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Nefrectomía más resección Multiorgánica Resumen Autora: Dra. Daysi Brito. Médico Residente – Cirugía. SOLCA Cuenca

EL carcinoma de células renales representa el 3.8% de todos los canceres, con una edad media de diagnóstico de 64 años¹. La razón varones/mujeres es de 2:1².

Entre los factores de riesgo establecidos para el cáncer renal están la obesidad y el tabaquismo¹, siendo más frecuente en individuos con enfermedad quística adquirida de los riñones, acompañada de nefropatía terminal, esclerosis tuberosa y en las enfermedades hereditarias como Von HippelLindau (VHL)².

Las neoplasias renales se clasifican en: carcinoma de células claras (80%), y otros menos comunes como el tipo papilar, los tumores cromófobos, los oncocitomas, y los tumores del conducto de Bellini (conducto colector) menor del 1%¹².

Los signos y síntomas iniciales comprenden dolor en el flanco, hematuria macroscópica y masa abdominal palpable (triada


clásica) que aparecen en el 10-20% de los pacientes. Otros síntomas son dolor óseo, fiebre inexplicable, eritrocitosis, entre otros¹ ² ³.

El

diagnóstico

generalizado

de

suele

ser

estudios

incidental, de

imagen

gracias por

al

uso

ecografía,

tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética nuclear .

La TC del abdomen, pelvis y tórax con y sin contraste son estudios esenciales en la etapa inicial y la RM es útil para evaluar afectación tumoral en la vena cava inferior, y cuando hay alergia al material de contraste o insuficiencia renal¹.

Según el sistema del American Joint Committe on Cáncer 7th ed., 2010 (AJCC). Los tumores del estadio I tienen 7cm o menos en su diámetro máximo y no han rebasado el riñón; los de estadio II tienen más de 7cm hasta 10cm y aún están dentro del riñón; los de estadio III penetran a través de la cápsula renal o afectan un solo ganglio hiliar (N1), y la enfermedad en estadio IV incluye la neoplasia que ha invadido órganos vecinos (incluida la glándula suprarrenal) o que han afectado múltiples ganglios linfáticos o enviado metástasis a distancia¹.

El análisis de la base de datos SEER indica que la tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer de riñón ha


aumentado con el tiempo para la enfermedad localizada (de 88.4% durante 19921995 a 91.8% en 2004 a 2010) y para la enfermedad avanzada (de 7.3% durante 1992-95 al 12.3% en 2004-2010). Los determinantes más importantes de pronóstico de supervivencia de 5 años son la etapa del tumor, grado, la presencia de metástasis ganglionares regionales, y la evidencia de enfermedad metastásica en el momento de presentación. En el cáncer renal las metástasis principalmente se localizan en el pulmón, ganglios linfáticos, hueso, hígado, glándula suprarrenal, y el cerebro1.

El tratamiento recomendado por American Joint Committe on Cáncer 7th ed., 2010 (AJCC) es:

Estadio

Tratamiento

Estadio I pT1a

Nefrectomía parcial o radical o técnicas ablativas en no candidatos a cirugía Nefrectomía parcial o radical

Estadio I pT1b

Nefrectomía radical

Estadio II, III Estadio IV Enfermedad primaria resecable nódulo metastásico solitario

con

Enfermedad primaria múltiples metástasis

con

resecable

Quirúrgicamente irresecable

Nefrectomía más metastasectómia Nefrectomía citorreductora en pacientes seleccionados más terapia sistémica Quimioterapia sistémica o anticuerpos monoclonales de acuerdo a patología

Por tanto la mejoría en la supervivencia en esta neoplasia, está relacionada al diagnóstico temprano sumado a la terapéutica oportuna, mediante la identificación


de tumores localizados en el riñón y tejido circundante inmediato, pues en la mayoría de los casos el tumor está todavía

localizado y es susceptible de

extirpación quirúrgica. Presentación del Caso Anamnesis Paciente de 70 años, fumador, hipertenso en tratamiento. Antecedentes

quirúrgicos:

Colecistectomía

por

litiasis

hace

50

años

y

Prostatectomía hace 5 años por cáncer de próstata. Resección de tumor retroperitoneal en otra Institución médica, según protocolo quirúrgico el 4 de marzo de 2016 Enfermedad actual Paciente asintomático, acude al Instituto por persistencia de tumor retroperitoneal demostrado por imagen. Hace 2 meses fue intervenido quirúrgicamente en otra Institución (04 de marzo de 2016)por un tumor retroperitoneal según reporte histopatológico es un carcinoma de células claras de 15x 25cm encapsulado, el protocolo indica resección completa del tumor

con sangrado importante

realizando empaquetamiento y posterior retiro de compresas a las 48 horas.


Examen físico Signos Vitales TEMPERATURA 36.9º

PULSO 77PPM

RESPIRACIONES 20RPM

TENSION ARTERIAL 110/70MMHG

SATURACION 91%

ECOG: 0 Karnofsky: 100%. Abdomen: Múltiples cicatrices a nivel abdominal por intervenciones anteriores. Exámenes realizados al ingreso en el Instituto: Examen de Sangre Leucocitos

10 700

Neutrófilos

77%

Hemoglobina Hematocrito PCR

10.9 g/L 33.4 28.66

Glucosa

119 mg/dL

Creatinina

1.1 mg/dL

Proteínas Totales

5.6 g/L

Albumina

2.3 g/L

Globulina

3.3 g/L

Sodio

130.1 mmol/L

Potasio

2.43 mmol/L

DHL

288 U/L

SGOT

35 U/L

SGPT

31 U/L

Fosfatasa Alcalina

119 U/L


Radiografía de tórax: Nódulo pulmonar calcificado en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. Revisión de estudios externos TC abdomen pre quirúrgica 01.03.16

Reporte: Lesión sólida en retro peritoneo dependiente de riñón izquierdo.

TC abdomen post quirúrgica realizada fuera con la cual ingresa 25.03.16

Reporte: A nivel del polo superior del riñón izquierdo lesión sólida, hipodensa, que mide 146 mm, aparentemente compromete bazo y páncreas. Muestra además pequeñas imágenes de aire en su interior, probablemente en relación a cambios postquirúrgicos.

Citología Orina: Negativo para malignidad. Material de revisión: tumor retroperitoneal:Neoplasia de células claras.


IHQ Vimentina: Positivo CD 10: Positivo Focal CK Coctel: Negativo CK 7: Negativo CK 20: Negativo CD 99: Negativo CD 117: Negativo EMA: Negativo S-100: Negativo

C D 10 Positivo focal

CD 99 Negativo

Marcadores tumorales PSA0.003, PSA LIBRE0.00. Cirugía Con todos los estudios realizados se procede él 31.03.16 con la cirugía Nefrectomía con Resección Multi órganica


NEFRECTOMÍA IZQUIERDA

T 15 x 12cm

PANCREAS DISTAL

SECCION DEL COLON

MASA TUMORAL

23 x 16 cm

Esplenectomía. Nefrectomía izquierda. Resección de ángulo esplénico del colon. Pancreatectomía parcial distal

Hallazgos


1. Líquido libre en cavidad abdominal se envía a estudio transoperatorio reporte negativo para malignidad.

2. Múltiples adherencias secundarias a procedimientos quirúrgicos anteriores. 3. Masa tumoral de 30x25cm macroscópicamente se adhiere al bazo, desplaza el páncreas hacia adelante adhiriéndose íntimamente a la cara posterior, hace cuerpo con el ángulo esplénico del colón, involucra al riñón izquierdo.

4. Ganglio celiaco sospecho se envía a estudio trans operatorio reporte negativo para malignidad.

5. Absceso intra abdominal que se drena y se toma cultivo.

Complicaciones: Ninguna Reporte histopatológico de pieza quirurgica Tipo histológico: Carcinoma de Células Renales Mixto: Células Cromófobas 60%, Células claras 40%. Grado histológico: Grado II Extensión microscópica: Compromete la capsula renal.

Células cromófobas y células claras

Células cromófobas


Lateralidad: Izquierda Sitio del tumor: Polo superior del riñón Tamaño del tumor: 15X12 cm. Focalidad del tumor: Unifocal Márgenes quirúrgicos: Seno renal: Negativo Uréter: Negativo Fascia de Gerota: Negativo Grasa Perirenal: Negativo Invasión vascular: No identificada. Ganglios: 2 ganglios sin infiltración. Bazo: hemorragia subcapsular. Páncreas: Fibrosis peri pancreática. No se observa infiltración neoplásica. Angulo esplénico de colon: Tiflitis abscedificada. No se observa infiltración neoplásica. Citología de lavado peritoneal: Negativo.

Microbiología Cultivo de absceso intrabdominal: Estafilococo aureus. Sensibilidad Amikacina Clindamicina Tetraciclina Gentamicina Linezolid Rifampicina Trimetroprimsulfa

Urocultivo: Negativo en 48 horas Hemocultivo: Negativo en 5 días

Resistencia Oxacilina Eritromicina Ciprofloxacino


Tratamiento antibiótico: Meropenem, Metronidazol y Linezolid. Días de estancia hospitalaria: 14 días Según las guías del NCCN 2015, el paciente se etapifica como un estadio II T2b N0 M0, por lo que no requiere tratamiento adyuvante debiendo quedar en vigilancia. REFERENCIAS

1. NIH INSTITTUTO NACIONAL DEL CANCER. (16, 02 11). NIH INSTITTUTO NACIONAL DEL CANCER.Retrieved 04 14, 16, from NIH INSTITTUTO NACIONAL DEL CANCER: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/pro/tratamiento-rinon-pdq.

2.

Harrison 17a edición Principios de Medicina Interna. (2009). Carcinomas de vejiga y de celulas renales. Mexico, D.F.: McGraw-Hill Companies, Inc.

3.

ANNALS OF ONCOLOGY. (2012). Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. OXFORD JOURNALS, 65-71. Retrieved from Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.

4.

ELSEVIER. (2012, 10 09). ACTAS UROLOGICAS ESPAÑOLAS. Retrieved 04 14, 16, from ACTAS UROLOGICAS ESPAÑOLAS: http://www.elsevier.es/es-revista-actasurologicas-espanolas-292-articulo-incidencia-prevalencia-mortalidad-del-cancer90153582

Nefrectomía más resección multiorgánica  

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