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ASSOCIATION SPORT FOR LIFE 6Allée des vieux lavoirs 78711 Mantes La Ville FRANCE www.sporforlife-asso.org

FICHE D’INSCRIPTION

Du 28 au 31 Octobre et le 2 Novembre 2011 CENTRE OMNISPORT DE MASSY Avenue du Noyer Lambert 91300 Massy Contact Mail: g.conraud@gmail.com Directeur du Camp: Guillaume Conraud 06 42 30 31 94 Directeur technique : Cyril Méjane Veuillez fournir les informations les plus complètes possible s. Les informations données ne sont utilisées que pour l’usage de l’association Sport For Life. Veuillez écrire ou taper en M ajuscule.

PRENOM :

NOM :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE: ADRESSE: VILLE/PAYS:

CODE POSTAL:


TELEPHONE:

PORTABLE:

E-M AIL:

CONTACT EN CAS D’URGENCE: NOM :

RELATION

TELEPHONE:

TELEPHONE2:

CONTACT N°2 URGENCE NOM :

RELATION:

TELEPHONE:

TELEPHONE:

INFORMATIONS BASKET POSTE:

CLUB:

CATEGORIE: CHAMPIONNAT : ANNEE DE PRATIQUE TAILLE (vêtements)______________________________

Pointure ________________________________

BESOINS SPECIAUX M EDICAM ENTS, BLESSURES, ALLERGIES:

RESTRICTIONS ALIM ENTAIRES

AUTORISATION PARENTALE: PAR CETTE SIGNATURE, J’AUTORISE MON FILS ________________________________________________ A PARTICIPER AU PROGRAMME ADM INISTRÉ PAR L'ASSOCIATION SPORT FOR LIFE: « L’ACADEM IE DES TALENTS – CAMP DE SELECTION » DU 28 AU 31 OCTOBRE ET LE 2 NOVEM BRE 2011 A M ASSY, FRANCE. EN CAS D’URGENCE JE DONNE LA PERM ISSION AUX REPRESENTANTS DE SPORT FOR LIFE D’INTERVENIR EN CAS DE NECESSITÉ M ÉDICALE. JE PRENDS LA RESPONSABILITÉ DE PRISE EN CHARGE DE LA COUVERTURE ASSURANCE TOUS RISQUES PENDANT TOUT LE DÉROULEM ENT DU SPORT FOR LIFE CAM P. PAR LA PRSENTE FICHE D'INSCRIPTION JE CONFIRM E LA PRESENCE DE MON FILS POUR LE CAMP.


JE COMPRENDS QUE SPORT FOR LIFE SE RÉSERVE LE DROIT D’UTILISER LES PHOTOS ET VIDÉOS DE CET ÉVÈNEM ENT À DES USAGES PUBLIQUES UNIQUEM ENT.

SIGNATURE DU PARENT OU DU TUTEUR LÉGAL: NOM ET PRENOM DU PARENT OU DU TUTEUR LÉGAL:

DATE:

g.conraud@gmail.com 06 42 30 31 94

Informations :

Du 28 au 31 Octobre et le 2 Novembre 2011 CENTRE OMNISPORT DE MASSY Avenue du Noyer Lambert 91300 Massy

Horaires: - 9h30-12h30 & 14h00-18h00 (pour le bon déroulement du camp veillez à être ponctuelle) - Le repas n’est pas pris en charge par Sport For Life, prévoyez un pic nique votre enfants pourra déjeuner sur le gymnase avec le staff SPORT FOR LIFE

Tenue : - 1 t-shirt Sport For Life sera offert en début de camp à chaque joueur - Short + baskets obligatoires


Pour toutes questions : g.conraud@gmail.com 06 42 30 31 94 (guillaume)

Ce Camp est un camp de sélection pour le programme l’académie des talents : 10 jeunes seront donc sélectionnés pour participer à 3 autres camps durant les diffèrentes vacances scolaires. Ces 10 jeunes disputerons également des matchs contre de vrais équipes, bénéficieront de l’intervention de coachs et joueurs professionnels et pourront participer à diverses sorties culturelles et sportives. Le programme l’académie des talents et entièrement gratuit (hors frais d’adhésion à SPORT FOR LIFE qui s’élèvent à 10 € réglable lors du premier camp)

Accès : RER B LES BACONNETS ET 10 MIN A PIED (CF PLAN CI-DESSOUS)

Fiche d'inscription camp de massy  

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