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Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

SPESM

E-book III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Mental”

Auditório do Instituto Piaget - Campos Académico de Silves

ALGARVE

10 e 11 de Novembro de 2011 Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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EDIÇÃO E PROPRIEDADE: SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL Titulo: INFORMAÇÃO E SAÚDE MENTAL Sub- título: Actas do III Congresso da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

COORDENAÇÃO DA EDIÇÃO: Carlos Sequeira & Luis Sá

COMISSÃO EDITORIAL Bruno Santos & Francisco Sampaio

Divulgação: SPESM Suporte: E-book - Formato: PDF ISBN:978-989-96144-3-7

Nota: todos os artigos publicados são propriedade da SPESM, pelo que não podem ser reproduzidos para fins comerciais, sem a devida autorização da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental.

A Responsabilidade pela idoneidade e conteúdo dos artigos é única e exclusiva dos aeus autores.

Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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ÍNDICE

0 – INTRODUÇÃO

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ARTIGOS 1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA DEPENDÊNCIA QUÍMICA: IMPORTÂNCIA E DESAFIOS

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Kallen Dettmann Wandekoken; Marluce Miguel de Siqueira

2. CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS SOBRE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS: UMA EXPERIÊNCIA DE TRANSDISCIPLINARIDADE

15

Marluce Miguel de Siqueira, Marilene Gonçalves França, Flávia Batista Portugal, Kallen Dettmann Wandekoken, Tiago Cardoso Gomes, Vitor Buaiz.

3. ESTOU NO FUNDO: UMA EXPERIÊNCIA DE ACONSELHAMENTO

22

Luís Filipe Pina Godinho; Andreia Filipa da Silva Caldeira

4. O CUIDADO POR MEIO DA ARTE E DA CULTURA NOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL/ CAPS DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO – BRASIL

31

Ana Tereza Costa Galvanese; Ana Flávia Pires Lucas D’Oliveira; Andréia de Fátima Nascimento

5. O ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA – A TRANSVERSALIDADE DO CUIDAR

38

Banha, Paula C., Luís, Ana C. Vilar, Francisco R.

6. CRENÇAS E ATITUDES DOS ALUNOS DE ENFERMAGEM ACERCA DOS DOENTES E DAS DOENÇAS MENTAIS

47

Susana Moreira; Rui Coelho

7. REFLEXÃO SOBRE AUTONOMIA NO DOENTE MENTAL: ASPECTOS ÉTICOLEGAIS

56

Maria Helena Rodrigues; Elvira Ferreira; Carmen Martins; Teresa Pereira; Leonel Fernandes

8 A SAÚDE MENTAL E OS ESTABELECIMENTOS PRISIONAIS: IMPLEMENTAÇÃO DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL

65

Francisco Miguel Correia Sampaio; Daniela Borges Carlos

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9. A ANSIEDADE E OS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM ENFERMAGEM: ELABORAÇÃO DE UM CATÁLOGO CIPE®

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Francisco Miguel Correia Sampaio; Ana Margarida Monteiro Ribeiro; Ana Célia Brito Santos

10. INTERVENÇÕES DE SUPORTE/ALÍVIO COM A PESSOA QUE DE FORMA INFORMAL CUIDA DE QUEM SOFRE DE UMA DOENÇA CRÓNICA E INCAPACITANTE NA COMUNIDADE: A GESTÃO DA INFORMAÇÃO COMO FORMA DE PROMOVER A SAÚDE MENTAL

81

Cláudia Carmo Guerreiro Silva; Joaquim M. Silva Carvalho

11. DETERMINANTES EM SAÚDE MENTAL: PERCEÇÕES DAS PESSOAS DA REGIÃO DE BRAGA

97

Ermelinda Macedo; João Macedo; Rui Novais

12. PAPEL DO RELAXAMENTO NA REDUÇÃO DA INSÓNIA E ANSIEDADE

103

Paulo António Correia de Oliveira; Alberto José Roque Teixeira Abrunhosa; Ana Teresa Sousa e Silva; Carla Maria Carvalho Alves; Florinda Fátima Campos

13. A SAÚDE MENTAL DO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO

109

Ivani Aparecida dos Santos Oliveira; Zélia Nunes Hupsel; Maria Ângela Reppetto; Maria do Carmo Querido Avelar

14. DEPRESSÃO NA TERCEIRA IDADE: INFLUÊNCIA DE FACTORES DEMOGRÁFICOS E PSICOSSOCIAIS NO IDOSO INSTITUCIONALIZADO

117

António Luís Tavares Teixeira Ferreira; Natália Sofia Dantas Martins

15. NOVOS PARADIGMAS DE COMUNICAÇÃO EM SAÚDE MENTAL – SAÚDE 24

126

Andreia Pereira

16. ESPAÇO DO DOENTE: UMA OUTRA FORMA DE ESCUTAR O DOENTE

130

Andrea Silva; Andreia Pereira; Patrícia Acácio; Teresa Pita

17. “RE...LEMBRAR”

136

Manuel José Machadinho Paiva Bidarra

18. ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO DA PESSOA COM DOENÇA MENTAL

149

Ana Joaquina Pereira Dias Quesado; Maria José Rocha; Armando Mucha; Luis Octávio de Sá

19. SEXUALIDADE DO IDOSO – PERSPETIVA DO ENFERMEIRO

Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

154

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Ana Joaquina Pereira Dias Quesado; Olga Marisa Ramos de Pinho; Octávio de Sá

Rita Bastos; Luis

20. COMUNICAR: O “MIMO” NA DEMÊNCIA

161

Andrea Silva; Andreia Pereira; Rosa Patrícia Acácio; Sofia Vilar; Teresa Pita

21. AS ATITUDES, DOS ENFERMEIROS PERANTE A DOENÇA MENTAL: UM ESTUDO EXPLORATÓRIO JUNTO DOS ENFERMEIROS DE ÉVORA (PORTUGAL)

167

Helder António Henriques Marques; Marcelina Teodora Marques Ramalho

22. IMPACTE DAS CRENÇAS E ATITUDES NAS DOENÇAS MENTAIS

182

Luís Manuel de Jesus Loureiro

23. TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO POR FOCUS GROUP DE UM QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA LITERACIA EM SAÚDE MENTAL (QUALISMENTAL) PARA ADOLESCENTES E JOVENS

190

Ana Teresa Martins Pedreiro; Luís Manuel de Jesus Loureiro; Susana Isabel Pereira Correia

24. SUPERVISÃO CLÍNICO-INSTITUCIONAL COMO QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL: EXPERIÊNCIA

DISPOSITIVO DE RELATO DE UMA 195

Sandra Maria Francisco de Amorim

25. OS CUIDADORES DE DOENTES ESQUIZOFRÉNICOS: COMPARAÇÃO DOS NÍVEIS DE SOBRECARGA E SATISFAÇÃO

202

Vale de Nogueira, Lucília; Esteves, Manuel

26. VULNERABILIDADE MENTAL NA TRANSIÇÃO PARA A ADULTÍCIA E INFORMAÇÃO EM SAÚDE COMO CUIDADO DE ENFERMAGEM

212

Maria José Carvalho Nogueira

27. LITERACIA EM SAÚDE MENTAL: ÂMBITO E IMPLICAÇÕES

219

Glória Toletti

PROGRAMAS

28. PROGRAMA DO CONGRESSO SPESM

227

29. PROGRAMA DE COMUNICAÇÕES LIVRES DO CONGRESSO

231

30. PROGRAMA DE POSTERS DO CONGRESSO

233

Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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0 - INTRODUÇÃO A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (SPESM) é uma associação científica sem fins lucrativos, criada em 2007, publicada no DR II Série, nº 174 de 10 de Setembro (anúncio n.º 6029/2001), cuja finalidade é promover a divulgação científica, a investigação e a promoção da Saúde Mental. Dando continuidade ao seu plano de actividades para 2011, a SPESM, no seguimento das suas linhas prioritárias, a disseminação do conhecimento científico, realizou nos dias 10 e 11 de Novembro, em Silves, no Auditório do Instituto Piaget, o III Congresso SPESM – Informação e Saúde Mental. A Origem deste E-book, resulta do interesse da Direção da SPESM e dos participantes no programa científico, em divulgar o melhor conhecimento disponível, produzido entre nós e internacionalmente, em Enfermagem de Saúde Mental. Este congresso incluiu quatro painéis de Conferências e dois workshops, totalizando mais de 20 palestrantes convidados. Estiveram inscritos 134 participantes no Congresso e 34 nos workshops. Foram apreciadas 54 propostas para apresentação de posters e

para

comunicações livres foram apreciadas 30 propostas. Do conjunto das propostas aceites ao Congresso e de algumas conferências dos palestrantes, que gentilmente aceitaram partilhar connosco as suas experiências, resultaram o conjunto de artigos que, após um processo de revisão, são agora compilados neste e-book, na esperança de continuarmos a contribuir para o aumento do conhecimento produzido e sua divulgação em Enfermagem de Saúde Mental. Neste evento, no programa científico, foi dado enfase à problemática da informação em Saúde Mental e das questões que lhe estão associadas. O programa reflecte a preocupação da SPESM em acompanhar o desenvolvimento científico do uso da comunicação e da informação em si enquanto agentes terapêuticos, bem como o desenvolvimento de ferramentas de gestão da informação produzida pela prestação de cuidados de Enfermagem em Saúde Mental. Também não foi deixada de fora a importância da informação sobre saúde mental e o papel que ela representa nos mídia nacionais e internacionais. Gostaríamos de deixar um agradecimento especial às entidades que nos ajudaram a construir este espaço de partilha e de reflexão: Instituto Piaget – Campus Universitário de Silves; Lilly Portugal – Produtos farmacêuticos Lda;

Lusodidacta; Museu Municipal de Arqueologia de Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Silves; Administração Regional de Saúde do Algarve; Delta Cafés de Portimão; Câmara Municipal de Lagos e Associação Industrial e Comercial do Café Agradecemos a todas as instituições, que permitiram aos membros das Comissões Organizadora e Científica, a possibilidade contribuírem grandemente para o sucesso de mais este evento. A estes preciosos colegas, o nosso especial agradecimento. Aos palestrantes e participantes o nosso sincero obrigado por integrarem este espaço de partilha.

Porto, 30 de Dezembro de 2011 A Direção da SPESM

(Prof. Doutor Luís Sá)

Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA DEPENDÊNCIA QUÍMICA: IMPORTÂNCIA E DESAFIOS Kallen Dettmann Wandekoken1; Marluce Miguel de Siqueira2

RESUMO Objetiva-se refletir sobre a importância e os desafios relacionados à aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) na prática do enfermeiro diante da dependência química, a partir da revisão de autores consagrados na temática. Pretende-se, assim, contribuir de forma crítica para um avanço cientifico diante dessas lacunas. Constatouse que entre os desafios estão a sobrecarga de tarefas e a falta de tempo dos enfermeiros; o uso de diagnósticos médicos e as atividades burocráticas-administrativas, em detrimento da SAE. Fato é que a SAE norteia as ações do enfermeiro; auxilia na sua função enquanto educador, e na relação interpessoal com o dependente químico. Palavras-Chave: Normas de Prática de Enfermagem; Papel do Profissional de Enfermagem; Dependência de Drogas.

1.1 INTRODUÇÃO A construção da metodologia assistencial do enfermeiro tem sido realizada através dos construtos teóricos que permeiam o ‘cuidar’ como também pelas transformações decorrentes do processo saúde-doença na atualidade. E, devido a esta transição, foi necessário desenvolver instrumentos metodológicos que norteassem a prática profissional; neste contexto surge a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, que possibilita ao enfermeiro o planejamento e a sistematização de suas ações e da equipe de Enfermagem (Carraro, Kletemberg & Gonçalves, 2003, Souza & Siqueira). A SAE pode ser definida como um método através do qual a estrutura teórica da Enfermagem é aplicada à prática (Iyer, Taptich & Bernocchi-Losey, 1993), sendo que atualmente é composta em cinco fases: histórico, exame físico, diagnóstico de Enfermagem, prescrição e evolução de Enfermagem (Conselho Federal de Enfermagem, 2002). Para Mello (2009) é “um método de sistematizar a assistência, sendo definido como a atividade intelectual deliberada na qual a prática de Enfermagem é abordada de maneira organizada”. Dessa forma, auxilia os enfermeiros na tomada de decisão, na intervenção e avaliação das ações. Desde 1986 o planejamento da assistência de Enfermagem é uma imposição legal, pois se trata de uma forma de intervenção própria do enfermeiro, regulamentada e legitimada pelo Decreto nº 94.496, de 8 de junho de 1987, da Lei do Exercício Profissional nº 7.498, de 25 de junho de 1986, art. 11, alínea c, “O enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe: 1) Privativamente:... c) planejamento, organização coordenação e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem” (Conselho Federal de Enfermagem, 1993).

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Enfermeira, Mestre em Saúde Coletiva e Pesquisadora do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: kallendw@gmail.com. Profª. Associada III do Depto. de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Coordenadora de Pesquisa do CEPAD-CCS-UFES, Orientadora. Endereço para correspondência: Av. Marechal Campos, Nº 1468, Maruípe, CEP: 29040-090; Tel: (27) 3335-7492; Fax: (27) 3335-7201. E-mail: marluce.siqueira@ufes.br. 2

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Já o termo Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) foi incluído na decisão COREn-SP/DIR/008 somente em 1999. Esta decisão normatiza a implementação da SAE do Conselho Regional de Enfermagem - SP e prevê como atividade privativa do enfermeiro a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do Processo de Enfermagem (Conselho Regional de Enfermagem – SP, 1999). Dessa forma, reforçando a importância e necessidade de se planejar a assistência de Enfermagem, a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 272/2002, art. 2º afirma que a implementação da SAE deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada (COFEN, 2002). No entanto, ainda há grandes dificuldades em relação a teoria e a aplicação da SAE na cenário da assistência. Nesse contexto, cabe destacar que na dependência química essas dificuldades são ainda maiores, bem como a necessidade de sua implementação devido à complexidade da questão e aos aspectos multifatoriais envolvidos como o biológico, psicológico, social, cultural e espiritual. Assim, este artigo se propõe a refletir sobre a importância e os desafios relacionados à aplicação da SAE na prática do enfermeiro diante da dependência química, a partir da revisão de autores consagrados na temática. Pretende-se, assim, contribuir de forma crítica para um avanço cientifico diante dessas lacunas.

1.2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: IMPORTÂNCIA E DESAFIOS A princípio, é importante considerar a explicitação de Figueiredo (2006), ao lembrar que apesar de todo o empenho do Conselho de Enfermagem e de toda a classe profissional, a SAE se trata de um conhecimento que ainda apresenta uma enorme lacuna para sua aplicação na prática diária do enfermeiro. Mas, para Carraro, Kletemberg & Gonçalves (2003) a cientificação profissional, que é almejada pelos profissionais de Enfermagem, só será alcançada com a utilização de instrumentos científicos que subsidiem a prática profissional. O enfermeiro, então, ao planejar a assistência, garante sua responsabilidade junto ao usuário, já que segundo Santos et al. (2002) o planejamento “permite diagnosticar as necessidades do cliente, garante a prescrição adequada dos cuidados, orienta a supervisão do desempenho do pessoal, a avaliação dos resultados e da qualidade da assistência porque norteia as ações”. Entretanto, Nakatani (2000) acredita que a forma como o ensino seja conduzido pode representar um obstáculo para a aquisição das habilidades de pensar, refletir e tomar decisões, influenciando no enfrentamento dos problemas da prática da SAE. Assim, os enfermeiros, muitas vezes parecem confusos quanto a essa proposta. Silva & Kirschbaunm-Nitkin (2010) atentam ainda que com todas as mudanças que ocorreram no cenário político e no setor saúde brasileiro desde a década de 1970, principalmente na área de Saúde Mental, o saber científico de Enfermagem (em especial o sistematizado) passa a ser desqualificado como pouco útil, e por muitas vezes reacionário: a Enfermagem se encontrava em um período de crise de identidade. Foi então a partir daí que as teorias de Enfermagem surgiram como autonomia e consagração do trabalho intelectual de Enfermagem. Muitas vezes, as teorias se divorciam da prática, uma vez que muitos profissionais desde então a julgaram pouco aplicáveis. O fato é que esse saber de Enfermagem foi de início comandado por um outro (alienistas, instituições, obrigação de produção acadêmica, entre outros), e Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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quando aceito por enfermeiros comporta certa imobilidade, produzindo o ‘silêncio’ (Silva & Kirschbaunm-Nitkin, 2010). E para essas autoras se “as práticas devem se assentar em um saber, então, esse silêncio se traduz em um nada a fazer”. Para tanto, toda e qualquer forma de teorização ou sistematização do cuidado e assistência de Enfermagem deve ser proposta diante de uma preocupação com a qualidade e com aquele que precisa do cuidado. Estas não devem ser vistas como respostas a todos os problemas, nem partir somente de um olhar de um único profissional, como um ‘saber que tudo sabe’, ou uma verdade totalitária. Para Mello (2009), ainda hoje, o modelo médico predomina na assistência de Enfermagem aos pacientes com transtornos mentais que se deve, em parte, às pesquisas realizadas na década de 1990 na qual foram evidenciadas a predominância da etiologia biológica destes transtornos (Diehl et al., 2011). Além disso, para Carpenito (1997) historicamente o enfermeiro durante a sua formação aprende a usar os diagnósticos médicos para descrever o enfoque da Enfermagem e, como a terminologia médica é mais conhecida, portanto, fácil e conveniente, alguns têm resistido à utilização de termos mais dirigidos para a Enfermagem. Logo, a SAE vai perdendo a importância e o espaço, de forma que a própria atividade assistencial do enfermeiro fica comprometida ou até mesmo inexistente, além de é claro, não favorecer a interação entre o profissional e sua equipe. Corroborando com essa idéia, Marcolan (1996) e Melo (1998) afirmam que embora a literatura da área aponte uma tendência teórica em torno da compreensão de que o papel do enfermeiro em serviços de saúde mental é o de "agente terapêutico, cujo objetivo fundamental é auxiliar o paciente a aceitar a si próprio e a melhorar as suas relações pessoais" (Saeki, 1994), o trabalho efetivo dos enfermeiros centra-se, principalmente, no desenvolvimento de atividades burocrático-administrativas (Oliveira & Alessi, 2003). Dessa forma, o fato do enfermeiro não reconhecer as condições relacionadas à sua inserção e posição na equipe, decorrentes da articulação entre o seu trabalho, o modelo de intervenção e o modelo assistencial em que ele está inserido pode levá-lo a um ativismo acrítico e às práticas com pouca fundamentação teórica, o que não contribui para melhoria da assistência em Enfermagem, nem a assistência em Saúde Mental (Kirschbaunm & Paula, 2001). Assim, é fato que isso também ocorre na área de Dependência Química, que ainda segue o mesmo padrão, pois muitas vezes, não se encontra a atenção individual ao dependente químico no plano de ação ou de intervenção da Enfermagem. A atuação fica restrita e limitada ao atendimento e prestação de cuidados em casos de intercorrências clínicas e acidentes, ao levantamento de dados epidemiológicos, aos registros e relatórios, e às atividades educativas referentes a palestras e cursos de prevenção e promoção da saúde coletiva. E ainda há um saber que se perpetua na prática de Enfermagem no sentido de que os profissionais ‘sabem de antemão’, ou seja, sabem o que é melhor para o paciente, quando vai se agitar, se familiares irão cooperar, entre outros. É algo sem qualquer teorização e que confere aos profissionais um lugar de não trabalho que não produz laços sociais e que advém de valores, preconceitos e outros (Silva & Kirschbaunm-Nitkin, 2010). Nesse contexto, o fato é que a SAE é vista por alguns como uma forma reducionista e excessivamente normativa de desempenhar o papel e as funções profissionais (Garcia, 1996), de forma que há uma maior desvalorização ou negação da prática assistencial. Isso pode ser Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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decorrente devido ao modo como o tema é abordado durante a formação profissional acadêmica, com excesso de detalhes e supervalorização do método, em detrimento da essência, naturalidade e espontaneidade do processo de cuidar (Paim, 1979). Um exemplo dessas dificuldades foi a tentativa de implantação da SAE em um hospital-escola na cidade de Campinas-SP. Esta foi relatada por Lopes (2000) que concluiu que a resistência dos enfermeiros deve, muitas vezes, ser explicada por falta de experiência prévia em outros serviços, à visão de que o processo é complexo, por demandar muito tempo e por considerarem que não é factível na prática diária. Outra experiência foi apontada por Moura & Vargens (2002) em um estudo que teve como objetivo discutir a implantação da consulta de Enfermagem no sistema de saúde de Volta Redonda- RJ, a partir da ótica das enfermeiras. Os autores observaram que um dos maiores obstáculos foi a necessidade de alguns quesitos do enfermeiro como a visão holística, capacitação profissional, além de recursos físicos, institucionais e humanos. No entanto, afirmam que a utilização da SAE auxilia na relação interpessoal entre enfermeiro e cliente. É interessante pontuar que a SAE favorece a interação e a comunicação entre o profissional e o paciente, pois o leva a reconhecer sua importância no autocuidado, tornando-se atuante na busca pela saúde. Para Villela & Scartena (2004), as atividades do enfermeiro devem estar acima da cientificidade técnica - deve usar a observação e percepção -, deve planejar a assistência, avaliar as condutas e o desenvolvimento do processo. Essas ações fazem parte do processo de Enfermagem, devendo direcionar o relacionamento interpessoal e terapêutico. Além disso, Waldow (2001) aponta que o enfermeiro, muitas vezes, enfrenta problemas de sobrecarga de tarefas e falta de tempo, sendo oportuno realizar a SAE de forma mais prática e reduzida, que focalize as necessidades atuais do usuário. Isso então deve ser debatido por profissionais da saúde, docentes e estudantes para encontrar caminhos viáveis na sua prática, visto à importância de sua implementação. Assim, a busca por maneiras mais adequadas de implementação da SAE deve ser debatida entre pesquisadores, estudantes, docentes e os profissionais que estão na prática diária. Para Mendes & Bastos (2003) o impacto da sistematização do cuidado tem motivado os enfermeiros, em muitos países do mundo, a vencerem esse desafio na assistência, no ensino e na pesquisa, já que muitos são os benefícios descritos pela aplicação da metodologia assistencial: traz implicações positivas para a profissão de Enfermagem, para o paciente e para o enfermeiro em especial. O fato é que enfermeiro que atua na área de Saúde Mental e em Dependência Química deve atingir alto grau de abrangência e responsabilidade como educador, na tarefa de contribuir para melhoria das condições que são essenciais no que diz respeito à qualidade de vida do indivíduo. Acredita-se que a partir da identificação dos problemas ou das condições desencadeantes de desequilíbrios à saúde, o enfermeiro e o usuário percebam e encontrem a solução de evitamento ou diminuição daqueles apresentados. Esta interação, possibilitada pela situação de consulta, p. ex., torna-se então um momento educativo e transformador de comportamentos e de práticas sociais.

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Nesse sentido, Wandekoken e Siqueira (2011) afirmam que a partir da busca pelo processo do cuidar em Enfermagem é possível resgatar e assim visualizar a profissão com um caráter humanitário, de forma que o cuidado ultrapasse os limites do biológico – principalmente quando se trata de saúde mental. Moura (2002) menciona ainda que a utilização da SAE auxilia na relação interpessoal entre enfermeiro e usuário, sendo que a comunicação é essencial nesta relação, pois leva o indivíduo a reconhecer sua importância no autocuidado, tornando-se atuante na busca pela saúde. Para tanto, diante dessas considerações, é importante mencionar os desafios da temática no estado do Espírito Santo, local onde ainda há grandes lacunas, como descrito a seguir.

1.3 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO Ao passo que no Brasil, ocorreram alguns avanços em relação à Sistematização da Assistência de Enfermagem, no estado do Espírito Santo isso está se desenvolvendo de forma lenta e gradual, principalmente em relação à área de Dependência Química. Mas, da mesma forma como ocorreu a nível nacional, essa temática já vinha sendo abordada desde a década de 1980. Nesse sentido, Siqueira & Casagrande (1985) já mencionavam algumas funções do enfermeiro relacionadas a esse processo, entre elas, o desenvolvimento de ações educativas com pacientes, seus familiares e junto à comunidade visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. E foi também em 1985 que, no estado do Espírito Santo, se deu o início da atividade de consulta de Enfermagem na área Dependência Química, com a criação e implantação do Programa de Atendimento ao Alcoolista do Hospital Cassiano Antônio Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo (PAA/HUCAM/UFES), através de um projeto de pesquisa financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (Siqueira, 1985). Já em 1987 o projeto tornou-se efetivamente um programa especial da extensão da universidade, sendo que desde alguns anos após sua implantação já se tornou pioneiro na estruturação de uma proposta interdisciplinar e na oferta de uma metodologia assistencial de Enfermagem ao alcoolista e a seus familiares, assim como é considerado, pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD), referência no tratamento ambulatorial para todo estado (Siqueira, Gomes & Garcia, 1991, 1992, 1993). Fornazier & Siqueira (2006) analisaram as atividades desenvolvidas pela Enfermagem na consulta dirigida a alcoolistas do PAA/HUCAM/UFES e apontaram que esta tem sido desenvolvida por meio do atendimento prioritário das necessidades humanas básicas (teoria da Horta) e concentrando a atenção de Enfermagem no autocuidado (teoria de Orem). Assim, mencionam que por meio dessas práticas a Enfermagem vem propiciando condições que facilitam a abstinência do usuário, a reformulação no estilo de vida e sua reinserção na sociedade. Assim, considerando a grande importância do PAA/HUCAM/UFES para a sociedade capixaba, é interessante apontar que a SAE realizada junto a esses pacientes visa à implantação da consulta de Enfermagem, do processo de Enfermagem e da visita domiciliar como elementos integradores da atenção a alcoolistas e seus familiares, otimizando a eficiência e eficácia assistencial (Barbosa, Quinellato & Siqueira, 1998, Souza, 2004, Amorim, Lazarini & Siqueira, 2007). Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Com base nesses estudos capixabas apresentados, Barros et al. (2000) conclui então que a SAE é um instrumento facilitador da assistência prestada ao paciente, mas que necessita ser avaliado de forma a resultar numa melhoria da qualidade do ensino e da assistência. E ainda, Wandekoken e Siqueira (2011) apontam que é fundamental investir na formação dos enfermeiros, orientada para a ‘desconstrução’ das várias formas de opressão e exclusão, de forma a buscar mais intensamente a crítica e a reflexão da prática e do ensino de Enfermagem na área de saúde mental/ dependência química.

1.4 CONCLUSÃO A atuação do enfermeiro deve ser centrada na assistência ao paciente. Para tanto, a SAE proporciona qualidade nas ações prestadas pelos enfermeiros e um olhar individualizado ao paciente com embasamento científico. Foi possível perceber, a partir das reflexões apontadas, que há vários desafios implicados nessa temática, mas fato é que se torna necessário vislumbrar novas possibilidades a partir da importância da SAE, como: norteia as ações do enfermeiro; auxilia na sua função enquanto educador, e na relação interpessoal com o dependente químico. Mas, fato é que há diversos pontos dificultadores para a implantação da SAE, tanto relacionados aos serviços quanto à própria formação profissional dos enfermeiros. Diante disso, cabe aos próprios enfermeiros a busca por alternativas na diminuição e resolução dos desafios colocados, e mais ainda, essa questão deve ser bem elaborada nos currículos da graduação, uma vez que é a partir da formação profissional que se pode pensar em mudanças. Além disso, é necessário buscar mais intensamente a crítica e a reflexão da prática e do ensino de Enfermagem na área de dependência química, até porque a SAE torna a profissão mais reflexiva em suas condutas e com certeza mais eficiente no atendimento aos dependentes químicos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amorim, T. R., Lazarini, W. S. & Siqueira, M. M. (2007). Atenção à Dependência Química na Universidade Federal do Espírito Santo: possibilidades da extensão universitária. Esc Anna Nery Rev Enferm, 11: 717-21. Barbosa, M. H. F., Quinellato, R. F. & Siqueira, M. M. (1998). Consulta de Enfermagem a Pacientes Alcoolistas no PAA-HUCAM-UFES. Cadernos de pesquisa da UFES, 7: 48-54. Barros, J. F. V et al. (2000). Metodologia da assistência de enfermagem desenvolvida com pacientes do programa de atendimento ao alcoolista. J Bras Psiq, 49 (7): 247-54. Carraro, T. E., Kletemberg, D. F. & Gonçalves, L. M. (2003). O ensino da metodologia da assistência de enfermagem no Paraná. Rev Bras Enferm, 56 (5): 499-501. Carpenito, L. J. (1997). Nursing diagnosis: application to clinical practice. 7 ed. Philadelphia: Lippincott. Conselho Federal de Enfermagem. (2002). Resolução COFEN nº 272/2002. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras. http://site.portalcofen.gov.br/. Conselho Federal de Enfermagem (1993). Código de ética dos profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro. Conselho Regional de Enfermagem – São Paulo. (1999). Decisão COREn-SP-DIR/008/1999. Normatiza a implementação da sistematização da assistência de enfermagem – SAE – nas Instituições de Saúde, no Âmbito do Estado de São Paulo. Diehl, A. et al. (2011). Dependência Química: prevenção, tratamento e políticas públicas. 1 ed., parte X, cap. 70. Porto Alegre: Artmed. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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2. CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS SOBRE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS: UMA EXPERIÊNCIA DE TRANSDISCIPLINARIDADE Marluce Miguel de Siqueira1, Marilene Gonçalves França2, Flávia Batista Portugal3, Kallen Dettmann Wandekoken4, Tiago Cardoso Gomes5, Vitor Buaiz6.

RESUMO O Centro de Estudos e Pesquisas sobre o Álcool e outras Drogas - CEPAD é um centro interdisciplinar e interinstitucional, constituído por docent0065s, profissionais e alunos de diversas áreas de conhecimentos da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e de outras Instituições, que produzem e divulgam conhecimentos, através da realização de estudos e pesquisas, cooperação técnica e assessoria no campo da saúde mental, com ênfase na dependência química. Este artigo aponta que a partir da complexidade da temática, o CEPAD busca otimizar suas ações nos quatro pilares: ensino-assistência, pesquisa, extensão e desenvolvimento institucional, reafirmando sua importância na sociedade capixaba, não só como integrante da rede de apoio ao dependente químico no estado, como também, pela produção de conhecimento na área do uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas. Palavras-Chave: Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias; Prevenção; Tratamento.

2.1 INTRODUÇÃO O Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas (CEPAD), denominado Núcleo de Estudos sobre o álcool e outras Drogas (NEAD) até 2010, foi criado em julho de 1996, por meio da Resolução nº 086/97 do então Centro Biomédico – CBM, a partir de atividades desenvolvidas por membros da equipe do Programa de Atendimento ao Alcoolista do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (PAA-HUCAM-UFES) desde 1985 ao perceberem que o programa se restringia a atividades de assistência e de extensão (Siqueira, Gomes & Garcia, 1992, 1993). Dessa forma, o CEPAD surgiu com a finalidade de prestar assessoria e planejamento em dependência química. Entendendo interdisciplinaridade como uma articulação entre as várias disciplinas, cujo foco é o objeto, o problema ou tema, para o qual somente uma disciplina não encontra respostas (Minayo, 2010). O CEPAD trata-se de um Centro interdisciplinar e interinstitucional, que reúne profissionais e docentes de diversas áreas do conhecimento na Universidade, do Centro de Ciências da Saúde e de outras Instituições da área de saúde para o enfrentamento da problemática 1

Profª. Associada III do Depto. de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Coordenadora de Pesquisa do CEPAD-CCS-UFES, Orientadora. Endereço para correspondência: Av. Marechal Campos, Nº 1468, Maruípe, CEP: 29040-090; Tel: (27) 3335-7492; Fax: (27) 3335-7201. E-mail: marluce.siqueira@ufes.br 2 Enfermeira da SEMUS de Vitória-ES, Mestranda em Saúde Coletiva, Pesquisadora do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: leninhamgf@yahoo.com.br 3 Enfermeira, Mestre em Saúde Coletiva, Doutoranda em Saúde Pública, Pesquisadora do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: flaviabportugal@gmail.com 4 Enfermeira, Mestre em Saúde Coletiva e Pesquisadora do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: kallendw@gmail.com 5 Psicólogo, Estágio de APF em Dependência Química e Pesquisador do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: tgomes1601@yahoo.com.br 6 Prof. Emérito do Depto. de Clínica Médica e Coordenador geral do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: vitorbuaiz@gmail.com.br Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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(Siqueira et al., 2002). Deste modo, promove tanto o desenvolvimento científico e tecnológico, como também a sensibilização de profissionais para realidade social, entendendo a interdisciplinaridade como fator importante na formação profissional, já que esta exige a colaboração e cooperação, na qual não há o perigo de um saber sobrepor o outro, mas sim, completar e enriquecer a atenção ao próximo (Minayo, 1994, 2010). A organização vigente possibilita também que, estudantes e profissionais, possam desenvolver paralelamente às suas atividades acadêmicas e de serviços, uma formação em saúde mental e abuso de drogas, sendo possível então o crescimento pessoal, profissional e científico (Amorim, Lazarini & Siqueira, 2007). Assim, este Centro promove na Universidade Federal do Espírito Santo e, por conseguinte, no estado do Espírito Santo e no município de Vitória, um ambiente específico para o estudo e desenvolvimento de pesquisa experimental, clínica e epidemiológica, na área da saúde mental e substâncias psicoativas (Amorim, Lazarini & Siqueira, 2007). Também se ocupa dos diversos aspectos relacionados ao abuso e dependência de drogas e à prevenção e tratamentos destas condições patológicas, em consonância com a política estadual (Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, 2007), nacional (Secretaria Nacional Antidrogas, 2001) e internacional vigentes (Secretaria Nacional Antidrogas, 2004). Isso é otimizado a partir da constatação de que o Núcleo possui parceria com instituições capixabas – Secretaria Estadual de Saúde (SESA), Secretaria Estadual de Justiça (SEJUS)/Conselho Estadual sobre Drogas (COESAD), Ministério Público do Estado do Espírito Santo (MPES), dentre outras. O que, portanto, possibilita a implementação de ações nas áreas de prevenção, tratamento e reinserção social, além de estudos e pesquisas, de forma interdisciplinar e interinstitucional (Secretaria Nacional Antidrogas, 2001), resultando na consolidação de importantes produtos, especialmente o ‘Catálogo das Instituições Especializadas no Tratamento de Dependência Química no Estado do ES’ (Garcia & Siqueira, 2005), bem como a sua atualização (Garcia & Siqueira, 2007), o qual tem sido utilizados nos níveis local, estadual e nacional, facilitando a informação sobre a rede de atenção especializada nesta área. Deste modo, o CEPAD desenvolve papel importante para a população capixaba, instruindo sobre a saúde mental, com ênfase na dependência química, além de fornecer suporte àqueles que necessitam de assistência. Para tanto, se torna necessário compreendermos epidemiologicamente o uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas, a nível mundial, nacional e estadual.

2.2 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Dados epidemiológicos brasileiros e mundiais apontam que, em média, 12% da população geral adulta têm problemas de dependência (Lima & Teixeira, 1995), acarretando diversas conseqüências físicas, sociais e psicológicas para o indivíduo (Ramos & Bertolote, 1999). De acordo com a OMS cerca de 10% da população de centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente substâncias psicoativas independente da idade, sexo ou nível de instrução. Esse elevado consumo tem relação direta e indireta com vários agravos à saúde expressos em acidentes de trânsito, agressões e distúrbios de conduta, bem como comportamentos de risco no âmbito sexual e a transmissão do HIV pelo uso de drogas injetáveis (Brasil, 2003). Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Soma-se a isso o fato de que, uma pesquisa realizada no ano de 2001, com abrangência mundial, detectou que a cocaína e o crack são consumidos por 0,3% da população mundial, com predomínio maior nas Américas (Unitec Nations Office for Drug Control and Crime Prevention, 2011). No Brasil, o número de usuários triplicou nos últimos 10 anos, segundo relatórios internacionais (Unitec Nations Office on Drug and Crime, 2009). Além disso, nos últimos anos, o consumo de substâncias psicoativas tem aumentado consideravelmente tornando-se um grave problema de saúde pública tanto no Brasil (Brasil, 2001, 2002, 2003) como em outros países (OMS, 2001). Segundo o Relatório mundial da saúde de 2002 (OMS, 2002) 8,9% da carga global das doenças resultam do consumo de SPAs, sendo o tabaco presente em 4,1%, o álcool em 4% e as drogas ilícitas 0,8%. Corroborando esses dados, segundo a Organização Mundial de Saúde (2011) o álcool causa quase 4% das mortes no mundo todo, mais do que a Aids, a tuberculose e a violência. Sendo que os brasileiros ocupam o quarto lugar na lista de países que mais consomem álcool nas Américas, com o consumo de 18,5 litros por ano. No Brasil, dados do II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas realizado em 108 cidades brasileiras, revelam que 12,3 da população brasileira são dependentes de álcool e 10,1 dependentes de tabaco. Dos dados regionais, os referentes à região sudeste, o estudo constatou o uso de álcool na vida em 80,4% da população pesquisada e em 12,7% a dependência de álcool; o uso de tabaco na vida de 47,6% e de dependência 10,4%; e ocorreu um aumento na prevalência de uso na vida de qualquer droga (exceto álcool e tabaco) de 16,9% na população de 12 a 65 anos em 2001 para 24,5% em 2005 (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, 2006). Reafirmando os dados mundiais e nacionais, o cenário capixaba também apresenta dados alarmantes. Segundo a Secretaria de Estado da Saúde (SESA, 2009), no ano 2007, foram 19.823 registros de alcoolismo referidos no cadastro domiciliar do Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, sendo 44 de alcoolismo em criança e adolescente até 14 anos. Isso se reflete na atuação do Ministério da Saúde (MS) que propõe de modo integral e articulado, o desafio de prevenir, tratar e reabilitar os usuários de álcool e outras drogas como um problema de saúde pública, buscando resgatar o sentido de saúde coletiva que implica em levar em conta a diversidade e especificidade dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos próprios de adoecer e/ou representarem tal processo. Estas propostas foram pontuadas na II Conferencia Nacional de Saúde Mental e nessa perspectiva, as políticas e práticas dirigidas para pessoas que apresentam problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas, devem ser integradas às propostas elaboradas pela área Técnica de Saúde Mental/Álcool e Drogas do MS, que está em consonância com a política de saúde mental vigente, regulamentada pela Lei Federal nº. 10.216/2001, e constitui um instrumento legal/normativo máximo para a Política de Atenção aos Usuários de Álcool e outras Drogas (PAIAUD) (Brasil, 2003). A PAIUAD possui em suas diretrizes a intersetorialidade e a atenção integral e propõe a prevenção, promoção e proteção à saúde de consumidores de álcool e outras drogas. Além disso, destaca que os modelos de atenção devem ser centrados nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e nas redes assistenciais, e o controle de entorpecentes e substâncias que produzem dependência física ou psíquica, e de precursores (Brasil, 2003). Ademais, o MS, visando o fortalecimento da rede de assistência aos usuários de álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e, a fim de promover a reabilitação Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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e reinserção social dos mesmos, elaborou o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e Outras Drogas, via Portaria GM/816 de 30 de abril de 2002, no intuito de criar estratégias de enfrentamento a essa problemática (Brasil, 2004). Todas essas ações visam romper com práticas hegemônicas de segregação e isolamento marcados historicamente na atenção dispensada aos usuários de álcool e outras drogas, fazendo-se necessário repensar em novas práticas em saúde mental. Neste contexto, a atenção básica tem um papel primordial no atendimento prestado a este sujeito, pois deve proporcionar-lhe uma atenção acolhedora, integral e resolutiva. Nesse sentido, pensar no acesso, na integralidade e na equidade, princípios doutrinários do SUS, é pensar em uma rede de serviços que contemplem todas as necessidades desse sujeito, desde Unidades Básicas de Saúde, perpassando pelo CAPS, Ambulatórios de Saúde Mental, Prontos-Socorros, Leitos em Hospitalares Gerais até os Serviços de Referências em Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas (SHR-ad), a fim de garantir uma assistência contínua e de qualidade (César & Siqueira, 2011). Isso, claro, considerando a oferta de cuidados aqueles que apresentam problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas, baseada em dispositivos extra-hospitalares de atenção psicossocial especializada (Siqueira, et al., 2007, Siqueira, Barbosa & Laranjeira, 2008). Torna-se evidente ainda que, tanto o governo, profissionais e a sociedade busquem a compreensão dos discursos políticos e propostas para que se construa o avanço da rede de atenção aos usuários de substancias psicoativas de forma a buscar novas possibilidades de implementação da PAIUAD (Wandekoken & Siqueira, 2011). Nessa perspectiva, o CEPAD busca otimizar suas ações nos quatro pilares: 1) Ensinoassistência, através do Programa de Atenção ao Alcoolista (PAA) – para alcoolistas e seus familiares e do Programa de Atenção ao Tabagista (PAT) – para tabagistas; 2) Pesquisas: ‘Avaliação, Monitoramento e Gerenciamento de Casos de Usuários de Crack em Seguimento nos CAPSad de seis Capitais Brasileiras’ (SENAD/UFRGS-USP-UnB-UFRJ-UFBA-UFES) e ‘Conectando Saberes e Prevenindo o Uso de Substâncias Psicoativas: Dialogando com a Comunidade’ (UFES/CEPAD-SEDU/EF Suzete Cuedent); 3) Extensão: ações de promoção a saúde e prevenção do alcoolismo e tabagismo nas datas comemorativas das temáticas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (31/05, 26/06, 29/08 e 27/11) e 4) Desenvolvimento Institucional: a fim de encontrar novas possibilidades e pelo entendimento da indissociabilidade dessas ações.

2.3 O CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS E SUAS NOVAS POSSIBILIDADES A partir dos dados que foram mencionados, o CEPAD busca otimizar suas ações nos quatro pilares: ensino-assistência, pesquisa, extensão e desenvolvimento institucional, reafirmando sua importância na sociedade capixaba, não só como integrante da rede de apoio ao dependente químico no Estado, como também, pela produção de conhecimento na área do uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas. Dessa forma, vai ao encontro com o Plano Estratégico 2005-2010 da Universidade Federal do Espírito Santo, aprovado pela Resolução nº 06/2005, de 25 de julho de 2005, do Conselho Universitário, que abrange cinco áreas estratégicas: ensino, pesquisa, extensão, gestão e assistência (UFES, 2005). E, do mesmo modo, está de acordo com o Plano de Desenvolvimento Institucional (PDI), aprovado pela Resolução n° 28, de 12 de agosto de 2010. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Este documento foi elaborado em observância à Lei nº 10.861, de 14 de abril de 2004, no seu artigo 3º, inciso I e ao artigo 16, do Decreto nº 5.773, de 09 de maio de 2006 (UFES, 2010). O PDI “permeia um momento histórico e por meio de grandes eixos temáticos potencializa os diferentes objetivos institucionais, ou seja, as atividades de ensino, pesquisa, extensão, gestão e assistência, para avançar em novas estratégias” (UFES, 2010). Frente ao exposto, o CEPAD busca novas possibilidades e um aperfeiçoamento de seu trajeto, de modo a ampliar sua contribuição nos quatro pilares. Para tanto, o CEPAD tem desenvolvido suas metas gerando produção científica relevante na área de dependência química (Portugal et al., 2009), como aponta o Relatório de Produção Anual 2010 a partir da Resolução Nº 004/2011. E ainda, foi possível no ano de 2010, a parceria do CEPAD com seis universidades brasileiras (UFRGS, USP, UnB, UFRJ, UFBA e UFES). Isso ocorreu por meio da participação do Centro nas atividades do projeto “Ações Integradas, componente 3 – avaliação, estudo de polimorfismos genéticos, gerenciamento de caso e seguimento de usuários de crack que se encontram em tratamento em seis capitais brasileiras” - proposto pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD) – em consonância com o decreto nº. 7179 que institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas promulgado pelo governo federal em 2010 (Brasil, 2010). O estudo, dessa forma, está sendo desenvolvido em seis capitais brasileiras (Porto Alegre, São Paulo, Brasília, Rio de Janeiro, Salvador e Vitória) por meio de uma parceria entre a SENAD e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Duarte & Pechansky, 2008). O projeto ‘Ações Integradas’ envolve vários desdobramentos e sugere que a questão deve ser entendida a partir de uma visão inter-ministerial, inter-estadual, intermunicipal e ainda inter-setorial e inter-institucional. Nessa mesma perspectiva, por meio do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas e ainda em consonância com as atividades do projeto ‘Ações Integradas’, o CEPAD por meio de Edital nº 002/2010/GSIPR/SENAD, no ano de 2010, foi reconhecido como Centro Regional de Referência no estado do Espírito Santo (CRR-ES) para a Formação Permanente em Crack e outras Drogas como evidencia a Portaria nº 58 de 14 de dezembro de 2010 do Diário Oficial da União. Isto se fez necessário diante da atual fragilidade da atenção que é fornecida ao usuário pelos serviços da região considerando-se a grande expansão do uso de drogas e de busca por tratamento ocorrida nos últimos anos, assim como a pouca oferta local de cursos efetivamente direcionados à atuação no serviço público na área da atenção ao uso de drogas. Sendo que serão ofertados, então, quatro cursos: aperfeiçoamento em crack e outras drogas para médicos atuantes no Programa de Saúde da Família; atualização em atenção integral aos usuários de crack para profissionais de hospitais em geral, atualização sobre intervenção breve e aconselhamento motivacional em crack para agentes comunitários e atualização em gerenciamento de casos e reinserção social de usuários de drogas. Também a presença do CEPAD como membro do COESAD, representando a UFES permitiunos participar dos debates sobre a elaboração de políticas públicas voltadas para a prevenção do uso abusivo das substancias psicoativas e proteção dos seus usuários, alem da sensibilização das autoridades municipais nas 78 prefeituras capixabas para que façam investimentos priorizando a saúde mental e incentivando a comunidade para participação nos conselhos municipais sobre drogas.

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2.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Como vimos, torna-se imperativa a necessidade de estruturação e fortalecimento de uma rede de assistência centrada na atenção à comunidade associada à rede de serviços sociais e de saúde e, que tenha ênfase na reabilitação e reinserção social dos seus usuários, sempre considerando a oferta de cuidados a pessoas que apresentam problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas, baseada em dispositivos extra-hospitalares de atenção psicossocial especializada. Diante disso, pela característica interdisciplinar e interinstitucional, historicamente o Centro busca ampliar sua atuação na sociedade, tanto sob a forma de desenvolvimento de investigações que resultem em evidências científicas sobre a realidade capixaba quanto inserindo-se no processo de formulação de políticas públicas nos âmbitos municipal e estadual. Nessa perspectiva, o CEPAD volta seus esforços para otimizar suas ações de ensinoassistência, pesquisa e extensão, reafirmando sua importância na sociedade capixaba, não só como integrante da rede de apoio ao dependente químico no estado, como também, pela produção de conhecimento na área do uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas.

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3. ESTOU NO FUNDO: UMA EXPERIÊNCIA DE ACONSELHAMENTO 1

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Luís Filipe Pina Godinho ; Andreia Filipa da Silva Caldeira

RESUMO Este artigo é referente a um estudo de caso que decorreu no serviço de psiquiatria do Hospital Garcia de Orta. O método utilizado foi a realização sistemática e planeada de entrevistas O tipo de entrevista seleccionada foi a semi-directiva. Foram realizadas cerca de 10 horas de entrevista, 7 horas junto da utente e 3 horas junto da família. As entrevistas tiveram uma duração variável entre 40 minutos a 1h e 10min. Palavras-Chave: Relação de ajuda, Peplau, estudo de caso, psiquiatria

SUMMARY This article is referring to the study of one case that happened/occured in the Psychiatry service of Garcia de Orta Hospital. The used method was the systematic and planned accomplishment of interviews. The selected type of interview was the "semi-directive". They were achieved close to 10 hours of interview; 7 hours with the patient and 3 hours with the family. These interviews had a variable duration from 40 minutes to 1 hour and 10 m.

3.1 INTRODUÇÃO A disciplina de Enfermagem enquanto processo Interpessoal, e como afirma George (2000:45), “envolve a interacção entre dois ou mais indivíduos com uma meta comum”. De acordo com a mesma é esta meta comum que proporciona o encontro entre enfermeira e utente, e incentiva o processo terapêutico. O relacionamento interpessoal assenta mas quatro fases sequenciais identificadas por Peplau: Orientação, Identificação, Exploração e Resolução. Cada uma das fases “sobrepõe-se, interrelaciona-se e varia em duração à medida o processo evolui para uma solução.” (George, 2000:45). O principal objectivo deste artigo é a compreensão do significado da experiência vivida da pessoa com doença mental. Para isso propusemo-nos a: •

Estabelecer uma relação terapêutica com a utente;

Conhecer a sua história de vida e situação de internamento actual;

Planear um processo de aconselhamento utilizando o modelo teórico de Hildegard Peplau.

A relação de ajuda tem a sua origem em Rogers, que segue na sua prática uma orientação humanista e centrada na pessoa. A pessoa é encarada como ser holístico e fonte de potencialidades. Como afirma Phaneuf (2005:323) o ser humano “tem nele tudo o que lhe é 1 2

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necessário para evoluir”. No entanto existem situações nas quais o ser humano não é capaz de desenvolver as suas potencialidades, podendo então vivenciar dificuldades afectivas, relacionais e espirituais (Phaneuf, 2005). A especificidade desta relação é “a ajuda, está essencialmente voltada para o outro, para o seu vivido, para o seu sofrimento.” (Phaneuf, 2005:324). O enfermeiro procura desenvolver no outro “o crescimento, o desenvolvimento, a maturidade, um melhor funcionamento e uma maior capacidade para enfrentar a vida” (Phaneuf, 2005:324). Surge, assim, o papel de conselheiro como facilitador do crescimento pessoal. De acordo com Patterson deve-se (1988:1) “capacitar o cliente a dominar situações da vida, a engajar-se em actividade que produza crescimento e a tomar decisões eficazes.

3.2 HISTÓRIA DE VIDA A MP é uma jovem de 28 anos do sexo feminino, de raça caucasiana. É a primeira e única filha do casamento dos pais. Tem uma irmã mais velha, do anterior casamento do pai. Teve uma infância e adolescência que considera marcadas pela relação conturbada e conflituosa dos pais. Quando tinha 15 anos os pais divorciam-se. A família passa então por diversos conflitos devido a esta nova situação, ficando a utente a viver com a mãe. A mãe inicia nesta altura uma nova relação amorosa, tendo a utente também uma relação conflituosa com o padrasto. Aos 21 anos a mãe ajuda-a financeiramente, compra-lhe uma casa. Manteve uma vida activa muito activa, dividida entre: emprego, actividades políticas, família e amigos. É militante activa de um partido político. Com 25 anos de idade, inicia quadro clínico com sintomatologia depressiva. Inicialmente começa por expressar mal-estar físico, referindo cefaleias, e começa a faltar ao emprego. As queixas somáticas tornam-se mais frequentes, e gradualmente isola-se mais socialmente. É despedida. Inicia crises de ansiedade. A MP foi internada no serviço de Psiquiatria Garcia de Orta por tentativa de suicídio e posteriormente por crise de ansiedade. Apresentava humor disfórico triste, manifestado por: fácies triste, choro fácil, abulia, isolamento social, insónia inicial, baixa auto-estima, ansiedade, anorexia, ideias de morte sem suicídio estruturado e desesperança em relação ao futuro, referindo “Estou no fundo”.

3.3 RELAÇÃO INTERPESSOAL – HILDGARD PEPLAU 3.3.1 Fase de Orientação Na fase de orientação indivíduo tem uma necessidade sentida e procura ajuda profissional. Nesta fase inicial “Enfermeira e paciente encontram-se como estranhos” (2000:47). O objectivo desta fase “Reconhecer, esclarecer e definir o problema existente” (2000:47). Foi este o principal objectivo das duas primeiras entrevistas, também é nesta fase que se verifica o início da relação terapêutica. No nosso primeiro encontro, realizamos a entrevista de colheita de dados “ pela qual e enfermeira instaura um processo de observação e de questionamento da pessoa cuidada com o objectivo de compreender os detalhes do seu problema de saúde e do contexto no qual este problema se situa a fim de conseguir planificar cuidados apropriados.” (Phaneuf, 2005:265), assim como criar um ambiente favorável para a relação terapêutica.

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Uma pessoa que se encontra deprimida “experimenta sentimentos de segurança ameaçada, falta de capacidade para enfrentar seus problemas e ninguém pode ajudá-lo” (Mackinnon & Michels, 1987:150). Verificámos ideação suicida não estruturada, relacionado com a sua desesperança quanto ao futuro, sente que a sua situação não pode melhorar. “Sinto que não tenho perspectivas nenhumas”, “Olho para as minhas amigas. Têm emprego… são independentes. Têm relações, algumas são casadas, têm filhos”. “Não… Olho para a frente e vejo-me assim sempre: dependente dos pais, em médicos e tratamentos e…o mesmo desespero”. Verbaliza as ideias de morte: “Penso na melhor maneira de desaparecer sem doer”, “a minha casa é uma farmácia” e por isso, “se alguma vez tentar, há-de ser assim”. A nível do afecto foram verificadas alterações. “A pessoa deprimida sente-se num sombrio estado de desânimo.” (Mackinnon & Michels, 1987:151). A MP manifesta desânimo ao verbalizar o seu desespero. Sente saudade de quem já foi, manifesta angústia pela sua vida actual. Este desânimo foi também manifestado pela perda de interesse nas actividades de vida. De acordo com Mackinnon & Michels (1987), a perda de interesse pela vida é gradual, primeiro ocorre uma diminuição do interesse e entusiasmo pelas actividades quotidianas, e só mais tarde é que a pessoa poderá manifestar um comportamento que o demonstre. A ansiedade “constitui resposta psicológica ao perigo (...) quando o indivíduo sente existir contínua ameaça ao seu bem-estar” (Mackinnon & Michels, 1987:151). Com o agravamento do quadro clínico, esta pode ser substituída por apatia e isolamento. Numa fase inicial a MP manifestava crises de ansiedade em situações nas quais se sentia ameaçada, com mal-estar associado. Com o agravamento deste sentimento de mal-estar, a MP veio a isolar-se: “Tinha um grupo de amigos. Mas fui-me afastando”. A despersonalização é outra alteração do afecto, e pode ser um mecanismo de defesa, a pessoa, como refere Mackinnon & Michels, (1987:152), “não sente mais seu corpo ou suas reacções emocionais como parte de si mesmo, protegendose, desse modo de sentimentos dolorosos”. A MP verbaliza que: “Não me sinto, não me vejo”. A MP manifestou comportamentos de raiva perante alguns elementos da sua família, principalmente para a mãe, por ser a pessoa que mais próxima e que mais a confronta e apoia. Manifestava comportamentos de heteroagressividade verbal. Gritava à mãe: “Vai-te embora, não te quero ver”. A MP manifesta directamente a sua cólera e culpabilização, ao afirmar que ninguém quer ter ao pé de si alguém como ela: “Não é fácil aturar uma pessoa assim... como eu.”, “uma pessoa que está sempre triste”.

Pensamento “A pessoa deprimida preocupa-se consigo mesma e com o seu estado, atormentando-se com o seu infortúnio e com o efeito causado em sua vida.” (Mackinnon & Michels, 1987:152), e apresenta pensamentos ruminantes sobre o seu passado. A MP apresenta sentimentos de dependência da mãe e não se sentir capaz de “construir” um futuro diferente para si. No entanto não demonstra atribuir-lhes um significado ou factor precipitante dos seus quadros clínicos. Mas como nos afirma Mackinnon & Michels (1987:152) “o entrevistador deve lembrarse de que há considerável falsidade retrospectiva quando o paciente descreve a sua vida.” É importante ter em consideração que não é apenas o conteúdo do pensamento que se encontra alterado (empobrecido), os processos cognitivos também. A MP Compreende o que se lhe diz e responde adequadamente, no entanto o processo de pensamento está lentificado. Manifestado pela demora em responder às questões colocadas, inclusive as respostas curtas e directas.

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Comportamento Também verificam alterações do comportamento em que a utente apresentou movimento e reacções lentificadas. Os seus movimentos e reacções exigiram mais tempo, as actividades que escolhe, são passivas.

Sintomas físicos A MP referiu dificuldades em conciliar o sono, fadiga perda de apetite, dor de cabeça, dor nas costas, nas últimas semanas anteriores ao internamento. A sua mãe afirmou que aquando da manifestação inicial dos quadros clínicos de depressão a utente referia cefaleias ou algias não especificadas. Atribuindo a estas queixas, inicialmente, a razão pela perda de interesse nas actividades quotidianas. A mãe indica que, “quando não eram as enxaquecas, era a barriga, quando não era a barriga, era o joelho”. Embora sejam comuns as queixas gastrointestinais devido à redução do metabolismo, MP não verbalizou, nem quando questionada directamente, alterações a este nível.

Relações Sociais Na situação da MP esta foi-se isolando gradualmente das pessoas significativas da sua vida, por apresentar humor deprimido.

Ecomapa Considerando que a família nuclear é a mãe, o padrasto, o pai, a madrasta e a irmã. Destes elementos, aqueles com quem estabelece uma relação mais forte são a mãe, a irmã e o padrasto. Estas pessoas são um recurso importante para a MP. Com a irmã e o padrasto mantém as relações mais fortes e de igual reciprocidade, em termos de energias envolvidas A irmã é alguém que apoio muito a MP, segundo a mãe, “esta sempre a ajudou, em fases complicadas da sua vida”. Com a mãe, embora mantenha uma relação forte, não se verifica a mesma reciprocidade nas energias investidas na relação. A MP apresenta sentimentos ambivalentes quanto e esta última relação referindo que, “tenho revolta em relação à nossa relação”, desejando ser simultaneamente dependente e independente da mãe. Sente que é muito presente na sua vida e a controla, mas também se mostra ambivalente denunciando a “invasão do meu espaço. Mas quando estou mais em baixo peço a sua protecção, sempre que me sinto pequenina ligo-lhe”. A MP culpabiliza-se por sentir que deve ser penoso estar junto de alguém deprimido pois sente que a mãe se preocupa muito com ela. A mãe manifestou o receio permanente que a filha se suicide, “estou sempre a pensar, é hoje. Vou e encontro-a morta.” A relação com o pai é conflituosa, “é uma relação de amor - ódio”, embora manifeste que, “somos muito apaixonados, mas essa perturbação mental dele faz-me odiá-lo”. Actualmente o pai da MP encontra-se a viver no Brasil. Relativamente a outras pessoas significativas na sua vida, foram exploradas as relações da MP com amigos e colegas. A MP refere ter vindo a isolar-se dos seus amigos, pelo que as interacções com estes têm vindo a diminuir. Daqui podemos depreender que embora ainda Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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tenha relações de amizade, a energia investida nos amigos da MP nesta, é superior ao investimento desta nestes. No entanto a escola e o trabalho, são duas actividades muito significativas para a MP e muito importantes para o seu projecto de vida. Espera concluir o curso superior, numa área do seu interesse e agrado. O trabalho é importante para se sentir mais activa, e simultaneamente independente financeiramente da mãe. Actualmente encontrase desempregada, pois começou a faltar ao emprego. A relação com o ex-namorado foi e é conflituosa, queixando-se, “não me dava atenção, eu precisava dele e ele tinha sempre coisas combinadas com os amigos. Dizia-me que eu estava sempre triste, fazia-me sentir pior”. Durante o namoro, o seu companheiro manifestava comportamentos, no seu entender, de desinteresse. É uma relação na qual não sente que haja reciprocidade nas energias investidas, sentindo que dá mais do que recebe: “Precisava dele, porque foi o único amigo com quem fiquei”. Esta é a única pessoa que a MP procura activamente, de acordo com a própria, e para quem telefona e combina saídas, com o intuito de manter a amizade, mas sente que não há reciprocidade, pois ele não a procura. Segundo George (2000:44) a fase de orientação é ainda afectada pelas atitudes do paciente e da enfermeira sobre dar ou receber ajuda de uma pessoa. “As atitudes iniciais do paciente e da enfermeira são importantes na construção de uma relação de trabalho para que ocorra a identificação do problema e escolha da assistência apropriada.” No final desta fase enfermeiro e utente deixam de ser estranhos, estão mais confortáveis um com o outro, segue-se, sequencialmente, a fase seguinte, fase de identificação.

3.3.2 Fase de Identificação Esta fase coincidiu em termos temporais com a fase de orientação, foram levantados os diagnósticos de enfermagem e planeadas as intervenções, destacamos seis diagnósticos de enfermagem, segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, (CIPE). Humor depressivo em grau grave; ansiedade presente em grau moderado; ideação suicida não estruturada; insónia em grau moderado; auto-estima diminuída em grau moderado; interacção social diminuída em grau moderado.

3.3.3 Fase de Exploração Foram trabalhados aspectos relacionados com algumas das temáticas abordadas nas fases anteriores, e importantes recursos para a MP fazer frente as suas situações de vida. As principais temáticas exploradas foram: •

O relacionamento com os elementos da família nuclear, particularmente a mãe;

O relacionamento com os amigos;

Expectativas para o pós-internamento

A relação com a mãe foi importante de abordar devido aos sentimentos de ambivalência, da MP na relação com a mãe. Foi referido anteriormente a utente demonstra sentimentos de ambivalência na sua relação com a mãe. A MP verbaliza que deseja ser mais independente da Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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mãe por sentir que a relação é muito intensa e de dependência, no entanto, neste momento, deseja manter simultaneamente esta relação por sentir que está fragilizada. Foi também importante incidir sobre os sentimentos de culpabilização, levando ambas a compreenderem que existem situações que não podem controlar e outras que podem melhorar. À MP foi demonstrado que neste momento específico da sua vida se encontrava mais fragilizada, pelo sentia maior dependência dos outros para o seu bem-estar. Este comportamento não era culpa sua, era resultante da sua condição clínica. No entanto, e futuramente, quando sentisse melhorias no seu estado clínico poderia sentir-se mais capaz e autónoma. Sente também nas suas relações interpessoais que não é compreendida. Sente que tentam demonstrar compreensão pela sua situação, no entanto os comentários realizados fazem com que não se sinta compreendida na sua dor, referindo que “simplificam, banalizam a minha dor”, quando lhe dizem “tens que ter força, isso é uma questão de organização”. Quando questionada sobre quais as suas respostas perante esta situação, a MP afirmou, “Tento explicar que não tenho força!” e remata “às vezes só me apetece mandar toda gente para aqueles sítios”. Como a utente sentia dificuldade em verbalizar os seus sentimentos às pessoas significativas na sua vida, foi debatida a importância da comunicação assertiva, como forma de se expressar. Verificou-se uma melhoria do comportamento neste aspecto. George (2000:49) afirma que nesta fase pode surgir um conflito de dependência/independência, no qual “O paciente pode estar, temporariamente, em papel de dependente, enquanto tem a necessidade simultânea de independência.”. Verificou-se isso na quarta entrevista com a MP. O objectivo desta entrevista seria explorar a questão das relações sociais: colegas de trabalho, colegas da escola, colegas do partido, circulo de amigos. George (2000:50) refere que “ao atender paciente que oscilam entre a dependência e a independência, a enfermeira deve abordar o comportamento específico que é apresentado, em lugar de tentar manipular os problemas compostos da inconsistência.”. No início da entrevista, ao quinto dia de internamento a MP sentia-se preocupada. Na manhã desse dia teve uma entrevista com o psiquiatra onde se abordou a hipótese de uma possível alta. A mãe da utente tinha férias programadas para a semana seguinte e gostaria de levar a MP consigo. Segundo a mãe, a MP estaria entusiasmada com a ideia, no entanto a utente demonstrou sentimentos de ambivalência quanto à sua possível alta, “agora vou para casa e receio voltar ao mesmo, não ter vontade de fazer nada e passar os dias na cama. Aqui não posso”,“quero sair daqui. Quero mesmo sair daqui. Mas não quero ir lá para fora sem saber como vou enfrentar as coisas!”. A MP tinha revelado ao segundo dia de internamento que se sentia deslocada do seu espaço pessoal no contexto de internamento, pelo facto que não ter os seus bens pessoais e um espaço só para si. Mas nesta fase do internamento, reconhece os benefícios deste para o seu estado clínico. O seu principal receio quanto á alta é a recaída, “isso assusta-me, não quero voltar ao mesmo. Cada vez é pior. Vou perdendo as forças”. Receia voltar a isolar-se e a passar o dia na cama a dormir, “Agora vou para casa e receio voltar ao mesmo, não ter vontade de fazer nada e passar os dias na cama. Aqui não posso.” Foi programada então uma entrevista antes da alta. “O progresso é feito em direcção ao passo final – a fase de resolução”. (George, 2000:50)

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3.3.4 Fase de Resolução Esta é a última fase do processo de relacionamento interpessoal. “As necessidades do paciente já foram preenchidas pelos esforços conjuntos do paciente e da enfermeira.” (George, 2000:51). A mesma autora (2000) afirma que poderão existir situações em que, enfermeira ou utente, ou até ambos, não se sintam preparados para terminar a relação terapêutica estabelecida. Nestas situações verifica-se um aumento da ansiedade e tensão, se o término da relação não for bem sucedido. No entanto, nesta situação isso não se verificou. Quando confrontada com o término das entrevistas e relação terapêutica, a MP afirmou que “gostaria que continuassem, mas também é sinal que estou a ficar a melhor. Agora tenho que ser eu a continuar o que começamos.” A última entrevista foi programada com o objectivo de se abordarem as expectativas para a alta e avaliaram-se, em parceria com a MP, quais seriam os momentos e formas mais adequadas para os concretizar. O principal objectivo é que a MP, após a alta, mova os seus recursos internos e externos. Os seus objectivos a curto médio prazo são: recuperar e manter relações interpessoais com os amigos, ser capaz de se tornar mais independente da mãe, recuperar o emprego, completar o segundo ano, retomar a participação em actividades políticas. A longo prazo, neste momento espera licenciar-se e construir uma família. . Manifestou desejo em manter relações interpessoais, de forma a evitar o isolamento e os sentimentos de solidão. No entanto manifesta preocupação, referindo “vou agora de férias. As minhas tias são pessoas que têm horários muito rígidos e é: praia, praia, praia.”. Foi reafirmada a importância da comunicação assertiva. A utente necessita de conciliar e equilibrar os momentos de interacção e descanso, isto é algo que pode verbalizar e negociar com os seus familiares. Concluiu-se que poderia planear no dia anterior o dia seguinte nos primeiros tempos, para não se isolar. Não necessitava de preencher as horas todas do dia, e seria uma forma de articular e equilibrar o descanso com a interacção social. Reforçada a importância de conviver e cuidar-se. Nesta fase recorreu-se ao reforço positivo, elogiando o sorriso que a MP exibe actualmente. Os sentimentos de ambivalência quanto à relação com a mãe, necessita desta mas simultaneamente deseja ser mais independente. Compreende que “agora eu preciso dela.”, e esta «dependência» se deve ao facto de se encontrar mais fragilizada, o que não implica uma ligação patológica. No entanto, apresentou ainda uma dependência quando refere que gostaria de voltar a trabalhar mas queria pedir à mãe para falar com o patrão. A retoma a actividades políticas é importante para si, dado que se afastou dos projectos em que se encontrava envolvida. Neste momento a MP não se sente capaz de organizar ou gerir um projecto, mas gostaria de ser convidada para auxiliar nessas actividades. Afirmou que gostaria estar nas mesas de voto nas eleições autárquicas, este é um dos seus objectivos. Também manifestou desejo em que o presidente da câmara do seixal lhe telefonasse a convidar “Seria um grande orgulho. Significava que valorizam o trabalho que já realizei.”. Nos objectivos a longo prazo foi reforçado que é ao manter relações interpessoais que se conhecem/ reconhecem pessoas Foi também programada uma entrevista com 3 elementos da família nuclear: a mãe, o padrasto e o pai. A irmã não pode estar presente por se encontrar a trabalhar. Nesta entrevista foram Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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novamente abordadas as expectativas da MP após a alta e expectativas dos familiares. Referida a importância de manter a MP activa mas simultaneamente reservar-lhe um espaço de intimidade, para a manutenção do equilíbrio entre a interacção e o descanso. Foi abordado essencialmente a importância do recurso à negociação para atingir este consenso. Incentivouse a família a fazer uso do reforço positivo, e de incentivar a MP a sair com as amigas. Relativamente a concluir o ensino superior, o padrasto afirmou que “Ela no próximo ano lectivo se quiser volta, até lá tem é que ficar melhor.”. A mãe da MP concordou. Na alta a utente apresentava melhoria do seu estado geral, mantendo no entanto humor disfórico triste, mas com uma diminuição de grave para moderadamente grave. Diminuiu níveis de ansiedade de moderado para reduzido. Não verbaliza ideação suicida e não apresenta sinais de insónia. Apresenta auto-estima diminuída em grau moderado, embora já seja capaz de verbalizar aspectos positivos em si e não foque tanto a temática de ser difícil lidar com alguém como ela. Mantém relações interpessoais, demonstra interesse e desejo em manter relações interpessoais ao planear vir a sair e conviver com os seus amigos.

3.4 CONCLUSÃO Este processo de aconselhamento foi baseado numa relação terapêutica que se desenvolveu no decurso de várias entrevistas e prestação de cuidados e que permitiram “a compreensão profunda do que vive a pessoa ajudada, da sua maneira de compreender a sua situação, e perceber os meios que dispõe para resolver os seus problemas e para evoluir como ser humano” (Phaneuf, 2005:324). Neste estudo de caso foi essencial a compreensão e significado da vivência para o utente, no seu contexto de vida. Os sentimento de desespero e angústia e a desesperançaram, fazendo com que não percepcionasse expectativas para o seu futuro. A consequente ideação suicida, por não acreditar num futuro. A ansiedade perante toda esta situação que adquire para a utente um tom de insustentabilidade, a ansiedade, a alteração do seu auto-conceito e autoimagem por não conseguir identificar em quem é, traços de quem já foi. A culpabilização por sentir que está a sujeitar as pessoas significativas da sua vida a um processo penoso. O isolamento recorrente de todos estes factores. O envolvimento da família, e entrevistas com familiares também permitiram compreender a impotência de tentarem ajudar os seus familiares e verem infrutíferas as suas tentativas. A preocupação em quererem fazer o mais correcto pela pessoa de quem gostam, em parceria com todos os seus receios em não serem capazes. A culpabilização dos familiares por pensarem em que mais poderiam ter feito e que mais podem fazer. O recurso ao Modelo teórica das Relações Interpessoais de Hildgard Peplau foi um importante recurso, para a relação de ajuda e planeamento das intervenções. Permitiu a visualização da pessoa enquanto ser holístico, e desta forma identificar e desenvolver as potencialidades da utente, de acordo com os seus recursos e internos, para fazer face stressores. A realização destas entrevistas exige um trabalho extenso e minucioso a desenvolver no estabelecimento de uma relação terapêutica e de ajuda. Esta mesma relação constitui um desafio para utente e enfermeiro.

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4. O CUIDADO POR MEIO DA ARTE E DA CULTURA NOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL/ CAPS DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO - BRASIL 1

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Ana Tereza Costa Galvanese ; Ana Flávia Pires Lucas D’Oliveira ; Andréia de Fátima Nascimento

RESUMO Os Centros de Atenção Psicossocial/ CAPS são serviços públicos, de tratamento e referência para pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Diversas modalidades de atenção são oferecidas nesses serviços, entre as quais, as actividades grupais relacionadas à arte e à cultura. Este artigo apresenta resultados da investigação de tipo qualitativo de 126 destas actividades, observadas em 21 CAPS que atendem adultos no município de São Paulo Brasil – entre Abril de 2007 e Abril de 2008. Tais actividades foram analisadas: em sua dimensão dialógica, no sentido da reconstrução das identidades dos participantes; quanto às suas interfaces com a arte e a cultura; e em relação ao projecto de cuidado que orienta esses serviços. Três tendências de cuidado foram descritas: a primeira, de natureza estritamente clínica; a segunda, de características psicossociais e maior coerência com o projecto terapêutico do CAPS; e a terceira, que revela resquícios do modelo do manicómio. Conclui-se que a efectivação desse modo de cuidar em uma perspectiva psicossocial demanda maior acesso dos profissionais à formação no campo da arte e em suas interfaces com a saúde mental; reconhecimento profissional; e valorização do diálogo entre os agentes que produzem o cuidado. Palavras-Chave: Serviços comunitários de saúde mental; Arte; Cultura; Pesquisa qualitativa.

4.1 INTRODUÇÃO O processo de Reforma Psiquiátrica brasileiro é orientado pela perspectiva de substituição do modelo centrado no hospital psiquiátrico por um modelo em rede, caracterizado pela integração, horizontalidade e regionalização dos cuidados (Pereira, Rizzi & Costa, 2008). Nesse processo, os Centros de Atenção Psicossocial, denominados CAPS, são serviços públicos, abertos e comunitários, de tratamento e referência para pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. É sua função acolher, tratar e apoiar a integração dos seus utentes a ambientes sociais e culturais concretos, designados de modo amplo como seu território (Brasil, Ministério da Saúde [MS], 2004, 9). Os CAPS são organizados por porte e complexidade - CAPS I, II e III - e por abrangência populacional - CAPS Adultos; CAPSi, para o atendimento de crianças e adolescentes; e CAPSad, para atendimento de pessoas com transtornos devidos ao uso de substâncias psicoactivas (MS, 2004). Em sua área de abrangência, são responsáveis pela articulação da rede de cuidados de saúde mental com os demais serviços: pronto-socorros psiquiátricos, leitos psiquiátricos em hospital geral, serviços residenciais terapêuticos, centros de convivência, programa de Saúde da Família/ PSF e programa de agentes comunitários de saúde/ Pacs. A premissa de apoio à 1

Terapeuta Ocupacional. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Brasil. E-mail: anagalvanese@yahoo.com.br Médica. Docente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Brasil. E-mail: aflolive@usp.br 3 Médica. Coordenadora da Unidade de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Instituto de Educação e Ciências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Docente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Brasil. E-mail: andreiafn@yahoo.com.br 2

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integração social implica ainda a mobilização de uma rede de recursos: afectivos, sociais, económicos, culturais, de lazer e outros (MS, 2004; Pereira et al., 2008). Os CAPS funcionam em regime de atenção diária, com equipas multidisciplinares compostas de médicos, psicólogos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, entre outros. O projecto terapêutico desses serviços é traduzido em projectos individualizados, acompanhados por profissionais de referência. As modalidades de cuidado são diversificadas: atendimentos individuais, grupos terapêuticos, oficinas, actividades com familiares e com a comunidade local. (MS, 2004; Pereira et al., 2008). Pesquisa realizada em 21 CAPS que atendem adultos do município de São Paulo apontou que, entre as actividades grupais desenvolvidas nesses serviços, foram mais frequentes aquelas relacionadas à arte e à cultura (Nascimento & Galvanese, 2009). O presente artigo apresenta resultados de análise das actividades de arte e cultura desenvolvidas nesses serviços.

4.1.1 Referências para a Análise das Actividades de Arte e Cultura nos CAPS No presente estudo, arte e cultura são tomadas como pólos de um mesmo movimento. Partese do entendimento de que a inventividade humana conta sempre com uma base de tradição, actualizada e transformada no próprio processo criativo. Essa proposição implica considerar que, ao criar um modo próprio de expressão, cada sujeito externa dimensões de um universo interior, ao mesmo tempo em que realiza um fato de cultura. A possibilidade de estabelecer diálogos diferenciados - e até mesmo dissidentes - com os modos de expressão dominantes contribui para enriquecer sua existência (Lima, 2009). A ideia de transversalidade entre a prática artística e a prática clínica é, também, central na análise proposta. O “estado de arte” pode ser compreendido como mobilização da potência criativa do humano. Trata-se de um processo que tem lugar no corpo: seja na actualização das suas possibilidades de afectar e ser afectado criativamente pelos encontros com o outro e com o mundo; seja na disposição para o enfrentamento do trágico. Contudo, dificuldades de toda ordem podem resultar em impedimentos à mobilização dessa potência criativa. A dimensão trágica, quando experimentada como paralisação ou aniquilamento da vida, configura-se como “estado de clínica”. A dimensão estética clínica se manifesta na revitalização do “estado de arte” (Rolnik, 1996). Tal revitalização seria desencadeada pela experiência estética. No contexto deste estudo, entende-se por experiência tudo aquilo que “nos toca, ou que nos acontece e, ao nos passar, nos forma e nos transforma” (Bondía, 2002, 26). Nessa perspectiva, apropriar-se da experiência vivida significa dotá-la de sentido. No campo da saúde mental, actividades artísticas e culturais favorecem a produção de sentidos, na medida em que facilitam a apropriação e o reconhecimento mútuo de estilos próprios de ser, pensar, sentir e agir (Mecca & Castro, 2008). Para reflectir sobre o cuidado na interface com a arte e a cultura, adopta-se aqui a ideia de “sucesso prático de projectos de felicidade humana” (Ayres, 2001, p.63) como objectivo último das intervenções terapêuticas e parâmetro da busca por êxito técnico. O diálogo é central nessa concepção: seja aquele entre o profissional de saúde e o sujeito da atenção, de modo a ajustar as intervenções aos projectos de vida deste último; seja aquele desenvolvido no interior da equipa que produz o cuidado.

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Por último, cabe ressaltar a importância da integração da equipa multiprofissional na construção de projectos assistenciais pertinentes às necessidades de saúde e qualidade de vida desses sujeitos. Considera-se então que, através da “prática comunicativa, caracterizada pela busca de consensos, os profissionais podem arguir mutuamente o trabalho quotidiano executado e construir um projecto comum” (Peduzzi, 2001, p.105)

4.2 MÉTODOS 4.2.1 Produção dos Dados As informações foram extraídas da base de dados da pesquisa Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial do município de São Paulo, desenvolvida em 21 CAPS que atendem adultos nesse município, de Abril de 2007 a Abril de 2008 (Nascimento & Galvanese, 2009). Foram analisados todos os registos de observação de tipo etnográfico de uma semana típica de cada serviço; e seleccionados os relatos de 126 actividades grupais, com base nas definições empregadas pelo Ministério da Saúde brasileiro sob a denominação de oficinas expressivas e oficinas culturais (MS, 2004). A maioria das actividades teve periodicidade semanal e duração média de 90 minutos.

4.2.2 Instrumentos O registo das actividades foi previamente orientado por um roteiro de observação, que contemplou a descrição do contexto e do desenvolvimento das actividades, bem como depoimentos breves dos profissionais que as conduziram. As observações foram registadas em cadernos de campo por uma equipa de seis pesquisadores. As informações obtidas foram complementadas através de consulta às planilhas de informações gerais de cada serviço participante da pesquisa.

4.2.3 Procedimentos Em função da necessidade de abordar os textos – cadernos de campo e planilhas – em sua totalidade e da maneira mais abrangente possível, adoptou-se a análise de conteúdo (Bardin, 2008). Através da leitura e releitura do material (processo de impregnação) os relatos foram relacionados às categorias que compõem o conceito de meios terapêuticos em Terapia Ocupacional: enquadre, actividades e vínculos (Paganizzi, 1991). Foram investigadas relações entre os meios terapêuticos relatados e os depoimentos dos profissionais que conduziram as actividades. Os núcleos de relações inferidos foram analisados com base no referencial teórico da pesquisa.

4.2.4 Considerações Éticas O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa/ CAPPesq da Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da USP (Processo nº 0878/08).

4.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS Das 126 actividades que compuseram o estudo, 96 foram realizadas inteiramente dentro dos CAPS; 16, desenvolvidas parcialmente em espaços culturais da comunidade; e 15, realizadas através de parcerias regulares com esses espaços. As características marcantes das actividades analisadas foram: a oferta de oportunidades de diálogos intersubjectivos; a inventividade de parte das abordagens; e as composições entre interesses dos participantes e recursos culturais do território. A falta de visibilidade, para os profissionais dos serviços, das actividades desenvolvidas em parte ou totalmente no território foi evidenciada pelas divergências entre as actividades inicialmente informadas nas agendas dos serviços e aquelas efectivamente realizadas. Muitas delas eram desconhecidas por gerentes e equipas multiprofissionais. Nos relatórios de reuniões dessas equipas, não houve menção a nenhuma das actividades de arte e cultura. A análise das relações entre os meios terapêuticos (enquadres, actividades, vínculos) e os depoimentos dos profissionais que realizaram as actividades possibilitou ainda o delineamento de três tendências de cuidado:

Tendência estritamente clínica: predominante •

Actividades realizadas exclusivamente dentro dos CAPS;

Elenco restrito a artes plásticas, leitura e escrita;

Função predominantemente expressiva: foco em auto-expressão, autoconhecimento e ampliação de competências pessoais;

Papel técnico voltado à condução do processo grupal;

Coerência entre o papel técnico, a função das actividades e o depoimento dos profissionais que as realizaram;

Temas relacionados a sintomas, dificuldades e desafios dos participantes;

Produções artísticas circunscritas aos ambientes dos próprios CAPS.

Tendência psicossocial: a clínica na interface da arte e da cultura •

Diversificação dos enquadres: actividades nos CAPS e também no território;

Elenco variado: dança, música, leitura e escrita, teatro, cinema etc.;

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Repertórios artísticos voltados ao processo criativo, à apropriação e expressão de potencialidades, ao uso de linguagens figuradas, com recurso à metáfora;

Foco na potência criativa e na promoção de trocas sociais; valorização e ampliação do universo artístico e cultural dos participantes;

Papel técnico ampliado pela diversidade dos enquadres, elencos e repertórios;

Coerência entre o papel técnico, a função das actividades e o depoimento dos profissionais que as realizaram;

Temas relacionados a desejos, criações e projectos dos participantes;

Produções artísticas nos CAPS e em espaços culturais da cidade.

Tendência residual: rara e relacionada ao modelo do manicómio •

Actividades inteiramente realizadas no interior do CAPS;

Limitações de repertório;

Foco no preenchimento do quotidiano institucional;

Papel técnico caracterizado pela “correcção” e “tradução” das expressões estéticas dos participantes, conforme o viés interpretativo de cada profissional;

Objectivos das actividades, segundo os depoimentos dos profissionais: relacionados ao treino de habilidades e à observação de sintomas;

Comunicação verticalizada, com uso de expressões infantilizadas;

Desqualificação das produções artísticas dos participantes.

4.4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Produzir cuidado em uma perspectiva psicossocial, como é esperado dos CAPS, requer combinar dois focos de atenção. De um lado, o enfrentamento de questões relacionadas à fragilização do potencial de acção de pessoas com sofrimento mental grave: a ruptura de laços sociais, a desestruturação do quotidiano e, por vezes, a paralisação do curso da vida (Mecca & Castro, 2008). De outro, a reconstrução dos seus direitos substanciais – materiais, culturais e sociais (Castro, 2002). O desafio de combinar esses dois focos transpareceu nas duas primeiras tendências. Ambas corresponderam a necessidades e interesses dos participantes; e, em diferentes medidas, constituíram espaços para relações intersubjectivas (Ayres, 2001). No entanto, elas se diferenciaram quanto ao universo dos diálogos propiciados. A tendência estritamente clínica revelou um cenário de trocas sociais circunscritas ao interior dos CAPS: os participantes pareceram unidos pelo espaço e pelo compartilhamento de temas ligados a sintomas e sofrimentos. O papel técnico foi limitado, em boa parte das situações, à Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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administração do mesmo: as mesmas queixas e dificuldades. O ambiente e os escassos repertórios artísticos pareceram contribuir muito pouco para modificar esse quadro. A tendência denominada psicossocial se caracterizou pela expansão das trocas sociais, em ambientes que favoreceram temáticas ligadas a desejos e projectos (Ayres, 2001); e ao universo cultural dos participantes. O acesso a bens culturais no espaço público se deu em tempo real; e o papel técnico comportou a criação de oportunidades para a emergência do novo: a construção e o compartilhamento de saberes de experiência (Bondía, 2002); e o reconhecimento de estilos diversos de ser e estar no mundo (Mecca & Castro, 2008). A revitalização da potência criativa (Rolnik, 1996) foi favorecida por vivências de arte, acompanhadas de suporte clínico quando necessário. Em maior contraste com as anteriores, a tendência denominada residual revelou resquícios do modelo do manicómio, como o emprego de actividades no preenchimento do quotidiano institucional e a verticalidade na comunicação (Goffman, 1974). Além da presumível carência de formação para o trabalho com arte, a concepção de cuidado revelada através desta tendência é a de tutela como invalidação assistida, em que a diversidade é tratada como desvio da norma; e as singularidades, como incapacidades (Ongaro Basaglia, 1987). A coerência entre as características das actividades e os depoimentos dos profissionais reforça a importância da formação no desempenho destes últimos. Os depoimentos, assim como as práticas, revelaram sínteses particulares, compostas de concepções e conhecimentos, entrelaçados: de arte, cuidado e atenção psicossocial. A falta de visibilidade das actividades de arte e cultura no território sugere uma fragmentação entre as acções, as concepções de trabalho e o projecto terapêutico do CAPS, o que diminui as possibilidades do serviço corresponder aos seus objectivos. Vale pontuar que este último estabelece como tarefa terapêutica a ampliação das possibilidades de integração dos usuários desses serviços a ambientes sociais e culturais concretos (MS, 2004). As possibilidades de reversão desse quadro dependem, sobretudo, do espaço para o debate no interior das equipas multiprofissionais. A prática do diálogo em uma perspectiva integrativa (Peduzzi, 2001) é um caminho possível para a articulação objectiva das acções – aquilo que se faz - com sua dimensão interactiva e intersubjectiva – a compreensão mútua, a acção conjunta e o projecto compartilhado.

4.5 CONCLUSÕES A análise das tendências de cuidado presentes nas actividades de arte e cultura nos CAPS que atendem adultos no município de São Paulo deu visibilidade a uma tendência de características psicossociais, que corresponde ao projecto terapêutico do CAPS. Sua expansão, contudo, requer: •

Maior acesso dos profissionais à formação teórica, técnica e vivencial no campo da arte e em suas interfaces com o cuidado e a atenção psicossocial;

O reconhecimento das actividades de arte e cultura enquanto trabalho qualificado, passível de ser compartilhado e aprimorado;

A valorização do diálogo entre os agentes que produzem o cuidado.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ayres, J.R.C.M. (2001). Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciência e Saúde Coletiva, 6 (1), 63-72. doi: 10.1590/S1413-81232001000100005. Bardin, L. (2008). Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70. Bondía, J.L. (2002). Notas sobre a experiência e o saber da experiência. Revista Brasileira de Educação, 19, 21-8. Brasil. Ministério da Saúde (2004). Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Castro, E.D. (2002). Habitando os campos da arte e da terapia ocupacional: percursos teóricos e reflexões. Revista de Terapia Ocupacional da USP, 13(1), 1-8. Galvanese, A.T.C. (2010). A produção do cuidado através de atividades de arte e cultura nos Centros de Atenção Psicossocial CAPS/Adultos do município de são Paulo. Dissertação de Mestrado. Programa de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP. Goffman. E. (2008). Manicômios, Prisões e Conventos (8ª ed.). São Paulo: Editora Perspectiva; 1974. Lima, E.A. (2009). Arte, clínica e loucura: território em mutação. São Paulo: Summus/FAPESP. Mecca, R.C. & Castro, E.D. (2008). Experiência estética e cotidiano institucional: novos mapas para subjetivar espaços destinados à saúde mental. Interface Comunicação, Saúde Educação,12 (25), 377-86. Nascimento, A.F. & Galvanese, A.T.C. (2009). Avaliação da estrutura dos Centros de Atenção Psicossocial do Município de São Paulo. Revista de Saúde Pública, 43 (Supl1), 8-15. doi: 10.1590/S0034-89102009000800003. Ongaro Basaglia, F. (1987). Tutela, diritti e disuguaglianza dei bisogni. In: Giannichedda, M.G. & Ongaro Basaglia F. (orgs). Psichiatria, tossicodipendenze e perizia. Milano: Centri Studi e Iniziative per la Riforma dello Stato. 38-52. Paganizzi L. y otros (1991). Terapia Ocupacional: Del hecho ao dicho. Buenos Ayres: Psicoterapias Integradas Editores, 1991. Peduzzi, M.(2001). Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Revista de Saúde Pública, 35 (1), 103-9. doi: 10.1590/S0034-89102001000100016. Pereira, L.M.F., Rizzi, H.J., Costa, A.C.F. (2008). Análise sócio-histórica das políticas públicas em saúde mental no Brasil. In: Lancman, S. (org.) Políticas públicas e processos de trabalho em saúde mental. Brasília: Paralelo 15. Rolnik, S. (1996). Lygia Clark e o hibrido arte/ clínica. Percurso: Revista de Psicanálise, 8 (16), 43-48.

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5. O ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA – A TRANSVERSALIDADE DO CUIDAR 1

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Banha, Paula C. , Luís, Ana C. , Vilar, Francisco R.

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RESUMO Artigo baseado num estudo de caso, elaborado em contexto académico, cujo objecto de estudo é A.I., mãe de B., lactente com o diagnóstico de Encefalopatia Hipóxico-Isquémica de Grau III, devido a asfixia peri-natal, internada num serviço de pediatria. Objectiva sensibilizar o leitor para a temática da saúde mental, nomeadamente para as manifestações de ansiedade e stress, na família e nos enfermeiros. Concomitantemente, alerta para a indispensabilidade do desenvolvimento de competências de enfermagem nesta área, visando a fundamentação da necessidade de integração de Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria (EEESMP) nos diferentes contextos do seu desempenho, assim como cuidar da equipa de enfermagem, para que esta possa cuidar o outro com qualidade e excelência. As principais conclusões prendem-se com a tomada de consciência relativa à transversalidade do cuidar em enfermagem de saúde mental e consequentemente às lacunas institucionais da falta de EEESMP nos diversos contextos de prática. Palavras-Chave: Família; Ansiedade; Competências do EEESMP

5.1 INTRODUÇÃO O presente artigo será apresentado com base num estudo de caso, elaborado em contexto académico e que relata a história de uma família, cujo principal foco de atenção é A.I., mãe de B., lactente nascida de 37 semanas, internada num serviço de pediatria, com o diagnóstico de Encefalopatia Hipóxico-Isquémica de Grau III, por asfixia peri-natal. Por ter sido uma história verídica vivenciada por um dos autores, a qual gerou bastante desconforto e polémica no seio de toda uma equipa multidisciplinar e principalmente por implicar a actuação do enfermeiro a um nível multifactorial e sistémico, dirigida a uma família em crise, decidiu-se explorar este caso, quer na vertente da família, quer na vertente do profissional de saúde – o enfermeiro. Objectiva-se sensibilizar para a temática da enfermagem de saúde mental, nomeadamente para algumas das suas manifestações, como a ansiedade e stress, quer na família, quer nos enfermeiros e como intervir em situações similares, de forma integrada. Pretende-se alertar para a necessidade de desenvolvimento de competências de enfermagem na área da saúde mental, visando a fundamentação da necessidade de integração de Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria (EEESMP), nos diferentes contextos do seu 1

Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria do Centro Hospitalar de Setúbal E.P.E. – Hospital de São Bernardo, Serviço de Oncologia. Endereço de e-mail: paulacristinacb@gmail.com 2 Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria do Centro Hospitalar de Setúbal E.P.E. – Hospital de São Bernardo, Serviço de Pediatria. Endereço de e-mail: anasofia.frade@gmail.com 3 Enfermeiro Graduado do Centro Hospitalar de Setúbal E.P.E. – Hospital de São Bernardo , Serviço de Psiquiatria. Endereço de e-mail: francisco.vilar@gmail.com, Estudante do 1º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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desempenho. Procura-se concomitantemente fazer uma chamada de atenção para a necessidade de cuidar da equipa, para que esta possa cuidar o outro com todo o seu potencial de ajuda. O estudo de caso teve como objectivo geral aprofundar conhecimentos sobre um fenómeno no âmbito da Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria (ESMP) e, como objectivos específicos: identificar necessidades alteradas, que carecem de cuidados de enfermagem em saúde mental; enunciar os principais diagnósticos de enfermagem associados à A.I. e reflectir acerca das intervenções de enfermagem propostas. Após a presente introdução, segue-se a fase metodológica, apresentando-se o caso com maior detalhe, diagnosticadas as principais necessidades de A.I. e relatadas as intervenções de enfermagem mais relevantes. Serão posteriormente evidenciados os principais resultados obtidos, através da discussão, assim como as conclusões, referências bibliográficas e electrónicas.

5.2 METODOLOGIA O estudo de caso relata a história de uma família, cujo principal alvo de atenção é A.I., mãe de B., no que respeita à sua saúde mental. B., segunda filha do casal, foi fruto de uma gravidez não planeada, mas desejada, vigiada e de risco devido à Hipertensão Arterial induzida pela 4 gravidez, manifestada no 3º trimestre. Devido aos diagnósticos de ACIU de B., pré-eclâmpsia 5 e RBA inferior a 24 horas, A.I. foi internada no hospital onde viria a nascer e a permanecer internada B. Após cinco meses de internamento, a equipa de enfermagem do serviço de Pediatria concluiu que B. se encontrava no mesmo para receber cuidados paliativos. A.I. demonstrou ter essa percepção, o que a prendia ainda mais à necessidade de nunca se afastar da filha: “Prometi a mim mesma que iria estar sempre com ela (…) E eu fui ficando com a minha B, sempre de dia e à noite dia sim, dia não” (sic). A recolha de dados foi realizada através dos métodos de observação e entrevista não estruturada a A.I. No sentido da realização do enquadramento teórico considerou-se pertinente abordar os conceitos discernidos aquando da identificação das necessidades, nomeadamente: a Família; Promover a Esperança; Saúde Mental e Competências dos Enfermeiros.

5.3 A FAMÍLIA Ainsworth (1994, citado por Canavarro, 1999) refere que a maioria das mães já formou um modelo de si própria em relação ao/s seu/s bebé/s, mesmo antes do nascimento, baseado em experiências anteriores ou noutras crianças. Perante esta situação, no sentido de actuar de acordo com as necessidades desta família, pode procurar compreender-se: o modelo da história de desenvolvimento dos próprios pais, a relação conjugal, o contexto social e a

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Atraso do Crescimento Intra-uterino Ruptura da Bolsa de Águas Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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profissão, uma vez que estes influenciam a personalidade e o bem-estar, condicionando o comportamento parental. Quadro nº1 – Alguns diagnósticos e Intervenções planeados com A.I.

Diagnóstico

Intervenções - Gestão da comunicação

Sofrimento espiritual

- Disponibilização de presença - Planeamento / oferta de escuta activa - Incentivo à participação em actividades de distracção - Informação sobre instituições / serviços de apoio - Requerimento de serviço social / ajuda religiosa / apoio espiritual

Ansiedade

- Observação na A.I. do autocontrolo da ansiedade e sua capacidade para a eliminar ou reduzir - Disponibilização de presença - Planeamento / oferta de escuta activa - Promoção do suporte emocional - Fornecimento de conforto -Gestão do ambiente - Instrução sobre técnicas de relaxamento - Diminuição da ansiedade - Incentivo à relação - Promoção da participação em actividades de distracção - Disponibilização de presença

Perturbação da auto-estima

- Gestão do ambiente - Planeamento / oferta de escuta activa - Promoção de suporte emocional - Gestão da comunicação - Supervisão do humor - Observação de sinais e sintomas / verbalização de auto-estima baixa - Verificação de verbalizações de descontentamento, não-aceitação das limitações, diminuição da comunicação - Promoção da auto-estima - Melhoramento do autoconhecimento - Planeamento / execução / programação de relação de ajuda - Supervisão dos níveis de auto-estima

A avaliação dos progenitores enquanto indivíduos, da sua história de desenvolvimento, educação e personalidade, isto é, dos seus recursos psicológicos, tendo em conta que também Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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podem ser influenciados pelas características da criança, permite, segundo o Modelo dos Determinantes do Comportamento Parental de Belsky e Isabelle (1988, citado por Canavarro, 1999) identificar quais as intervenções que se poderão desenvolver com estes pais e as repercussões no cuidar desta criança. O papel do EEESMP será o de colher informações pertinentes, que possam ser trabalhadas com a família, no sentido da aquisição de competências que a ajudem a adaptar-se à nova situação. Como refere Ausloos (2003, p.155), “não é aconselhar a família, (…) pelo contrário, trabalhar com a família para encontrar ou descobrir aquilo que ela sabe, reinventar soluções, resolver problemas (…)”. O investimento junto desta família levou a que a enfermeira de cuidados gerais mobilizasse conhecimentos, que a sua categoria por si só não lhe conferia, aumentando o seu desgaste psíquico e o da restante equipa de enfermagem. As intervenções planeadas para esta família (ver quadro), se realizadas por um EEESMP, teriam sido optimizadas, constituindo-se como uma forma de ajuda mais efectiva e competente. Isto porque o especialista distingue-se pela subtileza, fluidez e flexibilidade do seu pensamento, pela resolução de problemas com rapidez e eficácia e pela sua performance superior (Danis & Solar, 1998). Realiza as suas intervenções de forma quase mecânica, quase intuitiva, podendo funcionar no “modo automático”, o que lhe permite grande economia de esforço, libertando a sua atenção para outras funções (Berliner, 1986, citado por Danis & Solar, 1998).

5.4 PROMOVER A ESPERANÇA Segundo Miller (2007, citado por Cavaco et al., 2010), referindo-se a autores como Dufault e Martoochio, a esperança é uma força de vida multidimensional e dinâmica, caracterizada por uma confiante, mas incerta, expectativa de atingir um bom futuro, realisticamente possível e pessoalmente significativo. É um fenómeno universal, essencial para a qualidade de vida, inerente à humanidade, sobretudo em períodos críticos da vida, sendo necessária à mobilização de forças para restabelecer a saúde (Pires, 2006 & Parse, 1999, citado por idem). No contexto da enfermagem, a esperança parece adoptar um papel fulcral, ao permitir que a pessoa disponha da sua energia de modo a esperar restabelecer a sua saúde sendo que, para Sobel, o enfermeiro é encarado como um agente impulsionador do bem-estar, particularmente da esperança (Polleti, 1980, citado por idem). O tempo de relação com a pessoa/família, uma relação baseada na verdade e disponibilidade, de não julgar os cuidadores (os pais) por não prestarem determinados cuidados, permite estabelecer afinidades com alguns enfermeiros. “(…) afinidade é considerada promotora de esperança, pois permite à pessoa ver nesse(s) enfermeiro(s) um profissional de referência, alguém com quem expressar sentimentos quando disso sente necessidade” (Mégre, 2005, p.67). É da responsabilidade do profissional ajudar a pessoa a redescobrir as suas forças e a possibilidade de as melhor utilizar (por vezes já mobilizadas noutras situações de crise) para se reorganizar. “Essa força necessária no presente para reorganizar o futuro pode vir de experiências do passado, que a pessoa utiliza para se reenergizar” (idem, p.75). Ao promover a esperança está a fomentar-se a autonomia, a dar controlo sobre as dimensões possíveis da sua vida, valorizando todas as actividades que realiza, ajudando a projectar o que consegue realizar, motivando. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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5.5 SAÚDE MENTAL Por ser um estado de bem-estar associado à felicidade, satisfação, conquista, optimismo ou esperança, as novas correntes de Saúde Mental referem que um mero sintoma ou uma perturbação de comportamento num dos membros da família deve ser compreendido e analisado no contexto dinâmico das relações intrafamiliares, especialmente os papéis e funções que cada um exerce na família, assim como no quadro das condições culturais, sociais e económicas da mesma (Stuart & Laraia, 2001; Cordeiro, 1994).

5.5.1 Ansiedade, Stress e Estratégias de Coping Um dos focos sobre a qual recai esta análise é a ansiedade a que esta mãe esteve sujeita. O facto de os médicos responsáveis por B. não irem ao encontro das necessidades de informação de A.I., contribuiu de forma significativa para o aumento da ansiedade. Eram necessárias informações, respostas, clarificações, para que esta pudesse perceber o que estava a acontecer com B. e iniciar o seu processo de luto. O desenvolvimento de estratégias de coping por A.I. encontrava-se condicionado, uma vez que a dicotomia entre o processo de esperança e o de luto era uma constante. Esta mãe viu a sua auto-estima seriamente comprometida, num ambiente não facilitador, repleto de ansiedade e stress. Albee (1983, citado por Moreira & Melo, 2006, p.70) sugere uma fórmula para o cálculo de incidência das perturbações mentais. Incidência = ___Factores orgânicos+stress+exploração____ Estratégias coping+suporte social+auto-estima

Os factores orgânicos são factores ambientais que têm impacto no organismo. O stress é a resposta interna a um estímulo externo. Para este autor os factores stressantes podem dividir-se em factores biológicos, psicológicos e sociais. O facto de o stress estar presente não implica a existência de doença. A relação entre stress e doença depende do significado do acontecimento, do momento de ocorrência e do tempo de duração do acontecimento stressor. A mudança implica sempre algum grau de stress, podendo desencadear sentimentos positivos ou negativos. A mudança interna ocorre por vontade da pessoa, a externa por imposição de outros, tendo os indivíduos mais facilidade em adaptar-se a mudanças internas. As estratégias de coping são “esforços cognitivos e comportamentais para dominar, reduzir ou tolerar as exigências internas e/ou externas que são criadas por uma situação de stress” (Folkman, 1984 & Lazarus, 1980, citados por idem, p.70). Estas podem ser centradas na emoção ou no problema. As mudanças podem ter um início gradual ou inesperado, o que dificulta a adaptação. A gravidez de A.I. decorreu de forma saudável, nada perspectivando este final, pelo que a mudança foi externa e inesperada. Esta pode ser percepcionada pela pessoa como temporária ou permanente, no entanto, a falta de informação remete para a incerteza e questionamento sobre o ocorrido.

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Relativamente ao suporte interpessoal, Moreira e Melo (2006) apontam as relações internas, a unidade familiar e a rede de amigos como importantes recursos durante as transições stressantes e como facilitadores do processo de adaptação. Os grupos de suporte social, como os grupos de ajuda mútua, grupos de reflexão, onde pessoas com problemas idênticos podem, com a sua experiência, ajudar o sujeito a encontrar o seu próprio caminho. Se os enfermeiros conseguirem contextualizar as necessidades das pessoas, mais facilmente conseguem activar alguns recursos e proporcionar ao individuo o (re)encontrar do seu percurso de vida. Perante o risco de desenvolvimento de patologia de A.I., os enfermeiros devem identificar (idem): •

Factores de risco (características do individuo, situação, contexto ambiental);

Factores de protecção;

Capacidade de resiliência;

Vulnerabilidade;

Equifinalidade (diferentes percursos podem conduzir ao mesmo resultado);

Multifuncionalidade (o mesmo factor em indivíduos distintos pode não gerar o mesmo resultado).

Os factores de risco podem indicar a vulnerabilidade e a patologia; os factores de protecção podem indicar os índices de resiliência e a capacidade de ajustamento. O EEESMP identificaria, em conjunto com A.I., os seus pontos fortes como: a inteligência, os valores, o bom relacionamento entre o casal e o apoio dos sogros, e os pontos frágeis como: o sentido de baixa auto-eficácia e desamparo, a ausência de esperança e o desemprego, delineando intervenções no sentido da promoção da esperança e da prevenção dos distúrbios que podem ser traduzidos em sintomas tais como: o humor triste, perturbações do sono, alterações do apetite, sentimentos de culpa, falta de energia ou motivação, irritabilidade e dores físicas (idem), que não devem ser desvalorizados pelos enfermeiros. Os EEESMP revelam-se possuidores de conhecimentos e competências para que numa relação de cuidado e ajuda que se quer eficaz, tenham uma intervenção holística, que vá de encontro às necessidades identificadas, sentidas e validadas por estas pessoas.

5.5.2 O Stress e os Profissionais de Saúde A vivência desta família afectou e envolveu toda a equipa de enfermagem que, de perto, lidou com a incerteza da situação clínica de B. Algumas questões se colocam: Será importante cuidar dos enfermeiros? Quem cuida dos cuidadores formais (enfermeiros)? As questões colocadas sobre a temática do cuidar da equipa remetem para os elevados níveis de stress, a que os profissionais de saúde estão continuamente submetidos, sendo descritas como fontes desse stress, a sobrecarga e insegurança do trabalho, ambições não satisfeitas, conflitos interpessoais, entre outros (Calhoun, 1980).

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Dentro dos aspectos organizacionais Gray-Toft e Anderson (1981) concluem num estudo, que a sobrecarga de trabalho e o facto dos enfermeiros se sentirem inadequadamente preparados para lidar com as exigências emocionais dos doentes e suas famílias, são as principais causas de stress. Por vezes, a responsabilidade não é acompanhada da possibilidade de tomar ou influenciar as decisões, aumentando o stress envolvido. Os aspectos sócio-emocionais são, de uma forma geral, específicos do grupo dos profissionais de saúde, visto que o contacto que estes têm com as pessoas/família exige um esforço adicional, pois para além da resposta que têm de dar às alterações físicas, têm de ser capazes de responder às exigências emocionais destes. A noção de sofrimento vai além dos sintomas físicos do corpo (Cassel, 1982). Os profissionais de saúde são ensinados a lidar/combater a doença, mas sentem dificuldade em lidar com o sofrimento. A morte, como expoente máximo desse sofrimento, revela-se como um dos acontecimentos mais difíceis de gerir, afectando amiúde a comunicação entre os mesmos e o doente, quer por dificuldades de compreensão e expressão, quer pela falta de competências para lidar com estes acontecimentos. As pressões constantes a que os enfermeiros estão sujeitos, e que vêm sendo descritas, podem culminar na síndrome de burnout, se os factores de risco forem desestabilizadores do processo de coping e se a capacidade de resiliência, aliada aos restantes factores de protecção, não funcionarem.

5.6 COMPETÊNCIAS DOS ENFERMEIROS Alguns autores anteriormente citados fazem alusão à falta de competências dos profissionais de saúde, bem como à necessidade de as desenvolver, como um dos vários factores associados à incapacidade de dar resposta a determinadas situações, permitindo que o stress se instale. Torna-se pertinente abordar o conceito de competência, de forma a compreender a sua importância neste contexto. Le Boterf (2003) aborda competência como um saber mobilizar os seus recursos, conhecimentos e capacidades perante uma situação concreta. Um saber integrar, organizar e seleccionar os conhecimentos na actividade profissional e um saber transferir os conhecimentos adaptando e assimilando os mesmos, não sendo um mero executante (Dias, 2004). Já para a Ordem dos Enfermeiros ([OE], 2003, p.16) a competência “refere um nível de desempenho profissional demonstrador de uma aplicação efectiva do conhecimento e das capacidades, incluindo ajuizar”. É, pois, a aplicação adequada e ajustada dos conhecimentos às situações concretas do trabalho, que define a competência do profissional. A OE (2009) elaborou o SIECE6, mais um instrumento no processo de construção do MDP7, no qual traça o perfil de competências comuns e específicas do Enfermeiro Especialista. Aqui são definidos 5 domínios, 4 de competências comuns: Responsabilidade Profissional, Ética e Legal; Gestão da Qualidade; Gestão dos Cuidados e Desenvolvimento das Aprendizagens Profissionais, sendo o quinto domínio, o que integra as competências específicas referentes à área da especialidade em estudo.

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5.7 DISCUSSÃO Surge aqui a questão acerca da importância identificada e considerada, da presença vantajosa ou não de um EEESMP, a exercer funções noutro serviço, que não na área da psiquiatria. A descrição deste caso ocorrido num serviço de Pediatria, numa unidade hospitalar do nosso país, promove e esclarece, através do sucedido a A.I. e sua família, durante o internamento, bem como a toda a equipa de enfermagem, a urgente necessidade de optimização, qualidade e excelência dos cuidados prestados, designadamente da existência de EEESMP inseridos nas equipas multidisciplinares dos diferentes contextos. Destacam-se das quatro competências identificadas e descritas como necessárias para os cuidados de enfermagem diferenciados, duas competências específicas definidas no SIECE, são elas F1 e F48. Estas encontram-se justificadas no estudo de caso que esteve na génese deste artigo, em algumas observações efectuadas e aqui recuperadas: “A enorme lacuna em conhecimentos e atitudes relativos à saúde mental (…) é gritante. (…) Os pedopsiquiatras escasseiam, os psicólogos não conseguem dar resposta a tanta solicitação… o enfermeiro precisa de formação na área (…) devido a este sentimento de incapacidade de responder a determinadas situações com crianças/jovens e suas famílias (…)”.

5.8 CONCLUSÃO O caso relatado evidencia as lacunas institucionais, no que concerne à inexistência de EEESMP, nos diferentes contextos da prática. Foi notória a dificuldade sentida pela enfermeira, que se estendeu a toda a equipa, na mobilização de conhecimentos e consequente actuação, objectivando o melhor cuidar desta família. A gestão feita pela equipa poderia ter sido facilitada, se tivesse existido a mediação de um EEESMP, de modo a evitar os sentimentos de impotência e as vivências de stress, dado que este se encontra munido de ferramentas que o diferenciam na sua prática. Este é facilmente distinguível de um enfermeiro principiante pelos tipos de saber que dispõe, sua organização e integração, modo de raciocínio e de tomada de decisão e pela abordagem na resolução de problemas (Chi et al., 1982, Benner, 1984, Glaser & Chi, 1988, Glaser, 1992, citados por Danis & Solar, 1998). Assim se evidencia a transversalidade da enfermagem de saúde mental na excelência do cuidar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ausloos, G. (2003). A competência das famílias – Tempo, caos, processo. Lisboa: Climepsi Editores. Canavarro, M.C. (1999). Relações afectivas e saúde mental. Coimbra: Quarteto Editora. Cardoso, A. (2008). Bea – Filha Coragem – Estudo de Caso. Pós-Graduação em Enfermagem de Saúde Mental Materno-Infantil e Infanto-Juvenil, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Setúbal. Cavaco, V., José, H., Louro, S., Ludgero, A., Martins, A., Santos, M. (2010). Qual o papel da esperança na saúde da pessoa? – Revisão sistemática. Referência, Série II, (12), 93-103.

8

F1-Detém um elevado conhecimento e consciência de si enquanto pessoa e enfermeiro, mercê de vivencias e processos de autoconhecimento, desenvolvimento pessoal e profissional. F4 – Presta cuidados de âmbito psicoterapêutico, socioterapêutico, psicossocial e psicoeducacional, à pessoa ao longo do ciclo de vida, mobilizando o contexto e dinâmica individual, familiar de grupo ou comunitário, de forma a manter, melhorar e recuperar a saúde. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Cordeiro, J. (2009). Manual de Psiquiatria Clínica (4ª ed.). Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian. Danis, C., Solaris, C. (1998). Aprendizagem e desenvolvimento dos adultos. Lisboa: Instituto Piaget. Dias, J. (2004). Formadores: que desempenho? Loures: Lusociência. Le Boterf, G. (2003). Desenvolvendo a competência dos profissionais. Porto Alegre: Artmed. Mègre, P. (2005). O lugar da esperança. Loures: Lusodidacta. Moreira, P., Melo, A. (2006). Saúde mental - do tratamento à prevenção. Porto: Porto Editora. Stuart, G., Laraia, M. (2001). Enfermagem Psiquiátrica: Princípios e prática (6ª ed.). Porto Alegre: Artmed.

REFERÊNCIAS ELECTRÓNICAS Calhoun, G. (1980). Hospitals are high-stress employers. [versão electrónica]. Hospitals, 54 (12), 171-176. Cassel, E. (1982). The nature of suffering and the goals of medicine. [versão electrónica]. The New England Journal of Medicine, 306 (11), 639-645. Gray-Toft, P., Anderson, J. (1981). Stress among hospital nursing staff: its causes and effects. [versão electrónica]. Social Sciences Medicine, 15A, 639-647. Ordem dos Enfermeiros (2003). Competências do enfermeiro de cuidados gerais. [versão electrónica] Consultado em 1 Dez. 2010. Disponível em http://www.ordemenfermeiros.pt/publicacoes/Documents/CompetenciasEnfCG.pdf. Ordem dos Enfermeiros (2009). Sistema de Individualização das Especialidades Clínicas em Enfermagem (SIECE) – Individualização e reconhecimento de Especialidades Clínicas em Enfermagem – Perfil de competências comuns e específicas de Enfermeiro Especialista. [versão electrónica] Consultado em 1 Dez. 2010. Disponível em https://membros.ordemenfermeiros.pt/Documentos/Documents/cadernostematicos2.pdf.

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6. CRENÇAS E ATITUDES DOS ALUNOS DE ENFERMAGEM ACERCA DOS DOENTES E DAS DOENÇAS MENTAIS Susana Moreira1; Rui Coelho2

RESUMO As crenças e as atitudes fazem parte da existência de cada ser humano e são formuladas sobre vários objectos, incluindo sobre os doentes e as doenças mentais. Este estudo tem como objectivo verificar como é que a frequência do ensino clínico de enfermagem de saúde mental e psiquiatria e a familiaridade com a doença mental contribuem para a mudança nas crenças acerca dos doentes e das doenças mentais dos alunos de enfermagem. Os dados foram colhidos através da administração de um questionário sócio-demográfico e do Inventário de Crenças acerca das Doenças Mentais – ICDM (Loureiro, 2008; 2009) a 263 alunos do curso de Licenciatura em Enfermagem de quatro estabelecimentos de ensino da região Norte de Portugal. Os resultados sugerem que a crença na doença como condição médica e a crença na incurabilidade são as que estão mais marcadas. A frequência do ensino clínico revelou alterações estatisticamente significativas nas crenças dos alunos de enfermagem acerca dos doentes e das doenças mentais, o que não se verificou na hipótese da familiaridade com a doença mental. As escolas de enfermagem devem investir na formação teórica e prática em saúde mental e psiquiatria dos seus alunos, para que estes sejam capazes de prestar cuidados de qualidade aos doentes mentais nas diferentes fases da sua vida e da sua doença. Palavras-Chave: crenças; atitudes; doentes mentais; enfermagem.

6.1 INTRODUÇÃO O 4º Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006, indica que em Portugal Continental 27,6% da população residente com 15 e mais anos enquadra-se no grupo de pessoas com provável sofrimento psicológico, sendo que a resolução do Conselho de Ministros nº 49/2008, afirma que “Os problemas de saúde mental constituem actualmente a principal causa de incapacidade e uma das mais importantes causas de morbilidade nas nossas sociedades”. Segundo o Relatório da Proposta de Plano de Acção para a Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal 2007/2016 (pág. 22), “Apesar da alta prevalência das perturbações mentais e da importância crescente dos problemas de saúde mental em geral, contudo, os mitos sobre a doença mental e a estigmatização do doente continuam a persistir, mesmo entre profissionais da área de saúde, sendo ainda muito grande o desconhecimento sobre o progresso ocorrido nas últimas décadas quanto ao diagnóstico e, 1

Enfermeira Especializada em Saúde Mental e Psiquiatria, CHMA e ESEP, susanappmoreira@hotmail.com Director do Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), FMUP, psiquiatria@med.up.pt. 2

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sobretudo, ao tratamento destas perturbações. Por esta razão, em muitos países, a saúde mental tem sido uma área muito negligenciada dentro do conjunto dos serviços de saúde e o doente mental ainda hoje continua a ser vítima de vários tipos de discriminação.” Para que o propósito da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental seja possível e os doentes mentais possam ser reabilitados e reintegrados na sociedade onde se encontram, não podem permanecer os estereótipos, as crenças e as atitudes negativas para com ele. Sendo o enfermeiro um profissional de saúde e um meio de educação para a saúde, as suas crenças acerca do doente mental devem ser abordadas ainda durante o seu curso de base, ou seja, durante o curso de licenciatura em enfermagem, para que possa ser um veículo de mudança de mentalidades. Assim, os enfermeiros, além de desempenharem um importante papel na identificação de problemas de saúde mental, podem ser um bom modelo para a comunidade, para os próprios doentes mentais e para as suas famílias, podendo mesmo influenciar o ambiente terapêutico, os restantes profissionais de saúde, os recursos e as políticas (Surgenor et al., 2005; Björkman et al., 2008; Tognazzini et al., 2008).

6.2 METODOLOGIA Dada a escassez de trabalhos empíricos, especialmente na área de investigação realizada em alunos de enfermagem, optámos por realizar um estudo do tipo descritivo-correlacional.

6.2.1 Participantes A amostragem foi realizada a partir da população acessível dos alunos dos cursos de Licenciatura em Enfermagem a frequentar quatro Escolas Superiores de Enfermagem da Região Norte de Portugal. Entregámos 310 questionários, dos quais recebemos 293 (94.52%). Destes, foram anulados 30 (10.24%) por não se encontrarem devidamente preenchidos, obtendo um total de 263 (89.76%) correctamente preenchidos e válidos. Foram considerados critérios de exclusão da amostra: o aluno ter antecedentes pessoais de diagnóstico médico de doença mental; o aluno ter sido admitido no curso através do concurso de maiores de 23 anos. Segundo o género, verificamos na amostra uma maioria considerável do género feminino: 231 (87.8%) e 32 do género masculino. Esta disparidade não tem qualquer significado dada a natureza da profissão, exercida na maioria por mulheres, que é reflectida na procura e frequência do curso. Relativamente à idade dos alunos, verificamos que a média de idades para o global da amostra é de

=20,98 anos (s=1,58 anos).

A distribuição do ano de frequência do curso em função do género, revela primeiramente que a distribuição dos alunos é respectivamente 28 (10,6%) a frequentar o 1.º ano lectivo, 47 (17,9%) o 2.º ano lectivo, 76 (28,9%) o 3.º ano lectivo e 112 (42,6%) o 4.º ano lectivo. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Quadro 1 - Distribuição (absoluta e percentual) dos alunos por ano lectivo em função do género Género Ano do curso

Total Feminino

Masculino

1.º ano

23 (82,1%)

5 (17,9%)

28 (10,6%)

2.º ano

40 (85,1%)

7 (14,9%)

47 (17,9%)

3.º ano

68 (89,5%)

8 (10,5%)

76 (28,9%)

4.º ano

100 (89,3%)

12 (10,7%)

112 (42,6%)

Total

231 (87,8%)

32 (12,2%)

263

(χ2(1)= 1,588; p=,662)

Relativamente à formação curricular e ensino clínico, 48,3% da amostra não teve qualquer formação, contrariamente aos 136 (51,7%) que já frequentaram formação na área da saúde mental e psiquiatria. No que concerne à familiaridade com a doença mental, 29,7% (78) já teve ou tem familiares com doença mental diagnosticada, e que desses 78, 42,3% foram internados em instituição hospitalar devido à doença. Relativamente aos tipos de doenças, apenas obtivemos 71 respostas válidas, sendo que a maioria (57,8%) das doenças diagnosticadas são perturbações do humor, especificamente depressões. De seguida surgem os quadros demenciais (22,5%), seguidos das esquizofrenias (16,9%) e, por fim, (2,8%) surgem duas referências a deficiência mental.

6.2.2 Instrumentos Os dados do estudo foram colhidos através do recurso a um questionário auto-administrado. Foi solicitado aos estudantes que respondessem às diferentes questões que lhe eram apresentadas segundo as directivas de cada grupo de questões. As crenças foram avaliadas pelo Inventário de Crenças acerca das Doenças Mentais, de Loureiro (2008; 2009), um instrumento criado de raíz para a população portuguesa. Este inventário multidimensional é constituído por 47 itens em formato de resposta Likert, de 1 (discordo completamente) a 6 pontos (concordo completamente), organizados em seis factores, nomeadamente: incurabilidade (INC), reconhecimento da doença (RD), doença como causa de estigma e discriminação (DCED), perigosidade (PER), responsabilidade individual (RI) e doença como condição médica (DCM).

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6.2.3 Procedimentos A colheita de dados foi efectuada após autorização da direcção de cada estabelecimento de ensino: Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Escola Superior de Saúde do Vale do Ave, Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho e Escola Superior de Enfermagem do Porto. Todos os alunos foram convidados e devidamente informados acerca do estudo, tendo participado nele de forma voluntária. Foi-lhes apresentado o tema e os objectivos, garantindo o anonimato e a confidencialidade.

6.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS No que concerne aos resultados, no quadro 2 apresentamos as análises estatísticas efectuadas às diferentes crenças acerca das doenças mentais. Como podemos verificar relativamente aos factores do ICDM, o valor médio mais elevado situa-se na crença na doença como condição médica (

=5,11; s=,56), seguido da crença na incurabilidade, com uma média

=3,12 pontos (s=,77). Todos os restantes valores das médias das crenças se situam abaixo dos 3 pontos da escala, o que indicia que, nesta amostra de alunos de enfermagem, a crença na perigosidade não está tão marcada como sugerem alguns estudos, do mesmo modo como acontece na percepção da doença como causa de estigma e discriminação e inclusive na responsabilidade individual.

Quadro 2 - Estatísticas resumo dos scores das crenças dos alunos de enfermagem (N=263) Factores:

Mínimo

Máximo

s

Mediana

PER

1,08

4,75

2,54

,78

2,50

DCM

3,00

6,00

5,11

,56

5,17

DCED

1,00

4,80

2,41

,68

2,40

INC

1,00

5,00

3,12

,77

3,15

RI

1,00

5,00

2,67

,81

2,60

Relativamente à hipótese de que a frequência do ensino clínico de enfermagem de saúde mental e psiquiátrica contribui para uma mudança nas crenças acerca das doenças mentais dos alunos de enfermagem, foi calculada a ANOVA, tendo como factor o ano lectivo de formação e como variável dependente (resposta) as diferentes crenças medidas pelo ICDM. À excepção da crença na responsabilidade individual (F=1,670; p=,174), todas as outras diferenças se revelaram estatisticamente significativas, com valores modestos de variação explicada (medido pelo η2), sendo mais marcante na crença na doença como condição médica (F=19,774; p=,000; η2=19%). Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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A representação gráfica (gráfico 1) das tendências observadas nas médias, permite referir uma tendência de tipo linear em que as médias, à excepção da crença na doença como condição médica, decrescem à medida que aumenta o ano de escolaridade. O 4.º ano é, em todas as crenças, o que apresenta valores mais relevantes, pois revela que aumenta a perspectiva positiva da doença e diminui as crenças estigmatizantes e estereotipadas. Do mesmo modo, verificamos que no início do curso (1.º ano) a tendência é para os alunos, apesar de frequentarem um curso de saúde, revelarem o mesmo tipo de crenças vigentes em termos sociais.

Gráfico 1 – Gráfico de linhas das médias das crenças por ano lectivo

Relativamente à hipótese de que as crenças acerca dos doentes mentais diferem em função do nível de familiaridade com a doença mental, procedemos ao cálculo do teste t para grupos independentes. Quando o factor é ter tido ou não na família alguém a quem foi diagnosticada uma doença mental, à excepção da crença na doenças como condição médica (t(261)=2,456; p=,015; =0,02), nenhuma das diferenças se revelou com significância estatística. Nesta crença, são os alunos com familiares a quem foi diagnosticada uma doença mental que apresentam um valor médio mais elevado, o que revela maior consciência para o quadro clínico e importância de actuação junto dos doentes. Dos 78 alunos que referiram ter familiares a quem foi diagnosticada uma doença mental, realizamos um teste t, comparando as médias das crenças em função dos familiares terem (n=45), ou não, sido internados (n=33). Os diferentes testes calculados, comparando as médias de cada crença por grupo, revelam que, à excepção de doença como causa de estigma e discriminação (t(76)=2,456; p=,015; =0,06), as diferenças não se revelaram estatisticamente significativas nas restantes crenças. Na crença como causa de estigma e discriminação verifica-se, apesar do valor modesto do =0,06, que são aqueles estudantes a cujos familiares foi diagnosticada uma doença mental e que foram sujeitos a internamento que a média é Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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inferior ( (

=2,18), comparativamente com os que não foram submetidos a internamento

=2,48).

Quadro 3 - Resultados da aplicação do teste t para grupos independentes às médias das crenças dos alunos de enfermagem em função da familiaridade (internamento) Crenças:

Internamento:

n

s

Não

45

2,45

0,74

Sim

33

2,36

0,75

Não

45

5,21

0,46

Sim

33

5,28

0,48

Não

45

2,48

0,64

Sim

33

2,18

0,71

Não

45

3,16

0,83

Sim

33

2,94

0,87

Não

45

2,68

0,72

Sim

33

2,62

0,94

PER

DCM

DCED

INC

RI

*

t

p

,524

,602

-,700

,486

1,974

,052*

1,147

,255

,273

,786

= 0,06

Relativamente ao tipo de doença diagnosticada, em que na maioria (57,7%) das doenças diagnosticadas são perturbações do humor, especificamente depressões, e depois os quadros demenciais (22,5%), seguidos das esquizofrenias (16,9%), foi realizado o teste H de Kruskal Wallis, dado o tamanho dos grupos, omitindo da análise os dois casos em que a perturbação era atraso mental. O objectivo deste teste era averiguar se o tipo de perturbação poderia estar relacionado com as crenças, mas nenhuma das diferenças observadas se mostrou com significado estatístico (p>0,05).

6.4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Os resultados desta investigação mostraram que no início do curso de Licenciatura em Enfermagem (1.º ano), os alunos, apesar de frequentarem um curso da área da saúde, revelaram crenças idênticas às vigentes na sociedade em geral, estudadas por Loureiro (2008), o que evidencia a influência do meio sociocultural e da educação na definição destas construções mentais.

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Verificamos que os alunos do 4.º ano revelam um aumento da perspectiva positiva da doença mental e uma diminuição das crenças estigmatizantes e estereotipadas, provando que as crenças podem ser modificadas ao longo do tempo e que as escolas de enfermagem podem ser meios e veículos importantes para a solidificação dessa mudança, no que concerne ao doente mental. Para que tal seja possível, as componentes teórica e prática (através do ensino clínico) da área da saúde mental e psiquiatria do curso de Licenciatura em Enfermagem são os instrumentos determinantes a utilizar pelas Escolas de Enfermagem (Chan & Cheng, 2001; Emrich et al., 2003; Madianos et al., 2005; Happell, 2008; Happell et al., 2008; McCann et al., 2009). Em sala de aula, os professores poderão exibir filmes ou documentários, organizar palestras, simulações ou estudos de caso seguidos de discussão, de forma a tornar a problemática da saúde mental mais clarificada (Hoekstra et al., 2010; Puentes et al., 2010). Em contexto de ensino clínico, o tutor deve adoptar um comportamento de compreensão e acolhedor, para que o aluno se sinta integrado e com vontade de aprender (Charleston & Happell, 2005). Contudo, o tutor é fundamental para a aprendizagem do aluno e funciona como um exemplo ou modelo a seguir, pelo que deve acompanhar, orientar e estar atento às práticas e à evolução do aluno, atribuindo-lhe, no final, uma avaliação justa. Apesar de ser exigido um tutor para ser responsável pelo aluno durante a sua permanência no serviço onde se encontra a desenvolver o ensino clínico, toda a equipa de enfermagem desse mesmo serviço deve colaborar e sentir-se responsável por ajudar o aluno a desenvolver conhecimentos em enfermagem de saúde mental e psiquiatria (Tognazzini et al., 2008). O professor que faz a articulação entre o local do ensino clínico e a escola deve orientar relativamente aos objectivos estabelecidos, apoiar tanto o aluno como o tutor nas suas dúvidas e dificuldades, dar resposta em tempo útil às solicitações colocadas, acompanhar regularmente a evolução e manter-se disponível durante todo o ensino clínico. Relativamente à influência da familiaridade com a doença mental nas crenças dos alunos de enfermagem, verificamos que os alunos que tinham algum familiar com diagnóstico médico de doença mental, revelaram um valor médio mais elevado para a crença na doença como condição médica, o que mostra uma maior consciência para o quadro clínico e para a importância da actuação junto destes doentes, o que está de acordo com os resultados obtidos por Chan & Cheng (2001), nos quais os alunos com parentes ou amigos com problemas de saúde mental tendem a ter menos atitudes autoritárias para com os doentes mentais. Os alunos de enfermagem que neste estudo têm familiares com antecedentes de diagnóstico médico de doença mental e de internamento psiquiátrico apresentam uma média inferior para a crença na doença como causa de estigma e discriminação, comparativamente com os alunos que têm familiares com antecedentes de diagnóstico médico de doença mental, mas sem internamento psiquiátrico, o que mostra a importância do contacto com o contexto de internamento de doentes psiquiátricos na modificação das crenças estigmatizantes e discriminatórias. Logo, todos os alunos de enfermagem deveriam ter a oportunidade de contactar com esta realidade clínica.

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6.5 CONCLUSÕES O conhecimento das crenças dos alunos de enfermagem acerca do doente mental antes e depois de serem influenciados pela formação académica em saúde mental e psiquiatria foi muito importante, porque a modificação dessas crenças é possível e a formação proporcionada pelas escolas de enfermagem pode modelar essas mesmas crenças. Sugerimos que as escolas de enfermagem aumentem as horas atribuídas à enfermagem de saúde mental e psiquiatria. Esta alteração implicaria a redução de horas de outras unidades curriculares, mas os cuidados de enfermagem de saúde mental e psiquiatria intervêm não só ao nível do tratamento, mas também da prevenção e, como afirma o Relatório da Proposta de Plano de Acção para a Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal 2007/2016 (pág. 15), “As doenças psiquiátricas são responsáveis por elevados custos para as sociedades, em termos de sofrimento e incapacidade individual, de disfunção familiar e de diminuição da produtividade no trabalho.” Cabe às escolas de enfermagem sensibilizarem as equipas de profissionais dos locais de ensino clínico, e em particular os tutores dos alunos, para que lhes seja facultado o maior número possível de experiências diversas, pois isso implicará um maior desenvolvimento pessoal e profissional do aluno de enfermagem enquanto futuro enfermeiro. Por outro lado, as instituições de ensino devem mostrar-se disponíveis, acessíveis, apoiar e responder em tempo útil às dúvidas e necessidades manifestadas pelos tutores. Para que qualquer problema que envolva o aluno possa ser detectado precocemente, os professores devem fazer visitas regulares aos campos de estágio e acompanhar a evolução do ensino clínico.

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7. REFLEXÃO SOBRE AUTONOMIA NO DOENTE MENTAL: ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS 1

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Maria Helena Rodrigues ; Elvira Ferreira ; Carmen Martins ; Teresa Pereira ,; Leonel Fernandes

RESUMO São vários os significados que podemos atribuir à autonomia, variando de acordo com o olhar de quem se propõe estudá-la, ou como quer respeitá-la nas pessoas. De uma forma mais abrangente, a pessoa autónoma é aquela que tem liberdade de pensamento, livre de coações internas ou externas, para escolher entre as opções que lhe são apresentadas. A pessoa com doença mental pode ter a sua autonomia comprometida de forma transitória ou permanente, podendo este comprometimento variar de acordo com o grau de gravidade da doença. O enfermeiro, num encontro face a face com a pessoa com patologia psiquiátrica, procura restabelecer a ordem perturbada, possibilitando a lucidez de pensamento, domínio dos sentimentos e afirmação de uma vontade livre, de forma a favorecer a confiança em si mesmo e o crescimento em termos de autonomia. Ajudar a pessoa a descobrir um sentido realizador para a sua vida, intervir na melhoria da sua qualidade, e promover a sua autonomia são as principais tarefas do enfermeiro de saúde mental, tendo sempre presente que o doente é o primeiro agente do seu processo terapêutico. Algumas limitações do direito de autonomia do doente são justificadas no período em que as condições mentais alteram a sua capacidade de tomar decisões. Porém, logo que se recuperem, devemos ajudar para que ele próprio seja o decisor nas suas escolhas e opções. Por detrás do condicionalismo da doença mental existe uma pessoa em busca de sentido e de liberdade, que lança a toda a equipa variados desafios. Pretendemos com este trabalho reflectir sobre a nossa prática diária, de forma a promover a autonomia no acto de cuidar e, salvaguardar o respeito pela dignidade da pessoa doente, utilizando a competência humanizada e a atenção holística adequada a cada caso.

7.1 INTRODUÇÃO A passividade do doente, que entrega o seu destino nas mãos dos profissionais de saúde, convencido que eles são os detentores de conhecimentos e que sabem o que é melhor para si, tem vindo a sofrer alterações. Tem sido reforçada a importância de colocar o doente no centro do processo de tomada de decisão, dando-lhe maior autonomia ou seja maior poder e controlo sobre a sua vida. No contexto atual é consensual que o cidadão deve ter uma atitude proativa, porque ele é o principal responsável pela sua saúde. Tal, só será possível, com uma

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Enfermeira Chefe, Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, Departamento de Saúde Mental e Psiquiatria, CHAA- Unidade Guimarães, helenarodrigues@chaa.min-saude.pt 2 Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, Mestre em Ética, Centro Hospitalar do Alto Ave – Unidade Guimarães, elviramanu.ferreira@sapo.pt 3 Enfermeira, Centro Hospitalar do Alto Ave – Unidade Guimarães, carmenlucia@portugalmail.com 4 Enfermeira, Centro Hospitalar do Alto Ave – Unidade Guimarães, mariatepsi@gmail.com 5 Mestre, Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, Centro Hospitalar do Alto Ave – Unidade Guimarães leocroc@gmail.com Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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informação objetiva, transparente e compreensível, que o torne apto a decidir como cidadão livre e esclarecido. Numa perspectiva do cuidar em psiquiatria, os enfermeiros têm um papel preponderante na defesa dos direitos da pessoa, na garantia da qualidade dos cuidados que prestam e na melhoria da assistência psiquiátrica. No entanto, na prática diária, são confrontados com muitas tensões entre a autonomia e o bem comum, entre o respeito pela defesa dos direitos dos utentes e a justiça social e, por último, com a salvaguarda e promoção do bem-estar e proteção da pessoa que não tem capacidade para compreender quais são os seus melhores interesses. A Organização Mundial de Saúde, ao refletir sobre esta problemática refere que por vezes pode ocorrer um conflito entre o direito do doente mental à autonomia e a obrigação da sociedade de prevenir danos às pessoas, nomeadamente, doentes que apresentam riscos a si mesmos e aos outros. Na perspectiva do respeito pela pessoa, a autonomia incorpora pelo menos duas convicções éticas: a primeira, que os indivíduos devem ser tratados como agentes autónomos; a segunda que as pessoas com autonomia diminuída devem ser protegidas. Constitui um dever moral dos profissionais, o respeito pela liberdade do ser humano doente, para que este reencontre o caminho de crescimento, de autonomia e de maturidade, em suma, de reencontro consigo próprio. Os profissionais de saúde deverão conhecer a dignidade objetiva do doente mental, semelhante à da pessoa saudável. Simultaneamente, deverão conhecer e respeitar a situação subjetiva para avaliar adequadamente a sua responsabilidade e ajudar, assim, a suprir as limitações existentes. O enfermeiro deve lidar com a pessoa como ser autónomo. Caso não seja possível, deve procurar promover a autonomia, tendo em vista o respeito pela sua dignidade, a preocupação em reabilitá-la, em melhorar a sua qualidade de vida e as suas próprias competências para lidar com o meio que a rodeia. Deve atuar como facilitador e promotor, na defesa e proteção do bem-estar bio psicossocial, tentando favorecer a aquisição do maior grau de independência, otimizando as potencialidades na melhoria da sua funcionalidade.

7.2 DIREITOS DOS DOENTES O núcleo essencial dos direitos dos doentes é a dignidade da pessoa humana. Os direitos dos doentes devem ser respeitados por todos os profissionais envolvidos no processo de prestação de cuidados, tanto em relação aos aspectos técnicos, como aos atos de acolhimento, orientação e encaminhamento dos doentes. A” Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes” apresenta doze direitos que a seguir se explicam em pormenor. 1. “O doente tem direito a ser tratado no respeito pela dignidade humana”. Este é um direito humano fundamental, que adquire particular evidência em situação de doença. 2. “O doente tem direito ao respeito pelas suas convicções culturais, filosóficas e religiosas”. Cada doente é uma pessoa com as suas convicções culturais e religiosas. As instituições e os prestadores de cuidados de saúde têm, assim, de respeitar esses valores e providenciar a sua satisfação. O apoio de familiares e amigos deve ser facilitado e incentivado. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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3.” O doente tem direito a receber os cuidados apropriados ao seu estado de saúde, no âmbito dos cuidados preventivos, curativos, de reabilitação e terminais”. Os serviços de saúde devem estar acessíveis a todos os cidadãos, de forma a prestar, em tempo útil, os cuidados técnicos e científicos que assegurem a melhoria da condição do doente e seu restabelecimento, assim como o acompanhamento digno e humano em situações terminais. 4. “O doente tem direito à prestação de cuidados continuados”. Em situação de doença, todos os cidadãos têm o direito de obter dos diversos níveis de prestação de cuidados (hospitais e centros de saúde) uma resposta pronta e eficiente, que lhes proporcione o necessário acompanhamento até ao seu completo restabelecimento. O doente e seus familiares têm direito a ser informados das razões da transferência de um nível de cuidados para outro e a ser esclarecidos de que a continuidade da sua prestação fica garantida. Ao doente e sua família são proporcionados os conhecimentos e as informações que se mostrem essenciais aos cuidados que o doente deve continuar a receber no seu domicílio 5. “O doente tem direito a ser informado acerca dos serviços de saúde existentes, suas competências e níveis de cuidados.” Ao cidadão tem que ser fornecida informação acerca dos serviços de saúde locais, regionais e nacionais existentes, suas competências e níveis de cuidados, regras de organização e funcionamento, de modo a otimizar e a tornar mais cómoda a sua utilização. 6. “O doente tem direito a ser informado sobre a sua situação de saúde”. Esta informação deve ser prestada de forma clara, devendo ter sempre em conta a personalidade, o grau de instrução e as condições clínicas e psíquicas do doente. Especificamente, a informação deve conter elementos relativos ao diagnóstico (tipo de doença), ao prognóstico (evolução da doença), tratamentos a efectuar, possíveis riscos e eventuais tratamentos alternativos. O doente pode desejar não ser informado do seu estado de saúde, devendo indicar, caso o entenda, quem deve receber a informação em seu lugar. 7. “O doente tem o direito de obter uma segunda opinião sobre o seu estado de saúde”. Este direito, que se traduz na obtenção de parecer de um outro médico, permite ao doente complementar a informação sobre o seu estado de saúde, dando-lhe a possibilidade de decidir, de forma mais esclarecida, acerca do tratamento a prosseguir. 8.” O doente tem direito a dar ou recusar o seu consentimento, antes de qualquer ato médico ou participação em investigação ou ensino clínico”. O consentimento do doente é imprescindível para a realização de qualquer ato médico, após ter sido corretamente informado. O doente pode, excetuando alguns casos particulares, decidir, de forma livre e esclarecida, se aceita ou recusa um tratamento ou uma intervenção, bem como alterar a sua decisão. Pretende-se, assim, assegurar e estimular o direito à autodeterminação, ou seja, a capacidade e a autonomia que os doentes têm de decidir sobre si próprios. O consentimento pode ser presumido em situações de emergência e, em caso de incapacidade, deve este direito ser exercido pelo representante legal do doente. 9. “O doente tem direito à confidencialidade de toda a informação clínica e elementos identificativos que lhe respeitam “. Todas as informações referentes ao estado de saúde do doente, situação clínica, diagnóstico, prognóstico, tratamento e dados de carácter pessoal, são confidenciais. Contudo, se o doente der o seu consentimento e não houver prejuízos para terceiros, ou se a lei o determinar, podem estas informações ser utilizadas. Este direito implica a obrigatoriedade do segredo profissional, a respeitar por todo o pessoal que desenvolve a sua actividade nos serviços de saúde.

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10. “O doente tem direito de acesso aos dados registados no seu processo clínico.” A informação clínica e os elementos identificativos de um doente estão contidos no seu processo clínico. O doente tem o direito de tomar conhecimento dos dados registados no seu processo, devendo essa informação ser fornecida de forma precisa e esclarecedora. A omissão de alguns desses dados apenas é justificável se a sua revelação for considerada prejudicial para o doente ou se contiverem informação sobre terceiras pessoas. 11.” O doente tem direito à privacidade na prestação de todo e qualquer acto médico”. A prestação de cuidados de saúde efectua-se no respeito rigoroso do direito do doente à privacidade, o que significa que qualquer ato de diagnóstico ou terapêutica só pode ser efectuado na presença dos profissionais indispensáveis à sua execução, salvo se o doente consentir ou pedir a presença de outros elementos. 12. “O doente tem direito, por si ou por quem o represente, a apresentar sugestões e reclamações”. O doente, por si, por quem legitimamente o substitua ou por organizações representativas, pode avaliar a qualidade dos cuidados prestados e apresentar sugestões ou reclamações.

7.3 O PRINCÍPIO DO RESPEITO PELA AUTONOMIA INDIVIDUAL A palavra autonomia deriva do grego autos (“próprio”) e nomos (“regra”, “autoridade” ou “lei”), utilizou-se pela primeira vez como referência a auto-regulação e autogoverno das cidadesestados independentes. Atualmente, este termo também se utiliza para as pessoas e adquiriu diversos significados como: autogoverno, direito de liberdade, intimidade, decisão de ser dono de si mesmo. Para Roque Cabral, o princípio da autonomia aplicado ao campo das ciências biomédicas, implica promover quanto possível, comportamentos autónomos por parte dos doentes, informando-os convenientemente, assegurando-lhes a correta compreensão da informação facultada e o respeito pela sua livre decisão. O autor considera que a autonomia não tem valor absoluto e o princípio que impõe o seu respeito não é incondicional, podendo ser limitado pelo respeito por outros valores ou assegurado por outros princípios como o da beneficência e da justiça. Por isso, é mais correcto falar de legítima autonomia. Assim não é o único princípio a ter em conta, devendo ser compatibilizado com outros. A possibilidade de que cada pessoa possa gerir a sua própria vida, passa pelo conhecimento e reconhecimento dos limites, das alternativas existentes, por uma perspetiva democrática e ética, o que implica respeito ao outro, respeito e valorização das subjetividades, saberes e valores, assim como pela impossibilidade de pensar o indivíduo como independente do coletivo Reconhecer o valor presente na autonomia implica que esta seja suscitada, protegida, reforçada e respeitada. Promover ou defender o princípio de autonomia, exige um processo contínuo de respeito pela individualidade e originalidade do outro, pelas suas escolhas e decisões, de modo a que sejam cada vez mais autónomas ou livres. Nesta perspetiva, a nível dos direitos dos doentes (8º direito), o principio da autonomia concretiza-se no consentimento informado – autorização autónoma dada pelo doente para uma intervenção médica e/ou pesquisa, salvaguardando sempre as condições legais por ela implicadas. De acordo com Ana Queirós a autonomia é a capacidade de ser o seu próprio legislador, de se conduzir a si mesmo, de decidir sem se demitir, de assumir os seus próprios condicionalismos e de se apoiar neles para se tornar a pessoa que é. Este princípio de autonomia “prescreve o Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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respeito pela legítima autonomia das pessoas, pelas suas escolhas e decisões” para além dos seus valores. Ana Queirós entende “por agir autónomo, aquele que implica intencionalidade, compreensão e ausência de influências que o determinem”. Segundo a mesma autora, na prática, “o princípio de autonomia implica promover, quanto possível, comportamentos autónomos nos utentes, informando-os convenientemente, assegurando a correta compreensão da informação ministrada e a livre decisão.” Podemos deste modo dizer que a “vida autónoma” não se esgota num conceito, é uma política, uma filosofia assistencial. O respeito pela autonomia do outro, mais que a obrigação de não interferir nas decisões das pessoas, implica agir para sustentar as suas capacidades, possibilitando a escolha livre e consciente, diminuindo os temores e outras condições que possam afectar a sua autonomia. Nesta perspectiva, implica fazer o que está ao nosso alcance, de forma a capacitar a pessoa a agir autonomamente. Exige dos profissionais o dever de revelar as informações, verificar e assegurar o esclarecimento e a voluntariedade, e encorajar a tomada de decisão.

7.4 OS PRINCÍPIOS DA BENEFICÊNCIA, DA NÃO MALEFICÊNCIA E DA JUSTIÇA A beneficência é a obrigação de garantir o bem-estar do indivíduo e a obrigação de desenvolver meios para tornar mais fácil, a sustentabilidade futura. Segundo alguns autores, o princípio da beneficência inclui o da não maleficência (princípio que determina o não infligir qualquer mal) ou, pelo menos, a obrigação, de promover positivamente o bem e evitar e remover o mal. Também indicam como pertencendo essencialmente a este princípio, a ponderação dos benefícios e dos danos. Numa perspetiva atual, trata-se de respeitar a vontade do doente na óptica do seu melhor interesse e, preferencialmente sem o prejudicar. O princípio da justiça refere-se à obrigação ética de dar a cada pessoa o que lhe é devido. Este princípio reclama uma distribuição equitativa (princípio da equidade) dos recursos entre os cidadãos, no que se refere a matéria sanitária, para evitar descriminação nas políticas de saúde.

7.5 A AUTONOMIA DO DOENTE MENTAL Respeitar a liberdade e os direitos da pessoa é respeitar a sua totalidade. Este respeito à totalidade do doente mental, por vezes não pode ser praticado em toda a sua extensão. Aqueles que têm a autonomia reduzida, como no caso dos doentes mentais, devem ser tratados e protegidos de forma especial, isto é, devem ser cuidados respeitosamente. O doente mental internado, precisa ser ouvido e compreendido na sua linguagem, muitas vezes incompreensível, que esconde o seu sofrimento. A autonomia da pessoa doente existe para além da sua capacidade de expressão, comprometida por uma doença psíquica. É necessário apreender o sentido, ao menos geral, da disposição da pessoa doente em relação ao seu processo terapêutico, sempre que este esteja em condições de o comunicar, mesmo imperfeitamente, aproveitando para tal, os momentos lúcidos e calmos da pessoa com doença mental. A aceitação da autonomia do doente é a consequência do respeito pela sua intrínseca dignidade. Entretanto, mesmo respeitando a prerrogativa de serem todas as pessoas iguais em direitos, nem todas têm a capacidade de se autodeterminar na mesma medida. Em geral, esta capacidade amadurece durante a vida do indivíduo e algumas pessoas perdem-na total ou Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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parcialmente devido a doenças, distúrbios mentais ou circunstâncias que severamente restrinjam a liberdade. Dado esse diferencial na capacidade de exercício da autonomia tornase necessário considerar, nesses casos, também, os princípios da justiça e equidade, ou seja, é indispensável ter-se em conta que as diferenças relevantes que possam afetar as escolhas autónomas, devem ser ponderadas para a efetiva aplicação da justiça.

7.6 O CONSENTIMENTO INFORMADO O direito de aceitar ou não o tratamento/ internamento é o paradigma básico da autonomia. Implica a adesão adulta, esclarecida e livre a um projecto de tratamento. Os elementos essenciais do consentimento são: a capacidade para decidir, a liberdade na decisão e a informação adequada, fornecida de acordo com a capacidade de compreensão da pessoa. O sentido e a finalidade do consentimento visa proteger a autonomia do doente face às intervenções terapêuticas propostas pela equipa. Pretende-se promover ao máximo o respeito pela pessoa doente e pela sua dignidade, de modo que ela não fique marginalizada nem diminuída devido à sua situação. Através do consentimento livre e esclarecido pretende-se que seja o próprio doente, sempre que possível, a definir o que é bom e aceitável para si mesmo. O conceito de autonomia implica o consentimento informado e requer capacidade racional da pessoa para compreender informações e a partir delas tomar decisões – habilidade que as pessoas mentalmente incapazes não possuem ou têm gravemente comprometida. O direito ao consentimento informado parte do pressuposto de que o utente tem a capacidade de tomar decisões, de compreender a natureza e implicações das opções que lhe são apresentadas e fazer escolhas livres. Entretanto, outros elementos são indispensáveis para escolhas conscientes além da compreensão das alternativas. Também devem ser valorizados os processos mentais que decorrem da capacidade cognitiva. A cognição é o ato ou processo de conhecer, que envolve atenção, percepção, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento e linguagem – exatamente os recursos de processamento de informações que são afetados nos distúrbios mentais. O doente psiquiátrico pode (ou não) estar clinicamente impedido de consentir soberanamente, dado que existe a possibilidade de o distúrbio que o afeta dificultar ou impedir o uso de um ou mais atributos da cognição. Da mesma forma, ocorre com o imaturo ou aquele que por outras razões de saúde se tornou incapaz para fazer escolhas e tomar decisões. Como, mesmo em tais condições, as pessoas devem ser tratadas como seres humanos, ou seja, portadoras da dignidade inerente que se confere a todos e qualquer um, simplesmente por serem pessoas, se pode conceber que isso inclua o direito de não serem discriminadas. Em psiquiatria, falar sobre o consentimento informado é dar ao doente, sempre que possível, o protagonismo no seu processo de tratamento e reabilitação. Não poucas vezes, este consentimento era tacitamente presumido, e a actuação do profissional considerava-se justificada pelo interesse do doente, embora prescindindo, ou mesmo contrariando a expressão da sua vontade. Atualmente, a ênfase na defesa dos direitos humanos e na sua dignidade e integridade pessoais, vieram tornar evidente que só em casos bem justificados se pode deixar de atender à vontade do doente. Daí a necessidade de se estabelecer normas de orientação claras e universais, que tenham sempre em linha de conta a individualidade da pessoa concreta e o seu processo existencial. Segundo J. Barreto, existem diferentes capacidades para consentir relacionadas com a diversidade de perturbações. Torna-se, pois, importante averiguar os graus de capacidade para Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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consentir e, consequentemente, formular uma escolha livre nela baseada. O reconhecimento ou não, para prestar consentimento a uma intervenção profissional, não decorre simplesmente do tipo de perturbação psíquica que afecta o doente. Também há que ter em conta a situação, a gravidade e o risco das decisões a tomar. Todas estas informações devem ser complementadas com o conhecimento da personalidade do doente, o seu nível de cultura e pressões a que está submetido. Porém, algumas vezes, o doente mental pode apresentar uma capacidade reduzida ou até mesmo nenhuma capacidade de expressar o seu consentimento consciente e responsável. Contudo, a sua vida e a sua saúde devem ser igualmente protegidas. Portanto, quando se fala em direitos do doente mental, não se pode entender a palavra “direito” apenas no seu alcance e significação “subjectivos”, em função do consentimento; ela deve ser entendida, também, como a garantia de receber de facto cuidados para a salvaguarda de sua vida e da sua saúde. Existem situações em psiquiatria nas quais o consentimento informado não pode ser aplicado, nomeadamente nas situações de demência ou de psicose aguda e nas situações de incapacidade de expressar o próprio consentimento. A sociedade tem a obrigação ética de tratar os seus doentes e de promover, quanto possível, a sua saúde e bem-estar. O doente psiquiátrico representa, muitas vezes, um caso especial de pessoa sem competência para decidir. Nesse momento, ele tende a rejeitar precisamente aquele tratamento que lhe poderia trazer a saúde mental. Impõe-se então, no seu interesse e no da comunidade, tratá-lo sem a sua colaboração e adesão iniciais, tornando-se necessária a sua hospitalização compulsiva. O internamento compulsivo é, assim, um recurso a que podemos aceder, por indicação jurídica, quando o doente não aceita o internamento de forma voluntária. No internamento compulsivo, a principal finalidade da pessoa que participa nos cuidados de saúde, consiste em “não causar dano”. A segurança dos indivíduos e a nossa própria segurança deve ser um pensamento sempre presente ao longo da nossa vida profissional. Em Portugal, a Lei nº 36/98, de 24 de Julho, denominada Lei de Saúde Mental, estabelece princípios gerais de política de saúde mental e regula o internamento compulsivo dos portadores de anomalia psíquica, designadamente de pessoas com doença mental. Podemos concluir que todo o individuo tem liberdade de decisão para recusar o tratamento ou internamento, excepto quando lhe for retirada essa liberdade por meios legais.

7.7 REFLEXÃO SOBRE A AUTONOMIA DO INDIVÍDUO COM PATOLOGIA MENTAL O conceito de autonomia remete-nos assim, tanto para a capacidade de cada um em assumir e dirigir a sua própria vida, através de decisões livres e responsáveis, como para o comportamento em sociedade, que poderá favorecer ou limitar significativamente o exercício e o desenvolvimento da autonomia pessoal. A prática do princípio da autonomia tem influenciado o evoluir da psiquiatria, tanto do ponto de vista legal, como moral e assistencial. O elemento decisor alterou-se indiscutivelmente. De uma tomada de decisão centrada no médico, passou-se para um leque muito mais alargado de decisores, ou seja, o doente pode contar com a equipa multidisciplinar, e sobretudo com ele próprio, como protagonista do projeto terapêutico. Para que se possa aplicar o princípio de autonomia com rigor e idoneidade temos de falar necessariamente de competência mental. Esta entende-se como a capacidade do utente para compreender a sua situação, os valores que estão em jogo e os recursos de ação possíveis, com as consequências previsíveis de cada uma delas. Deve ainda ter competência mental para tomar, expressar e defender uma decisão que seja correta e coerente com a sua própria escala de valores. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Não se pode negar a competência de uma pessoa pelo simples fato de estar doente, ou pelo fato da avaliação obtida definir que a competência depende das suas capacidades mentais, que podem estar mais ou menos alteradas. Por essa pessoa ter mais ou menos dificuldade para determinadas opções, não nos deve levar a concluir que é incapaz para todas. O princípio da autonomia nos doentes psiquiátricos traz consigo muitos mais problemas, nomeadamente nos doentes que não têm consciência da sua doença e, como tal, não recorrem ao médico. Se o fazem é, na maior parte das vezes, por vontade de outrem. O princípio da autonomia impõe o respeito pela pessoa, entendendo-se esta como um ser humano. Quem tem problemas psiquiátricos não é excepção a esta regra. Defender e promover a autonomia da pessoa com problemas psiquiátricos é, cada vez mais, um desafio que implica determinação, facilitando comportamentos autónomos, prestando toda a informação possível de forma clara, de modo que ele possa decidir livremente sem se sentir coagido na sua escolha. Falar de autonomia do doente psíquico, exige-nos uma profunda reflexão em relação às inumeráveis situações no assistir e cuidar psiquiátrico. De facto, a relação entre o direito e a psiquiatria é sem sombra de dúvida um progresso na história da assistência psiquiátrica. No entanto, na nossa intervenção, confrontamo-nos muitas vezes com a problemática de como tratar com os limites do princípio de autonomia, e de como resolver as complexas situações que encontramos entre a liberdade e a responsabilidade, entre os direitos e os deveres. Várias são as vezes que nos questionamos acerca da autonomia do utente que se encontra em internamento/ tratamento compulsivo, pois, após esta pequena revisão bibliográfica, podemos concluir que se o doente está em regime de internamento/tratamento compulsivo, deve-se na maior parte das vezes ao não reconhecimento da sua doença e à consequente adesão ao regime terapêutico. Assim, quando se atribui um nível de autonomia ao doente mental, têm de avaliados os seus limites para evitar negligenciar o seu estado de saúde e o de terceiros. A alteração da percepção e do conhecimento poderão reflectir decisões e atitudes erróneas para os quais não é portador de juízo de censura. Frequentemente, existe confronto entre o princípio da beneficência e da autonomia, ou seja, entre o dever de responder às necessidades assistenciais do doente e o seu direito de exercício de liberdade pessoal. Muitas vezes, um doente recusa determinado tratamento que poderia beneficiá-lo. Se a comunidade ou ele próprio estão ameaçados por comportamentos violentos, o princípio da não maleficência ganha precedência sobre a revindicação da sua autodeterminação. A comprovada incapacidade de se cuidar, também justificaria uma restrição da sua liberdade. Caso contrário, qualquer tratamento imposto consiste numa violação injustificada da sua autonomia. Outras vezes, o doente pode aceitar facilmente o tratamento pelo seu médico, tornando-se ele próprio o autor da sua própria história de cura e/ou reabilitação. A legitimidade de uma decisão, exige que ela seja informada, voluntária, competente e sem juízos de valor. Exige que seja explicado à pessoa as diferentes opções, esperando que tome a decisão que achar melhor. Se a pessoa madura é caracterizada pela autoconsciência, pela responsabilidade, pela autonomia e pelo respeito à pessoa do outro, o agir do profissional será ético na medida em que procura suscitar a autonomia, a liberdade, a responsabilidade do sujeito, defendendo-as e promovendo-as quando e na medida em que o indivíduo não tiver possibilidade de autodeterminação. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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7.8 CONCLUSÃO A doença psiquiátrica, enquanto realidade que afecta as raízes mais profundas da existência do indivíduo, afecta a globalidade do ser, na medida em que torna vulnerável a sua integridade, as suas capacidades e autonomia. A doença mental, qualquer que seja, mas sobretudo a de evolução prolongada, afecta a pessoa na sua globalidade e instaura uma complexa dinâmica, não só no sentido patológico, mas também em sentido existencial. Daí que não deve ser abordada apenas clinicamente, antes, deverá ser interpretada na envolvência da história pessoal, familiar e social do indivíduo. A vivência de uma situação de doença mental, está muitas vezes afectada por um estigma e consequentemente por um isolamento social, ao qual, o doente é progressivamente submetido durante a sua experiência existencial com a patologia. Esta estigmatização assume proporções e características que influenciam de forma determinante a qualidade de vida destas pessoas, sendo para elas muitas vezes o desabar das suas relações familiares e sociais. No contexto promotor de autonomia, a pessoa, a família e o contexto social são realidades intrinsecamente interligadas, que consequentemente têm que fazer parte do dinamismo reabilitador. Se assim não for, pouco ou nada se poderá fazer. Só nesta envolvência é possível desenvolver um projecto, que visa a melhoria da qualidade de vida da pessoa com doença mental. Ajudar a pessoa com doença mental a passar do seu isolamento para uma atitude participativa, para um caminho de descoberta da sua autonomia e capacidade de decisão, é um desafio constante que permanece no assistir psiquiátrico. A autonomia é o fundamento da dignidade humana de todo o ser racional. É na expressão de sua autonomia que o ser humano se dignifica, não devendo ser restringida, a pretexto de substituir a livre vontade, por aquilo que se acredita ser o melhor ou mais apropriado. Pessoas vulneráveis, como os portadores de distúrbios mentais, estão entre os mais sujeitos a abusos que violam este atributo de sua dignidade. Constata-se que, o limite entre a retirada do poder/autonomia justificado com a situação clínica, e a imposição desrespeitosa de força, com a finalidade de garantir maior comodidade por quem detêm o poder, é muito ténue. O agir ético é, portanto, o constante exercício de identificar como e quando é mais fácil desrespeitar a dignidade e evitar fazê-lo.

BIBLIOGRAFIA Barreto, João (1996). Doença Psíquica. Bioética, Porto: Editora Verbo, p. 319-320. Beauchamp, T; Childress. Princípios de Ética Biomédica”, p.142 -145. Cabral, Roque. “Princípio de autonomia” In ARCHER, Luís (et al.) – “Bioética”, p.54. Coelho, Rui; Ramos, Sónia (2005). Aspectos éticos da saúde mental (parte I) – Cadernos de Bioética, Edição do Centro de Estudos de Bioética, p. 176 -177. Elizari, Francisco (1996). Questões de Bioética: vida em Qualidade. Porto: Ed. Perpétuo Socorro, p. 241-243. Josep Mª Llovet Haya (2002). “La competencia mental: concepto e evaluacion, in: Labor Hospitalaria, Barcelona, Nº 264, Vol. XXXIV, p. 91. Miranda, P. M. Alexandra (2010). Importância atribuída pelos enfermeiros ao empowerment do doente na relação terapêutica enfermeiro / doente – Dissertação para a obtenção do grau de mestre em comunicação em saúde, especialidade em intervenção em enfermagem, Universidade Aberta de Lisboa. P. 18-21. Queirós, Ana Albuquerque (2011). “Ética e Enfermagem” 1ª Edição. Coimbra: Quarteto Editora, 2011, p.57.

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8. A SAÚDE MENTAL E OS ESTABELECIMENTOS PRISIONAIS: IMPLEMENTAÇÃO DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL Francisco Miguel Correia Sampaio1; Daniela Borges Carlos2

RESUMO Contexto/Objetivos: O presente trabalho tem como principal objetivo a avaliação da eficácia da implementação de programas de promoção da saúde mental dirigidos a reclusos de duas camaratas do Estabelecimento Prisional do Porto. Metodologia: Trabalho de boas práticas relacionado com a implementação e avaliação da efetividade de dois programas de promoção da saúde mental (incluindo grupoterapia relacionada com o consumo de substâncias, relaxamento muscular progressivo de Jacobson e promoção da autoestima) junto de dois grupos de reclusos (camaratas OBS e OA), recorrendo à avaliação da ansiedade, autoestima, risco de suicídio, depressão (humor depressivo), controlo da impulsividade e habilidades de interação social dos mesmos. Resultados: Nos reclusos da camarata OBS verificaram-se ganhos muito significativos, sobretudo ao nível da autoestima e ansiedade. Nos reclusos da camarata OA verificaram-se ganhos importantes, sobretudo ao nível do risco de suicídio, e perdas ao nível da autoestima. O programa apresentou melhores resultados junto dos reclusos da camarata OA do que dos reclusos da camarata OBS, ainda que em ambos os grupos os resultados tenham sido positivos. Conclusões: A implementação de programas de promoção da saúde mental em contexto prisional parece ser efetiva e importante para a melhoria da saúde mental dos reclusos. Palavras-Chave: Promoção da Desenvolvimento de Programas

Saúde;

Saúde

Mental;

Estabelecimento

Prisional;

8.1 INTRODUÇÃO Os estabelecimentos prisionais, pela sua estrutura e dinâmica de funcionamento, são vulgarmente considerados como “instituições totais”, ou seja, locais onde residem e trabalham diversas pessoas em situação semelhante, estando essas pessoas separadas da sociedade mais ampla por um considerável período de tempo, levando uma vida fechada e formalmente administrada (Goffman, 1999). Considerando a realidade existente nos estabelecimentos prisionais, torna-se fundamental a promoção da saúde mental nesse contexto. A promoção da saúde mental centra-se, unicamente, na vertente positiva devendo, portanto, ser utilizada a terminologia saúde mental positiva, que deve ser colocada em enfoque a partir de duas perspetivas: como estado dinâmico, e como constructo. Assim, podem definir-se, atualmente, seis critérios que configuram o modelo de saúde mental positiva: a satisfação pessoal; a atitude pró-social; o

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Enfermeiro, Hospital de Braga – Serviço de Internamento de Psiquiatria, fmcsampaio@gmail.com Staff Nurse, The Lister Hospital (London - England) – Outpatients Department (Laser Unit), nizenchi@gmail.com Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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autocontrolo; a autonomia; a resolução de problemas e a auto-atualização; as habilidades de relação interpessoal (Lluch in Sequeira, Sá, Carvalho & Pinho, 2008).

8.2 METODOLOGIA Para a realização do presente trabalho, e visto que este apresentou algumas limitações sob o ponto de vista temporal (período curto, de cerca de três semanas, para a realização do trabalho de campo), tornou-se essencial definir, criteriosamente, a metodologia a adotar, no que concerne aos participantes, instrumentos para colheita de dados, e procedimentos. Assim, e desde logo, pode classificar-se o presente trabalho como um trabalho de boas práticas.

8.2.1 Participantes (População e Amostra) No que concerne aos participantes do estudo, desde logo verifica-se que a população do mesmo é composta pelo grupo de reclusos do Estabelecimento Prisional do Porto (EPP), no período compreendido entre 20 de Junho de 2011 e 11 de Julho de 2011. A partir desta população foram definidos dois grupos amostrais: o grupo de reclusos da camarata de Observação (OBS); o grupo de reclusos da camarata de Observação e Acompanhamento (OA). Caraterizando cada grupo de reclusos, verifica-se que os reclusos da camarata OBS estavam a cumprir um programa terapêutico, tendo todos eles um problema em comum: deram entrada na camarata OBS com diagnóstico médico de Síndrome de Abstinência de Substâncias, na medida em que todos eles eram consumidores de drogas e/ou de álcool (apenas um dos reclusos era dependente do consumo de álcool, enquanto todos os outros eram dependentes do consumo de drogas). Já os reclusos da camarata OA encontravam-se, igualmente, a cumprir um plano terapêutico, mas desta feita dirigido a reclusos que se apresentavam fragilizados psicologicamente (muitos deles com problemas de adaptação e com alto risco de suicídio, incluindo tentativas de suicídio prévias, em contexto prisional).

8.2.2 Instrumentos De modo a proceder a uma avaliação de saúde mental dos reclusos de cada uma das camaratas em estudo, selecionou-se um conjunto de seis instrumentos de avaliação que permitissem analisar aqueles que, de acordo com a literatura e com a opinião de profissionais de saúde do EPP (enfermeiros e psicólogos), seriam os principais problemas, ao nível de saúde mental, de reclusos em contexto prisional. Assim, optou-se pela utilização/aplicação da Escala de Risco de Suicídio, Escala de Autoestima de Rosenberg, Escala de Hamilton para Avaliação da Depressão, Escala de Autoavaliação da Ansiedade de Hamilton, Indicador NOC “Habilidades de Interação Social”, e Indicador NOC “Controlo da Impulsividade”.

8.2.3 Procedimentos No que concerne ao procedimento, e começando por analisar a camarata OBS, foi realizada uma avaliação de saúde mental inicial dos reclusos através de uma bateria de instrumentos psicométricos (não muito extensa, para não constituir um elemento de sobrecarga para os reclusos), composta pelos instrumentos referidos no subcapítulo anterior. No caso dos Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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indicadores NOC, pelo facto de estes estarem muito vocacionados para a avaliação decorrente da observação (para a qual não se dispunha de tempo suficiente), e visto que o psicólogo clínico responsável pela camarata OBS se encontrava ausente, optou-se por colocar os reclusos, em conjunto, a realizar um exercício de heteroavaliação (sabendo das duas grandes condicionantes desta fórmula, ligadas à desejabilidade social, e à necessidade de qualidade da relação inter-reclusos). No momento da avaliação inicial foram avaliados sete reclusos, a totalidade dos reclusos presentes na camarata OBS. Após essa avaliação verificou-se (por análise dos resultados obtidos nos instrumentos psicométricos aplicados) que as maiores necessidades neste grupo de reclusos se prendiam com o consumo de substâncias (ainda que este parâmetro não tenha sido avaliado, tratava-se de um problema conhecido à partida), e com a ansiedade. Nesse sentido, optou-se por realizar cinco sessões de cerca de uma hora de grupoterapia (dirigidas à consciencialização/motivação para a cessação do consumo de substâncias), e uma sessão de relaxamento muscular progressivo de Jacobson. No final, foi realizada uma avaliação de saúde mental final (recorrendo aos mesmos instrumentos psicométricos, e ao mesmo modo de aplicação), com o objetivo de avaliar a efetividade do programa de promoção da saúde mental implementado (comparação entre ganhos e perdas decorrentes do mesmo). Pelo facto de, comparativamente à avaliação inicial, ter ocorrido uma morte experimental (na amostra), optou-se por rejeitar a avaliação inicial desse mesmo recluso, e comparar apenas aqueles que foram avaliados no início e no final do programa. Relativamente à camarata OA, o procedimento adotado foi, em tudo, semelhante, com recurso aos mesmos instrumentos psicométricos para a avaliação inicial. Neste caso, devido à presença da psicóloga clínica responsável pela camarata, foi requerida colaboração para o preenchimento dos indicadores NOC (sabendo que, apesar da subjetividade do avaliador, essa seria a forma de aplicação do instrumento com menos riscos de enviesamento). Na avaliação inicial foram avaliados oito reclusos, tendo sido identificada a ansiedade e os défices de autoestima como os maiores problemas ao nível de saúde mental. Nesse sentido, foram conduzidas quatro sessões de relaxamento muscular progressivo de Jacobson, e uma sessão de promoção da autoestima (com a duração de cerca de uma hora). No final, foi realizada uma avaliação de saúde mental final (igual à avaliação inicial, quer nos instrumentos aplicados, quer no modo de aplicação). Por terem sido verificadas três mortes experimentais, optou-se por rejeitar a avaliação inicial desses reclusos, e comparar somente os que foram avaliados no início e no final do programa. Procurou-se, igualmente, fazer uma comparação entre os índices de saúde mental dos reclusos da camarata OBS e OA. É importante sublinhar que, com exceção dos indicadores NOC, todas as escalas utilizadas são de autopreenchimento, aumentando o risco de manipulação dos resultados por parte dos reclusos.

8.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS Ao nível da análise de resultados, importa perceber quais foram os ganhos em saúde mental do programa de promoção da saúde mental implementado, em cada uma das camaratas, de modo a ser possível retirar algumas ilações relativamente à sua efetividade, e a quais os reclusos que mais beneficiaram da implementação do mesmo. Assim, e começando por analisar os resultados na camarata OBS (Tabela 1), verifica-se a existência de ganhos em todos os parâmetros avaliados, com particular destaque para os ganhos nos parâmetros “ansiedade” e “autoestima”, em ambos os casos superiores aos 20%, por comparação com os valores obtidos na avaliação inicial dos reclusos. Apenas o parâmetro “risco de suicídio” apresentou resultados nulos. Neste grupo de reclusos foi tida uma importante intervenção ao nível do consumo de substâncias (lícitas e ilícitas) que, no entanto, Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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não pôde ser avaliada, já que não havia sido realizada qualquer avaliação inicial relativamente a este parâmetro (resultando na impossibilidade de comparação de resultados finais e iniciais).

Tabela 1 - Resultados do Programa de Promoção da Saúde Mental (Camarata OBS) Camarata OBS Parâmetros

Média da Avaliação Inicial

Média da Avaliação Final

Ganhos

Autoestima

27,17 (autoestima diminuída em grau moderado)

33 (autoestima diminuída em grau reduzido)

+21,46%

Ansiedade

16,67 (ansiedade em grau elevado)

7,67 (ansiedade em grau reduzido)

+53,59%

Depressão (Humor Depressivo)

46,5 (depressão em grau elevado)

42 (depressão em grau moderado)

+9,68%

Risco de Suicídio

2,33 (risco reduzido de suicídio)

2,33 (risco reduzido de suicídio)

0,00%

Controlo da Impulsividade

3,7 (controlo da impulsividade muitas vezes demonstrado)

3,88 (controlo da impulsividade muitas vezes demonstrado)

+4,86%

Habilidades de Interação Social

3,62 (habilidades de interação social substanciais)

3,76 (habilidade de interação sociais substanciais)

+3,87%

No que concerne aos reclusos da camarata OA, verificaram-se ganhos importantes em quase todos os aspetos (Tabela 2), com particular destaque para o risco de suicídio, com ganhos superiores a 10%. Apesar de tudo, neste grupo de reclusos verificou-se uma diminuição ao nível da autoestima, na ordem dos 4,03%, curiosamente um dos parâmetros que foi trabalhado com os mesmos, através de um jogo de promoção da autoestima, em que se pediu a cada recluso para enunciar as principais qualidades dos seus colegas sendo entregue, no final, a redação das qualidades enunciadas, sob a forma de diploma.

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Tabela 2 - Resultados do Programa de Promoção da Saúde Mental (Camarata OA) Camarata AO Parâmetros

Média da Avaliação Inicial

Média da Avaliação Final

Ganhos

Autoestima

29,8 (autoestima diminuída em grau reduzido)

28,6 (autoestima diminuída em grau moderado)

-4,03%

Ansiedade

13,2 (ansiedade em grau moderado)

12,4 (ansiedade em grau moderado)

+6,06%

Depressão (Humor Depressivo)

43,2 (depressão em grau moderado)

40,6 (depressão em grau moderado)

+6,02%

Risco de Suicídio

1,8 (risco reduzido de suicídio)

1,6 (risco reduzido de suicídio)

+11,11%

Controlo da Impulsividade

3,02 (controlo da impulsividade às vezes demonstrado)

3,12 (controlo da impulsividade às vezes demonstrado)

+3,31%

Habilidades de Interação Social

2,82 (habilidades de interação social moderadas)

3,08 (habilidades de interação social moderadas)

+9,22%

Fazendo uma Gráfico 1 - Comparação Inicial entre os Índices de Saúde Mental dos comparação entre os Reclusos das Camaratas OBS e OA índices de saúde mental iniciais (Gráfico 1) e finais (Gráfico 2) dos reclusos de cada uma das camaratas (OBS e OA), verifica-se que, no momento da avaliação inicial, e ainda que em traços gerais (e considerando apenas os parâmetros avaliados), os índices de saúde mental dos reclusos da camarata OA eram superiores aos dos reclusos da camarata OA. Já no momento da avaliação final, os índices de saúde mental dos grupos de reclusos das camaratas OA e OBS eram muito semelhantes, com piores resultados ao nível do risco de suicídio e da depressão (humor depressivo) na camarata OBS, e ao nível da ansiedade e autoestima na camarata OA. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Gráfico 2 - Comparação Final entre os Índices de Saúde Mental dos Reclusos das Camaratas OBS e OA

8.4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Após a apresentação final de todos os resultados decorrentes da avaliação do programa de promoção da saúde mental aplicado junto dos reclusos das camaratas OBS e OA do EPP, importa realizar uma interpretação e discussão dos resultados. Desde logo, e começando por analisar os resultados da camarata OBS, podem ser realizadas algumas inferências (de forma empírica): a diminuição dos índices de depressão (humor depressivo) podem relacionar-se com a sessão de relaxamento realizada, bem como com a motivação que foi sendo dada aos reclusos durante as sessões de grupoterapia (podendo a entrada de novos reclusos na camarata no decurso do programa influenciar, igualmente, este resultado); a melhoria da autoestima pode relacionar-se com o facto de, ao longo da grupoterapia, ter sido realizada uma aposta importante nos reforços positivos e no destaque dado às capacidades manifestadas pelos reclusos; a diminuição da ansiedade pode relacionarse com a sessão de relaxamento realizada, bem como com a atitude serena que sempre se procurou implementar no grupo durante as sessões de grupoterapia; a ligeira melhoria ao nível das habilidades de interação social e do controlo da impulsividade podem relacionar-se com as regras de comunicação que foram sendo estabelecidas nas diversas sessões de grupoterapia. A manutenção dos resultados relativos ao risco de suicídio podem ser justificados pelo facto de a esperança relativamente à vida e ao futuro nunca ter sido abordada junto dos reclusos, podendo igualmente ser atribuída a uma insuficiente intervenção ao nível da esperança dos reclusos face ao futuro. Quanto à camarata OA, e igualmente de forma empírica, podem realizar-se as seguintes inferências: antes de mais, a avaliação final deve ser vista tendo em conta o contexto em que esta decorreu sendo que, pouco antes da entrada dos enfermeiros na camarata, tinha havido alguma agitação pelo facto de um guarda prisional ter retirado dois bidões aos reclusos, suspeitando dos fins para os quais estes estariam a ser utilizados. Assim, no momento da avaliação final, era notória alguma tensão entre os reclusos, bem como algum nervosismo em alguns dos reclusos que apresentam maiores dificuldades ao nível do autocontrolo, factor que poderá ter influenciado os resultados obtidos (sobretudo se for considerado que, por exemplo, Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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um dos reclusos, acabou por preencher as escalas após uma leitura rápida e pouco atenta das mesmas). Relativamente aos resultados obtidos (e analisando-os independentemente das variáveis parasitas que podem provocar enviesamento dos mesmos), a ligeira diminuição do risco de suicídio pode ser relacionada com as sessões de relaxamento (que tendem a ter um efeito positivo na depressão e, consequentemente, no risco de suicídio), bem como com a sessão de promoção da autoestima (considerando que os reclusos tiveram a oportunidade de se rever de uma forma mais positiva). A melhoria ao nível da depressão (humor depressivo) pode relacionar-se com as sessões de relaxamento, mas também com a sessão de promoção da autoestima, na medida em que os reclusos, ao conseguirem percecionar as suas qualidades e competências, poderão obter uma melhoria do humor. Relativamente à autoestima, curiosamente, verificou-se uma diminuição da mesma, algo difícil de explicar considerando que foi realizada uma intervenção dirigida, precisamente, à sua promoção. Assim, o resultado verificado, pelo facto de não ser empiricamente justificável, poderia ser merecedor de um estudo acerca de fatores presentes em contexto prisional que podem agravar a diminuição da autoestima dos reclusos. Quanto à ansiedade, foi verificada uma ligeira redução, que pode ser associada às sessões de relaxamento que foram sendo realizadas. Quanto ao controlo da impulsividade e às habilidades de interação social, as intervenções efetuadas não procuraram trabalhar esses aspetos, exceto na sessão de promoção da autoestima (em que se procurou uma participação ordeira dos reclusos) podendo, na melhor das hipóteses, ser atribuída uma pequena quota parte do resultado verificado a essa mesma sessão. No que concerne à comparação dos índices de saúde mental dos reclusos das camaratas OBS e OA, pode inferir-se que os índices de saúde mental (de base) são superiores nos reclusos da camarata OA, mas os reclusos da camarata OBS apresentam maiores ganhos aquando da realização de um programa de promoção da saúde mental. Nesse sentido, seria extremamente importante apostar na intervenção junto destes reclusos, considerando as claras melhorias, ao nível de saúde mental, que podem advir da intervenção a realizar.

8.5 CONCLUSÕES O trabalho realizado permite verificar a importância da implementação de programas de promoção da saúde mental em contexto prisional, considerando que, tal como amplamente referido pela literatura (Birmingham, Mason, & Grubin, 1996, Brooke et al., 1996, Department of Health, 1998, Gunn, Maden & Swinton, 1991, HM Chief Inspector of Prisons for England and Wales, 1999, Office for National Statistics, 1997, Office of Population Censuses and Surveys, 1991-1992, cit. por Nurse, Woodcock, & Ormsby, 2003; World Health Organization, 1999), a reclusão apresenta efeitos adversos na saúde mental de um número significativo de reclusos, sendo ainda evidente a elevada prevalência de doenças mentais nessa população específica. Apesar de tudo, o trabalho realizado apresenta algumas limitações, sobretudo sob o ponto de vista temporal (implementação dos programas de promoção de saúde mental num período curto, de cerca de três semanas). Para além disso, verificaram-se os constrangimentos típicos de um estabelecimento prisional (acessibilidade da amostra e aspetos burocráticos), bem como algumas limitações ao nível metodológico (sobretudo as variáveis parasitas já que, apesar de ter sido realizado um esforço para as controlar, estas surgiram em número considerável, podendo resultar em algum enviesamento dos resultados apresentados). Em jeito de conclusão, importa acrescentar que este trabalho deve ser encarado somente como um ponto de partida para que, futuramente, seja realizada mais investigação ao nível da psiquiatria forense, e da eficácia de programas dirigidos à promoção da saúde mental. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Goffman, E. (1999). Manicômios, Prisões e Conventos (6ª Ed.). São Paulo: Editora Perspectiva. Lluch, M.T. (2008). Promoción de la Salud Mental: Cuidarse para Cuidar Mejor. In Sequeira, C., Sá, L., Carvalho, J.C., & Pinho, J.A. (Eds.), Saúde Mental e Equilíbrio Social (pp. 87-94). Maia: Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. Nurse, J., Wodcock, P., & Ormsby, J. (2003). Influence of Environmental Factors on Mental Health Within Prisons: Focus Group Study. British Medical Journal, 327 (7413), pp. 480. Consultado em 15 de junho de 2011, em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=18&hid=7&sid=24be1a75-b559-41f8-b9b46e7e69363e40%40sessionmgr4. World Health Organization (1999). Mental Health Promotion in Prisons. Copenhagen: World Health Organization. Consultado em 20 de junho de 2011, em: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/99016/E64328.pdf.

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9. A ANSIEDADE E OS SISTEMAS DE ELABORAÇÃO DE UM CATÁLOGO CIPE®

INFORMAÇÃO

EM

ENFERMAGEM:

Francisco Miguel Correia Sampaio1; Ana Margarida Monteiro Ribeiro2; Ana Célia Brito Santos3

RESUMO Contexto/Objetivos: Considerando a crescente importância dos sistemas de informação de Enfermagem em Portugal, bem como a necessidade de uma prática de Enfermagem cada vez mais baseada na evidência científica, o presente trabalho tem como principal objetivo a criação ® de um catálogo CIPE para um foco de Enfermagem altamente prevalente na prática clínica: a ansiedade. Metodologia: Revisão sistemática da literatura através da análise de artigos científicos ® ® presentes nas bases de dados disponibilizadas pela EBSCO Host (1995 a 2011), SciELO e ® Web of Science (sem datas pré-definidas) relativa aos dados relevantes e intervenções de Enfermagem para o diagnóstico “Ansiedade”. Resultados: A avaliação/vigilância da angústia, inquietação, movimento corporal, sono, nervosismo e preocupação é essencial para o diagnóstico/avaliação da ansiedade. As intervenções mais efetivas são, sobretudo, as intervenções psicoterapêuticas. A utilização de um instrumento psicométrico permite avaliar, de forma mais objetiva, os progressos realizados pela pessoa com ansiedade. ®

Conclusões: A elaboração de catálogos CIPE permite o desenvolvimento dos sistemas de informação de Enfermagem (SIE), constituindo ainda o caminho para uma prática de Enfermagem cada vez mais baseada na evidência científica. Ainda assim, seria fundamental, em termos de progresso, que os SIE acompanhassem a evolução que se tem vindo a verificar ao nível da linguagem classificada. ®

Palavras-Chave: Ansiedade; Sistemas de Informação; Enfermagem; Catálogo CIPE

9.1 INTRODUÇÃO A ansiedade é, de acordo com a definição apresentada na Classificação Internacional para a ® Prática de Enfermagem (CIPE ) Versão 2 (International Council of Nurses - ICN, 2011), uma emoção negativa caraterizada por sentimentos de ameaça, perigo ou angústia. O diagnóstico de Enfermagem “Ansiedade” é considerado como um dos mais difíceis de identificar e quantificar, na medida em que esta é experienciada por cada pessoa de uma maneira particular e tendo por base a sua experiência prévia (Carvalho & Sequeira, 2005; Juárez, Gois & Sawada, 2002).

1

Enfermeiro, Hospital de Braga – Serviço de Internamento de Psiquiatria, fmcsampaio@gmail.com Enfermeira, Hospital de São João, E.P.E. – Serviço de Psiquiatria, magrib@iol.pt Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Equipa Terapêutica de Matosinhos do Instituto da Droga e Toxicodependência I.P. – Centro de Resposta Integrada do Porto Ocidental, anaceliasantos@hotmail.com

2 3

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As intervenções de Enfermagem, e o seu potencial de viabilizarem ganhos em saúde para o cliente, estão fortemente dependentes do rigor e precisão de cada uma das etapas do processo de Enfermagem, uma vez que “(…) se as informações reunidas durante a avaliação forem inexatas ou incompletas, então todos os passos seguintes têm a possibilidade de estar errados” (Alfaro-Lafevre, 1996, pp. 75-76). Assim, o exercício do papel do enfermeiro deve subsidiar-se em dados colhidos, sistematizados e analisados, sendo a informação fiável o ingrediente fundamental do processo decisório (Peterlini & Zagonel, 2006). Como tal, e considerando a importância atribuída, atualmente, aos sistemas de informação de saúde (SIS), decidiu-se elaborar um catálogo CIPE® relativamente ao foco de Enfermagem “Ansiedade”, já que os catálogos permitem colmatar uma necessidade prática nas construção de SIS, ao descreverem os diagnósticos, resultados e intervenções de Enfermagem apropriados a uma determinada área de cuidados (ICN, 2009).

9.2 METODOLOGIA Sob o ponto de vista metodológico, o presente trabalho consiste numa revisão sistemática da ® literatura através da análise de artigos científicos presentes nas bases de dados CINAHL Plus ® ® ® with Full Text, MEDLINE with Full Text, MedicLatina , Academic Search Complete , Regional ® ® ® ® Business News , Business Source Complete , ERIC , Library , Information Science & ® ® Technology Abstracts , SPORTDiscus with Full Text, Psychology and Behavioral Sciences Collection®, Cochrane Central Register of Controlled Trials®, Database of Abstracts of Reviews ® ® ® of Effects , Cochrane Database of Systematic Reviews , NHS Economic Evaluation Database , ® ® ® Health Technology Assessments , Cochrane Methodology Register (1995 a 2011), SciELO , e ® Web of Science (sem datas pré-definidas), obtidos através do cruzamento das palavras chave “anxiety”, “nursing”, “diagnosis”, “intervention”, “symptoms”, “assessment”, “other therapy”, “ansiedade”, e “enfermagem”. Como critérios de inclusão para a seleção dos artigos relativos aos dados relevantes para o diagnóstico “Ansiedade”, foram definidos os seguintes aspetos: artigos datados de um período pós-2006; presença evidente das caraterísticas necessárias à presença do diagnóstico “Ansiedade” e/ou de instrumentos/ferramentas para a avaliação da ansiedade. No que concerne à seleção de artigos relativos às intervenções de Enfermagem para o diagnóstico “Ansiedade”, foram definidos os seguintes critérios de inclusão: artigos datados de um período pós-2005; presença evidente de intervenções de Enfermagem referidas para o diagnóstico “Ansiedade”. Toda a informação apresentada no presente trabalho obedece à linguagem classificada proposta pelo ICN e apresentada pela Ordem dos Enfermeiros (OE) ® em 2011, e toda a informação incluída no catálogo CIPE é baseada na evidência científica (decorrente da revisão sistemática realizada).

9.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS Analisando os resultados encontrados, verifica-se, desde logo, que o catálogo CIPE® elaborado relativamente ao foco de Enfermagem “Ansiedade” foi subdividido em atividades de diagnóstico (Tabela 1), diagnósticos de Enfermagem (Tabela 2), intervenções (Tabela 3), atividades de avaliação (Tabela 4), e resultados esperados (Tabela 5). Com este modelo de apresentação, pretende-se seguir, rigorosamente, os passos referentes ao processo de Enfermagem, tal como este é entendido na atualidade, de modo a tornar mais faseada e sistematizada a ação do enfermeiro.

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Tabela 3 - Atividades de Diagnóstico para o Foco de Enfermagem "Ansiedade" A. Atividades de Diagnóstico Monitorizar a ansiedade através de [Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton (HAMA)] Avaliar a angústia Avaliar a inquietação Avaliar o movimento corporal Avaliar o sono Avaliar o nervosismo Avaliar a preocupação

Tabela 4 - Diagnósticos de Enfermagem para o Foco "Ansiedade" B. Diagnósticos de Enfermagem Ansiedade em grau reduzido (score inferior a 17 na HAM-A) Ansiedade em grau reduzido a moderado (score entre 18 e 24 na HAM-A) Ansiedade em grau moderado a elevado (score entre 25 e 30 na HAM-A)

No que concerne às atividades de diagnóstico relacionadas com o foco de Enfermagem “Ansiedade”, torna-se importante, desde logo, a utilização de um instrumento psicométrico de diagnóstico/avaliação, sendo sugerida a Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton (Hamilton, 1959) por ser aquela que reúne mais consenso na literatura consultada. A somar a esta atividade de diagnóstico que, de certa forma, se afigura como central (já quer permite a classificação da ansiedade em níveis de gravidade), surge um conjunto de atividades propostas, relacionadas com a avaliação da angústia, inquietação, movimento corporal, sono, nervosismo e preocupação (Oliveira, Chianca & Rassool, 2008) sendo essencial, para a obtenção destes dados, a observação rigorosa e sistemática da pessoa doente, bem como a comunicação com a mesma, na medida em que a colheita de dados se afigura possível com recurso à entrevista clínica.

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Tabela 5 - Intervenções de Enfermagem para o Foco "Ansiedade" C. Intervenções de Enfermagem INTERVENÇÕES MAJOR Gerir a medicação Promover um autocontrolo efetivo Promover a comunicação efetiva de emoções Promover o coping efetivo Planear/executar aromaterapia Planear/executar [reestruturação cognitiva] Planear/executar [técnica de modificação de comportamentos] Planear/executar terapia de grupo Planear/executar [psicoeducação] Planear/executar [aconselhamento] Orientar para terapia com grupo de apoio INTERVENÇÕES COMPLEMENTARES Incentivar o doente a fazer exercício Promover a [meditação] Executar [massagem terapêutica] Planear/executar arteterapia Planear/executar musicoterapia Planear/executar técnica de distração Planear/executar [toque terapêutico] Planear/executar técnica de relaxamento Referenciar para [yoga] Referenciar para [reflexologia podal] Referenciar para [homeopatia] Referenciar para [reiki]

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Referenciar para [terapia pela dança] Referenciar para terapia familiar

Ao nível das intervenções de Enfermagem, verifica-se a existência de um conjunto de intervenções de primeira linha (intervenções major), que apresentam um forte grau de evidência quanto à efetividade da sua aplicação, segundo a literatura consultada (Lee, Wu, Tsang, Leung & Cheung, 2011; McGrandles & McCaig, 2010; Sheldon, Swanson, Dolce, Marsh & Summers, 2008). A somar a estas intervenções, existem outras que, não revelando uma forte evidência científica, de acordo com a literatura consultada (McGrandles & McCaig, 2010; Sheldon et al., 2008), podem funcionar como estratégias complementares para reduzir a ansiedade (intervenções complementares). Finalmente, algumas intervenções, não podendo ser executadas por enfermeiros, exceto se tiverem formação específica para tal, podem ser aconselhadas pelos mesmos, no sentido de encaminhar o cliente para profissionais que possam dar o seu contributo para a redução da ansiedade (intervenções complementares do tipo “referenciar para”) (Andrade & Pedrão, 2005; McGrandles & McCaig, 2010; Sheldon et al., 2008). Tabela 6 - Atividades de Avaliação para o Foco de Enfermagem "Ansiedade" D. Atividades de Avaliação Monitorizar a ansiedade através de [Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton] Vigiar a angústia Vigiar a inquietação Vigiar o movimento corporal Vigiar o sono Vigiar o nervosismo Vigiar a preocupação

Tabela 7 - Resultados Esperados para o Foco de Enfermagem "Ansiedade" E. Resultados Esperados Ansiedade melhorada

Finalmente, verifica-se que as atividades de avaliação sugeridas são iguais às atividades de diagnóstico (Hamilton, 1959; Oliveira, Chianca & Rassool, 2008), já que apenas dessa forma é possível realizar uma comparação entre os resultados iniciais e finais, no sentido de perceber os possíveis progressos que se possam verificar ao nível da condição da pessoa doente. Ainda assim, a aplicação de um instrumento psicométrico de avaliação parece ser a forma mais eficaz Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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de tornar mais objetiva a avaliação realizada e, sobretudo, a verificação dos progressos por parte do cliente. Por comparação com as atividades de diagnóstico, verifica-se apenas uma alteração do verbo de ação adotado. Assim, a opção por “avaliar” nas atividades de diagnóstico prende-se com o facto de este termo ser definido como o estimar da dimensão, da qualidade ou do significado de alguma coisa (ICN, 2011), podendo esta ação resultar de um contacto único com a pessoa (por exemplo, na entrevista clínica – avaliação inicial do cliente). Já o termo “vigiar” relaciona-se com a averiguação minuciosa de alguém ou de algo de forma repetida e regular ao longo do tempo (ICN, 2011), parecendo assim o verbo de ação mais correto para a atividade de avaliação, na medida em que esta ocorre numa fase em que o enfermeiro já tem algum tempo de contacto com a pessoa doente (sobretudo em meio hospitalar). No que concerne aos resultados esperados, a proposta do ICN (2011) é “ansiedade melhorada”, sendo que este tipo de resultado, de modo a ser mensurável, implica a realização de uma avaliação inicial e final recorrendo aos mesmos critérios de avaliação e, preferencialmente, realizada pelo mesmo avaliador (exceto se esta for realizada recorrendo a um instrumento psicométrico, desde que a concordância inter-observadores do mesmo esteja validada positivamente para a população em questão). Por fim, importa ressalvar que as atividades de diagnóstico e de avaliação, bem como as ® intervenções de Enfermagem apresentadas no catálogo CIPE proposto para o foco “Ansiedade” referem-se, predominantemente, a evidência resultante de uma revisão sistemática de ensaios aleatórios e controlados, pelo que se pode classificar o presente trabalho, quanto ao nível de evidência, como I-a.

9.4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Numa fase final do presente trabalho, e interpretando os dados apresentados verifica-se, desde logo, que a ansiedade é um diagnóstico de Enfermagem extremamente frequente, sobretudo em meio hospitalar, em grande parte devido ao medo do desconhecido (sem objeto definido) que as pessoas experienciam aquando da exposição a situações estranhas/anormais. ®

Pela verificação dos resultados que levaram à elaboração de um catálogo CIPE relativo ao foco de Enfermagem “Ansiedade”, podem realizar-se as seguintes inferências: a comunicação enfermeiro-cliente é fundamental para a realização do diagnóstico; a utilização de um instrumento psicométrico de avaliação é essencial para objetivar os dados colhidos, e para avaliar os progressos realizados pela pessoa com ansiedade; existe um conjunto substancial de intervenções não farmacológicas que podem ser realizadas por enfermeiros, sublinhando a importância destes profissionais (sobretudo dos enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria) junto das pessoas com diagnóstico “Ansiedade”; o recurso a terapias complementares pode ser um importante auxiliar na prestação de cuidados à pessoa com ansiedade, pelo que esta poderá ser uma área de investimento, no futuro, para os profissionais de Enfermagem.

9.5 CONCLUSÕES A ansiedade, tal como a totalidade dos focos de Enfermagem existentes, merece particular atenção por parte dos enfermeiros, devendo estes ser detentores de conhecimento científico que lhes permita, com base na evidência, realizar atividades de vigilância e intervenções Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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devidamente fundamentadas para cada foco de atenção. Nesse sentido, é importante a possibilidade de adaptação desta conceção de cuidados aos Sistemas de Informação em ® Enfermagem (através da construção de catálogos CIPE ), bem como a constante atualização dos mesmos. Em jeito de conclusão, importa referir que, apesar da considerável eficácia e eficiência do presente trabalho, continuam a subsistir alguns problemas no que concerne à articulação teoria/prática do exercício da profissão de Enfermagem. Assim, torna-se evidente a necessidade de reformulação dos sistemas de informação de Enfermagem em vigor em Portugal, sobretudo pela necessidade de acompanhamento da evolução da linguagem classificada (considerando que, no presente trabalho, foi usada a linguagem referente à CIPE® Versão 2), mas também pela importância de tornar a aplicação mais intuitiva, e mais próxima do raciocínio dos enfermeiros no que concerne à conceção de cuidados, e às diversas etapas ® que a compõem. Para além disso, seria igualmente importante criar catálogos CIPE baseados ® na evidência para todos os focos de Enfermagem presentes na CIPE Versão 2, no sentido de tornar a prática de Enfermagem cada vez mais científica e mais assente em argumentos factuais e justificáveis perante a comunidade científica. Os resultados apresentados vão de encontro às diretrizes preconizadas pelo ICN (2009), em que se apresenta a saúde mental como uma das áreas prioritárias para a elaboração de ® catálogos CIPE , ressalvando-se a importância da documentação dos cuidados de Enfermagem prestados à pessoa com doença mental como forma de melhorar a segurança e a qualidade dos cuidados.

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10. INTERVENÇÕES DE SUPORTE/ALÍVIO COM A PESSOA QUE DE FORMA INFORMAL CUIDA DE QUEM SOFRE DE UMA DOENÇA CRÓNICA E INCAPACITANTE NA COMUNIDADE: A GESTÃO DA INFORMAÇÃO COMO FORMA DE PROMOVER A SAÚDE MENTAL 1

Cláudia Carmo Guerreiro Silva ; Joaquim M. Silva Carvalho

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RESUMO Este trabalho apresenta a perspectiva da Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, segundo a forma de Protocolo direccionado aos cuidados que o enfermeiro da equipa de cuidados continuados integrados, da UCC (Unidade de Cuidados na Comunidade) inserida no ACES (Agrupamento de Centros de Saúde) - Arco Ribeirinho - Barreiro, realiza com o Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doença crónica e incapacitante. Objectivámos através deste estudo, elaborar a sistematização das intervenções de enfermagem, após ter sido realizado o diagnóstico da situação, principalmente aquelas relacionadas com os aspectos emocionais negativos vivênciados pelo cuidador informal ao cuidar o doente crónico com dependência fisica e psíquica, e testar sua aplicabilidade. Ponderando sobre a apreciação do tema, e considerando uma linha de pesquisa muito própria do Enfermeiro Especialista em Saúde Mental que engloba o Cuidar do Cuidador Informal, poder-se-á entender que as referências teóricas encontradas são vastas, o que facilitou a avaliação crítica da melhor evidência disponível e muito contribuiu para a elaboração de recomendações estruturadas capazes de guiar de forma excelente as decisões clínicas dos enfermeiros. Os resultados apontaram para a melhoria das respostas dos enfermeiros à população seleccionada e, consequentemente, a diminuição da sobrecarga do cuidador informal, pois as habilidades exigidas para o cuidado holístico no domicilio, melhoraram na equipe de enfermagem através do estabelecimento de diretrizes sistematizadas e com a aplicação de regras explicitamente definidas. Acreditamos, portanto, que protocolar o agir do enfermeiro com o Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doença crónica e incapacitante, contribui para a optimização do seu cuidar, dinamizando e agilizando as intervenções adequadas. Descritores: Protocolo; Cuidado de Enfermagem; Sobrecarga do Cuidador.

ABSTRACT Treats-itself of a work that includes the preparation of a protocol from the perspective of Mental Health Nursing and Psychiatry, dedicated to the care that the nurse team integrated continuum of care, included in the UCC (the Community Care Unit) of the ACES (Grouping Health Centers) 1

Licenciada em Enfermagem e pós-graduada em Adição e Reabilitação Psicossocial pela ESS/IPS. Pós-Licenciada com Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria pela UCP. Mestranda em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria – UCP. Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE – DPSM. claudiasilvaba@gmail.com 2 Licenciado em Enfermagem. Pós-Graduação em Enfermagem do Trabalho; Pós-Licenciado com Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria. Mestrando em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria – Universidade de Évora. Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE – DPSM. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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- Arc Riverside - Barreiro, performs with the informal caregiver of the person who suffers from a chronic and disabling. We aim through this study, to develop the systematization of nursing interventions performed after the diagnosis of the situation, especially those related to the emotional aspects experienced by informal caregivers connected with the care of chronically ill with addiction and test their applicability. Pondering the appreciation of the topic, and considering a line of research very own nursing Specialist in Mental Health Care encompassing the Caring for the Caregiver Informal power will understand that the vast theoretical references are found, which facilitated a critical evaluation of the best evidence available, and contributed greatly to the development of recommendations structured able to guide clinical decisions of nurses with excellence. The results pointed to the improvement of nurses' responses to the population selected, and consequently the decrease or absence of informal caregiver burden, because the skills required for holistic care at home, nursing staff have improved through the establishment of guidelines and the systematic application of rules explicitly defined. Therefore, we believe that the act of filing with the nurse Informal Caregivers of a person suffering from chronic and debilitating disease contributes to the optimization of their care, streamlining and expediting the appropriate interventions to clients. Key words: Protocol; Nursing Care; Caregiver Burden.

10.1 INTRODUÇÃO Este trabalho integra-se numa linha de pesquisa muito oportuna da enfermagem que engloba o Cuidar do Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doença crónica e incapacitante, numa perspectiva de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, tendo despontado após a avaliação diagnóstica das necessidades da população circunscrita à área de cobertura onde está inserida a UCC (Unidade de Cuidados na Comunidade) do ACES (Agrupamento de Centros de Saúde) do Arco Ribeirinho - Barreiro. Tal como outras zonas do país e até a nível mundial, o concelho do Barreiro não é excepção e nos últimos anos, segundo dados de INE (Instituto Nacional de Estatística), começaram a surgir alterações demográficas, devido ao envelhecimento da população e decréscimo da taxa de natalidade. Tornaram-se mais significativas as alterações do padrão de morbilidade, surge um maior número de doenças crónicas incapacitantes, entre outras, as doenças cerebrovasculares, neoplasias, doenças neurológicas e degenerativas e as associadas ao envelhecimento. Verifica-se também profundas alterações a nível da estrutura familiar e social, surgem novas formas de família, com famílias nucleares mais reduzidas e com necessidades de novas organizações de recursos e de disponibilidade. Se por um lado a rede familiar se torna tendencialmente mais susceptível, a rede social, como os vizinhos ou amigos também apresenta maior inflexibilidade nas ajudas e companhia que poderiam prestar. Segundo um estudo efectuado por Dias (2010), cerca de 90% da população do Arco Ribeirinho apresenta idade superior a 65 anos sendo a média de idade de 73 anos. Segundo o índice de Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Katz, cerca de 61% apresenta total dependência para desempenhar as AVD’s e 34% apresenta dependência parcial para o seu desempenho. Ainda no mesmo estudo, com a aplicação da escala de MIF (Medida de Independência Funcional) a 40 clientes foi possível verificar a incapacidade funcional e cognitiva nas AVD’s, e concluir que as actividades em que os indivíduos apresentam maior dependência são nomeadamente: a locomoção e transferências, seguidas de outras actividades como o autocuidado e por fim a comunicação. Confirma-se, portanto, um notório aumento do número de pessoas de risco com acrescido grau de dependência e com necessidades de cuidados específicos e adequados na área da saúde. Relativamente ao cuidador principal, foram aplicados inquéritos a 20 cuidadores, com o objectivo de avaliar não só o índice de stress, mas também outros aspectos de saúde e outros de índole social e económica e os resultados foram os seguintes: O cuidador principal apresenta elevado grau de stress, grande sobrecarga económica, angustia marcada, tensão física elevada e alterações emocionais/labilidade emocional; Os reajustes na família, nas situações em questão correspondiam a momentos de confraternidade e não propriamente de ajuda na prestação directa de cuidados; Quanto aos sentimentos dos familiares face à situação, foi demonstrada uma grande tristeza pelos mesmos, uma iniquidade de vida associada à relação estabelecida com a pessoa cuidada e à situação de vulnerabilidade do familiar doente; Para a família o único objectivo é o bem-estar do pessoa doente, nem que para isso as suas próprias necessidades fiquem para segundo plano. Para a realização deste trabalho, foram também consideradas as dificuldades dos enfermeiros da ECCI do Arco Ribeirinho, tendo em conta os resultados de um questionário aplicado aos mesmos, que evidênciam que nem sempre os mesmos demonstram ter conhecimentos adequados e suficientes para lidar com o cliente e suas necessidades ao nível da saúde mental. Perante este cenário considerou-se indispensável a sistematização das intervenções de enfermagem, principalmente as relacionadas com os aspectos emocionais negativos vivênciados pelo cuidador informal. Neste caso específico, a definição de um protocolo padronizado pode funcionar como aliado da equipe de saúde, pois contribui para agilizar o processo de tomada de decisão em enfermagem, onde se inclui o reconhecimento das alterações emocionais interligadas com a doença física, e rapidez e precisão na definição de intervenções e prioridades no atendimento. Os protocolos congregam um conjunto de recomendações estruturadas que proporcionam recomendações válidas baseadas numa avaliação crítica da melhor evidência disponível, em detrimento do processo baseado na opinião informal (Galvão, Sawada, & Rossi 2002, p. 692). Sob este prisma o presente protocolo apresenta propostas para o manejo de um problema específico através de intervenções sistematizadas com suporte científico. O objectivo é proporcionar aos enfermeiros das ECCI informações que tornem o Cuidar do Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doença crónica e incapacitante, um processo mais fácil, Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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permitindo ainda um aperfeiçoamento da Relação Enfermeiro/Cliente numa perspectiva de optimização dos resultados esperados.

10.2 A DOENÇA CRÓNICA E A NECESSIDADE DE CUIDADOS As doenças crónicas têm vindo a adquirir uma importância relevante nos sistemas de saúde. Como resposta a este problema, a família, amigos, vizinhos ou outro grupo de pessoas significantes são cada vez mais requeridas como prestadores dos cuidados. Ao pensamos em cronicidade, não podemos deixar de considerar que a angústia faz parte da vivência dos doentes oncológicos e, segundo Capela & Apóstolo (2009), estes “apresentam graus elevados de sofrimento psicológico e sócio-relacional sofrendo especialmente pelo impacto negativo que a doença tem nos entes próximos” (p. 398). Podemos ainda considerar que embora ser velho não seja sinónimo de ser dependente, a tendência para o envelhecimento da população acarreta frequentemente um aumento das situações crónicas e incapacitantes, problemas de dependência e ou deficit funcional que requerem a médio e a longo prazo suporte familiar, social e de saúde (Lage, 2006, p. 203). Se nos referirmos à doença mental crónica reportamo-nos a um padrão comportamental no indivíduo que causa sofrimento e incapacidade e, onde ainda, de acordo com Loureiro (2009), são mantidos “os mitos e estereótipos que acarretam prejuízos para os doentes” (p. 121) e, permitimo-nos acrescentar, também para quem deles cuida. Figueiredo & Charepe (2010) numa perspectiva ampla dos domínios de funcionamento familiar, afirmam que “as exigências decorrentes da situação da doença mental se repercutem ao nível das dimensões estruturais, de desenvolvimento e funcional, implicando a redefinição de papéis, ampliando-se às interacções com os sistemas amplos” (p. 24). Ainda neste seguimento, não podemos deixar de incluir o acidente vascular cerebral que Martins, Ribeiro, & Garrett (2003, p. 131) descrevem como a patologia que causa maior índice de incapacidade, dependência funcional e a maioria dos óbitos registados, sendo que causa deterioração cognitiva, física, emocional e social do indivíduo. Pelo que o cuidado prestado a estas pessoas é muito exigente para os cuidadores. Estas são algumas das situações traumáticas, que muitas vezes contribuem para o desequilíbrio emocional de quem cuida informalmente, e que num envolvimento recíproco, no qual não podemos deixar de pesar o que refere Lage (2007) “A saúde do indivíduo, (…) afecta toda a função da família, e por sua vez, a função da família afecta a função de cada indivíduo” (p. 72). É, por isso, importante ter a noção que perante uma situação de doença crónica o cuidador informal, familiar ou não, pode adaptar diferentes formas de respostas, e que dependendo das estratégias utilizadas pode ter maiores ou menores repercussões negativas que podem comprometer a sua saúde. 10.3 SOBRECARGA DO CUIDADOR INFORMAL A necessidade de conhecer o impacto dos cuidados prestados em quem os presta tem sido uma constante em alguns estudos que procuram conhecer as consequências que daí advêm. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Tendo como ponto de partida que os cuidados que são prestados pelo cuidador informal, Ferreira (2009) considera que na maior parte das vezes são pessoas que não possuem formação específica que lhes permita garantir a qualidade dos cuidados, nem estão emocionalmente preparados para assumir o cargo desta função, acabando por pôr em risco e seu estado de saúde e o bem-estar do doente (p.68). Beuter, Rossi, Neves, & Brondani (2009) afirmaram que a “sobrecarga no cuidado domiciliar ocorre quando os familiares relegam suas próprias necessidades e desejos para um segundo plano” (p. 257), sendo que daí podem advir dois tipos de sobrecarga: a objectiva e a subjectiva. Para Martins, Ribeiro, & Garret (2003) a primeira equivale a acontecimentos percepcionados pelos cuidadores, como a restrição de tempo, maior esforço físico, gastos económicos e os efeitos destas alterações no seu bem-estar psicológico, fisiológico, social e económico. A segunda refere-se aos sentimentos e atitudes inerentes às tarefas e actividades desenvolvidas no processo do cuidar (p.135). Assim, frequentemente, segundo os mesmos autores, os cuidadores informais entram em crise, manifestando sintomas tais como: “tensão, constrangimento, fadiga, stress, frustração, redução de convívio, depressão e alteração da auto-estima entre outros”(p. 132). A crise pode ser potenciada por determinadas circunstâncias. Por exemplo Lage (2006) constatou, que a qualidade de vida é melhor para os cuidadores mais escolarizados, e para os que tem suporte formal. Os cuidadores mais escolarizados referem menor depressão/rejeição e menor fadiga. Relativamente às diferenças de género, o estudo aponta que as mulheres têm percepção de maior sobrecarga, tanto objectiva como subjectiva. Verificou também, que os cuidadores mais velhos apresentam alterações mais consideráveis no seu estado de humor, nomeadamente “quanto mais velhos são os cuidadores, maior é a depressão, menor é o vigor, maior é a fadiga e a percepção da confusão” (2007, p. 412). No caso da pessoa idosa, Salgueiro (2008) investigou e concluiu que quando aumenta a sua dependência, diminui a sensação de saúde e de qualidade de vida do cuidador principal, e é sobretudo “a componente da saúde mental e a função social aquelas que estão mais afectadas” (p.61). Por último, consideremos as características referidas por Campos, Padilha, & Oliveira (2010, p. 33) atendendo à pesquisa bibliográfica que efectuaram, e donde concluíram que os novos elementos da família prestadora de cuidados apresentam aspectos em comum, que podem potenciar o Burden familiar, especialmente: “- Raramente a decisão de tomar ou não conta do familiar é um exercício informado (Taraborrelli, 1993; Opie, 1993; Henwood, 1998; Banks, 1999); - Recebem preparação pouco estruturada para o exercício do papel (Warner & Wexler, 1998); - As capacidades para tomar conta não são frequentemente avaliadas, logo as habilidades são desenvolvidas por tentativa e erro ou por aprendizagem passiva (Harvath et al 1994)”. 10.4 PSICOEDUCAÇÃO: COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA Às situações mencionadas estão associadas as dificuldades resultantes da necessidade de prestar cuidados, isolamento social e sobrecarga física e psicológica que são os indicadores Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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mais comuns de uma adaptação ineficaz. Contudo, os recursos de apoio aos familiares cuidadores incluem as intervenções desenvolvidas pelo enfermeiro da ECCI, tendo em conta a vertente dos cuidados globais, e que são determinantes para uma transição saudável no exercício do cuidar do seu membro dependente. No entanto, em determinadas situações existe a necessidade de aliviar as experiências mais duras pelas quais passam os cuidadores, não só apostando na sua resiliência, mas também em outras formas de enfrentamento e gestão do stress. A psicoeducação pode então surgir como uma necessidade da família e da pessoa doente, mas poderá também funcionar como um importante alicerce para o desenvolvimento de estratégias de coping dos cuidadores. Assim, poderão ser consideradas as alterações emocionais, nos quais o enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiátrica tem um papel fundamental no assumir do controle do contexto terapêutico, estando junto das famílias numa envolvente parceria, de forma competente e empática, e utilizando a relação interpessoal com a finalidade de capacitar as mesmas para a resolução dos problemas identificados, bem como junto dos seus pares numa perspectiva didáctica. Ao nível familiar poderão ser consideradas as intervenções psicoterapêuticas de carácter individual, do âmbito da Relação de Ajuda em Enfermagem que podem envolver a promoção da saúde individual e/ou o confronto e ajustamento à doença, sendo já reconhecidos os efeitos positivos desta intervenção sobre a saúde física e mental do cuidador informal, pois, segundo Cequeira (2005), “diminui o stress, a solidão, a angústia, ajuda-os a identificar e a resolver os problemas que se lhes colocam, apoia-os nos momentos difíceis e integra-os no projecto de cuidados assegurando uma continuidade de cuidados no domicílio com qualidade” (p. 70). O domicílio não é apenas um ambiente físico, nele existem sentimentos, emoções, desejos, valores, atitudes e comportamentos, por isso, e segundo Duarte (2007, p. 22), também neste contexto o cuidado deve envolver factores, como “a empatia, interesse, preocupação, apoio nas dificuldades, ensino e orientação dos cuidadores”, que implicam competências relacionais. Neste contexto o primeiro encontro com a família é um momento crucial em que se constrói a impressão inicial, que poderá dar origem, ou não, a um bom relacionamento terapêutico (Ferreira, 2009, p.77).

10.5 METODOLOGIA Durante o processo de revisão de literatura especializada foi significativa a escassez de protocolos aplicáveis ao quotidiano da prática do enfermeiro especialista em saúde mental no cuidado ao cliente/cuidador informal, o que impulsionou a criação de um instrumento que privilegiasse algumas recomendações específicas para tais situações. Assim, este trabalho contempla a elaboração e aplicação de um protocolo voltado para a prática comunitária do enfermeiro no Cuidar do Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doença crónica e incapacitante, com o contributo da perspectiva do enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiátrica. Para atender aos objectivos propostos, o estudo constituiu-se de quatro etapas.

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Primeira Etapa: Pesquisa Bibliográfica Na fase inicial da primeira etapa foi realizada uma revisão de literatura na qual foram enfatizados os aspectos interligados com o Cuidador Informal na prática do cuidar, com os sentimentos e emoções vividos pelo próprio perante uma situação de doença que causa dependência, e as intervenções de apoio que o enfermeiro desenvolve com a finalidade de melhorar, neste contexto, a qualidade de vida destas pessoas.

Segunda Etapa: Elaboração do Protocolo A visita domiciliária ao Cuidador Informal foi o ponto de partida para a sistematização dos cuidados da enfermagem comunitária. Este procedimento é indispensável à avaliação do estado físico e mental do cliente. A construção do instrumento foi organizada em três partes. A primeira consistiu na avaliação do estado mental do cliente; a segunda parte na elaboração de uma lista de potenciais problemas de enfermagem considerando as alterações emocionais negativas interligadas com o cuidar da pessoa com doença crónica e dependência. A terceira fase composta de 4 planos, constituídos por propostas de intervenções de enfermagem. Por último, uma quarta fase onde é feita referência a algumas situações de crise que necessitam de encaminhamento para respostas especializadas.

1ª Parte - Avaliação do Estado Mental Os dados necessários à avaliação do estado mental do cliente, neste contexto, são obtidos, basicamente através da entrevista não estruturada. De modo a facilitar esta etapa o protocolo inclui um guião de avaliação do estado mental, sobre o qual foi feita formação específica aos enfermeiros, e esclarecidos os aspectos emocionais interligados com a doença.

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Quadro 1 - Guião de Avaliação do Estado Mental Baseado em Zuardi & Loureiro, 1996; Baker, 2001; Cordioli, Zimmermann, & Kesslerm, 2007 Deve-se observar o modo do cliente de andar, sua postura, roupas, adornos e maquilhagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em desalinho, atitude (amigável ou hostil), humor ou afecto predominante, modulação afectiva, sinais ou deformidades físicas importantes, idade aparente, as expressões faciais e o contacto visual. Uma postura encurvada pode sugerir afecto triste, assim como desleixo no modo de vestir-se. Já o uso de roupas extravagantes e o excesso de adornos fazem pensar em mania ou características histéricas de personalidade. Uma pessoa com uma doença crónica ou com um grande sofrimento (por exemplo: depressão) pode aparentar uma idade maior do que a real, enquanto que pacientes hipomaníacos, histriónicos ou hebefrénicos podem parecer mais jovens. Pouco contacto de olhar pode indicar vergonha, ansiedade ou dificuldade de relacionamento. É útil a comparação das características de aparência do cliente com os indivíduos de mesma idade, profissão e condição socioeconómico, assim como a obtenção de informações com familiares a respeito de mudanças em relação à aparência anterior da pessoa.

Aparência

Actividade Psicomotora Comportamento

e

A actividade psicomotora refere-se à maneira como a actividade física se relaciona com o funcionamento psicológico, considerando os aspectos quantitativos e qualitativos do comportamento motor do paciente. Um cliente com inquietação psicomotora caminha constantemente, não consegue ficar quieto e frequentemente apresenta tensão e ansiedade. Outros sintomas comuns são rabiscar, balançar pés ou pernas, cruzar e descruzar frequentemente as pernas, roer unhas, ficar enrolando o cabelo, etc., em padrão acelerado. O atraso psicomotor é caracterizado por uma lentificação geral dos movimentos, da fala e do curso do pensamento, usualmente acompanhado de humor deprimido. Também ocorrem: respostas monossilábicas, aumento na latência das respostas, manutenção da mesma posição por longo tempo, pouca gesticulação, expressão facial triste ou inexpressiva. A actividade psicomotora pode ser normal, retardada ou acelerada.

o

Frequentemente os clientes são inicialmente reservados, limitando-se a responder as perguntas do enfermeiro. Alguns são mais abertos, fornecendo mais dados e informações ricas, a partir de menos perguntas. Outros são reticentes, fechados e até desconfiados, por vergonha, falta de vontade ou medo de contar suas experiências pessoais. Também podem ser hostis, numa tentativa de envergonhar ou humilhar o examinador; bajuladores, para agradar o entrevistador; ou sedutores. Assim, a atitude frente ao enfermeiro pode ser amigável, cooperativa, irónica, hostil, defensiva, sedutora ou ambivalente.

Comunicação com o Enfermeiro

Devem ser observadas as características do discurso do cliente, em termos de quantidade, velocidade e qualidade de produção. Dessa forma, o tipo de comunicação pode ser descrito como normalmente responsável, loquaz, taciturno, prolixo, volúvel, não espontâneo. A verbalização pode ser rápida, lenta, tensa, hesitante, emotiva, monótona, forte, sussurrada, indistinta. Enquanto que uma verbalização rápida pode indicar um estado de ansiedade, a lenta aparece associada à tristeza.

Sentimentos Despertados

O entrevistador deve relatar a impressão emocional geral transmitida pelo paciente, ou seja, os sentimentos despertados em sua pessoa pelo cliente. Geralmente são sentimentos de tristeza, pena, irritação, desejo de ajudar. Tais dados podem ser uma importante pista para a psicopatologia subjacente. Destaca-se, ainda, que este item é intimamente relacionado com a aparência do paciente.

Ordem de Avaliação do Estado Mental

Consciência, Atenção, Sensopercepção, Orientação, Memória, Inteligência, Afectividade, Pensamento, Juízo Crítico, Conduta e Linguagem

Atitude perante Enfermeiro

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2ª Parte – Potenciais Problemas de Enfermagem – Alterações Emocionais Negativas vivenciadas pelo Cuidador Informal Definição de emoções: São fenómenos psico-fisiológicos de curta duração que representam formas de adaptação às exigências do meio ambiente (indicam a forma como as pessoas avaliam o que lhes está a acontecer). Assumem grande relevância no desenvolvimento da personalidade, da competência social e do eventual aparecimento de sinais ou sintomas de perturbação psíquica, podendo estar ligadas a comportamentos considerados normais ou a manifestações anómalas da conduta (Sequeira 2006, pp. 98-99). Tipos de Emoções: Tristeza, Angustia, Negação, Evitamento, Ocultação, Revolta, Desespero, Impotência, Sofrimento, Ansiedade, Preocupação, Solidão, Irritabilidade, Hostilidade, Frustração, Cansaço, Desesperança, Culpabilidade, Medo, Vergonha… Como forma de complementar e validar a avaliação diagnóstica realizada pelo enfermeiro com o cuidador informal durante a visita domiciliária, o protocolo inclui a aplicação da Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira, 2010).

3ª Parte – Propostas de Intervenções de Enfermagem Esta fase inclui a sistematização de intervenções de enfermagem efectivas, fundamentadas nas intervenções mencionadas por Sequeira (2010) e (2006), que deverão minimizar a sobrecarga do cuidador informal. A análise dos resultados será efectuada de acordo com própria observação dos aspectos evolutivos do estado mental durante a interacção estabelecida com o cliente, considerando as capacidades adquiridas para lidar de forma positiva com as adversidades sentidas, sendo que o alcance desta meta comprova a eficácia das intervenções proposta no protocolo. Estes achados serão ainda confirmados com a reaplicação da Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira, 2010).

10.6 PROMOVER SUPORTE EMOCIONAL Algumas actividades para concretizar esta intervenção: •

Cumprimentar a pessoa cordialmente;

Incentivar a descrição de experiências emocionais;

Ajudar a reconhecer sentimentos como a ansiedade, o medo e a tristeza;

Motivar a utilização de mecanismos de defesa adequados;

Ajudar a identificar situações que precipitem a ansiedade;

Facilitar a identificação de estratégias que habitualmente adopta face aos sentimentos de medo;

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Encorajar a falar como forma de diminuir a resposta emocional;

Proporcionar ajuda na tomada de decisões;

Encorajar e elogiar o envolvimento nos cuidados.

10.7 DIMINUIR A ANSIEDADE Algumas actividades para concretizar esta intervenção: •

Criar um ambiente que facilite a confiança;

Explicar todos os procedimentos, incluindo as possíveis sensações que poderá experimentar face a situações indutoras de stress;

Identificar a capacidade do cuidador informal em lidar com a situação de doença e dependência da pessoa cuidada;

Procurar compreender a perspectiva da pessoa sobre situações stressantes;

Utilizar técnicas de comunicação eficaz que favorecem o diálogo e partilha;

Ajudar a reconhecer sentimentos como a ansiedade, o medo e a tristeza;

Transmitir confiança, serenidade e disponibilidade, através de respostas concretas a atitudes congruentes;

Incentivar a participação em actividades recreativas orientadas para a redução de tensões;

Ajudar a identificar situações que precipitem a ansiedade;

Identificar qual a estrutura familiar de apoio;

Consciencializar para a importância da participação da família como forma de aliviar o cuidador principal;

Assistir a pessoa na identificação das vantagens do desempenho do seu papel;

Facilitar a expressão das dificuldades do cuidador informal no desempenho do seu papel.

Ajudar o cuidador a identificar as principais dificuldades e estratégias para as superar;

Orientar sobre técnicas específicas (banho, mobilizações, etc.);

Orientar para actividades promotoras da saúde;

Ensinar técnicas de alívio de stress.

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10.8 DISPONIBILIZAR PRESENÇA Algumas actividades para concretizar esta intervenção: •

Usar o silêncio, quando apropriado;

Demonstrar uma atitude de aceitação;

Ouvir as preocupações da pessoa;

Estar fisicamente disponível para ajudar;

Tocar a pessoa exprimindo interesse, quando apropriado;

Mostrar disponibilidade, sem favorecer no entanto, comportamentos de dependência;

Ficar com a pessoa para promover segurança e reduzir o medo;

Oferecer contactos com outras pessoas de suporte;

Proporcionar uma segurança optimista, mas simultaneamente realista.

10.9 PLANEAR/ OFERECER ESCUTA ACTIVA Algumas actividades para concretizar esta intervenção: •

Disponibilizar um espaço para “escuta activa”;

Permitir a expressão verbal de sentimentos, percepções e medos;

Estar atento ao tom, ritmo e volume de voz, mensagens verbais e não verbais;

Valorizar as emoções;

Evitar as barreiras à comunicação (não minimizar sentimentos, não oferecer soluções fáceis, terminar prematuramente a conversa);

Focalizar-se na interacção, suprimindo preocupações pessoais e distracções;

Identificar os temas predominantes do discurso;

Ajudar a pessoa na identificação de situações problema geradoras de ansiedade;

Reflectir compreensão e recepção da mensagem no decurso da interacção.

preconceitos,

influências,

suposições,

10.10 PROMOVER APOIO/AUXÍLIO Algumas actividades para concretizar esta intervenção: Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Proporcionar conhecimentos sobre prestação de cuidados;

Orientar sobre técnicas específicas (banho, mobilizações, etc.);

Dar informação objectiva e adequada, quando possível;

Considerar os aspectos individualizados;

Orientar na planificação das actividades;

Ajudar a encontrar estratégias que facilitem a prestação de cuidados;

Ajudar o cuidador a reconhecer quando necessita de ajuda;

Incentivar o cuidador a cuidar de si próprio;

Orientar o cuidador sobre quando e a quem deve pedir ajuda;

Orientar cuidador sobre os tipos de ajuda existentes;

Informar sobre formas de solicitar ajuda;

Promover a utilização adequada dos serviços de apoio;

Orientar sobre estratégias promotoras da utilização dos recursos pessoais;

Adoptar estratégias para manter e promover a auto motivação;

Orientar o cuidador para se centrar nos aspectos positivos;

Orientar para a importância da manutenção dos contactos sociais;

Orientar para a importância de vigilância de saúde;

Supervisionar factores predisponentes de sobrecarga;

Orientar sobre estratégias promotoras de segurança;

Promover treino de estratégias específicas;

Disponibilizar ajuda;

Informar sobre recursos em situações de urgência;

Esclarecer dúvidas.

da

educação

para

a

saúde,

realizando

ensinos

4ª Parte – Situações de Crise Na última fase da sistematização a equipa de enfermagem precisa de estar preparada para possíveis situações de crise que necessitem de intervenções mais especializadas e que Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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impliquem encaminhamento para outros profissionais nomeadamente médico de família e posteriormente para o psiquiatra das consultas externas do Centro Hospitalar da área, tais como: Anedonia; Isolamento marcado; Tristeza Prolongada ou Apatia; Ansiedade Excessiva; Medos Marcados e Desconfiança sem motivo; Perda de Peso Acentuada; Diminuição do Apetite; Insónia Persistente; Graves Dificuldades de Concentração; Ideação Suicida; Comportamento Violento; Perda de Auto-Estima; Fadiga persistente e Astenia; Diminuição da Libido.

Terceira Etapa: Processo de Validação do instrumento Como estratégia de avaliação do protocolo proposto e relativamente a cada recomendação, foi solicitada a opinião de um grupo formado por 3 enfermeiros especialistas em saúde mental e psiquiatria do Centro Hospitalar Barreiro - Montijo, 1 enfermeiro especialista em reabilitação da ECCI. Foram adotados três critérios para esta avaliação: relevância, aplicabilidade e viabilidade do instrumento. As propostas dos participantes forneceram contributos para a reestruturação da versão final do protocolo.

Quarta Etapa: Aplicação do Protocolo Numa primeira parte o protocolo foi aplicado e testado durante cinco semanas e de acordo com a avaliação diagnóstica de enfermagem efectuada. Ou seja, em situações que foram detectadas alterações emocionais negativas foram efectivadas as intervenções apresentadas no protocolo. Esta aplicação prática teve ainda como finalidade servir de modelo às enfermeiras da ECCI, ou seja, ponderando a aprendizagem no “ver fazer” para um melhor agir. Daí que cada visita domiciliária tenha sido planeada e realizada conjuntamente com os enfermeiros da ECCI, tendo sido proporcionado este tipo de experiência a todos os elementos da Equipa de Enfermagem. O protocolo foi aplicado em 27 casos no decorrer da visita domiciliária, e tendo em consideração a percepção pessoal/observação directa realizada com cada pessoa e os valores obtidos com a aplicação da escala de sobrecarga do cuidador. De salientar que na aplicação inicial todos apresentaram sobrecarga intensa na qual sobressaíam as alterações emocionais negativas. Com cada cuidador informal, de acordo com a avaliação diagnóstica, foram desenvolvidas as intervenções assinaladas neste protocolo que englobam intervenções de suporte e alívio da sobrecarga. Para a realização das referidas intervenções foi necessário realizar com alguns dos casos mais do que uma visita domiciliária, sendo que foram realizadas na totalidade 40 visitas. Em termos protocolares a aplicação posterior do instrumento será efectuada pela equipa de enfermagem da ECCI, durante um ano, e efectuada nova avaliação dos resultados relativos à sobrecarga do cuidador informal, tendo por base os mesmos critérios e a aplicação dos mesmos instrumentos de avaliação. Do ponto de vista dos indicadores de resultado pretende-se que no final se verifique uma acentuada diminuição das alterações observadas, para tal espera-se que sejam evidentes as Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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mudanças nas respostas dos enfermeiros diante das condições pré-estabelecidas no instrumento apresentado.

10.11 RESULTADOS E DISCUSSÃO Admitimos que os casos avaliados comprovam a necessidade urgente das intervenções de enfermagem de saúde mental protocoladas para o contexto comunitário que expressem uma visão abrangente que possibilite uma melhor qualidade de vida à população, pois quanto mais elevados forem os níveis de sobrecarga maior será o risco de psicopatologia. Desta forma não podemos deixar de pensar que os protocolos assistenciais quando aplicados de maneira apropriada, em situações previamente definidas, resultam em importantes instrumentos de melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Observou-se que antes da implementação do protocolo os enfermeiros da ECCI já detinham informações valiosas para o cuidado ao cuidador informal da pessoa que sofre de uma doença crónica e incapacitante. No entanto, em algumas situações, no planeamento de intervenções, verificaram-se respostas desregradas, demonstrando pouca proximidade com as propostas de intervenções pautadas para as necessidades e prioridades apresentadas pelo cliente no que se refere à sua saúde mental. Pretendeu-se, por isso, que o protocolo apresentado agrupasse um conjunto de recomendações que contribuíram para uma melhor assistência de enfermagem, principalmente no que respeita à implementação do processo de enfermagem, visto que prevê o cumprimento de etapas pré-definidas, que determinarão as acções recomendadas e prioritárias para o cuidado. Ambiciona-se no segundo momento diante dos achados futuros, com o auxílio do protocolo, verificar que os enfermeiros elegem melhor suas acções, sendo estas representativas nos resultados alcançados. Os resultados finais apontarão provavelmente para a melhoria das respostas dos enfermeiros da ECCI à população seleccionada, pois as habilidades exigidas para o cuidado holístico no domicilio poderão crescer na equipe de enfermagem através do estabelecimento de diretrizes sistematizadas e com a aplicação de regras explicitamente definidas em relação a intervenções na área de saúde mental. Portanto, acreditamos que protocolar o agir do enfermeiro com o Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doença crónica e incapacitante contribui para a optimização do seu cuidar, dinamizando e agilizando as intervenções adequadas aos clientes.

10.12 CONCLUSÕES Considera-se que os objectivos deste trabalho foram atingidos na sua totalidade. Foi possível evidenciar, ainda que parcialmente, que protocolos clínicos aplicáveis podem delinear a tomada de decisões no atendimento a clientes em condições que requeiram intervenções específicas, pois no final da primeira fase da sua aplicação as enfermeiras da ECCI já apresentavam respostas mais adequadas às necessidades do Cuidador informal relativamente aos aspectos da sua saúde mental. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Estudos em outras áreas têm mostrado que a sistematização de actividades laborais promove a melhoria da qualidade. O presente trabalho confirma que na enfermagem não é diferente. Na sua praxis, os enfermeiros desempenham melhor as suas intervenções se lhes forem propostos instrumentos que direccionem a sua assistência, capazes de conduzir a sua execução com excelência. Assim, podemos admitir que os protocolos assistenciais quando aplicados de maneira congruente, em situações previamente determinadas, podem resultar em importantes instrumentos de melhoria da qualidade. Mas também que as orientações sistematizadas de enfermagem de saúde mental, possibilitam a implementação de “passos” norteadores do cuidado, e, se bem utilizados, podem diminuir o limite delicado entre a alteração emocional negativa e o estado psicopatológico do Cuidador Informal. Todavia, consideramos que este trabalho pode ser a alavanca para outros estudos dentro desta área, quem sabe até em sentido inverso, no sentido de perceber o que sente, o que sabe e o que pensa, o cuidador informal da presença de alguém que pretende cuidar de si que cuida de outrem. Esperamos ter despertado o interesse e no futuro observar que, surpreendentemente, alguém aprecia continuar a investigar uma área tão crucial para a enfermagem como continua a ser a Sobrecarga do Cuidador Informal.

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2011.08.13] Disponívelem:http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S164500862003000100009&lng=pt&nrm=iso Salgueiro, H. D. (2008) – Percepção do estado de saúde e de qualidade de vida da família que coabita e cuida de um idoso dependente. Revista Investigação em Enfermagem. Coimbra: Formasau. Nº 17 (Fev.). ISSN: 0874-7695, pp. 5163. Sequeira, C. A. C. (2010) - Adaptação e validação da Escala de Sobrecarga do Cuidador de Zarit. Revista Referência. Mar; II(12) [Em linha]. [consulta 2011-07-11]. Disp. em: http://www.index-f.com/referencia/2010/12-0916.php Sequeira, C. (2010) – Cuidar de Idosos com Dependência Física e Mental. Lisboa: Lidel. ISBN: 978-972-757-717-0, pp. 3, 245-249. Sequeira, C. (2006) – Introdução à Prática Clínica. Coimbra: Quarteto. ISBN 989-558-083-5, pp. (98,99,136, 137 e 156158).

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11. DETERMINANTES EM SAÚDE MENTAL: PERCEÇÕES DAS PESSOAS DA REGIÃO DE BRAGA Ermelinda Macedo1; João Macedo2; Rui Novais3

RESUMO Introdução: Os determinantes em saúde mental são uma das grandes preocupações da Organização Mundial da Saúde tendo em conta que as doenças mentais estão aumentar significativamente no mundo e concretamente em Portugal. Neste sentido, este trabalho pretende identificar e descrever as perceções das pessoas da região de Braga relativamente a determinantes em saúde mental. Metodologia: Estudo exploratório e descritivo de natureza qualitativa. Participantes: 60 pessoas da população geral da região de Braga. Instrumentos: Questionário de auto-preenchimento com itens de avaliação sócio-demográfica e duas questões abertas. Análise dos dados: As respostas às duas questões abertas foram analisadas através da técnica de análise de conteúdo. Resultados: Das narrativas emergiram três categorias relativamente aos factores que influenciam positivamente: i) fatores sociais, ii) fatores individuais e iii) fatores relacionais e quatro categorias relativamente aos fatores que influenciam negativamente: i) fatores sociais, económicos e ambientais, ii) fatores individuais, iii) fatores relacionais e iv) eventos stressantes e transacionais. Conclusões: No geral, os dados deste estudo permitem concluir que os seus participantes têm uma perceção sobre os determinantes em saúde mental na sua maioria coincidentes com os determinantes estudados, sendo que se referem com maior frequência a fatores negativos influentes na saúde mental do que a positivos. Palavras-Chave: saúde mental; determinantes em saúde mental.

11.1 INTRODUÇÃO 11.1.1 Saúde Mental: Monitorização e Investigação A saúde mental deve ser encarada como uma dimensão importante e imprescindível do cuidado à pessoa e comunidade. Paralelamente, continua a ser necessário combater a postura discriminatória e estigmatizante que, ainda hoje, persiste na prática e no imaginário humano. Duas das dez recomendações para a ação em saúde mental do Relatório sobre a Saúde no Mundo - 2001 (WHO, 2001) prendem-se com a necessidade da monitorização da saúde mental na comunidade, a qual deve constar nos sistemas de informação, e com o apoio à investigação nesta área específica. Esta última tem como objectivo aumentar o conhecimento sobre os aspectos biológicos e psicossociais da saúde mental visando a compreensão das variações de uma para outra comunidade e um conhecimento maior dos fatores que influenciam o aparecimento das doenças mentais.

1

Professora Adjunta, Universidade do Minho – Escola Superior de Enfermagem – Núcleo de Investigação em Enfermagem (emacedo@ese.uminho.pt) Professor Adjunto, Universidade do Minho – Escola Superior de Enfermagem – Núcleo de Investigação em Enfermagem (jmacedo@ese.uminho.pt) 3 , Professor Adjunto, , Universidade do Minho – Escola Superior de Enfermagem – Núcleo de Investigação em Enfermagem (rnovais@ese.uminho.pt) 2

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11.1.2 Saúde Mental: Conceito e Dimensões Para compreendermos a saúde mental e a sua importância, importa perceber a abrangência do conceito, que o torna difícil de definir e que leva ao aparecimento de diferentes perspectivas conforme a diversidade de culturas. A Organização Mundial de Saúde (WHO, 2003: 7) definiu a saúde mental “as a state of well-being whereby individuals recognize their abilities, are able to cope with the normal stresses of life, work productively and fruitfully, and make a contribution to their communities”. Assumir este conceito é encarar a saúde mental como tendo implícitas múltiplas dimensões, constituindo-se assim um conceito de complexidade e amplitude consideráveis. Referimo-nos aos conceitos de bem-estar subjectivo, auto-eficácia, autonomia, adaptação, produtividade, auto-realização intelectual, emocional e laboral. Também é consensual o facto da saúde mental ser mais do que a ausência de doença mental.

11.1.3 Determinantes da Saúde Mental e da Doença Mental Atendendo à complexidade e amplitude do conceito de saúde mental percebe-se que a saúde mental e a doença mental são determinadas pela interacção de múltiplos fatores biológicos, psicológicos e sociais, tal como a saúde e a doença em geral (WHO, 2004). Segundo o Relatório Mundial da Saúde - 2001 (WHO, 2001), os fatores psicológicos, nomeadamente a relação de afecto estabelecida com os cuidadores durante a infância e a necessidade de fazer face a eventos stressantes, podem ser preditores de desequilíbrio mental. A pobreza, a dependência de uma economia baseada no dinheiro, altos níveis de violência, reduzido apoio social, a migração, que resulta frequentemente em altos índices de desemprego, os conflitos, as guerras e a inquietação social são também para a Organização Mundial de Saúde fatores sociais altamente associados a taxas elevadas de problemas de saúde mental. Tendo em atenção a atual conjuntura económica nacional, as questões sociais passam a ter um peso importante na avaliação da saúde mental das populações, pois a pobreza, que aqui encaramos como a falta de dinheiro ou de bens materiais e ainda de recursos sociais e educacionais, estabelece uma relação importante com a saúde mental. Também é sabido que a evolução da doença mental é determinada pelo nível socioeconómico das pessoas (Ludermir, & Filho, 2002). Estudos realizados em diferentes países de África (Lesotho e Zimbabwe), Ásia (Indonésia e Paquistão), América Latina (Brasil e Chile), mostram que fatores como a insegurança, a falta de esperança, as rápidas alterações sociais, os riscos de violência e problemas de saúde física podem explicar a maior vulnerabilidade das pessoas pobres à doença mental (Patel & Kleinman, 2003). Ainda, nesta revisão é apresentada como consistente a relação entre a doença mental e os níveis de escolaridade e a doença mental e o papel dos fatores biológicos (género): O facto de ser mulher, em muitas sociedades em desenvolvimento, por ser mais exposta a fatores stressores e porque carregam o peso das adversidades associadas à pobreza, como menor acesso à escola, abuso físico provocado pelos maridos, casamentos forçados, tráfico sexual, menos oportunidades de emprego e limitação em algumas sociedades à participação em actividades na comunidade, torna-se num determinante em saúde mental. O trabalho está no centro da vida contemporânea para a maioria das pessoas. Proporciona segurança financeira, identidade pessoal e uma oportunidade de significativa contribuição para Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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a sociedade. Nesta linha, a OMS (2000), considera que o emprego oferece cinco categorias de experiência psicossocial que promovem o bem-estar: i) estrutura temporal (a ausência de estrutura do tempo pode ser uma sobrecarga psicológica); ii) contacto social (os contactos e as relações sociais são influentes na saúde); iii) esforço coletivo e um objetivo; iv) Identidade social (é um elemento importante na definição de nós próprios) e v) atividade regular (organiza a vida diária, o que se traduz em ritmicidade social, elemento importante na saúde das pessoas). A satisfação no trabalho associa-se à saúde mental e à capacidade de trabalho (Martinez, Paraguay & Latorre, 2004). As pessoas em condições de trabalho informais e os desempregados, apresentam maior prevalência de problemas mentais do que os trabalhadores formalmente inseridos no mundo do trabalho (Ludermir & Filho, 2002) e a posição no mercado de trabalho produtivo tem o seu efeito sobre a saúde mental modificado pelo sexo, fazendo com que o excesso dos problemas mentais entre os trabalhadores informais e desempregados apareça exclusivamente nas mulheres, no entanto, a associação entre o desemprego e a saúde mental não se manifestou diferente entre homens e mulheres (Ludermir, 2000). As redes de apoio social são consideradas, também, um determinante em saúde, porque permitem enfrentar a complexidade dos problemas de saúde e de doença, beneficiando a saúde física e mental, promovendo a autonomia, proporcionando interações dos indivíduos, ajudando-os a encontrar coerência para a vida e sair do isolamento e solidão (Lavall, Olschowsky, & Kantorski, 2009). A família assume aqui um papel primordial de promoção da saúde mental, porque se acredita que a saúde mental se possa alcançar por meio de relações saudáveis entre os seus membros, construídas com interações sócio afetivas de qualidade, facilitando o bem-estar físico, psicológico, social, emocional e espiritual (Macêdo & Monteiro, 2006) Tendo em conta estes fatores, mais facilmente se justifica a necessidade de se aprofundar o conhecimento das relações entre os fatores sociais, biológicos e psicológicos e a saúde mental nas comunidades específicas, sendo necessário perceber a informação que as pessoas possuem sobre a influência desses fatores na saúde mental de cada um. Saber o que a comunidade pensa sobre o assunto pareceu-nos um ponto de partida para se perceberem necessidades e alvos de intervenção. A percepção que cada um tem sobre o que favorece ou prejudica a saúde mental é importante para se fazerem escolhas livres e esclarecidas. Embora algumas dessas escolhas estejam condicionadas por políticas sociais e económicas, outras dependem apenas de cada um, estando somente dependentes da informação sobre a sua influência na saúde. Neste sentido, podemos considerar que este estudo se insere no âmbito da promoção da saúde, dado que a sua finalidade última é a melhoria da saúde mental das pessoas e dos cuidados de saúde mental prestados e a prevenção da doença mental.

11.2 METODOLOGIA Com o objectivo de identificar as percepções sobre saúde mental e determinantes em saúde mental em pessoas da população de Braga desenvolvemos um estudo exploratório e descritivo de natureza qualitativa. Participantes: A amostra é constituída por 60 sujeitos da população geral da região de Braga seleccionados intencionalmente cujas características sóciodemográficas se apresentam no

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Quadro 1. Os critérios de elegibilidade da amostra foram: idade superior a 18 anos e capacidades de compreensão no momento da entrevista. Quadro 1- Características sóciodemográficas da amostra n ( %) Idade <45 anos >45 anos

32 (53,3%) 28 (46,7%) Sexo

Feminino Masculino

40 (66,7%) 20 (33,3%) Escolaridade

Não sabe ler nem escrever Sabe ler e escrever 1º Ciclo 2º Ciclo 3º Ciclo Secundário Licenciatura ou Bacharelato Formação Pós Garduada

1( 1,7%) 2(3,3%) 10 (16,7%) 4 (6,7%) 16 (26,7%) 15 (25%) 9 (15%) 3 (5%)

Estado Civil Casado(a)/união de facto 39 (65%) Separado (a)/divorciado 3 (5%) Solteiro (a) 13 (21,7%) Viúvo(a) 5 (8,3%) Situação Profissional * Desempregado 5 (8,3%) Profissões do Grupo 2 10 (16,7%) Profissões do Grupo 3 3 (5%) Profissões do Grupo 4 4 (6,7%) Profissões do Grupo 5 7 (11,7%) Profissões do Grupo 6 3 (5%) Profissões do Grupo 7 13 (21,7%) Profissões do Grupo 8 3 (3,3%) Estudante 7 (11,7%) Reformado(a) 6 (10%) Concelho de residência Braga 21 (35%) Barcelos 15 (25%) Vila Nova Famalicão 1 (1,7%) Póvoa de Lanhoso 8 (13,3%) Amares 1 (1,7%) Esposende 14 (23,3%) * Classificação Nacional de Profissões - 2010

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Instrumentos: Questionário de auto-preenchimento com itens estruturados de avaliação sócio demográfica e duas questões abertas que suscitaram respostas em texto livre. Em alguns casos, quer por dificuldades na escrita, quer a pedido da pessoa, o questionário foi preenchido pelo investigador registando de forma fidedigna as narrativas dos entrevistados. Procedimentos: O instrumento de recolha de dados foi aplicado durante os meses de Maio e Junho de 2011 a pessoas da população geral da região de Braga. Os participantes no estudo foram abordados informalmente, em diferentes locais (no trabalho, nos centros de saúde) sendo a sua participação voluntária e tendo sido garantida a confidencialidade da mesma. Análise dos dados: As narrativas resultantes das questões abertas foram analisadas através da análise de conteúdo como técnica de tratamento de dados segundo os princípios preconizados por Bardin (1995).

11.3 PRINCIPAIS RESULTADOS Das narrativas emergiram três categorias no que respeita aos fatores que influenciam positivamente a saúde mental: i) fatores sociais, ii) fatores individuais e iii) relacionamento interpessoal/relações pessoais. Relativamente à categoria “fatores sociais” as narrativas foram centradas em aspectos ligados ao trabalho e à família. Na categoria “factores individuais” foram incluídos os temas relacionados com a personalidade e competências de vida, os aspectos biológicos e a hereditariedade, as competências de vida, o exercício físico e mental e um caso em que referencia a alimentação como um factor que pode interferir na saúde mental. No que respeita à categoria “fatores relacionais”, verificaram-se referências relativas à importância das amizades, ao facto de se ter companhia e relações sociais e a qualidade da comunicação como determinantes positivos da saúde mental. No que diz respeito aos fatores que interferem negativamente na saúde mental foram definidas quatro categorias: i) “fatores sociais, económicas e ambientais”, ii) “fatores individuais”; iii) “fatores relacionais” e iv) “eventos stressantes e transacionais”. Ligados à categoria “fatores sociais” foram relatados domínios relacionados com o trabalho/ emprego; família, ambiente social e a conjuntura social, o ambiente físico e os bens materiais. Na categoria “fatores individuais”, foram incluídos os temas relacionados com a personalidade e competências de vida, os aspectos biológicos e a hereditariedade, as competências de vida, os sentimentos e as emoções e os comportamentos. No que respeita à categoria “fatores relacionais”, encontramse descrições relacionadas com os conflitos, a solidão e os fatores comunicacionais. Finalmente, na categoria “eventos stressantes e transacionais” foram encontradas referências à morte, ao desemprego, à fama e ao divórcio como eventos que podem interferir negativamente na saúde mental.

11.4 CONCLUSÕES A melhoria da saúde física das populações tem sido conseguida, em grande parte, devido a intervenções de promoção da saúde: lembremo-nos, por exemplo, que a melhoria dos cuidados às pessoas com doença cardíaca se deve mais à atenção atribuída ao meio ambiente, ao tabaco, a algumas políticas e fatores ligados à nutrição do que aos medicamentos específicos ou técnicas de tratamento. Da mesma forma, a pesquisa mostra que a saúde mental pode ser afectada pelas políticas e práticas de saúde, como por exemplo na habitação, na educação, no emprego e nas condições de trabalho. Apesar de algumas incertezas e Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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lacunas nas evidências, sabe-se o suficiente sobre as ligações entre a experiência social e fatores individuais e a saúde mental, para se constituir um argumento convincente para se avaliar e aplicar localmente, políticas e práticas apropriadas de promoção da saúde mental (WHO, 2004). Por tudo o que foi exposto, e pela complexidade e inter-relação dos fatores intervenientes na saúde mental, assume-se que a acção intersectorial é a chave para a promoção da saúde mental e esta só pode ser melhorada através de uma acção colectiva da sociedade. Promover ou melhorar a saúde mental requer políticas e programas de governo e dos sectores empresariais, incluindo a educação, o trabalho, a justiça, os transportes, a habitação, bem como, actividades específicas de intervenção em saúde relativas à prevenção e tratamento de problemas de saúde. No geral, os dados deste estudo permitiram concluir que os seus participantes têm uma percepção sobre os determinantes em saúde mental na sua maioria coincidentes com os determinantes estudados, embora não se possa concluir quais os fatores influentes na construção dessas percepções (informação, experiências pessoais prévias e actuais, educação…), que merecem ser estudados em trabalhos futuros. Os dados também nos permitem concluir que estes participantes referiram-se, com maior frequência, aos fatores negativos influentes na saúde mental do que aos positivos. Este facto torna-se um desafio, no sentido de dirigir mais a atenção para melhor compreender as relações entre todos os fatores apontados e a saúde mental, acentuando a intervenção na promoção da saúde obtendo, desta forma, indicadores de comunidades mentalmente saudáveis em que o pensamento e as acções sejam mais dirigidos para a forma como se promove a saúde. A elevada frequência de percepção de fatores que interferem negativamente na saúde mental requer novos estudos que permitam compreender, por um lado, como foram construídas essas percepções e, por outro, como as pessoas podem enfrentar adequadamente esses fatores/problemas e que meios podem ser adequados para controlá-los. De facto, como já foi referido, prevê-se que a atual conjuntura nacional, que nos indicia condições sociais e económicas desfavoráveis, tenha um impacte negativo na saúde mental dos portugueses. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bardin, L. (1995). Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70. Lavall, E, Olschowsky, A., & Kantorski, L. (2009). Avaliação da família: rede de apoio social na atenção em saúde mental. Revista Gaúcha Enfermagem, 30 (2), 198-205. Ludermir, A. (2000). Inserção produtiva, género e saúde mental. Cadernos Saúde Pública, 16 (3) 647-659. Ludermir; A., & Filho, D. (2002). Condições de vida e estrutura ocupacional associadas a transtornos mentais comuns. Revista Saúde Pública, 36 (2), 213-221. Macêdo, V., & Monteiro, A. (2006). Educação e saúde mental na família: experiência com grupos vivenciais. Texto Contexto Enfermagem, 15 (2), 222-230. Martinez, M. Paraguay, A., & Latorre, M. (2004). Relação entre satisfação com aspectos psicossociais e saúde dos trabalhadores. Revista Saúde Pública, 38 (1), 55-61. Patel, V., & Kleinman, A. (2003). Poverty and common mental disorders in developing countries. Bulletin of the World health Organization, 81 (8), 609-615. WHO (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Geneva. World health Organization. WHO (2001). Mental health: new understanding, new hope. The World Health Report. Geneva, World Health Organization. WHO (2003). Investing in mental health. Geneve. World Health Organization WHO (2004). Promoting mental Health: concepts-emerging evidence-prátice. Summary report. Geneva. World health Organization.

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12. PAPEL DO RELAXAMENTO NA REDUÇÃO DA INSÓNIA E ANSIEDADE 1

2

Paulo António Correia de Oliveira ; Alberto José Roque Teixeira Abrunhosa ; Ana Teresa Sousa e 3 4 5 Silva ; Carla Maria Carvalho Alves ; Florinda Fátima Campos

RESUMO O presente trabalho tem como principal objectivo analisar a correlação entre sessões de relaxamento (progressivo de Jacobson e imaginação dirigida) e a redução dos fenómenos insónia e ansiedade. Pretende ainda, aferir o grau de satisfação dos utentes nas referidas sessões. Este estudo limita-se aos utentes internados no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do CHAA – Guimarães, entre 1 de Fevereiro e 31 de Julho de 2011. Os resultados obtidos tiveram como base o relacionamento entre o número de utentes que participaram nas sessões de relaxamento e a necessidade de administração de terapêutica, em “sos”, para a insónia (na maioria benzodiazepinas). Foi efectuada uma análise correlacional entre o número de fármacos administrados em “sos”, na noite que antecedeu a sessão de relaxamento e os fármacos administrados na noite do dia da sessão. Pode concluir-se que 57,3% dos utentes necessitaram de medicação “sos” para a insónia na noite anterior à sessão, enquanto que, na noite que se seguiu, essa percentagem desceu para 25,6%. Todos os utentes que participaram nas sessões apresentavam ansiedade presente, avaliada pela sub escala HADS. No final de cada sessão de relaxamento41,1% apresentou ansiedade reduzida, 32,35% apresentou ansiedade moderada e 26,47% apresentou ansiedade elevada. A ansiedade em grau reduzido passou a estar presente numa percentagem significativa de utentes após as sessões. Os resultados obtidos são sobreponíveis com os encontrados na revisão teórica sobre o tema em estudo, comprova-se assim os benefícios do relaxamento no tratamento dos doentes mentais. Palavras-Chave: relaxamento; ansiedade; insónia, medicação em “SOS”

12.1 INTRODUÇÃO Desde sempre, que o ser humano tem necessidade de libertar as tensões acumuladas ao longo da sua jornada diária. 1

Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, CHAA – Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental, email – pacoenf@sapo.pt 2 Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, CHAA – Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental, email – albertoabrunhosa@gmail.com; 3 Enfermeira especialista em Saúde mental e Psiquiatria, CHAA, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental email: teresasilva21@hotmail.com 4 Enfermeira, CHAA, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental email: carlamalves@portugalmail.pt 5 , Enfermeira, CHAA, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental,email: faticampos@gmail.com Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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As técnicas de relaxamento têm as suas origens bem recuadas ao tempo, da Índia Antiga, ligadas a uma das mais famosas escolas filosóficas clássicas do hinduísmo - o Yoga, tendo como finalidade contribuir para alcançar a harmonia do ser e a concentração do pensamento. Actualmente, as Técnicas do Relaxamento constituem um conjunto de procedimentos de intervenções úteis pelos seus efeitos benéficos em diversas patologias psiquiátricas. Nas últimas décadas surgiram várias técnicas de relaxamento, entre as quais se destaca o “relaxamento progressivo de Jacobson”. A sua aplicação verificou-se benéfica pelo que hoje é amplamente utilizado em instituições de saúde, principalmente em doentes do foro psiquiátrico. Os doentes psiquiátricos, geralmente, apresentam níveis elevados de ansiedade, situação que pode conduzir a comportamentos desadaptados como auto e hétero agressividade. O desafio a que os profissionais de saúde estão sujeitos é de intervirem adequadamente, revertendo os níveis de ansiedade. O recurso a técnicas de relaxamento é amplamente utilizado. Pretendemos com o presente estudo, verificar a eficácia que os dois tipos de relaxamento físico (progressivo de Jacobson) e psicológico (imaginação dirigida) têm na redução da insónia, comprovada pela diminuição do número de psicofármacos administrados para indução de sono – os “sos”. As sessões de relaxamento realizadas contribuíram para a aquisição de conhecimentos e competências, dos técnicos, na área do relaxamento, bem como, a aprendizagem de estratégias de cooping por parte dos participantes na resolução de problemas identificados durante o internamento: insónia, ansiedade, humor alterado, entre outros.

12.2 ENQUADRAMENTO TEÓRICO O relaxamento é normalmente usado em referência aos músculos, significando alívio da tensão e alongamento das fibras musculares, em oposição à contracção que acompanha a tensão muscular (Payne, 2001). Ryman citado por Payne (2000) define relaxamento como “um estado de consciência caracterizado por sentimentos de paz e alívio de tensão, ansiedade e medo.” O relaxamento combina aspectos físicos e psicológicos, como são as sensações agradáveis e ausência de pensamentos geradores de stress. Assim o termo “relaxado” é usado quer para referir o relaxamento muscular, quer para pensamentos de tranquilidade. Segundo o autor Titlebaum citado por Payne (2000), o relaxamento apresenta três objectivos, que este descreveu em 1998, como sendo: •

Como medida preventiva - para proteger os órgãos do corpo de desgaste desnecessário e em particular os órgãos envolvidos em doenças relacionados com o stress;

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Como tratamento - para ajudar a aliviar o stress em condições como a hipertensão arterial, cefaleia, insónia, asma, deficiência imunológica, pânico entre outras;

Como competência - para lidar com o stress e permitir que o pensamento se torne mais claro e mais eficaz. Descobriu-se inclusivamente que a informação positiva armazenada na memória se torna mais acessível quando uma pessoa se encontra relaxada.

O relaxamento pode ser "profundo" ou "superficial" Lichstein citado por Pimpão (2006 p.13) distingue entre métodos que proporcionam "relaxamento profundo" e aqueles que originam "relaxamento superficial". O relaxamento superficial tem um efeito imediato, é usado por indivíduos em situação de stress, pretende a libertação rápida do excesso de tensão e pode ser executado no dia-a-dia. Não implica conhecimentos científicos. O relaxamento profundo tem efeito de grande amplitude, deve ser executado em ambiente controlado, com o paciente deitado, é baseado em conhecimentos científicos. A qualquer tensão que subsista com o músculo em repouso, deu-se o nome de "residual", era esta tensão que Jacobson pretendia eliminar com o relaxamento profundo. Eliminar a tensão residual é a característica essencial do presente método de Jacobson (1976). Ao definir relaxamento como o cessar da actividade nos musculos-esqueléticos (voluntários), Jacobson desenvolveu uma técnica a que chamou relaxamento progressivo. Consistiu no trabalho sistemático ao longo dos principais grupos musculo-esqueléticos, criando e libertando a tensão. Seguidamente apresenta-se uma perspectiva, do ponto de vista das teorias fisiológicas e das teorias psicológicas, no que concerne aos mecanismos responsáveis pelo relaxamento no ser humano. Teorias Fisiológicas - Os sistemas do corpo associados aos estados de stress e relaxamento incluem o Sistema Nervoso Autónomo, Sistema Endócrino e Musculatura Esquelética. São descritas três tipos de teorias psicológicas relacionadas com o relaxamento: •

Teoria Psicanalítica - Os métodos psicológicos de relaxamento estão associados a esta teoria. Entre as técnicas de relaxamento a nível psicológico, podemos evidenciar a técnica de imaginação dirigida e o treino autogénico de Schultz;

Teoria Comportamental - Em oposição, a teoria comportamental diz respeito a acções observáveis. Entre as técnicas de relaxamento comportamentais destaca-se o relaxamento de Jacobson e o treino muscular progressivo de Jacobson. Esta desvaloriza tudo o que se passa na mente e vê o comportamento humano como uma resposta condicionada pelos acontecimentos do meio;

Teoria Cognitiva/Comportamental - Por último, a perspectiva cognitiva-comportamental defende que a mudança comportamental ocorre através da reestruturação de pensamentos conscientes dado que o comportamento é controlado pelo diálogo interno que desenvolvemos.

Quando se fala de relaxamento ter-se-á que falar obrigatoriamente de ansiedade, já que o seu objectivo último é a diminuição desta.

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Pimpão (2006 p.92,93) distinguiu ansiedade de ansiedade patológica. A ansiedade, é um termo relacionado com a componente psíquica da emoção. Etimologicamente significa “desconforto” e consiste num receio indefinido que se manifesta em forma de aceleração vital. É contudo essencial distinguir a ansiedade normal (estimulante) da ansiedade patológica (debilitante). A ansiedade patológica é vivida pelo indivíduo como tensão, desconforto, malestar, medo indefinido por algo indeterminado, convertendo-se num factor de interferência no normal funcionamento psíquico. Ao contrário da ansiedade normal, não favorece nem activa as capacidades de resposta do indivíduo ao meio ambiente. É uma emoção desproporcionada, que pode até ocorrer na ausência completa de perigo. São numerosas as tentativas de explicação destas diferenças. Freud, em 1926, distinguia já a “ansiedade normal” estritamente associada a uma situação de perigo real da “ansiedade neurótica” associada a um perigo desconhecido ou que ainda não tinha sido descoberto pelo sujeito. Desta forma pretendemos fornecer competências aos nossos doentes para ultrapassarem a ansiedade patológica (Pimpão2006 p.93).

12.3 METODOLOGIA 12.3.1 Participantes O estudo reporta-se ao período de tempo compreendido entre 1 de Fevereiro e 31 de Julho de 2011. A amostra corresponde a população. O estudo recai sobre o total de 68 utentes, dos quais 31 correspondem ao género masculino e 37 ao feminino. Somente 5 utentes não reuniram, critérios de inclusão.

12.3.2 Instrumentos Os instrumentos utilizados foram os seguintes: •

Questionários de satisfação, que reflecte a opinião dos utentes sobre uma actividade desenvolvida no serviço;

Sub escala de ansiedade – HADS, cuja utilização está normalizada, sendo aplicada a todos os utentes no momento da admissão e, posteriormente a cada 5 dias.

12.3.3. Procedimentos As técnicas seleccionadas para o serviço foram: •

Treino muscular progressivo de Jacobson;

Imaginação dirigida.

Por serem técnicas de relaxamento profundas e com uma abrangência suficiente para cumprir os objectivos a que o serviço se propôs. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Foram critérios de inclusão, doentes que apresentassem alguns destes fenómenos: •

Insónia;

Ansiedade;

Hiperactividade;

Dor;

Sofrimento;

Tristeza;

Problemas de auto-controlo;

Os critérios de exclusão foram: •

Doentes psicóticos com sintomatologia positiva presente;

Os doentes que não desejassem participar nas sessões de forma voluntária.

Os resultados foram tratados através da utilização da estatística descritiva e correlacional, recorrendo à aplicação informática: EXCEL (versão 2010)

12.4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Comparando resultados, podemos aferir que dos utentes que reuniram critérios de inclusão e aceitaram participar nas referidas sessões, 57,3% tiveram necessidade de administração de medicação “sos” (para a insónia) na noite anterior à realização das sessões. Na noite correspondente ao dia em que foi realizada a sessão de relaxamento, 25,6% dos doentes mantiveram necessidade de medicação para indução de sono. Também foi avaliada a ansiedade, através da sub escala HADS a todos os doentes no fim de cada sessão, sendo que 41,1% apresentou ansiedade reduzida, 32,35% apresentou ansiedade moderada e 26,47% apresentou ansiedade elevada. Todos os utentes apresentavam ansiedade presente, mensurada da seguinte forma: ansiedade em grau moderado 35%e grau elevado 65% antes das referidas sessões. Todos os doentes envolvidos nas sessões de relaxamento tinham o diagnóstico de enfermagem “ansiedade presente em grau moderado ou elevado” activo, segundo a CIPE/SAPE, no dia em que ocorreram as referidas sessões, tendo sido utilizado o mesmo instrumento de avaliação que foi usado no fim das respectivas sessões. No dia seguinte ao da realização da sessão de relaxamento, foi feita a colheita de dados relativamente aos doentes que tiveram necessidade de administração de fármacos para a insónia e que estiveram presentes na sessão correspondente. Verificou-se que houve uma diminuição em 31,7 % de doentes com necessidade de “sos” na noite após a sua participação em sessão de relaxamento.

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12.5 CONCLUSÃO A implementação das técnicas de relaxamento na prática de enfermagem tem efeitos benéficos para os doentes, traduzindo-se em ganhos em saúde. O relaxamento pode ser eficaz, no alívio da ansiedade e na regularização do padrão do sono. Pode ainda funcionar como técnica adjuvante no alívio de outros sintomas como aumentar o limiar de tolerância à dor e outros problemas de auto-controlo. É também um meio facilitador do envolvimento do doente em todo o processo de recuperação, para além de estimular a sua auto-estima. A conjugação das duas técnicas na mesma sessão, revela-se benéfica, embora seja necessário que os profissionais façam a selecção do grupo de acordo com os critérios definidos, tendo em conta os destinatários e suas patologias. A diminuição do número de psicofármacos administrados está directamente relacionada com o aumento do número de sessões de relaxamento realizadas no serviço de internamento do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do CHAA. A ansiedade, avaliada pela sub-escala de ansiedade de HADS, diminui nos utentes participantes nas sessões de relaxamento. Os utentes, na sua maioria, manifestam-se satisfeitos “gosto muito”, quando participam nas sessões de relaxamento. Através da análise dos registos de enfermagem (aplicação SAPE/CIPE), concluímos que nos dias em que são desenvolvidas as sessões de relaxamento, os utentes apresentam-se mais calmos, menos apelativos, com níveis de ansiedade diminuídos e a sua relação interpessoal é mais estável com níveis de humor estabilizados. Durante a revisão bibliográfica, constatamos que existem poucos estudos relativos à utilização do relaxamento muscular, em contexto hospitalar, apesar de ser uma terapia largamente utilizada em vários serviços de internamento psiquiátricos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Dias, M., I. (2007). O treino de relaxamento como potenciador de sucesso educativo em jovens do 3.º ciclo, Dissertação de mestrado, Coimbra, 110-119. Health& Medicine, 12, 225-235.Payne, R. (2003) – Técnicas de relaxamento. Um guia prático para profissionais de saúde. 2ª edição Lisboa Lusociência. ICN – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem. Versão Beta 2. Pais-Ribeiro, J., et al. (2007). Validation study of a Portuguese version of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Psychology, Payne, R. A.;Donaghy, M; Bellamy, S. (2000)– “Técnicas de Relaxamento”, 2ª Edição, Loures, Lusociência. Pimpão, E. & Mota J.P. (2006). Técnicas de relaxamento e autocontrolo emocional - Referencial Operativo. Texto de Apoio/CD-Rom, Porto Serra, A., V. (1999). O stress na vida de todos os dias. Coimbra: Gráfica de Coimbra.

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13. A SAÚDE MENTAL DO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO 1

Ivani Aparecida dos Santos Oliveira ; Zélia Nunes Hupsel2; Maria Ângela Reppetto3; Maria do Carmo Querido Avelar4

RESUMO Este estudo teve como objetivo identificar e caracterizar as publicações nacionais que abordam o tema sobre a saúde mental do enfermeiro psiquiátrico. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica na qual foi constatado que poucas publicações abordam o tema específico. Os dados coletados revelaram que os profissionais em geral referem tensão emocional que decorre das dificuldades relativas à estrutura administrativa e organizacional do serviço e do atendimento, como principais problemas que afetam a saúde mental do enfermeiro. Apontam a união, o suporte para a equipe e o espaço para compartilhar experiências, como estratégias para o enfrentamento desses problemas. Portanto, a compreensão das causas dos problemas no trabalho é essencial, visto que qualquer intervenção deve ser direcionada a eliminá-las para prevenir o comprometimento da saúde do enfermeiro. Palavras Chaves: saúde do trabalhador, saúde mental e enfermagem psiquiátrica.

13.1 INTRODUÇÃO O trabalho é considerado como a aplicação das forças e faculdades humanas para alcançar um determinado fim; é atividade coordenada, de caráter físico e (ou) intelectual, necessária a qualquer tarefa, serviço ou empreendimento. É o tipo de ação sobre uma matéria em que o homem atua de acordo com certas normas sociais, a fim de transformá-las (Ferreira 2001; Michaelis 2009). Em nossa sociedade, o trabalho é um mediador de integração social, seja por seu valor econômico ou pelo aspecto cultural, tendo, assim, importância fundamental na constituição da subjetividade, no modo de vida e, portanto, na saúde física e mental das pessoas (Campos, Gutierrez 2005). O homem é um ser que tem necessidades, e o trabalho é uma dessas. Maslow em 1970 classificou as necessidades humanas em uma escala de necessidades: fisiológicas básicas; segurança; sociais ou de amor; estima; auto-realização (Finkelstein 2007). O trabalho é uma necessidade humana de segurança e é considerado um dos elementos promotores de saúde. Em decorrência do lugar de destaque que o trabalho ocupa na vida das pessoas, alguns problemas no trabalho, a falta de trabalho ou mesmo a ameaça de perda do emprego geram sofrimento psíquico, pois ameaçam a subsistência e a vida material do trabalhador e de sua família. A saúde mental é relativa à capacidade de um indivíduo ou grupo de realizar aspirações, satisfazer necessidades e de lidar com o meio ambiente. È o estado de funcionamento harmônico que as pessoas desenvolvem e devem manter para viver em sociedade e em constante interação com seus semelhantes e o meio 1 Enfermeira Graduada pelo Curso Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. SP-Brasil. E-mail: podologaivanioliveira@hotmail.com 2 Enfermeira.Professora Assistente do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. SP-Brasil. E-mail: zeliahupsel@uol.com.br 3 Enfermeira. Professora Adjunto do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. SP-Brasil. E-mail: maria.reppetto@fcmscsp.edu.br 4 Enfermeira. Diretora e Professora Adjunto do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. SP-Brasil. E-mail: carmoav@uol.com.br

Material elaborado a partir do Trabalho de Conclusão do Curso Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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ambiente. Esse estado promove a capacidade de reconhecer limitações, descobrir possibilidades e potencializar aspirações, trabalhar, e inclusive realizar mudanças quando estas são necessárias face ás diversidades (Stefanelli et al., 2008; OMS 2002.). As insatisfações no trabalho são consideradas estressantes e como consequência podem ser desenvolvidas disfunções psíquicas, físicas e comportamentais, levando um individuo a apresentar distúrbios transitórios, duradouros ou transtornos mentais. No Brasil, os transtornos mentais ocupam o terceiro lugar entre as causas de concessão de benefícios previdenciários de auxílio-doença, por incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho. Entre 1998 e 2002, cerca de R$ 1,82 bilhões foram concedidos em benefícios para trabalhadores com problemas ligados à saúde, tais como depressão e alcoolismo (Brasil, 2001). Os transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho resultam, não de fatores isolados, mas de contextos do trabalho em interação com o corpo e o aparato psíquico dos trabalhadores. O trabalho pode abalar o valor subjetivo que a pessoa se atribui, gerando sentimentos de menos valia, angústia, insegurança, desânimo e desespero, caracterizando estresse, quadros ansiosos e depressivos que comprometem as relações afetivas, sociais, vida pessoal e profissional do ser trabalhador. O enfermeiro é um trabalhador da área da saúde, um agente de mudanças que visa através da educação e de atividades específicas encontrar relações entre o homem, o ambiente e o processo vital, além de incorporar novos conhecimentos para encontrar uma maneira de ação (Horta 1979). Influenciada pelo referencial das relações humanas, o enfoque da enfermagem considera o contexto de relações da pessoa e a relação “com outras pessoas”, onde o enfermeiro explora o seu “ser” profissional como instrumento de assistência (Rodrigues, Schneider 1999). A sociedade espera que o enfermeiro desempenhe atividades administrativas e assistenciais, diretas e indiretas, execute procedimentos técnicos e intervenções mais complexas, delegue competências e supervisione as atividades dos membros da equipe de enfermagem, desenvolva e implemente ações educativas em saúde e/ou programas de treinamento em serviço, entre outras.(Miranda, Furegato, 2004). Além disso, o enfermeiro que trabalha em psiquiatria deve oferecer á pessoa que sofre de transtorno mental um cuidado competente e atuar priorizando o aqui e o agora do cliente, para que este tenha êxito no convívio e no enfrentamento do transtorno mental (Rodrigues, Schneider 1999). O elemento norteador da prática em enfermagem psiquiátrica e saúde mental é o estabelecimento do relacionamento terapêutico, relevante para a compreensão do processo de adoecimento e a reabilitação psicossocial (Townsend 2002). Diante dessa realidade, resolvemos realizar um estudo sobre a saúde mental do enfermeiro psiquiátrico, o profissional que faz uso de condutas terapêuticas específicas que contribuem para a recuperação do cliente portador de transtorno mental e que deve receber apoio para seu desenvolvimento e capacitação.

13.2 METODOLOGIA O presente estudo foi desenvolvido a partir de uma pesquisa bibliográfica, utilizando artigos científicos publicados em periódicos nacionais, mediante acesso ás bases eletrônicas de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Library Online (ScieLO), no periodo de 2000 a 2010. Para a busca bibliográfica, foi acessado inicialmente o site www.bireme.br e por meio da Terminologia em Saúde consultados e identificados os Descritores em Ciências da Saúde: saúde do trabalhador, saúde mental e enfermagem psiquiátrica, que foram cruzados para obtenção de material que fundamenta o Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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estudo proposto. A coleta de dados foi realizada no período de março a abril de 2011. Esse procedimento permitiu identificar inicialmente 21 referências a partir da leitura dos resumos; após essa etapa foi realizado a leitura na integra desses artigos, e apenas 06 foram selecionados por estarem relacionados diretamente ao tema. Os 06 artigos foram analisados e organizados de acordo com os seguintes itens: 1- título do artigo; 2- nome do periódico; 3autor (es) ; 4- profissão do(s) autor (es); 5- local de publicação; 6- tipo de pesquisa; 8- ano da publicação; 9- bases de dados e,10- resultados e informações dos autores sobre a saúde mental do enfermeiro psiquiátrico.

13.3 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Os artigos utilizados para o estudo estão distribuídos entre as cidades de São Paulo (04) e Rio de Janeiro (01). Essas são consideradas as regiões que apresentam maior quantidade de faculdades e universidades no país. Dentre estes, 05 artigos foram levantadas no banco de dados ScieO, e apenas 01 no LILACS. Destacaram-se os anos 2006 e 2010 com 04 artigos. Entre os autores das publicações, a categoria profissional que se destaca é a do (a) enfermeiro (07). Foi observado que graduandos em enfermagem participaram das publicações. Isso indica o interesse pela pesquisa desde a formação básica, com o incentivo do docente e a busca de preparo para atuar em novos modelos de assistência, com enfoque nos serviços extrahospitalares e de reabilitação psicossocial e satisfação das necessidades do usuário. È fato que o conhecimento também é necessário para planejar e promover a qualidade de vida dos trabalhadores inseridos no contexto do cuidado. Conhecer e compreender a si próprio aumenta a capacidade de estabelecer relações interpessoais satisfatórias (Townsend 2002). Prevaleceu nos estudos a pesquisa qualitativa descritiva (03) e nas demais, as abordagens “analítica quantitativa, sociopoética e psicanálise aplicada”. O tema específico a saúde mental do enfermeiro psiquiátrico foi abordado em 02 artigos (Miranda, Furegato 2004; Carvalho, Felli 2006). Considerando que o material coletado relacionado à saúde mental do enfermeiro em outras especialidades é de extrema importância e também para o enfermeiro que atua em psiquiatria, os dados relativos aos problemas decorrentes do trabalho foram agrupados conforme semelhança de conteúdo e apresentados na Tabela 01.

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Tabela 1.Distribuição dos artigos quanto aos problemas decorrentes do trabalho identificados pelos enfermeiros. São Paulo,S.P., 2011. * N=12

Problemas decorrentes do trabalho

N

%

Dificuldades na organização e na administração do serviço

03

25,01

Tensão emocional no atendimento

02

16,67

Falta de reconhecimento por parte da equipe

02

16,67

02

16,67

Desgaste físico e psíquico exacerbado

01

8,33

Insegurança no trabalho

01

8,33

Baixos salários

01

8,33

Total

12

100

Exposição prolongada e jornada de trabalho intensa

*N=12. Alguns dos problemas foram citados mais de uma vez.

Os problemas indicados na Tabela 1 como dificuldades na organização e administração do serviço, tensão emocional no atendimento, falta de reconhecimento por parte da equipe e exposição prolongada e jornada de trabalho intensa foram os mais citados e evidenciam os fatores desencadeantes de problemas que acabam interferindo na vida e na saúde dos enfermeiros. Elementos como a sobrecarga de trabalho, organização do tempo no trabalho, nível de participação, possibilidade de desenvolvimento e ascensão da carreira, salários, papel exercido, relações interpessoais, cultura organizacional, interface trabalho/casa, são considerados determinantes e geradoras de estresse (Silveira, Braga 2004). O enfermeiro ajuda a restaurar o bem-estar e a manter o máximo possível a independência dos pacientes que tem problemas crônicos físicos ou mentais, mas a assistência envolve uma relação emocional próxima, o que pode desgastar a pessoa se esta não recebe apoio e uma supervisão direcionada para discutir e avaliar dificuldades, muitas vezes relacionadas a fenômenos como transferência e contratransferência. As doenças causam ao ser cuidador e ao ser cuidado sentimento de insegurança que pode ameaçar a autonomia e capacidade de enfrentamento do indivíduo. Os enfermeiros experimentam uma variedade de fenômenos, sentimentos, pensamentos e reações que podem interferir no desenvolvimento do relacionamento terapêutico (Timby, Smith 2005; Campos, Gutierrez 2005). O desgaste físico e mental envolvido no processo de investimento profissional pode comprometer a vida como um todo e influenciar a saúde mental, assim, é preciso inserir o enfermeiro em questões que envolvem seu trabalho, estimulando-o a ser mais ativo e preocupado em participar nas lutas Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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por melhores condições de trabalho e consequentemente a adquirir melhores condições de assistência para seus assistidos (Almeida Filho, Moraes, Peres 2007; Silva, Zeitoune.2009).. A tabela 2 apresenta as estratégias indicadas como recursos benéficos para o enfrentamento dos problemas.

Tabela 2- Distribuição dos artigos quanto às estratégias de enfrentamento. São Paulo,S.P., 2011. *N=10 Estratégias

%

União e suporte na equipe

04

40

Espaço para compartilhar experiências

03

30

Segurança interna

01

10

02

20

10

100

Processo de auto-análise e interação dos aspectos condicionais e psicossociais Total

*N=10. Algumas estratégias foram citadas mais de uma vez.

As estratégias de enfrentamento que se destacaram são a união e suporte na equipe e o espaço para compartilhar experiências, que os enfermeiros referem como “apoio institucional”. É de extrema importância que as instituições se preocupem com a saúde dos seus trabalhadores, e que estes busquem o conhecimento para desenvolver ações que melhorem a qualidade da assistência e também a sua própria qualidade de vida. Muitos enfermeiros apresentam distúrbios orgânicos ocasionados pelo tipo de atividade que realizam no seu cotidiano. Cada atividade desempenhada pode de certa forma, interferir na sua saúde pessoal (Campos, Gutierrez 2005). A autoconscientização e o conhecimento científico têm de ser enfatizados para que o enfermeiro aprenda a se conhecer e a cuidar da própria saúde mental. Assim, ele terá condições de conhecer o cliente, “trabalhar” com ele centrado nas reais necessidades dele rumo à melhor qualidade de vida (Townsend 2002). O enfermeiro deve compreender que a capacidade e o grau em que se pode efetivamente ajudar o cliente são fortemente influenciados pelo seu sistema interno de valores. A autoconsciência é importante na vida cotidiana, na profissão e é essencial na enfermagem psiquiátrica, pois exige que o indivíduo reconheça e aceite aquilo a que ele dá valor e aprenda a aceitar a singularidade e as diferenças nos outros (Stefanelli et al 2008). Cuidar, realizar a assistência em enfermagem psiquiátrica e em saúde mental exige do enfermeiro uma postura de iniciativa, criatividade, empatia e a utilização de diferentes modos de assistir. O trabalho do enfermeiro em psiquiatria é realizado através do cuidado integral, iniciado no instante da interação, visando gerar crescimento, autonomia e desenvolvimento ao Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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cliente, o que possibilita a melhora da qualidade de vida desse sujeito cuidado através do vínculo afetivo e social, com a garantia do espaço da diferença e do acolhimento (Monteiro 2006). Na maioria das vezes é um desafio para o enfermeiro realizar o cuidado ao paciente psiquiátrico. As diversas estratégias utilizadas na identificação das necessidades e no planejamento da assistência ao paciente não devem ser rígidas, mas dinâmicas e flexíveis, pois as alterações das funções psíquicas que provocam mudanças comportamentais podem tornar o cliente resistente a abordagens. Na enfermagem psiquiátrica, a relação interpessoal é a ferramenta do cuidado, envolve uma relação emocional próxima ( Santos 2009). O enfermeiro deve desenvolver um cuidado que envolva aceitação, afeto e técnicas humanizadas inovadoras. Mas, a atuação do enfermeiro psiquiátrico pode ser desvalorizada, os cuidados realizados não são quantificáveis como nas práticas com técnicas e procedimentos mecânicos (Silveira et al. 2008). O planejamento e a realização desse cuidado demanda esforços, situações de conflitos e questionamentos que circulam e afetam o seu processo de trabalho, principalmente o equilíbrio mental, o que pode interferir diretamente na saúde física e psíquica do enfermeiro. Essa situação remete para a necessidade de atenção e suporte a esses profissionais. As estratégias de enfrentamento citadas devem ser avaliadas e, implementadas individualmente (Miranda, Furegato 2004; Timby, Smith 2005). É de extrema importância a valorização das queixas dos profissionais por parte das instituições de trabalho, bem como a criação de espaços para o compartilhamento das experiências. Dar subsídios para o profissional pode significar a garantia de uma assistência plena ao paciente ( Backes et al 2006) . Para exercer a profissão adequadamente, respeitar o outro e a si mesmo, é necessário trabalhar em adequadas condições, receber o reconhecimento de suas atividades e iniciativas. É importante que o enfermeiro, além de indicar necessidades, procure e receba apoio, esteja aberto também a novas possibilidades e participe das mudanças no contexto social e político da sua comunidade. O enfermeiro deve ser crítico, criativo para trabalhar com a pessoa portadora de alterações mentais e principalmente têm que estar seduzido pelo trabalho (Backes et al. 2006; Almeida Filho,Moraes, Peres,2007).

13.4 CONCLUSÕES Os achados bibliográficos revelaram que a condição de ser enfermeiro psiquiátrico denota sobrecarga emocional, geralmente vinculada ás situações de conflitos relacionados ao desempenho do cuidado. Além disso, estratégias foram indicadas como recursos para o enfrentamento dos problemas, que remetem para a necessidade de atenção e suporte a esses profissionais, o que representa um desafio para o sistema de saúde. As instituições de trabalho devem promover o bem-estar, tanto para os doentes quanto para os profissionais. A valorização da saúde mental do trabalhador deve ser um esforço individual e coletivo e é de suma importância que os enfermeiros tenham a oportunidade de expor seus medos e ansiedades na dinâmica de trabalho/cuidado, o que facilitará a diminuição dos conflitos que o ambiente e a assistência ao paciente propiciam. Assim, eles terão condições para o trabalho, centrado nas reais necessidades de si mesmo e do cliente. As ações de apoio aos enfermeiros devem estar pautadas no respeito, na busca pelo bem estar, visando e criando condições para a existência e a melhoria da sua qualidade de vida. A compreensão das causas dos problemas no trabalho é essencial, visto que qualquer intervenção deve ser direcionada a eliminá-las uma vez que a saúde do enfermeiro poderá ser comprometida afetando as dimensões física, mental, social e econômica. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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14. DEPRESSÃO NA TERCEIRA IDADE: INFLUÊNCIA DE FACTORES DEMOGRÁFICOS E PSICOSSOCIAIS NO IDOSO INSTITUCIONALIZADO António Luís Tavares Teixeira Ferreira1; Natália Sofia Dantas Martins2

“Nunca despreze as pessoas deprimidas. A depressão é o último estágio da dor humana.” Augusto Cury RESUMO A depressão é uma das principais causas de incapacidade no Mundo. O interesse pela depressão na terceira idade e pelos factores envolvidos tem aumentado significativamente, sendo conhecida a sua maior prevalência em idosos institucionalizados comparativamente à comunidade. O conhecimento sobre os principais factores demográficos e psicossociais, são essenciais para uma intervenção precoce e específica, reduzindo-se assim a morbilidade e mortalidade associada. Neste estudo foi estimada a prevalência da depressão em 26 idosos residentes na Casa de Repouso Lar Vale de Lobos tendo-se utilizado a Escala Geriátrica de Depressão (EGD) de Yesavage. Obteve-se uma elevada taxa de prevalência da depressão em 61,50% na amostra do estudo. A depressão relacionou-se com o sexo (feminino), estado civil (viuvez), grau de dependência e as patologias associadas. Sugerem-se novos estudos para a compreensão de forma mais vasta sobre outros factores e a sua relação com a depressão tais como Qualidade de Vida, Sentido de Coerência Interno entre outros. Palavras-Chave: Depressão; Idoso; Institucionalização; Factores de risco

ABSTRACT The depression is one of the main causes of incapacity in the World. The interess for depression in the elderly and the involved factors has enlarged significantly, being known its major prevalence in institucionalizated elderly comparative to the community. The knowledge about the main demographic and psychosocial factors, are essential to an specific and premature intervention, by reducing it associate morbidity and mortality. In this study was estimated the prevalence of depression in 26 elderly residents in Casa de Repouso Lar Vale de Lobos having been used the Geriatric Depression Scale (GDS) Yesavage. It was found a high prevalence depression rate of 61,50% of the study sample. The depression correlated with gender (feminine), marital status (widowhood), dependence degree and associated pathologies. We suggest new studies to an widely comprehension of other factors and it own relation with depression such has Life Quality, Internal Coherence sense among others. Key Words: Depression; Elderly; Institutionalization; risk factors

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Enfermeiro, Casa de Saúde do Telhal /Casa de Repouso Lar Vale de Lobos, toluistavares@gmail.com Enfermeira, Casa de Repouso Lar Vale de Lobos, toluistavares@gmail.com Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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14.1 INTRODUÇÃO Actualmente, cerca de 450 milhões de pessoas sofrem de perturbações mentais ou do comportamento, correspondendo a cerca de 12% da carga mundial de doenças, sendo que a depressão é actualmente a principal causa de incapacidade no mundo, ocupando o quarto lugar a nível mundial entre as dez principais causas de patologia e segundo estudos, ocupará o segundo lugar nos próximos 20 anos (OMS, 2002). O interesse pela temática da depressão na terceira idade tem aumentado de forma significativa devido aos fenómenos de envelhecimento demográfico. A depressão é comum na terceira idade e contrariamente à opinião popular, não faz parte do processo de senescência (KURLOWICZ, 1999), o que a faz não ser detectada por muitas vezes no próprio processo de envelhecimento. Segundo estudos, a depressão é mais comum em idoso institucionalizados do que nas comunidades, naqueles as taxas de prevalência da depressão são três a cinco vezes maiores e na maior parte das vezes sub-diagnosticada e sub-tratada (BROWN et al., 2002). A prevalência da depressão na terceira idade tem sido amplamente investigada, encontrandose grandes variações nas taxas de prevalência da mesma, compreendidas entre 2,5% e 49% na comunidade e entre 11% e 48% na população idosa institucionalizada (WOODFORD, 2009). A depressão constitui-se como a perturbação do humor mais frequente no idoso. O humor deprimido não faz parte do envelhecimento normal e não é um acompanhante natural e inevitável do declive da actividade social. A depressão diminui de forma substancial a qualidade de vida do idoso e pode conduzir à incapacidade pelo que o diagnóstico precoce e tratamento são de vital importância (VAZ, 2009). Um número substancial de estudos faz referência aos factores de risco na depressão e ao aumento da morbilidade e da mortalidade fruto da mesma, sendo assim considerado pertinente pelos autores, uma análise da influência dos factores demográficos e psicossociais na prevalência de depressão numa população de utentes de uma instituição de terceira idade.

14.2 METODOLOGIA Para IMPERATORI (1999), a metodologia define-se como uma descrição detalhada de todas as operações necessárias para a realização de uma medição, constituindo-se deste modo como um processo indispensável na realização de qualquer tipo de pesquisa. Neste estudo foi realizada uma extensa pesquisa e revisão do tipo bibliográfico com a consequente aplicação de um questionário elaborado para o efeito. Este estudo define-se como sendo investigação não experimental, do tipo quantitativo, correlacional (descritivo-correlacional) e transversal (FORTIN, 1999).

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14.2.1 Participantes Para a realização do mesmo estabeleceu-se uma amostra populacional de 26 utentes, do tipo não probabilística por conveniência (FORTIN, 1999). Os critérios para a elaboração da amostra e participação neste estudo foram: •

Estar internado na Casa de Repouso Lar Vale de Lobos;

Não apresentar deficit cognitivo superior a ligeiro (MMS);

Capacidade para responder autonomamente aos instrumentos seleccionados.

Neste estudo, foi definida como variável dependente, a depressão nos utentes residentes na Casa de Repouso Lar Vale de Lobos. Quanto às variáveis independentes, são de seguida apresentadas:

Imagem 1: Variáveis Independentes do Estudo

14.2.2 Instrumentos e Recolha de Dados A colheita de dados para este estudo foi realizada através de um questionário com a consequente aplicação de instrumentos devidamente validados para a população portuguesa, entre os quais o Índice de Barthel das Actividades de Vida Diária (LIMA & LOUÇÃO, 1998) e a Escala Geriátrica de Depressão (BARRETO, LEUSCHNER, SANTOS, & SOBRAL, 2003). A recolha de dados foi realizada no período compreendido entre 15 de Agosto a 10 de Setembro de 2011, após a realização de todas as diligências éticas necessárias à obtenção da autorização para a aplicação dos instrumentos seleccionados. Uma preocupação transversal a todo o estudo foi garantir a compreensão dos procedimentos e dos objectivos por parte dos participantes e garantir a confidencialidade dos dados obtidos.

14.2.3 Procedimentos Para o tratamento e análise dos dados obtidos recorreu-se ao Statistical Package for Social Sciences (SPSS, v.16.0), realizando-se a análise descritiva e posteriormente a análise Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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inferencial das diferentes variáveis envolvidas a fim de analisar a relação existente entre a depressão e as variáveis independentes. Para todos os testes, foi considerado o nível de significância de 5% (α = 0,05), e o critério de aceitação da hipótese formulada foi o da probabilidade ser inferior a 0,05. Pontualmente, foram realizados arredondamentos contra-natura (0,01%), para acerto estatístico das diferentes tabelas.

14.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS Da análise descritiva da amostra (n=26), foi possível constatar que: •

80,80 % (n=21) dos utentes são do sexo feminino e 19,20 % (n=5) do sexo masculino;

A amostra tem uma idade mínima de 64 anos e máxima de 91 anos, sendo a idade média de 79,61 anos;

65,40% (n=17) dos utentes são viúvo(a)s, 23,10% (n=6) dos utentes são casado(a)s, 7,70% (n=2) dos utentes são solteiro(a)s e 3,80% (n=1) dos utentes é divorciado(a);

96,20% (n=25) dos utentes recebem visitas de familiares/amigos de forma periódica (espaço temporal de pelo menos 3 meses) na instituição e apenas 3,80% (n=1) dos utentes não recebe visitas;

46,20 (n=12) dos utentes tem formação superior e os restantes 53,80% (n=14) tem formação escolar ao nível do ensino básico e preparatório;

30,80% (n=8) dos utentes foram admitidos na instituição no ano de 2011, sendo que a segunda maior percentagem corresponde a 19,20% (n=5), para uma duração de internamento na instituição de 3 anos;

42,30% (n=11) dos utentes apresentam segundo a escala de Barthel, um grau de dependência leve, 19,20% (n=5) um grau de dependência moderada, 19,20% (n=5) um grau de dependência grave e 19,20% (n=5) um grau de dependência total; Gráfico 1: Dados Obtidos pela Aplicação do Índice de Barthel

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42,30% (n=11) utentes apresentam diagnóstico de depressão aquando da admissão na instituição e 57,70% (n=15) não apresentam diagnóstico de depressão à entrada;

61,50% (n=16) da amostra obtiveram scores através da aplicação da EGD que indicam depressão grave, 23,10% (n=6) dos utentes apresentam suspeita de depressão leve a moderada e 15,40% (n=4) não apresentam suspeita de depressão;

Gráfico 2: Dados Obtidos pela Aplicação da Escala Geriátrica de Depressão Yesavage

14.4 DISCUSSÃO DE RESULTADOS Após a análise inferencial foi possível observar as seguintes relações estatísticas expressas na tabela seguinte: Depressão

R

p-level

Idade

.121

555

Sexo

.811

003**

Estado Civil

.463

004**

Habilitações Literárias

-.017

634

Duração do Internamento

.011

957

Recepção de visitas

-.158

440

Grau de dependência

.714

004**

Patologias associadas

.626

012*

Quadro 1: Correlações de Pearson entre Variáveis Independentes e Variável Dependente

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Assim, após a realização dos respectivos testes estatísticos, foi possível constatar as correlações positivas entre a prevalência de depressão na amostra de utentes e as variáveis idade, sexo (feminino em particular), estado civil (a viuvez em particular), duração do internamento, grau de dependência nas AVD’s e existência de patologias associadas (HEIKKINEN & KAUPPINEN, 2004). Contudo, apenas as correlações com as variáveis sexo, estado civil, grau de dependência e existência de patologias associadas apresentam significância estatística, indo de encontro à bibliografia consultada. As variáveis idade e duração do internamento, apesar de terem correlação positiva, não se verificou significância estatística ao contrário de outros estudos consultados. Ao inverso foi possível observar correlações negativas entre as habilitações literárias (ROSS & WU, 1996) e a recepção de visitas (CICIRELLI, 1990) com a variável dependente depressão podendo assim serem consideradas como factores protectores no aparecimento de depressão.

14.5 CONCLUSÕES Como principais conclusões deste trabalho, constata-se a influência das variáveis demográficas e psicossociais na prevalência da depressão em idosos, estando assim em consonância com as principais referências bibliográficas consultadas. Uma outra conclusão que advém dos resultados obtidos, é a ocorrência dos acontecimentos de vida marcantes no utente em particular a viuvez e o aumento da dependência derivado do processo de senescência e de patologias associadas, devendo estes ser valorizados aquando da admissão na instituição. Estes resultados vão de encontro às intervenções realizadas na instituição entre as quais a promoção e manutenção da autonomia (treinos de competências, fisioterapia), estimulação cognitiva por sessões de terapia ocupacional, a adopção de instrumentos de avaliação do estado de saúde do utente como boa prática de saúde e manutenção do suporte e acompanhamento familiar pelo serviço de acção social da instituição como meios específicos de intervenção nos utentes da instituição. Contudo, a prevalência da depressão e as associações estatísticas significativas com algumas das variáveis independentes do estudo permitem maximizar as intervenções já existentes e reflectir sobre a introdução futura de novas intervenções consideradas pertinentes na temática da depressão na terceira idade, promovendo-se assim a saúde e uma prevenção da doença, minimizando-se especificamente os processos de morbilidade que advêm da depressão.

BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association – DSM-IV: Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais. 4ª edição. Lisboa: Climepsi editores, 1996. Brown, M, et al. (2002) - The management of depression in older home residents. Journal of American Geriatrics Society, 50 (1), 69-76. Cicirelli, V.G. - Family support in relation to health problems of the elderly. T.H. Brubaker (ed.), Family relationships in later life. 2nd ed.. Newbury Park, CA: Sage, p.212-228. Ferrari, Juliane., Dalacorte, Roberta. (2007). Uso da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage para avaliar a prevalência de depressão em idosos hospitalizados. Scientia Medica, v. 17, n. 1, p. 3-8, jan./mar. 2007. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Fortin, Marie Fabienne – O Processo de investigação: da concepção à realidade. Lisboa: Lusociência, 1999. Heikkinen, R., Kauppinen, M, (2004) Depressive symptoms in late life: a 10 years follow-up. Archives of Gerontology and Geriatrics, (38). 239-250. Kurlowicz, L. (1999) – The Geriatric Depression Scale (GDS). The Hartford Institute for Geriatric Nursing, (4). Organização Mundial de Saúde (OMS) (2002). Relatório Mundial da Saúde: Saúde mental: Nova concepção, nova esperança. Acedido a 20 de Agosto de 2011, da World health organization: www.who.int/whr/2001/en/whr01_po.pdf. Ross, C. e Wu, C. - Education, age and the cumulative advantages in health. Journal of Health and Social Behavior, 37, 1996, p.104-120. Vaz, Sérgio (2009). A Depressão no Idoso Intitucionalizado: Estudo em idosos residentes em Lares do distrito de Bragança. Universidade do Porto, Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação, Porto, Maio. Woodford, Henry – Guia Prático Climepsi de Geriatria. Lisboa: Climepsi Editores, 2009. ISBN 978-972-796-313-3.

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15. NOVOS PARADIGMAS DE COMUNICAÇÃO EM SAÚDE MENTAL – SAÚDE 24 1

Andreia Pereira

Palavras–Chave: Saúde 24; Triagem Telefónica; Comunicação

15.1 INTRODUÇÃO A Linha Saúde 24 é uma iniciativa do Ministério da Saúde que visa responder às necessidades manifestadas pelos cidadãos em matéria de saúde, contribuindo, desde a sua criação em Abril de 2007, para ampliar e melhorar a acessibilidade aos serviços e racionalizar a utilização dos recursos existentes através do encaminhamento dos Utentes para as instituições integradas no Serviço Nacional de Saúde mais adequadas. A Saúde 24 contribui para a prestação de cuidados de saúde integralmente focados no Cidadão, facilitando o respectivo acesso à informação e aos Serviços de Saúde do SNS, mediante um serviço de elevado valor para o Utente. Alicerçado em elevados níveis de disponibilidade que minimizam as probabilidades de falha, a Linha Saúde 24 contribui também para uma maior eficácia e eficiência do sector público da saúde, permitindo desta forma libertar os médicos e enfermeiros - em centros de saúde e hospitais - para os casos que realmente necessitam da sua atenção. O atendimento é efectuado por enfermeiros qualificados e devidamente formados para dar o melhor aconselhamento/ encaminhamento ou ajudar o Utente a resolver a situação por si próprio. A Linha encontra-se acessível a todos os beneficiários do SNS e a qualquer cidadão 2 estrangeiro que, em território português, necessite de aconselhamento na área da saúde. Disponível 24 horas por dia, compreende os seguintes canais de acesso: •

Telefone – através de um número único nacional (808 24 24 24), com o custo de chamada local;

Website (www.saude24.pt).

Para o esclarecimento de dúvidas relacionadas com temáticas de saúde: •

Fax – 210 126 94.

Correio electrónico (através de formulário no Website).

1 Enfermeira especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, Linha de Cuidados de Saúde – Saúde 24, enfandreiapatriciapereira@gmail.com 2 Os conteúdos e serviço são prestados em língua portuguesa e inglesa.

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Os diferentes serviços disponibilizados pela Linha são prestados em duas instalações especialmente equipadas para o efeito, localizadas em Lisboa e Porto. Pese a topologia baseada em instalações fisicamente distintas, o Utente percepcionará sempre o Centro de Atendimento do Serviço Nacional de Saúde como um serviço único de abrangência nacional. Actualmente a Linha conta com cerca de 500 enfermeiros, 12 farmacêuticos/técnicos de farmácia, devidamente assistidos por 26 Supervisores clínicos.

15.2. FUNCIONAMENTO DO SERVIÇO SAÚDE 24 A Linha Saúde 24 é um projecto inovador sustentado num sistema de apoio e suporte à decisão clínica. Este sistema, cientificamente testado e adaptado à realidade portuguesa por pessoal médico altamente qualificado, permite que os enfermeiros possam com rapidez, segurança e fiabilidade estar preparados para sugerir os cuidados de saúde mais apropriados. A triagem efectuada pela Linha tem como objectivo principal o aconselhamento e encaminhamento, no momento certo, para os cuidados de saúde mais adequados à sua situação de saúde, não podendo, em qualquer circunstância, ser considerado um acto médico ou diagnóstico. O principal objectivo é evitar os longos períodos de espera em urgências hospitalares e consultas desnecessárias. Face à experiência acumulada, verifica-se que em cerca de 30% dos casos, o problema se resolve com cuidados em casa. Nestes casos se necessário e dependendo da condição clínica, poderá ser agendado um contacto subsequente para avaliar a evolução do estado de saúde do Utente. Sempre que houver necessidade de encaminhar o Utente para um serviço de saúde a Linha contacta-os previamente através de e-mail ou fax, enviando o resumo da condição descrita pelo Utente. Desta forma, quando este chega ao serviço de saúde, os profissionais aí presentes já estão devidamente informados e documentados. Em casos de emergência a Linha interage com o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) através do Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) ou do Centro de Informação Anti-Venenos (CIAV) para encaminhar rapidamente o Utente para o serviço adequado. A plataforma de atendimento multicanal (plataforma tecnológica avançada) desenvolvida compreende os seguintes serviços:

Triagem, Aconselhamento e Encaminhamento Atendimento de teor clínico, de cariz abrangente em relação ao género e idade, em que um enfermeiro avalia o potencial de risco a partir dos sintomas descritos pelo Utente, presta aconselhamento, incluindo cuidados em casa e, caso haja necessidade, encaminha o utente para a instituição da rede de prestação de cuidados de saúde pública mais apropriada à sua condição, naquele momento.

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Assistência em Saúde Pública Atendimento de teor clínico, no qual um enfermeiro presta esclarecimento e dá apoio em matérias de saúde pública.

Informação Geral de Saúde Atendimento de teor não clínico, em que um enfermeiro presta informação geral sobre temáticas e recursos de saúde.

Aconselhamento Terapêutico (criado em Outubro de 2007) Atendimento de teor clínico em que um farmacêutico/ técnico de farmácia, nunca alterando prescrições médicas, presta aconselhamento generalista sobre medicamentos. Os Benefícios do serviço Saúde 24 para o Utente são: •

Pode evitar uma deslocação desnecessária;

Disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, 365 dias por ano;

Aconselhamento por profissionais especializados;

Serviço de acesso universal;

Atendimento rápido, fiável e cómodo;

Acesso a informação de saúde;

Esclarecimento de dúvidas sobre saúde.

Em funcionamento desde Abril de 2007 a Linha Saúde 24 recebeu até à data mais de 3.500.000 de contactos.

15.3. TRIAGEM TELEFÓNICA EM SAÚDE MENTAL O campo da Saúde Mental é talvez o mais enigmático do universo das intervenções em saúde, porque é aquele que mais evidencia as alterações no processo de comunicação, aqui entendida como o processo de transmissão e de recepção de mensagens através de símbolos ou sinais (Silva et al., 2000). O Call Center é definido pela Associação Portuguesa de Documentação e Informação em Saúde (2002), como um serviço baseado em atendimento telefónico, que possibilita a interacção dos utentes com os profissionais treinados para o efeito ou com serviços de atendimento automatizado cujo atendimento pode ser estendido a períodos de vinte e quatro horas diárias e durante sete dias por semana.

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No entanto, surge um novo conceito que não se resume apenas à interacção com o utente através do telefone e que abrange um conceito mais amplo de Contact Centers. Estes, tentam antecipar-se às necessidades dos utentes, captando, armazenando e analisando informações sobre todos os aspectos das interacções de um utente com o sistema de saúde (Associação Portuguesa de Documentação e Informação em Saúde, 2002). Estes centros operam numa rede de computadores que são utilizados por profissionais de enfermagem, através de um software especializado que dá acesso automático à ficha clínica resumida do utente e o histórico de chamadas realizadas, facilitando, assim, o processo de recolha de informações durante as chamadas. Para além disso, dispõe de algoritmos de apoio à decisão, i.e., uma série de protocolos “inteligentes” de atendimento, que permitem orientar o profissional de saúde, quanto às perguntas a serem feitas, informações a serem prestadas e providências a serem tomadas, à medida que o diálogo se desenrola entre o profissional e o utente. Existe, no serviço Saúde 24 a preocupação de dar resposta aos utentes com alterações psiquiátricas e comportamentais graves, que procuram estes serviços, nomeadamente, quando há agudizações do seu estado de saúde mental. Nesse sentido, o serviço possui protocolos de triagem que se encontram construídos de forma a poder dar resposta às ocorrências episódicas agudas através de cuidados e disposições que se afiguram mais adequadas, no imediato. No que tange à saúde mental, existem vários motivos que levam os utentes a utilizar a Linha Saúde 24. Para uma melhor especificação do motivo, o serviço possui diversos algoritmos que permitem a triagem em saúde mental, nomeadamente: Alteração de Comportamento/Alteração de Comportamento no Idoso; Alterações do Sono; Humor Depressivo; Ataques de Pânico; Comportamento Obsessivo ou Compulsivo; Delírio; Epilepsia; Ansiedade; Ideação Suicida: Disfunção Sexual Masculina; Chamada de Crise, Assalto ou Violência (Abuso Sexual, Agressão, Violação, Violência de Crianças, Violência Doméstica, Violência sobre Idosos). Após a triagem, o enfermeiro poderá optar por uma ou várias disposições finais, para aconselhar ao utente, nomeadamente: Transferir para o INEM – Ambulância o mais rápido possível; Contactar a polícia – via 122; Transferir para o Centro de Informação Antivenenos (CIAV); Urgências Hospitalares o mais rápido possível (mais próximo, de referenciação); Contactar o Psiquiatra; Falar com o médico para voltar a analisar os sintomas; Procurar cuidados médicos no espaço de 1-4 horas; Procurar cuidados médicos no espaço de 12 horas (no mesmo dia); Marcar consulta para ser observado pelo Médico Assistente nos próximos 1-3 dias; Marcar uma consulta de rotina no Médico Assistente (no prazo de uma semana) ; Cuidados no Domicilio - Auto-Cuidados. Existem algumas orientações e referenciações para as situações reincidentes. No acompanhamento de utentes com patologia psiquiátrica crónica, nem sempre se encontra uma resposta integrada nos serviços públicos de saúde do SNS. Em situações de perigo evidente para a sociedade ou para o próprio, que sejam identificados de novo ou mantenham reincidência, efectua-se uma sinalização para a Direcção Clínica do serviço Saúde 24 e esta, notificará o Departamento de Saúde Mental da área de residência do utente e dará conhecimento à Coordenação de Saúde Mental (integrado na ACSS – Administração Central dos Sistema de Saúde). Estes protocolos garantem uma eficiente aderência a critérios de qualidade e segurança no atendimento, proporcionando respeito aos preceitos éticos e deontológicos destes Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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profissionais. Eles são construídos com base em informações transcritas de manuais médicos, bases de dados e enciclopédias de saúde, permitindo assegurar um completo nível de acesso à informação que será consultada e passada para o utente. Este serviço que se encontra ao serviço da saúde pública, ao integrar um conjunto de profissionais, na sua grande maioria de enfermagem, deverão possuir, segundo Reisman (2002) um conjunto de competências e de conhecimentos específicos a diversos níveis. Uma das competências mais importantes que se assinala é a capacidade de comunicação. De facto, para além de haver necessidade por parte do enfermeiro que se encontra no atendimento em saber comunicar, deverá ainda saber o que deve comunicar e como comunicar, na medida em que a este serviço acedem todo o tipo de pessoas. Esta competência que é a “habilidade” em comunicar torna-se um imperativo na triagem em Saúde Mental, sendo por isso contemplado na formação inicial dos enfermeiros da Saúde 24 uma formação no âmbito da comunicação intitulada “A Comunicação no Atendimento Telefónico”. A formação centra-se em técnicas de comunicação necessárias no atendimento telefónico que passo a citar: •

Apresenta-se e despede-se correctamente (identifica o serviço, o enfermeiro e o utente e cumprimenta-o;

Despede-se de uma forma simpática e disponível; o enfermeiro deve identificar-se pelo 1º e último nome);

Dar feedback (o enfermeiro deve ao longo de uma chamada adequar a sua abordagem de acordo com as questões/preocupações apresentadas por cada utente, criando empatia; às questões que são colocadas pelo utente o enfermeiro deverá responder; caso haja impossibilidade de responder de imediato, o enfermeiro deverá transmitir a ideia que irá colocar algumas questões para o poder aconselhar/esclarecer e responderá posteriormente; No atendimento telefónico implica uma reformulação objectiva do que o utente disse, pediu ou reclamou e termina em forma de pergunta fechada pretendendo-se que tenha como resposta um “sim” da parte do interlocutor);

Dinamismo (conduz o contacto revelando capacidade para influenciar os acontecimentos, de forma agradável; os excessivos silêncios durante a chamada devem ser evitados; deve ser capaz de estabelecer um discurso estruturado e ordenado de ideias de modo a orientar o contacto telefónico e propor um aconselhamento; o enfermeiro deve saber interromper porque cada vez que o enfermeiro interrompe perde informação e pode prejudicar o processo comunicacional);

Utilização de regras de cortesia (apresentar um português gramaticalmente correcto e um vocabulário cuidado, evitando expressões excessivamente informais; personalizar o contacto utilizando o 1º e o último nome do utente; Quando se trata de uma criança utilizar apenas o primeiro nome da mesma; evitar dirigir-se ao utente como “Dona” e utilização de excessivos “inhos” e “bengalas”;

Linguagem objectiva e positiva (o enfermeiro deve utilizar uma linguagem objectiva, clara e dirigida a cada utente; deve evitar rodeios; não deve ser repetitivo, nem deve recorrer a uma linguagem técnica; as expressões abruptas ou negativas intimidam o

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utente; as questões devem ser sempre formuladas pela positiva; o enfermeiro deve transmitir ao utente o que pode fazer por ele e, não o que não pode); •

Demonstrar capacidade de escuta e perguntar para conhecer ( escolher e utilizar a informação relevante e importante para saber as necessidades e pontos de vista do utente, reformulando as questões já colocadas de modo a obter uma resposta concreta - capacidade de perguntar p/ conhecer, sem influenciar as respostas; o enfermeiro não deve ignorar a informação que lhe foi transmitida - capacidade de escuta);

Credibilidade ( transmitir segurança, ser firme e convicto na apresentação, consistente e coerente na explicação para o utente;

Disponibilidade (transmitir ao Utente que pode dispor e contar com serviço dando sempre oportunidade para esclarecer alguma questão; avaliar em que medida o colaborador é cativante e prestável na sua relação com o utente, a ponto de o fazer sentir “...bem-vindo...”, demonstrando sempre sorriso na voz);

Resolver todas as questões (responder às solicitações que lhe são apresentadas para que não permaneçam dúvidas ou ambiguidades e de forma a que o utente aceite novos pontos de vista e /ou novas situações).

15.4. CONCLUSÃO Tal como referimos anteriormente, os Call Centers na área de saúde são um serviço emergente, sendo que hoje em dia, estão em rápido desenvolvimento. Estes sistemas tornarem-se fulcrais para a informação em saúde, cujo objectivo é, de facto, melhorar o estado de saúde de toda a população. São considerados serviços proactivos já que conseguem, simultaneamente, ir ao encontro de objectivos adversos que incluem a redução de custos, parcerias, redução da utilização dos serviços, gestão da procura e gestão da doença, entre outros (Ballard, 1997). Em suma, podemos salientar que um serviço de triagem telefónica como o de Saúde 24, permite que o paciente tenha acesso a um profissional especializado (enfermeiro), e assim, de uma forma fácil e rápida, efectuar a gestão da sua saúde, muitas vezes, na comodidade do lar, sendo acessível a toda a população.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APDIS (Associação Portuguesa de Documentação e Informação de Saúde) (2002). A implementação dos call centers e a evolução dos sistemas de informação em saúde. Revista Ponto de Encontro, 17, pp. 3-4. Ballard, G. (1997). Lookahead planning: The missing link in production control. In S. N. Tucker (ed.), 5th Annual Conference of the International Group for Lean Construction (IGLC-5) (pp. 13-25). Australia. Cunha Filho, H. (2003). Call centers e contact centers em saúde para o cidadão em Portugal. Portal Gestão da Saúde. Observatório Português dos Sistemas de Saúde. SAÚDE 24a – Saúde 24 [Em linha]. Lisboa: LCS. [consultado em 5 de Outubro 2011]. Disponível em http://www.saude24.pt/PresentationLayer/artigo_01.aspx?artigo=16 SAÚDE 24b – Saúde 24 – 808 24 24 24 – O número que o liga à saúde. [Em linha]. Lisboa: LCS. [consultado em 5 de Outubro 2011]. Disponível em http://www.saude24.pt

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16. ESPAÇO DO DOENTE: UMA OUTRA FORMA DE ESCUTAR O DOENTE 1

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Andrea Silva ; Andreia Pereira ; Patrícia Acácio ; Teresa Pita

Palavras - Chave: Intervenção Psicoterapêutica, Doente, Enfermeiro

16.1. INTRODUÇÃO O “Espaço do Doente” iniciou-se em 2008, no serviço de Matosinhos, do Hospital Magalhães Lemos, como uma actividade estruturada e programada semanalmente pelos enfermeiros, com a colaboração da psicóloga do serviço. Com esta intervenção psicoterapêutica não se pretende avaliar o desempenho artístico, mas evidenciar pensamentos, comportamentos ou emoções, de forma verbal ou não verbal, reavaliando o estado do doente, com vista a potenciar o processo terapêutico. O “Espaço do doente” é uma intervenção psicoterapêutica semi-directiva , uma vez que na primeira sessão não há um plano rígido é o doente que escolhe os mediadores artísticos (desde o desenho, pintura, poesia, escrita livre) e o tema; contudo na segunda sessão, são os psicoterapeutas que orientam a sessão. Também é analítica-expressiva (pois o objecto de arte é o ponto de partida para aprofundar a compreensão interna, ou seja é o suporte do terapeuta). Nesta intervenção adopta-se uma perspectiva intersubjectiva, privilegiando a expressão criativa pela arte, sendo um meio para aprofundar o conhecimento e compreensão interna, permitindo ao enfermeiro facilitar a relação terapêutica e analisar o processo de evolução da doença.

16.2 OBJECTIVOS DA INTERVENÇÃO PSICOTERAPÊUTICA Com o Espaço do doente pretende-se atingir de uma forma geral os seguintes objectivos gerais: •

Encorajar a comunicação expressiva de emoções – a qual permite aos técnicos aceder aos conteúdos mentais difíceis de verbalizar pelo doente;

Identificar a existência de deficits – e bloqueios na expressão emocional/afectiva;

Identificar actividade delirante / alucinatória - os meios artísticos funcionam aqui como indicadores;

Vigiar alteração do humor;

1

Enfermeira especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, andreasilva_22@hotmail.com Enfermeira especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, enfandreiapatriciapereira@gmail.com Enfermeira, patricia.acacio@gmail.com 4 Enfermeira especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, teresea.lurdes@iol.pt 2 3

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Promover a consciência de si mesmo – O trabalho criativo obriga uma tomada de decisão, um método e a concepção. Isto implica no doente uma introspecção, evocando muitas vezes o inconsciente e uma reflexão, que leva a alteração de conceitos e modificação de comportamentos, resultando numa maior estabilidade emocional que permite lidar com os acontecimentos do dia-a-dia, aumentando a autoestima, confiança e diminuindo a ansiedade;

Promover relações interpessoais – uma vez que proporciona a troca de experiências entre o grupo;

Promover uma comunicação expressiva- valorizando todas as formas de comunicação;

Promover a relação terapêutica – Muitos doentes não têm facilidade na expressão verbal. O trabalho de arte realizado pelo doente, orientado no contexto terapêutico pode permitir a transmissão de uma mensagem pelo doente. Neste sentido torna-se mais fácil identificar ou descodificar as suas emoções e pensamentos.

16.3 OPERACIONALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO PSICOTERAPÊUTICA Inicialmente procede-se ao planeamento e selecção dos doentes. Esta selecção é efectuada de acordo com a patologia e estado actual do doente. São seleccionados os utentes com depressão, stress pós traumático, perturbações da personalidade, reacções da adaptação (separação, divórcio, luto, mudança profissionais, etc), stress, ansiedade e fobias, dependências, distúrbios alimentares, psicoses não em fase não aguda. A definição de objectivos específicos é estabelecida de acordo com cada doente. Para a realização da actividade é necessário promover condições físicas para a realização da actividade que deve decorrer numa sala sem ruído e sem interrupções. O Espaço do doente realiza-se uma vez por semana e divide-se em 2 sessões. A primeira sessão tem a duração de 30 a 45 minutos e consiste na explicação da actividade – ao doente, em que se pede para que exprima emoções, pensamentos, preocupações, o que quiser. O registo da actividade é feito no aplicativo informático SAPE. A segunda sessão pode durar cerca de 60 minutos e são reunidos os doentes para exposição e análise individual de cada um dos trabalhos realizados na primeira fase da actividade. É permitida a partilha de opiniões entre os doentes. No término da sessão é efectuado um pequeno resumo da mesma, realçando os aspectos mais importantes. Já sem a presença dos doentes é feita uma análise e discussão por parte dos técnicos das apresentações realizadas por cada um dos doentes e do seu comportamento durante as sessões. O registo da actividade é feito no SAPE.

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16.4 UM EXEMPLO PRÁTICO DA INTERVENÇÃO ESPAÇO DO DOENTE A Sra. CA, de 28 anos, professora de educação física, puérpera de 8 dias , primeira gesta deu entrada no serviço com o diagnostico 799.9 (causa mal definida e desconhecida de morbilidade e mortalidade) e teve alta clínica com o diagnóstico de 296.9 (Transtorno do Humor sem Outra Especificação). Como antecedentes psiquiátricos há referência a um episódio de agitação durante o curso, na semana da queima das fitas, que não esteve associado ao consumo de tóxicos. Contudo, a Sra. CA posteriormente dormiu 3 dias e a situação reverteu espontaneamente sem medicação. Ao segundo dia de puerpério e ainda na Maternidade inicia irritabilidade e hiperactividade pelo que foi enviada ao serviço urgência onde ficou internada. Tem alta 2 dias depois, apresentando-se mais calma e com indicação de manter medicação no domicilio. Já em casa, no quinto dia de puerpério reinicia hiperactividade, taquipsiquismo marcado (pois só pensava em coisas futuras: doutoramento, escrever um livro, fazer um sketch com os gatos fedorentos), apresentava ainda irritabilidade, confusão, insónia marcada e incapacidade de cuidar do filho. Pelo que o marido, ao oitavo dia de puerpério leva-a novamente ao serviço de urgência, sendo transferida para uma instituição psiquiátrica, após avaliação com suspeita de psicose puerperal. A Sra. CA tinha como fenómenos de enfermagem: confusão, pensamento alterado (por taquipsiquismo), humor disfórico, aceitação estado de saúde ineficaz, processo familiar alterado (devido ao corte da relação mão /filho), e insónia total. A Sra. CA participou em três Espaços do Doente. Os objectivos delineados foram: •

Expressão de sentimentos e emoções;

Detectar alteração de pensamento;

Promover a consciência de si mesma;

Promover a relação terapêutica;

Avaliar o comprometimento da relação mãe /filho e estimulá-la.

Apresentamos em seguida o primeiro desenho que fez aquando da sua primeira participação no Espaço do Doente, na qual esteve com entusiasmo, típico da doente, uma vez que esta empenhava-se e gostava das actividades realizadas, incentivando ainda constantemente o restante grupo a participar, isto relacionado com o facto de ser professora.

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A utente durante todo o internamento mostra uma atitude de entreajuda em relação aos restante doentes, pois sente essa necessidade e o desenho que realiza no primeiro espaço do Doente é espelho disso, pois divide a folha em duas partes, sendo que no lado direito faz o desenho de uma doente com quem se relaciona de uma forma próxima e coloca alguns aspectos relacionados com a mesma ( nomeadamente o nome dos elementos que constituem a família desta utente e a quem esta atribuí muito importância), e do lado esquerdo desenha a sua cara, onde adopta cores garridas, um aspecto sorridente, escreve termos como alegria, amor e festa, desenha um coração e uma estrela (pressupomos que esteja relacionado com a elevação do humor). De salientar a existência de um relógio junto da data, no cimo da folha, o que poderá estar relacionado com o facto da Sra. CA achar que as horas estão a andar devagar e os relógios estão manipulados, pois não conseguia perceber como em tão pouco tempo conseguia fazer e pensar em tantas coisas, o que era causado pelo taquipsiquismo marcado. Em letras pequenas, ainda escreve (feira do bebé a 28 Novembro) e esta é a única referência que possa estar relacionada com o seu bebé. Na segunda sessão, a Sra. CA quer ser a primeira a intervir e descreve assim o seu desenho: Desenhei duas caras, a minha e a de outra doente e as prioridades de cada uma. Para ela a família é a principal prioridade. De seguida através de uma analogia com a Pirâmide das Necessidades de Maslow descreve as suas prioridades. Então para a Sra. CA na base da pirâmide está conseguir a bolsa para fazer um doutoramento e escrever um livro sobre organização de festas, no patamar seguinte estavam as ferias onde se ia divertir, em terceiro vinham os amigos e as festas que iria fazer com eles, no quarto nível da pirâmide vinha a sua casa e em último coloca a família (ela, o marido e o filho). Questionamos o que era a feira do bebé que assinalou a 28 Novembro, ao que respondeu não saber explicar, dizendo que deveria ter visto na televisão. Pensamos ser uma referência ao filho, mas em nenhum momento da actividade falou ou demonstrou saudades do filho. Em seguida foi questionado o porque de ter desenhado um relógio com horas e a utente fala que as horas andam devagar e que o tempo está a ser manipulado para que ela tivesse dificuldade em chegar aos seus objectivos. Diz “ Eu sou muito rápida….e o tempo não me acompanhe”.

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Durante toda a actividade tem dificuldade em permanecer tranquila gesticulando com as mãos e pés e intervindo sempre nas intervenções dos restantes elementos do grupo. Apresentamos em seguida o desenho que efectuou no terceiro Espaço do Doente em que participou.

No último Espaço do Doente efectuou um desenho muito mais congruente, com harmonia de cores e sem recurso a cores tão garridas como no último. Desenhou a sua casa, fez um esquema onde assinalou o seu afastamento do marido e do filho, com uma cara triste, que representava a saudade e o medo de comprometer a relação com ambos por estar tanto tempo afastada, devido ao internamento. De salientar que durante todo o internamento foi possibilitado que à doente momentos de privacidade com o marido e filho, para que prestasse cuidados ao bebé ( mudar a fralda, dar o biberão e outros), tendo para isso sido ajustado o horário das visitas. No decorrer do internamento uma das preocupações da doente era o facto de o não poder amamentar com leite materno (devido à medicação), prejudicando assim o bebé. Durante o internamento trabalhamos este aspecto, efectuando ensinos e reforços positivos de forma e diminuir alguma culpabilidade da Sra. CA, por não amamentar o seu filho. Quando explicou o desenho falou deste sentimento de culpa de uma forma passada, e de como lhe provocou ansiedade e angústia. Vemos que ainda escreveu uma frase: “ Sonho voltar a ser livre, a conduzir a minha vida de acordo com horários indefinidos”. Ainda neste desenho, mas agora de uma forma mais consciente, denota-se a importância do tempo, das horas, que condicionam as suas actividades e que ainda a influenciam. Voltou a usar duas expressões faciais, desta vez a sua própria face nas duas situações. Uma cara triste e associado um prato de comida e um copo (e explicou que estava relacionado com a sua preocupação com a imagem corporal), pois tinha aumentado de peso, resultante da gravidez, mas também causado pela medicação e isso preocupava-a, mesmo até pelo cariz da sua profissão.

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Por outro lado, a outra face esta a sorrir e tem um grupo de crianças à volta. Era uma aula de educação física e explicou que tinha o desejo de voltar a dar aulas, pois sentia a falta dos seus alunos. O elemento com mais ênfase neste desenho é a palavra AMOR, o que tranquiliza o psicoterapeuta, pois significa que o processo familiar alterado deu lugar a uma família reconstruída, aos afectos restabelecidos, estando estabelecida novamente a relação deste casal e deste bebé.

16.5 CONCLUSÃO Para finalizar salientaríamos que é uma mais valia partilhar a intervenção psicoterapêutica “Espaço do doente” como um exemplo de boas práticas, de forma a sensibilizar os profissionais de saúde para a importância das intervenções psicoterapêuticas. “Arte terapia é um processo terapêutico que se serve do recurso expressivo a fim de conectar os mundos internos e externos do indivíduo através de sua simbologia” (in http://pt.wikipedia.org/wiki/Arte_terapia). O “Espaço do doente” é uma intervenção psicoterapêutica Nesta intervenção adopta-se uma perspectiva intersubjectiva, privilegiando a expressão criativa pela arte, sendo um meio para aprofundar o conhecimento e compreensão interna, permitindo ao terapeuta analisar a evolução do processo da doença. Esta actividade psicoterapêutica é realizada em duas sessões semanais, sendo dirigida por um enfermeiro e uma psicóloga, que adoptam uma postura analítica e terapêutica. A evolução da psiquiatria implica uma adaptação e adopção de intervenções especializadas que evidenciem a qualidade e humanização dos cuidados prestados ao ser biopsicossocial. As intervenções psicoterapêuticas integram uma vertente destas boas práticas, cujo contributo é fundamental para a recuperação e reabilitação do doente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS http://www.arte-terapia.com/pt/a-spat/o-que-e-arte-terapia http://www.terapiadamulher.sagept.com/ArteTerapia.htm http://an.locaweb.com.br/webindependente/ciencia/a_psicoterapia.htm http://pt.wikipedia.org/wiki/Arte_terapia http://www.winmentalhealth.com/terapia.art.br.php http:www.mar-energetico.pt/site/index.php?option=com_content&task= http://artepsicoterapia.home.sappo.pt/arte.htm http://www.arte.com.pt/text/terapia/at.htm

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17. “RE...LEMBRAR” 1

Manuel José Machadinho Paiva Bidarra

RESUMO Re…Lembrar é um projecto que iniciei no âmbito do CPLEESM em 2010 e que actualmente se mantém, agora em contexto de trabalho, na UCC de Mafra do ACES VIII Sintra-Mafra. A definição de problema foi: “Quais as necessidades de cuidados de enfermagem de saúde mental e que apoio dar aos utentes e familiares cuidadores com necessidade de cuidados na área da saúde mental”. O diagnóstico da situação foi efectuado na UCC de Pêro Pinheiro Sintra, tendo sido utilizados os seguintes instrumentos de avaliação de diagnóstico: análise SWOT, FMEA, questionário e notas de campo. O objectivo geral deste projecto é prestar cuidados de Enfermagem de Saúde Mental à pessoa/família/comunidade, sendo especialmente dirigido para a promoção da saúde e adaptação e reabilitação aos processos de saúde e doença, em especial idosos com demência e em risco de depressão. As Actividades/Estratégias a desenvolver são: fornecer informação e participar na formação dos Enfermeiros das equipas das unidades funcionais, prestar cuidados ao utente com processo de demência e depressão no Idoso, promover e reabilitar os familiares cuidadores na demência e os familiares com utentes fase terminal. A elaboração do Projecto “Re...lembrar” resultou de uma necessidade real da Unidade de Cuidados na Comunidade pelo que a sua realização além de um desafio foi uma imensa satisfação. A evolução do conceito de Saúde Mental Comunitária, coloca novos desafios aos enfermeiros, exigindo-se um conjunto de novas intervenções e formas de ser e fazer e estar que se prendem essencialmente com a capacidade de responder há necessidades da pessoa e comunidade. Palavras-Chave: Projecto, Saúde mental, comunidade.

17.1 INTRODUÇÃO Este projecto, na área da Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, surge da necessidade sentida em fazer uma intervenção na comunidade com a intenção de prestar cuidados diferenciados, quer na área da prevenção, quer na área da reabilitação e investigação. O envelhecimento demográfico é um fenómeno actual, reflexo do aumento da esperança média de vida, tendo por base o desenvolvimento tecnológico e científico no âmbito da saúde, bem como, no incremento da qualidade dos cuidados prestados nas últimas décadas. As estruturas de saúde revelam-se incapazes de dar resposta, conduzindo, estes utentes, para o seio familiar/comunidade para além dos problemas que causam na vida das famílias, as doenças mentais como a demência e a depressão no idoso, as mais frequentes, causam desequilíbrio e sobrecarga a toda a família. Na minha prática clínica, no contexto domiciliário, sinto que prestar assistência a familiares dependentes, cuja dependência pode ser física ou mental, é desgastante e pode alterar a saúde dos cuidadores, que sofrem mais frequentemente do que as outras pessoas da sua 1

Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, ACES VIII Sintra – Mafra, UCC (Unidade de Cuidados na

Comunidade de Mafra). Mail: bidarra.m@gmail.com Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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idade, de depressão, ou de outras perturbações emocionais, tais como: ansiedade, luto, culpa, auto-acusação, ou perturbações psicossomáticas. O número de doenças crónicas sofreu igualmente um aumento junto dos cuidadores, por causa das exigências de ordem física. Um dos exemplos é a perda de sono, que pode modificar o seu estado de saúde. A promoção do bem-estar dos cuidadores e a prevenção de crises merece por parte dos profissionais de saúde uma atenção particular, pois deles dependem os familiares doentes a seu cargo, bem como a sua permanência no seio da comunidade.

17.2 METODOLOGIA A primeira etapa da metodologia de projecto, o diagnóstico da situação, visa a elaboração de um mapa cognitivo sobre a situação - problema identificado, ou seja elaborar um modelo descritivo da realidade sobre a qual se pretende actuar e mudar. Assenhas (2010:10) As questões colocadas foram: Quais as necessidades de cuidados de enfermagem de saúde mental têm os utentes e seus familiares na comunidade (UCC); Que apoio /resposta dar aos utentes e familiares cuidadores com necessidade de cuidados na área da saúde mental. A elaboração deste projecto vem ao encontro dos objectivos da implementação nos cuidados na comunidade.

17.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE DIAGNÓSTICO Análise SWOT do projecto Esta análise corresponde à identificação por parte de uma estrutura, e de forma integrada, dos principais aspectos que caracterizam a sua posição estratégica num determinado momento, tanto a nível interno como externo, isto é, trata-se da forma como a instituição se relaciona com o seu meio envolvente. As Forças e Fraquezas perfazem a dimensão interna, enquanto as Oportunidades e Ameaças referem-se à dimensão externa do projecto. Na análise SWOT a principal dificuldade foi ao nível do financiamento do projecto e na formação, na área da enfermagem de saúde mental. As oportunidades identificadas foram: ser único; muitas necessidades sentidas na pratica clínica; inovação associada às necessidades de cuidados e ir ao encontro dos padrões de qualidade.

FMEA do projecto De acordo com a ideia expressa por Mcdermott (2009), a principal vantagem da FMEA como metodologia de análises é a de se poderem identificar antecipadamente as várias formas onde um determinado produto ou processo poderão falhar. Ainda segundo o autor, considera-se que um produto tem uma falha quando o mesmo não funciona como estava previsto, ou funciona com anomalias. De acordo com o projecto sobre o qual incidiu a análise, identifiquei, dum modo geral, 07 incidentes com valores superiores a 100, o que permitiu concluir que estes necessitam de uma Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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rápida intervenção. Em face do serviço em análise, o RPN maior (486), pertencente à comunidade, ocorreu no incidente “Ausência de cuidados de enfermagem de saúde mental”, mais especificamente no efeito: utente com necessidade se cuidados de saúde mentais com danos físicos. No sentido duma atempada e eficaz intervenção, requer a operacionalização do projecto. Nota conclusiva: Na análise FMEA do projecto, em termos de etapa, no ACES e na comunidade foram identificadas como incidentes a ausência de cuidados de enfermagem de saúde mental, formação e informação dos enfermeiros, a dificuldade em cuidar dos familiares.

Observação No sentido de aumentar a fidelidade e validade dos dados colhidos, utilizei como estratégia, dois tipos de triangulação: triangulação dos dados, triangulação dos métodos e observação.

Questionários A colheita de dados constituiu uma etapa fundamental na elaboração do diagnóstico desde projecto. Procedeu-se à realização de visitação domiciliária, em conjunto com os participantes do estudo (17), na área de influência da UCC de Sintra e Pêro-Pinheiro, sem qualquer tipo de intervenção, apenas observação. Posteriormente foram entregues os questionários para serem respondidos. Quanto à dimensão temporal, o estudo é do tipo transversal, pois colheram-se os dados no momento em que se queria identificar o fenómeno em estudo e tendo em vista os objectivos que foram traçados, o tipo de estudo é qualitativo, do tipo exploratório-descritivo. O meio para a realização do estudo, sendo fora de ambiente laboratorial, designa-se por meio natural, o que veio a acontecer para o estudo em causa. Neste contexto, definiu-se como meio o Centro de Saúde de Sintra e Pêro- Pinheiro. A população-alvo deste estudo, foram os enfermeiros que exercem funções na UCC de Pêro Pinheiro e Sintra. A população acessível foi constituída pelos enfermeiros da UCC de Pêro Pinheiro e Sintra, quanto ao período de colheita de dados, esta decorreu durante os meses de Fevereiro e Março de 2011. O instrumento de colheita de dados utilizado foi o questionário fragmentado de forma a medir várias variáveis. Antes de entregar o questionário aos participantes do estudo, e de forma a obter um maior rigor científico nos dados colhidos para a realização do mesmo, decidiu-se elaborar um pré-teste. Análise e Discussão dos Dados Questão 1: - Quais as patologias na área da saúde mental que identifica em programa de cuidados domiciliários?

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Gráfico - Percentagem das patologias na área da saúde mental identificada no programa de cuidados domiciliários

Verifica-se uma maior percentagem na depressão (28%), no entanto as demências e o Alzheimer em conjunto apresentam uma percentagem de 34%. Segundo as respostas a esta questão, a patologia considerada mais frequente foi a depressão (28%). No entanto as demências e o Alzheimer em conjunto apresentam uma percentagem de (34%), pelo que por vezes o diagnóstico nem sempre é correctamente avaliado sendo secundário a outras patologias e passa despercebido na fase inicial da doença. Assim, quando se fala da depressão no idoso, torna-se muito importante estabelecer um diagnóstico diferencial, uma vez que coexistem outras patologias que podem ser físicas ou psiquiátricas. Gráfico - Patologias na área da saúde mental identificadas no programa de cuidados domiciliários

Verifica-se que os inquiridos referem como a principal patologia identificada no programa de cuidados domiciliários, a depressão (15), a demência e a Alzheimer (18). A depressão é considerada hoje em dia, um problema de saúde importante que afecta pessoas de todas as idades, levando a sentimentos de tristeza e isolamento social que muitas vezes têm como desfecho o suicídio. “A demência e uma síndrome clínica caracterizada por uma acumulação de sintomas e sinais manifestados por dificuldades na memória, perturbações na linguagem, alterações psicológicas e psiquiátricas, e dificuldades nas actividades da vida diária.” (cit. por Alistair 2011:3). Frequentemente apresentam alterações na personalidade, transtornos na esfera afectiva e sintomas psicóticos associados. Questão 2- Considera que existem necessidades de cuidados especializados na área da enfermagem de saúde mental ao utentes /família em contexto de domicilio?

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Gráfico - A necessidades de cuidados especializados na área da enfermagem de saúde mental aos utentes/família em contexto de domicílio

Verifica-se no gráfico que 100% dos enfermeiros considera a necessidade de cuidados de enfermagem em saúde mental no domicílio. Relativamente a esta resposta, verifica-se que é unânime a necessidade de cuidados de enfermagem de saúde mental visto que o sentimento presente é que se trata de uma área de urgente intervenção. Questão 2 a) - Se sim, que tipo de cuidados? Gráfico - tipo de cuidados

A partir do gráfico verifica-se que o Apoio psicológico representa maior percentagem em relação a outros cuidados. “Apoio psicológico família/utente” – 47,1% (8); “Ajuste e controlo da medicação” – 35,3% (6); “Acompanhamento família/utente” – 29,4% (5); “Despiste situações de risco” – 23,5% (4); “Actividades no âmbito da prevenção da doença mental” – 5,9% (1); Respostas mais significativas a questão 2 A) - Q6 ”promover adaptação do utente e da família nos processos de transição da saúde doença (aceitar a doença), apoio a família na fase de luto, identificação precocemente potencias problemas (ex de depressão do idoso) e apoio psicológico.”; Q11 “cuidados que proporcionar a escuta e a valorização da pessoa com doença mental, praticas que possibilita a reabilitação e reinserção social.” O familiar cuidador, no cumprimento do seu papel é confrontado com situações que implicam alterações do seu bem-estar e por vezes do seu desempenho. Essas alterações podem ter reflexos físicos, psicológicos e sociais, havendo necessidade deste se adaptar à nova situação, de forma a minimizar as repercussões e actuar sobre o problema. Considero que a reunião da administração de medidas não farmacológicas às medidas farmacológicas constitui-se como o segredo para a prestação de melhores cuidados, que permitam dar mais qualidade de vida aos utentes e cuidadores.

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“Os prestadores de cuidados de pessoas com demência têm mais probabilidades de experimentar depressão referir um problema superior e ter uma saúde geral pior do que os cuidadores de doentes com outras doenças crónicas, mas também existe alguma evidência de que os cuidadores se sentem relutantes em pedir ajuda profissional.” (cit. por Alistair 2011:7) Quando o familiar é “chamado” a cuidar de uma pessoa dependente, para além da natural reacção à situação de doença, este é também confrontado com a necessidade de reestruturar a sua vida, levando a uma alteração brusca do seu estilo de vida. “Numa fase terminal/final, a dependência habitual é total, encontrando-se o doente acamado e estando as principais repercussões associadas ao desgaste físico, sendo a necessidade de cuidados muito similar a um idoso com dependência física, ou seja, centrada nas necessidades relacionadas com as actividades básicas e instrumentais de vida diária.” (cit. por Sequeira, 2010:90) A transição é um conceito de extrema importância para a enfermagem e, num mundo instável e em mudança constante como aquele em que vivemos, o envelhecimento da população, são as mudanças que ocorrem na vida das pessoas que estão a atrair a atenção dos profissionais, especialmente os enfermeiros, favorecendo o desenvolvimento de novas perspectivas, de reflexão e criatividade para a realidade presente, conduzindo a uma revisão na mentalidade e nos valores sociais Ao longo da vida, os indivíduos podem alterar ou modificar as suas funções com diferentes eventos, como casamento, divórcio, gravidez, emprego e a doença. Para desempenhar novos papéis, o indivíduo deve experimentar uma transição de papéis. Quando o familiar cuidador vivencia situações de stress e desequilíbrio no cuidar, necessita de adaptar-se, mobilizando os seus recursos para enfrentar os problemas, para resolver de forma adequada a transição que está a ocorrer. “Quando os indivíduos e famílias sofrem alterações devido à doença crónica, o funcionamento do sistema familiar pode ser perturbado, os papéis são frequentemente alterados e redefinidos em consequência da doença crónica. (cit. por Meleis 2010:572) Os cuidadores que nunca tiveram perspectivas de cuidar de um familiar, para quem os seus objectivos de vida não passavam por dedicar parte da sua vida a cuidar de outro, tem dificuldade em assumir esse papel, no entanto os familiares cuidadores que foram cuidados, têm mais facilidade em se adaptar. Questão 3: Os utentes com necessidades de cuidados de saúde mental são acompanhados por algum profissional com especialidade na área? Gráfico - Os utentes com necessidades de cuidados de saúde mental são acompanhados por algum profissional com especialidade na área?

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Verifica-se no gráfico que em 17 enfermeiros apenas 4 referem que os utentes têm acompanhamento de técnico na área da saúde mental. Questão 4: Considera importante uma intervenção na área da enfermagem de saúde mental? Gráfico - Considera importante uma intervenção na área da enfermagem de saúde mental?

No gráfico verifica-se que 76% (13) responderam “Sim”, 18% (3) referiram ser “Muito importante” e 6% (1) referiu ser Importante, uma intervenção na área da enfermagem de saúde mental. Questão 4 a) Se sim, que tipo de intervenção? Nesta questão verificou-se que a prevenção e autonomia (5) e o encaminhamento com avaliação (3) são as intervenções mais sentidas. “Intervenções no âmbito preventivo” – 29,4% (5); “Intervenção junto do utente/família de forma como lidar com a doença e o tornar o mais autónomo possível” – 29,4% (5); “Avaliação e encaminhamento dos utentes com patologias mentais” – 17,6% (3); “As intervenções que permitam manter o utente no seu domicilio com o apoio da família sem necessidade de institucionalização” – 17,6% (3); Respostas mais significativas a questão 4 A) - Q9 “orientar os familiares, interagir no ambiente familiar, intervir nas situações de crise e prevenir nos problemas de saúde mental”; Q15 “desenvolver competências nos cuidadores informais e formais, ajudar o doente e família em estados de ansiedade e stress.” As intervenções mais sentidas são na área prevenção, procura da autonomia, avaliação das situações e no encaminhamento para os recursos que podem satisfazer as necessidades dos utentes seguidos nos cuidados na comunidade, de forma a manter o utente no domicílio e estável, com acompanhamento da família, na gestão do risco e crise, terapêutica e desenvolvendo as competências do cuidador. O aconselhamento facilita a realização das opções das quais depende o desenvolvimento interior da pessoa, de forma a promover o desenvolvimento através de escolhas certas. “O objectivo do aconselhamento, concebido amplamente, é capacitar o cliente a dominar situações da vida, a desenvolver actividades que produzam crescimento e a tomar decisões eficazes. Como resultado do processo, aumenta o controlo do indivíduo sobre as adversidades actuais e as oportunidades presentes e futuras”. Patterson (1988:1) Psicoeducação é uma primeira área de competências dos familiares cuidadores está relacionada com o saber – uma competência que se pode rotular de cognitiva, centrada nas sínteses de informação necessárias para cuidar, ou seja, saber como aprender, como adquirir e/ou desenvolver o conhecimento. “Para dar resposta a esta competência, devem estruturar-se Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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programas sistematizados, em termos formais de informação (Silva, 2009). Sugere-se que os conteúdos sejam abordados em sessões num espaço adequado e de preferência em grupo (facilita a partilha).” (cit. por Sequeira 2010: 166) “As intervenções por prestadores de cuidados podem ser tão poderosas como o tratamento medicamentoso em termos de resultado” (cit. por Alistair 2011:9) Questão 5 a) Que ganhos em saúde? Gráfico - Que ganhos tipo de ganhos em saúde

Verifica-se que no gráfico a utilização de recursos inadequados (6) apresenta maior n.º de respostas, seguido do aumento da qualidade de vida (5). “Menor recurso inadequado aos serviços de saúde” – 35,3% (6); “Aumento da qualidade de vida” – 29,4% (5); “Autonomia” – 29,4% (5); “Maior controlo e estabilidade dos utentes/família” – 23,5% Aquando da avaliação dos casos, a utilização inadequada dos recursos existentes (não sendo tratados por técnicos especializados), leva a que o problema não seja resolvido, levando ao desgaste dos técnicos, diminuindo a qualidade de vida dos utentes, sendo que a sua autonomia fica afectada. Por não estar a ser resolvido o seu problema de forma correcta, a família fica instável e em sobrecarga. “Na comunidade a enfermeira de saúde pode desempenhar um papel importante para ajudar as famílias a se adaptarem a estas mudanças. Este capítulo descreve o uso da suplementação de papel como uma intervenção de enfermagem para promover a efectiva adaptação, funcionamento e crescimento de uma família em que um membro tem a doença de Alzheimer.” (cit. por Meleis 2010:572) O papel do enfermeiro de Saúde Mental na Comunidade é tão diverso como complexo. O aumento da qualidade de vida, da adaptação às limitações e obtenção de autonomia do utente/família, nas mais diversas situações, exigem do enfermeiro grande capacidade de versatilidade, adaptação, assertividade, partilha, humildade e respeito pelo próximo. No entanto, nos familiares cuidadores com utentes com demência, o cuidar por longos anos, as diversas adaptações que o cuidador tem que assumir, causa alguma dependência emocional e psicológica. Quando a ausência do seu familiar passa a existir, têm que fazer mais uma adaptação, o que por vezes é mais difícil do que o início do cuidar. As visitações dos cuidadores que perderam o seu familiar é importante para ajudar nesse papel de transição, por vezes ficam com rotinas e rituais difíceis de o perderem, alguns cuidadores descrevem alucinações auditivas como a chamar, toques e sons, vão várias vezes ao quarto como era habitual. Isto pode ser facilitador do processo de luto, contribuindo para um

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sentimento de utilidade e atenuação de uma eventual sensação de culpa, após a morte. Desta forma, poderão alcançar processos de transição saudáveis.

Conclusão No final deste trabalho, é minha pretensão proceder a uma retrospectiva da sua evolução, considerando que este estudo respondeu às questões inicialmente colocadas, quais as necessidades de cuidados de enfermagem de saúde mental têm os utentes e seus familiares na comunidade e que apoio /resposta dar aos utentes e familiares cuidadores com necessidade de cuidados na área da saúde mental. Após a análise dos questionários concluiu-se que há necessidade de um projecto baseado na prestação de cuidados de enfermagem na saúde mental, focalizado nas demências e depressão, na área da prevenção, do diagnóstico, encaminhamento e autonomia com apoio à família na gestão da crise. Concluiu-se, ainda que, a formação e consultoria nos cuidados de enfermagem de saúde mental são fundamentais na equipa cuidados na comunidade

Notas de Campo Segundo Lüdke (2011) “Notas de campo são registos colectados durante uma observação, representando um instrumento de colecta de dados para pesquisa qualitativa. Para que as anotações estejam de acordo com o objectivo da pesquisa é necessário um planeamento prévio do que deve ser anotado e observado, delimitando claramente o foco da investigação para não desviar da proposta inicial da pesquisa.” Conclusão: Os problemas identificados foram: a evidente falta de competências na área da enfermagem de saúde mental, o tempo escasso na visitação domiciliária face ao número de utentes programados e a não sensibilização na área da saúde mental. Quanto mais novos os elementos, maior é a preocupação com a execução e técnica em detrimento dos sintomas. Quando há necessidade de cuidados de saúde mental mais específicos, os colegas identificam as situações com facilidade mas não intervêm, como por exemplo no caso de doentes em fase terminal ou cuidadores em sobrecarga.

17.4 OBJECTIVO GERAL O objectivo geral deste projecto é prestar cuidados de Enfermagem de Saúde Mental à pessoa/família/Comunidade com necessidades de cuidados de enfermagem saúde mental, sendo especialmente dirigido para a promoção da saúde e adaptação e reabilitação aos processos de saúde e doença, em especial idosos com demência e em risco de depressão.

17.5 OBJECTIVOS ESPECIFICOS •

Fornecer informação e formação dos enfermeiros do ACES Sintra – Mafra;

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Prestar cuidados de saúde mental ao utente com processo de Demências e Depressão no idoso;

Prestar cuidados de saúde mental aos familiares cuidadores na demência e familiares com utentes fase terminal;

17.6 TÍTULO DO PROJECTO Re...lembrar dos utentes o que eram antes de estarem doentes Re...lembrar dos cuidadores que são esquecidos.

17.7 PLANEAMENTO DO PROJECTO Por actividade entende-se” o elemento de trabalho realizado no decurso de um projecto. Uma actividade normalmente possui uma duração esperada, um custo esperado e requisitos esperados de recursos. As actividades podem ser subdivididas em tarefas” (Miguel, 2006).” (cit. por Assenhas et al., 2010:20) Fornecer Informação e Participar na Formação dos Enfermeiros das equipas das unidades funcionais do ACES Sintra – Mafra na área da Saúde Mental Prestar cuidados ao utente com processo de Demências e Depressão no Idoso Nos cuidados directos ao utente, Avaliação de regime terapêutico, Referenciação ou encaminhamento do utente. Promoção e reabilitação dos familiares cuidadores na demência e familiares com utentes fase terminal Promoção da saúde dos cuidadores, Reabilitação das suas necessidades diminuídas.

17.8 CONCLUSÕES A evolução do conceito de Saúde Mental Comunitária, coloca novos desafios aos enfermeiros, exigindo-se um conjunto de novas intervenções e formas de ser e fazer e estar que se prendem essencialmente com a capacidade de responder há necessidades da pessoa e comunidade. A elaboração deste projecto de acção permitiu ser um processo dinâmico, fundamental na determinação e orientação do caminho a percorrer, dando ênfase à aprendizagem como um processo interno e ao projecto como facilitador da aprendizagem e com o desenvolvimento das competências do especialista de saúde mental e psiquiatria, de forma a dar resposta, quer na promoção da saúde mental, na prevenção, no diagnóstico e na intervenção perante respostas

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humanas desajustadas ou desadaptadas aos processos de transição, geradores de sofrimento, alteração ou doença mental. Este trabalho permitiu um avanço no conhecimento para novas descobertas da investigação em relação à prática clínica, aumentando uma prática baseada na evidência, orientada para os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem de saúde mental, desenvolvendo competências dentro da sua especialização. Desde o inicio do projecto Julho 2011 ate Outubro de 2001 foram efectuadas, 78 visitas domiciliárias (64 mulheres, 14 homens), 24 consultas de enfermagem de saúde mental, 14 desenvolvimentos cognitivos, 9 avaliações de diagnóstico, 12 encaminhamentos/referenciações, 7 reuniões de consultoria e 23 processos de aconselhamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alistair Burns, Steve Iliffe (2011). International Journal of Nursing, Vol.1, Nº 2, Abril. Assenhas, Ana et al. (2010). Revista Percursos nº15, Janeiro-Março. ISSN1646-5067 http://web.ess.ips.pt/Percursos/pdfs/Revista_Percursos_15.pdf Consultado a 4-03-11, às 20:03h.

Disponível

Lüdke, Menga. Pesquisa em educação: Abordagens Qualitativas – Cap.2 http://metodologia43.pbworks.com/w/page/20815342/NOTAS-DE-CAMPO consultado no dia 12-04-11 as 10h

em em

McDermott, Robin E.; Mikulak, Raymond J.; Beauregard, Michael R. (2009). The Basics of FMEA. 2ª Edição. New York: CRC Press – Taylor & Francis Group. ISBN-13: 978-1-56327-377-3 Meleis, Afaf I. (2010). Transitions Theory, Springer Publishing Company, New York Ebook. ISBN: 978-0-8261-0535-6. Patterson, Lewis; Eisenberg; Sheldon (1988). O Processo de Aconselhamento. Martins Fontes. São Paulo. Sequeira, Carlos (2010). Cuidar de idosos com dependência física e mental. 1ª Edição. Lisboa -Porto: Lidel - Edições Técnicas Lda. ISBN: 978-972-757-717-0

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18. ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO DA PESSOA COM DOENÇA MENTAL 1

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Ana Joaquina Pereira Dias Quesado ; Maria José Rocha ; Armando Mucha ; Luis Octávio de Sá

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RESUMO A adesão ao regime terapêutico abrange uma diversidade de comportamentos, relacionados com a saúde, sobrepondo-se à toma da medicação prescrita, incluindo a autogestão da doença e suas consequências. As implicações da não-adesão ao regime terapêutico incluem o aumento da morbilidade e mortalidade, redução da qualidade de vida e insatisfação dos utentes. Pretendemos identificar as características dos utentes internados no serviço de psiquiatria do CHVNG/E durante o mês de maio de 2011. Neste sentido, optámos por um estudo do tipo exploratório. Os instrumentos de recolha de dados utilizados foram a consulta ao processo clinico dos utentes e registos de enfermagem no SAPE. Os resultados encontrados demonstram que o motivo de internamento teve como principais causas, o abandono terapeutico e a gestão inadequada das alterações terapêuticas. Facto que vai ao encontro do evidenciado internacionalmente e reconhecido pela Organização Mundial de Saúde, International Council of Nurses e Ordem dos Enfermeiros, como um dos principais problemas dos Sistemas de Saúde. Este trabalho permitiu-nos conhecer o fenómeno da não-adesão ao regime terapêutico, assim como, os distúrbios psicopatológicos e fenómenos de enfermagem mais frequentes no referido serviço. Nesta perspetiva, delineámos um projeto de melhoria contínua, “Adesão ao Regime Terapêutico do Utente e Família/Cuidador Informal”. Palavras-Chave: Adesão ao Regime Terapêutico; Doença Mental; Cuidados de Enfermagem.

18.1 INTRODUÇÃO As pessoas com doença mental têm um grande risco de não-adesão ao regime terapêutico, fenómeno multifatorial, que requer uma abordagem profissional rigorosa e sistemática. A adesão ao regime terapêutico abrange uma diversidade de comportamentos, relacionados com a saúde, ultrapassando a toma da medicação prescrita, incluindo a autogestão da doença e suas consequências (International Council of Nurses, 2009). A não-adesão ao regime terapêutico pode agravar o estado de saúde do utente, conduzir a erros de diagnóstico e de tratamento, com necessidade de mais procedimentos diagnósticos e

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Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem da CVP de Oliveira de Azeméis. Doutoranda em Enfermagem no Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa – Porto, e-mail: anaquesado@gmail.com 2 Enfermeira, ACES Porto Ocidental, UCSP Batalha, UCC Baixa do Porto. MEEESMP - Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa – Porto, e-mail: mjoserda@gmail.com 3 Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Serviço de Psiquiatria, e-mail: armandomucha@gmail.com 4 Professor Auxiliar, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa – Porto, e-mail: lsa@porto.ucp.pt. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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terapêuticos, mais consultas programadas ou no serviço de urgência, com aumento de internamentos e consequentes despesas desnecessárias. As implicações da não-adesão ao regime terapêutico incluem o aumento da morbilidade e mortalidade, a redução da qualidade de vida e a insatisfação dos utentes. Os ganhos em saúde para o utente exigem regimes de tratamentos efetivos e a adesão aos mesmos. Estudos apontam para taxas médias de não-adesão aos tratamentos prescritos nos cuidados psiquiátricos, entre 37 e 42%, mais elevadas que nas outras áreas, onde a média é cerca de 24,8% dos utentes. A adesão ao regime terapêutico é um foco de atenção dos enfermeiros e uma necessidade em cuidados de enfermagem, com particular relevância no âmbito da gestão das doenças crónicas. A não-adesão representa um enorme peso nos gastos com a saúde e tem um grande impacto na qualidade de vida das pessoas e na economia mundial. Um dos principais problemas que o sistema de saúde enfrenta é o abandono ou o incorreto cumprimento dos tratamentos prescritos pelos profissionais de saúde. A não-adesão aos tratamentos constitui provavelmente a mais importante causa de insucesso das terapêuticas, introduzindo disfunções no sistema de saúde através do aumento da morbilidade e da mortalidade (Gallagher, Viscoli, & Horwitz, 1993). As repetidas situações de recaída e o alargamento do período de tratamento, conduz a um sofrimento evitável e a custos substanciais acrescidos (Enlund & Poston, 1987). Da revisão bibliográfica e das inquietações do grupo no âmbito desta temática, durante a nossa passagem pelo serviço de psiquiatria do CHVNG/E levantámos a questão: “Quais as características dos utentes internados no serviço de psiquiatria do CHVNG/E durante o mês de maio de 2011?”

18.2 METODOLOGIA Com o objetivo de identificar as características dos utentes internados no serviço de psiquiatria do CHVNG/E durante o mês de maio de 2011, desenvolvemos um estudo do tipo exploratório.

18.2.1 Participantes A amostra foi constituída pelos utentes internados no serviço de Psiquiatria do CHVNG/E durante o mês de maio de 2011

18.2.2 Instrumentos A recolha de dados foi efetuada através da consulta ao processo clínico dos utentes e registos de enfermagem no SAPE. 18.2.3 Procedimentos Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Tendo em conta os objetivos do estudo, a análise quantitativa dos dados foi realizada apenas com recurso a medidas de frequência.

18.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS Durante o mês de maio de 2011 foram internados 50 utentes no serviço de Psiquiatria do CHVNG/E, destes, cerca de 56% foram mulheres. Cerca de 40% destes utentes (20) tiveram o seu primeiro internamento durante o periodo referido. Nos internamentos compulsivos, os homens são a maioria (18%) em relação às mulheres (10%). Nesta avaliação, 58% são utentes com vários reinternamentos e destes, 40% são mulheres (Gráfico 1). Gráfico 1 - Reinternamento

Cerca de 16% dos utentes internados não têm qualquer tipo de apoio (familiar ou pessoa significativa). O motivo de internamento tem como causa fundamental o regime medicamentoso, ou seja, por abandono terapeutico (28,36%) ou por gestão inadequada (11,94%) das alterações terapêuticas (Gráfico 2).

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Gráfico 2 – Motivo de internamento

A Psicose é o diagnóstico médico com maior percentagem entre os utentes internados, cerca de 36% (Gráfico 3)

Gráfico 3 – Diagnóstico Médico

A maioria dos utentes têm antecedentes psiquiátricos(92%), com predominância das psicoses (26%), seguido da depressão e consumo de drogas ilicitas (ambos com 16%), tentativa de suicidio (10%), perturbação bipolar (8%), alcoolismo (6%), deficiencia mental (4%), demencia, epilepsia e Parkinson (cada um com 2%). Durante a análise dos Diagnósticos de Enfermagem, levantados aos utentes no momento da admissão e alta, verificámos que nem sempre existia uniformidade de critérios na escolha do Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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fenómeno de enfermagem ou do status. Por este motivo e para facilitar a análise dos dados, agrupámos os diagnósticos de enfermagem de acordo com os focos de enfermagem segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem versão beta 2 (CIPE beta 2). Os Fenómenos mais levantados na admissão dos utentes são o “Sono” (13%), “Emoção” (12,27%) e o “Coping” (10,83%) (Gráfico 4).

Grafico 4 – Fenómenos de Enfermagem - Admissão

A maior percentagem de fenómenos de enfermagem no momento da alta está relacionada com o “Coping” e “Autocuidado” (cada um com 20,69%), “Confusão” (13,79%) e “Ansiedade” (10,34%).

18.4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Tendo em conta os dados colhidos, podemos referir que o motivo de internamento de 40,3% dos utentes, internados durante o mês de maio de 2011, deveu-se ao abandono de terapêutica. Se tivermos em conta o facto de as “Alterações de comportamento” (29,85%) se relacionarem principalmente com o não cumprimento do regime medicamentoso, então esse valor sobe para os 70,15%. Acresce ainda que cerca de 92% têm antecedentes psiquiátricos e que 58% são reinternamentos. Estes valores parecem-nos problemáticos e necessitam de uma intervenção integral e prioritária.

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Os resultados vão ao encontro do evidenciado internacionalmente e reconhecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), International Council of Nurses (ICN) e Ordem dos Enfermeiros (OE), como sendo um dos principais problemas dos Sistemas de Saúde. Na área dos cuidados psiquiátricos as taxas médias de não-adesão ao regime terapêutico, a nível mundial, são bastante mais elevadas do que em qualquer outra área (International Council of Nurses, 2009). As implicações da não-adesão ao regime terapêutico incluem o aumento da morbilidade e mortalidade, a redução da qualidade de vida e a insatisfação dos utentes. Os ganhos em saúde para o utente exigem regimes de tratamentos efetivos e a adesão aos mesmos. A adesão ao regime terapêutico abrange uma diversidade de comportamentos, relacionados com a saúde, ultrapassando a toma da medicação prescrita, incluindo a autogestão da doença e suas consequências (International Council of Nurses, 2009). As pessoas com doença mental têm um grande risco de não-adesão ao regime terapêutico. A não-adesão ao regime terapêutico por parte dos utentes com patologia mental é multifatorial e complexa, requerendo uma abordagem profissional rigorosa e sistemática. Existe um leque elevado de preditores de não-adesão, desde fatores individuais, ambientais, entre outros (International Council of Nurses, 2009). Alguns dos fatores podem ser: a nãoaceitação do estado de saúde destes utentes; a falta de conhecimentos sobre a doença; a falta de protocolo de atuação para a preparação do regresso a casa dos utentes, no serviço ou a falta de apoio social e profissional após o regresso a casa destes utentes. A percentagem elevada de utentes sem qualquer tipo de apoio (familiar ou pessoa significativa) interfere no tempo de internamento, uma vez que têm alta clinica, não podem ter alta hospitalar até encontrar cuidador ou instituição para integrar a pessoa na comunidade, permitindo a continuidade dos cuidados de saúde. De evidenciar que a maioria dos fenómenos de enfermagem detetados na admissão e na alta encontram-se identificados, pela Ordem dos Enfermeiros, nas áreas de risco de não-adesão ao regime terapêutico no “Estabelecer parcerias com os indivíduos e as famílias para promover a adesão ao tratamento – Catálogo da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem ® (Cipe )” (International Council of Nurses, 2009).

18.5 CONCLUSÕES A adesão ao regime terapêutico é um foco de atenção dos enfermeiros e uma necessidade em cuidados de enfermagem, com particular relevância na gestão das doenças crónicas. Os resultados apresentados vão ao encontro do evidenciado internacionalmente e reconhecido pela Organização Mundial de Saúde, International Council of Nurses e Ordem dos Enfermeiros, como sendo um dos principais problemas dos Sistemas de Saúde. Os enfermeiros são um elo importante na equipa de saúde no ambito da adesão ao regime terapêutico. A sua proximidade com os utentes permite-lhes a avaliação, diagnóstico, intervenção e avaliação baseada numa relação de parceria com o utente e família (International Council of Nurses, 2009). Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Enquanto prestadores de cuidados de saúde em quem as pessoas confiam no contínuo de cuidados, os enfermeiros encontram-se numa posição única para avaliar, diagnosticar, intervir e avaliar resultados nas questões relacionadas com a adesão. A caracterização dos utentes internados permitiu-nos conhecer o fenómeno da não-adesão ao regime terapêutico, assim como, os distúrbios psicopatológicos e fenómenos de enfermagem mais frequentes neste serviço. Nesta perspetiva, delineámos um projeto de melhoria contínua, “Adesão ao Regime Terapêutico do Utente e Família/Cuidador Informal”. A sua implementação possibilitará: aumentar a adesão ao regime terapêutico dos utentes internados no serviço de psiquiatria; uniformizar critérios de avaliação do risco de não-adesão ao regime terapêutico; elaborar um protocolo de intervenção de enfermagem aos utentes com risco de não-adesão ao regime terapêutico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cabral, M. V. & Silva, P. A. (2010). A adesão à terapêutica em Portugal: atitudes e comportamentos da população portuguesa perante as prescrições médicas. APIFARMA. [em linha]. (revisto em 2011) [citado em 2 de outubro de 2011 21:00]. Disponível em URL: http://www.apifarma.pt/estudos/siteestudos/Documents/Conclus%C3%B5es%20Ades%C3%A3o%20%C3%A0%20Tera p%C3%AAutica%20PT.pdf International Council of Nurses (2009). Estabelecer parcerias com os indivíduos e as famílias para promover a adesão ao tratamento – Catálogo da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE ®). Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. International Council of Nurses (2002). Classificação Internacional para a prática de enfermagem (CIPE/ICNP), versão Beta 2. Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros. World Health Organization (2003). Adherence to long term therapies: Evidence for action. Geneva, Switzerland, World Health Organization. WHO. [em linha]. (revisto em 2011) [citado em 2 de outubro de 2011 - 19:00]. Disponível em URL: www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf

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19. SEXUALIDADE DO IDOSO – PERSPETIVA DO ENFERMEIRO 1

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Ana Joaquina Pereira Dias Quesado ; Olga Marisa Ramos de Pinho ; 3

Rita Bastos ; Luis Octávio de Sá

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RESUMO As consequências que o crescente envelhecimento populacional acarreta a nível politico, social e sanitário, assim como as implicações que o fenómeno de senescência causa em cada pessoa individualmente, justificam a pertinência de conhecer e analisar as necessidades sentidas pelo idoso no domicilio após alta hospitalar. Este estudo identifica as necessidades de sexualidade do idoso, na perspetiva do enfermeiro que lhes presta cuidados no momento da alta e como é preparado o seu regresso a casa. A nossa opção metodológica enquadra-se numa metodologia qualitativa, de tipo exploratório e descritivo. O estudo foi realizado no serviço de Medicina de um hospital da região centro do país. Os dados obtidos foram colhidos por entrevista semi-estruturada, aos enfermeiros do serviço de Medicina onde se encontravam os idosos dependentes internados. Da análise dos dados emergiram algumas conclusões tais como: os idosos continuam a ser vítimas de mitos e estereótipos, nomeadamente por partes dos profissionais de enfermagem durante o internamento; os enfermeiros deveriam estar sensibilizados para as alterações associadas ao envelhecimento e tudo o que elas implicam. Palavras-Chave: Idoso; Sexualidade; Cuidados de Enfermagem.

19.1 INTRODUÇÃO As mudanças que o envelhecimento envolve a nível individual trazem preocupações principalmente ao nível da saúde dos indivíduos, mais especificamente a nível orgânico e funcional, condicionando a sua qualidade de vida. Atualmente a sexualidade é reconhecida como uma das dimensões importantes da qualidade de vida. A sexualidade reporta-se a todos os fenómenos da vida sexual, fazendo parte de uma das dimensões do indivíduo, não se limitando ao potencial de resposta a estímulos eróticos. Falar de sexualidade na terceira idade é um tema polémico, sobre o qual aparecem com frequência novas descobertas, continuando cercado de preconceitos dos jovens, dos próprios idosos e mesmo de muitos profissionais que trabalham com idosos. È importante que o enfermeiro adquira conhecimento sobre o assunto, a fim de criar alternativas, para favorecer a verbalização do cliente, quanto à sexualidade. Á medida que o cliente adquire confiança, no enfermeiro, conseguirá expor as suas dúvidas, buscando assim soluções, junto com o profissional, o que é imprescindível para a alta hospitalar, auxiliando o paciente a manter comportamento de busca de saúde. 1

Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem da CVP de Oliveira de Azeméis. Doutoranda em Enfermagem no Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa – Porto, e-mail: anaquesado@gmail.com Enfermeira, Santa Casa da Misericórdia de Ovar, e-mail: olgapinho22@hotmail.com 3 Enfermeira, e-mail: ritinha_025@hotmail.com 4 Professor Auxiliar, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa – Porto, e-mail: lsa@porto.ucp.pt. 2

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Neste sentido foi enunciada a seguinte questão: “Quais as necessidades de sexualidade do idoso dependente no domicilio, após a alta hospitalar, na perspetiva do enfermeiro?” Pretendemos com este estudo identificar as necessidades de sexualidade do idoso, na perspetiva do enfermeiro, no momento da alta hospitalar e como é preparado o seu regresso a casa.

19.2 METODOLOGIA Tendo por base a finalidade do estudo e com o intuito de darmos resposta à questão de investigação, desenvolveu-se um estudo de tipo exploratório e descritivo, com uma metodologia qualitativa. Realizou-se no Serviço de Medicina de um Hospital de Nível 2 da região centro do País, no período de agosto a outubro de 2005.

19.2.1 Participantes A amostra foi constituída por 12 idosos internados, idade superior a 65 anos, a necessitar alguma ajuda nas atividades da vida diária, “funcionamento intelectual normal”, segundo o Teste de Pfeiffer, e 12 enfermeiros.

19.2.2 Instrumentos Utilizou-se como Instrumentos de Recolha de dados a entrevista semi-estruturada aos enfermeiros responsáveis pelos idosos internados no momento da alta.

19.2.3 Procedimentos A análise qualitativa das entrevistas foi realizada com o recurso à técnica da análise de conteúdo baseada em Bardin (1988). Utilizámos a identificação de categorias à priori, para construção do guião da entrevista a utilizar na colheita de dados.

19.3 ANÁLISE E INTERPETAÇÃO DOS RESULTADOS Como refere Ribeiro (2002), falar de sexualidade na terceira idade é um tema polémico, sobre o qual aparecem com frequência novas descobertas, continuando cercado de preconceitos dos jovens, dos próprios idosos e mesmo de muitos profissionais que trabalham com idosos. Relativamente a “alterações existentes na sexualidade” nenhum dos enfermeiros identificou qualquer alteração no idoso, não pelo facto da ausência de alterações mas pela dificuldade dos enfermeiros em detetarem alterações nesta área, como podemos verificar nas transcrições dos seus discursos: “Não sei se é viúva ou se é casada. Só vendo no processo.” (E1) Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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“…Não sei, não conheço a senhora ao ponto de saber o que está e o que não está alterado…” (E2) “Essa senhora com 81 anos!...” (E6) Ainda na perspetiva de Ribeiro (2002) a sexualidade é a forma como cada pessoa expressa e vivência o seu papel de “ser” homem ou mulher, o qual é manifestado por gestos, postura, forma de se arranjar e de estar, ideia que é visível no discurso de um enfermeiro ao dizer: “…eu vejo sexualidade como sentir-se também muito bem com ele próprio, sentir amor-próprio, vejo assim um bocado… se calhar ele está um bocado em baixo…se calhar precisa de mais atenção…” (E3) É importante não confundir sexualidade com sexo, mesmo estando estes dois conceitos interligados. Neste contexto, de acordo com os relatos dos enfermeiros, há frequentemente referência ao cônjuge, como se a existência do outro elemento do casal fosse condicionante de alterações a este nível, reduzindo-se assim a sexualidade ao sexo. “Penso que esta senhora deve ser viúva, porque nunca vi cá o marido perto dela. Ou poderá estar acamado…nunca o vi e a senhora nunca falou dele…penso que não deverá ser sexualmente ativa neste momento.” (E5) “Isso realmente não posso responder, nunca tive uma tarde que ela tivesse visitas…sei que o marido também é anão, não posso esclarecer assim muito em relação a isso.” (E8) “Não sei, a senhora é viúva neste momento, não sei até que ponto, acho que…não interfere…” (E12) A sexualidade do idoso é influenciada pelo estado de saúde (Sorensen & Luckman, 1998). Através da análise dos dados, podemos verificar que existem enfermeiros que fazem a ligação entre a patologia existente e a sexualidade do idoso. “…Eu acho que por agora vai ser um pouco limitada. Mais que nada, por a prótese de anca… não sei a duração pelo DPCO...” (E10) Atualmente há a tendência em “assexuar” os idosos, apesar de todas as alterações que possam ocorrer o desejo sexual, o amor físico e o sexo continuam a existir para o idoso, apenas vai ter uma forma diferente de ver a sua sexualidade e as suas relações. Estes passam, normalmente, a dar mais importância nas atividades amorosas à bondade, proteção, intimidade, toque e ao calor físico (Sorensen & Luckman, 1998). “Ele era completamente independente. Nunca avaliei isso no doente. Mas em termos de carinho, de ser pessoa carinhosa… parecem os dois muito carinhosos…respeitadores” (E3). As alterações fisiológicas, dos órgãos sexuais, recorrentes do processo de envelhecimento levam a uma diminuição gradual da intensidade e duração da resposta ao estímulo sexual (Sorensen & Luckman, 1998). Nenhum dos enfermeiros identificou alterações, apesar de fazerem alguns comentários gerais relativamente à possibilidade da existência de algumas alterações nesta área devido à situação de dependência ou devido à idade, como podemos verificar nos seus relatos: “Essa com 81 anos! Pela doença que internou, não tinha nenhum efeito na sexualidade porque entrou com uma gastroenterite e uma Infeção Urinária, depois de passar… ela já deve ter alterado essa necessidade por causa do AVC anterior.” (E6) Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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“Bem eu acho que como ele está, não deve fazer nadinha...” (E7) “Não sei, mas acho que ele nem consegue comer, também se calhar não consegue…”(E9) “Desactividade total, acho eu, em termos de relação com a esposa…” (E11) Ribeiro (2002) refere que a maneira como cada pessoa se relaciona com o tema Sexualidade é diferente, há quem fale de sexo com a maior naturalidade, outros sentem-se constrangidos. No geral, os enfermeiros, demonstraram algum constrangimento ao responder às questões sobre a Necessidade de Sexualidade. O que pode dever-se ao facto da sexualidade ser confundida com frequentemente com sexo: “Essa pergunta já é mais complicada…”(E2) “Esta senhora? Acho que não …acho que não tem… acho que já está…não sei…” (E4) “…não sei se está afetado, também não tive o à vontade de chegar à beira dele fazer a pergunta, por a caso deveria ter feito mas não fiz. Mas parece que nós temos assim alguns problemas, com isso aí…” “Não, não foi detetado nada ele também não se exprimiu.” (E9) Com o tempo a sexualidade altera-se ao longo da vida porque as pessoas também vão mudando. Geralmente as pessoas não têm o hábito de falar sobre os seus desejos, satisfações ou sobre as alterações fisiológicas que vão ocorrendo ou mesmo sobre sexo. As alterações, a todos os níveis, decorrentes do processo de envelhecimento podem fazer com que a pessoa fique insegura com dúvidas sobre as capacidades de desempenhar bem o seu ‘papel’ (Ribeiro, 2002). Um dos enfermeiros quando questionado relativamente ao “tipo de ajuda” de enfermagem para manter a sua sexualidade diz: “…se calhar ele está um bocado em baixo…E se calhar precisa de mais atenção… se calhar despertar um bocado a família para isso, e a esposa porque às vezes são pessoas mais antigas não estão tão despertas. Se calhar necessita de muito mais atenção agora que precisa dos outros em termos físicos… Também precisará para se sentir bem com ele próprio e não se sentir um peso…” (E3) Nos discursos dos enfermeiros emerge a questão de que esta área poderá ser de pouco interesse avaliar na população idosa e, que possivelmente, os enfermeiros se encontram pouco despertos para as questões da sexualidade do idoso. “…nem sempre estamos atentos a isso. As vezes há pessoas que se por mostrarem mais, por serem mais à vontade consegue-se avaliar melhor. Se calhar não tenho assim uma avaliação correta nem formada sobre isso.” (E3) “Aqui não pensamos muito nisso, por acaso. Se calhar na cardiologia ou assim, não sei, se calhar fazem algum ensino nesse sentido. Mas aqui por acaso acho que nunca falamos nisso, acho que nem sequer é lembrado. Falo por mim nunca me lembro de tal coisa. Também a maior parte são idosos. Não quer dizer que não tenham uma vida ativa. Mas não sei se é por isso que fica mais esquecido.” (E7)

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Quadro 1 – Quadro resumo das categorias das necessidades de sexualidade do idoso Categorias

Relatos dos Enfermeiros

Alterações identificadas na sexualidade do idoso

“Não sei se é viúva ou se é casada. Só vendo no processo.” (E1) “…Não sei, não conheço a senhora ao ponto de saber o que está e o que não está alterado…”(E2) “Essa senhora com 81 anos!...” (E6)

Sexualidade/sexo

“Penso que esta senhora deve ser viúva, porque nunca vi cá o marido perto dela. Ou poderá estar acamado…nunca o vi e a senhora nunca falou dele…penso que não deverá ser sexualmente ativa neste momento.” (E5) “Isso realmente não posso responder, nunca tive uma tarde que ela tivesse visitas…sei que o marido também é anão, não posso esclarecer assim muito em relação a isso.” (E8) “Não sei, a senhora é viúva neste momento, não sei até que ponto, acho que…não interfere…” (E12)

Influência do estado de saúde na sexualidade

“…Eu acho que por agora vai ser um pouco limitada. Mais que nada, por a prótese de anca… não sei a duração pelo DPCO...” (E10)

Alterações fisiológicas do processo de envelhecimento

“Essa com 81 anos! Pela doença que internou, não tinha nenhum efeito na sexualidade porque entrou com uma gastroenterite e uma Infeção Urinária, depois de passar… ela já deve ter alterado essa necessidade por causa do AVC anterior.” (E6) “Bem eu acho que como ele está, não deve fazer nadinha...” (E7) “Não sei, mas acho que ele nem consegue comer, também se calhar não consegue…”(E9) “Desactividade total, acho eu em termos de relação com a esposa…” (E11)

Constrangimentos dos enfermeiros

“Essa pergunta já é mais complicada…”(E2) “Esta senhora? Acho que não …acho que não tem… acho que já está…não sei…” (E4) “…não sei se está afetado, também não tive o à vontade de chegar à beira dele fazer a pergunta, por a caso deveria ter feito mas não fiz. Mas parece que nós temos assim alguns problemas, com isso aí…” “Não, não foi detetado nada ele também não se exprimiu.” (E9)

Pertinência de avaliar a sexualidade

“…nem sempre estamos atentos a isso. As vezes há pessoas que se por mostrarem mais, por serem mais à vontade consegue-se avaliar melhor. Se calhar não tenho assim uma avaliação correta nem formada sobre isso.” (E3) “Aqui não pensamos muito nisso, por acaso. Se calhar na cardiologia ou assim, não sei, se calhar fazem algum ensino nesse sentido. Mas aqui por acaso acho que nunca falamos nisso, acho que nem sequer é lembrado. Falo por mim nunca me lembro de tal coisa. Também a maior parte são idosos. Não quer dizer que não tenham uma vida ativa. Mas não sei se é por isso que fica mais esquecido.” (E7)

19.4 CONCLUSÕES Os idosos continuam a ser vítimas de mitos e estereótipos, nomeadamente por partes dos profissionais de enfermagem durante o internamento, pelo que a sua vontade ou opinião não é, Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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na maioria das vezes, tida em conta durante o processo de cuidados, aspeto também verificado por Martins (2003). O envelhecimento acarreta uma diversidade de modificações, ao nível da intimidade, dos processos da afetividade e da sexualidade. Estas podem ser trabalhadas com o idoso antes da alta garantindo a privacidade e individualidade do idoso, assim como, a correção dos desvios das respostas apresentadas nessa área. Mas só será possível o enfermeiro contribui para a resolução das dificuldades do idoso com a existência de uma relação empática (Santos, 2008). No final deste estudo e em jeito de conclusão, parece-nos oportuno partilhar algumas reflexões e sugestões que emergiram da trajetória percorrida. - Enfermeiro de referência A organização do trabalho de enfermagem deve ser baseada num método que promova a responsabilização e continuidade de cuidados a todos os níveis. Recorrendo ao método de enfermeiro de referência, o idoso e família sabem a quem se dirigir e quem planeia a prestação de cuidados de enfermagem durante o internamento e a alta. - Formação sobre especificidades dos cuidados ao idoso É essencial que todos os enfermeiros tenham conhecimentos relativos às especificidades da pessoa idosa. Integrando na Formação em Serviço ações no âmbito dos cuidados ao idoso, principalmente nos serviços onde a média de idades dos utentes seja mais elevada. Seria importante que todos os Cursos de Licenciatura em Enfermagem abordassem o envelhecimento e cuidados de enfermagem globais dirigidos ao idoso. Parece-nos fundamental a abertura das novas áreas de especialização definidas pela Ordem dos Enfermeiros, mais especificamente a de “Saúde do Idoso”. - Sensibilização dos enfermeiros para a problemática da sexualidade do idoso Os enfermeiros deverão estar sensibilizados para as alterações associadas ao envelhecimento e tudo o que elas implicam. O que permitirá a identificação das alterações no domínio da sexualidade do idoso, a definição dos diagnósticos de enfermagem, neste domínio, assim como, o planeamento de ações de educação para a saúde, individuais ou de grupo, no sentido de quebrar os mitos e preconceitos que envolvem assuntos de difícil abordagem, como é o sexo e sexualidade. No sentido de manter o idoso integrado na sociedade e nas suas relações íntimas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Berger, L. & Mailloux-Poirier, D. (1995). Pessoas idosas: uma abordagem global. Lisboa: Lusodidacta. ISBN 97295399-8-7. Ermida, J. G. (1995). Avaliação Geriátrica Compreensiva. In Sociedade Portuguesa de Geriatria e Gerontologia (Eds.), Temas Geriátricos. (pp. 43-52). Lisboa: Roche. Martins, J. P. (2003). Programa da Alta Hospitalar do idoso: Um contributo para a continuidade dos cuidados. Porto: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Dissertação apresentada para a obtenção do grau de Mestre em Ciências de Enfermagem. Netto, M. P. (2002). Gerontologia: A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu. ISBN 857379-109-8. Pires, L. (1994). Idosos: modos de vida e condições de vulnerabilidade. Revista Geriatria, 66, (7), 21-28. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Quesado, A. D. (2006). Necessidades do idoso dependente no domicílio após alta hospitalar. Porto: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Dissertação apresentada para a obtenção do grau de mestre em Ciências de Enfermagem. Rodrigues, M. J. S. L. (2003). Perceção da Qualidade de Vida dos Idosos maiores de 75 Anos no Concelho de Vila Nova de Gaia: Estratégias Educativas para a Mudança. Santiago de Compostela: Universidade de Santiago de Compostela. Tese apresentada para obtenção do grau de Doutoramento. Santos, W. L. (2008). Diagnósticos de Enfermagem Identificados na Alta Hospitalar de Idosos. Goiânia: Universidade Federal de Goiás. Dissertação apresentada para a obtenção do titulo de mestre em Enfermagem. [em linha]; Goiânia: Universidade Federal de Goiás. [citado em 30 setembro de 2011 pelas 21:46 horas] Disponível http://bdtd.ufg.br/tedesimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=377 Squire, A. (2005). Saúde e bem-estar para Pessoas Idosas. Fundamentos básicos para a prática. Loures: Lusociência. ISBN 972-8383-87-8.

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20. COMUNICAR: O “MIMO” NA DEMÊNCIA~ 1

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Andrea Silva ; Andreia Pereira ; Rosa Patrícia Acácio ; Sofia Vilar ; Teresa Pita

RESUMO O doente com demência, tal como os outros doentes e nós próprios, tem uma necessidade básica: comunicar. Contudo, na demência esta necessidade encontra-se comprometida, devido às alterações cognitivas que a caracterizam e, que provocam alterações na comunicação a vários níveis, como: na compreensão verbal, na expressão verbal e não-verbal. Outras alterações associadas à demência, como as alterações da memória também interferem directamente com a comunicação, dada a dificuldade no processamento de nova informação. Consequentemente, associado à dificuldade em comunicar, verifica-se um aumento da ansiedade, angústia, frustração, agitação, agressividade, apatia, depressão, perda de identidade e diminuição da interacção social. O reconhecimento da importância da comunicação conduziu-nos à estruturação do processo de enfermagem centrado no uso de estratégias comunicacionais, específicas para cada doente, de forma a maximizar as suas capacidades, diminuindo as barreiras comunicacionais e assegurando o reconhecimento das necessidades de cuidados ao doente. Palavras-Chave: comunicação; demência; estratégias comunicacionais

20.1 INTRODUÇÃO A demência caracteriza-se por défices cognitivos múltiplos, que incluem alterações da memória, inteligência, percepção, concentração, julgamento e habilidades (Sadock, 2007). Este comprometimento das capacidades cognitivas provoca, por sua vez, alterações na capacidade em comunicar. De todos os défices, o da memória é o que interfere de uma forma mais directa com a comunicação, uma vez que existe uma dificuldade no processamento de nova informação. As alterações na comunicação ocorrem a vários níveis e variam consoante a fase de evolução da patologia, funcionando como barreiras à compreensão e expressão do doente.

20.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM A centralidade e inter-relação da comunicação no contexto das alterações cognitivas, que ocorrem na demência remete-nos para a necessidade de estruturar e operacionalizar o processo de enfermagem para o foco “comunicação”, no doente com demência. Segundo a CIPE (versão®2, 2011), comunicação é o “comportamento interactivo: dar e receber informações utilizando comportamentos verbais e não verbais, face a face ou com meios tecnológicos sincronizados ou não sincronizados”. A actividade diagnóstica “avaliar a comunicação” é a primeira etapa do processo de enfermagem,

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que permite identificar as alterações da comunicação específicas em cada doente. (quadro 1).

Processo de Enfermagem Actividade diagnóstica

Avaliar a comunicação

Diagnóstico

Comunicação comprometida

Intervenção

Optimizar a comunicação

Diagnóstico/resultado

Comunicação melhorada Quadro 1 – Processo de Enfermagem

As alterações na comunicação ocorrem a vários níveis, como: na compreensão verbal, na expressão verbal e na expressão não verbal. A intervenção diagnóstica permite-nos identificar as alterações presentes, assim como os mecanismos adaptativos do doente às mesmas (quadro 2). Tendo como referência o modelo proposto por Kagan (1998) para doentes com afasia, a avaliação da comunicação passa pela avaliação das competências comunicacionais, pela verificação das condições de expressão e pela verificação da compreensão do doente, a todos os níveis comunicacionais (compreensão e expressão). A avaliação da compreensão verbal passa pela identificação de objectos (ex: “onde está o copo?”) e imagens (ex: de frutas, roupa, etc.), pela compreensão de ordens simples relacionadas com o corpo (ex: “Feche os olhos.”) e com objectos (ex: “Ponha a colher dentro do prato”), pela compreensão de ordens complexas (ex: “Ponha o comprimido que está em cima da mesa à boca”), pelas perguntas de resposta sim/não (ex: “É mulher?”), pelas perguntas fechadas (ex: “Quantos filhos tem?”) e leitura (apresentar um texto tendo em atenção as capacidades visuais e grau de literacia do doente). As dificuldades presentes na compreensão verbal podem manifestarse em qualquer um destes itens. A avaliação da expressão ocorre ao nível da expressão verbal e não verbal. A expressão verbal engloba a nomeação de objectos, imagens de objectos e imagens de acções (ex:”Onde está a colher?”; “o que é que a pessoa está a fazer?”). Os outros dois aspectos que caracterizam a expressão verbal são a descrição de imagens (mostrar uma imagem e pedir para descrever tudo o que vê) e a escrita (pedir para escrever o nome, palavras e/ou frases). A dificuldade em encontrar as palavras certas, nomear os objectos, repetição das palavras do emissor, neologismo, circunlóquio (quando se pergunta “onde estão os chinelos?” responde “estão lá onde tomo banho”, em vez “estão no chuveiro”), digressão (mudança brusca de assunto) e parafrasia semântica (utilização de palavras semelhantes ou com significados semelhantes, ex: “a agua está fria”, em vez de dizer que está quente) são algumas das alterações na expressão verbal. Maioritariamente comunicamos através de expressões não verbais (Jootun e McGhee, 2011). Nos doentes com demência, com o comprometimento crescente das capacidades cognitivas, esta forma de comunicar assume um papel preponderante na passagem da mensagem. A linguagem não verbal inclui o tom de voz e a linguagem corporal (expressão facial, contacto ocular, gestos, espaço pessoal, etc.) A avaliação da expressão não verbal passa pela observação de cada um Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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destes aspectos no doente durante a interacção. As alterações comunicacionais podem ser consideradas estratégias comunicacionais do doente, que normalmente reflectem a sua identidade. Avaliar a comunicação Avaliação da comunicação

Alterações detectadas

Avaliar a compreensão verbal 1.Avaliar as competências comunicacionai s do doente

Identificação de objectos e imagens Ordens simples relacionadas com o corpo

Dificuldade em identificar objectos, imagens ou acções; Dificuldade orientações;

em

seguir

Ordens simples com objectos Ordens complexas 2.Verificar se o doente tem condições de expressão

Perguntas

Dificuldade em responder perguntas directas;

Leitura

a

Dificuldade na leitura

3.Verificar se o doente compreende

Avaliar a expressão verbal Nomeação de objectos, imagens de objectos, acções, etc;

Dificuldade em encontrar as palavras certas;

Descrição de imagens

Dificuldade objectos; Repetição emissor;

em

nomear

os

das

palavras

do

Neologismo, circunlóquio, digressão, parafrasia semântica etc.;

Escrita

Avaliar a expressão não verbal I. Observar se a pessoa durante a intervenção recorre ao gesto, expressão corporal e/ou facial para comunicar

Ausência de gesto, expressão corporal e/ou facial

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Quadro 2 – Actividade Diagnóstica

Optimizar a comunicação Ser objectivo

- Usar linguagem positiva (evitar o uso do termo “não”, principalmente no início da frase); - Usar nomes específicos para as coisas e não pronomes; - Tornar as perguntas em indicações (ex: “Vamos à casa de banho” em vez de, “Quer ir à casa de banho?”) - Falar de um só assunto de cada vez e assinalar a mudança de assunto; - Dizer apenas uma coisa importante em cada frase; - Não usar termos ambíguos (ex: "Entre nos chuveiro" em vez de "Salte para o chuveiro").

Ser disponível

- Dar tempo ao doente para se expressar; - Não pressionar o doente; - Não completar a ideia que o doente quer expressar; - Ouvir activamente

Ser atento

- Utilizar linguagem corporal adequada (posição dos braços, mãos, sorrisos); - Evitar gestos excessivos (alguns movimentos podem ser interpretados como agressivos pelo doente); - Estar atento à linguagem corporal e expressão facial do doente; - Confirmar sempre a compreensão do assunto; - Conhecer os apoios comunicativos do doente e encorajá-lo a utilizá-los.

Ser empático

- Utilizar voz expressiva; - Manter proximidade e contacto visual; - Mostrar compreensão e ser autêntico; - Dar segurança ao doente em expressar-se; - Compreender o doente no seu quadro de significações; - Não fazer juízos de valor; - Transmitir tranquilidade; - Estar atento e responder as emoções.

Ser dinâmico

- Usar o ambiente, gestos de apoio para suporte na comunicação (ex: mostrar a escova de dentes, quando queremos que lave os dentes); - Usar pistas de conversação (ex: calendários, programa de televisão, etc.); - Manter contacto visual; - Abordar o doente de frente.

Ser cuidadoso

- Evitar ambiente ruidoso; - Pedir autorização para tocar no doente; - Evitar confrontar o doente;

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- Tratar o doente pelo nome; - Apresentarmo-nos ao doente (quem somos e o nosso papel); - Respeitar os silêncios. Quadro 3 – Intervenção Para além da identidade, as alterações na comunicação variam com a fase de evolução da demência. Numa fase inicial as alterações na comunicação podem estar mascaradas e serem minimizadas pelo doente, que tenta esconder as incapacidades, como o circunlóquio e a digressão. Nesta fase o doente apresenta uma resposta verbal mais compreensiva, relativamente às fases seguintes. À medida que a demência evolui a comunicação não verbal assume um papel preponderante, quer pela via do emissor, quer pelo receptor, dada a deteorização progressiva das funções cognitivas. Quando a comunicação é efectiva urge prolongar esta qualidade no tempo, traduzindo-se em ganhos para o doente. Numa fase intermédia, para além das alterações da memória e comunicação, ocorre uma degradação no desempenho das actividades de vida diária Algumas alterações típicas nesta fase são parafrasia semântica. Com a deterioração da comunicação verbal deve optar-se pela adopção da linguagem não verbal, para reforçar a linguagem verbal. Na fase terminal a comunicação centra-se nas actividades de vida, pois as dificuldades na comunicação aumentam significativamente. As actividades de vida diária estimulam a comunicação e, por outro lado, a comunicação efectiva permite manter ou melhorar as capacidades funcionais dos doentes. Em qualquer uma das fases a estimulação da comunicação é fundamental. A presença de dificuldades ou alterações comunicacionais ao nível da expressão verbal ou não verbal e/ou na compreensão verbal são critérios de diagnóstico para a “Comunicação Comprometida”. Estas alterações traduzem barreiras à comunicação podendo provocar angústia, ansiedade, agressividade, agitação, isolamento, perda de identidade e necessidades não atendidas. Estas barreiras dificultam a relação terapêutica, essencial para a qualidade dos cuidados. Assim, uma vez identificado o diagnóstico “comunicação comprometida” é importante implementar estratégias de comunicação para “optimizar a comunicação” (intervenção) permitindo minimizar estas barreiras e aumentar a qualidade dos cuidados (Chakifour, 2002; Kagan, 2007; Jootun e McGhee, 2011; Weitzel et al, 2011). Para facilitar a comunicação o enfermeiro deve ser objectivo, disponível, atento, empático, dinâmico e cuidadoso (Quadro 3). Usando as técnicas e princípios subjacentes em cada uma destas qualidades comunicacionais, o enfermeiro será capaz de assegurar que as mensagens são enviadas e recebidas. De uma forma geral, as estratégias passam pela focalização no potencial comunicacional do doente e pela minimização dos seus défices. Esta abordagem personalizada permite maximizar as capacidades, através da implementação de estratégias específicas para cada utente, de acordo com as suas adaptações comunicacionais, capacidades de expressão e compreensão. A melhoria da compreensão verbal, da expressão verbal e da expressão não verbal são os critérios de diagnóstico para “comunicação melhorada”, tendo em conta os défices das funções cognitivas no doente com demência. A qualidade da comunicação permite a diminuição de barreiras como a ansiedade, angústia, agressividade, agitação e medo, que ocorriam pela ineficácia da comunicação e traduziam necessidades não satisfeitas.

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20.3 CONCLUSÕES Tendo em conta que a comunicação é essencial para a prestação de cuidados de enfermagem, particularmente nos doentes com demência, urge reflectir sobre o processo de enfermagem envolvente. A avaliação personalizada da comunicação e a implementação das estratégias comunicacionais identificadas são peças chave para a prestação de cuidados com maior qualidade, ajustadas às necessidades dos doentes e, que de alguma forma possam retardar e dignificar a evolução da doença.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Chalifour, J. (2002). A intervenção terapêutica: os fundamentos existencial-humanistas da relação de ajuda. Loures: Lusodidacta, Vol. 2, 29-212 Kagan, A. (1998). Aphasiology. Ontario, Canadá: Publisher Psychology Press, 816-830 Jootun, D. & McGhee, G. (2011). Effective communication with people who have dementia. Nursing Standard. Vol. 25/No.25, 40-46 Sadock, B. & Sadock, V.(2007). Compêndio de Psiquiatria. (9º Ed). Porto Alegre: Artmed, 350-375 Weitzel, T; ROBINSON, S. [et al] (2011). The special needs of the hospitalized patient with dementia. Medsurg Nursing. Vol. 20/No.1, 13-19 http://www.aphasia.ca/health-care-professionals/communicative-acceess-sca/ http://www.ordemenfermeiros.pt/browserCIPE/BrowserCIPE.aspx

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21. AS ATITUDES, DOS ENFERMEIROS PERANTE A DOENÇA MENTAL: UM ESTUDO EXPLORATÓRIO JUNTO DOS ENFERMEIROS DE ÉVORA (PORTUGAL)1 HELDER ANTÓNIO H ENRIQUES MARQUES2; MARCELINA TEODORA MARQUES R AMALHO3

Palavras-Chave: Doença mental; Atitudes; Enfermagem

RESUMO É do conhecimento comum, que os seres humanos sempre apresentaram uma atitude de preocupação com aqueles que apresentam qualquer comportamento “diferente”. Por vezes, a origem dessa preocupação manifesta-se pela compaixão, outras vezes, deriva do medo ou talvez de atitude solidária de ajudar o outro. Paralelamente a essa preocupação, também se percebem os “rótulos” que foram destinados às pessoas com alterações de comportamento: pecador, lunático, insano, bruxo, louco e outros. A “loucura” traz consigo uma história de exclusão social, mantida pelos serviços de saúde ainda hoje (Pitta, 1996). Quando confrontados com os sentimentos desencadeados pela doença mental, são os próprios profissionais a referir pena, medo e indignação pela forma como são tratados, respeito e admiração pelos que sofrem, impotência e culpa por não poder ajudá-los, raiva, impaciência, intranquilidade pela condição em que se encontram, carinho, insegurança e tantos outros (Vietta, 2001). É com base no pressuposto de que a atitude perante a doença mental é possível de ser modificada, tanto durante a formação académica teórica como durante a prática clínica, desde que devidamente identificada, que valorizamos este conhecimento como importante para diminuir estereótipos e preconceitos e aumentar a possibilidade de os profissionais desenvolverem atitudes consideradas terapêuticas. Este estudo é de carácter exploratório/descritivo, para o qual optámos por utilizar uma metodologia quantitativa. A amostra foi constituída por 204 indivíduos, a exercer a sua actividade profissional em Évora e tem como grande objectivo: Caracterizar o perfil das atitudes, dos enfermeiros, perante a doença mental.

21.1 INTRODUÇÃO Apesar de, actualmente, se considerar que os distúrbios mentais se identificam com a doença mental a American Psychiatrica Association define saúde mental como “...sucesso simultâneo no trabalho, amor e criação, com capacidade de resolução madura e flexível de conflitos entre instintos, consciência, outras pessoas e realidade...” (Townsend, 2002, p.15), e Robinson define como “...um estado dinâmico em que se demonstra pensamentos, sentimentos e comportamentos que são apropriados para a idade e congruentes com as normas locais e culturais...” (Townsend, 2002, p.15), continua a ser difícil definir um conceito universal de 1

2º Prémio para Projecto de Investigação no XXIX Certamen de Enfermeria San Juan de Dios, na Universidad de Comillas em Madrid - 2009/2010 Enfermeiro, UCC de Évora, helder@ordemenfermeiros.pt 3 Enfermeira, UCC de Évora, marcelina@ordemenfermeiros.pt 2

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doença mental, devido aos factores culturais que influenciam esta definição. A própria definição de normalidade/anormalidade varia muito em termos culturais, baseando-se habitualmente nas crenças compartilhadas num determinado grupo cultural sobre o que constitui o modo, adequado, de um indivíduo conduzir a sua vida em relação às outras pessoas, determinando assim as “normas” sobre comportamento culturalmente normal (Helman, 1994). Não é apenas o comportamento que é relevante, também o modo de vestir, as atitudes, o corte de cabelo, o cheiro, os gostos, as expressões faciais, tom de voz e vocabulário. Num estudo realizado por Vietta (2001) sobre representações do doente mental, observa-se que os sujeitos inquiridos consideram o doente mental como desviante, como alguém que diverge através dos seus actos e comportamentos do que é prescrito socialmente, os doentes são identificados como pessoas com dificuldades em viver socialmente dentro dos padrões estabelecidos pela sociedade ou como pessoas cujo comportamento difere do normal e perturba e desorganiza uma estrutura social. A doença mental é representada na teia simbólico-imaginária da inter-relação indivíduo e sociedade. Neste estudo, o doente mental é identificado como alguém marginalizado, estigmatizado e excluído. Apesar da tentativa, por parte dos técnicos em imprimir um carácter científico ao discurso, o doente mental é representado, no plano existencial, como um ser humano a quem falta algo de essencial, um indivíduo portador de carências e que vivencia situações conflituosas sem conseguir resolvêlas, é representado como um inválido, um inoperante para lidar com questões vitais. Quando confrontados com os sentimentos desencadeados pela doença mental, são os próprios profissionais a referir pena, medo e indignação pela forma como são tratados, respeito e admiração pelos que sofrem, impotência e culpa por não poder ajudá-los, raiva, impaciência, intranquilidade pela condição em que se encontram, carinho, insegurança e tantos outros (Vietta, 2001). Pedrão (2002) também identificou, num estudo junto de alunos iniciantes do curso de enfermagem, que os mesmos viam o doente mental como alguém que apresenta perigosidade, que é irrecuperável e que ainda precisa de ser mantido sob portas trancadas e vigilância, ou seja, afastado do seu meio familiar e social, manifestando desconfiança e descrédito em relação a esse indivíduo, com atitudes de conteúdo autoritário, benevolente, restritivo e descriminador, o que na prática profissional poderia ser traduzido como condutas não terapêuticas, não contribuindo de modo favorável para a prevenção ou controle da doença. Estes factos comprometem a competência técnica de ajuda ao doente mental. Esta competência pressupõe acreditar na sua capacidade de ajudar o outro, e não um sentimento de culpa e impotência; pressupõe não o aceitar como um inválido ou um inoperante, ou seja sem potencial de recuperação, pressupõe acreditar na capacidade que o outro, enquanto doente, para ultrapassar ou minimizar as dificuldades. Atitudes de receio, descrédito, desconfiança, atitudes de aceitação que o doente mental é uma pessoa perigosa e da qual importa resguardarmo-nos comprometem qualquer processo terapêutico. Elabora-se assim a questão de partida deste estudo: Qual o perfil das atitudes, dos enfermeiros, perante a doença mental? É na sequência dos pressupostos referidos anteriormente que definimos como objectivo da investigação: Caracterizar o perfil das atitudes, dos enfermeiros, perante a doença mental, e como questões em estudo: Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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1- Os enfermeiros apresentam uma atitude autoritária perante as pessoas com doença mental? 2- Os enfermeiros apresentam uma atitude benevolente perante as pessoas com doença mental? 3- Os enfermeiros têm uma perspectiva ideológica de higiene mental, perante as pessoas com doença mental? 4- Os enfermeiros apresentam uma atitude de restrição social, perante as pessoas com doença mental? 5- Os enfermeiros têm uma perspectiva etiologia interpessoal, perante as pessoas com doença mental? 6- Os enfermeiros têm uma perspectiva etiológica de esforço mental, perante as pessoas com doença mental? 7- Os enfermeiros têm uma visão minoritária, perante as pessoas com doença mental?

É com base no pressuposto de que a atitude perante a doença mental é possível de ser modificada, tanto durante a formação académica teórica como durante a prática clínica, desde que devidamente identificada, que valorizamos este conhecimento como importante para diminuir estereótipos e preconceitos e aumentar a possibilidade de os profissionais desenvolverem atitudes consideradas terapêuticas.

21.2 METODOLOGIA Optámos pela realização de um estudo descritivo que, de acordo com Ary (1986) “…tratam de obter informação acerca do estado actual dos fenómenos…” e que segundo Pinto (1990) tem por finalidade principal “…fornecer uma caracterização precisa das variáveis envolvidas num fenómeno ou acontecimento…” (p.46). Devido á facilidade de acesso optou-se por aplicar o questionário a um grupo de enfermeiros do Hospital do Espirito Santo de Évora EPE, desde Julho a Dezembro de 2009. Apesar de inicialmente termos previsto a aplicação a pelo menos 100 enfermeiros, foi possível atingir o nº de 204 questionários devidamente preenchidos e validados. Pensamos que a escolha regional não comprometeu a qualidade da amostra, tendo em conta a diversidade de origens dos profissionais a trabalharem na região, actualmente O instrumento de recolha de dados está dividido em duas partes. A primeira parte é constituída por perguntas, que dizem respeito a dados sobre o indivíduo, que denominámos de Questionário de dados sócio demográficos. A segunda parte é composta pela Escala de Atitudes-Opiniões sobre a Doença Mental-ODM, a qual foi aplicada e validado em várias culturas tal como traduzida e validada para Português (Brasil) e utilizada por Pedrão (2002), Avanci (2002) e Pedrão (2003). A escala possui 7 fatores, A (autoritarismo); B (benevolência); C (ideologia de higiene mental); D (restrição social); E (etiologia interpessoal); F (etiologia de esforço mental); G (visão minoritária), nos quais os itens são distribuídos. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Chamamos os Scores finais obtidos através das fórmulas de Scores factoriais brutos. Para um trabalho mais padronizado, utilizamos a padronização dos valores, onde os Scores factoriais brutos são transformados em Scores “STEN” (Pedrão, 2002). Quanto maior a pontuação, mais evidente é a atitude identificada e mais provável é que o inquirido se comporte da forma identificada no factor, quando estiver perante pessoas com problemas de saúde mental.

21.3 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS Gráfico 1 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Bloco Operatório, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários Os enfermeiros do Bloco Operatório apresentam um nivel de autoritarismo elevado e uma tendência para uma atitude restritiva, semelhante á média apresentada pelos enfermeiros do Hospital Espírito Santo Évora. Acreditam mais, do que a maioria, numa perspectiva etiológica de esforço mental. Gráfico 2 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Cardiologia, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários Os enfermeiros do serviço de Cardiologia, comparativamente á média do Hospital Espírito Santo Évora, apresentam valores mais elevados em quase todos os factores. São mais autoritários, mais benevolentes, com uma atitude mais restritiva e uma visão minoritária mais

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acentuada.

Gráfico 3 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Cirurgia 1, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários O serviço de Cirurgia 1 apresenta um nivel de autoritarismo ligeiramente acima da média do Hospital Espírito Santo Évora mas apresenta como factores favoráveis, ser menos benevolente e apresentar valores de ideologia de higiene mental mais baixos, acreditando mais nas capacidades das pessoas com doença mental (Gráfico 60).

Gráfico 4 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Cirurgia 2, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

O serviço de Cirurgia 2 apresenta um nivel de autoritarismo ligeiramente acima da média do Hospital Espírito Santo Évora, tal como uma atitude restritiva. Apresenta como factores favoráveis, ser menos benevolente e apresentar valores de ideologia de higiene mental mais baixos, acreditando mais nas capacidades das pessoas com doença mental.

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Gráfico 5 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Consultas Externas, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

Os enfermeiros do serviço de Consultas Externas apresentam valores elevados de autoritarismo semelhantes á média do Hospital Espírito Santo Évora, mas valores mais elevados de benevolência, restrição social e visão minoritária. Também acreditam mais na possibilidade das relações interpessoais e do esforço mental poder influenciar o desenvolvimento de problemas de saúde mental. Mesmo assim, apresentam valores de ideologia de higiene mental mais elevados que a média, traduzindo uma crença maior no desenvolvimento de actividades complexas.

Gráfico 6 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

Ao analisarmos as respostas dos enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos, verificamos uma menor atitude autoritária que a média, apesar de elevada, e também menor vião minoritária. Também acreditam menos numa etiologia interpessoal ou de esforço mental.

Gráfico 07 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do Departamento de Psiquiatria, perante a doença mental (Valores Sten)

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Fonte: Questionários

Os enfermeiros do Departamento de Psiquiatria, de acordo com a expectativa, são claramente os menos autoritários, menos restritivos e os que apresentam menor visão minoritária e maior nivel de ideologia de higiene mental, o que faz com que sejam os profissionais que mais acreditam nas capacidades dos doentes mentais. No entanto apresentam uma atitude de benevolência acima da média.

Gráfico 8 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Especialidades Médicas, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

O serviço de Especialidades Médicas é o que apresenta o valor mais semelhante ao do Hospital Espírito Santo Évora.

Gráfico 9 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Medicina 1, perante a Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

O serviço de Medicina 1 apresenta, também valores de autoritarismo e restriçao elevados, com os níveis de Etiologia interpessoal e de esforço mental a ultrapassarem a média do Hospital Espírito Santo Évora.

Gráfico 10 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Medicina 2, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

Os enfermeiros do serviço de Medicina 2 apresentam niveis de autoritarismo, de rerstrição social e uma visão minoritária inferior à média do Hospital.

Gráfico 11 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Nefrologia, perante a Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

De acordo com as respostas registadas no gráfico 68, os enfermeiros do serviço de Nefrologia, apesar de menos benevolentes que a média do Hospital, têm uma atitude mais restritiva e acreditam mais na influência das relações interpessoais para o desenvolvimento de problemas de saúde mental. Mantêm uma visão autoritária elevada, semelhante á média do Hospital.

Gráfico 12 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Obstétricia, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

A análise das respostas, dadas pelos enfermeiros do serviço de Obstétricia, evidenciam uma atitude mais autoritária, mais restritiva e com uma visão minoritária mais acentuada do que a maioria dos enfermeiros do Hospital Espírito Santo Évora. Apesar de menos benevolentes acreditam pouco nas capacidades, tanto qualitativas como quantitativas, dos doentes mentais. Também têm uma maior convicção de que as relações interpessoais e o esforço mental pode influenciar o desenvolvimento de doenças mentais.

Gráfico 13 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Ortopedia, perante a Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

Os enfermeiros do serviço de Ortopedia destacam-se da média do Hospital, principalmente pela sua atitude mais autoritária.

Gráfico 14 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Pediatria, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

No serviço de Pediatria aumenta a atitude benevolente dos enfermeiros e diminui a crença nas suas capacidades. A atitude autoritária e restritiva apresenta-se elevada mas idêntica á média do Hospital.

Gráfico 15 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros da Unidade de Convalescença, perante a

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doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

O perfil de atitudes dos enfermeiros da Unidade de Convalescença é bastante semenlhante ao perfil do restante Hospital, com ligeira elevação na restrição social, na visão minoritária e com maior crença nas etiologias interpessoal e de esforço mental.

Gráfico 16 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do serviço de Urgência Geral, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários

No serviço de Urgência Geral os resultados obtidos evidenciam valores mais elevados em todos os factores, comparando com a média do Hospital. Têm uma visão mais autoritária, mais benevolente, mais restritiva e minoritária. No entanto acreditam mais nas hipóteses etiológicas do esforço mental e das relações interpessoais. Com um resultado de ideologia de higiene mental ligeiramente mais elevado, aparentam assim acreditar mais nas capacidades dos doentes mentais.

21.4 CONCLUSÃO É do conhecimento comum, que os seres humanos sempre apresentaram uma atitude de preocupação com aqueles que apresentam qualquer comportamento “diferente”. Por vezes, a origem dessa preocupação manifesta-se pela compaixão, outras vezes, deriva do medo ou Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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talvez de atitude solidária de ajudar o outro. Paralelamente a essa preocupação, também se percebem os “rótulos” que foram destinados às pessoas com alterações de comportamento: pecador, lunático, insano, bruxo, louco e outros. A “loucura” traz consigo uma história de exclusão social, mantida pelos serviços de saúde ainda hoje (Pitta, 1996). Para Basaglia (1991), o estigma, a alienação, a confusão mental e a exclusão social, estão sempre junto das pessoas que sofrem de transtornos mentais. Quando essa atitude está presente nos trabalhadores de saúde, então acaba por influenciar a redução e o empobrecimento do seu potencial terapêutico, restando-lhes apenas o papel de administradores da ordem social, de “controladores, de tutores internos e, de moderadores dos excessos que a doença pode ocasionar”. Isto não é intervenção terapêutica, isto não é enfermagem. Nas últimas décadas, esta representação da sociedade sobre a doença mental, aliada ao modelo global de prestação de cuidados de saúde, já há muito tempo centrado na doença, tem fortalecido o modelo de assistência em saúde hospitalocêntrico que dificulta a mudança para um paradigma baseado noutras formas de atendimento e na inclusão social da pessoa doente. É sobejamente conhecido que o modelo manicomial trouxe muito sofrimento a doentes e seus familiares, sendo a estes últimos imposta uma suposta acomodação frente ao sofrimento mental e uma autodesobrigação frente ao tratamento. Além disso, está claro que qualquer tentativa de tratar o indivíduo isoladamente de sua família é inútil, pois os principais passos para promoção da saúde mental e o seu tratamento devem ser planeados numa perspectiva sistémica, valorizando ainda mais o potencial que brota das relações entre as pessoas. Toda esta evolução histórica na conceptualização da doença mental e do processo terapêutico, tanto ao nível da saúde em geral, como da enfermagem em particular, não é separável do contexto cultural, social e mesmo religioso, o que acaba por influenciar atitudes e comportamentos. As atitudes devem ser consideradas como reacções comportamentais, que uma vez formadas por um profissional, são incorporadas no seu modo de acção. Ao analisarmos as atitudes dos profissionais de enfermagem do Hospital do Espírito Santo de Évora, não estamos a afirmar que se comportam sempre da mesma forma, mas sim que existe uma tendência para, habitualmente, se comportarem de acordo com a atitude descrita, sempre que tenham necessidade de abordar pessoas com problemas de saúde mental. Ao analisarmos as respostas totais deste estudo, e na tentativa de responder ao grande objectivo deste trabalho, que era caracterizar o perfil das atitudes, dos enfermeiros, perante a doença mental, e responder às questões em estudo colocadas inicialmente, concluímos: 1- Os enfermeiros apresentam uma atitude autoritária perante as pessoas com doença mental? R: Sim. Os enfermeiros apresentam um nível de autoritarismo elevado, caracterizado por um papel de vigiar, controlar e reprimir. Sendo os enfermeiros, os responsáveis pela manutenção da ordem e do bom funcionamento do serviço, as atitudes que se pretendem firmes e terapêuticas de forma a proporcionarem ao doente noções de limite e ao mesmo oportunidade de confronto do seu comportamento impróprio com a realidade, podem vir a tornar-se autoritárias e repressoras se não forem aplicadas adequadamente. Esta tendência autoritária está mais presente nas mulheres, nos inquiridos que não vivem ou viveram junto de pessoas com doença mental e aumenta com a idade. Por outro lado dimnui Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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com a formação académica e com a categoria profissional. O serviço mais paternalista é Obstétricia. 2- Os enfermeiros apresentam uma atitude benevolente perante as pessoas com doença mental? R: Sim. Os enfermeiros apresentam uma atitude benevolente, menos acentuada que a autoritária, mas mesmo assim com uma presença que é de valorizar. Esta atitude é visível através de comportamentos paternalistas e de proteccionismo bondoso. Quanto mais benevolentes, menos afectividade ou estima pela pessoa em questão acentuando-se a caridade e o moralismo. O nível de benevolência está mais presente nas mulheres e tem tendência a subir com a idade, com a categoria profissional e nos inquiridos que já viveram ou vivem com pessoas doentes mentais. Apresenta uma tendência decrescente acentuada com a formação académica. O serviço com a atitude mais benevolente é as Consultas Externas, mas destaca-se logo a seguir o Departamento de Psiquiatria. 3- Os enfermeiros têm uma perspectiva ideológica de higiene mental, perante as pessoas com doença mental? R: Não. Os enfermeiros apresentam resultados que indiciam pouca crença nas capacidades do doente mental, especialmente na realização de actividades mais complexas. Esta crença nas capacidades evolui na categoria profissional, formação académica, e nas pessoas que já tiveram contacto vivencial com doentes mentais. Os serviços menos crentes são a Obstétricia e a Urgência Geral. 4- Os enfermeiros apresentam uma atitude de restrição social, perante as pessoas com doença mental? R: Sim. Esta atitude restritiva, castradora dos direitos das pessoas apresenta um nível elevado. É mais evidente nas mulheres, nos inquiridos que nunca viveram junto de doentes mentais e aumenta com a idade. Por sua vez diminui com a formação académica e com a categoria profissional. O serviço mais restritivo é a Obstétricia. 5- Os enfermeiros têm uma perspectiva etiologia interpessoal, perante as pessoas com doença mental? R: Não. A crença de que as relações interpessoais podem estar na origem de doenças mentais apresenta um nível baixo. Tem tendência para aumentar, nas mulheres, na categoria profissional e com a idade. O serviço com esta perspectiva sistémica menos acentuada é os Cuidados Intensivos. Destaca-se o valor baixo também apresentado pelo Departamento de Psiquiatria. 6- Os enfermeiros têm uma perspectiva etiológica de esforço mental, perante as pessoas com doença mental?

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R: Sim. Mais do que a perspectiva sistémica das relações interpessoais, a maioria dos enfermeiros do Hospital acredita que o trabalho intelectual exagerado ou o pensar demais pode estar na origem das doenças mentais. Quem mais partilha esta visão são as mulheres e tem tendência a aumentar com a idade. O serviço com o nível mais alto é Obstétricia. 7- Os enfermeiros têm uma visão minoritária, perante as pessoas com doença mental? R: Sim. Apesar de não ser dos factores com pontuação mais elevada, ainda assim apresenta uma pontuação significativa. Esta atitude é comumente visível através do rótulo imposto, ou seja, o doente mental vê-se ao longe pelo seu aspecto! Esta atitude está mais presente nas mulheres e tem tedência a aumentar com a idade. Por sua vez diminui com a formação académica e com a categoria profissional. O serviço com o nível mais alto é Obstétricia. Podemos concluir que as atitudes apresentadas pelos enfermeiros do Hospital do Espirito Santo de Évora, são semelhantes às apresentadas noutros estudos, Pedrão (2002), Avanci (2002) e Pedrão (2003), com predominância de conteúdo autoritário, benevolente, restritivo e descriminador. Gráfico 17 – Perfil de atitudes, dos enfermeiros do Hospital do Espirito Santo de Évora EPE, perante a doença mental (Valores Sten)

Fonte: Questionários Uma das limitações do estudo é a ausência de comparação com outras profissões, sendo uma hipótese de trabalho a realizar futuramente. Segundo Pedrão (2002) as profissões que tendem a assumir com mais facilidade o modelo médico, como a enfermagem, têm atitudes mais negativas frente ao doente mental. As profissões mais aderentes ao modelo social, entre elas a psicologia e o serviço social, apresentam atitudes mais positivas.

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Apesar do desenvolvimento verificado na enfermagem, nos últimos anos, nota-se ainda uma discrepância entre a disponibilidade dos conhecimentos existentes e a sua aplicação. É fundamental que esse conhecimento em saúde mental seja direccionado e exercido efectivamente na prática, não servindo apenas de teoria. Para se transformar num elemento terapêutico, o enfermeiro tem de conhecer as pessoas, as suas necessidades e a sua forma de as expressar. O enfermeiro tem de compreender o seu próprio comportamento, o do cliente, dos seus familiares e das pessoas ligadas a ele, assim como o impacto que esse comportamento tem sobre o doente ou mesmo sobre a evolução da doença. A capacidade de comunicar terapêuticamente com os clientes exige uma atitude de aceitação e isso não é uma conquista fácil; exige tempo, paciência, conhecimento e habilidade. Também Taylor (1992) corrobora com esse pensar, ao relatar que o enfermeiro deve ser encorajado a envolver-se emocionalmente com seus clientes, o que implica oferecer o seu tempo e a si mesmo, interagindo na resolutividade das dificuldades deles. É importante que o enfermeiro aprenda a encarar o cliente como seu semelhante, e a encararse a si mesmo como uma alternativa terapêutica. Uma doença física é, geralmente, mais aceitável que uma doença emocional, mas ambas podem ser igualmente debilitantes. Acima de tudo, é fundamental que o enfermeiro consiga identificar um objectivo terapêutico, para onde dirigir as intervenções. É importante que consiga estabelecer uma relação de ajuda-confiança, envolvendo-se com os sentimentos exteriorizados pelo doente, proporcionando-lhe uma sensação de bem-estar e uma vivência do processo de saúde-doença o mais saudável, mais autonomizador e menos sofredor possível.

BIBLIOGRAFIA Ary, D. (1986). Introducion a la investigacion pedagógica. 2ª Edição. México: Interamericana. Avanci, R.C.; Malaguti S.E.; Pedrão, L.J., (2002). Autoritarismo e benevolência frente à doença mental: Um estudo com alunos ingressantes no curso de enfermagem. Revista Latino-americana de Enfermagem, Julho-Agosto, 10(4): 509515. Basaglia, F. (1991). A instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico. 2. ed. Riode Janeiro: Editora Graal. Pedrão, L.J.; Avanci, R.C.; Malaguti, S.E. (2002). Perfil das atitudes de alunos do curso de enfermagem frente à doença mental, antes da influência da instrução académica, proveniente de disciplinas de área específica. Revista Latino-americana de Enfermagem, Novembro-Dezembro, 10(6): 794-799. Pedrão, L.J.; Avanci, R.C.; Malaguti, S.E.; Aguilera, A.M. (2003). Atitudes frente à doença mental: Um estudo comparativo entre ingressantes e formandos em enfermagem. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 37-44, Jan./Mar. Pinto, A.C. (1990). Metodologia da investigação psicológica. Porto: Edições Jornal da Psicologia. Pitta, A.M.F. (1996), O que é reabilitação psicossocial no Brasil, hoje? In: PITTA, A. M.F. (org) Reabilitação Psicossocial no Brasil. Pp. 19-26, São Paulo, Hucitec, Taylor, Cecília Monat (1992). Fundamentos de Enfermagem Psiquiátrica. Porto Alegre: Artes Médicas. Townsend, M.C. (2002). Enfermagem Psiquiátrica: Conceitos de cuidados. 3ª Edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Vietta, E.P.; Kodato, S. (2001). Representações sociais de doença mental em enfermeiros psiquiátricos. Revista Psiq. Clin., 28(5): 233-242. Vietta, E.P.; Kodato, S.; Furlan, R. (2001). Reflexões sobre a transição paradigmática em saúde mental. Revista Latinoamericana de Enfermagem, Março, 9(2): 97-103

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22. IMPACTE DAS CRENÇAS E ATITUDES NAS DOENÇAS MENTAIS1 2

Luís Manuel de Jesus Loureiro

RESUMO As crenças e atitudes acerca das doenças e doentes mentais são variáveis consideradas relevantes, quer pelas implicações que têm, tanto na relação com os doentes (estigma e discriminação), como na relação do próprio indivíduo com a doença (ocultação/temor). O presente trabalho procurou verificar, a partir de uma amostra de 217 indivíduos residentes em Portugal continental, utentes de um centro de saúde da região centro, se existe suporte empírico que evidencie que as crenças acerca das doenças e doentes mentais estão relacionadas, por um lado com a distância social dos doentes mentais graves, por outro com as próprias intenções de procura de ajuda. As análises de regressão múltipla revelam que a distância social é predita por crenças negativas e visões estereotipadas acerca dos doentes mentais (R2=0,18). Quanto aos comportamentos de procura de ajuda, os comportamentos proactivos são preditos por visões mais positivas e menos estigmatizantes (R2=0,15), enquanto o evitamento é predito pela crença de que a doença é causadora de estigma e discriminação sociais (R2=0,09).

22.1 INTRODUÇÃO As crenças e as atitudes acerca das doenças e dos doentes mentais têm merecido lugar de destaque no panorama geral da investigação realizada e publicada ao longo dos últimos sessenta nas ciências sociais e humanas. A evidência produzida ao longo de várias décadas revela que os doentes continuam a ser visto como imprevisíveis, violentos e perigosos (Scull, 1981; Pichot, 1983; Link & Cullen, 1983; Ayesteran & Paez, 1986; Whaley, 1997; Phelan et al., 2000; Martin et al., 2000; Hirai & Clum, 2000), e que o estigma, o preconceito e a discriminação sociais se mantêm ainda actualmente (OMS, 2001). O impacto de crenças e atitudes estigmatizantes relativamente aos doentes, é apoiado teoricamente a partir da tríade: estereótipo  preconceito  discriminação (Corrigan, 2004), modelo este que explica, não só como o público (public stigma) reage aos indivíduos com diagnóstico de doença mental, mas também como os doentes aderem aos estereótipos (estigma internalizado) e como isso tem impacte, quer na adesão ao tratamento quer na sua vida pessoal e profissional. Pode ainda ser incluída, a partir da percepção do estigma público, o impacte que este tem na procura de ajuda (Rickwood et al., 2005), quer como facilitador, quer ainda como entrave, especificamente quando os indivíduos se encontram numa situação de vulnerabilidade, risco ou mesmo de adoecimento. Pressupõe-se que a procura de ajuda seja estabelecida num 1 No âmbito do projecto: Mental Health Education and Sensitisation: A School-based Intervention Programme for Adolescents and Young [PTDC/CPE-CED/112546/2009]. Projecto inscrito na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem (UICISA-E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), financiado por fundos nacionais através da FCT/MCTES (PIDDAC) e co-financiado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER) através do COMPETE – Programa Operacional Fatores de Competitividade (POFC) do QREN. 2

Professor Adjunto da ESEnfC – UCPSMP, luisloureiro@esenfc.pt Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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contínuo que engloba: a) consciencialização e avaliação do problema; b) expressão dos sintomas e necessidade de apoio; c) avaliação das fontes de ajuda; d) vontade em procurar ajuda junto das fontes disponíveis (Rickwood et al., 2005). Naturalmente quando as crenças são negativas, baseadas em estereótipos que acarretam estigma e preconceito, o mais comum será o evitamento, ocultação e ausência de comportamentos de procura de ajuda. No caso português, poucos estudos tem procurado estudar, apesar do sustento teórico, a relação entre as crenças, atitudes e comportamentos discriminatórios em situações de doença mental grave diagnosticada, e ainda como esta crenças podem afectar a procura de ajuda.

22.2 METODOLOGIA O presente estudo de tipo descritivo-correlacional teve como objectivo identificar quais das crenças acerca das doenças e doentes mentais se constituem como preditoras, quer da distância social, quer ainda da percepção dos comportamentos de procura de ajuda profissional. Procurou-se dar resposta a seguinte questão: existe suporte empírico que evidencie a perspectiva teórica de que as crenças acerca das doenças e doentes mentais estão relacionadas, por um lado com a distância social dos doentes mentais graves, por outro com as próprias intenções comportamentais de procura de ajuda?

22.2.1 Amostra Procedeu-se a uma amostra não probabilística consecutiva que consistiu na selecção de todos os utentes inscritos na Extensão de Saúde nas condições de inclusão estabelecidas (idade ≥ a 18 anos e saber ler e escrever). A amostra (quadro 1) é constituída por 92 homens e 125 mulheres, sendo 42.4% do género masculino e 57.6% do género feminino (quadro 1). A maioria dos indivíduos (68.7%) é casada. Dos restantes, 24% são solteiros, 4.1% divorciados, 2.8% viúvos e 0.5% referiu viver em união de facto. A média das idades da amostra é de 41.45 anos (s=14.62 anos). Quadro 1 - Distribuição dos participantes segundo as características sócio-demográficas em função do género (n=217) Género: Masculino Estado civil: Casada(o) 62 (67.4%) Solteira(o) 29 (31.5%) Divorciada(o) 1 (1.1%) Viúva(o) - (0.0%) União facto - (0.0%) Habilitações literárias: EB - 1ºC 20 (21.7%) EB - 2º C 18 (19.6%) EB - 3º C 20 (21.7%) ES 24 (26.1%) BA/LC 10 (10.9%) Total 92 (42.4%) 22.2.2 Instrumentos de Colheita de Dados

Feminino

Total

87 (69.6%) 23 (18.4%) 8 (6.4%) 6 (4.8%) 1 (.8%)

149 (68.7%) 52 (24.0%) 9 (4.1%) 6 (2.8%) 1 (.5%)

31 (24.8%) 13 (10.4%) 29 (23.2%) 34 (27.2%) 18 (14.4%) 125 (57.6)

51 (23.5%) 31 (14.3%) 49 (22.6%) 58 (26.7%) 28 (12.9%) 217

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Os dados do estudo foram colhidos através da aplicação de um questionário autoadministrado. Para a sua elaboração, tendo em conta as variáveis em estudo, recorreu-se ao seguinte conjunto de instrumentos: •

Inventário de Crenças acerca das Doenças e doentes Mentais (ICDM) de Loureiro, (2008). Trata-se de um instrumento constituído por 45 itens em formato de resposta tipo Likert de 1 (discordo completamente) a 6 (concordo completamente) pontos, cobre seis crenças, nomeadamente: incurabilidade; reconhecimento da doença; perigosidade; doença como causa de estigma e descriminação; responsabilidade individual; doença como condição médica;

Versão portuguesa da Social Distance Scale (SDS) de Kirmayer et al. (1997), traduzida e adaptada por Loureiro (2008). Este instrumento é constituída por 7 itens em formato de resposta tipo Likert de 1 (sem qualquer problema) a 7 (de modo nenhum) pontos. Esta escala é precedida de uma vinheta (“Star vignettes”) descrevendo um caso de esquizofrenia, de acordo com os critérios da DSM-IV-R (APA, 2002), sem contudo fazer referência à doença como na proposta original dos autores;

Escala de Avaliação da Percepção dos Comportamentos de Procura de Ajuda, construída no âmbito deste estudo tendo como referencial a versão breve da ATSPPHS (Attitudes Toward Seeking Professional Psychological Help Scale), sendo constituída por 10 itens, e avaliando duas dimensões: comportamento de procura de ajuda pró-activo e comportamento de evitamento de procura de ajuda.

São ainda englobadas diferentes questões referentes a variáveis de domínio sóciodemográficas (sexo, idade, estado civil, habilitações literárias).

22.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS Conforme se observa das estatísticas resumo relativas às crenças (Quadro 2), os valores médios mais elevados correspondem às crenças no reconhecimento da doença ( x =4.95), na doença mental como uma condição médica ( x =4.58) e na incurabilidade ( x =4.00). Na dimensão perigosidade encontram-se também valores médios relativamente elevados ( x =3.69). As crenças na responsabilidade individual e na doença como causa de estigma e descriminação apresentam valores em média inferiores ( x =3.27 e x =2.81, respectivamente). Relativamente à distância social, ainda no mesmo quadro, é de notar que a média obtida de

x =4.37 pontos (s=1.54 pontos), indiciando a ideia do distanciamento social, das pessoas com doença mental, neste caso a vinheta (cenário) refere-se a pessoa com esquizofrenia No que concerne aos comportamentos de procura de ajuda (quadro 2), a média é mais elevada no comportamento de procura de ajuda pró-activo ( x =2.95 pontos; s=.75 pontos), comparativamente com o evitamento ( x =2.95; s=.75),

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Quadro 2 - Estatísticas resumo para as crenças, distância social e procura de ajuda (N=217) Variáveis:

Mínimo

Máximo

x

s

1.10

6.00

4.00

.96

1.00

6.00

4.95

.72

1.00

6.00

2.81

.94

1.14

6.00

3.69

.99

1.20

6.00

3.27

.96

1.40

6.00

4.58

.79

1

7

4.37

1.54

Evitamento de procura de ajuda

1.00

3.83

2.24

.56

Procura de ajuda pró-activa

1.00

4.00

2.95

.75

Crenças: INC (incurabilidade) RD (reconhecimento da doença) DCED (doença como causa estigma e discriminação) PER (perigosidade) RI (responsabilidade individual) DCM (doença como condição médica) Distância social (pontuação total) Comportamento de procura de ajuda:

As análises de regressão (Quadro 3), primeiramente tendo como critério a distância social, revela que o modelo 3 explica 17.9% da variância. De acordo com os sinais dos betas, concluise que a distância social é predita pela crença na doença como causa de estigma e discriminação (β=.353), tendência para não reconhecer a doença como condição médica (β=.554) e pela crença na perigosidade (β=.323). Verifica-se, deste modo, que a distância social é predita por crenças negativas, o que suporta o pressuposto de que as crenças negativas acerca das doenças e doentes mentais se constituem como fomento da discriminação e distância social.

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Quadro 3 - Resultados da ARM (método stepwise): Estudo dos preditores da distância social e dos comportamentos de procura de ajuda a partir das crenças e variáveis sóciodemográficas (N=217) Preditores: crenças, idade, habilitações literárias. Critério: distância social Modelos

r2 ajustado

r2 Change

1.º - a

.086

.086

2.º - a+b

.151

.065

3.º - a+b+c

.179

.028

Preditores retidos no modelo 3

β

a. Doença causa estigma e discriminação

.353***

b. Doença como condição médica

-.554***

c. Perigosidade

.323***

Preditores: crenças, idade, habilitações literárias. Critério: Comportamento de Evitamento de Procura de Ajuda .088

1.º - a

.092

Preditores retidos no modelo

β

a. Doença causa estigma e discriminação

.181***

Preditores: crenças, idade, habilitações literárias. Critério: Comportamento de Procura de Ajuda Pró-activo Modelos

r2 ajustado

r2 Change

1.º - a

.090

.090

2.º - a+b

.110

.020

3.º - a+b+c

.135

.025

4.º - a+b+c+d

.152

.017

Preditores retidos no modelo 3

β

a. Incurabilidade

.208***

b. Idade

.010***

c. Doença como condição médica

.159**

d. Doença como causa de estigma e discriminação

-.123**

**p<.01; ***p<.001

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O comportamento de evitamento da procura de ajuda, pode observar-se que o modelo 1 explica 8.8% da variância (quadro 3). O preditor que leva ao evitamento da procura de ajuda está relacionado com o facto da doença mental ser causa de estigma e discriminação. Quando tomado como critério o comportamento de procura de ajuda pró-activo, o 4º modelo retido explica 15.2% da variância (Quadro 3). Neste caso, a procura de ajuda está associada à ideia destas doenças serem incuráveis (β=.208), está presente nos indivíduos mais velhos (β=.010), e na crença de que a doença é um problema médico (β=.159). Como se vê, a crença na doença como causa de estigma e discriminação entra de modo inverso (β=-.123), sugerindo que quem entende que a doença não acarreta estigma e discriminação tende para o comportamento de procura de ajuda.

22.4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Considerando os valores médios obtidos em relação às crenças no reconhecimento da doença e na doença mental como uma condição médica, observa-se um padrão de crenças que parece indiciar, por si só, uma mudança no reconhecimento das doenças mentais, atribuindolhe um cunho médico. Estes resultados são encontrados noutros estudos (Loureiro, 2008) e poderão indiciar a compreensão da doença mental enquanto “fenómeno universal” como refere (Shorter, 2001), isto é, a aceitação de que as doenças podem afectar qualquer indivíduo, em qualquer momento da sua vida. Mas, se assistimos a um aumento significativo da informação e do conhecimento no domínio, patente na importância atribuída ao tratamento e reabilitação do doente junto da comunidade, à confiança na psicofarmacologia e ainda à valorização dos direitos humanos e cívicos dos doentes, os resultados mostram também a perpetuação das crenças na incurabilidade e perigosidade dos doentes de foro mental e psiquiátrico (Penn et al., 1999; Loureiro, 2008). Quer se queira quer não, pensamos que a diferença não é bem tolerada e o preconceito social permanece enraizado. Mais do que o preconceito, prevalece um tipo de hostilidade e um julgamento demasiado fácil em relação ao doente mental (Oliveira, 2006), isto é, apesar do aumento da sensibilidade do público para com a problemática, isto não implica um desaparecimento dos estereótipos negativos, uma vez que na distância social parece não existir uma tendência para maior intimidade e proximidade com os doentes, situação igualmente reflectida noutros estudos (Kirmayer et al., 1997; Angermeyer et al., 2003; Lauber et al., 2004). Relativamente à percepção dos comportamentos de procura de ajuda, verifica-se que, de um modo geral, as pessoas tendem para a procura de ajuda junto dos profissionais de saúde caso se sentissem acometidas por uma problema no domínio da sua saúde mental. Tal facto poderá ser explicado pela maior consciencialização e reconhecimento das doenças mentais, que conduz ao assumir da necessidade de procurar uma solução ao nível dos cuidados de saúde. Efectivamente, a ordem e natureza dos preditores nas análises de regressões efectuadas colocam em evidência a crença na doença como causa de estigma e discriminação, quer como fomentadora da distância social, quer ainda como entrave à procura de ajuda. De modo antagónico, o reconhecimento das doenças parece constituir um veículo privilegiado para o desenvolvimento de comportamentos de procura de ajuda profissional por parte das pessoas. Porém, tal pode não significar um comportamento pró-activo face aos doentes, dado os resultados obtidos no presente estudo e que denotam, em parte, a perpetuação do estigma e consequente discriminação do doente mental, salientando-se que os mitos e estereótipos estão

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associados a crenças negativas, implicam distância social e, também, rejeição da doença e dos tratamentos disponíveis (Loureiro, 2008).

22.5 CONCLUSÕES Os resultados suportam o pressuposto teórico de que as crenças estereotipadas e as atitudes estigmatizantes têm impacto nos comportamentos de discriminação e distanciamento sociais dos doentes. Nos anos 60 do século precedente, Nunally afirmava de modo categórico que «the most important finding from our studies of public attitudes is that the stigma is very general, both across social groups and across attitudes indicators» (1961, p. 223), contudo, passados mais de cinquenta anos, as questões relacionadas com as perturbações mentais e psiquiátricas permanecem salientes e perturbantes. Podemos referir que existe na sociedade, de um modo vincado, um preconceito e ignorância generalizados acerca dos doentes e das doenças, representações negativas que têm impacto, tanto na relação com os doentes (estigma e discriminação) como na relação do próprio indivíduo com a doença (ocultação/temor). Apesar das pessoas saberem das implicações e custos decorrentes das doenças, simultaneamente parece estar-se perante um certo tipo de pensamento traçado na memória colectiva, uma condição de destino, que perpetua o estigma, discriminação e exclusão sociais. Tal como refere o relatório da CNRSSM (2007), “os mitos sobre a doença mental e a estigmatização do doente continuam a persistir, mesmo entre profissionais da área de saúde” (p. 12).

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23. TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO POR FOCUS GROUP DE UM QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA LITERACIA EM SAÚDE MENTAL (QUALISMENTAL) PARA ADOLESCENTES E JOVENS1 2

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Ana Teresa Martins Pedreiro ; Luís Manuel de Jesus Loureiro ; Susana Isabel Pereira Correia

RESUMO O Questionário de Literacia em Saúde Mental (QuALiSMental) foi traduzido, adaptado e validado a partir da versão original do Survey of Mental Health Literacy in Young People – Interview Version (Jorm, 1997; 2000). Depois do processo de tradução e adaptação, foi realizado um focus group com 8 adolescentes e jovens tendo como objectivo avaliar a compreensão, preferência, aceitação e previsão do tempo médio de resposta. Na versão final do questionário a administrar constam 3 cenários cada um com os seguintes domínios: a) Reconhecimento das perturbações; b) Acções de procura de ajuda e barreiras percebidas; c) Crenças e intenções sobre prestar a primeira ajuda; d) Crenças sobre intervenções; e) Crenças sobre prevenção; f) Atitudes estigmatizantes e distância social; g) Exposição (familiaridade) com as perturbações mentais; h) Impacto das campanhas e da exposição nos meios de comunicação. Palavras-Chave: Literacia em Saúde Mental; Focus Group; Adolescentes e Jovens

23.1 INTRODUÇÃO Jorm et al. (1997a) introduziram o termo ‘literacia em saúde mental’ e definiram-no como “o conhecimento e as crenças acerca das perturbações mentais que ajudam no seu reconhecimento, gestão e prevenção”, circunscrevendo-o ao campo das intervenções em adolescentes e jovens. A literacia em saúde mental é composta por vários componentes: a) a capacidade de reconhecer perturbações específicas ou diferentes tipos de sofrimento psicológico; b) conhecimentos e crenças sobre factores de risco e causas; c) conhecimentos e crenças sobre intervenções de auto-ajuda; d) conhecimentos e crenças sobre ajuda profissional disponível; e) atitudes que facilitam o reconhecimento e a procura de ajuda apropriada; e f) conhecimentos sobre como procurar informação sobre saúde mental (Jorm, 2000). A adolescência e a juventude (15-24 anos) são etapas críticas, caracterizadas por alterações no contexto de vida dos indivíduos, em que os problemas relacionados com o bem-estar têm profundo impacto na vida adulta (Jorm, 2000; OMS, 2001). Nesta faixa etária o reduzido nível 1 No âmbito do projecto: Mental Health Education and Sensitisation: A School-based Intervention Programme for Adolescents and Young [PTDC/CPE-CED/112546/2009]. Projecto inscrito na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem (UICISA-E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), financiado por fundos nacionais através da FCT/MCTES (PIDDAC) e co-financiado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER) através do COMPETE – Programa Operacional Fatores de Competitividade (POFC) do QREN. 2

Bolseira da FCT na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem (UICISA-E), Mestranda em Educação para a Saúde – ESEC e ESTeSC, apedreiro@esenfc.pt; Ph.D., Professor Adjunto da ESEnfC – UCPSMP. Investigador da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde Enfermagem (UICISA-E), Investigador Responsável do Projecto Mental Health Education and Sensitisation: A Schoolbased Intervention Programme for Adolescents and Young [PTDC/CPE-CED/112546/2009], luisloureiro@esenfc.pt 4 Enfermeira no CHP de Coimbra. Mestranda em ESMP – ESEnfC, suscor82@gmail.com 3

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de literacia em saúde mental é responsável pela perpetuação do estigma, agravamento dos sintomas, adiamento da procura de ajuda profissional, agravado nos adolescentes e jovens com reduzido nível de interacção com o sistema de saúde. Dos vários componentes da literacia depreende-se que uma literacia em saúde mental reduzida vai não só impedir o reconhecimento precoce das perturbações mentais, influenciar o comportamento de procura de ajuda e o acesso aos tratamentos mais adequados, como também perpetuar o estigma face aos doentes mentais. A elevada prevalência das perturbações mentais (50%, segundo Kessler et al., 1994, citado em Jorm, 2000), juntamente com os factores referidos, reveste de enorme importância o incremento da literacia em saúde mental. No caso da literacia em saúde mental de adolescentes e jovens, sabe-se que esta idade representa o ponto auge de início de uma doença mental, com metade dos indivíduos que vão sofrer de uma doença mental a experienciar o seu primeiro episódio antes dos 18 anos (Kelly et al., 2011). Estima-se na actualidade que nos adolescentes e jovens a prevalência de perturbações do foro mental como são a depressão, o abuso de substâncias, os distúrbios de ansiedade, os distúrbios de comportamentos alimentares e inclusive as perturbações psicóticas, se situem entre os 15 e os 20%. Contudo, os estudos têm demonstrado de forma consistente que a maioria dos adolescentes e jovens não procuram nem recebem a ajuda ou o tratamento adequados. A identificação e o tratamento precoces de dificuldades emocionais em adolescentes e jovens são uma prioridade tanto para os profissionais de saúde como para os educadores (Santor et al., 2006). O reconhecimento precoce e a procura de ajuda apropriada só vão ocorrer se os jovens e a sua família, professores e amigos souberem quais são as alterações precoces provocadas pelas perturbações mentais, os melhores tipos de ajuda disponíveis e como aceder a esta ajuda, conhecimentos e aptidões que foram definidos como ‘literacia em saúde mental’. O projecto “Educação e Sensibilização para a Saúde Mental: Um Programa de Intervenção com base na Escola para Adolescentes e Jovens” (PTDC/CPE-CED/112546/2009) tem como objectivo central o incremento da literacia em saúde mental de adolescentes e jovens em Portugal, e no se âmbito será realizado um questionário a fim de avaliar a literacia da saúde mental de adolescentes e jovens (12-18 anos).

23.2 ETAPAS DA CONSTRUÇÃO DO QUESTIONÁRIO Numa primeira fase foi traduzido o Survey of Mental Health Literacy in Young People – Interview Version (Jorm, 1997; 2000). Este questionário foi criado para os adolescentes e jovens australianos, tendo como objectivo avaliar a sua literacia em saúde mental. É composto por quatro vinhetas que descrevem os sintomas da depressão, da psicose, da fobia social e do abuso de substâncias, divididas em questões para adolescentes de 15 anos e para jovens de 21 anos. A tradução (versão zero do questionário) necessitou de diversas adaptações por existirem referências ao sistema de ensino australiano que é diferente do português bem como referências ao sistema de saúde australiano e de apoios ao nível da saúde mental que são distintos dos existentes em Portugal. Esta tradução foi realizada por quatro especialistas. Foi criada a versão um do questionário, que incluía uma parte inicial com descrição do projecto e dos seus objectivos. Foram colocadas questões com dados genéricos como género, idade, Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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distrito de residência, ano lectivo que frequenta, habilitações literárias do pai e da mãe. Nesta fase, o questionário continha quatro vinhetas sobre depressão, esquizofrenia, problemas associados ao consumo de álcool e bulimia. No final do questionário, constavam questões sobre informações de saúde mental, para avaliar que fontes os adolescentes e jovens consultam para procurar informação sobre este tema. Posteriormente foi realizada uma avaliação ao instrumento por sete investigadores especialistas da área da saúde mental. Estes investigadores centraram-se em aprimorar a versão inicial do questionário, tendo como objectivo a criação de uma versão final. Foi elaborado um relatório onde constavam as suas opiniões sobre a pertinência das perguntas, a sua adequação científica, a terminologia utilizada bem como o formato. A versão 1 (traduzida) foi retrovertida para inglês (versão 2). A versão original foi comparada com a versão 2 não se tendo verificado incongruências O processo foi acompanhado por um investigador nativo de um país de língua inglesa. A versão um do questionário, depois da avaliação dos investigadores, continha três vinhetas (depressão, esquizofrenia e problemas associados ao consumo de álcool) e dezoito questões para cada vinheta. O questionário estava dividido em três grupos. O 1º grupo continha questões com dados genéricos, o 2º grupo era composto pelas vinhetas e as respectivas questões e no 3º grupo eram colocadas as questões sobre onde procuram informação sobre saúde mental.

23.3 REALIZAÇÃO DO FOCUS GROUP O processo de avaliação e validação da compreensão, preferência, aceitação e previsão do tempo médio de resposta em função de duas e três vinhetas, foi realizado através de um focus group de oito adolescentes e jovens, procedendo-se à gravação em formato digital. Um focus group privilegia a observação e o registo de experiências e reacções dos indivíduos participantes do grupo, que não seriam possíveis de captar por outros métodos (Galego & Gomes, 2005). Uma aplicação possível de um focus group é no desenvolvimento de questionários, para verificar a percepção dos participantes quanto a aspectos do programa que precisam ou podem ser alterados e/ou melhorados (Borges & Santos, 2005). A escolha deste método para avaliação e validação do questionário permitiu perceber quais as dificuldades no seu preenchimento por adolescentes e jovens, o público-alvo da intervenção. A presença de um moderador foi necessária para a condução do focus group, tendo como funções explicar de forma clara e objectiva o trabalho a ser desenvolvido (Galego & Gomes, 2005). O focus group era constituído por oito adolescentes e jovens, um do sexo masculino e sete do sexo feminino, com idades entre os 14 e os 17 anos. Todos residiam no distrito de Coimbra. Dois frequentavam o 12º ano, quatro frequentavam o 11º ano, um frequentava o 10º ano e um o 9º ano. Os estabelecimentos de ensino que frequentam eram variados, concretamente a escola secundária de D. Duarte, de Coimbra, a escola secundária José Falcão de Coimbra, a escola profissional da Figueira da Foz e a escola secundária com 3º ciclo do ensino básico Doutor Joaquim Carvalho, da Figueira da Foz e a Escola Secundária de Cantanhede. O tempo médio de resposta foi de 37,80 minutos para as questões com três cenários (depressão, esquizofrenia e problemas associados ao consumo de álcool), tendo cada cenário 18 questões. Os cenários eram antecedidos de 6 questões sociodemográficas. No final do questionário existiam 10 questões sobre onde recolhem informação sobre saúde mental. Para Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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o processamento da informação utilizou-se a técnica de análise de conteúdo, partindo da transcrição da gravação. Após a conclusão do questionário, iniciou-se a discussão, seguindo o guião de trabalho. Os adolescentes referiram que o tipo de letra era adequado mas que nas questões 14 e 15 de cada cenário o tamanho da letra na escala era demasiado pequeno. Em relação às linhas de ligação entre as diferentes respostas e os quadrados a preencher, os adolescentes consideraram que eram úteis para visualizar correctamente qual a resposta que queriam dar. Na pergunta 7 de todos os cenários, os adolescentes sugeriram a inserção de mais linhas para escrever pois trata-se de uma questão aberta e as duas linhas não foram suficientes para expressar a sua opinião. O questionário revelou-se compreensível para os adolescentes nos conteúdos e formatos de resposta apresentados. Demostraram algumas dificuldades na compreensão de alguns conceitos como psicose, esquizofrenia, antidepressivos e anti-psicóticos. Referiram também que, no grupo III (10 questões) onde eram questionados sobre qual a língua de um website que tivessem visitado que poderia ser relevante mas que poderiam não se recordar. Em relação à extensão do questionário, a maioria dos adolescentes referiu sentir-se cansada após duas vinhetas mas consideraram que a terceira vinheta abordava um tema muito importante actualmente (problemas associados ao consumo de álcool) e que a generalidade das pessoas não o vê como um problema de saúde mental. Um dos adolescentes referiu não sentir cansaço no fim de preencher o questionário, considerando que a sua extensão não constituía problema. Um dos participantes no grupo referiu que na pergunta 6 de todas as vinhetas devia ser acrescentada outra opção Não, podendo escrever-se outra razão que não aquelas que estão enunciadas na questão. Um adolescente acrescentou que o questionário abordava vários problemas de saúde mental distintos e isso permitia analisar várias perspectivas sobre o tema.

23.4 CONCLUSÃO As perturbações mentais representam uma grande percentagem da incidência de doenças nos jovens em todas as sociedades. Grande parte das perturbações mentais começa durante a adolescência e juventude embora sejam apenas detectadas mais tarde (Patel et al., 2007). O reconhecimento precoce dos problemas de saúde mental possibilita melhores resultados a longo prazo, podendo evitar episódios futuros. A literacia em saúde mental assume, assim, extrema importância. Para avaliar a literacia em saúde mental de adolescentes e jovens em Portugal, foi concebido o Questionário de Literacia em Saúde Mental (QuALiSMental), na versão para adolescentes e Jovens, a partir do Survey of Mental Health Literacy in Young People – Interview Version (Jorm, 1997; 2000). Depois da tradução e adaptação, foi efectuada a sua validação através da realização de um focus group. Através da realização do focus group percebeu-se que o estigma associado às doenças mentais está presente em muitos dos comentários e opiniões dos participantes. A falta de conhecimento perpetua essa estigmatização, sendo que existem falhas nos conhecimentos sobre as perturbações, os medicamentos e fontes de ajuda.

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As constatações feitas através da realização do focus group mostraram conformidade com as descobertas de Loureiro et al. (2008), acerca das representações sociais da loucura em adultos. Os adolescentes e jovens revelam a ideia que têm da doença mental, da distância social face ao doente mental, o distanciamento face ao “outro”. Depois das várias fases, na versão final do questionário, e a que será administrada, passam a constar três cenários cada um com os seguintes domínios: a) Reconhecimento da perturbação; b) Acções de procura de ajuda e Barreiras percebidas; c) Crenças e intenções sobre prestar a primeira ajuda; d) Crenças sobre intervenções; e) Crenças sobre Prevenção; f) Atitudes Estigmatizantes e Distância Social; g) Exposição (familiaridade) com as perturbações mentais; h) Impacto das campanhas e da exposição nos meios de comunicação.

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24. SUPERVISÃO CLÍNICO-INSTITUCIONAL COMO DISPOSITIVO DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL: RELATO DE UMA EXPERIÊNCIA Sandra Maria Francisco de Amorim1

RESUMO O redirecionamento das políticas de saúde mental no Brasil decorre de uma longa trajetória que culminou com a promulgação da Lei 10216/2001 e seus desdobramentos. Desde então, o processo de desinstitucionalização de pessoas transtornos mentais e com histórico de internação psiquiátrica avançou significativamente, sobretudo por meio da expansão de serviços substitutivos e outros dispositivos criados pelo Ministério da Saúde. Nesse contexto, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) desempenham papel central na rede de atenção à saúde mental. Como estratégia de qualificação e fortalecimento dessa rede, foi instituída, por meio da Portaria MS nº1174/2005, a Supervisão Clínico-Institucional para os CAPs. O processo de supervisão proporciona o suporte teórico/técnico às equipes de trabalho e possibilita a resolução de problemas que estejam interferindo nas atividades. Este trabalho contextualiza historicamente as bases da política de saúde mental em curso no Brasil e relata uma experiência de supervisão clínico-institucional ocorrida em um CAPs na cidade de Aquidauana, estado de Mato Grosso do Sul (Brasil), entre os anos de 2008 e 2009. No geral, a experiência teve uma avaliação positiva. Pôde-se observar avanços no serviço no que se refere ao fortalecimento da rede interna e articulação do CAPs com a rede municipal de saúde. Palavras-Chave: saúde mental; atenção psicossocial; supervisão clínico-institucional.

24.1 INTRODUÇÃO No Brasil, o inicio da institucionalização da loucura está marcado pela criação, em 1898, do Asylo de Alienados do Juquery, inaugurando a medicina alienista em um cenário de características higienistas daquele momento histórico. A partir daí os hospitais psiquiátricos se tornam recurso único e exclusivo oferecido às pessoas com transtornos mentais, os ditos “loucos”. Cada vez em maior número, passam a fortalecer a legitimação de práticas excludentes, disciplinadoras e a instituição de modos de produção de exclusão, segregação, violência e, muitas vezes, morte. Desde então, um longo percurso vem sendo trilhado para reverter esse quadro. O inicio da reorientação das políticas de saúde mental ocorreu ao mesmo tempo em que se deu a Reforma Sanitária iniciada na década de 70, pautada pela mudança dos modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, defesa da saúde coletiva, eqüidade na oferta dos serviços, e protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado (Brasil, 2005). Esses princípios foram incorporados na nova Constituição Federal do Brasil de 1988, que prevê a saúde como um direito de todos e dever do Estado, e pelo Sistema Único de Saúde (SUS), implantado pela Lei Federal nº 8080, de 1990.

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Psicóloga, Professora Adjunta do Curso de Psicologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – Campo Grande – MS Brasil. E-mail: sm.a@terra.com.br Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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A Reforma Psiquiátrica brasileira, ainda que tenha se desenvolvido simultaneamente às demais transformações na atenção à saúde, possui uma história e trajetórias próprias e pode ser entendida como um conjunto organizado e coerente de conhecimentos e práticas que vêm revolucionando a maneira de compreender e lidar com a loucura, envolvendo uma gama de atores sociais de territórios diversos. Inicialmente, a noção de “reforma” estava associada apenas a transformações técnico-assistenciais do campo institucional. Assim, era comum tomá-la como equivalente de “modernização de espaços” ou “humanização das relações” no hospital psiquiátrico ou, quando muito, como introdução de novas técnicas de intervenção terapêutica. Bezerra Jr. (2007) assevera que, ao falarmos de Reforma Psiquiátrica, não estamos nos referindo a “propostas alternativas”, mas a um sistema de assistência orientado pelos princípios fundamentais do SUS de universalidade, equidade e integralidade. As experiências e reflexões de Basaglia (1985) em Gorizia e Trieste, na Itália, na década de 60, e os trabalhos de Cooper, Laing e Foucault foram determinantes para influenciar a Reforma Psiquiátrica brasileira. O hospital psiquiátrico passa a ser negado ao ser identificado como manicômio, como um espaço de reclusão, tutela, custódia e não de cuidado e terapêutica que possibilitasse trocas sociais (Amarante, 2001). O manicômio, como instituição total desencadeia um processo de mortificação e degradação da individualidade e identidade dos sujeitos, conformando uma sociedade disciplinar (Goffman, 1990; Foucault, 1993). O ideal da Reforma passa a ser o de uma sociedade sem manicômios, isto é, de uma sociedade onde fosse possível construir um lugar social para as pessoas com transtorno mental. Uma sociedade de inclusão e solidariedade. Nesse processo histórico, cabe destaque aos movimentos sociais, dentre os quais, o Movimento de Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM) e o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA), constituídos na década de 80, com sólidos argumentos e propostas de que os manicômios fossem substituídos por outros serviços capazes de garantir dignidade e liberdade às pessoas com transtornos mentais. O MNLA encontra-se configurado, desde 2003, como uma Rede Nacional Internúcleos da Luta Antimanicomial (RENILA). Na década de 80, proliferam as denúncias de violência, de mercantilização da loucura e da hegemonia de uma rede privada de manicômios. Ressalta-se que, a partir da Reforma Sanitária, com a unificação dos institutos de pensões e de aposentadoria, foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e o Estado brasileiro passa a “comprar” serviços psiquiátricos do setor privado, conciliando as pressões sociais para a exclusão dos diferentes com o interesse de lucro por parte dos empresários. Dessa forma, cria-se uma “indústria para o enfrentamento da loucura” (Amarante, 1995, p.13). Cada vez mais o modelo centrado no hospital, no saber médico-psiquiátrico, considerado ineficaz e oneroso para a sociedade passa a ser questionado, alem da identificação recorrente de violação dos direitos humanos fundamentais das pessoas com transtornos mentais. Desde então, entre tensões e enfrentamentos, foram se consolidando as bases da atual política. A realização de quatro Conferências Nacionais de Saúde Mental, a partir de 1987, também representa o fortalecimento da participação social na esfera pública. Em 1989, como uma síntese desse processo o Deputado Paulo Delgado, do Partido dos Trabalhadores do estado de Minas Gerais, apresenta um Projeto de Lei no qual propõe a reorientação da política nacional de saúde mental, com ênfase na regulamentação dos direitos das pessoas com transtornos mentais. Em novembro de 1990, realizou-se em Caracas, na Venezuela, a Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica no Continente, convocada pela Organização Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Panamericana da Saúde (OPAS) e Organização Mundial da Saúde (OMS). Foi então aprovada a "Declaração de Caracas", da qual o Brasil é signatário, propondo a superação do hospital psiquiátrico como serviço central da atenção em saúde mental e a ampliação dos direitos das pessoas com transtornos mentais. Em decorrência de muitos enfrentamentos, só em 2001, depois de quase doze anos de tramitação no Congresso Nacional, foi sancionada a Lei 10.216, conhecida como “Lei Paulo Delgado”. A partir de então, a regulamentação da nova Política Nacional de Saúde Mental ganha consistência, sem deixar de encontrar resistências. Passa a se consolidar a rede de atenção à saúde mental brasileira, parte integrante do SUS, composta por Centros de Atenção Psicossocial (CAPs), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Centros de Convivência, Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Gerais, caracterizando-se por ser essencialmente pública, de base municipal e com um controle social fiscalizador e gestor no processo de consolidação da Reforma Psiquiátrica (Brasil, 2005). Oficializados pela Portaria GM 224/1992, atualmente regulamentados pela Portaria nº 336/GM/2002, estão hoje em funcionamento no território nacional 1502 (mil quinhentos e dois) CAPs, obedecendo aos critérios populacionais para sua implantação, ficando assim categorizados: (1) CAPS I, para municípios com populações entre 20.000 e 70.000 habitantes; (2) CAPS II, entre 70.000 e 200.000 habitantes; (3) CAPS III, para municípios com mais de 200.000 habitantes, sendo esta modalidade a única que funciona 24 horas, incluindo feriados e fins de semana); (4) CAPSi, que atende crianças e adolescentes; e (5) CAPSad, que atende usuários de álcool e outras drogas cujo uso é secundário ao transtorno mental clínico (Brasil, 2002). Os CAPs, articulando-se com a rede de serviços da comunidade, prestam atendimento às pessoas com transtornos mentais severos e persistentes diminuindo e evitando internações psiquiátricas favorecendo a reinserção nos seus territórios. São serviços substitutivos pensados como agentes de inclusão social, potencializadores de forças sociais de inclusão e reabilitação psicossocial, inclusive pelo trabalho, através de oficinas de geração de renda. Definem-se como de base comunitária, pois a ele articulam-se outras instituições, associações, cooperativas e variados espaços, entendendo que é a articulação em rede de diversos equipamentos da cidade, tais como da educação, cultura, esporte, lazer, não apenas de equipamentos de saúde, que pode garantir promoção da autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos mentais. O funcionamento dos CAPs pressupõe uma equipe multiprofissional, composta por psicólogos, psiquiatras, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, técnicos administrativos, dentre outros. Cabe destacar que a expressão “atenção psicossocial” relaciona-se com o princípio de integralidade do SUS, isto é, a concepção do ser humano de forma não fragmentada e o necessário diálogo entre diversas áreas do conhecimento mediante a formação da equipe multiprofissional. Torna-se possível a construção de um espaço terapêutico, onde novos laços sociais, familiares e comunitários, subjetividades e relações sejam construídos e exercitados por meio de múltiplos recursos de cuidado psicossocial. As práticas clínicas do modelo psicossocial se organizam no território, em rede diversificada de serviços e estratégias terapêuticas, no cenário da saúde pública, valendo-se das matrizes de saber da medicina, da psicanálise, das ações de inclusão social, da antropologia, da arte, de várias fontes tradicionais e novas de conhecimento, mas colocando-as em diálogo permanente com as fontes de saber dos usuários e familiares, em um compartilhamento que é essencial à construção do cuidado (BRASIL, 2010). Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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De acordo com o projeto terapêutico de cada usuário do CAPs, a freqüência ao serviço pode ser em regime intensivo (todos os dias), semi-intensivo (alguns dias da semana) ou nãointensivo (alguns dias no mês). A definição do regime está vinculada às necessidades de cada usuário e explicitada nos projetos terapêuticos pela equipe, em contato com as famílias. Por possibilitar que seus usuários voltem para casa todos os dias, os CAPs evitam a quebra nos laços familiares e sociais, fator muito comum em internações de longa duração (Brasil, 2004). Como uma das ações do Programa de Qualificação dos Centros de Atenção Psicossocial o Ministério da Saúde instituiu, por meio da Portaria 1174/2005, o dispositivo da supervisão clínico-institucional dos CAPs. O processo de supervisão entendida como formação continuada em serviço, proporciona o suporte teórico/técnico às equipes de trabalho e possibilita a identificação e enfrentamento de dificuldades que estejam interferindo nas atividades.

24.2 RELATO DA EXPERIÊNCIA: OBJETIVOS, METODOLOGIA E AVALIAÇÃO A supervisão clínico-institucional, tal como preconiza a Portaria 1174/2005, deve ser demandada pelo município que apresenta um projeto em parceria com o supervisor escolhido, a partir de Editais do Ministério da Saúde. O Ministério da Saúde disponibiliza um banco de supervisores cadastrados e o critério de escolha pelo município é, em geral, a proximidade geográfica. Entre março de 2008 e setembro de 2009 foi desenvolvido o projeto de supervisão clínicoinstitucional de um CAPS II na cidade de Aquidauana, estado de Mato Grosso do Sul, Brasil. Tendo por base os pressupostos anteriormente apresentados, foram objetivos deste trabalho: (1) Conhecer a dinâmica institucional e identificar fragilidades e potencialidades no funcionamento do serviço; (2) Analisar e supervisionar de forma articulada o projeto institucional, o trabalho da equipe e os projetos terapêuticos individuais; (3) Qualificar teórica e tecnicamente os profissionais do serviço; (4) Promover articulação do CAPs com a rede municipal de saúde, à luz dos pressupostos do Sistema Único de Saúde (SUS) e da legislação em saúde mental. A sugestão do Ministério da Saúde é de que as supervisões ocorram semanal ou quinzenalmente, em encontros de 2 ou 4 horas. Entretanto, em função da distância, ficou acordado com a equipe a realização de supervisões mensais, de 8 horas cada uma, totalizando doze encontros presenciais, em um intervalo de 14 meses. Além disso, ficou estabelecido um canal de comunicação por meio eletrônico, a fim de facilitar o planejamento de cada encontro. Concordaram em participar do processo de supervisão todos os profissionais do serviço: assistente social, educador físico, enfermeiro, psicóloga, psiquiatra e terapeuta ocupacional, além dos auxiliares (administrativos, cozinha, e de serviços gerais). As ações de supervisão foram criteriosamente planejadas a cada encontro. Inicialmente foi feito um levantamento do perfil da equipe considerando principalmente os dados pessoais, área de formação, atividades desenvolvidas e forma de trabalho, dificuldades enfrentadas e as expectativas com o processo. Os dados foram colhidos online, a partir que um instrumento com perguntas abertas e fechadas e sistematizados para subsidiar as atividades do primeiro encontro. À devolutiva e planejamento coletivo, seguiu-se o trabalho em pequenos grupos para os planejamentos específicos. A partir das demandas identificadas pela supervisora e tendo em conta os objetivos propostos, os encontros foram planejados obedecendo à dinâmica do serviço. A cada encontro pelo Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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menos quatro atividades eram planejadas para ocorreram em pequenos ou grandes grupos, dependendo da especificidade. Em síntese, para atender os objetivos propostos, foram realizadas as seguintes atividades: (1) Levantamento de interesses e expectativas da equipe de profissionais do serviço; (2) Mapeamento da rede de saúde local e de outras políticas, programas e instituições; (3) Articulação do CAPs a com rede, por meio de reuniões e encontros, integrando os diferentes níveis de atenção, equipamentos, programas e demais recursos disponíveis no município; (4) Acompanhamento do trabalho realizado pelos técnicos nos CAPs, por meio de discussões de casos clínicos singulares, norteados pelos projetos terapêuticos individuais; (5) Discussão de conteúdos teóricos, alinhando o aprendizado teórico à prática; (6) Revisão do Projeto Institucional; (7) Planejamento e execução de práticas diferenciadas para o trabalho com famílias e os usuários na comunidade, incluindo ações domiciliares e comunitárias em consonância com seus projetos terapêuticos; (8) Desenvolvimento de campanhas municipais para dar visibilidade ao serviço e aos seus usuários; (9) Envolvimento dos profissionais auxiliares em atividades de reflexão sobre a importância de seus papéis e posturas no cotidiano do serviço; e (10) Avaliação permanente das atividades da equipe. Cabe ressaltar que, como o serviço não era interrompido durante as supervisões, o planejamento do tempo, local e participantes das atividades era feito visando a interferência mínima na dinâmica institucional. Inúmeras vezes a supervisora participou de atividades com os usuários a fim de acompanhar as práticas. Ao final de cada encontro era realizada uma avaliação que subsidiou a avaliação final, entendendo que supervisão e avaliação são processos imbricados e interdependentes. A supervisão proposta deve considerar que envolve, para alem do que questões técnicas, aquelas ligadas à uma cultura manicomial inervada na nossa cultura que vem lentamente sendo desconstruída. Portanto, a par das inevitáveis dificuldades enfrentadas diante da complexidade da tarefa, a análise dessa experiência de supervisão clínico-institucional aponta para uma avaliação positiva, entendendo que a transformação de práticas se dá em um processo de reflexão e qualificação permanentes e compromisso ético-político dos operadores da política pública. A supervisão é um dispositivo que deflagra a dinâmica da instituição e é um instrumento de integração e qualificação da equipe. A dificuldade em instalar um olhar coletivo, interdisciplinar, que rompa com o modelo “hierarquizado” que mantém o discurso médico como hegemônico, que coloca a doença em evidência e esconde do sujeito, é mais um dos desafios que vem sendo desconstruídos também nesse serviço. A revisão do projeto institucional fez com que todos se apropriassem e tomassem para si a responsabilidade de sua execução, por ser entendido como um compromisso da equipe e não mais visto como mero instrumento burocrático. A reorganização do fluxo interno permitiu que fosse reconfigurado o trabalho com famílias, que em geral se mantêm distantes do cuidado dos seus membros. O envolvimento da equipe possibilitou também a construção do dispositivo técnico de referência. Outro aspecto que merece destaque foi a otimização do fluxo, da comunicação e da utilização de recursos da rede do município. Embora sejam identificados inúmeros avanços, percebe-se que há ainda falta de clareza do projeto político de uma rede de atenção à saúde mental por parte dos profissionais que nela atuam. Não apenas os profissionais do CAPs, mas da rede como um todo. A segmentação dos serviços provoca a necessidade de construção de um grande diálogo interdisciplinar, interprofissional e intersetorial. Os profissionais precisam ser estimulados a se (re)conhecerem, fazerem dialogar seus diferentes saberes em uma lógica horizontal e não hierárquica. Há que se buscar permanentemente a construção de conceitos de rede, atenção psicossocial, sujeito e de território, que são fundamentais neste contexto. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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24.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Como visto a convivência com a “loucura” em nossa sociedade sempre foi marcada por estratégias de exclusão, de intolerância às diferenças, compreendida como uma cultura manicomial. Entende-se por “manicomiais” ações profissionais que “oprimem, rotulam, estigmatizam, discriminam e excluem pessoas sobre as quais incidem, que produzem sofrimento ou aprofundam-no” (Patto, 1999, p.109). Cabe destacar que tais práticas não se restringem aos manicômios. O olhar manicomial ainda se apresenta inervado no imaginário da nossa sociedade e aprisiona os diferentes, consente atrocidades, violenta as subjetividades, destitui os sujeitos do poder sobre si mesmos (Amorim, 2003). Ao estabelecermos uma nova ética no que se refere à loucura, precisamos considerar não apenas a humanização do tratamento ou o aperfeiçoamento técnico dos profissionais, produzindo novas formas de atenção ao portador de sofrimento mental, mas sobretudo a construção de um “outro lugar social” para a loucura, para a diferença, a diversidade, a divergência (Birmann, 1992). Por isso não podemos pensar em “manicômio” apenas como uma estrutura física, um lugar. Temos que pensá-lo para além dos muros, para os riscos que corremos se entendermos que uma sociedade sem manicômios pode representar o apagamento das diferenças, a homogeneização dos indivíduos. Manicômio é um certo “olhar” com a marca da exclusão, que pode, estar denunciado até nas práticas substitutivas, “modernas”, atuais. Evitar que o Caps e os demais serviços substitutivos reproduzam antigas formas de segregação e de tutela é a grande questão que está colocada. A mudança de paradigma em relação à atenção à saúde mental deve ser materializada na reinvenção de uma prática clínica não tutelar, a ser manejada por diferentes profissionais, capazes de um projeto coletivo. Uma clínica de respeito às pessoas com transtornos mentais, de maior tolerância com a diferença e de fortalecimento dessas pessoas perante as instituições. Uma clínica que para Amarante (2003,) se configura também como um processo, algo que se constrói e se transforma permanentemente, estabelecendo “rupturas com conceitos tais como o de doença, de terapêutica, de cura, de ciência, de técnica, de verdade!” (p.61). Esse caminho se mantém em construção com a supervisão clínico-institucional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amarante, P. (2003). A (Clínica) e a Reforma Psiquiátrica. In: Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro-RJ: Nau Editora. Coleção Archivos. Amarante, P. (2001). Sobre Duas Proposições relacionadas à Clínica e à Reforma Psiquiátrica. In: Quinet, A. (org) Psicanálise e Psiquiatria: controvérsias e convergências. Rio de Janeiro-RJ: Rios Ambiciosos. Amarante, P.(1995). Loucos Pela Vida: a trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro-RJ: Fiocruz. Amorim, S. M. F. (2003) Loucura, política e ética: a formação do psicólogo em questão. In: Conselho Federal de Psicologia. Loucura, ética e política: escritos militantes. São Paulo-SP: Casa do Psicólogo. Basaglia, F. (1985). A instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico. (3ª Ed). Rio de Janeiro-RJ: Graal. Bezerra Jr., B. (2007). Desafios da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Physis: Rev. Saúde Coletiva, 17(2):243-250. Birman, J. (1992). A Cidadania Tresloucada. Notas introdutórias sobre a cidadania dos doentes mentais. In: Amarante, P. & Bezerra, B. (org.) Psiquiatria Sem Hospício. Rio de Janeiro-RJ: Relume-Dará Brasil. Conselho Nacional de Saúde. (2010) IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial. Temário oficial. Versão preliminar. Ementas dos Eixos e Sub-eixos elaborados pela Comissão Organizadora. Brasília-DF: Ministério da Saúde. Brasil (2005). Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. Brasília-DF: Ministério da Saúde. ______. (2005) Portaria MS nº 1174/2005. Brasília-DF: Ministério da Saúde. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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______. (2004) Legislação em Saúde Mental 1990-2004. Secretaria Executiva, Secretaria de Atenção à Saúde. (5ª ed.). Brasília: Ministério da Saúde, Brasília-DF: Ministério da Saúde. ______. (2004) Saúde Mental no SUS: os Centros de Atenção Psicossocial. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília-DF: Ministério da Saúde. ______. (2002) Portaria MS nº 336/2002. Brasília-DF: Ministério da Saúde. ______. (2001) Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Brasília-DF: Ministério da Saúde. ______. (1990). Lei nº 8080, de 19 de Setembro de 1990. Brasília-DF: Ministério da Saúde. Foucault, M. (1993) História da loucura na idade clássica. (3ª ed.) São Paulo-SP: Editora Perspectiva. Goffmann, I. (1990). Manicômios, prisões e conventos. (3ª ed.) São Paulo-SP: Editora Perspectiva Patto, M. H. S.(1999) Formação profissional, compromisso político e luta antimanicomial. In: Fernandes,M.I.; SCARCELLI,I. R, COSTA,E.S. (Org.) Fim de século: ainda manicômios? São Paulo-SP: IPUSP.

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25. OS CUIDADORES DE DOENTES ESQUIZOFRÉNICOS: COMPARAÇÃO DOS NÍVEIS DE SOBRECARGA E SATISFAÇÃO 1

Vale de Nogueira, Lucília ; Esteves, Manuel

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Cuidar de um doente com esquizofrenia é um processo complexo que envolve vários factores. Segundo o Relatório Mundial de Saúde, de 2001, uma em cada quatro pessoas será afectada por uma perturbação mental num determinado momento da sua vida. Em Portugal, estima-se que a prevalência de perturbações psiquiátricas, na população geral, ronde os 30%, sendo aproximadamente 12% o correspondente a perturbações psiquiátricas graves (Direcção Geral da Saúde, 2004). Este estudo de tipo estudo quantitativo tem como principal objectivo comparar os valores de sobrecarga e satisfação dos cuidadores de doentes esquizofrénicos acompanhados na comunidade, por uma equipa especializada, em Braga (grupo experimental) relativamente, a um grupo controlo, constituído por cuidadores de doentes com esquizofrenia, acompanhados na consulta externa do Centro Hospitalar do Médio Ave (CHMA). Observaram-se níveis de sobrecarga intensos mas, também, altos níveis de satisfação, na adopção do papel de cuidador. Contudo, os cuidadores viviam com uma preocupação e medo, relativamente ao futuro dos seus doentes, na sua ausência. Estes dados estão em consonância vários estudos (Albuquerque, 2010; Sequeira, 2007; Barroso et al., 2007; Tessler e Gamache 2000). Em Famalicão, foram encontrados valores de sobrecarga, em média, inferiores aos de Braga, embora sem uma relação estatisticamente significativa. Relativamente aos níveis de satisfação entre os cuidadores de Braga e Famalicão, não existiam diferenças estatisticamente significativas, no entanto, observou-se que, os cuidadores de Famalicão, apresentavam níveis médios de satisfação maiores do que os cuidadores de Braga (p=0,063), o que pareceu indicar que, em Famalicão, os níveis de satisfação eram superiores. No total da amostra, foram encontrados duas variáveis com valor preditivo para os valores de sobrecarga, nomeadamente, a dependência nas AIVD e o uso de antipsicóticos de acção prolongada e uma variável preditiva para os níveis de satisfação percepcionada, a dependência nas AIVD. Palavras-Chave: esquizofrenia; cuidador informal, sobrecarga; satisfação As doenças mentais na Europa estão a aumentar. Hoje, estima-se que quase cinquenta milhões de cidadãos (cerca de 11% da população europeia) tenham alguma forma de doença mental. (OMS, 2008). Segundo o Relatório Mundial de Saúde de 2001, uma em cada quatro pessoas será afectada por uma perturbação mental num determinado momento da sua vida (OMS, 2001). Em Portugal, estima-se que a prevalência de perturbações psiquiátricas, na população geral, ronde os 30%, sendo aproximadamente 12% o correspondente a perturbações psiquiátricas graves. 1

Vale de Nogueira, Lucília; Enfermeira; Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral de Santo António; luciliavaledenogueira@hotmail.com

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Esteves, Manuel; Professor Faculdade de Medicina do Porto; m.fernandez.esteves@gmail.com Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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(Direcção Geral da Saúde, 2004). Segundo o Terceiro Censo Psiquiátrico de 2001, verificou-se que, no seu conjunto, a esquizofrenia foi a patologia mais frequente, com 3595 doentes (21,2%), seguidas das depressões com 2525 (14,9%), das oligofrenias com 2268 (13,3%), das alterações associadas ao consumo de álcool com 1502 (8.8%), das neuroses com 1456 (8,6%) e correspondendo as restantes patologias a 5647 doentes. Nos países desenvolvidos, das dez doenças mais incapacitantes quatro são psiquiátricas: depressão, esquizofrenia, perturbações ansiosas e alcoolismo (Murray et al., 1996). Assim, ocorreu uma mudança de paradigma em todo o mundo, de forma a substituir os serviços baseados nos asilos psiquiátricos, num sistema de cuidados comunitários que asseguram programas de tratamento individualizados que respondam às necessidades específicas do doente.

25.1 ENQUADRAMENTO TEÓRICO Os mecanismos intrínsecos da doença mental mantiveram-se relativamente encobertos. Os actuais avanços no conhecimento sobre patologias graves, como a esquizofrenia, obrigam a revisões conceptuais profundas, à medida que a investigação científica vai conseguindo desvendar os segredos do cérebro e da mente. A esquizofrenia é a perturbação psicótica mais comum deste grupo e altera a percepção individual, os pensamentos, o afecto e o comportamento. A taxa média de incidência da esquizofrenia apresentada por vários estudos epidemiológicos é de 0,11 em 1000 (Jablensky et al., 1992). As taxas em homens e mulheres são similares, embora a idade média de início da doença seja cinco anos mais tardios nas mulheres, que têm um segundo pico de incidência (embora menor) depois da menopausa. Já quanto à prevalência, as taxas encontram-se entre os 0,4 e os 1,4% (Cannon e Jones, 1996). Os primeiros sintomas tendem a iniciar-se no adulto jovem (15-24 anos), mas podem ocorrer noutros grupos etários. Para a ICD-10 existem 9 sub-tipos de esquizofrenia: paranóide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada, residual, simples, depressão pós-esquizofrénica, outras esquizofrenias e esquizofrenia não especificada. Para o DSM IV–TR existem 6 sub-tipos: paranóide, desorganizada, catatónica, indiferenciada e residual

25.2 OBJECTIVOS DO ESTUDO Trata-se de um estudo quantitativo, que tem como principal objectivo comparar os valores de sobrecarga e a satisfação dos cuidadores de doentes esquizofrénicos acompanhados na comunidade, por uma equipa especializada, em Braga (grupo experimental), relativamente a um grupo controlo, constituído por cuidadores de doentes com esquizofrenia acompanhados na consulta externa do Centro Hospitalar do Médio Ave (CHMA). Assim, a meta do estudo é conhecer a população de doentes com esquizofrenia e seus cuidadores, percebendo se os cuidados de uma equipa especializada em cuidados de saúde mental, na comunidade, alteram os níveis de sobrecarga e satisfação percepcionada pelos cuidadores. 25.3 MATERIAL E MÉTODOS Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Para a avaliação dos cuidadores de doentes com esquizofrenia, salienta-se a importância da caracterização do doente alvo de cuidados, nomeadamente, a caracterização social, económica e do estado de saúde tanto do doente, como do cuidador. Esta foi efectuada através de dois questionários, bem como, através de instrumentos padronizados. Como instrumentos de avaliação foram adoptados a Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira; 2007) e o Índice para a Avaliação das Satisfações do Prestador de Cuidados (CASI) (Brito, 2002). No total, participaram dezassete cuidadores do grupo experimental e vinte e dois cuidadores do grupo de controlo, sendo que a população correspondeu à amostra 25.4 RESULTADOS Análise das variáveis sócio-demográficas e clínicas, em função dos valores de sobrecarga dos cuidadores. Tabela nº 1 1 Teste t-Student; 2 oneway ANOVA Análise das variáveis que caracterizam o papel de cuidador em função dos valores de sobrecarga dos cuidador Amostra

Total Média

Famalicão Braga Média Desvio Mín Max Média Sobrecarga padrão 56.38 31 91 53.18 14.154 31 82 62.25 Correlação entre valores de sobrecarga Total Famalicão Idade do Cuidador (anos) p= 0,054 p=0,060 Rendimento mensal do agregado p=0,065 p=0,186 Média p Média P Braga 62,25 0,1161 Local Famalicão 53,18 Masculino 50,71 0,300 52.00 0.8591 Sexo Feminino 57,85 53.44 Cônj./comp. 49,83 49.75 Pais 60,53 55.00 Grau parentesco Outros 50,40 0,5882 48.50 Irmãos 53,00 36.00 0.6262 Filhos 57,75 61.50 Pais 60,53 0,1331 55.00 0.4821 Grau parentesco (agrupado) Outros 52,24 50.56 Total 58,95 0,3001 53.08 0.9731 Cuidador total/parcial Parcial 53,13 53.30 Sim 56,44 0,9651 53.55 0.7101 Vive com o doente Não 56,14 49.50 Sim 69,75 0,0751 48.00 0.7181 Dependência AVD (doente) Não 54,60 53.43 Sim 61,48 0,0161 59.10 0.0721 Não 48,15 48.25 Dependência AIVD (doente) Internamentos Sucessivos doente Intern. Comp. (doente) Agitação (doente) AAP Adesão terap. (doente) Acomp. Psiquiátrico cuid.

Desvio padrão 16

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim

Não

Mín

Max

60,50 55,83 56,93 56,00 58,46 49,63 62,65 50,12 54,50 62,50 55,56

56,68

0,5921 0,8711 0,1761 0,0201 0,2211 0,8601

52.00 53.24 47.00 56.07 53.65 51.60 58.56 49.46 51.28 61.75 56.80

52.12

0.9341 0.1671 0.7841 0.1421 0.1871 0.5291

Desvio padrão 18.096 Braga p=0,469 p=0,410 Média

49,00 66,67 50,00 78,50 51,67 70,00 54,00 78,50 54,13 69,00 52,80 64,71 58,80 77,00 57,33 63,64 47,00 63,33 61,89 66,86 55,80 67,56 46,33 67,25 52,25 61,75 63,25 54,00

66,38

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204

Mín

Max

31

91

p

0.1511

0.2112 0.0191 0,1311 0.6011 0.1051 0.4041

0.9111 0.3191 0.0761 0.1881 0.9001 0.2851


Tabela nº 2 1 Teste t-Student; 2 oneway ANOVA Análise das variáveis sócio-demográficas e clínicas, em função dos valores de satisfação percepcionada dos cuidadores

Amostra Correlação entre valores de sobrecarga Tempo de Cuidador (anos) Idade do doente (anos) Rede de apoio Equipa apoio domiciliário Apoio Domicílio Apoio Económico Apoio Psicológico Apoio Psico- Pedagógico

Situação Financeira Doente

Sit. Financeira agrupada

Orçamento mensal do agregado familiar

Total

Famalicão

Braga

p=0,868 p=0,920 Média

p=0,448 p=0,845 Média

Sim Não Sim

p=0,160 p=0,668 Média 62,25 53,18 62,25

Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Autónomo

53,18 58,50 56,25 53,20 56,93 68,00 55,66 52,67 56,74 49,13

Dependente

58,63

Subs. Sociais Autónomo Dependente

58,50 49,13 58,63

0,0701

0 47.43 55.87

0.2001

58.50 61.00 63.22

<500€

41,75

0,2152

41.75

0.2092

0

500-1000€ 1000-2000€ >2000€

56,86 62,57 61,00

p 0,1161

p

p

0,1161 0,8501 0,6371 0,2971 0,6801 0,3522

48.00 53.43 66.00 52.57 63.50 52.15 47.43

0.7181 0.3671 0.2901 0.2002

55.87

55.85 55.40 0

58.50 63.00 54.50 63.13 70.00 61.55 31.00 65.09 61.00 63.22

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58.33 80.50 61.00

205

0.7651 0.3171 0.6761 0.0681 0.9532

0.9201

0.3202


Tabela nº 3 1 -Teste t-Student; 2 oneway ANOVA Análise das variáveis que caracterizam o papel de cuidador em função dos valores de satisfação percepcionada dos cuidadores

Amostra

Total Média

CASI

92.38

Desvio Padrã o

Mín

Max

Famalicão Média Desvio padrão

Mín

Max

Braga Média

17.637

53

120

91.18

53

120

95.42

17.336

Desvi o padr ão 18.62 3

Correlação entre os valores de satisfação Idade do Cuidador (anos) Rendimento mensal do agregado Local Sexo

Grau parentesco Grau parentesco (agrupado) Cuidador total/parcial Vive com o doente Dependência AVD Dependência AIVD Internamentos Sucessivos Internamentos Compulsivos Agitação dos doentes Antipsicótico acção prolongada Adesão terapêutica Acom.psiquiátrico cuidador

Total p=0,136 p=0,147 Média

Braga Famalicão Masculino Feminino Cônj/comp. Pais Outros Irmãos Filhos Pais Outros Total Parcial Sim Não Sim Não Sim Não

67,35 91,18 71,67 83,53 75,29 76,30 101,60 115,00 72,00 76,30 85,53 79,17 83,13 79,42 86,13 91,75 79,54 73,31 95,77

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

54,75 87,52 74,59 85,59 79,03 85,90 75,29 87,22 86,04 67,45 95,80 75,62

P

Famalicão p=0,870 p=0,210 Média

p

Braga p=0,381 p=0,020 Média

p

0,0631 0,3851

0,3682 0,4241 0,7371 0,6391 0,521 0,0161 0,169 0,3431 0,6041 0,3001 0,2511 0,1221

90,75 91,28 83,75 90.85 89,00 118,00 97,00 90,85 91,67 93,83 88,00 90,50 98,00 98,00 90,86 86,50 95,08 107,00 90,43 90,29 91,60 87,06 105,20 91,00 91,31 91,78 88,50 104,00 87,41

0,9581

0,5312 0,9161 0,4451 0,5721 0,6971 0,4761 0,3631 0,8731 0,0361 0,9691 0,7411 0,0581

56,40 71,92 64,00 49,29 110,00 112,00 55,33 49,29 80,00 63,18 75,00 59,27 82,17 89,67 62,57 65,06 104,00

0,5561

47,29 81,40 63,60 72,71 67,67 66,60 63,50 76,60 75,70 55,43 67,60 58,92

0,2081

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0,3652 0,1981 0,6391 0,3581 0,2081 0,4431

0,7101 0,9681 0,6201 0,4031 0,2691

206

Mí n

Ma x

64

12 0


Tabela nº 4 1 Teste t-Student; 2 oneway ANOVA Correlação entre os valores de CASI

Amostra

Total

Famalicão

Braga

Tempo de cuidador (anos) Idade do doente (anos)

p=1 p=0,358 Média

Sim Não Sim

p=0,770 p=0,830 Média 81.79 80.24 67.35

p=0,780 p=0,275 Média p 81.79 0.0031 0

Não

91,18

Sim Não Sim Não Sim

93.00 80.14 79,67 81,00 93,50

Não Sim Não Autónomo

80,11 53,40 84,82 73,20

Dependent e Subs. Sociais Autónomo Dependent e <500€ 500-1000€ 1000-2000€

82,70

73,20 82,70

>2000€

136,00

Rede de apoio Equipas de apoio domiciliário Apoio Domicílio Apoio Económico Apoio Psicológico Apoio PsicoPedagógico Situação Financeira Doente Sit. Financeira agrupado Orçamento mensal do agregado familiar

p 0.8981 0.0631 0.6231 0.9341 0,6091 0,0631 0,6902

93,00

67,83 80,76 84,14

p

0,4871

0,3592

87.00 91.38 75.00 91.95 87.00 91.60 85.14

0.8121 0.3521 0.7301 0.2752

93.00 63.93 78.20 62.83 112.0 0 64.56 31.00 75.14 45.33

94.00

68.58

0

93.00

0.0431 0.5601 0.3481 0.1491 0.5682

85.14 94.00

0.2751

45.33 68.58

0.4881

101.75 89.77 86.40

0.3962

0 71.00 78.50

0.0802

0

136.0 0

25.5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Poder-se-á caracterizar os cuidadores, no geral, como sendo, do género feminino; pais ou cônjuges; casados; com baixa escolaridade; vivendo em casa própria com o seu agregado nuclear; com baixos rendimentos; assumindo o papel de cuidador, a tempo total; verificando-se elevadas percentagens de uso de medicação psiquiátrica, nomeadamente ansiolíticos e, maioritariamente não se sentindo apoiados pela rede de suporte social formal, características que vão de encontro ao perfil descrito por vários estudos na área. (Albuquerque, 2010; Barroso et al., 2007; Maldonado et al., 2005; Martinez et al., 2000; Tessler e Gamache, 2000; Pereira, 1996; INSERSO, 1995; Alonso et al., 1995; Kuipers, 1993).

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No geral, a caracterização sócio-demográfica e económica da amostra de doentes estudados confirmou os resultados de estudos anteriores (Barroso et al., 2007; Martínez et al., 2000), já que era constituída maioritariamente por, homens, solteiros, com baixa escolaridade, baixo nível sócio-económico, baixa dependência nas AVD e elevados níveis de dependência nas AIVD. Neste estudo observaram-se elevados níveis de sobrecarga, bem como, preocupação e medo com a segurança e o futuro dos doentes, aquando da ausência dos cuidadores, também verificado por Barroso et al., (2007); Sequeira, (2007); Tessler e Gamache (2000). Estes estados emocionais constituem a componente subjectiva da sobrecarga. Neste estudo, a preocupação foi uma característica transversal e muito recorrente durante as entrevistas com os cuidadores. A constatação de níveis de sobrecarga intensos nos cuidadores dos doentes psiquiátricos investigados confirmou os resultados de estudos internacionais sobre essa população (Barroso et al., 2007; Martínez et al., 2000; Magliano et al., 1998). Os valores de sobrecarga encontrados eram elevados e assumiram o nível 2, o que corresponde a um nível intenso de sobrecarga. Em média, os cuidadores pontuaram 56,4 na escala de sobrecarga. Em Famalicão, foram encontrados valores de sobrecarga, em média, inferiores aos de Braga, embora sem significado estatístico, não era expectável que os valores médios fossem superiores, pois os cuidadores de Braga, eram acompanhados pela equipa de apoio domiciliário que prestava apoio psicopedagógico e acompanhamento permanente. Esperava-se que, com a existência daquele apoio, se verificassem menores níveis de sobrecarga percepcionados pelos cuidadores. Esta hipótese era corroborada por vários estudos, nomeadamente por Awad e Voruganti, (2008), onde afirma que os cuidadores devem ser incluídos nos planos de cuidados e ser-lhes fornecido informação adequada e suporte, no intuito diminuir os níveis de sobrecarga. Todavia, neste estudo, isto não foi observado. Este fenómeno, já foi verificado em outro estudo, em que os cuidadores alvos de um programa de psicoeducação apresentavam maiores níveis de sobrecarga do que os que não usufruíam dum programa desse tipo, sendo colocada a hipótese que estas intervenções aumentariam o conhecimento sobre a realidade da doença e a sua evolução, aumentando desse modo a inquietação em relação ao futuro (Guedes, 2009). Para além destes factores, os valores de sobrecarga mais elevados, em Braga, poderão ser explicados pelo facto dos cuidadores serem mais velhos, com menor formação, pais dos doentes que apresentavam maior dependência financeira e nas AIVD e com maior número internamentos sucessivos, variáveis que assumem valor preditivo para a sobrecarga (Albuquerque, 2010; Barroso et al., 2007; Maldonado et al., 2005). Outro factor que poderá ter contribuído para explicar os menores valores de sobrecarga em Famalicão, poderá ser o facto destes cuidadores estarem maioritariamente (45.5%) activos profissionalmente, pois, segundo Kuipers, (1993), o cuidador ter emprego, reduz a sua percepção de sobrecarga. No CASI, em média, os cuidadores pontuaram 92,7, sendo que a escala varia de 30-120, em que o valor mínimo registado foi de 53 e o máximo foi de 120. No geral, os cuidadores apresentaram altos níveis de satisfação, por adoptarem o papel de cuidador, facto corroborado por vários estudos com cuidadores de doentes crónicos (Albuquerque, 2010; Sequeira, 2007; Barroso et al., 2007). Isto poderá ser atribuído ao Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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contexto social de Portugal, em que, culturalmente, os familiares assumem o papel de cuidadores dos seus doentes. Este resultado foi verificado também no Brasil (Albuquerque, 2010; Barroso et al., 2007). Todavia, o paradigma familiar está a alterar-se rapidamente e as exigências do mundo actual podem vir a determinar uma mudança profunda nesta questão. A análise dos resultados, relativamente aos níveis de satisfação dos cuidadores de Braga e Famalicão não demonstrou diferenças estatisticamente significativas, no entanto, observou-se que, os cuidadores de Famalicão, apresentaram níveis médios de satisfação maiores do que os cuidadores de Braga (p=0,063), o que pareceu indicar que em Famalicão os níveis de satisfação eram superiores. Estes resultados não eram os esperados, visto que a amostra de Braga usufruiu de um acompanhamento permanente e apoio da rede formal superior. Todavia, o facto dos doentes serem mais velhos, com maior dependência financeira e nas AIVD e os cuidadores apresentarem maiores níveis de sobrecarga, poderá ter influenciado os valores de satisfação, segundo Baronet, (1999); Barroso et al., (2007) as variáveis referidas são as que assumem maior valor preditivo. Outra questão está relacionada com o facto da escala (CASI) não contemplar a satisfação com os serviços e/ou suporte social mas, apenas questões pessoais, relativas ao cuidar, o que poderá explicar o porquê dos cuidadores de Braga apresentarem menores níveis de satisfação, apesar de terem maior apoio e acompanhamento. No que concerne, à tentativa de encontrar variáveis com valor preditivo dos níveis de sobrecarga e satisfação, não foram encontrados resultados determinantes, sendo que, aqui também a literatura não apresenta consensos. Desta forma, foram testadas a existência de relações estatisticamente significativas entre as variáveis sócio-demográficas, clínicas, do doente e cuidador e da rede de suporte formal. Relativamente, ao total da amostra, foram encontradas duas variáveis com valor preditivo para os valores de sobrecarga, nomeadamente, a dependência nas AIVD e o uso de antipsicóticos de acção prolongada e uma variável preditiva para os níveis de satisfação percepcionada, que foi a dependência nas AIVD. Quanto à dependência nas AIVD, observaram-se diferenças estatisticamente significativas na sobrecarga dos cuidadores, sendo a sobrecarga média dos cuidadores de doentes dependentes nas AIVD superior, comparativamente aos doentes que não apresentavam esta dependência. De igual forma, constatou-se que os cuidadores de doentes dependentes nas AIVD apresentavam menores níveis de satisfação, comparativamente aos restantes. Portanto, quanto maior a dependência nas AIVD, maiores os níveis de sobrecarga e menores os níveis de satisfação, o que vem cimentar a evidência da necessidade de implementar intervenções de treino de competências nos planos de cuidados dos doentes mentais. Também na literatura, o maior preditor da componente objectiva de sobrecarga é a necessidade de supervisão constante nas tarefas domésticas, ou seja, a dependência nas AIVD (Baronet, 1999; Barroso et al., 2007). Nos cuidadores de doentes medicados com antipsicóticos de acção prolongada, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas na sobrecarga, relativamente aos cuidadores dos doentes que não faziam esta medicação. Então, nos doentes que faziam antipsicóticos de acção prolongada, os níveis de sobrecarga dos cuidadores eram mais elevados, o que se compreende, pois as principais indicações terapêuticas desta fórmula são a não adesão ao tratamento ou o doente ser refractário ao mesmo, ou seja, em que a gravidade dos sintomas seja mais elevada. Sabe-se que a gravidade dos sintomas psicóticos, aumenta os níveis de sobrecarga (Awad e Voruganti, 2008; Maldonado et al., 2005). Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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25.6 CONCLUSÕES Cuidar de um doente com esquizofrenia é um processo complexo que envolve vários factores. “O cuidar está associado a um conjunto de stressores, que são mediados pela relação da prestação de cuidados e da qual pode resultar, em maior ou menos intensidade, sobrecarga e/ou satisfação do cuidador” (Sequeira, 2007). Observaram-se elevados níveis de sobrecarga mas, também, altos níveis de satisfação, na adopção do papel de cuidador. Contudo, os cuidadores viviam com uma preocupação e medo relativamente ao futuro dos seus doentes, na sua ausência. O contexto social de Portugal, ainda promove o cuidar do outro, contudo o paradigma familiar está a alterar-se rapidamente e as exigências do mundo actual podem determinar uma mudança profunda nesta questão, provocando o maior abandono destes doentes. As hipóteses estabelecidas que prediziam que os cuidadores de doentes com esquizofrenia, acompanhados pela equipa de apoio integrado e especializado na comunidade, apresentariam menores valores de sobrecarga e maiores níveis de percepção de cuidar, do que os cuidadores acompanhados na consulta externa, não se verificaram. Estes dados podem ser explicados, pelo facto da amostra de Braga, ser constituída por doentes mais velhos, mais dependentes nas AIVD e financeiramente, com um número de internamentos sucessivos muito superior; os cuidadores serem eles também mais velhos, com menor formação, com elevadas taxas de perturbações psicóticas, o que poderá ter conduzido a maiores valores de sobrecarga e menores níveis de satisfação. A psicoeducação a que os cuidadores de Braga foram sujeitos, poderá também, ter aumentado a consciência para a evolução crónica e muitas vezes deteriorante da doença e, por consequência produzir um efeito a curto prazo de maior sobrecarga. A questão do CASI não contemplar a satisfação com os serviços e/ou suporte social mas, apenas questões pessoais relativas ao cuidar, poderá também, ter contribuído para que os cuidadores de Braga apresentassem menores níveis de satisfação, isto apesar, do acompanhamento contínuo e domiciliário. No total da amostra, foram encontradas duas variáveis com valor preditivo para os valores de sobrecarga, nomeadamente, a dependência nas AIVD e o uso de antipsicóticos de acção prolongada e uma variável preditiva para os níveis de satisfação percepcionada, que foi a dependência nas AIVD. O enquadramento das respostas deve ter por base as necessidades e dificuldades do cuidador, de forma a promover a manutenção do doente mental no seu meio com maior autonomia e integração social, evitar o “esgotamento” familiar e aumentar a satisfação e qualidade do cuidar. Só desta forma, os doentes mentais terão a possibilidade de viverem, com dignidade, na comunidade, exercendo o seu direito de cidadania.

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26. VULNERABILIDADE MENTAL NA TRANSIÇÃO PARA INFORMAÇÃO EM SAÚDE COMO CUIDADO DE ENFERMAGEM

A

ADULTÍCIA

E

1

Maria José Carvalho Nogueira

Palavras-Chave: Vulnerabilidade Mental, Transição para Adultícia, Cuidado de Enfermagem e Informação em Saúde

RESUMO O presente trabalho tem como objectivo versar sobre a vulnerabilidade mental na transição para adultícia no contexto contemporâneo da informação em saúde. Foi apresentado sob a forma de conferência proferida no III Congresso SPESM: Informação e Saúde Mental, partindo dos conceitos-chave. A Vulnerabilidade Mental, é a tendência de experienciar sintomas psicossomáticos e dificuldades nas relações interpessoais, e os indivíduos mentalmente vulneráveis apresentam tanto sintomas somáticos como mentais e dificuldades na socialização e relação com os outros, que comprometem o seu bem-estar e a sua saúde. A Transição para Adultícia é uma etapa do desenvolvimento humano onde convergem tarefas desenvolvimentais de grande complexidade e factores que favorecem uma condição de maior vulnerabilidade ao sofrimento e ao adoecer mental, e pode ser sentida como ameaçadora e vivida com muita ansiedade, comprometendo a saúde mental. O Cuidado de Enfermagem visa facilitar os momentos transicionais que imprimem desequilíbrios, e que geram simultaneamente, respostas positivas e negativas. Para a prática de enfermagem as actividades de Informação em Saúde são determinantes para antecipar e disponibilizar cuidados promotores de comportamentos mais saudáveis, e para conceber estratégias de intervenção ajustadas às necessidades e peculiaridades dos jovens em transição para adultícia, visando favorecer uma transição harmoniosa e fomentar uma saúde mental positiva. A vulnerabilidade é um conceito genericamente definido como a possibilidade de ser ferido ou de estar em perigo, deriva etimologicamente do latim vulnus (eris) que significa ferida e vulnerare (verbo) provocar um dano, uma injúria (Barchifontaine, 2006). O conceito de vulnerabilidade foi associado pela primeira vez à saúde, no contexto da epidemia AIDS, por Mann e colaboradores, quando publicou, em 1992, o livro “Aids in the world” nos Estados Unidos (Ayres, 1999). A revisão da literatura permite constatar que se trata de um conceito complexo, conotado com diferentes significados, perspectivas e aplicações, desde um primitivo ponto de vista da susceptibilidade estatística, ou risco de sofrer uma agressão (visão epidemiológica), até uma concepção mais recente, reconhecida pela enfermagem, que contém a experiencia individual, subjectiva e única de “sentir-se vulnerável” (Irurita, 1999; Spiers in Cutcliffe & McKenna, 2005 Nichiata, Bertolozzi, Takahashi & Fracoli, 2008). No âmbito da disciplina de enfermagem a vulnerabilidade tem implícita a susceptibilidade individual para desenvolver problemas de saúde, dano ou negligência (Phillips, 1992) e, desde a década de oitenta, integra também a responsabilidade pessoal de sofrer ou vir a sofrer um dano, bem como a dimensão de risco ambiental, enquanto ameaça à saúde. Dito de outro

1

Professora Adjunta, PhD Student, MsC, RN. ESEL-Dep. Enfermagem Saúde Mental, e-mail: mjnogueira@esel.pt

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modo, a vulnerabilidade resulta tanto das características individuais, como do risco proveniente de factores ambientais. Stevens, Hall, & Meleis, (1992) contestam esta perspectiva, por considerarem que “culpabiliza” o indivíduo. Desenvolvem uma nova abordagem ao conceito, centrada nas experiencias vividas, definindo vulnerabilidade como “a person's experience of being unprotected and open to damage in threatening environments” (Stevens et al., 1992 p. 764). Agregando, ao conceito de vulnerabilidade para além da noção de risco, o conceito de resiliência, como determinantes do fenómeno de sentir-se vulnerável. Em concordância com esta perspectiva, Rogers (1997) defende a importância do conceito de vulnerabilidade para os cuidados de enfermagem dadas as suas inúmeras implicações na saúde, e destaca que a experiencia de sentir-se vulnerável gera stress e ansiedade que por sua vez afecta física e psicologicamente as pessoas assim como o seu funcionamento social. Para a autora, ser vulnerável é “o estado de encontrar-se sujeito a ser magoado física ou emocionalmente” e/ou “ser responsável por um dano ou por se colocar em situações de susceptibilidade de ser sujeito a uma agressão” (Rogers, 1997 p. 66). A autora defende ainda que, como humanos, todos somos vulneráveis em alguma altura da vida, no entanto algumas pessoas são mais susceptíveis de desenvolver problemas se saúde que outros. Defendendo que a vulnerabilidade, entendida como susceptibilidade à deterioração de funcionamento diante de stress, é determinada por factores pessoais, ambientais, e por condições e circunstâncias únicas que podem ser minimizadas ou revertidas. Autores como Spiers (2000) e Nichiata et al (2008) enfatizam esta visão subjectiva de sentir-se vulnerável, e associam a vulnerabilidade às diferenças individuais e às formas singulares que os indivíduos têm para lidar com as dificuldades ambientais, bem como à complexa interacção entre a predisposição individual à vulnerabilidade e o ambiente vivenciado. Spiers (2000, 2005), distingue as perspectivas etic e emic da vulnerabilidade, e deste modo complementa esta visão mais compreensiva deste conceito. A primeira, etic, ancorada em fontes epidemiológicas do risco e que pode ser objectivada por um conjunto de atributos (Phillips, 1992; Spiers, 2005). A perspectiva emic, emerge da visão subjectiva e da assunção de que “a vulnerabilidade existe como experiencia vivida e única” que posiciona a vulnerabilidade num contexto psicossocial e cultural. Assim, na óptica desta autora a vulnerabilidade é o “risco ou susceptibilidade de ser magoado física ou emocionalmente, ou estar exposto a factores condicionantes como sexo, condição social ou determinada fase de desenvolvimento”, mas integra necessariamente, a percepção individual de sentir-se vulnerável (Spiers, 2005 p.334). Do conceito mais amplo de vulnerabilidade deriva o conceito de Vulnerabilidade Mental 2 3 (Bellenzani et al, 2005 ; Eplov et al, 2010 ), que tem implícito que os indivíduos mentalmente vulneráveis apresentam tanto sintomas psicossomáticos como mentais, e dificuldades na socialização e relação com os outros, comprometendo o seu bem-estar e a sua saúde. Definem vulnerabilidade mental como “a tendência de experienciar sintomas psicossomáticos ou dificuldades nas relações interpessoais” (Rogers, 1997; Eplov et al, 2010 p.1). Estes sintomas podem ser mensuráveis a partir da sua manifestação em três dimensões: sintomas

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Bellenzani, R., Malfitano, A., Valli, C. (2005).

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Eplov, L., Petersen, J., Jørgensen, T., Johansen, C., Birket-Smith, M,. Lyngberg, A., Mortensen, E. (2010) Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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somáticos; sintomas mentais e Questionnaire4, Eplov et al, 2010).

problemas

interpessoais

(The

Mental

Vulnerability

A evidência documenta que as pessoas com vulnerabilidade mental apresentam comportamentos/estilos de vida menos saudáveis que a população em geral e alguns autores estabeleceram uma clara associação entre vulnerabilidade mental e diversas doenças (Kay & Jorgensen, 1994; Rosenstock, 1996 in Eplov, 2010). Na Dinamarca Juul (in Eplov, 2010) verificou que a vulnerabilidade mental é dez vezes superior nas pessoas que recebem algum tipo de pensão por deficiência, e foi comprovada associação da vulnerabilidade mental à morte precoce, e à doença cardíaca isquémica (Eplov et al, 2005 5,20066). A evidência mostra ainda a existência de factores que protegem ou diminuem a probabilidade de sofrer danos na saúde mental, uma vez que determinam e interferem nas atitudes, na conduta, e na responsabilidade pessoal, ampliando ou diminuindo as situações de risco, sobretudo nas etapas desenvolvimentais ou de transição (Meleis, 2006). A transição é uma passagem ou movimento de um estádio ou, condição para outro, e este processo “implica uma reconstrução do auto-conceito" (Chick & Meleis 1989, p.239), ou seja requer por parte do ser humano uma interiorização de um novo conhecimento capaz de modificar o seu comportamento, e como consequência alterar a definição de si no contexto social (Meleis, 2006). O conceito de transição remete-nos para a mudança de papéis que se desempenham socialmente, para as expectativas de vida, para as habilidades culturais, para a progressiva autonomia no auto cuidado, e para a capacidade progressiva, em cada situação de gerir as respostas humanas aos processos de saúde/doença e estado de saúde (Chick & Meleis, 1989; Meleis, 2006). Deste modo, as transições constituem um potencial de vulnerabilidade para a saúde e bem-estar. Neste sentido, a transição desenvolvimental da adolescência para adultícia é uma etapa exposta a vulnerabilidades. Nesta etapa particular do desenvolvimento humano convergem tarefas desenvolvimentais de grande complexidade, bem como factores que favorecem uma condição de maior vulnerabilidade ao sofrimento e ao adoecer mental dos jovens (Kralik, Visentin & Loon, 2006). Todavia quando bem-sucedida, emergem sentimentos de domínio relativamente à nova situação e a sensação bem-estar (Chick & Meleis, 1989). Nas últimas décadas, os estudos têm demonstrado que os jovens em transição para adultícia estão sujeitos a vulnerabilidade acrescida, apresentam uma prevalência alta relativamente a dificuldades e problemas de saúde mental, nomeadamente stress psicológico, stress somático, ansiedade, baixa auto-estima, e depressão (Costa & Leal, 2004; Kenny & Holaham, 2008; Huang, J., DeJong, W., Towvim, L., & Schneider, S. 2009), risco aumentado de consumo de álcool (Stahlbrandt, Andersson, Johnsson, Tollison, Berglund & Larimer, 2008) e de suicídio (Schwartz, & Friedman, 2009). Esta vulnerabilidade decorre, entre outros, do facto do jovem ser confrontado com tarefas específicas que exigem separações e uma necessidade de ajuste visando a construção final da 4

Originalmente desenvolvido pelo Military Psychological Services na Dinamarca nos anos sessenta com 27 itens foi mais tarde desenvolvida uma versão reduzida de 12 itens por Andersen & Sorensen, (1979) 5

Eplov, Jørgensen, Birket-Smith, Segel, Johansen & Mortensen, 2005

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Eplov, Jørgensen, Birket-Smith, Segel, Johansen & Mortensen, 2006 Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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personalidade e uma mudança na forma de se percepcionar e de percepcionar o mundo. Estas tarefas são extensas e diversificadas, designadamente: desenvolver o sentido da competência; gerir as emoções; desenvolver a autonomia em direcção à interdependência; desenvolver as relações interpessoais; desenvolver a identidade; desenvolver o sentido da vida; desenvolver a integridade (Claudino, & Cordeiro, 2006; Costa & Leal, 2004,2008). A transição para adultícia é um momento de maior vulnerabilidade, que pode ser sentido como ameaçador e vivido frequentemente com muita ansiedade, comprometendo tanto a sua saúde mental, como o sucesso académico ou laboral. Como consequência desta vulnerabilidade alguns jovens deprimem-se, ficam ansiosos, com a auto-confiança e a auto-estima diminuídas, sentem-se confusos quanto ao seu futuro, e pedem ajuda (Santos, 2000; Dias, 2006; Burris, J., Brechting, E., Salsman, J., & Carlson, C. 2009; Engin et al. 2009). A prevalência de problemas de saúde mental dos jovens é elevada, tanto na Europa como nos Estados Unidos. Os estudos mais recentes têm demonstrado que os jovens mais vulneráveis têm idades entre 18 e 24 anos (Schwartz & Friedman, 2009), e que estes apresentam como principais problemas em matéria de saúde mental o stress psicológico, stress somático, ansiedade, baixa auto-estima e depressão (Costa & Leal, 2004,2008; Kenny & Holaham, 2008; Hamaideh, S. (2011), que têm risco aumentado de consumo de álcool (Stahlbrandt, et al, 2008) e de suicídio (Schwartz & Friedman, 2009), e que a depressão é a principal causa do suicídio (Engin et al. 2009). Por outro lado, estes jovens procuram raramente ajuda para os seus problemas de saúde mental (Ferrand et al. 2007; Szumilas, M.,Kutcher, S., LeBlanc, J. & Langille, D. 2010; Hunt, & Eisenberg, 2010), sendo que, estudos recentes,apontam o estigma como um motivo pelo qual não procuraram ajuda para os seus problemas (Berger, M., Wagner, T. & Baker, L. 2005; Chambers & Murphy, 2011). Como principais factores de risco de vulnerabilidade mental, estudos recentes têm demonstrado consistentemente a fraca qualidade das relações dos jovens com os seus familiares e pares (De Souza, M., Baptista, A. & Baptista, M. 2010; Hamaideh, S. (2011), o divórcio dos pais, a ausência de suporte social, a violência, o consumo drogas e álcool (Stahlbrandt et al, 2008), o facto de desempenhar ou não papéis sociais (trabalhar, ter filhos, ser cuidador), a solidão, as relações interpessoais pobres ou disruptivas, a falta de esperança, a incerteza e medo do futuro, ter problemas financeiros e insucesso escolar, a idade e o género (Huang et al, 2009; Hunt, J., & Eisenberg, D. 2010). Como factores protectores da saúde mental na transição para adultícia, a evidência tem vindo a referir a importância do suporte e das relações familiares, assim a presença de redes de suporte social e de pares são protectores de primeira linha (Prinstein, M., Borelli, J., Cheah C., Simon, V. & Aikins, 2005; Sousa, F. (2009); Hamaideh, S. (2011), e ter pelo menos uma relação afectiva gratificante com um adulto e ter esperança, tem igualmente um efeito protector para os jovens. Num estudo longitudinal recente com estudantes universitários Barry & York, (2011) demonstram um efeito directo e protector entre a religião/espiritualidade e depressão nos estudantes. O cuidado de enfermagem visa facilitar as transições desenvolvimentais e inerentes aos processos de saúde/doença, dado que estas imprimem desequilíbrios, e geram simultaneamente respostas positivas e negativas na pessoa que as vivencia (Schumacher & Meleis, 2001).Para tal, as “intervenções de enfermagem que tem por alvo um cliente em transição inscrevem-se na compreensão a partir da perspectiva de quem a experiencia” (Zagonel, 1999, p. 28).Por outro lado, devem ocorrer nos períodos antecipatórios e de Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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preparação para a mudança de papéis, com a intenção de prevenir os efeitos negativos dos mesmos nos indivíduos. O cuidado transicional concretiza-se activando e/ou reforçando todos os recursos do cliente, fornecendo-lhe suporte e esperança positiva, oferecendo e transmitindo-lhe informação em saúde, sobre os processos de mudança e adaptação positiva e sobre saúde mental (Schumacher & Meleis, 2001). Conhecer tanto os factores de vulnerabilidade como os de protecção dos jovens em transição para adultícia é importante, uma vez que esse conhecimento guia o processo de cuidados facilitadores das transições. Por outro lado, a transição será melhor sucedida ao conhecer-se: o que desencadeia a mudança; a antecipação do evento; a preparação para mover-se dentro da mudança; a possibilidade de ocorrerem múltiplas transições em simultâneo (Schumacher & Meleis, 2001). Este conhecimento é particularmente relevante para a implementação de cuidados de enfermagem promotores de saúde mental e programas de prevenção da doença mental, bem como para a disseminação e disponibilização da informação e de ajuda nos formatos e nos locais onde se sabe que os jovens a consomem: a escola, a universidade e a internet (Webster & Harrison, 2008; Horgan & Sweeney, 2010). Comunicar, receber e transmitir informação, trabalhar e relacionar-se socialmente, está actualmente relacionado com as tecnologias de informação e comunicação (TIC). Deste modo, também o debate e a reflexão sobre as questões da saúde, sobre atitudes e comportamento humano, e muito particularmente sobre vulnerabilidades e problemas de saúde mental, e passam necessariamente tanto pela informação em saúde mental veiculada através do uso das TIC, como pela sua gestão e qualidade. O domínio e o manejo do TIC são por ventura a “competência de excelência” dos jovens de hoje, sobretudo dos estudantes. Estes “cibernautas” navegam confortavelmente no democrático espaço virtual, acedendo ao disponível conhecimento global e à informação sobre saúde em tempo real, nas diversas fontes de conhecimento e partilha de informação (Berger et al, 2005; Chambers & Murphy, 2011). Num recente estudo realizado na Irlanda por Horgan & Sweeney (2010), as autoras verificaram que de todas as TIC a Internet é a que mais influencia os hábitos de vida dos jovens, e que a informação na internet pode trazer alívio para a ansiedade, pela via do entretenimento e informações úteis para a solução de problemas pessoais. As autoras constataram também que a depressão é a primeira razão, de entre todas as que levaram os jovens a usar a internet para procurar informação sobre problemas de saúde, seguida da procura de informação relativa à escola, e em terceiro lugar estes jovens procuram informação genérica sobre problemas de saúde mental e outras doenças (Horgan & Sweeney, 2010). No âmbito da complexidade da saúde mental vs vulnerabilidade mental as intervenções com fim informativo são determinantes no que respeita à promoção de comportamentos mais saudáveis e ajustados, tais como: sugerir e recomendar mudanças de comportamento, educar e informar sobre a saúde/doença mental, elucidar sobre como evitar riscos, ajudar a lidar com ameaças para a saúde, recomendar medidas preventivas e actividades de autocuidado (Berger et al, 2005; Chambers & Murphy, 2011; Horgan & Sweeney, 2010). Para a prática clínica de enfermagem gerir a informação em saúde é fundamental para conceber estratégias de intervenção ajustadas às necessidades e peculiaridades dos jovens Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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em transição para adultícia. O conhecimento dos factores de vulnerabilidade e factores protectores da saúde mental dos jovens é essencial para disponibilizar cuidados e ajuda adaptada, no sentido de favorecer uma transição harmoniosa e fomentar uma saúde mental positiva, atenuando ou mitigando por esta via a vulnerabilidade mental. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ayres, J. (1997). Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo/Programa de DST/AIDS. Vulnerabilidade e AIDS: para uma resposta social à epidemia. Boletim de Epidemiologia, 15 (3): 2-4 Barchifontaine, C. (2006). Vulnerabilidade Humana. Mundo da Saúde. São Paulo, vol. 3 Julho/Setembro Berry, D. & York, K. (2011). Depression and religiosity and/or spirituality in college: A longitudinal survey of students in the USA. Nursing and Health Sciences, 13, 76-83 Berger, M., Wagner, T. & Baker, L. (2005). Internet use and stigmatized illness. Social Science & Medicine, vol. 61, 1821-1827 Bellenzani, R., Malfitano, A., Valli, C., (2005). Da vulnerabilidade social à vulnerabilidade psíquica: uma proposta de cuidado em saúde mental para adolescentes em situação de rua e exploração sexual. Projecto Rotas Recriadas Campinas/SP Burris, J., Brechting, E., Salsman, J., & Carlson, C. (2009). Factors Associated with the Psychological Well-Being and Distress of University Students. Journal of American College Health, 57 (5), 536-544. Retrieved from ERIC database Chambers, D. & Murphy, F. (2011). Learning to reach out: Young people, mental health literacy and the Internet. Inspire Ireland Foundation, Dublin. ISBN 978-0-9569399-0-6 Cerchiari, E.; Caetano, D. & Faccenda, O.(2005). Prevalência de transtornos mentais menores em estudantes Universitários. Revista: Estudos de Psicologia nº10 (3), p.413-420 Chick, N. & Meleis, A. (1989). Transitions: a nursing concern. In Nursing Research Methodology: issues and Implementation, Chapter 18 (Chinn P.L., ed.), Aspen, Rockville, MD, pp237-257 Claudino, J. & Cordeiro, R. (2006). Níveis de Ansiedade e Depressão nos Alunos do Curso de Licenciatura em Enfermagem. O caso particular dos alunos da Escola Superior de Saúde de Portalegre. Educação, ciência e tecnologia nº 197 Costa, E & Leal, I. (2004). Saúde mental e adaptação à vida académica: Uma investigação com estudantes de Viseu. Actas do 5° Congresso Nacional de Psicologia da Saúde Organizado por J. Ribeiro e Isabel Leal. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian Costa, E & Leal, I. (2008). Um olhar sobre a saúde psicológica dos estudantes do ensino superior – Avaliar para intervir). Actas do 7° Congresso Nacional de Psicologia da Saúde Organizado por Isabel Leal, Pais Ribeiro, Isabel Silva e Susana Marques. Porto: Universidade do Porto. Cutcliffe, J. & McKenna, H. (2005). The Essential Concepts of Nursing. Editors: Jonhn Cutcliffe and Hugh McKenna. London: ELSEVIER. Churchill Livingstone. P.368 Dias, G. (2006). Aconselhamento psicológico a jovens do Ensino Superior: Um a abordagem psicodinâmica e desenvolvimentista. Análise Psicológica, 1 (XXIV): 39-50 Engin, E., Gurkan, A., Dulgerler, S. & Arabaci, L. (2009). University students’ suicidal thoughts and influencing factors. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 343-354 Eplov,L.F., Jørgensen, T., Birirket-Smith M, Segel S, Johansen C, & Mortensen, EL. (2005). Mental vulnerability as a predictor of early mortality. Epidemiology, nº 16(2): 2, p. 6-32 Eplov, L.F., Jørgensen, T., Birket-Smith, M., Petersen, J., Johansen C. & Mortensen EL. (2006). Mental vulnerability- a risk factor for ischemic heart disease. Journal of Psychosomatic Research, nº 60(2), p. 169-76 Eplov, L., Petersen, J., Jørgensen, T., Johansen, C., Birket-Smith, M,. Lyngberg, A., Mortensen, E. (2010). The Mental Vulnerability Questionnaire: A psychometric evaluation. Scandinavian Journal of Psychology. DOI: 10.1111/j.14679450.2010.00834 Farrand, P., Parker, M., & Lee, C. (2007). Intention of adolescents to seek professional help for emotional and behavioral difficulties. Health & Social Care in the Community, 15(5), 464-473. Ferguson S. & Santor, (2009). Importance of Mental Health to Student Achievement. A barrier to learning: Mental health disorders among Canadian youth Canadian Council on Learning, 2009 Hamaideh, S. (2011). Stressors and reactions to stressors among university students. International Journal of Social Psychiatry. Vol. 57(1): 69-80 DOI: 10.1177/0020764010348442 Horgan & Sweeney (2010). Young students’ use of the Internet for mental health information and support. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2010, 17, 117-123m Huang, J., DeJong, W., Towvim, L., & Schneider, S. (2009). Sociodemographic and Psychobehavioral Characteristics of US College Students Who Abstain From Alcohol. Journal of American College Health, 57(4), 395-410. Retrieved from Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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27. LITERACIA EM SAÚDE MENTAL: ÂMBITO E IMPLICAÇÕES 1

Glória Toletti

RESUMO Baixos níveis de literacia estão relacionados com baixos resultados em saúde, seja ao nível da educação para a saúde, da utilização dos serviços de saúde preventivos ou da gestão da doença crónica. A literacia em saúde é definida pela Organização Mundial de Saúde (1998. Health Promotion Glossary, pág. 10) como as “competências cognitivas e sociais que determinam a motivação e capacidade dos indivíduos para aceder, compreender e utilizar informações de forma a promover e manter uma boa saúde. Supõe a aquisição de conhecimentos mas também o desenvolvimento de competências e de auto-confiança, necessárias ao empreendimento de medidas de melhoraria da saúde pessoal e comunitária. Trata-se de um conceito complexo, multidimensional – a literacia em saúde como risco vs a literacia em saúde como recurso – que pode acolher diferentes concepções e modelos, também eles com enfoques e alcances diversos ao nível da saúde dos indivíduos e comunidades Nutbeam (2008). A literacia em saúde mental foi um termo introduzido pela primeira vez por Jorm, em 1997, na Austrália, para designar o «conhecimento e crenças sobre distúrbios mentais que ajudam ao seu reconhecimento, gestão e prevenção" e que inclui indicadores tais como a capacidade de reconhecer perturbações específicas, o conhecimento e as crenças sobre as causas, os factores de risco, a ajuda recomendada e os tratamentos disponíveis até às atitudes que promovem um reconhecimento adequado e a procura atempada de ajuda e, saber como procurar informações sobre a saúde mental (Jorm et al, 1997a; 1997b; Jorm, et al, 2000; Lauber et al, 2003; 2005; Farrer, 2008; Tieu et al, 2010). Globalmente, uma baixa LSM representa uma significativa barreira de acesso aos recursos de saúde mental, uma vez que o reconhecimento de um problema de saúde mental, das fontes de ajuda profissionais e das intervenções terapêuticas disponíveis, constitui o primeiro passo para a procura de cuidados apropriados (CCE, 2005; Jorm, 2006; Tieu et al, 2010). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2002), estratégias Preventivas no âmbito da Saúde Mental necessitam ser implementadas em períodos específicos, antes do surgimento das perturbações mentais, a fim de garantir a sua efectividade. É neste horizonte de promoção da saúde mental e de prevenção da doença mental, entendidas enquanto actividades complementares e cumulativas, que situamos a LSM. Palavras-Chave: Literacia em Saúde, Literacia em Saúde Mental

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Professora adjunta, Departamento de Saúde Mental Psiquiatria, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, gmtoletti@esel.pt Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Existe uma evidência consistente da relação entre baixos níveis de literacia e baixos resultados em saúde: pessoas com níveis baixos de alfabetização estão, 1,5 a 3 vezes, mais sujeitas a baixos resultados em saúde. Assim, pessoas com baixos níveis de literacia respondem pior à educação para a saúde, utilizam menos os serviços de saúde preventivos (vigilância regular de saúde, rastreios) e apresentam dificuldades acrescidas ao nível da gestão das doenças crónicas, seja pela deficiente acessibilidade aos serviços e interacção com profissionais e serviços, seja pelos frequentes erros de interpretação nas indicações dos tratamentos, ficando mais expostas aos seus efeitos adversos e a comportamentos de não adesão. E, consequentemente, concorrem para altos custos em saúde, individuais e sociais (Dewalt et Al, 2004; Protheroe et al, 2009). Aumentar a participação dos indivíduos nos cuidados de saúde, nomeadamente através de uma tomada de decisão informada é para além de um imperativo ético, um predictor de melhores resultados em saúde. Esta relação entre literacia e estado de saúde, hoje reconhecida e melhor compreendida, está na base do conceito de Literacia em Saúde (LS). A LS é definida pela Organização Mundial de Saúde como as “competências cognitivas e sociais que determinam a motivação e capacidade dos indivíduos para aceder, compreender e utilizar informações de forma a promover e manter uma boa saúde. Neste sentido, a Literacia em Saúde supõe a aquisição de conhecimentos e o desenvolvimento de competências e de auto-confiança, que possibilitem o empreendimento de medidas de melhoraria da saúde pessoal e comunitária. Melhorar o acesso das pessoas à informação em saúde, bem como a sua capacidade para a usar eficazmente é fundamental para o seu empowerment. (WHO, 1998. Health Promotion Glossary, pág. 10). De acordo com Nutbeam (2008; 2009), a LS designa um conceito complexo e multidimensional que, teve origem em dois contextos distintos – os cuidados diferenciados e a saúde pública – conduzindo respectivamente a duas concepções, a literacia em saúde como "risco" clínico e a literacia em saúde como “recurso” pessoal. Entendida como risco, a LS tem exposto em particular a relação entre “baixa literacia”, “tomada de decisão do paciente”, “adesão ao tratamento” e “capacidade de gestão e controlo da doença”. Neste contexto, baixas competências de literacia são vistas como um factor de risco potencial que precisa ser gerido no processo de prestação de cuidados clínicos. O recurso sistemático a instrumentos de medida para avaliação da LS, permite desenvolver respostas adequadas e/ou correctivas, por exemplo ao nível da educação terapêutica (WHO, 1998; Baker, 2006). Por seu lado, a LS conceptualizada como recurso, está focada no desenvolvimento de competências destinadas a habilitar as pessoas a exercerem um maior controlo sobre sua saúde e sobre o conjunto de factores que a influenciam: os determinantes pessoais, sociais e ambientais em saúde. A educação para a saúde, sustentada em conceitos de educação de adultos e de promoção da saúde assume aqui uma particular relevância. Neste âmbito, Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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englobam-se as acções para melhorar a saúde pessoal e comunitária, através da aquisição de um nível de conhecimentos, de aptidões pessoais e de confiança permitindo alterar estilos e condições de vida pessoais e da sua comunidade, por exemplo, influenciando outros a tomarem decisões saudáveis (Nutbeam, 2008). Também Freebody & Lucas (1990 cit in Nutbeam, 2008) nos permitem aproximar a complexidade deste conceito de LS, ao distinguirem a literacia funcional, da literacia interactiva e da literacia crítica. Estes três “tipos” caracterizam a aplicação prática das competências de literacia, que se estabelecem desde as competências necessárias para funcionar eficazmente nas situações do dia-a-dia (funcional), passando por competências mais avançadas necessárias à participação activa em actividades diárias e à aplicação de novas informações em situações de mudança (interactiva), até às competências de maior complexidade que permitem analisar de forma crítica informações, e usar essa informação para exercer um maior controlo sobre os acontecimentos e situações de vida (crítica). Estas competências podem ser desenvolvidas através da educação formal e através de experiências pessoais. Quanto à Literacia em Saúde Mental (LSM) foi um termo introduzido pela primeira vez por Jorm, em 1997, na Austrália, para designar o «conhecimento e crenças sobre distúrbios mentais que ajudam ao seu reconhecimento, gestão e prevenção". A LSM refere-se aos conhecimentos e crenças acerca das perturbações mentais, ao seu reconhecimento, gestão e prevenção, incluindo a capacidade de reconhecer perturbações específicas; ao conhecimento e às crenças sobre as causas, os factores de risco, a ajuda recomendada e os tratamentos disponíveis, às atitudes que promovem um reconhecimento adequado e a procura atempada de ajuda e, finalmente, saber como procurar informações sobre a saúde mental (Jorm et al, 1997; Jorm, et al, 2000; Lauber et al, 2003; 2005; Farrer, 2008; Tieu et al, 2010). Com esta nomeação, o autor pretendia evidenciar uma área negligenciada, uma vez que o público em geral detém um conhecimento precário sobre as perturbações mentais, contrariamente ao que sucede com outros problemas de saúde graves, tais como o cancro e as doenças cardíacas (Jorm, 2006). De facto, calcula-se que as perturbações mentais afectem mais de um em cada quatro adultos na Europa, estando na origem da maior parte das 58.000 mortes anuais por suicídio, que causam mais vítimas que os acidentes rodoviários. Entre as principais 10 causas de incapacidade, estão 5 perturbações mentais e uma em cada cinco crianças evidencia problemas de saúde mental, numero que tende a aumentar. De acordo com certos estudos a depressão pode tornar-se, até 2020, a primeira causa de morbilidade nos países desenvolvidos. (WHO, 2002; CCE, 2005; CNRSSM, 2007). Em Portugal, estima-se que a prevalência das doenças mentais ronde os 30 % e são os jovens adultos (18-24 anos) os mais afectados. As perturbações ansiosas e a depressão são as Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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perturbações mais comuns. As perturbações psicóticas, designadamente a esquizofrenia, registam relativamente à média europeia, um grau muito mais elevado de necessidades nãocobertas, sendo que muitas vezes o contacto com os serviços especializados de saúde mental ocorre tardiamente, já em situação de ruptura e crise. Finalmente, dos portugueses que têm problemas de saúde mental, apenas uma percentagem extremamente baixa acede aos serviços públicos especializados de saúde mental, ou seja, 1,7% da população ao invés dos 5 a 8%, que se estima, que em cada ano sofre de uma perturbação psiquiátrica de certa gravidade. (DGS, 2004; CNRSSM, 2007) Por outro lado, a estigmatização das pessoas com doença mental continua a ser uma realidade, amplia medos e preconceitos, agrava a exclusão social e constitui um forte obstáculo à procura de ajuda. O risco de desenvolver uma perturbação mental é hoje tão elevado, que quase toda a população, em algum momento, terá uma experiência directa de doença mental, em si ou em alguém próximo (Jorm, 2000; 2006; Lauber et al, 2003; Angermeyer et al, 2005; CCE, 2005). Enquanto área de pesquisa relativamente recente, a LSM tem registado um interesse crescente dos investigadores, particularmente na Austrália, Canadá, EUA, Reino Unido e Suíça, face ao incremento da prevalência das doenças mentais no mundo e à persistência de um número importante de pessoas não tratadas exigindo medidas eficazes de prevenção e promoção da saúde mental. (Jorm, 2006; Nutbeam, 2009) A investigação realizada, designadamente nos países desenvolvidos, tem confirmado que as perturbações mentais ainda não são bem conhecidas pela população, que persiste um fosso entre as crenças do público e dos profissionais sobre as intervenções, que há um desconhecimento importante quanto às ajudas disponíveis e ao modo de intervir para ajudar outros, assim como uma prevalência do estigma, factores na base de atitudes de não procura atempada de ajuda (Jorm, 2000; Jorm et al, 2006; Angermeyer et al, 2005, 2009; Lauber et al, 2003). Assim, uma baixa LSM tem demonstrado constituir-se, globalmente, como uma significativa barreira de acesso aos recursos de saúde mental, pois o reconhecimento de um problema de saúde mental, das fontes de ajuda disponíveis e das intervenções terapêuticas recomendadas, constitui o primeiro passo para a procura de cuidados apropriados (CCE, 2005; Jorm, 2006; Tieu et al, 2010). Inversamente, um nível público elevado de LSM contribui, entre outros, para o reconhecimento destas perturbações desde uma fase inicial e para comportamentos de procura de ajuda e de intervenções adequadas. É igualmente importante nas recomendações para a rede social, que resultam da existência de uma perturbação mental identificada. O reconhecimento das perturbações mentais influencia as atitudes e comportamentos dos indivíduos relativamente às Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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pessoas com doença mental e é, portanto, crucial no contexto das campanhas anti-estigma. (Jorm, 1997, 2000; McNair et al, 2002; Möller-Leimkühler, 2002; Lauber et al, 2003). De entre os grupos etários estudados, os adolescentes e jovens adultos, têm apresentado várias limitações em termos da LSM, o que é tanto mais grave, quanto a depressão e a psicose têm muitas vezes início na adolescência ou início da idade adulta, e a taxa de distúrbios mentais em jovens, em países como Austrália, tem sido estimada entre 20-27% (Burns et al, 2006). No estudo realizado por Wright et al (2005) com jovens entre 12-25 anos, de uma comunidade australiana, as autoras verificaram que menos de 50% eram capazes de identificar correctamente a depressão e que apenas cerca de um quarto, era capaz de identificar psicose. A maioria dos entrevistados considerou que o aconselhamento e a psicoterapia poderiam ser úteis, no entanto, mais da metade dos entrevistados expressaram opiniões negativas ou erróneas sobre a utilidade dos tratamentos farmacológicos. No mesmo país, Farrer et al (2008) estudaram uma amostra de adultos (18-74 anos) e identificaram os jovens adultos (18-24 anos) registaram uma melhor LSM no que se refere à depressão do que à esquizofrenia e foi o grupo com maior probabilidade de classificar erroneamente a esquizofrenia como depressão. Também foram os que mais referenciaram as fontes de ajuda informais, conversar com amigos ou familiares, como a ajuda adequada, os que

consideraram

as

fontes

não-biológicas

de

tratamento

da

esquizofrenia

mais

favoravelmente, e os menos propensos a aprovarem tratamentos recomendados por orientações clínicas. Estas taxas de reconhecimento são muito mais baixos em homens jovens do que em mulheres jovens (Cotton et al, 2006). Também Leighton (2009), num estudo que realizou no Reino Unido com adolescentes entre os 11-18 anos, registou nestes uma dificuldade considerável quanto ao reconhecimento das doenças mentais. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2002), estratégias Preventivas no âmbito da Saúde Mental necessitam ser implementadas em períodos específicos, antes do surgimento das perturbações mentais, a fim de garantir a sua efectividade. Medir e caracterizar a LSM constitui uma etapa indispensável à elaboração de estratégias promotoras da saúde mental. Porém, contrariamente à abundância de medidas de LS, poucos instrumentos de medida são mencionados na literatura de pesquisa, sendo o Mental Health Literacy Questionnaire da autoria de Jorm et al (1997, in Smith et Al, 2006), o mais frequentemente mencionado. O instrumento mede as estimativas dos participantes relativamente aos diagnósticos, os conhecimentos e visões sobre as ajudas e tratamentos disponíveis, os prognósticos prováveis e os factores de risco e ainda, as crenças associadas ao estigma e discriminação. O modelo de LSM de Jorm (1997, 2000) subentende que as pessoas, quando experimentam sintomas de incapacidade psicológica ou têm alguém próximo nessa situação, tendem Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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naturalmente a desenvolver actividades de gestão dos sintomas que são influenciadas pela LSM da pessoa. Quando as actividades de gestão dos sintomas têm sucesso, ocorre uma redução dos sintomas incapacitantes e também uma mudança na LSM favorecendo uma maior capacitação para aceder, compreender e utilizar a informação de modo a promover e manter uma boa saúde mental. A ênfase é colocada na melhoria do conhecimento e capacidades do público sobre a saúde mental, visando o empowerment das pessoas, principais agentes na gestão de sintomas incapacitantes (em si próprio ou num próximo), constituindo os profissionais de saúde uma estratégia de ajuda, entre outras. Todavia, alguns estudos têm alertado para o facto de que embora se tenha registado um aumento no conhecimento sobre saúde mental do público, designadamente na Alemanha, se manteve inalterado (ou até aumentado) o desejo de distância social de pessoas com depressão maior e esquizofrenia (Angermeyer et al, 2009). Neste sentido, uma certa prudência quanto ao que constituem bons conhecimentos de saúde mental tem sido recomendada, pois a tendência para pressupor que os conhecimentos do público se devem aproximar dos conhecimentos dos especialistas tem sido questionada face ao resultado de estudos que identificaram um acréscimo de pessimismo e de sensação de perda de poder, quando tal se verifica (Walker & Read, 2002; Mann & Himelein, 2004, Lauber at al, 2004). As estratégias de promoção e prevenção no âmbito da Saúde Mental devem pois garantir o acesso a cuidados de saúde mental, por meios que sejam aceitáveis para as pessoas, com a sua total participação e a um custo sustentável. Estas estratégias desafiam a criatividade dos profissionais de saúde para mobilizar as capacidades de compreensão e as potencialidades de resposta dos indivíduos às questões de saúde mental, restituindo-lhes o poder de agir na sua situação e da sua comunidade. (Jormfeldt et al, 2003 ; Woodhouse, 2010). É neste horizonte que situamos a LSM, ou seja como recurso a ser construído, como meio para permitir aos indivíduos exercer um maior controlo sobre a sua saúde e sobre o conjunto dos determinantes de saúde - pessoais, sociais e ambientais – e finalmente, como resultado da educação para a saúde e da comunicação que dá suporte à tomada de decisão em saúde (Canadian Alliance on Mental Illness and Mental Health, 2007). Emprestando as palavras de Collière (2003), a propósito do poder dos cuidados de enfermagem diríamos que, similarmente, a Literacia em Saúde Mental será libertadora, sempre: -

Que permitir às pessoas desenvolverem capacidades para se cuidarem… mas também para cuidarem;

-

Que reconhecer o saber das pessoas cuidadas, que utiliza esse saber e lhes permite aumentá-lo;

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-

Que conferir ou aumentar um poder de ser, de autonomia: ganhando em capacidade de assegurar a resposta às suas próprias necessidades;

-

Que permitir aos utentes utilizar o poder que lhes resta, mobilizar tudo aquilo de que ainda são capazes, inclusive o seu desejo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Angermeyer & Matschinger (2005). Causal beliefs and attitudes to people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry. 186, 331-334 Angermeyer; Holzinger & Matschinger (2009). Mental health literacy and attitude towards people with mental illness: a trend analysis based on population surveys in the eastern part of Germany. European Psychiatry 24 (2009) 225-232 Baker DW (2006). The meaning and measure of health literacy. J Gen Intern Med 21:878–883 Burns JR, Rapee RM (2006). Adolescent mental health literacy: young people's knowledge of depression and help seeking. J Adolesc , 29:225-239 Canadian Alliance on Mental Illness and Mental Health (2007). Mental Health Literacy in Canada: Phase One Report Mental Health Literacy Project Collière, M. F. (2003). Cuidar… a primeira arte da vida. Loures: Lusociência Comissão das Comunidades Europeias (2005). LIVRO VERDE: Melhorar a saúde mental da população, Rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Europeia. Bruxelas: CEE Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental (2007). Relatório da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental: Plano acção 2007-2016. Lisboa: Ministério da Saúde Cotton SM, Wright A, Harris MG, Jorm AF, McGorry PD (2006). Influence of gender on mental health literacy in young Australians. Aust N Z J Psychiatry 40:790-796.) Dewalt DA, Berkman ND, Sheridan S, et al. (2004). Literacy and health outcomes: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med 19(12): 1228–1239. Direcção Geral da Saúde (2004). Rede de Referenciação de Psiquiatria e saúde Mental. Lisboa: DGS Farrer, Louise et al (2008). Age differences in mental health literacy. BMC Public Health 8: 125 Jorm AF, Korten AE, Jacomb PA, Christensen H, Rodgers B, Pollitt P (1997) ‘Mental health literacy’: a survey of the public’s ability to recognize mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment. Med J Aust 166:182– 186 Jorm AF (2000). Mental health literacy: Public Knnowledge and beliefs about mental disorders. British Journal of psychiatry. 177. 396-401 Jorm AF, Barney LJ, Christensen H, Highet NJ, Kelly CM, Kitchener BA (2006). Research on mental health literacy: what we know and what we still need to know. Aust N Z J Psychiatry. 40: 3–5 Jormfeldt, H ; Svedberg, P ; Arvidsson (2003). Nurses’ conceptions of how health processes are promoted in mental health nursing. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing , 10, 608–615 Lauber Christoph · Nordt Carlos · Falcato Luis · Rössler Wulf (2003). Do people recognise mental illness? Factors influencing mental health literacy. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 253 : 248–251 Lauber, Christoph, Ajdacic-Gross V, Fritschi N, Stulz, N and Rössler, W (2005). Mental health literacy in an educational elite – an online survey among university students. BMC Public Health 2005, 5:44 Leighton, S (2009). Adolescents’ understanding of mental health problems: conceptual confusion. Journal of public mental health, 8 (2). 4-14 Mann & Himelein (2004). Factors associated with stigmatization of persons with mental illness. Psychiatric Services. 55:185-187 McNair BG, Highet NJ, Hickie IB, Davenport TA (2002) Exploring the perspectives of people whose lives have been affected by depression. Med J Aust 176(Suppl May 20):69–76 Möller-Leimkühler AM (2002) Barriers to help-seeking by men: a review of sociocultural and clinical literature with particular reference to depression. J Affect Disord 71:1–9 Nutbeam D (2008). The evolving concept of health literacy. Social Science & Medicine (SOC SCI MED) Dec; 67(12): 2072-8 (28 ref)

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Nutbeam D (2009). Defining and measuring health literacy: what can we learn from literacy studies? International Journal of Public Health (INT J PUBLIC HEALTH), 54(5): 303-5 Protheroe, J; Nutbeam, D; Rowlands, G (2009). Health literacy: a necessity for increasing participation in health care. British Journal of General Practice, October: 721-23 Tieu Y, Konnert C & Wang J. (2010). Depression literacy among older Chinese immigrants in Canada: a comparison with a population-based survey. Int Psychogeriatr. Dec 22(8):1318-26. Epub 2010 Sep 3. Walker & Read, 2002. The differential effectiveness of psychosocial and biogenetic causal explanations in reducing negative attitudes towards mental illness. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes. 65(4):313-325. Woodhouse, A. (2010). Is there a future in mental health promotion and consultation for nurses? Contemporary Nurse (2010) 34(2): 177–189 World Health Organization (1998) Health Promotion Glossary. Geneva: WHO. World Health Organization (1998). Therapeutic Patient Education: Continuing Education Programmes for Health Care Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases. Geneva: WHO World Health Organization (2002). Prevention and Promotion in Mental Health: Evidence and Research. Department of Mental Health and Substance Dependence Geneva: WHO

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28. PROGRAMA DO CONGRESSO SPESM 2011: INFORMAÇÃO E SAÚDE MENTAL 10 E 11 DE NOVEMBRO 2011 - Campus Académico de SILVES – ALGARVE

Programa

10 Novembro 2011 09.00

RECEPÇÃO AOS PARTICIPANTES

09.30

SESSÃO DE ABERTURA

Glória Butt - Presidente do Colégio de Especialidade de Enfermagem de Saúde Mental da Ordem dos Enfermeiros Martins dos Santos - Presidente da ARS do Algarve, IP Ana Almeida - Presidente da Campus de Silves – Instituto Piaget Carlos Sequeira – Presidente da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental 09.45 - 11.15 - PAINEL DE CONFERÊNCIAS I Moderador: Luís Sá – Universidade Católica Portuguesa – Instituto de Ciências da Saúde – Porto IMPACTE DA LITERACIA NA SAÚDE MENTAL – Glória Tolletti – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa VULNERABILIDADE MENTAL NA TRANSIÇÃO PARA A ADULTICIA – Maria José Nogueira - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa 11.15

INTERVALO PARA CAFÉ

11.45 – 13.00 Moderador: Ana Almeida – Presidente do Campus de Silves, Instituto Piaget SISTEMAS PERSONALIZADOS DE INFORMAÇÃO DE SAÚDE: O CIDADÃO NA GESTÃO DA SUA SAÚDE E BEM-ESTAR – Ana Rita Pedro - Escola Nacional de Saúde Pública NOVOS PARADIGMAS DE COMUNICAÇÃO EM SAÚDE MENTAL – Andreia Pereira – Hospital Magalhães Lemos 13.00

ALMOÇO DE TRABALHO

14.30 – 16.00 PAINEL DE CONFERÊNCIAS II Moderador: José Galrinho – Centro Hospitalar Barlavento Algarvio, EPE DADOS DO ESTUDO SOBRE A SAÚDE MENTAL EM PORTUGAL – Álvaro de Carvalho – Comissão Nacional de Saúde Mental COMUNICAÇÃO SOCIAL E SAÚDE MENTAL - Maria António Frasquilho – Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa DA COMUNICAÇÃO À COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA EM SAÚDE MENTAL – Teresa Coelho – Escola Superior de Saúde Santarém, Santarém. Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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16.00 INTERVALO PARA CAFÉ 16.00 – 16.30 DISCUSSÃO DOS PÓSTERS – ÁTRIO - (VER PROGRAMA DE POSTERS) Moderadores Marta Gouveia - Hospital S. Teotónio, E.P.E – Viseu/ José António Pinho – Centro Hospitalar do Porto 16.30 – 18.45 COMUNICAÇÕES LIVRES – AUDITÓRIO - (VER PROGRAMA DE COMUNICAÇÕES) Moderadores Helder Figueiredo – Hospital S. João, EPE, - Porto Manuel Brandão – Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental de Portalegre 18.45 - ENCONTRO COM OS PERITOS Moderador: Bruno Santos - SPESM INVESTIGAÇÃO EM SAÚDE MENTAL – Carlos Sequeira / ESEP – Presidente da SPESM INFORMAÇÃO EM SAÚDE MENTAL: DESAFIOS DA ACTUALIDADE – Glória Butt – Presidente do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Mental – Ordem dos Enfermeiros

11 Novembro 2011 09.00 – 10.00 – WORKSHOP I Dinamizador Liliana Ferreira - Instituto da Droga e Toxicodependência, Norte TÉCNICAS MENTE-CORPO NA PRÁTICA CLÍNICA - João P. Pestana – Associação Oncológica do Algarve 10.00 – 11.00 – WORKSHOP II Dinamizador: António Carlos - Hospital S. Teotónio de Viseu, EPE CURSO DE ACTUALIZAÇÃO EM SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE MENTAL - CIPE VERSÃO 2.0 / SAPE 10G – Francisco Sampaio – Hospital de Braga 08.45 – 11.00 – COMUNICAÇÕES LIVRES – SALA DE COMUNICAÇÕES LIVRES (VER PROGRAMA DE COMUNICAÇÕES) Moderadores Susana Moreira - Centro Hospitalar Médio Ave – Unidade de Famalicão Luís Silva – Hospital Magalhães Lemos 11.00 - INTERVALO PARA CAFÉ 11.00 – 11.30 – DISCUSSÃO DOS PÓSTERS – ÁTRIO - (VER PROGRAMA DE POSTERS) Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Moderadores Graça Farelo – Hospital Pedro Hispano - Unidade Local de Saúde de Matosinhos Maria do Carmo – Hospital S. Teotónio de Viseu, EPE

11.30 – 13.00 - PAINEL DE CONFERÊNCIAS III Moderador - Tânia Paias – Instituto Superior Manuel Teixeira Gomes IMPACTE DAS CRENÇAS E ATITUDES ACERCA DA DOENÇA MENTAL – Luís Loureiro – Escola Superior de Enfermagem de Coimbra IMPACTE DA COMUNICAÇÃO NA IDEACÇÃO/RISCO DE SUICÍDIO – Luís Godinho – Hospital Garcia de Orta, Lisboa ALIMENTAÇÃO E SAÚDE MENTAL: IMPORTÂNCIA DA INFORMAÇÃO NA PREVENÇÃO DA DEMÊNCIA - Vitor Oliveira – Presidente da Associação Portuguesa de Neurologia 13.00

ALMOÇO DE TRABALHO

14.00 – 16.00 PAINEL DE CONFERÊNCIAS IV Moderador: Maria do Carmo – Hospital S. Teotónio de Viseu, EPE A FORMAÇÃO DO ENFERMEIRO PARA A PROMOÇÃO DA EDUCAÇÃO SEXUAL – Neide Feijó - ESSJ Piaget / Vila Nova de Gaia VIOLÊNCIA FÍSICA E PSICOLÓGICA NO IDOSO: RISCOS ASSOCIADOS À INFORMAÇÃO - Helena Júdice – Escola Superior de Enfermagem S. Francisco das Misericórdias, Lisboa DA NECESSIDADE DE INFORMAÇÃO AO PROCESSO DE INFORMAR NA PESSOA COM DEMÊNCIA – Ana Silva Unidade de Cuidados Comunidade de Santarém PSICOEDUCAÇÃO E EMPOWERMENT: O PODER DA INFORMAÇÃO - Isabel Landeiro & Sandra Andrade – Hospital S. Francisco Xavier – Lisboa 16.30 - SESSÃO DE ENCERRAMENTO / ENTREGA DE PRÉMIOS José António Pinho - Presidente da Assembleia Geral da SPESM 17.00

REUNIÃO GERAL DA SPESM

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PRESIDENTE DO CONGRESSO Carlos Sequeira

COMISSÃO CIENTIFICA Carlos Alberto Sequeira (ESE - Porto) Luís Octávio de Sá (UCP – ICS) José Carlos Carvalho (ESE - Porto) José António Pinho (HCP - Porto) Bruno Miguel Costa. Santos (CSBJ-IH ; ESSVA – CESPU) Graça Farelo (HPH – Matosinhos)

COMISSÃO ORGANIZADORA Diana Freitas (Irmãs Hospitaleiras -Braga) Liliana Ferreira (IDT – Norte) Lucília Vale (CHP – Porto) Maria do Carmo (HST- Viseu) António Carlos (HST- Viseu) Ana Rita Parra (Irmãs Hospitaleiras -Braga) Luís Silva (HML – Porto) Leonilde Pereira (HML – Porto) Patrícia Mota – ESEP José Galrinho (CHBA – Algarve) Ana Almeida (IP – Silves)

APOIOS Instituto Piaget – Campus Universitário de Silves Lusodidacta Lilly Portugal – Produtos farmacêuticos Lda Museu Municipal de Arqueologia de Silves Administração Regional de Saúde do Algarve Delta Cafés de Portimão Câmara Municipal de Lagos Associação Industrial e Comercial do Café Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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29 - PROGRAMA - COMUNICAÇÕES LIVRES 10 Novembro – 16-30 18.45 – AUDITÒRIO 

Tradução, Adaptação e Validação por focus group de um Questionário de Avaliação da Literacia em Saúde Mental (QuALiSMental) para Adolescentes e Jovens - Ana Teresa Martins Pedreiro; Luís Manuel de Jesus Loureiro & Susana Isabel Pereira Correia



O Cuidado por meio da Arte e Cultura nos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS - do município de São Paulo – Brasil Ana Tereza Costa Galvanese; Andréia de Fátima Nascimento; Oswaldo Cruz; Ana Flávia Pires Lucas D’Oliveira



Reuniões comunitárias num departamento de psiquiatria: análise preliminar de um projecto Maria Celina Caldeira; Fátima Bicho; Manuel Maria Gameiro Dias & Natália Roque



A Ansiedade e os Sistemas de Informação em Enfermagem: Elaboração de um Catálogo CIPE® Francisco Miguel Correia Sampaio; Ana Margarida Monteiro Ribeiro & Ana Célia Brito Santos



A Saúde Mental e os Estabelecimentos Prisionais: Implementação de Programas de Promoção da Saúde Mental Francisco Miguel Correia Sampaio & Daniela Borges Carlos



Avaliação Da Adesão Ao Regime Terapêutico Dos Utentes Seguidos Na Consulta Externa De Psiquiatria Do Centro Hospitalar Barlavento Algarvio - Lígia Eduarda Pereira Monterroso, Ludmila Pierdevara & Natércia Joaquim



A Comunicação e Saúde mental: Investir na saúde das famílias com doentes mentais – Filomena Mendes



Comove-te - uma intervenção expressiva - Isabel do Carmo Canhão & Saraiva Afonso



Crenças e Atitudes dos Alunos de Enfermagem Acerca dos Doentes e das Doenças Mentais - Susana Moreira & Rui Coelho



Síndrome de Deficiência Postural numa abordagem multidiscipliar - Ana Paula Azevêdo & Joelma Duarte



Programa de intervenção psicoeducativa em familias de doentes com patologia psiquiátrica - Maria de Fátima Amaral Cristóvão



O Espaço do Doente: uma outra forma de comunicar… Andrea Maria Correia da Silva; Andreia Patrícia Pinto Pereira; Rosa Patrícia dos Santos Marques Acácio & Teresa Lurdes Machado Pita



Centro de estudos e Pesquisas sobre o álcool e outras drogas: uma experiência de transdisciplinaridade – Marluce Miguel de Siqueira, Vitor Buaiz, Priscilla Fonseca, Kallen Dettmann Wondekoken e Tiago Cardoso Gomes.

 11 Novembro – 8.45 - 11.15 – SALA A 

Supervisão Clínico-Institucional como dispositivo de qualificação da atenção à saúde mental - relato de uma experiência - Sandra Maria Francisco de Amorim



Ampliando as fronteiras na atenção aos portadores de saúde mental: Residência terapêutica, intervenções positivas na cidade do Recife-Pernambuco/Brasil - Nayara Perla Silva



As atitudes, dos enfermeiros, perante a doença mental: Um estudo exploratório junto dos enfermeiros de Évora (Portugal) Helder António Henriques Marques & Marcelina Teodora Marques Ramalho



Visão e aprendizagem - Ana Paula Azevêdo & Joelma Duarte



Determinantes em saúde mental: percepções das pessoas da região de Braga – Ermelinda Macedo; João Macedo & Rui Novais



O Exame optométrico em pacientes não cooperantes - João Rui Loureiro Ferreira



Programa de treino de competências sociais - Manuel Tomé Punilhas Frade



A Função do enfermeiro gestor de caso em saúde mental - Marta Martinho; Rute Galvão; Ana Cristina Costa & Maria Graça Cunha



. Representações das Doenças Mentais nos Periódicos Portugueses - Luís Loureiro; Patrícia Moniz; Telma Vidinha & Aida Mendes Ebook - III Congresso SPESM “Informação e Saúde Mental” Silves, 2011

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Estudo da sobrecarga e de satisfação dos cuidadores de doentes esquizofrénicos - Lucília Nogueira



A consulta de enfermagem de saúde mental e psiquiatria: uma perspectiva de avaliação/intervenção - Sílvia Maria Pereira



Das necessidades das pessoas mais velhas com problemas de saúde mental aos focos de atenção de enfermagem mais comuns Joaquim Passos; Carlos Sequeira & Lia Fernandes



Identificação preliminar das oficinas midiáticas utilizadas como terapia psicossocial nos serviços de saúde mental no Brasil Danielle Barros Silva Fortuna & Valdir de Castro Oliveira Abraço

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30 - PROGRAMA - POSTERS 10 de Outubro (16.00 -16.30 h) - Local: Átrio do Auditório

1. Depressão na Terceira Idade: influência de factores demográficos e psicossociais no idoso institucionalizado António Luís Ferreira & Natália Sofia Martins 2. Importância da Informação/Formação sobre as Intervenções de Suporte/Alívio com a pessoa que, de forma informal, cuida de quem sofre de uma doença crónica e incapacitante, na comunidade Cláudia Silva & Joaquim Carvalho 3. Internalized Stigma, Quality of Life and Self-Esteem in a Portuguese sample of People with Mental Illnesses Sandra Oliveira & Francisco Esteves 4. Estimulação multisensorial por Snoezelen em utentes com debilidade mental moderada a profunda António Luís Ferreira; Albano Ramos; Igor Gonçalves; Jorge Macedo; Nuno Cosme & Rui Marques 5. Saúde Mental da Criança e Adolescente – Epidemiologia - Maria Clara André; Maria Teresa Coelho & Joaquim Duarte 6. Intervenções Psicoeducativas Versus Resolução de Problemas Cláudia C. Guerreiro da Silva; Manuel João Marto & Tânia S. F. Fonseca 7. Psicoeducar para Destigmatizar - Estratégias de Intervenção do Enfermeiro de Saúde Mental Catarina Guerra; Neuza Coelho &Tânia S.F. Fonseca. 8. Reflexão sobre Autonomia no Doente Mental Aspectos Ético-Legais Helena Rodrigues; Elvira Ferreira; Leonel Fernandes; Cármen Martins & Teresa Pereira 9. Re…Lembrar - Manuel José Machadinho Paiva Bidarra

11 de Outubro (11.15 – 11.45h) - Local: Átrio do Auditório 10. Política Estadual de Saúde Mental e a Rede de Atenção em Saúde Mental: O Caso Espírito Santo - Narrando Estória e Construindo a História - Márcia César Peixoto & Marluce Miguel de Siqueira 11. Proposta de Sistematização da Assistência de Enfermagem ao Usuário de Crack: Desafios e Possibilidades Kallen Dettmann Wandekoken & Marluce Miguel de Siqueira 12. Projecto de Apoio à Saúde Mental na Unidade de Cuidados na Comunidade do ACES VIII Sintra – Mafra – Manuel Bidarra 13. Caracterização dos utentes de uma unidade de desabituação de drogas Paula Palmeira; Diamantino Azeredo; Sérgio Nogueira & Leonel Fernandes 14. Prevalência dos Focos de Enfermagem de Saúde Mental em Pessoas Mais Velhas: Resultados da Análise Documental Realizada num Serviço de Psiquiatria Joaquim Passos; Carlos Sequeira & Lia Fernandes 15. Papel do Relaxamento na Redução da Insónia e Ansiedade - Paulo António Correia de Oliveira; Alberto José Roque Teixeira Abrunhosa; Ana Teresa Sousa e Silva; Ana Teresa Sousa e Silva; Carla Maria Carvalho Alves & Florinda Fátima Campos 16. Programa de Adesão ao Regime Medicamentoso - Bruno José Prates & Mariana Bordalo Rodrigues 17. Comunicar: o “mimo” na demência - Andrea Maria Correia da Silva; Andreia Patrícia Pinto Pereira; Rosa Patrícia dos Santos Marques; Acácio; Sofia Isabel Sampaio Vilar & Teresa Lurdes Machado Pita 18. Adesão ao Regime Terapêutico da pessoa com doença mental Ana Joaquina Pereira Dias Quesado; Maria José Rocha; Armando Mucha & Luís Sá 19. Sexualidade do Idoso – Perspectiva Do Enfermeiro Ana Joaquina Pereira Dias Quesado; Olga Marisa Ramos de Pinho; Rita Bastos & Luís Sá 20. O Relaxamento - Susana teixeira & Elvira Nogueira 21. ePsychNurse.Net eQualitySystem - Maria Antónia Rebelo Botelho & Maria José de Góis 22. Projecto de Intervenção Comunitária: Proximidade e Sucesso Terapêutico" Ângela Cristina Gonçalves Elias & Maria Cristina Silva Amorim,

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