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Jornal da SBCT

Ano 5 | Edição Dezembro/2016

Exploração da Via Aérea EBUS - importante método para diagnóstico e estadiamento do carcinoma brônquico Entrevista com Dr. Moishe Liberman do Hospital Notre-Dame da Universidade de Montreal sobre o EBUS

Na crônica de JJ Camargo, as nuances complexas e destoantes do termo de consentimento ao paciente no pré-operatório

Informativo da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica


Editorial Meus amigos,

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echamos o ano com um tema que deve ganhar muito em breve um novo impulso dentro da nossa especialidade, que é a utilização do EBUS na rotina para diagnóstico e estadiamento das patologias, principalmente do mediastino. No Brasil este método foi introduzido em 2009, como conta a Dra. Viviane Figueredo, Diretora Médica do Serviço de Endoscopia Respiratória do Incor e pioneira em nosso meio na aplicação no diagnóstico e estadiamento do carcinoma brônquico. A boa noticia é que em 2016 o método foi incluído na CBHPM e, em janeiro de 2017, deverá ser também incluído no rol da ANS e, a partir de janeiro de 2018, terá cobertura dos planos de saúde, eliminando, assim, um dos fatores limitadores da sua utilização. Mundialmente, EBUS/EUS são métodos totalmente incorporados à rotina do cirurgião torácico, principalmente no manejo do câncer de pulmão. O aperfeiçoamento dessas técnicas é um processo contínuo e inexorável movido pelo interesse de grandes centros e da indústria. É o que conta Ricardo Oliveira, que durante o último ano se aprofundou com dedicação exclusiva no aprendizado do método, sob a orientação do Dr. Moishe Liberman, no Hospital Notre-Dame da Universidade de Montreal. O próprio Dr. Liberman, entrevistado por Ricardo Oliveira conta que “Quando começamos, os cirurgiões torácicos no Canadá não eram vistos como profissionais envolvidos com endoscopia intervencionista. Dessa forma, tivemos que batalhar bastante para iniciar nosso programa na Universidade de Montreal. A primeira coisa que fizemos foi divulgar localmente detalhes sobre nosso trabalho e o impacto do mesmo. Posteriormente, nós alcançamos mais visibilidade ao publicar nossos resultados, mostrando a acurácia do nosso EBUS/EUS no estadiamento mediastinal em comparação com a mediastinoscopia que era o padrão-ouro naquela época”. Sem dúvida um estímulo para que todos os cirurgiões brasileiros venham a se interessar pelo método. Ainda nesta edição, Humberto Oliveira chama atenção para o treinamento da cirurgia da traqueia no nosso meio e traz uma solução muito interessante, que foi inicialmente aplicada durante o CONNECT, em Brasília, e será tema do curso pré-congresso no Tórax 2017, em maio, no Rio de Janeiro. Ainda no tema traqueia, Roger Normando descreve sua experiência com um problema muito comum no nosso dia a dia que são as estenoses adquiridas nas nossas UTIs e fico a perguntar: “Isso é uma doença ou uma iatrogênia?”. Parafraseando Fiódor Dostoiévski Diretoria da SBCT citado no seu artigo, “Todo homem tem algumas lembranças que ele não conta a todo mundo, mas apenas a seus amigos. Ele tem outras lembranças que ele não revelaria nem mesmo para seus amigos, mas apenas para ele mesmo, e faz isso em segredo. Mas ainda há outras lembranças em que o homem tem medo de contar até a ele mesmo, e todo homem decente tem um considerável número dessas coisas guardadas bem no fundo. Alguém até poderia dizer que, quanto mais decente é o homem, maior o número dessas coisas em sua mente”.

Expediente

A coluna de JJ Camargo descreve como o termo de consentimento informado passou a ser uma peça macabra, onde todas as complicações possíveis ou nem tanto, são repassadas ao paciente no pré-operatório sem nenhuma compaixão, numa espécie de: não diga que eu não avisei. Vale a reflexão.

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Diretoria da SBCT Presidente: Darcy Ribeiro Pinto Filho Vice-presidente: Sergio Tadeu L. F. Pereira Secretário Geral: Alexandre José Gonçalves Avino Tesoureiro: Miguel Lia Tedde Secretário Científico : Ricardo Migarini Terra Secretário de Assuntos Internacionais: Fernando Vannucci

Sérgio Tadeu L. F. Pereira Vice-Presidente da SBCT


Mensagem do Presidente Colegas,

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stamos encerrando mais um ano e a sensação é de que atravessamos a pior tempestade com tranquilidade e ainda com forças para manter a luta. Dentre tantos projetos que alicerçam o conjunto de metas e compromissos desta diretoria executiva para o biênio 2015-2017, tivemos que postergar aquele que me parecia um dos principais: levar a Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica ao encontro dos ministérios da saúde e da educação. A grave crise política que culminou com o afastamento da Presidente da República, excluiu qualquer possibilidade de aproximação com o Governo Federal. Lamentamos muito o adiamento desta proposta, que tinha seu fundamento no reconhecimento da SBCT, por parte dos ministérios, como agente formador e norteador das ações referentes à nossa especialidade. Tínhamos a intenção de apresentar as razões para tanto e solidificar o conceito de assessoria qualificada em nossa área de atuação. Esta meta será retomada já no início de 2017. Também a lamentar, mas sem esmorecer, retomo e atualizo informações sobre o imbróglio referente ao processo administrativo que estamos sofrendo junto ao CADE. Nossa assessoria jurídica encaminhou bem sustentada a contestação da acusação. Somado a isto, recentemente fomos à Brasília juntamente com Dr. Miguel Tedde e Dr. Franco, nosso assessor jurídico, para prestar depoimento e rebater de pronto a denúncia. Estamos aguardando a apreciação de um acordo para sanar esta imposição absurda. Aguardamos para o início do próximo ano a definição desta proposta. Oportunamente relataremos todo o episódio e seus desdobramentos. Asseguro que estamos atentos na defesa dos nossos interesses e buscaremos todas as medidas legais para proteger o cirurgião torácico da calúnia e da injustiça.

Darcy Ribeiro Pinto Filho Presidente da SBCT

Nosso banco de dados, cuidadosamente construído sob a liderança da nossa Secretaria Científica, será formalmente apresentado aos nossos associados para que estes reconheçam a importância e incorporem esta ferramenta na rotina do seu trabalho. Os primeiros dados científicos genuinamente emanados de uma base de dados que compilou registros de vários serviços brasileiros serão apresentados de forma inédita em nosso congresso, o Tórax 2017. Estamos muito orgulhosos deste feito e agradecemos sinceramente a todos os colegas que colaboraram na sua construção. Registramos, por fim, a força de nossa entidade, pois nem mesmo a violenta crise política e financeira que vivemos neste ano foi capaz de abalar a crença do cirurgião torácico brasileiro em sua entidade representativa: fechamos este período com uma taxa de inadimplência de 6%. Desta forma, estamos fortes e unidos para mais um ano de trabalho, crescimento científico e profissional. Saudações!

Av. Paulista, 2073, Horsa I, cj. 518 | São Paulo - SP CEP: 01311-300 Fone/fax: (11) 3253-0202 secretaria@sbct.org.br www.sbct.org.br

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Textos e Edição

Responsável pela revista: Sérgio Tadeu L. F. Pereira Cinthya Brandão - Jornalista DRT/BA 2397 www.cinthyabrandao.com.br Criação - D27 Design e Comunicação www.d27.com.br

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A Medicina Defensiva

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ue a toda ação se segue uma reação é uma lei física, aplicável também a todos os comportamentos sociais, e a todas as circunstâncias. Em medicina não haveria razão para ser diferente: as pessoas seguindo a tendência de reclamar por direitos legítimos, assumiram a condição de contestadores contumazes, muitas vezes, sem a preocupação de separar o que é justo do que representa apenas a chance deslavada de obter alguma vantagem, sempre financeira, que parece ser única a razão para se impor o sofisma do que se convencionou chamar de exercício de cidadania. A revisão dos processos médicos que envolvem presentemente 28.000 profissionais brasileiros revelou alguns dados interessantes em relação às especialidades mais demandadas. A lista é encabeçada pela obstetrícia, seguido pela traumatologia e cirurgia plástica. As justificativas são diferentes. A obstetrícia é idealizada como a especialidade que deve, em princípio, inaugurar a alegria pela vida concebida para materializar os sonhos de felicidade de uma família. Fácil entender o significado de uma tragédia com todo o impacto da reversão de expectativas. A revolta será proporcional à euforia frustrada. Na traumatologia, a visão é simplista: o individuo era normal até o acidente, de modo que, se depois do atendimento ele não voltar a ser o que era, alguém deve ter errado tudo, não importando a extensão nem as circunstâncias do trauma. A cirurgia plástica, historicamente, carrega o fardo da fantasia: todo o feio depois de um procedimento, deve resultar perfeito, especialmente se ele pagou por isto. Se na visão do paciente, ele ficar menos do que lindo maravilhoso, alguma incompetência grave prevaleceu, e o médico é culpado de plantão. Nos EUA, onde a judicialização é mais antiga, especialmente nas especialidades que envolvem alta complexidade, com o risco inerente aos procedimentos, é habitual a solicitação médica de exames pré-operatórios os mais sofisticados, muitos deles sem nenhuma justificativa racional, com o único objetivo de fornecer aos advogados as provas materiais que atestem a preocupação dos médicos com o risco de complicações. O consentimento informado, como o instrumento mais valorizado na proteção do médico, passou a ser uma peça macabra, onde todas as complicações possíveis ou nem tanto, são repassadas ao paciente no

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pré-operatório sem nenhuma compaixão, numa espécie de: não diga que eu não avisei. Na Clínica Mayo, um dos maiores centros médicos do mundo, localizada no centro do nada no meio oeste americano, era fácil perceber que os pacientes se dividiam em dois grupos distintos: os nativos, plantadores de milho de Minnesota ou criadores de porcos de Iowa, pessoas muito simples tratadas com generosidade e condescendência, e os milionários atraídos pela fama da clínica que, vistos como potenciais contestadores, eram recepcionados com um realismo quase hostil. Partindo do princípio que a doença é propriedade exclusiva do paciente, todos os desfechos possíveis, não importando o quanto trágicos ou improváveis, eram cruelmente anunciados. Na oncologia, onde é frequente que o prognóstico não seja estimável, tornou-se rotina o compartilhamento das decisões terapêuticas. Algum ingênuo poderá argumentar que o paciente precisa exercer seu direito de livre escolha. A verdade é menos nobre: os médicos estarão poupados de demandas judiciais se diante de resultados terapêuticos insatisfatórios, puderem exibir um termo de consentimento assinado pelo pobre paciente, que afora a desgraça de ter uma doença séria ainda passou pela angústia de submeter a sua condição de leigo a uma decisão absolutamente técnica. Todo mundo argumenta que o desencanto que a população em geral tem pela medicina moderna é multifatorial, e nisso estamos todos de acordo. Mas nada do velho glamour será resgatado sem a percepção de que as pessoas normais encolhem durante a doença (deixemos de fora os raros que ainda conseguem ser prepotentes), e que para esta criatura, carente por definição, a medicina só trará frustração se o médico não entendê-la como um contínuo exercício de afeto, solidariedade e compaixão. Partindo deste princípio o termo de consentimento deixaJJ Camargo rá de ser informado para ser apenas presumido. Membro da SBCT - RS


EBUS-TBNA: Além das Vias Aéreas

Tecnologia em endoscopia respiratória disponível no Brasil No final dos anos 80, a ecoendoscopia (EUS) começou a ser utilizada em gastroenterologia. Entretanto, essa tecnologia não foi rapidamente adaptada para avaliar as estruturas mediastinais através das vias aéreas. Devido à interface com o ar que dificulta a formação da imagem ultrassonográfica, essa nova tecnologia demorou a ser aperfeiçoada para uso na endoscopia respiratória. Somente em 1992, após intensa pesquisa, foi disponibilizado comercialmente o primeiro sistema de ecografia endobrônquica com cateter de ultrassonografia balonado e alguns anos mais tarde, foi lançado o ecobroncoscópio para punção aspirativa com agulha em tempo real.

acessórios dedicados, um processo estruturado de avaliação do paciente, alocação de recursos humanos, planejamento do procedimento, bem como processos de coleta, preparo e análise do material coletado.

Inicialmente, a tecnologia não foi bem aceita e muitos foram os artigos que discutiram a sua utilidade. Títulos como “Endobronchial ultrasound – Expensive toy or useful tool?” eram frequentes na literatura especializada. Mesmo assim, na última década, essa tecnologia teve desenvolvimento rápido com ampliação das indicações, tornando a ecobroncoscopia ou ultrassonografia endobrônquica com aspiração por agulha (EBUS-TBNA) um instrumento essencial em endoscopia respiratória.

Entretanto, para que o procedimento fosse realizado amplamente no Brasil, faltava ainda a inclusão do mesmo nas tabelas de procedimentos da Associação Médica Brasileira (AMB) e da Agência Nacional de Saúde (ANS).

O EBUS-TBNA tem se mostrado um procedimento seguro, capaz de proporcionar em um mesmo momento avaliação endoscópica da via aérea e avaliação ultrassonográfica do mediastino e dos hilos pulmonares. Possibilita, ainda, coleta de material citológico de linfonodos ou lesões mediastinais em tempo real, através da punção aspirativa ecoguiada com agulha específica. Atualmente, o EBUS-TBNA é um procedimento extensamente realizado e aceito em instituições de diversas partes do mundo, sendo suas principais indicações: -Estadiamento linfonodal de neoplasia de pulmão; -Diagnóstico de linfadenopatia mediastinal e hilar; -Diagnóstico de nódulos e massas mediastinais, paratraqueais, peribrônquicas ou hilares. No Brasil, o EBUS foi introduzido somente em 2009, inicialmente em instituições acadêmicas, e mais recentemente, temos observado um aumento expressivo no número dos hospitais e clínicas que passaram a oferecer o procedimento. Mesmo assim, a implantação do procedimento no Brasil tem sido um desafio para todos. É de fundamental importância para o sucesso do procedimento que haja uma estrutura física apropriada, equipamentos e

Outro aspecto importante é o treinamento da equipe médica (broncoscopistas, anestesiologistas e citopatologistas) e paramédica (equipe de enfermagem e técnicos de citopatologia). Nesse momento, no Brasil, temos vários hospitais escola realizando o procedimento e promovendo o treinamento de residentes e estagiários.

Este ano, tivemos a inclusão do EBUS-TBNA na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da AMB (CBHPM-AMB) com o estabelecimento de valor mínimo a ser praticado para a realização do exame, o que já foi uma grande vitória. Em 13 de janeiro de 2017, a EBUS-TBNA será apresentada em reunião na ANS, no Rio de Janeiro, em busca da aprovação para a inclusão do EBUS no Rol da ANS, a partir de 01 de janeiro de 2018, com cobertura dos planos de saúde, inicialmente, para duas indicações: - Estadiamento linfonodal da neoplasia de pulmão; - Diagnóstico de linfadenite mediastinal e hilar em paciente com antecedente de neoplasia pulmonar e extrapulmonar (suspeita de recidiva neoplásica nos linfonodos). Apesar de o EBUS-TBNA ser procedimento aceito e consagrado internacionalmente, temos uma enorme responsabilidade na implantação, no Brasil, dessa nova e belíssima tecnologia em endoscopia respiratória, realizando treinamento adequado dos profissionais envolvidos e tendo o compromisso com a qualidade do serviço prestado.

Viviane Figueredo Diretora Médica do Serviço de Endoscopia Respiratória InCor-HCFMUSP 05


O papel da endossonografia no câncer de pulmão

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entre as diversas patologias abordadas pelo cirurgião torácico, o Câncer de Pulmão é inequivocamente uma das mais complexas e desafiadoras, devido sua alta prevalência, suas variadas formas de apresentação e mortalidade. A definição do melhor tratamento depende essencialmente de um estadiamento preciso, principalmente no que diz respeito à detecção de metástases para linfonodos mediastinais e à distância. Com resultados comparáveis à mediastinoscopia, a Ecoendoscopia (EUS – Endoscopic Ultrasound) e Ecobroncoscopia (EBUS Endobronchial Ultrasound) são considerados atualmente opções de primeira escolha para o estadiamento invasivo do mediastino. Devido aos bons resultados e por serem técnicas minimamente invasivas, estes métodos foram muito bem aceitos pela comunidade médica no mundo. Estatisticamente, dentre as cadeias linfonodais mediastinais, as paratraqueais bilaterais e subcarinal são os principais sítios de metástase das neoplasias primárias de pulmão. A avaliação do mediastino por EBUS/EUS rotineiramente inclui exploração destas cadeias e, muitas vezes, isso é o suficiente para um estadiamento satisfatório. No entanto, o potencial destes métodos não se restringe apenas à pesquisa de metástases nesses linfonodos. Nesse texto, serão abordadas resumidamente outras situações, principalmente no manejo de pacientes com neoplasia primária de pulmão, nas quais EBUS e EUS podem ser bastante úteis. EBUS e EUS podem ser considerados exames que se complementam no estadiamento invasivo do mediastino. Os linfonodos paratraqueais direitos, principalmente aqueles localizados anteriormente à traqueia, são mais facilmente abordadas por EBUS. As cadeias subcarinal e paratraqueais esquerdas, apesar de serem acessíveis pelos dois métodos, são mais bem toleradas pelos pacientes quando exploradas pelo esôfago devido uma menor manipulação da via aérea. As cadeias 8 e 9, apesar da baixa incidência de metástases, devem ser biopsiadas quando suspeitas e essa amostragem é exclusivamente realizada por EUS. Essa abordagem combinada pode ser chamada de estadiamento endossonográfico do mediastino ou estadiamento mediastinal minimamente invasivo e, de acordo com trabalhos disponíveis na literatura, apresentam melhor rendimento diagnóstico quando comparados a cada método isoladamente. O EUS pode inclusive ser realizado com o próprio aparelho de EBUS no esôfago (EUS-B) (Figura 1), permitindo que especialistas em EBUS com pouca experiência em endoscopia digestiva possam realizar ambos os proce-

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dimentos em um mesmo momento de forma eficaz e segura.

Figura 1 - Paciente com adenomegalia subcarinal(*) vista por EUS-B(A) e EUS(B) AE – Átrio esquerdo; AP – artéria pulmonar.

Como é de conhecimento geral, nos tumores do lobo superior esquerdo, a via preferencial de disseminação linfática é para as cadeias sub-aórtica ou janela aorto-pulmonar (cadeia 5) e para-aórticas (cadeia 6). Em alguns serviços, a detecção de metástase para esses linfonodos pode ter um papel importante na definição de conduta, podendo excluir o tratamento cirúrgico ou indicar terapia neoadjuvante. As técnicas mais conhecidas para biópsia desses linfonodos são: mediastinotomia anterior esquerda, mediastinoscopia extendida ou videotoracoscopia esquerda. Geralmente essas cadeias são de difícil acesso por via endoscópica por estarem relativamente distantes da via aérea e do esôfago. No entanto, conforme técnica descrita recentemente, pelo Dr. Moishe Liberman, cirurgião torácico da Universidade de Montreal, a abordagem da cadeia 5 é factível através de uma punção transvascular (trans-aórtica ou trans-artéria pulmonar) com agulha fina guiada por EUS para pacientes onde a identificação de metástase seria determinante para o tratamento (Figura 2). Obviamente riscos e benefícios devem bem avaliados. De acordo com publicação do mesmo autor, a cadeia 6 também pode ser amostrada por EUS através de uma técnica na qual a agulha é introduzida entre a artéria subclávia esquerda e carótida esquerda (Figura 3).

Figura 2

- Biópsia cadeia 5(*) trans-aorta. AO – Aorta; AP – Artéria pulmonar.


esquerdo, linfonodos intra-abdominais no ligamento gastro-hepático e tronco celíaco e adrenais bilaterais, sendo a adrenal esquerda acessada pelo estômago (Figura 6) e a direita pelo duodeno.

Figura 3

- Biópsia (seta e Needle) de linfonodo para-aórtico(#6 LN).

Nódulos pulmonares neoplásicos são ecograficamente hipoecogênicos. Dessa forma, outra aplicabilidade do EBUS e EUS é no diagnóstico de nódulos pulmonares adjacentes à via aérea e ao esôfago, retrospectivamente, e inacessíveis por outros métodos para biópsia (Figura 4). No caso de tratar-se de pacientes candidatos à radioterapia estereotáxica, essa mesma abordagem pode ser utilizada para implantação de marcadores metálicos (fiducials) com o objetivo de auxiliar na localização destes nódulos, poupando estruturas adjacentes de serem desnecessariamente irradiadas (Figura 5).

Figura 4 - Bióspia (seta) de nódulo pulmonar para-esofágico(*).

Figura 5 - Marcardores

metálicos em nódulo no LSE inserido por EUS

Essas terapias ablativas estão cada vez mais em foco e são consideradas opções terapêuticas principalmente para pacientes estádio I não-candidatos a tratamento cirúrgico. Nesses casos, muito se discute sobre a possibilidade da existência de doença N1 inicialmente não-diagnosticada ser responsável por falha terapêutica. A amostragem cirúrgica desses linfonodos nesses pacientes é praticamente inviável. Por outro lado, a biópsia de linfonodos hilares e interlobares por EBUS pode ser facilmente realizada e ajudar na melhor seleção de candidatos para esses tratamentos. O EUS também pode ser utilizado como um meio para biópsia de lesões suspeitas de metástase à distância em órgãos e estruturas adjacentes ao estômago e duodeno como é o caso do lobo hepático

Figura 6

- Biópsia(seta) de massa adrenal esquerda(*) por EUS.

É importante comentar também as possibilidades de análises que podem ser realizadas com as amostras teciduais obtidas por biópsias guiadas por EBUS e EUS. Além do tipo histológico, podem ser realizados estudo imunohistoquímico, biologia molecular, pesquisa de mutações, inclusive da mais recente PD-L1. Extrapolando o âmbito do câncer de pulmão, a amostragem tecidual de linfonodos mediastinais e hilares também tem apresentado resultados promissores no diagnóstico de doenças granulomatosas como sarcoidose e dos linfomas. Mundialmente, EBUS e EUS são métodos totalmente incorporados à rotina do cirurgião torácico, principalmente no manejo do câncer de pulmão. O aperfeiçoamento dessas técnicas é um processo contínuo e inexorável movido pelo interesse de grandes centros e da indústria. Aparelhos cada vez mais bem desenvolvidos, com melhor definição de imagens e ferramentas que aumentam a detecção de doença neoplásica são o futuro assim como disponibilização de agulhas capazes de obter maior quantidade de material. No Brasil, no cenário atual, esta tecnologia está restrita a alguns poucos centros e a causa disso provavelmente é multifatorial. Sem dúvida, o maior fator limitante é o aspecto financeiro no qual se incluem desde a aquisição dos aparelhos à definição da fonte pagadora de cada procedimento. O conhecimento de todas as possibilidades de aplicação destes exames pode evitar subutilização e conRicardo Oliveira tribuir para torná-los economicaMembro da SBCT - BA mente mais viáveis.

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Entrevista

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m dos maiores nomes da Cirurgia Torácica mundial, Dr. Moishe Liberman também é uma das referências em Ecoendoscopia (EUS – Endoscopic Ultrasound) e Ecobroncoscopia (EBUS - Endobronchial Ultrasound). Nesta entrevista concedida ao Dr. Ricardo Oliveira, Dr. Liberman que sempre foi fascinado por tecnologia conta sobre sua experiência com essas técnicas, das quais é especialista, e como melhor utilizá-las como método no estadiamento invasivo do mediastino para câncer de pulmão. Dr. Liberman é professor associado do Departamento de Cirurgia Torácica da Universidade de Montreal e diretor do Centro de Endoscopia Traqueobrônquica e Esofágica avançada (CETOC) do Centro Hospitalar da Universidade de Montreal – CHUM. Ricardo Oliveira: Como surgiu seu interesse por EBUS/EUS e como foi sua formação nesta área? Moishe Liberman: Fiz minha especialização em Cirurgia Torácica no Massachussets General Hospital em Boston, entre 2006 e 2009. Naquela época, nós realizávamos mediastinoscopias e cirurgias para câncer de pulmão baseados na tomografia do tórax e eventualmente no PET-CT. Ao mesmo tempo, EBUS e EUS tinham começado a lentamente ganhar popularidade no ocidente. Então, ao perceber que esses procedimentos poderiam ter um papel muito importante no futuro da nossa especialidade, surgiu o meu interesse por essas novas tecnologias. Além disso, eu sempre apreciei broncoscopia e endoscopia digestiva, esta devido à exposição que tive durante a residência de cirurgia geral anterior à de cirurgia torácica, e era também fascinado por aparelhos eletrônicos e tecnologia. Portanto, a forma que encontrei para aproximar os meus interesses foi aplicar para uma especialização em broncoscopia e endoscopia intervencionista. No entanto, naquele momento não havia nenhum programa de fellowship nessas áreas disponíveis para cirurgiões torácicos. Considero que tive muita sorte em ter sido aceito pelo Dr. Armin Ernst e pela equipe de broncoscopia intervencionista do Beth Israel Deaconess Hospital onde aprendi sobre EBUS e procedimentos intervencionistas em via aérea. Em outra oportunidade igualmente fortuita, fui aceito pelo grupo de endoscopia digestiva intervencionista do Massachussets General Hospital para um segundo fellowship. O treinamento nessas duas áreas foi fundamental para que eu pudesse iniciar um centro de endoscopia torácica intervencionista na cidade de Montreal, em 2009. R. O.: Gostaria que comentasse sobre o início do programa de EBUS/EUS na sua instituição? Quais os pré-requisitos necessários do ponto de vista de espaço físico e de treinamento de equipe? Quais as principais dificuldades?

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Moishe Liberman M. L.: Quando começamos, os cirurgiões torácicos no Canadá não eram vistos como profissionais envolvidos com endoscopia intervencionista. Dessa forma, tivemos que batalhar bastante para iniciar nosso programa na Universidade de Montreal. A primeira coisa que fizemos foi divulgar localmente detalhes sobre nosso trabalho e o impacto do mesmo. Posteriormente, nós alcançamos mais visibilidade ao publicar nossos resultados mostrando a acurácia do nosso EBUS/EUS no estadiamento mediastinal em comparação com a mediastinoscopia que era o padrão-ouro naquela época. Esse foi um grande trabalho prospectivo comparativo publicado na revista CHEST que mostrou uma acurácia expressiva do nosso estadiamento endossonográfico do mediastino. O resultado deste estudo fez com que pneumologistas e cirurgiões torácicos realmente acreditassem no bom trabalho que estávamos realizando e percebessem que nossa estratégia de estadiamento do mediastino com EBUS/EUS era tão bom quanto ou até melhor que o estadiamento com mediastinoscopia. Em relação ao treinamento da equipe, ele foi desafiador visto que se tratava de um equipamento totalmente desconhecido por todos. Então lentamente nós fomos treinando nossa equipe de enfermeiras e fisioterapeutas e o departamento de biomedicina e, após determinado tempo, adquirimos expertise tamanha que nos permite treinar pessoas de outros centros nessa fascinante tecnologia. R. O.: Atualmente é bem estabelecido o papel do EBUS/EUS como método inicial de escolha no estadiamento invasivo do mediastino para câncer de pulmão. Gostaria que descrevesse como você faz esse estadiamento. M. L.: A maioria desses procedimentos é realizada em pacientes com neoplasia de pulmão. EBUS/EUS para estadiamento é tecnicamente muito mais difícil que quando indicados para obter amostra tecidual, por exemplo, de volumosa massa mediastinal, apenas para confirmação diagnóstica. Nós realizamos a maioria dos procedimentos sob anestesia local e sedação. Iniciamos com broncoscopia flexível para inspeção da via aérea e biópsia de eventual lesão endotraqueal ou endobrônquica. A anestesia local das cordas vocais e da via aérea é feita também no início da broncoscopia. Prosseguimos então com o EBUS. Avaliamos as cadeias linfonodais na seguinte ordem: hilares contralaterais, mediastinais contralaterais, mediastinal ipsilateral e hilares ipsilaterais se necessário. Posteriormente, partimos para o EUS onde avaliamos as cadeias 7, 5, 6, 8, 9, adrenas e fígado, completando o estadiamento endossonográfico.


R. O.: Desde que você iniciou o programa no Centro Hospitalar da Universidade de Montreal - CHUM, o volume de EBUS/EUS aumentou progressivamente a cada ano, substituindo e superando o volume de mediastinoscopia em mais de 10x. A que você atribui essa expansão do método? M. L.: Essa é uma ótima pergunta. Eu acho que esse crescimento ocorreu por dois motivos. Primeiro porque nós estamos estadiando pacientes por EBUS/EUS que antes tinham indicação de estadiamento invasivo do mediastino por mediastinoscopia, porém acabava não o realizando, principalmente, por dificuldades no gerenciamento de horários de centro cirúrgico para esse procedimento. O estadiamento endossonográfico nos permite estadiar esses mesmos pacientes em menor tempo, de forma mais segura e com menores custos, devido ao fato de não haver necessidade de anestesia geral. O segundo motivo é que o fato de a acurácia de nosso estadiamento mediastinal por ecoendoscopia ser comprovadamente boa nos torna um centro de referência para esses procedimentos e acabamos recebendo pacientes de toda a província (área correspondente a um estado brasileiro). R. O.: Atualmente EBUS/EUS são realizados por profissionais de diversas especialidades, como cirurgiões torácicos, pneumologistas e gastroenterologistas. Você acredita que a cirurgia torácica pode oferecer alguma vantagem em comparação às outras especialidades? M. L.: Boa pergunta. Eu acho que desde que esses procedimentos sejam realizados corretamente por profissionais bem treinados que compreendem a anatomia e possuem boa sensibilidade e acurácia, a especialidade médica não é tão importante. No entanto, eu realmente acredito que um cirurgião torácico pode levar vantagem pelo fato de terem sido mais expostos à anatomia mediastinal durante seu treinamento, além de que a familiaridade com ambas as endoscopias: respiratória e digestiva, o permite realizar EBUS e EUS em um mesmo momento.

R. O.: Quais as perspectivas futuras para EBUS/EUS? Quais aspectos podem ser melhorados e quais áreas podem ser melhor exploradas? M. L.: Eu acredito que uma das perspectivas é a utilização do EBUS ou EUS para localização de lesões pulmonares ou linfonodos mediastinais para tratamento local com quimioterapia ou algum método ablativo como crioterapia, termoablação ou ablação por microondas. Além disso, os aparelhos de EBUS/EUS, assim como softwares e a tecnologia continuam evoluindo o que tornará esses procedimentos cada vez mais fáceis no futuro. R. O.: Na sua opinião, com a disponibilidade do estadiamento mediastinal endossonográfico, é possível haver uma redução de custos na assistência ao paciente com câncer de pulmão em comparação à mediastinoscopia? M. L.: O custo do estadiamento mediastinal endossonográfico é menos que 10% em relação à mediastinoscopia convencional, pois, enquanto que para a realização desta última é necessário horário em centro cirúrgico, anestesia geral, disponibilização de anestesista e equipe de enfermagem. Para EBUS/EUS da forma como realizamos sob anestesia local e sedação é exigido apenas uma sala específica para endoscopia, sem necessidade de admissão hospitalar e com morbidade muito baixa, o que também reduz os custos. Por esses motivos, considero que o menor custo da ecoendoscopia em relação à mediastinoscopia é indiscutível. R. O.: O que gosta de fazer quando não está trabalhando? M. L.: De todas, essa foi minha pergunta favorita. Tenho 3 filhas maravilhosas: Maian com 8 anos de idade, Ariel com 6 anos e Laila com 3 anos. Elas e minha esposa Tali são minhas verdadeiras paixões e eu tento aproveitar ao máximo meu tempo livre com elas. Gostamos muito de esquiar, nadar e brincar juntos. Elas são as pessoas que fazem todo esse trabalho pesado valer a pena.

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Fronteiras da cirurgia de via aérea no Brasil

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s lesões obstrutivas da via aérea sempre foram um desafio importante para o cirurgião torácico no Brasil, graças à coragem de alguns cirurgiões distribuídos pelo país, que enfrentaram esses desafios, temos hoje na Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica-SBCT uma base importante para atuação, desenvolvimento e aprimoramento do tratamento cirúrgico nas vias aéreas. Como exemplo desses cirurgiões, podemos citar com orgulho os professores Dr. José Camargo, no Rio Grande do Sul, Dr. Manoel Ximenes, no Distrito Federal, Dr. Luiz Felippe Júdice, no Rio de Janeiro e o saudoso Dr. Vicente Forte, em São Paulo. A intimidade com a anatomia da traqueia e brônquios dada ao cirurgião torácico durante sua formação favoreceu a disseminação das técnicas cirúrgicas no adulto, tanto para as doenças benignas como também as malignas. Os maiores obstáculos sempre foram as lesões em crianças decorrentes principalmente do pequeno diâmetro traqueal, o que favorece as reestenoses, e do curto período de apneia, por causa da imaturidade do parênquima pulmonar. Outras lesões que não encontram habitualmente profissionais encorajados a atuar são justamente as lesões glóticas e subglóticas, tanto no âmbito da cirurgia torácica quanto na otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço. Essa zona de transição obrigou e ainda obriga inúmeros pacientes a conviver com uma traqueostomia por anos a fio, deteriorando muito sua qualidade de vida, em especial para as crianças em fases importantes do seu desenvolvimento, como no primeiro e segundo anos de vida. Diferentemente do que ocorreu nos Estados Unidos, a endoscopia respiratória intervencionista não foi abraçada de forma consistente pela maioria dos pneumologistas clínicos e otorrinolaringologistas, mas encontrou na cirurgia torácica um bom espaço para se desenvolver, graças a centros de ensino importantes em São Paulo e Rio de Janeiro, tendo como pioneiros o Dr. Hélio Minamoto e Dr. Júdice, respectivamente.

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O maior número disponível de leitos de terapia intensiva e as sequelas decorrentes da entubação traqueal prolongada elevaram bastante a prevalência das doenças benignas da via aérea. Dessa forma, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica vem se empenhando em aprimorar os cuidados cirúrgicos para esses pacientes, incentivando o treinamento dos cirurgiões em cursos práticos no Brasil e no exterior. Recentemente apoiou a reprodução parcial, em Brasília, do principal curso de via aérea do mundo, realizado pelo serviço do renomado Dr. Philippe Monnier, em Lausanne, na Suíça, e coordenado pelo Dr. Kishore Sandu, que gentilmente autorizou a replicação do seu curso no Brasil. Para o XX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica, em maio deste ano, no Rio de Janeiro, a SBCT mantém a proposta de estimular o treinamento dos cirurgiões na abordagem da via aérea, promovendo um curso hands on de alta qualidade, que une a abordagem das lesões altas, glótica e subglótica, com a endoscopia respiratória intervencionista, onde os colegas poderão abordar cirurgicamente modelos animais e artificiais, experimentando tanto situações emergenciais solucionáveis pela endoscopia respiratória, como situações eletivas na abordagem da laringe, para reconstrução da via aérea e decanulação do paciente. As fronteiras da via aérea, em toda sua complexidade no paciente adulto e pediátrico, passam a ter um horizonte mais próximo do cirurgião torácico, à medida que mais cirurgiões passam a ter acesso ao treinamento que o habilita a atuar de forma segura e eficiente, nesse campo promissor em todo o país.

Humberto Alves de Oliveira Membro da SBCT - DF


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Notas da subglote

Não me trato, nunca me tratei, embora respeite os médicos e a medicina Fiódor Dostoiévski, em: “Notas do Subsolo”

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quem não gostaria de começar um texto médico com um Dostoieviski metralhando o anfiteatro de Galeno e ainda blasfemando o deus Asclépio, filho de Apolo? “Memórias do subsolo”, de onde buia a epígrafe, é um jardim de flores mortas adubada com esterco de camundongos, cujo jardineiro poderia ser Freud... Mas não é! O jardineiro é o próprio Fiódor, arando solos mordazes, a ponto de soterrar nosso fôlego ao nos asfixiar num arquétipo de desafiar o maior dos super-humanos. Ao parear Dostoievski com as doenças e seus cataclismos, repleto de porões e insubordinações, deparo-me com Maria Clara.

samos o aparelho na sua garganta e descobrimos a causa da sua afonia: fenda subglótica fechada, por isso as cordas vocais não vibravam. Tudo cortinado logo abaixo das cordas vocais, daí o ar que saia dos pulmões não estimulava a fonação. O objetivo, ali, foi recanalizar a via aérea.

A menina de três anos não tem voz e não sente o ar ventar pelo nariz, pois tem a glote fechada por conta de uma sequela adquirida aos sete meses de idade. Ela respira por uma cânula no pescoço que se assenta na traqueia. Quer chorar, mas ninguém ouve, quer aprender a linguagem, mas ninguém ensina. Ela tem uma beleza cabocla de tingir nossos corações com as tintas da beleza encontrada num canto qualquer dessa Amazônia desvairada e silenciada. Ao ver Maria Clara eu me vi Dostoiéviski: “sou um homem doente”.

No voo de volta, mesmo com missão cumprida, acabei ficando com transtorno bipolar, ao manter a luz de leitura acesa. Senti os solavancos da aeronave, como se tivesse na zona de convergência inter-tropical, enquanto todos bebiam suco de pêssego languidamente e liam a revista de bordo. Ler Dostoiévski é viajar dentro de uma área de borrasca, portanto não aconselho ninguém a bisbilhotar “Notas do subsolo” acima do solo, sob risco de virar trambolho dentro da própria pele e gerar pane seca na própria glote.

Ao pousar no setor de pediatria do hospital regional de Marabá, sudeste do Pará para conversar com os pais, só me apareceu a mãe. Elas vivem às margens da rodovia transamazônica. Maria Clara nasceu de uma transa amazônica sem destino, às ribeiras do Tocantins. Aos sete meses adquiriu pneumonia e foi bater no CTI, onde necessitou de aparelhos para respirar e acabou obtendo sequelas cicatriciais graves, por isso a traqueostomia, preço de sua misericórdia. Sem pai, a mãe assumiu papel da miséria das dores. Desde então, quando chora, o silencio da menina escorre pelo canto do olho e a voz vira a lágrima.

No mais, perdoem-me por ter filosofado tanto, são os anos de subsolo à luz de lamparina! Permitam-me, permitam-me, pois a razão é coisa sagrada, mas é apenas para satisfazer o homem, nada mais. Já a narrativa é manifestação de vida como um todo, ou melhor, de toda a humana vida, aí incluindo a razão e todas as formas de se coçar e extrair a raiz quadrada de Maria Clara, para refazer o duo medicina-literatura em meio ao redemoinho que enovela nossas dores.

Peguei-a no colo e fomos ao centro cirúrgico. O anestesiologista arpoou uma agulha milagrosa na jugular, e a pôs a dormir. Pas12

Assim como Maria Clara, ainda existem inúmeras crianças e adultos na mesma agonia. A cirurgia endoscópica, ou aberta – nada simples, diria – pode recobrar não só a respiração, mas também a toada da voz.

Roger Normando Membro da SBCT - PA


News

Fronteiras do Conhecimento 2017

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omo parte das comemorações de 40 anos do InCor, a Disciplina de Cirurgia Torácica juntamente com a SBCT participarão do evento Fronteiras do Conhecimento nos dias 17 e 18 de fevereiro de 2017 cujo objetivo é compartilhar excelência e conhecimento nas áreas de Cirurgia Torácica, Cirurgia Cardiovascular, Cardiologia, Pneumologia, Laboratório de Pesquisa e Multiprofissionais afins Na sexta-feira, a Disciplina de Cirurgia Torácica e a SBCT promoverão durante todo o dia uma discussão sobre a importância do banco de dados em Cirurgia Torácica. Esta atividade contará com a presença de convidados nacionais e internacionais como o Dr. Michele Salati, Cirurgião Torácico do Hospital Riuniti em Ancona-Itália, que já está no InCor e trabalha

em conjunto com a ESTS na elaboração e aperfeiçoamento do banco de dados. Ainda na sexta-feira acontecerá uma mesa redonda sobre Fronteiras do Transplante Pulmonar com a participação do Dr. Walter Klepetko, Professor Titular da Universidade de Vienna, Áustria e a Dra. Hilary J. Goldberg, Diretora Médica do Programa de Transplante Pulmonar do Brigham and Women's Hospital Harvard Medical School. No sábado pela manhã serão realizadas três mesas redondas sobre Oncologia Torácica, tratamento de afecções traqueais e discussão de vídeos cirúrgicos diversos com vários convidados nacionais e com o Dr. Walter Klepetko.

Intermountain Physician

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os dias 04 e 05 de março, será realizado um evento internacional com a participação de mais de 50 especialistas do mundo experientes em trauma torácico e em reconstrução da parede torácica com os mais recentes lançamentos de materiais direcionados para esta técnica, na cidade de Park City, Utah, ao lado do parque olímpico para esportes de inverno dos Estados Unidos. Nesta segunda edição, o Prof. Dr. Thomas White também deve finalizar a constituição de uma Sociedade específica de Cirurgiões Gerais, Ortopedistas, Cirurgiões Torácicos e de outras especialidades, inclusive, como engenheiros das fábricas relacionadas com o desenvolvimento destes materiais específicos para o tratamento e reconstrução da parede torácica. Outras informações estão disponíveis no link: www.intermountainphysician.org/cme/chestwall

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SBCT amplia parcerias com instituições internacionais

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Secretaria de Assuntos Internacionais, com o apoio da Presidência e da Secretaria Científica, empenharam-se nos últimos meses para concretizar parcerias importantes entre a SBCT e outras instituições de credibilidade dentro da Cirurgia Torácica. Um convênio de colaboração entre a Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) e a SBCT foi estabelecido em julho deste ano. As duas entidades se propõem a discutir projetos de educação em comum, participação mútua em seus eventos científicos e a possibilidade de associados de uma instituição pleitear filiação à outra num custo diferenciado, de forma bilateral. A parceria iniciada em 2014 entre a SBCT e a European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) foi consolidada, em outubro, com a aprovação integral do rol de propostas da SBCT pelo Comitê Executivo da ESTS. Dentre estas propostas, está a realização de uma sessão conjunta das duas Sociedades no Congresso Brasileiro Tórax 2017 que acontecerá no Rio de Janeiro, bem como uma sessão similar no Congresso Europeu de 2017, em Innsbruck, na Áustria. Além disso, haverá a ampliação do banco de dados da SBCT vinculado à plataforma da ESTS, com a possibilidade de implementação de programas de intercâmbio de médicos residentes entre Brasil e Europa e da criação conjunta de um ambicioso programa de educação em cirurgia torácica, a “Escola ESTS-SBCT de Cirurgia Torácica

para a América Latina”, concebida nos moldes da “ESTS School of Thoracic Surgery” e adaptada para o cenário da especialidade em nosso continente. Uma carta de intenções entre a SBCT e a Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica (AIACT) estreitou o vínculo entre as duas instituições nas quais ambas se propõem a abrir espaço mutuamente em seus congressos, além de estimular a participação de seus associados nestes eventos. Existe ainda a possibilidade de os membros da AIACT participarem com o banco de dados da SBCT, contribuindo assim com o crescimento dos registros brasileiros. Outra parceria que segue firme é com a International Association for Study of Lung Cancer (IASLC), onde as taxas de adesão e anuidade são fixadas em valores reduzidos para membros ativos/adimplentes da SBCT em 30 dólares por ano. Certamente estas iniciativas trazem benefícios aos associados da SBCT por propiciarem oportunidades de aprendizado médico-científico, aprimoramento técnico e crescimento profissional. Outro aspecto relevante é que reforça a presença da SBCT no cenário mundial da especialidade e de confirmar o protagonismo da instituição no âmbito regional da América Latina.

Membros da SBCT marcam presença no XVII Congresso Nacional da Sociedad Boliviana de Cirugia Cardíaca, Torácica Y Vascular

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ntre os dias 5 e 7 de outubro, a cidade de Cochabamba, recebeu cirurgiões torácicos de diversos países da América do Sul onde apresentaram temas da Cirurgia Torácica, impressionando pelo avanço científico e organizacional da sociedade boliviana, e pelo

poder de mobilização entre seus sócios. Muitos deles garantiram presença no Toráx 2017. Alguns dos membros da cirurgia torácica boliviana também são sócios da ALAT e da AIACT, e a SBCT tem o objetivo de criar estratégias para integrar-se a estas Sociedades.

www.torax2017.com.br

Presenças confirmadas no Tórax 2017: Alessandro Brunelli, United Kingdom Antônio C. Mattos, USA Diego Gonzáles Rivas, Espanha Frank C. Detterbeck, USA Luís J. Herrera, USA Marcelo C. da Silva, USA Marcelo Cypel, Canada Masao Naruke, Japão Thomas Anthony D Amico, USA 14


News

O Congresso de Pneumologia e o Departamento de Cirurgia Torácica da SBPT

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ntre os dias 11 e 14 de outubro, o Rio de Janeiro sediou o XXXVIII Congresso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, onde aconteceu também a reunião do Departamento de Cirurgia Torácica da SBPT. O encontro reflete a interação entre cirurgiões torácicos e pneumologistas, momento que merece uma atenção especial dos associados. Na sua fundação, em 1997, a SBCT mantinha o vínculo associativo com a SBPT através do Departamento de Cirurgia Torácica, reconhecido embrião da SBCT. Desde o início desta gestão, a diretoria mantém um relacionamento cordial e propositivo, e reconhece que a intensidade das suas ações teve como objetivo primordial o crescimento da

SBCT. Atualmente, dentre os cerca de 600 associados, aproximadamente 1/3 deste contingente está vinculado ao Departamento de Cirurgia Torácica da SBPT. No encontro ocorrido no Rio de Janeiro, houve a prova para Título de Especialista para Cirurgia Torácica e numa reunião que discutiu amplamente sobre o Tórax 2017. A comissão local e a diretoria da SBCT avaliaram, discutiram e deliberaram sobre a organização do evento. A diretoria e a Comissão Organizadora estão otimistas que este encontro nacional será um memorável congresso da cirurgia torácica brasileira.

Santa Casa de Porto Alegre recebe a 20ª Conferência Prof. Nelson Porto

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ntre os dias 17 e 19 de novembro foi realizada a 20ª edição da Conferência Nelson Porto, no Pavilhão Pereira Filho, na Santa Casa de Porte Alegre/RS. O tradicional evento que congrega pneumologistas e cirurgiões torácicos pela primeira vez não contou com a presença do Dr. Nelson, falecido em agosto passado. A programação científica abordou temas complexos da cirurgia torácica, tendo por objetivo proporcionar aos participantes a discussão da aplicação prática de conceitos emanados da li-

teratura, baseados na ampla experiência do grupo do Pavilhão Pereira Filho. O Prof. José Figueiredo Pinto da PUCRS, ex-presidente da SBCT, foi o palestrante convidado para esta edição. Como parte integrante da programação, um curso coordenado pelo Dr. Bruno Hochhegger, apresentou uma atualização sobre os aspectos radiológicos do nódulo solitário de pulmão frente aos novos recursos de imagens.

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