Qualitätsbericht 2010
Marien Hospital
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Im Risikomanagement geht es nicht um fehlerlose Menschen, sondern um Strukturen, die "unvermeidbare Arbeitsfehler entschärfen, beziehungsweise die unbeabsichtigten Auswirkungen von Fehlern beseitigen, bevor sie ihre unerwünschte Wirkung entfalten können." Eine Unternehmenskultur des gegenseitigen Vertrauens ist die Grundlage dieses Lösungsansatzes. Es ist nicht schlimm, einen Fehler zu machen, schlimm wäre es, ihn zu verbergen. Hier zeichnet sich der wahre Profi durch seinen offenen Umgang mit Fehlern aus, denn "Irren ist menschlich". Maßnahmen In einem zweiten Schritt wurde unter Beteiligung aller Chefärzte in einer weiteren Sitzung an der Umsetzung von Maßnahmen gearbeitet, die das Aktionsbündnis Patientensicherheit zur Vermeidung von Patientenverwechslungen veröffentlicht hatte. Bei internen Prüfungen und Audits stellte sich allerdings heraus, dass diese vom Aktionsbündnis empfohlenen Maßnahmen in bestimmten Bereichen, wie dem Zentral-OP im St.-Johannes-Hospital, bereits seit vielen Jahren angewendet werden. So wird jeder Patient vor dem Einschleusen in den OP-Bereich von mehreren Personen unabhängig voneinander mehrfach aktiv nach seinem Namen gefragt, zusätzlich nach dem Geburtsdatum, das mit den Angaben in der Akte und der OP-Planung verglichen wird. Die Markierung des OP-Gebietes ist ebenfalls seit vielen Jahren, insbesondere im Bereich der Augenklinik, etabliert. Als zusätzliche Maßnahme wurden Patienten-Identifikations-Armbänder eingeführt, nachdem mehrere Fabrikate in ausgewählten Pilotabteilungen über mehrere Monate getestet wurden. Zusätzlich zu klinikübergreifenden Maßnahmen sind in einigen Abteilungen Kleingruppen damit beschäftigt, ihre Risiken zu formulieren, zu bündeln um sie zu Themenkomplexen zusammenzufassen. Nach einer abschließenden Bewertung des entdeckten Risikos werden individuelle Maßnahmen zur Verbesserung entwickelt. Zentrale Bestandteile der Maßnahmenpläne sind immer wieder Trainingseinheiten zum Einüben bestimmter, kritischer Situationen und in technisierteren und standardisierteren Bereichen die Entwicklung so genannter Checklisten zur Vorbereitung risikoträchtiger Eingriffe. Die Entwicklung solcher Checklisten ist angelehnt an Checklisten der Flugsicherheit, die in Cockpits vor jedem Start eines Flugzeuges verpflichtend abzuarbeiten sind, unabhängig von der Erfahrung oder Routine des einzelnen Piloten. Team-Trainings zur Patientensicherheit - Pilotprojekt im JoHo ab Juli 2011 Aus dem Bereich der Luftfahrt weiß man, dass an der Entstehung von Fehlern in mehr als 70% der Fälle so genannte "human factors" (menschliche Einflüsse) beteiligt sind. Dementsprechend sind in allen Qualifikationskonzepten von Piloten - neben regelmäßigen Übungseinheiten in Flug-Simulatoren zur Erhaltung / Verbesserung des fliegerischen Könnens - die "Human Factors-Schulungen" fester Bestandteil der Schulungsprogramme. Gute Piloten zeichnen sich neben dem technischen Können insbesondere dadurch aus, auch unter Stress und Druck eindeutig kommunizieren und Entscheidungen treffen zu können. Diese Fähigkeiten müssen ohne Angst vor Hierarchien und berufsständischen Vorbehalten entwickelt werden, um während des Arbeitsprozesses alle Arbeitsschritte des Teams ständig zu analysieren und in Risikosituationen oder bei Fehlern eines Kollegen frühzeitig eingreifen zu können.