Actas Peruanas de Anestesiología vol 21 num 2

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN

ISSN 1021-2272

Volumen 21 • Número 2 • Mayo - Agosto 2013

Editorial • Vía aérea en la embarazada y el residente de anestesiología

Trabajos Originales • Anestesia general para cesárea en un hospital universitario. Análisis retrospectivo de dos años

• Evaluación de la calidad de atención del médico anestesiólogo en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - 2013

Revisión de temas • Manejo anestésico del donante cadavérico con muerte encefálica

Casos Clínicos • Catéter epidural retenido • Capnografía volumétrica: herramienta por excelencia para evaluar la ventilacion alveolar en tiempo real

Miscelánea • ¿Enfermedades o padecimientos?, a propósito del caso de Ramtes

Información para los Autores

Distribución gratuita - prohibida su venta

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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN

Volumen 21 • Número 2 • Mayo - Agosto 2013 Incluida en la base de datos de LILACS y LIPECS Incluida en el repositorio de SISBIB-UNMSM e IMBIOMED Incluida en el directorio de Latindex, Academic Journal Database, Beardslee Library, CiteFactor, DOAJ, Free Medical Journals, HINARI y Medical Journals Links EDITOR EN JEFE Freddy Espinoza Mendoza • Anestesiólogo, Hospital Nacional Daniel A. Carrión COMITÉ EDITORIAL Mg. Caridad Castillo Monzón (España) • Magister en Medicina • Anestesióloga Cardiovascular, Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena – Murcia Vanessa Vásquez Cucho • Anestesióloga, Hospital Nacional Arzobispo Loayza COMITÉ CIENTÍFICO Dra. Sonia Escudero Vidal • Doctora en Salud Pública • Anestesióloga, Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Dr. Roberto Rodó Duran • Doctor en Salud Pública • Anestesiólogo, Clínica Good Hope

COMITÉ CONSULTIVO INTERNACIONAL Jorge Antonio Aldrete, M.D., M.S. (Estados Unidos) • Anestesiólogo • Profesor Emérito del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Alabama • Miembro del Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Española del Dolor, Revista Colombiana de Anestesiología, Revista Argentina de Anestesiología y Revista Chilena de Anestesiología

Jorge Menacho Terry • Anestesiólogo, Hospital IV Guillermo Almenara Irigoyen Eulogio Yllatopa Guiño • Anestesiólogo, Hospital General de Oxapampa Mily Salirrosas Ponce • Anestesióloga, Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú

Catherine Suárez Egoavil • Anestesióloga, Hospital Central de la Policía Nacional del Perù Luis N. Sáenz Dennis Arcaya Quinteros • Residente de anestesiología, Hospital Nacional Daniel A. Carrión

Mg. Víctor Rosas Marroquín • Magister en Administración de Servicios de Salud • Anestesiólogo, Hospital IV Guillermo Almenara Irigoyen

Mg. Roger Albornoz Esteban • Magister en Fisiología • Anestesiólogo, Hospital IV Guillermo Almenara Irigoyen

Mg. Daysi Torres Anaya • Magister en Docencia e Investigación en Salud • Anestesióloga, Hospital IV Edgardo Rebagliati Martins

Víctor Whizar Lugo, M.D. (México) • Anestesiólogo y Algólogo • Investigador Asociado C de los Institutos Nacionales de Salud de México • Past Presidente de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C. • Past Editor en Jefe de Anestesia en México • Director de Anestesia y Medicina del Dolor

Mg. Víctor Kuong Díaz • Magister en Fisiología • Anestesiólogo, Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa

Javier Eslava Schmalbach, M.D., Ph.D. (Colombia) • Anestesiólogo • Magíster en Epidemiología Clínica • Ph.D. en Salud Pública • Profesor Titular y Director del Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia • Editor de la Revista Colombiana de Anestesiología

EQUIPO DE EDICIÓN Traducciones Isabel Caro Coria Anestesióloga, Hospital IV Edgardo Rebagliati Martins

Carlos Carcausto Huamaní Residente de anestesiología cardiovascular, Instituto Nacional Cardiovascular

Frecuencia Cuatrimestral

Tiraje 1,200 ejemplares

Declaración de acceso abierto:

Esta es una revista de acceso abierto, que significa que todo el contenido está disponible gratuitamente, sin cargo alguno para el usuario o su institución. Los usuarios pueden leer, descargar, copiar, distribuir, imprimir, buscar o enlazar los textos completos de los artículos de esta revista sin pedir permiso previo del editor o del autor.

Producción Gráfica Impresión Arte Perú. S.A.C Jr. Loreto 585 - Breña, Telf. 332 3401 / 999-698361 raulpeliz@gmail.com

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Correspondencia actasperuanestesiol@gmail.com spaarperu@gmail.com

Descargo de responsabilidades: El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva de los autores y no refleja necesariamente la opinión del Comité Editorial. Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 20110639

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN Fundada el 16 de octubre de 1954

CONSEJO DIRECTIVO 2011-2013 Presidenta Haydeé Gonzáles Capuñay Vicepresidente Luis Castilla Torres

Comité Acción Científica Roger Albornoz Esteban

Comité Administración Laboral Ciro Vergara Bravo

Secretaria General Susana Suito Naupari

Comité Relaciones Nacionales e Internacionales José Castañeda Kcomt

Comité Seguridad y Reacciones Adversas Javier Rubén Tovar Brandan

Comité Ética y Calificación Celina Montes Ruiz

Comité Prensa y Publicaciones Freddy Espinoza Mendoza

Vicepresidente Jesús Vidaurre Castillo

Comité Acción Científica Freddy Espinoza Mendoza

Comité Administración Laboral Celina Montes Ruiz

Secretario General Jorge Menacho Terry

Comité Relaciones Nacionales e Internacionales Mily Salirrosas Ponce

Comité Seguridad y Reacciones Adversas Julio César Arana Delgado

Comité Ética y Calificación Isabel Caro Coria

Comité Prensa y Publicaciones Catherine Suárez Egoavil

PAST PRESIDENTES DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN

PAST DIRECTORES DE LAS ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

Tesorera Carmen Herrera Molina

CONSEJO DIRECTIVO 2013-2015 Presidente Roger Albornoz Esteban

Tesorera Vanessa Vásquez Cucho

PRESIDENTES DE CAPÍTULOS Anestesia Ambulatoria José Castañeda Kcomt

Juan Verástegui Díaz (1995-1997)

Anestesia Regional Willy Orcada García

Eloy Núñez Villalba (1997-1999) Eduardo Ceroni Hurtado (1999-2001)

PRESIDENTES DE FILIALES

Javier Ramos Gonzáles (2001-2003)

Filial Piura Rogelio Del Carmen Martino

Gloria Castillo Jessen (2003-2005)

Filial La Libertad Daidy Barreto Silva

Jorge Ho Sierra (2005-2007) Fernando Montealegre Scott (2007-2009) Myriam Céspedes Morón (2009-2011)

Filial Cuzco Gina Miranda Venero

Haydeé Gonzáles Capuñay (2011-2013)

Filial Cajamarca Judith Marín Aliaga

Sede institucional

Los Eucaliptos 413 Residencial San Felipe, Jesús María – Lima 11

Teléfono

(51-1) 460-3499

Página web www.spaarperu.com E-mail spaarperu@gmail.com

Orlando Bernal Canales† (1995-1998/2001) Juan Urquizo Soriano (1999) Eloy Núñez Villalba (2000/2002) Alfredo Hijar Ruiz (2003-2010)

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN

Volumen 21 • Número 2 • Mayo - Agosto 2013

Contenido Editorial • Vía aérea en la embarazada y el residente de anestesiología Víctor M Whizar-Lugo, César Garnica-Camacho

Trabajos Originales • Anestesia general para cesárea en un hospital universitario. Análisis retrospectivo de dos años

• Evaluación de la calidad de atención del médico anestesiólogo en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - 2013

Revisión de Temas • Manejo anestésico del donante cadavérico con muerte encefálica

Casos Clínicos • Catéter epidural retenido Dubles Vigo Quiroz

• Capnografía volumétrica: herramienta por excelencia para evaluar la ventilacion alveolar en tiempo real

Caridad Greta Castillo, Hugo Antonio Marroquín, César Augusto Candia, Fernando Antonio Aguilar, Ana Bastida, Fernando Amongero

Contenido

Miguel Espinoza Castillo

Karina Rando, Laura Lezama, Javier Díaz, Carla Bustios

Marina Huamán Robles

Miscelánea • ¿Enfermedades o padecimientos?, a propósito del caso de Ramtes

Roger David Medina-Ramírez, José Ricardo Navarro-Vargas

Información para los Autores

Carátula: La anestesia neuroaxial es considerada la técnica de elección para una cesárea. Pero cuando no existe las condiciones para su uso, ¿qué pautas debemos tomar para garantizar la salud del binomio madre-niño durante la anestesia general? (v. trabajo original de Castillo et al.)

81 83

Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):53-5.

Editorial Vía aérea en la embarazada y el residente de anestesiología La muerte materna es un problema mayor de salud. La Organización Mundial de la Salud ha tomado esta complicación como un reto con la meta de disminuirla en forma drástica en todos los rincones de nuestro planeta. Diariamente fallecen en el mundo unas 800 mujeres de causas diversas y prevenibles relacionadas con el embarazo. El 99% de estas muertes ocurren en los países en desarrollo, especialmente en las zonas rurales de las comunidades más pobres. La Comisión Económica para América Latina (CEPAL) menciona a Chile y a Uruguay con la menor mortalidad materna en Latinoamérica, con 26 y 27 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, respectivamente; Ecuador y Bolivia se sitúan en el otro extremo, con 140 y 180 muertes. La mortalidad materna en otros países se informó menor: Brasil 58, Venezuela 68, Argentina 70, Panamá 71, Colombia y México con 85 muertes cada uno, Paraguay 95, Perú 98, Nicaragua y República Dominicana con 100, El Salvador, Guatemala y Honduras con 110 cada país. El Ministerio de Salud de Perú ha mencionado que de 2002 a 2011 ocurrieron 6,691 de estas muertes, con promedio de 669 muertes por año. Las muertes fueron más frecuentes en la selva amazónica que en la sierra o en la costa. En 2011 ocurrieron 550 muertes maternas, aunque hay un subregistro de 5.5%. En Perú se estimó que el riesgo de muerte materna en 2011 fue de 92.7/100,000 nacidos vivos, siendo la hemorragia obstétrica la causa más frecuente de muerte, seguida por las alteraciones hipertensivas del embarazo.1,2 El estudio peruano de Farro y Pacheco3 encontró 6 (2.6%) muertes maternas relacionadas a la anestesia en 233 casos. Desafortunadamente no se detallan las causas anestésicas que llevaron a la muerte a estas embarazadas, pero es evidente que constituyen un problema no resuelto. Las complicaciones materno-fetales relacionadas a la anestesia son poco frecuentes, en especial cuando se usan técnicas neuroaxiales.4 La anestesia general se asocia con un aumento de 17 veces más, en particular con intubación fallida, hipoxia y broncoaspiración.5 La vía aérea de la embarazada constituye un reto de manejo que suele terminar en la situación de no poder ventilar - no poder intubar. La incidencia de intubación difícil es de una por cada 30, y la intubación traqueal imposible varía de 1:249 a 1:500.6 Este fracaso para intubar y sus consecuencias son factores cardinales relacionadas con la morbilidad y la mortalidad en anestesia obstétrica,7-9 por lo que es vital que los especialistas relacionados con el manejo de la mujer embarazada adquieran experiencia durante su formación y mantengan esta habilidad a través de toda su práctica profesional para ofrecer a estas pacientes el mejor manejo de la vía aérea. De igual manera, es mandatorio que las unidades de atención a la salud a la mujer, de gobierno y privadas, cuenten con todo lo necesario para el manejo de la vía aérea difícil. La investigación retrospectiva de Castillo et al. titulada Anestesia general para cesárea en un hospital universitario,10 realiza-

da en España y publicada en este número de Actas Peruanas de Anestesiología muestra resultados concordantes con la literatura internacional respecto a la frecuencia con la cual se usa anestesia general en el parto por cesárea. Los autores discuten varios puntos de interés, uno de los cuales nos llamó la atención por su importancia capital en la enseñanza de los médicos residentes de anestesia. Castillo et al. calcularon en base a sus resultados, que los residentes de anestesiología en su centro de trabajo tienen una posibilidad de manejar la vía aérea de la embarazada cada dos años, situación que afecta el entrenamiento clínico de estos jóvenes médicos. Esta realidad puede ser aun más crítica para los residentes de urgencias médicas, de terapia intensiva y de obstetricia que ocasionalmente están expuestos a la necesidad de intubar a una paciente obstétrica; la embarazada que llega a la sala de urgencias con trauma múltiple, a la unidad de terapia intensiva con shock séptico, en la sala de labor de parto con síndrome de HELLP, o la que pasa al quirófano y que requiere intubación endotraqueal urgente se convierte en una bomba de tiempo, en especial en los turnos nocturnos y de fin de semana, cuando los expertos en el manejo de la vía aérea no están, o los dispositivos para el manejo apropiado de la vía aérea difícil no existen o están bajo llave. Comarck y Lehane en 198411 ya comentaban que la vía aérea de la embarazada corresponde a un grado 3 (la epiglotis es visible, pero no las cuerdas vocales). Siendo este grupo poco frecuente, los residentes y los anestesiólogos con poca experiencia no están preparados para resolver este escenario clínico. Estos autores sugirieron simular el grado 3 de laringoscopía introduciendo la hoja del laringoscopio de modo tal que la epiglotis descienda y oculte las cuerdas vocales, haciendo la intubación traqueal a ciegas con el método de Macintosh. Esta maniobra puede ser parte del entrenamiento de los residentes desde temprana formación con la idea de prepararlos para cuando confronten una vía aérea difícil en la mujer embarazada. Las probabilidades de que un residente de anestesia maneje embarazadas con anestesia general son variables y van en disminución debido a que la anestesia neuroaxial es utilizada con más frecuencia en los partos por cesárea. En el Liverpool Women´s Hospital del Reino Unido12 el 100% del manejo de la vía aérea de las embarazadas involucra a anestesiólogos expertos; en una serie de 3,430 anestesias generales para parto por cesárea no hubo casos de falla a la intubación, ni de intubación esofágica. Hubo 23 casos de intubación difícil, la cual fue diagnosticada anticipadamente en 9 pacientes, tres de los cuales se resolvieron con intubación fibroscópica. Las características propias de la vía aérea en una parturienta a término han sido motivo de exhaustiva investigación en la literatura moderna. Los cambios fisiológicos y la modificaciones anatómicas facilitan hipoxemia rápida; hay reducción del

V M Whizar-Lugo, C Garnica-Camacho

diámetro del tracto faríngeo-laríngeo, se reducen la distancias tiromentoniana y esternomentoniana, menor apertura bucal, hay menor extensión del cuello, se incrementa la puntuación de Mallampati entre el primer y tercer trimestre, y hay un incremento real de broncoaspiración del contenido gástrico desde los cuatro meses de amenorrea. Hay diversos indicadores para evaluar la posibilidad de dificultad de intubar un paciente,13 algunos de los cuales han demostrado ser de utilidad en las parturientas a término. El estudio de Honarmand y Safavi14 con 400 embarazadas a término operadas con anestesia general comparó los índices predictivos de Mallampati modificado, relación entre estatura y la distancia tiromentoniana y la prueba de la mordida del labio superior, solos y combinados para determinar la utilidad de predecir la dificultad de la visualización laríngea. El 8.75% de las mujeres tuvieron laringoscopias difíciles. La relación estatura-distancia tiromentoniana tuvo mayor sensibilidad y valor predictivo, con pocas falsas negativas al compararse con los otros índices predictivos. La relación talla-distancia tiromentoniana de 21.24 proporcionó la mejor forma para predecir laringoscopia difícil en la parturienta a término. Un estudio realizado en 13 hospitales de obstetricia en Australia y Nueva Zelanda con 1,095 parturientas15 manejadas con anestesia general con intubación traqueal de secuencia rápida (97%), se encontró laringoscopia grado 3 y 4 en el 3.6% y 0.6% respectivamente, con el 3.3% consideradas como intubación difícil. Hubo cuatro intubaciones fallidas (0.4%), de las cuales tres se manejaron con mascarilla laríngea. La profilaxis antiácida se usó en el 94% de los casos electivos y en 64% de las urgencias. Hubo regurgitación de contenido gástrico en ocho casos (0.7%) y una paciente confirmada de broncoaspiración (0.1%). No hubo casos de morbilidad severa relacionados al manejo de la vía aérea. Además de los cambios anatómicos descritos, existen patologías crónicas y agudas que hacen más difícil la vía aérea en la mujer embarazada. La obesidad mórbida aumenta significativamente la posibilidad de no poder intubar - no poder ventilar.16,17 La embarazada con trauma (Figuras 1 y 2) constituye un escenario clínico difícil donde el manejo oportuno y correcto de la vía aérea es un factor vital en el pronóstico maternofetal. Trauma automovilístico, accidentes en el hogar, abuso doméstico, quemaduras, violencia urbana son solo algunos ejemplos de esta entidad clínica que va en aumento.18-20 Einav et al.21 mencionan que aproximadamente el 1 al 4% de las embarazadas son evaluadas por lesiones traumáticas. En este grupo de pacientes la morbilidad relacionada al embarazo es de un 25%, y algunas pueden requerir de cesárea urgente bajo anestesia general, lo cual puede empeorar esta cifra de morbilidad. Antes de elegir la técnica anestésica se debe de evaluar la vía aérea de cada embarazada que va a recibir un procedimiento anestésico, ya sea para analgesia de parto, para parto por cesárea o para otro procedimiento operatorio. De igual manera, la embarazada que acude con ventilación espontánea a la sala de urgencias, a la terapia intensiva, a la sala de labor o a otro sector del hospital debe de ser evaluada de su vía aérea

Figura 1. Embarazada con herida penetrante de cráneo por arma de fuego. Cortesía de www.anestesia-dolor.org

Figura 2. TAC de la misma paciente, con edema cerebral, múltiples esquirlas del proyectil y hemorragia cerebral. Cortesía de www.anestesia-dolor.org

ante la eventualidad posible de que requiera de ventilación mecánica. Se han descrito varios algoritmos que se deben revisar.22-24 Son diversos factores los que hacen que la anestesia obstétrica sea considerada una práctica de alto riesgo que expone al anestesiólogo a la posibilidad de reclamo por responsabilidad médico-legal. La falla en el manejo de la vía aérea de las embarazadas es uno de estos factores, y por lo tanto es obligado que los médicos en entrenamiento reciban un adiestramiento supervisado, incluyendo los dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil y con un mayor número de casos en este punto en particular.

Víctor M Whizar-Lugo Comité Científico Internacional

César Garnica-Camacho

Residente de Medicina Interna Hospital General de Tijuana, ISESALUD Tijuana BC, México

Vía aérea en la embarazada y el residente de anestesiología

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Maguiña M, Mirando J. La mortalidad materna en el Perú, 20022011. Lima: Ministerio de Salud, Dirección General de Epidemiología; 2013. Disponible en: http://www.unfpa.org.pe/publicaciones/ publicacionesperu/MINSA-Mortalidad-Materna-Peru.pdf 2. del Carpio L. Situación de la mortalidad maternal en el Perú, 20002012. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2013;30:461-4. 3. Farro A, Pacheco J. Mortalidad materna: experiencia en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud 1958-2002. Ginecol Obstet (Perú). 2003;49:18-30. 4. Whizar-Lugo VM, Flores-Carrilo JC, Puerta-Román G. Complicaciones neurológicas de la anestesia neuroaxial. En: Canto AL, Higgins LF, editores. Anestesia obstétrica. México: Manual Moderno; 2008. p. 379-97. 5. Lynch J, Scholz S. Anaesthetic-related complications of caesarean section. Zentralbl Gynakol. 2005;127:91-5. Alemán. 6. Barnardo PD, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia. 2000;55:690-4. 7. Boutonnet M, Faitot V, Keïta H. Airway management in obstetrics. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:651-64. Francés. 8. Ueyama H. Controversial issues regarding general anesthesia for cesarean section. Masui. 2010;59:357-61. Japonés. 9. Davies JM, Weeks S, Crone LA, Pavlin E. Difficult intubation in the parturient. Can J Anaesth. 1989;36:668-74. 10. Castillo CG, Marroquín HA, Candia CA, Aguilar FA, Bastida A, Amongero F. Anestesia general para cesárea en un hospital universitario. Análisis retrospectivo de dos años. Actas Peru Anestesiol. 2013:21;56-61. 11. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984;39:1105-11. 12. Djabatey EA, Barclay PM. Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general anaesthetics. Anaesthesia. 2009;64:1168-71. 13. Iohom G, Ronayne M, Cunningham AJ. Prediction of difficult tracheal intubation. Eur J Anaesthesiol. 2003;20:31-6.

14. Honarmand A, Safavi MR. Prediction of difficult laryngoscopy in obstetric patients scheduled for Caesarean delivery. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:714-20. 15. McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL; ANZCA Trials Group. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2008;17:292-7. 16. Rao DP, Rao VA. Morbidly obese parturient: Challenges for the anaesthesiologist, including managing the difficult airway in obstetrics. What is new? Indian J Anaesth. 2010;54:508-21. 17. Soens MA, Birnbach DJ, Ranasinghe JS, van Zundert A. Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient: an ounce of prevention is worth more than a pound of treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:6-19. 18. Bowman M, Giles W, Deane S. Trauma during pregnancy--a review of management. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989;29:389-93. 19. Patteson SK, Snider CC, Meyer DS, Enderson BL, Armstrong JE, Whitaker GL, et al. The consequences of high-risk behaviors: trauma during pregnancy. J Trauma. 2007;62:1015-20. 20. Smith KA, Bryce S. Trauma in the pregnant patient: an evidencebased approach to management. Emerg Med Pract. 2013;15:1-18. 21. Einav S, Sela HY, Weiniger CF. Management and outcomes of trauma during pregnancy. Anesthesiol Clin. 2013;31:141-56. 22. Borràs R, Periñan R, Fernández C, Plaza A, Andreu E, Schmucker E, et al.; Grupo SEVA: Sección Vía Aérea de la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor (SCARTD). Algoritmo de manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:436-43. 23. Wittenberg MD, Vaughan DJ, Lucas DN. A novel airway checklist for obstetric general anaesthesia. Int J Obstet Anesth. 2013;22:264-5. 24. Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10 Suppl):S259-68.

Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):56-61.

Trabajos Originales Anestesia general para cesárea en un hospital universitario Análisis retrospectivo de dos años

General anesthesia for cesarean section in a universitary hospital Two-year retrospective analysis Caridad Greta Castillo1, Hugo Antonio Marroquín2, César Augusto Candia1, Fernando Antonio Aguilar 1, Ana Bastida3, Fernando Amongero3 Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena (Murcia – España) RESUMEN Objetivo: Evaluar el uso de la anestesia general en las pacientes sometidas a cesárea, las causas de su empleo y la morbimortalidad asociada a la anestesia. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo y transversal. Se evaluó la base de datos de los servicios de anestesia y obstetricia por un periodo de dos años para determinar las causas que llevaron a anestesia general en las pacientes gestantes sometidas a cesárea, las causas de conversión de anestesia neuroaxial a anestesia general y las complicaciones anestésicas asociadas. Resultados: El 23.5% de los partos acabaron en cesárea, siendo la anestesia espinal la técnica neuroaxial más frecuente. La falla de la técnica neuroaxial intraoperatoria fue del 0.8%. La anestesia general fue utilizada en el 2% de todos los partos por cesárea, siendo los problemas relacionados a la anestesia la primera causa que llevo al empleo de la anestesia general. Conclusiones: Es factible alcanzar en un hospital universitario, los estándares de calidad propuestas en las guías de auditoria en obstetricia. Dado que la anestesia general no puede ser eliminada de esta práctica, el entrenamiento continuo en vía aérea difícil y el trabajo protocolizado en esta población son la base de una atención de alta calidad. DeCS: Anestesia general; cesárea; anestesia obstétrica; anestesia de conducción. ABSTRACT Objective: To evaluate the use of general anesthesia in patients undergoing cesarean section, the causes of their employment and morbi-mortality associated with anesthesia. Material and methods: Observational, retrospective and transversal study. We evaluated the database of anesthesia and obstetrics services for a period of two years to determine the causes that led to general anesthesia in pregnant patients undergoing cesarean section, the causes of neuraxial anesthesia conversion to general anesthesia and anesthetic complications associated. Results: 23.5% of total births ended by caesarean section, being spinal anesthesia the most common neuroaxial technique. The failure of intraoperative neuroaxial technique was 0.8%. General anesthesia was used in 2% of all cesarean deliveries, being the problems related to anesthesia the first cause that led to the use of general anesthesia. Conclusions: It is feasible to achieve in an university hospital, the quality standards proposed in obstetric audit guidelines. Since general anesthesia cannot be eliminated from this practice, the continuous training in difficult airway and work docketed in this population are the basis of high quality care. MeSH: Anesthesia,general; cesarean section; anesthesia, obstetrical; anesthesia, conduction. INTRODUCCIÓN En anestesiología, si no hay una razón médica que favorezca alguna técnica específica, la elección se hace por la preferencia del anestesiólogo o de acuerdo al deseo del paciente. Este enfoque sin embargo no es recomendado en la paciente

gestante y la decisión debería inclinarse siempre a favor de la anestesia neuroaxial (AN)1 si no existe contraindicación para su uso. Por otro lado el manejo anestésico en obstetricia puede ser influenciado si la cirugía es electiva o de emergencia y por la condición del binomio, en relación a la presencia de distrés.

1 Médico adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena – Murcia 2 Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena – Murcia. Magíster en Administración 3 Médico Residente del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena – Murcia Correspondencia: Caridad Castillo. E-mail: gretacastillo9@hotmail.com Recibido el 5 de julio del 2013. Aceptado para publicación el 21 de marzo del 2014. Revisión por pares.

Anestesia general para cesárea en un hospital universitario

En situaciones de emergencia, cuando la cirugía no puede esperar, se suele elegir la anestesia general (AG). Sin embargo, la necesidad urgente de la cirugía no es una contraindicación para la técnica regional en manos de un anestesiólogo experimentado,2 que puede poner una anestesia espinal en secuencia rápida en 6-8 minutos.3 La AG es cada vez menos usada en la paciente obstétrica sometida a cesárea. Las tasas reportadas fluctúan entre 0.5 a 15% según las características de atención de los hospitales y la urgencia obstétrica.2-6 El American College of Obstetricians and Gynecologists,1 reconoce los peligros de la AG (particularmente si es administrada en situaciones de emergencia) y recomiendan una consulta temprana con un anestesiólogo obstétrico en todas las gestantes de alto riesgo. Las guías de anestesia obstétrica de la American Society of Anesthesiologists (ASA),7 aboga por la administración temprana de la analgesia epidural (catéter epidural profiláctico) en todas las parturientas de alto riesgo, en particular en la gestante obesa y en los casos de vía aérea potencialmente difícil. Este análisis retrospectivo por un periodo de dos años ha tenido como fin evaluar la práctica anestésica obstétrica en el Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena (CHUC), conocer las causas anestésicas y obstétricas que llevan a AG en las gestantes sometidas a cesárea y la morbimortalidad anestésica asociada. METODOLOGÍA El CHUC, da atención obstétrica los 365 días del año. Todas las pacientes que solicitan analgesia epidural reciben atención oportuna y de calidad. Cuando llegan a quirófano sin analgesia epidural se usa anestesia espinal para proceder al acto quirúrgico si no existe contraindicación. Previo consentimiento informado del Comité de Ética e Investigación Clínica, se evaluó la base de datos de obstetricia del hospital, para determinar el número de pacientes atendidas para trabajo de parto, el número de cesáreas realizadas, su tipo de indicación (electiva vs. urgencia) y el tipo de anestesia administrada en estas pacientes, en un periodo de dos años calendarios (1° de agosto del 2010 - 31 de julio del 2012). Se definió falla neuroaxial intraoperatoria a la ausencia de bloqueo sensorial después de inyectar el anestésico local, que llevo a uso de AG. La anestesia neuroaxial inadecuada fue definida como aquella que requirió suplementación intravenosa con analgésicos o sedantes durante el parto por cesárea por disconfort intraoperatorio. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal. Las siguientes variables fueron recolectadas: ● Datos demográficos de las pacientes que acudieron al paritorio del CHUC en un periodo de dos años. ●● Número total de partos y de partos por cesárea.

●● Frecuencia de uso de anestesia epidural en toda la población atendida. ●● Frecuencia de uso de anestesia neuroaxial en gestantes sometidas a cesárea. ●● Frecuencia de uso de anestesia general en gestantes sometidas a cesárea. ●● Causas anestésicas y obstétricas que llevaron a cesárea con AG. ●● Causas de conversión de anestesia neuroaxial a AG, y ●● Complicaciones anestésicas asociadas. En el análisis estadístico, los datos fueron tabulados en una hoja Microsoft Excel para ser comparados y se usaron la t de student, chi cuadrado, test exacto de Fisher y análisis de varianza donde fuera apropiado. Una p < 0.05 fue considerada significativa. RESULTADOS Las características de los partos atendidos en el periodo acumulado de dos años (agosto 2010 a julio 2012), separados según año calendario se muestran en la tabla 1. Fueron atendidos 6,055 partos, siendo por vía vaginal el 76.4% y el 23.5% por cesárea, encontrándose un aumento significativo de cesáreas en el segundo año. La tasa de analgesia epidural para trabajo de parto se mantuvo constante en los dos años, consi-derando a la población susceptible de recibir la técnica (Tabla 1). La AN fue utilizada como técnica final en el 98% de los partos por cesárea, habiendo sido la técnica espinal la más frecuente (Tabla 2). La AN se utilizó en el 91.8% de las cesáreas electivas y en el 99% de las cesáreas urgentes (Tabla 3). En 16 casos la anestesia epidural fue inadecuada. Estas pacientes recibieron sedación y/o analgesia para suplementar la anestesia epidural. La falla neuroaxial intraoperatoria fue del 0.8% en los dos años (11 casos de 1,431), habiendo sido la relación entre las cesáreas de urgencia/electivas de 10/1. La AG fue utilizada en el 2% de todos los partos por cesárea. Las cesáreas de urgencia fueron responsables de 21 de los casos de AG (75%). La AG fue la primera elección en 17 casos y fue consecuencia de falla de la técnica NA en 11 casos. Hubo 9 casos de anestesia epidural fallida y 2 casos de anestesia raquídea fallida (Tabla 3). El primer factor que llevó a AG fue de origen anestésico (11 casos), seguido por los factores obstétricos (10 casos) y los factores maternos no obstétricos (6 casos). El análisis de las indicaciones obstétricas de parto por cesárea que requirieron AG, demuestra que las urgencias (riesgo de pérdida de bienestar fetal, sangrado del tercer trimestre y prolapso de cordón) fueron las principales causas. Hubo un caso de síndrome de HELLP en una paciente preeclamptica que presentó rotura hepática y disfunción hepática severa con fallo multiorgánico, por lo cual fue trasplantada y por fallo del injerto fue retrasplantada. Las causas anestésicas que llevaron a AG se enumeran en la tabla 4. Entre las enfermedades maternas que llevaron a AG, la más frecuente fue de origen neurológico (Tabla 5).

CG Castillo, HA Marroquín, CA Candia, FA Aguilar, A Bastida, F Amongero

Dentro de las causas de morbilidad relacionadas a anestesia, hubo un caso de intubación fallida, un broncoespasmo postintubación y un caso de intoxicación por anestésico local que fue tratado con emulsión lipídica (Intralipid® 20%). No hubo mortalidad relacionada a la anestesia.

DISCUSIÓN La incidencia de parto por cesárea varía en las diferentes regiones del mundo.8,9 En el pasado la AG fue considerada la técnica de elección para este tipo de cirugía.4 Actualmente

Tabla 1 CARACTERÍSTICAS DEL TOTAL DE PARTOS ATENDIDOS ENTRE AGOSTO 2010 A JULIO 2012 Característica

Primer año

Segundo año

Edad materna (años) • media ± DE • rango

32.26 ± 5.71 17-49

31.64 ± 5.67 16-46

0.00002

Tiempo de gestación (sem) • media ± DE • rango

39.16 ± 1.73 24-42

39.01 ± 1.93 22-42

0.0015

Total de partos • nulípara (%) • multípara (%) • parto vaginal (%) • cesáreas (%)

1,389 (43.9) 1,775 (56.1) 2,468 (78) 696 (22)

1,278 (44.2) 1,631 (55.8) 2,156 (74.6) 735 (25.4)

0.81 0.81 0.001 0.001

Tasa de analgesia epidural

1,738 (63.8)

1,600 (67.0)

0.26

Tabla 2 CARACTERÍSTICAS DEL TOTAL DE PARTOS ATENDIDOS ENTRE AGOSTO 2010 A JULIO 2012 Característica

Primer año

Segundo año

Edad materna (años) • media ± DE • rango

33.16 ± 5.49 18-49

32.49 ± 5.46 16-46

0.02

Tiempo de gestación (sem) • media ± DE • rango

38.84 ± 2.06 28-42

38.72 ± 2.39 24-42

0.3

Total de cesáreas • electivas (%) • urgencias (%)

198 (28.5) 498 (71.6)

182 (24.8) 553 (75.2)

0.1 0.1

Tipo de anestesia • raquídea (%) • epidural (%) • general (%)

428 (61.5) 253 (36.4) 15 (2.2)

408 (55.5) 314 (42.7) 13 (1.8)

0.01 0.02 0.7

4 (0.6)

7 (1.0)

0.6

Falla de anestesia neuroaxial

Tabla 3 TÉCNICA ANESTÉSICA EN CESÁREAS REALIZADAS ENTRE AGOSTO 2010 A JULIO 2012 Característica

Programada/Electiva

Urgencia

Total

380

1,051

1,431

379 (91.8)

1,040 (99.0)

1,414

Falla de anestesia neuroaxial

1 (0.3)

10 (1.0)

• epidural + anestesia general

• raquídea + anestesia general

Anestesia general

Total de cesáreas Anestesia neuroaxial (%)

Anestesia general para cesárea en un hospital universitario

Tabla 4 INDICACIÓN ANESTÉSICA DE ANESTESIA GENERAL Indicación

Primer año

Segundo año

Total

Patología materna no obstétrica

Patología materno fetal

Paciente no da consentimiento para anestesia neuroaxial

Falla de epidural

Falla de raquídea

Imposibilidad de anestesia raquídea

Intoxicación por anestésico local

Total

Tabla 5 CAUSA MATERNA NO OBSTÉTRICA QUE LLEVÓ A ANESTESIA GENERAL Indicación

Número

Hematológicas • púrpura trombocitopénica idiopática

Neurológicas • enfermedad de Charcot-Marie-Tooth • malformación de Arnold Chiari • hipertensión intracraneana idiopática • meningocele en sacro

1 1 1 1

Otras • tatuaje lumbar • no consentimiento

1 1

Total

su uso ha disminuido, debido al incremento de la técnica neuroaxial, por la adopción de analgesia epidural para el trabajo de parto y el uso de técnica espinal en las urgencias. La AN se ha convertido en un marcador de la calidad de los servicios de anestesia obstétrica.10 La anestesia espinal es la primera elección en nuestra institución para partos por cesárea cuando no hay contraindicación ni catéter epidural funcionante.

Anaesthetists (RCA) ha propuesto como parámetros de calidad de la práctica obstétrica, que más del 95% de las cesáreas electivas y más del 85% de las cesáreas de emergencia deberían ser ejecutadas usando técnica anestésica regional y que la tasa de conversión de AN a AG en cesáreas electivas debe ser menor de 1% y en cesáreas de emergencia menor de 3%.4,5

Las técnicas neuroaxiales nos permiten evitar las complicaciones en el manejo de la vía aérea y el riesgo de la aspiración pulmonar. Al estar la paciente despierta puede interactuar con el recién nacido y se previene la depresión neonatal transitoria asociada a la AG. Por otro lado, el riesgo de mortalidad asociado a la AG en parto por cesárea ha mejorado a tal grado, que se ha reportado similar al que se presenta con la técnica neuroaxial.5,11 Queda pendiente en el futuro, conocer los efectos de los anestésicos generales en el desarrollo del cerebro fetal.7

Hemos encontrado que recibieron AG para cesárea electiva, el 1.9% (7 de 380 casos) y para cesárea de urgencia el 2% (21 de 1,051 casos) de la población estudiada. Lo que significa que el 2% de la población cesareada recibió AG. Dado que el 98.4% de las cesáreas electivas (> 95%) y el 99% de las cesáreas de urgencia (> 85%) fueron realizadas con técnica anestésica neuroaxial y que nuestra tasa de conversión se encuentra por debajo de los estándares sugeridos por el RCA, podemos afirmar que el CHUC brinda una atención de calidad a la paciente obstétrica.

Las tasas reportadas de AG para parto por cesárea han ido disminuyendo; Palanisamy et al. reportan un porcentaje de casos realizados bajo AG de 0.5-1%.2 En Estados Unidos, la AG es usada en menos del 5% de las cesáreas electivas y entre 15-30% de las cesáreas de emergencia4. El Royal College of

Si bien es cierto puede reducirse el uso de la AG para este tipo de cirugía, no puede ser eliminada porque es la única alternativa cuando la técnica de AN está contraindicada, no es consentida o cuando la urgencia lo amerita (hemorragia materna, bradicardia fetal sostenida o trombocitopenia severa).4

CG Castillo, HA Marroquín, CA Candia, FA Aguilar, A Bastida, F Amongero

En este estudio retrospectivo se encontró que el primer factor que llevó a AG en las pacientes sometidas a parto por cesárea fue la técnica anestésica: 10 casos por falla de la técnica neuroaxial y un caso de intoxicación con anestésico local postpunción epidural difícil. La AG se debió a causa obstétrica de urgencia en diez pacientes, en tres casos por sangrado del tercer trimestre, dos casos por riesgo de pérdida de bienestar fetal, y un caso por prolapso de cordón, síndrome de HELLP, podálico en expulsivo y cesárea anterior más desproporción cefalopélvica, respectivamente. Dentro de las causas maternas no obstétricas, la más frecuente fue la enfermedad neurológica (cuatro casos). Hubo un caso de enfermedad hematológica (púrpura trombocitopénica idiopática – PTI), presencia de tatuaje extenso en área de punción y una paciente que no dio consentimiento para la técnica neuroaxial. La falla del bloqueo epidural varía inversamente con la habilidad del anestesiólogo, siendo la tasa de fracaso durante el entrenamiento de 20%.12 La falla del bloqueo epidural menor de 1% encontrada en el presente estudio se encuentra por debajo de reportes previos: 2-13.1%.12 Dadas las características del uso de la AG en gestantes, los especialistas en formación tienen pocas posibilidades para adquirir destrezas en el manejo de la vía aérea materna. Si el servicio está conformado por 27 anestesiólogos que hacen guardia y 8 especialistas en formación y se realizaron 15 AG el primer año (1.3 casos/mes) y 13 casos el segundo año (1.1 casos/mes), es probable que cada asistente como mucho haya atendido un caso con AG cada dos años y principalmente en situaciones de urgencia. Dentro de la patología materna no obstétrica, las alteraciones/ enfermedades neurológicas fueron la primera causa de uso de AG. Hubo un caso de hipertensión intracraneal idiopática (HICI), malformación de Arnold Chiari, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y un meningocele en sacro. Es un concepto válido que la presencia de una enfermedad neurológica activa no se considera una contraindicación absoluta para la anestesia neuroaxial.13,14 La HICI, no es por ella misma una indicación específica para parto por cesárea. La punción dural está contraindicada en pacientes con presión intracraneana (PIC) aumentada resultante de lesiones que ocupan espacio pero no parece existir riesgo de herniación en estas pacientes.15 La analgesia neuroaxial para trabajo de parto ha sido realizada sin complicaciones en gestantes con HICI.16 Bedson y Plaat17 afirman que la anestesia espinal es adecuada si un bypass lumboperitoneal está in situ. En todos los casos, la principal meta en HICI es evitar el aumento de la PIC. La paciente de este estudio tenía una cesárea anterior y un drenaje lumboperitoneal. La malformación de Arnold Chiari consiste en un desplazamiento hacia abajo de las amígdalas cerebelares y la medula a través del foramen magnum. El manejo está condicionado a la necesidad de lograr una técnica anestésica que no ocasione alteraciones en la presión del líquido cefalorraquídeo. El manejo anestésico y obstétrico de las mujeres afectadas por malformación de Arnold Chiari tipo I esta escasamente tratado en la literatura y subsecuentemente no hay una recomendación

uniforme en relación al modo del parto (vaginal vs abdominal) y elección de la AG18 vs regional.19 La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth es una neuropatía periférica hereditaria que resulta en atrofia muscular y pérdida de la propiocepción en las áreas afectadas. Existe controversia en cuanto a la técnica anestésica ideal a utilizarse en esta enfermedad. Dada la fisiopatología de la enfermedad, las técnicas neuroaxiales, en teoría no deberían causar un agravamiento clínico. Sin embargo la falta de estudios controlados no permite asegurar si las técnicas regionales son seguras o no en este tipo de pacientes. Hay limitados reportes pero al parecer la anestesia regional es una alternativa segura a la AG en gestantes con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth,20,21 porque esta última supone más complicaciones. En nuestro caso, se eligió la AG por presencia de lordoescoliosis severa. Al ser la intubación fallida con fibroscopio flexible por estenosis tra-queal importante se le realizó traqueostomía. El manejo anestésico del meningocele sacro dependerá de la localización de la masa, siendo imprescindible resonancia nuclear magnética para definir la extensión. La técnica espinal puede ser inadecuada y la anestesia epidural puede presentar difusión incompleta. Se ha reportado una anestesia combinada epidural-raquídea.22 En el caso presentado en esta casuística, la recomendación de AG fue hecha por el neurólogo. Los anestesiólogos obstétricos encuentran trombocitopenia en cuatro condiciones: trombocitopenia gestacional incidental, en la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, PTI y coagulación intravascular diseminada.23 La analgesia epidural sin incidentes ha sido descrita en gestantes con trombocitopenia asociada a las tres primeras causas antes descritas, con rangos entre 69,000-98,000/mm3.24 Se recomienda no practicar anestesia locoregional cuando el contaje plaquetario es menor de 80,000/mm3.25,26 La mayor parte de hematólogos sugieren que en PTI es seguro un contaje plaquetario mayor de 50,000/mm3 para cirugía y bloqueo neuroaxial, siendo preferible la anestesia espinal.27 Un contaje de 70,000/mm3 es más inquietante si representa una declinación en las horas que si se mantiene por días. El reporte del Centre for Maternal and Child Enquiries28 y las guías de la ASA7 destacan la importancia de la comunicación temprana entre el equipo multidisciplinario para proveer un cuidado obstétrico seguro.29 La anestesia no es una enfermedad, es una intervención y todas las muertes por anestesia pueden ser consideradas iatrogénicas y potencialmente prevenibles.28 En este análisis retrospectivo se evaluó la práctica anestésica obstétrica en el CHUC. La información encontrada nos permite conocer que el trabajo que se realiza se ciñe a los estándares internacionales de calidad sugeridos por el RCA. Se encontró baja morbilidad asociada a AG y no mortalidad. Un estudio retrospectivo tiene limitaciones, depende de la buena recolección de datos, por lo que para evitar este sesgo, se realizó una evaluación manual de todos los pacientes en los cuales se realizó AG y se cruzaron los datos de los servicios de anestesia y obstetricia para disminuir la

Anestesia general para cesárea en un hospital universitario

posibilidad de subregistro en el sistema informático que utiliza el hospital (SELENE). La clasificación utilizada para la urgencia de la cesárea, limita la comparabilidad de la información recolectada con otros estudios. El Royal College of Obstetrician and Gynaecologists ha propuesto una clasificación que tiene en cuenta el grado de urgencia de la cesárea y el compromiso materno-fetal, en cuatro categorías.30 Futuros estudios deberán incorporar esta nueva clasificación, para obtener datos comparables. CONCLUSIÓN Nuestra práctica demuestra que es factible alcanzar los estándares de calidad propuestos en las guías de auditoria obstétrica. Dado que la AG no puede ser eliminada de la práctica obstétrica, es necesario un entrenamiento continuo del manejo de la vía aérea difícil y un trabajo protocolizado de la atención obstétrica para alcanzar y mantener los estándares de calidad sugeridos. CONFLICTOS DE INTERÉS Caridad Greta Castillo es miembro del Comité Editorial de las Actas Peruanas de Anestesiología. __________________________________________________ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Biro P. Difficult intubation in pregnancy. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24:249-54. 2. Palanisamy A, Mitani AA, Tsen LC. General anesthesia for cesarean delivery at a tertiary care hospital from 2000 to 2005: a retrospective analysis and 10-year update. Int J Obstet Anesth. 2011;20:10-6. 3. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ. Rapid sequence spinal anaesthesia for category-1 urgency caesarean section: a case series. Anaesthesia. 2010;65:664-9. 4. Yeoh SB, Leong SB, Heng AS. Anaesthesia for lower-segment caesarean section: Changing perspectives. Indian J Anaesth. 2010;54:409-14. 5. Tsen LC, Kodali BS. Can general anesthesia for cesarean delivery be completely avoided? An anesthetic perspective. Expert Rev Obstet Gynecol 2010;5:517-24. 6. Bjørnestad E, Iversen OE, Raeder J. The impact of increasing the use of regional anaesthesia for emergency caesarean section. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:776-80. 7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 2007;106:843-63. 8. Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007;21:98-113. 9. Black C, Kaye JA, Jick H. Cesarean delivery in the United Kingdom: time trends in the general practice research database. Obstet Gynecol. 2005;106:151-5.

10. Kinsella SM. A prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 Caesarean sections. Anaesthesia. 2008;63:822-32. 11. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 19792002. Obstet Gynecol. 2011;117:69-74. 12. Portnoy D, Vadhera RB. Mechanisms and management of an incomplete epidural block for cesarean section. Anesthesiol Clin North America. 2003;21:39-57. 13. Hebl JR, Horlocker TT, Schroeder DR. Neuraxial anesthesia and analgesia in patients with preexisting central nervous system disorders. Anesth Analg. 2006;103:223-8. 14. Muir HA. General anaesthesia for obstetrics, is it obsolete? Can J Anaesth. 1994;41(1 Suppl):R20-9. 15. Karmaniolou I, Petropoulos G, Theodoraki K. Management of idiopathic intracranial hypertension in parturients: anesthetic considerations. Can J Anaesth. 2011;58:650-7. 16. Palop R, Choed-Amphai E, Miller R. Epidural anesthesia for delivery complicated by benign intracranial hypertension. Anesthesiology. 1979;50:159-60. 17. Bedson CR, Plaat F. Benign intracranial hypertension and anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 1999;8:288-90. 18. Ghaly RF, Candido KD, Sauer R, Knezevic NN. Anesthetic management during Cesarean section in a woman with residual Arnold-Chiari malformation Type I, cervical kyphosis, and syringomyelia. Surg Neurol Int. 2012;3:26. 19. Nel MR, Robson V, Robinson PN. Extradural anaesthesia for caesarean section in a patient with syringomyelia and Chiari type I anomaly. Br J Anaesth. 1998;80:512-5. 20. Brock M, Guinn C, Jones M. Anesthetic management of an obstetric patient with Charcot-Marie-Tooth disease: a case study. AANA J. 2009;77:335-7. 21. Kuczkowski KM, Fernández CL, Drobnik L, Chandra S. Anesthesia for cesarean section in a parturient with Charcot-MarieTooth disease: unresolved controversies. Arch Gynecol Obstet. 2010;282:347-8. 22. McGregor C, Katz S, Harpham M. Management of a parturient with an anterior sacral meningocele. Int J Obstet Anesth. 2013;22:64-7. 23. Richardson MG. Regional anesthesia for obstetrics. Anesthesiol Clin North America. 2000;18:383-406. 24. Beilin Y, Zahn J, Comerford M. Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelet counts between 69,000 and 98,000 mm(3). Anesth Analg. 1997;85:385-8. 25. M Raynard Ortiz, V Jamart, C Cambray, R Borras, J Mailan. Manejo anestésico en gestante afecta de púrpura trombocitopénica idiopática. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:1858. 26. I Ramos, S Pacreu, C Fernández, C Gomar. Analgesia obstétrica en 28 partos de gestantes con púrpura trombocitopénica idiopática. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51:378-84. 27. Pourrat O, Pierre F. [Managing a pregnant woman with a low platelet count]. Rev Med Interne. 2008;29:808-14. Francés. 28. McClure JH, Cooper GM, Clutton-Brock TH; Centre for Maternal and Child Enquiries. Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-8: a review. Br J Anaesth. 2011;107:127-32. 29. Cyna AM, Dodd J. Clinical update: obstetric anaesthesia. Lancet. 2007;370640-2. 30. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists, Royal College of Anaesthetists. Good Practice N° 11: Classifica-tion of Urgency of Caesarean Section - A Continuum of Risk. Disponible en: https:// www.rcoa.ac.uk/system/files/PUB-GoodPracticeNo11.pdf.

Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):62-8.

Evaluación de la calidad de atención del médico anestesiólogo en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - 2013 Evaluation of the anesthesiologist quality of health care at the Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - 2013 Miguel Espinoza Castillo1 Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (Huancayo – Perú)

RESUMEN Objetivo: Determinar la calidad de atención del médico anestesiólogo a través de la medición del grado de satisfacción del paciente quirúrgico del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. Material y métodos: Trabajo descriptivo, prospectivo y transversal, realizado en 71 pacientes quirúrgicos del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé durante el primer trimestre del 2013, a quienes se aplicó un cuestionario, validado por un juicio de expertos, para determinar la satisfacción del paciente en tres periodos, preanestesia, anestesia y postanestesia. Resultados: Se encontraron grados de satisfacción ubicados en los niveles medio y alto tanto a nivel general así como en los diferentes periodos. Los pacientes adultos comprendidos entre 51 y 65 años presentaron los mayores niveles de satisfacción. Las mujeres expresaron mayor satisfacción que los varones. Conclusión: La atención que ofrece el médico anestesiólogo del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé es de calidad, según se deduce del alto grado de satisfacción del paciente quirúrgico. DeCS: Calidad de la atención de salud; satisfacción del paciente; anestesiólogo. ABSTRACT Objective: To assess the anesthesiologist´s quality of health care through the measure of the satisfaction level from surgical patients of the Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. Material and methods: Descriptive, prospective and transversal study performed in 71 surgical patients of the Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé during the first trimester of 2013. To collect data a questionnaire validated by an expert judgment was constructed to determine satisfaction patients in three periods, preanesthesia, anesthesia and postanesthesia. Results: Median and high levels of satisfaction were found both in global satisfaction and in each of the different periods. Adult patients between 51 and 65 years had the highest levels of satisfaction. The women expressed greater satisfaction than men. Conclusion: The care provided by the anesthesiologist of the Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé is of high quality, as deduced from the high degree of satisfaction of the surgical patient. MeSH: Quality of health care; patient satisfaction; anesthesiologist.

INTRODUCCIÓN La calidad se ha convertido en un requisito indispensable de responsabilidad social y de integridad moral. Evidencia de este interés es la organización de simposios y congresos a nivel mundial e internacional que con respecto al tema se han llevado a cabo en diferentes países de Europa, Australia y América.

El concepto de calidad tiene su origen en los procesos industriales. Joseph Juran define la calidad como la idoneidad o aptitud para el uso de un determinado producto o servicio; es decir, un producto o servicio será de calidad si sirve para lo que está previsto que sirva.1 La calidad de la asistencia de un centro hospitalario pasa por considerar que los servicios que se ofrecen son los adecuados, que se prestan de una

1 Anestesiólogo, Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (Huancayo – Perú) Correspondencia: Miguel Espinoza. E-mail: miandoc@hotmail.com Recibido el 17 de octubre del 2013. Aceptado para publicación el 28 de mayo del 2014. Revisión por pares.

Evaluación de la calidad de atención del médico anestesiólogo

forma apropiada y que producen la satisfacción de quienes los prestan y de quienes los reciben.2

aquellos que no se operaron por cualquiera motivo; y los que se negaron a cooperar con la entrevista.

El concepto de calidad en los servicios de salud es difícil de determinar. Cada persona parece reconocer la calidad de los servicios cuando lo experimentan, y los puntos de vista suelen ser diferentes para cada uno. Una manera de definir la calidad desde el punto de vista del usuario es la discrepancia que existe entre las expectativas o deseos del usuario y sus percepciones.3

La información fue recolectada a través de la modalidad de encuesta utilizando un cuestionario estructurado de 20 ítems; cada ítem tenía opciones dicotómica, donde “Si” significaba que tenía calidad de atención y “No” que no tenía calidad de atención. El instrumento de recolección de datos fue validado a través del juicio de cinco expertos, encontrándose un 90% de concordancia. El cuestionario se aplicó en el primer o segundo día postoperatorio en la sala de hospitalización de cirugía.

En nuestro país, y en nuestra región, los hospitales del sector público enfrentan realidades parecidas y pese a los esfuerzos por brindar un mejor servicio a los usuarios, estos siguen manifestando insatisfacción por la atención que reciben. Uno de los problemas observados empíricamente en el Servicio de Anestesiología del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (EsSalud Huancayo), es el malestar frecuente que expresan los usuarios por la atención que reciben como es: trato descortés por parte del personal médico y del personal técnico-administrativo; largas colas para efectuar engorrosos trámites administrativos; desorientación del usuario; así como prolongados tiempos de espera para recibir atención quirúrgica. En la actualidad la calidad de servicio en salud es un tema prioritario que amerita investigarse a fin de encontrar la línea de base que permita la formulación y el desarrollo de intervenciones para su mejoramiento. Existen muchos trabajos de investigación para evaluar la calidad de atención que se brindan en los establecimientos de salud; sin embargo, no existe información sobre la calidad de atención que brinda el profesional anestesiólogo, por ello es importante realizar investigación en esta área para evaluar nuestra situación.

Para la realización del estudio se solicitó autorización a la Dirección del Hospital, por no contar con un comité de ética, y posteriormente se coordinó con los anestesiólogos del servicio, para facilitar la recolección de datos. A cada paciente se le solicitó el consentimiento informado respectivo a fin de cumplir con los principios de la ética. Se procesaron los datos utilizando la estadística descriptiva y se presentaron los resultados en gráficos. Para la prueba de hipótesis no fue necesaria la estadística inferencial, estas se probaron a través de las tablas y gráficos que expresan la satisfacción e insatisfacción en cada momento de la atención: preanestésica, anestésica a y postanestésica. RESULTADOS Aspectos generales

Tabla 1 NIVELES DE SATISFACCIÓN DE LA CALIDAD INTEGRAL DE ATENCIÓN DEL ANESTESIÓLOGO

Por lo tanto, se realiza el presente trabajo para determinar la calidad de atención del médico anestesiólogo, a través del grado de satisfacción del paciente quirúrgico, del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. Para ello se estableció la calidad de atención durante tres períodos, la evaluación preanestésica, la administración de la anestesia y la postanestesia. Los resultados que se generan van a permitir plantear estrategias de mejora, diseñar una programa de corrección de los problemas identificados y plantear futuras investigaciones.

Nivel

Frecuencia

Porcentaje

Bajo

0.0

Mediano

76.1

Alto

23.9

Total

100.0

Evaluación preanestésica

MATERIAL Y MÉTODOS

Tabla 2

Se realizó un trabajo descriptivo, prospectivo y transversal. La población estuvo constituida por 71 pacientes quirúrgicos que ingresaron al Servicio de Anestesiología del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé durante el primer trimestre del 2013.

NIVELES DE SATISFACCIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVALUACIÓN PREANESTÉSICA DEL ANESTESIÓLOGO

Los criterios de inclusión fueron: mayor de 18 años; cirugía electiva; ASA I y II; y que dieran su consentimiento informado para cooperar con el estudio. Los criterios de exclusión fueron: incapacidad de comunicarse, ya sea por la gravedad de su enfermedad o edad; complicaciones (intubación endotraqueal postoperatoria, transferencia a cuidados intensivos, etc.);

Nivel

Frecuencia

Porcentaje

Bajo

7.0

Mediano

78.9

Alto

14.1

Total

100

M Espinoza

Tabla 3

Tabla 7

CONOCIMIENTO DEL PACIENTE ACERCA DEL NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO QUE REALIZÓ LA EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

CONOCIMIENTO DEL PACIENTE ACERCA DE PODER ELEGIR LA TÉCNICA ANESTÉSICA QUE SE LE ADMINISTRÓ

Conocimiento

Frecuencia

Porcentaje

Sí conoce

18.3

No conoce

81.7

Total

100.0

Conocimiento

Frecuencia

Porcentaje

Sí conoce

8.5

No conoce

91.5

Total

100.0

Tabla 8 CONOCIMIENTO DEL PACIENTE ACERCA DE QUE EL ANESTESIÓLOGO ES MÉDICO

Tabla 4 CONOCIMIENTO DEL PACIENTE ACERCA DEL NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO QUE ADMINISTRÓ LA ANESTESIA

Conocimiento Sí conoce

Frecuencia 65

Porcentaje 91.5

No conoce

8.5

Total

100.0

Conocimiento

Frecuencia

Porcentaje

Sí conoce

0.0

No conoce

100.0

Tabla 9

Total

100.0

SATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON EL TRATO DEL ANESTESIÓLOGO

Tabla 5 INFORMACIÓN RECIBIDA POR EL PACIENTE ACERCA DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA Información

Frecuencia

Porcentaje

Si recibió

49.3

No recibió

50.7

Total

100.0

Tabla 6

Satisfacción

Frecuencia

Porcentaje

Satisfecho

95.8

No satisfecho

4.2

Total

100.0

Tabla 10 TEMOR DEL PACIENTE A LA APLICACIÓN DE LA ANESTESIA Temor

Frecuencia

Porcentaje

Sí

80.3

19.7

Total

100.0

CONOCIMIENTO DEL PACIENTE ACERCA DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA QUE SE LE ADMINISTRÓ

Conocimiento

Frecuencia

Porcentaje

Sí conoce

28.2

No conoce

71.8

Total

100.0

Tabla 11 TEMOR DEL PACIENTE AL DOLOR POSTOPERATORIO Temor

Frecuencia

Porcentaje

Sí

64.8

35.2

Total

100.0

Evaluación de la calidad de atención del médico anestesiólogo

Tabla 12

Tabla 16

TEMOR DEL PACIENTE A NO DESPERTAR DE LA ANESTESIA

CONOCIMIENTO DEL PACIENTE QUE EL ANESTESIÓLOGO DEBE VIGILARLO DURANTE LA CIRUGÍA

Temor

Frecuencia

Porcentaje

Sí

28.2

Conocimiento

Frecuencia

Porcentaje

71.8

Sí conoce

77.5

Total

100.0

No conoce

22.5

Total

100.0

Tabla 13

Visita postanestésica

TEMOR DEL PACIENTE A DESPERTAR DURANTE LA CIRUGÍA Temor

Frecuencia

Porcentaje

Sí

15.5

84.5

Total

100.0

Administración de anestesia

Tabla 14

Tabla 17 NIVELES DE SATISFACCIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN POSTANESTÉSICA DEL ANESTESIÓLOGO Nivel

Frecuencia

Porcentaje

Bajo

2.8

Mediano

16.9

Alto

80.3

Total

100.0

NIVELES DE SATISFACCIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DEL ANESTESIÓLOGO DURANTE LA ANESTESIA

Tabla 18

Nivel

Frecuencia

Porcentaje

Bajo

18.3

Mediano

47.9

Visita

Frecuencia

Porcentaje

Alto

33.8

Sí

0.0

Total

100.0

Total

100.0

VISITA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA POR PARTE DEL ANESTESIÓLOGO REFERIDA POR EL PACIENTE

Tabla 15

Tabla 19

CONOCIMIENTO DEL PACIENTE QUE EL ANESTESIÓLOGO ES EL ENCARGADO DE SU VIDA DURANTE LA CIRUGÍA Conocimiento

Frecuencia

Porcentaje

Sí conoce

54.9

No conoce

45.1

Total

100.0

RECOMENDACIÓN DEL PACIENTE A SUS FAMILIARES MÁS CERCANOS PARA QUE SE ATIENDAN EN EL HOSPITAL Recomendaría

Frecuencia

Porcentaje

Sí

98.6

1.4

Total

100.0

M Espinoza

29.6%

30% 25%

DISCUSIÓN

22.5%

Juventud (20-35 años)

20%

Madurez (36-50 años)

14.1%

15%

12.7%

9.9%

10%

Vejez (> 66 años)

7.0%

2.8%

1.4% 0%

Mediana satisfacción

Adultez (51-65 años)

Alta satisfacción

Figura 1. Niveles de satisfacción de la calidad de atención del anestesiólogo de acuerdo a edad del paciente

43.7%

45% 40% 35%

32.4%

30% 25%

Femenino

20%

Masculino

15.5%

15%

8.5%

10% 5% 0%

Mediana satisfacción

Alta satisfacción

Figura 2. Niveles de satisfacción de la calidad de atención del anestesiólogo de acuerdo a sexo del paciente

90%

78.9%

80% 70% 60%

Bajo nivel

47.9%

40%

14.1% 18.3% 10% 7.0% 20% 0%

Mediano nivel

33.8%

30%

n ea Pr

sia te s e

16.9%

ste ne

Alto nivel

2.8%

sia

s te es

n sta o P

Figura 3. Comparación de los niveles de satisfacción de acuerdo a la etapa anestésica

En la presente investigación se ha propuesto medir la calidad de atención del anestesiólogo mediante la satisfacción del paciente quirúrgico, tal como ha sido considerada por algunos autores, como Cuervo et al.,4 quienes mencionan que la calidad de la asistencia de un centro hospitalario pasa por considerar que los servicios que se ofrecen son los adecuados, que se prestan de la forma más apropiada y que producen la satisfacción de quienes los prestan y de quienes los reciben. El Ministerio de Salud de Nicaragua en las normas y protocolos para la atención en salud, menciona que la satisfacción representa la vivencia subjetiva derivada del cumplimiento o incumplimiento de las expectativas que tiene un sujeto con respecto a algo.5 Así mismo, la Norma ISO 9001:2000 - Sistemas de Gestión de Calidad – Requisitos, refiere que la satisfacción ha demostrado ser un instrumento útil para evaluar las intervenciones de los servicios sanitarios porque proporciona información sobre la calidad percibida por los ciudadanos.6 Lundberg define la calidad como la totalidad de propiedades y características de un producto o servicio basados en su capacidad para satisfacer determinadas necesidades.7 Por otro lado, Myles et al.,8 hablando de la calidad en el cuidado de la salud, la definen como el grado en el cual los servicios incrementan la tasa de resultados óptimos que son consistentes con el conocimiento médico vigente. De ahí que la satisfacción del paciente es un gran indicador de la atención y calidad de la asistencia médica que contribuye a la evaluación de la estructura, el proceso y resultado de los servicios de salud.9,10 En razón a lo expuesto, se puede afirmar que los resultados de la presente investigación revelan que los servicios de atención del médico anestesiólogo del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé tienden a ser de calidad.

80.3%

50%

Los hallazgos encontrados y la bibliografía referida al tema permiten aseverar que los niveles generales de satisfacción del paciente quirúrgico tienden hacia la calidad de la atención del médico anestesiólogo del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, puesto que los mencionados niveles se ubican entre mediana y alta satisfacción con 76.1% y 23.9% respectivamente (Tabla 1), no registrándose ningún paciente en el nivel bajo.

En los niveles de satisfacción de la evaluación preanestésica y durante la anestesia, también se observa cierta tendencia a la satisfacción de los usuarios (Tabla 2). A resultados semejantes llegaron Alvarado y Álvarez,11 quienes reportaron una investigación en la que aplicaron una encuesta a pacientes justo antes de ingresar a quirófano para ser operados y conocer la información de que disponen ellos sobre el evento anestésico al que se les sometería. Más del 84% no sabía el nombre del anestesiólogo que lo atendería, el 100% recibió visita preanestésica y calificaron alto al anestesiólogo y a su técnica anestésica. Por su parte, Ponce y Pineda12 realizaron un estudio prospectivo y descriptivo, en el Hospital Tela Integrado y Hospital Escuela Universitario de Honduras, incluyendo 115 pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos a quienes

Evaluación de la calidad de atención del médico anestesiólogo

se les realizó la valoración preanestésica; 15 de ellos estuvieron más tranquilos después de la visita del anestesiólogo. La opinión del paciente respecto a la anestesia que recibió fue excelente en un 62.6%, buena en un 33%, y regular en un 4.3%. La opinión sobre el profesional que les administró la anestesia fue excelente para un 72.2%, buena para un 26.1% y regular para 1.7%. En el caso de la presente investigación, se encontró que los mencionados antecedentes coinciden con nuestros hallazgos, de tal manera que también muy pocos conocen el nombre del médico que les realizó la evaluación preanestésica (Tabla 3) y nadie conoce el nombre del médico que le administró la anestesia (Tabla 4). Los datos obtenidos indican que muchos de los pacientes no estaban enterados de los efectos adversos que podía generar la anestesia sobre su organismo (Tabla 5), la mayoría no cono-cía la técnica anestésica que se le aplicó (Tabla 6) y tampoco que podían elegir la técnica (Tabla 7). Además, el 80.3% de ellos declaró su temor ante la aplicación de la anestesia: un 28.2% expresó temor a no despertar y un 15.5% temor a despertar durante la operación. Todo ello nos habla de que el paciente quirúrgico está experimentando molestias de carácter interno o interoceptivo que afectan sus procesos emocionales. Al respecto explica Luria que la porción central o núcleo de los analizadores interoceptivos, que son los que nos informan del dolor o malestar proveniente del interior de nuestro cuerpo, tiene su núcleo en la región subcortical: tálamo óptico y el sistema límbico. De allí las relaciones entre las sensaciones interoceptivas y los estados depresivos. Ahora bien, en éstas circunstancias, se le hace la visita preanestésica y como la percepción está teñida por el estado afectivo, entonces se puede comprender porque el paciente quirúrgico se siente satisfecho con tan poco que se le proporciona y esto se revela a través de la poca información que maneja el paciente respecto al personal que es responsable durante la cirugía.13 Por ello, podemos afirmar, que el paciente en su situación de indefensión hace que con el solo hecho de hacerle una visita, aunque esta no sea muy amplia ni mucho menos informativa, los haga sentir bien y expresen grados de satisfacción posiblemente mayores a los esperados, pues la presencia del médico es vista como salvadora ante la desesperanza que siente el paciente por su condición vulnerable debido a su estado físico y psicológico venido a menos. Ello permite comprender que al paciente quirúrgico, con todos los temores que siente, lo que le queda es confiar en el anestesiólogo. Por tanto, en este sentido la satisfacción es subjetiva y el paciente está satisfecho cuando los servicios cubren o exceden sus expectativas. Si las expectativas son bajas o si el paciente tiene acceso limitado al servicio, puede ser que esté satisfecho con servicios realmente deficientes. Esta situación podría ocurrir en este tipo de investigaciones, pues los resultados generales de satisfacción se inclinan hacia la calidad del profesional, pero la falta de conocimiento en los aspectos explorados podrían indicar que el paciente está cen-trado en el malestar que le aqueja y sus expectativas son muy bajas dejando de lado información importante que debe cono-cer, pues llama

la atención que ningún paciente declare haber recibido la visita postanestésica (Tabla 18) y, sin embargo, el 88.7% (Tabla 9) de los pacientes encuestados declara un buen trato del anestesiólogo hacia ellos, lo cual indica satisfacción. En torno a este tipo de aparentes contradicciones, es necesario que se estudie el nivel de expectativas del paciente. Respecto a la fase de anestesia, la mayor parte de usuarios declaran mayores niveles de satisfacción (Tabla 14). Se puede observar que el 54.9% de los pacientes cree que el anestesiologo es el encargado de su vida (Tabla 15) y el 77.5% opina que el anestesiologo debe vigilar permanentemente al paciente durante la cirugía (Tabla 16). Por supuesto, éstas son situaciones de la que no puede dar fe si ocurrió o no debido a su estado durante la cirugía. En lo que concierne a la fase postanestésica, pese a que no se dio la visita postanestésica, los pacientes revelan una alta satisfacción (Tabla 17). Frente a la pregunta de recomendación de atención a sus familiares en el hospital referido, solo el 1.4% no lo recomendaría (Tabla 19). Los datos expuestos revelan satisfacción del paciente quirúrgico frente a la atención postanestésica, por tanto respaldan la calidad del anestesiólogo4,6,9,10 En cuanto a la edad del paciente, los que expresan mayor satisfacción son los adultos que van de 51 a 65 años (Figura 1). Este resultado podrían explicarse en razón a las expectativas de los pacientes: los jóvenes posiblemente tienen mayores expectativas respecto a la recuperación de su salud y por tanto son más exigentes; recuérdese que la satisfacción depende de la congruencia entre lo que espera el paciente y lo que ocurre realmente.7 La misma situación ocurre en el paciente anciano: puede ser que su expectativa de recuperación sea alta, pero la edad que tiene no le permita cubrir dichas expectativas, por más que la operación sea exitosa, la mejoría que siente no cubre lo que realmente esperaba en estado físico. En cuanto al sexo, se encontró que la mujer presenta mayor satisfacción que el varón tanto en mediana como alta satisfacción. Estas diferencias puedan también explicarse con las expectativas y la sociedad: en el Perú, el varón por su tendencia machista parece ser más exigente que la mujer, por tanto su expectativa es mayor. CONCLUSIONES El paciente quirúrgico del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé presenta en su mayoría mediana y alta satisfacción respecto a la atención que ofrece el médico anestesiólogo. Por tanto, si la calidad de la atención se mide por el grado de satisfacción del usuario, se puede concluir de manera general que la atención que ofrece el médico anestesiólogo del referido hospital es de calidad. Creemos conveniente proponer la implementación de sistemas de gestión en calidad, para generar indicadores adecuados que permitan conocer y evaluar la atención de manera integral y dando importancia al paciente, el cual es la razón de ser de toda organización de salud. De igual modo, debería establecerse la visita postanestésica como parte integral de la atención

M Espinoza

del paciente quirúrgico, lo que es un vacío que se presenta en el servicio del médico anestesiólogo. CONFLICTOS DE INTERÉS El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1. Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. Salud Pública de México. 1996;37:98-112. 2. Tarí JJ. Calidad total: fuente de ventaja competitiva. Alicante: Publicaciones Universidad de Alicante; 2000. 3. Stamatis D. Essential for the Improvement of healthcare using lean & six sigma. Ney York: Taylor & Francis Group; 2011. 4. Cuervo JL, Varela J. Belenes R. Gestión de hospitales: nuevos instrumentos y tendencias. 1ª ed. Barcelona: Vicens Vi-ves; 1994. 5. Ministerio de Salud. Normas y protocolos de atención prenatal, parto, puerperio y recién nacido/a de bajo riesgo. 1ª ed. Nicaragua: Ministerio de Salud; 2008.

6. Organización Internacional para la Estandarización. Norma ISO 9001:2000 - Sistemas de Gestión de Calidad – Requisitos. 7. Castellanos-Olivares A, Evangelina-Cervantes Hilda, VásquezMárquez PI. Satisfacción anestésica como indicador de calidad de la atención médica en el paciente geriátrico. Rev Mex Anest. 2013;36 Supl 1:S250-5. 8. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: re-sults of a prospective survey of 10,811 patients. Br J Anaesth. 2000;84:6-10. 9. Caljouw MA, van Beuzekom M, Boer F. Patient’s satisfaction with perioperative care: development, validation, and application of a questionnaire. Br J Anaesth. 2008;100:637-44. 10. Matthey P, Finucane BT, Finegan BA. The attitude of the general public towards preoperative assessment and risks associated with general anesthesia. Can J Anaesth. 2001;48:333-9. 11. Alvarado E, Álvarez JC. Visitas pre y postanestésicas: ele-mentos esenciales en la calidad de atención. Experiencia en el Hospital General de México SS. Rev Mex Anest. 2000; 23:11-5. 12. Ponce-Mendoza M, Pineda M. Evaluación de la calidad de la anestesia desde el punto de vista del paciente. Rev Med Post UNAH. 2002;7:190-5. 13. Yarlequé LA, Tello J. Neurociencia y educación. 1ª ed. Huancayo: Universidad Nacional del Centro del Perú; 2013.

Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):69-74.

Revisión de Temas Manejo anestésico del donante cadavérico con muerte encefálica Anesthetic management of deceased donor with brain death Karina Rando1, Laura Lezama2, Javier Díaz3, Carla Bustios3 RESUMEN La realización de un trasplante está indicada cuando la función del órgano comprometido está tan disminuida que pone en riesgo la vida del paciente o deteriora severamente la calidad de la misma. En las últimas décadas la mejora en los resultados de los trasplantes ha aumentado la necesidad de donantes en la medida que el requerimiento de órganos excede cada vez más la disponibilidad de los mismos. El correcto manejo de los posibles donantes luego del diagnóstico de muerte encefálica es determinante en la cantidad de órganos que efectivamente pueden procurarse y trasplantarse. En este trabajo analizamos las técnicas de soporte hormonal y hemodinámico de los donantes cadavéricos para optimizar la procuración de los órganos. DeCS: Anestesia; donante cadavérico; muerte encefálica; trasplante de órganos. ABSTRACT Transplantation is indicated when the organ function is so impaired that is life-threatening or the quality of life of the patient is severe affected. In the last decades the improving in transplant outcomes has increase the necessity of donors and the difference between organ requirements and availability is bigger. The correct intraoperative donor management during the procurement process is essential to obtain organs that are suitable to transplant. In this article we discuss hormonal and haemodynamic treatment of diseased donors in view to optimize the organ procurement from diseases donors. MeSH: Anesthesia; deceased donor; brain death, organ transplantation.

INTRODUCCIÓN El trasplante es un tratamiento médico complejo que permite que órganos, tejidos o células de una persona puedan reemplazar a los órganos, tejidos o células enfermas de otra persona. La realización de un trasplante está indicada cuando la función del órgano comprometido está tan disminuida que pone en riesgo la vida del paciente o deteriora severamente la calidad de la misma. En algunos casos esta acción salva la vida del paciente y constituye el único tratamiento curativo posible para enfermedades

en etapa terminal (como ocurre en los casos del pulmón, hígado y corazón). En otros casos, en enfermedades como la diabetes mellitus o la insuficiencia renal crónica, los trasplantes de páncreas y de riñón constituyen tratamientos alternativos a la terapia de sustitución de la función del órgano enfermo (administración de insulina o diálisis), permitiendo disminuir las complicaciones y mejorar la calidad y expectativa de vida de los pacientes que las padecen.1 Las últimas décadas han traído consigo una notable mejoría en las tasas de éxito de los trasplantes de órganos sólidos, atribuible a los avances en la terapia inmunosupresora y en

1 Anestesióloga, Coordinadora de Anestesia de la Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático del Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Coordinadora de la Unidad de Anestesia del Centro Nacional Hepatobiliopancreático. Investigadora Nivel I del Sistema Nacional de Investigadores. Ex Profesora Adjunta de la Cátedra de Anestesiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Montevideo – Uruguay). 2 Anestesióloga, Postgrado de Anestesiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Montevideo – Uruguay). 3 Gastroenterólogo, Servicio de Trasplante Hepático del Hospital Nivel IV Guillermo Almenara Irigoyen. Correspondencia: Karina Rando. E-mail: karina.rando@gmail.com Recibido el 5 de agosto del 2013. Aceptado para publicación el 11 de enero del 2014. Revisión por pares.

K Rando, L Lezama, J Díaz, C Bustios

el manejo anestésico-quirúrgico de estos pacientes. A su vez, la flexibilización de los criterios de inclusión de pacientes en lista de trasplante ha determinado un aumento sostenido en el número de candidatos a trasplantes, y por ende, en la demanda de órganos y tejidos para ser trasplantados. El objetivo de este trabajo es actualizar el tema para la jerarquización del cuidado de los posibles donantes y para buscar la excelencia en el mantenimiento de los mismos durante la cirugía de ablación de órganos. MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline–PubMed y SciELO con las palabras claves: “donation”, “deceased donor”, “anesthesia”, “critical care”, “donante cadavérico”, “donante multiorgánico”, “anestesia” y “manejo hemodinámico”. Se seleccionaron los artículos considerados más relevantes por su claridad o actualidad. Se buscaron artículos de interés relacionados y aquellos citados en la bibliografía. Se limitó la búsqueda a trabajos en inglés o español. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Se considera “donante vivo” a aquella persona a la que se le extrae un órgano o tejido para trasplante en el correr de su vida. Para que pueda sobrevivir al procedimiento, el órgano o tejido extraído debe ser renovable (como la sangre, la piel o la médula ósea) o no esencial para la vida (por ejemplo un riñón o un lóbulo hepático). El concepto de “donante cadavérico” implica que el órgano se extrae de un cadáver (está implícito el concepto de muerte cerebral). En esta categoría se engloban dos tipos de donantes con características diferentes: ●● Donantes fallecidos por muerte encefálica con corazón latiente. ●● Donantes fallecidos en paro cardíaco. Los donantes fallecidos en paro cardíaco suelen utilizarse para trasplante renal2,3 y son potencialmente adecuados para trasplante de pulmón4 ya que, a diferencia de los donantes con muerte cerebral, no estuvieron ventilados previamente y suelen no estar infectados. El trasplante hepático con “donante a corazón parado” es controvertido pues los resultados en relación al funcionamiento del órgano son mejores con donantes por muerte encefálica.5 En este trabajo nos centraremos en el manejo anestésico del donante cadavérico con muerte encefálica. “Muerte encefálica” o “muerte cerebral” es el nombre con el que se denomina a la pérdida de todas las funciones del encéfalo.6 Se declara cuando los reflejos del tronco cerebral, las respuestas motoras y la actividad respiratoria se encuentran ausentes en un individuo comatoso, normotérmico, con lesión cerebral masiva e irreversible, que no se encuentre bajo el efecto de drogas o fármacos que actúen sobre el sistema

nervioso central y en el que no existan otros factores que contribuyan al cuadro clínico.7 La mayoría de los donantes potenciales de órganos son individuos sanos o relativamente sanos que experimentaron muerte cerebral sin ser portadores de neoplasmas malignos extra craneales o de infecciones resistentes al tratamiento. Menos del 5% de las muertes cumplen con estos criterios, y (dependiendo del país) aproximadamente entre un 10 a 20% de estos candidatos se convierten finalmente en donantes de órganos. La muerte cerebral provoca una gran inestabilidad clínica.8 El donante de órganos debe ser considerado como un paciente crítico, que requiere de monitorización rigurosa y tratamiento intensivo. El manejo hemodinámico y del medio interno del donante cadavérico es de vital importancia para el resultado de los trasplantes,9 pues la muerte encefálica determina arritmias, hipertensión e hipotensión arterial. El mantenimiento de una hemodinamia estable permite la adecuada perfusión y oxigenación de los diferentes órganos. El adecuado manejo del medio interno evita la aparición de trastornos del ritmo cardíaco (como la actividad eléctrica sin pulso o la asistolia) que llevan a la pérdida del donante. El óptimo mantenimiento del donante aumenta el número total y la calidad de los órganos obtenidos.10 Dicho mantenimiento está a cargo de los médicos del centro de terapia intensiva donde se produjo la muerte cerebral, de los médicos actuantes durante el traslado del paciente al block quirúrgico y de los anestesiólogos que realizan la ablación. Es así que todos ellos son en mayor o en menor medida, responsables de los resultados de todos los trasplantes realizados a partir de ese donante. El óptimo mantenimiento del donante aumenta el número total y la calidad de los órganos obtenidos.10 Dicho mantenimiento está a cargo de los médicos del centro de terapia intensiva donde se produjo la muerte cerebral, de los médicos actuantes durante el traslado del paciente al block quirúrgico y de los anestesiólogos que realizan la ablación. Es así que todos ellos son en mayor o en menor medida, responsables de los resultados de todos los trasplantes realizados a partir de ese donante. La fisiopatología evolutiva que lleva a la muerte cerebral es común a todas las lesiones estructurales encefálicas y sobreviene cuando la presión intracraneana supera la presión de perfusión cerebral de manera mantenida, determinando una disminución progresiva del flujo sanguíneo que conduce al cese de la circulación cerebral.11 Los criterios diagnósticos de la misma han sido motivo de controversia, motivo por el cual se han desarrollado criterios diagnósticos clínicos y paraclínicos que cuentan con aceptación y son de uso internacional. La mayoría de los países de América del Norte, Central y del Sur han adoptado los criterios promulgados por la American Academy of Neurology en 1995.12,13 El test de apnea valora la respuesta del centro respiratorio a un estímulo supramáximo como la hipercapnia igual o mayor a 60 mm Hg. Se realiza en condiciones de normotermia, estabilidad hemodinámica,

Manejo anestésico del donante cadavérico con muerte encefálica

normotensión, normocapnia y oxemia normal. No está indicada en pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica ya que retienen dióxido de carbono (CO2) en forma crónica y se requieren valores mayores de presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) para estimular su centro respiratorio.14 Hay estudios complementarios que facilitan o adelantan el diagnóstico de muerte encefálica: aquellas que evalúan la actividad eléctrica del sistema nervioso como la electroencefalografía y los potenciales evocados; y las que evalúan la circulación arterial craneal, como la angiografía cerebral de los cuatro vasos encefálicos (ambas vertebrales y ambas carótidas internas) o el doppler transcraneal. La anatomía patológica puede mostrar cambios asociados directamente con la muerte encefálica “cerebro de respirador” y constituyen una “autolisis in vivo” aséptica e inespecífica.11 Estudios en cadáveres han demostrado que la muerte encefálica cursa con reblandecimiento cerebral generalizado, intenso edema y pannecrosis de los hemisferios cerebrales y del tronco encefálico, cuya intensidad se relaciona con el tiempo de evolución entre la muerte encefálica y la muerte sistémica. Durante la herniación cerebral en respuesta al incremento de la presión intracraneana se produce isquemia del tronco encefálico que determina la liberación masiva de catecolaminas por un reflejo de Cushing, lo que recibe la denominación de “tormenta simpática”.15 Algunos autores sugieren que este estado cardiovascular hiperdinámico podría ser un predictor de muerte cerebral inminente.16 Esta tormenta simpática determina bradicardia y aumento de las resistencias vasculares sistémicas con elevación de la presión arterial y vasoconstricción que comprometen el flujo sanguíneo a los diferentes órganos. MANEJO ANESTÉSICO DEL DONANTE MULTIORGÁNICO Se recomienda la monitorización continua electrocardiográfica, de presión arterial, presión venosa central, diuresis, saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso, temperatura y la realización de gasometrías arteriales seriadas. Si el ecocardiograma bidimensional del paciente evidencia una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 40% y el donante requiere dosis muy elevadas de drogas vasoactivas puede considerarse la monitorización hemodinámica invasiva mediante sistema PiCCO o cateterismo cardíaco derecho mediante catéter de Swan-Ganz y monitorización electrocardiográfica continua.17,18 El manejo anestésico del donante consiste en mantener al paciente estable: presión sistólica ≥ 100 mm Hg (media de 70-110 mm Hg), PaO2 ≥ 100 mm Hg, diuresis ≥ 100 ml/h, presión venosa central (PVC) entre 8-10 cm H2O, FiO2 ≤ 40% si es tolerada y se realizará extracción pulmonar, glicemia ≤ 200 mg/dl o ≤ 150 mg/dl para los centros más permisivos y los más estrictos respectivamente.19 La hipertensión arterial es excepcional en los pacientes con muerte cerebral; si sucede, suele ocurrir inmediatamente luego de la herniación cerebral. Sólo debe tratarse cuando es mantenida en el tiempo y las cifras son mayores a 160 mm Hg de PAS y/o 90 mm Hg de

PAM. Para el tratamiento se prefieren fármacos de vida media corta (como el nitroprusiato de sodio o el esmolol) ya que la hipertensión arterial suele ser autolimitada y se sigue de hipotensión arterial. La hipotensión arterial ocurre hasta en el 80% de los pacientes con muerte encefálica y es una de las complicaciones más frecuentes que obstaculiza el mantenimiento de una perfusión adecuada de los órganos.20 Dentro de sus causas más frecuentes encontramos a la hipovolemia, que puede tener diversos orígenes: el tratamiento con diuréticos osmóticos previo al enclavamiento cerebral, la reposición inadecuada de volumen, la poliuria consecuencia de la diabetes insípida neurogénica o a la diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia o la disminución de las catecolaminas circulantes endógenas. El mantenimiento de la normovolemia es fundamental en el donante cadavérico.21 La disfunción del ventrículo izquierdo constituye otra posible causa de hipotensión. La hipotermia, la presencia de contusión miocárdica en el caso de pacientes politraumatizados o la existencia de microinfartos originados durante la tormenta simpática pueden ser causas de la disfunción ventricular.15 Reposición de volumen Dado que la hipovolemia es una de las causas principales de la hipotensión arterial, la primera medida a adoptar en su tratamiento ha de ser una reposición enérgica y adecuada de volumen utilizando una mezcla de coloides, cristaloides y ocasionalmente sangre (si el hematocrito del paciente es menor a 25 ó 30%), con el objetivo de mantener la volemia y la perfusión tisular. El volumen y el tipo de líquidos administrados se decidirán teniendo en cuenta la diuresis, el ionograma y las pérdidas urinarias de electrolitos.21 Se recomienda evitar las transfusiones innecesarias debido al riesgo de efectos adversos como la insuficiencia respiratoria aguda o TRALI (transfussion related acute lung injury). De existir alteraciones de la coagulación y sangrado deben utilizarse plasma fresco congelado y plaquetas de acuerdo a las pautas habituales. El aporte excesivo de fluidos puede determinar edema de los órganos, especialmente de páncreas y pulmón. La sobrecarga hídrica puede generar congestión hepática y deterioro en la oxigenación por edema agudo de pulmón. Se recomienda que el aporte de volumen se realice bajo control de la PVC o presión capilar pulmonar (PCP), manteniendo los valores entre 6-10 mm Hg de PVC y entre 8-12 mm Hg de PCP. Si se considera al paciente como potencial donante de pulmón se prefiere mantener valores de PVC < 8 mm Hg. Drogas vasoactivas Si a pesar del adecuado aporte de volumen no se logra mantener una presión arterial sistólica mínima, es necesario usar drogas vasoactivas.22,23 De acuerdo al Transplantation Committee of the American College of Cardiology la dopamina sería el inotrópico de elección para estos pacientes.24 La dosis a utilizar debe ser la mínima efectiva para mantener una presión

K Rando, L Lezama, J Díaz, C Bustios

de perfusión adecuada de los órganos (60-70 mm Hg de PAM). Hay que evitar dosis mayores a 10-12 μg/kg/min porque pueden afectar la perfusión cardíaca y hepática por efecto α agonista. Sin embargo, la administración de dosis elevadas de dopamina no contraindica per se la extracción de la mayoría de los órganos (incluyendo el hígado).17 Más recientemente se ha establecido el uso de la vasopresina como droga de primera elección para el tratamiento de pacientes con muerte encefálica que permanecen hipotensos pese a una adecuada reposición de volumen. La vasopresina es secretada por la neurohipófisis y posee dos efectos principales dependientes de los niveles plasmáticos de la misma: efecto antidiurético a niveles plasmáticos bajos (5 pg/ml), y efecto vasopresor por encima de 30 pg/ml. Existen dos tipos de receptores para vasopresina: V1 y V2. La estimulación de los receptores de tipo V1 (a nivel vascular, hepático y de la hipófisis anterior) provoca vasoconstricción, activación plaquetaria, glicogenólisis y aumento de la secreción de adenocorticotrofina. Los receptores de tipo V2 se encuentran en los segmentos distales de la nefrona. El tratamiento con vasopresina (con mayor afinidad por los receptores de tipo V1 con acción vasoconstrictora) por vía intravenosa a dosis de 0.03-0.04 UI/ kg/min reduciría los requerimientos de catecolaminas, logrando un mantenimiento hemodinámico prolongado y desempeñando un papel central en la estabilización circulatoria de los pacientes con muerte encefálica.25 Dentro de lo posible debe evitarse el uso de vasoconstrictores puros ya que estos pueden generar hipoperfusión en los órganos a procurar.23 Si la vasopresina o dopamina no son suficientes para mantener las condiciones hemodinámicas deseadas, se agregan noradrenalina, adrenalina o por último fenilefrina a las mínimas dosis necesarias.22 Tanto la noradrenalina como la adrenalina pueden producir hiperglicemia por lo que debe controlarse la glicemia y tratarse su ascenso con insulina de ser necesario, dado que la hiperglicemia del donante puede asociarse a alteraciones de la función de los riñones implantados.26 La dopamina está indicada en pacientes con hipotensión debida a disfunción ventricular ya sea por aturdimiento miocárdico o contusión miocárdica y en pacientes con historia de insuficiencia cardíaca. Puede actuar disminuyendo la resistencia vascular sistémica, que ya suelen estar bajas en la muerte encefálica, por lo que es necesario realizar un estricto control hemodinámico. En estos casos se debe asociar tratamiento con noradrenalina.27 La mayoría de los donantes mantienen una hemodinamia adecuada con una buena reposición de volumen y bajas dosis de catecolaminas. Manejo de las arritmias Los pacientes con muerte encefálica pueden presentar arritmias cardíacas de origen auricular y ventricular, así como diversos grados de bloqueos de conducción, de origen multifactorial. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran la hipovolemia, la hipotensión que genera isquemia miocárdica,

la hipoxemia, la hipotermia, el tratamiento con catecolaminas o las catecolaminas endógenas, la contusión miocárdica y las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base. Todas estas condiciones deben ser corregidas con el fin de evitar la aparición de arritmias. La bradicardia en la muerte encefálica es refractaria a la atropina ya que no existe actividad vagal. De producirse bradicardia con repercusión hemodinámica deben usarse agentes cronotrópicos que actúen por efecto directo y no a través del vago: dopamina o isoproterenol.28 El tratamiento de las taquiarritmias no difiere del utilizado habitualmente en cualquier paciente, siendo los antiarrítmicos más utilizados la lidocaína y la amiodarona. Si existe taquicardia ventricular polimorfa de tipo “torsade de pointes” se debe asociar sulfato de magnesio. En caso de asistolia se realizarán maniobras de resucitación cardiopulmonar de acuerdo a las pautas habituales.28 Cuidados respiratorios El mantenimiento de un donante con muerte encefálica requiere de ventilación mecánica. Si bien no existe evidencia científica que respalde la utilización de una estrategia de ventilación protectora en donantes cadavéricos algunos autores consideran razonable recomendar su práctica en este grupo de pacientes.15 En la muerte encefálica existe una baja producción de CO2 como consecuencia de la hipotermia, la hipotonía muscular y la ausencia de metabolismo cerebral. Deben ajustarse los parámetros del ventilador para conseguir valores de PaCO2 entre 35 y 45 mm Hg, especialmente si se ha utilizado hiperventilación durante el tratamiento de la hipertensión intracraneana previo al diagnóstico de muerte encefálica. La hipocapnia persistente produce alcalosis respiratoria y vasoconstricción sistémica que podría generar disminución de la perfusión de los órganos a procurar. Resucitación hormonal La resucitación hormonal consiste en la sustitución de la función tiroidea, del déficit de esteroides y de hormona antidiurética, y ha demostrado aumentar el número de órganos potencialmente viables para trasplante disminuyendo los requerimientos de drogas vasoactivas.8,16,29 En los pacientes con muerte encefálica existe edema, infarto y necrosis hipofisaria, lo que producen disminución o ausencia de secreción de hormona antidiurética. Ello provoca diabetes insípida neurogénica (DIN) en un porcentaje variable de donantes según la literatura (entre 9 y 90%).19 La DIN provoca poliuria intensa con pérdidas importantes de electrolitos, determinando hipovolemia con hipotensión, hipernatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. Los criterios diagnósticos de la DIN son: poliuria ≥ 3 ml/kg/h, orina inapropiadamente diluida para la concentración de sodio en plasma e hipernatremia mayor a 145 mEq/l. El tratamiento se basa en el uso de fármacos con mayor afinidad por los receptores V2, cuyo principal efecto biológico es la retención de agua.25,29 Están indicados los fármacos del tipo de la

Manejo anestésico del donante cadavérico con muerte encefálica

1-deamino-8-D-arginina vasopresina (DDAVP o desmopresina), análogo sintético de la vasopresina. Se administra por vía intravenosa a dosis de 1-4 μg iniciales y dosis adicionales de 1-2 μg cada 6 horas tituladas según la respuesta clínica. La relación entre vasopresina y desmopresina con respecto al cociente efecto antidiurético efecto presor es la siguiente: vasopresina 1/1 y desmopresina 2,000/1. La desmopresina al ser un agonista selectivo de los receptores V2 carece de efecto presor, no produciendo por tanto vasoconstricción ni isquemia sobre los órganos del donante. Corticoides Diversas publicaciones sugieren un beneficio potencial de los esteroides tanto en el mantenimiento de los órganos torácicos como abdominales ya que pueden disminuir el daño producido por las citoquinas proinflamatorias.29,30 La administración de metilprednisolona a dosis de 1 gr EV seguido de una infusión de 100 mg/h, ha demostrado ser efectiva en los pacientes con muerte cerebral, especialmente en los posibles donantes pulmonares al reducir el edema pulmonar.31 Hormonas tiroideas Varios estudios realizados en pacientes con muerte encefálica no lograron demostrar la disminución de los niveles de TSH. Sin embargo se habla de un estado de “eutiroidismo enfermo”15 en el cual el organismo no responde de manera adecuada a las concentraciones hormonales, lo cual sería responsable del deterioro hemodinámico. No existe actualmente evidencia para recomendar el uso rutinario de hormonas tiroideas en todos los pacientes con muerte encefálica.32 La United Network of Organ Sharing recomienda el uso de T4 en donantes hemodinámicamente inestables o con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 45%.27,33

musculares facilita el trabajo del equipo quirúrgico pues los arcos reflejos medulares a partir de los músculos esqueléticos pueden determinar tensión muscular durante la disección del donante. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN La correcta y precoz identificación de los donantes (en los centros de tratamiento intensivo y en las unidades de recuperación postanestésicas que atienden pacientes críticos) mejora notablemente el número de donantes reales. El manejo anestésico del donante cadavérico es fundamental para el pronóstico funcional del órgano procurado luego de su implantación en el receptor. La inestabilidad hemodinámica y las alteraciones en los electrolitos y en el agua intersticial de los donantes determinan un aumento en la incidencia de falla primaria de los injertos (cardiacos, renales, hepáticos y pancreáticos). En el caso de que el órgano trasplantado posea un mecanismo artificial de sustitución, como es el caso del riñón (diálisis) y del páncreas (insulina), la pérdida del injerto constituye una complicación mayor y angustiante para el paciente y el equipo tratante. Cuando la falla primaria del injerto se da en órganos que no tienen mecanismos artificiales de sustitución (corazón, hígado, pulmón) la falla primaria del injerto implica la muerte del paciente en días u horas de no existir un nuevo donante compatible. Por ello el manejo interdisciplinario y correcto de los donantes es de fundamental importancia para el éxito de las cirugías de trasplante. CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

Hiperglicemia La hiperglicemia puede determinar hiperosmolaridad plasmática con disminución del líquido intracelular, acidosis metabólica y poliuria, mecanismos que pueden contribuir en el mantenimiento de la hipovolemia. A su vez, existen datos sugestivos de que la misma puede generar daño en los órganos a procurar, especialmente en el riñón.26,34 También existe evidencia de que valores oscilantes de glicemia se asocian con menor funcionalidad del injerto. Puede ser necesario corregir la hiperglicemia mediante una infusión continua de insulina cristalina por vía intravenosa buscando valores de glicemia de alrededor de 150 mg/dl. Fármacos anestésicos La administración de analgesia o de anestésicos volátiles no es estrictamente necesaria en el donante con muerte encefálica dado que no existe actividad cerebral. Sin embargo y dado que los reflejos medulares pueden estar intactos, la administración de los mismos puede ayudar a mantener la estabilidad hemodinámica y a evitar la actividad muscular y los aumentos en la presión arterial y frecuencia cardíaca como respuesta al estímulo quirúrgico. La utilización de relajantes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med. 1999;341:1725-30. 2. van der Heide JH. [Non-heart-beating kidney donors: first improve ischemic times, then allocation]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6352. Alemán. 3. Portolés-Pérez J, Rubio-Muñoz JJ, Lafuente-Covarrubias O, Sánchez-Sobrino B, Carballido-Rodríguez J, Rodríguez-Reina G, et al. Desarrollo de un programa de trasplante renal con órganos procedentes de donación tras asistolia controlada, tipo III de Maastricht. Nefrología (Madrid). 2012;32:754-9. 4. Mateos Rodríguez AA, Navalpotro Pascual JM, del Río Gallegos F. Lung transplant of extrahospitalary donor after cardiac death. Am J Emerg Med. 2013;31:710-1. 5. Le Dinh H, de Roover A, Kaba A, Lauwick S, Joris J, Delwaide J, et al. Donation after cardio-circulatory death liver transplantation. World J Gastroenterol. 2012;18:4491-506. 6. Landmark article Aug 5, 1968: A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA. 1984;252:677-9. 7. Wijdicks EF. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology. 2002;58:20-5.

K Rando, L Lezama, J Díaz, C Bustios

8. Rosendale JD, Kauffman HM, McBride MA, Chabalewski FL, Zaroff JG, Garrity ER, et al. Aggressive pharmacologic donor management results in more transplanted organs. Transplantation. 2003;75:482-7. 9. Dictus C, Vienenkoetter B, Esmaeilzadeh M, Unterberg A, Ahmadi R. Critical care management of potential organ donors: our current standard. Clin Transplant. 2009;23 Suppl 21:2-9. 10. Grigoras I, Blaj M, Chelarescu O, Craus C, Florin G. Functional improvement between brain death declaration and organ harvesting. Transplant Proc. 2010;42:147-9. 11. Walker AE. Pathology of brain death. Ann N Y Acad Sci. 1978;315:272-80. 12. Machado C; Comisión Nacional para la Determinación y Certificación de la Muerte. Resolución para la determinación y certificación de la muerte en Cuba. Rev Neurol. 2003;36:763-70. 13. Flores JC, Pérez M, Thambo S, Valdivieso A; Grupo de Estudios sobre Muerte Encefálica, de las Sociedades Chilenas de Nefrología y de Trasplante. Muerte encefálica bioética y trasplante de órganos. Rev Med Chil. 2004;132:109-18. 14. Schoen WL. Conflict in the parameters defining life and death in Missouri statutes. Am J Law Med. 1990;16:555-80. 15. Bugge JF. Brain death and its implications for management of the potential organ donor. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:1239-50. 16. Chai CL, Tu YK, Huang SJ. Can cerebral hypoperfusion after sympathetic storm be used to diagnose brain death? A retrospective survey in traumatic brain injury patients. J Trauma. 2008;64:688-97. 17. Rech TH, Moraes RB, Crispim D, Czepielewski MA, Leitão CB. Management of the brain-dead organ donor: a systematic review and meta-analysis. Transplantation. 2013;95:966-74. 18. Powner DJ, Hergenroeder GW. Measurement of cardiac output during adult donor care. Prog Transplant. 2011;21:144-50. 19. Gelb AW, Robertson KM. Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth. 1990;37:806-12. 20. Nygaard CE, Townsend RN, Diamond DL. Organ donor management and organ outcome: a 6-year review from a Level I trauma center. J Trauma. 1990;30:728-32. 21. Niemann CU, Hirose R, Stock P, Roberts JP, Mandell S, Spencer Yost C. Intraoperative fluid management of living donor versus cadaveric liver transplant recipients. Transplant Proc. 2004;36:1466-8. 22. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, Baker AJ, Greig PD, Brand T, et al; Pediatric Recommendations Group. Organ donor management in Canada: recommendations of the forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential. CMAJ. 2006;174:S13-32.

23. Shah VR. Aggressive management of multiorgan donor. Transplant Proc. 2008;40:1087-90. 24. Hunt SA, Baldwin J, Baumgartner W, Bricker JT, Costanzo MR, Miller L, et al. Cardiovascular management of a potential heart donor: a statement from the Transplantation Committee of the American College of Cardiology. Crit Care Med. 1996;24:1599601. 25. Yoshioka T, Sugimoto H, Uenishi M, Sakamoto T, Sadamitsu D, Sakano T, et al. Prolonged hemodynamic maintenance by the combined administration of vasopressin and epinephrine in brain death: a clinical study. Neurosurgery. 1986;18:565-7. 26. Parekh J, Roll GR, Feng S, Niemann CU, Hirose R. Peri-operative hyperglycemia is associated with delayed graft function in deceased donor renal transplantation. Clin Transplant. 2013;27:E424-30. 27. Ullah S, Zabala L, Watkins B, Schmitz ML. Cardiac organ donor management. Perfusion. 2006;21:93-8. 28. White M, Wiechmann RJ, Roden RL, Hagan MB, Wollmering MM, Port JD, et al. Cardiac beta-adrenergic neuroeffector systems in acute myocardial dysfunction related to brain injury. Evidence for catecholamine-mediated myocardial damage. Circulation. 1995;92:2183-9. 29. Michelena JC, Chamorro C, Falcón JA, Garcés S. Modulación hormonal del donante de órganos. Utilidad de los esteroides. Med Intensiva. 2009;33:251-5. 30. Novitzky D, Cooper DK, Reichart B. Hemodynamic and metabolic responses to hormonal therapy in brain-dead potential organ donors. Transplantation. 1987;43:852-4. 31. Venkateswaran RV, Patchell VB, Wilson IC, Mascaro JG, Thompson RD, Quinn DW, et al. Early donor management increases the retrieval rate of lungs for transplantation. Ann Thorac Surg. 2008;85:278-86. 32. Powner DJ, Hernandez M. A review of thyroid hormone administration during adult donor care. Prog Transplant. 2005;15:202-7. 33. Salim A, Martin M, Brown C, Inaba K, Roth B, Hadjizacharia P, et al. Using thyroid hormone in brain-dead donors to maximize the number of organs available for transplantation. Clin Transplant. 2007;21:405-9. 34. Blasi-Ibanez A, Hirose R, Feiner J, Freise C, Stock PG, Roberts JP, et al. Predictors associated with terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit. Anesthesiology. 2009;110:333-41.

Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):75-7.

Casos Clínicos Catéter epidural retenido Retained epidural cateter Dubles Vigo Quiroz1 RESUMEN La inserción de un catéter en el espacio epidural para control del dolor perioperatorio es una técnica anestésica común, segura, efectiva y fácil. Sin embargo, aunque poco frecuente, no carece de complicaciones, como migración intravenosa o subaracnoidea, hematoma epidural, infección y posiciones inadecuadas (catéteres enrollados, nudos y roturas). La retención de un catéter epidural sin la formación de un nudo, es una complicación que se presenta con poca frecuencia. Se reporta el caso de una paciente operada de una artroplastia total de cadera, a la que se le colocó un catéter epidural, que no pudo ser retirado durante las primeras 24 horas postoperatorias. Se describen las medidas tomadas ante esta situación: colocar a la paciente en posición sentada en ligera flexión de la columna, procediendo a traccionar suavemente el catéter, logrando su salida sin fragmentación de la punta. Se revisa la literatura para determinar el manejo de esta complicación. DeCS: Analgesia epidural; catéteres de permanencia. ABSTRACT The insertion of a catheter into the epidural space for perioperative pain control is a common, safe, effective and easy anesthetic technique. However, although rare, is not without complications, such as intravenous or subarachnoid cannulation, epidural hema-toma, infection and inadequate position (catheter coils, knots and breakage). The retention of an epidural catheter without forming a knot is a complication that occurs infrequently. The case of a patient operated of total hip arthroplasty, which was placed an epi-dural catheter that could not be removed during the first 24 postoperative hours were reported. The measures taken in this situation are described: place the patient in a sitting position in slight flexion of the spine, and proceeded to softly pull the catheter, making its output preventing the breakage of the tip. We review the literature of this complication to determine the management. MeSH: Analgesia, epidural; catheters, indwelling.

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

Se han descrito diferentes complicaciones relacionadas con el uso de catéteres epidurales que incluyen la migración subaracnoidea o vascular, la obstrucción, la dificultad o imposibilidad para retirarlo, la rotura con pérdida de un fragmento distal y la formación de nudos. La incidencia de retención o atrapamiento de un catéter epidural es de 0.003-0.005% y en una búsqueda en Medline durante el período 1966-2007, revisando los artículos y su bibliografía, se encontraron 37 casos publicados.1,2 La mayoría de estos casos se han descrito en pacientes obstétricas y con la formación de nudos en los últimos 3 cm. El atrapamiento de un catéter epidural sin la formación de un nudo, como en nuestro caso, es una complicación aún más rara.

Paciente mujer de 64 años, 57 kg de peso, 1.59 m de estatura y sin antecedentes de importancia que ingresó a sala de operaciones con diagnóstico de fractura de cadera derecha para una artroplastia total de cadera. Sus análisis de laboratorio no mostraban alteraciones de importancia. Previa hidratación y monitoreo hemodinámico, se realizó la punción epidural en posición sentada, en el plano mediosagital, a nivel del espacio intervertebral entre la tercera y cuarta vértebra lumbar. El espacio epidural se localizó al primer intento por un residente de tercer año, con la técnica de pérdida de resistencia continua,

1 Anestesiólogo, Jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital Nacional Hipólito Unanue Correspondencia: Dubles Vigo. E-mail: duemviqui@hotmail.com Recibido el 6 de noviembre del 2012. Aceptado para publicación el 20 de febrero del 2013. Revisión por pares. * Presentado en el Concurso de Casos Clínicos del XXIV Congreso Peruano de Anestesiología

D Vigo

con 2 ml de aire y 2 ml de lidocaína al 2%, a una profundidad de más o menos 6 cm de la piel. Se usó una aguja de Tuohy (Perican® Braun) 17 G, colocándose 2 ml de bupivacaína al 0.5% y un catéter peridural (Perifix® Braun) 20 G transparente. Se introdujo el catéter epidural hasta la marca de 18 cm en el pabellón de la aguja, se retiró la aguja de Tuohy y se inició la retirada del catéter epidural hasta dejar 4 cm dentro del espacio epidural (marca 10 desde la punta del catéter a la piel). La cirugía duró 3 horas y sin incidentes.

retenido. Otra opción usada fue la recomendación de inyectar suero salino por el catéter con la intención de lubricar la superficie de roce dentro del espacio epidural, que en nuestro caso no tuvo resultados. Cuando un catéter se estira y no sale, la introducción de una fina guía metálica y la tracción conjunta puede ser una opción. La guía sirve de soporte y disminuye el riesgo de rotura del catéter. Si al traccionar, el paciente refiere dolor o parestesias, lo más prudente es suspender y consultar con el neurocirujano, antes de continuar.

En la Unidad de Recuperación Postanestésica se decide retirar el catéter durante el postoperatorio inmediato, lo que no pudo ser realizado, incluso después de inyectar 4 ml de solución salina por el catéter, por ninguno de los dos anestesiólogos de turno. Se decide posponer el procedimiento para el día siguiente.

El deterioro de los catéteres epidurales en la inserción o extracción puede resultar en corte o rotura. Si un catéter se corta y queda un fragmento dentro del espacio epidural, no siempre es necesario extraerlo quirúrgicamente. La mayoría de las veces, los fragmentos de catéteres no producen lesiones o síntomas porque son materiales estériles e inertes. No obstante, si el fragmento queda próximo a la piel se convierte en una vía de infección. En estos casos o cuando hay síntomas de dolor radicular, se recomienda que el tratamiento sea quirúrgico.2,5-7

A las 24 horas del postoperatorio se solicita una radiografía de columna lumbar, que descarta acodamiento del catéter. Se solicita interconsulta con el traumatólogo y el neurocirujano, y en presencia de ellos, siguiendo la recomendación de Morris,3 se sienta a la paciente y se logra retirar el catéter epidural. Durante el procedimiento se evidencia cierta resistencia por lo que se tuvo que efectuar un poco de tensión en el catéter, pero sin llegar a romperlo. DISCUSIÓN Un catéter epidural puede quedar atrapado próximo al ligamento longitudinal posterior, al foramen intervertebral, a los pedículos, a las carillas articulares o al ligamento amarillo. La suma de factores anatómicos, características de los catéteres, la técnica usada y el azahar pueden contribuir a dificultar su extracción, retenerlo por la formación de un nudo o por la compresión de los propios tejidos. Casi todos los casos descritos son en gestantes y más frecuentemente a nivel de la zona lumbar. Debido al uso cada vez más frecuente de analgesia epidural en cirugía de tórax, hay reportes que el catéter epidural también puede ser retenido o romperse en la zona torácica.4 Existen recomendaciones para disminuir las posibles complicaciones cuando retiramos un catéter, como aplicar una fuerza suave sujetando la porción proximal a la piel del catéter, colocando al paciente en la misma posición de la punción para que de esta forma la fascia lumbar, los arcos y procesos vertebrales mantengan la misma posición inicial.3 Si el catéter ofrece resistencia, se debe colocar al paciente en otras posiciones y grados de flexión o extensión de la columna vertebral. Si no fuera efectiva, se debe repetir el procedimiento por lo menos una hora después; los movimientos fortuitos del cuerpo, a veces, facilitan su despegamiento. Ante un nuevo intento fallido, sería necesario obtener imágenes tomográficas para determinar la ubicación del catéter. Conociendo su posición y la existencia o ausencia de nudos, se intentaría traccionar nuevamente el catéter eligiendo la posición del paciente que se crea más adecuada,3 que fue el método usado por nosotros para el retiro del catéter epidural

En líneas generales, la literatura2,5,8-10 sugiere las siguientes opciones para el caso de un catéter epidural retenido: 1. Utilizar una fuerza contínua lenta en todo momento. 2. Interrumpir la aplicación de la fuerza si el catéter comienza a estirarse y volver a aplicar tracción varias horas más tarde. 3. Colocar al paciente en la misma posición de la inserción. 4. Colocar al paciente en posición de decúbito lateral, si es posible. 5. Intentar retirar en la flexión extrema si las intervenciones anteriores no son eficaces. 6. Tratar en extensión si la flexión no da resultado. 7. Retirar después de la inyección de anestésico local sin conservantes o solución salina normal a través del catéter. 8. Tener en cuenta el uso de un arco en C. 9. Tener en cuenta la tomografía computarizada para identificar la etiología de la retención. 10. Considerar dejar el catéter epidural retenido en su lugar en los pacientes adultos. 11. Educar a los pacientes en relación con las señales de advertencia a tener en cuenta. 12. Consultar a neurocirugía para todos los casos en que no salga un fragmento del catéter. CONCLUSIÓN La anestesia epidural continua mediante la colocación de catéteres es una técnica anestésica ampliamente aceptada y muy útil. Los reportes de complicaciones asociadas al uso de catéteres epidurales son poco frecuentes. El catéter epidural retenido se puede retirar colocando al paciente en la misma posición de la inserción.

Catéter epidural retenido

CONFLICTOS DE INTERÉS El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brichant JF, Bonhomme V, Hans P. On knots in epidural catheters: a case report and a review of the literature. Int J Obstet Anesth. 2006;15:159-62. 2. Román JA, Reina MA. López A. De Luis E, Fernández MS, Escobar JM. Atrapamiento de un catéter epidural. Recons-trucción de imágenes de tomografía computarizada. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:640-3. 3. Morris GN, Warren BB, Hanson EW, Mazzeo FJ, DiBene-detto DJ.

Influence of patient position on withdrawal forc-es during removal of lumbar extradural catheters. Br J Anaesth. 1996;77:419-20. 4. Lee YH, Hwang HY, Sim WS, Yang M, Lee CJ. Breakage of a thoracic epidural catheter during its removal -A case report-. Korean J Anesthesiol. 2010;58:569-72. 5. Mitra R, Fleischmann K. Management of the sheared epi-dural catheter: is surgical extraction really necessary? J Clin Anesth. 2007;19:310-4. 6. Hobaika AB. Quebra de cateteres peridurais: etiologia, prevenção e conduta. Rev Bras Anestesiol. 2008;58:227-33. 7. Pant D, Jain P, Pravesh K, Sood J. Epidural catheter break-age: a dilemma. Indian J Anaesth. 2007;51:434–7. 8. Katsushi D. [The management of entrapped epidural cath-eter]. J Japan Soc Clin Anesth. 2010;30:158-62. Japonés. 9. Garg R, Gupta RC. Removing a trapped epidural catheter: Concerns. Indian J Anaesth. 2012;56:211-2. 10. Lala PS, Langar V, Rai A, Singh R. A rare complication of epidural anaesthesia a case report with brief review of lit-erature. Indian J Anaesth. 2011;55:629-30.

Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):78-80

Capnografía volumétrica: herramienta por excelencia para evaluar la ventilacion alveolar en tiempo real Volumetric capnography: an excellent tool to assess the alveolar ventilation in real time Marina Huamán Robles1 RESUMEN La capnografía volumétrica es una herramienta de monitoreo que brinda información de la distribución del aire que ingresa al pulmón. Permite evaluar la relación ventilación/perfusión, siendo útil para la detección de colapso pulmonar y el establecimiento de un PEEP óptimo luego del reclutamiento pulmonar. Se presenta el caso de una paciente en shock séptico por corioamnionitis, que desarrolla síndrome de distrés respiratorio agudo en el postoperatorio inmediato de un parto por cesárea. En la unidad de cuidados intensivos, ante la no mejoría del cuadro respiratorio ni de los parámetros gasométricos, se inicia monitoreo con capnografía volumétrica, para medir el espacio muerto fisiológico y realizar un manejo óptimo de los parámetros ventilatorios. Por la inestabilidad hemodinámica y alteración de la coagulación, se instaura tratamiento vasopresor y se administran hemoderivados. DeCS: capnografía; síndrome de dificultad respiratoria del adulto; relación ventilación-perfusión; respiración con presión positiva ABSTRACT The volumetric capnography is a monitoring tool that provides information about the distribution of air entering the lungs. Allow to assesses the ventilation/perfusion ratio, being useful for the detection of lung´s collapse and establishing optimal PEEP after lung recruitment. We present a patient in septic shock by chorioamnionitis, which develops acute respiratory distress syndrome in the immediate postoperative period of cesarean delivery. In the intensive care unit, considering that there was no respiratory symptoms improved neither the gasometric parameters, then the volumetric capnography monitoring was started, to measure the physiological dead space and making perform an optimal management of the ventilatory parameters. Due to hemodynamic instability and impaired coagulation, vasopressor therapy instituted and blood products administered. MeSH: capnography; respiratory distress syndrome, adult; ventilation-perfusion ratio; positive-pressure respiration

INTRODUCCIÓN Las complicaciones más frecuentes en una puérpera postcesareada con diagnóstico de sepsis por corioamnionitis son hemorragia, shock séptico, absceso pélvico, tromboembolismo y endometritis. La sepsis predispone al síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), un cuadro de inflamación e incremento de la permeabilidad alveolocapilar, asociado con una constelación de anormalidades clínicas, radiológicas, y fisiológicas por elevaciones en la presión auricular izquierda o capilar pulmonar. Se considera SDRA cuando la relación PaO2/ FiO2 es ≤ 200. 1

La capnografia volumétrica (CV) además de medir la presión exhalatoria de dióxido de carbono (CO2), cómo lo hace la

capnografía estándar, también calcula el volumen de dióxido de carbono espirado en un volumen corriente, un dato primordial a la hora de calcular la eliminación de CO2 corporal y determinar el espacio muerto respiratorio. Presenta las mismas ventajas y usos que la capnografia estándar, a lo cual se le agrega otros datos muy útiles para monitorizar la ventilación mecánica, como son: 1. El volumen de CO2 exhalado, el cual nos guía sobre la actividad metabólica en pacientes con ventilación asistida crónica. 2. Calcular la ventilación alveolar (VA), siendo VA = (volumen tidal [VT] – espacio muerto anatómico [VDanat]) x frecuencia respiratoria. La mejor manera de evaluar la relación eficacia/ ineficiencia ventilatoria es mediante el análisis del espacio

1 Anestesióloga, Departamento de Anestesiología del Hospital IV Guillermo Almenara Irigoyen Correspondencia: Marina Huamán. E-mail: marina-hr1@hotmail.com Recibido el 6 de noviembre del 2012. Aceptado para publicación el 11 de agosto del 2013. Revisión por pares. * Presentado en el Concurso de Casos Clínicos del XXIV Congreso Peruano de Anestesiología

Capnografía volumétrica: herramienta para evaluar la ventilación alveolar en tiempo real

muerto (VD) o ventilación ineficaz. El espacio muerto se mide habitualmente con la CV usando la fórmula de BorhEnghoff modificado por Fowler: VD/VT = (PaCO2 – PECO2)/PaCO2 VD fisiológico (VDfisiol) = VD/VT VD alveolar (VDalv) = VDfisiol – VDanat Donde la VD/VT es la relación entre la ventilación ineficaz y el volumen corriente, y la PECO2 es la concentración o presión parcial de CO2 promedio en el gas espirado. Es necesario conocer la PaCO2 para poder obtener este valor. 3. Valor pronóstico en SDRA, los valores de VD/VT < 0.4 son considerados normales; valores > 0.65 se han asociado a un aumento en la mortalidad en el SDRA y puede ser utilizado como factor pronóstico en estos pacientes.2,3

Capnografía Volumétrica

PCO2 (mmHg)

40 30

Pa CO2 VD alv

Pet CO2

Slope CO2

p 0

VDaw

200

400 Vt

600 Vtalv

800

1000 Volumen (ml)

que la PEEP inducida por sobredistensión alveolar tiende a aumentar el espacio muerto (figura 2).4 5. Valorar de forma dinámica la ventilación y perfusión pulmonar, que pueden variar notablemente en cada ciclo respiratorio y cardiaco.5 Estos hallazgos han incrementado de manera exponencial el valor clínico de esta herramienta de monitorización. CASO CLÍNICO Paciente de 32 años, con 37 semanas de gestación, que ingresa por dolor abdominal en cuadrante superior derecho, evolucionando con movimientos fetales disminuidos y taquicardia fetal. Se programa para cesárea por sufrimiento fetal agudo y corioamnionitis. En el postoperatorio inmediato cursa con inestabilidad hemodinámica, SDRA (PaO2/FiO2 = 164), alteración de la coagulación y lactato aumentado, requiriendo ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para apoyo ventilatorio mecánico, vasopresores, transfusión sanguínea y terapia antibiótica. En los exámenes auxiliares, presentaba acidosis mixta en el AGA, leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma, perfil de coagulación prolongado, fibrinógeno disminuido, hipoalbuminemia (1.8 mg/dl) y dímero D = 4.0 ng/ml. Durante su estancia en UCI cursa con insuficiencia renal aguda, que requirió hemodiálisis, y presentó una hemorragia digestiva alta. En cuanto al cuadro respiratorio, la utilización de PEEP alta conllevó a un PaO2/FiO2 ≤ 300 e hipercapnea, motivo por el cual se acude a la CV como herramienta para la titulación del PEEP óptimo, además de ser predictor de mortalidad en el SDRA.2

Vd fisiolg / Vt = (Y + Z ) / (X + Y + Z) Vd alv / Vt = Y / (X + Y + Z) Vdaw / Vt = Z / (X + Y + Z) Figura 1

La paciente evoluciona a falla multiorgánica y fallece en el tercer día postoperatorio. DISCUSIÓN

4. Calcular el nivel óptimo de PEEP, el efecto positivo de presión espiratoria final (PEEP) es reclutar unidades alveolares colapsadas que resulta en una mejora de la oxigenación; el espacio muerto alveolar puede disminuir, mientras

A. Con PEEP = 12 cm H20, VTalv = 422 ml y VCO2 = 205 ml/min

El SDRA se caracteriza por un edema pulmonar no cardiogénico responsable de un deterioro significativo del intercambio de gases con aumento pulmonar del espacio muerto, debido a

B. Con PEEP = 15 cm H20, VTalv = 543 ml y VCO2 = 254 ml/min

C. Con PEEP = 16 cm H20, VTalv = 535 ml y VCO2 = 210 ml/min

Figura 2

M Huamán

una alteración en la distribución del flujo sanguíneo pulmonar. El cálculo del espacio muerto, aplicando la ecuación de gas alveolar que tiene en cuenta el peso, la edad y la talla del paciente, podría conducir a esta medición. La CV estima el aumento del espacio muerto alveolar y consecuentemente la presencia y la extensión de lesión pulmonar. En el SDRA el aumento de la relación VD/VT es característica de los no sobrevivientes, así mismo más allá de las primeras 24 horas puede tener valor pronóstico.2,3 CONCLUSIONES La monitorización de la ventilación engloba información proveniente del análisis del intercambio gaseoso. La CV constituye la herramienta por excelencia para evaluar la eficacia de la ventilación alveolar en la cabecera del enfermo. Refleja cambios ventilatorios, hemodinámicos y metabólicos a través de la morfología del registro capnográfico. Es la manera más simple y efectiva de monitoreo de la eficiencia ventilatoria en los pacientes con lesión pulmonar grave. AGRADECIMIENTOS A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, que apoyaron con esta revisión.

CONFLICTOS DE INTERÉS La autora declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S, Varner MW, Caritis SN, et al.; National Institute of Child Health And Human Development, Maternal-Fetal Medicine Units Network. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:211-6. 2. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Pittet JF, Eisner MD, et al. Pulmonary dead-space fraction as a risk factor for death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2002;346:1281-6. 3. Kallet RH, Alonso JA, Pittet JF, Matthay MA. Prognostic value of the pulmonary dead-space fraction during the first 6 days of acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2004;49:1008-14. 4. Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Volumetric capnography in the mechanically ventilated patient. Minerva Anes-tesiol. 2006;72:577-85. 5. Tusman G, Areta M, Climente C, Plit R, Suarez-Sipmann F, Rodríguez-Nieto MJ, et al. Effect of pulmonary perfusion on the slopes of single-breath test of CO2. J Appl Physiol (1985). 2005;99:650-5.

Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):81-82

Misceláneas ¿Enfermedades o padecimientos?, a propósito del caso de Ramtes Diseases or conditions?, concerning the case of Ramtes Roger David Medina-Ramírez1, José Ricardo Navarro-Vargas2 RESUMEN Hay una diferencia entre las enfermedades que pueden afectar a un individuo y la percepción de dolor físico y emocional que comprometen su calidad de vida. Algunos opinan que la medicina le ha dado muchos años a la vida, falta que le proporcione más vida a los años, puesto que la prolongación de la existencia humana se acompaña de la manifestación de las enfermedades propias de la edad, cuando ya la reserva fisiológica del individuo está bastante disminuida. ABSTRACT There is a difference between the diseases that can affect an individual and the perception of physical and emotional pain that compromise their quality of life. Some argue that medicine has given many years to the life, lack provides longer life to years, since the extension of human existence is accompanied by the manifestation of the diseases of age, when physiologic reserve individual is decreased enough.

INTRODUCCIÓN En el ejercicio de la medicina hay algunas situaciones complejas que, sin embargo, pueden en la mayoría de eventos resolverse con facilidad. Cuando el profesional se enfrenta con aquellos casos de difícil diagnóstico o de manejo complejo, hay que recurrir en primer lugar a la empatía y enseguida a un abordaje multidisciplinario y en un buen porcentaje de estos casos la solución no es óptima. Hay casos en los que no se logra discriminar, ¿cuál es el verdadero estado en el que se encuentra el paciente?, ¿qué es lo que lo aqueja?, ¿qué es lo que no lo deja tranquilo y le produce un gran malestar? Casos en los que su estado de salud va más allá de los hallazgos físicos y no se logra encontrar una causa orgánica. La definición de salud por la OMS es “un estado completo de bienestar físico, mental y social y no necesariamente una ausencia de enfermedad.1 La dificultad que tiene cualquier médico que atiende a un paciente que está enfermo pero que no se queja, o por el contrario, al examen físico y de paraclínicos, se encuentra bien pero refiere una gran sintomatología, es saber en qué punto una enfermedad se convierte en un padecimiento para el individuo o viceversa, y si es el mismo individuo quien lo determina. Para ejemplificar estos conceptos se puede recurrir a los casos de las psicopatías. En la película “Hombre mirando al sudeste”

(Argentina, 1987) se aprecia cómo el protagonista, quien tiene una enfermedad mental, no se queja de ella porque para él ésta no existe, la condición en la que él se encuentra es algo normal y por ende por más enfermo que pudiese estar, esto no lo afecta en su forma de vivir, pues su vida se ha adaptado a su enfermedad. Pero un individuo puede padecer un gran sufrimiento sin estar enfermo, y esto se demuestra claramente en los momentos en los que Ramtes, el protagonista, recibe el tratamiento con psicofármacos, y como efecto secundario presenta un cuadro clínico de tristeza, desinterés por comunicarse con los demás, anorexia, y dificultad para llevar una vida normal; este sufrimiento se presenta en ausencia de una enfermedad reconocida por el individuo, lo que demuestra que para padecer no se necesita de un enfermedad que afecte a la persona. Algo apreciable tanto en la sociedad actual como en el ejemplo anterior, es que el individuo en particular es quien determina qué es un padecimiento y qué es una enfermedad para sí mismo. Así haya una enfermedad, si ésta no afecta su estilo y calidad de vida, el individuo no se va a sentir afectado; es lo que ocurre con algunas enfermedades crónicas, también llamadas “silenciosas”, en las que los cambios se vienen acompañando de adaptaciones paulatinas que hacen casi imperceptible el impacto para quien las sufre. Ocurre de otra forma cuando la condición implica cambios dramáticos para el individuo que le van a generar un gran sufrimiento y que cada vez van a ser mayores en la medida en que no se resuelvan. Allí como decía el poeta… “una palabra entonces, una sonrisa bastan”.2

1 Estudiante de pregrado de Medicina, Universidad Nacional de Colombia 2 Profesor Asociado de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: José Ricardo Navarro Vargas. E-mail: jrnavarrovargas@hotmail.com

R Medina-Ramírez, J Navarro-Vargas

El énfasis está en que a pesar de que una enfermedad sea muy grave, ésta no se convertirá en un padecimiento sino hasta que afecte al individuo en su esfera espiritual, psicológica o física, y que además genere un impacto que no le permita continuar con su vida de manera habitual o que el individuo no sea capaz de adaptarse a los cambios.3 Dicho de otra forma, las condiciones clínicas cambian en su definición de estar o no enfermo, de estar o no padeciendo, de acuerdo con la manera en que la persona las vive desde lo cotidiano, lo personal, lo familiar, lo laboral y lo social. Según Jennings, “…es necesario localizar la enfermedad en personas vivas. Consecuentemente, es una confrontación de la experiencia personal del paciente de su enfermedad y sus consecuencias, distinto del proceso patológico por sí solo”;4 y como se quiere hacer conciencia continuamente desde la escuela de medicina durante la formación de futuros médicos, se enseña a que “existen enfermos, no enfermedades”. Se estima que quizá el 50% de los pacientes que consultan a terapia familiar lo hacen por razones personales o emocionales, no porque ellos tengan una enfermedad: ellos quieren recibir ayuda, muchas veces sólo quieren ser escuchados, su padecimiento está en el alma, pero en la mayoría de veces son “tratados” médicamente por enfermedades que solo existen en el juicio clínico del profesional.5 Como en el caso de Ramtes, un paciente acude al médico no en busca de una cura, sino de alguien que comprenda su dolor emocional. Otro inconveniente que se presenta en la cotidianidad es el hecho de conocer cuándo un paciente tiene algo patológico o si lo que tiene es algo normal, y para saber esto es necesario conocer si es la sociedad o es el individuo quien determina que lo que se sale de lo normal se vuelve patológico. En la práctica se observa que es la sociedad quien determina estos límites, ya que todos los individuos que pertenecen a ella se encuentran en un estado que es común para una mayoría, y por medio de la comparación se define lo que está dentro de ese rango de normalidad. A través del tiempo, las civilizaciones, las culturas y las poblaciones han cambiado. Cada una de ellas estipula sus límites y rangos de aquello considerado normal. Un ejemplo claro lo muestra el imperio romano. En él, para los grandes gobernantes era normal ingerir grandes cantidades de comida, para luego vomitarla, y aquello era considerado normal. Actualmente, la cultura occidental considera dicho acto como una patología, algo que se sale de lo normal y se le asigna el nombre de bulimia, no es algo que esté dentro de los parámetros de conducta y comportamiento aceptados por la sociedad como normales. Como observación adicional, cabe mencionar que a pesar de que la sociedad sea quien imponga las reglas, un individuo puede también imponérselas así mismo; lo anterior se observa en la película que se ha venido tomando como referencia, “Hombre mirando al sudeste”, en donde Ramtes, el paciente psiquiátrico, considera que él es normal y que la sociedad y las demás personas son quienes presentan problemas, son ellos los que tienen algo patológico y a esto le da el nombre de “estupidez”, considerándolo una enfermedad colectiva, puesto que son seres enfermos que se matan entre ellos y se agreden unos a otros.

La consideración de Ramtes de que él se encuentra dentro de lo normal, radica en que él se siente bien, y esto le permite desempeñarse en su rutina de una forma aparentemente adecuada. Retomando el tema del médico y su relación con el paciente, en esta película el médico tratante hubiera podido darle gran importancia a este caso, que en particular era difícil, y resolverlo a través de un tratamiento indicado de acuerdo con el aforismo hipocrático de aliviar con frecuencia y consolar siempre.6 En la película también se refuerza la ironía del médico, como cuando el patólogo que acepta a Ramtes en su laboratorio se refiere a él con esta frase lapidaria: “pero eso sí, la autopsia de éste es mía”. El médico debe aceptar su condición humana limitada, en la cual requiere de la interacción con otros seres igualmente humanos para estar bien consigo mismo y con la sociedad que lo rodea, para que la relación con los enfermos se pueda mejorar y no se convierta en una camisa de fuerza. CONCLUSIÓN La relación de los médicos con diferentes pacientes lleva consigo el hecho de tener la capacidad de lograr diferenciar entre el estado particular de esa persona, a los estados de los demás individuos de la sociedad, ya que la enfermedad, el padecimiento, el hecho de estar bien o normal, o de presentar alguna patología conlleva diferenciar muchos aspectos humanos y sociales. Hay condiciones socioeconómicas de la persona, su familia, el ambiente externo que lo rodea y lo más importante, el ambiente interno y personal que tiene y que es intrínseco a su calidad de persona humana; por ende el médico está en la obligación de no negar por ninguna razón, ninguna de dichas condiciones y de aceptarlas tal y como son y en lo posible tratar de “ponerse en los zapatos del otro” a través de sus neuronas espejo,7 para poder comprender lo que aflige al enfermo y de esta forma actuar y modificar ese malestar que lo condujo a consultar. Es claro que a pesar de que sea la sociedad la que defina lo que es lo normal para los seres humanos, ésta no puede y no podrá jamás determinar el estado exacto en el que se encuentra cada paciente en particular con respecto a su enfermedad y a su sufrimiento, porque cada individuo hace de su situación su propio mal en particular, y de acuerdo a si lo afecta física o mentalmente, solicita de su médico la compasión de ser acompañado, escuchado y entendido. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. [citado 21 nov 2013]. Disponible en: www.who.int/about/definition/en/print.html. 2. Neruda P. Selección de Poemas (1925-1952). Barcelona: Círculo de Lectores; 1973. 3. Emson HE. Health, disease and illness: matters for definition. CMAJ. 1987 15;136:811-3. 4. Jennings D. The confusion between disease and illness in clinical medicine. CMAJ. 1986;135:865-70. 5. Maturana H. Realidad: una proposición explicativa. En: Maturana H. La objetividad: un argumento para obligar. Santiado: Dolmen Ediciones; 1998. p. 39-73. 6. Aforismos, citas y frases célebres. [citado 20 nov 2013]. Disponible en: www.aforismos.net/autor/hipocrates/1.html. 7. Bautista J, Navarro JR. Neuronas espejo y el aprendizaje en anestesia. Rev Fac Med (Bogotá). 2011;59:339-51.

Información para los autores Las Actas Peruanas de Anestesiología es el órgano oficial de la So-ciedad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimación, y tiene como objetivos ser un instrumento de comunicación permanente con nuestros asociados, difundir los avances científicos de la especialidad y áreas afines, así como ser un medio de divulgación de la producción científica de nuestros miembros.

INFORMACIÓN GENERAL PARA LA PRESENTACIÓN Los trabajos serán enviados a la dirección de correo electrónico spaarperu@gmail.com o impresos y acompañados de su respectivo medio magnético (CD) a la dirección Los Eucaliptos 413 Residencial San Felipe, Jesús María, adjuntando de una carta de presentación firmada por los autores, la que debe contener: - Nombres de todos los autores, así como el correo electrónico del autor responsable, el cual servirá para las coordinaciones respectivas - Declaración de los autores si es que el manuscrito ha sido publicado, total o parcialmente, o enviado para su publicación a otra revista o medio de comunicación - Información de la presentación del trabajo en congresos o reuniones científicas y de los premios que haya obtenido - Declaración de conflicto de interés y si existió financiamiento para la realización de la investigación por parte de firmas comerciales, compañías privadas u organismos estatales y si los autores tienen algún tipo de relación con ellos

Sección Trabajos originales Revisión de temas Casos clínicos Cartas al editor Miscelánea

Palabras 4,200 5,000 1,750 1,000 5,000

- Especificar en adjuntos la relación de permisos obtenidos para reproducir materiales previamente publicados e incluir fotografías o información sobre personas identificables La revista cuenta con las siguientes secciones: - Trabajos originales: describen nuevos datos de investigación clínica o experimental. - Revisión de temas: sintetizan material publicado previamente e incluyen conceptos propios del autor; describen aspectos de un tópico en el cual existe consenso científico y también los aspectos que son controversiales. - Casos clínicos: son descripciones de especial interés que supongan una aportación importante al conocimiento de la fisio-patología o de otros aspectos del proceso anestésicoquirúrgico. - Cartas al editor: son comunicaciones breves, tienen preferencia en esta sección aquellas cartas que hagan referencia a trabajos publicados recientemente y aquellas que aporten opiniones, observaciones o experiencias que por sus características puedan ser resumidas en un breve texto. - Miscelánea: se incluyen artículos que no corresponden a las secciones anteriores. Pueden ser escritos sobre historia, educación, tecnología o culturales relacionados a la anestesiología. Se aconseja como máximo para cada sección los siguientes valores:

Hojas* 12 15 5 3 15

Figuras 6 5 2 1 5

Tablas

Referencias

6 5 2 1 5

30 Sin máximo 10 10 10

*Número equivalente aproximado de hojas con letra tipo Times New Roman, tamaño 12 psi, doble espacio

DE LA PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS Los requisitos para la confección de artículos deben estar de acuerdo a las normas adoptadas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (ICMJE), las cuales han sido publicadas en ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.1 Los manuscritos serán presentados en idioma español y en procesador de texto Microsoft Word. El trabajo debe presentarse a doble espacio (incluyendo portada, resumen, agradecimientos, referencia, tablas y leyendas), en hojas tamaño A4 (210 x 297 mm), dejando márgenes superior e inferior de 2.5 cm y laterales de 3 cm. Las páginas serán numeradas correlativamente, empezando con la portada. Todo lo que se refiere a la identificación del paciente (incluidos nombres, iniciales o el número de historia clínica) no debe publicarse. Tampoco fotografías, a menos que dicha información sea esencial para los objetivos científicos y que el paciente o tutor dé el consentimiento escrito para su publicación. En estudios con seres humanos, los autores deben indicar si los

procedimientos seguidos cumplen los principios éticos de la comisión responsable de entados en idioma español y en procesador de texto Microsoft Word. El trabajo debe presentarse a doble espacio (incluyendo portada, resumen, agradecimientos, referencia, tablas y leyendas), en hojas tamaño A4 (210 x 297 mm), dejando márgenes superior e inferior de 2.5 cm y laterales de 3 cm. Las páginas serán numeradas correlativamente, empezando con la portada. Todo lo que se refiere a la identificación del paciente (incluidos nombres, iniciales o el número de historia clínica) no debe publicarse. Tampoco fotografías, a menos que dicha información sea esencial para los objetivos científicos y que el paciente o tutor dé el consentimiento escrito para su publicación. En estudios con seres humanos, los autores deben indicar si los procedimientos seguidos cumplen los principios éticos de la comisión responsable de la experimentación humana (institucional y nacional) y de la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en el año 2000. En los casos en que se haya obtenido el consentimiento informado del paciente, debe indicarse en el artículo. La revista tiene el derecho a no publicar los ensayos que no cumplan con estas y otras normas legales y éticas.

1 La versión oficial, actualizada a abril del 2010, se encuentra disponible en www.icmje.org y su traducción en www.metodo. uab.es/ enlaces.htm. 2 Disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. 3 Disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm.

Cada parte del manuscrito comenzará en una página nueva, en el siguiente orden:

electrónico, pueden consultar en http://www.nlm.nih. gov/bsd/ uniform_requirements.html.

Primera página: conteniendo, título del trabajo; nombres y apellidos de los autores tal como figurarán en la publicación; cargos y grados académicos de cada uno de ellos; y servicio, departamento o institución a la que se atribuye el trabajo.

Ilustraciones y tablas: todas las ilustraciones (gráficas, dibujos, ra-diografías, etc.) deben ir numeradas de modo correlativo en el texto como “figuras”. Si una figura hubiera sido ya publicada, hay que hacer referencia a la fuente de procedencia y acompañar un escrito del titular de los derechos de autor en el que se autorice la reproducción. Cada tabla se presentará en una hoja separada que incluirá: a) numeración de la tabla con números arábigos; b) enunciado (título) correspondiente. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa a pie de tabla. Deben evitarse al máximo las líneas divisorias dentro de la tabla. Si una tabla ocupa más de una página se repetirán los encabezamientos en la hoja siguiente. Cuando se haya efectuado un estudio estadístico se indicará a pie de tabla la prueba empleada y el nivel de significación, si no se hubiera incluido en el texto de la tabla. Las referencias bibliográficas que aparecen en las tablas deben tener el número correlativo correspondiente al del lugar del texto en que se cita la tabla.

Resumen: su extensión no sobrepasará las 250 palabras y deberá subdividirse en los apartados objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Al final del resumen deben figurar de 3 a 10 palabras clave de acuerdo con los términos MeSH (MedicalSubjects Headings) del Index Medicus2 o Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del BIREME.3 En caso de términos desconocidos o de reciente aparición que no figuren en el MeSH o DeCS, pueden emplearse términos corrientes. Introducción: debe proporcionar la explicación necesaria para que el lector pueda comprender el texto que sigue a continuación. Debe incluir un último párrafo en el que se expongan de forma clara los objetivos del trabajo. Material y métodos: incluir los criterios de selección y de exclusión y las técnicas utilizadas. Identificar los métodos, aparatos, así como los procedimientos con suficiente detalle como para permitir a otros investigadores reproducir el estudio. Los fármacos y productos utilizados deben citarse con nombres genéricos y en minúsculas; si se quiere utilizar un nombre comercial debe acompañarse del símbolo ® en superíndice. Al comunicar experiencias con sujetos humanos o animales, indicar si los métodos seguidos fueron aprobados por el Comité de Ética de la Investigación en el centro en el que se realizó el trabajo. Describir los métodos estadísticos lo suficiente como para permitir que un lector experto con acceso a los datos originales pueda comprobar los resultados que se presentan. Cuando sea posible, cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores de medida de error o de incertidumbre adecuados (como los intervalos de confianza). Especificar el software utilizado. Resultados: presentar los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones. Deben evitarse repeticiones innecesarias de aquellos resultados que ya figuren en las tablas o ilustraciones y limitarse a resaltar los datos más relevantes. Usar gráficos como alternativa a las tablas con muchas entradas; no duplicar datos en las gráficas y tablas. Deben relatar, pero no interpretar, las observaciones realizadas con el material y métodos empleados. Discusión: los autores intentarán ofrecer sus propias opiniones sobre el tema. Destacar aquí, el significado y la aplicación práctica de los resultados; las consideraciones sobre las limitaciones de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; la relación con publicaciones similares; y las indicaciones y directrices para futuras investigaciones. No se deben detallar datos repetidos en el apartado de resultados. Se deben evitar afirmaciones no contrastadas y conclusiones no respaldadas suficientemente por los datos disponibles. Bibliografía: las referencias se dispondrán en el orden de aparición en el artículo, con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo constará siempre la numeración de la referencia en superíndice. Las citas bibliográficas se expondrán según el orden siguiente: a) primer apellido e inicial de todos los autores si son seis o menos. Si son más, mencionar solo los seis primeros seguidos de “et al”; b) título completo del artículo en la lengua original; c) título abreviado de la revista, y d) año de publicación, número de volumen y páginas inicial y final del trabajo. Ejemplo de artículo estándar: ●● Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplanta-tion in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7. Para otros formatos de artículos de revista, libros, monografías, otros tipos de publicaciones, trabajos no publicados y material

Misceláneas: se deben emplear unidades métricas (metros, kilo-gramos o litros) o sus múltiplos decimales para las medidas de longitud, altura, peso y volumen. Se recomienda expresar las dosificaciones de los medicamentos como: mg/kg/h, μg/kg/ min, etc. Las concentraciones se expresarán como mg/dl, g/l. La temperatura debe expresarse en grados Celsius (°C). La tensión arterial y las tensiones parciales de los gases se deben presentar en milímetros de mercurio (mm Hg). Para las mediciones hematológicas, de bioquímica clínica u otras, se deben presentar los datos de laboratorio en las unidades locales. Se debe evitar el exceso en la utilización de las abreviaturas y usar solamente las más comunes. La primera vez que aparezca una abreviatura en el texto debe estar precedida por el término completo al que se refiere, excepto en el caso de uni-dades de medida comunes.

DEL PROCESO DE CALIFICACIÓN Y ACEPTACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE LOS MANUSCRITOS Cada trabajo recibido será modificado por el Editor en Jefe a fin de garantizar la imparcialidad de las evaluaciones mediante el anonimato de los autores y la institución donde se realizó la investigación. A continuación, le será asignado a un miembro del Comité Editorial, quien verificará que el manuscrito cumpla con los requi-sitos especificados en este documento y realizará una preevalua-ción del mismo. Retornará el trabajo al Editor en Jefe para su pase al Comité Científico o su devolución a los autores para las modificaciones necesarias. Luego, el Editor en Jefe designará a un miembro del Comité Científico, quien realizará la evaluación de la metodología, importancia y trascendencia del trabajo. El evaluador determinará si el trabajo se acepta para su publicación, se devuelve a los autores para modificaciones, o se rechaza. Si el trabajo tiene la aprobación del Comité Científico, se procederá a la edición del mismo. Los editores se reservan el derecho de realizar los cambios que crean convenientes, los cuales serán consultados con los autores, para adaptar los manuscritos al estilo de la revista. El trabajo editado y bajo el formato con el que aparecerá en la revista, será enviado a un experto del tema para que realice la revisión por pares (peer review) y emita los comentarios pertinentes. La opinión del experto no será determinante para la publicación del artículo, sus observaciones sólo servirán para la mejora del mismo. Comité Editorial