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ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

Publicación Trimestral – Published every six months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 50 - No. 2, Pág: 75 - 140 Julio - Diciembre de 2017

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Comité Editorial Editor asociado. Juan Carlos Gil Muñoz MD Medellín. Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia semestral (2 veces/año): Enero – Junio y Julio – Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: María Fernanda Delgado MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Hugo Hernán Ocampo MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2016 - 2018 Presidente Angela María Fernández Delgado MD Vice-presidente José Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Secretaria Ejecutivo Martha Catalina Ortiz Robledo MD Fiscal Giancarlo Storino Palacio MD Vocal Vivian Liliana Vera Diaz MD Claudia Patricia Acosta Cadavid MD Lyle Jason Newball Henry MD Juan José Vanegas Acevedo MD Jaime Velásquez O’byrne MD Presidente Electo 2018 - 2020 Alberto Luis Diaz Diaz MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual E.U.

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SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 50 Issue 2 pages 75 - 140 July - December of 2017

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Editorial Committee Editor asociado. Juan Carlos Gil Muñoz MD Medellín. Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Hugo Hernán Ocampo MD

The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: January-June / July-December. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Indexed by: Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS/ Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: María Fernanda Delgado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Italo Astudillo MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Jaime De La Hoz Rivera MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Luis Escaf Jaraba MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Antonio Veira MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2016-2018 President Angela María Fernández Delgado MD Vice-President José Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Martha Catalina Ortiz Robledo MD Fiscal Giancarlo Storino Palacio MD Treasurer Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Active Regional Delegates Vivian Liliana Vera Diaz MD Claudia Patricia Acosta Cadavid MD Lyle Jason Newball Henry MD Juan José Vanegas Acevedo MD Jaime Velásquez O’byrne MD President Elect 2018 - 2020 Alberto Luis Diaz Diaz MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual E.U.

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INDICE

Editorial Carlos Abdala MD.

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Experiencia del Implante de Dexametasona Intravítreo para el tratamiento de Edema Macular en Barranquilla, Colombia Carlos Abdala MD, Jorge Acosta Reyes MD, Sergio Arrascue MD, Juan Unigarro MD, Sofía Vidal MD, Johana Rueda MD.

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Hallazgos periféricos en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad avanzada. Claudia Acosta MD, Juan Gonzalo Sánchez MD, María Elisa Mejía MD, Manuela Colorado MD, Carolina Sardi MD

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El uso de antibióticos tópicos en inyecciones intravítreas y la medicina de óptima calidad en oftalmología. ¿Una oportunidad? Catalina Saavedra MD, Francisco J. Rodríguez MD, Rolf Alwers Cock MD

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Vasculitis Oblioterativa Idiopática. Reporte de tres Casos Bernardo Quijano Nieto MD, Lina Marcela Pineda Gutiérrez MD

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Obstrucción de la arteria central de retina con persistencia de flujo de la arteria cilioretiniana en un paciente con obstrucción embólica de arteria carótida. Reporte de caso. Valentina Berrios MD, Andreas Di Luciano MD

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Hallazgos en angiografía por tomografía de coherencia óptica en un paciente de células falciformes. Reporte de caso. Diego Bueso Ponce MD, Katherine Iglesias Martínez MD, Stella Ortega Buelvas MD

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Síndrome de Tracción Vitreorretiniana. César Atencia MD, Hernán Ríos MD, Francisco J. Rodríguez MD.

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Mosaico de 10 imágenes de 6x6 mm del plexo superficial de la retina por medio de angio-OCT en un paciente sano. Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Manuela Colorado MD 133

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ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

INDEX

Editorial Carlos Abdala MD.

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Experience with intravitreal dexamethasone implant for macular edema treatment in Barranquilla, Colombia. Carlos Abdala MD, Jorge Acosta Reyes MD, Sergio Arrascue MD, Juan Unigarro MD, Sofía Vidal MD, Johana Rueda MD.

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Peripheral findings in patients with age-related macular degeneration. Claudia Acosta MD, Juan Gonzalo Sánchez MD, María Elisa Mejía MD, Manuela Colorado MD, Carolina Sardi MD

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Topical antibiotics use among intravitreal injections and high quality ophthalmology – Is it a chance? Catalina Saavedra MD, Francisco J. Rodríguez MD, Rolf Alwers Cock MD

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Idiopathic obliterative retinal vasculitis. Three cases report. Bernardo Quijano Nieto MD, Lina Marcela Pineda Gutiérrez MD

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Central retinal artery occlusion with cilioretinal artery flow prestistence in a patient with carotid artery embolic occlusion. Case report Valentina Berrios MD, Andreas Di Luciano MD

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Findings with optical coherence tomography angiography in a patient with sickle cell retinopathy. Case report. Diego Bueso Ponce MD, Katherine Iglesias Martínez MD, Stella Ortega Buelvas MD

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Vitreoretinal traction syndrome. César Atencia MD, Hernán Ríos MD, Francisco J. Rodríguez MD.

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Mosaic of 10 6x6 mm images of the superficial plexus of the retina through angio-OCT in a healthy patient. Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Manuela Colorado MD

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

EDITORIAL

Situación de retina en Colombia. Carlos Abdala Caballero, MD. Oftalmólogo. Cirujano de Retina y Vítreo. Jefe Departamento de Retina Clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla – Colombia cabdala@unidadlaserdelatlantico.com La retina, esencial en la función visual del globo ocular, es un tejido neurosensorial sensible a la luz situado en la superficie interna del globo ocular. La luz que incide en la retina desencadena una serie de fenómenos químicos y eléctricos que finalmente se traducen en impulsos nerviosos que son enviados hacia el cerebro a través del nervio óptico. Este tejido tan importante para el desarrollo y procesamiento de la visión no se encuentra exenta de patologías que pueden generar daños parciales o totales en su estructura y que pueden llegar a comprometer zonas tan importantes como la mácula y su área central, la fóvea.El número de patologías que pueden afectar la retina es muy variado, nos dedicaremos a comentar solo las patologías más comunes por las características de nuestra población, nutrición, situación geográfica y desarrollo. Debemos recordar que las patologías retinianas pueden afectar al ser humano en cualquier rango de edad, entre ellos a los más indefensos y con gran requerimiento de desarrollo visual como los recién nacidos en estado de prematurez. Empezaremos entonces por la Retinopatía de la Prematuridad (ROP), que es la principal causa de ceguera en la infancia a nivel mundial.1,2 Muchos cambios en tecnología, ciencia y medicina clínica han mejorado el entendimiento en la patogenia de la ROP. Avances técnicos en la habilidad para regular las condiciones ambientales de los infantes prematuros han mejorado la sobrevida de estos, incluso, en estadíos extremos, a expensas de un mayor riesgo para el desarrollo de esta patología ocular. La ROP afecta infantes prematuros de bajo peso y corta edad gestacional que junto con otras comorbilidades sistémicas, como sepsis y nivel de saturación de oxígeno, son los factores de riesgo más importantes. La característica patológica clave es la isquemia local con neovascularización retiniana subsecuente.3 Se ha reconocido que la ROP difiere mundialmente y que existe la necesidad de considerar enfoques de tratamiento, tamizaje y detección distintos, dependientes de las características de la población. El manejo temprano de esta patología con laser es de mucha importancia, así como, las terapias antiangiogenicas intravítreas dirigidas para reducir la vasoproliferación aberrante y facilitar el desarrollo vascular retiniano fisiológico sin dañar el desarrollo del infante.2

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Abdala. Dexametasona intravítrea y Edema Macular. - Vol. 50 (2): 86 - 93

puede llevar a DR traccionales, hemorragia vítrea, glaucoma neovascular y ceguera secundaria. 6–8 Entre las herramientas para el tratamiento en manos del retinólogo tenemos, la fotocoagulación láser, aún uno de los pilares en el tratamiento de la RD; las inyecciones intravítreas de agentes anti – VEGF, las cuales son muy efectivas en el edema macular diabético, la RD proliferativa, así como en la involución de la enfermedad. Sin embargo, no podemos dejar de lado el manejo quirúrgico, muy importante y eficiente en estadíos mas severos de la enfermedad.6

Otra patología importante en la diaria práctica clínica oftalmológica y especialmente del retinólogo, es el Desprendimiento Regmatógeno de la Retina (DR). El DR es un término que utilizamos para describir la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario retiniano (EPR) debido a una ruptura o regma en la retina, asociado muchas veces a mecanismos de tracción y la subsecuente entrada de vítreo licuefactado a través de la misma. Esta patología representa un riesgo en la población general de 0.8 por cada 100.000 personas vivas, lo cual se eleva a entre 5.4 – 18.2 en la población mayor de 55 años. Los factores de riesgo mas importantes para el desarrollo de DR son la miopía, el antecedente de haber sido operado de cirugía de catarata y el trauma ocular. 4,5 Su identificación y tratamiento quirúrgico temprano son primordiales para un mejor pronóstico tanto visual, que dependerá del compromiso macular, como anatómico; influenciado además, por el tiempo de evolución del DR así como por la complejidad del mismo. Por esto, la educación y concientización de la población en la identificación de los síntomas iniciales, nos permitirán dirigir y mejorar el pronóstico de esta enfermedad así como el tratamiento quirúrgico en sus estadíos más tempranos.

Otra patología que no podemos dejar de mencionar son las oclusiones venosas retinianas (OVR), patología que presenta una incidencia de 2.3% en la población general, de este porcentaje, el 78% corresponden a oclusiones de rama venosa retiniana (ORV) y el 22% a oclusiones de vena central retiniana (OVCR). El pronóstico de esta patología varía de acuerdo al sitio y grado de oclusión (isquémica o no isquémica). El edema macular secundario a esta patología es una causa importante de disfunción visual. Los tratamientos propuestos para las oclusiones venosas pueden incluir el uso de fotocoagulación laser, corticoides y anti – VEGF intravítreos. Los factores de riesgo, incluyen condiciones sistémicas médicas como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, desordenes lipídicos y de coagulación, por esto, la importancia de detectar y educar a la población en riesgo, así como el diagnóstico temprano de la patología son esenciales para ofrecer una mejor salud visual.9

La tercera patología de la que hablaremos es la retinopatía diabética (RD). La RD es una de las causas mas importantes de disfunción visual en adultos durante su edad productiva. La prevalencia de RD y la pérdida visual secundaria están incrementando de manera dramática. La adecuada educación y control sistémico de los pacientes diabéticos, manteniendo niveles de glucosa y presión arterial cercanos a límites de normalidad, disminuye el riesgo del desarrollo y/o progresión de la RD, por lo cual es esencial un manejo multidisciplinario en estos pacientes. El daño microvascular en la retina a causa de la RD, lleva a una no perfusión capilar retiniana, microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, infartos de la capa de fibras nerviosa, anormalidades venosas y anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA). De la misma manera, el incremento en la permeabilidad vascular característico de esta enfermedad, conlleva a engrosamientos retinianos (edema) y/o exudados que pueden llevar una pérdida en la agudeza visual central. En la evolución y control inapropiado de la enfermedad sistémica, la RD puede evolucionar a un estadío proliferativo, debido al cierre de arteriolas y vénulas, con una proliferación de nuevos vasos secundarios en el disco, retina, iris y ángulo filtrante iridocorneal. Este estado vaso proliferativo,

Por último, y no por esto menos importante, tenemos a la Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE), una de las principales causas de disfunción visual severa e irreversible en pacientes mayores de 65 años, patología responsable del 46% de los casos de pérdida visual severa en personas mayores de 40 años en USA. La incidencia, progresión y características asociadas de la DMRE incrementan con la edad, y así mismo, la prevalencia de esta enfermedad varía con la etnia. La características anatomopatológicas de la DMRE son la presencia de drusen, los cuales son depósitos de residuos celulares, amarillentos, localizados a nivel de la membrana de Bruch, por debajo del EPR y los cambios pigmentarios de la macula. La enfermedad puede evolucionar a estadíos más severos, una DMRE seca severa con atrofia geográfica y una DMRE neovascular o húmeda, estadíos que repercuten en una menor agudeza visual irreversible. Aunque se estima que el 80% de los pacientes con DMRE presentan una DMRE no neovascular o

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salud oftalmológica y en especial de las enfermedades retinianas de nuestro país.

atrófica, la forma neovascular es responsable por casi el 90% de la pérdida de agudeza visual severa (≤20/200) debido a DMRE. Los factores de riesgo primarios para el desarrollo de una DMRE avanzada incluyen una mayor edad, raza y factores genéticos. Así mismo, uno de los riesgos modificables mas importantes, es el cigarrillo. El uso de antioxidantes vitamínicos y suplementos minerales identificados en los estudios de AREDS y AREDS 2 deben ser considerados en pacientes con DMRE intermedia o avanzada unilateral. En pacientes con una DMRE húmeda, la detección temprana y tratamiento oportuno mejora el resultado visual. Las herramientas diagnósticas como la tomografía de Coherencia Óptica (OCT), el Angio OCT y la Angiografía Fluresceínica retiniana son muy importantes en la detección, seguimiento y guía en el tratamiento de la actividad neovascular en la DMRE. El tratamiento intravítreo con agentes anti – VEGF es la manera mas efectiva para el manejo de la variedad húmeda de la enfermedad y representa la primera línea de manejo.10,11

Por último, es importante como médicos oftalmólogos, tomar conciencia de la realidad en la que nos encontramos: contamos con un sistema de salud defectuoso, desigual y egoísta que nos ofrece, en general, una mala calidad de salud visual. Solo así, podremos exigir lo que por derecho nos pertenece, una salud visual de calidad que es lo que merece todo ser humano y todo ciudadano de nuestra querida Colombia.

REFERENCIAS 1.

Gilbert C. Retinopathy of prematurity: A global perspective of the epidemics, population of babies at risk and implications for control. Early Hum Dev. 2008;84(2):77–82. 2. Hartnett ME. Advances in Understanding and Management of Retinopathy of Prematurity. Surv Ophthalmol [Internet]. Elsevier Ltd; 2016; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/S003962571630114X 3. Lee TC, Chiang MF. Pediatric Retinal Vascular Diseases [Internet]. Sixth Edit. Retina. Elsevier Inc.; 2013. 1108-1128 p. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ B9781455707379000618 4. Wolf S, Zinkernagel M. 98 - Pathogenetic Mechanisms of Retinal Detachment [Internet]. Sixth Edit. Ryan’s Retina. Elsevier Inc.; 2017. 1821-1827 p. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ B978-0-323-40197-5.00098-0 5. Ophthalmology AA of. Posterior VItreous Detachment , Retinal Breaks and Lattice Degeneration Summary Benchmarks for PPP. 2014;2. 6. Emptage NP, Kealey S, Lum FC, Garratt S. Preferred Practice Pattern: Diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 2014;Updated Ja:http://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diab. 7. Wiley HE, Chew EY, Iii FLF. 50 - Nonproliferative Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema [Internet]. Sixth Edit. Ryan’s Retina. Elsevier Inc.; 2017. 1061-1090 p. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-40197-5.00050-5 8. Sun JK, Silva PS, Cavallerano JD, Blodi BA, Davis MD, Aiello LM, et al. 51 - Proliferative Diabetic Retinopathy [Internet]. Sixth Edit. Ryan’s Retina. Elsevier Inc.; 2017. 1091-1121 p. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-40197-5.00051-7 9. Pulido JS, Flaxel CJ, Adelman RA, Hyman L, Folk JC, Olsen TW. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern® Guidelines. Ophthalmology [Internet]. 2016;123(1):P182–208. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0161642015012671 10. Emptage NP, Kealey S, Lum FC, Garratt S. Age-Related Macular Degeneration. 11. Wenick AS, Bressler NM, Bressler SB. 68 - Age-Related Macular Degeneration: Non-Neovascular Early AMD, Intermediate AMD, and Geographic Atrophy [Internet]. Sixth Edition. Ryan’s Retina. Elsevier Inc.; 2017. 1293-1344 p. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/B978-0-323-40197-5.00068-2

Así pues tenemos, una variedad de enfermedades retinianas, que son parte de la realidad de la salud ocular de nuestro país, y estas, pueden mermar la visión y calidad de vida de nuestra población. La educación, prevención, tamizaje, consulta y tratamiento con el retinólogo de manera oportuna permitirían identificar estas patologías a tiempo y brindar a nuestros pacientes una adecuada oportunidad de atención y por ende un mejor pronóstico visual, sin embargo, en la realidad, esto no sucede. Vemos muchas patologías oculares retinianas a veces sin diagnosticar o con diagnósticos equivocados, las cuales no son atendidas por personal calificado, con tiempos de remisión al especialista inoportunos y en muchas ocasiones solo atendidas en forma tardía por el retinologo, haciendo mas difícil y costosa su mejoría y pronóstico. Esta dramática situación antes mencionada, se ve asociada a una baja educación de las comunidades, deficiente preparación de profesionales, y la poca utilización de los mecanismos de prevención por las empresas promotoras de salud (EPS), quienes, restringen y entorpecen las remisones al especialista y los examenes auxiliares y procedimientos tecnológicos necesarios para el diagnóstico y manejo de estas patologías. Contamos con un déficit importante en la utilización de la medicina preventiva y las políticas actuales del gobierno y sistema de salud son inútiles en dirigir y manejar adecuadamente el cuerpo del iceberg bajo el cual se encuentra toda nuestra problemática de

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EDITORIAL

Retinal situation in Colombia. Carlos Abdala Caballero, MD. Oftalmólogo. Cirujano de Retina y Vítreo. Jefe Departamento de Retina Clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla – Colombia cabdala@unidadlaserdelatlantico.com

The retina, essential in the visual function of the eyeball, is a light-sensitive neurosensory tissue located on the inner surface of the eyeball. The light that reaches the retina triggers a series of chemical and electrical phenomena that eventually result in nerve impulses that are sent to the brain through the optic nerve. This tissue, which is so important for the development and processing of vision, is not exempt from pathologies that can generate partial or total damage to its structure and which can compromise important areas such as the macula and its central area, the fovea. There is a variety of pathologies that can affect the retina We will review the most common pathologies due to the characteristics of our population, nutrition, geographical situation and development. We must remember that retinal pathologies can affect the persons in any age range, among them the most defenseless and with great visual development requirements such as newborns in a premature state. We will begin then with the Retinopathy of Prematurity (ROP), which is the main cause of blindness in childhood worldwide.1,2 Many changes in technology, science and clinical medicine have improved understanding of the pathogenesis of ROP. Technical advances in the ability to regulate the conditions of premature infants have improved the survival of them, even in extreme stages, with the increased risk for the development of this ocular pathology. ROP affects premature infants of low weight and early gestational age who, together with other systemic comorbidities, such as sepsis and oxygen saturation level, are the most important risk factors. The key pathological feature is local ischemia with subsequent retinal neovascularization.3 It has been recognized that ROP differs globally and that there is a need to consider different treatment, screening and detection approaches, depending on the characteristics of the population. The early management of this pathology with laser is of great importance, as well as the intravitreal antiangiogenic therapies directed to reduce the aberrant vasoproliferation and facilitate the physiological retinal vascular development without damaging the visual development of the infant.2 Another important pathology in the routine ophthalmological clinical practice and especially of the retina specialist, is Rhegmatogenous Detachment of the Retina (RDD). RDD is a term we use to describe the separation of the neurosensory retina from the retinal pigment epithelium (RPE) due to a rupture or rhegma in the retina, often associated with traction mechanisms and the subsequent vitreous

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entry liquefied through the retina. This pathology represents a risk in the general population of 0.8 per 100,000 live people, which rises to between 5.4 - 18.2 in the population over 55 years old. The most important risk factors for the development of RDD are myopia, the history of having undergone surgery for cataract and eye trauma. 4,5 Its identification and early surgical treatment are essential for a better visual prognosis, which will depend on macular involvement as well as the anatomical component; it is also influenced by the time of evolution of the RDD as well as the complexity of it. For this reason, the education and awareness of the population in the identification of the initial symptoms will allow us to target and improve the prognosis of this disease as well as to perform the surgical treatment in its earliest stages.

Another pathology that we cannot fail to mention are retinal vein occlusions (RVO), pathology that presents an incidence of 2.3% in the general population. Of this percentage, 78% correspond to Branch retinal vein occlusion (BRVO) and 22 % to central retinal vein occlusions (CRVO). The prognosis of this pathology varies according to the site and degree of occlusion (ischemic or non-ischemic). Macular edema secondary to this pathology is an important cause of visual dysfunction. The proposed treatments for venous occlusions may include the use of laser photocoagulation, corticoids and intravitreal anti - VEGF. The risk factors include medical systemic conditions such as hypertension, diabetes mellitus, lipid and coagulation disorders, for this reason, the importance of detecting and educating the population at risk, as well as the early diagnosis of the pathology are essential to offer better visual health.9

The third pathology we will discuss is diabetic retinopathy (DR). DR is one of the most important causes of visual dysfunction in adults during their productive age. The prevalence of DR and secondary visual loss are increasing dramatically. The adequate education and systemic control of diabetic patients, maintaining glucose levels and blood pressure close to normal limits, reduces the risk of DR development and / or progression, which is why multidisciplinary management is essential in these patients. Microvascular damage to the retina due to DR leads to non-capillary retinal perfusion, microaneurysms, intraretinal hemorrhages, nerve fiber layer infarcts, venous abnormalities, and intraretinal microvascular abnormalities (IRMA). In the same way, the increase in vascular permeability characteristic of this disease, leads to retinal thickening (edema) and / or exudates that can lead to a loss in central visual acuity. In the evolution and inappropriate control of the systemic disease, RD can evolve to a proliferative stage, due to the closure of arterioles and venules, with a proliferation of new secondary vessels in the disc, retina, iris and anterior chamber angle. This vasoproliferative state, can lead to tractional RD, vitreous hemorrhage, neovascular glaucoma and secondary blindness.6–8 Among the tools for the treatment in the hands of the retina specialist we have, laser photocoagulation, still one of the pillars in the treatment of DR; Intravitreal injections of anti - VEGF agents, which are very effective in diabetic macular edema, proliferative DR, as well as in the involution of the disease. However, we cannot forget the surgical management, very important and efficient in more severe stages of the disease.6

Finally, we have Age-Related Macular Degeneration (AMD), one of the main causes of severe and irreversible visual dysfunction in patients older than 65 years, a pathology responsible for 46% of cases of severe visual loss in people over 40 in the USA. The incidence, progression and associated characteristics of AMD increase with age, and likewise, the prevalence of this disease varies with ethnicity. The anatomopathological characteristics of AMD are the presence of drusen, which are cellular deposits of yellowish residues, located at the level of the Bruch membrane, below the RPE and the pigment of the macula. The disease can progress to more severe stages, a severe dry AMD with geographic atrophy, neovascular or wet AMD, stages that have a serious impact on visual acuity and are non-reversible. Although it is estimated that 80% of patients with AMD have a non-neovascular or atrophic AMD, the neovascular form is responsible for almost 90% of the loss of severe visual acuity (≤20 / 200) due to AMD. The primary risk factors for the development of advanced AMD include increased age, race and genetic factors. Likewise, one of the most important modifiable risks is the cigarette. The use of vitamin antioxidants and mineral supplements identified in the AREDS and AREDS 2 studies should be considered in patients with intermediate or advanced unilateral AMD. In patients with a wet AMD, early detection and timely treatment improves the visual result. Diagnostic tools such as Optical Coherence Tomography (OCT), OCT Angiography and Retinal Fluorescein Angiography are very important in the detection, follow-up and guidance in the treatment of

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Abdala. Dexametasona intravítrea y Edema Macular. - Vol. 50 (2): 86 - 93

neovascular activity in AMD. Intravitreal treatment with anti - VEGF agents is the most effective way to manage the wet variety of the disease and represents the first line of management.10,11

REFERENCIAS 1.

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So, we have a variety of retinal diseases, which are part of the day to day of eye health in our country, and these can reduce the vision and quality of life of our population. The education, prevention, screening, consultation and treatment with the retina specialist in a timely manner would allow to identify these pathologies in time and provide patients with an adequate opportunity of attention and therefore a better visual prognosis. However, this does not happen. We found many retinal ocular pathologies sometimes undiagnosed or with wrong diagnoses, not attended by qualified personnel, with inadequate referral times to the retina specialist and in many cases only attended in a delayed manner by the them, making their management more difficult, costly and with dubious prognosis. This mentioned dramatic situation is associated with low education of the communities, poor preparation of professionals, and the lack of use of prevention mechanisms by health insurance companies, which restrict and obstruct referrals to retina specialists and the taking of necessary auxiliary exams and technological procedures for the diagnosis and management of these pathologies. We have a significant deficit in the use of preventive medicine and the current policies of the government and health system are useless in directing and properly managing the body of the iceberg under which all our ophthalmological health problems and especially retinal diseases are found in our country. Finally, it is important as ophthalmologists, to become aware of the reality in which we find ourselves: we have a defective, unequal and selfish health system that offers us, in general, a poor quality of visual health. Only then, we can demand what rightfully belongs to us, a quality visual health that is what every human being and every citizen of our beloved Colombia deserves.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Experience with intravitreal dexamethasone implant for macular edema treatment in Barranquilla, Colombia.

Experiencia del Implante de Dexametasona Intravítreo para el tratamiento de Edema Macular en Barranquilla, Colombia Carlos Abdala MD1, Jorge Acosta Reyes MD2, Sergio Arrascue MD3 Juan Unigarro MD3, Sofía Vidal MD3, Johana Rueda MD4 1 2 3 4

Jefe del Departamento de Retina y Vítreo, Clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla, Colombia. Magister en Ciencias Clínicas. Profesor Departamento de Salud Pública, Universidad del Norte, Barranquilla - Colombia Fellow de Retina y Vítreo, Clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla, Colombia. Residente de Oftalmología, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia.

Correspondencia: Dr. Carlos Abdala Caballero. Clínica Unidad Laser del Atlántico Carrera 52 N 84 – 98 Cons. 205 Teléfonos: 377-6157 - 373-8783 - 310 632 6813cabdala@unidadlaserdelatlantico.com - Barranquilla – Colombia Se declara que en el presente estudio no hubo ningún tipo de interés o patrocinio comercial. El único interés es su contribución académica e investigativa en la educación de la comunidad médica oftalmológica nacional e internacional.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 10/10/2017 Aceptado 30/11/2017

Palabras Claves: Ozurdex, Edema macular quístico, Edema macular difuso, Tomografia de coherencia óptica, Grosor foveal central, volumen de cubo macular.

RESUMEN Objetivos: Mostrar la experiencia y resultados del tratamiento con el implante intravítreo de Dexametasona (Ozurdex) para el edema macular (EM) secundario a patologías vítreo retinianas en una Clínica Oftalmológica en Barranquilla - Colombia. Métodos: Reporte de casos retrospectivo, 22 historias clínicas desde el mes de enero del 2012 a mayo del 2016. Se incluyeron datos de pacientes pseudofáquicos con historia clínica de EM secundario a Retinopatía diabética, DMRE húmeda multitratada con Anti VEGF, Oclusión venosa retiniana central (OVCR), uveítis, postoperatorio de cirugía vitreorretiniana por desprendimiento

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de retina y pelaje de membrana epirretiniana. Las variables registradas fueron edad, sexo, agudeza visual mejor corregida (AVMC), presión intraocular (PIO), subtipo de EM, etiología del EM, respuesta del EM a los 4 meses de tratamiento valorada por OCT. Se utilizó la prueba de T de Wilcoxon para muestras pareadas. Resultados: Edad promedio de 68 años, 61.9% mujeres y 42.86% hombres. En la distribución del EM por OCT de todos los casos en estudio, 54.5% de los casos presentó un EM predominantemente quístico y 45.5% presentó un EM predominantemente difuso. La AVMC de base fue de 0.45 +/- 0.41 logMAR (R: 0 – 2 LogMAR) y la AVMC posterior a los 4 meses del tratamiento fue de 0.40 +/0.44 logMAR (R: 0 – 2 LogMAR, P: 0.476). La PIO presentó picos de elevación durante los meses 1 y 2 posterior al tratamiento en 59.9%, siendo manejada satisfactoriamente con antihipertensivos oculares. Los grosores maculares promedios previos y a los 4 meses del implante fueron de 372.13 μm (R:184 – 661 μm) y de 300.18 μm (R: 176 – 495 μm) en su grosor foveal central respectivamente. El grupo de EM quístico tuvo una reducción promedio de 121.41 μm (IC 95% 31.07 – 211.75, P: 0.013), el grupo de EM difuso tuvo reducción promedia de 13.66 μm (IC 95% -8.94 – 36.27, P: 0.201). Conclusiones: Se muestra la experiencia y efectividad del tratamiento con ozurdex intravítreo en el EM asociado a diversas patologías. Se encontró una respuesta con disminución de grosores maculares a 4 meses del tratamiento, con una mayor respuesta por parte del subtipo de EM predominantemente quístico y el EM secundario a OVCR como mejor respondedor de acuerdo a su etiología. Los picos de PIO fueron manejados adecuadamente con antihipertensivos tópicos, no se reportaron otros efectos adversos en la evolución de los pacientes.

Keywords: Ozurdex, Cystoid Macular Edema, Diffuse macular edema, Optical Coherence tomography, Central Foveal Thicknes, Macular Cube Volume.

ABSTRACT Purpose: To show the experience and results of the treatment with intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex) for macular edema secondary to vitreous retinal pathologies at an ophthalmologic clinic in Barranquilla, Colombia. Methods: Retrospective case reports study. We reviewed 22 clinical records from January 2012 to May 2016 that met the inclusion criteria. Pseudophakic patients data with clinical history of macular edema (ME) secondary to diabetic retinopathy, wet AMD multitreated with Anti VEGF, Central Retinal Vein Occlusion (CRVO), Uveitis, postoperative vitreoretinal surgery due to retinal detachment and epiretinal membrane peeling were included. The variables recorded were age, sex, best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), subtype of ME, etiology of ME, ME response at 4 months of treatment assessed by OCT. The Wilcoxon T test was used for paired samples. Results: The average age was 68 years. According to sex there were 61.9% female and 42.86% male. In the distribution of ME by OCT of all the cases under study, 54.5% of the cases had a predominantly cystic ME and 45.5% had a predominantly diffuse ME. The baseline BCVA was 0.45 +/- 0.41 logMAR (R: 0-2 LogMAR), the BCVA after 4 months of treatment was 0.40 +/- 0.44 logMAR (R:

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0-2 LogMAR, P: 0.476). IOP showed elevation peaks during months 1 and 2 posttreatment in 59.9%, being satisfactorily managed with ocular antihypertensives. The mean macular thickness prior to and at 4 months of Ozurdex was 372.13 μm (R: 184 - 661 μm) and 300.18 μm (R: 176 - 495 μm) at its central foveal thickness, respectively. The cystic ME group had a mean reduction of 121.41 μm (95% CI 31.07 - 211.75, P: 0.013); the diffuse ME group had a mean reduction of 13.66 μm (95% CI -8.94 - 36.27, P: 0.201). Conclusions: We show our experience and the effectiveness of treatment with intravitreal ozurdex in ME associated with various pathologies. We found a response with a decrease in macular thickness at 4 months of treatment, with a higher response by the subtype of a predominantly cystic ME and ME secondary to CRVO as the best responder according to its etiology. IOP peaks were handled adequately with topical antihypertensives, no other adverse effects were reported in the evolution of patients.

INTRODUCCIÓN Los corticoides han sido una terapia importante en las enfermedades retinianas por décadas por su papel en la prevención de migración leucocitaria, estabilización de las uniones endoteliales estrechas e inhibición del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), prostaglandinas y citoquinas. Las rutas de administración son variadas, pudiéndose administrar vía oral, intravenosa, tópica, periocular e intravítrea.1,2

Gass y procedimientos vitreorretinianos, como pelajes de membranas epirretinianas.4 El implante de dexametasona tiene un perfil de efectos secundarios a considerar, como la progresión de cataratas e hipertensión ocular. También se han reportado desprendimiento de retina y endoftalmitis como complicaciones raras.1,2 El objetivo del presente estudio es mostrar la experiencia y resultados con el uso del implante intravítreo de liberación sostenida de dexametasona (Ozurdex - Allergan, Inc., Irvine, CA) en el tratamiento del EM secundario a distintas patologías vítreo retinianas en una clínica oftalmológica en Barranquilla, Colombia.

El implante intravítreo de Dexametasona de liberación sostenida (DEX implant 0.7 mg, Ozurdex, Allergan Inc., Irvine, CA, USA) es un implante biodegradable de liberación lenta de dexametasona que provee 700ug de dexametasona libre de preservantes. Está hecho de un polímero biodegradable sólido que permite una farmacocinética dual, una fase aguda de liberación de dexametasona para alcanzar rápidamente una concentración terapéutica seguida de una liberación más sostenida.1,2 La duración promedio de su efecto terapéutico varía entre 3 a 7 meses.3

MÉTODO Estudio de reporte de casos retrospectivo en el que se revisaron 68 historias clínicas, 22 de las cuales cumplieron con los criterios de inclusión. La información fue obtenida de la base de datos de la consulta privada de retina y vítreo de la Clínica Unidad Láser del Atlántico en Barranquilla, Colombia, en el período de enero de 2012 a junio de 2016. No se incluyeron en el estudio todos los pacientes con datos incompletos en su historia clínica o que no cumplieran los criterios de inclusión. Se analizaron los datos de pacientes con diagnóstico clínico e imagenológico de EM secundario a distintas

La FDA (Food and Drug Administration), EMA (European Medicine Agency) y SWISMEDIC han aprobado su uso en el tratamiento del edema macular (EM) asociado a oclusión de rama de vena retinal, EM diabético y uveítis no infecciosas1,2,4, adicionalmente en la literatura encontramos su uso en el EM secundario a degeneración macular relacionado a la edad (DMRE) húmeda, con respuesta insuficiente al tratamiento con anti VEGF y en postoperatorios de cirugías intraoculares como, síndrome de Irvinne

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patologías vitreorretinianas, que recibieron al menos una dosis de ozurdex y tuvieron seguimiento por tomografía de coherencia óptica (OCT) macular previo y posterior al tratamiento, con un periodo de seguimiento de al menos 4 meses.

mediana y rangos intercuartílicos. Se analizaron los datos con el software SPSSv20.

Se utilizó la prueba de T de Wilcoxon para muestras pareadas, Se realizaron pruebas no paramétricas para evaluar la relación entre los subtipos de edema macular en las diferentes patologías, con Intervalos de confianza de 95% y valores alpha del 5%.

El rango de edades fue de 44 a 86 años (Mediana= 66.5 RI 10.5), de los cuales 13 ojos (59,1%) correspondieron a pacientes femeninos y 9 (40.9%) a masculinos, así mismo, un 40.9% de ojos fueron izquierdos y un 59.1% de ojos derechos.

Criterios de inclusión y exclusión

De entre los casos incluidos en el estudio, tenemos que la distribución del edema macular de acuerdo a su etiología se presentó de la siguiente manera, teniendo 9 casos (40.91%) de postoperatorios de pelaje de membrana epirretiniana, 4 casos (18%) de EM pseudofáquico, 3 casos (14%) de EM diabético, 2 casos (9%) de postoperatorops de cirugía vitreorretiniana (PO de DR), 2 casos (9%) de DMRE multitratadas con Anti-VEGF intravítreo, 1 caso (5%) de OVRC y 1 caso (5%) de EM uveítico.

RESULTADOS

Las variables registradas fueron Edad, sexo, agudeza visual mejor corregida (AVMC), presión intraocular (PIO) a 1 - 6 meses del tratamiento, respuesta macular al tratamiento con ozurdex a los 4 meses valorada por OCT (Zeiss Cirrus HD–OCT), de acuerdo a los datos obtenidos por el OCT, se subclasificó el EM en dos tipos, un EM predominantemente quístico, con espacios intrarretinianos quísticos hiporreflectivos y septos hiperreflectantes; y un EM predominantemente difuso con un engrosamiento macular de característica esponjoso y disminución de su reflectividad intrarretiniana.

La AVMC promedio previo al tratamiento intravítreo con Ozurdex fue de 0.45 LogMar (MEDIANA 0.4 LogMar RI 0.387), la AVMC promedio 3 meses posterior al tratamiento fue 0.46 LogMar (MEDIANA 0.3 LogMar RI 0.51) y la AVMC final a los 6 meses posterior al tratamiento fue 0.40 LogMar (MEDIANA 0.34 LogMar RI 0.51). Los grupos que mostraron una mejor recuperación de AVMC a los 6 meses del tratamiento fueron el caso con EM secundario a OVCR, el grupo de EM secundario a postoperatorio de membrana epirretiniana y el EM diabético (Gráfica N. 1)

Los criterios de inclusión tomados fueron, el tratamiento con implante intravítreo de liberación sostenida de dexametasona (Ozurdex - Allergan, Inc., Irvine, CA), seguimiento de EM por OCT previo y posterior a tratamiento intravítreo, pacientes pseudofáquicos, no historia previa de hipertensión ocular e historia de EM secundario a: Retinopatía diabética, DMRE húmeda multitratada con anti VEGF, oclusión venosa retiniana central (OVRC), uveítis, síndrome de Irvine Gass, postoperatorio de pelaje de membrana epirretiniana (PO de pelaje de MER) y postoperatorio de Desprendimiento de retina (PO de DR).

Se valoró la PIO previa al tratamiento y su seguimiento desde el mes 1 al mes 6 posterior al mismo. La PIO presentó picos de elevación en su seguimiento durante los meses 1 y 2 en el 59.9%, se presentó un incremento de la PIO por encima de los valores de normalidad en el 9% de la población, siendo manejada satisfactoriamente con antihipertensivos oculares.

Entre los criterios de exclusión tenemos a pacientes con historia de aplicación de terapias intravítreas antiangiogénica o de otros medicamentos dentro de los 4 meses previo o posterior al tratamiento con el dispositivo de liberación sostenida de dexametasona.

Se realizó una distribución del EM previo al tratamiento en dos subgrupos de acuerdo a sus hallazgos tomográficos, un EM predominantemente quístico y un EM predominantemente difuso (Imagen N. 1).

Las variables cualitativas fueron estudiadas en porcentajes y frecuencias y las cuantitativas en

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Gráfica N. 1

Se muestra la Distribución de la AVMC (LogMar) y su variación en el tiempo de acuerdo a los grupos de patologías tratadas.

Imagen N. 1

Se muestran el caso de un postoperatorio de pelaje de Membrana epirretiniana con un EM predominantemente difuso y un caso de EM pseudofáquico con EM predominantemente quístico.

Gráfica N. 2

Se muestra la distribución del subtipo de EM difuso o quístico en cada patología.

La distribución del total de los casos para los subtipos de EM fue de 45.5%(10 casos) en el EM difuso y 54.5%(12 casos) en el EM quístico. Los casos asociados a EM diabético y EM en PO de pelaje de MER presentaron ambos subtipos de EM, así tuvieron ambos grupos un 66.6% con EM difuso y un 33.3% con EM quístico, los casos de DMRE húmeda multitratadas solo presentaron casos de EM difuso mientras que el resto de patologías solo presentaron casos de EM quístico

En la valoración de la resolución del EM ≥ a 20 um de acuerdo a su subtipo posterior a 4 meses del tratamiento, encontramos que se presentó en el 75% de los casos con patrón de EM predominantemente quístico con una reducción promedio de 121.41 μm (IC 95% 31.07 – 211.75, P: 0.013) y en el 30% de los casos de EM predominantemente difuso con una reducción promedia de 13.66 μm (IC 95% -8.94 – 36.27, P: 0.201) (Tabla N 1 y Tabla N 2).

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Tabla N. 1 N

%

Prom GFC Inicial (um)

PROM GFC PO (um)

RESOLUCION (um)

P

IC 95%

EM Quístico

12

54.5%

410.1

288.7

121.4

0.013

31.07 – 211.75

EM Difuso

10

45.5%

342.4

328.8

13.6

0.201

-8.94 – 36.27

TOTAL

22

100%

Tabla N 1: Promedios en um de los grosores foveales maculares en ambos grupos, previo y posterior al tratamiento con el implante intravítreo de Dexametasona y sus promedios de resolución.

Tabla N. 2 N

%

Prom Cubo Macular Inicial (um3)

Prom Cubo Macular PO (um3)

RESOLUCION (um3)

EM Quístico

12

54.5%

11.98

10.4

1.58

EM Difuso

10

45.5%

10.74

10.35

0.30

TOTAL

22

100%

Tabla N 2: Promedios en um3 del cubo macular en ambos grupos, previo y posterior al tratamiento con el implante intravítreo de Dexametasona y sus promedios de resolución.

Gráfica N. 4

La mejoría del grosor macular posterior al tratamiento con el dispositivo de liberación prolongada de dexametasona intravítreo, presentó mejores resultados en las patologías asociadas al patrón de EM predominantemente quístico, manifestándose tanto en el grosor foveal central (GFC) como en el volumen macular (VM). Las patologías que presentaron mayor disminución del GFC fueron el EM secundario a OVRC y el EM secundario a postoperatorio de desprendimiento de retina (Gráfica N. 3 y 4).

Se muestra los cambios previo y posterior al tratamiento con ozurdex en el VM en el patrón de EM predominantemente quístico en cada patología.

Gráfica N. 3

promedio fue el EM diabético en su subtipo difuso con una mejoría de 24 μm de GFC y 0.4 μm 3 de VM en promedio (Gráfica N. 5 y 6). Gráfica N. 5:

Se muestra la mejoría del GFC en el patrón de EM predominantemente quístico en cada patología.

A diferencia del EM predominantemente quístico, se observó que el grupo de EM predominantemente difuso presentó valores promedio de mejoría de GFC y VM bastante menores de acuerdo a la etiología del EM, así tenemos que el subgrupo con mayor resolución

Se muestra la mejoría del GFC en el patrón de EM predominantemente difuso en cada patología.

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Gráfica N. 6:

postoperatorios de reparo de desprendimientos de retina regmatógenos, manejados con el implante intravítreo de dexametasona, se observó también una mejoría estadísticamente significativa en la AVMC, en el GFC y CM a 1 y 3 meses posterior al tratamiento, con recurrencia del edema posterior a los 3 meses que requirió retratamiento.7 Hattenbach y colaboradores, muestran en un estudio multicéntrico retrospectivo de 39 ojos con EM quístico persistente posterior a una cirugía de membrana epirretiniana macular, tratados con el implante de dexametasona, con una disminución significativa del GFC a los 4 meses posterior al tratamiento.8

Se muestra los cambios previo y posterior al tratamiento con ozurdex del VM en el patrón de EM predominantemente difuso en cada patología.

En este estudio se encontró que los edemas maculares de predominancia difusa presentaron una respuesta promedio no significativa, tanto en el GFC como en su CM. A diferencia de los estudio de Callanan y colaboradores, así como el de Escobar y colaboradores, quienes muestran una mejoría en el GFC y las letras ganadas con el implante intravítreo de dexametasona en combinación con fotocoagulación laser focal, para el tratamiento de una población con EM diabético difuso, con un pico de mejoría en el GFC dentro de los primeros 2 meses posterior al tratamiento.9,10 Esen y colaboradores muestran resultados similares con una respuesta significativa en mejoría de AVMC y GVC con picos de mejoría en los meses 1 y 3 posterior al tratamiento, en 25 ojos con diagnóstico de EM diabético difuso tratado con el implante intravítreo de dexametasona.11 Los estudios muestran una recurrencia del edema macular e incremento del GFC luego de los 4 meses posterior al tratamiento.9-11

DISCUSIÓN En el presente estudio, observamos que el tratamiento con el implante intravítreo de dexametasona provee una mejoría en el grosor foveal central y cubo macular en diversas patologías con edema macular secundario. Este estudio muestra una mejoría estadísticamente significativa a favor del edema macular de predominancia quística a diferencia del edema macular de predominancia difusa. A diferencia de este estudio, el estudio de Kaldirim y colaboradores, estudio retrospectivo en 35 ojos con EM diabético persistente, tratados con el implante intravítreo de dexametasona, que no muestra diferencias significativas entre los pacientes con EM de predominancia quística, versus los EM de predominancia difusa.5

A diferencia de los estudios citados, el presente estudio incluye una gran variedad de patologías vitreorretinianas, en las cuales se puede apreciar una mejor respuesta al tratamiento con el implante intravítreo por parte del EM de predominancia quística. Según nuestro estudio, la clasificación del subtipo de EM podría ayudar a predecir una mejor respuesta en su tratamiento con el dispositivo de dexametasona intravítreo.

En cuanto a la respuesta de los edemas maculares de predominancia quística, similar a lo observado en otros estudio como, el estudio de Adán y colaboradores, donde muestran una serie de casos de 13 pacientes vitrectomizados con edema macular quístico persistente uveítico, con buena respuesta al dispositivo intravítreo de dexametasona, presentando el pico de mejor respuesta a las 4 semanas posterior al tratamiento y una mejoría promedio de 2 líneas de visión a los 3 meses posterior al tratamiento.6 En el estudio de Thanos y colaboradores, estudio retropectivo que incluyó a 17 casos con edema macular quístico recalcitrante secundario a

CONCLUSIÓN En este estudio se observó que la hipertensión ocular posterior al implante de Ozurdex no fue significativa,

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Abdala. Dexametasona intravítrea y Edema Macular. - Vol. 50 (2): 86 - 93 3.

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siendo manejada con antihipertensivos tópicos. Los pacientes con mejor resolución del EM de acuerdo a su patología en micras fueron: el EM por OVR y PO de cirugía Vítreo Retinianas. Se observo una mayor resolución del EM de predominancia quística lo cual fue estadísticamente significativo, a diferencia del EM de predominancia difusa, lo que podría influir en la predicción de la respuesta al tratamiento con el implante intravítreo de dexametasona. Se encontró que una mejor respuesta al tratamiento con Ozurdex en el EM de predominancia quística se manifestó tanto en el GFC como en el CM. En este estudio hay una limitación importante por el número de casos, por lo que consideramos que estudios con un mayor número de casos, de naturaleza prospectivos y multicéntricos son necesarios.

Agradecimiento: Agradecemos a todo el equipo de investigación del departamento de Retina de la Clínica Unidad Láser del Atlántico y la Universidad del Norte en Barranquilla Colombia.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Peripheral findings in patients with age-related macular degeneration.

Hallazgos periféricos en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad avanzada Claudia Acosta MD1, Juan Gonzalo Sánchez MD2, María Elisa Mejía MD3, Manuela Colorado MD4, Carolina Sardi MD1 1 2 3 4

Oftalmólogo, Subespecialista en Retina Clínica. Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología y Clínica Oftalmológica de Antioquia. Medellín, Colombia. Oftalmólogo, Cirujano de Retina y vítreo. Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología y Clínica Oftalmológica de Antioquia. Medellín, Colombia. Médico Cirujano egresada de Universidad CES. Medellín, Colombia. Médico General del Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología, egresada de Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia

Correspondencia: Carolina Sardi Correa. Teléfono: +57 4 4449412. Carrera 48 # 19 A 40, Cons 1326. CLOFÁN Medellín, Colombia. carolinasardi@gmail.com

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 26/06/2017 Aceptado 15/11/2017

Palabras clave: Degeneración macular, Periferia retinal.

RESUMEN Objetivo: Explorar la asociación entre la presencia de cambios degenerativos en la periferia retiniana de pacientes con diagnóstico clínico de Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE), evaluados con fotografía de fondo de ojo a color (FP), angiografía fluoresceínica (FA) y autofluorescencia (FAF), y las etapas más avanzadas de la enfermedad. Métodos: Estudio descriptivo, transversal con intención analítica, en el cual se evaluaron las imágenes de campo amplio obtenidas mediante FP, FA, y FAF con oftalmoscopía de láser confocal con la Optomap 200TX, de todos los pacientes con diagnóstico clínico de DMRE, para un total de 94 pacientes (188 ojos) que aceptaron participar en el estudio, y que acudieron a la Clínica Oftalmológica de Antioquia (CLOFAN) entre agosto y septiembre del 2016, con diagnóstico clínico de DMRE. La variable desenlace fue presencia de DMRE avanzada.

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Resultados: Se incluyeron imágenes de 130 ojos de 70 pacientes. La edad media fue 72,1 años (DE±9,5 años). El 20,8% de los pacientes eran pseudofáquicos. El 52,9%, 32,9% y 37,1% tenían historia de HTA, dislipidemia y hábito tabáquico positivo, respectivamente. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre DMRE avanzada y el antecedente de DMRE en la familia (p<0,05, OR=2,4, IC=1,1-6,2), la presencia de cambios degenerativos en la periferia en FP (p<0,001, OR=5,71, IC=1,8-17,7), FA (p<0,05, OR=3,1, IC=0,9-10,1) y FAF (p<0,001, OR=10,52, IC=0,63-8,13). En el análisis multivariado solo la presencia de lesiones en FP se mantuvo asociada significativamente con la presencia de DMRE avanzada. Conclusiones: La presencia de cambios degenerativos en periferia se asocian 4,71 veces más con la DMRE avanzada, y por tanto, la presencia de éste tipo de lesiones podría ser predictora de progresión. Se requieren estudios prospectivos que permitan determinar causalidad y contribuir a la comprensión de la patogénesis de la DMRE. Keywords . Macular degeneration. Retinal Periphery.

ABSTRACT Purpose: To explore the association between the presence of degenerative changes in the retinal periphery of patients with clinical diagnosis of AMD, evaluated with color fundus photography (FP), fluorescein angiography (FA) and autofluorescence (FAF), and the more advanced stages of the disease. Methods: A descriptive, cross-sectional study with analytical intent, in which wide field images obtained by PF, AF, and FAF using confocal laser ophthalmoscopy with Optomap 200TX, all patients with a clinical diagnosis of AMD, for a total of 94 patients (188 eyes) who attended the Clínica oftalmológica de Antioquia (CLOFAN) between August and September of 2016, with clinical diagnosis of AMD, were analyzed. The outcome variable was advanced age related macular degeneration. Results: Images of 130 eyes of 70 patients were included. The mean age was 72.1 years (SD ± 9.5 years). It was observed that 20.8% were pseudophakic. 52.9%, 32.9% and 37.1% had a history of hypertension, dyslipidemia and a positive smoking habit, respectively. There was a statistically significant association between advanced AMD and family history of AMD (p <0.05, OR=2.4, CI=1.1-6.2), the presence of degenerative changes in the FP (P <.001, OR=5.71, CI=1.8-17.7), FA (p <0.05, OR=3.1, CI=0.9-10.1) and FAF (p <0.001, OR=10.52, CI=0.63-8.13). In the multivariate analysis only the presence of lesions in FP remain significantly associated with the presence of advanced AMD. Conclusions: The presence of degenerative changes in periphery are associated 4.71 times more with advanced AMD, and therefore, the presence of this type of lesions could be predictive of progression. Prospective studies are required to determine causality and contribute to the understanding of the pathogenesis of AMD.

INTRODUCCIÓN

de 65 años o más en el mundo occidental.1-4 De ahí, la necesidad que se ha generado de reunir consensos para intentar identificar y clasificar las diversas manifestaciones fenotípicas de esta condición.5,6.

La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es la principal causa de ceguera en pacientes

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de DMRE. El estudio fue aprobado por el comité de ética local y se llevó a cabo de conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki. Previo a la toma de las imágenes se realizó un interrogatorio para determinar la presencia de antecedentes familiares de DMRE, historia de hipertensión, dislipidemia, cirugía de catarata y hábito tabáquico. Se consideró hábito tabáquico negativo si el paciente refirió nunca haber fumado, y positivo si fuma o fumó en el pasado. Se excluyeron aquellos pacientes que en la evaluación de las imágenes no se observaron signos de DMRE, y/o aquellas imágenes que no presentaron la calidad mínima requerida para evaluar, de acuerdo al protocolo establecido, la periferia de la retina.

La DMRE se divide en cuatro categorías de severidad, de acuerdo a la clasificación propuesta por el grupo de estudio Age Related Eye Disease Study (AREDS) en: a) ausencia de DMRE, b) DMRE temprana, c) DMRE intermedia y d) DMRE avanzada, ésta última a su vez, puede presentarse en dos formas clínicas: DMRE húmeda que se caracterizada por la presencia de neovascularización coroidea, y DMRE seca avanzada caracterizada por la presencia de atrofia geográfica que compromete la fóvea.7 Éstos dos últimos estadios se relacionan con compromiso severo de la agudeza visual.8,9 Aunque los cambios originalmente descritos hablan de un compromiso del área macular, recientemente algunos estudios, han reportado la presencia de lesiones en la retina periférica10-13, sugiriendo que la DMRE puede ser algo más que una condición que solo compromete el área macular, y que en algunos estadios, los cambios degenerativos podrían extenderse a toda la retina.14

PROTOCOLO IMÁGENES

DE

EVALUACIÓN

DE

LAS

Las imágenes fueron calificadas por dos evaluadores expertos (C.A. y C.S.). Para ello se sobrepuso una rejilla circular, con 3 círculos concéntricos centrada en el punto medio entre el borde temporal del nervio óptico y el centro de la fóvea (Fig. 1). La rejilla fue adoptada del Estudio de complicaciones oculares del SIDA (Study of ocular complications of AIDS).18 Los 3 círculos concéntricos delimitan 3 zonas: Zona 1 tiene un radio de aproximadamente 3 diámetros de disco. Zona 2 se extiende desde el borde de la zona 1 anteriormente y tiene un radio de aproximadamente 9 diámetros de disco. Zona 3 es la región restante. Se consideraron positivos para hallazgos en periferia aquellos ojos que presentaron cambios degenerativos en la Zona 3.

Con el uso de la fotografía, la autofluorescencia y la angiografía fluoresceínica de campo amplio, haciendo uso de dispositivos diagnósticos como la Optomap (Optos®) y el Spectralis (Heidelberg®), se han podido evaluar y registrar los hallazgos en la retina periférica en diversas patologías corioretinianas.15-17 Con base a los antes expuesto, el objetivo del presente estudio es explorar la asociación entre la presencia de cambios degenerativos en la periferia retiniana de pacientes con diagnóstico clínico de DMRE, evaluados con fotografía de fondo de ojo a color, angiografía fluoresceínica y autofluorescencia, y las etapas más avanzadas de la enfermedad.

VARIABLE DESENLACE Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) avanzada, definida por la presencia de membrana neovascular coroidea y/o la presencia de atrofia geográfica que comprometa el centro de la fóvea.

MÉTODO Estudio descriptivo, transversal con intención analítica, en el cual se evaluaron las imágenes de campo amplio obtenidas mediante fotografía a color (FP), angiografía fluoresceínica (FA), y autofluorescencia (FAF) realizadas mediante oftalmoscopía de láser confocal con la Optomap 200TX. Participaron todos los pacientes con diagnóstico clínico de DMRE, siendo un total de 94 pacientes (188 ojos) que aceptaron participar en el estudio, luego de firmar consentimiento informado, y que acudieron a la Clínica Oftalmológica de Antioquia (CLOFAN) los meses de agosto y septiembre del 2016, con diagnóstico clínico

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Todos los análisis estadísticos se realizaron usando la versión 22.0 del software SPSS (SPSS, Inc., Chicago, IL). Se determinaron frecuencias absolutas y relativas, y media para la variable edad que distribuyó normal, con su respectiva medida de dispersión. Se determinó la asociación entre la DMRE avanzada y las covariables mediante chi2, odds ratio (OR) y su respectivo

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intervalo de confianza (IC). Se realizó un modelo de regresión binaria forward con fines exploratorios, para evaluar la influencia en la variable dependiente, de las variables independientes que cumplieron con el criterio de Hosmer Lemeshow. Se determinó un nivel de significancia del 95%.

Con respecto a las características clínicas y de comorbilidad (Tabla No. 2) se observó que el 20,8% (27 de 130 ojos) eran pseudofáquicos. El 52,9% (37 de 70), 32,9% (23 de 70) y 37,1% (26 de 70) tenían historia de HTA, dislipidemia y hábito tabáquico positivo, respectivamente.

Tabla 2: Distribución de las características clínicas y de comorbilidades de los pacientes con DMRE que acuden a Clofán, Agosto-Septiembre 2016

Figura 1: Fotografía a color de campo amplio. Se observa la rejilla empleada para el análisis de las imágenes, con 3 círculos concéntricos. Se incluyeron hallazgos periféricos aquellos que se encontraban en la Zona 3.

La prevalencia de cambios degenerativos en periferia fue en la FP de 80,0% de los ojos evaluados (104 de 130), en la FA de 86,2% de los ojos evaluados (112/130) y en FAF en un 65,4% de lo ojos evaluados (85/130) (Fig No 2).

RESULTADOS Finalmente se incluyeron las imágenes de 130 ojos de 70 pacientes, que cumplieron los criterios de participación. Los datos demográficos están resumidos en la tabla No 1. La edad media de los pacientes fue 72,1 años (DE ± 9,5 años), con un rango entre 56 a 92 años. El 58,6% (41 de 70) fueron del sexo femenino. El 85,7% de los pacientes (60 de 70) fueron de raza mestiza. Solo un 15,7% (11 de 70) de los participantes refirieron tener antecedentes familiares de DMRE.

Figura 2: Gráfica que representa la prevalencia de las lesiones en periferia observadas de acuerdo al método diagnóstico empleado en los pacientes con diagnóstico clínico de DMRE en la Clínica Clofán entre Agosto y Septiembre del 2016.

Se observó una asociación estadísticamente significativa entre la de DMRE avanzada y el antecedente de DMRE en la familia (p<0,05, OR=2,4, IC=1,1-6,2), la presencia de cambios degenerativos en la periferia en la foto a color (p<0,001, OR=5,71, IC=1,8-17,7) en la angiografía (p<0,05, OR=3,1, IC=0,9-10,1) y en la foto de autofluorescencia (p<0,001, OR=10,52, IC=0,638,13)(Tabla 3).

Tabla 1: Distribución de las características de los pacientes con DMRE que acuden a Clofán, Agosto-Septiembre 2016.

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Si bien ellos realizaron una caracterización del tipo de lesiones encontradas, no establecieron asociación entre éstas y el estadio de la DMRE. Dentro de las limitaciones de nuestra investigación, se encuentra el hecho de ser un estudio transversal que no permite establecer la relación de temporalidad entre la presencia de estos cambios periféricos y la DMRE avanzada. Por otra parte, el número de participantes pueden ser una limitante para la detección de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos analizados. En resumen, las imágenes de campo amplio permiten detectar cambios degenerativos en la periferia de pacientes con DMRE. La presencia de este tipo de lesiones podría ser un marcador de progresión de los estadios más avanzados de la enfermedad. Se requieren estudios longitudinales que permitan establecer causalidad y ampliar el entendimiento de esta condición.

Tabla 3: Análisis bivariado de los pacientes con DMRE que acuden a Clofán, Agosto-Septiembre 2016. * Se incluyeron en el modelo multivariado según el criterio de Hosmer-Lemeshow

Al realizar un análisis multivariado solo la presencia de lesiones en FP se mantuvo asociada significativamente con la presencia de DMRE avanzada.

REFERENCIAS DISCUSIÓN

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La presencia de cambios degenerativos en la periferia de pacientes con diagnóstico clínico de DMRE estuvo estadísticamente asociada al estadio más avanzado de esta enfermedad, en nuestra población de estudio. Los pacientes con cambios degenerativos en periferia detectados por FP de campo amplio, tienen 5,7 veces el riesgo de tener DMRE avanzada, que aquellos pacientes en los que no se detectaron cambios degenerativos en la periferia. Si bien esta asociación se observó con los 3 métodos diagnósticos (FP, FA, FAF), solo la foto a color permaneció estadísticamente significativa luego de haber sido ajustado el modelo a un análisis multivariado, en el que además de la presencia del diagnóstico en las tres pruebas, se incluyó antecedente heredofamiliar positivo para DMRE y dislipidemia. Estos hallazgos pueden sugerir que la presencia de lesiones degenerativos en la zona 3 de la retina podrían estar asociados a un mayor riesgo de desarrollar neovascularización coroidea o atrofia geográfica que comprometa la fóvea. En una publicación previa, el estudio OPERA del grupo de estudio del AREDS observó una mayor prevalencia de lesiones periféricas en el grupo de pacientes con DMRE versus el grupo control sano.13

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Topical antibiotics use among intravitreal injections and high quality ophthalmology – Is it a chance?

El uso de antibióticos tópicos en inyecciones intravítreas y la medicina de óptima calidad en oftalmología. ¿Una oportunidad? Catalina Saavedra MD1, Francisco J. Rodríguez MD2, Rolf Alwers Cock MD FACP3 1 2 3

Residente de oftalmología Universidad del Rosario – Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá, D.C. Especialista en oftalmología - Especialista en Retina y Vítreo, Fundación Oftalmológica Nacional. Profesor Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, DC. Especialista en Medicina Interna, Coordinador Grupo de Trabajo Medicina de Óptima Calidad, Capítulo Colombia.

Correspondencia: Francisco Rodríguez e-mail: fjrodriguez@fon.org.co Conflicto de interés: Los Drs. Saavedra y Alwers declaran no tener conflictos de intereses en relación con la presente revisión. El Dr. Rodríguez ha participado como conferencista y consultor de Bayer, Novartis y Allergan.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 19/10/2017 Aceptado 30/11/2017

Palabras clave: Medicina de Óptima Calidad, antibióticos tópicos, inyecciones intravítreas, endoftalmitis, top 5.

RESUMEN Objetivo: Identificar si el uso de antibióticos tópicos en inyecciones intravítreas es una intervención terapéutica de poco valor en oftalmología, y de esta manera eliminar gastos innecesarios en salud y la sobre-utilización de los mismos. Diseño del estudio: Revisión sistemática de la literatura Métodos: La realización de algunas pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas, ha sido puesta en duda por diversas especialidades. Por lo cual se desarrolló el concepto de los “top 5”, destinado a establecer al interior de cada especialidad, aquellas 5 pruebas diagnósticas que son indicadas frecuentemente, pero que, independientemente de su costo, agregan poco valor a la atención del paciente y deben ser desaconsejadas. En esta revisión se tomó como ejemplo específico una de las intervenciones que

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ha sido objeto de controversia en la especialidad: el uso de antibióticos tópicos en inyecciones intravítreas. Intervención que ha sido considerada como de poco valor por la Academia Americana de Oftalmología (AAO). Resultados: Con el advenimiento de los anti-VEGF, el uso de inyecciones intravítreas para diferentes patologías retinianas creció exponencialmente, volviéndose uno de los procedimientos más comúnmente realizados. En un esfuerzo por reducir la tasa de endoftalmitis, muchos oftalmólogos prescriben antibióticos tópicos previo y posterior a la inyección. Sin embargo, los patrones de práctica han evolucionado y en la actualidad este tipo de antibióticos profilácticos no se recomiendan. Conclusiones: La evidencia sugiere que el uso rutinario de antibióticos tópicos en este contexto no es necesario y por el contrario puede ser contraproducente, al incrementar los costos y alterar la flora conjuntival.

Keywords . Optimal Quality Medicine, topical antibiotics, intravitreal injections, endophthalmitis, top 5.

ABSTRACT Purpose: To identify if the use of topical antibiotics in intravitreal injections is a poor value therapeutic intervention in ophthalmology, and in this way eliminate unnecessary expenses in health and over-utilization of them. Study design: Systematic review of the literature. Methods: The performance of some diagnostic tests or therapeutic interventions has been questioned by several specialties. Therefore, the concept of the “top 5” was developed. It was destined to establish within each specialty, those 5 diagnostic tests that are indicated very frequently, but independently of their cost, add little value to patients care and should be not recommended. In this review, one of the interventions that has been subject to controversy in the specialty was taken as a specific example: the use of topical antibiotics in intravitreal injections. The American Academy of Ophthalmology (AAO) has considered this intervention as a poor value therapeutic intervention. Results: Since the use of anti-VEGF, the use of intravitreal injections for different retinal pathologies increased exponentially, becoming one of the most commonly performed procedures. In an effort to reduce the rate of endophthalmitis, many ophthalmologists prescribe topical antibiotics in the period before and after injection. However, practice patterns have evolved and currently these types of prophylactic antibiotics are not recommended. Conclusions: Evidence suggests that the routine use of topical antibiotics in this context is not necessary and can increase costs and alter conjunctival flora.

INTRODUCCIÓN Durante los últimos años, la realización de algunas pruebas de diagnóstico o de ciertas intervenciones terapéuticas ha sido puesta en tela de juicio por diversas especialidades médico-quirúrgicas, debido a que se considera que las mismas no aportan valor a la atención brindada a los pacientes.1,2 Son generalmente

pruebas diagnósticas o procedimientos que son indicados ampliamente por los miembros de las respectivas especialidades y que, independientemente de su costo, no aportan valor o calidad a la atención brindada. La oftalmología no ha sido ajena a esta iniciativa.3

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MÉTODO Buscando eliminar gastos innecesarios en salud y la sobre-utilización de pruebas diagnósticas de poco valor, se desarrolló el concepto de los “top 5” para las diferentes especialidades médicas y quirúrgicas. Consiste en un proceso metodológicamente riguroso destinado a establecer al interior de cada especialidad, aquellas 5 pruebas diagnósticas que son indicadas muy frecuentemente por sus integrantes, pero que, independientemente de su costo, agregan poco valor a la atención del paciente y deben ser desaconsejadas. La Academia Americana de Oftalmología (AAO) desarrolló su propia lista “top 5” de posibles intervenciones de poco valor, bajo la dirección de la Dra. Anne Coleman, con base la evidencia disponible en la literatura. Para esta revisión se tomó como ejemplo específico una de las intervenciones que ha sido objeto de controversia en la especialidad: el uso de antibióticos tópicos en inyecciones intravítreas. Se realizó una revisión de la literatura para identificar si el uso de antibióticos tópicos en inyecciones intravítreas si es una intervención terapéutica de poco valor en oftalmología, y de esta manera eliminar gastos innecesarios en salud y la sobre-utilización de los mismos. Adicionalmente, se realizó una breve descripción de otros procedimientos que se desaconsejan en oftalmología según la Academia Americana de Oftalmología (AAO).

RESULTADOS El uso de antibióticos tópicos en inyecciones intravítreas Con el advenimiento de la farmacoterapia con agentes antiangiogénicos (anti-VEGF), el uso de inyecciones intravítreas para diferentes patologías retinianas ha crecido exponencialmente, volviéndose uno de los procedimientos más comúnmente realizados en los Estados Unidos.4 El uso incrementado de inyecciones intravítreas ha llevado a un aumento del número de pacientes con endoftalmitis post inyección, siendo está la complicación más temida. Sin embargo, se considera que la administración de antibióticos tópicos antes y/o después de las inyecciones intravítreas es inefectiva en prevenir endoftalmitis y posiblemente contraproducente.5 La endoftalmitis causa una morbilidad ocular significativa, y ocurre aproximadamente en 1 de cada 2000 o 3000

inyecciones.6,7 La endoftalmitis posoperatoria aguda ocurre durante las primeras 6 semanas después de una cirugía intraocular, siendo la cirugía de catarata la responsable en la mayoría de los casos con una incidencia del 0.03% al 0.2%.8 Históricamente, en un esfuerzo por reducir la tasa de endoftalmitis, muchos oftalmólogos prescriben antibióticos tópicos en el periodo antes y después de la inyección. Esto debido posiblemente a que en muchos protocolos de diferentes estudios clínicos de inyecciones intravítreas se incluyó el uso mandatorio de antibiótico tópico, y por tanto una vez aprobados estos agentes, la información del producto recomendaba el uso de antibióticos tópicos. Estas recomendaciones surgieron a pesar de la ausencia de evidencia que demostrara la eficacia de los antibióticos tópicos para prevenir endoftalmitis.5 El uso de antibióticos tópicos antes y/o después de las inyecciones intravítreas parece haberse originado a partir de otros procedimientos intraoculares, como por ejemplo la cirugía de catarata. Sin embargo, al evaluar el tipo de incisión, en las inyecciones intravítreas se usan agujas calibre 30 o menos en la mayoría de los casos, por lo cual estos procedimientos no deberían ser comparables. Por otro lado, el uso de profilaxis con antibiótico tópico se considera que tiene un uso más lógico previo a la inyección intravítrea que si se usa posterior a la misma. Esto debido que la mayoría de infecciones resultan de la inoculación de organismos en el momento de la inyección y no posterior a la misma.5 Sin embargo, los patrones de práctica han evolucionado y en la actualidad este tipo de antibióticos profilácticos no se utilizan en la gran mayoría de los tratamientos intravítreos en Estados Unidos, según el 89% de los 226 encuestados en 2015.9 Algunos de los puntos que se tienen en cuenta hoy en día para no formular antibiótico tópico antes y después de las inyecciones intravítreas son los siguientes:

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• Se ha reportado que los antibióticos preoperatorios reducen significativamente la flora conjuntival.10,11 • Se ha reportado que la adición de antibióticos tópicos a la yodopovidona no ha generado reducciones adicionales en la colonización bacteriana frente a la yodopovidona sola.12 • Los antibióticos tópicos reducen flora conjuntival seleccionada, mientras que la yodopovidona reduce todo el crecimiento bacteriano.13 • No hay evidencia significativa, pero distintas series de casos sugieren que los antibióticos no


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reducen, y por el contrario podrían aumentar los casos de endoftalmitis después de las inyecciones intravítreas.14,15 • Se sugiere que el uso de antibióticos tópicos altera la flora de la superficie ocular, llevando a un aumento de la resistencia bacteriana.16 • Otra guía realizada por un panel de expertos también ha coincidido en que la evidencia existente es insuficiente para apoyar el uso de antibióticos tópicos como medida de prevención para endoftalmitis.17 • Las Asociación Americana de Oftalmología, que participa de la iniciativa “Choosing Wisely”, la cual busca desaconsejar pruebas diagnósticas o procedimientos de uso común en medicina, pero que agregan poco valor a la atención de los pacientes, tiene entre sus 5 recomendaciones sobre procedimientos a desaconsejar, precisamente la del uso de antibióticos tópicos previo a la realización de inyecciones intraoculares.18 En nuestro medio, esta iniciativa, también liderada por el American College of Physicians (ACP) bajo la denominación de “High Value Care” se viene desarrollando activamente como “Medicina de Óptima Calidad” (MOC) por el Capítulo Colombia del ACP y con el apoyo de la Asociación Colombiana de Medicina Interna ACMI.19 Más adelante veremos cuál es la razón y el desarrollo de estas iniciativas, que abarcan a todas las especialidades médico-quirúrgicas. Prevención de la endoftalmitis Debe tenerse en cuenta además que la ocurrencia de endoftalmitis no puede ser completamente prevenida, pero son importantes las estrategias para la prevención. En guías de expertos se ha concluido que medidas como posponer una inyección en caso de infecciones externas activas, o el uso de yodopovidona antes de la inyección, el uso de blefaróstato, tapabocas y/o campo quirúrgico, previene la incidencia de endoftalmitis en el contexto de inyecciones intravítreas.4,20,21 Por otro lado, se ha planteado también la clorhexidina como antiséptico alternativo en casos de pacientes con sensibilidad o alergia al yodo; o también por preferencia del cirujano, ya que la yodopovidona causa hiperemia y queratitis punteada superficial en un número significativo de pacientes. En un estudio publicado recientemente se encontró que la clorhexidina acuosa al 0.05% o 1% usado como antiséptico previo a la inyección de medicamentos intravítreos se asoció a

una baja incidencia de endoftalmitis posoperatoria y fue bien tolerada por los pacientes.22

DISCUSIÓN El uso inapropiado de antibióticos tópicos en inyecciones intravítreas y la posición de la Academia Americana de Oftalmología en su iniciativa “Choosing Wisely” Una vez conocido el problema, ¿cómo se ve esta práctica sobre el uso inapropiado de antibióticos tópicos previo a inyecciones intravitreas a la luz de la llamada MOC, también conocida en otras latitudes como “High Value Care”, así como de la iniciativa “Choosing Wisely”, a la cual se ha adherido como mencionamos anteriormente la Academia Americana de Oftalmología? Al respecto se debe conocer primero los fundamentos de estas iniciativas, en las cuales también participan activamente muchas otras sociedades científicas de los Estados Unidos, en Canadá y en varios países europeos. Según diversas fuentes, entre ellas el Instituto de Medicina en los Estados Unidos23 se estima que hasta un 30% del gasto en salud es evitable sin afectar la calidad de la atención a los pacientes y se considera por lo tanto que representa un desperdicio en salud. Más del 50% de ese desperdicio corresponde a gastos que dependen de acciones u omisiones atribuibles a los médicos: servicios de salud innecesarios, ineficiencia en los servicios prestados, omisión de servicios preventivos de valor como la inmunización24, etc. A comienzos de esta década, y como consecuencia de haber reconocido que existe un desperdicio en salud, diversas organizaciones implementaron medidas que permitieran un uso más racional del gasto, sin perjudicar la atención de los pacientes. Una importante iniciativa es la de la Fundación del American Board of Internal Medicine (ABIM), la cual lideró a partir del año 2012 una campaña integral que involucró a diferentes organizaciones médicas y consumidores, denominada “Choosing Wisely”, destinada a identificar y desalentar el empleo de pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios. En el año 2012, la misma Fundación del ABIM, la Alianza para la Medicina Interna Académica AAIM (la cual aglutina a los decanos de facultades de Medicina Interna en los Estados Unidos) y el American College of Physicians ACP acordaron una campaña para promover los principios de la llamada MOC (“High Value, Cost-Conscious Care” en inglés).24,27

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¿En qué consiste la Medicina de Óptima Calidad? Si bien las iniciativas de “Choosing Wisely” y “High Value, Cost- Conscious Care” (Medicina de óptima calidad, con consciencia de costos) nacieron como reacción al mencionado desborde del gasto en salud, su orientación sigue siendo en gran medida académica y educacional. El objetivo principal es a la identificación, por parte de cada una de las sociedades médico - quirúrgicas, de toda una serie de exámenes diagnósticos, de tamización, de procedimientos y tratamientos innecesarios que indicamos rutinariamente nosotros los médicos, los cuales, independientemente de su costo, se considera no agregan valor a la atención de los pacientes o incluso pueden ser dañinos.1,2,26,27 El eje principal radica en reconocer cuál es el valor que la intervención brinda a nuestros pacientes, entendida no en términos de costos sino de su calidad. Por ello es necesario distinguir claramente entre costos y valor.1,2 Una intervención puede ser de alto o bajo costo, independientemente de su valor para la atención del paciente. Hay 2 tipos de intervenciones, según Owens y Alguire: Intervenciones que brindan poco o ningún beneficio al paciente e incluso pueden causar daños. 2,27 Por lo tanto son intervenciones que representan despilfarro en salud y se debe desaconsejar su uso.La segunda categoría comprende aquellas intervenciones que brindan beneficio neto. Para establecer si existe ese beneficio neto el ACP considera primordial tener en cuenta la siguiente ecuación2:

exponerse a exámenes no necesarios o con potenciales riesgos y a mayor ansiedad por los eventuales resultados. Es evidente cuando se revisan las historias clínicas de los pacientes, llenas de resultados normales de exámenes de laboratorio, probablemente porque no eran necesarios desde un principio. Buscando eliminar gastos innecesarios en salud y la sobre-utilización de pruebas diagnósticas de poco valor, sin sacrificar la atención a los pacientes, el ACP e iniciativas como “Choosing Wisely” desarrollaron el concepto de los “top 5”.Consiste en un proceso metodológicamente riguroso destinado a establecer al interior de cada especialidad médica y quirúrgica, aquellas 5 pruebas diagnósticas que son indicadas muy frecuentemente por sus integrantes, pero que, independientemente de su costo, agregan poco valor a la atención del paciente y deben ser desaconsejadas. 1,25,27,29 Estas pruebas diagnósticas así identificadas representan lo que busca identificar la iniciativa: “Aquellas cosas que tanto los médicos como los pacientes deberían poner en tela de juicio”.25 De esta forma se hace evidente además que la iniciativa ha buscado desde un principio involucrar a los pacientes, quienes son los que deben someterse a estos exámenes y exponerse a sus posibles consecuencias, para que también participen activamente en el proceso decisorio y ante todo, entiendan por qué en un momento dado no es necesario realizar determinado examen o procedimiento. ¿Y qué hay en el campo de la oftalmología?

Beneficio neto de una intervención (Valor) > costo + daño. El beneficio neto de cualquier intervención diagnóstica y/ o terapéutica deberá siempre ser mayor a la suma de su costo y el posible daño que pueda ocasionar al paciente.Al hablar de costos, hay que tener en cuenta no solamente los costos primarios de las pruebas o procedimientos que ordenamos, de los cuales sí tenemos mediano conocimiento, sino de los denominados costos “cascada abajo”: Son aquellos que resultan cuando, debido a los resultados que señala el primer examen ordenado, se hace necesario ordenar una serie de exámenes adicionales para confirmar o descartar aquello que reporta la evaluación inicial.1,2,28 Sobreviene una secuencia de exámenes adicionales, muchos de los cuales no aportan nada adicional al diagnóstico e incluso llevan a más incertidumbre (y a su vez a más exámenes) y para el paciente, al riesgo de

En el año 2012 la AAO se unió a la segunda ola de la campaña “Choosing Wisely”.3,18 Con el objeto de desarrollar su propia lista “top 5”, la AAO constituyó un comité de política en salud, el cual, en compañía del Comité de Calidad de Atención de la AAO bajo la dirección de la Dra. Anne Coleman, tuvo como tarea elaborar una lista preliminar de posibles intervenciones de poco valor, con base la evidencia disponible en la literatura.18 Se solicitaron los aportes de los miembros de la sociedad y de las sociedades de sub-especialidades, para que informaran sobre pruebas diagnósticas y procedimientos que se consideraran potencialmente superfluos. Esta información se procesó hasta llegar a una lista de 5 recomendaciones (“top 5 “), aprobada por el Consejo Directivo de la Academia en agosto de 2012, la cual se puede consultar, además de las recomendaciones de otras sociedades, en la página www. choosingwisely.org.3,25,28

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REFERENCIAS

La lista de los “top 5” en oftalmología3,28 incluye no ordenar exámenes pre-operatorios para cirugía ocular a menos que existan indicaciones médicas específicas, no ordenar de manera rutinaria exámenes de imágenes diagnósticas en pacientes sin síntomas o signos de enfermedad ocular significativa, no ordenar antibióticos para el tratamiento de conjuntivitis causada por adenovirus, no emplear de manera rutinaria antibióticos antes o después de inyecciones intravítreas, no colocar tapones en para el tratamiento del ojo seco leve antes de ensayar otras modalidades de tratamiento. Resaltamos acá la cuarta recomendación, la cual, en conjunto con la evidencia, el comité de infecciones de la Fundación Oftalmológica Nacional ha iniciado el proceso de desestimular el uso de antibióticos tópicos asociado a las inyecciones intravítreas. La evidencia sugiere que el uso rutinario de antibióticos tópicos en este contexto no es necesario y por el contrario puede ser contraproducente, al incrementar los costos y alterar la flora conjuntival.30

1.

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3.

4.

5.

6.

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8.

CONCLUSIONES

9.

• El uso de inyecciones intravítreas ha crecido exponencialmente, volviéndose uno de los procedimientos más comúnmente realizados a nivel mundial. Sin embargo, hay controversia en el uso de antibiótico tópico en estos casos.

10.

11.

• Después de revisar la literatura, se considera que la administración de antibióticos tópicos antes y/o después de las inyecciones intravítreas es inefectiva en prevenir complicaciones como la endoftalmitis y posiblemente contraproducente ya que incrementa los costos y altera la flora conjuntival llevando a un aumento de la resistencia bacteriana.

12.

• No hay evidencia que demuestre la eficacia de los antibióticos tópicos antes y/o después de las inyecciones intravítreas para prevenir endoftalmitis.

14.

• Dentro de las 5 recomendaciones de la AAO sobre procedimientos a desaconsejar en oftalmología, se encuentra no emplear de manera rutinaria antibióticos antes o después de inyecciones intravítreas, buscando eliminar gastos innecesarios en salud y la sobreutilización de pruebas diagnósticas de poco valor, sin sacrificar la atención a los pacientes.

13.

15.

16.

17.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Idiopathic obliterative retinal vasculitis. Three cases report.

Vasculitis Oblioterativa Idiopática. Reporte de tres casos Bernardo Quijano Nieto MD1, Lina Marcela Pineda Gutiérrez MD2 1 2

Oftalmólogo supraespecialista en Retina y Vítreo. Oftalmocenter Instituto de Mácula y Retina. Docente Postgrado Universidad Nacional de Colombia y Militar Nueva Granada Residente de Oftalmología.Universidad Nacional de Colombia

Correspondencia: Bernardo Quijano Nieto.Calle 97 # 23- 37 Consultorio 307. drbquijano@hotmail.com Los autores declaran que no presentan ningún conflicto de interés.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 07/04/2017 Aceptado 01/10/2017

Palabras clave: Vasculitis retiniana, uveítis, angiografía fluoresceínica, isquemia.

RESUMEN Se presentan tres casos de mujeres jóvenes que presentaron perdida de agudeza visual sin otros síntomas asociados, al examen físico se encontraron signos de vasculitis obliterativa de la retina. Se realizaron estudios complementarios tanto oftalmológicos como sistémicos, pero no se encontró ningún hallazgo sugestivo de una patología primaria como causa de la vasculitis. Se les diagnosticó entonces vasculitis obliterativa idiopática de la retina. Es escasa la información que existe en la literatura sobre esta patología, por lo cual el diagnóstico final generalmente se hace de forma tardía, retrasando también un tratamiento oportuno.

Keywords . Retinal vasculitis, uveítis, fluorescein angiography, ischemia.

ABSTRACT This article presents three cases of young women who presented visual acuity loss without other symptoms, the ophthalmologic exam showed evidence of

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obliterative vasculitis. Complementary ocular and systemic exams were made but there was no finding suggesting a primary pathology as the cause of the vasculitis. Thus, they were diagnosed with idiopathic obliterative retinal vasculitis. There is scarce information about this entity in the medical literature,

INTRODUCCIÓN Las vasculitis retinianas son condiciones que amenazan la visión1 y generalmente se presentan en el contexto de inflamación intraocular por uveítis de diferentes etiologías, pero en ocasiones pueden presentarse de forma aislada o idiopática2. Las vasculitis pueden ser isquémicas o no isquémicas, siendo la primera mucho más agresiva y de peor pronóstico3, además su presentación clínica es variable, siendo más prominente en algunas patologías o en algunos pacientes. Las enfermedades más frecuentemente asociadas a vasculitis isquémicas son: tuberculosis ocular, enfermedad de Beçhet, algunas formas de sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, leucemia, granulomatosis de Wegener, coriorretinopatía en perdigonada, enfermedad de Eales, síndrome IRVAN, vitreorretinopatia exudativa familiar y el síndrome de Susac, entre otros (Tabla 1).4. En este artículo se presentan tres casos de vasculitis obliterativa de la retina, en los cuales se descartó por completo la presencia de enfermedades sistémicas y oftalmológicas como su causa.

Casos Clínicos Caso 1: mujer de 23 años de edad, remitida por diagnóstico de vasculitis retiniana. Refería visión de sombra en ojo derecho. Como antecedentes personales uso de anticonceptivos inyectables durante 2 años. Al examen oftalmológico se encontró una agudeza visual (AV) inicial ojo derecho (OD) 20/20 y ojo izquierdo (OI) 20/50, segmento anterior normal, fondo de ojo (FO): hemorragia vítrea, atenuación vascular severa, vasos fantasmas, shunt arteriovenosos (SAV), áreas extensas de isquemia severa y difusa, exudados blandos y múltiples zonas de neovascularización. Se realizó angiografía fluoresceínica (AF). En el OD se encontraron extensas áreas de no perfusión SAV, huellas de láser, 3 puntos de escape nasal periférico. En el OI, hemorragia disco óptico, zona avascular de la fóvea (FAZ) aumentada de tamaño, hemorragia vítrea, huellas de láser. En la tomografía de coherencia óptica (OCT) se encontró edema macular ambos ojos (AO), el campo visual computarizado (CVC)

reportó sensibilidad promedio disminuida, escotoma paracentral; el electrorretinograma (ERG) mostró depresión significativa en la respuesta electrofisiológica del sistema de fotoreceptores moderada a severa en conos y severa en bastones. Se realizó tratamiento con tres sesiones de panfotocoagulación y ranibizumab (AO). La evolución fue aceptable hasta que se suspendió el tratamiento con antiangiogénicos por el estado de gravidez presentando hemorragias vítreas densas a repetición en AO a pesar de la fotocoagulación. En el OD se realizó vitrecomía pars plana, endoláser e inyección de gas en cámara logrando conservar la visión en 20/60. Para el OI la paciente decidió esperar al final del embarazo, pero presentó desprendimiento de retina, requiriendo vitrectomía posterior y retinopexia. Se diagnostico además atrofia óptica por lo cual la agudeza visual final es sin percepción de luz en OI. Caso 2: Paciente femenina de 16 años de edad derivada de otra institución con diagnóstico de vitreorretinopatía familiar vs enfermedad de Coats, refirió disminución de la agudeza visual, sin antecedentes patológicos. Le habían realizado vitrectomía posterior e implante de silicón en el ojo izquierdo y aplicación de ranibizumab en ambos ojos. Al examen oftalmológico inicial AV OD 20/150, OI cuenta dedos (CD) a 2 metros, segmento anterior normal, fondo de OD con opacidades vítreas densas, coágulos en laretina inferior, huellas de láser, atenuación vascular en periferia, isquemia difusa severa; OI con silicón, pliegues maculares, bandas de tracción en arcada vascular inferior, huellas de láser inferior, vasos telangiectásiacos, restos hemorrágicos en periferia, desgarro en herradura a las 2, isquemia difusa severa. Se tomó AF en la que se evidencian las zonas de isquemia (figura 1) y OCT que muestra edema macular OI (figura 2). Se realizó aplicación de tres dosis de ranibizumab en OD, luego se realizó retiro de silicón OI y se reemplazó por gas. Actualmente AV OD 20/20 y OI 20/150.

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Figura 1. Caso 2: Angiografía fluoresceínica. Se observan lesiones hipo e hiperpigmentadas por fuera de las arcadas vasculares, hay defectos en ventana con zonas de isquemia por dentro y por fuera de las arcadas vasculares rodeadas de fluorescencia que no aumentan durante el examen.

Figura 2. Tomografía de coherencia óptica macular OD normal. OI alteración en la arquitectura foveal, neuroepitelio de superficie irregular con pérdida de la depresión foveal, presenta microquistes intrarretinianos y adelgazamiento en el trazado del complejo EPRcoriocapilar.

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Caso 3: Paciente femenina de 25 años de edad remitida de otra institución con diagnóstico de vasculitis obliterativa retiniana ambos ojos (AO) tratada con antiangiogénico intravítreo y panfotocoagulación AO, vitrectomía posterior y endoláser OD, y de glaucoma neovascular OD tratado con implante de válvula de Ahmed, sin otros antecedentes patológicos, únicamente uso de anticonceptivos orales suspendidos por enfermedad actual. Al examen físico AV OD no percibe luz (NPL) OI 20/100, segmento anterior OD rubeosis iridis en 360°, catarata patológica. OI normal. Fundoscopía OD no practicable, OI huellas de láser en periferia, atenuación vascular marcada, isquemia generalizada severa, red capilar muy disminuida y limitada a la macula, SAV, tejido fibrovasular sobre el nervio óptico, se tomó OCT de mácula OI en el cual se evidenció edema macular (figura 3). Se continuó tratamiento con ranibizumab y nueva panfotocoagulación en el OI, sin embargo presentó aumento de la PIO que requirió tratamiento con dorzolamida y timolol, se realizó iridotomía láser, sin signos de neovascularización del ángulo camerular o el iris. Actualmente AV OI 20/65 y PIO 18.

Figura 3. Tomografia de coherencia óptica: OD no se evalúa, OI Capas de fibras nerviosas con baja reflectividad, neuroepitelio superficie irregular y perdida depresión foveolar. Macroquistes y microquistes intrarretinianos. Trazado irregular con adelgazamiento sobre complejo EPRcoriocapilaris.

DISCUSIÓN Las vasculitis retinianas son patologías que por su severidad amenazan la visión, y dado que las causas generalmente son patologías sistémicas u oftalmológicas inflamatorias, existe poca información en la literatura sobre las vasculitis retinianas idiopáticas, y por lo tanto hay un gran bache en

cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Las vasculitis pueden ser isquémicas o no isquémicas, siendo la primera mucho más agresiva y de peor pronóstico3; además su presentación clínica es variable, siendo más prominente en algunas patologías o en algunos pacientes. Las principales causas de ceguera en las vasculitis isquémicas son: el edema macular cistoide, neovascularización, hemorragias vítreas recurrentes con su consecuente desprendimiento de retina traccional y glaucoma neovascular. El cuadro clínico es variable dependiendo de la causa y la severidad, en casos en los que la isquemia retiniana está demarcada en la periferia, los pacientes pueden estar asintomáticos hasta que desarrollan neovascularización o edema de la macula, lo cual va a generar hemorragias vítreas y disminución de la visión. En la fundoscopía se puede encontrar: envainamiento vascular, exudados duros y algodonosos, retinitis, hemorragias intrarretinianas, telangiectasias, microaneurismas y neovascularización. Una ventaja que existe para el diagnóstico de esta patología, es que al examen físico podemos observar la retina y hacer una evaluación clínica de los mismos, lo cual es mucho más sencillo que realizar biopsias, forma como se estudia en otros órganos del cuerpo. La desventaja de esto, es que si el diagnostico etiológico no es claro, realizar una biopsia de retina es mucho más complicado. Es importante reconocer también que la AF nos da información muy valiosa en cuanto a la extensión de la enfermedad, la presencia de neovascularización y/o edema macular, la afectación de los vasos retinianos de predominio venoso o arterial, y otros hallazgos que puedan orientar el diagnostico etiológico, por esto es siempre necesario tomar este paraclínico cuando se está estudiando una vasculitis retiniana. La OCT también brinda información valiosa sobre todo del estado de la mácula. Además de los paraclínicios oftalmológicos es importante realizar estudios sistémicos, sin embargo, dado que la lista es tan larga no es costo-efectivo realizar estudios de todas las causas posibles, por lo tanto, es necesario hacer una evaluación concienzuda de los síntomas asociados y dirigir los paraclínicos a solicitar según las sospechas clínicas. Se recomienda realizar en todos los pacientes algunos paraclínicos básicos como: hemograma, glicemia, creatinina sérica, nitrógeno ureico en suero, velocidad de sedimentación globular (VSG), estudios treponémicos y no treponémicos para sífilis, uroanálisis, prueba de la tuberculina (PPD), estudios para virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) y radiografía de tórax. Desafortunadamente dado que la lista de causas es bastante amplia, el

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diagnostico etiológico no siempre es fácil de realizar.3,4 En estos tres casos se presentaron mujeres jóvenes en quienes se descartó por completo las enfermedades autoinmunes e infecciosas más frecuentemente asociadas a vasculitis, dejando como diagnóstico de exclusión una vasculitis obliterativa idiopática. La enfermedad de Eales se descarta como diagnóstico dado que en estas pacientes la isquemia retiniana no estaba limitada a la periferia, además por no presentar la apariencia telangiectásica típica de esta enfermedad.5,6 También se descarta el síndrome de vasculitis retiniana idiopática, aneurismas y neuroetinitis (IRVAN), ya que aunque coinciden con el perfil epidemiológico, realmente no presentan las características típicas que le dan su nombre a esta enfermedad.7,8 La coriorretinopatía en perdigonada no fue un diagnóstico plausible desde la primera evaluación pues estas pacientes carecen de lesiones coriorretinianas típicas, redondas u ovales, amarillocremoso y de distribución peripapilar “en perdigonada” que le dan su nombre.9 La enfermedad de Coats se caracteriza por la presencia de exudados subretinianos lipídicos, envainamiento vascular, telangiectasias, dilataciones aneurismáticas de los vasos retinianos y,

ocasionalmente neovascularización; estos no fueron los hallazgos encontrados en ninguno de los casos expuestos.10 La vitreorretinopatía exudativa familiar también se descarta dado que ninguna de las pacientes presentó alteraciones de la interface vitreorretiniana ni la proliferación fibrovascular marcada característica.11 Apartadas todas estas enfermedades, se diagnostica por descarte vasculitis obliterativa idiopática de la retina. En estos tres casos se realizó un tratamiento similar al de otras enfermedades isquémicas, utilizando tanto el tratamiento láser con panfotocoagulación como la inyección intravítrea de antiangiogénicos, pero en las tres fue necesario complementar con tratamiento quirúrgico con una respuesta más o menos buena en los tres casos. Es importante entonces conocer las causas de vasculitis de la retina, saber cómo se comportan y cuáles son las ayudas clínicas y paraclínicas para realizar el diagnostico. La vasculitis obliterativa idiopática de la retina es un diagnóstico de exclusión, sin embargo, requiere un tratamiento oportuno para evitar complicaciones que lleven a la ceguera.

Enfermedades Sistémicas

Enfermedades infecciosas

Enfermedades Oculares

Behcet

Tuberculosis

Retinocoroidopatia en perdigones

Lupus

Toxoplasmosis

Periflebitis congelada o vasculitis escarchada

Sarcoidosis

Sífilis

Pars Planitis

Granulomatosis de Wegener

Citomegalovirus

Enfermedad de Eales

Esclerosis múltiple

Leptospirosis

Síndrome de Vasculitis Retiniana Idiopática, aneurismas y neuroetinitis (IRVAN)

Poliarteritis nodosa

Enfermedad por arañazo de gato

Coroiditis

Artropatías seronegativas

Candidiasis

Enfermedad de Behcet sin manifestaciones sistémicas

Enfermedad de Takayasu

Ricketsiosis

Oclusión venosa

Polimiosisitis

Amibiasis

Vasculitis retiniana hemorrágica multifocal aguda

Dermatomiositis

Brucelosis

Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos Enfermedad de Crohn Sindrome de Susac Tabla 1. Causas de vasculitis de la retina

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REFERENCIAS 1. 2.

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Berrios. OACR y Obstrucción de Carótida - Vol. 50 (2): 113 - 117

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Central retinal artery occlusion with cilioretinal artery flow persistence in a patient with carotid artery embolic occlusion. Case report

Obstrucción de la arteria central de retina con persistencia de flujo de la arteria cilioretiniana en un paciente con obstrucción embólica de arteria carótida. Reporte de caso Valentina Berrios D MD1, Andreas Di Luciano R MD2 1 2

Residente Oftalmología tercer año Instituto Regional de Oftalmología. Trujillo, Perú. Oftalmólogo, Staff Ophtalmologist Flying Eye Hospital, Orbis.

Correspondencia: Valentina Berrios. berrios.valentina@gmail.com

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 01/11/2017 Aceptado 30/11/2017

Palabras clave: Obstrucción de arteria central de la retina, arteria cilioretiniana.

RESUMEN Objetivo: Describir el caso de un paciente con obstrucción de la arteria central de la retina (OACR) con persistencia de flujo ciliorretinal y su relación con la patología cardiovascular Caso clínico: Paciente varón de 64 años, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, consultó por cuadro de visión tubular brusca en ojo derecho (OD) de 3 días de evolución. Se constató una agudeza visual (AV) de 20/25 en el ojo afectado. A la fundoscopía se destaca palidez retinal que respeta el área macular con la presencia de vasos optociliares, compatible con OACR con permeabilidad de la arteria ciliorretinal. Se realizó manejo multidisciplinario con cardiología y medicina interna para control y tratamiento de factores de riesgo.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

Materiales y métodos: Se realizó Angiografía bajo fluoresceína (AGF), Campo visual (CV) y tomografía de coherencia óptica (TCO) macular, además se realiza estudio de fuente embólica con Ecodoppler carotídeo. Resultados: AGF revela un llenado precoz durante la fase coroidea y un retraso en la fase arterial. El CV del OD muestra conservación del área circunscrita entre los 10 grados centrales. La TCO macular muestra un engrosamiento dependiente del edema sin afectación central. Ecodoppler carotídeo revela obstrucción de 20- 40 % en las arterias carótidas comunes, arterias carótidas internas y arterias vertebrales Conclusión: La OACR se presenta en 1 en 10.000 casos en centros terciarios. La causa más frecuente es embólica de origen carotídeo. La arteria cilioretiniana permanece permeable en el 25% de las OACR y solo el 10% respeta de manera total el haz papilomacular, conservando agudeza visual central. Es considerada una emergencia oftalmológica debido a la pérdida de visión que produce y representa una alta mortalidad en los pacientes afectados, debiendo hacer un estudio completo y descarte de patología concomitantes que requieran tratamiento oportuno.

Keywords . Central retinal artery obstruction, cilioretinal artery.

ABSTRACT Purpose: To describe the case of a patient with obstruction of the central retinal artery (CRAO) with persistence of cilioretinal flow and its relationship with cardiovascular pathology. Clinical case: Male patient, 64 years old, with a history of systemic arterial hypertension, consultation for sudden tubular vision in the right eye (RE) of 3 days of evolution. The visual acuity (VA) was 20/25 in the eye affected. The fundoscopy highlights were retinal pallor that respects the macular area with the presence of optociliary vessels, this case was compatible with an CRAO with permeability of the ciliary artery. Multidisciplinary management is carried out with cardiology and internal medicine for the control and treatment of risk factors. Materials and methods: Fluorescein angiography (FA), visual field (VF) and macular optic cohort tomography (OCT) were performed, as well as an embolic source study with carotid Ecodoppler was done. Results: AGF reveals early filling during the choroidal phase and a delay in the arterial phase. The VD of the RE shows conservation of the circumscribed area between the 10 central grades. Macular TCO shows a thickening dependent on edema without central involvement. Carotid echodoppler reveals obstruction of 20-40% in the common carotid arteries, internal carotid arteries and vertebral arteries Conclusion: The CRAO is presented in 1 in 10,000 cases in tertiary centers. The most frequent cause is embolic of carotid origin. The cilioretinal artery remains permeable in 25% of the CRAOS and only 10% fully respects the papillomacular bundle, conserving central visual acuity. It is considered an ophthalmological emergency due to the loss of vision that produces and represents a high mortality in the affected patients, having to make a complete study and discard concomitant pathologies that require timely treatment.

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INTRODUCCIÓN: Se estima que la incidencia de Obstruccion de la Arteria Central de la Retina (OACR) es de1 en 10.000 casos en centros terciarios y de 8,5 casos por 100.000 en población general.1 Suele presentarse con mayor frecuencia en adultos de 60 años, con predominio por el sexo masculino. En cuanto a la lateralidad se describe que en un 1-2% afecta a ambos ojos.2 Las capas internas de la retina están irrigadas por la Arteria Central de la Retina (ACR) y el suministro coroideo esta dado por arterias ciliares posteriores cortas. Es de éstas últimas arterias que se deriva la arteria cilioretinal, presente en 15-20% de la población normal, con 1/3 de bilateralidad.3 Se reconoce en la oftalmoscopía atrás del margen del disco, no asociados a los principales vasos de la retina y en 88% se presenta al lado temporal. En la angiofluoresceinografía se observa un llenado precoz durante la fase coroidea, justo antes de la fase arterial. La OACR se presenta con pérdida visual indolora brusca, la cual puede variar desde CD a PL en el 90% de los casos.4 Los hallazgos del fondo de ojo comprenden una palidez retiniana del polo posterior, mancha rojo cereza y émbolos visibles en 1/4 casos. Las causas de obstrucción son múltiples, siendo el más frecuente el de tipo embólico, pudiendo ser de colesterol, calcio o fibrino-plaquetarios; éstos últimos aumentan la morbimortalidad por causa cardiovascular.5 La OACR presenta arteria cilioretinaina permeable en un 25% de los casos, preservando parte del haz papilomacular, con agudeza visual no mejor que 20/100. Solo en el 10% del total de casos, se conserva la totalidad del haz papilomacular con agudeza visual 20/50 o mejor y visión central. Es de suma importancia evaluar las condiciones sistémicas asociadas tales como diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, uso de drogas endovenosas, entre otras.

al tratamiento y obesidad consulta por un cuadro de instauración aguda de visión tubular en ojo derecho (OD) sin otros síntomas asociados. Hallazgos clínicos: Al ingreso se encontró una agudeza visual (AV) de 20/25 en el ojo afectado. A la fundoscopía destaca retina pálida y edematosa respetando el área macular con la presencia de vasos optociliares (Foto 1).

Foto 1: Fundoscopía OD: Retina pálida y edematosa con preservación del área macular. Se observa la presencia de vasos optociliares.

Con base a los hallazgos clínicos se plantearon diagnósticos diferenciales como desprendimiento de retina seroso, síndrome de efusión uveal y vasculitis. Evaluación diagnóstica: Se procede a realizar una Angiografía bajo fluoresceína ( AGF) que revela un llenado precoz durante la fase coroidea y un retraso en la fase arterial en OD. (Foto 2).

Caso clínico: La presentación de este caso cumplió con los principios éticos de Helsinki y se decidió su publicación previa firma del consentimiento informado por parte del paciente. Información del paciente: Paciente varón, 64 años, caucásico, de profesión taxista, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica con mala adherencia

Foto 2: Angiografía OD: Revela un llenado precoz durante la fase coroidea y un retraso en la fase arterial

Es sometido a campimetría computarizada, revelando conservación del área circunscrita entre los 10 grados centrales en OD.(Foto 3)

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Se realiza tomografía de cohorencia óptica macular que muestra un engrosamiento dependiente del edema sin afectación central (Foto 4). El OI sin particularidades en todos los exámenes antes descritos. Se diagnóstica una obstrucción de la arteria central de la retina con preservación de la circulación cilioretinal(OACR)

Foto 3: Campimetría computarizada OD: Defecto generalizado con preservación de 10 grados centrales

Intervención terapéutica: Se derivó a cardiología y medicina interna para completar evaluación. Se procedió a realizar estudio de fuente embólica con Ecodoppler carotídeo que reveló obstrucción de 20- 40 % en las arterias carótidas comunes, arterias carótidas internas y arterias vertebrales. Se decidió realizar un tratamiento concomitante con cardiología quien inició ácido acetilsalicílico 100 mg al día vía oral y medidas higiénico dietéticas.

Foto 4: OCT OD: Engrosamiento con edema macular

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Seguimiento y resultados: Se realizó un control estricto con un control a las 48 horas y desde ahí un control semanal con fundoscopia y AGF. El paciente mantuvo durante todo este tiempo de seguimiento controles con su médico cardiólogo. La agudeza visual final del paciente a los 2 meses fue de 20/25 en OD debido a la permeabilidad de la arteria ciliorretinal que mantiene la irrigación de la fóvea y a la ausencia de isquemia macular demostrada mediante AFG.

REFERENCIAS 1

2 3

4

DISCUSIÓN: 5

LA OACR es una patología obstructiva vascular retiniana infrecuente, para la cual no existe en la actualidad un manejo protocolizado. Representa una alta mortalidad a los 5 años, aproximadamente de un 20%, por lo que es imperioso un adecuado seguimiento cardiovascular y oftalmológico.6-9 Está descrito que dentro de un promedio de 2 meses se produce un desarrollo de neovascularización en iris, ángulo camerular, retina y papila, cuyo diagnóstico implica panfotocoagulación precoz, evitando así empeoramiento del cuadro terminando en ceguera. Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento anti-HTA, anticoagulante e hipolipemiante, para intentar reducir el riesgo de mortalidad.

6

7

8

9

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Findings with optical coherence tomography angiography in a patient with sickle cell retinopathy: a case report.

Hallazgos en angiografía por tomografía de coherencia óptica en un paciente con retinopatía por anemia de celulas falciformes. Reporte de caso Diego Bueso Ponce MD1 , Katherine Iglesias Martinez MD2, Stella Ortega Buelvas MD3. 1 2

Residente de Oftalmología III año, Universidad del Sinú. Cartagena, Colombia Jefe del departamento de Imágenes Diagnosticas, Clínica Oftalmológica de Cartagena. Cartagena, Colombia

Correspondencia: Diego Bueso Ponse, dabponce@yahoo.com

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido: 24/05/2017 Aceptado: 15/10/2017

Palabras clave: Anemia de células falciformes, angiografía por tomografía de coherencia óptica, tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, angiografía fluoresceinica, retinopatía drepanocítica.

RESUMEN Objetivo: Reportar el caso clínico de un paciente con diagnostico de retinopatía por anemia de células falciformes utilizando la angiografía por tomografía de coherencia óptica. Diseño: Reporte de caso. Método: Se reporta el caso de un paciente masculino asintomático con antecedente de anemia de células falciformes con hemoglobina tipo SS. Resultado: La angiografía por tomografía de coherencia óptica identificó cambios estructurales y zonas de isquemia en la macula de un paciente asintomático no identificados en la angiografía fluoresceinica asociado a adelgazamiento de las capas retinianas externas.

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Conclusión: El presente reporte de caso demuestra la ventaja que posee la angiografía por tomografía de coherencia óptica sobre la angiografía fluoresceinica para identificar cambios compatibles con vasculopatía isquémica a nivel del plexo vascular profundo en la macula de en un paciente con manifestaciones tempranas de retinopatía por anemia de células en la periferia. Evidencia que las alteraciones vasculares podrían causar adelgazamiento de las capas retinianas externas. Keywords. Sickle cell anemia, optical coherence tomography angiography, spectral domain optical coherence tomography, fluorescein angiography, sickle cell retinopathy.

ABSTRACT Objective: To report a case of sickle cell retinopathy using optical coherence tomography angiography. Design: Case Report Methods: Case report of an asymptomatic male patient with type SS sickle cell anemia. Results: Optical coherence angiography identified structural changes and nonperfusion in the macula of an asymptomatic patient that were not identified with fluorescein angiography associated to outer layer retinal thinning. Conclusion: The present report demonstrates the advantage of optical coherence tomography angiography over fluorescein angiography to identify changes compatible with ischemic vasculopathy in the deep capillary plexus of the macula of patient with early signs of sickle cell retinopathy at the periphery. It provides evidence that the ischemic vascular alterations affect the deep capillary plexus and could cause outer retinal thinning.

INTRODUCCIÓN La anemia de células falciformes es una hemoglobinopatía de herencia autosómica recesiva, que se caracteriza por la presencia de hemoglobina S resultado de la mutación puntual de un aminoácido en el cual se sustituye el ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena β-globina.1,2 La enfermedad de células falciformes incluye varios genotipos los 3 principales son HbS/hbS(SS) HbS/HbC (SC) y HbS/beta talasemia(Sβ).3 La forma mas severa de enfermedad vascular retiniana es la retinopatía drepanocítica proliferativa, que se caracteriza por isquemia vascular retiniana desencadenada por la polimerización de las proteínas y deformación de los eritrocitos en los plexos capilares.4 La viscosidad sanguínea, la estructura anormal y fragilidad de los eritrocitos desencadenan hemolisis, oclusiones vasculares a repetición y daño endotelial que lleva a isquemia a nivel de la red capilar retiniana, lo cual estimula la neovascularización.2

La historia natural de la retinopatía drepanocítica fue clasificada por Goldberg en 1971 de acuerdo a sus manifestaciones clínicas en: stadio 1: oclusiones arteriales periféricas; Estadio 2: anastomosis arteriovenosas periféricas; Estadio 3: proliferación fibrovascular y lesiones características en abanico de mar; Estadio 4: hemorragia vítrea; estadio 5: desprendimiento de retina traccional.5,6 Por más de 40 años la angiografía fluoresceínica (AF) ha sido el Gold estándar para el diagnóstico y monitoreo de la retinopatía drepanocítica.7 En la actualidad existen nuevas tecnologías que permiten evaluar el polo posterior con mayor precisión como la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD - OCT) en el cual ya se ha demostrado adelgazamiento macular temporal y central en pacientes con retinopatía y la angiografía por tomografía de coherencia óptica (A-OCT) ha permitido obtener imágenes segmentadas de alta resolución de los plexos superficiales y profundos de

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la retina. 8,9 Razón por la que se decide reportar los hallazgos en un caso de retinopatía por anemia de células falciformes utilizando: A - OCT, SD- OCT y la AF.

MÉTODO Se reporta el caso de un paciente masculino asintomático con antecedente de anemia de células falciformes con hemoglobina tipo SS. Valorado en la Clínica Oftalmológica de Cartagena el 12 de junio de 2016, remitido para control de rutina. Fue valorado en el servicio de Retina e Imágenes diagnosticas donde se le realizó examen oftalmológico completo, AF utilizando el equipo Topcon FX 50, SD OCT y A-OCT con el equipo Avanti XR de Optovue. DESCRIPCIÓN DEL CASO/RESULTADOS

Figura 1. Leve tortuosidad vascular

La fase arteriovenosa de la AF de ambos ojos, no demostró alteraciones maculares y evidenció oclusiones arteriales zonas de isquemia y cortocircuitos arteriovenosos en la región temporal superior sin evidencia de neovascularización. (fig 3-6)

Se valoró un paciente masculino de 17 años, afroamericano asintomático sin complicaciones sistémicas al momento de la evaluación. Desconocía antecedentes heredofamiliares. Al examen oftalmológico presento AV 20/20 en ambos ojos, sin alteraciones en la biomicroscopía. En el fondo de ojo de ambos ojos llamó la atención la leve tortuosidad vascular en las arcadas vasculares (fig. 1 y 2) y microaneurismas en la periferia. Se realiza una impresión diagnostica de retinopatía por anemia de células falciformes y se solicitaron exámenes complementarios. Figura 3. Fase arteriovenosa de la AF del ojo derecho no demostró alteraciones maculares

Figura 1. Leve tortuosidad vascular

Figura 4. Fase arteriovenosa de la AF del ojo derecho evidenció oclusiones arteriales zonas de isquemia y cortocircuitos arteriovenosos en la región temporal superior sin evidencia de neo vascularización

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En el corte horizontal del ojo izquierdo llamo la atención una zona de adelgazamiento retiniano localizado en haz papilomacular y alteraciones en el paralelismo de las capas retinianas externas en la macula temporal. (fig 8)

Figura 5. Fase arteriovenosa de la AF del ojo izquierdo: no demostró alteraciones maculares

Figura 8. SD OCTCorte horizontal del ojo izquierdo : zona de adelgazamiento retiniano localizado en haz papilomacular y alteraciones en el paralelismo de las capas retinianas externas en la macula temporal

Figura 6. Fase arterio venosa de la AF del ojo izquierdo: oclusiones arteriales zonas de isquemia y cortocircuitos arteriovenosos en la región temporal superior sin evidencia de neo vascularización

En el ojo derecho el SD- OCT no demostró alteración de la interfaz vitreorretiniana, espesor retiniano ni alteraciones patológicas. (fig.7)

En la imagen de 3x3 mm del ojo derecho, la A-OCT reveló alteración del contorno de la zona a vascular de la fóvea (ZAF) asociado a zonas de isquemia parafoveales en el plexo profundo y microaneurismas sin alteración en la retina externa ni coriocapilar. (fig 9) Mientras que la imagen de 8x8 mm permitió delimitar las zonas de isquemia al final de las arcadas vasculares temporales y zonas de isquemia en el haz papilo macular a nivel del plexo profundo que no fueron identificadas en la AF. (fig 10)

Figura 9. AOCT de 3x3 mm ojo derecho: alteración del contorno de la ZAF asociado a zonas de isquemia parafoveales en el plexo profundo y microaneurismas Figura 7. SD- OCT del ojo derecho: no demostró alteración de la interfaz vitreorretiniana ni alteraciones patológicas

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De acuerdo a los hallazgos el paciente se realizo el diagnostico de retinopatía por anemia de células falciformes en Estadio 3, según la clasificación de Goldberg y se recomendó conducta expectante con controles anuales.

DISCUSIÓN Figura 10. AOCT de 8x8 mm ojo derecho: delimitación de las zonas de isquemia al final de las arcadas vasculares temporales y zonas de isquemia en el haz papilo macular a nivel del plexo profundo

En el ojo izquierdo, la imagen de 3x3 mm demostró alteración del contorno de la ZAF y zonas de isquemia parafoveales temporales en el plexo vascular. (fig 11) Mientras que la imagen de 8x8 mm reveló zonas de isquemia en la región nasal en el plexo profundo de la macula que coincidían con la zona de adelgazamiento retiniano que llamó la atención en el corte horizontal del SD-OCT. (fig.12)

En el caso descrito en el presente reporte, la A-OCT permitió delimitar las zonas de isquemia y adelgazamiento retiniano macular en un paciente asintomático con hallazgos de retinopatía en la periferia y maculopatia drepanocitica. Hasta la fecha es el único reporte de caso en Colombia utilizando la A-OCT a para valorar los las alteraciones vasculares de un paciente con retinopatía por anemia de células falciformes. En el 2015 Han y colaboradores, utilizando la A-OCT demostraron la perdida de la densidad vascular en los plexos retinianos profundos asociado a adelgazamiento retiniano en 5 de 10 ojos. Lo cual respalda la hipótesis que el adelgazamiento podría ser ocasionado por isquemia a nivel de los plexos vasculares profundos.10 En el mismo año, Sanfilippo publicó un caso muy similar al presente donde evidenció la presencia de adelgazamientos retinianos maculares asociados a zonas de isquemia en el plexo vascular profundo. 11 Luego en el 2016, Mathew y colaboradores demostró mayor prevalencia de retinopatía proliferativa en pacientes con adelgazamientos maculares discretos.9

Figura 11. AOCT de 3x3 mm ojo izquierdo: alteración del contorno de la ZAF y zonas de isquemia parafoveales temporales en el plexo vascular profundo

Figura 12. AOCT de 8x8 mm ojo izquierdo: zonas de isquemia en la región nasal en el plexo profundo de la macula que coincidían con la zona de adelgazamiento retiniano que llamó la atención en el corte horizontal del OCT – SD

La relevancia de estos hallazgos no se ha determinado para el diagnostico y manejo de la enfermedad, sin embargo ya se ha demostrado que la sensibilidad retiniana disminuye en las zonas de adelgazamiento. 9 La A-OCT fue un examen complementario útil para identificar zonas de isquemia a nivel del plexo vascular profundo en la macula de un paciente asintomático en fases tempranas de la retinopatía asociadas a zonas de adelgazamiento de las capas retinianas externas. Se ha reportado la presencia maculopatiía por anemia de células falciformes en el 29% de los pacientes utilizando la AF.12 Los hallazgos demuestran que la maculopatía podría ocurrir simultáneamente a las alteraciones periféricas y no como una manifestación tardía de la historia natural de la enfermedad. La habilidad de la A-OCT para detallar las alteraciones micro vasculares en los plexos retinianos maculares permite identificar

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manifestaciones patológicas de la enfermedad en estadios incipientes y en el futuro podría ser de gran utilidad para guiar las intervenciones terapéuticas en etapas mas tempranas de la evolución de la enfermedad.

CONCLUSIÓN El presente reporte de caso demuestra la ventaja que posee la angiografía por tomografía de coherencia óptica sobre la angiografía fluoresceinica para identificar cambios compatibles con vasculopatía isquémica a nivel del plexo vascular profundo en la macula de en un paciente con manifestaciones tempranas de retinopatía por anemia de células en la periferia. Evidencia que las alteraciones vasculares podrían causar adelgazamiento de las capas retinianas externas. Se necesitan estudios aleatorizados con mayor cantidad de casos estudiados para determinar la importancia clínica de los hallazgos.

CONFLICTOS DE INTERÉS No existe conflicto de intereses ni vinculación con los fabricantes del equipo utilizado.

REFERENCIAS 1.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Vitreoretinal traction syndrome.

Síndrome de tracción vitreorretiniana César Atencia MD1, Hernán Ríos MD2, Francisco J. Rodríguez MD2 1 2

Clínica Oftalmológica de Cartagena, Escuela de Medicina y Ciencias de la salud, Universidad del Sinú, Cartagena - Colombia. Fundación Oftalmológica Nacional, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, DC

Correspondencia: Francisco J. Rodríguez, MD. Fundación Oftalmológica Nacional Calle 50 # 13-50, Bogotá, DC .Correo electrónico: fjrodriguez@fon.org.co

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 17/10/2017 Aceptado 10/12/2017

RESUMEN La Tracción vitreomacular (TVM) hace parte de un grupo de trastornos que se cree tienen una génesis similar, y teniendo en cuenta las variaciones de la terminología en la literatura, es fundamental tener claridad sobre los conceptos básicos, por tal motivo se realiza un artículo de revisión de literatura donde se describe la historia, definición, clasificación, asociaciones y nuevos tratamientos del síndrome de tracción vitreomacular en la actualidad.

ABSTRACT The vitreomacular traction syndrome (VMT) is part of a wide group of retinal diseases with a similar thought etiology, and allowing for the similar terminology used, is essential to be clear about concepts and basic notions; accordingly, this review article describes history, definition, classification, associations and novel treatment for vitreomacular traction syndrome.

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Atencia. Síndrome de tracción vitreoretiniana - Vol. 50 (2): 124 - 132

focal o difusa, con frecuencia centrada en la fóvea, que también puede ser un tipo de DVP incompleto (figura 1).9

INTRODUCCIÓN Desde el 1970 existen pautas que pueden explicar cómo hoy día se conocen las alteraciones de la interface vitreoretiniana (IVR) que conducen a la tracción vitreorretiniana (TVR) basados en estudios histológicos, que posteriormente fueron corroborados con el advenimiento de la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Reese y colaboradores manifestaron que luego de una separación periférica del vítreo cortical de la retina, se presentaban fuerzas antero-posteriores como resultado de una adherencia persistente de una extensa área que comprometían mácula y nervio óptico.1 Las mejoras en las herramientas de investigación desde el punto de vista molecular y el advenimiento de la OCT de alta resolución (HD-OCT)2, nos han permitido adquirir mayor conocimiento de la tracción vitreomacular (TVM). Esto ha relacionado la TVM con otras patologías tales como el agujero macular (AM), la membrana epiretiniana (MER) y el edema macular cistoide (EMC), las cuales se creen que tienen una misma génesis;3-5 sin embargo, pese a las contribuciones del OCT en la patogénesis, no se ha dilucidado por completo.

DEFINICIÓN La TVM hace parte de un grupo de trastornos que se cree tienen una génesis similar, y teniendo en cuenta las variaciones de la terminología en la literatura, es fundamental tener claridad sobre los conceptos básicos:. • Desprendimiento de vítreo posterior (DVP) Describe la separación del vítreo cortical posterior de la membrana limitante interna (MLI) de la retina. Esto ocurre en aproximadamente 50% de las personas mayores de 70 años.6 Su desarrollo es más temprano y más frecuente en miopes, antecedentes de cirugía y/o traumas oculares, y en mujeres.7 La licuefacción del vítreo asociado al debilitamiento progresivo de las uniones vitreorretinianas fisiológicas de forma sincrónica o no sincrónica, conllevan al DVP de forma crónica o aguda.8 • Adhesión vitreomacular (AVM) La adhesión del vítreo cortical posterior a la membrana limitante interna (MLI) de la macula es un estado anatómico normal, utilizado clínicamente para describir una adhesión

Tracción vitreomacular (TVM) La tracción ejercida en el área foveal que produce cambios anatómicos como la formación de quistes o pseudoquistes intrarretinianos, pérdida parcial o total de la excavación foveal, o combinaciones de estas asociadas a una visión reducida o distorsionada.10,11 En cuanto a los criterios del OCT es necesario la presencia de los siguientes.11 o Desprendimiento del vítreo cortical perifoveal. o Fijación del vítreo cortical a la fóvea dentro de un radio de 3 mm. o TVM asociada a distorsión de la superficie foveal, cambios estructurales intrarretinianos, pérdida parcial o total de la excavación foveal, o combinación de los mismos, pero sin interrupción de todo el espesor de las capas de la retina neurosensorial.

Epidemiología Debido a que la TVM se encuentra en un conjunto de trastornos de la IVR, además de no tener claridad de conceptos entre los mismos y por ende no contar con reportes de estudios en la literatura actual, es difícil inferir cual es realmente la incidencia y su relación con los síntomas que prevalecen en esta entidad. En China, se ha reportado una prevalencia de 2.4%; además, asociaron la TVM significativamente a una edad avanzada, al sexo femenino, a un incremento del grosor de la fóvea y de la coroides de forma generalizada.12 Por otro lado Jackson et al,13 reportaron una incidencia de 0.35% de AVM asociada a síntomas con base a observaciones clínicas. Otros estudios

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clínicos reportaron que la edad promedio en el momento del diagnóstico de la TVM fue 65 - 75 años, con predominio en sexo femenino, y más común en mujeres posmenopáusicas.14 El grupo PACORES por otra parte, mostró que la prevalencia de la TVM es mayor en pacientes femeninos que en masculinos (2:1), la edad media de presentación fue de 68.8±10.7 años y que la agudeza visual mejor corregida (AVMC) y el grosor retiniano central en el momento del diagnóstico fueron 20/50 (Snellen) y 350 ± 132 mm, respectivamente.15

Clasificación y síntomas clínicos Como se ha mencionado anteriormente, las combinaciones de los cambios anatómicos asociados a signos clínicos constituyen la TVM. Duker y colaboradores11 definieron una nueva clasificación de la AVM, TVM y el AM, en el que se obtenga de manera sencilla y fácil de usar, un resultado anatómico predictivo, es decir, un sistema de clasificación netamente anatómico, basados en los resultados de la OCT. Se determinó que la TVM puede ser focal (con una unión vitreomacular < 1.500 μm) o difusa (con una unión vitreomacular > 1.500 μm) y si bien ambas pueden presentar trastornos anatómicos de la retina neurosensorial, la TVM focal es la forma más frecuente en presentar distorsión de la superficie foveal, elevación del piso foveal y formación de pseudoquiste (figura 2). Por su parte la TVM difusa, puede causar engrosamiento generalizado de la mácula, la permeabilidad vascular en la angiografía con fluoresceína, esquisis macular y edema macular quístico; y todo esto confluye en un deterioro visual. Independiente de la extensión de la unión vitreomacular en la TVM, esta se puede presentar de forma aislada o concurrente a otras entidades.16

La sintomatología de la TVM es muy variable. Puede reducir la agudeza visual, además de fotopsias, micropsias y algunos grados de metamorfopsia,

presentándose de forma independiente a la raza o la edad, discretamente mayor en mujeres que en hombres (65%).17 Si bien la mayoría de los pacientes no presentan síntomas importantes, en pocos casos se constata una correlación con los hallazgos anatómicos de la retina foveal.

Fisiopatogenía Con la edad el vítreo se degenera, presentado cambios bioquímicos en su interface y generando lo que conocemos como DVP.18 Durante la segunda y tercera década de la vida el contenido de colágeno (colágeno tipo II) y ácido hialurónico en el gel vítreo no cambia sustancialmente19, sin embargo con el pasar del tiempo se inicia una licuefacción fisiológica con engrosamiento y tortuosidad de las fibras vítreas llevando al colapso del cuerpo vítreo, situación conocida como sinéresis del vítreo. Finalmente la licuefacción avanzada, sumada al debilitamiento de las adhesiones entre la corteza posterior del vítreo y la MLI, permite que el líquido vítreo diseque el plano entre la interface vitreoretiniana generando así el desprendimiento del vítreo posterior.20 Cuando no existe una sincronía fisiológica entre la licuefacción vítrea y el debilitamiento de las adhesiones (en casos de las enfermedades inflamatorias oculares, distrofia hereditaria, enfermedades vasculares retinianas, miopía, afaquia y hemorragia vítrea) o cuando se presentan adherencias anormales se inicia un proceso de desprendimiento anormal en el vítreo posterior, donde la zona de adhesión persistente genera tracción sobre la retina, similar a un efecto “de pegamento”, para finalmente distorsionar su arquitectura, dando origen al espectro de alteraciones de la IVR. Los estudios han indagado en los criterios que hacen una distinción entre la TVM y las diferentes maculopatías con las que se ha observado una asociación.21 La evidencia del desarrollo de una MER en los estadios iniciales del DVP, sugieren que después de generarse el desprendimiento anómalo del vítreo se crea una zona de dehiscencia en la MLI, a través de la cual migran células fibrogliales, que luego proliferan sobre la superficie interna de la retina y sobre la superficie posterior del vítreo;22 por último los remanentes de la corteza del vítreo contribuyen al sustento para la proliferación celular subsecuente.23 En los exámenes histopatológicos realizados a especímenes con TVM se ha observado variedad en los

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tipos de células presentes,24 encontrándose astrocitos y miofibroblastos y en aquellos asociados con MER se ha observado con frecuencia células del EPR, por lo que algunas hipótesis atribuyen a estas células el mantenimiento de la matriz extracelular responsable de la adherencia persistente entre las superficies en mención.25 Hasta ahora no existe un concepto claro sobre el origen de estas adhesiones anormales en la interface vitreoretiniana, tampoco sobre el papel de los tipos de células observados en la IVR de los pacientes con estas alteraciones.

Asociaciones del Vítreomacular

Síndrome

de

Tracción

Membrana Epirretiniana (MER) Histopatológicamente en más del 50% de los pacientes con DVP, queda un tejido vítreo residual adherido a la MLI de la retina. Este proceso conocido como vitreosquisis,23 es probablemente un desencadenante de la formación de la membrana epirretiniana, en cualquier momento del desprendimiento del vítreo. Como la MER contiene múltiples elementos contráctiles celulares como los miofibroblastos, histiocitos y otras células gliales,11 pueden desencadenar síntomas variables de disminución y distorsión de la visión, sin embargo, investigaciones relacionan aún más la MER y la TVR, puesto que histológicamente se ha identificado en ambas entidades las células del EPR. Aunque ue estén relacionadas estas dos entidades, la MER tiene muchas otras causas que la pueden en desencadenar e inclusive presentarse de forma ma concomitante con una TVR. Agujero Macular (AM) Si bien el agujero macular puede ser producido por múltiples factores, es la tracción vitreoretiniana una de las formas mas más frecuentemente relacionadas en su u génesis. El OCT ha ayudado a comprender dee mejor manera la fisiopatogenia de la TVR y su relación con los agujeros maculares.26,277 Estos hallazgos tomográficos han modificado la frecuencia del uso de una clasificación clínica establecida inicialmente por Gass,28 por nuevas variables que por consensos son determinantes en la evolución, pronóstico y posibles intervenciones. Con base en los resultados anatómicos presentados por OCT y su reproducibilidad en

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la última clasificación internacional del agujero macular de espesor completo,11 se han definido un AM pequeño cuando es menor de 250 μm (figura 3), en donde tanto la vitrectomia como vitreolisis farmacológica tiene buenos resultados.29 El AM mediano, es aquel que se presenta entre 250 y 400 μm de diámetro, donde la vitrectomia se mantiene con un porcentaje de más del 90% de éxito (con o sin remoción de la MLI),30 y en menor frecuencia el cierre del agujero con la vitreolisis farmacológica,29 y por último el AM grande, cuando es mayor de 400 μm (figura 4), con una efectividad de cierre también por arriba del 90% en las vitrectomias con remoción de la MLI, y sin esta puede disminuir hasta un 75% de su efectividad,31 y donde la terapia farmacológica no ha tenido éxito hasta el momento.29

El AM lamelar es la presencia de la perdida parcial de las capas de retina neurosensorial internas y su pronóstico y manejo varían (figura 5). Por otra parte, también se estableció la ausencia o presencia de la TVR, siendo esta última de consideración en el tratamiento farmacológico. Además, el AM también


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se clasificó en primario (anteriormente denominado idiopático) cuando hay presencia de TVM como resultado de un DVP anómalo y secundario cuando el AM es desencadenado por otras causas como trauma ocular cerrado,32 miopía alta,33 esquisis macular,34 telangiectasia macular tipo 2,35 macroaneurismas,36 trauma quirúrgico.37

Diagnóstico La TVM es un cuadro con frecuencia asintomático, aunado a esto, resulta complejo identificar las adherencias translucidas del vítreo macular referidas;4 y aunque se ha reportado algunos signos como los pliegues en la superficie macular similares a los de la MER,17 no es lo más frecuente. Entre las asociaciones más frecuentemente presentadas con la TVM se encuentran el EMC y el AM. En algunas circunstancias como en ausencia de OCT u opacidad de medios, es donde la ultrasonografía podría ser útil, más aún, cuando se utiliza la combinación de 10 y 20 Mhz, que proporciona una mayor información de la interface vitreorretiniana.37 La agudeza visual puede mantenerse ante una lesión que comprometa el área foveal, lo cual ocurre con frecuencia cuando la banda elipsoidea aún se encuentre indemne.16,38

Tomografía de coherencia óptica (OCT) En los últimos años las mejoras en el OCT han ayudado a comprender la fisiopatología de la TVM. A través de un estudio no invasivo se puede observar la interface vitreoretiniana, esclareciendo lo que era una incógnita en tiempos pasados.2,11 En la TVM el espacio hialoideo posterior suele representarse hiperreflectivo y engrosado con firmes adherencias en la región foveal causando posteriormente alteraciones morfológicas.Varias investigaciones se han realizado para tratar de estandarizar los hallazgos encontrados en el OCT. Yamada y Kishi en el 2005, presentaron una

clasificación basada en el desprendimiento incompleto de la hialoides posterior del lado nasal y/o temporal, asumiendo formas de V y J, y estos a su vez asociados a pronostico postquirugico.39 Johnson y colaboradores clasificaron las complicaciones maculares dependiendo del diámetro de adhesión, definiéndose según este autor el STVM como adherencias maculares alrededor de 1500 μm y la TVM con adherencias menores de 500 μm.5 Por su parte Spaide y colaboradores propusieron el concepto más aceptado hasta el momento por muchos clinicos, el cual consiste en que el diámetro de la unión vitreomacular esta inversamente relacionada con la morbilidad y la alteración anatómica de la retina foveal, es decir, cuánto más amplia es la adhesión menor fuerza (tensión) ejercerá sobre la macula.40 Las nuevas tecnologías dispuestas en los últimos equipos de OCT han permitido variar la impresión de las teorías formuladas inicialmente por Gass. Cada vez se acepta más la influencia de los vectores tangenciales y anteroposterior en la génesis de la TVM y su estrecha relación con el AM, además del beneficio del DVP en prevenir la formación de un AM de espesor completo o un mayor deterioro de la agudeza visual en ojos con un AM de espesor completo ya instaurado.41,42 El EMC tiene características similares en la TVM y el AM, sin embargo, aún no está claro por qué pacientes dentro del contexto de una TVM desarrollan AM y otros no lo hacen. Las alteraciones de la anatomía retiniana del área macular en la TVM se presentarán dependiendo principalmente de la integridad de las estructuras maculares, así como del tamaño y la fuerza de adherencias. Esto explica por qué en la misma entidad dependiendo de estas variables se pueden presentar diferentes consecuencias. Es así como en la TVM focal prevalece más el EMC y el AM de espesor completo, mientras que en la TVM difusa se presenta con mayor frecuencia el engrosamiento difuso de la retina muchas veces asociada a una MER.46

Tratamiento Observación Muchas de las personas con cuadro de TVM no presentan metamorfopsias ni deterioro visual, por lo que en ocasiones su diagnóstico es incidental y no requieren tratamiento.47 Los casos en donde se presenta una evolución a DVP, son los que tienen mayor probabilidad de resultados anatómicos y visuales favorables.48 Sin embargo, la resolución espontanea de

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la TVM se da en un porcentaje muy variable, en un rango desde 0 hasta 47%.13,49 Por otra parte, una conducta expectante prolongada se ha relacionado con un mayor deterioro visual y peor pronóstico luego de una intervención quirúrgica.50 Cada vez más estudios involucran el OCT y sus medidas en busca de variables o marcadores que puedan predecir qué clase de evolución tendría la TVM. Theodossiadis y colaboradores publicaron en su trabajo que en los casos de resolución espontanea de TVM, la fuerza de la tracción ejercida por el vítreo en la fóvea parece estar relacionada positivamente con el tamaño del ángulo vitreomacular, y negativamente con el tamaño del diámetro de adhesión horizontal (> 400 μm).51 Se han establecido unas variables predictoras de resolución espontanea que podrían ser de gran utilidad a la hora de decidir una intervención. 48,49 • Diámetro de AVM menor a 400 micras. • Mayor ángulo entre la superficie vítrea y macular. • Distorsión aislada solo de la capa retiniana interna. • Tratamientos concomitantes de otros trastornos retinianos con inyecciones intravítreas. A su vez Tzu y sus colaboradores con una gran serie en TVM, reportaron una resolución espontanea en el 32% de los casos, con una media de 18 meses después de la primera visita y que menos del 5% de los ojos requirieron VPP;50 Datos parecidos a los reportados por Theodossiadis en una serie de 192 ojos, 45 ojos (23,4%) resolvieron espontáneamente su adhesión vitreomacular, mientras que sólo 6 ojos (3,1%), desarrollaron alteraciones anatómicas.51 El grupo PACORES publicó resultados de una serie de 168 ojos demostrando que el 21,4% tuvo una resolución espontánea de TVM después de una media de 12,3 meses, es decir, menos del 8% de los ojos tenían resultados anatómicos desfavorables.15

Vitrectomía El objetivo de cualquier intervención quirúrgica en esta entidad es liberar la AVM residual y restaurar las estructuras de la retina central, eliminando así los distintos vectores mencionados. La vitrectomia pars plana (VPP) es la intervención estándar para el

manejo quirúrgico de la TVM cuando se presenta alteración de la calidad y cantidad de la agudeza visual. En muchas ocasiones queda un remanente de tejido fibrocelular adherido a la MLI que no es removido en la VPP, que está presente en las TVM y que puede inferir en el resultado de la intervención.52 Es por esto que la remoción de la MLI podría ser una indicación en la liberación de fuerzas de tracción macular, además de eliminar la MER o su recurrencia cuando está presente. Cada vez son más utilizados los colorantes vitales como la acetonida de triamcinolona, azul tripan, verde de indocianina y el azul brillante para teñir los tejidos y obtener una mejor identificación y manipulación intraoperatoria de los mismo con el fin de remover exhaustivamente la MLI.53 Grupos de estudios que evalúan la agudeza visual posterior a la intervención de vitrectomia en pacientes con TVM reportan entre 44% - 78% de mejoría en la agudeza visual.3,15,54-56 Algunas características como la menor duración de los síntomas, un menor engrosamiento macular preoperatorio y la configuración focal de la TVM en forma de V, entre otros, se asociaron con mejores resultados visuales después de la cirugía; inclusive, la OCT nos podria dar informacion de abordaje quirurgico como fue descrito por Chung y colaboradores.57 Sin embargo, siempre se deben sopesar las ventajas de esta intervención con las posibles complicaciones que esta pueda tener tales como desgarros retinianos, desprendimientos de retina, aumento de la esclerosis nuclear en pacientes fáquicos entre otros. Con el advenimiento de los distintos manejos como la vitreolisis farmacologica, se ha generado algunas dudas en los resultados de la VPP en pacientes con previa administracion de derivados de la plasmina, sin embargo, Greven en su estudio no informó complicaciones intraoperatorias o postoperatorias atribuibles al uso previo de ocriplasmina. 58

Vitreolisis farmacológica Si bien la VPP tiene buenos resultados anatómicos no está exenta de tener limitantes como la separación vitreorretiniana parcial, eliminación incompleta del vítreo, complicaciones quirúrgicas, alto costo, entre otras, que han estimulado a que investigadores opten cada vez más por alternativas no quirúrgicas. El objetivo de la vitreolisis farmacológica radica

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en romper los enlaces peptídicos de laminina y fibronectina, algunas de las moléculas encargadas de mantener unido el vítreo cortical posterior y la MLI.59 A través del tiempo, se han realizado intervenciones con múltiples moléculas cada vez más selectivas, con menos efectos adversos y con un tiempo de acción menor, siendo la ocriplasmina el agente vitreolitico de elección en la actualidad.60 Así, conviene destacar que la ocriplasmina (Jetrea® 0.125 mg) es una molécula recombinante de ADN, más estable que la plasmina (menos autolítica y más pequeña). Su perfil anatómico y seguridad han sido estudiados en una serie de ensayos clínicos (MIVI), donde se han evaluado la dosis ideal, tiempo de respuesta en TVM y AM temprano, molécula vs placebo previo a vitrectomia, además de otros ensayos en edema macular diabético traccional y en el tratamiento único de TVM.61 La vitreolisis enzimática con ocrisplasmina ha sido aprobada para el manejo del Sindrome de tracción vitreomacular y el agujero macular de espesor completo.15 Actualmente hay reportes relacionados con ocriplasmina en los trastornos vitreomaculares.62 Sin embargo la controversia que generan los costos, los pobres resultados y las complicaciones asociadas han sido motivo de estudio, por lo que en la actualidad no se ahorran esfuerzos en depurar las indicaciones para esta intervención en busca de obtener mejores resultados. Stalmans y colaboradores publicaron los resultados del MIVI-TRUST Study Group (diseño doble ciego, aleatorizado y controlado), donde se obtuvo una liberación de la AVM en un 26.5% a los 28 días en el grupo intervenido versus 10.1% en el grupo placebo (inyección intravitrea de solución salina).63 Pese a estos resultados, se cree que un mayor control en los criterios de selección podrían dar una mayor tasa de éxito, tal y como fue mostrado por los resultados de fase III del MIVI-TRUST Study Group, quienes revelan una mejoría de los resultados a 28 días en pacientes que sean menores de 65 años, TVM menor a 1500 micras, presencia de agujero macular de espesor completo, fáquico y ausencia de MER,64 entre más criterios presente el paciente, mayor será su éxito. En los últimos años estos resultados se han reportado en distintos estudios, además, con una estabilidad visual a largo plazo.65-68 Si bien la mayoría de estudios refieren una buena seguridad del medicamento, hay reportes aislados de disfunción visual luego de la inyección intravítrea de

ocriplasmina incluyendo la pérdida de agudeza visual, discromatopsias, anomalías electroretinográficas y alteraciones de la banda elipsoide en el OCT.69-72

Vitreolisis neumática La Vitreolisis Pneumatica ha surgido como una alternativa en el manejo del STVM. Desde el 1995 Chan y col,73 demostraron su utilidad en la resolución del DVP y cierres de agujeros maculares en el contexto de un STVM. En un reciente trabajo Chan y col, reportan un porcentaje de DVP en 86% al emplear una sola inyección de gas C3F8 con una media de 3 semanas, cifras que fueron menores cuando se asociaba a en pacientes con diabetes mellitus y maculopatía en celofan.74 Si bien en los últimos años gracias a las recientes versiones del OCT se ha avanzado en la fisiopatología de la TVM, aún quedan muchas dudas tales como que si habrá algún componente genético desencadenante, porque algunas personas tiene unas adherencias más fuerte que otras, o porque algunos pacientes evolucionan a AM y otros no, si todas estas entidades hacen parte de una misma patología en diferentes estadios de su evolución. El advenimiento de nuevas alternativas de tratamiento ha abierto un panorama alentador en el manejo de estas entidades.

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of microplasmin for treatment of vitreomacular adhesion: results of a prospective, randomized, sham-controlled phase II trial (the MIVI-IIT trial). Retina 2010;30:1122-1127. Haller J, Stalmans P, Benz MS, et al. MIVI-TRUST Study Group. Efficacy of Intravitreal Ocriplasmin for Treatment of Vitreomacular Adhesion: Subgroup Analyses from Two Randomized Trials, Ophthalmology 2015;122:117-122 Song SJ, Smiddy W. Ocriplasmin for symptomatic vitreomacular adhesion: an evidence-based review of its potential. Core Evidence 2014:9:51-9. Stefanini F, Maia M, Falabella P, et al. Profile of ocriplasmin and its potential in the treatment of vitreomacular adhesión, Clin Ophthalmol 2014:8;847-856. Haller JA, Stalmans P, Bnez MS, et al. Efficacy of intravitreal ocriplasmin for treatment of vitreomacular adhesion: subgroup analyses from two randomized trials. Ophthalmology 2015;122:117-122. Tyler L, Singer M, Bell D. Long-term outcomes in patients with vitreomacular traction treated with a single intravitreal injection of ocriplasmin. Retin Cases Brief Rep 2017;11:34-37. Stalmans P, Duker J, Kaiser P, et al. OCT-based interpretation of the vitreomacular interface and indications for pharmacologic vitreolysis, Retina 2013;33:2003-2011. Tibbetts M, Reichel E, Witkin A, Vision Loss After Intravitreal Ocriplasmin Correlation of Spectral-Domain Optical Coherence Tomography and Electroretinography, JAMA Ophthalmol 2014;132:487-490. Kim JE. Safety and complications of ocriplasmin: ocriplasmin, ocriplasmin; oh, how safe art thou? JAMA Ophthalmol 2014;132:379-380. Johnson MW, Fahim AT, Rao RC. Acute ocriplasmin retinopathy. Retina 2015;35:1055-1058. Chan CK, Wessels IF, Friedrichsen EJ. Treatment of idiopathic macular holes by induced posterior vitreous detachment. Ophthalmology 1995;102:757–767 Chan CK, Crosson JN, Mein CE, et al. Pneumatic vitreolysis for relief of vitreomacular traction. Retina 2017;37:1820-1831.


Atencia. Síndrome de tracción vitreoretiniana - Vol. 50 (2): 124 - 132

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Oftalmología en Imágenes Mosaic of 10 6x6 mm images of the superfi cial plexus of the retina through angio-OCT

Mosaico de 10 imágenes de 6x6mm del plexo superficial de la retina por medio de angio-oct en un paciente sano Claudia Acosta MD1,2, Carolina Sardi MD1,2, Manuela Colorado MD3 1 2 3

Clínica Oftalmológica de Antioquia - Clofán, Medellín, Colombia. Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología, INIO, Medellín, Colombia. Médica general del Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología, INIO, Medellín, Colombia.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido: 29/10/2017 Aceptado: 15/11/2017

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio Diciembre 2017 2017 Julio-- Diciembre

La Angiografía por Tomografía de Coherencia óptica (OCT-A) es una tecnología relativamente nueva en nuestro medio, basada en imágenes de alta resolución de la circulación coroidea y retinal, que gradualmente se ha incorporado en la práctica clínica de la oftalmología, desplazando de forma parcial a la angiografía con fluoresceína, estándar para el estudio de la circulación retiniana.1 En este articulo presentamos un mosaico de campo amplio del plexo superficial de la retina, por medio de una OCT-A, del ojo derecho de un hombre caucásico de 28 años, sano. Las imágenes se adquirieron utilizando el software Angiovue de RTVue XR Avanti (Optovue, Inc), se montaron 10 imágenes de 6x6mm, utilizando Adobe Photoshop. Una de las limitaciones de la OCT-A, es el campo limitado que restringe la obtención de las imágenes al polo posterior, sin embargo, guiando a los pacientes

a diferentes puntos de fijación, es posible obtener un campo más amplio de visualización y realizar imágenes OCT-A panorámicas de forma automática o manual, como se presentó en este artículo, posibilitando el estudio de estructuras de la retina tanto maculares como extramaculares, permitiéndonos un campo de visión amplio y con buena resolución de la retina. 1-3

REFERENCIAS: 1.

2.

3.

Hagag AM, Gao SS, Jia Y, Huang D. Optical coherence tomography angiography: Technical principles and clinical applications in ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol 2017; 7(3): 115–129. Abreu R, Donate J, Lopez L, Gallego R. Mitigando la limitación del campo amplio de la OCT-Angiografía. Archivos de la sociedad Canaria de oftalmología 2017, 28:3-7 De Carlo T, Romano A, Waheed N, Duker JS. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). International Journal of Retina and Vitreous 2015; 1:5.

Fe de Erratas En la edición del Vol 50 No.1 se informó que “tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año)” y se corrige, dado que la revista apartir del año 2017 tiene una periodicidad semestral 2 veces al año: Enero Junio / julio - Diciembre REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL

La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre.

La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia semestral (2 veces/año): Enero – Junio y Julio - Diciembre.

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ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Envío de manuscritos envío de manuscritos a la SCO Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología

1.

INFORMACIÓN GENERAL

2.

ENVÍO DE MANUSCRITOS

La Sociedad Colombiana de Oftalmología (SCO) siguiendo su mandato estatutario, ha apoyado y mantenido la Revista Científica, respetando la independencia y el criterio académico del comité editorial. Dadas las características del público objetivo de la publicación, la revista está abierta a los contenidos de interés en oftalmología, incluyendo todas las subespecialidades; también tiene interés en temas científicos relacionados que provienen de otras disciplinas como inmunología, farmacología, neurología, endocrinología, biología, salud pública y la epidemiología.

El envío de artículos a la revista se hace a través del sistema OJS, una vez se registre en: http:// scopublicaciones.socoftal.com/ Una vez enviado el artículo, el autor recibirá una respuesta automática indicando que el correo y su contenido adjunto han sido recibidos. En caso de dudas o de no haber respuesta, el autor puede comunicarse a: revistasco@socoftal.com

Los autores tienen un papel protagónico en todo este proceso; en últimas es gracias a ellos que la revista existe; después de su juicioso proceso de investigación, ellos someten los resultados para publicación y difusión, y merecen especial reconocimiento, pues son conocidas las limitaciones para desarrollar esta área en nuestro país. Sin embargo, grandes talentos traen grandes responsabilidades; los requisitos y estándares para publicación son cada vez más exigentes e incluyen no solo un adecuado conocimiento de su área de experticia clínica sino conocimientos generales sobre metodología de la investigación, epidemiología, estadística, idiomas (inglés) y manejo de programas informáticos entre otros.

Todos los artículos originales, revisiones, reportes y series de caso serán evaluados por el consejo editorial y por pares revisores de acuerdo a la especialidad de forma anónima y de acuerdo a los principios planteados por el ICMJE (Peer review). Cada documento recibido será evaluado inicialmente por el Editor o el encargado, quienes evalúan la calidad y actualidad de la información y su pertinencia en el contexto de la revista de la SCO. Los artículos que no se consideren relevantes para la revista no se enviarán a la revisión por pares, en cambio, serán devueltos a los autores con las conclusiones y anotaciones emitidas por el Editor. Los artículos seleccionados como pertinentes por el grupo de Editor(es), serán enviados a un grupo seleccionado de pares internos y externos, y posteriormente se hará retroalimentación a los autores en menos de 4 semanas posteriores a la recepción de documentos.

La revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, tiene como objetivo principal la publicación de resultados de investigaciones científicas, artículos de reflexión y revisiones sistemáticas; pero además permite la publicación de contenido informativo valioso que aportan las revisiones de literatura y de temas, reportes y series de casos, artículos cortos, editoriales y cartas al editor.

3.

4.

REVISIÓN Y ELECCIÓN DE ARTÍCULOS

MANUSCRITO GENERAL

Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21,5cms x

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

28cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha.

de animales de laboratorio. Sólo se considerarán manuscritos donde la aprobación del comité de ética pueda ser documentada.

Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas.

6.

Cuando se vaya a repetir varias veces un sintagma complejo, tras su primera cita podrá ponerse en paréntesis su acrónimo, y a partir de entonces usar éste en las citas sucesivas.

Son todos aquellos trabajos basados en la investigación los cuales pueden ser experimentales, pseudoexperimentales o descriptivos con o sin intención analítica.

Para las unidades de medida se usará el sistema métrico decimal.

Dichos trabajos deberán ser inéditos y no estar en consideración para su publicación en otra revista. No debe exceder 14 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, incluyendo las referencias, página de leyendas de figuras y tablas. Su preparación se debe ajustar al siguiente orden:

Se sugiere evitar el uso de nombres comerciales para hacer referencia a medicamentos, deben ser referenciadas bajo su nombre genérico, excepto que sea importante en caso que se realice una comparación. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizados. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de córnea).

4) 5) 6) 7) 8) 9)

1.1.

No se aceptarán manuscritos previamente publicados.

5.

1) 2) 3)

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de métodos se debe incluir la aprobación de la junta o comité de ética institucional, que se obtuvo consentimiento informado y especificar que el estudio se adhirió a la declaración del Helsinki de 1975 y revisada en 2013. No se usan nombres de pacientes, iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. No se permite la publicación de fotografías de pacientes excepto si la información es esencial como propósito científico, y debe haber un consentimiento informado previo del paciente, padre o cuidador responsable. Cuando el estudio incluya experimentos en animales, los autores deben enviar la aprobación por el comité institucional al momento de la admisión del documento y se deben seguir las normas y guías nacionales e institucionales para el cuidado

ARTÍCULOS ORIGINALES

Página de título Resumen en español y palabras clave Abstract (resumen en inglés) y palabras clave (Key words) Texto (introducción, métodos, resultados, discusión) Agradecimientos y contribuciones Referencias bibliográficas Página con leyendas de figuras y tablas Tablas Figuras

TÍTULO

En el título se hace una descripción detallada del contenido completo del artículo planteando el problema claramente; y, en conjunto con el resumen, aporte información que facilite su localización mediante recursos electrónicos, siendo lo más conciso e ilustrativo posible. Idealmente deben usarse en lo posible términos del Medical Subject Heading (MeSH) del Inex Medicus. En ocasiones se recomienda que el tipo de estudio o diseño del mismo sea incluido como parte del título, principalmente en ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis). El título debe ser presentado en español y también su traducción adecuada al ingles por parte del autor. La condición de autor se basa solamente en haber contribuido substancialmente a: 1) la concepción y el diseño, o el análisis y la interpretación de los datos; 2) la redacción del artículo o la revisión crítica de su contenido intelectual, y 3) la aprobación final de la versión que se enviará.

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ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

Debe incluirse el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, además el número telefónico y correo electrónico del autor responsable, quien no necesariamente tiene que ser el autor principal. El nombre de la división, departamento, institución u organización a la cual puede atribuirse el trabajo debe también ser especificada. Se incluirá posteriormente la declaración del autor, la cual se refiere al estado donde el autor expresa en el artículo su propiedad del mismo, y no una posición oficial o institucional. Se anotará también la(s) fuente(s) de apoyo, que incluye el equipamiento, medicamentos y/o subsidios que facilitaron la realización del trabajo o su escritura misma. La simple participación en la adquisición de fondos o en la recopilación de datos no justifica la autoría del trabajo. Tampoco es suficiente para ser autor la supervisión general del grupo de investigación.

1.2.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

El resumen debe evidenciar el contexto y fondo del estudio, dejando muy claro el propósito del mismo. Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos, con los siguientes títulos: Objetivo (propósito del estudio), Diseño del estudio (tipo de estudio), Métodos (descripción básica de selección de individuos y metodología utilizada), Resultados (principales hallazgos con datos específicos y su valor estadístico si es posible), Conclusiones. Debe tenerse presente que el resumen debe ser preciso y coherente frente al contenido completo del artículo. Luego del resumen deben citarse 5 a 8 palabras clave, idealmente usando términos MeSH, sin embargo, si no se tiene acceso a ellos puede utilizarse términos de uso común.

1.3.

ABSTRACT

El mismo resumen y palabras clave traducidas al inglés.

1.4.

TEXTO

Ya se han expresado las características generales y limitaciones del texto en cuanto a escritura y longitud total del artículo. Se hará enumeración consecutiva de las páginas y organizarse de tal manera que contenga las siguientes secciones: a) Introducción b) Métodos

c) d) a)

Resultados Discusión INTRODUCCIÓN

Aporta contexto al propósito del estudio con anotación de estudios previos, conceptos básicos previos y nuevos, que motivó a realizar el estudio y que aportará el estudio a la ciencia y la sociedad, dejando claro el objetivo general en su escrito. Incluye citas bibliográficas específicas, sin embargo, no contiene ninguna información como resultados o conclusiones del estudio actual. b)

MÉTODOS

En esta sección se explica claramente cómo se hizo el estudio y el por qué se llevó a cabo de una manera en particular. Debe ser lo suficientemente detallada para que otros que tengan acceso estén en la capacidad de reproducir los resultados. Si alguna organización fue contratada o pagada para ayudar en el desarrollo de la investigación, debe ser anotado en los métodos. Se incluye en los métodos la selección y descripción de participantes, información técnica, metodología estadística para el procesamiento y análisis de resultados, consideraciones éticas. c)

RESULTADOS

Se presentan los resultados en un orden lógico y coherente siendo coherente con la información aportada en la metodología y en el título del proyecto. Limitar las tablas e ilustraciones a las necesarias para el razonamiento del artículo. Usar gráficos como alternativas a tablas muy densas. d)

DISCUSIÓN

Dirigida solo a los datos obtenidos en los resultados resumiendo los resultados principales y su posible explicación y análisis. Enfatizar en los aspectos relevantes y ponerlos en contexto con la evidencia literaria disponible. Declarar limitaciones del estudio y explorar posibles implicaciones del estudio en investigaciones futuras.

1.5.

AGRADECIMIENTOS

Nombrar en este apartado (con previa autorización), a todas las personas que contribuyeron intelectualmente en el artículo pero que no cumplen los requisitos para ser nombrados autores.

1.6.

REFERENCIAS

Se indicará cada referencia de manera ordenada y

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

consecutiva en el orden en que aparezca, con números arábicos dispuestos entre paréntesis, en caso de haber dos referencias en un mismo párrafo, se anotarán ambos números entre paréntesis separados por una coma, en caso de tres o más referencias consecutivas, se anotarán ente paréntesis separadas por un guion. Dicha lista de referencias iniciará en una hoja aparte al final del artículo. El estilo adoptado por la revista de la SCO es el anotado en el ICJME, también llamado estivo “Vancouver”. Se citan ejemplos de referencias según el formato a continuación:

1.7. PÁGINA DE FIGURAS Y TABLAS

LEYENDAS

DE

Deben tener un título asignado y un breve encabezamiento. Si se requieren explicaciones precisas se pondrán en notas a pie de página y no en la cabecera del cuadro; en dichas notas se especificará las abreviaturas no usuales empleadas en la figura o tabla. Para ordenar las notas de pie se usarán números en forma consecutiva. Identifique las medidas estadísticas de variación, tales como la desviación estándar, el error estándar de la media o el rango intercuartil.

Artículos publicados Arteaga G, Buritica E, Escobar MI, Pimienta H. Human prefrontal layer II interneurons in areas 46, 10 and 24 . Colomb Med. 2015;46(1):19-25.

Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para referirse a ciertas partes de las ilustraciones, se deberá identificar y aclarar el significado de cada una en la leyenda. En las fotografías microscópicas explique la escala y especifique el método de tinción empleado.

Artículos aceptados no publicados Igual que artículos publicados, pero se reemplaza con la palabra “in press” la sección de número de página.

1.8.

Sitios web o artículos online Huynen MMTE, Martens P, Hilderlink HBM. The health impacts of globalisation: a conceptual framework. Global Health. 2005;1: 14. Available: http:// www.globalizationandhealth.com/content/1/1/14.

Las tablas serán citadas en el texto en el orden en que aparezcan, asegúrese de que cada cuadro se halle citado en el texto. La inclusión de un número excesivo de cuadros en relación con la extensión del texto puede dificultar la composición de las páginas. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Libros B. Bargaining for life: A social history of tuberculosis. 1st ed. Philadelphia: University of Pennsylvania Press; 1992. Capítulos de libros Hansen B. New York City epidemics and history for the public. In: Harden VA, Risse GB, editors. AIDS and the historian. Bethesda: National Institutes of Health; 1991. pp. 21-28. Medios nuevos (blogs, sitios web u otros sitios escritos) Allen L. Announcing PLOS Blogs. 2010 Sep 1 [cited 17 March 2014]. In: PLOS Blogs [Internet]. San Francisco: PLOS 2006 - . [about 2 screens]. Available: http://blogs. plos.org/plos/2010/09/announcing-plos-blogs/. Tesis de maesríia o doctorado. Wells A. Exploring the development of the independent, electronic, scholarly journal. M.Sc. Thesis, The University of Sheffield. 1999. Available: http://cumincad.scix.net/cgi-bin/works/Show?2e09 Multimedia (videos, películas, o programas de TV) Hitchcock A, producer and director. Rear Window [Film]; 1954. Los Angeles: MGM.

1.9.

TABLAS

FIGURAS

Las figuras serán citadas en el texto en el orden en que aparezcan, asegúrese de que cada cuadro se halle citado en el texto. Las fotos (a color o a blanco y negro), dibujos o figuras deben ser de alta resolución y calidad. Si se emplean fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; de lo contrario, se deberá anexar el permiso por escrito para poder utilizarlas (véase el apartado de consideraciones éticas).

6.

REVISIÓN DE LITERATURA

Debe seguir los lineamientos del artículo original, y enfocarse en la evidencia que apoye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de autores. En este caso no debe exceder 18 páginas incluyendo las referencias y 8 figuras o tablas. Dichos artículos pueden ser sometidos a revisión rigurosa por pares antes de decidir su publicación. Se recomienda previamente conocer las reglas principales para la realización de una revisión de tema o literatura.

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ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

7.

Las contribuciones a esta sección pueden incluir comentarios sobre artículos previamente publicados en la revista o comentarios sobre otro material de interés para la oftalmología. El escrito no debe superar las 750 palabras, no más de 10 referencias bibliográficas y no más de 2 figuras o tablas (máximo 2 en total de ambas). Una vez se ha recibido el escrito, será sometido a revisión por el editor y será publicado en la medida en que el espacio, las prioridades y el interés lo permitan; en caso de referirse a un artículo previamente publicado en la revista, el Editor encargado podrá elegir convocar al autor del artículo para redactar una respuesta en el plazo de un mes. La carta al editor y la respuesta serán publicadas de manera simultánea.

8.

Nuevas asociaciones o variantes de un proceso patológico Presentaciones, diagnóstico y/o manejo de una enfermedad nueva o emergente Asociaciones desconocidas hasta ahora o inesperadas entre enfermedad y signos/síntomas Evento inesperado en el proceso de observación o tratamiento Hallazgos que pueden llevar a nuevas hipótesis de investigación, posible patogénesis de una enfermedad o efecto adverso.

CARTAS AL EDITOR

SERIES Y REPORTES DE CASO

Las publicaciones de este tipo se consideran documentos originales e interesantes que contribuyen al conocimiento médico, así como a la creación de futuros proyectos de investigación importantes; se limitarán a las que cumplan con los siguientes criterios: Efectos secundarios inusuales o no reportados donde se involucran medicamentos Presentaciones de una enfermedad inusuales o inesperadas

La estructura será similar al artículo original con variaciones en el texto: título, palabras clave, resumen en español e inglés, introducción, descripción del caso, discusión y referencias. Se recomienda analizar previamente el escrito con las guías CARE

9.

OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Esta Sección incluirá fotografías o fotocomposiciones con varias imágenes de alta calidad de entidades con características llamativas o poco habituales de entidades clínicas de la especialidad. Sería de especial interés si además de la imagen biomicroscópica o de fondo de ojo se asocia alguna imagen diagnóstica clave (anatomía patológica, OCT, etc..). La imagen irá acompañada de un breve texto descriptivo de menos de 100 palabras. El máximo de referencias bibliográficas será de dos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Julio - Diciembre 2017

Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Revista SCO SegundoSemestre 2017  

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