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LOCAL: VIII  Jornadas  de  Obstetrícia  2015  –  CESPU  Famalicão   DATA:  27/11/2015     TEMA:     Comunicação  Livre     Midwifery  Model  of  Care:  um  modelo  a  Implementar  em  Portugal?     Palestrante   Sónia  Barbosa  da  Rocha   razaodser@gmail.com   www.razaodser.com   www.facebook.com/razaodser   965125431     Midwifery  Model  of  Care:  um  modelo  a  implementar  em  Portugal?    

Introdução: Um   pouco   por   todo   o   mundo   industrializado,   e   nomeadamente   em   Portugal,  em  busca  da  segurança  máxima  o  nascimento  tornou-­‐se  um   evento   médico,   sendo   a   assistência   obstétrica   baseada   no   modelo   biomédico.   A   excessiva   medicalização   tem   contribuído   não   só   para   elevar  o  número  de  cesarianas  e  partos  instrumentados,  assim  como   as   mulheres   não   têm   sido   mais   capazes   de   parir   apenas   e   só   utilizando  o  seu  coktail  hormonal.         Ao   mesmo   tempo,   a   insatisfação   com   a   assistência   obstétrica   cresce   exponencialmente,   sendo   visível   nas   redes   e   comunicação   social,   assim   como   através   de   grupos   cívicos   de   mulheres   que   defendem   o   seu  direito  a  escolher  como  e  onde  parir.       Hoje,  sabe-­‐se  que  a  fisiologia  inata  de  mães  e  bebés  contribui  não  só   para  o  sucesso  no  parto,  na  adaptação  do  recém-­‐nascido  à  vida  extra-­‐ uterina,   mas   também   na   parentalidade   e   consequentemente   nas   relações  familiares.         Países   como   Inglaterra,   Canadá,   Austrália,   Holanda,   entre   outros,   conservam  a  tradição  de  parto  em  casa  e  de  assistência  obstétrica  por   Parteiras   baseadas   num   modelo   de   continuidade   de   cuidados   –   o   Midwifery   Model   of   Care,   cujos   resultados   têm   hoje   prova   científica   quer   ao   nível   de   indicadores   obstétricos   quer   ao   nível   de   satisfação   das   mulheres.     Será   este   modelo   um   modelo   a   implementar   em   Portugal?      


Desenvolvimento: Uma   das   condições   para   o   sucesso   do   parto   nos   mamíferos   é   a   segurança   e   nos   humanos   não   é   diferente!   Quando   temos   medo   ou   nos   sentimos   inseguros   produzimos   adrenalina,   hormona   essencial   para   despertar   instintos   de   sobrevivência.   Hoje   sabe-­‐se   que   a   produção   de   adrenalina   em   excesso   durante   a   gravidez   e   parto   é   inibitória   da   ocitocina,   hormona   necessária   ao   início   e   desenvolvimento   saudável   do   trabalho   de   parto.   Percebe-­‐se   assim   facilmente,   a   influência   positiva   de   uma   assistência   obstétrica   baseada   num   modelo   de   continuidade   de   cuidados,   permitindo   à   mulher   conhecer   e   confiar   no   profissional   durante   todo   o   ciclo   gravídico-­‐puerperal  e  viceversa.     Em   2014   e   20151,2,   em   duas   revisões   sistemáticas   concluiu-­‐se   que   mulheres   cuidadas   neste   modelo   são   menos   propensas   a   internamento  na  gravidez  e  menos  propensas  a  intervenção  durante   o   parto,   ocorrendo   portanto   maior   número   de   partos   vaginais   espontâneos  e  fisiológicos  com  maior  índice  de  satisfação  materna.     Para  além  da  continuidade  de  cuidados  é  importante  perceber  que  no   “midwifery  model  of  care”  (Fig.1)  em  detrimento  do  profissional  é  a   mulher   que   durante   todo   o   ciclo   gravídico-­‐puerperal,   incluindo   o   seu   RN,   tem   o   protagonismo.   O   ciclo   gravidico-­‐puerperal   é   entendido   como   um   evento   fisiológico,   sem   necessidade   de   intervenção   excepto   se   a   homeostasia   fica   comprometida   (modelo   salutogénico).   O   EESMO  avalia  não  só  a  mulher,  mas  também  toda  a  dinâmica  familiar,   com  o  pai  do  bebé/companheiro,  restante  família  e  sociedade.  Ainda   neste   modelo,   salienta-­‐se   que     o   EESMO   deve   ser   o   profissional   de   referencia   para   a   grávida   constituindo-­‐se   elo   de   ligação   com   outros   profissionais  e/ou  instituições  de  saúde.  


Fig. 1  –  Midwifery  Model  of  Care     Em   Portugal,   entre   2009   e   2015,   um   grupo   de   EESMOs,   no   qual   me   incluo,   trabalhando   de   forma   independente,   assistiu   grávidas   tendo   por   base   o   midwifery   model   of   care,   no   entanto   com   algumas   limitações,   nomeadamente   pelo   facto   de   a   maioria   das   mulheres   iniciarem   o   acompanhamento   apenas   no   2º   ou   3º   trimestre   e   manterem  acompanhamento  médico  em  simultâneo.     Num   universo   de   83   mulheres   acompanhadas,   78%   eram   nulíparas   (gráf.1)  das  quais  58  primigestas,  1  com  duas  cesarianas  prévias  e  6   mulheres  com  uma  cesariana  anterior,  todas  desejavam  parto  vaginal   (gráf.2)  sendo  que  94%  das  mulheres  desejavam  parto  natural  e  6%   parto  vaginal  com  epidural.  No  entanto,  apenas  71%  destas  mulheres   tinham   garantida   a   assistência   contínua   com   a   escolha   de   local   de   parto  em  casa  ou  em  hospital  privado  (Gráf.  3).    

Das 59  mulheres  que  planearam  parto,  com  continuidade  de   cuidados,  com  esta  equipa  de  EESMO’s  apenas  42  efetivamente   tiveram  esse  acompanhamento.  Salienta-­‐se  que  das  17  mulheres  que   perderam  o  acompanhamento  integral  apenas  9  perderam-­‐no   durante  o  trabalho  de  parto  por  transferência  para  um  hospital   público  (Gráf.  4).        


Gráf.1 -­‐  Distribuição  por  Hx    Obstétrica  n=  83  

18 1  

Primigestas

6

1 ces   2  ces  

58

Multípara

Gráf.  2  -­‐  Distribuição  por  intenção  do  tipo  de  parto    n=  83   6%  

Parto natural   Parto  c/  epidural  

94%

Gráf.  3  -­‐  Distribuição  por  intenção  de  local  de  parto    n=  83  

42%

29% Hospital  Público   HPBN   29%  

Casa


Gráf.4 -­‐  Intenção  versus  Local  Real   25   20  

23

21

19 15  

15

Casa HBN  

10 5  

Outro: hospital  público  

3

1

1

0 Casa  

HBN

Outro: hospital   público  

Comparando as   mulheres   com   continuidade   de   cuidados   (n=42)   com   as   mulheres   sem   possibilidade   de   continuidade   de   cuidados   (n=41),   verificamos  diferenças  significativas  quer  no  tipo  de  parto  (Gráf.5)  -­‐   Parto   natural   81%   versus   34%;     Cesarianas   12%   versus   32%,   quer   por   exemplo   no   trauma   perineal   (Gráf.6)   -­‐   períneo   íntegro   41%   versus  7%;        episiotomia  11%  versus  68%.     Gráf.  5  -­‐  Comparação  entre  mulheres  com  e  sem   continuidade    de  cuidados  -­‐  tipo  de  parto   100%  

81%

80% 60%   40%  

34%

32% 12%  

20%

7%

20%

0% Natural  

Cesariana  

Com Continuidade  de  Cuidados    

Eutócico com   epidural    

15% 0%   Ventosa/Fórceps    

Sem Continuidade  de  Cuidados  


Gráf. 6  -­‐  Comparação  entre  mulheres  com  e  sem   continuidade  de  cuidados  -­‐  trauma  perineal   68%  

80,00% 60,00%   40,00%   20,00%   0,00%  

41% 11%  

0%

7%

7%

Continuidade de  Cuidados  

19% 7%  

22% 7%  

8%

0%

0% 4%  

Sem Continuidade  de  Cuidados  

  Das   15   mulheres   que   desejaram   parto   em   casa,   e   terminaram   num   hospital,   importa   referir   que   apenas   9,   todas   primigestas   (Gráf.   7),   foram   transferidas   efetivamente   durante   o   TP   por   trabalhos   de   partos   prolongados   e   sem   emergência   propriamente   dita,   e   destas   apenas  em  2  o  parto  terminou  em  cesariana  (Gráf.8).     Se   formos   ainda   um   pouco   mais   longe   e   compararmos   mulheres   com   continuidade   de   cuidados   com   as   mulheres   que   desde   o   início   planearam   parto   sem   continuidade   de   cuidados,   e   excluindo   em   ambos   os   grupos   situações   de   risco   que   surgiram   na   gravidez   (Gráf.9),  percebemos  ainda  diferenças  mais  notórias  ao  nível  do  tipo   de   parto   obtido   (parto   natural   87%   versus   43%;   cesarianas   5%   versus  19%,  partos  instrumentados  0%  versus  14%)     Gráf.  7  -­‐  Motivo  Parto  no  hospital  em  mulheres  com   intençao  parto  em  casa  n=15   6   5   4   3   2   1   0  

5 3   2   1  

1

2

1 Casa  


Gráf. 8  -­‐  Tipo  Parto  mulheres  transf.  dur.  TP  n=  9   10  

3 2  

2

2

ces

Eut c/  epid  

1 Natural  

Ventosa/forceps

Gráf. 9  -­‐  Comparação  mulheres  c/cont.  cuidados  (n=  38)     com  mulheres  intenção  parto  hosp.  público  (n=21)   100%   90%   80%   70%   60%   50%   40%   30%   20%   10%   0%  

87%

Parto Hospital  publico  

43%

Cont Cuid  

24% 8%   Natural  

c/epid

14% 0%   vent/forceps  

19% 5%   ces  

Salienta-­‐se  que  não  ocorreu  nenhuma  complicação  major  materna  ou   neonatal,   sendo   que   todos   os   bebés   nascidos   com   este   grupo   de   EESMO’s  nasceram  com  apgar  9/10  ou  10/10.       Conclusão   Os  resultados  obtidos  nesta  pequena  amostra  estão  de  acordo  com  a   evidência   científica   atual   sobre   o   tema   e   demonstram   que   o   Enfermeiro  ESMO  assistindo  a  mulher  num  modelo  de  continuidade   cuidados   poderá   contribuir   para   um   maior   número   de   partos   fisiológicos,   com   maior   satisfação   materna     e   familiar   sem   aumento   de  acontecimentos  adversos  .     É   premente   uma   mudança   de   paradigma   na   assistência   obstétrica   e   mais   do   que   qualquer   outro   profissional,   o   EESMO   tem   a   responsabilidade   acrescida   de   ser   o   pilar   desta   mudança.   É   a   sua  


autonomia e   futuro   profissional   que   está   causa.   Um   EESMO   autónomo   com   uma   área   de   conhecimentos   exclusiva   é   um   EESMO   reconhecido   e   valorizado   socialmente   com   carteira   de   serviços   própria,   pelo   contrário,   trabalhando   à   luz   do   paradigma   atual   o   EESMO  por  melhor  que  seja  no  exercícios  das  suas  funções  continua   a   ser   conotado   socialmente   como   um   profissional   dependente   de   outros  ou  com  funções  apenas  assessórias/complementares  a  outros   profissionais.     Por  outro  lado,  a  saúde  de  mães,  bebés  e  famílias  importa!  Os  bebés   de  hoje  são  os  adultos  e  pais  de  amanhã  e  como  refere  Michel  Odent   “Para  mudar  o  mundo  é  necessário  mudar  a  forma  de  nascer”.     Fica   o   desafio   para   a   mudança,   e   se   não   se   pode   mudar   o   mundo   obstétrico   num   dia,   podemos   sem   dúvida   plantar   sementes   e   deixá-­‐ las  crescer...     27.11.2015   Sónia  Barbosa  da  Rocha     Referências  Bibliográficas   1.  SANDALL  J,  SOLTANI  H,  GATES  S,  SHENNAN  A,  DEVANE  D  -­‐  Midwife-­‐led   continuity  models  versus  other  models  of  care  for  childbearing  women  (review).   Cochrane  Data  Base  of  Systematic  Reviews  2015,  Issue  9.  Art.  No:  CD004667.   DOI:10.1002/14651858.  CD004667.  pub4.  Disponível  em   http://www.cochrane.org/CD004667/PREG_midwife-­‐led-­‐continuity-­‐models-­‐ versus-­‐  other-­‐models-­‐care-­‐childbearing-­‐women     2.  SHAHNAZ  S,  RAFAT  J,  RAHAT  N  Q,  SALMA  R  –  A  review  related  to  midwifery   led  model  of  care.  J  Gen  Practice  2014,  2:5.  Disponível  em   http://www.esciencecentral.org/journals/a-­‐review-­‐related-­‐to-­‐midwifery-­‐led-­‐ model-­‐of-­‐  care-­‐2329-­‐9126.1000180.pdf     3.  PEREZ-­‐BOTELLA  M,  et  al  -­‐  The  use  of  salutogenesis  theory  in  empirical  studies   of  maternity  care  for  healthy  mothers  and  babies.    Sexual  &  Reproductive   Healthcare,  Volume  6,  Issue  1,  March  2015,  Pages  33–39.  Disponível  em   http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877575614000548   4.  BERG  M  -­‐  A  Midwifery  Model  of  Care  for  Childbearing  Women  at  High  Risk:   Genuine  Caring  in  Caring  for  the  Genuine.  The  Journal  of  Perinatal  Education.   2005;14(1):9-­‐21.  doi:10.1624/105812405X23577.  Disponível  em   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1595225/      

Midwifery Model of Care: um modelo a implementar em Portugal?  

Co-autors Isabel Ferreira Isabel@gimnogravida.pt Joana Varela joanapvarela@gmail.com

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