Page 1

Teos koostuu kolmesta osasta. Ensimmäinen osa avaa terveyden tasa-arvoon liittyvää keskustelua ja esittelee viitekehyksen terveyden tasa-arvoon vaikuttavien tekijöiden arviointiin. Toisessa osassa tarkastellaan osallisuutta, sen muotoja, yhteyttä terveyteen ja pohditaan, kuinka osallisuutta voidaan vahvistaa. Teoksen kolmas osa sisältää konkreettisia työvälineitä, joita ovat kriteeristö terveyden tasa-arvon edellytysten sekä osallisuuden arvioimiseen. Työvälineet auttavat asiakasta ja toimijaa arvioimaan osallisuuden edellytyksien toteumista ja kokemusta osallisuudesta. Osallisuuden vahvistaminen on yksi keskeinen, erityisesti järjestön toiminnalle ominainen keino, jolla voidaan vahvistaa terveyden tasa-arvoa. Teos on tarkoitettu ensisijaisesti järjestöille työvälineeksi, mutta se sopii myös päätöksentekijöille, terveyden tasa-arvosta ja osallisuudesta kiinnostuneille ja terveyden edistämisen työtä tekeville.

www.tekry.fi ISBN 978-952-205-055-7 ISSN 1455-5964 TERVEYDEN EDISTÄMISEN KESKUKSEN JULKAISUJA 9/2011 TAITTO: MARKO LIUKKONEN KANNEN KUVA: ANTERO AALTONEN PAINOPAIKKA: TRIO-OFFSET, HELSINKI

TERVEYDEN EDISTÄMISEN KESKUS RY (TEKRY) JULKAISU 9/2011

TASA-ARVO JA OSALLISUUS VÄYLÄ TERVEYTEEN – JÄRJESTÖT SUUNNAN NÄYTTÄJINÄ

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen – Järjestöt suunnan näyttäjinä” on teos, joka nostaa esille järjestöjen mahdollisuuksia vahvistaa terveyden tasa-arvoa. Teos haastaa pohtimaan terveyden tasa-arvoa uudesta näkökulmasta. Teos on myös kannanotto siihen, kuinka terveyden edistämistä voidaan konkreettisesti toteuttaa terveyden tasa-arvon vahvistamiseksi. Teoksessa terveyden tasa-arvoa lähestytään ihmisten voimavarojen vahvistamisen ja voimaantumisen kautta.

TERVEYDEN EDISTÄMISEN KESKUS RY (TEKRY) JULKAISU 9/2011

”Kasvatus ja ihmisen yhteiskunnallinen oleminen on aina arvosidonnaista, se sopeuttaa tai vapauttaa, kannustaa uskomaan yhteiskunnan muuttumisen mahdollisuuteen tai passivoi alistumaan vallitsevaan tilanteeseen.” (Freire 2005)

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Järjestöt suunnan näyttäjinä Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist (toim.)


Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Järjestöt suunnan näyttäjinä Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist (toim.)


ISBN 978-952-205-055-7 ISSN 1455-5964 Terveyden edist채misen keskuksen julkaisuja 9/2011 Taitto: Marko Liukkonen Kannen kuva: Antero Aaltonen Painopaikka: Trio-Offset, Helsinki


Järjestöt suunnan näyttäjinä  3

Saatteeksi Tämä kolmeosainen työkirja on syntynyt tarpeesta tarkastella terveyden tasa-arvoa tuottavia tekijöitä voimavarana. Tarkoitus on antaa aineksia terveyden tasa-arvo- ja osallisuuskäsitteiden haltuunotolle sekä kuvata sellaisia lähestymistapoja, jotka auttavat ymmärtämään terveyden tasa-arvoa moniulotteisena ilmiönä. Erilaisia lähestymistapoja hyödyntäen tuotetaan voimavaroja vahvistava ajattelukehikko järjestöjen toiminnan arvioinnin tueksi. Järjestötoiminnassa on runsaasti elementtejä, jotka mahdollistavat terveyden tasa-arvon tavoittelun järjestön toiminnassa (Ojaniemi ym. 2008, 47–48). Tästä syystä osallisuuden arviointimenetelmille on nähty tarvetta luoda oma arvioinnin työväline. Työkirjan taustalla on Terveyden edistämisen keskus ry:ssä (Tekry) tehty kehittämistyö, joka liittyy terveyden ja osallisuuden yhtymäkohtien tarkasteluun, terveysvaikutusten arviointiin, terveyttä tukevien rakenteiden vahvistamiseen sekä terveyden tasa-arvon taustalla vaikuttavien tekijöiden osoittamiseen. Näitä teemoja on lähestytty osana köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuotta 2010, terveyden edistämisen toimintakentän tulevaisuuden ennakointityötä, terveyden edistämisen hyvien käytäntöjen kokonaisuutta sekä osana terveyden (epä)tasa-arvokehitystä synnyttävien rakenteiden tunnistamistyötä. Teokseen valittu näkökulma suosittelee moniulotteista yhteiskunnallista vaikuttamista ja nykyistä laaja-alaisempaa yhteiskunnallista keskustelua. (Koskinen, Sihto, Keskimäki & Lahelma 2002, 45–64; Sihto 2003, 538–546; STM 1986.) Teoksen tekijät ovat työtä tehdessään olleet tietoisia siitä, että kirjassa terveyden tasa-arvon tarkastelun pohjaksi ei ole koottu tieteellistä näyttöä ja tutkimusta Pohjoismaissa (esimerkiksi Povlsen ym. 2011). Moninaisen tausta-aineiston pohjalta päädyttiin rakentamaan kolmeosainen kirja, jonka ensimmäisen osan keskiössä ovat terveyden tasa-arvo, sen viitekehykseen sisältyvien terveyden taustatekijöiden tarkastelu ja terveyden tasa-arvon edistäminen. Toisessa osassa käsitellään osallisuutta. Osallisuuden mahdollistaminen on järjestötoiminalle ominaista. Osallisuuden avulla voidaan vaikuttaa myös terveyden tasa-arvon toteuttamiseen. Kolmannessa osassa kuvataan työvälineet, joita ovat terveyden tasa-arvokriteeristö ja osallisuuden arviointityökalut. Työkirja on ensimmäinen askel kohti voimavaralähtöistä terveyden tasa-arvon tarkastelua, ja se on luonteeltaan mahdollisuuksia tarkasteleva ja antaa pohjaa edelleen jatkuvalle työlle. Työkirja on tarkoitettu ensisijaisesti järjestöjen käyttöön edelleen


4  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

kehitettäväksi, sovellettavaksi ja jalostettavaksi. Olennaista on, että voimavarojen merkitystä ja osuutta terveyden tasa-arvon tekijöinä voidaan arvioida. Tämä teos tuo yhden näkökulman terveyden tasa-arvon rakentamiseen. Tekijät toivovat, että työkirja antaisi eväitä jatkotyöhön ja kannustaisi tarkastelemaan terveyden tasa-arvoa erilaisista näkökulmista ja pohtimaan, olisiko esitetty lähestymistapa yksi varteenotettava vaihtoehto terveyden tasa-arvon tutkimukseen ja terveyserojen kaventamistyöhön. Kiitokset Elämäntapaliitolle ja A-klinikkasäätiölle antoisista keskusteluista, joiden avulla erityisesti tasa-arvokriteeristö on jäsentynyt järjestölähtöisemmäksi. Teoksen ensimmäisen osan kirjoittajina ovat Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist. Toisen osan kirjoittajat ovat Päivi Rouvinen-Wilenius, Mervi AaltoKallio, Pirjo Koskinen-Ollonqvist ja Tuuli Nikula. Työkirjaosuudesta vastaa pääasiassa Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist. Erityinen kiitos kuuluu Tiia Kotilaiselle rakentavasta palautteesta kirjoitusprosessin aikana.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  5

Sisällys Johdanto.............................................................................................................................................7 Osa 1. Terveyden epätasa-arvosta tasa-arvoon...................................................................9 Mitä on terveyden tasa-arvo?..................................................................................................................................10

Terveyden tasa-arvon edistämiseksi tehty työ Suomessa............................................................... 14 Terveyden tasa-arvon viitekehyksiä........................................................................................................ 18 Terveyden taustatekijöiden yhteiskunnallinen viitekehys................................................................. 18 Yhteisölähtöiset terveyden tasa-arvoa vahvistavat tekijät..............................................................20 Yksilölähtöinen lähestymistapa terveyden taustatekijöihin............................................................. 24 Järjestöjen tuottaman terveyden tasa-arvon arviointi......................................................................28 Järjestön asiakkaat kohti parempaa terveyden tasa-arvoa.............................................................30 Järjestön toiminta ja hankkeet keinona vahvistaa terveyden tasa-arvoa....................................32 Järjestöjen edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminta terveyden tasa-arvon tuottamisen välineenä...........................................................................................................36

Lähteet..............................................................................................................................................................................40

Osa 2. Osallisuus osana tasa-arvoa....................................................................................... 49 Mitä osallisuus on?......................................................................................................................................................50

Osallisuuden muodot.................................................................................................................................... 51 Osallisuus kansallisissa ohjelmissa, asiakirjoissa ja laeissa............................................................53 Osallisuuden yhteys terveyteen, voimavaroihin ja terveyden tasa-arvoon................................................................................................................................56 Osallisuuden vahvistaminen yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasolla........................................63 Järjestöt asiakkaiden osallisuuden edistäjinä......................................................................................63 Osallisuus järjestön edunvalvonta- ja vaikuttamistyössä.................................................................64 Osallisuus järjestön toiminnassa ja hankkeissa...................................................................................65 Osallisuuden edistäminen yksilötasolla..................................................................................................67 Osallisuuden neljä terveyttä edistävää teemaa...................................................................................68

Lähteet..............................................................................................................................................................................71

Osa 3. Työkaluja tasa-arvon ja osallisuuden vahvistamiseen.......................................77 Terveyden tasa-arvokriteeristö...............................................................................................................................78

Terveyden tasa-arvokriteeristön käyttö................................................................................................. 78 Työpohja 1. Terveyden tasa-arvokriteeristö.......................................................................................... 79


6  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Osallisuuden arvioinnin työkaluja.........................................................................................................................84 Kyselyä ohjaavan henkilön tukimateriaali..............................................................................................85 Työpohja 2. Asiakkaalle suunnattu kysymyslomake osallisuudesta..............................................89 Työpohja 3. Asiakkaan osallisuuslomakkeiden yhteenveto..............................................................90 Työpohja 4. Asiakkaan osallisuutta koskevien vastausten tulkinta...............................................92 Työpohja 5. Järjestön itsearviointilomake osallistavan toimintaotteen arviointiin...................94 Työpohja 6. Osallisuuden ilmenemisen kokonaisarvio suhteessa arvioitavaan toimintaan...............................................................................................................................97 Lopuksi..............................................................................................................................................................99

Taulukot Taulukko 1. Osallisuus ja terveyden eri ulottuvuudet..........................................................................57 Taulukko 2. Voimaantumisen ja osallisuuden kehitysvaiheet...........................................................60 Taulukko 3. Osallisuutta määrittävien tekijöiden vaikutukset terveyteen yksilön ja yhteiskunnan tasolla..................................................................................................................62 Taulukko 6. Tieto-osallisuus.......................................................................................................................90 Taulukko 7. Suunnitteluosallisuus.............................................................................................................90 Taulukko 8. Toimintaosallisuus.................................................................................................................. 91 Taulukko 9. Päätösosallisuus..................................................................................................................... 91 Taulukko 10. Koonti osallisuuden eri muodoista................................................................................... 91 Taulukko 11. Osallisuuden pistemäärien tulkinta..................................................................................92 Taulukko 12. Osallisuuden vahvistaminen..............................................................................................97

Kuviot Kuvio 1. Terveyden epätasa-arvoa ja terveyden tasa-arvoa tarkastelevien lähestymistapojen keskeiset eroavuudet.............................................................................................. 12 Kuvio 2. Väestön terveydentila sosiaalisen aseman mukaan........................................................... 15 Kuvio 3. Välittömät, edeltävät, välittävät ja rakenteelliset terveyteen vaikuttavat taustatekijät..............................................................................................................................20 Kuvio 4. Terveyden tasa-arvoon ja yhteisön voimaantumiseen yhteydessä olevia tekijöitä......................................................................................................................... 21 Kuvio 5. Vaikuttamisen prosessit ja valinnat terveyden tasa-arvoon vaikuttavien tekijöiden taustalla...............................................................................................................25 Kuvio 6. Viitekehys järjestön terveyden tasa-arvovaikutusten arviointiin...................................29 Kuvio 7. Terveyden yhteys osallisuuteen, yhteisöllisyyteen ja voimaantumiseen.....................59 Kuvio 8. Osallisuus yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla.........................................................64

Liitteet Liite 1: Taulukko 4. Terveyden tasa-arvo ja terveyserojen ilmeneminen kansallisissa ohjelmissa ja eräissä tutkimuksissa. ...........................................................................101 Liite 2. Taulukko 5. Osallisuus erilaissa asiakirjoissa........................................................................ 114 Liite 3: Sanasto............................................................................................................................................. 117


Järjestöt suunnan näyttäjinä  7

Johdanto Teoksessa tarkastellaan terveyttä, terveyden tasa-arvoa ja osallisuutta eri näkökulmista, esitetään erilaisia malleja ja lähestymistapoja sekä luodaan lähtökohtia vahvistaa tasa-arvoa. Aiemmin ei tästä lähestymistavasta ole tarkasteltu tasa-arvoa, eikä näyttöä tällaisen lähestymistavan ”merkityksellisyydestä” ole saatavilla. Tasa-arvoa käsittelevien tieteellisten julkaisujen analyysin avulla yritetään saada tarttumapintaa moniulotteiseen ja vaikeasti tartuttavaan ilmiöön. Järjestöt voivat vaikuttaa terveyden tasa-arvoon monilla eri tasoilla yhteiskunnassa. Järjestöjen keskeisiä tehtäviä ovat edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminta, tiedon tuottaminen ja välittäminen sekä jäsenistön osallisuuden varmistaminen esimerkiksi palveluiden tai vertaistoiminnan avulla. Nämä eri vaikuttamisen tasot ovat sisällytetty työkirjassa esitettävään arviointimalliin, joka koostuu kolmesta viitekehyksestä. Mallin avulla voidaan jäsentää järjestön toimintaa eri tasoille ja tarkastella sitä, millaisena järjestön tehtävät näyttäytyisivät näillä eri tasoilla. Osallisuus on yksi keskeinen tarkastelukohde laajemmassa terveyden tasa-arvon kokonaisuudessa. Teoksen ensimmäisessä osassa tarkastellaan voimavaralähtöisen terveyden edistämisen näkökulman soveltumista terveyden tasa-arvoajatteluun ja luodaan edellytyksiä tämänkaltaisen lähestymistavan avulla osoittaa toimintojen terveyttä ja terveyden tasa-arvoa tuottavia vaikutuksia. Terveyden epätasa-arvon sijaan tarkastellaan terveyden tasa-arvoa. Terveyden tasa-arvo on tavoitetila, joka toteutuu silloin, kun kaikilla sosiaalisesta asemasta tai muista terveyden taustatekijöistä riippumatta on mahdollisuus saavuttaa esteettä täydellinen terveyspotentiaali (Dahlgren & Whitehead 2006, 6). Näin ollen työkirjassa korostuvat terveyden edistämisen voimavaralähtöiset tekijät, joita ovat voimaantuminen, osallisuus ja kriittinen oppiminen (health litteracy) tavoiteltaessa terveyden tasa-arvoisuutta. Teoksen toisessa osassa tuodaan esille asiakkaan näkökulma, josta osallisuutta tarkastellaan järjestötoiminnan tuloksena. Lisäksi hahmotellaan osallisuuden ja terveyden yhteyksiä ja luodaan katsaus siihen, millaisia keinoja osallisuuden vahvistamiseen on käytännössä. Osallisuuden tarkastelu pohjaa pääosin suomalaiseen osallisuustutkimukseen ja yhteiskunnalliseen keskusteluun, mutta siinä otetaan soveltuvin osin huomioon myös kansainvälinen keskustelu aiheesta. Osallisuuden tarkastelu on välttämätöntä, jotta järjestöt voisivat vaikuttaa terveyden tasa-arvoa vahvistavasti.


8  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Teoksen kolmas osa on työkirja. Tuotettujen työkalujen (tasa-arvokriteeristö ja osallisuustyökalut) avulla järjestöjen on mahdollista osoittaa muille toimijoille järjestöjen toiminnan tärkeyttä, merkitystä ja erityisyyttä yhteiskunnassa. Yhtenä keskeisenä kysymyksenä on järjestöjen rooli osallisuuden ja terveyden edistämisessä tavoiteltaessa terveyden tasa-arvoa. Järjestöjen työn tueksi tarjotaan työkalu osallisuuden kokemuksen mittaamiseen. Työkalun avulla voidaan tarkastella järjestön omassa toiminnassa osallisuuden kokemuksen kehitystä asiakkaissa ja kehittää järjestön toimintaa sitä edelleen vahvistavaksi.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  9

Osa 1. Terveyden epätasaarvosta tasa-arvoon Päivi Rouvinen-Wilenius Pirjo Koskinen-Ollonqvist


10  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Mitä on terveyden tasa-arvo? Tässä osiossa tarkastellaan terveyden tasa-arvoon keskittyviä määritelmiä ja osittain niiden avulla terveyden tasa-arvo määritellään voimavaralähtöisestä näkökulmasta. Terveyden edistäminen (health promotion) on arvoihin perustuvaa, tavoitteellista ja välineellistä vaikuttamistoimintaa ihmisten kokonaisvaltaisen terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja siten sairauksien ehkäisemiseksi. Terveyden edistäminen on vaikuttamista sekä yksilöön, yhteisöön, ympäristöön että koko yhteiskuntaan (WHO 1986; Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 15). Terveyden edistämisen voimavaralähtöinen toiminta mahdollistaa hyvän terveyden tasa-arvon tavoittelun. Molemmissa on vahvana oletus ihmisoikeuksien toteutumisesta ja eettisestä arvopohjasta. Terveyden tasa-arvo toteutuu silloin, kun ihmisillä on ja he osaavat hyödyntää omia ja yhteisön voimavaroja valintoja tehdessään. Terveyden tasa-arvo edellyttää, että kaikilla ihmisillä on yhtäläiset mahdollisuudet saavuttaa voimaantuminen yksilötasolla. Yhteiskunnan tehtävänä on turvata terveysvoimavaroihin pääsy mukaan lukien osallisuus yhteisötasolla. Voimavaralähtöisen terveyden tasa-arvoajattelun perustana on katsaus tasa-arvoon kansainvälisessä kirjallisuudessa, jossa esiintyvät sekä equity- että equality-käsitteet. Terveyden tasa-arvo (equity) ei siis tarkoita samaa kuin terveydentilan tasa-arvoisuus (equality). Molemmat käsitteet ovat moraalisia käsitteitä, jotka ilmentävät sitoutumista sosiaaliseen oikeudenmukaisuuteen (Kawachi ym. 2002) (ks. liite 3. Sanasto). Käsitteisiin sisältyvät voimavaralähtöisyys, jota tarvitaan terveyden tasa-arvoon vaikuttavien taustatekijöiden erittelyssä (esimerkiksi Sahu 2009; Braveman & Gruskin 2007). WHO:n (1996; 2011) globaali strategia ”Terveyttä kaikille” pyrkii perustavanlaatuisen tasa-arvon luomiseen. WHO tavoittelee asiakirjallaan aiempaan verrattuna suurempaa eri väestöryhmien ja maiden välistä ja sisäistä terveyden tasa-arvoisuutta. Terveyden tasa-arvo edellyttää kaikkien hallinnonalojen ja toimijoiden sitoutumista ja yhteisen vastuun kantamista (WHO 2011). Yhteiskunnan rakenteet toimivat kehyksenä, jotka rajoittavat tai edistävät ihmisen toimintaa yhteiskunnassa ja yhteisön jäsenenä. Lainsäädäntö määrittää merkittävän osan niistä yhteiskunnallisista rakenteista, joissa ihmisten arki toteutuu. (THL 2009.) Nämä kaikki edellä mainitut tekijät ovat merkityksellisiä terveyden tasa-arvon tavoittelussa. Terveyden tasa-arvon


Järjestöt suunnan näyttäjinä  11

saavuttaminen edellyttää sitä, että kaikilla ihmisillä on yhtäläiset mahdollisuudet parantaa ja ylläpitää terveyttään saavuttamalla oikeudenmukainen ja oikea-aikainen pääsy terveysresursseihin. Olemassa olevissa tasa-arvon määritelmissä (erityisesti equity) on sisältöjä, joiden avulla on mahdollista luoda voimavaralähtöinen terveyden tasa-arvon määritelmä. Terveyden tasa-arvossa yhdenvertaisuuden periaate ja positiivisen diskriminaation (Finlex) tulisi toteutua kaikilla yhteiskunnan sektoreilla, niiden toiminnoissa ja palveluissa. Parsonage ja Friedli (2010) taas korostavat varhaisten universaalien toimien merkitystä tavoitteiden saavuttamiseksi. Voimavaroja voidaan tukea vahvistamalla rakenteita, jotka mahdollistavat kriittisen oppimisen (terveydenlukutaidon) kehittymisen, vahvistavat luottamusta sekä tuottavat sosiaalista, kulttuurista ja taloudellista pääomaa. Rakenteet myös tuottavat osallisuutta, voimaantumista, yhteisöllisyyttä ja koherenssin tunnetta. Nämä kaikki ovat merkittäviä terveyteen yhteydessä olevia tekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa. (Perkiö 2008; Nutbean 2006; Leskinen & KoskinenOllonqvist 2000; Eriksson 2007; Feld, 2000; Ilmonen 2000; Ilmonen & Jokinen 2002.) Voimavaralähtöisen lähestymistavan päämäärä on löytää ja vahvistaa yksilö- ja yhteisötasoilla voimavaroja, joita hyödyntämällä ihmisillä on mahdollisuudet kehittyä ja ottaa aktiivinen tiedostava rooli ja hallita omaa terveyttään. Voimavarat ja elinolot yhdessä luovat edellytyksiä yksilön kyvylle hyödyntää tietoa ja käyttää tarjolla olevia mahdollisuuksia. (WHO 1986.) Terveyden tasa-arvon saavuttamiseksi on vaikutettava välittömiin voimaannuttaviin tekijöihin, joita ovat ihmisten omat ja yhteisölliset voimavarat. Näitä voimavaroja voidaan tukea mahdollistamalla ihmisten siirtyminen passiivisesta tiedon vastaanottajasta aktiiviseksi tiedontuottajaksi sekä tukemalla häntä omien voimavarojensa tiedostamisessa ja hyödyntämisessä. Yksilön voimavaroja voidaan vahvistaa esimerkiksi koulutuksen, harrastusten tai vertaisryhmien avulla. Toinen tärkeä vaikuttamisen alue on suotuisat elinolot, joita voidaan rakentaa yhteiskunnallisen ja yhteisöllisen päätöksenteon keinoin vaikuttamalla voimavaralähtöisiin ja terveyden tasa-arvoa tuottaviin päätöksiin. Voimavaralähtöisen terveyden tasa-arvon toteutuminen on sidoksissa myös lainsäädäntöön. (Freire 2005; Dahlgren & Whiteheadin 1991; Koskinen-Ollonqvist ym 2007; Rouvinen-Wilenius & Leino 2010; Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2010; Finlex; WHO 1986, 2011.) Terveyden tasa-arvo on tavoitetila, joka toteutuu silloin, kun kaikilla sosiaalisesta asemasta tai muista terveyden taustatekijöistä riippumatta on mahdollisuus saavuttaa esteettä täydellinen terveyspotentiaali (Dahlgren & Whitehead 2006, 6).


12  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Terveyden tasa-arvo edellyttää, että yksilön ja yhteisön voimaannuttavien (esimerkiksi osallisuus, luottamus, sosiaalinen pääoma) tekijöiden edellytyksiä vahvistetaan kaikilla yhteiskunnan tasoilla. Terveyden tasa-arvo toteutuu silloin, kun ihmisillä on tasa-arvoiset mahdollisuudet ottaa aktiivinen tiedostava rooli oman terveytensä hallinnasta. Voimavarat ja elinolot yhdessä luovat edellytyksiä ihmisten kyvyille hyödyntää tietoa ja käyttää tarjolla olevia mahdollisuuksia saavuttaa tasa-arvon edellytykset. Terveyden tasa-arvo yhteiskunnassa ilmenee siten, että ihmisten selviytymistä edistävät taloudelliset, ympäristölliset, sosiaaliset ja kulttuuriset resurssit jakautuvat tasa-arvoisesti. Kuviossa 1 jäsennetään terveyden tasa-arvon ja epätasa-arvon keskeisiä eroja (WHO/Paho 2004). Malli on luotu kuvaamaan erityisesti sukupuolten välisiä tasaarvoeroja, mutta soveltuu myös laajempaan käyttöön. Kuviota on tässä yhteydessä sovellettu valottamaan tasa-arvo- ja epätasa-arvonäkökulmien keskeisimpiä eroavuuksia. (WHO/PAHO 2004 http://www.paho.org/english/hdp/hdw/GEHFactSheet.pdf.)

Kuvio 1. Terveyden epätasa-arvoa ja terveyden tasa-arvoa tarkastelevien lähestymistapojen keskeiset eroavuudet (PAHO/WHO 2004) (sovellus).

Epätasa-arvo

Tasa-arvo Mahdollistetaan voimaantuminen ja hyvän elämän kokemus

Vaikutetaan riskeihin

Huomioidaan hyvinvointivajeet

Sairauslähtöiset palvelut (lakiin kirjattujen velvoitteiden hoitaminen)

Ihminen on kohteena

Tuetaan terveysvoimavarojen hyödyntämistä: Ihmisoikeuksien ja oikeudenmukaisuuden toteutuminen Julkisten terveyttä edistävien palvelujen (kaikki yhteiskunnan palvelut) ihmisten voimavaroja vahvistava tehtävä

Osallisuus on voimavarana


Järjestöt suunnan näyttäjinä  13

Kuvion 1 vasemmanpuoleisessa osassa on kolme keskeisintä epätasapainoaluetta, jotka heikentävät terveyden tasa-arvoa. Kun tarkastellaan epätasa-arvoa ja siihen pyritään vaikuttamaan, keskeinen lähestymistapa on vaikuttaa riskeihin, esimerkiksi yksilötasolla elintapoihin, joilla on yhteyttä kuolleisuuteen. Yhteisön ja yhteiskunnan tasolla tarkastellaan hyvinvointivajeita ja palveluilla pyritään hoitamaan niiden seurauksena syntynyt palvelutarve. Epätasa-arvotilannetta kuvaa myös se, että ihminen nähdään toiminnan kohteena. Terveyden edistäminen tarkoittaa silloin riskeihin vaikuttamista, sairauksien ja haittojen ehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta. Nämä tekijät ovat keskeisiä silloin, kun tarkastelutapa on preventiivinen. Kuvion 1 oikeanpuoleisessa osassa on tasa-arvon edellytyksiä kuvaavia tekijöitä, joiden avulla ihmisten terveyttä edistetään tukemalla voimavaroja ja luomalla siten mahdollisuuksia. Tarkastelutapa on promotiivinen. Terveyden tasa-arvon edellytys on, että lähdetään liikkeelle ihmisten voimavaroista. Ihmisillä on voimavaroja, ja ne tulee saada käyttöön tietoisesti ja tavoitteellisesti. Terveyden tasa-arvoa tavoiteltaessa terveyden edistämisen keinoissa tulee korostua oikeudenmukaisuus, ihmisarvon ja itsenäisyyden kunnioittaminen, tarvelähtöisyys, voimaantuminen (empowerment), osallisuus, kulttuurisidonnaisuus ja kestävä kehitys (ks. myös liite 3). (Lahtinen ym. 2003, 20–21; 2005; Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 13–16; CSHD 2008; Rifkin 2003.) Yksi keskeinen voimavara on osallisuus (kuvio 1). Voimavarojen taustalla on ihmisen tietoa, taitoja ja osaamista, joita vahvistamalla ihminen voi kokea onnistumisia. Keskeisiä voimavaroja ovat sosiaalinen, kulttuurinen ja taloudellinen pääoma, elämän merkityksellisyyden ja mielekkyyden kokemisen tunne ja osallisuus. Terveyden tasa-arvon edistäminen mahdollistaa voimavarojen saavuttamisen ja hyödyntämisen. Voimavarojen saavutettavuus pyritään varmistamaan siten, että ihmisoikeudet ja oikeudenmukaisuus toteutuvat. Kaikkien julkisten palvelujen tehtävänä on vahvistaa ihmisten voimavaroja ja niiden käyttöönottoa. Esimerkiksi kirjastoista ihmiset saavat tietoa, liikuntapalveluista taitoja, päiväkodeissa ja kouluissa opitaan tiedon lisäksi myös sosiaalisia taitoja. Tasa-arvoisuutta kuvaa myös se, että ihminen on osallinen omaa elämäänsä koskevassa päätöksenteossa. Terveyden edistäminen tarkoittaa sitä, että ihmisen voimavaroja vahvistamalla saadaan heidät tekemään hyviä valintoja (KoskinenOllonqvist ym. 2007).


14  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Terveyden tasa-arvon edistämiseksi tehty työ Suomessa Terveyden tasa-arvoa tarkastellaan eri näkökulmista. Taustaksi on koottu lyhyt katsaus terveyden tasa-arvo ‑käsitteen näyttäytymisestä kotimaisissa julkaisuissa. Lisäksi luodaan perustaa voimavaralähtöisen tasa-arvokäsitteen näkyväksi tekemiselle järjestöjen toiminnassa. Tasa-arvoon vaikuttamisen ja ilmenemisen arviointiin sovellettava viitekehys pohjautuu terveyden edistämisen malleihin, joissa korostuvat kaikki toiminnan tasot laajasta yhteiskunnallisesta vaikuttamisesta käytännölliseen arkiseen järjestötyöhön. Eriarvoisuus kansallisena haasteena on johtanut siihen, että terveyserojen kaventaminen on asetettu keskeiseksi terveyspolitiikan tavoitteeksi viimeisten vuosikymmenten aikana. Näiden tavoitteiden saavuttamisessa on onnistuttu kuitenkin vain osittain. Suomalaisen terveyspolitiikan tavoitteena on tasotavoitteen (väestön keskimääräisen terveydentilan parantaminen ja odotettavissa olevan elinajan pidentäminen) lisäksi jakaumatavoite eli sosioekonomisten ja muiden väestöryhmittäisten terveyserojen kaventaminen ja terveyden tasainen jakautuminen. (STM 2008.) Suomessa erityisesti terveyserotutkimusta on tehty vuosien mittaan runsaasti. Terveys 2015 ‑ohjelman (STM 2001) terveyserojen kaventamistavoitteen saavuttamiseksi perustetussa TEROKA-hankkeessa (STM 2008) on kehitetty toimintatapoja ja koottu tietoa terveyseroista. Hanketta ovat toteuttaneet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos yhteistyössä Työterveyslaitoksen kanssa. TEROKA-hankkeessa on tarkasteltu terveyseroja sosioekonomisten erojen mukaan. Näistä tutkimuksista ilmenee yhteys terveyden taustatekijöihin. Sosioekonomista asemaa määrittäviä tekijöitä ovat aineelliset voimavarat (esimerkiksi, tulot, omaisuus, asumistaso), aineellisten voimavarojen hankkimisen välineet (esimerkiksi koulutus, ammatti, työmarkkina-asema) sekä arvostus, vaikuttamismahdollisuudet, verkostot tai suhteet ja luottamus (esimerkiksi kulttuuri, lähiyhteisön arvot). Voidaan katsoa, että riittävä terveyden tasa-arvon tila on mahdollinen silloin, kun kaikki saavuttavat ”keskigradientin” tason terveyden tasa-arvon sosioekonomisissa edellytyksissä. (Rotko 2011. )


Järjestöt suunnan näyttäjinä  15

Kuvio 2. Väestön terveydentila sosiaalisen aseman mukaan (Rotko, 2011.)

Väestön terveys

Sosiaalinen asema (koulutus, tulot ym.)

Kuviosta 2 ilmenee, että keskimääräinen terveydentila kohenee asteittain sosiaalisen aseman mukana. Tämä ei näy vain parhaimman ja huonompiosaisen ryhmän välisessä erossa, vaan eroissa, jotka kulkevat läpi koko hierarkian. (Rotko 2011.) Terveyden tasa-arvo- ja epätasa-arvo ‑käsitteiden sisällöistä yleiskuvan saamiseksi käytiin läpi joukko TEROKA-hankkeen sivustolle koottua kirjallisuutta. Kustakin lähteestä kirjattiin ydintulos tai -asia ja se, miten terveyden tasa-arvon (voimavaralähtöinen) ja epätasa-arvon (ongelmalähtöinen) näkökulmat esiintyivät lähteessä. Läpikäyty aineisto koostui tutkimuksista, valtakunnallista ohjelmista ja artikkeleista, joissa tarkasteltiin terveyden tasa-arvoa. Liitteeseen 1 on koottu kirjallisuus sekä analyysi terveyden tasa-arvon tarkastelutavoista aineistoissa. Tarkastelusta jätettiin pois kuolleisuuteen liittyvät tutkimukset sekä sellaiset lehdet tai julkaisut, jotka eivät olleet ajankohtaisia tai tuoneet oleellista lisätietoa. Aineiston analyysissa pohjana on käytetty kuvion 1 jaottelua. Terveyden edistämisen toimien valinta ja kohdentuminen perustuvat terveyden ja voimavarojen vahvistamiseen tai yksittäisten riskien ja sairauksien ehkäisyyn. Lähes kaikissa läpikäydyissä julkaisuissa (liite 1) terveyserot nähtiin yksilötasolla terveysriskien ja sosioekonomisen aseman tuotoksena ja vaikuttamiskeinot valikoituvat sen mukaisesti. Lähtökohtana julkaisuissa oli usein olettamus jo olemassa olevista, aiempiin tutkimuksiin pohjautuvista ja jokseenkin pysyvistä terveyseroista. Näihin pitäisi puuttua muuttamalla rakenteita siten, että terveyden taustalla olevia riskejä saa-


16  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

taisiin vähennettyä lisäämällä päätöksentekijöiden ymmärtämystä terveyseroista sekä tuomalla tutkimustietoa ja kehittämällä toimia koko kansan ja erityisesti riskiryhmien terveydentilan parantamiseksi. Kolmessa tarkastelun kohteena olevassa artikkelissa (liite 1) ja Terveys 2015 ‑ohjelmassa (STM 2001, 11) todetaan, että alueelliset ja sukupuolten väliset terveyserot ovat joiltain osin vuosien saatossa parantuneet; samaan aikaan kuitenkin sosioekonomisten ryhmien väliset erot ovat jopa kasvaneet. Terveyden eriarvoisuus, joka ei perustu yksilöiden vapaaseen valintaan, on merkittävä ongelma tasa-arvoon tähtäävässä suomalaisessa hyvinvointivaltiossa (Martelin, Koskinen & Lahelma 2005). Terveys 2000- ja 2015 ‑ohjelmaa lukuun ottamatta ei näissä tarkastelluissa artikkeleissa tai teoksissa ole määritelty tavoiteltavaa terveyden tasa-arvon tilaa eikä tarkasteltu keinoja tuottaa terveyden tasa-arvoa voimavaralähtöisesti. Lähimpänä tasa-arvon voimavaranäkökulmaa on Sihdon (2003) artikkeli, jossa todetaan poliittisien toimien merkitys terveyserojen kehittymisessä. (Liite 1.) Useissa julkaisuissa terveyseroja käsiteltiin sosioekonomisten ja -demografisten tekijöiden pohjalta riski-, kuolleisuus- ja sairauskeskeisesti. Terveyseroja selviteltiin yleisten sairauksien valossa, kuten esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksien sekä diabeteksen, ja niitä tarkasteltiin myös sairauspoissaoloina. Lisäksi useissa julkaisuissa tarkasteltiin terveyspalveluiden käyttöä. Lähes kaikissa julkaisuissa terveyden riskitekijöinä mainittiin tupakointi, alkoholinkäyttö, liikunta- ja ruokatottumukset, lihavuus sekä uni ja nukkuminen. Terveyserojen sosioekonomisena mittarina käytettiin useimmiten esimerkiksi koulutusta, tulotasoa ja työmarkkina-asemaa. (Liite 1.) Mikäli voimavarakeskeinen terveyden edistämisen näkökulma näkyi julkaisuissa, se näkyi yleensä toimenpide-ehdotuksissa, esimerkiksi suositus kuntalaisia aktivoivan ja osallistavan toiminnan kehittämisestä. Terveyden tasa-arvon käsite näkyi terveyden edistämistoimien kohdalla tavoiteltavana tilana (ks. esimerkiksi Kaikkonen ym. 2009, 259). Terveyserot nähtiin epäeettisinä ja puhuttiin yleiseen tasa-arvoon tähtäävästä yhteiskunnasta, jonka ongelmana ovat suuret terveyserot eri väestöryhmien välillä (ks. esimerkiksi Murto ym. 2009, 133). Erilaisena esimerkkinä tästä voidaan mainita Lahelman (2000) artikkeli, jossa nostettiin esiin se, että terveyden tasa-arvoon tulee pyrkiä useilla eri yhteiskunta-alueiden strategioilla ja että kansalaisilla tulisi olla mahdollisuus osallistua terveyttä koskeviin päätöksiin ja toimiin. Tämä tapahtuu Lahelman mukaan esimerkiksi saattamalla uusin tutkimustieto terveydestä yleisön saataville ja kuuntelemalla maallikoiden mielipiteitä terveyden edistämisestä. (Emt., 153.)


Järjestöt suunnan näyttäjinä  17

Terveyden tasa-arvo ja osallisuus eivät käsitteinä esiintyneet julkaisuissa määrällisesti kovinkaan paljon. Voimavaralähtöinen terveyskäsitys jäi sairauskeskeisen terveyskäsityksen varjoon. Syynä siihen, etteivät terveyden tasa-arvo ja osallisuus nousseet käsitteinä vahvasti esiin, voi olla se, että useat julkaisuista olivat tilastollisia katsauksia. Näiden tarkoituksena oli lähinnä raportoida väestön terveystilannetta, ei niinkään ottaa kantaa yhteiskunnalliseen terveyden tasa-arvotilanteeseen laajemmin. Lähes kaikissa analysoiduissa julkaisuissa terveyttä tarkasteltiin sairaus- ja ongelmalähtöisesti. Vallitseva tarkastelunäkökulma oli fyysinen tai psyykkinen terveydentila. Mielenterveyttä tarkasteltiin mielensairauden kautta, työhyvinvointia työpahoinvoinnin kautta ja terveydentilaa sairauksien kautta. Terveydenhuollossakin riskitekijöiden ehkäisy on terveyden edistämistä, vaikka kyse on preventiivisestä riskitekijöihin vaikuttamisesta ja hoidosta. Vastaavasti terveyden tasa-arvoa tarkasteltiin pääasiassa epätasa-arvon kautta. Kaikissa tarkastelluissa aineistoissa käytettiin terveyden epätasa-arvon määritelmää, jossa merkittävässä roolissa ovat fyysisen terveyden mittarit ja useimmissa tapauksissa tarkastelun kohteena olivat ennenaikaisten kuolemien syyt, riskitekijät ja niihin vaikuttaminen. Nykyään niin tutkimuksissa, erilaisissa kansallisissa ohjelmissa kuin puheissakin terveyden tasa-arvon sijaan esiintyy yleensä terveyden epätasa-arvo. Asioita tarkastellaan ongelmalähtöisestä lääketieteellisesti määritellystä terveydestä käsin. Terveyden tasa-arvon määritelmissäkin korostuu terveys- ja hyvinvointivajeiden poistaminen, ei niinkään voimavarojen vahvistaminen.


18  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Terveyden tasa-arvon viitekehyksiä Tässä luvussa esitetään kolme mallia terveyden tasa-arvon tarkasteluun. Terveyden tasa-arvoa voidaan tarkastella yhteiskunnallisesta, yhteisöllisestä tai yksilölähtöisestä terveyden tasa-arvoa vahvistavien toimien näkökulmasta. Ensimmäinen on yhteiskunnallinen viitekehys terveyteen yhteydessä olevista tekijöistä. Toinen viitekehys kuvaa yhteisölähtöistä mallia, jolla jäsennetään terveyden edistämisen keinovalikoimaa terveyden tasa-arvon tavoittelemiseksi, ja kolmas viitekehys kuvaa yksilölähtöisiä terveyden tasa-arvoa vahvistavia tekijöitä. Näiden kolmen viitekehyksen pohjalta rakennettu malli ohjaa tasa-arvon arviointikriteeristön sisältöä. Mallia tarkastellaan järjestönäkökulmasta.

Terveyden taustatekijöiden yhteiskunnallinen viitekehys Dahlgren ja Whitehead (1991) ja Palosuo ym. (2004) ovat kuvanneet terveyteen vaikuttavat tekijät nelitasoisella sateenkaarimallilla, jota on sovellettu (Huynen ym. 2005) ja edelleen jalostettu terveyden edistämiseen (ks. Rouvinen-Wilenius ja KoskinenOllonqvist 2010, 20). Tässä mallissa (kuvio 3) lähestytään terveyden tasa-arvoa yhteiskunnallisesta viitekehyksestä käsin. Jokaisella tasolla on terveyttä vahvistavia sekä sitä suojaavia ja siihen liittyviä riskitekijöitä. Lisäksi Dalhgren on tarkastellut näiden eri tekijöiden keskinäisiä vuorovaikutuksia, jotka voimistavat terveyden epätasa-arvoa. Näitä vuorovaikutuksia hän kutsuu jakautumis-, synergia-, elämänkaari- ja erottautumisvaikutuksiksi (Dahgren 2005). Terveyden tasa-arvon vahvistamisen näkökulmasta vuorovaikutusten kohteet ovat erilaisia. Jakautumisvaikutukset eli rakenteelliset tekijät tarkoittavat pääsyä tasaarvoresursseihin. Ylipäätään päätöksenteko, lainsäädäntö, palvelut ja yhteisöt ovat sellaisia, jotka vahvistavat ihmisen osallisuutta ja mahdollistavat vaikuttamisen demokraattiseen päätöksentekoon. Järjestöjen tulisi pystyä vaikuttamaan näihin olosuhde- ja päätöksentekoprosesseihin siten, että ihmiset voivat vahvistaa omaa osallisuuttaan tavoittelemalleen tasolle. Synergiavaikutukset tarkoittavat sitä, että mahdollistetaan ihmisen voimaantuminen ja hyvän elämän kokemus (esimerkiksi osallisuuden vahvistaminen) ja vaikutetaan laajasti ihmisen elämän eri alueilla voimavaroja vahvistavasti. Synergiavaikutuksia


Järjestöt suunnan näyttäjinä  19

tuottaa ihmisen voimaantuminen, jolla on sekä riskikäyttäytymistä, mutta myös itsessään riskien haitoilta suojaavaa vaikutusta (esimerkiksi Laverack 2007; Kawashi 1998; Hyyppä 2000a; 2000b, Kivimäki 2003; 2005.). Elämänkaarivaikutukset perustuvat vahvasti kotiin, sosiaaliseen pääomaan, yhteisöllisyyteen, osallisuuteen, luottamukseen ja terveyden lukutaitoon (esimerkiksi Pulkkinen 2002; 1996). Elämänkaaritekijöiden perusta luodaan välittömästi voimaannuttavien tekijöiden avulla, mutta elämänkaarivaikutuksiin on sidoksissa myös rakenteellisten, välittävien ja edeltävien tekijöiden taso. Elämänkaarivaikutuksissa lapsuudenkokemuksilla on keskeinen asema, ja ne ovat alkusysäys terveyden tasa-arvolle. Erottavien tekijöiden (preventiivinen) tilalla tarkastellaan yhdistäviä tekijöitä (promotiivinen) eli niitä tekijöitä, jotka ovat yhteisiä voimavaratekijöitä hyvän terveyden tasa-arvoisuuden taustalla. Näitä voivat olla ovat muun muassa koulutuksen ja sosioekonomisen aseman parantamiseen tähtäävät toimet. Erottautumisvaikutukset tai yhdistävät tekijät tarkoittavat ymmärrystä siitä, että ihmisten tarpeet ja kyvyt eroavat toisistaan. Esimerkiksi opetusmenetelmien tulisi pystyä vastaamaan erilaisten oppijoiden tarpeisiin. Tärkeää on tarjota ihmisille koulutusta ja tarjota mahdollisuus kohentaa heidän sosioekonomista asemaansa. Myös vertaistuella on mahdollista tuottaa jossain määrin yhdistäviä tekijöitä, jotka tarkoittavat esimerkiksi kokemuksia osallisuudesta ja avusta oppia uusia elämän hallintaan liittyviä tapoja. Viitekehys kuvaa väestön terveyttä, ja se sisältää kolme erilaista tasoa tarkastella väestön terveyden taustatekijöitä. Nämä tasot ovat terveyteen vaikuttavia edeltäviä tekijöitä (proximal determinants), välittäviä (distal determinants) ja rakenteellisia tekijöitä (conceptual determinants). Kuvion 3 sisältö on jalostettu terveyden edistämisen kehikoksi, johon on lisätty neljäs taso, terveyteen välittömästi vaikuttavat ja fyysiset tekijät.


20  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Kuvio 3. Välittömät, edeltävät, välittävät ja rakenteelliset terveyteen vaikuttavat taustatekijät (Huynen ym. 2005, Dahgren & Whitehead 1991, sovellus Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2010).

Rakenteelliset tekijät Taloudelliset rakenteet Taloudellinen kehitys, kauppa Taloudelliset mahdollisuudet Yhteiskunnan rakenteet Yhteiskuntapolitiikka Terveyttä edistävät palvelut

Sosiaaliset rakenteet

Välittävät tekijät Edeltävät tekijät

Tieto, sosiaaliset verkostot Perhe, muu lähiyhteisö, elämäntyyli

Välittömästi voimaannuttavat ja fyysiset tekijät Terveyden lukutaito, sosiaalinen pääoma, osallisuus, yhteisöllisyys

Ekologiset rakenteet Ekologiset hyödykkeet ja palvelut Ekologiset hyödykkeet ja palvelut

Väestön terveys

Dahgrenin ja Whiteheadin (1991) yhteiskunnallinen viitekehys tarjoaa jäsennetyn kuvan myös järjestön toimintakentästä. Mallin avulla voidaan järjestön toimintaa sijoittaa yhteiskunnassa eri tasoille ja siten mahdollistaa toiminnan täsmällisempi jäsennys. Malli kuvaa myös eri tasojen välistä vuorovaikutusta (erityisesti jakautumis-, synergiaja elämänkaarivaikutukset ja yhdistävät tekijät), jotka tulee huomioida järjestöjen toiminnassa. Päätöksenteon tasolla järjestöt tekevät edunvalvonta ja vaikuttamistoimintaa. Järjestön vaikuttamistoiminnan ja asiakkaiden ja jäsenten parissa tehtävän toiminnan tasoilla tulee ottaa huomioon yhteiskunnallisten, taloudellisten ja sosiaalisten rakenteiden politiikka sekä ekologiset rakenteet, kestävä kehitys ja hyödykkeet ja palvelut osana oman toiminnan suunnittelua ja toteutusta. Järjestön oma toiminta sijoittuu kuviossa edeltävien tekijöiden tasolle. Jäsenistö toimii vahvimmin yksilötasoisien edellytysten ja voimavarojen piirissä.

Yhteisölähtöiset terveyden tasa-arvoa vahvistavat tekijät Terveyden tasa-arvon keskeinen taustatekijä on yleiset yhteiskunnassa luodut mahdollisuudet, jotka ilmenevät selviytymistä edistävien aineellisten (taloudellinen


Järjestöt suunnan näyttäjinä  21

pääoma) ja kulttuuristen (kulttuurinen ja sosiaalinen pääoma) resurssien tasa-arvoisena jakautumisena (Sen 1999; Abel 2007). Tämä on ideaalitila tai arvo, jonka tulisi näkyä yhteiskunnan päätöksenteon taustalla. Rifkin (2003) esittää viitekehyksen, jonka avulla hän tarkastelee terveyden tasa-arvon ja yhteisön voimaantumisen yhteyttä. Hän kuvaa eräiden käsitteiden yhteyttä tasa-arvoon ja voimaantumiseen ja niiden terveysvaikutuksia CHOICE-mallilla (kuvio 4). Rifkinin (2003) mallissa näkyy myös terveyttä edistävä vaikuttaminen ihmisen elinoloihin, poliittiseen päätöksentekoon ja yhteiskunnallisiin rakenteisiin siten, että ne mahdollistavat ihmisten terveyttä tukevien valintojen tekemisen (Rouvinen-Wilenius & Leino 2010; Sahu 2009). Rifkin on tutkinut terveyden tasa-arvoa ja yhteisön voimaantumista. Hän kuvaa siirtymistä osallistumisesta voimaantumiseen ja osallistumisen yhteyttä voimaantumiseen, tasa-arvoon ja terveystuloksiin. Näiden käsitteiden keskinäistä suhdetta voidaan parhaiten kuvata CHOICE-kirjainyhdistelmällä, jossa C-kirjan kuvaa voimavarojen aikaansaamista ja tuottamista (Capacity-building), H-kirjain kuvaa ihmisoikeuksia (Human rights), O-kirjain kuvaa organisaation kestävää kehitystä (Organizational sustainability), I-kirjain kuvaa institutionaalista vastuuta (Institutional accountability), C-kirjain kuvaa myötävaikutusta (Contribution) ja E-kirjain kuvaa mahdollistavaa ympäristöä (Enabling environment). Malli perustuu Amartya Senin (1999) teoriaan, jonka mukaisesti kukin CHOICE-tekijä on yhteydessä tasa-arvoon ja voimaantumiseen lopputuloksena ihmisten terveys. Nämä tekijät voivat olla perustavanlaatuisia tasa-arvoa ja voimaantumista ohjaavia ja vahvistavia toimia, joiden avulla tuotetaan terveyttä.

Kuvio 4. Terveyden tasa-arvoon ja yhteisön voimaantumiseen yhteydessä olevia tekijöitä (Rifkin 2003).

C

Capacity-building Voimavarojen vahvistaminen

H

Human rights Ihmisoikeuksien turvaaminen

O

Organisational sustainability Organisaation kestävä kehitys

I

Institutional accountancy Institutionaalinen vastuu

C

Contribution Myötävaikuttaminen

E

Enabling enviroment Mahdollistava ympäristö


22  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Rifkinin mukaan yksilön ja yhteisön voimavarat (C) ovat välttämättömiä terveyden tasa-arvon tavoittelussa. Keskeistä on varmistaa se, että terveyden tasa-arvo on määritelty ja täsmennetty. Mahdollisuuksia on tarjottava erityisesti niille ihmisille, joilta valta (power) puuttuu. Vaikutetaan päätöksiin siten, että ne vahvistavat ihmisten taitoja ja tietoisuutta ja sitouttavat oman elämän suuntaamiseen. On havaittu, että niillä ihmisillä, joilta puuttuu voimavarat ja luottamus omaan elämään, on myös suurempi sairastavuus ja kuolleisuus. Ihmisoikeudet (H), erityisesti kansalais- ja poliittiset oikeudet (demokratia), ovat keskeisiä voimaantumisen ja tasa-arvon tekijöitä. Senin (1999) mukaan tasa-arvo on moraalinen ja eettinen, mutta ei lainsäädännöllinen käsite. Luova organisaatio, jossa luovuuden ja vahvistamisen prosesseihin ei kiinnitetä huomiota, ei ole riittävä. Lisäksi terveystavoitteita on vaikea saavuttaa, jos ei kohdisteta huomiota tasa-arvoon ja voimaantumiseen. Tulokset ovat merkityksellisiä silloin, kun prosessi ja tuotantotapa nähdään yhtä tärkeinä. Prosessiin osallistuminen mahdollistaa kriittisen oppimisen avulla pääsyn kohti tavoitteita. Vastuun ottaminen on mahdollista vasta silloin, kun ihmiset, joihin päätöksillä vaikutetaan, ovat voineet varmistua, että heidän tarpeensa ja huolenaiheensa tulevat reilusti käsitellyiksi. Ilman tätä vastuullisuutta poliittiset pyrkimykset vaikuttaa tasaarvoon ja voimaantumiseen vähentävät luottamusta ja luotettavuutta. Mahdollistava ympäristö voidaan luoda muuttamalla niiden asenteita ja käyttäytymistä, joilla on resursseja ja valtaa tehdä päätöksiä. Mahdollistavaa ympäristöä luodaan myös tiedonvälityksellä. Ensiksi on tärkeää, että ne, joita tieto koskettaa, saavat sen tiedon. Vain siten on mahdollista, että ihmiset tietävät, mitä resursseja on tarjolla, mitä sääntöjä sovelletaan ja kuinka päätökset tehdään. Toiseksi aiottujen hyödynsaajien voimaantuminen mahdollistetaan monivaiheisen viestinnän ja monipuolisen tiedon avulla. Keskeistä on tiedon keräys, analysointi, toimeenpano, seuraaminen ja arviointi. Prosessin avulla ihmisten luottamus ja taidot lisääntyvät, ja siten prosessin jatkuvuus ja omistajuus vahvistuvat. Organisaation kestävän kehityksen (O) kannalta on keskeistä, että organisaatioita tulee kehittää ja vahvistaa siten, että se varmistaa köyhien mahdollisuudet terveyteen. Jos organisaation tavoitteissa ei ole tasa-arvoa ja voimaantumista, terveystuloksia on vaikea saavuttaa. Institutionaalinen vastuu (I) on tärkeä ja mahdollista ainoastaan silloin, kun niillä, joihin päätöksillä vaikutetaan, on keinoja varmistaa, että heidän tarpeensa ja huolenaiheensa on otettu huomioon merkityksellisinä päätöksentekoon vaikuttavina näkökul-


Järjestöt suunnan näyttäjinä  23

mina. Jos päätöksenteko ei ole vastuullista, luottamus ja luotettavuus heikkenevät, mikä haittaa tasa-arvo- ja voimaantumispyrkimyksiä. Myötävaikuttaminen (C) tarkoittaa ohjelman vaikutusten heijastumista suunniteltujen hyödynsaajien kehitykseen. Ohjelma osoittaa kiinnostuksen ja antaa tilaa päätöksentekoprosesseissa, jotka voivat kohdistua sekä resursseihin (raha, materiaaliset ja inhimilliset tekijät) että aikaan ja voimavaroihin (aikomus, toimeenpano, seurannat ja arviointi). Mahdollistava ympäristö (E) on ”liima”, jolla muut tekijät sidotaan toisiinsa. Sitä voidaan luoda muuttamalla päätöksentekijöiden asenteita ja käyttäytymistä. Lisäksi sitä vahvistetaan tiedonvaihdon avulla. Osallisuus on mahdollistavan ympäristön avulla syntyvää aktiivisuutta, jota tulisi tavoitella. Terveyden taustatekijöillä on merkitystä terveyden tasa-arvolle, mutta vielä tärkeämpää näyttäisi Rifkin (2003) artikkelin pohjalta olevan tiettyjen voimaantumisen prosessien mahdollistuminen yksilötasolla. Järjestöjen toiminnassa Rifkinin mallin eri tekijät näyttäytyisivät seuraavanlaisina tavoitteina ja toimintaa ohjaavina tekijöinä: –– Järjestön tehtävänä on vaikuttaa päätöksiin siten, että voimavarat voivat vahvistua. Erityisesti tuetaan omaan elämään kohdistuvien vaikuttamismahdollisuuksien lisääntymistä yksilötasolla. Lisäksi järjestöjen erityisen huomion kohteena tulee olla ne, joilla on erityisen vähän valtaa vaikuttaa omaan elämäänsä. Järjestöt pyrkivät varmistamaan, että he saavat vaikuttamisen keinoja hallintaansa. –– Järjestön toiminnassa vahvistetaan luovuuden ja vahvistamisen keinojen merkitystä. Keskeinen huomio kohdistuu siihen, että kaikilla tasoilla varmistetaan ihmisoikeuksien toteutuminen. Lisäksi järjestön toiminnan tavoitteena on, että ihmisillä on paremmat edellytykset kokea voimaantumisen kokemuksia ja että heillä on eri elämänvaiheissa ja -tilanteissa mahdollisuus osallisuuteen. –– Järjestöissä varmistetaan avoin ja reilu ihmisten tarpeiden ja huolenaiheiden käsittely. Järjestöt seuraavat päätöksentekijöiden toimintaa ja niiden taustalla olevia asenteita sekä arvioivat niiden toimintaa tasa-arvovaikutusten kannalta. –– Järjestöt varmistavat ja seuraavat, että kaikki ne ihmiset, joita tieto koskettaa, ovat saaneet tiedon. Lisäksi on varmistettu, että aiotut hyödynsaajat voivat voimaantua erityisesti huolehtimalla siitä, että osallisuuden vahvistumiseen on edellytyksiä.


24  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

–– Järjestön toiminnassa sen eri tasoilla kiinnitetään huomiota siihen, että luottamus voi vahvistua. –– Järjestön tavoitteenasettelussa on selkeä, julkilausuttu pyrkimys terveyden tasa-arvoon. –– Järjestön tavoitteissa on pyrkimys vahvistaa ja luoda edellytykset ihmisten voimaantumiselle. Järjestössä arvioidaan sitä, miten tasa-arvo ja voimaantuminen mahdollistetaan. –– Järjestöt huolehtivat siitä, että niiden toiminnan piirissä olevat ihmiset, joihin päätöksenteolla vaikutetaan, voivat oppia vaikuttamiskeinoja. –– Järjestön osalta arvioidaan, kuinka aiottujen hyödynsaajien terveyden tasa-arvon edellytykset ovat toteutuneet. Järjestöt vaikuttavat edunvalvonnan avulla siihen, että hyödynsaajien taloudelliset resurssit on varmistettu. Järjestö huolehtii siitä, että hyödynsaajien inhimilliset resurssit on otettu huomioon ja niitä on vahvistettu. –– Järjestön toiminnan avulla hyödynsaajan voimavaroja on vahvistettu (rakennettu väyliä osallistumiseen ja osallisuuteen). –– Järjestö on vaikuttanut päätöksentekoon siten, että päätöksenteon avulla on luotu mahdollistava ympäristö. Järjestössä mahdollistava ympäristö on luotu osallisuutta tukemalla.

Yksilölähtöinen lähestymistapa terveyden taustatekijöihin Terveyden tasa-arvoa edistäviä voimavaroja voidaan lisätä vahvistamalla kriittistä oppimista (terveyden lukutaitoa) ja yksilön voimavaroja ja rakentamalla hyviä elinoloja. Tämän näkökulman malliin tuo terveyden edistämisen vaikuttamisen prosesseja avaava viitekehys. (Ks. Koskinen-Ollonqvist ym. 2007.) Terveyden edistämisen vaikuttamisen prosesseja kuvaava malli perustuu kattavaan väitöskirja-analyysiin (Koskinen-Ollonqvist ym. 2007). Mallissa tarkastellaan yhteiskunnan tasoa, joka ihmisten voimavarojen ja tiedon ohella vaikuttaa yksilötason valintoihin. Voimavaralähtöinen lähestymistapa korostaa ihmisen voimavarojen merkitystä terveen ja hyvän elämän perustana. Mallin mukaan keskeistä on oivaltaa, että yksilötason valinnat ovat useiden erilaisten vaiheiden kautta syntyviä päätetiloja. Kun halutaan vaikuttaa yksilötason valintoihin, tulee ensisijaisesti vaikuttaa kaikkiin niitä edeltäviin tekijöihin. Näitä edeltäviä vaiheita ja tekijöitä mallissa ovat ihmisten elinoloihin, voimavaroihin ja tietoihin vaikuttaminen. Terveyden tasa-arvo muokkautuu myös erilaisten vaiheiden kautta (kuvio 5) (Koskinen-Ollonqvist ym. 2007).


Järjestöt suunnan näyttäjinä  25

Terveyden edistämisen rakenteellisten, välittävien, edeltävien ja välittömästi voimaannuttavien tekijöiden kokonaisuudessa nämä vaiheet ja tekijät sisältyvät kaikkiin tasoihin ja määrittävät toiminnan tapaa (kuvio 5). Kaikki mallissa esitetyt tasot ovat tärkeitä. Yhteiskunnan tasolla määritellään mahdollisuudet ja esteet, jotka heijastuvat välittävien ja edeltävien tekijöiden kautta voimaannuttaviin tekijöihin ja siten yksilötasolle. Toisaalta myös yksilötasolla voimaannuttaviin tekijöiden vahvistaminen mahdollistaa vaikuttamisen yhteiskuntaan. Tästä näkökulmasta korostuu osallisuuden merkitys.

Kuvio 5. Vaikuttamisen prosessit ja valinnat terveyden tasa-arvoon vaikuttavien tekijöiden taustalla (Koskinen-Ollonqvist ym. 2007). Terveyden edistäminen vaikuttamisena

Elinolojen vuorovaikutuksen rakentelu Terveyden taustatekijät, Areenat

Voimavararakentelu Koherenssi, Osallisuus ja vaikutusmahdollisuudet Omavoimaistaminen, Sosiaalinen pääoma

Tiedonrakentelu Behaviorismi, Kognitivismi, Humanismi, Konstruktivismi

Valinnat

Terveyden edistämisen vaikuttamisen tasot tuovat esille vaikuttamisen keinoja ja täsmällisempiä vaikuttamisen kohteita järjestötyössä sen eri tasoilla. Valinnat sisimpänä tasona sisältävät yksilön arvot, ajattelun, käyttäytymisen ja toiminnan. Edellä mainitut vaikuttamisen prosessit sekä vaikuttamisen tasot (kuvio 5) ohjaavat yksilön toimintaa joko terveyttä ja terveyden tasa-arvoa tukevasti tai sitä heikentävästi. Näihin valintoihin vaikutetaan eri tasoilla, joita ovat tiedonrakentelu, voimavarojen rakentelu ja elinolojen rakentelu. Väestön terveyden tasa-arvo on tavoitetila, johon kaikki edellä mainitut tasot heijastuvat.


26  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Järjestön näkökulmasta on tärkeää tiedostaa, että elinolojen, voimavarojen ja tiedonrakentelun välillä on vuorovaikutusta, joka vahvistaa ihmisen kykyä ja mahdollisuuksia tehdä tietoisia valintoja elämässään. Tietoisuus omista ja yhteisöllisistä valinnoista mahdollistaa terveyden ja tasa-arvon kannalta paremman lopputuloksen. Tieto ei kuitenkaan yksin riitä, vaan sen lisäksi ihmisen resurssien tulee vahvistua voimavaroiksi, joita elinolosuhteet tukevat ja mahdollistavat. Tiedonrakenteluun (tieto ja tiedon arviointikyky) vaikuttaminen on keskeinen tekijä ihmisten voimaantumisen mahdollistajana. Tiedonrakenteluun vaikuttavat niin yksilön henkilökohtainen käsityskyky ja ymmärrys kuin oppimisympäristö (Stahl 2000; Koskinen-Ollonqvist ym. 2007, 32–35). Onnistunut tiedonrakentelu yksilötasolla määrittää ihmisen kyvyt, edellytykset ja motivaation saavuttaa, ymmärtää ja käyttää informaatiota edistääkseen ja ylläpitääkseen (sosiaalista, hengellistä, psyykkistä ja fyysistä) terveydentilaa. Onnistuneen tiedonrakentelun tuloksena kriittinen oppiminen mahdollistuu, mikä tarkoittaa sitä, että ihmisen kriittinen oppiminen eli politiikan, median ja terveyden lukutaito vahvistuvat ja nämä ominaisuudet määrittelevät ihmisen kyvyt, edellytykset ja motivaation saavuttaa, ymmärtää ja käyttää informaatiota edistääkseen ja ylläpitääkseen esimerkiksi hyvää terveydentilaa (Rouvinen-Wilenius & Leino 2010, 240) ja tavoitella tasa-arvoa (Rifkin 2003). Voimavaroja tuetaan ja niitä vahvistetaan koherenssin tunteen, osallisuuden, vaikutusmahdollisuuksien, voimaantumisen ja sosiaalisen pääoman keinoin (ks liite 3. sanasto) (Koskinen-Ollonqvist ym. 2007, 49; Rouvinen-Wilenius & Leino 2010). Yksilöja yhteisötason voimavarojen vahvistamisen edellytyksiä parantamalla on mahdollista löytää ja vahvistaa yksilö- ja yhteisötasolla käyttämättömiä voimavaroja. Voimavaroja hyödyntämällä ihmisillä olisi tasa-arvoiset mahdollisuudet kehittyä ja ottaa aktiivinen tiedostava rooli oman terveytensä hallinnassa, mutta ennen kaikkea saavuttaa terveyden tasa-arvoa. Voimavarat yksin eivät kuitenkaan riitä, vaan niiden tueksi ihminen tarvitsee tietoa ja tiedon arviointikykyä (tiedonrakentelu). Vaikuttaminen voimavaroihin toteutuu esimerkiksi ihmisten osallisuuden, yhteisöllisyyden ja luottamuksen vahvistamisen avulla. Elinolot ovat ihmisen arkinen ympäristö. Hyvät elinolot vahvistavat yksilön voimavaroja ja mahdollistavat terveyden tasa-arvon tavoittelun. Elinolot ovat ihmisen arkinen ympäristö, jossa ihmiset elävät, tekevät työtä ja viettävät vapaa-aikaa. Elinolot muotoutuvat sosiaalisista, taloudellisista, rakenteellisista, kulttuurisista ja ympäristöllisistä tekijöistä yhdessä yksilöllisten tekijöiden kanssa. Kysymys on tällöin siitä, että terveyttä ja terveyden tasa-arvoa tukevia toimia tulee kohdentaa terveyden taustatekijöihin eikä


Järjestöt suunnan näyttäjinä  27

ainoastaan yksiön käyttäytymiseen ja elämäntyyliin. Eri olosuhteissa eläviä ihmisiä tulee tukea eri tavoin. (Koskinen-Ollonqvist ym. 2007, 72–74.) Elinoloihin vaikuttaminen on keskeistä ihmisten elämässä. Järjestöjen toiminnassa malli näyttäytyy seuraavanlaisina tekijöinä: –– Järjestöt voivat vaikuttaa kaikkiin näihin terveyden tasa-arvoa edeltäviin tasoihin edunvalvojana, vaikuttajana, toimijana ja asiakkaan äänenä, mutta myös asiakkaan voimavarojen vahvistajana ja väylänä asiakkaan osallisuuteen. –– Järjestö voi tuottaa, koota ja jalostaa tietoa sellaiseksi, että se on jäsenistön hyödynnettävissä ja käytössä helposti. Lisäksi järjestöt voivat koota jäsenistöltä ja muilta toiminnan piirissä olevilta ihmisiltä tietoa, jota voi jalostaa jatkokäyttöön. –– Järjestö voi tarjota omalla toiminnallaan välineitä ja areenoita, joissa ihmisten voimaantuminen ja osallisuus on mahdollista. Esimerkiksi hankkeissa tms. pyritään selkeästi ihmisten vahvuuksien löytämiseen ja toiminnan tuomaan iloon. –– Järjestöt tunnistavat elinolosuhdetekijät ja niiden merkityksen ihmisten tasaarvomahdollisuuksille ja terveydelle. –– Järjestöt mahdollistavat sen, että ihmiset voivat vaikuttaa elinolosuhteisiin päätöksenteon kautta.


28  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Järjestöjen tuottaman terveyden tasa-arvon arviointi Tässä luvussa esitellään viitekehys, jota järjestöt voivat hyödyntää terveyden tasa-arvovaikutusten arvioinnissa. Viitekehys koostuu kolmesta edellä esitellystä mallista, joissa tarkastellaan terveyden edistämisen vaikuttamisen muotoja, keinoja sekä tasoja, joilla vaikutuksia saadaan aikaiseksi. Malleja on sovellettu järjestön toimintaan. Järjestöjen terveyden tasa-arvon arviointiin rakennettu viitekehys tarkoittaa kullakin tasolla vaikuttamista elinoloihin, voimavaroihin, tiedonrakenteluun ja edelleen ihmisten valintoihin. Sisältöjä tarkastellaan järjestön edunvalvonta- ja vaikuttamistehtävien näkökulmasta, järjestön oman toiminnan ja hankkeiden näkökulmasta sekä lopuksi asiakkaan tai jäsenten näkökulmasta. Rifkinin (2003) artikkelissa tarkasteltuja keskeisiä yhteisölähtöisiä terveyden tasaarvoa luovia tekijöitä hyödynnetään järjestöjen viitekehyksen sisällä arvioinnin kriteereinä ja välineenä. Terveyden tasa-arvon arviointimallin lähtökohtana on vaikuttaminen useilla eri tasoilla ja eri tekijöihin. Terveyden tasa-arvon edistämiseksi tulee vaikuttaa terveyden taustalla vaikuttaviin tekijöihin, terveyden taustatekijöihin (determinants of health), yhdenmukaisuuden periaatteen toteutumiseksi ja tarvittaessa positiivisen diskriminaation keinoin. (Dahlgren & Whitehead 1991; Finlex 1986.) Terveys kaikissa politiikoissa (Health in All Policies eli HIAP) (Wismar ym. 2006) mahdollistaa terveyden tasa-arvoon vaikuttamisen yhteiskunnan kaikilla sektoreilla. HIAP-näkökulmaa on hyödynnetty mallien yhdistämisessä ja erityisesti kuvaamaan terveyden edistämistä vaikuttamisena päätöksentekoon eri hallinnonaloilla. Kuviossa 6 esitetään yhteenveto malleista, jotka ovat kuvioissa 3 (yhteiskuntalähtöinen malli), kuvio 4 (yhteisölähtöinen malli) ja kuvio 5 (yksilölähtöinen malli) (KoskinenOllonqvist ym. 2006, 88; Rouvinen-Wilenius & Leino 2010; Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2010, 20; Dahgren & Whitehead 1991; Hyunen ym. 2005). Leveä nuoli osoittaa järjestön toiminnan luonnetta kyseisessä mallin kohdassa. Järjestöjen tehtäviä ovat Möttösen ja Niemelän (2005) mukaan seuraavat: edunvalvonta, yhteiskunnallinen ja aatteellinen vaikuttaminen, vapaaehtoistoiminta, vertaistoiminta, asiantuntijatyö ja palveluiden tuottaminen. Järjestöjen toiminnan sijoittuminen mallissa perustuu Niemelän ja Möttösen (2005) sekä Paasion (2003) jaotteluun. Järjestön tehtävät vaikuttavat siihen, millaisen


Järjestöt suunnan näyttäjinä  29

muodon vaikuttamisen prosessit saavat. Kaikkia tasoja yhdistävä tekijä on voimaantuminen. Erityisesti voimaantumisen mahdollistaminen on keskeinen tekijä väestön terveyden tasa-arvon saavuttamisessa (Rifkin 2003.)

Kuvio 6. Viitekehys järjestön terveyden tasa-arvovaikutusten arviointiin. (Sovellus Koskinen-Ollonqvist ym. 2006, 88; Rouvinen-Wilenius & Leino 2010; Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2010, 20; Dahgren & Whitehead 1991; Hyunen ym. 2005.) Rakenteelliset tekijät Taloudelliset rakenteet Taloudellinen kehitys, kauppa Taloudelliset mahdollisuudet Yhteiskunnan rakenteet Yhteiskuntapolitiikka Terveyttä edistävät palvelut

Sosiaaliset rakenteet

Välittävät tekijät Edeltävät tekijät

Tieto, sosiaaliset verkostot Perhe, muu lähiyhteisö, elämäntyyli

Välittömästi voimaannuttavat ja fyysiset tekijät Terveyden lukutaito, sosiaalinen pääoma, osallisuus, yhteisöllisyys

Terveyden tasa-arvo Väestön terveys

Ekologiset rakenteet Ekologiset hyödykkeet ja palvelut Ekologiset hyödykkeet ja palvelut

Sisältää kuviot 4 ja 5

Sisältää kuviot 4 ja 5

Sisältää kuviot 4 ja 5

Järjestön edunvalvonta ja vaikuttamistehtävät

Jäsenistö, asiakkaat (vahvuudet, voimavarat,resurssit)

Järjestön toiminta ja hankkeet

Päätöksentekoon vaikutetaan esimerkiksi antamalla lausuntoja ja kannanottoja, käyttämällä viestinnän välineitä sekä tarjoamalla yksilötasolla koulutusta, neuvontaa ja ohjausta. Järjestön edunvalvonta- ja vaikuttamistehtävät sijoittuvat rakenteellisten ja välittävien tekijöiden tasolle Dahgrenin ja Whiteheadin (1991) kuviossa. Järjestön toiminta ja hankkeet sekä muu asiakkaiden kanssa toimiminen sijoittuvat edeltävien tekijöiden tasolle. Varsinainen asiakas ja kansalaisnäkökulma sijoittuu välittömästi voimaannuttavien tekijöiden tasolle. Tämä jaottelu ohjaa tarkemmin kriteeristön sisältöä.


30  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Järjestön asiakkaat kohti parempaa terveyden tasa-arvoa Järjestöillä on keskeinen rooli ihmisten voimavarojen vahvistajana omassa toiminnassaan. Järjestöt mahdollistavat ihmisten osallisuuden ja vaikuttamismahdollisuudet. Järjestöillä on myös tärkeä rooli osallisuuden edellytysten luojana ja osallisuuden väylien rakentajana esimerkiksi päätöksentekoon vaikuttamisessa. Tasa-arvoa ei ole riittävää arvioida järjestön silmin, vaan tarvitaan myös ihmisten omaa näkökulmaa. Tavoitetilana on, että ihmiset osaavat hyödyntää omia ja yhteisön voimavaroja valintoja tehdessään. Ihmisellä tulee olla mahdollisuus päästä kokemaan osallisuutta ja saada käyttöönsä siihen sidoksissa olevia voimavaroja (muun muassa kriittinen oppiminen, sosiaalinen pääoma, osallisuus, yhteisöllisyys) erilaisissa yhteiskunnallisissa konteksteissa. Ihmiset tunnistavat elinoloihin liittyvät tekijät ja järjestön avulla tuotetut mahdollisuudet vaikuttaa elinolosuhteisiin ja elinolosuhteissa. Tämä edellyttää, että ihmisillä on elinolosuhteista tarvittavaa tietoa, jota voi hyödyntää esimerkiksi järjestön toiminnassa, ja ihmisillä on syvällistä, arvioitua ja ajantasaista tietoa elinolosuhteiden ja terveyden välisistä yhteyksistä. Hyvät elinolot ovat edellytys ihmisten voimaantumiselle. Hyvät elinolot vahvistavat edelleen yksilön voimavaroja (esimerkiksi osallisuus, sosiaalinen pääoma, luottamus, yhteisöllisyys, voimaantuminen) ja mahdollistavat tasa-arvoisuuden tavoittelun terveydessä (esimerkiksi Laverack 2007; Hyyppä & Mäki 2000; Kawaschi & Bergman 1998; Siitonen 1999). Ihmisellä on helposti saatavilla tietoa järjestöstä, sen toiminnasta ja tavoitteista. On tärkeää, että ihmiset löytävät helposti järjestön tuottamat palvelut, vapaaehtoistoiminnan areenat ja kansalaisvaikuttamisen väylät. Järjestöllä on mahdollisuus vahvistaa ihmisten tiedonrakentelua lisäämällä edellytyksiä vahvistaa kriittistä oppimista. Kriittinen oppiminen (terveyden lukutaito) koostuu ihmistä itseään koskevasta tiedosta, vuorovaikutteisesta tiedonvaihdosta ja kyvystä arvioida tietoa kriittisesti. Järjestöillä on keskeinen rooli usein juuri tiettyjen erityisaihealueiden tiedon tuottamisesta, sen välittämisestä ja toisaalta myös jäsenten äänten vaikuttamistoimintaan välittämisessä. Järjestöillä tulisikin olla toimivat foorumit tiedon vaihtoon ja sen jalostamiseen yhdessä jäsentensä kanssa. Järjestöt voivat myös tuottaa palveluita tai hankkeita jäsenten elinoloihin vaikuttamiseksi. Esimerkiksi tiettyjen potilasryhmien asumis- tai muihin palveluihin (muun muassa sisältöön, saatavuuteen, laatuun) voi järjestön vaikuttamistyöllä olla keskeinen merkitys.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  31

Ihmisten tulisi kokea, että heidän äänensä välittyy vahvasti demokraattiseen päätöksentekoon, jolloin ihmiset voivat vaikuttaa järjestön toiminnan suunnitteluun joko yksin tai yhdessä muiden kanssa ja hänellä on toiminnan valmisteluun liittyviä vaikuttamismahdollisuuksia. Järjestön toiminnan avulla vahvistetaan osallisuuden muotoja ja vaikuttamisen mahdollisuuksia kunnan eri hallinnonalojen ja kansalaisjärjestöjen yhteistyönä. (Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2011) Jäsenistön ja asiakkaiden osallisuutta mahdollistetaan järjestön toiminnan suunnittelussa ja toteutuksessa (tieto-, suunnittelu-, päätös- ja toimintaosallisuus työkirjan osassa 2). Elinolojen rakentelun näkökulmasta järjestöjen tehtävänä on vahvistaa lähidemokratian kehittämistyötä ihmisten voimaantumisen ja osallisuuden varmistamiseksi. Järjestön toiminta ja hankkeet sijoittuvat edeltäviin tekijöihin (kuvio 6). Ne ovat välineitä, joilla vahvistetaan asiakkaiden välittömiä voimaannuttavia tekijöitä ja myös asiakkaiden ja jäsenistön näkemyksien välittyminen päätöksentekoon. Järjestö voi erilaisten toimintojen avulla tukea ihmisten osallisuutta vaikuttaa omiin elinoloihinsa (esimerkiksi mahdollistamalla vaikuttaminen paikallisyhdistysten toiminnassa), voimavaroihinsa (esimerkiksi vertaistoiminnan avulla) ja tiedonrakenteluunsa (välittämällä jäsenilleen ajankohtaista tietoa ja kokoamalla jäsenistön tietoa oman toiminnan tueksi). Lisäksi järjestön tulisi pystyä välittämään järjestön sisäistä sosiaalista pääomaa järjestön ulkopuolelle jäsenistölleen (Rouvinen-Wilenius 2008). Ihmisten tulee voida kokea, että järjestön toiminnassa varmistetaan ihmisille osallistumisen, osaamisen ja onnistumisen kokemuksia ja iloa. Tämä onnistuu, kun ihminen kokee, että hän voi osallistua käytännön toimintaan ja toiminta on ihmisten näkökulmasta mielekästä. Sen lisäksi toiminta vahvistaa ihmisten voimavaroja, tuottaa hyvää mieltä ja kannustaa edelleen osallistumiseen. Järjestöjen toiminnalta edellytetään, että siinä kiinnitetään erityishuomiota ihmisten osallisuuden, kriittisen oppimisen, sosiaalisen pääoman ja koherenssin edellytysten vahvistamiseen. Järjestöt myös mahdollistavat yhteisöllisyyden ja osallisuuden syntymiselle foorumeita, ja ihmiset ovat aidosti osallisia toiminnassa omien voimavarojensa rajoissa. Järjestöt tukevat ihmisten mahdollisuuksia terveellisiin elämäntyyleihin, esimerkiksi liikuntamahdollisuuksia tarjoamalla varmistavat ihmisille osallistumisen, osaamisen ja onnistumisen kokemuksia ja iloa. Väestön terveyden tasa-arvo on tavoitetila, johon kaikki edellä mainitut tasot heijastuvat. Väestön terveys ja terveyden tasa-arvo seuraavat ihmisten valintoja. Valinnat sisimpänä tasona sisältävät yksilön arvot, ajattelun, käyttäytymisen ja toiminnan.


32  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Nämä edellä mainitut vaikuttamisen prosessit sekä vaikuttamisen tasot (kuviot 5 ja 6) ohjaavat yksilön toimintaa joko terveyttä ja terveyden tasa-arvoa tukevasti tai sitä heikentävästi. Näihin valintoihin voi vaikuttaa vaikuttamisen prosesseissa eri tasoilla. Järjestöillä on mahdollisuus vaikuttaa kaikkiin näihin terveyden tasa-arvoa edeltäviin tasoihin edunvalvojana, vaikuttajana, toimijana ja asiakkaan äänenä. Välittömästi voimaannuttavat tekijät ovat keskeisin resurssi sekä terveyden tasaarvon luomisessa että myös terveellisissä valinnoissa. Ihmiset, joilla on muun muassa sosiaalista pääomaa, osallisuutta ja koherenssin tunnetta, ovat valtava voimavara. Järjestön tehtävänä on vahvistaa ja tukea ihmisten voimavarojen säilymistä. Yksilö- ja yhteisötason voimavarojen vahvistamisen edellytyksiä parantamalla on mahdollista löytää ja vahvistaa yksilö- ja yhteisötasolla käyttämättömiä voimavaroja, joita hyödyntämällä ihmisillä on tasa-arvoiset mahdollisuudet kehittyä sekä ottaa aktiivinen ja tiedostava rooli oman terveytensä hallinnassa, mutta ennen kaikkea saavuttaa terveyden tasa-arvoa. Välittömästi voimaannuttavien tekijöiden vahvistamisessa on keskeistä tiedostaa, että ihmisen voimaantumisen tasolla on yhteyttä terveyteen ja tasa-arvoon (Rifkin 2003). Voidakseen vaikuttaa valintoihinsa riittävän varhaisessa vaiheessa ihminen tarvitsee aikaa, rauhaa, taloudellista vakautta, sosiaalisia verkostoja, hyväksyntää ja kuulumista johonkin.

Järjestön toiminta ja hankkeet keinona vahvistaa terveyden tasa-arvoa Järjestöjen toiminnan ja hankkeiden tavoitteena tulisi olla, että järjestöt lisäävät ja vahvistavat ihmisten ja yhteisön voimavaroja tasa-arvon luomiseksi. Tämä edellyttää sitä, että järjestöillä on riittävästi ajantasaista, arvioitua ja syvällistä tietoa terveyden tasa-arvoa lisäävistä tekijöistä (muun muassa fyysisestä ja sosiaalisesta ympäristöstä, taloudellisista mahdollisuuksista ja terveyttä edistävistä palveluista). Miten edeltävät tekijät otetaan huomioon, kun järjestöissä vaikutetaan terveyden edistämiseen? (Kuvio 6.) Järjestöt tuottavat terveyttä edistäviä palveluita ja ottavat kantaa palveluiden tasa-arvovaikutuksiin sekä arvioivat tasa-arvovaikutuksien toteutumaa omassa toiminnassaan. Järjestöt tukevat ihmisten mahdollisuuksia riittävään taloudelliseen toimeentuloon vaikuttamistehtävän avulla ja toiminnalla (esimerkiksi hankkeilla), joilla vahvistetaan ihmisten voimavaroja ja osallisuutta. Nämä puolestaan mahdollistavat perheen ja muun lähiyhteisön tasa-arvon saavuttamisen ja ihmisten osallisuuden. Järjestöt myös opastavat ihmisiä kestävän kehityksen ja ekologisten hyödykkeiden käyttöön.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  33

Terveyteen vaikuttavat edeltävät tekijät sisältävät terveyttä edistäviä palveluita ja yksilöiden taloudellisia valinnan mahdollisuuksia. Lisäksi niihin kuuluvat perheen ja muun lähiyhteisön elämäntyyli laajasti tarkasteltuna sekä fyysinen ympäristö. Esimerkiksi ihmisen sosiaaliset ja yhteisölliset verkostot, joilla voi olla joko terveyttä tukevia tai sitä heikentäviä vaikutuksia (ks. esim. Dahlgren & Whitehead 2006, 19–20) Järjestön toiminta ja hankkeet sijoittuvat edeltäviin tekijöihin. Edeltävien tekijöiden taso ilmenee vahvimmin yhdessä ihmisten kanssa toteutuvassa järjestön toiminnassa, jossa järjestöjen hankkeet ja perustoiminta ovat keskeinen ilmenemismuoto. Järjestön toiminta ja hankkeet sijoittuvat edeltäviin tekijöihin. Järjestön toiminnalla vahvistetaan asiakkaiden välittömiä voimaannuttavia tekijöitä, mutta myös välitetään asiakkaiden ja jäsenistön näkemyksiä päätöksentekoon. Järjestö voi erilaisten toimintojen avulla tukea ihmisten osallisuutta vaikuttaa omiin elinoloihin (mahdollistamalla vaikuttamisen esimerkiksi paikallisyhdistysten toimintaan), voimavaroihin (esimerkiksi vertaistoiminnan avulla) ja tiedonrakenteluun (välittämällä jäsenilleen ajankohtaista tietoa ja kokoamalla jäsenistön tietoa oman toiminnan tueksi). Lisäksi järjestö voi välittää omaa sisäistä sosiaalista pääomaa järjestön ulkopuolelle jäsenistölleen (Rouvinen-Wilenius 2008). Edellytyksenä sekä sosiaalisen pääoman että osallisuuden mahdollistamiseksi on, että järjestön toiminnan lähtökohtana ovat aito asiakaslähtöisyys ja asiakkaan arvostaminen. Järjestö voi vaikuttaa sosiaalisen pääoman siirtymiseen järjestön ulkopuolelle esimerkiksi järjestämällä avoimia keskustelutilaisuuksia sekä verkostoitumalla. Järjestössä huolehditaan siitä, että tieto on kaikkien käytössä ja yhtäläisesti kaikkia hyödyttävässä muodossa asemasta riippumatta. Yhdessä tiedonrakentelun kanssa näillä samoilla tekijöillä on merkitystä myös osallisuuden, voimaantumisen, vaikutusmahdollisuuksien ja sosiaalisen pääoman vahvistamisessa. (Rouvinen-Wilenius 2008; Rouvinen-Wilenius & Leino 2010.) Järjestöt tuottavat tasa-arvon edellytyksiä, kuten terveyttä edistäviä, vahvistavia palveluita, hankkeita tai toimintaa. Järjestön hankkeissa ja toiminnassa on vahvasti mukana asiakkaan tiedon, tiedostamisen, oivaltamisen ja tiedon arvioimisen sisältö. Tiedonrakentelu edellyttää, että järjestössä huomioidaan ihmisen tiedon tarpeet ja varmistetaan, että tieto esitetään niin, että ihminen voi arvioida sen merkitystä itselleen (kriittistä tietoisuutta pyritään vahvistamaan). Mitä paremmin järjestö pystyy konkretisoimaan tietoa niin, että se liittyy läheisesti jäsenten omiin kokemuksiin, sitä paremmiksi jäsenistön mahdollisuudet ja kyvyt hyödyntää sitä kehittyvät. Joskus on tarpeen tulkita tietoa helpommin omaksuttavaksi ja jäsentää sitä nojautumalla aikai-


34  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

sempaan tietoon ja näkemyksiin (Rauste Won Wright 1994). Mitä paremmin järjestö tuntee asiakkaansa, sitä paremmat edellytykset sillä on tuottaa tietoa sellaisessa muodossa, josta saadaan parhaiten hyötyä. Järjestöt vahvistavat tiedonrakentelua tukemalla ihmisten kriittistä oppimista (terveyden lukutaito). Kriittinen oppiminen koostuu tiedosta itsestään, vuorovaikutteisesta tiedonvaihdosta ja kyvystä arvioida tietoa kriittisesti. Järjestöillä tulisikin olla toimivat foorumit tiedon vaihtoon ja sen jalostamiseen yhdessä jäsentensä kanssa. Järjestöt voivat myös tuottaa palveluita tai toteuttaa hankkeita jäsenten elinoloihin vaikuttamiseksi. Esimerkiksi tiettyjen potilasryhmien asumis- tai muihin palveluihin vaikuttaminen voi järjestössä olla keskeinen tehtävä. Järjestö voi myös paikallisesti vaikuttaa asiakkaiden elinoloihin erilaisten konkreettisten toimien avulla, esimerkiksi vertaistoiminnan avulla. Keskeistä on, että järjestön toiminnassa tunnistetaan ne elinolot, joissa asiakkaat elävät, asuvat tai työskentelevät. Ihannetilanne on se, jossa järjestön toiminta mahdollistaa asiakkaiden oman vaikuttamistoiminnan kanavoitumisen siten, että sillä saadaan aikaan parannuksia elinoloissa. Elinoloihin voidaan vaikuttaa yksilötasolla (muun muassa oma reviiri), yhteisötasolla (muun muassa asukastoimikunnat, erilaiset yhdistykset) ja myös vaikuttamalla päätöksentekoon, jolloin tarvitaan väyliä asiakkaan näkemysten eteenpäin viemiseksi. Tarvitaan myös ihmisiä, jotka voivat toimia edunvalvojina. Elinoloihin vaikuttaminen edellyttää myös tiedonrakentelua ja voimavarojen vahvistamista. Järjestöillä on toimintaa, jolla vahvistetaan ihmisten voimavaroja ja osallisuutta. Järjestö voi rakentaa jäsenistölleen foorumeita ja käyttää tiedonkeruujärjestelmiä, joista näkökulmat, tiedot ja kokemukset välittyvät eteenpäin. Järjestöt tukevat ihmisten mahdollisuuksia terveellisiin elämäntyyleihin esimerkiksi liikunnan, elämänhallinta- ja muiden vastaavien mahdollisuuksien. Järjestöt luovat perustaa sosiaalisten verkostojen elinvoimaisuudelle ja tuottavat sen kaltaista toimintaa ja hankkeita, joilla vahvistetaan ihmisten voimavaroja ja osallisuutta. Edellytyksenä on, että järjestöissä on osaamista elinolojen, voimavarojen ja tiedollisten resurssien merkityksestä terveyden tasa-arvon rakentajana. Järjestöt voivat pyrkiä vaikuttamaan myös monipuolisten palveluiden saatavuuteen, laatuun ja oikea-aikaisuuteen. Palveluiden fokuksen ei tule painottua yksinomaan riskeihin, haittoihin ja sairauksiin, vaan terveyden tasa-arvon vahvistamiseksi palveluiden tulee entistä enemmän vahvistaa ihmisten kykyä, halua ja mahdollisuuksia kokea elämä tärkeäksi. Palveluissa tulee olla vahvasti mukana ihmisten voimavarojen


Järjestöt suunnan näyttäjinä  35

ja resurssien vahvistamisen näkökulma. Lisäksi erilaisten palveluiden tulee vastata eri ikäkausien tarpeita. Järjestö mahdollistaa sosiaalisten verkostojen elinvoimaisuuden; se mahdollistaa myös foorumeita, joissa syntyy yhteisöllisyyttä ja osallisuutta. Lisäksi on oleellista, että järjestöt huolehtivat siitä, että sen omassa toiminnassa toteutuvat luottamus, yhteisöllisyys ja osallisuus. Järjestössä tunnistetaan ihmisten voimaantumisen taso ja osataan luoda edellytyksiä vahvistaa sitä esimerkiksi mahdollistamalla ihmisten osallistuminen ja osallisuus erilaisten kansalaislähtöisten menetelmien avulla. Järjestö toteuttaa avoimen hallinnon periaatteita, ja esimerkiksi päätöksenteon läpinäkyvyys on tärkeää. Järjestöt tarjoavat ihmisille mahdollisuuksia saavuttaa taloudellisesti riittävä toimeentulo neuvonnan avulla. Järjestö voi tukea ihmisen voimavaroja siten, että hänellä on paremmat edellytykset esimerkiksi työllistyä opittuaan uusia taitoja (resilience). Lisäksi järjestöllä voi olla velkaneuvontaa tai muita vastaavia palveluita akuutteihin avuntarpeisiin. Järjestö kerää tietoa ja kokemuksia jäsenistöltään, asiakkailtaan ja sidosryhmiltään edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminnan perustaksi. Tätä tavoitetta voi tukea se, että järjestöllä on aktiivista paikallistoimintaa, josta tieto kulkee muille toimijoille, tai järjestö voi pyytää jäsenistön näkemyksiä erilaisiin vaikuttamistehtäviin. Järjestö vaikuttaa siihen, että tietoa tuotetaan ja se on kansalaisyhteiskunnan käytössä. Järjestö on kiinnostunut myös tiedosta, jota jäsenistö ja asiakkaat eivät muotoile valmiiksi mielipiteiksi. Voimavarat yksin eivät kuitenkaan riitä, vaan niiden tueksi ihminen tarvitsee tietoa ja tiedon arviointikykyä (tiedonrakentelu). Asiakkaan tiedonrakentelu tarkoittaa sitä, että asiakkaan tuottama kokemusperäinen tai muu tieto välittyy järjestöön, josta sitä voidaan edelleen viedä eteenpäin erilaisiin päätöksentekofoorumeihin. Usein tilanteessa, jossa asiakas tuottaa tietoa, myös asiakkaan osallisuus ja voimaantuminen ovat vahvoja. Voimavararakentelu terveyttä tuottavana välillisenä tekijänä tarkoittaa, että järjestön vaikuttamisen kohteena ovat muun muassa osallisuutta ja sosiaalista pääomaa vahvistavat tekijät, joiden avulla voidaan lisätä tasa-arvokehitystä. Tällaisia vahvistavia keinoja ovat muun muassa erilaiset kansalaisvaikuttamisen foorumit, kansalaiskeskustelujen mahdollistaminen, päätöksenteon läpinäkyvyyden edistäminen ja väestön osallisuuden edellytysten mahdollistaminen päätöksenteossa. Järjestöjen tehtävänä on kanavoida ihmisten voimavaroja suunnitteluun, päätöksentekoon ja toimintaan ja siten luoda edellytyksiä ja mahdollisuuksia vaikuttamiseen eri tasoilla.


36  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Jotta tämä toteutuisi, järjestön tulee varmistaa ihmisten tiedon saanti sekä tiedon kulku ja ihmisten osallistuminen suunnitteluun, toimintaan ja järjestöä koskevaan päätöksentekoon. Lähtökohtana on asiakkaiden ja jäsenistön välittömien voimaannuttavien ja fyysisten tekijöiden tila (ks kuvio 6). Vaikuttaminen elinoloihin sekä voimavarojen ja tiedonrakentelun resursseihin mahdollistaa ihmisten voimavarojen hyödyntämisen ja voimaantumisen. On tärkeää, että vahvistetaan osallisuuden muotoja ja vaikuttamisen mahdollisuuksia esimerkiksi kunnan eri hallinnonalojen ja kansalaisjärjestöjen yhteistyönä. (Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2011.) Järjestön omassa toiminnassa on tärkeää varmistaa ihmisten tiedon saanti ja ylipäätään tiedon kulku. Järjestö tarjoaa foorumin, jossa ihmiset voivat osallistua suunnitteluun, toimintaan ja järjestöä koskevaan päätöksentekoon. Järjestöt luovat edellytyksiä vaikuttamiseen eri tasoilla siten, että ne kanavoivat ihmisten voimavaroja suunnitteluun, päätöksentekoon ja toimintaan, ja tämä voidaan tehdä näkyväksi. Ekologisella ympäristöllä on merkittävä vaikutus myös terveyden tasa-arvon näkökulmasta. On tärkeää, että järjestöt varmistavat, että ekologisia hyödykkeitä ja palveluita on saatavilla ja niistä ollaan tietoisia. Järjestö opastaa ihmisiä kestävän kehityksen ja ekologisten hyödykkeiden käyttöön ja kestävään elämän tyyliin. Järjestöjen tulisi arvioida tasa-arvovaikutuksien toteutumaa myös omassa toiminnassaan. Järjestössä arvioidaan sitä, kenelle oma toiminta on kohdennettu, ovatko siinä mukana esimerkiksi vain aktiivitoimijat vai kiinnostaako toiminta laajasti kaikkia jäseniä. Järjestön tulisi myös varmistaa, että ihmiset ovat aidosti osallisia toiminnassa omien voimavarojensa mahdollistamissa rajoissa. Järjestössä arvioidaan, onko toiminnassa kiinnitetty erityishuomiota ihmisten osallisuuden, kriittisen oppimisen, sosiaalisen pääoman ja koherenssin edellytysten vahvistamiseen.

Järjestöjen edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminta terveyden tasa-arvon tuottamisen välineenä Terveyteen vaikuttavia tekijöitä kuvaavissa malleissa (kuvio 6) uloimmalla kehällä ovat yhteiskunnalliset ja rakenteelliset tekijät. Kysymys on siitä, miten yhteiskuntapoliittisilla ratkaisuilla ja päätöksillä vaikutetaan terveyden tasa-arvoa tuottaviin tekijöihin. Keskeiset rakenteelliset ulottuvuudet ovat niitä yhteiskunnan institutionaalisia rakenteita, jotka säätelevät yhteiskuntapolitiikkaa ja joita myös yhteiskuntapolitiikka säätelee. Terveyteen ja tasa-arvomahdollisuuksiin vaikuttavat rakenteelliset tekijät, jotka ovat yhteiskunnallisia (poliittiset järjestelmät), taloudellisia (rahoitusjärjestelmät, verotus),


Järjestöt suunnan näyttäjinä  37

sosiokulttuurisia (sosiaaliset rakenteet, kulttuuri) ja ekologisia (asuminen, liikennejärjestelyt). Keskeisiä kysymyksiä järjestöille ovat: miten järjestö vaikuttaa siihen, että yhteiskunnalliset lait ja sopimukset mahdollistavat ihmisten tasa-arvon resursseihin pääsyn, miten järjestö toimii, että varmistetaan erilaisten yhteisöjen ja ihmisten taloudelliset edellytykset, miten järjestö vaikuttaa siihen, että päätöksenteossa otetaan huomioon sosiaaliset tekijät sekä miten varmistetaan ekologiset vaihtoehdot ja kestävä kehitys osana päätöksentekoa? Terveyden tasa-arvoon vaikuttavat välittävät taustatekijät koostuvat terveyttä tukevasta yhteiskuntapolitiikasta, toimivasta talouspolitiikasta, sosiaalisista verkostoista, ekologisista hyödykkeistä ja palveluista (kuvio 6). Ihmisten kykyyn ja mahdollisuuteen saavuttaa terveyden tasa-arvoa ja ylläpitää terveyttään vaikuttavat heidän elin- ja työolosuhteensa, kuten koulutusmahdollisuudet, työympäristön olosuhteet, terveyspalvelut ja asumisolosuhteet (ks. esimerkiksi Dahlgren & Whitehead 2006, 19–20). Järjestöillä on keskeinen edunvalvonta- ja vaikuttamistehtävä. Järjestöjen edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminta sijoittuvat rakenteellisten ja välittävien tekijöiden tasolle, jossa keskeinen vaikuttamisen kohde on yhteiskunnallinen päätöksenteko. Järjestöt vaikuttavat edunvalvonnassa rakenteellisiin tekijöihin ja mahdollistavat yhteiskunnallisella tasolla terveyden tasa-arvoa. Järjestön edunvalvontatehtävässä tulee ottaa huomioon, miten päätöksentekoon vaikuttamalla voidaan vahvistaa ja tukea edellytyksiä ja voimavaroja, joilla jäsenistölle ja asiakkaille mahdollistetaan tiedon kriittinen hyödyntäminen, voimavarojen vahvistaminen ja elinoloihin vaikuttaminen. Järjestössä varmistetaan, että vahvistuminen tarkoittaa tasa-arvoresurssien saavuttamista. Tasaarvon saavuttamisen kannalta on tärkeää, että järjestön jäsenistön ja asiakkaiden ääni välittyy vahvasti päätöksentekoon. Yhteiskuntapolitiikka sijoittuu välittävien tekijöiden tasolle. Se määrittää terveyttä edistävien palveluiden toteutumisen yhteisötasolla. Taloudelliset rakenteet, jotka koostuvat taloudellisesta kehityksestä ja kaupasta, luovat yhteisötasolla saavutettavissa olevat taloudelliset mahdollisuudet. Sosiaaliset rakenteet sisältävät sosiaalisia verkostoja ja tiedon monipuolista hyödyntämistä. Sosiaaliset verkostot ja niiden mahdollisuus toimia määrittävät yhteisötason tiedonkulkua. Niillä on myös vaikutusta lähiyhteisöihin, esimerkiksi perheeseen ja ihmisten elämäntyyliin. Ekologiset rakenteet koostuvat luontoarvoa ja kestävää kehitystä kunnioittavista hyödykkeistä ja palveluista. Tähän uloimpaan kehään vaikutetaan yhteiskunnallisen päätöksenteon avulla. Keskeisinä


38  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

vaikuttamiskeinoina on vaikuttaminen poliittiseen päätöksentekoon ja lainsäädäntöön. Vaikuttamisen kohteena ovat myös yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset sekä arvot ja normit, joilla mahdollistetaan tai heikennetään yksilön vaikuttamis- ja osallisuusmahdollisuuksia (Rouvinen-Wilenius & Leino 2010.) Terveyden kannalta erityisesti terveyspolitiikan tehtävänä on saada aikaan sosiaalista ja taloudellista turvallisuutta, sosiaalista koheesiota, solidaarisuutta, sosiaalista oikeudenmukaisuutta, tasa-arvoa, terveysarvoja, terveyttä edistävää toimintaa, sairauksien hoitoa ja terveydenhuoltoa. (Koskinen-Ollonqvist ym. 2007, 73.) Terveyden kannalta merkitykselliset asiat ovat myös tasa-arvon saavuttamiseksi merkityksellisiä. Tasa-arvoon ja väestön terveyteen vaikuttavina tekijöinä nähdään myös yleiset sosioekonomiset, kulttuuriset ja ympäristön olosuhteet. (Ks. esimerkiksi Dahlgren & Whitehead 2006, 19–20.) Vaikuttamistoiminnan kannalta on keskeistä, että järjestössä tunnistetaan jäsenistön erityispiirteet, vahvuudet ja vahvistettavat voimavarat, jotka liittyvät sekä tiedollisiin että voimavaratekijöihin ja niihin elinoloihin, joihin on keskeistä vaikuttaa sekä päätöksenteon avulla että omalla toiminnalla. Keinoina ovat vaikuttaminen päätöksentekoon kiinnittäen huomiota tiedonrakentelun edellytyksiin, voimavarojen vahvistamisen edellytyksiin ja elinoloihin. Elinolot muotoutuvat sosiaalisista, taloudellisista, rakenteellisista, kulttuurisista ja ympäristötekijöistä yhdessä yksilöllisten tekijöiden kanssa. Rakenteellisiin tekijöihin vaikuttamalla mahdollistetaan välittävien tekijöiden (esimerkiksi järjestön tiedon vaihdon mahdollistaminen) terveyden tasa-arvoa vahvistava ja tuottava vaikutus, jolloin tuloksena on voimaantuminen, osallisuuden mahdollisuuksien lisääminen ja uusien väylien luominen osallisuuden vahvistamiseksi. Järjestöjen edunvalvonnan ja vaikuttamistoiminnan tavoitteena tulisi olla ihmisten tasa-arvoiset mahdollisuudet saavuttaa terveyden tasa-arvon resursseja, voimavaroja, taitoja ja tietoa. Järjestöt vaikuttavat siihen, että yhteiskunnallinen ja poliittinen päätöksenteko vahvistaa terveyden tasa-arvon edellytyksiä (yhteiskunnallisissa rakenteissa, esimerkiksi terveyspolitiikassa, terveyteen liittyvissä politiikoissa; taloudellisissa rakenteissa, joihin kuuluvat talouden kehitys, kauppa, kulttuuri ja väestö; sosiaalisissa rakenteissa, joita ovat esimerkiksi tieto ja sosiaaliset yhteydet; ekologisessa ympäristössä, joihin kuuluvat ekosysteemi, hyödykkeet ja palvelut). Tavoitteena on, että rakenteet tukevat ja mahdollistavat jäsenistölle hyvän elämän. Järjestön onnistuneen edunvalvonnan ja vaikuttamistoiminnan taustalla on järjestön taito osata yhdistää jäsenistön arvioivaa ja kokemustietoa tieteelliseen ja asiantuntijatietoon. Edellytyksenä on, että järjestöillä on riittävästi tietoa ja osaamista terveyden tasa-arvoa rakentavista tekijöistä, joita he pystyvät välittämään päätöksentekoon.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  39

Esimerkkejä päätöksentekoon vaikuttamisesta järjestöissä: –– Järjestöt varmistavat, että päätöksenteossa selvitetään ja huomioidaan mahdollisimman laajasti erilaiset tekijät, joilla voidaan vahvistaa ja hyödyntää yhteiskunnallisia voimavaroja. Esimerkkeinä ovat voimaantuminen, osallisuuden mahdollisuuksien lisääminen ja uusien väylien luominen osallisuuden vahvistamiseksi. –– Järjestöt huolehtivat siitä, että päätöksenteossa varmistetaan ihmisten osallistumis- ja osallisuusmahdolliset erilaisten menetelmien avulla. Tällaisia keinoja ovat muun muassa erilaiset kansalaisvaikuttamisen foorumit, kansalaiskeskustelujen mahdollistaminen ja päätöksenteon läpinäkyvyyden säilyttäminen. –– Järjestöt voivat vaikuttaa päätöksentekoon, jolla vahvistetaan elinoloja esimerkiksi tarkkailemalla jäsenistön edunvalvontaa elinympäristöön liittyvissä kysymyksissä. Edunvalvontatehtävässä on tärkeää, että järjestöt tunnistavat ne elinoloihin liittyvät asiat, joihin on keskeistä vaikuttaa päätöksenteon avulla. –– Rakenteellisiin elinoloihin vaikuttaminen on järjestön toiminnassa keskeinen näkökulma. Erityisesti liikuntaesteisyys tai muu vastaava rajoite, joka edellyttää erityisiä toimia esteettömyyden saavuttamiseksi, voi olla vaikuttamisen kohteena. –– Elinoloihin vaikuttaminen sisältää myös järjestöjen toimintaympäristöön liittyviin asioihin vaikuttamisen. –– Elinoloihin sisältyvät myös kodit, koulut ja työympäristöt, joihin liittyvään päätöksentekoon järjestöt tuovat edunvalvonnan näkökulmia. –– Järjestöillä on mahdollisuuksia vaikuttaa päätöksentekoon, joilla vahvistetaan elinoloja esimerkiksi valvomalla jäsenistön edunvalvontaa elinympäristöön liittyvissä kysymyksissä. –– Järjestöt pyrkivät varmistamaan ekologisten hyödykkeiden ja palveluiden saatavuutta ja tietoisuutta niistä. –– Järjestö voi arvioida pitkän aikavälin vaikutuksia hyvän elämän edellytyksiin. Järjestön tehtäväkentässä välittävät tekijät tarkoittavat esimerkiksi tiedon, osaamisen ja taitojen välittämistä päätöksentekijöille, mutta myös päätöksentekoon liittyvän tiedon välittämistä asiakkaille. Välittävät tekijät ovat läheisesti sidoksissa myös yhteiskunnallisiin, taloudellisiin, sosiaalisiin ja ekologisiin rakenteellisiin tekijöihin, joihin vaikutetaan. –– Järjestö tuottaa tietoa yhteiskuntapolitiikan sisältöihin. –– Järjestö ottaa kantaa taloudellisen kehityksen tasa-arvovaikutuksiin.


40  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

–– Järjestö varmistaa tiedon ja sosiaalisten verkostojen elinvoimaisuuden. Järjestö voi koota tietoa asiakkailtaan, mutta myös luoda foorumeita, joissa jäsenet ovat edustettuina. –– Järjestön tehtävänä on vahvistaa lähidemokratian kehittämistyötä ihmisten voimaantumista ja osallisuutta tukevaksi. –– Järjestöt voivat tuoda asiakasnäkökulman päätöksenteon prosesseihin ja mahdollistaa asiakkaiden osallisuuden suunnittelussa. Ihmiset voivat vaikuttaa järjestön toiminnan suunnitteluun joko yksin tai yhdessä muiden kanssa, ja he voivat vaikuttaa toiminnan valmisteluun. –– Tarvitaan myös ihmisiä, jotka voivat toimia edunvalvojina. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että järjestö mahdollistaa sen, että ihmiset saavat tietoa ajankohtaisista asioista. Riittävä tietomäärä on välttämätöntä tiedon arvioimiseksi omakohtaisesti. Tiedon saatavuus ja määrä yksinään eivät riitä, vaan tärkeää on myös tapa, jolla tietoa tuotetaan ja levitetään. Keskeistä on ihmisen kokemus siitä, että järjestön toiminnassa varmistetaan ihmisille osallistumisen, osaamisen ja onnistumisen kokemuksia ja iloa. Ihminen kokee, että hän voi osallistua käytännön toimintaan, jos toiminta on ihmisten näkökulmasta mielekästä. Näin ollen toiminta vahvistaa resursseja ja voimavaroja, tuottaa hyvää mieltä ja kannustaa jatkossakin osallistumiseen. –– Järjestöissä tiedostetaan elinolojen merkitys terveyden ja terveyden tasa-arvon kannalta ja osataan perustella näiden tekijöiden merkitys päätöksentekijöille.

Lähteet Abel T. (2007) Cultural Capital in Health Promotion. Teoksessa: McQueen, David V. &, Kickbusch, Ilona & Potvin, Louise & Pelikan, Jürgen. M & Balbo, Laura & Abel, Thomas: Health and Modernity. The Role of Theory in Health Promotion. New York: Springer Science+Business Media, LLC. Antonovsky A. (1996) The Salutogenic Model As A Theory To Quide Health Promotion. Health Promotion International 11 (1996): 1, 11–18. Arajärvi P. (2002) Hyvinvoinnin lainsäädäntöympäristön muutostekijät ja suunnat. http://www.optula.om.fi/ uploads/clqmwfmnvrtdi_2.pdf. luettu 30.3.2011. Aro H., Koskinen S., Martelin T., Nuorti P., Ostamo A., Pekkanen J., Prättälä R., Salomaa V., Talala K. & Uutela A. (2004) Sosioekonomisten terveyserojen kaventaminen terveyden edistämisen painopisteeksi. Kansanterveys 2004:1:2–3. http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/kansanterveyslehti/pdf/2004_1. pdf Aromaa A. & Koskinen S. (2002)Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002. Helsinki. http://www.ktl.fi/publications/2002/ b3.pdf Baker J. (1987) Arguing for Equality. Verso: United Kingdom.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  41

Bambas A. & Casas J.A. (luettu 2010) Assessing Equity in Health: Conceptual Criteria. www.paho.org/ english/dbi/Op08/OP08_02.pdf, luettu 2010. Borodulin K., Helakorpi S., Sulander T., Puusniekka R. & Prättälä R. (2007) Liikunta. Teoksessa Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. Braveman P. & Gruskin S. (2007) Defining Equity in health. J Epidemiol Community Health 2003; 57:254– 258. Downloaded from jech.bmj.com on 23 january 2007. Callinicos A. (2001) Equality. Polity Press: Cambridge. Coleman J. S. (1988) Social Capital in the Creation of Human Capital. The American Journal of Sociology, Supplement: Organizations and Institutions: Sociological and Economic Approaches to the Analysis of Social Structure. 94 (1988), 95–120. CSDH [Comission on Social Determinants of Health] (2008) Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization. 2008. http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241563703_eng.pdf Dahlgren G. & Whitehead M. (2006) Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up Part 1. Studies on Social and economic determinants of population health, No. 2. WHI Collaborating Centre for Policy research on Social Determinantsa of Health. University of Liverpool. http:// www.enothe.eu/cop/docs/concepts_and_principles.pdf Dahlgren G. & Whitehead M. (2001) European strategies for tackling social inequities in health:Levelling up Part 2. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/103824/E89384.pdf Dahgren G. (2005) Plenary: Interventions to promote eguity in health – suggestions for strategies. 5.6.2005. Kongressiesitys, Effectiveness and Quality of Health Promotion: Evidence and Practice. IUHPE, 1–4.6.2005, Tukholma. Definition of economic equity. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://www.businessdictionary.com/ definition/economic-equity.html> 12.4.2011. Economics and justice. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Saatavilla www-muodossa: <URL:http:// plato.stanford.edu/entries/economic-justice/#FaiAll>. 12.4.2011. Eriksson M. (2007) Unravelling the Mystery of Salutogenesis. Folkhälsan Research Programme. Research Report. Turku: Åbo Akademis Tryckeri. Feldt T. (2000) Sense Of Coherence. Structure, Stability and Health Promoting Role In Working Life. Jyväskylä: Jyväskylä University Printing House. Finlex (1986). Laki naisten ja miesten välisestä tasa-arvosta. http://www.finlex.fi/fi/laki/ ajantasa/1986/19860609 Flöjt A. (1999) Nuoret ympäristön kehittäjinä. Nuorten Ääni-ryhmien menetelmäopas. Sisäasiainministeriön Osallisuushanke-katsaus. Helsinki. https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/9760/1730. pdf?sequence=1 Franks P., Winters, P.C., Tancredi, J.T & Fiscella K.A (2011) Do changes in traditional coronnary heart disease risk factors over time explain the association between socio-economic status and coronary heart disease? BMC Cardiovascular Disorders 2011, 11:28. http:www.biomedcentral.com/1471–2261/11/28 Freire P. (2005) Sorrettujen pedagogiikka. Jyväskylä. Gummerus kirjapaino Oy. Alkuperäisestä (suom) Kurtti, J. (toim.) Tomperi T. Gabr M. (luettu 2010) Health Ethics, Equity and Humn Dignity. www.humiliationstudies.org/documents/ GabrHealthEthics.pdf. Luettu 2010.


42  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Hakanen J. (2005) Työuupumuksesta työn imuun: työhyvinvointitutkimuksen ytimessä ja reuna-alueilla. Työ ja ihminen, tutkimusraportti 27. Helsinki: Työterveyslaitos. Health Promotion Glossary of Terms. http://www.cancercouncil.com.au/html/schoolsandcommunities/ schoolsandchildcare/schoolresources/pdhpe/downloads/PDHPE_glossary_terms.pdf Helakorpi S., Patja K., Prättälä R., Aro A. R. & Uutela A. (2003) Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2003. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B17/2003. Helsinki 2003. http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2003b17.pdf Hiilamo H. & Saari J. (2008) Sosiaalisten mahdollisuuksien politiikka. Teoksessa: Arajärvi, Pentti & Särkelä, Riitta (toim.): Leipää ja lämpöä. Näkökulmia sosiaaliturvan uudistamiseksi. Helsinki: Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry. Huynen M. M. T. E., Martens P. & Hilderink H. P. N. (2005). The health impacts of globalisation: a conceptual framework. http://www.globalizationandhealth.com/content/1/1/14 Hyyppä M. T. & Mäki J. (2000a) Edistääkö sosiaalinen pääoma terveyttä? Pohjanmaan rannikon suomenja ruotsinkielisen väestön kansalaisaktiivisuuden ja terveyden vertailu. Suomen lääkärilehti 55 (2000), 821–826. 2000a Hyyppä M. T. & Mäki J. (2000b) Kuinka luottamus edistää terveyttä ja miten vaikutus välittyy? Suomen lääkärilehti 33 (2000), 3254–3257. 2000b. Häkkinen U (2003) Lääkärissäkäynnit jakautuneet Suomessa eriarvoisesti. CHESS Online 2003:3. http:// www.stakes.fi/chess Ilmonen K. (toim.) (2000) Sosiaalinen pääoma ja luottamus. SoPhi 42. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto. Ilmonen K, & Jokinen K. (2002) Luottamus modernissa maailmassa. SoPhi 60. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto, yhteiskuntatieteiden ja filosofian laitos. International Society for Equity in Health -yhdistys (http://www.iseqh.org/eq4.html) Kaikkonen R., Hyvönen E. & Koskinen S. (2008) Tiedosta toimintaan terveyserojen kaventamisessa – kokemuksia Kainuusta. Kansanterveys 1/2008, s. 8–10. http://www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/ kansanterveyslehti/lehdet_2008/nro_1_2008/tiedosta_toimintaan_terveyserojen_kaventamisessa___ kokemuksia_kainuusta/ Kaikkonen R., Kostiainen E., Linnanmäki E., Martelin T., Prättälä R. & Koskinen S. (toim.) Sosioekonomiset terveyserot ja niiden kaventaminen Kainuussa. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B27/2008. http://www. ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2008/2008b27.pdf Kaikkonen R., Kestilä L., Kostiainen E. & Mustonen N. (2009) Terveyserot kulkevat kohdusta hautaan. Tesso 8/2009, s. 36–37. http://dialogi.stakes.fi/FI/tesson+arkisto/tesso8/sivu/36.htm Kaikkonen R. & Mäki P. (2009) Alueellista terveystietoa vauvasta vaariin. Tesso 8/2009, 34–35. http:// dialogi.stakes.fi/FI/tesson+arkisto/tesso8/sivu/34.htm Kangas I., Keskimäki I., Koskinen S., Lahelma E., Mandelbacka K., Prättälä R & Sihto M. (2001) Sosioekonomisten terveyserojen kaventaminen – tiedosta toimintaan. Teoksessa: Kangas I., Keskimäki I., Koskinen S., Lahelma E., Mandelbacka K., Prättälä R & Sihto M. (toim.) (2001). Kohti terveyden tasa-arvoa. Helsinki: Edita, 11–18. Karvonen S. & Rimpelä M. (2002). Kuntatyypin mukaiset erot nuorten hyvinvoinnissa ja terveydessä. Yhteiskuntapolitiikka 67:5. Kauppinen T. M. & Kortteinen M. & Vaattovaara, M. (2009) Pääkaupunkiseudun lamatyöttömien myöhemmät ansiotulot: iskikö lama kovemmin korkean työttömyyden alueilla? Yhteiskuntapolitiikka 74 (2009): 4 Kasmel A. & Tanggaard Andersen P. (2011) Measurement of Community Empowerment in Three Community Programs in Rapla (Estonia). International J. of Enviroment Research and Public Health 2011, 8, 799–817.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  43

Kawachi I., Subramanian S.V. & Almeida-Filho N. (2002) A glossary for health inequalities J Epidemiol Community Health 2002;56:647–652 doi:10.1136/jech.56.9.647 Kawachi I & Berkman L., F. (1998) Social Cohesion, Social Capital, and Health. Berkman LF, Kawasachi. I. eds. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press. Keskimäki I., Koskinen S., Lahelma E., Sihto M., Kangas I. & Manderbacka K. (2002) Sosioekonomiset terveyserot ja niiden kaventaminen. Teoksessa: Heikkilä M. ja Kautto M. (toim.) Suomalaisten hyvinvointi 2002. Helsinki: Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, 352–371. Keskimäki I., Manderbacka K. & Teperi J. (2008) Oikeudenmukaisuus terveydenhuollossa edellyttää palvelujärjestelmän uudistamista. Teoksessa Ashorn U. ja Lehto J. (toim.) Tutkijapuheenvuoroja terveydenhuollosta. Helsinki: Stakes, 50–66. Kivimäki M., Elovainio M., Vahtera J & Ferrie J. E.(2003) Organisational justice and health of employees: Prospective cohort study. Occupational and Environmental Medicine 60 (2003): 27–34. Kivimäki M., Ferrie J. E., Brunner E., Head J., Shipley M. J., Vahtera J. & Marmot M. G. (2005) Justice at work and reduced risk of coronary heart disease among employees: The Whitehall II Study. Archives of Internal Medicine 165 (2005): 2245–2251. Kortteinen M., Lankinen M. & Vaattovaara M. (1999) Pääkaupunkiseudun kehitys 1990-luvulla: kohti uudenlaista eriytymistä. Yhteiskuntapolitiikka 64,1999:5–6. Koskinen S. (2004) Sosiaaliset erot suomalaisten terveyden kehityksessä. ETENE-julkaisuja 10, s. 16–21. Helsinki. Koskinen S. & Martelin T. (2007) Nykyiset kansanterveysongelmat ja mahdollisuudet niiden torjumiseen. Teoksessa Terveydenhuollon menojen hillintä: rahoitusjärjestelmän ja ennaltaehkäisyn merkitys. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, Helsinki. http://www.vnk.fi/julkaisukansio/2007/j04terveydenhuollon-menojen-hillinta/pdf/fi.pdf Koskinen S. & Linnanmäki E. (2008). Terveyserojen kaventamisen kansallinen toimintaohjelma. Kansanterveys 1/2008, s. 10. http://www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/kansanterveyslehti/lehdet_2008/ nro_1_2008/terveyserojen_kaventamisen_kansallinen_toimintaohjelma/ Koskinen-Ollonqvist P., Aalto-Kallio M., Mikkonen N., Nykyri P., Parviainen H., Saikkonen P & Tamminiemi K (2007) Rajoilla ja ytimessä. Terveyden edistämisen näyttäytyminen väitöskirjatutkimuksissa. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja 2. Helsinki: Trio-Offset. Koskinen S., Sihto M., Keskimäki I. & Lahelma E. (2002), Terveyserojen kaventaminen Yhteiskuntapolitiikan keinoin. Teoksessa: Kangas I., Keskimäki I., Koskinen S., Lahelma E., Mandelbacka K., Prättälä R & Sihto M (toim.): Kohti terveyden tasa-arvoa. Helsinki: Edita, 45–64. Lahelma E. (2000) Terveydentila ja sosiaalinen rakenne. Teoksessa Kangas I., Karvonen S. ja Lillrank A. (toim.) Terveyssosiologian suuntauksia. Helsinki: Gaudeamus, 134–153. Lahtinen E., Koskinen-Ollonqvist P , Rouvinen-Wilenius P & Tuominen P (2003) Muutos ja mahdollisuus. Terveyden edistämisen tutkimuksen arviointiopas. STM selvityksiä 15. Helsinki: Edita Prima. Lahtinen E., Koskinen-Ollonqvist P., Rouvinen-Wilenius P., Tuominen P. & Mittelmark M. (2005) The development of quality criteria for research: a Finnish approach. Health Promotion International 20(2005): 3, 306–315. Laverack G. (2007): Health Promotion Practice. Building Empowered Communities. Berkshire: Open University Press, 2007 Leskinen L. & Koskinen-Ollonqvist P. (2000) Terveyden lukutaito ja sen kehittäminen: Passiivisesta tiedon vastaanottajasta aktiiviseksi toimijaksi. Promo 4–5 (2000), 22–25. Martelin T., Koskinen S. ja Lahelma E. (2005) Väestöryhmien väliset terveyserot. Teoksessa Aromaa A., Huttunen J., Koskinen S. ja Teperi J. (toim.) Suomalaisten terveys. Helsinki: Duodecim, 266–276.


44  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Merrian-Webster Dictionary of Law. Saatavilla www-muodossa: <URL:http://books.google.fi/books?id=J Ys74quLWLIC&pg=PA546&lpg=PA546&dq=equity%2Blaw%2Bwebster&source=bl&ots=JJ4ucZZQIo &sig=hesHNvJnRCDjde9nmO3CBnjR3ns&hl=fi&ei=RgGkTa3dCoz2sgbj2M2aCA&sa=X&oi=book_result &ct=result&resnum=3&ved=0CCoQ6AEwAg#v=onepage&q&f=false>. 12.4.2011 Mikkonen J. & Tynkkynen L. (2010) Terve Amis! Ammattiin opiskelevien terveyden taustatekijät: 50 toimenpide-ehdotusta terveyserojen kaventamiseksi. Helsinki: Elämäntapaliitto. Murto J., Kaikkonen R., Kostiainen E., Martelin T., Koskinen S. ja Linnanmäki E. (2009) Sosioekonomiset terveyserot Pohjois-Pohjanmaalla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 31/2009. Raportti PDFmuodossa. Mäki P., Hakulinen-Viitanen T, Kaikkonen R., Koponen P., Ovaskainen M-L., Sippola R., Virtanen S. & Laatikainen T, (2010) LATE-työryhmä (toim.) Lasten terveys. LATE-tuTNimusekn perustulokset lasten kasvusta, kehityksestä, terveydestä, terveystottumuksista ja kasvuympäristöstä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 2/2010. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/3ebde5ad-1be7-4268-9167-df23095fca33 Niemelä J. & Möttönen S. (2005): Kunnat ja kolmas sektori – Yhteistyön uudet muodot. Jyväskylä: PS-kustannus. Nutbeam D. (2006). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century . Health Promotion International. Volume15, Issue3. Pp. 259–267. http://heapro.oxfordjournals.org/ Nutbeam D. & Harris E. (1998). Theory in a nutshell. Aprictitioner´s guide to communly used theories and models in health promotion. Australia. University of Sydney. Ojaniemi K., Koskinen-Ollonqvist P. & Prättälä R. (2007) Sosiaali- ja terveysalan järjestöt terveyserojen kaventajina. Selvitys vuoden 2005 toiminnasta. Tekryn julkaisuja 4/2007. Helsinki:Trio-Offset. Paasio P. (2003). (2003). Vaikuttavuuden arvioinnin rakenne ja mahdollisuus sosiaalialalla. Stakes, FinSoc Työpapereita 3/2003. Palosuo H., Koskinen S., Lahelma E., Prättälä R., Martelin T., Ostamo A., Keskimäki I., Sihto M., Talala K., Hyvönen E. & Linnanmäki E. (toim.) (2007) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. http://www.stm. fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1551169 Palosuo H., Sihto M., Keskimäki I., Koskinen S., Lahelma E., Manderbacka K. & Prättälä R. (2004) Eriarvoisuus ja terveyspolitiikka. Kokemuksia sosioekonomisten terveyserojen kaventamisesta Ruotsissa, Englannissa ja Hollannissa. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 12/2004, Helsinki. http://www.stm.fi/ Resource.phx/publishing/store/2004/06/pr1085728486873/passthru.pdf Parsonage M. & Friedli L. (2010) Mental Health Promotion: Policy and Economic Perspectives from the UK. Teoksessa Vastine rahalle- kannanottoja terveyden edistämisen kustannusvaikuttavuuteen. RouvinenWilenius & Koskinen-Ollonqvist (toim.) 2010. Tekryn julkaisu 7/2010. Perkiö M. (2008) Lukutaitotutkimuksen käsitekartta. Aikuiskasvatus 2 (2008), 105–116. Povlsen L., Borup I.K. & Fosse, E. (2011) The concept of ”equity” in health-promotion articles by Nordic autjors – a matter of some confusion and misconception. Scandinavian J. of Public Health. Mar; 39(6 Suppl): 50–56. Pulkkinen L. (2002) Mukavaa yhdessä: Sosiaalinen alkupääoma ja lapsen sosiaalinen kehitys. Jyväskylä: PS-Kustannus. Pulkkinen L. (toim.) (1996) Lapsesta aikuiseksi. Jyväskylä: Atena. Punkari K. (2009) Lähemmäksi terveyden tasa-arvoa. Tesso 8/2009, 30–32. http://dialogi.stakes.fi/FI/ tesson+arkisto/tesso8/sivu/30.htm Putnam R. (1996) ”Bowling Alone: America’s Declining Social Capital”. Journal of Democracy 6 (1995): 1, 65–78.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  45

Rauste-von Wright M. & von Wright J. (1994). Oppiminen ja koulutus. WSOY. Rees J. (1971) Equality. Praeger Publishers: New York. Rifkin B.S.(2003) A Framework Linking Community Empowerment and Health Equity: it is a matter of CHOICE. Journal of Health Nutrition. 2003 sep;21(3):168–180. Riihinen O. (2008) Oikeudenmukaisuus lähtökohtana. Teoksessa Arajärvi, Pentti & Särkelä, Riitta (toim.): Leipää ja lämpöä. Näkökulmia sosiaaliturvan uudistamiseksi. Helsinki: Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry. Rouvinen-Wilenius P. & Koskinen-Ollonqvist P. (2011) HIAP ehdotus hallitusohjelmaan 2011 Terveyden edistämisen ryhmälle eduskunnassa, julkaisematon lähde. Rouvinen-Wilenius P. & Koskinen-Ollonqvist P. (2010)Teoksessa: Vastine rahalle- kannanottoja terveyden edistämisen kustannusvaikuttavuuteen. Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist (toim.).Tekry 7/2010, 16–27. Rouvinen-Wilenius P. & Leino S. (2010). Terveyden edistäminen ja sosiaalisten mahdollisuuksien politiikka. Teoksessa Hyvinvoinnin uusi politiikka – johdatus sosiaalisiin mahdollisuuksiin. Hiilamo H. & Saari J. (toim.) Diakonia-ammattikorkeakoulu. Tutkimuksia A 27. Tampere: Juvenes Print Oy. 231–249. http://granum.uta. fi/granum/kirjanTiedot.php?tuote_id=20588 Rouvinen-Wilenius P. (2008). Sosiaalinen pääoma työyhteisön voimavarana. Tekryn julkaisuja 4/2008. Trio-Offset. Rotko T., Sihto M. & Palosuo H. (2008) Katsaus terveysvaikutusten arviointiin terveyserojen näkökulmasta. Stakes työpapereita 24/2008. http://www.stakes.fi/verkkojulkaisut/tyopaperit/T24-2008-VERKKO.pdf Rotko T. (2011) ”Terveyden tasa-arvokysymysten konkretisointi” esitys Terveyden edistämisen keskuksen tieteellinen neuvottelukunta 18.3. 2011. Terveyden edistämisen keskus). Rotko T., Aho, T., Mustonen N. & Linnanmäki E. (2011) Kapeneeko kuilu? Tilannekatsaus terveyserojen kaventamiseen suomessa 2007–2010: THL 2011. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/9073dc45-9012-4b488110-d0f5160a23ef Sahu T. (2009) Equity in Health – A Public Health Challenge. Journal Of Community Medicine, July-Dec, 2009, Vol,.5(2). Salo H., Kilpi T. & Malila N. (2009) Rokotukset voivat myös kasvattaa terveyseroja. Tesso 8/2009, s. 38. http://dialogi.stakes.fi/FI/tesson+arkisto/tesso8/sivu/38.htm Savola E. & Koskinen-Ollonqvist P. (2005) Terveyden edistäminen esimerkein. Käsitteitä ja selityksiä. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja -sarja 3. Helsinki: Edita Prima. Sen A. (2003) Inequality re-examined. Oxford University Press. Saatavilla www-muodossa: <URL: http:// www.google.com/books?hl=fi&lr=&id=zCj-xxUZAvIC&oi=fnd&pg=PA12&dq=amarya,+sen&ots=chYpVe eDj5&sig=P0Vfap8fv7LpETLjfpg5KjAj8d8#v=onepage&q&f=false> 12.4.2011. Sen A. (1999) Development as freedom. Oxford: Oxford. University Press. Sihto M. & Palosuo H. (2004) Terveyserojen kaventaminen – toivetta vai realismia. Kansanterveys 2004:1:14. http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/kansanterveyslehti/pdf/2004_1.pdf Sihto M. (2003) Onko terveyserojen kaventaminen mahdollista? Yhteiskuntapolitiikka 68 (5):538–546. Siitonen J. (1999) Voimaantumisteorian perusteiden hahmottelua. Oulun opettajankoulutuslaitos, Oulu: Oulun yliopisto. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://plato.stanford.edu/entries/ equality/> 12.4.2011.


46  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Steinmann R.M.. (2010) Spirituality – The Fourth Dimension of Health. An Evidence-Based Definition Health Promoting Theory: Missing Elements and New Approaches. (20th IUHPE World Conference on Health Promotion. 11–15 July 2010, Geneva, Switzerland) Stalh G. (2000) A model of collaborative knowledge-building. Ijhn B. Fishman & s. O`Connor-Divelbiss (eds.) Fourth International Conference of the Learning Science. (pp. 70–77) Mahwah, NJ: Erlbaum. Ståhl T., Wismar M., Ollila E., Lahtinen E. & Leppo K. (2006) Health in All Policies. Prospects and potentials. Helsinki: Ministry of Social Affairs and Health. STM (2008).Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008–2011. 2008:16. http:// www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-3702.pdf&title=Kansallinen_ terveyserojen_kaventamisen_toimitaohjelma_2008__8211_2011_fi.pdf luettu 30.3.2011. TEROKA-hankkeen kotisivu (2011) (www.teroka.fi) STM (2004) Työterveys 2015. Työterveyshuollon kehittämislinjat. Valtioneuvoston periaatepäätös. Sosiaalija terveysministeriö, Julkaisuja 2004:3, Helsinki. STM (2008) Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:16, Helsinki. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/ documents/15687/index.htx STM (2003) Sosiaali- ja terveydenhuollon tietouudistus 2005. Väestön terveydentila -ryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2003:6, Helsinki. STM (2001). Terveys 2015 -kansanterveysohjelma. Valtioneuvoston periaatepäätös. Sosiaali- ja terveysministeriö, Julkaisuja 2001:4, Helsinki. http://www.terveys2015.fi/terveys2015.pdf STM (2001). Terveys 2015-ohjelma. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=42733&nam e=DLFE-6214.pdf STM (1993) Terveyttä kaikille vuoteen 2000. Uudistettu yhteistyöohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. STM (1986) Terveyttä kaikille vuoteen 2000. Suomen terveyspolitiikan pitkän aikavälin tavoite- ja toimintaohjelma. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Suomen perustuslaki 11.6.1999/731, luku 2, 6§. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://www.finlex.fi/fi/ laki/ajantasa/1999/19990731> 12.4.2011. Tekryn strategia vuosille 2010–2014. Terveyden edistämisen keskus ry. Hyväksytty syyskokouksessa 18.11.2009. Terveyden edistämisen keskus ry (2008) Lasten ja nuorten hyvinvointi ja terveys sekä perheiden toimintakyky. Voimaannuttava vaikuttaminen. Ehdotus Raha-automaattiyhdistykselle ohjelmakokonaisuudeksi, käsikirjoitus 11.01.2008 THL TEJO –hanke. http://info.stakes.fi/tejo/FI/Tyovalineet/index.htm Luettu 30.3.2011. THL (2009) Rakenteet, avuttomuus ja lainsäädäntö. Sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuoliset tekijät -työryhmä. Raportti II. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), 14/2009 THL (2009) Hyvinvoiva ja terve kunta. Aineistoa kuntajohdolle. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki 2009. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/cf9bd600-ba20-4996-aee1-5077f7de5fe0 Universal Declaration of Human Rights in Finnish. United Nations Information Centre, Denmark. Saatavilla www-muodossa: <URL:http://www.ohchr.org/EN/UDHR/Pages/Language.aspx?LangID=fin> 12.4.2011. Vertio H. (2010) Terveyden edistämisen arvot ja talous. Teoksessa Vastine rahalle- kannanottoja terveyden edistämisen kustannusvaikuttavuuteen. Rouvinen-Wilenius P. & Koskinen-Ollonqvist P. (toim.). Tekryn julkaisu 7/2010. Vertio H. (2003)Terveyden edistäminen. Helsinki: Tammi.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  47

VNK (2007) Terveydenhuollon menojen hillintä: rahoitusjärjestelmän ja ennaltaehkäisyn merkitys. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, Helsinki. http://www.vnk.fi/julkaisukansio/2007/j04terveydenhuollon-menojen-hillinta/pdf/fi.pdf Wilkinson R. & Pickett K. (2009) The Spirit Level. Why more equal societies almost always do better. London: Allen Lane. WHO (2011) Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. Rio Janeiro, Brazil, 21 October 2011. World Conference on Social Determinants of Health. WHO/.PAHO (Pan American Health Organization). (2004) Gender, Equity And Health. PowerPoint Presentation. Women, Health and Development Program – Pan American Health Organization 2004 www.paho.org/english/ad/ge/GEHpresentation.ppt . WHO (1986) Ottawa Charter For Health Promotion, 1986 http://www.who.int/hpr/nph/docs/ottawa_ charter_hp.pdf. www.who.int/hia/about/glos/en/index1.html World Bank (2006) World development report 2006: equity and development. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/IW3P/IB/2005/09/20/000112 742_20050920110826/additional/841401968_200508263001759.pdf> 12.4.2011.


48  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen


Järjestöt suunnan näyttäjinä  49

Osa 2. Osallisuus osana tasa-arvoa Päivi Rouvinen-Wilenius Mervi Aalto-Kallio Pirjo Koskinen-Ollonqvist Tuuli Nikula


50  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Mitä osallisuus on? Tässä osassa avataan osallisuuden käsitettä, sen eri tasoja ja muotoja ja etsitään vastauksia kysymyksiin, jotka koskevat osallisuuteen yhteydessä olevia ilmiöitä. Lisäksi osallisuutta käsitellään osana terveyden edistämistä hyödyntäen eri tieteenalojen näkemyksiä. Osallisuus syntyy yksilön kokemuksena, ja sillä on merkittävä rooli voimavarana. Tässä luvussa tarkastellaan osallisuuden syntyyn vaikuttavia tekijöitä, esimerkiksi sitä, kuinka osallisuus muotoutuu tiedostamisen ja muutoksen seurauksena. Arjessa osallisuuden voi tuntea omakohtaisena ja voimaannuttavana kokemuksena. Osallisuus ilmenee parhaiten silloin, kun ihminen kokee kuuluvansa johonkin yhteisöön, jossa tulee kuulluksi ja joka tukee oman identiteetin rakentumista ja eheyttä. Osallisuuden elementtejä voi havaita myös yhteisössä, jossa jäsenet ovat tasavertaisia ja toimivat toisiaan kuunnellen ja kunnioittaen sekä toisiinsa luottaen. Osallisuuden voi nähdä vaikuttavan kansallisella tasolla demokratian perusrakenteena ja osana yhteiskunnallista kokonaisuutta. Osallisuus on osallistumisen mahdollistama tunneperustainen ja yhteenkuuluvuuteen pohjautuva kokemus, jossa ihminen voi vaikuttaa itseään ja ympäristöään koskeviin asioihin ja toimia siinä aktiivisesti ja sitoutuneesti. Osallisuuden kokemus syntyy, kun ihmisissä herää tietoisuus ja kokemus muutoksen mahdollisuudesta. (Ks. esim. Flöjt 2000; Freire 2005 (1968); Harju 2004; Hyyppä 2002; Viirkorpi 1993.) Freire (2005) on keskeinen osallisuuden syntyä kuvaavan tiedostamisen prosessin kuvaaja. Hän osoittaa, että oppimisprosessi on vapautumisen ja kasvun prosessi, joka lähtee liikkeelle tiedostamisesta. Freiren pedagogiikka on osallisuuden muotoutumisen kuvaamisessa keskeinen siksi, että siinä kuvataan yksityiskohtaisesti, miten yksilö voimaantuu ja kokee vahvaa osallisuutta toimiessaan vuorovaikutuksessa toisten kanssa. Freiren mukaan tällainen ihmisten välinen kumuloituva osallisuus voidaan nähdä tekijänä, joka antaa yksilöille voimaa toimia ja vaikuttaa (esim. poliittiseen päätöksentekoon ja yhteiskunnan rakenteisiin) siinä yhteisössä ja yhteiskunnassa, jonka jäseniä he ovat. Freiren (2005, 95–97, 186) mukaan ihmiset ovat aktiivisia osapuolia oppimisessaan. Muutoksen aikaansaamiseksi tarvitaan ihmisten keskinäistä vuoropuhelua, tavoitteenaan muuttaa maailma. Ihmisten täytyy sekä ponnistella tunnistaakseen omat ongelmansa että kyetä kriittisen tietoisuuden avulla analysoimaan sosiaalisia yhteyksiä ja tilanteita, joissa ongelmat esiintyvät. Tavoitteena on yhdistää tiedostava toiminta


Järjestöt suunnan näyttäjinä  51

ja ajattelu, mikä käytännössä tarkoittaa oman toiminnan analysointia osana ulkoista maailmaa. (Wallerstein & Sanchez-Merki 1994.) Vuoropuheluun osallistuminen tarkoittaa sitoutumista ja toisten osallistujien huomioon ottamista ja ”osalliseksi tulemista”. Luottamus liittyy sitoutumiseen, jossa ihminen antaa itsestään jotain ja luottaa toisiin. Vuoropuhelussa keskustelukumppaniin luotetaan silloinkin, kun tiedetään hänen olevan eri mieltä. Toisen näkökulmien kuuntelu edellyttää toisen kunnioittamista, ja omien näkökulmien esittäminen edellyttää itsekunnioitusta. Kunnioittamiseen liittyy ihmisten kyky arvostaa ainutlaatuisia piirteitä toisessa, mikä auttaa heitä kunnioittamaan toista erilaisuudesta huolimatta. Tarvitaan myös itsearvostusta, joka lisää suvaitsevaisuutta ja edistää kykyä kuunnella toista. Vuorovaikutuksellisessa oppimisprosessissa ovat läsnä eri tiedon lajit (kokemus-, toiminta-, uskomus- ja tieteellinen tieto; ks. sanasto), jotka saatetaan yhteen ja problematisoidaan dialogissa. (Freire 2005; Koskinen-Ollonqvist & Rouvinen-Wilenius 2001.)

Osallisuuden muodot Seuraavassa tarkastellaan, minkälaista osallisuus on. Osallisuus voidaan jakaa tieto-, suunnittelu-, toiminta- ja päätösosallisuuteen sen mukaan, miten yksilöllä on mahdollisuus osallistua päätöksentekoprosessiin. Osallisuuden muodot on alun perin kehitetty osallistumisen tarkasteluun. Osallisuuden tarkastelussa niiden sisältö on syvempi. Tieto-osallisuuteen liittyy oikeus tiedon saamiseen ja tuottamiseen. Tieto-osallisuus on osallisuuden helposti toteutettavin ja löyhin osallisuuden muoto. (Kohonen & Tiala 2002, 5.) Tieto-osallisuus tarkoittaa sitä, että ihmisten saatavilla on tietoa kaikista niistä asioista, jotka koskevat heitä ja joista he ovat oikeutettuja olemaan tietoisia, esimerkiksi palveluista, joita heidän on mahdollista saada, ja asioista, joita kunnassa valmistellaan. Esimerkkejä järjestöjen mahdollistamasta tieto-osallisuudesta: –– Helposti löydettävät eri toimijoiden tai järjestöjen tuottamat palvelut, vapaaehtoistoiminnan areenat ja kansalaisvaikuttamisen väylät. –– Asiakaspalautejärjestelmät, asiakkaan tilanteeseen sopivat (esimerkiksi sähköiset) vaikuttamis- ja kuulemisjärjestelmät. –– Maahanmuuttajille suunnatut tulkkipalvelut. –– Ihmisillä on helposti saatavilla tieto järjestöstä, sen toiminnasta ja tavoitteista.


52  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Suunnitteluosallisuus liittyy asioiden valmisteluvaiheeseen, jossa järjestön jäsen, kansalainen, asiakas osallistuu häntä itseään koskevan toiminnan suunnitteluun ja kertoo mielipiteistään. Tässä osallisuuden aste on edellistä kiinteämpi. (Kohonen & Tiala 2002, 5.) Suunnitteluosallisuuden synonyymeinä käytetään usein käsitteitä valmistelu- ja konsultaatio-osallisuus. Esimerkkejä järjestöjen mahdollistamasta suunnitteluosallisuudesta: –– Ihmiset kokevat, että heidän äänensä välittyy vahvasti demokraattiseen päätöksentekoon. –– Ihmiset voivat vaikuttaa järjestön toiminnan suunnitteluun joko yksin tai yhdessä muiden kanssa ja heillä on toiminnan valmisteluun liittyviä vaikuttamismahdollisuuksia. –– Ihmiset voivat tuottaa sisältöä järjestön edunvalvontatehtäviin. Toimintaosallisuus on ihmisten omaa toimintaa ja konkreettista osallistumista erilaisiin tehtäviin elinympäristössä, esimerkiksi talkootoiminta (Kohonen & Tiala 2002, 5). Esimerkkejä järjestöjen mahdollistamasta toimintaosallisuudesta: –– Ihminen kokee, että järjestön toiminnassa varmistetaan ihmisille osallistumisen, osaamisen ja onnistumisen kokemuksia ja iloa. –– Ihminen kokee, että hän voi osallistua käytännön toimintaan. –– Toiminta on ihmisten näkökulmasta mielekästä. –– Toiminta vahvistaa resursseja ja voimavaroja, tuottaa hyvää mieltä ja kannustaa jatkossakin osallistumiseen. –– Ihmisillä on harrastus- ja vapaa-ajanviettomahdollisuuksia kunnissa. –– Ihmisillä on mahdollisuus osallistua vapaaehtois- ja vertaistukitoimintaan järjestöissä. Päätösosallisuus antaa asianosaiselle itselleen mahdollisuuden osallistua häntä itseään koskeviin päätöksiin. Tämä osallisuuden taso on aiemmin esitettyjä osallisuuden muotoja sitovampi ja osallistavampi ja sisältää osallisuuden kannalta keskeisen elementin, mahdollisuuden osallistua itseään koskeviin asioihin. (Kohonen & Tiala 2002, 5.) Päätösosallisuuden kohdalla voidaan puhua toimeenpano-osallisuudesta silloin, kun päätöksenteon yhteydessä tehdään yhdessä päätös myös siitä, miten sovittu päätös pannaan käytännössä toimeen ja mitä se edellyttää.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  53

Esimerkkejä järjestöjen mahdollistamasta päätösosallisuudesta: –– Ihminen tunnistaa elinoloihin liittyviä tekijöitä ja järjestön avulla tuotettuja mahdollisuuksia vaikuttaa elinolosuhteisiin. –– Ihmisillä on tarvittavaa, syvällistä, arvioitua ja ajantasaista tietoa elinolosuhteiden ja terveyden välisistä yhteyksistä, jota he voivat hyödyntää esimerkiksi järjestön toiminnassa. –– Ihmisillä on mahdollisuus vaikuttaa järjestön toimintaan. –– Edunvalvonta- ja vaikuttamistyö järjestöissä edistää ihmisten mahdollisuuksia osallistua päätöksentekoon.

Osallisuus kansallisissa ohjelmissa, asiakirjoissa ja laissa Osallisuutta käsitellään eri tieteenalojen julkaisuissa sekä politiikassa, ja se mainitaan useassa laissa. Tässä luvussa luodaan yleiskatsaus osallisuuden käsitteeseen erilaisten asiakirjojen valossa. Osallisuuden merkitys terveyden kannalta ja terveyden tasa-arvon näkökulmasta ei ole ollut kiinnostuksen kohteena, ja kysyntää osallisuuden ja terveyden syy-yhteyksien konkretisoinnille on. Tarve osallisuuden konkreettiselle tarkastelulle tulee monelta eri suunnalta. Osallisuus ja terveys erityisesti järjestökentän näkökulmasta ovat keskeisesti esillä erilaisissa kansallisissa ohjelmissa ja asiakirjoissa. Liitteeseen 2 on koottu asiaa koskevia ohjelmia, lakeja, ohjeita ja säännöksiä. Niiden sisällöistä on tehty kooste, jossa ilmenee osallisuus (tai osallistuminen väylänä osallisuuteen) sekä terveys ja järjestötoiminta. Tässä yhteydessä käydään läpi näistä olennaisimpia. Osallisuuden tärkeys on tunnustettu monissa julkisen hallinnon ohjelmissa ja strategioissa (liite 2). Kansallisissa asiakirjoissa, muun muassa ohjelmissa ja toimenpide-ehdotuksissa, on monin paikoin huomioitu ja kirjattu osallisuus sekä sen edistäminen ja merkitys terveyttä tuottavana tekijänä. Laeissa, muun muassa perustus-, kunta- ja nuorisolaissa, käytetään käsitteitä osallistuminen ja vaikuttaminen. Samoin Sosiaaliturvan uudistuskomitean ehdotuksissa sosiaaliturvan uudistamiseksi osallisuutta käsitteenä käytetään hyvin säästeliäästi. Sen sijaan osallistumista, sen tukemista ja siihen kannustamista käytetään hyvinkin paljon. Osallistuminen ja vaikuttaminen ovat väyliä osallisuuden kokemukseen. Osallisuutta käsitteenä ja sisältönä ei ole asiakirjoissa avattu konkreettisesti, että voitaisiin saada vastaus siihen, mitä osallisuus tarkoittaa ja minkä edellytyksien pitäisi täyttyä, jotta osallisuus toteutuu.


54  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Osallisuuden edistämisen haasteena on konkretisoida ehdotuksia ja esityksiä toimista osallisuuden vahvistamiseksi yhteiskunnassa ja osoittaa, millä keinoilla eri toimijat voisivat vahvistaa osallisuuden kokemusta niin yksilö- yhteisö- kuin yhteiskuntatasolla. Monien ohjelmien (esimerkiksi Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuosi 2010, Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE ja Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnan toimintasuunnitelma, Taiteesta ja kulttuurista hyvinvointia ‑toimintaohjelma) tavoitteiksi on kirjattu osallisuuden edistäminen ja vahvistaminen, mutta konkreettiset toimenpideehdotukset ovat jääneet määrittelemättä. Tämä saattaa osaltaan vaikeuttaa arviointia, jolla voitaisiin osoittaa ohjelmien onnistuminen tavoitteensa saavuttamisessa. Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnassa (OM 2009; STM 2009, 20) tavoitteellisen toiminnan toteuttamiseksi perustettiin erillinen osallisuuden vahvistamisen jaosto. Sen tehtävänä on valmistella neuvottelukunnan käsiteltäväksi esityksiä ja toimia, joilla osallisuutta yhteiskunnassa voitaisiin vahvistaa. Myös köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuonna 2010 (Tekry 2010) koottiin joukko osallisuutta edistäviä köyhyyteen ja sosiaaliseen syrjäytymiseen pureutuvia käytäntöjä, jotka ovat edelleen jalostettavissa ja sovellettavissa. Osallisuutta syntyy yhteistyöstä ja yhteisöllisyydestä. Läpikäydyissä materiaaleissa (esimerkiksi KASTE-ohjelma, Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnan toimintasuunnitelma, Sosiaali- ja terveysministeriön tulevaisuuskatsaus, Järjestöt sosiaali- ja terveyspolitiikan toimijoina, Kansalaisjärjestötoiminnan strategia) korostettiinkin kansalaisjärjestöjen ja julkisen sektorin yhteistyön tarvetta erityisesti osallistumismahdollisuuksien ja osallisuuden lisäämiseksi. Kansalaisjärjestöjen katsotaan tavoittavan syrjäytyneitä ja syrjäytymisuhan alaisia kansalaisia. Erityisesti vertaistoiminnassa kansalaisjärjestöjen katsotaan tuottavan ruohonjuuritasolle yhteiskuntaan osallisuutta, jota julkisen hallinnon toiminnalla ei pystytä tuottamaan (STM, 2003, 13–14, 19). Järjestöjen ja julkisen hallinnon kumppanuuden katsotaan lisäävän muun muassa kansalaisten aktiivisuutta ja omaa vastuuta. Lisäksi se nähdään hyödylliseksi syrjäytymisen ehkäisyssä (STM 2010, 14). Vapaaehtoistoiminnan teemavuosi 2011 oli tilaisuus osoittaa, että vapaaehtoistoiminta lisää kansalaisten osallisuutta ja voimistaa yhteiskuntaan kuulumisen tunnetta. Samalla teemavuosi lisäsi vapaaehtoistyön arvoa ja merkitystä julkisesti. Julkisen hallinnon ja kansalaisjärjestöjen yhteistyö on tunnustettu monin paikoin. Epäselvää kuitenkin on, miten yhteistyö käytännössä toteutuu tai mitä toimintaedellytyksiä järjestöillä todellisuudessa on. Muun muassa KASTE-ohjelman arvioinnissa


Järjestöt suunnan näyttäjinä  55

todettiin, että ohjelman rahoitusmalli ei ole tukenut järjestöille suunniteltua roolia toimeenpanossa (STM 2010, 6). Tämä on osaltaan vaikuttanut siihen, minkälaisia mahdollisuuksia järjestöillä on ollut toteuttaa sille suunniteltua tehtävää muun muassa kuntalaisten osallisuuden tukemisessa. Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalle laadittiin Kansalaisjärjestötoiminnan strategia vuonna 2003. Sisäasiainministeriö on arvioinut oman vastaavan strategiansa toimivuuden ja päivittänyt nykyistä sen mukaisesti. Vielä on liian aikaista sanoa, miten kansalaisten ja kansalaisjärjestöjen rooli ja ministeriön tuki kansalaisjärjestöille on toteutunut sosiaali- ja terveysministeriön kansalaisjärjestöstrategiassa. Hallituskaudella 2003–2007 toteutetun Kansalaisvaikuttamisen politiikkaohjelman jälkeen demokratiaan ja osallisuuteen liittyvät poliittiset keskustelut ovat Suomessa aktivoituneet. Hallitusohjelman jälkeen kansalaisvaikuttamisen edistämiseen tähtäävää työtä on jatkettu oikeusministeriön koordinoimana (OM 2009). Päättyneen hallituskauden 2007–2011 kolmesta politiikkaohjelmassa kahdessa (Terveyden edistämisen ja Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelmat) mainitaan järjestöjen rooli erityisesti osallisuuden ja yhteisöllisyyden näkökulmasta. Politiikkaohjelmien arvioinnissa (2010, 52) ohjelmakonseptien ei ole katsottu kehittyneen odotetulla tavalla, ja ohjelmat on nähty suurelta osin viestinnän ja tiedon välittämisen kanavina. Tästä huolimatta voidaan pitää tärkeänä, että jo tiedon lisääminen ja asioista puhuminen ovat askeleita siihen suuntaan, että esimerkiksi järjestöjen rooli ja merkitys osallisuuden edistäjinä sekä osallisuusmahdollisuuksien toteuttajina iskostuvat ihmisten mieliin ja asenteisiin. Erilaisten ohjelmien tehtävänä on toimia useimmiten informaatio-ohjauksen välineinä, jolloin ne ovatkin luonteeltaan suosittelevia. Stenvallin ja Syväjärven (2006) tutkimuksen mukaan toivotaan johdettua hallintoa muutoksien aikaansaamiseksi. Tämä vaatisi kuitenkin usein resurssi- ja normiohjausta informaatio-ohjauksen tilalla tai rinnalla. (Stenvall & Syväjärvi 2009, 90.) Useissa ohjelmissa järjestöt mainitaan olennaiseksi osallistumismahdollisuuksia tarjoavana ja yhteistyön merkityksen puolestapuhujana, mutta ohjelmien avulla on melko niukasti kyetty muuttamaan sanat teoiksi. Terveyden edistäminen ja syrjäytymisen ehkäisy mainitaan useissa läpikäydyissä asiakirjoissa, muun muassa KASTE-ohjelmassa, jossa palvelurakenteiden uudistamisesta todetaan, että terveyttä, toimintakykyä ja hyvinvointia edistetään ja sosiaalisia ongelmia ehkäistään kuntalaisten osallisuutta vahvistamalla (2008, 41). Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnan toimintasuunnitelmassa (2009, 13–14) puolestaan mainitaan, että osallisuutta ja yhteisöllisyyttä lisääville toimille on erityistä tarvetta


56  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

syrjäytymisen ehkäisemisessä. Sosiaali- ja terveysministeriön tulevaisuuskatsauksessa (2010) Suomi nähdään vuonna 2020 hyvinvointiyhteiskuntana, jossa kaikilla on oikeus parhaaseen mahdolliseen terveyteen, sosiaaliseen hyvinvointiin ja osallisuuteen. Katsauksessa todetaan myös, että hyvinvoinnin perustaa luodaan kaikkien osallisuudella yhteiskunnan toimintaan ja sen rakentuminen edellyttää tasa-arvon toteutumista. (STM 2010, 6–7.)

Osallisuuden yhteys terveyteen, voimavaroihin ja terveyden tasa-arvoon Osallisuudella on yhteyksiä terveyteen, tasa-arvoon ja laajemmin terveyden taustatekijöihin. Terveyteen vaikuttaa hyvin monitasoinen tekijöiden joukko, johon myös osallisuus kuuluu. Osallisuutta on tärkeä tukea ja vahvistaa sekä havainnollistaa sen merkitystä ihmisten terveydelle. Osallisuuden ja terveyden yhtymäkohtia on tarkasteltu tutkimusten valossa varsin vähän. Yleisenä oletuksena on, että osallisuus vaikuttaa myönteisellä tavalla kokemukseen hyvästä terveydestä (ks. esimerkiksi Haake & Nikula 2011, 38). Osallisuus tuottaa hyvinvointia ja terveyttä, kun taas yhteisöjen, osallisuuden ja luottamuksen puute pahoinvointia (Niemelä 2008). Osallisuus on yksi terveyttä edistävä tekijä ja terveyden tasa-arvon edellytys. Osallisuus yksilötasolla on keskeinen terveyttä ja hyvinvointia tukeva voimavaratekijä, koska sen avulla ihminen voi vaikuttaa itseään koskeviin asioihin. Osallisuuden ja terveyden välinen yhteys on olemassa. Yleisesti tiedetään, että hyvä fyysinen terveys sinänsä mahdollistaa jo osallistumisen ja osallisuuden paremmin kuin huono fyysinen terveys. Fyysisen terveyden rajoitteista huolimatta osallisuus on kuitenkin saavutettavissa. Osallisuuden kokemusta vahvistavat psyykkisen, hengellisen ja emotionaalisen terveyden tekijät, kuten itsetunto ja sosiaaliset taidot sekä kyky käsitellä omia tunnetiloja rakentavalla tavalla. Sosiaalinen terveys mahdollistaa yhteisöön kuulumisen ja siinä toimimisen yhdessä muiden kanssa. Se on tärkeä osa yhteisöjen terveyttä. Osallisuus ilmenee myös yhteiskunnallisessa terveydessä, erityisesti toimivina yhteiskuntajärjestelminä ja osallisuutta vahvistavina olosuhteina, esimerkiksi turvallisuuden tunteena.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  57

Taulukossa 1 on kuvattu osallisuutta terveyden eri ulottuvuuksina. Osallisuuden kannalta merkittävimpiä ovat psyykkisen ja sosiaalisen terveyden ulottuvuudet, jotka ovat yhteisön ja yhteiskunnan terveyden perusta. (WHO 1986; Steinmann 2010; Lahtinen ym 2005.)

Taulukko 1. Osallisuus ja terveyden eri ulottuvuudet. Osallisuutta vahvistavat hyvä perusterveys ja terveelliset elämäntavat (muun muassa ravinto, liikunta ja lepo).

Fyysinen terveys

Osallisuutta vahvistavat esimerkiksi myönteinen itsetunto, kyky ilmaista tunteita (iloa, surua, pettymystä) tarkoituksenmukaisella tavalla ja kyky ratkaista elämässä eteen tulevia ongelmia. Tärkeitä ovat elämähallintataidot, sosiaaliset taidot ja hyvä itsetunto.

Psyykkinen (emotionaalinen ja hengellinen) terveys

Osallisuutta vahvistavat esimerkiksi yhteisöön (perhe, ystäväpiiri, työyhteisö) kuulumisen tunne, kyky tulla toimeen omassa yhteisössä, sääntöjen tunnistaminen, itsensä tarpeelliseksi kokeminen sekä kokemus siitä, että pystyy tekemään valintoja. Tärkeitä ovat myös sosiaaliset suhteet, omien tunteiden ja kokemusten oikea suhteutus muiden kokemuksiin sekä hyvät sosiaaliset taidot.

Sosiaalinen (yhteisöllinen) terveys

Osallisuutta vahvistavat turvallisuuden tunne, kokemus tyydyttävästä perustarpeiden (esimerkiksi asuminen, ravinto) täyttymisestä ja kuulumisen tunteesta yhteiskuntaan, jonka jäsen on. Osallisuutta vahvistavat myös myönteinen kokemus hyvinvointi- ja peruspalveluista, kuten esimerkiksi terveyspalveluista ja riittävästä toimeentulosta.

Yhteiskunnallinen terveys

Terveys ja tasa-arvo ovat yhteydessä toisiinsa. Välittävinä tekijöinä ovat esimerkiksi sosiaalinen pääoma (Hagfors & Kajanoja 2010, 111), sosiaalisen, taloudellisen ja kulttuurisen pääomien yhteisvaikutus (Abel 2007) tai vaikuttamismahdollisuudet omassa työyhteisössä (Kivimäki ym. 2005; Kivimäki ym. 2003). Kuviossa 9 osallisuuden voi nähdä vaikuttavan ihmiseen kokemuksellisesti kahdella tapaa: Ensinnäkin se vaikuttaa yksilön minuuden kehittymiseen ja siihen, millaisia merkityksiä hän antaa asioille ja miten hän tulkitsee ympäristöään. Näiden tekijöiden avulla ihminen rakentaa hallittavaa kokonaiskuvaa itsestään suhteessa muihin ja mahdollisesti saavuttaa eheyden (coherence) tunteen (Niemelä 2002, 77). Toiseksi osallisuus on yhteydessä voimaantumiseen (empowerment) (Freire 2005; Eklund 1999). Voimaantuminen on ihmisistä ja heidän yhteistoiminnastaan lähtevä sisäinen voimantunne, ihmisille itselleen tärkeiden asioiden mahdollistaminen ja aktiivinen omaehtoinen toiminta (Lappalainen 2010, 5). Voimaantuessaan ihmiset voivat kontrol-


58  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

loida omia päätöksiään ja toimiaan, jotka vaikuttavat sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja yhteisöllisyyteen sekä osallisuuden vahvistumisen myötä myös terveyteen (Hyyppä & Liikanen 2005, 42). Ihmisten voimaantuminen vaikuttaa koko yhteisöön ja vahvistaa yhteisön mahdollisuuksia vaikuttaa esimerkiksi omaan elinympäristöön (Laverack 1999; Siitonen 1999). Voimaantumisesta voidaan puhua esimerkiksi silloin, kun ihmisillä on mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa sellaisten rakenteiden luomiseen, joiden päämääränä on yhteisön itsensä määrittelemien tarpeiden tyydyttäminen. Ihmiset osallistuvat päätöksentekoon ja kehittämisprosessiin sekä jakavat siitä saavutetut hyödyt. Yhteisö voimaantuu, kun sen jäsenet ovat saavuttaneet riittävän voimaantumisen tason. (Eklund, Rimpelä, Bergström & Rajala 1995.) Wallersteinin (2006) mukaan tehokkaimmat voimaannuttamiseen tähtäävät strategiat ovat sellaisia, joissa rakennetaan ja vahvistetaan aitoa osallisuutta tukemalla yhteisön jäsenten itsenäistä päätöksentekoa, yhteisöllisyyttä, paikallisia siteitä sekä voimaantumista. Mitä paremmin voimaannuttamiseen tähtäävät strategiat on yhdistetty laajempiin tasa-arvoon tähtääviin ekonomisiin ja poliittisiin strategioihin, sitä tehokkaampia ne ovat. (Wallerstein 2006, 5, 14.) Kuviossa 7. esitetään terveyden yhteys osallisuuteen, yhteisöllisyyteen ja voimaantumiseen.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  59

Kuvio 7. Terveyden yhteys osallisuuteen, yhteisöllisyyteen ja voimaantumiseen (Koskinen-Ollonqvist ym. 2009). YHTEISKUNTATASO RAKENTEET: luodaan puitteet, edellytykset ja mahdollisuudet osallisuudelle (lainsäädäntö, palvelut, sosiaaliturva, koulutusjärjestelmä jne.)

Osallisuuden kokemus – vaikuttamismahdollisuudet – kuulluksi tuleminen ja vaikuttaminen – kansalaistoiminta

Terveys YKSILÖTASO: Voimaantumisen kokemus – identiteetti, minuuden perusta – omat voimavarat – elämänhallintavalmiudet

YHTEISÖTASO: Yhteisöllisyyden kokemus – mahdollisuus aktiiviseen kansalaisuuteen – vertaistuki

Voimaantuminen ja osallisuus vahvistuvat usein samanaikaisesti (Eklund ym. 1995; 1999). Osallisuuden ja voimaantumisen yhteyttä voidaan tarkastella esimerkiksi toimijuuskäsitteen avulla. Jyrkämän (2008) mukaan toimijuus on osallisuutta vahvempi kokemus, joka syntyy tekemisessä ja jossa kytkökset kokemuksen, motivaation ja toiminnan välillä ovat selkeämmät. Toimijuus liittyy vahvasti siihen, miksi osallisuutta kannattaa vahvistaa omien voimavarojen käyttöönoton, voimaantumisen ja terveyden edistämiseksi. Mitä vahvemmin yksilö kokee, että kykenee vaikuttamaan ja toimimaan, sitä motivoituneempi hän on toimimaan. Osallisuuden ja yhteiskunnan mahdollistavien rakenteiden avulla yksilö voi kehittyä passiivisesta kohteesta aktiiviseksi toimijaksi. Yksilötason vahva osallisuuden kokemus herättää tunteen muutoksen mahdollisuudesta, ja siten se voi johtaa myös vahvempaan motivaatioon ja toimijuuden kehittymiseen. Jyrkämä (2008) korostaakin, että yksilöä ei saa hoitaa passiiviseksi, vaan hänen merkityksenantonsa on tunnistettava ja hänen toimijuuttaan tulee osata tukea sensitiivisesti silloinkin, kun hänen omat voimansa vähenevät. Toimijuutta voidaan pitää yhtenä aiemmin esitellyn Kohosen ja Tialan määrittelemän toimintaosallisuuden muotona.


60  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Taulukossa 2 kuvataan terveyttä edistävän kansalaishallinnan kehittämishankkeessa luotua kansalaisvaikuttamisen mallia, jonka pohjalta voidaan tarkastella osallisuuden ja voimaantumisen yhteyttä laajemmassa viitekehyksessä.

Taulukko 2. Voimaantumisen ja osallisuuden kehitysvaiheet (soveltaen Eklund ym. 1995). Yksilön/ yhteisön rooli

Informoidaan

Konsultoidaan

Tuottaa informaatiota

Tekee päätöksiä

Toteuttaa toimintaa

Kuvaus

Perinteinen ylhäältä alas ‑lähestymistapa. Tavoitteet määritelty ulkopuolelta. Ihmisiä informoidaan päätöksenteosta.

Yksilöiden ja yhteisöjen panosta käytetään hyväksi konsultoimalla, kysymällä mielipiteitä. Päätöksenteko on viime kädessä ammattilaisten hallinnassa.

Osallistumista ja ihmisten työpanosta käytetään hyväksi, jotta voitaisiin maksimoida hyvä tulos.

Yksilöt ja yhteisö päättävät osallistumisestaan, määrittävät tarpeensa ja etsivät niille suosituksia sopivista ratkaisuista. Ammattilaiset toimivat konsultteina, yksilöt yhteisössä päättävät resurssien käytön priorisoinnista.

Yksilöt ja yhteisö esittävät suunnitelman, toteuttavat sen ja vastaavat tuloksesta.

Vaihe

Kohteena oleminen

Osallistujana oleminen

Osallistuminen ja vaikuttaminen

Osallistuminen, yksilön voimaantuminen

Osallisuus, yksilön ja yhteisön voimaantuminen

Voimaantuminen ja hyvä sosioekonominen asema ovat yhteydessä terveyden tasaarvoon (esimerkiksi Rifkin 2003; Kasmel 2011; www.teroka.fi). Siinä missä terveys on polarisoitunut, myös osallistumiserot eri väestöryhmien välillä ovat entistä suuremmat (Wilhelmsson 2009, 14). Samoin yhdistystoimintaan osallistumisen on nähty eriarvoistuvan siten, että tutkimusten mukaan sosioekonominen asema vaikuttaa merkittävästi yhdistystoimintaan osallistumiseen. Ylemmät toimihenkilöt osallistuvat selvästi eniten ja työttömät vähiten. Myös koulutuksen on nähty olevan merkittävä yhdistystoimintaan osallistumista selittävä tekijä (OM 2009, 102–103; Siisiäinen & Kankainen 2009, 108, 111, 132). Vaikka suomalaisten luottamus on kansainvälisesti vahva (Siisiäinen & Kan-


Järjestöt suunnan näyttäjinä  61

kainen 2009, 117), osallistumisen lisäksi myös luottamuksen on todettu kasautuvan. Koulutus on yhteydessä vahvempaan luottamukseen ihmisiin ja erilaisiin instituutioihin (ks. Siisiäinen & Kankainen 2009, 108, 117–119). Luottamuksen kasautuminen sekä yhdistystoimintaan osallistumisen eriarvoistuminen on huolestuttavaa, sillä kolmatta sektoria ja lähiyhteisöjä on perinteisesti pidetty hyvinvointivaltion rappeutumisen aiheuttamiin haasteisiin tarttujina. Siisiäinen ja Kankainen (2009, 111) toteavatkin, että lähiverkostojen ja kolmannen sektorin tuki ei yksistään estä hyvinvointivaltion instituutioiden heikkenemisen aiheuttamaa eriarvoistumista väestössä. Terveyden tasa-arvoon pyrkiminen vaatii yhteiskuntasektoreiden yhteistyötä ja terveyttä edistävien rakenteiden luomista (Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2011). Terveyden tasa-arvon saavuttaminen ei ole mahdollista myöskään ilman tieto-, suunnittelu-, toiminta- ja päätösosallisuuden saavuttamista. Osallisuus edellyttää ihmisten voimaantumista ja sen mahdollistamista. Järjestöt ovat se toimijakenttä, joka osallisuuden kokemuksia mahdollistamalla ja tarjoamalla voi vaikuttaa sellaisiin terveyden tasa-arvoa tuottaviin välittömiin voimaannuttaviin taustatekijöihin (ks Dahgren & Whitehead, kuvio 3), jotka ovat lähellä ihmistä. Järjestöillä on mahdollisuus vaikuttaa kaikkiin näihin terveyden tasa-arvoa edeltäviin tasoihin edunvalvojana, vaikuttajana, toimijana ja asiakkaan äänenä. Yksilön sosioekonomisella asemalla on yhteyttä terveyteen, osallistumisaktiivisuuteen ja luottamukseen (esimerkiksi Rotko ym. 2011; Oikeusministeriö 2009, 61; Hanifi 2011; Palosuo ym. 2007; Tilastokeskus 2000). Usein matala voimaantuminen on vahvemmin yhteydessä matalaan sosioekonomiseen asemaan ja korkeampi voimaantuminen osallisuuteen. Yhteisöllisesti ja yhteiskuntapoliittisesti osallisuuden vahvistamisella voidaan luoda edellytykset terveyttä tukeville ratkaisuille ja valinnoille sekä siten terveyden tasa-arvon rakentumiselle pitkällä aikavälillä. Osallisuutta tukevien toimintakäytäntöjen luominen on vastavuoroista toimintaa, joka edellyttää yhteisöltä jäsentensä huomioon ottamista ja jäseniltä aktiivista mukaan tulemista. Syrjäytymiskehityksen katkaisemiseksi on tärkeää edistää ihmisistä itsestään lähtevää toimintaa ja tukea ihmisten omaehtoista suoriutumista ja aktiivista osallistumista yhteiskuntaan. (Tekry 2008; Rouvinen-Wilenius & Leino 2010.)


62  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Taulukko 3. Osallisuutta määrittävien tekijöiden vaikutukset terveyteen yksilön ja yhteiskunnan tasolla. Osallisuutta määrittävä tekijä

Odotetut myönteiset vaikutukset osallisuuteen ja terveyteen yksilötasolla

Odotetut myönteiset vaikutukset osallisuuteen ja terveyteen yhteiskunnan tasolla

Keinoja osallisuuden ja terveyden edistämiseksi

Sosio-ekonomiset –– työllisyys –– asuminen –– palvelut –– varallisuus –– kustannukset

–– työ, vapaaehtoistoimintaan osallistuminen –– asunto –– lähipalvelujen saatavuus Fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja yhteiskunnallinen terveys vahvistuvat

–– mahdollisimman korkea työllisyysaste –– toimiva ja kattava palvelurakenne –– kansalaisille mahdollisuus vaikuttaa terveyttä tukevien palveluiden suunnitteluun

1. viestintä eri keinoin ja foorumeilla ihmisten mahdollisuuksista ja oikeuksista 2. aktiiviset työllistämiskeinot 3. yhteisöjen/kansalaisfoorumeiden merkityksen vahvistaminen (matalan kynnyksen osallistumispaikat) 4. toimiva palvelurakenne ja kattava palveluverkosto (käyttäjälähtöisyys), 5. sosioekonomisten terveyserojen kaventaminen aktiivisin keinoin

Yhteisölliset tekijät –– psykososiaalinen ympäristö –– ihmissuhteet –– sosiaaliset suhteet –– osallistuminen, osallisuus –– tasa-arvo –– arvot, normit

–– sosiaaliset suhteet, joiden taustalla on tasa-arvoinen ja ihmisarvoinen kohtelu lisäävät osallisuutta ja terveyttä –– yksilön vapaa halu kuulua ryhmään Psyykkinen ja sosiaalinen terveys vahvistuvat

–– yhteiskunnan kulttuuri- ja vapaa-ajan harrastetarjonta osallisuutta ja tätä kautta terveyttä tukemassa –– kohtaamispaikkojen mahdollistaminen –– tasapuolinen kohtelu ja palvelujen tarjoaminen –– mahdollisuus yhteiskunnalliseen osallistumiseen

1. psykososiaaliseen ympäristöön paneutuminen, 2. kulttuuritarjonnan monipuolistaminen ja mahdollistaminen, 3. yhteisöllisten foorumeiden laajempi hyödyntäminen, 4. kansalaistoiminnan vahvistaminen, 5. mahdollisuus kuulluksi tulemiselle eri tasoilla

Fyysinen ympäristö liikkuminen –– turvallisuus –– arjen sujuvuus psykofyysinen ympäristö

–– tuttu ja turvallinen arkiympäristö lisää turvallisuutta ja uskallusta osallisuuteen –– stressin hallinta ja koherenssi Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen terveys vahvistuvat

–– fyysinen ympäristö tukee ja luo rakenteet, jolla osallisuus mahdollistetaan paremmin (esteettömyys, ympäristön turvallisuus) –– terveellinen fyysinen ympäristö kannustaa osallisuuteen ja tukee terveyttä

1. ihmisten vaikutusmahdollisuuksien lisääminen esim. ympäristön suunnittelussa 2. kohtaamispaikkojen mahdollistaminen kaikille riippumatta esim. fyysistä rajoitteista (vammaisuus, ikääntyminen) 3. paikkoja kohtaamiselle ja osallistumiselle asuinpaikasta riippumatta (ei vain kasvukeskuksiin)

Elämäntavat

–– terveelliset elämäntavat mahdollistavat osallisuuden paremmin Fyysinen terveys vahvistuu

–– terveyttä edistävien toimenpiteiden vahvistaminen (terveyttä suojaavien tekijöiden tukeminen/riskitekijöiden ehkäisy)

1. alkoholipolitiikka, ravitsemus- ja liikuntapolitiikka ja niihin vaikuttaminen

Biologiset tekijät –– ikä –– sukupuoli perinnölliset tekijät

–– iän, sukupuolen tai perinnöllisten tekijöiden mahdollistama osallisuus Fyysinen ja sosiaalinen terveys vahvistuvat

–– laaja-alainen tasaarvoon pyrkiminen kaikilla tasoilla

1. osallisuuden mahdollistaminen eri ikäryhmillä (esim. vanhusväestöllä vanhainkodeissa/palvelutaloissa) 2. mahdollisimman laaja-alaiseen tasa-arvoon pyrkiminen kaikilla tasoilla (ei ikärasismia, ei sukupuolirasismia) 3. varhainen puuttuminen (esim. elinolo- ja perhesuhteissa, jotka eivät vaikuta suotavasti terveyteen)


Järjestöt suunnan näyttäjinä  63

Osallisuuden vahvistaminen yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasolla Järjestöt asiakkaiden osallisuuden edistäjinä Tässä luvussa osallisuutta kuvataan järjestöjen toiminnan kautta. Keskeisiä järjestön osallisuuteen vaikuttavia toimintoja ovat järjestön oman toiminnan ja hankkeiden lisäksi edunvalvonta ja vaikuttaminen. Osallisuuden neljä terveyttä edistävää teemaa antavat ajatuksia siitä, miten osallisuutta voidaan vahvistaa järjestöissä. Pitkän aikavälin tavoitteena on vaikuttaa niihin taustatekijöihin, jotka vahvistavat tai ylläpitävät ihmisten hyvinvointia ja terveyttä. Hyvinvointi- ja terveysosaamisen tavoitteena on vaikuttaa yhteiskunta-, yhteisö- ja yksilötason tekijöihin. Kuviossa 8 on hahmotettu käsitetasolla sitä, mitkä ilmiöt ja käsitteet ovat osallisuutta lähellä, miten ne suhteutuvat yhteiskunnan eri tasoille. Kuviossa pystynuoli osoittaa sitä, miten osallisuuteen voitaisiin mahdollisesti vaikuttaa. Kuvio on luotu hyödyntäen eri osallisuutta ja sen lähikäsitteitä käsittelevää lähdekirjallisuutta (ks. esim. Niemelä 2002; Lappalainen 2010; Jyrkämä 2008; Wallerstein 2006; Konttinen, Ruuskanen & Siisiäinen 2010; Elo 2010; Suomen perustuslaki 11.6.1999/731, 14. §; Coleman 1994; Putnam 2000 & 2002; Ruuskanen 2002.) Kuviossa 8 osallisuus yksilön kokemuksena tarkoittaa identiteettiä, eheyttä, vaikutus- ja muutosmahdollisuutta sekä voimaantumista ja toimijuutta. Osallisuus yhteisön voimavarana edellyttää sosiaalisia verkostoja luottamusta ja sosiaalista pääomaa. Toteutuakseen yhteiskunnan tasolla osallisuus tarvitsee demokratiaa, kansalaisyhteiskuntaa, järjestöjä, aktiivista kansalaisuutta sekä kansalaisosallistumista ja vaikuttamista.


64  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Kuvio 8. Osallisuus yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla. Osallisuus yhteiskunnan tasolla

• • • • •

Demokratia Kansalaisyhteiskunta Kolmas sektori Aktiivinen kansalaisuus Kansalaisosallistuminen ja -vaikuttaminen

Osallisuus yhteisön voimavarana

• • • •

Sosiaaliset verkostot ja tuki Luottamus Vastavuoroisuus Sosiaalinen pääoma

Osallisuus yksilön kokemuksena

• • • • • •

Identiteetti Eheys Vaikutusmahdollisuus Muutosmahdollisuus Voimaantuminen Toimijuus

Osallisuuden vahvistaminen Osallisuuden edellytykset

Osallisuus järjestön edunvalvonta- ja vaikuttamistyössä Yhteiskunnan tasolla pyrkimyksenä on vaikuttaa ihmisten elinoloihin niin, että ne lisäävät heidän ja heidän yhteisöjensä kykyä toimia terveyttä ja hyvinvointia tuottavalla tavalla. Yhteiskunnan tasolla luodaan osallisuutta tukevia toimintakäytäntöjä rakenteisiin vaikuttamalla. Esimerkkinä tällaisista toimintakäytännöistä ovat kuulluksi tuleminen ja vaikuttaminen. Vahvistetaan ihmisten valmiuksia ja mahdollisuuksia, jotka lisäävät heidän kuulluksi tulemistaan. Kehitetään osallisuutta tukevia valmiuksia ja edistetään esimerkiksi lasten ja nuorten hyvinvoinnin huomioon ottamista yhteiskunnallisessa päätöksenteossa. (Tekry 2008.) Yhteiskunnan tasolla osallisuus tarkoittaa kansalaisen lakisääteistä mahdollisuutta osallistua ja vaikuttaa itseään ja ympäristöään koskeviin päätöksiin ja toimiin (ks. myös luku Osallisuus kansallisissa laeissa ja ohjelmissa). Suomen perustuslain mukaan julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon (Suomen perustuslaki 11.6.1999/731, 14. §). Osallisuus liittyy käsitteenä edustukselliseen demokratiaan, joka on nykyaikaisten valtioiden kansalaisilleen tarjoama pääasiallinen vaikuttamismenetelmä. Sen ohella ja sen täydentämiseksi sovelletaan ja kehitetään suoran osallisuuden muotoja. (Valtioneuvoston selonteko Eduskunnalle kansalaisten suoran osallistumisen kehittymisestä 2002, 4.)


Järjestöt suunnan näyttäjinä  65

Kansalaisvaikuttaminen ja ‑osallistuminen eivät ole samoja asioita, mutta ovat temaattisesti lähellä toisiaan (Elo 2010, 16–17). Kansalaisvaikuttaminen on toimintaa, jolla kansalaiset pyrkivät muuttamaan tai säilyttämään yhteiskunnassa vallalla olevia asioita. Kansalaisvaikuttaminen on tärkeä osa toimivaa demokratiaa, joka edellyttää osallisuutta. Osallistuminen puolestaan on välttämätöntä, mutta ei riittävää demokratian toteutumiselle. Kun osallisuutta tarkastellaan yhteiskunnallisesta näkökulmasta, sen rinnalla käytetään usein käsitteitä aktiivinen kansalaisuus (active citizenship), kansalaisosallistuminen (civic participation tai engagement) ja kansalaisyhteiskunta (civil society), joka toimii osallisuuden yhteiskunnallisena areenana (ks. Lappalainen 2010). Konttinen, Ruuskanen ja Siisiäinen (2010, 20) kuvailevat kansalaisyhteiskunnan suhteellisen eriytymättömänä ja julkisen vallan kontrollista vapaana toimintakenttänä, jossa kansalaiset ja kansalaisryhmät toimivat vapaaehtoisesti ja julkisesti tärkeinä pitämiensä tavoitteiden ja päämääriensä eteen. Kansalaisyhteiskunnan perustavina arvoina pidetään samanarvoisuutta, voittoa tavoittelemattomuutta, ulkoisista auktoriteeteista riippumattomuutta, ja toiminnan organisoinnin vapaamuotoisuutta (vrt. esim. organisoituneet järjestöt suhteessa vapaamuotoisiin ja tilapäisiin keskusteluryhmiin). Järjestöt vaikuttavat siihen, että yhteiskunnallinen ja poliittinen päätöksenteko vahvistaa terveyden tasa-arvon saavuttamista. Tätä tarkoitusta varten järjestö tuottaa ja kokoaa tietoa jäsenten tarpeista, jotka ovat tärkeitä huomioida yhteiskuntapolitiikan sisällöissä. Järjestöjen tuottaman tiedon avulla ihmisillä on tasa-arvoiset mahdollisuudet saavuttaa taitoja ja tietoa sekä toimia eri areenoilla tai olla tilanteissa, joissa voimavarat saadaan käyttöön. Osallisuutta lisäävän järjestön edunvalvontatehtävässä osataan yhdistää jäsenistön arvioiva ja kokemustieto tieteelliseen ja asiantuntijatietoon. Järjestöillä on riittävästi kokemusosaamista terveyden tasa-arvoa rakentavista tekijöistä ja erityisesti osallisuudesta. Järjestössä tunnistetaan jäsenistön erityispiirteet, vahvuudet ja vahvistettavat resurssit, jotka liittyvät sekä tietoihin että voimavaroihin ja elinoloihin. Näihin tekijöihin on keskeistä vaikuttaa sekä päätöksenteolla että omalla toiminnalla. Järjestöllä on ajantasaista tietoa jäsenten ja asiakkaiden tilanteesta, heidän kannaltaan merkityksellisistä asioista ja muutostarpeista. Järjestössä tiedostetaan osallisuuden merkitys kokonaisuuden kannalta, ja järjestöt perustelevat ihmisten terveyteen vaikuttavien tekijöiden merkityksen päätöksentekijöille terveyden tasa-arvon näkökulmasta.


66  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Osallisuus järjestön toiminnassa ja hankkeissa Yhteisötasolla on keskeistä kehittää osallisuutta tukevia innovatiivisia menetelmiä palveluissa ja kansalaistoiminnassa, esimerkiksi vapaaehtois- ja vertaistyössä. Järjestöille tyypilliset matalan kynnyksen kohtaamispaikat, vertaistuen ja vapaaehtoistoiminnan areenat ovat sellaisia osallisuutta tukevia toimia, jotka tukevat tasa-arvon toteumista, ja sen vuoksi ne ovat arvokkaita. (Vertio 2002, 303–304.) Vertion mukaan ”järjestöt ovat erilaisten vähemmistöjen ja ryhmien ääni ja sen vahvistin”. Yhteisön näkökulmasta osallisuus näyttäytyy erilaisena ja se voidaan määritellä kokemuksellisesti samoin kuin yksilötasolla, yksilöiden joko kasautuvana tai ehtyvänä osallisuuden tunteena. Yhteisötasolla korostuu kuitenkin se, että osallisuus on osa yhteistoimintaa, sen edellytys, voimavara ja toisaalta myös sen tulos. Osallisuudesta puhutaan usein samoissa lauseissa esimerkiksi luottamuksen ja sosiaalisten verkostojen kanssa. Myös sosiaalinen pääoma on läheinen käsite osallisuudelle yhteisön näkökulmasta. Yhteisöissä kehittyvä sosiaalinen pääoma (social capital) on eräänlainen yhteisön mahdollistaman osallisuuden edellytyksen mittari. Järjestöt lisäävät ja vahvistavat ihmisten ja yhteisön resursseja ja voimavaroja osallisuuden mahdollistamiseksi. Järjestön toiminnassa tieto-osallisuutta voidaan vahvistaa siten, että asiakkaan kanssa vaihdetaan tietoa tasavertaisesti ja hänen mielipidettään arvostetaan. Ihmisen suunnitteluosallisuus mahdollistetaan ja hänen toiveitaan kuunnellaan aidosti, ja niillä on merkitystä lopputuloksen kannalta. Toimintaosallisuutta vahvistavat ihmisen mahdollisuudet sitoutua tekemiseen ja olla aktiivinen toimija. Päätösosallisuutta ilmentää se, että ihminen kokee toiminnan omakseen ja se vastaa hänen toiveitaan. Näin ollen yksilöllä on merkittävä rooli lopullisen toimintamuodon syntymisessä. Järjestöt tuottavat toimintaa (esimerkiksi hankkeita), joilla vahvistetaan ihmisten voimavaroja ja osallisuutta. Osallisuutta vahvistetaan esimerkiksi siten, että järjestö rakentaa jäsenistölleen areenoita ja käyttää tiedonkeruujärjestelmiä, joiden kautta asiakkaiden näkökulmat, tiedot ja kokemukset välittyvät eteenpäin. Järjestön toimet tukevat ihmisten mahdollisuuksia terveellisiin elämäntyyleihin muun muassa liikunnan, elämänhallinnan avulla. Osallisuuden syntymiselle tarvitaan foorumi, jonka avulla järjestö mahdollistaa sosiaalisten verkostojen elinvoimaisuuden. Järjestön asiakkaille suuntaaman toiminnan lisäksi on tärkeää kiinnittää huomioita järjestön sisäiseen toimintaan. Osallisuuden kannalta on tärkeää, että järjestö toteuttaa avoimen hallinnon periaatteita, esimerkiksi päätöksenteon läpinäkyvyyttä. Avoimuus


Järjestöt suunnan näyttäjinä  67

vahvistaa luottamusta, ja siten sillä on iso rooli osallisuuden edellytyksenä. Järjestöjen tulisi huolehtia siitä, että niiden omassa toiminnassa toteutuu luottamus, yhteisöllisyys ja osallisuus. Järjestössä tunnistetaan ihmisten voimaantumisen taso ja osataan vahvistaa sitä eri keinoin. Järjestöt kanavoivat ihmisten voimavaroja eteenpäin suunnitteluun, päätöksentekoon ja toimintaan ja siten luovat edellytyksiä ja mahdollisuuksia vaikuttamiseen eri tasoilla. Oman toiminnan kehittämiseksi ja osallisuuden vahvistamiseksi järjestö kerää tietoa ja kokemuksia jäsenistöltään, asiakkailtaan ja sidosryhmiltään edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminnan perustaksi. Erityisesti jos järjestöllä on aktiivista paikallistoimintaa, on tärkeää, että tieto kulkee muille toimijoille. Järjestö varmistaa ihmisten tiedon saannin. Ihmisten osallisuuden kokemusta vahvistaa se, että järjestö pyytää jäsenistön näkemyksiä erilaisiin vaikuttamistehtäviin. Järjestö vaikuttaa siihen, että tällaista tietoa tuotetaan ja se on kansalaisyhteiskunnan käytössä. Osallisuutta lisätäkseen järjestön tulee olla kiinnostunut myös tiedosta, jota jäsenistö ja asiakkaat eivät muotoile valmiiksi mielipiteiksi. Järjestö varmistaa, että ihmiset ovat aidosti osallisia toiminnassa omien voimavarojensa rajoissa. Lisäksi järjestössä arvioidaan, onko toiminnassa kiinnitetty erityishuomiota ihmisten osallisuuden, terveyden lukutaidon (kriittisen oppimisen), sosiaalisen pääoman ja koherenssin edellytysten vahvistamiseen.

Osallisuuden edistäminen yksilötasolla Yksilötasolla pyrkimyksenä on vahvistaa ihmisten uskoa omiin vaikutus- ja toimintamahdollisuuksiinsa tukemalla omatoimisuutta ja elämänhallinnan tunnetta. Osallisuuden vahvistaminen yksilötasolla sisältää elämänhallintavalmiuksien sekä terveysvalintojen vahvistamisen. Tavoitteena on vahvistaa perheen elämänhallintavalmiuksia sekä tunnistaa ja tukea perheiden vuorovaikutuksen ja toiminnan vahvuuksia. Voimavaralähtöisyys tarkoittaa sitä, että löydetään vanhempien henkilökohtaiset vahvuudet; siten voidaan tukea perheiden osallisuutta ja perheen sisäistä sosiaalista alkupääomaa. Samalla vahvistetaan lasten, nuorten ja perheiden terveysvalintoja ja vahvistetaan taitoja, joita ovat fyysinen kunto, tunne-elämän tasapaino ja sosiaaliset kontaktit. Myös terveyttä edistäviä elintapoja ja elämänvalintoja tulee tukea erityisesti huono-osaisimmissa väestöryhmissä ja perheissä. (Tekry 2008.)


68  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Osallisuuden neljä terveyttä edistävää teemaa Järjestöjen toiminnalle ominaista on osallisuuden kokemuksen mahdollistaminen ja sen edistäminen. Järjestöt ovat kansalaisyhteiskunnan ytimessä ja tarjoavat areenan kansalaisten vaikuttamiselle ja osallistumiselle. Lisäksi järjestöt ovat yhteiskunnallisia vaikuttajia ja välittävät siten jäsentensä tarpeita yhteiskunnallisten asioiden valmisteluun ja päätöksentekoon. (Demokratiapolitiikan suuntaviivat, 97–98). Järjestöt ovat toimijoita, jotka osallisuuden kokemuksia mahdollistamalla voivat vaikuttaa terveyden tasa-arvoa tuottaviin välittömiin voimaannuttaviin taustatekijöihin, jotka ovat lähellä ihmistä. Järjestötoimintaan osallistuminen polarisoituu samoin kuin terveyserot. Ne henkilöt, jotka erityisesti kaipaisivat ja tarvitsisivat erilaisten verkostojen tukea, saavat sitä vähiten (Siisiäinen & Kankainen 2009 111, 132). Huono-osaisten erityisryhmien osallistaminen onkin järjestöjen keskeinen haaste. Kouluttamattomien, pitkäaikaissairaiden ja vammaisten valmiudet kiinnittyä yhteiskuntaan on usein muuta väestöä heikommat, mikä on entisestään lisännyt terveys- ja hyvinvointieroja. Terveyden tasa-arvon näkökulmasta järjestöillä on tärkeä tehtävä vahvistaa heikossa asemassa olevien elämän- ja arjenhallintataitoja sekä yleisiä valmiuksia osallistumiseen ja kansalaistoimintaan (Demokratiapolitiikan suuntaviivat, 101–102, 105). Koskinen-Ollonqvist ym. (2009) ovat nimenneet osallisuuden ja terveyden tarkasteluissa neljä osallisuuden terveyttä edistävää teemaa. Ensimmäiseksi teemaksi on nimetty omien voimavarojen käyttöönotto. Tässä näkökulmassa yksilön osallisuutta lisätään identiteettiä vahvistamalla. Identiteetin puolestaan katsotaan rakentuvan terveyttä tukevassa vuorovaikutuksessa yhteisön ja ympäristön kanssa. Tämä luo kokemuksen yhteiskuntaan kuulumisesta ja osallisuudesta sekä mahdollistaa voimavarojen käyttöönoton muutosten aikaansaamiseksi. Yhteiskunnan ja yhteisön kehittämiseen ja päätöksentekoon voidaan vaikuttaa, kun omat voimavarat saadaan käyttöön. (Koskinen-Ollonqvist, Rouvinen-Wilenius, Aalto-Kallio 2009.) Esimerkkejä ihmisten yleisiä valmiuksia vahvistavista toimista (Tekry 2008): –– Vahvistetaan lasten, nuorten ja heidän perheidensä hyvinvointiin ja terveyteen vaikuttavia päätöksentekotaitoja. –– Vahvistetaan oman elämän hallinta- ja sosiaalisia taitoja (muun muassa terveyskäyttäytyminen, vuorovaikutustaidot, kyky vastata ympäristön haasteisiin). –– Vahvistetaan lasten sosiaalisia, vuorovaikutus- ja vaikuttamistaitoja koulussa ja harrastustoiminnassa.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  69

–– Lisätään vuorovaikutustaitojen vahvistamisen avulla lasten, nuorten ja heidän perheidensä kykyä tehdä pitkäjänteisiä terveysvalintoja. –– Tuetaan erityisesti huono-osaisimpien väestöryhmien ja perheiden terveyttä edistäviä elintapoja. –– Selvitetään syrjäytymiseen johtavat terveysvalinnat ja etsitään keinoja löytää terveysvalintoja, jotka vahvistavat osallisuutta ja yhteisöllisyyttä. –– Lapsia ja nuoria ja heidän perheitään kannustetaan osallistumaan kansalaisjärjestötoimintaan. –– Tarjotaan lapsille, nuorille ja perheille kokemuksia kuulluksi tulemisesta. Toisena teemana on kansalainen asiantuntijana ja yhdessä toimijana, jossa osallisuutta tukevien toimintakäytäntöjen luominen nähdään vastavuoroiseksi toiminnaksi. Tämä edellyttää yhteisöltä jäsentensä huomioon ottamista ja jäseniltä aktiivista mukaan tulemista. Ihmisten kokemustietoa tarvitaan toimintojen suunnittelun pohjaksi; suunnittelu toteutuu, kun asiakas osallistuu toiminnan suunnitteluun, toteutukseen, kehittämiseen ja arviointiin. (Koskinen-Ollonqvist ym. 2009.) Parhaimmillaan tämä on sitä, että kansalaiset otetaan mukaan suunnittelemaan terveyteen ja terveyden edistämiseen liittyviä palveluja ja pohtimaan vaihtoehtoja yhdessä terveydenhuollon asiantuntijoiden kanssa (Mokka & Neuvonen 2004, 99). Puhutaan myös suunnitteluosallisuudesta ja yhteistoiminnasta tai -tuottamisesta (co-production). Kansalainen asiantuntijana ja yhdessä toimijana tarkoittaa esimerkiksi (Tekry 2008), että –– yhdessä asiakkaan kanssa luodaan malli, jonka avulla voidaan saada enemmän aikaan ja tilaa yhteisöllisyydelle, jolloin asiakaslähtöisyys ja monikulttuurisuus toteutuvat –– edistetään maahanmuuttajien osallistumismahdollisuuksia ja tuetaan heidän yhteiskuntaan integroitumistaan määrittelemällä kotouttamiseen sisältyvät hyvinvointia ja terveyttä edistävät taidot ja niihin liittyvä ohjaus ja neuvonta –– tuetaan lasta aktiivisena kulttuurin tuottajana ja kuluttajana. Kolmanneksi osallisuuden terveyttä edistäväksi teemaksi Koskinen-Ollonqvist ym. (2005) ovat nimenneet vaikuttamisen ja mahdollisuuksien tarjoamisen. Ihminen tavoittelee usein itsenäistä elämää, mutta hänellä ei aina ole rakenteiden, omien voimavarojen tai yhteisön takia voimia tai valtaa edetä omia tavoitteitaan kohti. Tietämättömyyden katsotaan vahvistavan osattomuuden kokemusta. Tiedon lisääminen itseä ja


70  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

yhteisöä koskevista asioista sen sijaan mahdollistaa vaikuttamisen ja päätöksentekoon osallistumisen. Kyseessä on siis Kohosen ja Tialan (2002) mukaisen tieto-osallisuuden vahvistaminen. Vaikuttaminen ja mahdollisuuksien tarjoaminen tarkoittaa esimerkiksi (Tekry 2008), että –– ohjataan ja tuetaan varhaisessa vaiheessa perheitä itse ratkaisemaan elämäntilanteensa kysymyksiä perheen omista lähtökohdista käsin –– vertaistyössä vahvistetaan lasten, nuorten ja perheiden sosiaalisia tukiverkostoja turvallisuuden ja luottamuksen lisäämiseksi, osallisuuden vahvistamiseksi ja yhteisöön integroitumiseksi –– vahvistetaan lasten, nuorten ja heidän perheidensä hyvinvointiin ja terveyteen vaikuttavia päätöksentekotaitoja. Neljäntenä teemana on osallisuuden edellytysten luominen. Tämä näyttäytyy siten, että osallisuus kirjataan lainsäädäntöön, minkä ajatus on, että kansalaisilla on edellytykset osallistua ja siten vaikuttaa. (Koskinen-Ollonqvist ym. 2005.) Tämä ajatus on yhteneväinen myös Kohosen ja Tialan (2002) mukaisen päätösosallisuuden kanssa. Osallisuuden edellytyksiä luodaan esimerkiksi (Tekry 2008) siten, että –– kehitetään lasten ja nuorten osallistumismenetelmiä palveluissa ja kansalaistoiminnassa –– kannustetaan osallisia toiminnan suunnitteluun, toteuttamiseen ja arviointiin –– toiminnassa korostetaan asiakaslähtöisyyttä ja vahvistetaan asiantuntijuutta lasten ja nuorten kuulemiseksi –– luodaan innovatiivista vertaistukea ja etsitään uusia ryhmiä vapaaehtoistoimintaan ja vertaistukeen –– varmistetaan turvallinen ympäristö, jossa voi ottaa esille vaikeita asioita –– arvioidaan osallisuuden vaikutuksia lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointiin –– kokeillaan uudenlaisia osallisuutta tukevia toimivia ja käytäntöjä yhteiskunnallisiin rakenteisiin vaikuttamalla –– luodaan edellytyksiä lasten ja nuorten osallisuudelle ja mahdollisuuksille ottaa kantaa itseä koskeviin asioihin –– tuetaan vanhempien mahdollisuutta osallistua ja ottaa kantaa paikalliseen päätöksentekoon (muun muassa ympäristö, kasvatus, koulutus, päivähoito, iltapäivätoiminta).


Järjestöt suunnan näyttäjinä  71

–– tuetaan harrastustoiminnan piirin kuulumattomien nuorten osallistumista kehittämällä käytäntöjä –– annetaan tilaa kokemusten käsittelemiseen ryhmässä ja vuorovaikutuksellisuuden kehittymiseen –– vahvistetaan parisuhdetaitoja rakenteellisiin tekijöihin vaikuttamalla (muun muassa työn ja perhe-elämän yhteensovittaminen sekä luovien ratkaisujen löytäminen yhteiskunnan tarjoamiin lastenhoito- ja kodinhoitojärjestelyihin) –– vahvistetaan yhteistyötä ja kasvatuskumppanuutta vanhempien kanssa korostamalla asiakaslähtöisyyttä ja vuorovaikutteisuutta –– vahvistetaan asiantuntijuutta kehittämällä valmiuksia ja keinoja lasten, nuorten ja perheiden kuulemiselle –– vahvistetaan asiantuntijuutta lasten, nuorten ja perheiden asioiden puolestapuhujana –– hyödynnetään mediaympäristön tarjoamia mahdollisuuksia yhteisöllisyyden vahvistumisessa (muun muassa internetyhteisöt).

Lähteet Abel T. (2007) Cultural Capital in Health Promotion. Teoksessa McQueen, DV., Kickbusch I., Potvin L., Pelikan J. M., Balbo L. & Abel T.: Health and Modernity. The Role of Theory in Health Promotion. New York: Springer Science+Business Media, LLC. Ala-Kauhaluoma M., Keskitalo E., Lindqvist T. & Parpo A. (2004) Työttömien aktivointi. Kuntouttava työtoiminta -lain sisältö ja vaikuttavuus. Stakes-tutkimuksia 141. Helsinki: Stakes. Coleman J. S. (1994) Foundations of social Theory. Cambridge: Belknap Press of Harvard University Press. Eklund L. (1999) From Citizen Participation Towards Community Emporewment, An analysis on Health Promotion from Citizen Perspective. Tampere. Eklund L., Rimpelä M., Bergström T. & Rajala M. (1995) Terveyttä edistävän kansalaishallinnan kehittämishanke Somerolla ja Järvenpäässä. Terveyskasvatuksen keskus. Elo K. (2010) Johdanto: Kansalaisosallistumisen tutkimus Suomessa. Teoksessa Elo, K. (toim.) Suomalaisten kansalaisosallistumisen tutkimuksen bibliografia 2000–2009. Selvityksiä ja ohjeita 15/2010. Helsinki: Oikeusministeriö, 6–18. Erikson K. (2009) Osallistuva politiikka: aktiivinen kansalaisuus ja itsepalveluyhteiskunta. Sosiologia 3/2009. Euroopan vapaaehtoistoiminnan teemavuosi 2011. http://ec.europa.eu/news/employment/110106_fi.htm Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuosi 2010. http://www.stm.fi/ kansainvaliset_asiat/eu/teemavuosi_2010 Finlex. Suomen perustuslaki 11.6.1999/731, 14 §.


72  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Flöjt A. 2000. Tunnetko olevasi osallinen eli mitä osallisuus on? Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto. http:// www.alli.fi/nuorisotutkimus/tuhti/julkaisut/flojt.htm (2000). [Viitattu 6.1.2008.] Freire P. (2005 (1968) ). Sorrettujen pedagogiikka. Tampere: Vastapaino. Friedli L. & Parsonage M. (2010) Teoksessa Vastine rahalle – kannanottoja terveyden edistämisen kustannusvaikuttavuuteen. Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist (toim.) . Tekryn julkaisuja 7/2010. Trio-Offset. Sivut 68–88. Haake N. & Nikula T. (2011) Osallisuus, luottamus ja elinympäristö. Terveyden edistämisen kansalaiskysely 2011. Terveyden edistämisen keskus ry. Trio-Offset. Hagfors R. & Kajanoja J. (2010) Hyvän kehän teoria ja sosiaaliset mahdollisuudet. Teoksessa Hiilamo, H. & Saari, J. (toim.) Hyvinvoinnin uusi politiikka – johdatus sosiaalisiin mahdollisuuksiin. Diakoniaammattikorkeakoulu. Tutkimuksia A 27. Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu. 231–249. http://granum. uta.fi/granum/kirjanTiedot.php?tuote_id=20588 Haapalainen R. (2009) Nykytaiteen osallistavat opetukset. Aikuiskasvatus, 2: 116–123. Hanifi R. Osallistumisen muutokset ja sosiaalinen pääoma. Kansalaisyhteiskunnan tutkimus- ja kehittämispäivät 17.-18.2. 2011. http://stat.academia.edu/RiittaHanifi/Talks/35419/Osallistumisen_ muutokset_ja_sosiaalinen_paaoma. Koskinen-Ollonqvist P. & Rouvinen-Wilenius P. (2001) Tietoisuudesta kyvykkyyteen. Promo 19. 5/2001. Terveyden edistämisen lehti. Harju A. (2004). Aktiivisten kansalaisten Suomi. Oikeusministeriön julkaisuja 2004:11. Hyyppä M. (2002) Elinvoimaa yhteisöstä. sosiaalinen pääoma ja hyvinvointi. Jyväskylä: PS-kustannus. Hyyppä M. T. & Liikanen H.-L. (2005): Kulttuuri ja terveys. Helsinki: Edita. Juhila K (2006) Sosiaalityöntekijöinä ja asiakkaina. Sosiaalityön yhteiskunnalliset tehtävät ja paikat. Tampere: Vastapaino. Jyrkämä J. (2008) Toimijuus, ikääntyminen ja arkielämä: hahmottelua teoreettis-metodologiseksi viitekehykseksi. Gerontologia 2008 (4), 190–203. Kansalaisyhteiskunnan neuvottelukunta (2009). Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnan toimintasuunnitelma 2008-2011. Oikeusministeriö 2009:11. http://www.om.fi/Satellite?blobtable=M ungoBlobs&blobcol=urldata&SSURIapptype=BlobServer&SSURIcontainer=Default&SSURIsession =false&blobkey=id&blobheadervalue1=inline;%20filename=OMTH%202009%2011%2050%20s. pdf&SSURIsscontext=Satellite%20Server&blobwhere=1243790105916&blobheadername1=ContentDisposition&ssbinary=true&blobheader=application/pdf Kansalaisvaikuttamisen demokratiayksikkö. Oikeusministeriö 2009. Kankainen T., Pessala H., Siisiäinen M., Stranius L., Wass H. & Wilhelmsson N. P. L., (2009). Suomalaiset osallistujina Katsaus suomalaisen kansalaisvaikuttamisen tilaan ja tulevaisuuteen. Oikeusministeriön julkaisuja. Kasmel A. & Tanggaard Andersen P. (2011) Measurement of Community Empowerment in Three Community Programs in Rapla (Estonia). International Journal of Enviroment Research and Public Health 2011, 8, 799-817. Keskitalo E. (2008) Balancing Social Citizenship and New Paternalism. Finnish activation policy and streetlevel practice in a comparative perspective. Stakesin raportteja 177. Jyväskylä: Gummerus. Kivimäki M & Elovainio M & Vahtera J & Ferrie J E.(2003) Organisational justice and health of employees: Prospective cohort study. Occupational and Environmental Medicine 60 (2003): 27–34. Kivimäki M., Ferrie J. E., Brunner E., Head J., Shipley M. J., Vahtera J & Marmot M. G. (2005) Justice at work and reduced risk of coronary heart disease among employees: The Whitehall II Study. Archives of Internal Medicine 165 (2005): 2245–2251.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  73

Kohonen K. & Tiala T. (2002) Johdanto. Teoksessa Kohonen K. & Tiala T. (toim.) Kuntalaiset ja hyvä osallisuus. Lupaavia käytäntöjä kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien edistämiseksi. Helsinki: Sisäasiainministeriö, Osallisuushanke, s. 5–8. Konttinen E., Ruuskanen P. & Siisiäinen M. (2010) Osallistuminen kansalaisyhteiskunnassa ja osallistumisen tutkimus. Teoksessa Elo, K. (toim.) Suomalaisten kansalaisosallistumisen tutkimuksen bibliografia 2000–2009. Selvityksiä ja ohjeita 15/2010. Helsinki: Oikeusministeriö, 19–38. Koskinen-Ollonqvist P. & Rouvinen-Wilenius P. (2001) ”Tietoisuudesta kyvykkyyteen”. Promo 19. Terveyden edistämisen lehti. Syyskuu 5/2001. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja. Trio-offset. Helsinki. Koskinen-Ollonqvist P., Rouvinen-Wilenius P. & Aalto-kallio M. (2009). Osallisuus terveystekijänä. Promo 60: 5/2009, Terveyden edistämisen lehti. Sivut 30–31. Kuntalaki 27. §. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1995/19950365. Lappalainen P. (2010). Kansalaistoiminta ja kansalaisyhteiskunta. Pääkirjoitus. Kansalaisyhteiskuntalehti 1. Sivut 1–7. http://kans.jyu.fi/lehti/2010-1 Lasten, nuorten ja perheiden politiikkaohjelma. http://www.valtioneuvosto.fi/toiminta/politiikkaohjelmat/ lapset/fi.jsp. Laverack G. (2007): Health Promotion Practice. Building Empowered Communities. Berkshire: Open University Press, 2007 Leskinen L. & Koskinen-Ollonqvist P.(2000). Terveydenlukutaito ja sen kehittäminen: Passivisesta tiedon vastaanottajasta aktiiviseksi toimijaksi. Promo 4-5/2000. Terveyden edistämisen lehti. Sivut 23–25. Liikanen H.-L. (2010). Taiteesta ja kulttuurista hyvinvointia ehdotus toimintaohjelmaksi 2010–2014. Opetusministeriö 2010:1. http://www.minedu.fi/OPM/Julkaisut/2010/Taiteesta_ja_kulttuurista_ hyvinvointia.html Niemelä S. & Wakeham M. (2007). Kansalaisvaikuttamisen politiikkaohjelman loppuraportti. Oikeusministeriö 2007:20 http://www.om.fi/Etusivu/Julkaisut/Julkaisuarkisto20022009/Toimintajahallinto/ Toiminnanjahallinnonarkisto/Toimintajahallinto2007/1181802264664 Niemelä J. (2002) Identiteettityö, sosiaalinen pääoma ja marginaalista murtauminen. Teoksessa Ruuskanen P. (toim.) Sosiaalinen pääoma ja hyvinvointi. Näkökulmia sosiaali- ja terveysalalle. Jyväskylä: PS-Kustannus, 76–93. Nuorisolaki 8. §. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060072 Nutbeam D. (2006). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International. Volume15, Issue3. Pp. 259–267. http://heapro.oxfordjournals.org/ Mokka R. ja Neuvonen A. (2006) Yksilön ääni. Hyvinvointivaltio yhteisöjen ajalla. Sitran raportteja 69. Sitra, Helsinki. Oikeusministeriö (2009). Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnan toimintasuunnitelma. Oikeusministeriön julkaisuja. TOIMINTA JA HALLINTO 2009:11. http://www.om.fi/Satellite?blobtable=M ungoBlobs&blobcol=urldata&SSURIapptype=BlobServer&SSURIcontainer=Default&SSURIsession=fals e&blobkey=id&blobheadervalue1=inline; filename=OMTH 2009 11 50 s.pdf&SSURIsscontext=Satellite Server&blobwhere=1243790105916&blobheadername1=Content-Disposition&ssbinary=true&blobhead er=application/pdf


74  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Oikeusministeriö (2009). Demokratiapolitiikan suuntaviivat. Demokratiapoliittinen keskusteluasiakirja 2009. http://www.kansanvalta.fi/Satellite?blobtable=MungoBlobs&blobcol=urldata&SSURIapptype=B lobServer&SSURIcontainer=Default&SSURIsession=false&blobkey=id&blobheadervalue1=inline;%20 filename=Demokratiapolitiikan%20suuntaviivoja.pdf&SSURIsscontext=Satellite%20Server&blobwhere=1 243790820577&blobheadername1=Content-Disposition&ssbinary=true&blobheader=application/pdf Oikeusministeriö (2005). Kohti aktiivista kansalaisuutta. Kansalaisyhteiskunta 2006 -toimikunnan raportti. Oikeusministeriön julkaisuja 2005:14. http://www.om.fi/Etusivu/Julkaisut/Julkaisuarkisto20022009/ Julkaisuja/Julkaisujenarkisto/Oikeusministerionjulkaisuja2005/1146558416804 Oikeusministeriö (2005). Komiteanmietintö 2005:1. Hallituksen politiikkaohjelmat. Kansalaisvaikuttaminen. Edustuksellinen demokratia. Kansanvalta 2007 -toimikunnan mietintö. http://www.om.fi/Etusivu/Julkaisut/ Julkaisuarkisto20022009/Komiteanmietintoja/Komiteanmietintojenarkisto/Komiteanmietintoja2005 Opetusministeriö (2000) Suomi (o)saa lukea, Tietoyhteiskunnan lukutaidot, -työryhmän linjaukset. Opetusministeriön kulttuuriosaston julkaisuja 1/2000. Palosuo H., Koskinen S., Lahelma E., Prättälä R., Martelin T., Ostamo A., Keskimäki I., Sihto M., Talala K., Hyvönen E. & Linnanmäki E. (toim.) (2007) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980-2005. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. http://www.stm.fi/ julkaisut/nayta/_julkaisu/1551169 Perustuslaki 2 .§ ja 14. §. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731 Pohjola A. (1993) Asiakas sosiaalityön määrittäjänä. Teoksessa Monisärmäinen sosiaalityö. Helsinki: Sosiaaliturvan keskusliitto, 53–95. Putnam R. D. (2000) Bowling alone: The Collapse and Revival of American Community. New York: Simon and Schuster. Putnam R. D. (2002) (toim.) Democracies in Flux. New York: Oxford University Press. PRH yhdistysnetti. http://www.prh.fi/fi/yhdistysrekisteri/yhdistys_tietopalvelut/sahkoiset_palvelut/ yhdistysnetti.html Rifkin B.S.(2003) A Framework Linking Community Empowerment and Health Equity: it is a matter of CHOICE. Journal of Health Nutrition. 2003 sep;21(3):168–180. Rouvinen-Wilenius P. & Leino S. (2010). Terveyden edistäminen ja sosiaalisten mahdollisuuksien politiikka. Teoksessa Hiilamo, H & Saari, J. (toim) Hyvinvoinnin uusi politiikka – johdatus sosiaalisiin mahdollisuuksiin. Diakonia-ammattikorkeakoulu. Tutkimuksia A 27. Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu, 231–249. http:// granum.uta.fi/granum/kirjanTiedot.php?tuote_id=20588 Rotko T., Aho T., Mustonen N. & Linnamäki E. 2011. Kapeneeko kuilu? Tilannekatsaus terveyserojen kaventamiseen Suomessa 2007–2010. Raportti 8/2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Ruuskanen P. (2002) Sosiaalinen pääoma hyvinvointipoliittisessa keskustelussa. Teoksessa Ruuskanen, P. (toim.) Sosiaalinen pääoma ja hyvinvointi: Näkökulmia sosiaali- ja terveysaloille. Jyväskylä: PS-Kustannus, 5–27. Siisiäinen M. 2010. Osallistumisen ongelma. kansalaisyhteiskuntalehti 1/2010. http://kans.jyu.fi/ lehti/2010-1 Siisiäinen M. & Kankainen T. (2009). Järjestötoiminnan kehitys ja tulevaisuudennäkymät Suomessa. Teoksessa Kankainen T. & Pessala H. & Siisiäinen M. & Stranius L. & Wass H. & Wilhelmsson N. Suomalaiset osallistujina. Helsinki: Oikeusministeriön julkaisuja 5, 91−138. Siitonen J. (1999) Voimaantumisteorian perusteiden hahmottelua. Oulun opettajankoulutuslaitos, Oulu: Oulun yliopisto.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  75

Sisäasiainministeriö (2009). Sisäasiainministeriön kansalais- ja kansalaisjärjestöstrategia 2009–2011. Sisäasiainministeriön julkaisuja 19 / 2009., Helsinki.http://www.intermin.fi/intermin/images.nsf/files/c9120 68c89bd4dacc2257567004614cb/$file/kj_strategia_lausuntoversio.pdf Steinmann R.M.. (2010) Spirituality – The Fourth Dimension of Health. An Evidence-Based Definition Health Promoting Theory: Missing Elements and New Approaches. (20th IUHPE World Conference on Health Promotion. 11-15 July 2010, Geneva, Switzerland.) Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE-ohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriö 2008. http://pre20090115.stm.fi/hl1212563842632/passthru.pdf STM (2010). Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste) arviointi. Ensimmäinen väliraportti. Sosiaali- ja terveysministeriö 2010:8 STM (2010). Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste) arviointi. Toinen väliraportti. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2010:27. http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1551169 STM (2010). Sosiaali- ja terveysministeriön tulevaisuuskatsaus. Terve ja hyvinvoiva Suomi 2020. 2010:23. http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1527919. STM (2009) Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (SATA) ehdotukset sosiaaliturvan uudistamiseksi. 2009:62. STM (2007) Terveyden edistämisen politiikkaohjelma. http://www.stm.fi/vireilla/kehittamisohjelmat_ ja_hankkeet/terveyden_edistamisen_politiikkaohjelma siirtynyt http://valtioneuvosto.fi/tietoarkisto/ politiikkaohjelmat-2007-2011/terveys/fi.jsp STM (2003). Järjestöt sosiaali- ja terveyspolitiikan toimijoina. Kansalaisjärjestötoiminnan strategia. Sosiaalija terveysministeriö. 2003:4. http://pre20031103.stm.fi/suomi/hao/julkaisut/kansalais/kansa_strategia.pdf Stenvall J. & Syväjärvi A. (2006) ONKS TIETOO? Valtion informaatio-ohjaus kuntien hyvinvointitehtävissä. Tutkimukset ja selvitykset, 3/2006.http://www.vm.fi /julkaisut Särkelä R. & Vuorinen M. & Peltosalmi J. (2005). Sosiaali- ja terveysjärjestöjen mahdollisuudet palvelujen ja tuen tuottamisessa. Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto. Helsinki. Tekry (2010). Osallisuus kiinnittää elämään. http://www.tekry.fi/web/pdf/publications/2010/2010_012.pdf Tekry (2008). Voimaannuttava vaikuttaminen. Ohjelmakokonaisuusehdotus RAY:lle 2008. Thompson N. (2007) Power and empowerment. Theory into Practice Series Editor Neil Thompson. Oxford: Russell House Publishing. Tilastokeskus (2000). Päätuloksia julkaisusta ”Osallistuminen aikuiskoulutukseen. Aikuiskoulutustutkimus 2000” http://tilastokeskus.fi/til/aku/2000/aku_2000_2004-05-31_kat_001.html Valtioneuvoston selonteko Eduskunnalle kansalaisten suoran osallistumisen kehittymisestä 4.4.2002. Sisäasiainministeriö. Saatavilla www-muodossa:<URL: http://www.intermin.fi/intermin/images.nsf/files/ C93962CC359D6F51C2256B91003EDEE1/$file/osallisuusselonteko.pdf>. [Viitattu 9.12.2011.] Valtiontalouden tarkastusvirasto (2009). Politiikkaohjelmat. Valtiontalouden tarkastusviraston selvitys. Helsinki: Edita. Dnro 11/54/09. http://www.vtv.fi/files/1796/Netti_politiikkaohj.pdf Vertio H. (2003). Terveyden edistäminen. Helsinki: Tammi. Viirkorpi P.(1993). Osallisuus, yhteistyö, valta, muutos...– asuinalueen uusi suunnittelujärjestelmä. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. Wallerstein N. (2006) What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health? WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN). Saatavilla www-muodossa: <URL:http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74656/E88086.pdf> [Viitattu 9.12.2011].


76  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Wallerstein N. & Sanchez-Merki V. (1994.) Freirian Praxis in Health Education: Research Results from an Adolescent Prevention Program. Health Education Research 9, no 1: 105–18. Wilskman K. & Lähteenmäki M. (2010). Analyysit. Informaatio-ohjaus ja THL. Yhteiskuntapolitiikka 75:4 http://www.stakes.fi/yp/2010/4/wilskman.pdf Wilhelmsson N. (2009) Luku 1. Teoksessa: Suomalaiset osallistujina. Katsaus suomalaisen kansalaisvaikuttamisen tilaan ja tutkimukseen. Oikeusministeriö 2009:5. Helsinki: Edita Prima. www.kansalaisfoorumi.fi


Järjestöt suunnan näyttäjinä  77

Osa 3. Työkaluja tasa-arvon ja osallisuuden vahvistamiseen Päivi Rouvinen-Wilenius Pirjo Koskinen-Ollonqvist


78  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Terveyden tasa-arvokriteeristö Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist Terveyden tasa-arvokriteeristö on luotu terveyden tasa-arvoa vahvistavien tekijöiden huomioonottamiseksi järjestöjen toiminnassa eri tasoilla. Kriteeristössä tasa-arvon vahvistamiseksi tehtyjä toimia tarkastellaan kolmella tasolla: asiakkaat ja jäsenet ‑tasolla kyse on vahvasti lopputuloksista, joiden arvioinnin avuksi voidaan hyödyntää myöhemmin esitettävää osallisuuden arvioinnin työkalua. Järjestön hankkeet ja toiminta ja kolmantena järjestön edunvalvonta ja vaikuttamistoiminta ovat tasoja, joissa järjestö toimii aktiivisesti tasa-arvon edellytysten vahvistamiseksi.

Terveyden tasa-arvokriteeristön käyttö Tavoite Kriteeristön tavoitteena on tehdä näkyväksi voimavaralähtöisiä tasa-arvoon vaikuttavia tekijöitä. Kriteeristön avulla on mahdollista kiinnittää huomiota myös sellaisiin tekijöihin, joiden merkityksestä tasa-arvolle on vasta vähän näyttöä, mutta joita pitkäjänteisesti tarkastelemalla saadaan vahvempaa näyttöä tasa-arvoon vaikuttavista tekijöistä. Kriteeristö on yksinkertainen ja pelkistetty työkalu monipolvisesta terveyden tasaarvon taustalla olevasta syy-seurausketjusta.

Missä tilanteessa kriteeristö toimii parhaiten? Kriteeristö parhaimmillaan nostaa esille järjestön toiminnassa johdonmukaisen vaikuttamisen terveyden tasa-arvoa vahvistaviin tekijöihin ja tekee näkyväksi toiminnan sisällä olevia ristiriitoja, joihin tulee kiinnittää huomiota. Kriteeristö on väline strategisen toiminnan suunnitteluun sekä operatiivisen toiminnan ja vaikuttamistoiminnan suunnitteluun ja kehittämiseen.

Kriteeristön soveltuvuus Kriteeristöä voidaan käyttää aina järjestön päätöksenteon tasolta konkreettiseen toimintaan saakka. Kriteeristöä voivat käyttää kaikki järjestön työntekijät osana omaa työtään. Esimerkiksi kriteeristön eri osia voidaan tarkastella eri tasoilla. Edunvalvonta- ja vaikuttamistyössä voidaan keskittyä tiettyihin kriteereihin, ja toiminnan ja hankkeiden


Järjestöt suunnan näyttäjinä  79

osalta pääpaino on puolestaan niihin suunnatuissa kriteereissä. Koko kriteeristö tulee kuitenkin ottaa huomioon järjestön kokonaisuuden tarkastelussa.

Tulokset ja niiden hyödyntäminen Kaikki kriteerit lukuun ottamatta kriteereitä 6 ja 10 ovat välttämättömiä edellytyksiä tasa-arvon osoittamiseksi järjestötoiminnan avulla. Jäseniä koskeva kriteeristö todentaa sen, onko järjestön terveyden tasa-arvoon pyrkivä toimintaote onnistunut. Kriteeristön osoittamien tekijöiden toteutuminen on välttämätön edellytys terveyden tasa-arvon saavuttamiseksi, mutta ei kuitenkaan vielä riittävä. Edellytyksenä on, että kriteeristöä käytetään ja sitä käytetään oikein. Kriteeristön käytön avulla arvioidaan toiminnan tilaa ennen ja jälkeen. Tärkeintä on, että saadaan muut toimijat mukaan.

Työpohja 1. Terveyden tasa-arvokriteeristö Asiakkaat ja jäsenet Tavoitetila: ihmiset osaavat hyödyntää omia ja yhteisön voimavaroja valintoja tehdessään. –– Ihmisellä on mahdollisuus saavuttaa osallisuutta ja saada käyttöönsä siihen sidoksissa olevia resursseja ja voimavaroja (kriittinen oppiminen, sosiaalinen pääoma, osallisuus, yhteisöllisyys) erilaisissa yhteiskunnallisissa konteksteissa). Kriteeri 1: ihmisellä on helposti saatavilla tietoa järjestöstä, sen toiminnasta ja tavoitteista. –– Ihmiset löytävät helposti järjestön tuottamat palvelut, vapaaehtoistoiminnan areenat ja kansalaisvaikuttamisen väylät. Kriteeri 2: ihminen tunnistaa elinoloihin liittyvät tekijät ja järjestön avulla tuotetut mahdollisuudet vaikuttaa elinolosuhteisiin ja elinolosuhteissa. –– Ihmisillä on elinolosuhteista tarvittavaa tietoa, jota voi hyödyntää esimerkiksi järjestön toiminnassa. –– Ihmisillä on syvällistä, arvioitua ja ajantasaista tietoa elinolosuhteiden ja terveyden välisistä yhteyksistä.


80  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Kriteeri 3: ihmiset kokevat, että heidän äänensä välittyy vahvasti demokraattiseen päätöksentekoon. –– Ihmiset voivat vaikuttaa järjestön toiminnan suunnitteluun joko yksin tai yhdessä muiden kanssa, ja he voivat vaikuttaa toiminnan valmisteluun. Kriteeri 4: ihminen kokee, että järjestön toiminnassa varmistetaan hänen osallistumisensa, osaamisensa ja onnistumisen ja ilon kokemuksensa. –– Ihminen kokee, että hän voi osallistua käytännön toimintaan. –– Toiminta on ihmisten näkökulmasta mielekästä. –– Toiminta vahvistaa resursseja ja voimavaroja, tuottaa hyvää mieltä ja kannustaa edelleen osallistumiseen.

Järjestöjen toiminta ja hankkeet Tavoitetila: järjestöt lisäävät ja vahvistavat ihmisten ja yhteisön resursseja ja voimavaroja tasa-arvon luomiseksi. Järjestöillä on riittävästi ajantasaista, arvioitua ja syvällistä tietoa terveyden tasaarvoa vahvistavista ja sitä rakentavista tekijöistä (fyysinen ja sosiaalinen ympäristö, taloudelliset mahdollisuudet ja terveyttä edistävät palvelut). Kriteeri 5: järjestöt tuottavat terveyttä edistäviä tasa-arvon edellytyksiä ja niitä vahvistavia palveluita, hankkeita tai toimia –– Järjestössä on tieto-osaaminen elinolojen, voimavarojen ja tiedollisten resurssien merkityksestä terveyden tasa-arvon rakentajana. –– Järjestöt tuottavat toimintaa ja hankkeita, joilla vahvistetaan ihmisten voimavaroja ja osallisuutta. –– Järjestö rakentaa jäsenistölleen areenoita ja käyttää tiedonkeruujärjestelmiä, joista näkökulmat, tiedot ja kokemukset välittyvät eteenpäin. –– Järjestöt tukevat ihmisten mahdollisuuksia terveellisiin elämäntyyleihin esimerkiksi liikunnan, elämänhallinta ja muiden vastaavien mahdollisuuksien avulla. –– Järjestö mahdollistaa sosiaalisten verkostojen elinvoimaisuuden.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  81

Kriteeri 6: järjestöt antavat ihmisille neuvontaa riittävän taloudellisen toimeentulon saavuttamiseksi. –– Järjestö tukee ihmisen voimavaroja siten, että hänellä on paremmat edellytykset esimerkiksi työllistyä (järjestöllä voi olla velkaneuvontaa tai muita palveluita akuutteihin avuntarpeisiin). Kriteeri 7: järjestöt huolehtivat siitä, että niiden omassa toiminnassa toteutuu luottamus, yhteisöllisyys ja osallisuus. –– Järjestössä tunnistetaan ihmisten voimaantumisen taso ja osataan luoda edellytyksiä vahvistaa sitä. –– Järjestö mahdollistaa ihmisten osallistumis- ja osallisuusmahdolliset erilaisten kansalaislähtöisten menetelmien avulla; niitä ovat esimerkiksi ihmisten mukaan ottaminen toiminnan suunnitteluun ja toteutukseen. –– Järjestö mahdollistaa foorumeita yhteisöllisyyden ja osallisuuden syntymiselle. –– Järjestöt varmistavat ihmisten tai asiakkaiden voimaantumisen edellytysten toteutumisen omassa toiminnassaan ja oman toiminnan kautta. –– Järjestö toteuttaa avoimen hallinnon periaatteita, esimerkkinä päätöksenteon läpinäkyvyys. Kriteeri 8: järjestö kerää tietoa ja kokemuksia jäsenistöltään, asiakkailtaan ja sidosryhmiltään edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminnan perustaksi. –– Järjestöllä on aktiivista paikallistoimintaa, josta tieto kulkee muille toimijoille. –– Järjestö pyytää jäsenistön näkemyksiä erilaisiin vaikuttamistehtäviin. –– Järjestö vaikuttaa siihen, että tällaista tietoa tuotetaan ja se on kansalaisyhteiskunnan käytössä. –– Järjestö on kiinnostunut myös tiedosta, jota jäsenistö ja asiakkaat eivät muotoile valmiiksi mielipiteiksi. Kriteeri 9: järjestöt kanavoivat ihmisten voimavaroja suunnitteluun, päätöksentekoon ja toimintaan ja siten luovat edellytyksiä ja mahdollisuuksia vaikuttamiseen eri tasoilla. –– Järjestö varmistaa ihmisten tiedon saannin ja tiedon kulun. –– Järjestö mahdollistaa ihmisten osallistumisen suunnitteluun, toimintaan ja järjestöä koskevaan päätöksentekoon.


82  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Kriteeri 10: järjestöt varmistavat, että ekologisia hyödykkeitä ja palveluita on saatavilla ja niistä ollaan tietoisia. –– Järjestö opastaa ihmisiä kestävän kehityksen ja ekologisten hyödykkeiden käyttöön ja kestävään elämäntyyliin. Kriteeri 11: järjestöt arvioivat tasa-arvovaikutuksien toteutumaa omassa toiminnassaan. –– Järjestö arvioi, kenelle oma toiminta on kohdennettu (esimerkiksi aktiivitoimijat vai kaikki jäsenet ja asiakkaat). –– Järjestö varmistaa, että ihmiset ovat aidosti osallisia toiminnassa omien resurssiensa ja voimavarojensa rajoissa. –– Järjestössä arvioidaan, onko toiminnassa kiinnitetty erityishuomiota ihmisten osallisuuden, terveyden lukutaidon (kriittisen oppimisen), sosiaalisen pääoman ja koherenssin edellytysten vahvistamiseen.

Edunvalvonta ja vaikuttaminen Tavoitetila: ihmisillä on tasa-arvoiset mahdollisuudet saavuttaa terveyden tasa-arvon resursseja, voimavaroja, taitoja ja tietoa. –– Järjestöt vaikuttavat siihen, että yhteiskunnallinen ja poliittinen päätöksenteko vahvistaa terveyden tasa-arvon edellytyksiä. Näitä ovat yhteiskunnalliset rakenteet, terveyspolitiikka, terveyteen yhteydessä oleva politiikka; taloudelliset rakenteet, esimerkiksi talouden kehitys ja kauppa; kulttuuri, väestö ja sosiaaliset rakenteet, esimerkiksi tieto ja sosiaalinen vuorovaikutus; ekologiset rakenteet, esimerkiksi ekosysteemi, hyödykkeet ja palvelut. Kriteeri 12: järjestön edunvalvontatehtävässä osataan yhdistää jäsenistön kokemustietoa tieteelliseen ja asiantuntijatietoon. –– Järjestöillä on riittävästi kokemusosaamista (terveyden tasa-arvoa rakentavista tekijöistä). Kriteeri 13: järjestössä tunnistetaan jäsenistön erityispiirteet, vahvuudet ja vahvistettavat resurssit. Näitä ovat tiedolliset ja voimavaroihin liittyvät sekä ne elinoloihin liittyvät asiat, joihin on keskeistä vaikuttaa sekä päätöksenteolla että omalla toiminnalla. –– Järjestöllä on ajantasaista tietoa jäsenten ja asiakkaiden tilanteesta, heidän kannaltaan merkityksellisistä asioista ja muutostarpeista.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  83

Kriteeri 14: järjestössä tiedostetaan elinolojen merkitys kokonaisuuden kannalta ja osataan perustella näiden tekijöiden merkitys päätöksentekijöille terveyden tasa-arvon näkökulmasta. –– Järjestö tuottaa ja kokoaa tietoa jäsenten tarpeista, jotka ovat tärkeitä huomioida yhteiskuntapolitiikan sisällöissä. Kriteeri 15: järjestö arvioi päätöksenteon pitkän aikavälin vaikutukset hyvän elämän edellytyksiin. –– Järjestö osaltaan tekee ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointia (IVA) päätöksenteossa. –– Järjestö ottaa kantaa yhteiskunnallisesti tuotettujen palveluiden tasaarvovaikutuksiin. –– Järjestö ottaa huomioon kulttuuristen, väestön ja sosiaalisten rakenteiden merkityksen vaikuttamistoiminnassaan. –– Järjestö arvioi ja ottaa kantaa taloudellisen kehityksen tasa-arvoedellytyksiin tai palveluiden tasa-arvovaikutuksiin. –– Järjestö huomioi kestävän kehityksen vaikuttamistoiminnassaan. –– Järjestön toiminnassa tarkastellaan kestävää kehitystä osana tasaarvovaikutuksia: sitä, miten kestävä kehitys näkyy jäsenistön tulevaisuuden mahdollisuuksissa. –– Järjestöt varmistavat, että päätöksenteossa huomioidaan hyödykkeiden ja palvelujen täyttämät ekologisuuden vaatimukset. Päätöksenteossa ollaan tietoisia ekologisuuden merkityksestä tasa-arvoresurssina. Kriteeri 16: järjestö tietää paikkansa edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminnassa. –– Järjestö osaa suhteuttaa oman toimintansa muiden toimijoiden kokonaisuuteen, eli järjestö hahmottaa muiden toimijoiden roolin ja osaa olla oikeassa paikassa oikealla asialla.


84  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Osallisuuden arvioinnin työkaluja Päivi Rouvinen-Wilenius, Pirjo Koskinen-Ollonqvist & Tuuli Nikula Osallisuuden arvioinnin työkalut koostuvat asiakkaan ja hankkeen tai toiminnan arvioinnin näkökulmista. Työkalujen käyttöön on yhdistetty myös kehittävän työn näkökulma. Osallisuuden arvioinnin työkalua voidaan hyödyntää osana tasaarvokriteeristöä. Työkalut alkavat kyselyä ohjaavan henkilön tukimateriaalilla, jossa avataan osallisuuden muodot, kysymykset, joilla eri osallisuuden muotojen vahvistumista voidaan arvioida. Työpohja 2 (Päivi Rouvinen-Wilenius, Pirjo Koskinen-Ollonqvist & Tuuli Nikula) on tarkoitettu asiakkaan osallisuuden mittaamisen välineeksi. Lomake on luotu mahdollisimman yksinkertaiseksi, että se olisi käyttökelpoinen ja selkeä hyvin erilaisille vastaajille. Työpohjassa on sekä sanallinen arvio että kouluarvosana-asteikko, jotka yhdessä auttavat vastaajaa jäsentämään oman osallisuuden kokemuksensa vahvuutta. Lomakkeessa kysytään osallisuuden eri muotoja, siten kuin ne on tukimateriaalissa esitetty. Kouluarvosanaa käytetään lomakkeen tulosten pisteiden laskussa apuna työpohjassa 3 (taulukot 6–10). Työpohjat 3–6 (Päivi Rouvinen-Wilenius & Pirjo Koskinen-Ollonqvist) on laadittu hankkeen tai toiminnan arviointia varten: miten toimijan näkemys osallisuudesta on suhteessa asiakkaan vastauksiin. Työpohjaan 3 kootaan asiakkaiden pistemäärät osallisuuden eri ulottuvuuksia mittavista kysymyksistä. Työpohja 4 sisältää asiakkaan vastausten tulkinnan apuvälineen: mitä asiakkaan ilmaisema osallisuuden taso kunkin osallisuuden muodon kohdalla tarkoittaa. Työpohja 5 on hankkeen vetäjän itsearvioinnin työväline, joka pyrkii herättämään ajatuksia siitä, kuinka osallisuutta on pyritty edistämään, ja työotteen osallistavuudesta. Työpohja 6 antaa ajatuksia ja ideoita toiminnan kehittämiseen jatkossa. Taulukkoa tulee tarkastella asiakkaiden vastauksiin suhteutettuna. Taulukkoon 12 on valittu kullekin osallisuuden tasolle keskeisin kehittämisen kohde.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  85

Kyselyä ohjaavan henkilön tukimateriaali Osallisuuden eri muodot Tieto-osallisuuteen liittyy oikeus tiedon saamiseen ja tuottamiseen. Tietoosallisuudessa on kyse siitä, että ihmisillä on saatavissa tietoa kaikista niistä asioista, jotka koskevat heitä ja joista he ovat oikeutettuja olemaan tietoisia. Tieto-osallisuus kuvaa mahdollisuuksia ja oikeutta tiedon saamiseen ja tuottamiseen. Tieto-osallisuus edellyttää kykyä, edellytyksiä ja motivaatiota käyttää, saavuttaa ja ymmärtää informaatiota.

Asiakkaalle suunnattu kysymys tieto-osallisuudesta. 1. Minulla on tarvittavaa tietoa, jota voin hyödyntää toimiessani. a) Ei ole tietoa, olen kuulopuheiden varassa. b) Tiedän, mistä saan tietoa. c) Minulla on tietoa, mutta en voi hyödyntää sitä (ei ole edellytyksiä, tietoa ei ole saatavilla tai sen esitystapa ei ole vastaanottajalle sopiva). d) Tiedän, mistä saan tietoa ja saan hyödyntää sitä jonkin verran, esimerkiksi mielipidettäni on kysytty. Kykenen hyödyntämään olemassa olevaa tai saatavilla olevaa tietoa siten, että se hyödyttää itseäni. e) Tiedän, miten voin vaikuttaa halutessani esimerkiksi palveluun. Minulla on tietoa, osaan ja haluan käyttää sitä ja tiedollani on merkitystä. f) En halua ‑vaihtoehto kuvastaa sitä, että ihminen ei koe asiaa itsensä kannalta tärkeäksi tai kiinnostavaksi.

Tieto-osallisuus asiakkaan kokemana, vastausjana 1.

Tieto-osallisuus 4

5

Ei ole tietoa, kuulopuheet

6

7

8

Tiedän, mistä Minulla on saan tietoa tietoa, mutta en voi hyödyntää sitä

9 Minulla on tietoa ja voin hyödyntää sitä

10

En halua

Tiedän, miten voin vaikuttaa halutessani

Suunnitteluosallisuus liittyy asioiden valmisteluvaiheeseen, jossa järjestön jäsen, kansalainen tai asiakas osallistuu häntä itseään koskevan toiminnan suunnitteluun ja


86  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

ottaa kantaa siihen. Tässä osallisuuden aste on jo kiinteämpi. (Kohonen & Tiala 2002.) Suunnitteluosallisuuden rinnalla käytetään myös synonyymeinä käsitteitä valmistelu- ja konsultaatio-osallisuus. Suunnitteluosallisuuden keinoja voivat olla esimerkiksi yhteistuottaminen, suunnitteluun osallistuminen ja kasvatuskumppanuus. Osattomuutta kuvaa se, ettei ihmisellä ole mahdollisuuksia osallistua millään tavoin itseään koskevan toiminnan suunnitteluun.

Asiakkaalle suunnattu kysymys suunnitteluosallisuudesta. 2. Voin vaikuttaa tietynlaisen toiminnan suunnitteluun joko yksin tai yhdessä muiden kanssa. a) En voi osallistua. Ei ole sellaista väylää, joka mahdollistaisi riittävän tiedon osallistumiseen. b) Voin osallistua kuulemistilaisuuteen, voin kommentoida suunnitelmaa. Mielipidettäni on kysytty, mutta sillä ei ole vaikutusta lopputulokseen. c) Voin osallistua jonkin verran, esimerkiksi mielipiteitäni on otettu huomioon jonkin verran. Ajatuksiani kuullaan, osallistumiselle on periaatteessa luotu mahdollisuudet. d) Suunnittelen yksin tai yhdessä muiden kanssa minua koskevaa toimintaa. e) Osallistun suunnitteluun tasavertaisena. f) En halua ‑vaihtoehto kuvastaa sitä, että ihminen ei koe asiaa itsensä kannalta tärkeäksi tai kiinnostavaksi. Suunnitteluosallisuus kuvaa toiminnan valmisteluun liittyviä vaikuttamismahdollisuuksia. Järjestön jäsen, kansalainen tai asiakas osallistuu häntä itseään koskevan toiminnan suunnitteluun ja ottaa kantaa asioihin.

Suunnitteluosallisuus asiakkaan kokemana, vastausjana 2.

Suunnitteluosallisuus 4 En voi osallistua

5

6

7 Osallistumisen mahdollisuus näennäistä

8

9

10

Voin osallistua Olen mukana Osallistun jonkin verran suunnittelussa suunnitteluun (ajatukseni tasavertaisena kuullaan)

En halua


Järjestöt suunnan näyttäjinä  87

Toimintaosallisuus on konkreettista osallistumista elinympäristössä tapahtuvaan toimintaan. Kyse on myös tekemällä oppimisesta. Keinoja ovat esimerkiksi harrastus- ja vapaa-ajan viettomahdollisuudet, vapaaehtois- ja vertaistukitoiminta, kansalaisopistojen toiminta, kirjastot. Osattomuutta kuvaa se, jos ihmisellä ei ole omaksi koettua elinympäristöä tai yhteisöä tai ei muuten mahdollisuuksia osallistua toimintaan. Toimintaosallisuus kuvaa omaa osallistumista toimintaan eli toimijuutta. 4. Voin osallistua käytännön toimintaan. a) En osallistu, toiminta ei kosketa minua. b) ”Hengailen mukana” eli osallistun sen verran kuin on pakko tai huvittaa, tilanteen mukaan. c) Osallistun jonkin verran käytännön toteutukseen. d) Pystyn hyödyntämään tietojani ja taitojani. e) Haluan olla ja olen aktiivinen toimija. f) En halua ‑vaihtoehto kuvastaa sitä, että ihminen ei koe asiaa itsensä kannalta tärkeäksi tai kiinnostavaksi.

Toimintaosallisuus asiakkaan kokemana, vastausjana 3.

Toimintaosallisuus 4 En osallistu

5

6

7 ”Hengailen mukana”

8 Toiminnasta on jotain hyötyä

9 Pystyn hyödyntämään tietojani ja tatojani

10

En halua

Haluan olla ja olen aktiivinen toimija

Päätösosallisuus antaa asianosaiselle itselleen mahdollisuuden osallistua häntä itseään koskeviin päätöksiin. Päätösosallisuus kuvaa osallistumista toiminnan sisältöjen tuottamiseen tai sitä koskevaan päätöksentekoon. Asianosaisella itsellään on mahdollisuus vaikuttaa häntä itseään koskeviin päätöksiin. Tämä osallisuuden taso on jo huomattavasti sitovampi ja osallistavampi (Kohonen & Tiala 2002) ja sisältää osallisuuden määritelmän kannalta keskeisen elementin, joka tarkoittaa mahdollisuutta osallistua ihmistä itseään koskeviin asioihin. Tässä yhteydessä voidaan puhua myös toimeenpano-osallisuudesta, jossa päätöksenteon yhteydessä myös tehdään konkreettinen päätös siitä, miten päätös pannaan toteen käytännössä ja mitä se edellyttää. Keinoina voivat olla osallistava taide, valtuustotoiminta, edunvalvonta- ja vaikuttamistyö


88  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

järjestöissä. Osattomuutta kuvaa se, jos ihminen ei tiedä, mitä päätetään, eikä voi myöskään vaikuttaa siihen millään tavoin. Asiakkaalle suunnattu kysymys päätösosallisuudesta. Kuinka paljon voin osallistua käytännön toimeenpanoon ja siihen, miten se tehdään? 3. Voin vaikuttaa siihen, mitä ja miten asioita tehdään, esimerkiksi tietynlaisen toiminnan sisältöihin. a) En voi vaikuttaa enkä tiedä, mihin pitää vaikuttaa. b) Minulla on näennäisesti vaikuttamisen mahdollisuuksia itseäni koskevassa päätöksenteossa, mutta todelliset mahdollisuudet puuttuvat. c) Voin vaikuttaa jonkin verran ja minua kuunnellaan. Olen esimerkiksi osallistunut päätöksenteon tai toimeenpanon toteuttamisen suunnitteluun. d) Koen toiminnan omakseni. Olen esimerkiksi pystynyt vaikuttamaan päätöksiin tai toimeenpanoon ja sen toteutukseen sen kaikissa eri vaiheissa. e) Saan oikeasti vaikuttaa, ja se näkyy toiminnassa. f) En halua ‑vaihtoehto kuvastaa sitä, että ihminen ei koe asiaa itsensä kannalta tärkeäksi tai kiinnostavaksi.

Päätösosallisuus asiakkaan kokemana, vastausjana 4.

Päätösosallisuus 4 En voi vaikuttaa

5

6

7

8

9

Vaikuttamisen Voin vaikuttaa Koen mahdollisuus jonkin verran, toiminnan näennäistä minua kuun- omakseni tai nellaan se hyödyttää minua

10 Saan aidosti vaikuttaa halutessani ja se näkyy toiminnassa

En halua


Järjestöt suunnan näyttäjinä  89

Työpohja 2. Asiakkaalle suunnattu kysymyslomake osallisuudesta Ohessa on neljä kysymystä osallistumismahdollisuuksien ja osallisuuden kokemisen selvittämiseksi. Valitse janalta mielestäsi parhaiten kuvaava väittämä (tai kouluarvosana) ja ympyröi janalta kohta, jonka arvioit parhaiten vastaavan omaa kokemustasi.

1. Minulla on tarvittavaa tietoa, jota voin hyödyntää toiminnassa.

4

5

6

Ei ole tietoa, kuulopuheet

7

8

Tiedän, mistä Minulla on saan tietoa tietoa, mutta en voi hyödyntää sitä

9 Minulla on tietoa ja voin hyödyntää sitä

10

En halua

Tiedän, miten voin vaikuttaa halutessani

2. Voin osallistua itseä koskevan toiminnan suunnitteluun joko yksin tai yhdessä muiden kanssa.

4

5

6

En voi osallistua

7 Osallistumisen mahdollisuus näennäistä

8

9

10

En halua

Voin osallistua Olen mukana Osallistun jonkin verran suunnittelussa suunnitteluun (ajatukseni tasavertaisena kuullaan)

3. Voin vaikuttaa siihen, mitä ja miten asioita tehdään, esimerkiksi toiminnan sisältöihin.

4

5

6

En voi vaikuttaa

7

8

9

Vaikuttamisen Voin vaikuttaa Koen mahdollisuus jonkin verran, toiminnan näennäistä minua kuun- omakseni tai nellaan se hyödyttää minua

10

En halua

Saan aidosti vaikuttaa halutessani ja se näkyy toiminnassa

4. Voin osallistua käytännön toimintaan?

4 En osallistu

5

6

7 ”Hengailen mukana”

8 Toiminnasta on jotain hyötyä

9 Pystyn hyödyntämään tietojani ja tatojani

10 Haluan olla ja olen aktiivinen toimija

En halua


90  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Työpohja 3. Asiakkaan osallisuuslomakkeiden yhteenveto Yhteenvetolomake asiakkaan/asiakkaiden lomakkeista (taulukot 6–10).

Taulukko 6. Tieto-osallisuus Tieto osallisuus

Ei ole tietoa, kuulopuheet kouluarvosana 4–6 4

5

Tiedän mistä saan tietoa kouluarvosana 6,5–7,5

6

Minulla on tietoa, mutta en voi hyödyntää sitä kouluarvosana 7,5–8,5

Minulla on tietoa ja voin hyödyntää sitä kouluarvosana 8,5–9,5

Tiedän miten voin vaikuttaa halutessani kouluarvosana 9,5–10

En halua vaikuttaa

Voin osallistua, ajatukseni kuullaan kouluarvosana 7,5–8,5

Olen mukana suunnittelussa kouluarvosana 8,5–9,5

Osallistun tasavertaisena suunnitteluun kouluarvosana 9,5–10

En halua

Missä määrin minulla on saatavilla ja voin käyttää tietoa kaikista niistä asioista, jotka koskettavat minua tässä toiminnassa? yhteensä kpl / ka

Taulukko 7. Suunnitteluosallisuus Suunnitteluosallisuus

En voi osallistua

4 Missä määrin olen mukana minua koskevan toiminnan suunnittelussa? Yhteensä kpl / ka

5

6

Osallistumisen mahdollisuus näennäistä kouluarvosana 6,5–7,5


Järjestöt suunnan näyttäjinä  91

Taulukko 8. Toimintaosallisuus Toimintaosallisuus

En osallistu

4

5

”Hengailen mukana” kouluarvosana 6,5–7,5

Toiminnasta on jotain hyötyä minulle kouluarvosana 7,5–8,5

Pystyn hyödyntämään taitojani ja tietojani kouluarvosana 8,5–9,5

Haluan olla ja olen aktiivinen toimija kouluarvosana 9,5–10

En halua

Vaikuttamisen mahdollisuus näennäistä kouluarvosana 6,5–7,5

Voin vaikuttaa jonkin verran, minua kuunnellaan kouluarvosana 7,5–8,5

Koen toiminnan omakseni tai se hyödyttää minua kouluarvosana 8,5–9,5

Saan aidosti vaikuttaa halutessani, ja se näkyy toiminnassa kouluarvosana 9,5–10

En halua

ka 8,5–9,5 / lkm

ka 9,5–10 / lkm

ei halua / lkm

6

Kuinka paljon voin osallistua käytännön toimeenpanoon ja sen toteutukseen eli siihen miten se tehdään? Yhteensä kpl / ka

Taulukko 9. Päätösosallisuus Päätösosallisuus

En voi vaikuttaa

4

5

6

Kuinka vahvasti toiminta vastaa minun toiveitani, eli kuinka paljon olen voinut osallistua itseäni koskevien päätösten tekoon? Yhteensä kpl / ka

Taulukko 10. Koonti osallisuuden eri muodoista Osallisuuden muodot Tieto-osallisuus Suunnitteluosallisuus Toimintaosallisuus Päätösosallisuus Yhteensä kpl / ka

ka 4–6 / lkm

ka 6,5–7,5 / lkm

ka 7,5–8,5 / lkm


92  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Työpohja 4. Asiakkaan osallisuutta koskevien vastausten tulkinta Taulukko 11. Osallisuuden pistemäärien tulkinta Osallisuuden muodot

Ka 4–6 / lkm Exclusion

Ka 6,5–7,5 / lkm Concern,

Ka 7,5–8,5 / lkm Citizen engagement

8,5–9,5 / lkm participation / co-production

9,5–10 / lkm involment

Tietoosallisuus

Asiakas ei saa tietoa. (Ei löydä tietoa, tai toimijan näkökulmasta tietoa ei nähdä tarkoituksenmukaisena. Ei ole riittävästi tietoa, on kuulopuheiden varassa.)

Asiakas saa tietoa, jos osaa etsiä, mutta sitä ei tyrkytetä.

Asiakkaan mielipide, tieto tai kokemukset eivät ole relevantteja tässä kontekstissa. ”Tiedän, mutta en voi käyttää tietoani.”

Asiakkaalle kerrotaan, mistä tietoa saa ja miten sen kanssa voi toimia, asiakas voi antaa palautetta, sitä varten on olemassa järjestelmät. ”Tiedän, mistä saan tietoa. Tiedän, millaisia palveluja minulla on mahdollisuus saada. Minulla on mahdollisuus vuorovaikutukseen.”

Asiakkaan kanssa vaihdetaan tietoa tasavertaisesti ja hänen mielipidettään arvostetaan. ”Tiedän, miten, minkä tai kenen kautta voin halutessani vaikuttaa asioihin.”

Asiakkaat voivat osallistua suunnitteluun. ”Voin kommentoida suunnitelmaa.”

Asiakkaat ovat aktiivisesti mukana ja heidän toiveitaan kuunnellaan ja niillä on merkitystä lopputulemassa. ”Voin halutessani suunnitella kokonaisuutta.”

Suunnitteluosallisuus

Hankeorganisaatio suunnittelee toiminnan. Ihmisellä ei ole mahdollisuuksia osallistua millään tavoin itseään koskevan toiminnan suunnitteluun.

Tietoa ei saa jostain syystä: ”Tiedän, mistä asioista minun tulisi saada tietoa.”

Toiminnan suunnittelu perustuu asiantuntijoiden näkemykseen tai arviointeihin tms.

Toiminnan suunnittelussa on mukana asiakkaiden näkökulmaa, on esimerkiksi olemassa palautejärjestelmä. ”Mielipidettäni on kysytty tai voin osallistua kuulemistilaisuuteen, mutta sillä ei ole juurikaan vaikutusta.” (Näennäisosallistuminen.)

”On olemassa mielipide tai palautejärjestelmät, joita voin käyttää.” (Ajatukseni kuullaan.)

”Tietoani arvostetaan.”

”Mielipidettäni arvostetaan.”

Ei halua / lkm


Järjestöt suunnan näyttäjinä  93

Osallisuuden muodot

Ka 4–6 / lkm Exclusion

Ka 6,5–7,5 / lkm Concern,

Ka 7,5–8,5 / lkm Citizen engagement

8,5–9,5 / lkm participation / co-production

9,5–10 / lkm involment

Toimintaosallisuus

Asiakas on passiivinen. Asiakkaat ovat jonkin kannustimen tai pakotteen tms. vuoksi mukana toiminnassa. Asiakkaalla ei ole omaksi koettua elinympäristöä tai yhteisöä tai ei muuten mahdollisuuksia osallistua toimintaan.

Asiakas osallistuu toimintaan jonkin verran, hengailee mukana ehkä jostain muusta syystä kuin itse toiminnan takia.

Asiakkaat päättävät itse osallistumisestaan, ammattilaiset toimivat konsultteina. ”Olen mukana toimeenpanossa avustavana (teen mitä pyydetään) tai olen toiminnan kohteena, toiminta on määritelty muualla.”

Toiminnassa asiakkaan tiedot ja taidot vahvistuvat ja he käyttävät niitä. Toiminta vastaa vahvasti asiakkaan toiveita. ”Olen mukana aktiivisesti toimeenpanossa. Päätän itse osallistumisestani, ammattilaiset toimivat konsultteina.”

Asiakas on aktiivinen toimija. Asiakkaat ovat sitoutuneita toimintaan. ”Olen halutessani pystynyt toimimaan tai minulla on selkeä rooli toimeenpanon toteutukseen kaikissa eri vaiheissa. Olen aktiivinen toimija. Toiminta vastaa vahvasti minun toiveitani.”

Päätösosallisuus

Asiakasta ei oteta mukaan häntä itseään koskevaan päätöksentekoon. Hän ei pysty vaikuttamaan päätksiin, vaikka haluaisi. Nähdään esimerkiksi, että asiakkaan ei tarvitse tietää, mitä päätetään ja miksi. Päätökset tehdään muualla.

Asiakaan mielipiteitä kuullaan, mutta ne eivät ole relevantteja hankkeen kannalta.

Asiakasta kuullaan ja toimintaa voidaan jonkin verran tarkentaa tai muuttaa palautteen pohjalta. ”Olen yrittänyt, mutta minua ei kuultu.” ”Olen osallistunut toimeenpanon toteuttamissuunnitteluun, mutta päätökset tehdään muualla.”

Asiakkaalla on iso rooli hankkeen tai toiminnan muotoutumisessa. ”Olen tullut kuulluksi halutessani, voin vaikuttaa jonkin verran, näkemykseni on otettu huomioon.”

Asiakkaat vaikuttavat, ja se näkyy myös lopputuloksessa. Toiminta on aidosti asiakaskeskeistä. Olen halutessani voinut päättää toiminnan suunnasta tai tavoitteista. ”Olen aktiivisesti vaikuttanut päätöksentekoon. Minun sanomisellani on merkitystä lopputulokseen.”

Yhteeveto

Toiminnan suunnittelu ja toteutus eivät mahdollista asiakkaan osallisuutta. Osallisuutta ei ole pystytty vahvistamaan. Asiakas nähdään kohteena.

Asiakkaalla on jokin syy olla mukana, mutta toiminta ei sitouta asiakasta mitenkään. Asiakas voi osallistua.

Toiminta mahdollistaa jonkinasteisen osallisuuden pohjan, edelleen asiakkaat nähdään kuitenkin enemmän kohteina kuin tekijöinä. Asiakas osallistuu ja hänen näkemyksiään voidaan kysyä.

Toiminnassa on pyritty saamaan aikaan aitoa osallisuutta. Asiakkaiden edellytykset osallisuuden kokemukseen vahvistuvat. Osallistuminen on omaehtoista, ja vaikuttamismahdollisuuksia on pyritty luomaan.

Asiakas on osallinen, on mahdollistettu yksilön ja yhteisön voimaantuminen. ”Koen toiminnan omakseni. Olen itse suunnitellut ja toteuttanut toimintaa ja vastannut siitä.”

Ei halua / lkm


94  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Arvosanat 9 ja 10 kuvastavat vahvaa osallisuuden tunnetta ja kokemusta omista vaikuttamisen mahdollisuuksista. Arvosanan 9 mukainen toimijuus mahdollistaa siirtymän täyteen toimijuuteen (arvosana 10). Arvosana 8 kuvastaa sitä, että asiakkaalle on mahdollistettu jonkinasteinen osallisuus, arvosana 7 alueella osallisuuden tavoittelemiseksi tarvitaan paljon työtä ja arvosanojen 4–6 mukainen kuvastaa, että asiakkaan kokemus osallisuuden mahdollisuuksista on vielä kaukainen tai osallistuminen koetaan epämiellyttävänä.

Työpohja 5. Järjestön itsearviointilomake osallistavan toimintaotteen arviointiin Kysymykset toiminnan tai hankkeen vetäjälle: Kuinka keskeinen asia osallisuus on hankkeessa tai toiminnassa (vrt. suunnitelma)? ____  erittäin tärkeää ____ tärkeää ____  jokseenkin tärkeää ____  ei tarkoituksenmukaista Jos ei tärkeää, miksi? Millä keinoilla asiakkaan osallisuutta tavoitellaan (vrt. suunnitelma)? a) tieto-osallisuuden vahvistaminen? b) suunnitteluosallisuuden vahvistaminen? c) toimintaosallisuuden aktivoituminen toimijuudeksi? d) päätösosallisuuden vahvistaminen? Kuinka tärkeitä hankkeessa tai toiminnassa on asiakkaan osallisuuden tasojen toteutuma (vrt. suunnitelma)? ____  erittäin tärkeää ____ tärkeää ____  jokseenkin tärkeää ____  ei tarkoituksenmukaista Jos ei tärkeää, miksi?


Järjestöt suunnan näyttäjinä  95

Onko hankkeen tai toiminnan tavoitellut osallisuuden tasot perusteltu (vrt. suunnitelma)?

Miten asiakkaan osallisuuden kokemukset vastaavat tavoiteltuun tasoon (asiakaskysely vs. hankeanalyysi)?

Millä alueilla asiakas kokee vähiten osallisuuden kokemuksia? ____ tieto-osallisuus ____ suunnitteluosallisuus ____ päätösosallisuus ____ toimintaosallisuus Millä alueilla asiakas kokee osallisuuden toteutuneen parhaiten? ____ tieto-osallisuus ____ suunnitteluosallisuus ____ päätösosallisuus ____ toimintaosallisuus Millä osa-alueilla osallisuuden tasot eroavat eniten toimijan määrittelemästä tasosta?

Miten nämä kaksi ääripäätä (eniten ja vähiten osallisuutta) eroavat toisistaan hankkeen toiminnan tasolla? Miten ne eroavat ihmisten oman toiminnan osalta?


96  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Miten asiakkaan osallisuuden kokemus on toteutunut suhteessa hankkeen tai toiminnan tavoitteeseen? ____  toteutunut erittäin hyvin ____  toteutunut hyvin ____  toteutunut kohtalaisesti ____  ei toteutunut lainkaan Vastaavatko osallisuuden edistämiseen suunnatut keinot asiakkaan todellisuuteen? ____ Kyllä ____ Ei Miten hankkeessa on pyritty varmistamaan osallisuuden kehittyminen? (Onko kyseessä aktivointi vai asiakkaan näkökulman huomioon ottaminen?)

Mitä hankkeessa tai toiminnassa tulisi kehittää edelleen, että se vahvistaisi asiakkaiden kokemaa osallisuutta tai mahdollisuuksia osallisuuteen?


Järjestöt suunnan näyttäjinä  97

Työpohja 6. Osallisuuden ilmenemisen kokonaisarvio suhteessa arvioitavaan toimintaan. Mitä tulisi tehdä toisin? Ei halua -vaihtoehto: Hankkeen kannalta on keskeistä se, haluaako asiakas olla osallinen. Esimerkiksi asiakas kokee voivansa vaikuttaa, mutta ei halua. Onko toiminnan sisältö ja rakenne asiakkaan kannalta kiinnostava? Puuttuuko asiakkaalta osaaminen vaikuttaa? Onko hän tyytyväinen saamaansa palveluun?

Taulukko 12. Osallisuuden vahvistaminen Osallisuuden muodot

Ka 4–6 / lkm Inclusion

Ka 6,5–7,5 / lkm Concern,

Ka 7,5–8,5 / lkm Citizen engagement

Ka 8,5–9,5 / lkm participation / co-production

Ka 9,5–10 / lkm involment

Tietoosallisuus

Järjestön tulee kiinnittää huomiota asiakkaan tiedontarpeeseen ja luoda keinoja tiedon vuorovaikutukselle. Toimija varmistaa, että asiakas tietää, mistä hän tarvitsee tietoa.

Kiinnitetään huomiota siihen, että asiakkaan kannalta tärkeä tieto on helposti saatavilla.

Asiakkaan mielipide, tieto tai kokemukset otetaan aidosti huomioon ja niistä keskustellaan.

Huolehditaan, että jatkossakin asiakkaalle kerrotaan, mistä tietoa saa ja miten sen kanssa voi toimia; asiakas voi antaa palautetta, sitä varten on olemassa järjestelmät.

Asiakkaan kanssa vaihdetaan tietoa tasavertaisesti ja hänen mielipidettään arvostetaan.

Toiminnan suunnitteluun otetaan mukaan asiakkaita, kasvatetaan asiakkaita mukaan prosessiin.

Toiminnan suunnittelussa on mukana asiakkaiden näkökulmaa, esimerkiksi palautejärjestelmä, jonka tuloksia aidosti hyödynnetään toiminnassa.

Asiakkaat voivat osallistua suunnitteluun, voivat kommentoida suunnitelmaa. Järjestö voi vahvistaa asiakkaan näkökulman näkymistä suunnittelussa.

Asiakkaat ovat aktiivisesti mukana ja heidän toiveitaan kuunnellaan ja niillä on merkitystä lopputulemassa. ”Voin halutessani suunnitella kokonaisuutta.”

Toimijan tulee tietää, miten asiakas saa parhaiten tiedon. Suunnitteluosallisuus

Toiminnan suunnitteluun lisätään välineitä, jotka mahdollistavat asiakasnäkökulmat.

”Mielipidettäni arvostetaan.”

Ei halua / lkm


98  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Osallisuuden muodot

Ka 4–6 / lkm Inclusion

Ka 6,5–7,5 / lkm Concern,

Ka 7,5–8,5 / lkm Citizen engagement

Ka 8,5–9,5 / lkm participation / co-production

Ka 9,5–10 / lkm involment

Toimintaosallisuus

Asiakkalle tulisi yrittää löytää kinnostuksen kohteita toiminnassa, tai kehittää toimintaa enemmän asiakkaan lähtökohtia palvelevaksi.

Luodaan rakenteita, joiden avulla asiakkaan oma kiinnostus toimintaan voi löytyä tai vahvistua.

Asiakkaat päättävät itse osallistumisestaan, ammattilaiset pyrkivät vahvistamaan asiakkaiden valmiuksia toiminnassa.

Toiminnassa asiakkaan tiedot ja taidot vahvistuvat ja he käyttävät niitä. Toiminta vastaa vahvasti asiakkaan toiveita. ”Olen mukana aktiivisesti toimeenpanossa. Päätän itse osallistumisestani, ammattilaiset toimivat konsultteina.”

Asiakas on aktiivinen toimija. Asiakkaat ovat sitoutuneita toimintaan. ”Olen halutessani pystynyt toimimaan tai minulla on selkeä rooli toimeenpanon toteutukseen kaikissa eri vaiheissa. Olen aktiivinen toimija. Toiminta vastaa vahvasti minun toiveitani.”

Päätösosallisuus

Ymmärretään asiakkaan merkitys oman elämänsä tärkeimpänä päätöksentekijänä. Toiminnassa pohjimmiltaan arvostetaan ihmisiä.

Kannustetaan asiakkaita tuomaan esille ajatuksia, ideoita ja mielipiteitä esimerkiksi keskustellen, ideapajojen muodossa tms..

Asiakkaan palaute otetaan vakavasti ja sen pohjalta toimintaa tarkennetaan tai muutetaan. Perusedellytys on, että asiakkaalle perustellaan, mikäli palaute ei näy lopputuloksessa. Toimintaa kehitetään palautteen pohjalta.

Asiakkaalla on iso rooli hankkeen tai toiminnan muotoutumisessa. Asiakkaan roolia vahvistetaan edelleen asiakkaan halukkuus huomioiden.

Asiakkaat vaikuttavat, ja se näkyy myös lopputuloksessa. Toiminta on aidosti asiakaskeskeistä. Olen halutessani voinut päättää toiminnan suunnasta tai tavoitteista. ”Olen aktiivisesti vaikuttanut päätöksentekoon. Minun sanomisellani on merkitystä lopputulokseen.”

Yhteenveto

Kiinnitetään huomiota oman toiminnan ihmiskäsitykseen, pyritään luomaan näkökulmaa, jossa ihmiset nähdään aktiivisina toimijoina ja rakennetaan tietoisesti toimintaa sitä vahvistavaksi.

Kiinnitetään ylipäätään huomiota siihen, mikä pitää asiakasta mukana ja miten niiden tekijöiden avulla voidaan vahvistaa asiakkaan kiinnostusta toimintaan.

Toiminnassa kiinnitetään huomiota siihen, että osallistuminen voi syventyä osallisuudeksi.

Toiminnassa on pyritty saamaan aikaan aitoa osallisuutta. Asiakkaiden edellytykset osallisuuden kokemukseen vahvistuvat. Osallistuminen on omaehtoista ja vaikuttamismahdollisuuksia on luotu.

Asiakas on osallinen, on mahdollistettu yksilön ja yhteisön voimaantuminen. ”Koen toiminnan omakseni. Olen itse suunnitellut ja toteuttanut toimintaa ja vastannut siitä.”

Ei halua / lkm


Järjestöt suunnan näyttäjinä  99

Lopuksi Keskeisiä kysymyksiä terveyden tasa-arvonäkökulmasta ovat olleet seuraavat: Mitä on terveyden tasa-arvo? Miten se eroaa terveyseroista ja terveyden epätasa-arvosta? Mitä tekemällä ja mihin vaikuttamalla olisi mahdollista saavuttaa terveyden tasa-arvo? Miten terveyden edistäminen ihmisten voimavarojen vahvistamisessa näkyisi vahvemmin yhteiskuntapoliittisessa ajattelussa ja päätöksenteossa? Teoksessa on haluttu vastata näihin kysymyksiin ja on tehty joitakin rohkeita johtopäätöksiä kunnioittaen olemassa olevaa tieteellistä tietoa ja siitä saatuja sovelluksia. Kuitenkin keskeinen avoimeksi jäävä kysymys on edelleen se, mikä on tavoiteltava taso terveyden tasa-arvossa. Teoksen tavoitteena on ollut kuvata lukuisia ja moniulotteisia terveyden tasa-arvoon vaikuttavia tekijöitä. Tavoitteena on ollut myös osoittaa Tasa-arvon ja osallisuuden yhteyttä ihmisten kokemaan terveyteen. Teoksessa on valotettu terveyden tasa-arvoa ja osallisuutta eri tasoilla ja esitetty erilaisia keinoja, joilla järjestöt voisivat niihin vaikuttaa. Terveyden tasa-arvo pohjautuu ihmisten kykyyn ja mahdollisuuksiin omien voimavarojensa käyttöönotossa. Terveyden epätasa-arvokehitys on viime vuosina ollut vahvasti esillä esimerkiksi Teroka-ohjelman ansiosta. Tasa-arvokeskustelussa on keskitytty epätasa-arvotilaan ja sen todentamiseen eri sosioekonomisissa ryhmissä. Syitä on etsitty ennen kaikkea elämäntapatekijöistä ja kuolinsyistä. Terveyden edistämisen näkökulmasta vallitseva lähestymistapa on kapea eikä se anna laajaa moniulotteista kuvaa terveyserojen syntyyn vaikuttavista tekijöistä. Nykyinen tarkastelunäkökulma ei myöskään vastaa kysymykseen, miksi eri sosioekonomisessa asemassa olevilla samat riskitekijät tuottavat erilaisia vaikutuksia. Kyse on laajasta kokonaisuudesta, joka edellyttää ennakkoluulotonta ja monitieteistä tutkimusta sekä toimintaa. Terveyden tasa-arvon lisäämisessä voidaan puhua elämänkestävästä projektista, johon vaikuttavat vahvasti ihmisen voimaantumisen taso ja osallisuus. Kun nämä tekijät vahvistuvat, on oletettavaa, että vahvistetaan myös tasa-arvokehitystä pitkällä aikavälillä. Teoksessa kuvataan laajasta teoreettisesta kehikosta johdettu kriteeristö. Kriteeristö on luotu terveyden tasa-arvon näkyväksi tekemiseksi. Kriteeristö nostaa esille terveyden tasa-arvoon yhteydessä olevia tekijöitä, joihin on mahdollista vaikuttaa laaja-alaisesti kaikella toiminnalla. Varhainen voimavaroja vahvistava toiminta nähdään tässä yhteydessä terveyden epätasa-arvokehitykseltä suojaavana tekijänä. Kriteeristön luominen on ensimmäinen laatuaan, ja se tarkentuu sitä mukaa kuin sen käytöstä


100  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

ja soveltuvuudesta saadaan käytännön kokemuksia. Nyt luotu kriteeristö pohjautuu vahvasti teoreettisiin lähestymistapoihin, ja sen luomisessa on hyödynnetty kahden järjestön hankkeita ja asiantuntijuutta. Varsinainen laajempi testaaminen jää myöhempään vaiheeseen. Järjestöiltä toivotaankin systemaattisista tiedonkeräystä kriteereiden toimivuudesta. Osallisuuden ja tasa-arvon vahvistamistoimille on tarvetta, ja usein katseet kääntyvät järjestöihin päin. Osallisuus syntyy yksilön kokemuksena, ja sillä on merkittävä rooli voimavarana. On huolestuttavaa että luottamus kasautuu ja yhdistystoimintaan osallistuminen eriarvoistuu, sillä kolmatta sektoria ja lähiyhteisöjä on perinteisesti pidetty hyvinvointivaltion rappeutumisen aiheuttamiin haasteisiin tarttujina. Osallisuus edellyttää ihmisten voimaantumista ja sen mahdollistamista. Järjestöt ovat se toimijakenttä, joka osallisuuden kokemuksia mahdollistamalla voi vaikuttaa terveyden tasa-arvoa tuottaviin voimaannuttaviin taustatekijöihin. Järjestöt voivat vahvistaa toiminnallaan ihmisten omien voimavarojen käyttöönottoa. On tärkeää, että ihminen nähdään asiantuntijana ja yhdessä toimijana, ja osallisuutta tukevien toimintakäytäntöjen luominen nähdään vastavuoroiseksi toiminnaksi. Lisäksi tärkeää on tarjota vaikuttamisen mahdollisuuksia ja luoda osallisuuden edellytyksiä, esimerkiksi kirjaamalla osallisuus lainsäädäntöön. Tavoitteena on, että kansalaisilla on edellytykset osallistua ja siten vaikuttaa. Osallisuuden arvioinnin tueksi on laadittu työkalut, joiden avulla osallisuuden edistämiseen saadaan konkreettisempaa sisältöä. Osallisuuden arvioinnin työkalut koostuvat asiakkaan ja hankkeen tai toiminnan arvioinnin näkökulmista. Työkalujen käyttöön on yhdistetty myös kehittävän työn näkökulma. Osallisuuden arvioinnin työkalua voidaan hyödyntää osana tasa-arvokriteeristöä. Yhteisöllisesti ja yhteiskuntapoliittisesti osallisuuden vahvistamisella voidaan luoda edellytykset terveyttä tukeville ratkaisuille ja valinnoille sekä siten terveyden tasa-arvon rakentumiselle pitkällä aikavälillä. Osallisuutta tukevien toimintakäytäntöjen luominen on vastavuoroista toimintaa, joka edellyttää yhteisöltä jäsentensä huomioon ottamista ja jäseniltä aktiivista mukaan tulemista. Syrjäytymiskehityksen katkaisemiseksi on tärkeää edistää ihmisistä itsestään lähtevää toimintaa ja tukea ihmisten omaehtoista suoriutumista ja aktiivista osallistumista yhteiskuntaan.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  101

Liite 1: Taulukko 4. Terveyden tasa-arvo ja terveyserojen ilmeneminen kansallisissa ohjelmissa ja eräissä tutkimuksissa. Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Tavoite- ja toimintaohjelma, STM

STM (1986) Terveyttä kaikille vuoteen 2000. Suomen terveyspolitiikan pitkän aikavälin tavoite- ja toimintaohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Näkökulma terveyden tasa-arvoon on monipuolinen, mutta tavoitteille asetetut toimintalinjat ja indikaattorit kapeuttavat promotiivisen preventiiviseksi yksilötason terveyseroihin kohdentuvaksi näkökulmaksi.

Tavoitteena on väestön mahdollisimman hyvä terveydentila ja väestöryhmien välisten terveyserojen väheneminen ja poistuminen.

Kansanterveyden kehittämisen yleiset edellytykset on varmistettava (rauha, ravinnon riittävyys, kohtuullinen asumistaso, riittävä koulutustaso, puhdas vesi ja hygieeninen elinympäristö, yhteiskunnallinen oikeudenmukaisuus ja vaikuttamismahdollisuus itseään ja elinympäristöään koskeviin päätöksiin, mahdollisuutta turvattuun työhön ja merkityksellisiin ihmissuhteisin ja sosiaalisiin rooleihin yhteiskunnassa). Jos näiden kehitys kääntyy epäsuotuisaan suuntaan, se merkitsee tavoitteiden vaarantumista.

STM (1993) Terveyttä kaikille vuoteen 2000. Uudistettu yhteistyöohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Näkökulma terveyden tasa-arvoon on monipuolinen, mutta tavoitteille asetetut toimintalinjat ja indikaattorit kapeuttavat promotiivisen preventiiviseksi yksilötason terveyseroihin kohdentuvaksi näkökulmaksi.

Väestöryhmien väliset suhteelliset terveyserot eivät olleet ensimmäisen ohjelman aikana vähentyneet, ja eri sosioekonomisten ryhmien suhteelliset kuolleisuuserot olivat päinvastoin lisääntyneet. Ohjelman mukaan huonoosaisuuden kuva on muuttumassa 1990-luvulla. Valtionosuusuudistuksen osalta nähtiin tasa-arvotavoitteiden kannalta ongelmalliseksi se, jos eri kunnissa asuvat, erilaisessa taloudellisessa asemassa olevat tai eri sairauksia potevat joutuvat palvelujen saatavuudessa nykyistä eriarvoisempaan asemaan. Ohjelmassa nostettiin ongelmaksi myös palvelujärjestelmän rahoittamiseksi toteutettava asiakasmaksujen kasvu, joka vaarantaa ohjelman tavoitteiden toteutumisen.

Yhteistyöohjelma, STM

Painopiste on sairauskeskeisyyden sijaan mahdollisimman hyvässä terveydessä ja toimintakyvyssä. Lisäksi painotetaan yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden ja eriarvoisuuden vähentämistä (riskiryhmien erityishuomiointi).

Uudistetussa yhteistyöohjelmassa (vrt. STM:n edellinen ohjelma 1986) kiinnitettiin huomiota niihin arvioinnin osalta esille nousseisiin tekijöihin, joissa ei ollut tapahtunut odotettua muutosta tai jotka nousivat keskeisiksi haasteiksi muuttuneen yhteiskunnallisen tilanteen vuoksi.

Korostetaan, että koko väestön terveyteen vaikuttavien keinojen lisäksi tulee toteuttaa toimenpiteitä, joista erityisesti huonoimmassa asemassa olevat voivat hyötyä. Väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämiseksi on asetettu 12 toimenpidettä ja nimetty niiden toteutuksesta vastaavia tahoja. Ohjelmaa koskeva keskeinen suositus on harkita erillisiä tavoitteita etenkin heikossa asemassa oleville väestöryhmille. Tutkimus- ja kehittämistoiminnan osalta erityisen tärkeäksi katsottiin terveyteen liittyvän eriarvoisuuden ja sen syiden selvittäminen. Ohjelma korostaa keskeisenä toimena väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämistä – toimenpidetasolla suositukset panostaa terveyden tasa-arvoon terveyserojen kaventamisen eri keinoin on monin eri tavoin esitetty.


102  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Toimintaohjelma, STM

STM (2008) Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:16, Helsinki. http://www.stm.fi/c/ document_library/ get_file?folderId=2870 7&name=DLFE-3702. pdf&title=Kansallinen_terveyserojen_kaventamisen_toimitaohjelma_2008__8211_2011_ fi.pdf

Terveyserot terveys- ja yhteiskuntapoliittisena ongelmana

Erillinen ohjelma katsottiin tarpeelliseksi, koska terveyserot olivat osoittautuneet vaikeaksi terveys- ja yhteiskuntapoliittiseksi ongelmaksi. Ohjelma kiinnittyi osaksi terveyden edistämisen politiikkaohjelmaa ja linkittyy myös Terveys 2015 -kansanterveysohjelmaan. Tässä ohjelmassa määritellään ensimmäistä kertaa suuntaviivojen ohella käytännön toimintalinjat sosioekonomisten terveyserojen vähentämiselle suunnittelun ja toiminnan eri tasolla. Luvuissa käytetään käsitteitä sosioekonomiset terveyserot ja terveyden eriarvoisuus, terveyserojen nykytila ja kehityssuunnat ja terveyserojen kaventamisen perustelut. Perusteluissa mainitaan terveyserojen olevan epäeettisiä kansalaisten ja väestöryhmien tasa-arvoon tähtäävässä hyvinvointiyhteiskunnassa.

Terveyserojen syyt kytkeytyvät yhteiskunnallisiin rakenteisiin. Sosiaaliryhmien väliset terveyserot eivät ole luonnonlakien säätämiä, vaan ne ovat seurausta ihmisten toiminnasta ja yhteiskunnallisista päätöksistä. Vastaavasti niitä voidaan vähentää yhteiskuntapoliittisilla päätöksillä ja toimilla. Toimintaohjelman tavoitteena on vähentää sosioekonomisten väestöryhmien välisiä eroja työ- ja toimintakyvyssä, koetussa terveydessä, sairastavuudessa ja kuolleisuudessa. Terveyseroja pyritään vähentämään siten, että terveydeltään huonommassa asemassa olevien terveydentila lähentyy paremman terveyden saavuttaneiden ryhmien terveyden tasoa.

Valtioneuvoston periaatepäätös, STM

STM (2001). Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 -kansanterveysohjelmasta. Sosiaali- ja terveysministeriö, Julkaisuja 2001:4, Helsinki. http://www.stm.fi/c/ document_library/get_file? folderId=42733&name =DLFE-6214.pdf

Laaja näkökulma. Asiakirja mahdollistaa terveyden tasa-arvon näkökulman.

Kansalaisen terveyden kannalta keskeiset päätökset liittyvät elinympäristön muutoksiin, hyvinvointipalveluiden ohjaukseen, verotuksen kohdentamiseen, koulutuksen kehittämiseen, työpaikkojen luomiseen, tuotteiden laadun varmistamiseen, sosiaaliseen turvallisuuteen ja tasaarvoon.

Julkisella vallalla on mahdollisuus vaikuttaa kansalaisten terveyden edellytyksiin kaikilla hallintosektoreilla.

Valtioneuvoston periaatepäätös, STM

STM (2004) Työterveys 2015. Työterveyshuollon kehittämislinjat. Valtioneuvoston periaatepäätös. Sosiaali- ja terveysministeriö, Julkaisuja 2004:3, Helsinki. http://www. stm.fi/c/document_library/ get_file?folderId=2870 7&name=DLFE-3670. pdf&title=Tyoterveys_2015___ Valtioneuvoston_periaatepaatos_fi.pdf

Näkökulma työterveyden kehittäminen. Sisältää mahdollisuuden terveyden tasa-arvonäkökulmaan.

Laajasti huomioitu asiat johtamisesta käytännön työoloihin ja työntekijöiden terveyskäyttäytymiseen.

Laajempaa näkökulmaa edustavat mm. työelämätiedon opetus peruskouluissa; ammattiin kouluttamisen yhteydessä opetetaan turvalliset, terveelliset työskentelytavat ja elintavat sekä terveelliset ja turvalliset työolot nuorille.

Työryhmämuistio, STM

STM (2003) Sosiaali- ja terveydenhuollon tietouudistus 2005. Väestön terveydentila -ryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2003:6, Helsinki. http://www. stm.fi/c/document_library/ get_file?folderId=28707&nam e=DLFE-4039.pdf

Näkökulma terveyttä koskevien tietojärjestelmien päivittämisessä.

Raportissa käydään läpi terveyttä koskevien tietojen keräyksen kansallinen tietojärjestelmä kehitysvaiheineen sekä kerätyn tiedon käyttötarkoitukset. Raportissa tarkastellaan lyhyesti myös muutamien Euroopan maiden tietojärjestelmiä sekä kansainvälisiä, yhteisiä tietojärjestelmiä. Lopussa ehdotetaan yhdenmukaisen tietojärjestelmän rakentamista yhteistyössä eri organisaatioiden kesken. ” – – Kansanterveyslaitos, Stakes, Tilastokeskus ja muut toimijat ryhtyvät yhteistyöhön, jonka pitkän aikavälin tavoitteena on, että a) terveystiedot muodostavat kattavan järjestelmän (portaali), jonka eri osien ylläpito on hajautettu, b) kustakin (terveys)tietoverkosta pääsee linkkiä myöten toisen verkkoon, c) tietojärjestelmän käyttöliittymä on kaikilla toimijoilla mahdollisimman samanlainen ja sen perustana oleva analyysi- ja poiminta-alusta toimii samalla tavalla. Vastaavasti tulisi menetellä muiden tietojen osalta, esimerkiksi terveyspalveluja ja toimeentuloa koskevien tietojen osalta. Toimijoiden on yhdessä koordinoitava eri osajärjestelmiä ja työskennellä erikseen määritellyn työnjaon mukaan. Portaalin kehittämisessä huomioidaan käynnissä olevat suunnitelmat muista yhteisistä järjestelmistä, kuten SVT-portaali (Suomen virallinen tilasto).”

Tietojärjestelmien yhdenmukaisuus ja ajanmukaistaminen on kaiken terveyttä koskevan tiedontuotannon perusta ja siten myös perusta politiikalle ja kehittämistyölle.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  103

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Lehtiartikkeli, Tesso

Salo H., Kilpi T., Malila N. (2009) Rokotukset voivat myös kasvattaa terveyseroja. Tesso 8/2009, s. 38. http://dialogi.stakes.fi/FI/ tesson+arkisto/2009/tesso8/ sivu/38.htm

Näkökulma rajattu sairauskohtaiseen tarkasteluun, mutta artikkelissa otetaan kantaa rokotteen hinnan tai tehon ja terveystietouden vaikutukseen terveyden epätasa-arvoon.

HPV-rokotteen voivat sen hinnan vuoksi ottaa vain hyvätuloiset, ja toisaalta hyvätuloiset hyödyntävät jo muutenkin seulontoja ja yksityislääkäreitä kohdunkaulan syövän ennaltaehkäisyssä, toisin kuin alempien sosiaaliluokkien tytöt. Kela-korvattavuus ei parantane asiaa. Koska rokotteen tehosta kohdunkaulan syövän ehkäisyssä ei ole vielä selkeää näyttöä, voivat yhtäaikainen rokotus- ja seulontaohjelma kuormittaa terveydenhuoltoa ja toisaalta tehdä päällekkäistä työtä. Kela-korvaus ei pelasta yhtälöä, sillä se ohjautuisi maksukyvyn mukaan.

Tässä vaiheessa rokote ja siihen liittyvä tutkimus eivät ole valmiita valtakunnallista rokotusohjelmaa varten.

Lehtiartikkeli, Tesso

Häkkinen U. (2003) Lääkärissäkäynnit jakautuneet Suomessa eriarvoisesti. CHESS Online 2003:3. http://groups. stakes.fi/pdf/chessonline/ chessonline32003.pdf

Näkökulma terveyspalvelujen käytön, erityisesti lääkärikäyntien, määrässä suhteutettuna tuloluokkaan.

Artikkelissa käytiin läpi lääkärikäyntejä tuloluokittain. Palvelujen käyttöön liittyvää eriarvoisuutta mitattiin indeksillä, jossa palvelujen käyttö suhteutetaan sairastavuuden, koetun terveydentilan sekä ikä- ja sukupuolirakenteen perusteella arvioituun tarpeeseen. Tulokset perustuvat OECD:n kolmivuotisen terveysprojektin yhden osahankkeen tuloksiin; osahankkeessa arvioidaan terveyspalvelujen saatavuuden ja käytön tasa-arvoa OECD-maissa. Hankkeen aineistona olivat EUROSTATin tekemät kyselytutkimukset, jotka on toteutettu niin, että ne ovat vertailukelpoisia muiden EU-maiden kanssa.

Suurituloiset käyttävät terveyspalveluja, erityisesti yksityislääkäri- ja työterveyslääkäripalveluja pienituloisia ja työttömiä enemmän. Pienituloiset hyödyntävät enemmän terveyskeskuslääkäripalveluita. Tilanne on pysynyt Suomessa jo pitkään samanlaisena. Huomioitavaa on, että tulos voi johtua myös siitä, että työssäkäyviltä edellytetään sairauteen liittyviä todistuksia, mikä lisää lääkärikäyntien määrää.

Lehtiartikkeli, Tesso

Punkari K. (2009) Lähemmäksi terveyden tasa-arvoa. Tesso 8/2009, 30-32. http://dialogi.stakes.fi/FI/ tesson+arkisto/2009/tesso8/ sivu/30.htm

Näkökulma on laaja: terveyserot nähdään oireeksi huonosti toimivasta, jo useaan otteeseen korjatusta palvelujärjestelmästä, joka eriarvoistaa kansalaisia, sillä siinä keskitytään oikeudenmukaisuuden ja tasavertaisuuden sijaan palvelumaksuihin ja hallintoon.

Artikkelissa eri organisaatioiden edustajia haastatellaan palvelujärjestelmästä, terveyseroista ja niihin vaikuttavista keinoista.

Terveyserojen syihin pitäisi perehtyä ja tarjota tasa-arvoisempia palveluita, ja päätösten tekijöiden tulisi pohtia väestöryhmittäin päätösten vaikutuksia. Toimenpiteiksi tarjotaan laajempaa poliittista ja hallinnonrajat ylittävää kiinnostusta terveyserojen ehkäisyyn sekä kannustimia kansalaisille terveemmän elämäntavan ylläpitoon, esim. rasvavero. Palvelurakenteen uusiminen. Perustoimeentuloturvaa on parannettava. Köyhyyttä, asunnottomuutta ja sosiaalista syrjäytymistä on vähennettävä. Pitkäaikaistyöttömyyden hoitoon, maahanmuuttajien kotouttamiseen ja erityisesti heikossa asemassa olevien terveyteen on panostettava lisää.

Lehtiartikkeli, Tesso

Kaikkonen R., Mäki P. (2009) Alueellista terveystietoa vauvasta vaariin. Tesso 8/2009, 34-35. http://dialogi.stakes. fi/FI/tesson+arkisto/tesso8/ sivu/34.htm

Alueelliset terveyserot.

”Lait velvoittavat kuntia seuraamaan väestönsä terveyttä. Mutta miten valvoa, jos ei saa terveystietoja. THL:n hankkeet tarjoavat tulevaisuudessa alueellista tietoa lasten ja aikuisten terveydestä ja hyvinvoinnista.”

Lehtiartikkeli, Tesso

Kaikkonen R., Kestilä L., Kostiainen E., Mustonen N. (2009) Terveyserot kulkevat kohdusta hautaan. Tesso 8/2009, s. 36-37. http://dialogi.stakes.fi/FI/ tesson+arkisto/2009/tesso8/ sivu/36.htm

Artikkelissa tuodaan esille terveyserojen syntyyn vaikuttavan kokonaisuuden näkökulma.

”Terveyserot kehittyvät elämänkaaren aikana useiden eri tekijöiden ja mekanismien vaikutuksesta.” Siitä huolimatta keskeinen tarkastelukohde on terveystottumukset ja niiden takia syntyvät kuolleisuuserot, erot toimintakyvyssä ja koetussa terveydessä. Sosioekonomiset ryhmät ovat koulutuksen, ammattiaseman tai tulojen mukaan muodostettuja ryhmiä. Sosioekonomiset terveyserot puolestaan tarkoittavat sosiaaliryhmien välisiä systemaattisia eroja terveydessä, elintavoissa, sairastavuudessa ja kuolleisuudessa.

STM:n Terveyserot Suomessa -raportissa (2007) on tieto, että tulot, asumistaso, koulutus, ammatti ja asema työelämässä vaikuttavat sosioekonomiseen asemaan ja siten terveyteen.

Väestön terveyserojen selvittämisessä tarvitaan tietoa ihmisen elinkaaren eri vaiheista.


104  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Lehtiartikkeli, Kansanterveys

Sihto M. ja Palosuo H. Terveyserojen kaventaminen – toivetta vai realismia. Kansanterveys 2004:1:14. http://www. ktl.fi/attachments/suomi/ julkaisut/kansanterveyslehti/ pdf/2004_1.pdf

Näkökulmana sosioekonomiset terveyserot.

Terveys 2015 -kansanterveysohjelma tarvitsisi tuekseen erityisen sosiaali- ja terveyspoliittisen toimintaohjelman, jossa tavoitteet, keinot ja mekanismit sekä toimijat olisi yksilöity kansainvälisellä, kansallisella ja kunnallisella tasolla. Toimintaohjelmassa tulisi olla esillä keinoja, jotka ovat poliittisesti mahdollisia, toisin sanoen niiden tulisi nojata realiteetteihin eikä pohjautua hurskaisiin toivomuslauseisiin. Tavoitteiden tulisi siten perustua tietoon, näyttöön ja terveyspoliittiseen tutkimukseen sekä Suomessa että muualla.

Rakenteet säätelevät hoitoon pääsyä ja käyttöä epätasa-arvoisesti. Julkisella politiikalla voidaan rajallisuudessaankin vaikuttaa paitsi terveyden tasoon myös terveyden jakautumiseen. Terveyserojen kaventaminen on haastavaa, koska eroja ylläpitävät ja niihin vaikuttavat monet eri tekijät. Terveyseroja dokumentoivien tutkimusten lisäksi kaivataan eroihin paneutuvia toimintaohjelmia.

Lehtiartikkeli, Kansanterveys

Kaikkonen R., Hyvönen E., Koskinen S. (2008) Tiedosta toimintaan terveyserojen kaventamisessa - kokemuksia Kainuusta. Kansanterveys 1/2008, s. 8-10. http:// www.ktl.fi/portal/suomi/ julkaisut/kansanterveyslehti/ lehdet_2008/nro_1_2008/ tiedosta_toimintaan_terveyserojen_kaventamisessa___ kokemuksia_kainuusta/

Sosioekonomiset terveyserot

Selvitys kainuulaisten terveyserojen tilanteesta.

Koulutusryhmien väliset terveyserot selkeitä (sepelvaltimotauti ja siihen kuolleisuus, päivittäin tupakoivien määrä ja koulumenestyksen yhteys tupakointiin).

Lehtiartikkeli, Kansanterveys

Aro H., Koskinen S., Martelin T., Nuorti P., Ostamo A., Pekkanen J., Prättälä R., Salomaa V., Talala K. ja Uutela A. Sosioekonomisten terveyserojen kaventaminen terveyden edistämisen painopisteeksi. Kansanterveys 2004:1:2–3. http://www.ktl.fi/attachments/ suomi/julkaisut/kansanterveyslehti/pdf/2004_1.pdf

Sosioekonomisten tekijöiden ja terveyserojen yhteys. Näkökulma on ongelmalähtöinen, ja kirjoituksessa korostuvat sosioekonomiset erot huonojen elintapojen (tupakointi, alkoholi) ja sairastavuuden ja kuolleisuuden yhteydessä.

”Terveyden eriarvoisuus saa alkunsa siitä, että aineelliset, kulttuuriset ja psykososiaaliset yhteiskunnassa selviytymistä edistävät voimavarat jakautuvat epätasaisesti jo lapsuudessa ja nuoruudessa.”

Tilanteeseen voidaan vaikuttaa yhteiskuntapoliittisilla toimenpiteillä. Sosioekonomisten terveyserojen kaventaminen on iso yhteiskuntapoliittinen haaste. Tähänastinen tutkimus on kuvannut varsin onnistuneesti terveyserojen kehitystä ja osin myös erojen taustatekijöitä. Kansanterveyslaitos on myös tehnyt onnistuneita alueellisia interventioita terveyserojen vähentämiseksi. Lisätutkimusta kehittämistoimiin tarvitaan. Terveyspolitiikan tehtävänä on ottaa huomioon se, että muiden politiikan lohkojen vaikutukset terveyden eriarvoisuuteen tunnistetaan ja suunniteltujen toimien vaikutuksia ennakoidaan ja arvioidaan. Tällaista arviointia on Suomessa niukasti. Sosioekonomisista kuolleisuuseroista suuri osa johtuu juomatavoista ja tupakoinnista. Tupakan ja alkoholin hinnan, saatavuuden ja käytön sääntely, tupakoinnin lopettamisen tukeminen sekä päihdeongelmaisten ja heidän perheidensä palvelujen kohentaminen ovat avainasemassa eriarvoisuuden torjunnassa. Eriarvoisuutta voidaan vähentää myös puuttumalla terveydenhuollon ehkäisevien, hoito- ja kuntoutuspalvelujen väestöryhmittäisiin eroihin.

Lehtiartikkeli, Yhteiskuntapolitiikka

Sihto M. (2003) Onko terveyserojen kaventaminen mahdollista? Yhteiskuntapolitiikka 68 (5): 538–546.

Laaja näkökulma terveyserojen tarkasteluun

Laaja ja monipuolinen analyysi terveyseroista. Nostaa esille vahvasti yhteiskunnallisen päätöksenteon merkityksen. ”Suomessa on hyvä tietopohja terveyserojen kehityksestä ja laajuudesta. Tutkimuskiinnostus ei sen sijaan ole suuntautunut terveyspoliittisen toiminnan merkitykseen terveyserojen vähentämisessä, vaan erojen kuvaamiseen ja dokumentoimiseen.”

”…kaikkia politiikkoja, joilla on suora tai epäsuora vaikutus terveyteen tulisi arvioida myös terveyserojen kannalta. Yhtä lailla on tarpeen seurata hyvinvoinnin jakautumista myös terveyden kannalta. Tämän tason huomioon ottaminen nostaisi keskustelun kokonaan uudelle, strategis-normatiiviselle tasolle pelkkien hoidollis-kasvatuksellisten keinojen sijaan. terveyseroista tulisi yhteiskunnallinen ja poliittinen kysymys, jota se tosiasiassa onkin.”


Järjestöt suunnan näyttäjinä  105

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Artikkeli painetussa teoksessa

Keskimäki I., Manderbacka K. ja Teperi J. (2008). Oikeudenmukaisuus terveydenhuollossa edellyttää palvelujärjestelmän uudistamista. Teoksessa Ashorn U. ja Lehto J. (toim.) Tutkijapuheenvuoroja terveydenhuollosta. Stakes, Helsinki, s. 50–66.

Terveydenhuollon palvelujärjestelmän oikeudenmukaisuus ja terveyspalvelujen kohdentuminen.

OECD:n vuonna 2004 julkaiseman tutkimuksen mukaan lääkärissäkäynnit jakautuivat Suomessa selvästi suurituloisia suosivasti. Tutkimus perustui 21 jäsenmaan terveyspalvelujen tuloryhmittäistä oikeudenmukaisuutta koskevaan vuoden 2000 aineistoon. Kun palvelujen tarve huomioitiin, oli Suomessa eriarvoisuus vertailtavista maista suurin ja samaa tasoa kuin Yhdysvalloissa ja Portugalissa. Mitä korkeampi sosioekonominen asema, sitä useampi oli käyttänyt ennaltaehkäiseviä palveluja ja osallistunut seulontatutkimuksiin.

Uudet tutkimustulokset vahvistavat käsitystä, että Suomessa on varsin suuria sosiaaliryhmien välisiä eroja terveyspalvelujen käytössä sekä laadussa ja että eroja esiintyy järjestelmän eri osissa. Terveydenhuollon painopisteillä, organisoinnilla ja rahoituksella on osuutensa eroihin. Terveydenhuollon oikeudenmukaisuuden kannalta kaikille avointen peruspalvelujen saatavuus on avainasemassa. Ne toimivat reitteinä kaikkiin muihin terveydenhuollon palveluihin. Palvelujen hajanaisuus ja terveyskeskusjärjestelmän heikkenevä palvelukyky voivatkin vaarantaa kaikkien terveyspalvelujen oikeudenmukaisen kohdentumisen.

Artikkeli painetussa teoksessa

Keskimäki I., Manderbacka K. ja Teperi J. (2008) Oikeudenmukaisuus terveydenhuollossa edellyttää palvelujärjestelmän uudistamista. Teoksessa Ashorn U. ja Lehto J. (toim.) Tutkijapuheenvuoroja terveydenhuollosta. Stakes, Helsinki, s. 50-66.

Näkökulma sosioekonomissa terveyseroissa, tarkastelussa terveydenhuoltopalvelujen käyttö. Näkökulma palvelutuotannon rakenteissa ja monikanavaisen rahoituksen myötä hajanaistuneen palvelujärjestelmän ongelmissa.

Artikkelin mukaan tutkimukset viittaavat siihen, että terveydenhuollon palvelujen kohdentumisessa on kansainvälisesti vertailtuna suuria ongelmia. Terveydenhuoltopalvelut jakaantuvat hyvätuloisia suosivasti.

Ratkaisuna ongelmaan nähdään puuttuminen eriarvoistaviin rakenteisiin.

Artikkeli painetussa teoksessa

Martelin T., Koskinen S. ja Lahelma E. (2005) Väestöryhmien väliset terveyserot. Teoksessa Aromaa A., Huttunen J., Koskinen S. ja Teperi J. (toim.) Suomalaisten terveys. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, s. 266-276.

Näkökulma sosiodemografiset, alueelliset ja sosioekonomiset terveyserot.

Artikkelissa käydään läpi väestöryhmien välisiä terveyseroja.

Artikkelin mukaan terveyseroihin tulisi puuttua edistämällä terveyserojen alkuperää tarkastelevia tutkimuksia. Kun syyt terveyseroihin ovat tiedossa, tulee niihin puuttua ja erityisesti kiinnittää huomiota huonoiten menestyvien väestöryhmien terveyden kohentamiseen.

Artikkeli painetussa teoksessa

Keskimäki I., Koskinen S., Lahelma E., Sihto M., Kangas I. ja Manderbacka K. (2002) Sosioekonomiset terveyserot ja niiden kaventaminen. Teoksessa Heikkilä M. ja Kautto M. (toim.) Suomalaisten hyvinvointi 2002. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Helsinki, s. 352-371.

Näkökulmana sosioekonomisten terveyserojen kehitys.

Artikkelissa pohditaan sosioekonomisia terveyseroja ja niiden kehitystä sekä arvioidaan terveyserojen kaventamiseen tarkoitettuja tavoitteita ja toimenpiteitä. Johtopäätöksenä kirjoittajat esittävät, että terveyserojen kaventamista vaikeuttavat näköpiirissä olevat tulevaisuuden uhkat, esim. alkoholin liikakulutuksen kasvu.

Terveyseroja voidaan kuitenkin kaventaa, mutta se vaatii määrätietoista, terveyserojen monitahoisuuden ymmärtävää poliittista ja toiminnallista kehittämisotetta. Myös kuntien roolia terveyden edistäjinä korostetaan ja halutaan luopua liiallisesta luottamuksesta hallinnollisen koneiston kykyyn toteuttaa poliittisia tavoitteita. Kaivataan selkeää ohjelmaa ja uusia valmiuksia.

Artikkeli painetussa teoksessa

Lahelma E. (2000) Terveydentila ja sosiaalinen rakenne. Teoksessa Kangas I., Karvonen S. ja Lillrank A. (toim.) Terveyssosiologian suuntauksia. Gaudeamus, Helsinki, s. 134–153

Näkökulmana sosioekonomiset terveyserot.

Artikkelissa tarkastellaan aluksi terveyteen vaikuttavia sosiaalisia taustatekijöitä Dahlgrenin ja Whiteheadin (1991) mallin mukaisesti. Lisäksi käydään lyhyt katsaus terveyserotutkimuksen historiaan. Suomalaisten terveyseroja tarkastellaan perinteisin taustamuuttujin ja vertaillaan yleisellä tasolla eurooppalaisiin maihin.

Terveyden tasa-arvoon tulee pyrkiä useilla eri yhteiskunta-alueiden strategioilla ja osallistaa kansalaisia terveyttä koskeviin päätöksiin ja toimiin esim. saattamalla uusin tutkimustieto terveydestä yleisön saataville.

Terveyden eriarvoisuus nähdään merkittävänä ongelmana yhteiskunnan tasa-arvon kannalta.

Terveyserojen kuvailu ansiokasta, mutta syiden selvittely on vielä kesken. Sosiaaliekonomisiin luokkiin valikoitumiseen terveys ei vaikuta suoraan, mutta työelämässä on havaittavissa syrjintää terveydentilan mukaan ainakin joissakin maissa. Tämä saattaa kasvattaa juopaa työllisten ja työttömien terveyden välillä. Lisäksi on hyvä muistaa, että terveydentilaan vaikuttavat moninaiset tekijät aina lapsuudesta lähimenneisyyteen, unohtamatta elintapojen merkitystä eri sosioekonomisissa ryhmissä.


106  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Painettu teos

Kangas I, keskimäki I, Koskinen S., Manderbacka K, Lahelma E, Prättälä R & Sihto M. (toim.) 2002. Kohti terveyden tasaarvoa. Helsinki: Edita.

Ymmärrys terveyseroista teoksen alussa on laaja, ja niiden kaventamisen yhteys yhteiskuntapolitiikkaan ja päätöksentekoon nähdään selkeästi (ks. s. 49), siitä huolimatta monissa artikkeleissa korostuu yksilötaso.

Teoksessa tarkastellaan yhteiskunnan eri osa-alueilla olevia keinoja, joilla sosioekonomisia terveyseroja voidaan kaventaa. Konkreettiset esimerkit ovat elintapoja, syrjäytymistä, lapsia ja nuoria, työelämän ja palvelujärjestelmän mahdollisuuksia kuvaavia.

Keskeisiä esteitä erojen kaventamiselle ovat olleet yhteiskunnan muiden lohkojen kilpailevat intressit, poliittinen mielenkiinnon puute, valtiollisen ohjauksen rajalliset mahdollisuudet säädellä terveyteen vaikuttavaa politiikkaa alue- ja paikallistasoilla sekä yksilön roolia korostava arvoilmapiiri.

Työpapereita, Stakes

Rotko T., Sihto M., Palosuo H. Katsaus terveysvaikutusten arviointiin terveyserojen näkökulmasta. Stakes työpapereita 24/2008. http://www.stakes.fi/verkkojulkaisut/tyopaperit/T24-2008VERKKO.pdf

Terveyden oikeudenmukaisuus on terveysvaikutusten arvioinnin taustalla oleva arvo.

Terveysvaikutusten arviointia käydään läpi sen juurista ja eettisestä taustasta käyttötilanteisiin, menetelmiin ja kehittämiseen.

Terveyserovaikutusten arvioinnissa tähdennetään nimenomaan sosioekonomisten terveyserojen ja yleensä eriarvoisuuden huomioonottamista. Ensin tulee tehdä terveysvaikutusten arviointi, sitten tarkastella, ovatko vaikutukset terveyteen erilaisia eri sosioekonomisissa ryhmissä ja lopuksi arvioida päätöksen vaikutukset terveyteen vaikuttavien tekijöiden esiintymiseen eri sosioekonomisissa ryhmissä.

Raportti, THL

Mäki P., Hakulinen-Viitanen T., Kaikkonen R., Koponen P., Ovaskainen M-L., Sippola R., Virtanen S. & Laatikainen T., LATE-työryhmä (toim.) 2010. Lasten terveys. LATEtutkimuksen perustulokset lasten kasvusta, kehityksestä, terveydestä, terveystottumuksista ja kasvuympäristöstä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 2/2010. http://www.thl.fi/thl-client/ pdfs/3ebde5ad-1be7-42689167-df23095fca33

Sekä promotiivisia että preventiivisiä näkökulmia mahdollistava tutkimus. Terveyden tasa-arvonäkökulmasta lasten ja vanhempien vuorovaikutuksen analyysi on tärkeä tekijä, jonka merkitystä ei kuitenkaan korosteta raportissa. Painopiste vahvasti terveysriskeissä.

Raportissa kuvataan Lasten terveysseurannan kehittäminen ‑hankkeen (LATE) vuosina 2007–2008 toteuttaman lasten terveysseurantatutkimuksen keskeiset tulokset. Tutkimus tehtiin 10 terveyskeskuksen lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Tiedonkeruu toteutettiin lasten terveystarkastuksissa, ja kohderyhmänä olivat kaikki tutkimusaikana tarkastuksiin tulevat puoli-, yksi-, kolme- ja viisivuotiaat lapset sekä kouluterveydenhuollossa ensimmäisen, viidennen ja kahdeksannen (tai 9.) luokkien oppilaat. Tutkimuksen otoskooksi määriteltiin jokaisesta terveyskeskuksesta 10 tyttöä ja 10 poikaa kaikista ikäryhmistä. Lastenneuvoloissa otokseen kuului 880 lasta ja kouluterveydenhuollossa 660 lasta, yhteensä 1 540 lasta. Tutkimus sisälsi terveydenhoitajan suorittaman lapsen terveystarkastuksen, kyselylomakkeet lasten huoltajille sekä kyselylomakkeen 8. (9.) ‑luokkalaisille.

Tutkimus osoitti runsaasti haasteita lasten terveyden edistämistyölle.

Lasten ja nuorten ylipaino on merkittävä kansanterveydellinen ongelma. Noin 25 %:lla tutkimukseen osallistuneista tytöistä ja 31 %:lla pojista oli jokin lääkärin toteama sairaus, vamma tai kehitysviive. Säännöllinen lääkitys oli noin joka kymmenennellä neuvolaikäisellä ja 13 % kouluikäisistä. Tulehdustaudeista yleisimpiä olivat ylähengitystietulehdukset, korvatulehdukset ja vatsataudit. Antibioottikuurit olivat lapsilla yleisiä. Erilaiset oireet, kuten päänsärky, vatsakipu, jännittyneisyys, levottomuus tai keskittymisvaikeudet, olivat melko yleisiä, etenkin kouluikäisillä tytöillä. Noin 95 % tutkimukseen osallistuneista lapsista oli rokotettu suositusten mukaisesti. Lasten maidon ja leipärasvan valinnat olivat keskimäärin suositusten mukaiset, mutta haasteina ovat vähäinen kasvisten käyttö ja sokeripitoisten elintarvikkeiden runsaus sekä vanhemmilla koululaisilla kouluruokailuun osallistuminen ja siellä tarjottujen ruokien syöminen.

Lasten uneen, liikuntatottumuksiin, viihdemedian käyttöön, suun ja hampaiden hoitoon sekä nuorten päihteiden käytön ja tapaturmien ehkäisyyn tulisi kiinnittää aiempaa enemmän huomiota.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  107

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Raportti, THL

Murto, J., Kaikkonen, R., Kostiainen, E., Martelin, T., Koskinen, S. ja Linnanmäki, E. (2009) Sosioekonomiset terveyserot PohjoisPohjanmaalla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 31/2009. Raportti PDF-muodossa.

Näkökulma on ongelmalähtöinen: sairaus- ja kuolleisuuskeskeinen. Mukana kuitenkin myös kyselyaineistoa, jossa tarkastellaan koettua terveyttä, jolla on yhtymäkohtia osallisuuden ja terveyden yhteenliittymiseen ja siten terveyden tasa-arvon promotiiviseen näkökulmaan.

Julkaisussa käydään läpi sekä terveyden eri indikaattoreihin (esim. koettu terveys, diabetes, sairauspoissaolot) että kuolleisuuteen (PYLL-indeksi) liittyviin teemoihin (esim. syöpäkuolemat, itsemurhat) liittyviä eroavaisuuksia sosioekonomisen mittarin (koulutus) valossa eri aineistoja hyödyntäen. Lisäksi tuloksia tarkastellaan koko Suomen tilannetta vasten. Lopuksi tarkasteltiin terveyseroihin mahdollisesti vaikuttavia, lähinnä yksilötason tekijöitä (työttömyys, elintavat, terveyspalvelujen käyttö). Aineistoa syvennettiin alueen toimijoiden haastatteluilla.

Sosioekonomisiin terveyseroihin voidaan raportin mukaan vaikuttaa kohdistamalla toimenpiteitä niihin kohderyhmin, joita syrjäytyminen uhkaa.

Raportin mukaan pohjoispohjalaiset kokevat terveytensä huonommaksi kuin suomalaiset keskimäärin. Vähäinen koulutus lisää kokemusta heikosta terveydestä.

Erityisesti aineiston haastatteluosuudessa tuli esille, että sairaanhoito korostuu ennaltaehkäisemisen sijasta, ja siksi ennaltaehkäisyä tulisi lisätä jo taloudellistenkin syiden vuoksi. Työttömyys nähdään suurena ongelmana, joka luo kuilua hyvinvoivien ja huono-osaisten välille. Terveyttä koskeva valistustyö tulisi aloittaa jo varhain ja jo olemassa olevaa, hyvää aineistoa tehokkaasti hyödyntäen ja myöhemmin erityisesti työyhteisöjen vastuuta asiassa korostaa. Järjestöedustajat korostivat osallistavaa työotetta, varsinkin syrjäseutujen kohderyhmien tavoittamiseksi. Terveyserojen kaventaminen nähtiin hallinnonrajat ylittävänä haasteena, ja järjestöjen ja kuntien yhteistyötä haluttiin sujuvoittaa ja järjestöjen ”ääntä” saada päätöksenteon perustaksi jo päätösten suunnitteluvaiheessa.

Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja

Pekurinen, M. (2007) terveydenhuollon menoihin vaikuttaminen rahoitusjärjestelmää kehittämällä. osa 1. Teoksessa VNK (2007) Terveydenhuollon menojen hillintä: rahoitusjärjestelmän ja ennaltaehkäisyn merkitys. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, Helsinki. http://www.vnk.fi/ julkaisukansio/2007/j04-terveydenhuollon-menojen-hillinta/ pdf/fi.pdf

Näkökulma on terveyspalveluissa, joiden tehokkuuden ja tuottavuuden lisäämiseksi esitetään suosituksia, joilla voi olla laaja-alaisesti ihmisten terveyttä ja elämänlaatua heikentäviä vaikutuksia.

Selvitys käsittelee terveydenhoitomenojen hillintää yhtäältä terveydenhuollon rahoitusmekanismeihin liittyvien kannustinvaikutusten ja toisaalta hoitotarpeiden ennaltaehkäisyn näkökulmasta. Selvityksen ensimmäisessä osassa tutkimusprofessori Markku Pekurinen Stakesista arvioi rahoituksen kannustinongelmia sekä periaatteellisella tasolla että Suomen nykytilanteessa. Huomio kiinnittyy erityisesti monikanavaisuuden ongelmiin. Pekurinen esittää 20 toimenpidesuositusta rahoitusjärjestelmän kehittämiseksi. Selvityksen toisessa osassa pääjohtaja Pekka Puska yhdessä useiden muiden lähinnä Kansanterveyslaitoksessa työskentelevien terveysalan asiantuntijoiden kanssa tarkastelee erimuotoisen ennaltaehkäisyn lääketieteellisiä mahdollisuuksia ja taloudellisia vaikutuksia. Ennalta ehkäisyssä on paljon tehtävää, ja sairauksien ja vammojen ehkäisy on taloudellisesti olennaisesti hoitoa edullisempaa. Johtopäätöksenä suositellaan terveydenedistämisen rakenteiden selvää vahvistamista ja sen edellyttämää rahoituksen lisäystä.

Keskeiset suositukset, jotka tukevat erityisesti terveyden epätasa-arvokehitystä, ovat seuraavat: palvelujen tarjonta (määrän säätely, hoidollisesti vähemmän tarpeellisten palvelujen tarjonta), asiakasmaksut (ohjauskeinona tiettyihin kustannus-vaikuttaviin palveluihin, hyödykeverot) ja muut suositukset (terveystili ja terveysvero).


108  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Kansanterveyslaitoksen julkaisuja

Aromaa A. ja Koskinen S. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002. Helsinki 2002. http://www.ktl.fi/ publications/2002/b3.pdf

Näkökulma sosioekonomiset terveyserot.

Raportissa kuvataan, mitkä sosiodemografiset tekijät ovat yhteydessä terveyden kannalta haitallisiin tai edullisiin elintapoihin. Tutkimuksen kohteena ovat tupakointi, alkoholinkäyttö, liikunta- ja ruokatottumukset, lihavuus sekä uni ja nukkuminen. Elintapoja tarkastellaan iän, sukupuolen, koulutusasteen, asuinalueen, työmarkkina- aseman ja perhetyypin mukaan muodostetuissa osaryhmissä. Raportti perustuu Terveys 2000 ‑tutkimuksen 30 vuotta täyttäneiden aineistoon. Mukana ovat ne 3 937 naista ja 3 175 miestä, jotka osallistuivat pitkään tai lyhyeen kotihaastatteluun tai terveystarkastukseen tai jotka palauttivat täytettynä ainakin jonkin kyselyistä.

Elintapaerojen kaventaminen edellyttää toimia, jotka ottavat huomioon sosiaalisista ja kulttuurisista tekijöistä johtuvat elintapamuutosten esteet. Erityisesti tulisi parantaa miesten ja vähän koulutettujen mahdollisuuksia omaksua ja ylläpitää terveyttä edistäviä elintapoja.

Suomalaisten 30 vuotta täyttäneiden elintavat eivät jakautuneet tasaisesti, ja myös lihavuudessa oli selviä väestöryhmäeroja. Naisten ruokatottumukset olivat terveellisemmät kuin miesten, ja he olivat harvemmin ylipainoisia kuin miehet. Miehet tupakoivat useammin kuin naiset ja käyttivät naisia enemmän alkoholia. Ikä ei ollut yhteydessä samalla tavoin kaikkiin elintapoihin. Fyysinen aktiivisuus oli suurimmillaan juuri eläkeiän saavuttaneiden ryhmässä. Lihavuus ja unettomuusoireet, toisaalta tupakoimattomuus ja raittius, olivat sitä yleisempiä mitä vanhemmasta ryhmästä oli kyse. Päivittäistupakointi oli yleisintä nuorimmassa ryhmässä, alkoholin suurkulutus oli huomattavan yleistä 45–54-vuotialla miehillä. Koulutus oli yhteydessä ruokatottumuksiin, lihavuuteen, unihäiriöihin ja tupakointiin siten, että pitkälle koulutettujen elintavat olivat yleensä terveellisemmät kuin vähän koulutettujen. Työmarkkina-asema oli yhteydessä unihäiriöihin, alkoholinkäyttöön ja liikuntaan. Työttömät olivat muita useammin alkoholin suurkuluttajia ja nukkuivat työssäkäyviä huonommin. Eläkeläiset liikkuivat muita useammin, mutta nukkuivat huonommin. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja

Helakorpi S., Patja K., Prättälä R., Aro A.R. ja Uutela A. (2003) Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2003. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B17/2003. Helsinki 2003. http://www.ktl.fi/ attachments/suomi/julkaisut/ julkaisusarja_b/2003b17.pdf

Sosioekonomisia elämäntapa- ja terveyseroja raportoiva aineisto.

Raportissa käydään läpi elintapojen kehitys yleensä ja elintapojen kehitys suhteessa koulutustaustaan.

Yleisesti elintavat ovat kehittyneet parempaan suuntaan. Sosioekonomiset erot ovat säilyneet elintavoissa (tupakointi, ruokailutottumukset), lukuun ottamatta alkoholin kulutusta. Alkoholia kuluttavat raportin mukaan eniten ylimmän koulutustason miehet.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  109

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Kansanterveyslaitoksen julkaisuja

Kaikkonen R., Kostiainen E., Linnanmäki E., Martelin T., Prättälä R. ja Koskinen S. (toim.) Sosioekonomiset terveyserot ja niiden kaventaminen Kainuussa. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B27/2008. http://www.ktl.fi/ attachments/suomi/julkaisut/ julkaisusarja_b/2008/2008b27. pdf

Näkökulma alueellisten sosioekonomisten terveyserojen tarkastelussa. Haastatteluissa nousi esiin voimavaralähtöinen terveyden edistäminen.

Raportissa tarkastellaan Kainuun alueen väestön terveydentilaa ja kuolleisuutta suhteessa sosiaaliseen asemaan. Lisäksi käydään läpi sosioekonomisiin terveyseroihin vaikuttavia tekijöitä, kuten elinoloja, elintapoja ja niihin liittyviä riskejä sekä terveyspalveluiden käyttöä. Aineisto koostuu useasta eri kyselyaineistosta sekä kainuulaisille toimijoille kohdistetusta haastattelusta, jonka tehtävänä on syventää kvantitatiivista aineistoa. Sosioekonomiset terveyserot ja kuolleisuus ovat ja niiden taustatekijät ovat Kainuussa suurempia kuin Suomessa keskimäärin. Työikäisten terveys on Kainuussa muun Suomen tasolla, mutta koulutusryhmittäiset terveyserot ovat suuremmat kuin muualla. Koulutusvuosien vähäinen määrä lisää kokemusta huonosta terveydestä. Psykiatriset hoitojaksot ovat sekä naisilla että miehillä Kainuussa yleisempiä kuin muualla Suomessa. Vähemmän koulutetuilla psykiatrisia hoitojaksoja oli enemmän kuin koulutetuilla. Masennus oli hoitojaksojen syynä yleisempi kuin muualla Suomessa. Kainuussa työttömyys, lomautukset ja tupakointi ovat yleisempiä kuin koko Suomessa keskimäärin. Epäterveelliset elintavat ja riskitekijät ovat yleisempiä alemmissa koulutusryhmissä. Haastatteluissa syrjäytymisen syynä nähtiin usein työttömyys. Työttömyyden ja vähäisemmän koulutuksen yhteys huonoon terveyteen on selkeä.

Ratkaisuksi ehdotettiin rakennetyöttömyyden purkua ja työllisyystilanteen parantamista. Terveyserojen vähentäminen edellyttää haastatteluiden mukaan yhteiskunnan koheesion ja yhteisöllisyyden lisäämistä sekä sitä, että päättäjille tarjotaan tarvittavaa tietoa terveyseroista. Uutta tutkimusta kainuulaistyöttömien terveydestä kaivataan, samoin kuin kansalaisia aktivoivan ja sosiaalista pääomaa luovan, hallintorajat ylittävän toiminnan kehittämistä.

Kansanterveyslaitoksen julkaisuja

Häkkinen U. & Alha P. (toim.) (2006) Terveyspalvelujen käyttö ja sen väestöryhmittäiset erot. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 10/2006. Helsinki. http://www.ktl.fi/ attachments/suomi/julkaisut/ julkaisusarja_b/2006/2006b10. pdf

Näkökulma sosioekonomisissa palveluiden käytön eroissa.

Raportti kokoaa yhteen Terveys 2000 ‑tutkimuksen palvelujen käyttöä koskevat keskeiset väestöryhmittäiset tulokset.

Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä on yhä sosioekonomisesti eriarvoinen. Enemmän koulutetut ja ylempiin tuloluokkiin kuuluvat henkilöt käyvät muita useammin terveystarkastuksissa, seulontatutkimuksissa, hammashoidossa ja fysikaalisessa hoidossa. Myös lääkäripalveluiden käyttö oli suurituloisia suosivaa, kun se suhteutetaan sairastavuuden perusteella arvioituun tarpeeseen. Vähemmän koulutetut ja pienituloiset ilmoittavat muita useammin sairastavansa tautia, johon he eivät saa hoitoa. Toisaalta sosioekonomisia eroja havaittiin myös sellaisissa hoitomuodoissa ja palveluissa (vitamiinivalmisteet, luontaistuotteet sekä vaihtoehtoiset hoitomuodot), joiden hyödyistä ei yksimielisyyttä ole saavutettu.

Tulokset esitetään sukupuolen, iän, alueen, siviilisäädyn, koulutusasteen, kunnan taajama-asteen ja tulojen mukaan muodostetuissa väestöryhmissä. Tulosten mukaan aikuisväestöstä 71 % oli ollut terveystarkastuksessa ja 90 % seulontatutkimuksessa viimeisten viiden vuoden aikana. Vuoden aikana aikuisväestö kävi lääkärissä keskimäärin 2,9 kertaa, terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan luona 1,6 kertaa sekä hammaslääkärissä 1,3 kertaa. Edeltäneen vuoden aikana sairaalan vuodeosastolla oli käynyt 11 %, mielenterveyspalveluja käyttänyt 5,4 % sekä fysikaalisessa hoidossa käynyt 11 % aikuisväestöstä. Haastatteluhetkellä aikuisväestöstä 58 % käytti vähintään yhtä reseptilääkettä, 53 % itsehoitolääkettä ja 28 % luontaistuotetta.

Raportissa on kuvattu väestöryhmittäisiä eroja terveyspalveluiden käytössä vuosina 2000–01. Tutkimuksessa on kerätty systemaattisesti tietoja eräistä sellaista palveluista (ennaltaehkäisevät palvelut, mielenterveyspalvelut, luontaistuotteet ja vaihtoehtoiset hoitomuodot), jotka eivät ole sisältyneet aikaisempiin tutkimuksiin tai ovat niissä olleet mukana karkeammalla tasolla. Tosin osassa näistä palveluista käyttäjiä on väestötasolla suhteellisen vähän ja heitä koskevia tietoja on ollut saatavilla enintään vain muutamasta sadasta henkilöstä. Tämän takia näiden palvelujen käyttöä kuvaileva sekä käytön taustalla olevien tekijöiden analyysi on nähtävä suuntaa-antavana.


110  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Elämäntapaliitto

Mikkonen, J. & Tynkkynen ,L. Terve amis. Ammattiin opiskelevien terveyden taustatekijät: 50 toimenpide-ehdotusta terveyserojen kaventamiseksi.

Toimenpideehdotuksia, laaja tarkastelunäkökulma.

Haastatteluiden, ohjelmien ja kirjallisuuden pohjalta laadittu toimenpideehdotukset.

Toimenpide-ehdotuksissa nousi esille mm. oppilaitosten kulttuuriin vaikuttaminen, koulun johdon sitoutuminen, oppilaiden ja lähiyhteisön osallistaminen.

Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja

Koskinen S. ja Martelin T. (2007) Nykyiset kansanterveysongelmat ja mahdollisuudet niiden torjumiseen. Osa 2. Teoksessa Terveydenhuollon menojen hillintä: rahoitusjärjestelmän ja ennaltaehkäisyn merkitys. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, Helsinki. http://www.vnk.fi/julkaisukansio/2007/j04-terveydenhuollon-menojen-hillinta/pdf/ fi.pdf

Kansanterveyden tilannekatsaus: terveys- ja sairastuvuuserot.

Artikkelissa käydään läpi yleisimmät kansanterveysongelmat ja niiden esiintyvyys eri väestöryhmissä. Lopuksi esitetään keinoja kansanterveyden kohentamiseen ja sairauksien ehkäisyyn.

Kansanterveysongelmia voidaan vähentää ehkäisemällä terveysongelmien syntyä vaikuttamalla niiden syihin, jotka vaikuttavat kansalaisen elinympäristöön tai elintapoihin, sairauksien varhaisvaiheen seulonnalla, sairauksien hyvällä hoidolla ja sairauksien haittoja vähentämällä muun muassa kuntoutuksen avulla.

Palosuo H., Koskinen S., Lahelma E., Prättälä R., Martelin T., Ostamo A., Keskimäki I., Sihto M., Talala K., Hyvönen E., Linnanmäki E., toim. (2007) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980-2005. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. http:// www.stm.fi/Resource.phx/ publishing/store/2007/12/ pr1200993384304/passthru. pdf

Sosioekonomisten ryhmien väliset terveyserot.

Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja

”Tärkeimmät aikuisten kansanterveysongelmat ovat edelleen verenkiertoelinten sairaudet, hengityselinten sairaudet, tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, mielenterveysongelmat ja nuorilla yleistyneet allergiset sairaudet sekä tapaturmien seuraukset. Lasten rokotusten ansiosta monien tarttuvien tautien vaara on erittäin pieni. Kaikkia ikäryhmiä edelleen uhkaavien tavallisten tarttuvien tautien vaara on jonkun verran pienentynyt muun muassa influenssarokotusten ansiosta. Silti infektiot ovat etenkin vanhoilla edelleen henkeä uhkaavia ja varsin yleisiä kuolemansyitä.” Sosioekonomisten ryhmien väliset terveyserot ja niiden muutokset 25 vuoden aikana. Käsittelyssä ovat mm. kuolleisuus, koettu terveys, sairastavuus, toimintakyky, mielenterveys, terveyden elinvuosien kehitys, terveyteen vaikuttavien elintapojen, biologisten riskitekijöiden muutos, terveyspalvelujen käytön ja eräiden sairaalapalveluiden käytön jakautuminen eri sosioekonomisien ryhmien mukaan. Tässä raportissa sosioekonomisen aseman osoittimena on useimmiten käytetty henkilön koulutusta.

Kehittämisessä tulisi keskittyä sosiaalipoliittisiin eriarvoisuutta tasaaviin toimiin, kuten köyhyyden ja lapsiköyhyyden vähentämiseen, tasa-arvoiseen koulutuspolitiikkaan, työllisyyspolitiikkaan ja työttömyyden vähentämiseen sekä työelämän kehittämistavoitteisiin. Lisäksi erityisesti niiden ryhmien elintapoja tulisi voida parantaa, joissa ongelmia ilmenee. Olisi tärkeää kiinnittää huomiota myös huonossa taloudellisessa asemassa olevien terveyteen sekä terveyden edistämiseen koko elämänkaaren ajan.

Sosioekonomisten ryhmien väliset kuolleisuuden, terveydentilan, toimintakyvyn, terveyteen vaikuttavien elintapojen ja riskitekijöiden erot ovat Suomessa yleensä varsin suuria. Myös terveyspalvelujen käytössä ja joissakin sairaanhoidon toimenpiteissä on sosioekonomisia eroja, jotka eivät täysin vastaa arvioitavissa olevaa hoidon tarvetta, vaan ilmentävät palvelujen ja hoitojen eriarvoista kohdentumista. Terveydentilan sosioekonomiset erot ovat säilyneet suurin piirtein samansuuruisina tarkasteltuna 20–25 vuoden jaksolla. Terveyseroja onkin selvitetty runsaasti, mutta tutkimus on silti ollut melko hajanaista. Ennen muuta on puuttunut vakiintunut terveyserojen seurantajärjestelmä, eikä edes kuolleisuuden sosiaaliryhmittäisiä eroja ole raportoitu säännöllisesti. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja

Palosuo H., Koskinen S., Lahelma E.,, Prättälä R., Martelin T.,, Ostamo A.,, Keskimäki I.,, Sihto M.,Talala K., Hyvönen E. ja Linnanmäki E. (toim.). Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Helsinki 2007, 248 s. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23

Sosioekonomiset terveyserot.

Raporttiin on koottu tietoja sosioekonomisten ryhmien välisistä terveyseroista ja niiden muutoksista Suomessa noin 25 viime vuoden aikana. Tiedot kuvaavat kuolleisuuden, koetun terveyden, sairastavuuden, toimintakyvyn, mielenterveyden ja terveiden elinvuosien kehitystä, terveyteen vaikuttavien elintapojen ja biologisten riskitekijöiden muutoksia sekä terveyspalvelujen käytön ja eräiden sairaalapalvelujen jakautumista sosioekonomisen aseman mukaan.

Näyttää yhä vaikeammalta saavuttaa Terveys 2015 -ohjelman tavoitetta, jonka mukaan kuolleisuuserojen pitäisi pienentyä viidenneksellä vuoteen 2015 mennessä. Suomalaisten terveydentila on monien osoittimien mukaan kohentunut, mutta sosioekonomiset terveyserot ovat pääosin säilyneet ennallaan tai jopa kasvaneet.

Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja

Borodulin K., Helakorpi S., Sulander T., Puusniekka R. ja Prättälä R. (2007) Liikunta. Teoksessa Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980-2005. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23.

Sosioekonomiset terveyserot, liikunnan osatutkimus liikunnan.

Korkeampi koulutus on yhteydessä aktiivisempaan liikuntaharrastamiseen.

Liikunnan yhteydestä terveyserojen syntyyn ei kuitenkaan ole vielä riittävästi tutkimustietoa.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  111

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja

Ojaniemi K., Koskinen-Ollonqvist P & Prättälä R. Sosiaali- ja terveysjärjestöt terveyserojen kaventajana. Selvitys vuoden 2005 toiminnasta. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja 4/2007. www.tekry. fi/julkaisut

Terveyseronäkökulma järjestöjen toiminnassa rahoitettujen hankkeiden pohjalta analysoituna.

Selvityksen kohteena olivat Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton (STKL) sekä Terveyden edistämisen keskuksen (Tekry) jäsenjärjestöt (yhteensä 189). Järjestöjen vaikuttamistoimintaa tarkasteltiin vuosikertomuksista ja kehittämistoimintaa sosiaali- ja terveysministeriön (STM) terveyden edistämisen määrärahalla tai Raha-automaattiyhdistyksen (RAY) projektiavustuksella rahoitetuista hankkeista. Selvityksen aineisto koostui 157 järjestön vuosikertomuksista sekä näiden järjestöjen yhteensä 93 kehittämishankkeesta. Tarkastelun kohteena olivat erityisesti ne järjestöt, joiden kohderyhmänä oli huonoosainen, syrjäytymisvaarassa oleva tai tilapäisesti huono-osainen ryhmä tai laaja väestöryhmä.

Tämän selvityksen tuloksia tarkastelemalla saatiin tietoa järjestöjen toiminnasta ja sosioekonomisten ja sukupuolten välisten terveyserojen kaventamiseen liittyvistä tarpeista. Näitä tarpeita ovat muun muassa järjestöjen toiminnan aiempaa monipuolisempi kuvaus ja toiminnan kohdentaminen selvemmin myös niihin sosiaaliryhmiin, joissa ei vielä ole näkyviä ongelmia. Lisäksi sekä järjestöjen keskinäisen että kuntien ja järjestöjen välisen yhteistyön kehittäminen ja uudet kumppanuudet ovat keskeisellä sijalla väestöryhmien välisten terveyserojen kaventamistyössä.

Kehittämistoiminnan osalta kaikista aineistossa olleista hankkeista (n = 93) vain kahdessa STM:n rahoittamassa hankkeessa tavoitteena oli väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen tällä tavoin ilmaistuna. Tämän lisäksi terveyseroja kaventaviksi hankkeiksi tulkittiin ne, joiden tavoitteena oli syrjäytymisen ehkäisy sekä ne, joiden kohderyhmänä oli huono-osainen väestöryhmä. RAY:n hankkeista 24 %:ssa tavoitteena oli syrjäytymisen ehkäisy ja 23 % kohdistui huono-osaisiin väestöryhmiin. Elintapoihin kohdistuvia hankkeita tarkasteltiin omana kokonaisuutenaan. Elintapoihin kohdistuvia hankkeita oli 91 % (21 kpl) STM:n rahoittamista ja 24 % (17 kpl) RAY:n rahoittamista hankkeista. Tupakointi ja päihteet olivat keskeisimpiä elintapoja, joihin hankkeita kohdistettiin. Lähes puolessa kaikista aineistona olleista hankkeista terveyserojen kaventamiseen ei pyritty millään tavalla. 10/21 STM:n ja 6/17 RAY:n rahoittamista elintapoihin kohdistuvista hankkeesta oli suunniteltu niin, että ne mahdollisesti vaikuttavat myös sosioekonomisia terveyseroja kaventavasti. Järjestöjen vaikuttamis- ja kehittämistoiminnassa ei kiinnitetty huomiota sukupuolten välisiin terveyseroihin, jolloin toiminnalla ei myöskään pyritty näiden erojen kaventamiseen. Samoin sukupuolinäkökulman, erityisesti miesnäkökulman huomioimiseen kiinnitettiin tämän aineiston puitteissa muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta hyvin vähän huomiota. Järjestöjen toiminnassa ei yleensä huomioitu yhteiskunnan kaikkia sosiaaliryhmiä ja niiden välillä esiintyviä terveyseroja. Sosioekonomisten terveyserojen kaventamisessa toiminnan painopiste oli huono-osaisimpien väestöryhmien hyvinvoinnin parantamisessa. Huonoosaisiin ryhmiin toimintansa suuntaavat järjestöt keskittyivät vaikuttamistoiminnassaan kohderyhmänsä aineellisten ja kulttuuristen voimavarojen lisäämiseen sekä terveys- ja sosiaalipalvelujen kehittämiseen. Laajoihin väestöryhmiin toimintansa suuntaavat järjestöt puolestaan pyrkivät sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen lisäksi tukemaan terveyttä edistäviä elintapoja. Laajoihin väestöryhmiin toimintansa suuntaavissa järjestöissä vaikuttamistoiminta kohdistui enemmän väestön keskimääräisen terveydentilan parantamiseen kuin terveyserojen kaventamiseen.


112  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Julkaisun tyyppi

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan julkaisuja

Koskinen S. Sosiaaliset erot suomalaisten terveyden kehityksessä. ETENE-julkaisuja 10, s. 16-21. Helsinki 2004. http://www.etene.fi/c/ document_library/get_file?fold erId=17165&name=DLFE-536. pdf

Näkökulmana sosioekonomiset ja siviilisäätyyn perustuvat terveyserot.

Ydintulos: Terveyserot ovat suuri ongelma tasaarvoon pyrkivässä yhteiskunnassa.

Suositus: ”Yleisellä tasolla terveyden eriarvoisuuden vähentämiskeinot voidaan jäsentää seuraavasti: 1. aineellisten ja kulttuuristen voimavarojen lisääminen erityisesti huonoosaisimmissa väestöryhmissä, 2. terveyttä edistävien elintapojen tukeminen erityisesti huonoosaisimmissa väestöryhmissä, 3. terveys- ja sosiaalipalvelujen kehittäminen erityisesti huono-osaisimpia väestöryhmiä paremmin palveleviksi, 4. kunnallisen hyvinvointipolitiikan eri lohkoilla suunniteltujen ja tehtyjen ratkaisujen terveyserovaikutusten arviointi ja muokkaaminen arvioinnin perusteella, 5. toimet, joilla tuetaan sairaiden henkilöiden sosiaalisen aseman säilymistä ja myönteistä kehitystä. Konkreettisten keinojen kehittäminen on vasta alkutaipaleellaan (ks. esim. Kangas ym. 2002), ja etenemisen kannalta keskeistä on kuntien, kuntayhtymien ja järjestöjen aktiivinen osallistuminen terveyserojen kaventamiskeinojen kehittämiseen ja arviointiin – yhteistyössä keskenään sekä tutkimuslaitosten ja muiden toimijoiden kanssa. Terveyden eriarvoisuuden kaventamiseksi tarvitaan sekä koko väestöön kohdistuvia terveyttä edistäviä toimia, jotka vaikuttavat samalla tavoin kaikissa väestöryhmissä että koko väestöön suunnattuja toimia, joiden vaikutus voimistuu sosiaalisen aseman heikentyessä ja huono-osaisten ryhmien terveyttä kohentavia toimia, jotka eivät leimaa kohdettaan.”

Aineistoa kuntajohdolle, THL

Hyvinvoiva ja terve kunta. Aineistoa kuntajohdolle. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki 2009. http:// www.thl.fi/thl-client/pdfs/ cf9bd600-ba20-4996-aee15077f7de5fe0

Lähestymistapana sosioekonomiset terveyserot ja elintapasairaudet. Esitteen kokonaisuus mahdollistaisi tasa-arvonäkökulmankin esiin ottamisen, koska toimet, joilla luodaan hyvinvoivaa kuntaa, ovat myös toimia, joilla voidaan vaikuttaa terveyden tasaarvoon.

Esitteessä suositetaan kohdentamaan riskiryhmiin erityistoimia.

Suositus: ”Sosiaali- ja terveyspalveluja kannattaa kehittää ja kohdentaa väestöryhmittäisen terveysseurannan osoittaman tai muulla tavoin tunnistetun tarpeen perusteella.”


Julkaisun tyyppi

Järjestöt suunnan näyttäjinä  113

Julkaisu

Näkökulma

Sisältö ja ydintulos

Mahdolliset suositukset

Kapeneeko kuilu? Tilannekatsaus terveyserojen kaventamiseen suomessa 2007-2010: THL 2011. http://www.thl.fi/ thl-client/pdfs/9073dc45-90124b48-8110-d0f5160a23ef

Sosioekonomiset terveyserot.

Raportissa tarkastellaan, mitä sosioekonomisten terveyserojen kaventamisen kannalta keskeisiä toimia Suomessa on tehty käynnissä olevan hallituskauden aikana.

Terveyden edistämisen toimia tulee kohdistaa erityisesti riskiammattialoille. Työttömien hyvinvoinnin edistämiseksi tarvitaan välityömarkkinoiden määrätietoista kehittämistä sekä osatyökykyisille soveltuvien työpaikkojen lisäämistä. Johdonmukaista tupakka- ja alkoholipolitiikkaa tulee jatkaa, koska tupakan ja alkoholin käytön haitoilla on merkittävä vaikutus terveyseroihin. Kansallista ja kunnallista seurantaa maahanmuuttajien terveydestä ja hyvinvoinnista on kehitettävä. Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on hajanainen, mistä kärsivät eniten heikoimmassa asemassa olevat ihmiset. Ponnistuksia perusterveydenhuollon vahvistamiseksi tulee jatkaa. Terveyden edistämisen rakenteita tulee kehittää niin, että terveyseronäkökulma tulee nykyistä selvemmin tunnistetuiksi ja että tehtävään on määritelty pysyvä vastuutaho.

Raportin painopiste on toimenpiteissä, jotka koskevat terveyden sosiaalisia määrittäjiä WHO:n Social Determinants on Health -komission viitekehyksen mukaisesti. Terveyden sosiaalisilla määrittäjillä on terveyseroihin suoria tai välillisiä vaikutuksia. Näitä sosiaalisia tekijöitä ovat köyhyys, lapsuuden ja nuoruuden elinolot sekä työolot ja työttömyyden hoito. Lisäksi tarkastellaan kasvavan maahanmuuttajaväestön hyvinvointia ja kotoutumista. Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kehittämistä sekä tietopohjan vahvistamista ja informaatio-ohjauksen kehittämistä tarkastellaan raportissa omina lukuinaan. Terveyden sosiaalisissa määrittäjissä on havaittu huolestuttavaa kehitystä, joka uhkaa kärjistää terveyseroja tulevaisuudessa, ellei tähän kehitykseen puututa pian. Köyhyys on lisääntynyt, ja perusturvan taso on jäänyt kauas muusta ansiokehityksestä. Lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin turvaamiseksi on uudistettu lainsäädäntöä; suurin haaste liittyy lakien toimeenpanoon. Työoloilla on merkittävä rooli terveyserojen synnyssä.

Tarkasteltuja julkaisuja oli yhteensä 36. Julkaisuista kolme oli Sosiaali- ja terveysministeriön toimintaohjelmia, kaksi valtioneuvoston periaatepäätöstä, yksi työryhmämuistio, yhdeksän lehtiartikkelia, viisi artikkelia painetuissa teoksissa ja yksi kokonainen painettu teos. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja oli kaksi ja Stakesin työpapereita yksi. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja oli yhteensä neljä, Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja puolestaan kolme, Valtioneuvoston kanslian julkaisusarjassa oli ilmestynyt kaksi julkaisua. Lisäksi julkaisujen joukossa oli yksi Sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan julkaisu, yksi Terveyden edistämisen keskuksen julkaisu ja yksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tuottama aineistokokonaisuus kuntajohdolle.


114  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Liite 2. Taulukko 5. Osallisuus erilaissa asiakirjoissa Asiakirja, ohjelma tmv.

Miten osallisuus/osallistuminen, terveyden (epä)tasa-arvo ja järjestöjen rooli näkyvät dokumenteissa? Päätelmiä.

Euroopan vapaaehtoistoiminnan teemavuosi 2011

Euroopan unionin neuvosto päätöksellään toteaa, että vapaaehtoistyön potentiaali ei ole vielä kokonaan käytössä ja vapaaehtoistyön teemavuosi antaa tilaisuuden osoittaa vapaaehtoistyön lisäävän kansalaisten osallisuutta, voimistavan yhteiskuntaan kuulumisen tunnetta. Tavoitteena teemavuonna on vapaaehtoisjärjestöjen vaikutusvallan lisääminen ja vapaaehtoistyön laadun parantaminen helpottamalla muun muassa vapaaehtoistyöhön osallistumista.

Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuonna 2010

Vuoden 2010 teemavuoden pääteemana oli osallisuuden ja yhteenkuuluvuuden lisääminen. Teemavuoden tapahtumilla ja hankkeilla haluttiin muun muassa vahvistaa osallisuutta ja sen ymmärtämistä sekä poistaa osallisuuden sosiaalisia ja kulttuurisia esteitä.

Taiteesta ja kulttuurista hyvinvointia ehdotus toimintaohjaksi 2010–2014 (2010)

Kulttuurilla ja taiteella on tutkimusten mukaan osoitettu kiistatta olevan vaikutuksia terveyteen ja hyvinvointiin (58). Taiteesta ja kulttuurista hyvinvointia -ohjelman tavoitteena on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kulttuurin ja taiteen keinoin sekä osallisuuden lisääminen yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla. Ohjelmassa todetaan, että jokaisella on oikeus ja tasa-arvoinen mahdollisuus itse tehdä taidetta ja osallistua kulttuuritoimintaan (10). Ohjelmassa katsotaan, että omat elämykset, luovat voimavarat, osallisuus ja vuorovaikutus toisten kanssa mahdollistavat voimaantumisen, itsensä kehittämisen ja toimintakyvyn ylläpidon (25).

Teemavuonna järjestettiin Lupaavat käytännöt -kilpailu, jolla etsittiin osallisuutta edistäviä köyhyyttä ja sosiaalista syrjäytymistä torjuvia konkreettisia esimerkkejä käytännöistä, joita järjestöt, kunnat, seurakunnat ja muut toimijat toteuttavat huono-osaisten tukemiseksi1.

Ohjelman yhtenä painopistealueena on kulttuuri osallisuuden, yhteisöllisyyden, arjen toimintojen ja ympäristöjen edistäjänä. (25) Arjen kulttuurisuuden yhteydessä järjestöt mainitaan toimijoiksi, jotka tekevät tärkeää työtä yhteisöllisyyden, osallisuuden ja hyvinvoinnin edistämiseksi. (16) Toimenpiteenä taidelähtöisten menetelmien kehittämisellä ja hyödyntämisellä katsotaan olevan ohjelmassa syrjäytymistä ehkäiseviä, osallisuutta ja työhyvinvointia lisääviä vaikutuksia. Kulttuuri- ja taidetoiminnan avulla on mahdollista rakentaa luottamusta ja osallisuutta yhteisöön. (19) Sosiaali- ja terveysministeriön tulevaisuuskatsaus 2010. Terve ja hyvinvoiva Suomi 2020. (2010)

Tulevaisuuskatsauksessa todetaan, että Suomi on vuonna 2020 hyvinvointiyhteiskunta, jossa kaikilla on oikeus parhaaseen mahdolliseen terveyteen, sosiaaliseen hyvinvointiin ja osallisuuteen. (6) Katsauksen mukaan hyvinvoinnin perustaa luodaan kaikkien osallisuudella yhteiskunnan toimintaan, ja sen rakentuminen edellyttää tasa-arvon toteutumista. (7) Hyvä yhteiskunta edistää eri väestöryhmien osallisuutta ja korostaa kaikkien panosta. (15)

Sosiaaliturvan uudistuskomitean (SATA) ehdotukset sosiaaliturvan uudistamiseksi (2009) Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (SATA) esitys sosiaaliturvan kokonaisuudistuksen keskeisistä linjauksista (2009)

Sosiaaliturvan uudistuskomitean ehdotuksissa sosiaaliturvan uudistamiseksi korostetaan useassa yhteydessä osallistumisen tärkeyttä ja siihen tukemista ja kannustamista. Tekstissä mainitaan mm. osallistuminen työelämään ja työmarkkinoille, osallistuminen koulutukseen, osallistuminen varhaiskasvatuspalveluihin, osallistuminen työvoimapoliittisiin toimiin jne. Tekstissä mainitaan myös se tosiseikka, että vauraassa ja monimutkaisessa yhteiskunnassa vaaditaan enemmän (taloudellisia) resursseja mahdollistamaan osallistuminen ja toimiminen. (2009:62, 22.) Ehdotustentekovaiheessa kansalaisille on tarjottu osallistumismahdollisuuksia kansalaiskeskustelutilaisuuksien muodossa ja myös kansalaisjärjestöjä on kuultu valmisteluvaiheessa (2009:62,19-20).

Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnan toimintasuunnitelma 2008–2011 (2009)

Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnan toimintasuunnitelmassa osallisuus on keskeinen käytetty käsite ja kansalaistoiminnan merkitystä korostetaan. Kansalaistoiminta on uutta luovaa ja tuottaa sosiaalista pääomaa, rakentaa yhteiskuntarauhaa ja tuottaa yhteisöllisyyttä. (11–12) Toimintasuunnitelmassa mainitaan, että osallisuutta ja yhteisöllisyyttä lisääville toimille on erityistä tarvetta syrjäytymisen ehkäisemisessä (13). Kansalaistoiminnan on mahdollista tarjota työtä heikossa asemassa oleville, toimintaa ja yhdessäoloa yksinäisille, apua vaikeassa elämän tilanteessa oleville sekä vertaistukea sitä tarvitseville. (13–14)

Osallisuuden ja sosiaalisen aktiivisuuden nähdään edistävän terveyttä ja hyvinvointia. (8) Sosiaali- ja terveyspolitiikalla on mahdollista luoda rakenteita, jotka tukevat eri-ikäisten, eri sukupuolta olevien sekä kieli- ja kulttuurivähemmistöjen osallisuutta ja ihmisarvoista elämää. Kansalaisjärjestöt todetaan tässä yhteydessä keskeiseksi toimijaksi osallisuuden varmistamiseksi. Katsauksessa todetaan myös, että järjestöjen ja julkisen hallinnon yhteistyötä kannattaa hyödyntää erityisesti terveys- ja hyvinvointierojen vähentämisessä ja syrjäytymisen ehkäisyssä. Järjestöjen kumppanuuden julkisen sektorin kanssa katsotaan myös lisäävän kansalaisten aktiivisuutta ja omaa vastuuta. (14)

Sata-komitean esityksessä keskeisissä kokonaisuudistuksen linjauksissa sosiaaliturvauudistuksen yleiseksi tavoitteeksi mainitaan ensimmäisessä kohdassa ihmisarvon kunnioittaminen ydintavoitteeksi ja todetaan, että perustuslain tarkoittaman sosiaaliturvan on tarjottava välttämätön toimeentuloturva erilaisissa elämäntilanteissa köyhyyden ja syrjäytymisen ehkäisemiseksi ja keinoja osallisuuden vahvistamiseksi. (38) Tavoitteissa korostetaan myös, että sosiaalisia riskejä korvaavan perustoimeentuloturvan taso määritellään siten, että se yhdessä muiden toimien kanssa mahdollistaa osallisuuden nykyaikaiseen yhteiskuntaan ja viimesijaista toimeentuloturvaa tarvitaan vain poikkeuksellisten menojen kattamiseen. (40)

Kansalaisyhteiskunnan laatiman vision keskeisimmän ristiriidan todetaan kuitenkin liittyvän siihen, millä keinoin on mahdollista vahvistaa eri kansalaisryhmien osallisuutta ja yhteisöllisyyttä sekä samalla turvata, ettei yhteiskuntaan synny yhteiskunnallisesti syrjäytyneiden ryhmiä (18). Osallisuuden vahvistamisen jaosto perustettiin tehtävänä valmistella neuvottelukunnan käsiteltäväksi esityksiä ja toimia, joilla osallisuutta yhteiskunnassa voitaisiin vahvistaa (20)


Järjestöt suunnan näyttäjinä  115

Asiakirja, ohjelma tmv.

Miten osallisuus/osallistuminen, terveyden (epä)tasa-arvo ja järjestöjen rooli näkyvät dokumenteissa? Päätelmiä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2008–2011 (2008)

KASTE-ohjelman kolme päätavoitteita ovat seuraavat: Osallisuus lisääntyy ja syrjäytyminen vähentyy. Hyvinvointi ja terveys lisääntyvät, hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat. Palveluiden laatu, vaikuttavuus ja saatavuus paranevat, alueelliset erot vähentyvät. Näistä kaksi ensimmäistä tavoitetta erityisesti kohdentuvat osallisuuteen ja terveyteen. (4, 24)

+ seurantaindikaattorit + arviointi

Ohjelmassa korostetaan muun muassa kuntien ja järjestöjen yhteistyön tärkeyttä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Varhaisen puuttumisen yhteydessä korostetaan järjestöjen ja kuntien yhteistyön merkitystä uusien varhaisen puuttumisen mallien ja osallistumisen muotojen kehittämiseksi. Asiakkaan aseman vahvistamiseksi ohjelman toimissa nousee kuntien ja järjestöjen välisen yhteistyön kehittäminen kansalaisten osallistumismahdollisuuksien lisäämiseksi. Palvelurakenteiden uudistamisesta todetaan, että terveyttä, toimintakykyä ja hyvinvointia edistetään ja sosiaalisia ongelmia ehkäistään kuntalaisten osallisuutta vahvistamalla. (30, 32, 40–41) KASTE-ohjelman toteutumista on arvioitu 19 seurantaindikaattorin avulla. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä suhteessa ikäryhmään kääntyy laskuun. Koulutuksen ulkopuolelle jääneiden 17–24-vuotiaiden nuorten osuus ikäluokasta jää alle 10 prosentin.  Toimeentulotukea pitkäaikaisesti saaneiden 18–24-vuotiaiden nuorten osuus vastaavasta ikäluokasta puolittuu.  Pitkäaikaistyöttömyys vähenee alle 30 000 henkilöön. Pitkäaikaisasunnottomuus puolittuu. Ohjelman arvioinnissa (2010) todettiin, että KASTE-ohjelman rahoitusmalli ei tukenut järjstöille suunniteltua roolia toimeenpanossa, mikä osaltaan on vaikuttanut siihen, miten järjestöpuolella oli mahdollista toteuttaa sille suunniteltua tehtävää mm. kuntalaisten osallisuuden tukemisessa.

Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelmassa

Politiikkaohjelmassa korostuvat lasten ja nuorten osallistumisen mahdollistaminen, heidän kuulemisensa ja heidän mielipiteidensä huomioon ottaminen. Ohjelman yhtenä tavoitteena on edistää kansalaistaitoja ja osallisuutta lasten ja nuorten mielipiteitä kuulemalla ja vaikutusmahdollisuuksia antamalla. Ohjelmassa nostetaan esille myös tarve edistää lasten ja nuorten harrastuneisuutta ja osallisuutta liikuntaan, taiteeseen, kulttuuriin ja kulttuuriperimään, joilla on lasten terveyttä ja hyvinvointia edistäviä vaikutuksia.

+ arviointi raportti arvioinnista ”politiikkaohjelmat” Terveyden edistämisen politiikkaohjelma

Terveyden edistämisen politiikkaohjelman yhteiskunnallisissa vaikuttavuustavoitteissa mainitaan järjestöjen toiminnan ja roolin vahvistaminen terveyden edistämisen ja erityisesti osallisuuden ja yhteisöllisyyden tukena. (2)

+ arviointi raportti arvioinnista ”politiikkaohjelmat” Järjestöt sosiaalija terveyspolitiikan toimijoina. Kansalaisjärjestötoiminnan strategia. (2003)

Strategiassa korostuu kansalaisten ja kansalaisjärjestöjen kuuleminen monella tapaa. Kansalaisjärjestöjen merkitys erityisesti sosiaalija terveysministeriön hallinnonalalla nähdään taloudellisesti, yhteiskunnallisesti ja inhimillisesti merkittäväksi. Siinä todetaan mm., että sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla on tarpeen pohtia vapaaehtoisstrategiaa laajemmin kansalaisjärjstöstrategiana järjestöjen voimaakkaan kansalaistoiminnan ja julkiseen palvelujärjestelmään linkittymisen vuoksi. Kansalaisjärjestöt todetaan erittäin tärkeiksi palveluiden katveeseen jäävien tunnistajina ja niihin reagoijina. (13) Strategiassa todetaan, että ministeriön tulee tukea järjestöjä siinä, että erityinen huomio kiinnitetään syrjäytyneiden tai syrjäytymisuhan alaisten kansalaisten osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksien kehittymiseen. (14) Strategiassa mainitaan myös, että vertais- ja tukihenkilötoiminta tuottaa ruohonjuuritasolla yhteiskuntaan hyvinvointia ja sosiaalista pääomaa, jota viranomaistoiminta ei kykene tuottamaan. (19)

Perustuslaki 2. § ja 14. §

Kansanvaltaisuus ja oikeusvaltioperiaate Valtiovalta Suomessa kuuluu kansalle, jota edustaa valtiopäiville kokoontunut eduskunta. Kansanvaltaan sisältyy yksilön oikeus osallistua ja vaikuttaa yhteiskunnan ja elinympäristönsä kehittämiseen. Julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin. Kaikessa julkisessa toiminnassa on noudatettava tarkoin lakia. Vaali- ja osallistumisoikeudet Jokaisella Suomen kansalaisella, joka on täyttänyt kahdeksantoista vuotta, on oikeus äänestää valtiollisissa vaaleissa ja kansanäänestyksessä. Vaalikelpoisuudesta valtiollisissa vaaleissa on voimassa, mitä siitä erikseen säädetään tässä perustuslaissa. Jokaisella Suomen kansalaisella ja maassa vakinaisesti asuvalla ulkomaalaisella, joka on täyttänyt kahdeksantoista vuotta, on oikeus äänestää kunnallisvaaleissa ja kunnallisessa kansanäänestyksessä sen mukaan kuin lailla säädetään. Oikeudesta muutoin osallistua kuntien hallintoon säädetään lailla. Julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon.


116  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Asiakirja, ohjelma tmv.

Miten osallisuus/osallistuminen, terveyden (epä)tasa-arvo ja järjestöjen rooli näkyvät dokumenteissa? Päätelmiä.

Kuntalaki 27. §

Osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet Valtuuston on pidettävä huolta siitä, että kunnan asukkailla ja palvelujen käyttäjillä on edellytykset osallistua ja vaikuttaa kunnan toimintaan. Osallistumista ja vaikuttamista voidaan edistää erityisesti 1) valitsemalla palvelujen käyttäjien edustajia kunnan toimielimiin 2) järjestämällä kunnan osa-aluetta koskevaa hallintoa 3) tiedottamalla kunnan asioista ja järjestämällä kuulemistilaisuuksia 4) selvittämällä asukkaiden mielipiteitä ennen päätöksentekoa 5) järjestämällä yhteistyötä kunnan tehtävien hoitamisessa 6) avustamalla asukkaiden oma-aloitteista asioiden hoitoa, valmistelua ja suunnittelua 7) järjestämällä kunnallisia kansanäänestyksiä.

Nuorisolaki 8. §

Nuorten osallistuminen ja kuuleminen Nuorille tulee järjestää mahdollisuus osallistua paikallista ja alueellista nuorisotyötä ja -politiikkaa koskevien asioiden käsittelyyn. Lisäksi nuoria on kuultava heitä koskevissa asioissa.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  117

Liite 3: Sanasto Aktiivinen kansalaisuus Aktiivinen kansalaisuus on toiminnallista kansalaisuutta, osallistumista, vaikuttamista ja vapaaehtoistoimintaa. Aktiivisen kansalaisen identiteetti syntyy ja vahvistuu kohtaamisten muun muassa välittämisen ja yhteisiin asioihin osallistumisen kautta. Aktiivisen kansalaisuuden voi jakaa henkis-kulttuuriseen, toiminnalliseen ja poliittiseen kansalaisuuteen. Henkis-kulttuuriseen kansalaisuuteen kuuluvat ihmisten erilaiset älylliset, sivistykselliset ja kulttuuriset aktiviteetit. Ihmiset keskittyvät itselleen tai omalle yhteisölle tärkeinä pitämiinsä asioihin ja edistävät niitä erilaisin tavoin. Henkis-kulttuurisen kansalaisuuden ilmenemismuotoja ovat sivistykselliset, kulttuuriset ja hengelliset aktiviteetit. Tällaiset aktiviteetit koituvat suoraan ihmisten itsensä hyväksi, mutta myös välillisesti koko kansakunnan yhteiseksi parhaaksi kulttuuri- ja sivistyspääoman karttumisen seurauksena. Yhdistyksissä ja kansalaisjärjestöissä toimivat sijoittuvat pääosin toiminnallisen kansalaisuuden alueelle, ja siinä ratkaisevaa on ihmisten henkilökohtainen panos ja sitoutuminen. Toiminnallisena kansalaisena ihminen haluaa ennen muuta osallistua, toimia vapaaehtoisena ja myötävaikuttaa henkilökohtaisella, konkreettisella panoksella itselle ja/ tai muille mieluisten ja tärkeiden asioiden hyväksi. Toiminnallinen kansalaisuus ilmentää ihmisten yleistä aktiivisuutta, mutta usein myös vastuullisuutta ja lojaalisuutta omaa yhteisöä kohtaan. (Harju 2005)

Eriarvoisuus terveyden saavuttamisessa (Equality) Equality on yleinen termi, jolla kuvataan eroavaisuuksia, vaihtelua ja erilaisuutta terveyden saavuttamisessa yksilöillä ja ryhmillä. (Kawachi ym. 2002). Termin tasa-arvo käsite kuvaa yhtäläisiä mahdollisuuksia, mutta termin täsmällisestä merkityksestä ei ole konsensusta. Equality liittyy läheisesti tasa-arvoisuuteen lain edessä. Tasa-arvo (equality)-käsitteen historia on yhteydessä poliittisen ja moraalifilosofian sekä yhteiskuntajärjestelmien kehittymiseen. Antiikin Kreikassa käsite oli yhteydessä demokratian kehittymiseen, joka tuli esiin muun muassa Platonin ajattelussa. Valistusaikana poliittista ja moraalifilosofiaa muotoilivat uudelleen useat eri ajattelijat (muun muassa. Immanuel Kant, John Locke, John Stuart Mill, Karl Marx, Jeremy Bentham), jolloin tasaarvon käsite nousi universaaliksi periaatteeksi. 1900- ja 2000-luvuilla tasa-arvon käsitettä on pohtinut joukko yhteiskuntatieteilijöitä ja filosofeja (muun muassa John Rawls, Robert Nozick, Ronald Dworkin, John Roemer, Amartya Sen, Nagel) eri näkökulmista, joita ovat olleet yhteiskuntajärjestys ja sen eriarvoisuus sekä hyvinvoinnin jakautuminen. (Callinicos 2001; Rees 1971, 11). Tieteenalojen välillä on eroavaisuuksia tasa-arvoon liittyvissä lähestymistavoissa, esimerkiksi sosiologiassa ja taloustieteissä keskeistä on tarkastella kuinka eriarvoisuus


118  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

voidaan osoittaa ja mitata ja mitkä sen syyt ja seuraukset ovat. Sosiaalisessa ja poliittisessa filosofiassa on kiinnostuttu siitä, millaista tasa-arvoisuutta pitäisi tarjota, keille sitä tarkoitetaan ja milloin? (Stanford Encyclopedia of Philosophy.) Lääketieteellisesti painottuneissa terveystieteissä tarkastellaan riskejä terveyserojen aiheuttajana, pohtimatta kuitenkaan kysymystä miksi samoilla riskitekijöillä on erilaiset vaikutukset eri sosioekonomisessa asemassa olevien välillä (esimerkiksi STM 2008.) (ks. myös liite 1). Terveyden edistämisen näkökulmasta on keskeistä tarkastella voimavaratekijöitä ja miten niiden vahvistamisen avulla voidaan vahvistaa tasa-arvoa terveydessä (Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2012, osa I tässä teoksessa). Molemmat käsitteet, equity ja equality ovat moraalisia käsitteitä, jotka ilmentävät sitoutumista sosiaaliseen oikeudenmukaisuuteen (Kawachi ym. 2002). John Bakerin (1987) mukaan tasa-arvoisuus on niin monimutkainen idea, että sille ei voi antaa yhtä määritelmää. Sen sijaan hän kuvaa viisi periaatetta, jotka sisältyvät tasa-arvon ideaan useiden ajattelijoiden kuvauksissa. Ensimmäinen on oikeus inhimillisten perustarpeiden tyydyttämiseen, toinen sosiaalisista kerroksista riippumaton kunnioittaminen, kolmas on taloudellinen tasa-arvo, joka tarkoittaa tasa-arvoista tulonjakoa, mahdollisuuksia ja tuotantoa. Neljäntenä on poliittinen tasa-arvo, joka pitää sisällään kansalaisoikeudet, kuten oikeus tulla kuulluksi, kokoontua ja vaikuttaa yhteiskunnassa. Viides periaate on tasa-arvo riippumatta sukupuolesta, etnisestä taustasta ja uskonnosta. (Emt. 4–5.)

Kansalaisyhteiskunta, kolmas sektori Konttisen ym. (2010) mukaan kansalaisyhteiskunnan historia on pitkä ja ulottuu aina muinaisessa Kreikassa ilmenneeseen poliittisen valtion ja demokratian kehittymisen aikaan, jolloin ihanteena oli se, että kaupunkivaltio (poliksen) yhteisölliset ongelmat ratkottiin vapaiden ja aktiivisten kansalaisten yhteisessä foorumissa. Sittemmin valistusaikana käsite irrotettiin varsinaisen valtion toiminnasta kuvaamaan kansalaisten julkisen toiminnan sosiaalista ulottuvuutta. Tässä ulottuvuudessa yksilöiden identiteetit kehittyivät ja he sosiaalistuivat luonnontilasta sivistyneen yhteiskunnan jäseniksi. Valistusajan ajattelusta nykyaikaan on siirrettävissä ajatus, jossa yksilön identiteetti kehittyy kansalaisyhteiskunnassa ja hän liittyy osaksi laajempaa yhteisöä ja tulee osaksi kollektiivista päätöksentekoa ja toimia. Kansalaisyhteiskunta voidaan nähdä myös vastapainona muille yhteiskunnan intressitahoille, ja tässä yhteydessä kansalaisyhteiskuntaa voidaan tarkastella kolmannen sektorin käsitteellä jossa korostuu ennen kaikkea eroavaisuus muista sektoreista eli julkisesta vallasta, markkinoista ja lähiyhteisöistä. (Konttinen ym., 20–21.) Lappalaisen (2010) mukaan toiminnallista kansalaisyhteiskuntaa voidaan kuvata empowerment käsitteen avulla, siten että se tarkoittaa ihmisistä ja heidän yhteistoiminnastaan lähtevää sisäistä voimantunnetta, ihmiselle itselleen tärkeiden asioiden mahdollistumista. Kansalaisyhteiskunnalle on ominaista itseorganisoituminen, itsereflektiivisyys, innovatiivisuus, konflikti, kompromissi ja konsensus. (Lappalainen 2010) (lisätietoa myös http://kans. jyu.fi/sanasto/sanat-kansio/kansalaisyhteiskunta)


Järjestöt suunnan näyttäjinä  119

Koherenssin tunne (sense of coherence) Koherenssi-käsite pohjautuu Aaron Antonovskyn (esimerkiksi 1996) salutogeeniseen ajatteluun. Salutogeeninen ajattelu korostaa terveyttä ja stressinkäsittelyn voimavaroja, joita voidaan mitata koherenssin tunteen avulla (SoC). Koherenssin tunne on kokonaisvaltainen varmuuden tunne asioiden sujumisesta ja ennustettavuudesta. Vahvan koherenssin tunteen omaavat ihmiset kykenevät muita paremmin ylläpitämään ja parantamaan asemaansa terveys-sairaus jatkumolla. Korkea koherenssin tunne edellyttää, että elämä koetaan ymmärrettäväksi, hallittavaksi ja mielekkääksi. Koherenssin tunteen ja mielenterveyden välillä on vahva yhteys. Koherenssin tunne auttaa hyödyntämään erilaisia selviytymiskeinoja ja yleisiä hallintavoimavaroja uhkaavissa tilanteissa. Yleisiä voimavaroja ovat esimerkiksi tieto, kokemus, terveelliset elämäntavat, sosiaalinen tuki ja kulttuurinen pääoma. Onnistumiset ja hyvät elämänkokemukset lisäävät yleisiä hallintavoimavaroja ja koherenssin tunnetta, kun taas kielteiset kokemukset heikentävät sitä. Terveyden edistämisen kannalta on tärkeää tietää, että koherenssin tunnetta on mahdollista muuttaa interventioiden avulla. (Eriksson 2007, Hakanen 2005, Feldt 2008.)

Kulttuurinen pääoma (cultural capital) Terveyden kannalta merkityksellinen kulttuurinen pääoma voidaan jakaa institutionaalisiin, objektiivisiin ja kulttuuriseen pääomaan (institutionalized, objectivized, incorporated). Näillä kaikilla on suuri merkitys ihmisen mahdollisuuksiin ylläpitää ja edistää terveyttä. Institutionaalista kulttuurista pääomaa on esimerkiksi koulutus, kielitaito, yhteiskunnallinen arvostus. Objektiivisesta kulttuurisesta pääomasta viestivät esimerkiksi kirjat, tekniset välineet ja taide. Kulttuurinen pääoma sisältää sosiaalisen ja teknisen osaamisen, arvot, käyttäytymisen, oletukset. Keskeisiä elementtejä terveydelle merkityksellisessä kulttuurisessa pääomassa ovat terveysarvot ja normit, terveystieto ja sosiaaliset taidot. Kulttuurinen pääoma on välttämätön muiden pääomien käyttöönotolle. Taloudellisen, sosiaalisen ja kulttuurisen pääoman yhteisvaikutus näkyy ihmisten terveyskäyttäytymisenä. (Abel 2007.)

Kriittinen oppiminen (Health Litteracy) Kriittisen oppiminen on aiemmin käännetty suomeksi terveyden lukutaidoksi. (ks. Leskinen & Koskinen-Ollonqvist 2000) Kriittinen oppiminen kehittymisen vaiheita ovat peruslukutaito, vuorovaikutuksellinen lukutaito ja kriittinen lukutaito.( Nutbeam 2006; Leskinen & Koskinen-Ollonqvist 2000.) Peruslukutaito sisältää tiedon saamisen ja sen ymmärtämisen ja tulkinnan. Vuorovaikutuksellisen lukutaidon kannalta on keskeistä se, millaisia edellytyksiä on olemassa itse vaikuttamiselle ja tiedon hyödyntämiselle. Kriittistä lukutaidon tasoa kuvaa se, miten ihminen pystyy lukutaitonsa perusteella toimimaan. Kriittisen lukutaidon tason saavuttaminen edellyttää ihmisen mahdollisuutta vuorovaikutukseen ja omia kognitiivisia ja sosiaalisia taitoja. Muita taustalla olevia tekijöitä ovat sosiaaliset, taloudelliset, kulttuuriset ja ympäristölliset tekijät (Leskinen & Koskinen-Ollonqvist 2000, Nutbeam 2006)


120  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Osallistaminen (citizen engament) Osallistaminen on keino, jolla kannustetaan ja mahdollistetaan kaikkien osallistuminen tekemällä asiat ymmärrettäviksi. Osallistamisella voidaan aktivoida nekin ihmisryhmät, joiden ääni ei välttämättä yhteiskunnallisen aseman puolesta tai muutoin kuuluisi ilman erityishuomiota. Osallistamiseen ei liity pakottaminen tai manipulointi. Osallistamisessa kyse ei kuitenkaan ole kansalaisten omaehtoisesta osallistumisesta tai toiminnasta, vaan hallinnon yrityksistä houkutella kansalaisia kertomaan näkemyksiään (Lappalainen 2010). Osallistamismenettely on sisällytetty moniin lakeihin (Lappalainen 2010). Osallistamiseen sisältyvä empowerment käsite (ks. Lappalainen 2010) ei ole yhteneväinen terveyden edistämisessä käytössä olevaan empowerment käsitteen kanssa (esimerkiksi Siitonen 1999). Keskeinen ero on näkemyksessä voidaanko voimaantumista ”lahjoittaa” toiselle. Osallistamisessa korostuu kaikkien yhteisön jäsenten liikkeelle saaminen, edustuksellisuus ja yhteisöllisyys.

Osallistuminen (participation) Osallistuminen tarkoittaa sitä, että ollaan mukana tilanteessa, joka on usein toisten ihmisten järjestämä ja johon ei ole itse vaikuttanut millään tavalla. Osallistumista on eriasteista vaikuttamisen mahdollisuuksista riippuen. Kansalaiset voivat osallistua ilman, että heillä on mahdollisuus osallistua suunnitteluun ja päätöksentekoon. Osallistuminen on osallisuuden lähikäsite. Osallistumisen käsitteelle, kuten ei osallisuudellekaan, ole selkeää, yhtä määritelmää, vaan siitä on ajan saatossa tullut sateenvarjomainen käsite, jonka alle lukeutuu useita eri tulkintoja kirjoittajasta, ideologiasta ja aiheesta riippuen (Kahssay & Oakley 1999, 5).

Osallisuus (involvement) Osallisuus on määritelty eri tavalla määrittelijästä ja kontekstista riippuen. Osallisuuskäsitteen englanninkielinen vastine (esimerkiksi participation, concern, inclusion, co-production ja involvement) on ollut epäselvä useissa eri keskusteluissa. Käsitteen määrittelyn tekee haastavaksi useat osallisuuskäsitteen lähellä olevat käsitteet, joilla on yhteisiä leikkauspintoja osallisuuden kanssa. Osallisuutta (involvement, participation) ja osallistumista (social participation, concern, inclusion, co-production) kuvaavilla käsitteillä selkeä ero, joka koskee osallistumisen syvyyttä. (Koskinen-Ollonqvist ym. 2009) Osallisuus tarkoittaa sitä, että asiat tapahtuvat osallisen tunnetasolla. Osallisuudessa ihminen on voimaantunut subjekti, jolla on kyky tuoda ilmi ja arvioida toiminnalle asetetut intentiot, tavoitteet ja niiden toteutuminen (Flöjt 1999). Osallisuus on yhteisöön kuulumista ja siihen vaikuttamista sekä kokemuksen myötä syntyvää sitoutumista. Se koostuu oikeudesta saada tietoa itseä koskevista asioista ja mahdollisuudesta ilmaista mielipiteensä. Osallisuus liittyy yhteiskunnan ja arvojen tasolla edustukselliseen demokratiaan ja mahdollisuuteen vaikuttaa ja osallistua itseään koskeviin asioihin omassa ympäristössään. Se voi olla yksilön puolesta passiivistakin, mutta mahdollisuus osallistumiseen on


Järjestöt suunnan näyttäjinä  121

olemassa joko lain määrittämänä tai omaehtoisena kansalaistoimintana, -aktivismina tai järjestön toimintaan osallistumisena. (Valtioneuvoston selonteko Eduskunnalle kansalaisten suoran osallistumisen kehittymisestä 2002, 4.) Siinä missä osallistumisessa korostuu itse toimiminen, osallisuudessa korostuu mahdollisuus toimimiseen, ja tämä omaehtoisuuden kokemus voimaannuttaa ihmisen.

Sosiaalinen pääoma (social capital) Sosiaalista pääomaa on määritelty eri tavoin ja kritisoitu sen epämääräisyydestä. Sosiaalinen pääoma on perinteisesti nähty Pierre Bourdieun (1980;1986 ref. Siisiäinen 2003, 204, 209; Ilmonen 2000; Ruuskanen 2001) määrittelemänä ennen kaikkea yksilöiden ja eliitin vallan välineenä. Yhteisön voimavarana sen puolestaan näkevät teoreetikot James S. Coleman ja Robert D. Putnam. Heidän määrittelemänään sosiaalinen pääoma koostuu tiivistäen sosiaalisista verkostoista ja niissä välittyvästä tärkeästä informaatiosta, ihmisten välisestä vastavuoroisuudesta ja normeista sekä luottamuksesta, jotka helpottavat sekä yhteisön että yksilöiden elämää. Putnam erottaa vielä erikseen välittävän (bridging social capital) ja sitovan ( bonding social capital). Välittävä sosiaalinen pääoma eheyttää yhteiskuntaa, sillä sen elementit, kuten yhteisössä koettu luottamus, osallisuus, vastavuoroisuus sekä normit välittyvät vapaasti sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, ja sitä kautta se leviää ja luo siltoja laajemmin yhteiskuntaan. (Coleman 1994; Putnam 2000.) Sosiaalinen pääoma on keskeinen käsite terveyden edistämisen edellytyksien näkökulmasta (esimerkiksi Kawachi ym. 1998, Hyyppä & Mäki 2000a & 2000b). Sosiaalinen pääoma nähdään yhteisön ominaisuutena, jolloin se tarkoittaa osallistumista, luottamusta ja sosiaalista tukea. Se edistää yksilöiden ja ryhmien välistä vuorovaikutusta ja yhteistyötä sekä yhteisön jäsenilleen antamaa vastavuoroista tukea. Keskeistä sosiaalisessa pääomassa on sosiaalisten verkostojen tiiviys, yhteisesti omaksutut normit sekä ihmisten luottamus niiden toimivuuteen. Sosiaalinen pääoma on itseään vahvistavaa. (Coleman 1988, Putnam 1995; tarkemmin tässä teoksessa Hagfors ja Kajanoja.) Se mahdollistaa pääsyn tiettyjen palvelujen piiriin (Abel 2007), lisäksi se mahdollistaa tiedon ja psykososiaalisen tuen saannin, joilla taas on vaikutusta ihmisen terveyskäyttäytymiseen. Taloudellinen pääoma (tulot, varallisuus jne.) tuottaa mahdollisuuksia, jonka vaikutukset näkyvät terveysvalinnoissa: tupakoinnissa, alkoholin käytössä, ravitsemuksessa ja liikunnassa. Taloudellinen pääoma vaikuttaa myös sosiaaliseen pääomaan erilaisten jäsenyyksien kautta (resurssit, jotka syntyvät erilaisten jäsenyyksien avulla kestävissä ja vahvoissa verkostoissa, materiaalinen ja ei-materiaalinen tuki). Pääomien yhteisvaikutus näkyy viimekädessä ihmisten terveytenä. (Abel 2007.)


122  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Terveys Terveyteen sisältyy fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen (Ottawa 1986) ja hengellinen ulottuvuus (Steinmann 2010). Vallalla oleva lääketieteellinen näkemys ohjaa ajattelemaan terveyttä lähes aina fyysisen terveyden tilana. Terveyden edistämisen näkökulmasta myös muut terveyden ulottuvuudet ovat yhtä merkityksellisiä. Kun halutaan osoittaa terveyden edistämisen vaikutusketjuja ja erilaisten interventioiden yhteyttä terveyteen, terveysnäkemystä tulee tarkastella laajemmin sen eri (psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen, hengellinen) ulottuvuuksien kautta. Fyysisestä terveydestä lääketiede on tuottanut runsaasti olennaista tietoa, mutta sosiaalisesta ja hengellisestä terveydestä tietoa on vähemmän (ks. Vertio 2010, Steinmann 2010). Sosiaalisen terveyden tärkeimpiä ilmenemismuotoja ovat sosiaalinen pääoma, yhteisöllisyys ja osallisuus. Psyykkisen terveyden ilmenemismuoto on ennen kaikkea voimaantuminen, johon läheisesti liittyy myös hyvä itsetunto (ks. Laverack 2007, Siitonen 1999 ym.) Hengellisen terveyden tilaa voi kuvailla esimerkiksi koherenssin tunteen avulla (ks. Antonovsky 1996; Eriksson 2007). Terveyden edistämisessä kaikkien terveyden ulottuvuuksien merkitys on yhtä tärkeä. Vaikka terveyden eri ulottuvuudet eivät ole ihmisessä toisistaan erillään olevia, niihin johtavat vaikutusketjut voivat olla kuitenkin melko erilaisia ja siitä syystä voi olla perustultua tarkastella lähemmin näitä vähemmälle huomiolle jääneitä terveyden ulottuvuuksia.

Terveyden edistäminen Terveyden eri ulottuvuuksiin peilaten terveyden edistäminen on keino, jonka onnistumisen tuloksena ihminen kokee elämänsä tarkoituksenmukaiseksi, hallittavaksi ja mielekkääksi. Hän on voimaantunut, siten että pystyy tekemään tietoisia valintoja ja arvioimaan kriittisesti tietoa. Lisäksi hänellä on riittävästi sosiaalista, taloudellista ja kulttuurista pääomaa voidakseen olla osa yhteisöä ja yhteiskuntaa (osallinen). Ihminen kokee oman terveytensä hyväksi, sairauden tiloista huolimatta. Epäonnistumista terveyden edistämisen tehtävässä kuvaa taas ennen kaikkea yksinäisyys (sosiaalinen myrkyllisyys), ihmisen arvon sitominen fyysisen terveyden tavoitteluun, hyvinvointivajeet, huonoksi koettu terveyden tila ja elämän mielekkyyden puuttuminen, jotka pitkällä aikavälillä konkretisoituvat fyysiseksi ja psyykkiseksi sairaudeksi. (Esimerkiksi Vertio 2010; Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005; Rouvinen-Wilenius & Leino 2010)

Terveyden epätasa-arvo (inequity/inequality in health) Terveyden epätasa-arvo tarkoittaa sellaisia joko väestön tai tietyn sosiaalisen, taloudellisen, alueellisen tai maantieteellisen väestöryhmän terveydessä jollain osa-alueella ilmeneviä mahdollisuuksiltaan kavennettavissa olevia eroja. Tällöin ulkopuolelle lukeutuvat ne terveyden epätasa-arvoa aiheuttavat tekijät, jotka johtuvat biologisista syistä eivätkä ole ihmisen vapaan valinnan piirissä (ikä ja sukupuoli) ja joihin ei terveyserojen kaventamistoimin voida vaikuttaa. (ks. esim. WHO:n sanasto ja International Society for Equity in Health -yhdistyksen määritelmä.) Suomessa ja muualla maailmassa on erityisesti sosiaalisista ja taloudellisesti syistä johtuva terveyden epätasa-arvo (sosioekonomiset terveyserot) kasvanut. Sosiaaliryhmien väliset kuolleisuuserot ovat Suomessa lähes kaikkiin muihin Länsi-Euroopan maihin nähden poikkeuksellisen suuret (Martelin, Koskinen & Lahelma 2005.)


Järjestöt suunnan näyttäjinä  123

Terveyserojen poistaminen on mahdollista vaikuttamalla elinolojen parantamiseen, terveemmän elämäntyylin vahvistamiseen, vallan ja päätöksenteon hajauttamiseen, Lisäksi rohkaistaan kansalaisten osallistumista päätöksentekoon, johdetaan poikkihallinnollisesti terveysvaikutusten arviointia (TVA), pidetään tasa-arvoa kansainvälisesti esillä, varmistetaan terveyspalveluiden laatu ja saatavuus kaikille sekä varmistetaan, että tutkimus, monitorointi ja arviointi perustuvat tasa-arvo politiikkaan (Sahu 2009).

Terveyserot (health divide/health gap) Terveyserot -käsitteellä tarkoitetaan eriarvoisuuden ilmentymiä. Käsite kattaa terveyden epätasa-arvoon sisältyviä asioita esimerkiksi terveyserot rikkaiden ja köyhien välillä. (Dahlgren & Whitehead 2006, 6).

Terveyden tasa-arvo (equity in health) Equity on tasa-arvon lähikäsite, joka viittaa oikeudenmukaisuuteen ja tasa-arvoiseen hyvinvoinnin ja resurssien jakautumiseen. (www.businessdictionary.com, Stanford Encyclopedia of Philosophy). Equity käsite on vahvasti sidoksissa ihmisoikeuteen, joka tarkoittaa ”oikeutta terveyteen”. Terveys on perustavanlaatuinen ihmisoikeus ja parhaimman mahdollisen terveydentilan saavuttaminen on keskeinen sosiaalinen tavoite, jonka toteutuminen edellyttää toimia myös sosiaalisia ja taloudellisia terveyteen tähtäävien toimien lisäksi. Equity on myös eettinen käsite, joka perustuu resurssien oikeudenmukaiseen jakautumiseen. (Maailman Pankki 2006; Stanford Encyclopedia of Philosophy; Gabr 2006, 3) Equity käsite sisältää sekä menettelytapoja ja että lopputuloksia (outcome). Käsitettä voidaan määritellä siten, että tasa-arvoiset resurssit ovat yksilön käytössä, tasa-arvoiset resurssit ovat käytettävissä tietyssä tilanteessa, ihmisillä on yhtäläinen pääsy terveyspalveluihin ja terveyttä edistäviin palveluihin, terveyspalvelut ovat tasa-arvoisia, kaikilla on saavutettavissa tasa-arvoinen ja sopivanhintainen terveydentila (eutopic) sekä ihmiset saavat hoitoa tarpeen mukaan (demand equity) (esimerkiksi Gabr 2006). Keskeiset tarkasteltavat alueet ovat johtajuus, järjestelmät (rakenteet), palvelut, tilivelvollisuus ja kansalaisen kyvykkyys (Sahu 2009). Tasa-arvoa voidaan tarkastella yksilön oikeuksien tai solidaarisuuden näkökulmasta. Huomiota tulee kiinnittää taloudellisten, ympäristöllisten, sosiaalisten ja kulttuuristen resurssien jakautumiseen, joka johtaa tietynlaiseen terveyden tasa-arvoon. Ihmisillä tulee olla yhtäläiset mahdollisuudet olla terveitä. Senin (2003) mukaan tasa-arvo ja voimaantuminen ovat yhteydessä toisiinsa. Terveyden tasa-arvo edellyttää yksilön ja yhteisön voimaannuttavien (esimerkiksi osallisuus, luottamus, sosiaalinen pääoma) tekijöiden edellytysten vahvistamista kaikilla yhteiskunnan tasoilla. Terveyden tasa-arvo toteutuu silloin, kun ihmisillä on tasa-arvoiset mahdollisuudet kehittyä ja ottaa aktiivinen tiedostava rooli oman terveytensä hallinnasta. Voimavarat ja elinolot yhdessä luovat edellytyksiä yksilön kyvyille hyödyntää tietoa ja käyttää tarjolla olevia mahdollisuuksia. (Esimerkiksi WHO 1986: 2011.) Terveyden tasa-arvo pohjautuu hyvinvointiin, valtaan ja arvostus etuoikeuksiin. (Braveman & Gruskin 2003; Sahu 2009.) Terveyden tasa-arvo on tavoitetila, joka toteutuu silloin, kun kaikilla sosiaalisesta asemasta tai muista terveyden taustatekijöistä riippumatta on mahdollisuus saavuttaa esteettä täydellinen terveyspotentiaali (Dahlgren & Whitehead 2006, 6).


124  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Terveyspotentiaali Terveyspotentiaali kuvaa tilannetta, jossa ihmisillä on tasa-arvoiset mahdollisuudet ottaa aktiivinen tiedostava rooli oman terveytensä hallinnasta. Voimavarat ja elinolot yhdessä luovat edellytyksiä ihmisten kyvyille hyödyntää tietoa ja käyttää tarjolla olevia mahdollisuuksia saavuttaa tasa-arvon edellytykset. Terveyden tasa-arvo yhteiskunnassa ilmenee ihmisten selviytymistä edistävien taloudellisten, ympäristöllisten, sosiaalisten ja kulttuuristen resurssien tasa-arvoisena jakautumisena. Täydellinen terveyspotentiaali edellyttää myös oikea-aikaisten, saavutettavissa olevien ja laadukkaiden palveluiden saatavuutta. (Whitehead & Dahlgren 2006; Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 86, 92, 94.)

Tiedon lajit Tiedon lajeja ovat kokemustieto, toimintatieto, uskomustieto ja tieteellinen tieto. Kokemustieto on hiljaista tietoa, joka tarkoittaa kokemuksen kautta opittua ja jäsentynyttä tietoa. Toimintatieto koostuu yhteisöllisestä hiljaisesta ja täsmätiedosta. Uskomustieto on puolestaan yksilön sisäistä tietoa, joka koostuu henkilökohtaisesta hiljaisesta ja täsmätiedosta (fokusoiva tieto). Tieteellinen tieto on useimmiten järjestelmällisesti dokumentoitua täsmätietoa (esimerkiksi Freire 2005; Nonaka & Takeuchi 1995; Koskinen-Ollonqvist & Rouvinen-Wilenius 2001)

Voimaantuminen (empowerment) Voimaantuminen on prosessi, jossa on kysymys omien voimavarojen löytämistä, elämänhallinnasta, toimintavalmiuksien ja toimintakykyisyyden saavuttamista. Omat elämykset, voimavarat, osallisuus ja vuorovaikutus toisten ihmisten kanssa mahdollistavat voimaantumisen, itsensä kehittämisen ja toimintakyvyn ylläpitämisen. Voimaantumisessa ihmisillä on mahdollisuus kontrolloida omaa kohtaloaan ja vaikuttaa omaa elämäänsä koskeviin päätöksiin. Voimaantuneena ihmisellä on kriittistä tietoisuutta omasta ympäristöstä ja hän kiinnittyy siihen aktiivisesti. Ihmisten voimaantuminen on yksi terveyden edistämisen kulmakiviä, jossa keskeisenä on näkemys terveydestä yksilön ja yhteisön voimavarana (esimerkiksi Siitonen 1999). Yksi terveyden edistämisen keskeisistä tavoitteista on lisätä ihmisten tasa-arvoisia mahdollisuuksia hallita omaan terveyteensä vaikuttavia elämänalueita. (Lavernack 2007, Siitonen 1999.) Voimaantuminen yksilötasolla näkyy ihmisen päätöksentekotaitoina ja kykynä ohjata omaa elämää. Ihmisten voimaantuminen vaikuttaa koko yhteisöön ja vahvistaa yhteisön mahdollisuuksia vaikuttaa esimerkiksi omaan elinympäristöön. (Lavernack 2007, Siitonen 1999.)

Yhteiskunnallisiin tekijöihin vaikuttaminen Yhteiskunnallisiin tekijöihin vaikutetaan yhteiskuntapolitiikan ja palveluiden kautta. Taloudelliset tekijät määrittyvät talouden rakenteiden ja taloudellisten mahdollisuuksien avulla. Sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät muotoutuvat sosiaalisten rakenteiden, tiedon, sosiaalisten verkostojen, perheen, muun lähiyhteisön ja elämäntyylin kautta. Ympäristölliset tekijät muotoutuvat ekologisten rakenteiden, hyödykkeiden, palveluiden ja fyysisen ympäristön välityksellä. (Whitehead & Dalhgren 1991)


Järjestöt suunnan näyttäjinä  125

Yhteisöllisyys Yhteisöllisyys syntyy ihmisten läsnäolosta ja heidän käyttämästään ajasta toisilleen. Yhteisöllisyyteen liittyy yhteinen paikka yhteiselle ajalle sekä pysyvyys ja muuttumattomuus. Yhteisöllä tarkoitetaan tietyllä alueella asuvia ihmisiä, joilla on yhteinen kulttuuri, arvot ja normit. Yhteisö näyttäytyy itseohjautuvan yksilön voimavarana. Yhteisön jäsenenä yksilö oppii oma-aloitteiseksi ja vastuulliseksi kansalaiseksi.

Lähteet Abel T. (2007) Cultural Capital in Health Promotion. Teoksessa McQueen, David V. &, Kickbusch, Ilona & Potvin, Louise & Pelikan, Jürgen. M & Balbo, Laura & Abel, Thomas: Health and Modernity. The Role of Theory in Health Promotion. New York: Springer Science+Business Media, LLC. Antonovsky A. (1996) The Salutogenic Model As A Theory To Quide Health Promotion. Health Promotion International 11 (1996): 1, 11–18. Baker J. (1987) Arguing for Equality. Verso: United Kingdom. Braveman P. & Gruskin S. (2007) Defining Equity in health. J Epidemiol Community Health 2003; 57:254-258. Downloaded from jech.bmj.com on 23 january 2007. Callinicos A. (2001) Equality. Polity Press: Cambridge. Coleman J. S. (1994) Foundations of social Theory. Cambridge: Belknap Press of Harvard University Press. Dahlgren G. & Whitehead M. (2006) Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up Part 1. Studies on Social and economic determinants of population health, No. 2. WHI Collaborating Centre for Policy research on Social Determinants of Health. University of Liverpool. http://www.enothe.eu/cop/docs/concepts_and_principles.pdf Definition of economic equity. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://www.businessdictionary.com/definition/ economic-equity.html> 12.4.2011. Economics and justice. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Saatavilla www-muodossa: <URL:http://plato.stanford.edu/ entries/economic-justice/#FaiAll>. 12.4.2011. Eriksson M. (2007) Unravelling the Mystery of Salutogenesis. Folkhälsan Research Programme. Research Report. Turku: Åbo Akademis Tryckeri. Equality. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://plato.stanford.edu/entries/ equality/> 12.4.2011. Feldt T. (2000) Sense Of Coherence. Structure, Stability and Health Promoting Role In Working Life. Jyväskylä: Jyväskylä University Printing House. Freire P. (2005 (1968) ). Sorrettujen pedagogiikka. Tampere: Vastapaino. Gabr M. (luettu 2010) Health Ethics, Equity and Humn Dignity. www.humiliationstudies.org/documents/ GabrHealthEthics.pdf. Luettu 2010. Hagfors R. & Kajanoja J. (2010) Hyvän kehän teoria ja sosiaaliset mahdollisuudet. Teoksessa Hiilamo, H. & Saari, J. Hyvinvoinnin uusi politiikka –johdatus sosiaalisiin mahdollisuuksiin. Diakonia-ammattikorkeakoulu. Tutkimuksia A 27. Tampere: Juvenes Print Oy. 231-249. http://granum.uta.fi/granum/kirjanTiedot.php?tuote_id=20588 Hakanen J. (2005) Työuupumuksesta työn imuun: työhyvinvointitutkimuksen ytimessä ja reuna-alueilla. Työ ja ihminen, tutkimusraportti 27. Työterveyslaitos Helsinki. Tampere: Tampereen yliopistopaino.


126  Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Harju A. (Dokumentti luotu 2005).Aktiivisen kansalaisuuden määrittelyä. http://www.vsop-ohjelma.fi/index.php?k=5036. International Society for Equity in Health -yhdistyksen määritelmä Hyyppä M. T. & Mäki J. (2000a) Edistääkö sosiaalinen pääoma terveyttä? Pohjanmaan rannikon suomen- ja ruotsinkielisen väestön kansalaisaktiivisuuden ja terveyden vertailu. Suomen lääkärilehti 55 (2000), 821–826. 2000a Hyyppä M. T. & Mäki J. (2000b) Kuinka luottamus edistää terveyttä ja miten vaikutus välittyy? Suomen lääkärilehti 33 (2000), 3254–3257. 2000b. Ilmonen K. (2000) Sosiaalinen pääoma ja luottamus. Jyväskylän Yliopisto: SoPhi. Kahssay H.M. & Oakley P. (1999) Community Involvement in Health Development: a review of concept and practice. Geneva, World Health Organization. Kawachi I., Subramanian, S.V. Almeida-Filho N. (2002) A glossary for health inequalities. J Epidemiol Community Health 2002;56:647-652 doi:10.1136/jech.56.9.647 Kawachi I & Berkman L., F. (1998) Social Cohesion, Social Capital, and Health. Berkman LF, Kawasachi. I. eds. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press. Konttinen E., Ruuskanen P. & Siisiäinen M. (2010) Osallistuminen kansalaisyhteiskunnassa ja osallistumisen tutkimus. Teoksessa Elo, K. (toim.) Suomalaisten kansalaisosallistumisen tutkimuksen bibliografia 2000–2009. Selvityksiä ja ohjeita 15/2010. Helsinki: Oikeusministeriö, 19–38. Koskinen-Ollonqvist P., Rouvinen-Wilenius P. & Aalto-kallio M. (2009). Osallisuus terveystekijänä. Promo 60: 5/2009, Terveyden edistämisen lehti. Sivut 30-31. Koskinen-Ollonqvist P.& Rouvinen-Wilenius P. (2001) ”Tietoisuudesta kyvykkyyteen”. Promo 19. Terveyden edistämisen lehti. Syyskuu 5/2001. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja. Trio-offset. Helsinki. Lappalainen P. (2010) Kansalaistoiminta ja kansalaisyhteiskunta. Pääkirjoitus. Kanslaisyhteiskunta 2010:1. Kanslaisyhteiskunnan tutkimuksen seuran julkaisu. 1. vuosikerta. Laverack G. (2007): Health Promotion Practice. Building Empowered Communities. Berkshire: Open University Press, 2007 Leskinen L. & Koskinen-Ollonqvist P. (2000): Terveyden lukutaito ja sen kehittäminen: Passiivisesta tiedon vastaanottajasta aktiiviseksi toimijaksi. Promo 4–5 (2000), 22–25. Maailman Pankki (2006) World Bank (2006) World development report 2006: equity and development. Saatavilla wwwmuodossa: <URL: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/IW3P/IB/2005/09/20/00011274 2_20050920110826/additional/841401968_200508263001759.pdf> 12.4.2011. Martelin T., Koskinen S. ja Lahelma E. (2005) Väestöryhmien väliset terveyserot. Teoksessa Aromaa A., Huttunen J., Koskinen S. ja Teperi J. (toim.) Suomalaisten terveys. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, s. 266-276. Merrian-Webster Dictionary of Law. Saatavilla www-muodossa: <URL:http://books.google.fi/books?id=JYs74quLWLIC &pg=PA546&lpg=PA546&dq=equity%2Blaw%2Bwebster&source=bl&ots=JJ4ucZZQIo&sig=hesHNvJnRCDjde9nm O3CBnjR3ns&hl=fi&ei=RgGkTa3dCoz2sgbj2M2aCA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CCoQ6AEw Ag#v=onepage&q&f=false>. 12.4.2011 Nonaka I. & Takeuchi, H. 1995. The Knowledge-creating Company. Oxford University Press, New York, USA. Putnam R. D. (2000) Bowling alone: The Collapse and Revival of American Community. New York: Simon and Schuster. Putnam R. D. (toim.) (2002) Democracies in Flux. New York: Oxford University Press. Rees J. (1971) Equality. Praeger Publishers: New York. Rifkin B.S.(2003) A Framework Linking Community Empowerment and Health Equity: it is a matter of CHOICE. Journal of Health Nutrition. 2003 sep;21(3):168-180. Rouvinen-Wilenius P. & Koskinen-Ollonqvist P.(toim.) (2011) Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen –järjestöt suunnan näyttäjinä, Osa I Terveyden epätasa-arvosta tasa-arvoon.


Järjestöt suunnan näyttäjinä  127

Rouvinen-Wilenius P. & Leino S. (2010). Terveyden edistäminen ja sosiaalisten mahdollisuuksien politiikka. teoksessa Hiilamo, H & Saari (toim.): Hyvinvoinnin uusi politiikka – johdatus sosiaalisiin mahdollisuuksiin., J. Diakoniaammattikorkeakoulu. Tutkimuksia A 27. Tampere: Juvenes Print Oy. 231-249. http://granum.uta.fi/granum/kirjanTiedot. php?tuote_id=20588 Ruuskanen P. 2001. Sosiaalinen pääoma – käsitteet suuntaukset ja mekanismit. Vatt-tutkimuksia 81. Helsinki: valtion taloudellinen tutkimuskeskus. Sahu T. (2009) Equity in Health – A Public Health Challenge. Journal Of Community Medicine, July-Dec, 2009, Vol,.5(2). Savola E. & Koskinen-Ollonqvist P. (2005) Terveyden edistäminen esimerkein. Käsitteitä ja selityksiä. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja -sarja 3. Helsinki: Edita Prima Oy. Sen A. (2003) Inequality re-examined. Oxford University Press. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://www.google. com/books?hl=fi&lr=&id=zCj-xxUZAvIC&oi=fnd&pg=PA12&dq=amarya,+sen&ots=chYpVeeDj5&sig=P0Vfap8fv7LpETL jfpg5KjAj8d8#v=onepage&q&f=false> 12.4.2011. Sen A.(1999) Development as freedom. Oxford: Oxford. University Press. Siisiäinen M. (2010). Osallistumisen ongelma. kansalaisyhteiskuntalehti 1/2010. http://kans.jyu.fi/lehti/2010-1 Siitonen J. (1999) Voimaantumisteorian perusteiden hahmottelua. Oulun opettajankoulutuslaitos, Oulu: Oulun yliopisto. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://plato.stanford.edu/entries/equality/> 12.4.2011. Steinmann R.M.. (2010) Spirituality – The Fourth Dimension of Health. An Evidence-Based Definition Health Promoting Theory: Missing Elements and New Approaches. (20th IUHPE World Conference on Health Promotion. 11-15 July 2010, Geneva, Switzerland.) Suomen perustuslaki 11.6.1999/731, luku 2, 6§. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://www.finlex.fi/fi/laki/ ajantasa/1999/19990731> 12.4.2011. STM (2008):16.Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011. http://www.stm.fi/c/ document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-3702.pdf&title=Kansallinen_terveyserojen_kaventamisen_ toimitaohjelma_2008__8211_2011_fi.pdf luettu 30.3.2011. Universal Declaration of Human Rights in Finnish. United Nations Information Centre, Denmark. Saatavilla wwwmuodossa: <URL:http://www.ohchr.org/EN/UDHR/Pages/Language.aspx?LangID=fin> 12.4.2011. Valtioneuvoston selonteko Eduskunnalle kansalaisten suoran osallistumisen kehittymisestä 4.4.2002. Sisäasiainministeriö. Saatavilla www-muodossa:<URL: http://www.intermin.fi/intermin/images.nsf/files/C93962CC359 D6F51C2256B91003EDEE1/$file/osallisuusselonteko.pdf>. [Viitattu 9.12.2011]. Vertio H.(2010) Terveyden edistämisen arvot ja talous. Teoksessa Vastine rahalle- kannanottoja terveyden edistämisen kustannusvaikuttavuuteen. Toim. Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist. 2010. Tekryn julkaisu 7/2010. Vertio H (2003). Terveyden edistäminen. Helsinki: Tammi. WHO Glossary of terms used. www.who.int/hia/about/glos/en/index1.html www.iseqh.org/eq4.html WHO (2011) Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. Rio Janeiro, Brazil, 21 October 2011. World Conference on Social Determinants of Health. WHO (1986) Ottawa Charter For Health Promotion, 1986 http://www.who.int/hpr/nph/docs/ottawa_charter_hp.pdf


Teos koostuu kolmesta osasta. Ensimmäinen osa avaa terveyden tasa-arvoon liittyvää keskustelua ja esittelee viitekehyksen terveyden tasa-arvoon vaikuttavien tekijöiden arviointiin. Toisessa osassa tarkastellaan osallisuutta, sen muotoja, yhteyttä terveyteen ja pohditaan, kuinka osallisuutta voidaan vahvistaa. Teoksen kolmas osa sisältää konkreettisia työvälineitä, joita ovat kriteeristö terveyden tasa-arvon edellytysten sekä osallisuuden arvioimiseen. Työvälineet auttavat asiakasta ja toimijaa arvioimaan osallisuuden edellytyksien toteumista ja kokemusta osallisuudesta. Osallisuuden vahvistaminen on yksi keskeinen, erityisesti järjestön toiminnalle ominainen keino, jolla voidaan vahvistaa terveyden tasa-arvoa. Teos on tarkoitettu ensisijaisesti järjestöille työvälineeksi, mutta se sopii myös päätöksentekijöille, terveyden tasa-arvosta ja osallisuudesta kiinnostuneille ja terveyden edistämisen työtä tekeville.

www.tekry.fi ISBN 978-952-205-055-7 ISSN 1455-5964 TERVEYDEN EDISTÄMISEN KESKUKSEN JULKAISUJA 9/2011 TAITTO: MARKO LIUKKONEN KANNEN KUVA: ANTERO AALTONEN PAINOPAIKKA: TRIO-OFFSET, HELSINKI

TERVEYDEN EDISTÄMISEN KESKUS RY (TEKRY) JULKAISU 9/2011

TASA-ARVO JA OSALLISUUS VÄYLÄ TERVEYTEEN – JÄRJESTÖT SUUNNAN NÄYTTÄJINÄ

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen – Järjestöt suunnan näyttäjinä” on teos, joka nostaa esille järjestöjen mahdollisuuksia vahvistaa terveyden tasa-arvoa. Teos haastaa pohtimaan terveyden tasa-arvoa uudesta näkökulmasta. Teos on myös kannanotto siihen, kuinka terveyden edistämistä voidaan konkreettisesti toteuttaa terveyden tasa-arvon vahvistamiseksi. Teoksessa terveyden tasa-arvoa lähestytään ihmisten voimavarojen vahvistamisen ja voimaantumisen kautta.

TERVEYDEN EDISTÄMISEN KESKUS RY (TEKRY) JULKAISU 9/2011

”Kasvatus ja ihmisen yhteiskunnallinen oleminen on aina arvosidonnaista, se sopeuttaa tai vapauttaa, kannustaa uskomaan yhteiskunnan muuttumisen mahdollisuuteen tai passivoi alistumaan vallitsevaan tilanteeseen.” (Freire 2005)

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen

Järjestöt suunnan näyttäjinä Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist (toim.)

Profile for SOSTE

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen - Järjestöt suunnan näyttäjinä  

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen – Järjestöt suunnan näyttäjinä” on teos, joka nostaa esille järjestöjen mahdollisuuksia vahvistaa t...

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen - Järjestöt suunnan näyttäjinä  

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen – Järjestöt suunnan näyttäjinä” on teos, joka nostaa esille järjestöjen mahdollisuuksia vahvistaa t...

Profile for soste
Advertisement