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FICHE DE RENSEIGNEMENTS DE L’ADHERENT NOM …………………………………………………………………………………………....… Prénom ………………………………………………………………………………………….. Date de naissance ………………………………….

W……………………………………

Adresse rue ………………………………………………………………………………………………… ............................................................................................................................................. code postal …………………………………………

ville …………………………………..

Adresse mail …………………………………………..@.....................................................

Si l’adhérent est mineur, merci de remplir la partie suivante : NOM du responsable légal …………………………………………………………………….. Prénom du responsable légal …………………………………………………………………. Qualité :

Père

Mère

Tuteur

Je soussigné(e) M/Mme ……………………………………….. autorise l’enfant .……………..……………………………… à adhérer à l’association T’ES PAS SCRAP…

En adhérant à l’association T’ES PAS SCRAP…, je m’engage à respecter le règlement intérieur. Le………………………………… Signature (1)

(1)

Pour les adhérents mineurs, la signature du mineur ainsi que celle du responsable légal est demandée.


fiche renseignement