Issuu on Google+

4HEMA Extremiteiten Beeldvormende technieken, interventie en therapie worden belicht.

#OMPUTERGEASSISTEERDE CHIRURGIE Computer geassisteerde chirurgie (CAS) informeert de chirurg tijdens de operatie over de exacte positie van het instrumentarium ten opzichte van het aangedane bot.

30%#4 #4VANDE ONDERSTEEXTREMITEITEN De meerwaarde van SPECT-CT is gelegen in het feit dat deze regelmatig kan leiden tot een specifieke diagnose door precieze lokalisatie van de pathologie en het tegelijkertijd aantonen van morfologische afwijkingen.

Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3


Inhoud 3

Computer geassisteerde chirurgie

10

Positioneren en fixeren van de extremiteiten

12

N.A.C.D.: Needle-guided Aspiration of Calcific Deposits onder echogeleide

18 22

MR arthrographie van het schoudergewricht. Wat is de betrouwbaarheid van de ABER (ABductie – ExoRotatie) serie

SPECT CT van de onderste extremiteiten

Extremiteiten Een voorwoord, een woord vooraf of een ter verantwoording? Het voorwoord behandelt soms zaken die weinig of zijdelings verband houden met het onderwerp van het tijdschrift of ander medium. Zaken die niettemin van belang kunnen zijn voor de lezer. Zo’n voorwoord heeft een vaak een persoonlijk karakter en daarom wordt het in de ik- of in de wij-vorm geschreven. Aandachtspunten die in een voorwoord kunnen voorkomen, zijn persoonlijke omstandigheden en/of ervaringen die geleid hebben tot het schrijven ervan; persoonlijke ervaringen in het kader van het thema etc. In het kader van dit themanummer heb ik zelf een positief gevoel bij extremiteiten. Alles functioneert opperbest. Natuurlijk ervaar je in je omgeving dat het lang niet altijd zo vanzelfsprekend is dat iedere beweging als vanzelf gaat. Een handicap van extremiteiten, aangeboren, door ziekte of een ongeval ontstaan, kan je leven enorm beïnvloeden. Door vele ontwikkelingen in behandeling en in techniek maken we nog steeds vorderingen op weg naar welzijn. Samen met de redactieleden verwacht ik dat collega's zich dankzij deze editie van Gamma Professional op de hoogte kunnen brengen van de (nieuwe) rol van beeldvormende en therapeutische technieken. Technieken op basis waarvan weloverwogen de juiste beslissingen bij ingrepen genomen kunnen worden.

Govert Bos Hoofdredacteur Gamma Professional

Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Hoofdbestuur Dagelijks Bestuur Voorzitter: Fred Felderhof, Penningmeester: vacant, Secretaris: Wim Dankaart, Overige hoofdbestuursleden Hendrik Harders, Herma Hemelt-Vaanholt (Echografie), Cocky Heemskerk (Radiologie), Guus Veenendaal (Radiotherapie), Suzanne Lansbergen (Nucleaire Geneeskunde), Dirk Zweers (Straling); Peter Kappert (MRI), Jo Duvivier (Kwaliteit) Redactie Hoofdredacteur Govert Bos Redactieleden Ine van Bavel, Peter Derks, Anneke Giltay, Gonnie Oostra, Thom Roding, Jaelma Smeding, Lia Versluis Verenigingsfunctionarissen Govert Bos, Eveline Geers, Sija Geers-van Gemeren, Mia van Hoeven, Ilse Lingg, Meiske van der Ploeg, Rogier Schokker NVMBR / Redactieadres Catharijnesingel 73, 3511 GM Utrecht, tel: (030) 231 88 42, fax (030) 232 13 62, e-mail: gamma@nvmbr.nl, www.nvmbr.nl Advertentie-exploitatie Govert Bos, NVMBR, telefoon (030) 231 88 42, e-mail gamma@nvmbr.nl. Online advertentieruimte reservering www.nvmbr.nl Copyright Het overnemen van artikelen is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de redactieraad. De redactie is niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen. Het opnemen van advertenties houdt geen aanbeveling van de NVMBR in. Vormgeving TypoDynamo.nl Coverfoto André Ruigrok Fotostudio bv Druk Thieme Almere ISSN 0016-4380

pagina 2 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3


Computer geassisteerde chirurgie N.W.L. Schep1, P. Patka2 1

Chirurg in de vervolgopleiding tot traumachirurg 2

Traumachirurg

Afdeling chirurgie en traumatologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Tijdens operatieve fractuurbehandeling vertrouwt de chirurg op radiologische beelden zoals fluoroscopie (röntgendoorlichting), CT- en MRI-scans. Dit betekent dat de chirurg een momentopname te zien krijgt. Continue beeldvorming is technisch complex en gaat gepaard met een aanzienlijke stralingsbelasting. Tussen de momenten van beeldvorming in moet de chirurg vertrouwen op zijn of haar kennis van de anatomie en driedimensionale oriëntatie. Dit kan leiden tot het incorrect positioneren van implantaten met bijbehorende morbiditeit of soms mortaliteit. Computer geassisteerde chirurgie (CAS) informeert de chirurg tijdens de operatie over de exacte positie van het instrumentarium ten opzichte van het aangedane bot. Het concept is te vergelijken met een global positioning system wat gebruikt wordt in personenauto’s. In dit voorbeeld is de auto vervangen door een chirurgisch instrument en dienen radiologische beelden (fluoroscopie, CT, MRI) als landkaart. Klinische toepassingen zijn beschreven voor de operatieve behandeling van wervel-, bekken, heup en lange pijpbeenfracturen. Binnen de reconstructieve chirurgie wordt CAS gebruikt bij het positioneren van totale heup- of knieprothesen. De potentiële voordelen van CAS zijn: een toegenomen nauwkeurigheid, veiligheid en reproduceerbaarheid gecombineerd met een lagere stralingsbelasting. Op dit moment wordt CAS nog niet op grote schaal toegepast. Dit heeft een aantal redenen. De techniek is kostbaar en complex; ofschoon de nieuwe systemen steeds gebruikersvriendelijker worden. Mogelijk dat CAS in de toekomst de standaard binnen bepaalde gebieden van de orthopedie en

Niel Ni elss Scche hep (m (miiddde d nn))

traumatologie wordt. juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 3


Figuur 1. Infrarood licht, uitgezonden door Light Emitting Diodes (LEDs), die zijn gefixeerd aan de patiënt en het chirurgische instrumentarium, wordt geregistreerd door de opto-elektrische camera . Op deze manier wordt het navigatiesysteem geïnformeerd over de positie van het instrumentarium ten opzichte van de patiënt.

)NLEIDING Piloten vertrouwen voor een belangrijk deel op hun visuele waarneming tijdens het landen van een vliegtuig. Wanneer slechte weersomstandigheden het zicht beperken vertrouwen ze op hun navigatie-instrumenten voor oriëntatie en een veilige landing. Minimaal invasieve orthopedische en traumatologische ingrepen kunnen worden vergeleken met het vliegen door dikke mist omdat de chirurg werkt door kleine openingen in het menselijk lichaam. Hierdoor gaat het directe zicht op het operatiegebied en dus op de positie van de instrumenten verloren. In deze situaties vertrouwt de chirurg op radiologische hulpmiddelen zoals computer tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) en röntgendoorlichting.

Nadeel van deze technieken is dat de positie van de instrumenten alleen wordt getoond op het moment van beeldvorming. Dit wil zeggen dat de chirurg een momentopname te zien krijgt. Continue beeldvorming is technisch complex en gaat gepaard met een hoge stralingsbelasting voor zowel patiënt als chirurgisch team. Tussen de momenten van beeldvorming in moet de chirurg vertrouwen op zijn of haar kennis van de anatomie en driedimensionale oriëntatie. Deze situatie kan leiden tot onnauwkeurigheid en gerelateerde morbiditeit. Het gebrek aan constante feedback over de instrumentpositie kan tevens leiden tot een verminderde reproduceerbaarheid van identieke chirurgische ingrepen. Om een omgeving te creëren waarin chirurgen constant geïnformeerd zijn over de positie van

Figuur 2. De positie van een boor wordt virtueel geprojecteerd in van tevoren vastgelegde doorlichtingsbeelden van het proximale femur.

pagina 4 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

hun instrumenten in relatie tot de anatomie, werden computers geïntroduceerd in de operatiekamer. Deze manier van opereren wordt computer geassisteerde chirurgie (CAS) ofwel navigatiechirurgie genoemd. CAS informeert de chirurg op ieder moment van de operatie over de exacte positie van het instrumentarium ten opzichte van de anatomie. Op deze manier weet de chirurg ten allen tijde waar hij of zij zich bevindt. Om dit mogelijk te maken wordt de positie van het instrumentarium virtueel weergeven in radiologische beelden. Het potentiële voordeel van deze manier van werken is een toegenomen nauwkeurigheid en een toegenomen reproduceerbaarheid van chirurgische ingrepen.


Figuur 3. Registreren is het definiëren van de relatie tussen de anatomie in het operatiegebied en de anatomie zoals weergegeven op de CT of MRI scan. Hier worden anatomische structuren met een genavigeerde pointer aangeduid.

4ECHNISCHEACHTERGROND Het concept is te vergelijken met een global positioning system (GPS) wat gebruikt wordt in de auto-industrie. In dit voorbeeld is de auto vervangen door een chirurgisch instrument en dienen radiologische beelden (röntgen, CT, MRI) als landkaart. Een onmisbaar element in navigatiechirurgie is het bepalen van de exacte positie van de patiënt en de positie van het instrumentarium in de operatiekamer. Hiertoe wordt een ‘positie-tracker’ gebruikt. In het voorbeeld van een GPS kan de positie-tracker het best worden

vergeleken met de satelliet die de positie van de auto peilt. De meeste chirurgische navigatiesystemen maken gebruik van een positie-tracker die gevoelig is voor infrarood licht, ook wel een opto-elektrische camera genoemd. Dit infrarode licht wordt uitgezonden door Light Emitting Diodes (LEDs) welke zijn gefixeerd aan de patiënt en het chirurgisch instrumentarium. Figuur 1 en 2. Op deze manier wordt het navigatiesysteem geïnformeerd over de positie van het instrumentarium ten

opzichte van de patiënt en kan deze positie virtueel worden geprojecteerd in radiologische beelden. Wanneer een CT of MRI scan wordt gebruikt om de positie van het instrumentarium in af te beelden is het nodig een registratie procedure uit te voeren. Registreren is het definiëren van de relatie tussen de anatomie in het operatiegebied en de anatomie zoals weergegeven op de CT of MRI scan. Met andere woorden: de coördinaten van het operatiegebied moeten overeenkomen met de coördinaten op de scan. Figuur 3.

Figuur 4. De positie van de C-boog wordt bepaald door het bevestigen van LEDs aan de C-boog zelf vervolgens worden de beelden in het navigatiesysteem geladen.

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 5


Registratie kan ruwweg worden verdeeld in twee methoden; een invasieve en een non-invasieve techniek. De non-invasieve techniek maakt gebruik van externe markers die op de patiĂŤnt worden aangebracht voordat de scan wordt gemaakt. Om te registreren worden op de operatiekamer de externe markers aangeraakt met een special pointer. Iedere keer als de pointer op een externe marker staat, wordt het overeenkomstige punt op de CT- of MRI-scan met de muis aangeklikt. Op deze manier wordt de actuele situatie aan de preoperatieve scan gekoppeld. De invasieve methode gebruikt anatomische structuren als markers. Hier worden anatomische structuren eerst in de patiĂŤnt en overeenkomstig op de scan aangewezen. Dit houdt vanzelfsprekend in dat deze structuren eerst moeten worden vrijgelegd. Elk van beide methoden heeft zijn voordelen en zijn nadelen. Externe markers zijn in de meeste gevallen kunststof plakkers. Deze kunnen, nadat de scan gemaakt is, verschuiven zodat registratie onnauwkeurig wordt. Dit probleem doet zich bij een anatomische registratie niet voor, maar in de praktijk kan het moeilijk zijn de beoogde anatomische structuren te lokaliseren. Nieuwere vormen van registratie maken gebruik van intraoperative echo en fluoroscopie. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van fluoroscopie als navigatie medium hoeft er niet geregistreed te worden. Dit wordt bereikt door op het moment van doorlichting zowel de positie van de patiĂŤnt al van de C-boog aan het navigatiesysteem door te geven. De positie van de C-boog wordt ook in dit geval bepaald door het bevestigen van LEDs aan de C-boog zelf. Nu wordt het mogelijk de positie van chirurgisch instrumentarium virtueel weer te geven in deze radiologische beelden. Figuur 4.

Figuur 5. De virtuele positie van een pedikelschroef wordt in een preoperatief vervaardigde CT-scan weergegeven.

Figuur 6. De virtuele positie van de K-draad wordt in drie richtingen binnen fluoroscopische beelden van het SI-gewricht weergegeven.In een later stadium dienen deze als geleidedraad voor de definitieve gecannuleerde schroeven.

pagina 6 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3


+LINISCHETOEPASSINGEN In de traumatologie werd CAS voor het eerst toegepast tijdens de plaatsing van schroeven in de wervelkolom bij thoracale en lumbale wervelfracturen. De schroeven werden geplaatst in de pedikel, het botdeel dat het voorste en achterste gedeelte van de wervel met elkaar verbindt. Figuur 5. In de meeste studies werd er CT geleid genavigeerd, maar fluoroscopische navigatie binnen de wervels is ook beschreven. Uit de literatuur is bekend dat er een incidentie van foutieve schroefplaatsing bestaat van 10-40%.[2] Dit is een ernstige complicatie en kan leiden tot neurologische en vasculaire schade. Sinds 1995 hebben meerdere auteurs klinische series over CAS pedikelschroef plaatsing in de thoracale en lumbale wervelkolom gepubliceerd. De perforatie graad van CAS pedikelschroef plaatsing is lager en varieert in deze series tussen 4- en 15%.[1-7] Onlangs werd in een prospectieve studie de nauwkeurigheid van CAS en conventioneel geplaatste cervicale pedikel schroeven met elkaar vergeleken. De pedikel perforatie betrof 8 % in de conventionele en 3 % in de CAS groep.[8]

Navigatie op basis van fluoroscopie wordt tevens ingezet voor de percutane behandeling van bekkenfracturen. Hiertoe is een richtapparaat voor Kirschner-draden (K-draden) uitgerust met LED’s. Dit maakt het mogelijk de positie, lengte en diameter van de K-draden virtueel weer te geven in doorlichtingsbeelden. Wanneer het richtapparaat wordt verplaatst veranderd de virtueel weergegeven positie van de K-draad op het beeldscherm. Indien de chirurg tevreden is over de positie wordt er pas daadwerkelijk geboord. Figuur 6. Na repositie van de bekkenfractuur worden K-draden in het sacro-iliacale gewricht (SI), os pubis of acetabulum ingebracht. De K-draden dienen als geleide draad voor de definitieve gecannuleerde schroeven.[9,10] De resultaten van conventionele versus CAS geplaatste SI-schroeven werden met elkaar vergeleken in 24 patiÍnten. Er waren geen verschillen in complicaties. De doorlichtingtijd in de CAS groep bleek gereduceerd met een factor 2.5. De operatieduur was gelijk in beide groepen.[11]

Bovenstaande techniek is ook toegepast bij de percutane behandeling van heupfracturen. De K-draden worden in het mediale collum ingebracht met de eerder beschreven techniek. Vervolgens worden de gecannuleerde schroeven ingebracht. Figuur 7. Deze operatie wordt echter niet op grote schaal toegepast en is in een enkele publicatie beschreven.[12] CAS wordt tevens ingezet bij het positioneren en vergrendelen van intramedullaire pennen bij fracturen van het femur. Ook deze techniek is slechts beschreven in enkele experimentele studies en wordt niet op grote schaal klinisch toegepast.[13,14] Binnen de reconstructieve chirurgie wordt CAS voornamelijk gebruikt bij gewrichtsvervangende operaties zoals een totale heup- of knieprothese. Figuur 8a en 8b. Hierbij wordt CAS toegepast om de cup in het acetabulum en de prothese in het proximale femur te positioneren. Bij het inbrengen van een totale knieprothese kan deze techniek gebruikt worden om perfecte uitlijning van de prothese te bewerkstelligen.

Figuur 7. Voordat er definitief geboord wordt de virtuele positie van de K-draden in drie richtingen weergegeven binnen het collum.

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 7


Figuur 8a en 8b. Positionering van een totale heup en knieprothese met CAS

Tot op heden zijn er een aantal gerandomiseerde studies bekend die een nauwkeuriger plaatsing van de cup ten opzichte van de conventionele methode detecteren. Echter het betreft vaak kleine patiĂŤnten

aantallen en een radiologische verbetering van de positie. Een onomstotelijk klinisch voordeel op de lange termijn is nog niet aangetoond.[15-17] Hetzelfde kan worden gezegd over plaatsing van een totale knie prothese.[18,19]

pagina 8 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3


#ONCLUSIEEN TOEKOMSTPERSPECTIEF

2EFERENTIES

De potentiële voordelen van CAS CA zijn duidelijk, een toegenomen na nauwkeurigheid, veiligheid en reproducee b reproduceerbaarheid bij chirurgische interventies. Op dit moment zijn de verschillende systemen nog zeer ingewikkeld om mee te werken. Echter navigatiechirurgie zal in de toekomst standaard worden binnen bepaalde gebieden van de orthopedie en traumatologie. Deze gebieden zullen zijn pedikelschroef plaatsing, SI-fixatie, reductie van pijpbeenfracturen en het plaatsen van knie- en heupprothesen. Navigatie binnen driedimensionale röntgenbeelden is onlangs geïntroduceerd en zal tot nieuwe implementaties leiden.

1.

11. Schep NWL, Haverlag R, van Vugt AB: Computer-assisted versus conventional surgery for insertion of 96 cannulated

Broeders IA, Niessen W, van der Werken C, van Vroonhoven TJ: [The operating room of the future]. Ned Tijdschr

2. Merloz P, Tonetti J, Pittet L, Coulomb M, Lavallee S, Troccaz J, Cinquin P, Sautot P: Computer-assisted spine surgery.

Kamimura M, Ebara S, Itoh H, Tateiwa Y, Kinoshita T, Takaoka K: Accurate pedicle screw insertion under the control of a computer-assisted image guiding system: laboratory test and clinical study. J Orthop Sci 1999;4:197-206.

De auteurs zijn Medtronic (SNT, Louisville, Verenigde Staten) dankbaar voor het beschikbaarstellen van de figuren.

fluoroscopy--a method for application in computer-assisted distal locking. Comput Aided Surg 2001;6:221-224. 14. Suhm N, Jacob AL, Nolte LP, Regazzoni P, Messmer P: Surgical navigation based on fluoroscopy--clinical application for computer-assisted distal locking of

with computer-assisted surgery. A prospective clinical trial

intramedullary implants. Comput Aided Surg 2000;5:391400.

Ludwig SC, Kramer DL, Balderston RA, Vaccaro AR, Foley

cadaveric cervical spine: comparative accuracy of three

15. Jolles BM, Genoud P, Hoffmeyer P: Computer-assisted cup placement techniques in total hip arthroplasty improve accuracy of placement. Clin Orthop Relat Res 2004:174-179. 16. Kalteis T, Handel M, Bathis H, Perlick L, Tingart M, Grifka

techniques. Spine 2000;25:1655-1667. 6. Merloz P, Tonetti J, Eid A, Faure C, Lavallee S, Troccaz J, Sautot P, Hamadeh A, Cinquin P: Computer assisted spine surgery. Clin Orthop Relat Res 1997:86-96.

J: Imageless navigation for insertion of the acetabular component in total hip arthroplasty: is it as accurate as CT-based navigation? J Bone Joint Surg Br 2006;88:163-167.

Schwarzenbach O, Berlemann U, Jost B, Visarius H, Arm

17. Leenders T, Vandevelde D, Mahieu G, Nuyts R: Reduction

E, Langlotz F, Nolte LP, Ozdoba C: Accuracy of computer-

in variability of acetabular cup abduction using computer

assisted pedicle screw placement. An in vivo computed

assisted surgery: a prospective and randomized study.

tomography analysis. Spine 1997;22:452-458.

Correspondentie: N.W.L. Schep, traumachirurg in opleiding Erasmus MC Postbus 2040 3000 CA Rotterdam email: n.schep@erasmusmc.nl

13. Suhm N: Intraoperative accuracy evaluation of virtual

Laine T, Schlenzka D, Makitalo K, Tallroth K, Nolte LP,

KF, Albert TJ: Placement of pedicle screws in the human

7.

of femoral neck fractures with computer aided surgery.

Visarius H: Improved accuracy of pedicle screw insertion

of 30 patients. Spine 1997;22:1254-1258. 5.

Kappelhof, F.M., van der Werken, Chr: Internal fixation

European journal of trauma 2003;29:268-272.

Comput Aided Surg 1998;3:297-305.

4.

Trauma 2004;57:1299-1302. 12. Schep NWL, verleisdonk, E.J.M., Broeders, I.A.M.J.,

Geneeskd 2000;144:204-210.

3.

iliosacral screws in patients with postpartum pelvic pain. J

Comput Aided Surg 2002;7:99-106.

8. Richter M, Cakir B, Schmidt R: Cervical pedicle screws:

18. Haaker RG, Stockheim M, Kamp M, Proff G, Breitenfelder

conventional versus computer-assisted placement of

J, Ottersbach A: Computer-assisted navigation increases

cannulated screws. Spine 2005;30:2280-2287.

precision of component placement in total knee

9.

Crowl AC, Kahler DM: Closed reduction and percutaneous fixation of anterior column acetabular fractures. Comput

arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005:152-159. 19. Chin PL, Yang KY, Yeo SJ, Lo NN: Randomized control trial comparing radiographic total knee arthroplasty implant

Aided Surg 2002;7:169-178. 10. Stockle U, Krettek C, Pohlemann T, Messmer P: Clinical applications-pelvis. Injury 2004;35 Suppl 1:S-A46-56.

placement using computer navigation versus conventional technique. J Arthroplasty 2005;20:618-626.

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 9


Alwie van Soest

POSITIONEREN EN

Tot mei 2009 MBB'er radiotherapie, specialist moulagetechniek Instituut Verbeeten te Tilburg

Het goed positioneren en fixeren van de extremiteiten geeft meestal problemen. Er moet rekening gehouden worden met de mogelijkheden van de patiënt, met de ring van de CT, de hoek of hoeken waaronder de bestraling zal plaatsvinden, andere been buiten de bundel enzovoorts, enzovoorts. Er bestaan de meest fantastische hulpmiddelen om patiënten te positioneren en te fixeren, echter voor armen en benen

Alwie va vann SSooes es t

bestaat er (nog) niets.

Regelmatig komen er patiënten op de mouldroom waarvoor een fixatie van een van de extremiteiten gemaakt moet worden. Om het doelvolume goed te kunnen instellen moet bijvoorbeeld bij de ene patiënt het te bestralen been omhoog en bij de andere patiënt juist het gezonde been omhoog gelegd worden. Al met al voldoende gegevens om iets nieuws te ontwikkelen en aan de slag te gaan. De armen of benen moeten in diverse houdingen gefixeerd kunnen worden en er moet een mogelijkheid zijn om een hulpmiddel, bijvoorbeeld een loodflap, op de plank te fixeren. Het moet een plank zijn met super veel fixatiemogelijkheden, vandaar de naam “Superfix” . Beelden zeggen soms meer dan heel veel woorden………, daarom is ervoor gekozen om een artikel te schrijven met weinig woorden, maar met enkele foto’s ter verduidelijking. Als basis is een plank met twee scharnierende flappen en driehoekig “tafeltje”genomen. Het gatenpatroon is gecodeerd, denk aan codes damof schaakbord. Door middel van op maat gezaagde stukken styrofoam zijn de flappen op gewenste hoogte te brengen. Het driehoekig tafeltje is met behulp van een trapconstructie op verschillende hoogtes te zetten. Het tafeltje is door middel van klittenband op de basisplank bevestigd. pagina 10 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

Zoals de volgende foto’s laten zien zijn er legio mogelijkheden om een been of arm te fixeren.


0RAKTIJKBIJDRAGE

FIXEREN VAN DE EXTREMITEITEN

Ondanks de hoogte geeft de CT geen problemen.

Armfixatie Voor armfixatie moet het tafeltje weggenomen worden. De patiënt gaat met zijn bovenlichaam op de “Superfix” liggen en de te bestralen arm wordt op een van de flappen gefixeerd. Door middel van een L-profiel, met snelsluiters, aan het lood wordt de arm aan de “Superfix” gefixeerd en gepositioneerd. Het is aan te bevelen om de hand met een handsteun, gemaakt van een stuk thermoplast, extra steun te geven.

Afgelopen twee jaar zijn er 23 patiënten met behulp van deze “Superfix” bestraald en ontdekken we nog steeds nieuwe fixatie en positioneringmogelijkheden met deze plank. Bij het verschijnen van deze editie van Gamma Professional werkt de auteur niet meer in de radiotherapie alsMBB'er specialist moulagetechniek. Indien u meer “ins and outs” van deze “Superfix” wilt weten kunt u contactgegevens opvragen bij het verenigingsbureau van de NVMBR.

Beenfixatie Voor een beenfixatie gaat de patiënt op de “Superfix” liggen met het perinéum strak tegen het driehoekig tafeltje (=1e fixatiepunt), daarna wordt de voet met een “sok” van thermoplast gefixeerd (=2e fixatiepunt) en meestal nog een fixatie rond de knie of rond het bovenbeen (=3e fixatie). Er kan bijvoorbeeld een loodplaat, ter bescherming van het gezonde been, met behulp van een L-profiel en snelsluiters aan het tafeltje gemonteerd worden. Beenfixatie in buikligging behoort eveneens tot de mogelijkheden.

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 11


N.A.C.D.: Needle-guided Aspiration of Calcific Deposits onder echogeleide Pamela van Rijswijk MPA, Physician Assistant radiologie Drs. Marjolijn van Kints, radioloog Alysis Zorggroep loc. Rijnstate, Arnhem

Calcificerende tendinose is een veel voorkomende aandoening vooral bij personen tussen de 30-50 jaar. Er zijn bij deze aandoening deposities van calcium, vooral hydroxy-appetit, ontstaan in de pezen van de rotator cuff van de schouder.4 Bij 7,5 - 20% van deze asymptomatische volwassenen worden deze kalkdeposities gezien op röntgenopnames. Bij 50% van de patiënten worden de kalkdeposities symptomatisch en veroorzaken acute of chronische pijn met vaak forse bewegingsbeperking.3 Dit kan grote impact hebben op iemands dagelijks functioneren. Calcificerende tendinose is uiteindelijk een self-limiting proces waarbij de calcificaties de neiging hebben op te lossen, waarbij er een periode van toename van de klachten en vooral intense pijn is. De behandeling is in eerste instantie conservatief, pas in een later stadium is chirurgie een optie. NACD, Needle-guided Aspiration of Calcific Deposits, is een minimaal invasieve methode om de kalk aan te pakken, door middel van het aanprikken en spoelen van het kalkdepot. Het resorptieproces van de kalk wordt hierdoor in gang gezet. Deze behandeling wordt wereldwijd nog niet veel toegepast, omdat er geen gestandaardiseerde techniek is en er geen vergelijkende studies naar de lange termijn effecten uitgevoerd zijn. 1,3

%TIOLOGIE Al in 1872 beschrijft Duplay calcificerende tendinitis als oorzaak van schouderpijn. Als mogelijke oorzaken worden genoemd: degeneratieve veranderingen, hypovascularisatie van de rotator cuff, metabole afwijkingen en overbelasting. 1 Bij 6,4 % tot 32 % van de patiënten treedt spontaan herstel op met resorptie van de kalkdepots. In de cuff is de zogenaamde “kritische zone”, een relatief slecht gevasculariseerde regio in de supraspinatuspees. Dit gebied, ongeveer, 1 cm van het tuberculum majus, is daarmee een voorkeursplaats voor het ontstaan van kalkdeposities.4

Pam Pame Pa meelaa van an Rijijsw swiijjjkk ((lli.i.) eenn M Mar arjo ar jolilijjnn vaann Kiinnt nts ts pagina 12 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3


De etiologie is niet volkomen duidelijk. 2 Er wordt over verschillende mechanismen gesproken: ̴ kalk stapelt in getraumatiseerd, degeneratief, necrotisch weefsel ̴ lokale hypoxie in slecht gevasculariseerde zones in pezen, leidt tot fibrocartilagineuze metaplasie en later omzetting in kalk ̴ degeneratief, metabool, erfelijk, overbelasting Incidentie calcificerende tendinose: ̴ 3 % bevolking ̴ 50 % bilateraal ̴ 35 % asymptomatisch ̴ 20 % van de asymptomatische personen met kalk krijgen klachten binnen 5 jaar ̴ vrouw > man ̴ rechts > links ̴ leeftijd: 30 – 50 jaar Het meest komen de kalkdepots voor in

Figuur 2a: Chronische schouderklachten, calcificerende tendinose SSP.

Figuur 1a: type 1 kalk met slagschaduw. Figuur 1b: type 2 kalk, beperkte slagschaduw. Figuur 1c: type 3 kalk zonder slagschaduw.

Figuur 2b: Controle 1 jaar later, conservatieve behandeling. Kalk nagenoeg geresorbeerd.

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 13


de supraspinatuspees ( 80%), daarna de infraspinatuspees (15%) en de subscapularispees ( 5%).4 Er worden 3 verschillende types kalkdepots beschreven: Type 1: intratendineus, echorijk met duidelijke slagschaduw zoals bij galstenen, 80 % (fig. 1a) Type 2: intratendineus, echorijk met vage slagschaduw (fig. 1b) Type 3: intratendineus, echorijk zonder slagschaduw (fig. 1c) Als de calcificaties oplossen bevinden zij zich in de resorptiefase. In de regio van de kalk treedt een locale tendinitis op, de kalk wordt (semi-)vloeibaar en kan gaan migreren naar subbursaal met uiteindelijk doorbraak van kalk naar de bursa. De types 2 en 3 bevinden zich in deze resorptiefase, de (semi-) vloeibare kalk kan geaspireerd worden door te spoelen. Bij type 3 toont de kalk nagenoeg dezelfde echogeniteit als de pees zelf. In geval van doorbraak van kalk naar de bursa, toont de bursa reactief verdikte bursabladen, met intrabursaal vocht, kalk en debris. Hierdoor kan een bursitis calcarea ontstaan, dit geeft zeer heftige pijn. Normaliter gebeurt dit ook tijdens het self-limiting beloop. Een type 1 kalkdepot is moeilijk te spoelen omdat het zeer hard is, dry-needling is dan zinvol. Bij dry-needling wordt het kalkdepot enkele malen doorboord, met roterende naald. De kalk wordt hierdoor gefragmenteerd. 2 Kalk van het type 2 en 3 zijn geschikt om middels NACD aan te prikken, te spoelen en de kalkmelk of gruis te aspireren.

Figuur 3a: Acute hevige schouderklachten. Beeld van een bursitis calcarea.

Bij subbursale kalk is het resorptieproces al in volle gang en is afwachten zinvol. De figuren 2 en 3 laten een casus zien waarbij het self-limiting beloop zichtbaar wordt. Van beide patiënten is een x-schouder vervaardigd op het moment dat zij zich bij de huisarts presenteerden met toename van of acute pijnklachten. Tussen beide opnamen zit respectievelijk 1 jaar en zes weken.

$EBEHANDELING De behandeling van calcificerende tendinose is in eerste instantie conservatief: pijnstilling met NSAID’s, fysiotherapie, om de mobiliteit van het gewricht te behouden en corticosteroïd injecties subacromiaal. Een andere behandeloptie is shock-wave therapie. De literatuur meldt hierover wisselende resultaten. Systematische reviews geven aan dat er meer gerandomiseerde studies uitgevoerd dienen te worden om de therapie te beoordelen. 5,6 In 1937 is er een methode geïntroduceerd, door Pattterson en Darrach, voor een percutane behandeling onder doorlichting, welke in 1978 weer nieuw leven is ingeblazen door Comfort en Arafiles. In 1995 introduceren Farin en Jaroma NACD onder echogeleide, waarbij de kalkdeposities worden aangeprikt, gespoeld en geaspireerd of gefragmenteerd.2 De procedure wordt vaak ook “barbotage” genoemd. Dit is een algemene naam voor een procedure waarbij herhaaldelijk een vloeistof wordt ingespoten en geaspireerd, gebruikt o.a. in de anesthesiologie en urologie.

Figuur 3b: Polibezoek orthopedie, klachten al weer wat afgenomen. Bijna volledige resorptie kalk, rest kalk in de bursa SASD, klein kalkdepot SSP.

pagina 14 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

Om verwarring te voorkomen geven wij de voorkeur aan het begrip NACD. De laatste jaren is NACD weer in opkomst, mede door verbeterde resolutie van het conventionele doorlichtbeeld en opkomst van de musculoskeletale echografie. Bij falen van conservatieve en minimaal invasieve therapieën kan alsnog besloten worden tot open of athroscopische verwijdering van de kalkdeposities, met alle risico’s van postoperatieve complicaties en een langdurig revalidatietraject. Men is hier steeds meer terughoudend in, mede ook door tegenvallende resultaten op de lange termijn. Op dit moment voeren meerdere ziekenhuizen in Nederland de NACD procedure uit onder doorlichting of echo. Er zijn verschillende methodes met één/ twee naalden, zittend/liggend, verschillende naalddikten. De klachten verminderen door een combinatie van factoren. Door manipulatie met de naald treedt er hyperemie in de pees op welke het natuurlijke proces van resorptie door het lichaam versneld en verder in gang zet. 7 Bij aspiratie van kalkmelk of kalkpartikels wordt er daadwerkelijk afname in grootte van het kalkdepot bereikt. Ook is er de hypothese dat de druk van het kalkdepot afgehaald wordt door het aanprikken. Als mogelijke complicatie wordt in de literatuur vermeld dat de cuff beschadigd kan raken door manipulaties met de naald en er een bursitis kan optreden.1

Figuur 4: Positie patiënt tijdens procedure.


)NDICATIESENPATI¸NTENSELECTIE .!#$ De indicatie voor NACD: patiënten met chronische calcificerende tendinose die niet reageren op conservatieve therapie en/of injecties en geen anatomische afwijkingen hebben die voor versmalling van de subacromiale ruimte zorgen. In Arnhem zijn we begin 2008 gestart met de procedure onder echogeleide in samenwerking met de maatschap orthopedie. Tegelijkertijd is de orthopedie gestart met de “Schouderpoli”. Hier worden patiënten met schouderklachten binnen een week na aanmelding door de huisarts gezien op de schouderpoli door een orthopeed en fysiotherapeut. Er worden conventionele röntgenopnames vervaardigd in 3 richtingen, AP - SOV - axiaal en op indicatie een echo van de schouder. Na een week komt patiënt retour op de poli en wordt het beleid besproken, een eventuele NACD procedure volgt binnen 1 à 2 weken. Vanuit de optiek van de orthopeed is de patiënt geschikt is voor NACD als: 1. conservatieve therapie geen effect heeft 2. de röntgenopnames kaldepots in het verloop van de cuff tonen 3. de subacromiale ruimte een normaal aspect heeft. Een echo wordt uitgevoerd om het aantal, de grootte, de locatie en het echografische aspect van het kalkdepot te beoordelen en ander onderliggend cufflijden uit te sluiten, zoals een (partiële) ruptuur. De radioloog/PA geeft aan of het kalk depot echografisch geschikt is voor NACD. Inmiddels blijkt uit ervaring dat kalk zeer snel kan resorberen (zie figuur 3) en daarom mogen röntgenopnames niet ouder zijn dan 1 maand. Vooralsnog achten we depots kleiner dan 7 mm niet geschikt. Patiënten met subbursale kalk, al migrerend naar de bursa, of intrabursale kalk achten we niet geschikt. Ook wordt in de overweging meegenomen of de patiënt anamnestisch vermeld dat de pijn, welke enkele dagen of weken plots is verergerd, al in intensiteit is afgenomen. We gaan er dan vanuit dat de kalk zich in de resorptiefase bevindt en wordt er afgewacht. Na een periode van ruim 8 weken zal de patiënt dan door de orthopeed herbeoordeeld worden en bij persisterende klachten en rest-kalk op de foto, alsnog voor NACD worden aangeboden.

4ECHNIEKENPROCEDURE.!#$ Voordelen NACD onder echo ten opzichte van doorlichting zijn: ̴kalk goed lokaliseerbaar, ook kleinere depots ̴ anatomische structuren goed te lokaliseren ̴ minimale beschadiging pees ̴ kalk direct benaderbaar ̴ zeer goede visualisatie naald ̴ geen stralingsbelasting voor beide partijen ̴ real-time beeldvorming Nadeel: ̴ Twee paar handen nodig: hanteren transducer en naald versus aspireren en spoelen. Figuur 5: Kalk aangeprikt.

Voor de procedure wordt 30 minuten uitgetrokken.

1. Voorbereiding patiënt De patiënt moet stoppen met eventuele bloedverdunners. Eén uur voor de procedure neemt de patiënt een tablet Xanax® (alprazolam) 0,25 mg, een licht kalmeringsmiddel. Er wordt geadviseerd voor de terugweg een begeleider mee te nemen en niet zelf te rijden.

2. Benodigde materialen ̴ Lidocaïne 1% voor locale anesthesie. ̴ 5 cc spuit luer lock met nacl ̴ 5 cc spuit exc. met mix Kenacort 40 mg / Bupivacaïne 20 mg ̴ 19 G angionaald met binnenmandrijn, lengte 7 cm.

3. Procedure Positionering patiënt: Het onderzoek wordt in zijligging, op de niet aangedane zijde, uitgevoerd. De patiënt wordt gesteund door kussens zo comfortabel mogelijk gepositioneerd, de aangedane schouder in licht endorotatie. Allereerst wordt met behulp van de echo het kalkdepot gelokaliseerd wat aangeprikt gaat worden. De houding van de patiënt wordt zo nodig nog aangepast, meer of minder endorotatie (fig 4). ̴Anesthesie: Er wordt infiltrerend lidocaïne ingebracht tot op het kalkdepot. ̴Aanprikken kalk: Met behulp van de 19 G naald wordt het kalkdepot centraal aangeprikt (fig 5). ̴Lavage: Na verwijdering van de binnennaald wordt de spuit met zout geplaatst en met pompende bewegingen getracht kalkmelk te verkrijgen. Als er kalk (fig 6 a,b) verkregen wordt, wordt regelmatig het nacl ververst om verstoppen van de naald te voorkomen of de naald wordt gerepositioneerd.

Figuur 6a: geaspireerde kalk Figuur 6b: verkregen kalk/gruis

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 15


̴Achterlaten medicatie in de bursa (fig 8 a/b): Na verwijderen van de 19 G naald wordt de bursa aangeprikt en wordt hierin de mix van 40 mg Kenacort-A 40 ®/ 20 mg Bupivacaïne® achtergelaten. Deze moet een reactieve bursitis ten gevolge lekkage van kalk naar de bursa couperen.

4. Nazorg Figuur 7: kalkdepot gespoeld, geaspireerd, nagenoeg volledig gevulde met “helder“ nacl.

Er wordt doorgegaan met aspireren tot er nauwelijks meer kalkmelk wordt verkregen (fig 7). Het succes van het aspireren wordt bepaald door de consistentie van de kalk en de tijd van het aspireren. Als er geen kalkmelk verkregen wordt, wordt “dryneedling” toegepast . Soms worden meerdere kalkdepots aangeprikt.

Na de procedure krijgt de patiënt instructie mee om de arm de eerste paar dagen te ontzien en daarna normaal te bewegen. Met nadruk worden activiteiten boven schouderniveau afgeraden. De patiënt neemt als pijnstilling volgens recept gedurende 3 dagen, 2 maal daags 1 tablet recept Arthrotec ® 75 mg (Diclofenac / Misoprostol). Zonodig mag er extra paracetamol worden ingenomen. Na 8 weken volgt er een consult orthopedie met controlefoto. De figuren 9 a/b/c/d laten het kalkdepot zien voor en na een geslaagde NACD-procedure zowel radiologisch als echografisch.

Figuur 8a: naald in bursa positioneren Figuur 8b: medicatie in bursa achterlaten

pagina 16 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

Figuur Figuur Figuur Figuur

9a: x-foto voor NaCD 9b: echo voor NACD 9c: x-foto 8 weken na NACD 9d: echo 8 weken na NACD


Figuur 10: klein kalkdepot met slagschaduw.

2ESULTATENENCOMPLICATIES Resultaten na 1 jaar uit literatuur:3 50 % klachtenvrij 40 % aanzienlijke vermindering klachten 5 % matig vermindering 5 % geen verbetering 89 % (bijna) volledige resorptie van het kalkdepots op lange termijn. De betere resultaten worden bereikt bij kalkdepots met nagenoeg geen slagschaduw en depots >1cm. 7 In Rijnstate zijn tot op heden ruim 110 NACDprocedures uitgevoerd. De eerste reactie van de orthopeed: “Super, alle patiënten geven enorme vermindering van de pijnklachten aan”. Bij de meeste patiënten is er afname van het kalkdepot op de röntgenopname in grootte en densiteit, met restkalk in de bursa. Bij enkele patiënten is er een re-NACD verricht, omdat er persisterend klachten waren bij minimale of geen afname van het kalkdepot in grootte en/of densiteit. Enkele patiënten geven geen resultaat van de behandeling aan. Tot nu hebben zich geen complicaties voorgedaan. Op dit moment worden de resultaten van 2008 kaart gebracht en de resultaten uitgewerkt, statistiek volgt eveneens. Met ingang van 2009 krijgen de patiënten scorelijsten mee. Aan de hand van een gevalideerde vragenlijst worden op drie momenten pijn en functiebeperking gemeten. Dit gebeurt voor de NACD, 8 weken daarna en na een half jaar.

uitgevoerd en in de eerste helft van 2009 40. Op geleide van ervaringen tijdens de procedure worden de criteria voor de NACD bijgesteld. Inmiddels worden kalkdepots < 7 mm die veel klachten geven ook aangeprikt (fig 10). Voornamelijk het verhaal van de patiënt over het verloop van de klachten wordt steeds meegenomen bij het besluiten tot een NACD. Er is regulier overleg met de orthopeden in het kader van de “schouderpoli”. Hier worden ook de NACD resultaten besproken en het logistieke traject verder gestroomlijnd, in de vorm van een stroomschema.

Correspondentie Pamela van Rijswijk MPA, Physician Assistant radiologie Alysis Zorggroep loc. Rijnstate, Postbus 9555 6800 TA Arnhem

NACD is een patiëntvriendelijke en effectieve methode om calcificerende tendinose te behandelen en daarmee het resorptieproces in te gang zetten of te versnellen. NACD is een minimaal invasieve techniek, weinig pijnlijk, snel en tot op heden zonder complicaties. We zien in 1,5 jaar al een forse toename van het aantal procedures. In 2008 zijn er 70 procedures

Calcificerende tendinose van de cuff, met name de supraspinatuspees, is een veel voorkomende aandoening die de patiënt veel pijnklachten en fysieke beperkingen kan geven geeft in het dagelijkse leven. Het is in een self-limiting proces, waarbij de calcificaties de neiging hebben zelf op te lossen, dit kan leiden tot een periode van toenemende klachten en acute pijn. Als een conservatieve behandeling niet leidt tot afname van de klachten dan is NACD, ook wel “Barbotage” genoemd, een volgende stap. Het is minimaal invasieve behandeling, die onder doorlichting of onder echogeleide kan worden uitgevoerd. Meerdere ziekenhuizen in Nederland voeren deze behandeling uit. In Arnhem zijn we begin 2008 gestart met NACD onder echogeleide. De orthopeden zijn enthousiast over de resultaten.

,ITERATUUR 1. Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE.

5. E. Harniman, S . Carette, C. Kennedy, D. Beaton. Extracorporeal

Clinical outcomes of Ultra-sound guided Aspiration and

Shock Wave Therapy for Calcific and Noncalcific Tendonitis

Lavage in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSSJ 2007

of the rotator Cuff. Journal of Hand Therapy 2004; AprJun;17(2):132-51.

Feb;3(1):99-105. 2. R. Aina, E. Cardinal, N Bureu, B Aubin, P Brassard. Calcific

#ONCLUSIETOEKOMST

3AMENVATTING

6. G. Mouzopoulos, M. Stamatakos, D. Mouzopoulos ,

Shoulder tendinitis: Treatment with modified US-guided

M. Tzurbakis. Extracorporeal shock wave treatment for

Fine-Needle Technique. Radiology 2001;221:455-461

shoulder calcific tendonitis. Skeletal Radiology 2007;

3. J.L del Cura, I Torre, R. Zabala, A Legorburu. Sonographically Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of

36:803–811 7. P. Farin, H. Räsänen, H Jaroma, A. Harju. Rotator cuff

the shoulder: Short- and Long-term results. AJR 2007;189:

calcifications: treatment with ultrasound-guided

W128-W134

percuteneous needle aspiration and lavage. Skeletal

4. S. Bianchi, C Martinoli. Ultrasound of the Musculosketal

Radiology 1996; 25:551-554.

System. ISBN 978-3-40-42267-9. Springer 2007

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 17


MR arthrographie van het schoudergewricht Wat is de betrouwbaarheid van de ABER (ABductie – ExoRotatie) serie Saskia A. Schreinemachers, Victor P.M. van der Hulst, Henk Jan van der Woude, W. Jaap Willems afdeling radiologie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

Schouderklachten komen veelvuldig voor in de algemene praktijk. Naar schatting

uitgebreidheid van de pathologie.MRI arthrografie van het schoudergewricht met

In de afgelopen jaren is aangetoond dat MRI arthrografie van de schouder in specifieke posities de betrouwbaarheid voor het vinden van afwijkingen kan verhogen. Met name MR arthrografie in ABER (Abductie EndoRotatie) positie verbetert de accuratesse voor het vinden van cuffrupturen, in het bijzonder wanneer deze scheuren aan de articulaire zijde zijn gelokaliseerd. Ook labroligamentaire lesies worden met ABER opnames beter gedetecteerd. Het doel van de hierna beschreven studie is de betrouwbaarheid te onderzoeken van het gebruik van één enkele MRI arthrografie serie in ABER positie ten opzicht van de betrouwbaarheid van het oorspronkelijke MRI arthrografie protocol met de arm in neutrale positie.

distentie van het gewrichtskapsel, gebruik makend van een verdund mengsel van

-ATERIAALENMETHODEN

Gadolineum, is het onderzoek van keuze. Het standaard onderzoek bestaat uit een

In deze retrospectieve studie (6,7) werden de MRI arthrografie van 250 opéénvolgende patiënten verzameld en blind beoordeeld door een drietal specialisten (twee skeletradiologen en één orthopeed met als aandachtsgebied het schoudergewricht). In de gehele groep waren 134 patiënten verwezen vanwege instabiliteit, 64 met klinische tekenen van impingement en 52 patiënten hadden pijnklachten zonder specifieke kenmerken.

11.2/1000 patiënten per jaar, voornamelijk uit de leeftijdscategorie tussen 45-64 jaar (1). De belangrijkste oorzaken zijn degeneratie, trauma en laxiteit (2-5). Detectie van de oorzaak van de klachten en de mate van beschadiging van de diverse schouder structuren is van groot belang voor (operatieve) behandeling en ter voorkoming van progressie van de klachten i.e. het ontstaan van arthrose. De meest voorkomende afwijkingen in de schouder betreffen onder andere cuffrupturen en labrumscheuren. Conventionele röntgenfoto’s zijn van beperkte waarde en ook het klinisch lichamelijk onderzoek geeft niet voldoende informatie over de aard en

drietal scans (axiaal, schuin-sagitaal en schuin-coronaal) met de arm in neutrale positie.

-2)!RTHROGRAFIE

V.V.l.l.n. n.rr. H.JJ. vaan ddeer W Wooud oud u e, e S. Sc S hr h ei einneema macchher erss,, V. va van deer Hu Huls lsst en W.J W.J.. Wi Willllleem ms pagina 18 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

Bij alle patiënten werden op een doorlichtings röntgenkamer het schoudergewricht aangeprikt en contrast intra-articulair geïnjecteerd. Punctie geschiedde vanuit een posterieure dan wel anterieure benadering. Het contrastmengsel bestond uit 10 mL omnipaque 300 (300mg I/ml iohexol) en 10 mL van een mengsel bestaande uit 0.5 mL omniscan (0.5 mol/ml Gd-DTPA-BMA) in 100 mL fysiologisch zout 0.9%. Van dit contrastmengsel werd 12-15 ml geïnjecteerd al naar gelang de capaciteit van het gewricht. De patiënten werden gevraagd na de punctie zo min mogelijk te bewegen met de schouder om contrast extravasaat


3

1

2

Figuur 1. Classificatie van de horizontale component van de ‘partial thickness’ supraspinatus pees scheur volgens Lee et al (8), gebaseerd op de ABER positie. (bron: skeletal radiology) (a) intacte supraspinatus pees (pijl) (b) scheur zonder articulaire onregelmatigheid (type A, zie figuur 2) (c) scheur met onregelmatigheid aan de articulaire zijde (type B, zie figuur 3) (d) scheur met gescheurde rand articulaire oppervlak (type C, zie figuur 4)

tot een minimum te beperken. Binnen 30 minuten na de punctie werd de MRI verricht. MRI werd uitgevoerd op een 1.0 T scanner (Philips Medical Systems NT, Release 4,5) of op een 1.5 T scanner (Philips Medical Systems Intera, Release 9.0). Het conventionele scanprotocol bestond uit zuiver axiale coupes (T1 FFE); oblique coronale coupes (Proton density, T2 gewogen en T1-vet suppressie); sagitale coupes parallel aan het glenoid (T1-vet suppressie). Totale scanduur, inclusief positionering bedroeg maximaal 30 minuten. Vervolgens werd de patiënt gepositioneerd voor de ABER opnames. Hierbij plaatst de patiënt de hand onder het hoofd en brengt de elleboog zo veel mogelijk richting de tafel. Een serie werd vervaardigd parallel aan de supraspinatus (T1-vet suppressie). Totale scanduur inclusief positionering bedroeg 15 minuten. Bij alle scans werd een Synergy Flex-M oppervlakte spoel gebruikt.

!NALYSE De conventionele scans werden gescheiden van de ABER opnames en geanonimiseerd. Twee musculoskeletale radiologen en één orthopeed beoordeelden onafhankelijk van elkaar de scans. Klinische informatie was tijdens de beoordeling niet beschikbaar. Het labroligamentaire complex werd beoordeeld als normaal of abnormaal. Indien afwijkend werd de afwijking zo mogelijk geclassificeerd als Bankart, Perthes, ALPSA of ‘A specifiek’. De cuff werd beoordeeld op de aanwezigheid van ruptuur. Een eventuele ruptuur werd geclassificeerd volgens de Lee classificatie (Figuur 1, ref. 8) Type A.: horizontale ‘partial-thickness’ scheur zonder onregelmatigheid van de articulaire zijde van de pees (Figuur 2). Type B: horizontale ‘partial-thickness’ scheur met irregulariteit aan de articulaire zijde van de pees (Figuur 3).

Type C: horizontale ‘partial-thickness’ scheur met een ruptuur aan de articulaire zijde van de pees (flap-scheur, Figuur 4). Bij 92 patiënten van de totale groep van 250 werd binnen een periode van 12 maanden een arthroscopie verricht. De resultaten van deze scopieën werd door een onafhankelijke beoordelaar geanalyseerd. Interobserver variabiliteit voor alle 250 patiënten werd beoordeeld met behulp van Kappa statistiek. Diagnostisch accuratesse kon worden bepaald van de 92 patiënten waarbij ook een arthroscopie werd verricht. Sensitiviteit en specificiteit werden vergeleken met behulp van Mc Nemar test waarbij een p-waarde <0.05 als significant werd beschouwd. Analyse vond plaats in SPSS 12.0.1.

Voorbeeld van een arthroscopisch bewezen een type A, B en C ´partial-thickness´ supraspinatus pees scheur, gediagnostiseerd middels MRI arthrografie (oblique axiale T1-gewogen FS TSE) in ABER positie. (bron: skeletal radiology) v.l.n.r.: Figuur 2. Partiële scheur van de supraspinatuspees zonder onregelmatigheden aan de articulaire zijde (witte pijl). Figuur 3. Partiële scheur van de supraspinatuspees met een peesonderbreking aan de articulaire zijde nabij de insertie aan de humerus (zwarte pijl). Figuur 4. Partiële scheur van de supraspinatuspees met een flap-scheur aan de articulaire zijde van de pees (open pijl).

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 19


2ESULTATEN Labroligamentaire complex

Figuur 5. Bankart laesie (bron: skeletal radiology) a. T1-gewogen FFE axiale opname: loslating van het labrum en periost disruptie. b. T1-gewogen TSE met vetsuppressie in ABER positie toont dezelfde afwijking. Zie ook het glenoid defect.

De meeste Bankart lesies en ALPSA lesies werden gedetecteerd met conventionele MR arthrografie. Perthes lesies werden voornamelijk gedetecteerd op de ABER opnames (figuren 5,6,7). Interobserver overeenstemming voor de beoordeling van labrumafwijkingen op conventionele MR arthrografie was 66-78% en voor de ABER beoordeling 67-75%. Kappa-waarden waren respectievelijk 0,44-0,62 versus 0,44-0.56.

Voor de beoordeling van supraspinatus lesies waren sensitiviteit en specificiteit van de conventionele MR series respectievelijk ABER series 52-70% en 91-95% versus 48-61% en 80-94%.

het labroligamentaire complex zijn met echo niet goed beoordeelbaar. Verder is echografie ‘operator dependent’ hetgeen de reproduceerbaarheid van de resultaten bemoeilijkt.

Supraspinatus

Nadelen ABER

Van alle beoordeelde schouders werd de supraspinatus bij tweederde als normaal beoordeeld. Bij de overige schouders werd een supraspinatus scheur gezien. De meeste scheuren waren beoordeeld als Type C. Op zowel de conventionele MR-arthrografie series als op de ABER opnames werd een overeenkomstige verdeling van de verschillende supraspinatus scheuren gezien.

Bij ongeveer 8% van de patiënten bleek de ABER positie niet mogelijk vanwege gevoelens van instabiliteit en pijn in deze houding. Ook was in een enkel geval de ABER opname niet bruikbaar vanwege een onvoldoende hoeveelheid intraarticulair contrast of een overmatig excentrische positie van de schouder in de scanner met daardoor verlies van beeldkwaliteit.

Ook MRI zonder intraarticulair contrast heeft voor schouder pathologie een beperkte waarde (12). Door het ontbreken van distentie van het schoudergewricht zijn subtiele partiële scheuren meestal niet goed te beoordelen en ook labrum en ligamentaire structuren zijn zonder intraarticulair contrast niet goed te zien. Bij gebruik van indirect contrast, een methode waarbij Gadolineum intraveneus wordt toegediend, wordt wel enige aankleuring van het gewricht gezien met ook aankleuring van het gewrichtsvocht, maar wordt geen adequate distentie van het gewricht verkregen (13).

$ISCUSSIE Interobserver overeenkomst voor de beoordeling van supraspinatus lesies op conventionele MR arthrografie was 72-80% en voor de ABER 77-80%. Kappa-waarden waren tussen 0,48 en 0,68. Deze waarden waren gelijk bij de ABER opnames. Sensitiviteit, specificiteit en accuratesse werden bepaald aan de hand van vergelijking van de MRI resultaten met de bevindingen van de Gouden Standaard, de arhroscopie. Sensitiviteit en specificiteit van de conventionele MR series respectievelijk ABER series voor de beoordeling van het labrum was respectievelijk 8996% en 84-89% versus 85-89% en 82-91%. Accuratesse voor de juiste beoordeling van het labrum bedroeg voor de conventionele MRI series 55%. Voor de ABER series was de accuratesse 56%. Er was geen significant verschil in beoordeling van het labrum tussen conventionele MR series en ABER opnames.

In deze studies werd de waarde geëvalueerd van het gebruik van een enkele T1-vetsuppressie gewogen serie in ABER positie ten opzichte van de conventionele MR arthrografie voor de detectie van supraspinatuspees rupturen en labroligamentaire lesies. Bij een deel van de patiëntengroep werd de athroscopie gebruikt als ‘Gouden Standaard’. Er bleek geen significant verschil in de betrouwbaarheid van de beoordeling tussen beide technieken. Betrouwbaarheid van ABER series was gelijk aan de betrouwbaarheid van de beoordeling van alleen de conventionele MR arthrografie richtingen. Er zijn meerdere technieken om de oorzaak van schouderpathologie te detecteren. Echografie is kosten effectief en betrouwbaar in het aantonen van ‘full thickness’ cuff rupturen (9), maar veel minder betrouwbaar in het aantonen van partial thickness rupturen (10,11). De overige schouder structuren zoals het bot en

pagina 20 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

De combinatie van conventionele MR arthrografie én ABER series heeft waarschijnlijk de hoogste betrouwbaarheid. Cvitanic (14) beschrijft in zijn studie een sensitiviteit van 96% en een specificiteit van 97%, wanneer beide arhrografische series werden gecombineerd. Het nadeel van de toevoeging van ABER opnames aan de conventionele MR arthrografie is de verlenging van het onderzoek. Bij het maken van ABER opnames dient de patiënt en de coil opnieuw te worden gepositioneerd. Inclusief deze repositionering en de benodigde survey-scans wordt het onderzoek met gemiddeld 15 minuten verlengd. Ook is bij sommige patiënten de ABER positie niet mogelijk vanwege pijn- of instabiliteitsklachten.


2EFERENTIES 1. Windt van der DA, Koes BW, Jong de BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995; 54(12): 959–964. 2. Codman EA, Akerson ID. The pathology associated with rupture of the supraspinatus tendon. Ann Surg 1931; 93: 348. 3. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and the rotator cuff: importance. Orthop Trans 1986; 10: 228. 4. Soslowsky LJ, Carpenter JE, Bucchieri JS, Flatow EL. Biomechanics of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997; 28: 17–30. 5. Meister K. Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part I: Biomechanics/pathophysiology/ classify- cation of injury. Am J Sports Med 2000; 28: 265–275.

Figuur 6. Perthes laesie. (bron: skeletal radiology) a. T1-gewogen FFE axiale opname: geen duidelijke afwijking van het antero-inferieure labroligamentaire complex. b. T1-gewogen TSE met vetsuppressie in ABER positie van dezelfde patiënt toont een loslating van het labrum met een gestript periost (pijl).

6. Schreinemachers SA, Hulst van der VPM, Willems WJ, Bipat S, Woude van der HJ. Is a single DIRECT MR arthrography series in ABER position as accurate in detecting anteroinferior labroligamentous lesions as conventional MR arthography? Skeletal Radiol; (in press) 7. Schreinemachers SA, Hulst van der VPM, Willems WJ, Bipat S, Woude van der HJ. Detection of partial-thickness

In deze studies werd aangetoond dat de ABER series alléén net zo betrouwbaar zijn als de conventionele MR arthrografie series voor detectie van supraspinatus lesies en labroligamentaire afwijkingen. Indien de orthopedisch chirurg een gerichte vraagstelling heeft over deze anatomische structuren zou volstaan kunnen worden met ABER series. Dit scanprotocol zou een belangrijke hoeveelheid tijd besparen. Als er echter ook verdenking is op bijvoorbeeld ossale afwijkingen zoals van het glenoid dan zijn aanvullende sagitale en oblique coronale series ook noodzakelijk. Ook voor analyse van het posterieure labrum is de

ABER serie niet voldoende en zijn aanvullende conventionele series noodzakelijk.

supraspinatus tendon tears: Is a single direct MR arthrography series in ABER position as accurate as conventional MR arthrography? Skeletal Radiol; (in press).

#ONCLUSIE

8. Lee SY, Lee JK. Horizontal Component of Partial-Thickness

MR arthrografie is het onderzoek van keuze voor de detectie van cuff- en labroligamentaire afwijkingen. ABER opnames (arm in ABductie EndoRotatie) hebben een vergelijkbare betrouwbaarheid voor het aantonen van deze afwijkingen als MR arthrografie in de conventionele richtingen. In sommige gevallen kan worden volstaan met ABER opnames wat een grote tijdsbesparing oplevert. De combinatie van conventionele MR arthrografie én ABER opnames heeft mogelijk de hoogste betrouwbaarheid.

Tears of Rotator Cuff: Imaging Characteristics and Comparison of ABER View with Oblique Coronal View at MR Arthrography-Initial Results. Radiology 2002; 224: 470–476. 9. Steinbach LS, Palmer WE and Schweitzer ME. Special focus session: MR arthrography. RadioGraphics 2002; 22(5): 1223–1246. 10. Ferrari FS, Governi S, Burresi F, Vigni F and Stefani P. Supraspinatus tendon tears: comparison of US and MR arthrography with surgical correlation. Eur Radiol 2002; 12(5): 1211–1217. 11. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K. Detection and Quantification of Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 708–716. 12. Hodler J, Kursunoglu-Brahme S, Snyder SJ, Cervilla V, Karzel RP, Schweitzer ME. Rotator cuff disease: assessment with MR arthrography versus standard MR imaging in 36 patients with arthroscopic confirmation. Radiology 1992; 182(2): 431–436. 13. Yagci B, Manisali M, Yilmaz E, Ozkan M, Ekin A, Ozaksoy D, Kovanlikaya I. Indirect MR arthrography of the shoulder in detection of rotator cuff ruptures. Yagci B, Manisali M, Yilmaz E, Ozkan M, Ekin A, Ozaksoy D, Kovanlikaya I. Eur Radiol. 2001; 11(2): 258–62. 14. Cvitanic O, Tirman PF, Feller JF, Bost FW, Minter J, Carroll KW. Using abduction and external rotation of the shoulder to increase the sensitivity of MR arthrography in revealing tears of the anterior glenoid labrum. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 837–844.

Figuur 7. Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion (ALPSA). (bron: skeletal radiology) T1-gewogen FFE axiale opname: een naar mediaal verplaatst en naar inferieur geroteerd labrum (pijl). T1-gewogen TSE met vetsuppressie in ABER positie toont dezelfde afwijking.

Correspondentie Victor P.M. van der Hulst, afdeling radiologie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Postbus 95500 1090 HM Amsterdam

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 21


SPECT-CT van de onderste extremiteiten Dr. L. (Lenka) M. Pereira Arias - Bouda en drs. F. (Frits) Smit, Afdeling nucleaire geneeskunde Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp

Muskuloskeletale aandoeningen van de onderste extremiteiten kunnen een moeilijk diagnostisch probleem vormen. Richtlijnen voor de beeldvorming bij deze aandoeningen ontbreken. Naast radiologische technieken kunnen ook nucleaire technieken worden toegepast zoals de skeletscintigrafie. De mate waarin skeletscintigrafie wordt ingezet varieert sterk per ziekenhuis en hangt onder andere samen met de lokale beschikbaarheid van meer geavanceerde technieken zoals SPECT-CT. De meerwaarde van SPECT-CT is gelegen in het feit dat deze regelmatig kan leiden tot een specifieke diagnose door precieze lokalisatie van de pathologie en het tegelijkertijd aantonen van morfologische afwijkingen. Dit geldt zowel voor ossale afwijkingen als weke delen letsels zoals insertietendinopathie, band- en meniscusletsels.

)NLEIDING Skeletscintigrafie met een aan 99mTc gelabeld fosfonaatpreparaat en een ‘gewone’ gammacamera is een van de modaliteiten die kan worden gebruikt om pathologie van de extremiteiten in beeld te brengen. Al tientallen jaren wordt de planaire opname techniek uitgebreid met SPECT en sinds het begin van deze eeuw ook met SPECTCT. Wat is nu de meerwaarde van SPECT-CT bij skeletscintigrafie van de extremiteiten?

"EELDVORMINGBIJ MUSCULOSKELETALEAANDOENINGEN

Mw w. L .M M.. Perreeiirraa-B -Bou Bouuda en F. Sm miit pagina 22 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

De meeste patiënten met klachten aan de extremiteiten hebben als oorzaak een goedaardige musculoskeletale aandoening. Aandoeningen van bijvoorbeeld de enkel en voet komen veel voor en kunnen leiden tot een belangrijk klinisch probleem.


Als na anamnese en lichamelijk onderzoek de oorzaak onduidelijk blijft wordt allereerst een conventionele röntgenfoto vervaardigd. Bij een specifieke vraagstelling kan vervolgens een MRI (kniepathologie), echo (tendo-vaginitis, bursitis) of CT worden overwogen. Er bestaan voor zover bij ons bekend geen richtlijnen voor deze beeldvorming.

.UCLEAIREBEELDVORMING Skeletscintigrafie kan waardevol zijn bij zeer vele orthopedische aandoeningen, variërend van gewrichtsproblematiek, (stress-) fracturen, fractuurheling, overuse letsels, avasculaire necrose tot algoneurodystrofie [9, 5]. Het wordt met name toegepast bij subacute en chronische aandoeningen met aanhoudende, onverklaarde pijn. De mate waarin de botscan wordt ingezet bij orthopedische aandoeningen varieert sterk per ziekenhuis en hangt o.a. samen met de ervaring van de orthopeed met nucleair geneeskundige

A.

technieken en de kennis en ervaring van de nucleair geneeskundige op dit gebied. Daarnaast varieert de beeldvormingstechniek sterk per ziekenhuis; slechts een beperkt aantal ziekenhuizen hebben b.v. een SPECT-CT camera tot hun beschikking. Dit aantal groeit echter snel.

Planaire versus tomografische beeldvorming Planaire scintigrafie vindt zijn voornaamste beperking in het feit dat driedimensionale activiteitsverdelingen worden weergegeven als tweedimensionale projecties. Middels tomografische reconstructies (SPECT, PET) wordt uit projecties rondom het lichaam de verdeling binnen een lichaam bepaald, wat wordt weergegeven in een 3D-beeld. Hierdoor kan een volledig ruimtelijk inzicht worden verkregen in de verdeling van de activiteit, waardoor men geen last meer heeft van achter elkaar liggende en elkaar overlappende structuren (o.a. beter beeldcontrast), wat leidt tot een hogere sensitiviteit.

Ook de specificiteit verbetert doordat afwijkingen beter gelokaliseerd kunnen worden. Door morfologische beeldvorming met functionele beeldvorming te combineren (dual modality integrated imaging, ook wel hybride beeldvorming genoemd) kan de sensitiviteit en specificiteit verder worden verhoogd [1, 2]. Alhoewel aanvankelijk overschaduwd door het grote klinische en commerciële succes van de PET-CT, groeit thans langzaam de interesse in SPECT-CT en het besef dat deze duale modaliteit grote waarde heeft binnen de nucleaire beeldvorming, waaronder de nucleaire orthopedie [6]. Met name door toepassing van SPECT-CT kan de botscan in een groeiend aantal gevallen leiden tot een specifieke diagnose. Bovendien verhoogt de SPECT-CT de nauwkeurigheid waarmee de exacte plaats van de abnormale botturnover wordt bepaald in delen van het skelet met een ingewikkelde 3-dimensionale structuur, zoals de enkel en voet.

B.

Figuur 1. A. Planair, late opname vanuit anterior: Focaal verhoogde activiteit craniolateraal in het rechter heupgewricht corresponderend met degeneratie in het acetabulum; Focale stapeling aan de caudale zijde van de heupkop, gerelateerd aan een osteofyt; Diffuse stapeling t.p.v. de femurkop berustend op secundaire synoviale prikkeling. B. SPECT-CT: Verhoogde ossale activiteit in het heupgewricht zelf, corresponderend met arthrotische veranderingen (dikke pijl); Discreet focus met ossale prikkeling t.p.v. het cranioventrale aspect van de femurhals, corresponderend met een zgn. ‘cortical bump’ op de CT (dunne pijl). De CT toont tevens een diepere heupkom, hetgeen suggereert dat er sprake is van een gemengd type impingement.

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 23


A. A.

B.

Figuur 3. A. Planair, statische opname vanuit anterior: Verhoogde activiteitsopname aan de mediale zijde van het linker kniegewricht ter hoogte van de gewrichtsspleet; iets minder intense opname aan de rand van de mediale femurcondyl, in het tibiaplateau en in de bovenrand van de patella. B. SPECT-CT: De belangrijkste pathologie in de linker knie wordt gelokaliseerd in de mediale rand van het tibiaplateu; Het uptakepatroon kan passen bij letsel van de mediale meniscus. Aanvullende MRI toonde een ruptuur in de achterhoorn van de mediale meniscus en tevens letsel van de mediale collaterale band, corresponderend met de afwijkingen op de botscan. B. Figuur 2. A. Planair, late opname vanuit anterior: Focaal intense activiteitsopname is zichtbaar ter hoogte van de gewrichtsspleet van de linker knie, in de mediaanlijn. B. SPECT-CT: De ossale pathologie wordt gelokaliseerd in de fossa intercondylaris femoris; ter plekke toont de CT een circumscripte laesie met een sclerotisch randje, corresponderend met een OD haard.

SPECT-CT bij aandoeningen in de bekken/ heup regio Femoroacetabulair impingement is een recentelijk beschreven aandoening welke een belangrijke predisponerende factor blijkt voor het ontstaan van coxarthrose op relatief jonge leeftijd. Het is gerelateerd aan herhaald microtrauma door impingement (beklemming) van de femurkop/hals tegen de acetabulumrand t.g.v. een afwijkende vorm van de heupkop en/of het acetabulum. Het wordt vaak pas laat of helemaal niet herkend. Recentelijk is aangetoond dat SPECT-CT een goede techniek is om vroegtijdig femoroacetabulair impingement aan te tonen [7]. Figuur 1 toont een 40-jarige man die zich presenteerde met knieklachten rechts. Botscintigrafie toonde geen kniepathologie, echter wel pathologische tracer uptake in de rechter heup. De aanvullende SPECTCT toonde activiteitsstapeling in het craniolaterale aspect van de heup en in mindere mate caudaal, daarnaast een klein focus in de cranioventrale rand van de femurhals en morfologische afwijkingen

van de femurkop/hals en acetabulum; dit patroon past, samen met de morfologische afwijkingen, bij impingement [7]. Andere condities in de bekken/heup regio waarbij SPECT-CT een belangrijke aanvullende techniek is zijn o.a. avasculaire kopnecrose (ziekte van Perthes) [9] en occult trauma (m.n. avulsiefracturen) [8]. Daarnaast is onze ervaring dat SPECT-CT sensitiever is dan planaire scintigrafie voor pathologie in de sacro-iliacaal regio. Over het algemeen heeft SPECT-CT beperkte aanvullende waarde bij arthrose en enthesopathiĂŤen in de heup/bekken regio.

SPECT-CT bij aandoeningen van de knie Skeletscintigrafie is de meest sensitieve beeldvormende modaliteit voor het aantonen van beginnende degeneratieve veranderingen [10] en met name ook een belangrijke voorspeller van progressie van het degeneratieve proces [4]. Planaire scintigrafie is minder sensitief voor het vaststellen van arthrose in het patellofemorale compartiment dan in het mediale of laterale compartiment. De sensitiviteit kan echter beduidend worden verbeterd met SPECT [3]. Osteochondritis dissecans, een aandoening waarbij

Figuur 4. A. Planair, late opname vanuit anterior: multipele focale laesies beiderzijds in de tarsus en aan de mediale zijde van de linker enkel. B. SPECT-CT: De belangrijkste ossale pathologie wordt gelokaliseerd in het os cuneiforme laterale links.

A.

pagina 24 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

B.


SPECT-CT bij aandoeningen van de enkel of voet

A.

B.

Figuur 5. A. Planair, statische opname vanuit anterior: verhoogde activiteitsopname beiderzijds ter hoogte van MTP I en interfalangeaal in de 1e straal; tevens op meerdere plaatsen in de tarsus. B. SPECT-CT: De belangrijkste ossale pathologie in de tarsus van de linker voet wordt gelokaliseerd aan de mediale zijde van het os naviculare links t.h.v. de insertieplaats van de pees van de m. tibialis posterior, suggestief voor insertietendinopathie.

Enkel/voetklachten vormen vaak een moeilijk diagnostisch probleem. In tegenstelling tot de knieklachten is de oorzaak van deze chronische klachten veel inhomogener. Er kan sprake zijn van chronische enthesopathie / tendovaginitis, ossale afwijkingen zoals een OD-haard, restafwijkingen na (avulsie-) fracturen of degeneratieve laesies maar ook prikkeling van normaalvarianten zoals een sesambeentje bipartita, os trigonum of os tibiale externum. De meerwaarde van MRI is door de inhomogene groep van oorzaken veel beperkter dan bij de knieklachten. Er is vrijwel geen literatuur beschikbaar omtrent de waarde van SPECT-CT bij enkel/voetklachten. Onze ervaring is echter dat de botscan aangevuld met SPECT-CT exact de pathologie kan lokaliseren (Figuur 4) en in veel gevallen zelfs een specifieke diagnose kan geven (Figuur 5 t/m 7).

een fragment kraakbeen samen met het eronder gelegen bot loslaat van het gewrichtsoppervlak, komt relatief veel voor in de knie. Het beeld op de botscan is aspecifiek en toont focaal intense opname. Echter, SPECT-CT kan tot de diagnose leiden door het tegelijkertijd aantonen van de typische morfologische kenmerken van een OD-haard ter plaatse van de focale tracer uptake (Figuur 2). Er is beperkte literatuur te vinden over de rol van SPECT-CT bij bandletsel en meniscusletsel [3], echter onze ervaring is dat SPECT-CT wel degelijk kan wijzen op het bestaan van (kruis)bandletsel of meniscusletsel door de typische lokalisatie van de verhoogde ossale activiteit (Figuur 3). SPECT-CT heeft ook een belangrijke rol (in tegenstelling tot SPECT alleen) bij leucocytenscintigrafie ter differentiatie tussen arthritis en septische loslating van een knieprothese [6].

A.

B.

Figuur 6. A. Planair, late opname vanuit anterior: Focale ossale pathologie is onder andere zichtbaar t.h.v. het MTP I gewricht links. B. SPECT-CT: De ossale stapeling blijkt niet gelokaliseerd in het MTP I gewricht zelf, maar in het mediale sesambeentje gelegen onder het kopje van het os metatarsale I, berustend op een fractuur.

juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 | pagina 25


Figuur 7. A. Planair, late opnamen vanuit mediaal (links) en lateraal (rechts): focaal verhoogde opname is zichtbaar ter hoogte van het onderste en bovenste spronggewricht links. B. SPECT-CT: Focale ossale prikkeling is gelokaliseerd in het subtalaire gewricht; de CT toont sclerose ter plaatse en coalitie tussen talus en calcaneus. Correspondentie: Pereira Arias â&#x20AC;&#x201C; Bouda, L.M., Dr. Nucleair Geneeskundige Afd. Nucleaire Geneeskunde Rijnland Ziekenhuis 2353 GA Leiderdorp l.pereira@rijnland.nl

A.

Smit, F., Drs. Nucleair Geneeskundige Afd. Nucleaire Geneeskunde Rijnland Ziekenhuis 2353 GA Leiderdorp f.smit@rijnland.nl

B

#ONCLUSIE

2EFERENTIES

Botscintigrafie aangevuld met SPECT-CT is een waardevolle modaliteit in de diagnostiek van musculoskeletale aandoeningen in de onderste extremiteiten, met name in de enkel en voet. SPECT-CT kan in veel gevallen leiden tot een specifieke diagnose door precieze lokalisatie van de pathologie en het tegelijkertijd aantonen van morfologische afwijkingen. Dit geldt zowel voor ossale afwijkingen als weke delen letsels zoals insertietendinopathie, band- en meniscusletsels. Implementatie van deze techniek vereist wel een andere planning van de onderzoeken en een andere kennis van de medisch nucleair werkers en nucleair geneeskundigen. In sommige gevallen is SPECT-CT complexer dan FDG-PET in de oncologie en om onduidelijke redenen krijgt deze nieuwe techniek (nog) niet de aandacht in de opleiding en bijscholing die ze verdient.

1. Buck AK, Nekolla S, Ziegler S, Beer A, Krause BJ, Herrmann

6. Horger M, Bares R. The role of single-photon emission

K, Scheidhauer K, Wester HJ, Rummeny EJ, Schwaiger M,

computed tomography/computed tomography in benign

Drzezga A. SPECT/CT. J Nucl Med 2008; 49:1305-19.

and malignant bone disease. Semin Nucl Med 2006;

2. Chowdhury FU, Scarsbrook AF. The role of hybrid SPECT-CT in oncology: current and emerging clinical applications. Clinical Radiology 2008; 63:241-51. 3. Collier BD, Johnson RP, Carrera GF, Isitman AT, Veluvolu P,

36:286-94. 7. Lee A, Emmett L, Van der Wall H, Kannangara S, Mansberg R, Fogelman I. SPECT/CT of femoroacetabular impingement. Clin Nucl Med 2008; 33:757-62.

Knobel J, Hellman RS, Barthelemy CR. Chronic knee pain

8. Nadel HR. Bone scan update. Semin Nucl Med 2007; 37:332-9.

assessed by SPECT: comparison with other modalities.

9. Ryan PJ, Fogelman I. The role of nuclear medicine in

Radiology 1985; 157:795-802. 4. Dieppe P, Cushnaghan J, Young P, Kirwan J. Prediction of the

orthopaedics. Nucl Med Comm 1994; 15: 341-60. 10 Thomas RH, Resnick D, Alazraki NP, Daniel D, Greenfield R.

progression of joint space narrowing in osteoarthritis of the

Compartmental evaluation of osteoarthritis of the knee.

knee by bone scintigraphy. Ann Rheum Dis 1993; 52:557-63.

A comparative study of available diagnostic modalities.

5. Etchebehere ECSC, Etchebehere M, Gamba R, Belangero W, Camargo EE. Orthopedic pathology of the lower extremities: Scintigraphic evaluation in the thigh, knee and leg. Semin Nucl Med 1998; 41-61.

pagina 26 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3

Radiology 1975; 116:585-94.


Uw NVMBR lidmaatschap in het kort Gratis voor leden ̴ 11 x per jaar Gamma Nieuws ̴ 4 x per jaar Gamma Professional ̴ informatiemateriaal ̴ richtlijnen ̴ certificaten regionale bij- en nascholingsavonden Exclusief voor leden ̴ individuele advisering bij functiewaarderingsystematiek, loopbaanontwikkeling, arbeidsvoorwaarden ̴ registratie en afhandeling lidmaatschap internationale beroepsverenigingen ̴ Kosten periodieke registratie in het Kwaliteitsregister Paramedici door de werkgever (cao-Z) Korting voor leden ̴ congressen en symposia ̴ studiedagen ̴ beroepsprofielen ̴ informatiemateriaal ̴ rapporten

Ik word NVMBR-lid Naam en voorletters1:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m/v* Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode en woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum en plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.nr. privé: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mailadres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Werkzaam in (ook locatie vermelden): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

De NVMBR zorgt ook voor ̴ het behartigen van individuele en collectieve belangen ̴ het nemen, stimuleren en ondersteunen van initiatieven op het gebied van professionalisering ̴ profilering en kwaliteit van de werkvelden medische beeldvorming en radiotherapie ̴ vertegenwoordiging in overkoepelende organisaties, samenwerkingsverbanden en adviesorganen ̴ het organiseren van symposia, congressen, studiedagen en regionale bij- en nascholingsavonden

Afdeling:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De instelling valt onder de: *CAO Ziekenhuizen / CAO Academische Ziekenhuizen / Anders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Opzeggen lidmaatschap of wijzigen Uw NVMBR-lidmaatschap wordt automatisch verlengd, tenzij u voor 1 november schriftelijk opzegt. Let op: opzeggingen per e-mail worden niet geaccepteerd. De opzegging wordt schriftelijk door de NVMBR bevestigd. In het jaar van aanmelding kan niet worden opgezegd. Wilt u uw lidmaatschap aanvullen met een abonnement of een internationaal lidmaatschap? Laat het ons voor 1 november weten. Wijzigingen van uw adres of gegevens kunt u doorgeven via tel. 030-2318842, via e-mail info@nvmbr.nl of schriftelijk. Basiscontributie 2009 Gewone leden Aspirant leden Buitengewone leden Donateurs Leden gereduceerd tarief: ̴svƒ`(vFzYF$ ̴ˆFƒV(vF`=̟(`s(`zFg(`=(v(CƒF=$(` Plustarieven 2009 Tijdschrift Nucleaire Geneeskunde Associate membership ISRRT U kunt de NVMBR altijd bereiken: Kom langs of schrijf Verenigingsbureau NVMBR Catharijnesingel 73 3511 GM Utrecht Fax: (030) 232 13 62 E-mail: info@nvmbr.nl Bel: Advies, service, wijzigingen ma t/m vrij: 09.00 – 15.00 uur Tel.: (030) 231 88 42 internet: www.nvmbr.nl

€ 98,40 € 49,20 € 98,40 € 200,00 € 57,00

Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Het nieuwe lid wordt aangemeld door het NVMBR-lid: Naam en voorletters: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m/v*

€ €

5,– 10,–

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode en woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en ontvangt een verzamelband voor het tijdschrift. Stuur dit formulier volledig ingevuld en zonder postzegel naar: NVMBR- ledenadministratie, Antwoordnummer 3427, 3500 ZL Utrecht 1 In het kader van de Wet persoonsregistratie geven wij u te kennen dat de door u verstrekte persoonsgegevens in onze geautomatiseerde ledenadministratie worden opgenomen. Het doel van deze administratie is het beheer van en het kunnen beschikken over persoonsgegevens, opleidinggegevens noodzakelijk voor een verantwoorde uitoefening van de administratieve functies en voor de activiteiten, die passen binnen de doelstellingen van de vereniging of door de ledenvergadering zijn goedgekeurd. * doorhalen wat niet van toepassing is


Featuring a built-in FCR Capsula XL CR system and a rugged notebook version of the technologist console, this portable x-ray system is poised to revolutionize the way technologists view portable x-ray

FCR Capsula

FCR Go technologist console

pagina 28 | juli 2009 | jaargang 59 | nummer 3 http://www.fujimsb.nl

Portable X-ray

WWWFUJIMSBNL  00 31 167 542 542


Gamma Professional juli 2009