»
ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2013
Ny RADS behandlingsvejledning Behandling og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme AF: STEEN HUSTED, SØREN PAASKE JOHNSEN OG ANNA-MARIE MÜNSTER
Dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (LE) er et sygdomskompleks som samlet betegnes venøs tromboembolisme (VTE). VTE er en alvorlig medicinsk tilstand, og de første 30 dage efter trombosen dør 5% af patienterne med DVT og 10% af patienterne med LE. Risiko for recidiv Risikoen for recidiv afhænger af, om patienten har forbigående eller permanente risikofaktorer (se tabel 1 fra RADS behandlingsvejledning). Patienter med forbigående risikofaktorer er i lavrisikogruppen, mens patienter med uprovokeret VTE er i intermediær risiko for recidiv. Har patienten derimod permanente risikofaktorer eller ét eller flere tilfælde med uprovokeret VTE, vurderes vedkommende at være i høj risiko for recidiv. I gruppen af patienter med høj risiko, udgør cancerpatienterne ca. 1015% pr. år.
Krav om behandlingskvalitet 24. januar 2013 udsendte Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) en ny vejledning for behandling og sekundær profylakse mod VTE. Heri understreges, at kun behandlingssteder som kan dokumentere, at patienterne opnår en INR-værdi i intervallet 2-3 i gennemsnitlig mindst 70% af behandlingstiden med VKA kan vælge denne behandling. Kan dette ikke opnås, skal behandleren vælge rivaroxaban eller henvise patienten til andet behandlingssted.
Initial behandling Ved DVT behandles patienten initialt med med rivaroxaban (Xarelto®) eller VKA kombineret med lav molekylær heparin (LMH). Ved behandling med VKA fortsætter LMH i mindst fem dage, og indtil INRværdien har været i niveau (INR 2-3) i to dage. Der behandles med rivaroxaban , såfremt man ikke er i stand til at leve op til kvalitetskravet ved behandling med VKA. Ved LE afhænger den initiale behandling af, om patienten har en lav eller høj risiko for komplikationer samt en høj mortalitet. Patienter med lav risiko uden kredsløbspåvirkning samt højrisiko-patienter med høj blødningsrisiko skal initialt behandles med rivaroxaban eller med VKA kombineret med LMH som ved DVT.I RADS behandlingsvejledning er rivaroxaban ikke nævnt som initial behandling ved LE, hvor stoffet net-
14
op har opnået registrering, hvorfor behandlingsmuligheden vil blive indarbejdet i RADS behandlingsvejledningen i nær fremtid. Højrisiko patienter med ustabil hæmodynamik samt patienter med akut højresidig trykbelastning eller myokardiebeskadigelse skal efter individuel vurdering af risiko for blødning behandles med trombolyse. Højrisikopatienter, som har kontraindikation mod trombolysebehandling eller ved manglende effekt heraf, kan behandles med embolektomi.
Sekundær profylakse Patienter i lav risiko for VTE recidiv skal behandles i tre måneder, intermediærrisiko i mindst seks måneder og højrisiko i mindst 12 måneder med enten VKA eller rivaroxaban (ligestillede førstelinje-behandlinger), men VKA kun forudsat , at INR-værdien ligger i intervallet 2-3 i mindst 70% af behandlingsperioden. I behandlingsvejledningen anføres LMH, som 2. linjebehandling ved LE såfremt warfarin ikke kan anvendes, men her kan som nævnt også anvendes rivaroxaban, men dog ikke hos LE patienter efter trombolyse.
Cancerpatienter Disse patienter behandles i et særligt afsnit, da der anbefales LMH både til den akutte behandling (dog ufraktioneret heparininfusion ved trombolyse af LE) og til sekundær profylakse hos patienter med DVT og LE.
Konklusion Til behandling af DVT og LE kan anvendes VKA eller rivaroxaban, der gives i fast daglig dosering uden laboratoriekontrol til fastlæggelse af dosis. Ved valg af behandlingsstrategi indgår et krav om, at VKAbehandlingen skal være med en god kvalitet (tid i terapeutisk interval (INR 2,0-3,0) i › 70% af tiden) samt risiko for lægemiddelinteraktion, mulighed for blodprøvekontrol under VKA-behandling, compliance og patientens præference. Hos cancerpatienter er førtevalgs behandling fortsat LMH.