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ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 50 - No. 1, Pág: 1 - 74 Enero - Junio de 2017

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Comité Editorial Editor asociado. Juan Carlos Gil MD Medellín. Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual E.U.

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

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Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: María Fernanda Delgado MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Hugo Hernán Ocampo MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2016 - 2018 Presidente Angela María Fernández Delgado MD Vice-presidente José Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Secretaria Ejecutivo Martha Catalina Ortiz Robledo MD Fiscal Giancarlo Storino Palacio MD Vocal Vivian Liliana Vera Diaz MD Claudia Patricia Acosta Cadavid MD Lyle Jason Newball Henry MD Juan José Vanegas Acevedo MD Jaime Velásquez O’byrne MD Presidente Electo 2018 - 2020 Alberto Luis Diaz Diaz MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia


ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 50 Issue 1 pages 1 - 74 January - June of 2017

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Editorial Committee Editor asociado. Juan Carlos Gil MD Medellín. Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Hugo Hernán Ocampo MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS/ Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

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Glaucoma Colombian President: María Fernanda Delgado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Italo Astudillo MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Jaime De La Hoz Rivera MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Luis Escaf Jaraba MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Antonio Veira MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2016-2018 President Angela María Fernández Delgado MD Vice-President José Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Martha Catalina Ortiz Robledo MD Fiscal Giancarlo Storino Palacio MD Treasurer Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Active Regional Delegates Vivian Liliana Vera Diaz MD Claudia Patricia Acosta Cadavid MD Lyle Jason Newball Henry MD Juan José Vanegas Acevedo MD Jaime Velásquez O’byrne MD President Elect 2018 - 2020 Alberto Luis Diaz Diaz MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia


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INDICE

EDITORIAL La investigación en oftalmología, de los mitos a las posibilidades Claudia Acosta

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Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda asistida con láser de femtosegundo configuración Zig-Zag: Resultados a un año de seguimiento. Mauricio Vélez, Luis F. Velásquez, Carlos Felipe Castaño, Sebastián Rojas, Laura Montoya López

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Efecto Hipotensor de la Trabeculoplastia Láser Fernando Gómez Goyeneche, Jeanneth Toquica Osorio, Patricia Hernández Mendieta, Diana Sarmiento

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Manejo de quemadura ocular severa con implante de membrana amniótica Diego Alberto Marín Sánchez, Leidy Johanna Urrego Rubio

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Resección de melanoma palpebral por técnica de Mohs y reconstrucción palpebral: Reporte de caso. Claudia L Téllez, Luisa Montoya, Tatiana Palacio

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Pérdida de la agudeza visual como primera manifestación del cáncer de páncreas: Reporte de caso Marcela Arango, Adriana M. Tobón, Andrea Correa, Juan P. Robayo

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Oclusión arterial retinal y trauma ocular penetrante por procedimientos estéticos faciales Alberto Castro, Omar Salamanca, Rosemary Fernandez, Jacqueline Valenzuela, Laura Gutierrez

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Púrpura de Henoch- Schönlein con compromiso ocular en un adulto: Reporte de caso y revisión de la literatura. Bernardo Quijano, Maryudi Velandia Plata, Laura Catalina Vargas

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La presencia de fluoresceína induce una aleatorización temporal de los datos de cara posterior corneal medidos por un sistema de doble cámara de Scheimpflug. Estudio Piloto Kepa Balparda, Miguel Maldonado

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Oftalmología en Imágenes Lenticono en paciente con Síndrome de Alport Luis Felipe Díaz Portilla

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INDEX

EDITORIAL Research in ophthalmology, from myths to possibilities Claudia Acosta

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Deep Anterior Lamellar Keratoplasty in a Zig-Zag Pattern Assisted by Femtosecond Laser: 1 year follow up. Mauricio Vélez, Luis F. Velásquez, Carlos Felipe Castaño, Sebastián Rojas, Laura Montoya López

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Hypotensive Effect of Laser Trabeculoplasty Fernando Gómez Goyeneche, Jeanneth Toquica Osorio, Patricia Hernández Mendieta, Diana Sarmiento

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Severe ocular chemical injuries management with amniotic membrane implant Diego Alberto Marín Sánchez, Leidy Johanna Urrego Rubio

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Resection of Melanoma of the eyelid by Mohs technique and eyelid reconstruction. Case Report. Claudia L Téllez, Luisa Montoya, Tatiana Palacio

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Visual acuity loss as first manifestation of pancreatic cancer: Case report Marcela Arango, Adriana M. Tobón, Andrea Correa, Juan P. Robayo

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Retinal arterial occlusion and penetrating ocular trauma by facial aesthetic procedures Alberto Castro, Omar Salamanca, Rosemary Fernandez, Jacqueline Valenzuela, Laura Gutierrez

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Henoch-Schönlein purpura with ocular manifestations in adult: Case report and review of the literature Bernardo Quijano, Maryudi Velandia Plata, Laura Catalina Vargas

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Presence of Fluorescein induces a temporal aleatorization of posterior corneal data as measured with a double Scheimpflug camera. A pilot study Kepa Balparda, Miguel Maldonado

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Ophthalmology in Images Lenticonus in a patient with Alport syndrome Luis Felipe Díaz Portilla

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

EDITORIAL

La investigación en oftalmología, de los mitos a las posibilidades Claudia Acosta MD. Retinóloga Clínica. INIO-CLOFAN. - Medellín Colombia

Todos hemos crecido escuchando siempre las mismas palabras: “que es muy difícil, que no hay plata, que no se puede”… hemos oído incluso que los que hacen investigación lo hacen porque no son buenos clínicos o cirujanos… Lo peor de todo es que finamente nos lo hemos creído . ¿Recuerdan cuando para pedir un articulo científico tenían que ir y recorrer las bibliotecas de las clínicas y universidades de la ciudad? Pues yo aún lo recuerdo. Este concepto de desplazarse geográficamente buscando información en papel debe ser muy abstracto para los oftalmólogos jóvenes. Cuando escribimos nuestros primeros artículos científicos a finales del siglo pasado (hace 20 años) fue así como buscamos la bibliografía para construir el marco teórico. No cabe duda de que esto era difícil; no obstante no era nada que no pudiera superar el deseo y la motivación de compartir el saber, de pertenecer a ese grupo que busca expandir el conocimiento sobre las patologías oftalmológicas para finalmente tratar mejor a nuestros pacientes. La humanidad vive cambios vertiginosos que se aceleran de manera exponencial. La oftalmología no será la excepción; al contrario, estamos a las puertas de un gran cambio en la manera cómo concebimos el cuidado de la salud visual. En los congresos y publicaciones serias se habla de cómo los avances tecnológicos en inteligencia artificial, data science, la automatización y el uso el internet en todo (ya no es de las cosas, sino que va más allá, facilitado por la ubicuidad de las conexiones a la red), junto a la explosión de apps que funcionan a través de un móvil, reemplazando costosos equipos unifuncionales (por ejemplo el GPS muere con Waze) ofrece un panorama brillante para las ciencias médicas, cuya sombra es la amenaza al status quo, a la forma de hacer medicina de las últimas décadas. Hoy está cambiando la manera de diagnosticar y tratar enfermedades tanto en oftalmología, como en todas las especialidades médicas. ¿Difícil de creer? Una prueba son los muchas start-ups que hoy en día están desarrollando aplicaciones que prometen bajar los costos de la atención de pacientes y aumentar la efectividad. Y solo es cuestión de darse un paseo por ARVO el cual es el mayor y mas importante congreso a nivel mundial de investigación al que asisten mas de

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11.000 científicos del área de la salud visual para darse cuenta que este profetizado futuro esta más cerca de lo que pensamos.

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Es por esto que es necesario reinventarnos, ser arquitectos de nuestro propio destino. El oftalmólogo no será más un paso obligado en el proceso de diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades visuales o al menos no de la manera como hoy lo concebimos; así que ante todos estos cambios debemos darle valor a nuestro trabajo con algo irremplazable por la automatización de un proceso o por la inteligencia artificial. El deseo de expandir el conocimiento existente sobre las patologías oftalmológicas para cuidar mejor a nuestros pacientes y preservar su visión permanece intacto en la era del conocimiento compartido instantáneamente y de las economías colaborativas, de la globalización y la singularidad del individuo, del genoma humano y la medicina personalizada.

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El oftalmólogo del futuro tendrá que redefinir su papel desde la creación de valor para los pacientes y la sociedad; es por esto que el desarrollo científico y la investigación apalancadas en herramientas informáticas epidemiologicas y la colaboración deberán ser parte de nuestro oficio cotidiano. Ya es el momento de cambiar el chip desde las escuelas de medicina y las residencias para especialización; es una realidad que hoy más que nunca la innovación y la investigación deben ser parte de la vida diaria de todo clínico.

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En investigación existen algunos mitos, que hoy están completamente revaluados, pero que siguen constituyendo barreras para la democratización de la investigación. A continuación me permito enumerar siete de ellos, no son los únicos, pero considero que son quizás los más importantes: 1.

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Hacer investigación es muy difícil: Hay un gran número de elementos que han convergido para facilitar la investigación en Colombia y el mundo; el desarrollo de los sistemas de información, la conformación de redes, el data science, etc. Es difícil hacer investigación porque generalmente los profesionales se encuentran aislados en sus propios centros: Hoy, la tecnología de la conectividad nos permite unirnos a grupos multidisciplinarios, tales como CARVO (donde solo a un clic puedes encontrar el compañero perfecto a quien consultarle para enriquecer tu

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proyecto). Es necesario organizar y empoderar ese tipo de grupos. Es difícil encontrar la información necesaria para desarrollar un buen proyecto de investigación: Con el advenimiento de internet, la disponibilidad de información en línea de sitios especializados de oftalmología e investigación es instantánea. Las historias clínicas electrónicas prevalentes en muchas instituciones facilitan el acceso a la información clínica necesaria. No hay dinero para hacer investigación, es una actividad costosa y poco rentable: Es falso, hoy el apoyo económico de diversas fuentes permite que la investigación no sólo sea viable, sino que además sea una actividad rentable para profesionales de la salud e instituciones. Becas para investigación de las compañías multinacionales, recursos económicos provenientes de Colciencias a nivel país y la posibilidad de acceder a becas y ayudas creadas especialmente para investigadores de países en desarrollo (por ejemplo las becas de la Sociedad Panamericana de Oftalmología o del Mismo ARVO), son algunos ejemplos. Para ser investigador es necesario ser epidemiólogo o un profesor reconocido académicamente: La formación de grupos multidisciplinarios es sin duda una de las estrategias que mayor fortaleza le proporciona a un grupo de investigadores. Cada miembro tiene una fortaleza y juntos pueden desarrollar un protocolo, completarlo con rigurosidad y luego, por ejemplo, buscar a un experto en escritura que les ayude a escribirlo y publicarlo. De hecho, grupos que incluyen personas que no son especialistas en el tema tienen una mayor probabilidad de formular hipótesis nuevas y buscar abordajes innovadores a problemas viejos. Sólo se puede comenzar a investigar con proyectos grandes e importantes: Ningún proyecto es pequeño ya que todo lo que se hace es escuela para llegar a logros mayores. La curva de aprendizaje puede ser rápidamente superada con un adecuado acompañamiento ( Mentores) Sólo algunos pueden hace investigación: Sólo algunos se dedican y se entrenan para hacerlo; sin embargo HOY TODO EL MUNDO PUEDE Y DEBERÍA HACER INVESTIGACIÓN. Las sociedades científicas, como la nuestra esta comprometida con ayudar a aquel que decida dar el primer paso. La prueba es la realización de los cursos organizados con el apoyo de SCO durante los congresos nacionales y los cursos online.


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constituir sistemas ricos y complejos con mayores posibilidades de ser exitosos.

Mediante el trabajo colaborativo y en equipo podremos desarrollar proyectos de investigación de gran complejidad que aporten de manera productiva al avance de la ciencia y la salud en oftalmología. En el siglo 21 existe gran abundancia, las capacidades y recursos individuales pueden ser conectados para

Es así como una de las grandes posibilidades que nos presenta un futuro esperanzador e interesante en Oftalmología es el arte de investigar. Adelantémonos al futuro cambiando nuestra forma de ver el mundo.

EDITORIAL

Research in ophthalmology, from myths to possibilities Claudia Acosta MD. Retinóloga Clínica. INIO-CLOFAN - Medellín Colombia We have all grown up listening to the same words: “it is very difficult, there is no money, you can not do it” ... we have even heard that those who do research do it because they are not good clinicians or surgeons ... Worst of all is that we have finally believed it . Remember looking for a scientific paper we had to go and browse the libraries of the clinics and universities of the city? Well, I still remember. This concept of moving geographically looking for information on paper should be very abstract for young ophthalmologists. When we wrote our first scientific article at the end of the last century (20 years ago), we searched the literature to build the theoretical framework. There was no doubt that this was difficult; however, it was nothing that could not overcome the desire and motivation to share knowledge, the desire to belong to that group that seeks to expand knowledge about ophthalmological pathologies to finally treat our patients better. Humanity lives dizzying changes that accelerate exponentially. Ophthalmology will be no exception; On the contrary, we are on the verge of a great change in the way we conceive the visual health care. Serious conferences and publications talk about how technological advances in artificial intelligence, data science, automation and the use of the internet of things, along with the explosion of apps that work through a mobile -replacing expensive unifuncional equipmentsoffers a brilliant picture for the medical sciences. By the same token, the incredible landscape before us threatens the status quo, the way by which we have practiced medicine for the last decades. The way diseases are diagnosed and treated in ophthalmology, as well as in all medical specialties is undergoing profound changes. Hard to believe? One proof is the many start-ups that are now developing applications that promise to lower patient care costs and increase effectiveness. By just walking through ARVO, the

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largest and one of the most important meetings in the world of research attended by more than 11,000 scientists in the area of visual science one can realize that this prophesied future is closer than we think.

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This is why it is necessary to reinvent ourselves, to be architects of our own destiny. The ophthalmologist will no longer be an obligatory step in the process of diagnosis and treatment of many visual diseases or at least not in the way we conceive it today. So before all these changes take place, we must give value to our work with something irreplaceable by the automation of a process or by artificial intelligence. The desire to expand existing knowledge about ophthalmological pathologies to provide better care for our patients and preserve their vision remains intact in the era of instantaneously shared knowledge and collaborative economies, globalization and individual singularity, human genome and personalized medicine.

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The ophthalmologist of the future will have to redefine his role from the creation of value for patients and society; This is why scientific development and research leveraged in computer tools, epidemiology and collaboration should be part of our daily business. Now is the time to change the chip from medical schools and residences for specialization; It is a reality that today more than ever innovation and research must be part of every day clinician’s life.

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In research there are some myths, which today are completely revalued, but still constitute barriers to the democratization of research. Next I would like to list seven of them, these are not the only ones, but I think they are perhaps the most important:

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1. Doing research is very difficult: There are a large number of elements that have converged to facilitate research in Colombia and the world; the development of information systems, the creation of networks, data science, etc. 2. It is difficult to do research because professionals are generally isolated in their own centers: Today, connectivity technology allows us to join multidisciplinary groups, such as CARVO (where only one click can find the perfect partner to consult for enrich your project). It is necessary to organize and empower such groups. 3. It is difficult to find the information needed to develop a good research project: With the advent of the internet, the availability of online information from ophthalmology and is

instantaneous. The electronic medical records in many institutions facilitate access to the necessary clinical information. There is no money to do research, it is an expensive and unprofitable activity: It is false, today economic support from various sources allows research not only to be viable, but also to be a profitable activity for health professionals and institutions. Grants for research by multinational companies, economic resources from Colciencias at the country level, and the possibility of accessing scholarships and grants created especially for researchers from developing countries (for example the fellowships of the Pan American Society or the ARVO itself) are some examples. To be a researcher it is necessary to be an epidemiologist or an academically recognized profesor: The formation of multidisciplinary groups is without doubt one of the strategies that gives the greatest strength to a group of researchers. Each member has a strength and together they can develop a protocol, complete it rigorously and then, for example, find a writing expert to help them write and publish it. In fact, groups that include non-subject specialists are more likely to formulate new assumptions and seek innovative approaches to old problems. Only big research projects are important: there is not such a thing as a small research, since all that is done is useful to reach higher achievements. The learning curve can be quickly overcome with adequate accompaniment (Mentors) Only a few can do research: Only a few are engaged and trained to do so; However TODAY THE WHOLE WORLD CAN AND SHOULD DO RESEARCH.

Scientific societies like ours are committed to helping those who decide to take the first step. The test is the realization of the courses organized with the support of SCO during the national congresses and the online courses. Through the collaborative work we will be able to develop projects of investigation of great complexity that contribute to the advance of the science and the Health care in ophthalmology. In the 21st century there is great abundance, individual capacities and resources can be connected to form rich and complex systems with greater chances of success. Thus, one of the great possibilities that presents us with a hopeful and interesting future in Ophthalmology is the art of research. Let us advance to the future by changing the way we see the world.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty in a Zig-Zag Pattern Assisted by Femtosecond Laser: 1 year follow up.

Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda asistida con láser de femtosegundo configuración Zig-Zag: Resultados a un año de seguimiento. Mauricio Vélez MD1, 2, Luis F. Velásquez MD3, Carlos Felipe Castaño MD3, Sebastián Rojas MD3, Laura Montoya López MD3 1. Médico y Cirujano, Especialista en Oftalmología, Supraespecialista en Córnea y Cirugía Refractiva. Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. 2. Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva, Clínica Oftalmológica de Antioquia – Clofán, Medellín, Colombia. 3. Oftalmólogo. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. Correspondencia: Laura Montoya López MD:montoyalopezlaura@gmail.com. CONFLICTOS DE INTERÉS: Los autores reportan no tener ningún tipo de conflicto de interés relacionado con el presente trabajo de investigación.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 06/12/2016 Aceptado 08/02/2017

Palabras clave: Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), láser de femtosegundo, Queratoplastia en ZigZag, Queratocono.

RESUMEN Objetivo: Reportar el desenlace luego de 12 meses de seguimiento, en pacientes en los que se realizó una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) asistida con láser de femtosegundo. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, mediante revisión de historias clínicas de pacientes sometidos a DALK asistida con láser de femtosegundo (Wavelight FS-200 ® Alcon. Forth Worth, Texas), utilizando la configuración de zig-zag. Las indicaciones de DALK incluyeron queratocono, ectasia post LASIK y leucoma como secuela de queratitis infecciosa. Las variables estudiadas fueron agudeza visual mejor corregida, cilindro queratométrico, refracción final y complicaciones intra y post operatoria.

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Resultados: En total se incluyeron 10 ojos de 10 pacientes, en todos los ojos se llevó a cabo con éxito femto-DALK y no hubo ninguna complicación intra operatoria. En el postoperatorio se presentó un caso de rechazo estromal, un caso de hipertensión ocular secundario a esteroides y un caso de retraso en la cicatrización. El seguimiento promedio fue de 13, 1 meses (R= 12 – 15 meses). La Agudeza Visual Mejor Corregida (AVMC) preoperatoria promedio fue LogMAR 0,96 (R= 0,54 – 1,60). La AVMC postoperatoria promedio a los 12 meses fue 0,10 (R= 0,00 – 0,17). El equivalente esférico preoperatorio medio fue -12,6 Dioptrias (D) (R= -5,0 a -15,0D) y el postoperatorio fue -2,57 D (R= -0,50 a -6,25 D). El astigmatismo queratométrico preoperatorio medio de -11.5D (R= -7.0 a -23D) y el postoperatorio -2,4 D (R= -0,75 a -3,75 D). Conclusión: La femto-DALK en configuración Zig-Zag es un procedimiento confiable, con baja tasa de complicaciones intra y postoperatorias. El resultado refractivo es comparable con la queratoplastia penetrante, y ofrece beneficios sobre factores de estabilidad biomecánica y recuperación del paciente en el primer año postoperatorio.

Keywords: Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK), Femtosecond laser, zig-zag keratoplasty, Keratoconus.

ABSTRACT Objective: The aim was to report the surgical outcomes of twelve months follow-up after femtosecond laser assisted Zig-zag configuration combined with Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (Femto-DALK). Methods: A descriptive, retrospective study, which evaluated and assisted medical records of patients who had undergone deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) femtosecond laser assisted. Ten eyes of ten consecutive patients underwent femtosecond (Wavelight FS-200 ® Alcon. Forth Worth, Texas) laser-assisted zig-zag configuration combined with Anwar´s big-bubble technique DALK, from April 2012 to December 2013. The diagnosis of the patients were keratoconus, corneal ectasia and scarring following infectious keratitis. Variables measured were: Best corrected visual acuity, keratometric corneal cylinder, final refraction and intraand postoperative complications were analyzed. Results: The procedure was performed without any complications in all patients. There was only a single case of stromal graft rejection, a case of corticosteroidinduced ocular hypertension and a case of delayed corneal epithelial healing. Mean follow-up period was 13.1 months (R= 12–15 months). The mean preoperative BCVA was LogMAR 0,96 (R= 0,54 – 1,60). The mean postoperative BCVA at 12th month was 0,054 (R= 0,00 –0,09). The mean preoperative spherical equivalent (SE) was -12,6 Diopter (D) (R= -5,0 to -24,0D) and postoperative SE was -2,50 D (R= -0,50 to -6,25 D). The measurements of keratometric corneal cylinder preoperative was -11.5D (R= -7.0 a -23D) and postoperative refractive cylinder was -2,4 D (R= -0,75 to -4,00 D). Conclusion: Laser-assisted zig-zag configuration combined with Anwar´s big-bubble technique DALK is a safe procedure. The rate of intra and postoperative complications is low. The refractive outcomes are comparable to penetrating keratoplasty, but better biomechanical stability of the cornea and a faster visual recovery with femtoDALK procedure.

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más firme, indicador fundamental en la estabilidad biomecánica en los trasplantes de córnea.9,10

INTRODUCCIÓN Tradicionalmente, la Queratoplastia Penetrante (QP) ha sido la técnica más utilizada en trasplantes de córnea. La Queratoplastia Lamelar (QL), en la cual se reemplaza el tejido estromal corneal enfermo y se conserva el sano ha demostrado varias ventajas sobre la QP como el riesgo de hemorragia expulsiva y endoftalmitis que permanecen latentes en QP mientras en la QL desaparecen. La tasa de rechazo reportada en QL es menor que en QP, específicamente la tasa de rechazo endotelial que es exclusiva de la QP; esto es debido a que se conserva el endotelio receptor con menor estimulo inmunogénico asociado al tejido donante endotelial.1 Por ello también se presenta menor uso de esteroides tópicos y de complicaciones asociadas a estos como glaucoma y catarata secundaria.2

Por lo anterior la queratoplastia lamelar anterior profunda asistida con láser de femtosegundo nos permite obtener mejores resultados visuales excluyendo las complicaciones más temidas que se presentan en la queratoplastia penetrante.

METODOLOGÍA Para el presente estudio, se realizó un estudio retrospectivo; en el cual se llevó a cabo una revisión de las historias clínicas de todos aquellos pacientes que hubiesen sido sometidos a Femto-DALK durante 2012-2013, por diferentes causas (Siete de los pacientes tenían diagnóstico de queratocono, dos de leucoma post queratitis infecciosa y uno de ectasia post LASIK.) Fueron excluidos del estudio aquellos sujetos que cumplieran con cualquiera de las siguientes características: no disponibilidad de la historia clínica completa por cualquier motivo; aquellos con otros tipos de trasplantes previos. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano, en la Clínica de Oftalmología de Antioquia CLOFAN (Medellín, Colombia).

Varias patologías de la córnea afectan únicamente el estroma anterior de la córnea, respetando el estroma posterior y el endotelio, en estos casos tanto la queratoplastia penetrante como la queratoplastia lamelar anterior ofrecen buenos resultados. Sin embargo, en la queratoplastia lamelar anterior se conserva el endotelio del receptor y la pérdida de células endoteliales es mucho menor;3,4 son varios los estudios que han demostrado que la QP cursa con mayor pérdida de células endoteliales, lo que hace razonable el uso de técnicas lamelares en estos pacientes.5,6

TÉCNICA QUIRÚRGICA Se prepara el lentículo donante para el corte, adaptándolo a una cámara artificial de Katena® (Products inc. Denville, New Jersey). Luego de posicionar la interfase y calibrar el equipo de femtosegundo (Wavelight FS200 ® Alcon. Forth Worth, Texas), se realiza corte con 200 kilohertz (kHz), en configuración de corte tipo zig-zag hasta el 90% de profundidad del tejido donante (cálculo de la profundidad basado en paquimetría inicial), con 30° de angulación y el diámetro interno y externo en rangos desde 7,5mm a 8,0mm de diámetro externo y desde 7,3mm a 7,8mm de diámetro interno.

Según el plano de profundidad, la queratoplastia lamelar anterior puede ser superficial (ALK: Anterior Lamellar Keratoplasty, por sus siglas en inglés) cuando el tejido removido está en las 300um anteriores o profunda (DALK) cuando va más allá de las 300um y la membrana de Descemet y endotelio están sanos y no son removidos.7 Aunque inicialmente la DALK y la ALK demostraron resultados visuales inferiores a la QP, hoy varios estudios han demostrado resultados similares. Con el paso de los años la DALK se ha ido mejorando en la medida en que el recurso tecnológico es cada vez mejor y la técnica se ha perfeccionado.8 El láser de femtosegundo se impone cada vez con más fuerza en la cirugía de córnea y segmento anterior y la queratoplastia lamelar es protagonista en este escenario. La precisión que ofrece este sistema durante el corte de la córnea conlleva a un acople geométrico entre el tejido donante y receptor permitiendo un ensamble ideal determinando una cicatrización

Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia por bloqueo regional (lidocaína al 2% con epinefrina, bupivacaína 0,5% y hialuronidasa). Se procede a realizar paquimetría intraoperatoria en el ojo receptor con el fin de calcular la profundidad del corte. Se parametriza nuevamente el equipo de femtosegundo (FS-200) para un corte en zig-zag, de 30° de angulación con los diámetros establecidos previamente 0,1-0,2 menor que el tejido donante. La profundidad de la femtoablación está determinada por la paquimetría

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Vélez - DALK-Femtosegundo - Zig-Zag - Vol. 50 (1): 10 - 16

tomada en el diámetro dispuesto y calculando que queden 80 micras de estroma corneal residual en el lecho receptor. Figura 1.

FIGURA 3. Visión esquemática de la configuración en zig-zag en el donante (área sombreada) y la córnea del receptor, lo que demuestra una mayor superficie de contacto.

FIGURA 1: Configuración en el láser de femtosegundo para crear una configuración zig-zag en la córnea receptora.Un corte de espesor completo se realizó en un patrón de zig-zag, con un diámetro interno y externo (rangos de 7, 5 mm a 8, 0 mm de exterior y de 7, 3 mm a 7, 8 mm de diámetro interior). La profundidad de la Femto-ablación se midió mediante paquimetría y el corte de la cara posterior fue programado para comenzar 80 m por delante del endotelio en el punto más delgado. Línea oscura: representa el espesor total del lentículo. Línea fina: profundidad de corte. Las líneas de puntos: Modelo Zig-Zag con 30 ° de angulación.

Definición de Variables: Para el presente estudio, las variables fueron definidas de forma similar a como han sido manejadas en otros artículos previos sobre el tema.1-4 Las variables estudiadas fueron agudeza visual mejor corregida pre quirúrgico y a los 1, 3, 6 y 12 meses posterior a la cirugía, que fue entendida como la mejor visión que logra el paciente evaluado por cartilla de Snellen y expresado en escala LogMAR, el cilindro queratométrico pre quirúrgico y post quirúrgico a los 3, 6 y 12 meses, evaluado mediante autorefractoqueratómetro, la refracción final y las complicaciones intra y post operatoria.

Posterior a la femtoablación se retira la unidad de acoplamiento y se evalúa que no exista penetración a la cámara anterior. En todos los casos se realiza la técnica de la gran burbuja mediante una cánula de Tan 27G. (Storz Ophthalmics; Bausch & Lomb Incorporated, Vaughn, Ontario, Canadá) que se inserta en el estroma profundo para aplicar una cantidad aproximada de 3 cc de aire para separar el complejo Descemet-endotelio del estroma mediante una gran burbuja; se rompe la burbuja y se inyecta una sustancia viscoelástica para permitir una queratectomía por cuadrantes en divide y conquista (técnica convencional descrita por Anwar)

Recolección y Manejo de Datos: Todos los datos fueron tomados de la historia clínica de los pacientes por uno de los miembros del grupo investigador. La información fue depositada en una base de datos creada específicamente para el proyecto en el programa Numbers versión 3.5.2 [Apple Inc; Cupertino (CA), Estados Unidos]. La base de datos contó con un sistema de validación de variables para disminuir el riesgo de errores en la digitación de las mismas. Posteriormente, todos los datos fueron exportados y analizados por medio del paquete estadístico SPSS Statistics versión 20.0 [International Business Machines Corp (IBM); Armonk (NY), Estados Unidos]. Para el análisis se utilizó un enfoque eminentemente descriptivo, por lo que para las variables cualitativas se usaron medidas de proporción relativa y absoluta, mientras que para las cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión. Para proteger la integridad de los datos, todos los archivos se resguardaron de manera encriptada bajo el algoritmo tipo Serpent (Anderson, Biham, Knudsen; 1998) mediante el programa TrueCrypt versión 7.1 (Truecrypt Foundation;

Finalmente se procede a fijar la córnea donante con 16 puntos separados con nylon 10-0, se aplica antibiótico subconjuntival con esteroide (cefazolina + celestone) y se deja oclusión ocular. Figuras 2 y 3.

FIGURE 2: Visión esquemática de la configuración en zig-zag: Vista superior.Línea oscura: Suturas. Línea fina: Borde la de incisión anterior y posterior. Líneas de puntos: Modelo Zig-Zag con 30 ° de angulación.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

Nevada, Estados Unidos). La presente investigación cumple con todos los lineamientos de protección ética para la investigación en humanos según la reglamentación nacional e internacional vigente a la fecha de realización. El protocolo de la investigación en su versión final fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana.

de medios). El cilindro queratométrico medio fue -11,5 D (R= -7 a -23 D) y el cilindro refractivo previo -6,5 D (R= -4 a -8 D). En todos los ojos se llevó a cabo con éxito una queratoplastia lamelar anterior profunda asistida con láser de femtosegundo y no hubo ninguna complicación intraoperatoria. En el postoperatorio se presentó un caso de rechazo estromal, exitosamente manejado con esteroides; un caso de aumento de la presión intraocular y un caso de retraso en la cicatrización.

RESULTADOS Se incluyeron 10 ojos de 10 pacientes. 6 hombres y 4 mujeres, con edad promedio 27,7 años (17-42 años). A todos los participantes se les realizó una evaluación preoperatoria y postoperatoria completa, incluyendo: Agudeza Visual Mejor Corregida (AVMC) preoperatoria y a los 1, 3, 6 y 12 meses postoperatorios, refracción manifiesta preoperatoria y a los 12 meses postoperatorio y cilindro queratométrico y paquimetría preoperatorias. La AVMC media preoperatoria fue LogMAR 0,96 (R= 0,54 – 1,60), el equivalente esférico medio -12,6 D (R= -5,0 a -24 D) (fue imposible medirlo en dos pacientes por opacidad

El seguimiento promedio fue de 13,1 meses (R= 12 – 15 meses). El retiro de la última sutura se realizó en promedio a los 8,9 meses (R= 8-10 m). A los 12 meses postoperatorios la AVMC fue mejor o igual a LogMAR 0,17 en todos los pacientes y de LogMAR 0 en el 40% (promedio 0.10, R= 0.00 – 0.17). El equivalente esférico promedio fue -2,57 D (R= -0,50 a -6,25 D) y el astigmatismo queratométrico 2,4 D (-0,75 a -3,75 D). Los datos pre y postoperatorios, se resumen en la Tabla 1 y 2 respectivamente.

Tabla 1 Datos Preoperatorios: Paciente No.

Edad (años) / Género

Ojo

1 2 3 4 5 6 7 8 9

17 / H 22 / M 42 / M 16 / M 19 / H 24 / H 27 / M 27 / H 45 / H

D D I D I I I D D

10

38 / H

D

Promedio

27.7

Paquimetría Indicación para DALK

Equivalente esférico

Cilindro Queratométrico

-15 -10 -9.5 -24 -10 -5 -12.5 -14.5 n/a

-7 -7 -9 -10 -9 -12 -11 -9 -23

466 455 389 401 421 399 411 417 583

preoperatoria (LogMAR) 0.87 0.70 0.87 0.70 0.54 0.60 1.30 0.87 1.60

533

1.60

n/a

-18

447.5

0.96

-12.6

-11.5

Corneal Queratocono Queratocono Ectasia post-LASIK Queratocono Queratocono Queratocono Queratocono Queratocono Cicatriz HSV Cicatriz por queratitis bacteriana

AVMC

Con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas y nuevas herramientas tecnológicas el escenario de los trasplantes de córnea está cambiando lentamente y cada vez se practican con mayor frecuencia queratoplastias lamelares. El láser de femtosegundo es una de esas herramientas que facilita la realización de una queratoplastia lamelar.

DISCUSIÓN Por muchos años la queratoplastia penetrante ha sido la cirugía reina en trasplantes de córnea. Si bien las técnicas lamelares demostraron un perfil de complicaciones más amable, su complejidad técnica impedía que esta se posicionara con mayor peso.

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Vélez - DALK-Femtosegundo - Zig-Zag - Vol. 50 (1): 10 - 16

Tabla 2: Datos Postoperatorios.

Paciente

AVMC al mes*

AVMC a los 3 meses*

AVMC a los 6 meses*

AVMC a los 12 meses*

Cil 3 meses

Cil 6 meses

Cil 12 meses

Refracción Final

Equivalente esférico

1

0.60

0.54

0.17

0.09

-5.00

-4.00

-0.75

-2.00 (-1.00 X 65)

-2.50

2

0.60

0.60

0.09

0.00

-7.00

-7.00

-4.00

-1.00 (-3.00 X 175)

-2.50

3

0.47

0.39

0.09

0.09

-6.00

-5.00

-2.00

+0.50 ( -2.00 X 65)

-0.50

4

0.69

0.60

0.17

0.09

-6.00

-4.00

-1.50

N ( -1.50 X 20)

-0.75

5

0.60

0.39

0.09

0.00

-5.50

-4.00

-2.75

-1.50 ( -2.50 X 30)

-2.75

6

0.69

0.30

0.00

0.00

-4.00

-3.50

-3.50

-3.00 (-3.00 X 135)

-4.50

7

0.69

0.60

0.00

0.00

-5.00

-4.00

-1.75

-4.00 ( -1.75 X 20)

-4.75

8

0.69

0.39

0.17

0.09

-8.00

-5.00

-3.75

-4.50 ( -3.75 X 80)

-6.25

9

0.60

0.30

0.17

0.09

-6.00

-4.00

-1.00

N (-1.00 X 45)

-0.50

10

0.54

0.30

0.09

0.09

-5.50

-4.00

-3.00

+0.75 (-3,25 X 40)

Mean

0.054

-2.40

-0.75 -2.50

AVMC Agudeza visual major corregida, Cil; Cilindro. *Medidas(LogMAR)

estándar, atribuidas a la mayor superficie de contacto y precisión del corte que permiten coaptación más exacta entre la interface donante receptor. Por otro lado si se requiere disección manual, el ángulo (45 grados) formado por la incisión tipo zig-zag lo facilita. Algunos autores han propuesto que patrones de corte angulados permiten una recuperación visual más temprana debido a la estabilidad mecánica y rápida cicatrización de la herida, inherentes a la arquitectura del corte, cuando se utiliza el patrón en zigzag.17

El láser de femtosegundo permite configurar una interfase más homogénea entre los tejidos, ofreciendo mejores resultados visuales. La trepanación manual en DALK cursa con una curva de aprendizaje compleja, riesgo de perforación inadvertida e irregularidades en la interfase con riesgo de cicatrización anómala.11 Con el uso del láser de femtosegundo se puede identificar con mayor exactitud los diferentes planos de la córnea, entre ellos el pre Descemético permitiendo la creación más segura de la gran burbuja, lo que a su vez disminuye el tiempo quirúrgico. Otra ventaja potencial del Femto-DALK, es la posibilidad de dar formas particulares a los lentículos (zig zag, top hat, mushroom, etc), lo cual permite mejor adaptación, mayor contacto de las superficies, mejor cicatrización y retiro más temprano de suturas con menor inducción de astigmatismo.12 Se ha sugerido superioridad en configuraciones tipo “top hat” en pacientes13 y en modelos de laboratorio14,15 comparado con técnica estándar, al igual que se sugiere superioridad en configuración “mushroom” en series de casos, pero se requieren futuros estudios comparativos prospectivos para evaluar los resultados a largo plazo de esta técnica en comparación con la manual y la asistida con microqueratomo.16

Dentro de las ventajas que ofrece esta configuración zig-zag en queratoplastia lamelar anterior profunda están:1) Corte más fiable dentro de los 70 mm de la membrana de Descemet sin perforar, mientras un trépano manual es menos preciso y genera más probabilidades de perforar si se utiliza en cortes tan cercanos a la membrana de Descemet. 2) Minimiza el escape de aire en la córnea periférica y evita la opacificación periférica que puede perjudicar la visualización de la gran burbuja. 3) Proporciona un excelente punto de referencia para estimar la profundidad del estroma posterior durante la disección manual. 4) Favorece el retiro temprano de suturas, minimizando el astigmatismo y mejorando la calidad óptica.18

De la misma manera se han propuesto ventajas de la configuración zig-zag comparada con la técnica

Algunos expertos han reportado el uso del láser de femtosegundo en DALK, con variaciones en el equipo

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

4.

utilizado, patrón de corte o asociación del láser femtosegundo a otras técnicas. A pesar de no contar con muestras amplias, ni comparar directamente con las técnicas existentes, todos coinciden en que la cirugía se facilita y gana precisión.19

5.

6.

Se describe una técnica mixta de DALK, en la cual se utiliza el láser de femtosegundo para obtener el lentículo donante y cortar la córnea receptora de manera que se facilite alcanzar el plano predescemético para crear la gran burbuja. Esta técnica no sólo ha facilitado la cirugía, sino que también ha optimizado el tiempo de realización de la misma. En este estudio se encontró que la recuperación visual con esta técnica es rápida, con baja tasa de complicaciones y logra buenos resultados refractivos y visuales a un año de seguimiento.

7. 8.

9.

10.

La DALK asistida con láser de femtosegundo y técnica zigzag puede ser una alternativa segura a la queratoplastia penetrante en los pacientes con endotelio sano. Entre sus ventajas se encuentra baja incidencia de rechazo, temprana recuperación y excelente pronóstico visual y refractivo. Estos resultados se deben probablemente a la precisión del corte que proporciona el láser y al aumento de la superficie de contacto entre la superficie donante y receptora que proporciona ventajas biomecánicas y de cicatrización.Se requieren futuros estudios que comparen directamente este procedimiento con la técnica manual o asistida con microquerátomo.

11.

REFERENCIAS

17.

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Gómez-Goyeneche, Trabeculoplastia Láser - Vol. 50 (1): 17 - 22

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Hypotensive Effect of Laser Trabeculoplasty

Efecto Hipotensor de la Trabeculoplastia Láser Fernando Gómez Goyeneche MD1, Jeanneth Toquica Osorio MD2, Patricia Hernández Mendieta MD3, Diana Sarmiento MD4 1

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Oftalmólogo – Sub-especialista en Glaucoma. Profesor titular de Oftalmología Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia Oftalmóloga – Sub-especialista en Glaucoma. Departamento de Oftalmología Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia Oftalmóloga – Sub-especialista en Glaucoma. Hospital el Tunal Bogotá, Colombia Residente de Oftalmología, Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia

Información de contacto: Fernando Gómez-Goyeneche Cra. 16 #82-95 Consultorio 701, Bogotá Colombia, Tel 6214621, Email: Hfgomezgo@hotmail.com Interés de propiedad/comercial: ninguno

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 28/03/2017 Aceptado 30/06/2016 Palabras clave: Glaucoma primario de ángulo abierto, trabeculoplastia láser selectiva, trabeculoplastia argón laser, hipertensión ocular. Análogos de prostaglandinas.

RESUMEN Objetivo: Evaluar el efecto hipotensor de la trabeculoplastia laser ALT y SLT en el tratamiento de hipertensión ocular (HTO) y glaucoma de ángulo abierto, en un grupo de pacientes hispanos. Evaluar el impacto de la terapia con análogos de prostaglandinas en los pacientes sometidos a trabeculoplastia. Materiales y métodos Se realizó un estudio de tipo descriptivo, observacional retrospectivo, en el que se evaluó la evolución de la presión intraocular (PIO) y el número de medicamentos a los 3, 6, 9, 18 y 24 meses en pacientes con hipertensión ocular, glaucoma primario de ángulo abierto y pigmentario a quienes se les realizo trabeculoplastia argón laser (ALT) o trabeculoplastia selectiva (SLT) en la Unidad Médica Clínica del Country desde el año 2005 al 2016. Los datos se analizaron en el programa SPSS v22.0 (Inc. Chicago, Illinois. EE.UU.), se realizó análisis univariado de las variables categóricas y para las variables cuantitativas se realizaron medidas de tendencia central.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

Resultados: Se incluyeron 75 pacientes (150 ojos) 27 hombres y 48 mujeres de los cuales a 35 ojos se les realizó ALT y a 115 SLT. La PIO promedio bajo terapia médica antes de la intervención fue de 22 mmHg (DS 4.9) para los pacientes sometidos a ALT y 21mmhg, (DS 4.01) para los de SLT. A los 12 y 24 meses la PIO para pacientes con ALT fue de 17mmHg (disminución del 22,7%) y 16 mmHg (27%) respectivamente y para los tratados con SLT fue 16 mmHg a los 12 meses (disminución 24%), y 17 mmHg (19%) a los 24 meses. Además, evidenciamos una reducción en el uso de medicamentos del 33% para ambos grupos con un efecto negativo del uso de prostaglandinas en el grupo de ALT. Conclusión: La trabeculoplastia láser, tanto ALT como SLT, mostraron un reducción de la presión intraocular similar en los intervalos de tiempo tomados manteniendo su efecto hasta los 2 años, lo cual hace posible reducir el número de medicamentos usados constituyendo un buen coadyuvante a la terapia médica en pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulos abiertos. El uso de análogos de prostaglandinas parece disminuir el efecto de la trabeculoplastia en pacientes sometidos a argón laser. Keywords: Glaucoma, Selective laser trabeculoplasty, Argon laser trabeculoplasty, Open angle glaucoma, pigmentary glaucoma, Glaucoma treatment, Ocular hypertension.

ABSTRACT Objective: The objective of this study was to quantify the intraocular pressure (IOP) reduction after laser trabeculoplasty in patients with ocular hypertension, primary open-angle glaucoma and pigmentary glaucoma in Hispanic population Methods: Eleven years of medical records were reviewed, and clinical and demographic variables such as age, sex, use of antihypertensive medication, eye disease associated, as well as pre- and post-treatment IOP were recorded. Patients was treated at Country Medical Center in the period from January 2005 to June 2016 Results: Mean intraocular pressure (IOP) reduction after ALT and SLT was 5 mmHg after 12-24 months. Mean IOP reduction for ALT at 1 year was 22% and 27% at 2 years; for SLT was 24% at 1 year and 19 % at 2 years. In terms of reduction in number of medications ( 33% both )and treatment success, the effect of SLT and ALT was found to show no clinically relevant difference except when prostaglandins was used previously. Conclusions: The evidence indicates that ALT and SLT is an efficacious primary or adjunctive therapy for treating glaucoma in Hispanic population. This helps in the reduction of the number of medication necessary to lower the pressure.

que contribuyen a su progresión aún no están completamente dilucidados; sin embargo, la presión intraocular (PIO) es el único factor riesgo tratable probado. Sin un tratamiento adecuado, el glaucoma puede progresar a la discapacidad visual y la ceguera.1

INTRODUCCIÓN El glaucoma consiste en un grupo de neuropatías ópticas progresivas que tienen en común una degeneración progresiva lenta de las células ganglionares de la retina y de sus axones, lo que resulta en un aspecto distinto del nervio óptico y un concomitante patrón de pérdida visual. La base biológica de la enfermedad aún no se entiende completamente, y los factores

Respecto a la prevalencia de glaucoma de ángulo abierto en población latino americana se destacan dos estudios: el proyecto “VER” 2 que mostró una

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Gómez-Goyeneche, Trabeculoplastia Láser - Vol. 50 (1): 17 - 22

prevalencia intermedia entre caucásicos y personas de raza negra y el estudio “Los Angeles Latino Eye Study” (LALES) que encnotró una prevalencia de 4.74% para la población en su mayoría Mexicana.3

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo descriptivo, observacional, retrospectivo en la Unidad Médica Clínica del Country – Bogotá, Colombia; se revisaron las historias clínicas de los pacientes que recibieron terapia para disminución de la PIO con trabeculoplastia argón laser en 360 grados con equipo ALCON FORT WORTH poder 100-140mW tiempo 0.1 segundos y tamaño del spot 50 micras y trabeculoplastia selectiva en 180 grados con equipo Laserex Tango, Ellex Medical, Australia poder 0.6-0.9 spot 400 micras y tiempo 0.02, durante el periodo comprendido entre enero de 2005 a enero de 2016.

El tratamiento del glaucoma depende del estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico siendo la piedra angular de su manejo la disminución de la PIO. Esta modificación puede efectuarse mediante medicación tópica, sistémica, procedimientos láser o incisión quirúrgica (cirugía filtrante). El enfoque terapéutico depende de cada paciente y cualquiera de estos puede ser considerado de primera elección. Sin embargo, hasta el momento se sigue considerando la terapia tópica como manejo inicial, llegando hasta la máxima terapia disponible antes de pensar en abordajes quirúrgicos

Debido a la naturaleza descriptiva del estudio y al número limitado de pacientes se incluyó la totalidad de la población tratada durante el periodo de estudio. Se excluyeron pacientes sin seguimiento suficiente o con procedimientos quirúrgicos oculares posteriores al laser. La única cirugía que no fue excluyente fue cirugía de catarata realizada mínimo 12 meses antes del láser o después de los 24 meses de seguimiento.

Sin embargo los efectos adversos y la falta de adherencia al tratamiento son inconvenientes que afectan el éxito en el control de esta enfermedad. Tras varias décadas de uso, la trabeculoplastia argón laser (ALT) así como la trabeculoplastia laser selectiva (SLT) han demostrado ser un tratamiento seguro y efectivo para disminuir la presión intraocular en pacientes con intolerancia a la terapia tópica crónica o que han llegado hasta la terapia máxima medica disponible antes de pensar en abordajes quirúrgicos e incluso es útil como terapia medica inicial. 4,5,6

Todas las trabeculoplastias fueron realizadas por el mismo oftalmólogo quien realizó el tratamiento con ALT en 360 grados con láser de 512nm y el SLT con Nd: YAG láser pulsado de 532 nm en los 180° inferiores del trabeculado. Se realizaron controles de la PIO a los tres, seis, nueve, doce, dieciocho y veinticuatro meses de la aplicación. Todos los controles de PIO fueron realizados con tonómetro de Goldmann.

Entre las principales ventajas de la trabeculoplastia sobre el manejo médico están: un excelente control en las fluctuaciones de la PIO, la disminución en el número de medicamentos para reducir la PIO y pocos efectos secundarios o complicaciones. La gran desventaja es su efecto limitado a través del tiempo.

La descripción de las características demográficas, las características clínicas, los procedimientos y la presión intraocular se evaluaron sobre cada ojo independiente, como unidad de análisis ya que una proporción importante de pacientes recibió intervenciones en ambos ojos o un ojo fue excluido por nuestros criterios. Se utilizaron estadísticos de prueba para muestras dependientes con el fin de estudiar la relación entre algunas variables y el cambio en los valores antes y después de la intervención. Todos los análisis estadísticos fueron realizados en SPSS v22.0 (Inc. Chicago, Illinois. EE.UU.)

Este trabajo busca evaluar la respuesta hipotensora de la trabeculoplastia láser en una población hispana de pacientes con hipertensión ocular y glaucoma de ángulo abierto con un seguimiento a 2 años comparando la eficacia de ALT versus SLT y evaluar si el uso de prostaglandinas previo al procedimiento influye en la respuesta. Ya que este es un procedimiento ampliamente usado en el mundo para el tratamiento de los glaucomas de ángulo abierto, tanto como primera línea de manejo o como coadyuvante de la terapia médica para hipotensión ocular., los resultados del mismo en nuestra población aumenta las opciones terapeúticas, teniendo presente la poca asequibilidad a la medicación, la poca adherencia al tratamiento y los efectos secundarios de la misma.

RESULTADOS Se revisaron las historias clínicas de 75 pacientes (150 ojos) 27 hombres y 48 mujeres entre enero de 2005 y junio de 2016 de los cuales 35 ojos (23.3%) recibieron ALT y 115 ojos (76.6%) SLT (TABLA 1)

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

Tabla 1: Variables demográficas en pacientes sometidos a tratamiento GPAA: Glaucoma primario de ángulo abierto

TABLA 1. INFORMACIÓN DEMOGRAFICA ALT SLT GENERO Hombre Mujer EDAD Media Rango USO PROSTAGLANDINAS PREVIO SI NO TIPO DE GLAUCOMA GPAA PIGMENTARIO

47 % 53 %

32 % 68 %

62 28 - 84

63 25 – 85

60 % 40 %

28 % 72 %

94% (33/35ojos) 6% (2/35 ojos)

91. % (105 /115) 9 % (10/115)

Gráfica 1: Comportamiento de PIO en ALT ( Trabeculoplastia con Láser Argón ) y SLT ( Trabeculoplastia Selectiva Láser) durante los 24 meses de seguimiento.

Tabla 2: Porcentaje de disminución de la PIO con ALT Y SLT

ALT SLT

6 meses

12 meses

24 meses

18,1 % 19 %

22,7 % 19 %

27,2% 19%

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Gómez-Goyeneche, Trabeculoplastia Láser - Vol. 50 (1): 17 - 22

El promedio de la presión intraocular antes de la intervención fue de 22 mm Hg (DS ± 4.9) para los pacientes sometidos a ALT y 21 mm Hg (DS ±4.01) para los de SLT. Para SLT la disminución de la presión intraocular a los 12 meses fue de 5 mmHg y de 4mm a los 24 meses en el 82% (71/115) de pacientes y de 5 mm a los 12meses y 6 mmHg a los 24 meses en el 86%(30/35) de pacientes en ALT (Grafica 1).

presiones ligeramente más bajas y que se trataron los 360º en lugar de los 180 comparado con los pacientes de SLT. Resultados variables de reducción de la PIO entre 6,9% y 35,9% se describen en diferentes estudios 9-17 . De igual forma obtuvimos tasas de éxito de 82 a 85% tanto en el grupo tratado con ALT como SLT confirmando lo encontrado en publicaciones como el meta-análisis de Wang 18 la revisión sistemática de Wong19 y los estudios de Melamed20 y Barkana. 21, 22

Respecto al uso de prostaglandinas previa al SLT el 76% de los que no usaban y el 79% de los que si la usaban tuvieron una respuesta hipotensora similar post tratamiento. Para ALT si se encontró diferencia en la respuesta ya que el 100% de los que no la usaba disminuyo la PIO mientras que bajaron la PIO sólo el 44% de pacientes que usaban prostaglandinas previo al procedimiento.

La trabeculoplastia redujo el número de medicación hipotensora de manera significativa: 33% de pacientes con glaucoma de ángulo abierto tras ALT y SLT lo cual se traduce en menores molestias, disminución de efectos secundarios de costos y mejora la adherencia al tratamiento.16

En cuanto al número de medicamentos hipotensores en pacientes con glaucoma de ángulo abierto se observó que al año del SLT el 33% redujo el número de medicamentos requeridos, pero sólo el 24.4% mantuvo esta reducción a los 2 años. Para ALT la reducción en el requerimiento de medicamentos tras el procedimiento fue similar al SLT alcanzando porcentajes de 31% al año y 24.1% a los 2 años.

Adicionalmente, encontramos en un porcentaje alto de pacientes que utilizaron prostaglandinas previas al ALT la desaparición total del efecto hipotensor. Respecto a este hallazgo, Latina en 2004 reportó disminución del 7% de la PIO en los que utilizaron prostaglandinas previas vs 20% de disminución en los que no, y Kara 23 igualmente encontró disminución del 28.5% de efectividad del SLT en usuarios de prostaglandinas, pero estudios posteriores contradicen este resultado y cuestionan el mecanismo de acción. 24-27

DISCUSIÓN

Esta revisión cuenta con una muestra representativa y un tiempo de seguimiento importante. Aunque tiene limitaciones por ser un estudio retrospectivo, y no es posible establecer con exactitud los tiempos de seguimiento, proporciona información útil sobre el efecto hipotensor, la reducción en el número de medicamentos y la posible repercusión del uso de prostaglandinas previas en los pacientes sometidos a ALT.

La trabeculoplastia como tratamiento hipotensor en pacientes con terapia máxima o intolerancia a la terapia tópica crónica ha sido significativa, sin embargo su efecto disminuye con el tiempo llegando a 50% a los 5 años y a 32% a los 10 años.7. El único factor predictor de éxito son las cifras de PIO previas al láser.8 La trabeculoplastia con argón (ALT) ha ido siendo lentamente desplazada por el SLT ya que es más fácil de realizar por tener un tamaño de disparo 8 veces más grande y gracias al escaso daño tisular deja la posibilidad de retratamientos. Es muy útil también para el manejo de algunos subtipos de glaucoma como pseudoexfoliativo, glaucoma de tensión normal, pigmentario y además del inducido por esteroides.

La trabeculoplastia láser tanto con ALT como con SLT tuvo una eficacia similar en la disminución de la presión intraocular en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma de ángulo abierto constituyéndose en una buena alternativa como coadyuvante en la terapia médica, ayudando a disminuir el número de medicamentos hipotensores.

Se encontró un efecto hipotensor significativo con la trabeculoplastia láser con disminución promedio de la PIO de 5 mmHg: 27% para ALT y 19% para SLT a los 2 años para la población hispana evaluada. Vale la pena anotar que el grupo de ALT inicio con presiones ligeramente más altas y termino con

REFERENCIAS 1. 2.

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Marin. Quemadura ocular y membrane amniótica - Vol. 50 (1): 23 - 31

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Severe ocular chemical injuries management with amniotic membrane implant

Manejo de quemadura ocular severa con implante de membrana amniótica Diego Alberto Marín Sánchez MD1 Leidy Johanna Urrego Rubio MD2 1

2

Oftalmólogo supraespecialista en Córnea. Clínica de Oftalmología de Cali - Docente Oftalmología Universidad del Valle. Cali - Colombia Residente 3er año, Oftalmología Universidad del Valle. Cali - Colombia

Contacto: cirugiacorneal@gmail.com; jhoanna.urrego@gmail.com Los autores declaran no tener ningún interés financiero al respecto.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 19/03/2017 Aceptado 23/06/2017

Palabras clave: Quemadura ocular química, compromiso limbal, implante de membrana amniótica

RESUMEN Objetivo: Las quemaduras oculares químicas con compromiso extenso de limbo (mayor del 50%) tienen mal pronóstico visual con manejo médico como única alternativa terapéutica; por lo que el propósito de este trabajo es evaluar el tratamiento temprano con el implante de membrana amniótica en cuanto a resultados anatómicos y funcionales en estos pacientes. Metodología: Estudio retrospectivo tipo serie de casos. Se presentan los resultados visuales en 9 ojos de 6 pacientes tratados en la Clínica de Oftalmología de Cali y el Hospital Universitario del Valle con quemadura ocular química grave a los que se les realizó implante precoz de membrana amniótica adjunto al manejo oftalmológico convencional. Resultados: Todos los pacientes tuvieron mejoría de la agudeza visual. El 87% de ellos lograron una agudeza visual mejor corregida (AVMC) de 20/30 o mejor. Ningún paciente desarrolló simbléfaron ni requirió trasplante heterólogo de córnea.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

Conclusiones: Los resultados presentados sugieren que el implante de membrana amniótica precoz adicional a la terapia médica, puede ser el manejo de elección en la fase aguda de quemaduras químicas extensas de superficie ocular (compromiso mayor del 50% de limbo), ya que mejora el pronóstico visual con respecto a la terapia médica como único manejo. Key words: Chemical ocular burn, limbal involvement, amniotic membrane implant

ABSTRACT Purpose: Ocular chemical burns with extensive limbus involvement (greater than 50%) have poor visual prognosis with medical management as the only therapeutic alternative; So the purpose of this work is to evaluate if early treatment with amniotic membrane implant improves the anatomical and functional results in these patients Methods: Retrospective study of a cases series. We present the visual results in 9 eyes of 6 patients treated at the Cali Ophthalmology Clinic and the Valle´s University Hospital with severe chemical ocular burns who underwent early amniotic membrane implantation added to conventional ophthalmologic management Results: All patients had improvement of visual acuity. 87% of patients achieved a better corrected visual acuity (BCVA) of 20/30 or better. No patient developed simblefaron or required heterologous corneal transplantation. Conclusions: The results presented suggest that amniotic membrane implantation in addition to medical therapy could be the management of choice in the acute phase of extensive ocular surface chemical burns (involvement greater than 50% of limbo), since it improves the visual prognosis with respect to medical therapy as sole management.

INTRODUCCIÓN o limita la reepitelización corneal. Adicionalmente la síntesis de mediadores inflamatorios y la cascada de inflamación generada de manera secundaria por las células lesionadas, impiden la adecuada epitelización con riesgo de adelgazamiento corneal y perforación; el tejido de granulación y la cicatrización resultante lleva a secuelas tardías como la conjuntivalización y formación de simbléfaron con el consecuente compromiso de función visual .5,6

Las quemaduras oculares químicas se presentan cuando una sustancia corrosiva entra en contacto con la superficie ocular ocasionando desde una irritación leve a un daño severo de los tejidos con compromiso importante de la función visual, cuyo pronóstico se relaciona directamente con la extensión del daño ocular; el cual depende a su vez de factores como tipo de agente, tiempo de evolución y eficiencia del tratamiento. Es por esto, que este tipo de lesiones constituyen una verdadera urgencia oftalmológica y un reto para el oftalmólogo, ya que el objetivo es minimizar la extensión del daño y preservar la integridad de la superficie ocular, la cual se compromete de manera importante especialmente en quemaduras con compromiso del limbo de más del 50%, es decir en un grado IV-VI de la clasificación de Dua.1,3,4,5,6 La importancia del tejido limbal radica en que es la fuente de células madre (stem cells) del epitelio corneal, por lo que su pérdida impide

En el manejo de estas quemaduras severas, el tratamiento médico suele tener un pronóstico incierto con recuperación irregular y alta sintomatología en la primera semana. Se han propuesto alternativas quirúrgicas en la etapa tardía (después de la tercera semana), básicamente para reparar secuelas y recuperar limbo, como el trasplante conjuntival, corrección de simblefaron, queratoepitelioplastia y queratoplastia lamelar o profunda.

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ingreso del paciente al servicio (1 a 8 días después del trauma, promedio de 2 días), el seguimiento posterior al trasplante fue variable, desde 30 días hasta 9 años el seguimiento más extenso (dos casos), con un promedio de 42 meses.

En los últimos años se ha recomendado el uso de la membrana amniótica en pacientes con quemadura de superficie ocular; 5-18 ésta es la capa más interna de las membranas fetales y está constituida por una capa de epitelio, una membrana basal y un estroma avascular. Promueve la epitelización y modula la inflamación al actuar como una membrana basal rica en factores de crecimiento e incluso se ha propuesto que podría parcialmente restaurar la función de las stem cell limbares 7,21

En todos los casos se usó membrana amniótica con glicerina no criopreservada en la primera semana de la quemadura. La membrana amniótica fue obtenida bajo condiciones de asepsia y antisepsia tras cirugías de cesárea en donantes seronegativas (VIH, Hepatitis B, Hepatitis C y Sífilis). Estas membranas, corion y amnios se separan de la placenta y son procesadas y preservadas por los bancos de ojos que sirven a la ciudad.

En este artículo presentamos nuestra experiencia usando membrana amniótica en etapa aguda en 9 ojos de 6 pacientes con quemadura ocular química que compromete más del 50% del limbo corneal.

El implante de membrana amniótica fue realizado en todos los casos por el mismo cirujano de córnea en las primeras 24 horas del ingreso del paciente al servicio de oftalmología. El método empleado fue triple capa con sutura continua cubriendo hasta los fondos de saco comprometidos, se implantó con el epitelio hacia arriba y el estroma contra la superficie ocular. Se dejó manejo médico y parche ocular por 2-3 semanas hasta que se presentó desgarro de la membrana, entonces se procedió a retirar suturas y recortar la membrana en las áreas donde no estaba adherida.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos en pacientes que sufrieron quemadura química de superficie ocular severa con compromiso de limbo mayor de 180 grados, (Estadio IV-VI Clasificación de Dua 2001)4 sin evidencia de compromiso intraocular, que fueron tratados en la Clínica de Oftalmología de Cali - Hospital Universitario del Valle desde el 2007 hasta el año 2017.

Los pacientes fueron valorados al día 1, día 7, día 15 y luego mensualmente por el primer año, luego de lo cual se aumento el intervalo de seguimiento. Dos de los casos pudieron seguirse por espacio de 9 años. Los pacientes fueron examinados por el mismo cirujano de córnea que realizó el trasplante, consignando en cada visita la agudeza visual mejor corregida (AVMC) y el estado de la superficie ocular, evaluando específicamente inflamación y secuelas como simbléfaron, alteración epitelial y opacidades.

Se incluyeron pacientes con las características mencionadas que fueron operados por un mismo cirujano con seguimiento completo. En el momento del ingreso de los pacientes, se realizó una valoración oftalmológica completa que incluyó agudeza visual con optotipos de Snellen y biomicroscopía, para evaluar la extensión de la quemadura y el compromiso limbar, con el fin de clasificar la severidad. Todos los pacientes recibieron el manejo inicial con lavado ocular copioso por mínimo 30 minutos con solución salina 0.9% para normalizar el pH de la superficie y desbridamiento para remover restos de sustancias químicas en los fondos de saco. Posteriormente recibieron manejo médico primario que incluyó: Tobramicina tópica (1 gota 4 v/día), lubricante sin preservantes (cada hora), medroxiprogesterona (preparado a partir de ampolla inyectable, 1 gota 3 v/d), vitamina C oral (1 gr 2 v/ día) y doxiciclina oral (100 mg/día por un mes). Seguidamente fueron valorados por el servicio de córnea, donde se determinó la conducta de implantar membrana amniótica en las primeras 24 horas del

En cada consulta se obtuvieron fotografías de la superficie ocular con lámpara de hendidura para tener un registro gráfico de la evolución de los pacientes

RESULTADOS El estudio incluyó 9 ojos de 6 pacientes con quemadura ocular severa (tabla 1). Tres pacientes sufrieron compromiso bilateral. El 100% fueron hombres con edad promedio de36.8 años (R= 11- 58 años). El promedio de duración del seguimiento fue de 42 meses (R= 1-116 meses)

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

Tabla 1. Resumen de características clínica de los pacientes afectados con quemadura ocular Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

Paciente 5

Paciente 6

Agente químico

Cloro

Aditivo

Peróxido

Gasolina

Cemento

Queratolítico para onicomicosis

Compromiso

AO

OI

AO

AO

OD

OD

AV ingreso logMAR

OD: 0.70 (20/100) OI: 4.0 (PL)

3.0 (MM)

OD:1.30 (20/400) OI:1.30 (20/400)

OD: 0.30 (20/40) OI: 0.18 (20/30)

3.0 (MM)

2.0 (CD)

AV final logMAR

OD: 0.10 (20/25) OI: 0.10 (20/25)

2.0 (CD✝)

OD: 0.10 (20/25) OI: 0.0 (20/20)

0.0 (20/20) 0.0 (20/20)

0.1 (20/25)

0.18 (20/30)

OD: Ojo Derecho OI: Ojo Izquierdo AO: Ambos Ojos PL: Percepción de luz MM: Movimiento de Manos A pesar de que la córnea estaba transparente y el polo posterior normal Gráfico 1. Agudeza Visual Pre y Post manejo conjunto con Membrana Amniótica

Fotografía 2: Primera semana: se observa el implante de membrana amniótica hasta los fondos de saco.

Paciente 1 Masculino de 33 años, trabajador de oficios varios quien sufrió quemadura en ambos ojos con cloro puro, mayor en ojo izquierdo. Ingresa con AV OD:20/100 OI:PL.( Fotografías 1,2,3)

Fotografía 1: Ingreso: necrosis del epitelio superficial que involucra 100% de córnea y limbo, compromete gran extensión de conjuntiva.

Fotografía 3: Primer mes: se aprecia epitelización completa corneal y limbal.

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Paciente 2 Masculino de 45 años, operador de maquinaria, sufrió quemadura en ojo izquierdo con aditivo industrial mientras laboraba. Ingresó a la institución 10 días después del trauma, sin haber recibido tratamiento previo. AV OI: MM. (Fotografías 4,5,6,7)

Fotografía 7: Tercer mes: adecuada transparencia, excelente recuperación anatómica

Paciente 3 Masculino de 35 años, ingeniero, quemadura en ambos ojos con peróxido. Ingresó una hora después del trauma con AV AO:20/40. Se realizó implante de membrana amniótica 18 horas después del ingreso. ( Fotografías 8,9,10,11,12,13,14,15)

Fotografía 4: Ingreso (10 días postrauma); se observa isquemia conjuntival con quemosis, gran compromiso limbal y edema corneal.

Fotografías Ojo Derecho

Fotografía 5: Primer mes: epitelio íntegro con leve opacidad corneal y membrana adherida en el limbo temporal. Fotografía 8 : Ingreso: desepitelización corneal con compromiso de limbo aprox. 60% y fondo de saco inferior.

Fotografías 6: Segundo mes: epitelización completa de córnea con buena evolución de injerto limbo para corregir granuloma conjuntival.

Fotografía 9 : Primera semana: membrana amniótica posicionada.

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Fotografías Ojo Izquierdo:

Fotografía 10: Tercer mes: membrana amniótica adherida en sector nasal, epitelización completa de córnea AVsc 20/40.

Fotografía 13: Ingreso: desepitelización corneal con compromiso de limbo aproximado del 100% y fondo de saco inferior.

Fotografía 11: 15 meses: presencia de granuloma conjuntival que crece lentamente. AVsc 20/100

Fotografía 14: Tercer mes: membrana amniótica adherida en sector superior, epitelización completa de córnea con edema leve. AVsc 20/200.

Fotografía 12: 9o año: por invasión del granuloma al eje visual, se practicó trasplante corneal rotado y después PRK. AVsc final: 20/25

Fotografía 15: 15 meses: adecuada integración de la membrana con epitelización completa y restauración anatómica. AVsc final: 20/20

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Marin. Quemadura ocular y membrane amniótica - Vol. 50 (1): 23 - 31

Paciente 4 Masculino de 39 años, trabajador de oficios varios, le cayó accidentalmente combustible en AO. Ingresó a las 6 horas del trauma con AV OD: 20/30 OI: 20/40. ( Fotografías 16,17,18)

Paciente 5 Masculino de 11 años, estudiante, quemadura con cemento en el OD. Ingresó a las 3 horas del trauma con AV: MM.( Fotografías 19,20,21)

Fotografías Ojo Izquierdo:

Fotografía 19-20: Ingreso: se observa desepitelización corneal del 100% con isquemia de más del 50% del limbo.

Fotografía 16: Ingreso: compromiso de córnea y conjuntiva (M2 a M10)

Fotografía 21: Segundo año: se aprecia leucoma temporal paracentral difuso AVsc 20/25

Fotografía 17: Primera semana: membrana amniótica posicionada recubriendo hasta el fondo de saco inferior.

Paciente 6 Masculino de 58 años, comerciante, quien de manera accidental se aplica las gotas para los hongos (queratolítico) en el ojo derecho. Consulta el mismo día del evento con AV OD: CD. ( Fotografías 22,23,24)

Fotografía 18: Primer mes: epitelio íntegro con leve edema y limbo anatómicamente recuperado. AVS final: 20/20

Fotografía 22: Ingreso: defecto epitelial que compromete 80% de la superficie corneal con compromiso 50% del limbo.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

la membrana se integró funcionando como membrana basal sobre la cual se replicaron las líneas celulares correspondientes (limbo - conjuntiva). Se presentaron complicaciones como la formación de un granuloma que requirió manejo con trasplante rotado de córnea en un caso y en otro con injerto autólogo de limbo; en otro de los pacientes se presentó leucoma superficial (susceptible de corregir con trans PRK), sin embargo, todos los pacientes mejoraron la agudeza visual y ninguno de los casos presentados requirió trasplante de córnea heterólogo, ni presentaron simbléfaron que limitara la movilidad ocular. En cuanto al resultado visual, el 87% de los pacientes lograron una agudeza visual de 20/30 o mejor. En el paciente con leucoma se espera que tras el procedimiento láser, mejore aún más. Comparando estos resultados con lo publicado en la literatura, observamos que son muy similares en cuanto a agudeza visual final mejor corregida y mejoría sintomática5,9,10,20,24

Fotografía 23: Primera semana: membrana amniótica posicionada hasta el fondo de saco inferior

Cabe destacar que el paciente 2, a pesar del buen resultado anatómico y examen neuro oftalmológico normal (incluyó OCT y PVE) no se encontró explicación para la agudeza visual disminuida. A pesar de que la muestra analizada es pequeña, coincide con el perfil demográfico de la patología ( Sexo masculino en edad productiva); y la etiogìa de las quemaduras ( accidentes quìmicos laborales y en el hogar), tal como reporta la literatura 1-3.

Fotografía 24: Tercer mes: córnea transparente con cicatriz limbal inferior.

DISCUSIÓN

En los estudios revisados, algunos retrospectivos de series de casos como el presente 5,11,26, pero también en la revisión sistemática de Cochrane6 y ensayos clínicos controlados aleatorizados16, 25 ; se encuentra que hay suficiente evidencia de que, en quemaduras oculares moderadas a severas, clasificación Dua IV-VI, el implante de membrana amniótica es una alternativa poco costosa que previene gran cantidad de secuelas.

El implante de membrana amniótica para el tratamiento de quemaduras de la superficie ocular moderadas a severas, ha sido materia de estudio desde que su uso empezó a generalizarse a finales de los años 90 reconociendo su gran potencial terapéutico al ser agente inmunoregulador y tectónico biocompatible. Al ser un tejido que genera baja antigenicidad, tiene un potente efecto antiinflamatorio, promueve la epitelización facilitando la adhesión y migración celular, además de promover el crecimiento de células epiteliales y limbares; es antifibrótico y sirve de barrera antimicrobiana, facilitando su integración especialmente cuando se implanta cubriendo la superficie ocular con el estroma hacia abajo 5-17,21,23.

El estudio tiene limitaciones, especialmente por el pequeño número de casos (no representativos de la población general), y el potencial sesgo ya que todos los casos fueron intervenidos y seguidos por el mismo cirujano; esto limita hacer una recomendación con alto nivel de evidencia por lo que se requieren más estudios con muestras de mayor tamaño.

En los casos presentados se implantó con el estroma hacia la superficie ocular acorde a artículos publicados13,19; en dichos casos es evidente como el epitelio corneal y el limbo isquémico bajo la membrana se regeneran obteniendo una importante recuperación de la superficie ocular. En las áreas donde no reepitelizó,

La evidencia bibliográfica y la experiencia inicial con este grupo de pacientes permite sugerir el implante de membrana amniótica aunado al manejo médico como tratamiento de elección en la fase aguda de quemaduras químicas de superficie ocular que

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Marin. Quemadura ocular y membrane amniótica - Vol. 50 (1): 23 - 31

presenten pronóstico disminuido con terapia médica (compromiso mayor del 50% de limbo).

9.

El implante precoz de membrana disminuye la sintomatología (especialmente dolor y fotofobia) en 10. el paciente ya que actúa como parche limitando los estímulos externos a la superficie ocular cruenta, su efecto antiinflamatorio limita el daño secundario 11. y permite crear un microambiente adecuado para la recuperación de líneas celulares aún en casos de 12. quemaduras extensas; en los cuales la recuperación aparentemente se realiza a partir de células basales 13. indemnes (Aún casos con compromiso del 100%)9. El potencial antiangiogénico de la membrana 14. amniótica ha sido descrito por diferentes autores, siendo este otra de las grandes ventajas que presenta el procedimiento9,20, 23. En las áreas de superficie ocular 15. donde no se logra una adecuada recuperación tisular, la membrana se adhiere, actuando como membrana basal sobre la cual se extienden líneas celulares y se 16. aprecia clínicamente la integración a través del tiempo mejorando su aspecto anatómico. Los resultados son muy alentadores teniendo en cuenta 17. que es un procedimiento de baja complejidad y alto impacto que puede disminuir de manera significativa las secuelas en superficie ocular y mejorar el pronóstico 18. visual en pacientes con alto riesgo de complicaciones debido a la inflamación crónica subyacente por la 19. naturaleza del trauma químico. 20.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Resection of Melanoma of the eyelid by Mohs technique and eyelid reconstruction. Case Report.

Resección de melanoma palpebral por técnica de Mohs y reconstrucción palpebral: Reporte de caso. Claudia L Téllez MD1, Luisa Montoya MD2, Tatiana Palacio MD2 1

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Oftalmóloga, Supraespecialista en Oculoplástica, Órbita y Vías Lagrimales. Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Profesor asistente, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Calle 10 # 18-75, Residente Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José.

Contacto : Teléfono (571) 3538000 extensión 141-167. claudiatellezm@yahoo.com

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 31/03/2017 Aceptado 02/06/2017

Palabras claves: Melanoma palpebral, cirugía micrográfica de Mohs diferida, reconstrucción palpebral.

RESUMEN Objetivo: Describir el cuadro clínico de un paciente con diagnóstico de melanoma in situ en párpado inferior del ojo derecho con compromiso de conjuntiva tarsal y de vía lagrimal, llevado a cirugía micrográfica de Mohs diferida y posteriormente reconstrucción de párpado inferior e intubación de la vía lagrimal. Diseño: Reporte de caso. Estudio descriptivo y retrospectivo. Metodología: Con el propósito de comparar la técnica quirúrgica empleada y otras posibilidades de manejo satisfactorio, se realizó la búsqueda, revisión y análisis de literatura referente al diagnóstico patológico y al tratamiento quirúrgico descrito. Descripción: Paciente de 69 años quien presento cuadro clínico de tres años

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de evolución de lesión palpebral melanótica con compromiso de borde palpebral y conjuntiva tarsal. La biopsia inicial reportó lentigo solar. Por el crecimiento y pigmentación progresiva de la lesión se realizó una segunda biopsia que confirmó el diagnóstico de melanoma in situ. Se decidió llevar el paciente a cirugía micrográfica de Mohs diferida y posterior reconstrucción palpebral por parte de cirujano oculoplástico. Discusión: El melanoma es un tumor maligno desarrollado a partir de la degeneración de los melanocitos. Es además la primera causa de muerte por lesiones malignas en la piel y su tasa de incidencia ha incrementado significativamente en la última década. Una gran variedad de métodos se ha utilizado para el manejo del melanoma de la región periocular, que incluyen desde la escisión quirúrgica hasta métodos destructivos como la crioterapia, radioterapia y tratamientos tópicos. La escisión quirúrgica tiene la ventaja de retirar los melanocitos alterados profundos, facilitando la detección del melanoma invasivo y permitiendo una evaluación histológica de los márgenes, disminuyendo el riesgo de recurrencia por la extracción incompleta de la lesión.

Key words: Palpebral melanoma, Mohs surgery, palpebral reconstruction

ABSTRACT Objective: Describe the patient’s clinical case of a melanoma diagnosis situated in the inferior eyelid of the right eye, compromising the tarsal conjunctiva and the lacrimal system. The patient was taken to a deferred Mohs micrographic surgery and eventually inferior eyelid reconstruction and intubation of the lachrymal system. Design: Case Report. A descriptive and retrospective study Methodology: For the purpose of comparing the used surgical technique with other possible satisfactory methodologies, we conducted thorough research and analysis of literature referring to the pathological diagnosis and surgical treatment described. Description:A 69-year-old patient with a clinical case of 3 years of pigmented palpebral lesion compromising the eyelid and tarsal conjunctiva. The initial biopsy showed solar lentigo. Because of progressive growth and pigmentation, a second biopsy was performed, confirming the melanoma diagnosis compromising the inferior eyelid, palpebral border, inferior tarsal conjunctiva and punctum of the right eye. The patient was taken to a deferred Mohs micrographic surgery and palpebral reconstruction. Discussion: Melanoma is a malignant tumor developed from melanocyte degeneration. It is also the first cause of death from malignant skin lesions and its incidence rate has been increasing significantly over the last decade. There has been a variety of methods used to treat periocular melanoma including everything from surgical excision to destructive methods such as, cryotherapy, radiotherapy, and topical treatments. The surgical excision has the advantage of removing the deeply altered melanocytes, facilitating the detection of invasive melanoma and allowing histological evaluation of the margins, which diminishes the risk of reoccurrence from an incomplete extraction of the lesion.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

INTRODUCCIÓN

la institución con un resultado histológico de lentigo solar.

El melanoma es el tumor maligno de los melanocitos que afecta el tracto uveal, leptomeninges y mucosas (oral, conjuntival, vaginal), representa el 1% de los tumores oculares malignos a nivel mundial.1 En Colombia, según los estudios realizados por el Instituto Nacional de Cancerología en el año 2000, se registraron 22 muertes por melanoma cutáneo, que correspondían al 2% de todas las muertes por cáncer en la institución. 2 Entre el año 2002 y 2006, un estudio realizado por la misma institución reportó una incidencia de 3,5% en hombres y 4,2% en mujeres entre la totalidad de los tumores malignos.3 El melanoma está descrito como la primera causa de muerte por lesiones malignas en la piel. 4

En el examen oftalmológico inicial se encontró una agudeza visual OD 20/30 y OI 20/40. En la biomicroscopia del ojo derecho se observó una mácula hiperpigmentada muy oscura que se extendía desde el tercio medio del párpado inferior hasta el punto lagrimal, con un tamaño de 16mm horizontal x 12mm vertical, además presentaba una lesión satélite puntiforme en conjuntiva tarsal. El resto del examen oftalmológico se encontraba normal.Por persistencia de la lesión, aumento de la pigmentación y crecimiento progresivo, se realizó una nueva biopsia que reportó melanoma in situ.

Una gran cantidad de métodos han sido descritos para el tratamiento del melanoma maligno. Estos incluyen desde la resección quirúrgica hasta métodos más destructivos como la crioterapia, radioterapia y tratamiento tópico con ácidoazelaico. Las técnicas destructivas se asocian con una alta tasa de recurrencia del tumor y las guías de tratamiento del melanoma, por su parte, hacen énfasis en la importancia de una escisión completa, siendo los márgenes de la escisión uno de los puntos más controversiales en el manejo de los melanomas cutáneos. 4,5 En Colombia el protocolo del Instituto Nacional de Cancerología para el manejo del melanoma cutáneo, indica realizar una resección con márgenes de seguridad de 1cm y la necesidad de una reintervención si los márgenes de resección son positivos.

El paciente fue llevado a cirugía micrográfica de Mohs diferida por el servicio de dermatología, donde realizaron resección de la lesión en párpado inferior derecho con márgenes de seguridad de 6mm. Se esperó unos días hasta tener reporte de patología confirmando bordes de lesión negativos. Posterior a la cirugía micrográfica de Mohs diferida se realizó la reconstrucción del defecto en el párpado inferior y el manejo de la vía lagrimal inferior seccionada. Se decidió realizar reconstrucción con avanzamiento del colgajo tarsoconjuntival del párpado superior, colocación de injerto de piel supraclavicular e intubación bicanalicular de la vía lagrimal. El paciente presentó buena evolución postoperatoria y buena integración del injerto, por lo que se llevó a los pocos meses del primer procedimiento a un segundo tiempo quirúrgico para separar el colgajo tarsoconjuntival e individualizar el párpado superior del párpado inferior.

Teniendo presente que las diferencias entre la técnica de Mohs y la cirugía convencional para la resección del melanoma palpebral están poco documentadas, se considera importante reportar los resultados del caso de un paciente con melanoma palpebral, llevado a cirugía micrográfica de Mohs diferida y reconstrucción palpebral en un segundo tiempo quirúrgico.

El paciente lleva un año de evolución luego de haberse realizado la cirugía micrográfica de Mohs diferida. No presenta signos o síntomas de recidiva de la lesión, muestra buen funcionamiento de la vía lagrimal y se encuentra un excelente resultado funcional y estético de la zona reconstruida.

DESCRIPCION DEL CASO Paciente masculino de 69 años con antecedente de criptococosis, intolerancia a los carbohidratos y tabaquismo. Consultó al servicio de dermatología y oftalmología del Hospital de San José, con un cuadro clínico de tres años de evolución de aparición de una lesión en párpado inferior derecho de crecimiento y pigmentación oscura progresiva. Se tomó biopsia de la lesión cuatro meses antes de la primera consulta en

Foto 1. Ojo derecho, mácula hiperpigmentadaque se extiende desde el tercio medio del párpado inferior hasta por delante del punto lagrimal con un tamaño de 16mm horizontal x 12mm vertical

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Téllez. Melanoma palpebral Técnica de Mohs - Vol. 50 (1): 32 - 38

Foto 2. Ojo derecho, eversión del párpado, lesión satélite puntiforme en conjuntiva tarsal y zona del borde que invade la conjuntiva tarsal.

Foto 7. Ojo derecho, reconstrucción con colgajo tarso conjuntival de párpado superior reconstituyendo lamela posterior y set de Crawford recanalizando vía lagrimal.

Foto 3. Ojo derecho, Marcación previo a cirugía micrográfica de Mohs diferida. La línea negra demarcando los bordes de la lesión y la línea morada marcando los bordes de seguridad iniciales.

Foto 4. Tinción hematoxilina eosina 5X. Los cortes muestran piel en la que se observa proliferación de melanocitos atípicos dispuestos sobre una epidermis atrófica en nidos asimétricos y unidades sueltas que exhiben a su vez ascenso pagetoide y discreto descenso anexial. En la dermis hay melanófagos y leve infiltrado linfocitario sin evidencia de regresión ni componente infiltrativo.

Foto 7. Ojo derecho, reconstrucción con colgajo tarso conjuntival de párpado superior reconstituyendo lamela posterior y set de Crawford recanalizando vía lagrimal.

Foto 5. Tinción hematoxilina eosina. Detalle 10x de epidermis atrófica con nidos de melanocitos atípicos y ascenso pagetoide.

Foto 6. Detalle 40X en la que se observa proliferación de melanocitos atípicos, con pleomorfismo nuclear y ascenso pagetoide. No se observan mitosis.

Foto 9. Ojo derecho, resultado final después de un año de haberse realizado cirugía micrográfica de Mohs diferida y reconstrucción palpebral y de vía lagrimal en dos tiempos quirúrgicos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

con el Departamento Administrativo Nacional de Estadística – DANE realizó un estudio donde se encontró que entre los tumores malignos representa el 3,5%en hombres y 4,2% en mujeres.3 La prevención primaria y la detección temprana son los factores claves para mejorar la supervivencia en pacientes con melanoma. El principal factor de riesgo es el antecedente de melanoma previo encontrándose entre el 1% y 12% de los individuos. Este aumenta en pacientes con antecedentes familiares y presencia de nevus displásico y efélides, sin embargo la resección profiláctica de estas lesiones no elimina el riesgo de desarrollar la enfermedad, excepto en pacientes con nevus congénitos gigantes, ya que a partir de ellos se desarrollan 2/3 de los melanomas. Entre 6% y 12% de los pacientes presentan un patrón familiar y el 25% presentan mutación del gen CDKN2A en el cromosoma 9, también se han descrito mutaciones en el CDK4 en el cromosoma 12 y polimorfismo en el MSH. Según Whiteman y colaboradores, el riesgo de melanoma en pacientes con mutación de P53 se eleva en relación al aumento de la sensibilidad al sol independientemente de la cantidad de nevus que presenten.2. La exposición a la radiación solar es el principal factor de riesgo ambiental que genera aumento de la prevalencia en pacientes con quemadura solar en las dos primeras décadas de la vida y en pacientes con piel clara, rubios y de ojos claros. La protección física contra la exposición solar es un factor importante para disminuir el riesgo de melanoma, teniendo en cuenta que ésta es una de las principales causas del daño cutáneo y desarrollo de neoplasia secundaria, no sólo melanoma sino también carcinoma basocelular y escamocelular.

Foto 10. Excelente resultado estético y funcional con cura del melanoma y sin signos de recidiva 1 año después de cirugía micrográfica de Mohs diferido y reconstrucción palpebral y de vía lagrimal en dos tiempos quirúrgicos.

DISCUSIÓN El melanoma es un tumor maligno que se desarrolla a partir de la degeneración de los melanocitos. Su origen más común es el cutáneo, pero también puede surgir de mucosas como la oral, conjuntival y vaginal. Aproximadamente el 75% de los melanomas conjuntivales se desarrollan a partir de melanosis primarias adquiridas (PAM), lesiones que han sido biopsiadas con el diagnóstico clínico de premalignas o benignas.6 Hasta el año 1960, el melanoma se consideró como un nódulo negro de gran tamaño, que por regla hacía metástasis y generaba la muerte. Por lo tanto, el reconocimiento en estadios iniciales fue un gran avance haciendo posible su clasificación en cinco grandes subtipos (melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma, melanoma lentiginosoacral y otras variantes del melanoma) según su patrón de crecimiento.4,7 Las formas más comunes de melanoma de la región periocular son Lentigo Maligno Melanoma (LMM) y el Melanoma Nodular. El LMM se describe como una mácula irregular pigmentada de crecimiento progresivo que se presenta en individuos adultos con daño solar.5,8 Este tipo de melanoma se desarrolla casi exclusivamente en la población caucásica a una edad promedio de 53 años, lo que representa un problema significativo de salud pública por los años perdidos de edad productiva.4,9 Entre 1 y 4% de casos nuevos de melanoma ocurren en pacientes menores de 20 años y 0.3% en menores de 14 años.2 Entre los años 2002 y 2006el Instituto Nacional de Cancerología en conjunto

El diagnóstico clínico se basa en la inspección y la dermatoscopia. La historia de cambio de color, forma o tamaño de una lesión pigmentada de la piel en el curso de meses o años es el signo clínico más sensible para el diagnóstico de melanoma. La histopatología es el gold estándar para el diagnóstico. El melanoma cutáneo es asimétrico, pobremente localizado y caracterizado por acúmulos de melanocitos atípicos localizados en la epidermis. Cuando los acúmulos de melanocitos atípicos alcanzan la dermis sin sobrepasar la membrana basal se define como melanoma in situ. La profundidad alcanzada por los melanocitos atípicos define los márgenes de escisión necesarios al realizar el tratamiento quirúrgico. 4,10 La recurrencia local del melanoma maligno se considera un factor de supervivencia importante y un indicador de que los márgenes quirúrgicos fueron adecuados. Hasta el

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Téllez. Melanoma palpebral Técnica de Mohs - Vol. 50 (1): 32 - 38

La Cirugía Micrográfica de Mohs descrita por Frederic E. Mohs en 1950 para el tratamiento de las lesiones malignas en piel, es un método de escisión tumoral conservador de tejido con evaluación de los bordes por congelación. Esta técnica permite una valoración del 100% de los bordes laterales y profundos, pero la morfología del melanoma en estos márgenes es difícil de valorar en el tejido congelado, particularmente en el tejido lastimado con infiltrado inflamatorio denso o crónicamente dañado por el sol. Por este motivo, se desarrolló una técnica conocida como la Cirugía Micrográfica de Mohs Diferida, en la que se realizan cortes verticales y trasversales de la totalidad de la muestra luego de esta ser sumergida en parafina (figura 1).15 Esta nueva técnica permite el seguimiento de la arquitectura del tumor desde el centro hasta la periferia, permitiendo una mejor exactitud en la localización de los márgenes.16,17 Con esta técnica, los índices de recurrencia, supervivencia y metástasis son comparables o mejores a los que se alcanzan con la resección quirúrgica amplia. 4,18

momento no existe un consenso de los márgenes que deben ser usados en el melanoma maligno periocular. Sin embargo algunos estudios describen y reportan que márgenes de escisión de al menos 5mm para tumores menores de 1mm tienen una tasa aceptablemente baja de recurrencia local y metástasis regionales o a distancia. 8,10 Según el protocolo del Instituto Nacional de Cancerología para el manejo del melanoma cutáneo, cuando se realiza la resección de la lesión por técnica convencional se requieren márgenes de seguridad de 1cm y la necesidad de reintervención si los márgenes de resección son positivos.12 Una gran variedad de métodos se ha utilizado para el manejo del melanoma de la región periocular incluyendo la escisión quirúrgica hasta métodos más destructivos como la crioterapia, radioterapia, el tratamiento tópico con ácido azelaico, el curetaje y la electrodesecación. Las técnicas más destructivas se relacionan con la imposibilidad de retirar los melanocitos más profundos y se asocian con altas tasas de recurrencia del tumor.5,13 Por su parte la escisión quirúrgica tiene la ventaja de retirar los melanocitos alterados profundos, facilitando la detección del melanoma invasivo y permitiendo una evaluación histológica de los márgenes, para detectar melanocitos atípicos que se encuentren más allá de los bordes clínicamente aparentes.14

Se reportó el caso de un paciente masculino de 69 años con melanoma maligno in situ con compromiso de párpado inferior, margen palpebral, conjuntiva tarsal inferior y vía lagrimal, quien requirió Cirugía Micrográfica de Mohs Diferida y posteriormente reconstrucción palpebral y manejo de vial lagrimal

Figura 1. Comparación esquemática la cirugía micrográfica de Mohs deferido y la escisión quirúrgica por técnica convencional. Se puede ver claramente la limitación que tiene la escisión convencional, los cortes de sección no detectan la extensión del tumor por fuera de los márgenes lo que no ocurre en la cirugía micrográfica de Mohs deferido donde se realiza un segundo corte para lograr retirar la totalidad del tumor.15

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

lográndose un excelente resultado. No ha presentado recidiva de la lesión 12 meses posterior al procedimiento inicial, lográndose un resultado estético y funcional adecuado, además de una adecuada función de la vía lagrimal. Según lo evaluado en la literatura y los hallazgos en el paciente reportado, se considera que la escisión quirúrgica por cirugía micrográfica de Mohs diferida es superior a otras técnicas descritas, pues permite la detección de melanocitos atípicos perilesionales más allá de los márgenes clínicamente aparentes permitiendo conservar la mayor cantidad posible de tejido no comprometido favoreciendo una reconstrucción estética y funcional por parte de un cirujano oculoplástico, aspecto de gran utilidad en la región periocular. Por el contrario, en la resección de la lesión por técnica convencional, requiere márgenes de seguridad de 1cm y la necesidad de reintervención si los márgenes de resección son positivos como lo indica el protocolo para el manejo del melanoma cutáneo del Instituto Nacional de Cancerología. 4,9,12,19

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Arango. Pérdida visual - Cáncer de páncreas - Vol. 50 (1): 39 - 44

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Visual acuity loss as first manifestation of pancreatic cancer: Case report

Pérdida de la agudeza visual como primera manifestación del cáncer de páncreas: Reporte de caso Marcela Arango MD1, Adriana M. Tobón MD2, Andrea Correa MD2, Juan P. Robayo MD2 1

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Especialista en Oftalmología de la Universidad de Antioquia, Especialista en Oncología ocular de la Pontificia Universidad Javeriana-Instituto Nacional de Cancerología, Docente de la Universidad de Antioquia Residente de Oftalmología Universidad de Antioquia, Medellín.

Autor responsable: Marcela Arango Ramírez, MD Email: marango@yahoo.es Conflictos de intereses. No se presentan conflictos de intereses en ninguno de los autores.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 31/04/2017 Aceptado 07/06/2017

Palabras clave: Metástasis coroidea, tumor maligno intraocular, cáncer de páncreas.

RESUMEN Las metástasis oculares constituyen el tumor maligno intraocular más frecuente en la población adulta. Estas tienen en su mayoría un compromiso coroideo. Se describe el caso de una paciente que presentó disminución de la agudeza visual rápidamente progresiva en el ojo derecho. Sin antecedentes personales relevantes, durante la evaluación oftalmológica se observa una lesión coroidea, la cual clínica y radiológicamente sugería una metástasis coroidea como primera impresión diagnóstica. Posterior a la realización de estudios de extensión se confirmó histopatológicamente un tumor pancreático como origen de la metástasis. Las metástasis oculares ocasionadas por el páncreas son extremadamente raras, lo cual se confirma en la revisión de la literatura realizada.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

Keywords: Choroidal metastases, intraocular malignant tumor, cancer of pancreas, pancreatic carcinoma

ABSTRACT The ocular metastases are the most common intraocular malignant tumor in the adult population. These have mostly a choroid commitment. This case report describes a female patient who presented with a rapidly progressive decrease in visual acuity in the right eye, no other symptoms were referred and her medical history was no relevant. A choroidal lesion was found, which clinically and radiologically suggested a choroid metastasis as the diagnosis. With extension studies was confirmed histopathologically a pancreatic tumor as the primary tumor. The ocular metastases that are originated for the pancreas are extremely rare; this is confirmed by the review of the literature.

INTRODUCCIÓN

Para el periodo 2007-2011, según el Instituto Nacional de Cancerología, se estimaron en Colombia 29.734 casos nuevos de cáncer por año en hombres y 33.084 en mujeres. Entre los hombres los principales órganos fueron próstata, estómago, pulmón, colon-recto y ano y linfomas no Hodgkin. En mujeres, los principales órganos fueron mama, cuello del útero, colon, recto y ano, estómago y tiroides. Se registraron 16.081 muertes anuales por cáncer en hombres y 16.572 en mujeres.10

Las metástasis oculares son, sin duda, el tumor maligno intraocular más frecuente, aunque se consideran un hallazgo raro, encontrándose en el 8% de las necropsias de pacientes con carcinoma demostrado. La mayoría de las metástasis oculares tienen compromiso coroideo debido a su abundante vascularización, aunque en algunos pacientes, también pueden afectar el iris, cuerpo ciliar, nervio óptico y la retina.1-6

Las metástasis en la coroides generalmente se aprecian como una única masa amarilla subretinal, en ocasiones de color naranja, con fluido subretinal. El compromiso bilateral o multifocal se asocia más comúnmente a cáncer de mama.5

Cerca del 80% de los pacientes se presentan con una única masa en solo un ojo, el 20% restante tienen múltiples masas, compromiso binocular o ambas. El tumor primario más frecuente en las mujeres cuando hay metástasis oculares es el cáncer de mama, seguido por el de pulmón. En los hombres, el tumor primario más frecuente es el cáncer de pulmón, seguido por el de próstata. Aproximadamente el 25% de los pacientes que presentan una metástasis ocular, tienen síntomas oculares como manifestación inicial.2,4,5

Las metástasis oculares por un cáncer de páncreas son extremadamente raras. En la literatura mundial sólo se encontraron 14 artículos referentes que son reportes de caso. En Colombia no se encontró ningún reporte de caso sobre esto. El cáncer de páncreas, aunque tiene una incidencia baja, es uno de los cánceres con más alta mortalidad, 5% de supervivencia a 5 años.2,4,7-11

La principal manifestación oftalmológica de una metástasis ocular es la visión borrosa, presente en el 80% de los pacientes, debido a la presencia de líquido subretinal puesto que la mayoría son de localización postecuatorial, seguida de pérdida de la agudeza visual, fotopsias y/o miodesopsias, hasta en el 12 % de los pacientes. La oculodinia es un síntoma poco frecuente presentándose entre 5 y 14%. El grado de deterioro ocular depende de la extensión y lateralidad. El área que se afecta principalmente es el polo posterior y es la mácula la zona más comprometida.2,5-9

La localización anatómica de las lesiones en páncreas tiene una mayor incidencia en la cabeza, seguida del cuerpo y cola respectivamente. La mayoría de los pacientes hacen metástasis a hígado y cavidad peritoneal. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (73%), seguido por el cistadenocarcinoma (8%) y los tumores neuroendocrinos (6%). No hubo diferencias significativas entre hombres y mujeres en cuanto a la localización de los tumores y tipo histológico.5,8,12,13

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Sólo en casos en los que no se puede establecer el tumor primario se podría realizar biopsia de la lesión coroidea mediante aspiración con aguja fina, y así establecer la posible lesión que origina la metástasis o determinar si es un tumor primario ocular, además de direccionar el tratamiento apropiado según el caso.8,11,14

Evaluación diagnóstica Según los hallazgos evidenciados en la evaluación oftalmológica se realizó como primera impresión diagnóstica una metástasis ocular, segunda opción melanoma coroideo amelanótico y por último un linfoma orbitario. Posteriormente se le realizó a la paciente una ecografía ocular OD donde se evidenció una masa con alta reflectividad interna, en forma de

Información del paciente Femenina, 58 años de edad, quien consultó al servicio de oftalmología del Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia, por un cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en disminución de la agudeza visual en ojo derecho, la cual progresó rápidamente hasta configurarse en un escotoma de su campo temporal. Sin antecedentes personales de importancia. Los siguientes exámenes paraclínicos extrainstitucionales: radiografía de tórax, mamografía, creatinina, hemoleucograma, tiempo de protrombina, INR, tiempo Parcial de tromboplastina, prueba no treponémica VDRL, VIH, ionograma, líquido cefalorraquídeo (LCR): fueron reportados como normales. Hallazgos clínicos. Al examen oftalmológico agudeza visual (AV) con carta de Snellen, ojo derecho (OD): movimiento de manos (MM) y ojo izquierdo (OI) 20/20, pupilas normales, biomicroscopía segmento anterior sano; fondo de ojo OD disco óptico hiperémico, bordes mal definidos, masa hipopigmentada de 20 diámetros de disco que compromete la retina nasal y el disco óptico, mácula con pliegues, desprendimiento de retina seroso, no se encuentran otras lesiones en periferia (figura 1), OI: normal.

Figura 2. Ecografía ocular OD con masa en domo de alta reflectividad.

domo, aparentemente sólida, sobre el nervio óptico, de 2.24mm altura por 8.53mm de base, con membrana elevada adyacente de alta reflectividad que podría corresponder a desprendimiento de retina (figura 2 y 3); y una resonancia magnética nuclear (RMN) de órbitas y cerebro simple y contrastada la cual reportó una lesión en coroides de OD que presentó ávida captación del contraste y restricción de la difusión. Esta última ayuda diagnóstica sugirió compromiso metastásico (figura 4 y 5). En la RMN de abdomen contrastada se vieron imágenes compatibles con adenocarcinoma infiltrante del proceso uncinado del páncreas con metástasis hepáticas, renales y óseas (figura 6).

Figura 1

Calendario Las fechas y tiempos relevantes del caso se ilustran en siguiente gráfico: Figura 1. Fondo de ojo OD. Disco óptico hiperémico (flecha azul). Lesión hipopigmentada en área nasal (flecha amarilla).

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Disminución de la agudeza visual rápidamente progresiva en ojo derecho.

22/02/2016 - Rx tórax: imagen radiopaca de aspecto nodular. - Mamografía: no se sugiere malignidad. - Pruebas sanguíneas normales

29/02/2016 Ingreso hospitalario. Evaluación por oftalmología Diagnóstico: Lesión coroidea OD

29/02/2016 Ecografía Abdomen Total Hallazgo compatible con neoplasia mucinosa papilar intraductal de conducto principal.

01/03/2016 STAFF Oftalmología Impresión diagnóstica: 1. Metástasis. 2.Melanoma coroideo amelanótico. 3. Linfoma intraocular. Se debe caracterizar con una resonancia magnética simple y contrastada de órbitas y cerebro.

01/03/2016 Ecografía ocular OD: Lesión coroidea y del nervio óptico de etiología por esclarecer

02/03/2016 TAC abdomen simple y contrastada: lesiones focales hepáticas inespecíficas en el presente estudio. Quistes simples hepáticos y renales derechos

07/03/2016 RMN órbitas y cerebro simple y contrastada: lesión de coroides de OD. Sugiere compromiso metastásico.

02/03/2016 TAC de tórax simple y contrastado Derrame pleural derecho con atelectasia completa del lóbulo inferior.

2016 07/03/2016 RNM abdomen contrastada. Los hallazgos descritos son compatibles con adenocarcinoma infiltrante del proceso uncinado del páncreas con metástasis hepáticas, renales y óseas.

08.03.2016 Cirugía General Paciente con múltiples lesiones metastásicas, posible primario adenocarcinoma de páncreas, lesión estadio IV, no es candidata a manejo quirúrgico

17.03.2016 Alta hospitalaria

23.03.2016 Informe de patología: biopsia hepática: puede corresponder a un carcinoma neuroendocrino metastásico. Pendiente de fenotipicación.

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Figura 4. RMN cerebral y de órbitas, corte axial T1, con lesión en coroides de OD con ávida captación del contraste difusión.

Figura 3. RMN cerebral y de órbitas, corte axial T2, con lesión en coroides de OD con restricción de la difusión.

Figura 6. RMN de abdomen contrastada, corte axial, con imágenes compatibles con adenocarcinoma infiltrante del proceso uncinado del páncreas con metástasis hepáticas, renales y óseas.

Figura 5. Ecografía ocular OD con masa en domo de alta reflectividad.

Seguido a estos estudios se tomó una biopsia hepática de una de las lesiones descritas la cual informó que morfológicamente correspondía a un carcinoma neuroendocrino metastásico. Por patología se consideró el adenocarcinoma de páncreas como tumor primario asociado a múltiples metástasis (ocular, renal, hepática y ósea). Por todo lo anterior la paciente no fue candidata para intervención quirúrgica y se le realizó soporte paliativo.

Intervención terapéutica, seguimiento y resultados. De manera paralela al panel de ayudas diagnósticas, la paciente es evaluada por oncología, cirugía general, medicina interna, ginecología y dolor y cuidado paliativo, como grupo interdisciplinario tratante y de apoyo para el manejo de su enfermedad.

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DISCUSIÓN

2.

Las metástasis oculares secundarias a un cáncer de páncreas son extremadamente raras. Así mismo la sintomatología ocular como primera manifestación es inusual. En Colombia no se encontró ningún reporte de caso sobre esto. Y más aún, que se llegue al diagnóstico de este por ser el síntoma ocular la primera manifestación. Típicamente las metástasis coroideas evidencian una o más lesiones solitarias y ligeramente elevadas con hipopigmentación e hiperpigmentación en la superficie. En la mayoría de los casos, no es posible conocer el origen de las lesiones de fondo de ojo si no se realizan exámenes de extensión. Por lo tanto, deben realizarse estudios imagenológicos detallados de tórax y abdomen y más si estos tienen una evolución de rápido crecimiento. Siempre se debe tener presente que el origen más frecuente para mujeres y hombres son los carcinomas de mama y pulmón respectivamente.

3. 4. 5. 6. 7.

8.

9. 10.

11.

Así mismo, este caso resalta que es importante solicitar exámenes de rastreo generales, no sólo de mama y pulmón, por ser los más frecuentes, así no haya otra sintomatología asociada.

12.

REFERENCIAS

14.

1.

13.

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Castro. Oclusión arteria retinal y procedimientos estéticos - Vol. 50 (1): 45 - 53

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Retinal arterial occlusion and penetrating ocular trauma by facial aesthetic procedures

Oclusión arterial retinal y trauma ocular penetrante por procedimientos estéticos faciales Alberto Castro MD1, Omar Salamanca MD2, Rosemary Fernandez MD3, Jackeline Valenzuela MD3, Laura Gutierrez MD4 1 2 3 4

Oftalmólogo. Cirujano Retina y Vítreo. Clínica de Oftalmología de Cali. Docente Pontificia Universidad Javeriana. Cali, Colombia. Oftalmólogo. Especialista en Glaucoma. Epidemiólogo. Clínica de Oftalmología de Cali. Colombia Oftalmóloga. Fellow Retina y Vítreo. Clínica de Oftalmología de Cali. Pontificia Universidad Javeriana. Cali, Colombia. Residente de Oftalmología.Clínica de Oftalmología de Cali. Pontificia Universidad Javeriana. Cali, Colombia.

Correspondencia: Laura Gutiérrez. lauragutierrez90@gmail.com Los autores reportan no tener ningún conflicto de interés con el contenido desarrollado en el presente artículo

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 22/06/2017 Aceptado 30/06/2017

Palabras clave: Inyecciones faciales cosméticas, rellenos faciales, colágeno, ácido hialurónico, obstrucciones vasculares retinales, tatuaje palpebral, trauma ocular.

RESUMEN Objetivo: Describir las características clínicas y el resultado visual de un grupo de pacientes con complicaciones de procedimientos estéticos faciales que acudieron a consulta a la clínica de oftalmología de Cali. Diseño y Métodos: Estudio observacional descriptivo serie de casos. Resultados: Nueve casos, seis mujeres y tres hombres con edad media de 45 años (R: 25-65 años). Seis pacientes con complicaciones vasculares de rellenos faciales. Una obstrucción de la arteria oftálmica, dos de arteria central de la retina y tres de rama arterial. Tres casos de trauma penetrante con aguja durante anestesia para tatuaje palpebral con agudeza visual de PL, CD y NPL y diagnóstico de endoftalmitis, hemorragia vítrea y atrofia óptica, respectivamente, los dos primeros fueron tratados con cirugía. Todos los procedimientos fueron

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realizados por cosmetólogas. A excepción de un caso, todos tuvieron agudeza visual peor de 20/400 al final del seguimiento. Tres casos fueron NPL. Conclusiones: La pérdida de la visión severa e irreversible es una complicación rara pero devastadora de procedimientos estéticos faciales. Visiones finales peores de 20/400 ocurrieron en 88 % del total de los casos y 33.3% quedan NPL. Debido a que no existe tratamiento efectivo para el embolismo por sustancias diferentes al ácido hialurónico, la principal medida es la prevención. Key Words: Cosmetic facial injections, facial fillings, collagen, hyaluronic acid, retinal vascular occlussions, eyelid tattoo, ocular trauma

ABSTRACT Objective: To describe the clinical characteristics and visual outcome of a group of patients with complications of facial aesthetic procedures who came to the Cali ophthalmology clinic. Design and Methods: Observational study descriptive series of cases. Results: Nine cases, six women and three men with mean age of 45 years (range: 25-65 years). Six patients with vascular complications of facial fillings. One of them presented occlusion of the ophthalmic artery, two have occlusion of central artery of the retina and three have occlusion of arterial branch. Three cases of penetrating trauma with a needle during anesthesia for palpebral tattoo with visual acuity of LP, CF and NLP and diagnosis of endophthalmitis, vitreous hemorrhage and optic atrophy respectively, the first two were treated with surgery. Cosmetologists performed all procedures. With the exception of one case, all of the patients had visual acuity worse than 20/400 at the end of follow-up. Three cases were NLP. Conclusions: Severe and irreversible loss of vision is a rare but devastating complication of facial aesthetic procedures. Final worst visions of 20/400 occur in 88% of the total cases and 33.3% are NLPs. Because there is no effective treatment for embolism by substances other than hyaluronic acid, the main measure is prevention.

INTRODUCCIÓN

mundial de los casos de pérdida visual asociada a inyecciones de rellenos faciales encontró 98 casos reportados de los cuales 23.5% tenían compromiso del SNC incluyendo infarto y hemiplejia. La mayor parte de casos reportados fueron de Corea y China, de Sudamérica se incluyó un reporte de Brasil.2

Las inyecciones de rellenos faciales cosméticos son los procedimientos estéticos no quirúrgicos más comunes después de la inyección de toxina botulínica. En el 2014, 1.6 millones de procedimientos de relleno facial utilizando ácido hialurónico han sido reportados por la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Estética.1 Tienen como ventaja ser efectivos, seguros y menos invasivos que los tratamientos quirúrgicos. Sin embargo, tienen una amplia variedad de complicaciones, desde reacción de hipersensibilidad, equimosis, nódulos subcutáneos, inflamación o necrosis del sitio de inyección hasta oclusiones vasculares retinianas, cerebrovasculares y muerte.2-4 Las complicaciones más severas son vasculares y pueden llevar a la ceguera. Una revisión de la literatura

Colombia se encuentra en el décimo primer lugar en el ranking mundial de países con mayor cantidad de procedimientos estéticos invasivos y no invasivos realizados en el 2016, con un total de 102,194 procedimientos en cabeza y cara, 14,935 inyecciones de grasa autóloga y 47,314 inyecciones de ácido hialurónico realizadas por cirujanos plásticos.5 Estos tratamientos cosméticos se realizan no sólo por cirujanos plásticos, dermatólogos y oculoplásticos, sino también por esteticistas en salones de belleza sin

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autorización del Ministerio de Salud.6 La magnitud del problema es mayor aún, considerando que no existe tratamiento efectivo para el embolismo arterial por sustancias de relleno facial diferentes al ácido hialurónico, siendo este el agente de relleno con mejor perfil de seguridad y el más utilizado por médicos en el mundo.2 Sin embargo, por su alto costo es rara vez utilizado por esteticistas en centros de belleza donde es común la práctica de inyecciones faciales con derivados de la sangre.

Cali, uno de Tuluá y otro de Cuenca ( Ecuador). En todos los casos, los procedimientos fueron realizados por cosmetólogas. Ocho de los nueve tenían agudeza visual peor de 20/400 y de ellos tres tenían NPL al diagnóstico. A excepción del caso 1, los pacientes con embolismo vascular por inyecciones de relleno no tuvieron variación en la agudeza visual en el seguimiento. Véase las características clínicas de todos los pacientes en la tabla 1. Se describen tres casos representativos documentados gráficamente:

Otro grupo de procedimientos estéticos faciales son los tatuajes de párpados y cejas, a pesar de no tener aprobación por la FDA, su uso se ha popularizado y se considera un procedimiento rutinario realizado en centros de belleza. Con los tatuajes cosméticos en párpado se han reportado complicaciones del segmento anterior por alteración de las glándulas de Meibomio con exacerbación de los síntomas de superficie ocular y penetración de todo el espesor palpebral.4 La penetración inadvertida del globo ocular con la aguja mientras se aplica anestesia en párpado ha sido descrita en cirugías de chalazión.7,8

Caso Clínico 1 Mujer de 40 años, sin antecedente de enfermedad sistémica, consultó a urgencias por visión borrosa que inició 15 días antes durante inyección de colágeno en la frente, glabela y el cuero cabelludo, manifestó visión doble instantánea y dolor intenso durante la inyección en cuero cabelludo a 5 cm posterior de la frente central. La agudeza visual sin corrección (AVSC) fue OD: 20/40 PH: 20/40, OI: 20/30 PH: 20/20. La biomicroscopía se reportó normal. En el fondo de ojo derecho se observó área de isquemia adyacente al disco que compromete el haz papilomacular sin afectar la fóvea y otra nasal a la papila asociada a vasculitis en arcada nasal inferior (ver figura 1). Se le diagnosticó oclusión de rama arterial ojo derecho. Se realiza angiografía con fluoresceína que muestra parches de isquemia coroidea, fase venosa prolongada en la vena superior al disco con escape de fluoresceína en terminaciones arteriales en área de la arteria ciliorretinal y en retina nasal. No se indicó tratamiento. Al mes de seguimiento desde el episodio se encontró AV 20/25 en ojo derecho con áreas de isquemia y vasculitis en resolución.

Esta serie de casos da a conocer las complicaciones que llevan a pérdida visual derivadas de procedimientos faciales con fines estéticos, las características clínicas y agudeza visual final de nueve pacientes que consultaron a la Clínica de Oftalmología de Cali (COC).

DISEÑO Y MÉTODOS Estudio observacional descriptivo serie de casos. Incluyó datos de historias clínicas comprendidas entre diciembre del 2014 y agosto del 2017 de pacientes con complicaciones de procedimientos cosméticos faciales atendidos en la Clínica de Oftalmología de Cali (COC). Se revisaron 9 historias, se describen las características clínicas y resultados visuales. Se obtuvo consentimiento informado para publicación y uso de imágenes de los pacientes para este estudio.

Caso Clínico 2 Mujer de 48 años, sin antecedentes de enfermedad, consultó por visión borrosa y dolor en ojo derecho durante inyección de plasma rico en plaquetas en la glabela, la región temporal y el surco nasogeniano, realizada por cosmetóloga tres días antes. Al examen se encontró equimosis en áreas de inyección en piel y lagoftalmos en ojo derecho. Presentó movimientos oculares limitados en dextro, supra, levoversión y aducción del ojo derecho. (Figura 2). La agudeza visual en NPL (no percepción de luz) con defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en ojo derecho. En la biomicroscopía se encontró hiperemia conjuntival superior con dolor a la palpación ocular y cristalino

RESULTADOS Se registraron 9 casos de los cuales 6 corresponden a complicaciones vasculares de rellenos faciales y tres son casos de trauma penetrante con aguja durante anestesia para tatuaje palpebral y de ceja. Seis mujeres y tres hombres con una edad media de 45 años (R: 25-65 años). Siete casos procedían de la ciudad de

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Figura 1 a. Ojo derecho lesión blanquecina sectorial adyacente al disco que compromete el haz papilomacular. b. La angiografía muestra parches de isquemia coroidea. c. La fase venosa se prolonga en la vena superior al disco. Escape de fluoresceína en terminaciones arteriales en sector de la arteria ciliorretinal y en retina nasal.

Figura 2. Equimosis en áreas de inyección y lagoftalmos en ojo derecho (a). Exotropia derecha en posición primaria de la mirada con limitación para la supra, levo, dextroversión y aducción en ojo derecho. (b)

Caso Clínico 3

claro. En el fondo de ojo se observó retina isquémica con palidez marcada del nervio óptico, vasos atenuados y mancha rojo cereza (Figura 3) Se hace diagnóstico de oclusión de arteria central de retina con atrofia óptica y parálisis incompleta del III par. Se indica antiagregante plaquetario oral y antiinflamatorio tópico. La paciente no acudió a control de seguimiento.

Mujer de 49 años, sin comorbilidades, consultó por urgencias por presentar una hora antes pérdida súbita de la visión en ojo derecho y dolor intenso durante la aplicación de anestesia para tatuaje cosmético en la ceja derecha. La agudeza visual corregida de OD:MM que

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Figura 3. Ojo derecho con papila con bordes definidos y pálido. Además retina pálida, vasos atenuados, mancha rojo cereza.

DISCUSIÓN

no mejoró y OI: 20/20. El examen biomicroscópico reveló congestión conjuntival con burbujas de aire subconjuntivales. En el fondo de ojo se encontró hemorragia vítrea que no permitía ver detalles. Nueve horas después se le realizó cirugía consistente en vitrectomía, endoláser y tamponamiento con SF6 al 20%, los hallazgos operatorios fueron hemorragia vítrea densa en polo posterior con trauma vascular sobre arcada inferotemporal, zona de hemorragia retinal de 1DD hacia las 12 en periferia media en probable orificio de entrada, zona de trauma inferior hacia las 5 y 6 circunferencial en periferia. Se hace diagnóstico de trauma penetrante con aguja.

Los procedimientos faciales cosméticos invasivos y no invasivos se realizan cada vez con mayor frecuencia en todo el mundo y Colombia es uno de los países con mayor número de procedimientos reportados por cirujanos plásticos.9 La oclusión arterial es una complicación infrecuente pero devastadora de la inyección de rellenos en cara.10 Esta se produce cuando la aguja o cánula penetra el vaso sanguíneo, la presión arterial es sobrepasada por la presión de inyección y viaja de manera retrógrada, al detenerse la presión de inyección, la presión arterial lleva el émbolo a nivel distal. 10 Si la presión es sostenida el flujo retrógrado puede llegar a la carótida interna y la circulación cerebral ocasionando infartos cerebrales e incluso la muerte.3 Las ramas supraorbitaria, supratroclear, nasal dorsal y arteria angular son las principales implicadas en los casos de complicaciones vasculares siendo los sitios de inyección más reportados la glabela, nariz y frente.2 Sin embargo, debido a las anastomosis entre la arteria facial y las ramas de la arteria oftálmica, virtualmente cualquier localización anatómica representa un riesgo de ceguera 11, incluso con volúmenes de inyección pequeños. Se ha descrito el volumen calculado en arterias supratrocleares de cadáveres entre la glabela y el ápex orbitario de 0.085ml.12

En el posoperatorio la agudeza visual fue de CD a un metro, un mes después de la cirugía se realizó angiografía fluoresceínica, tomografía coherente de mácula y electrorretinograma de ojo derecho (Figura 4). Once meses después se realizó fotocoagulación en áreas de retina isquémica. Cuatro meses más tarde se le realiza cirugía de catarata con lo cual la visión mejoró a 20/200. Dos años y medio después la paciente acude por urgencia por fotopsias y disminución del campo visual, se diagnosticó desprendimiento de retina y es llevada a cirugía el mismo día. Se realizó vitrectomía con revisión cuidadosa de la periferia bajo indentación encontrándose un desgarro a hora 10 y agujero a hora 7, se aplicó endolaser en zonas de isquemia temporal y alrededor de desgarros y se dejó tamponamiento con SF6 al 20%. Al mes de seguimiento postoperatorio la visión fue de 20/400 y la retina se encontraba aplicada.

En esta serie se describen 6 casos de oclusiones vasculares por rellenos faciales y encontramos en concordancia con otros estudios que más de la mitad eran pacientes de sexo femenino, con una edad media de 45 años (R: 25-65 años). 13-15 Cinco acudieron a consulta durante los primeros tres días del

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Figura 4. A. Angiografía con fluoresceína al mes postoperatorio de trauma penetrante con aguja. Hemorragias intrarretinales en arcada temporal inferior y temporales a la mácula. Interrupción del flujo en la vena inferotemporal, al final leve hiperfluorescencia por fuga temporal a la fóvea. B. Tomografía coherente de mácula con alteración del contorno foveal e irregularidad de la superficie interna de la retina temporal a la fóvea. C. Electrorretinograma con disminución de sensibilidad macular. Las amplitudes se observan disminuidas y los tiempos de latencia prolongados. D.Angiografía a los once meses de seguimiento, se observan áreas isquémicas en retina inferotemporal.

procedimiento, sólo la paciente del caso 1 llegó a los 15 días porque tenía disminución leve de la agudeza visual (20/40). Encontramos un caso de obstrucción de la arteria oftálmica, dos de arteria central de la retina y tres de rama arterial, ninguno presentó complicaciones del SNC. A diferencia de nuestros datos, otros estudios muestran que es más frecuente la oclusión de la arteria oftálmica 16, probablemente por el uso de grasa autóloga como principal agente de relleno. Este se ha relacionado con oclusiones arteriales a mayor nivel, peor pronóstico visual y mayor incidencia de infartos cerebrales. Beleznay y cols describieron 80.9% de riesgo de pérdida visual permanente y 82.6% de complicaciones del SNC con grasa autóloga comparado con ácido hialurónico 39.1% y 8.7% respectivamente.2

En el 2012, Lazzeri y cols publicaron en Europa una revisión de 29 artículos con 32 casos de complicaciones vasculares post inyecciones de rellenos cosméticos con pérdida de visión. Quince pacientes tuvieron pérdida total de visión posterior a inyección de grasa autóloga. Ninguno recuperó visión. Del grupo de pacientes a los que se les aplicó una sustancia de relleno diferente a grasa autóloga (n=17), tres tuvieron pérdida transitoria de la visión y 14 ceguera permanente. Los sitios más frecuentes de inyección fueron nariz, frente y glabela.21 Park y cols en el 2014 publicaron una serie de 44 pacientes donde el sitio de punción más frecuente fue la región glabelar (59%). El material más usado fue grasa autóloga (50%), seguido de ácido hialurónico (30%) causando oclusión de la arteria oftálmica (n=16), oclusión de arteria central de la

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retina (n=8) y oclusión de arteria ciliar posterior (n=3). El pronóstico visual fue pobre, 27 pacientes (61%) con una agudeza visual final de no percepción de luz (NPL). A diferencia de estos reportes de más del 50% de casos de NPL con grasa autóloga, en este reporte se encontró 33% de casos de NPL y 5 de los 6 casos con agudeza visual peor de 20/400 o ceguera legal esto se debe al uso principalmente de colágeno y plasma rico en plaquetas y no de grasa autóloga que por su tamaño variable produce embolismo en diferentes niveles con mayor riesgo de pérdida visual completa.2

ha popularizado entre personal sin entrenamiento médico. Es ofrecido por cosmetólogas, esteticistas y se realiza en salones de belleza. Es importante señalar que los casos de esta serie fueron de inyecciones realizadas por cosmetólogas. Esta es una práctica que no tiene autorización de las autoridades de salud y está en contra de la Resolución del Ministerio de Salud que indica que los procedimientos invasivos como inyecciones intradérmicas y/o subcutáneas, deben ser realizadas por personas con conocimiento suficiente de la anatomía y fisiología básica y /o un profesional de la medicina

Una revisión de la literatura reportó 98 casos de ceguera secundaria a inyección de rellenos faciales. A diferencia de esta serie donde el material más utilizado fue colágeno (50%) y plasma rico en plaquetas, ellos encontraron, de acuerdo a los reportes anteriores16-18, el uso de grasa autóloga como principal sustancia de relleno en el 47.9%.   Esto se puede explicar porque esta última requiere de un laboratorio equipado y mayor cantidad de pasos para su obtención por lo que es menos usado en nuestro medio, donde es común la aplicación de derivados sanguíneos por esteticistas y el uso de colágeno. El plasma rico en plaquetas (PRP), de uso común en centros de estética, es considerado un revitalizador facial y no un agente de relleno.19,20 La técnica de preparación consiste en centrifugar dos veces la sangre y añadirle 10% de cloruro de Calcio para activar las plaquetas.19,21 En nuestro medio es probable que la sustancia que se inyecte en centros de belleza sea el plasma resultante del primer proceso de centrifugación, por ser mucho más fácil y menos costoso de elaborar. En esta serie sólo un paciente tuvo inyección de ácido hialurónico y la agudeza visual final fue de 20/600

No existe tratamiento efectivo para tratar la oclusión vascular secundaria a inyecciones cosméticas. En embolismo arterial primario se ha descrito el tiempo de tolerancia para que se restaure la circulación sin daño perceptible de 97-100 minutos, tratamientos posteriores a 4 horas no producen mejoría de agudeza visual.22-24 Con el fin de aumentar la presión de perfusión de la retina se han realizado diferentes técnicas como masaje ocular, con el cual se intenta movilizar el émbolo, la reducción presión intraocular (hipotensor tópico, diurético, paracentesis de cámara anterior) para aumentar así la perfusión retiniana , la hemodilución, anticoagulación, carbógeno (02 al 95% y CO2 al 5%), cámara hiperbárica, trombolisis local,   fibrinólisis sistémica.22-28 Sólo un reporte comparó el tratamiento con oxígeno hiperbárico combinado con hemodilución versus hemodilución sola; se encontró una mejoría significativa de agudeza visual de 3 líneas con el tratamiento combinado, que se mantuvo durante 3 meses de seguimiento. En Colombia se reportó un caso exitoso de trombolisis de la arteria oftálmica a las 16 horas de haberse presentado la pérdida visual por oclusión de la arteria central de la retina.29

Los sitios de inyección con mayor tasa de complicaciones reportados incluyen en orden de frecuencia, la glabela (38,8%), región nasal (25,5%), el pliegue nasolabial (13,3%) y la frente (12,2%)2, esto coincide con este estudio en el que todos los casos tuvieron inyección glabelar, uno de ellos además recibió inyección en cuero cabelludo y otro en pliegue nasolabial al momento de los síntomas. Otro trabajo reportó la región nasal como el lugar de inyección más común asociado con pérdida visual, 32.8% de los casos.17

En el caso de estas sustancias que no son susceptibles de trombolisis el pronóstico visual es malo aun cuando se realice trombolisis intraarterial.30 El único tratamiento que ha demostrado ser efectivo es el uso de hialuronidasa a dosis de 300 a 600 U retrobulbar si se administra inmediatamente en casos de embolismo por ácido hialurónico.31-33 Por lo tanto, la prevención es clave para evitar casos de pérdida visual severa. Se han descrito medidas preventivas como la inyección de volúmenes menores a 0.1ml con cánula a baja presión en diferentes localizaciones, aspirar antes de inyectar, usar anestesia con epinefrina o vasoconstrictor previo a la inyección, tener un kit de emergencia que incluya hialuronidasa y sobretodo conocer la localización

En Colombia es cada vez más común el uso de rellenos faciales especialmente plasma rico en plaquetas y suero autólogo. Por ser un procedimiento no quirúrgico, rápido y con resultados inmediatos se

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

y profundidad de los vasos faciales y sus variantes y saber reconocer las complicaciones si se presentan.34,35 La otra complicación de los procedimientos faciales cosméticos es la penetración inadvertida del globo mientras se aplica anestesia en párpado para hacer la línea del tatuaje en párpados o cejas. El daño ocurre por inyección de anestésico intravítreo y aumento súbito de la presión, lo que lleva a oclusión vascular completa de la retina y el nervio óptico asociado al efecto tóxico del anestésico. El otro mecanismo es daño directo de la aguja en la retina que puede producir hemorragia coroidea, subretinal y vítrea y eventualmente desprendimiento de retina. También puede generarse una endoftalmitis si la aguja está contaminada. Se presentaron tres casos de trauma penetrante con aguja durante la aplicación de anestesia en párpado (n=2) y ceja (n=1) realizados por esteticistas en centros de belleza. El caso 7 con endoftalmitis traumática. El caso 8 con hemorragia vítrea y trauma vascular que dos años y medio después desarrolló desprendimiento de retina y el caso 9 con atrofia óptica y visión de NPL. Los tatuajes cosméticos en párpado no están aprobados por la FDA y se ha descrito desde alteraciones del segmento anterior por daño en las glándulas de Meibomio con alteración de la capa lipídica y ojo seco2 hasta un reporte de caso con penetración de todo el espesor palpebral durante el procedimiento con tatuaje de la conjuntiva subyacente.4 Pero no han sido reportados casos de trauma penetrante durante la aplicación de la anestesia. La penetración del globo ocular con la aguja mientras se aplica anestesia en párpado ha sido descrita en cirugías de chalazión y orzuelo7,8 en estos casos manejados por oftalmólogos el pronóstico visual

fue bueno, uno de ellos recibió inyección intravítrea de antibiótico por el riesgo de endoftalmitis. En los tres casos de esta serie, la complicación pasó inadvertida para quién realizó el procedimiento. La pérdida de la visión severa e irreversible es una complicación rara pero devastadora de procedimientos estéticos faciales. Visiones finales peores de 20/400 ocurren en 88 % del total de los casos y 33.3% quedan NPL. El riesgo es muy bajo si se hace por personas expertas, que conozcan la anatomía vascular de la cara, y sigan la técnica de aplicación adecuada. Es indispensable hacer educación en la población general para dar a conocer las consecuencias de los procedimientos cosméticos por personas inexpertas y la importancia de que se realicen con médicos capacitados y en sitios autorizados. Las autoridades de salud deben recibir los reportes de las complicaciones, para que tomen las medidas necesarias cuando el tratamiento no estaba autorizado o no reunía los requisitos de seguridad. Los médicos deben ser conscientes de los diferentes eventos adversos y asegurarse de usar la técnica apropiada de inyección y estar preparados para las complicaciones. Como para la embolización de sustancias externas diferentes al ácido hialurónico, no hay tratamiento efectivo, la única medida es la prevención. Para los casos de perforación, debe desarrollarse un alto índice de sospecha, cuando el paciente refiere dolor intenso o cambios en la visión asociado a la inyección. La intervención temprana en estos casos puede hacer la diferencia.

Tabla. Descripción de las características clínicas de los pacientes atendidos por procedimientos cosméticos y complicaciones oftalmológicas. COC 2014-2017 Caso Sexo Edad Procedencia Lateralidad 1

F

Localización Inyección

Procedimiento

Síntomas

Mecanismo

Tiempo de Consulta

AV inicial

Signos

Hallazgos

Tratamiento

Seguimiento

AV final

Glabela Cuero cabelludo

Relleno Colágeno

Visión Doble Y Borrosa Marea Y Perdida Súbita De La Visión

Embolismo

15 días

20/40

Isquemia Nasal Y Vasculitis

Sin Tratamiento

1 mes

20/30

Embolismo

1 día

NPL

Mancha Rojo Cereza

Sin Tratamiento

1 mes

NPL

Embolismo

1día

PL

Mancha Rojo Cereza

Sin Tratamiento

No volvió a consulta

PL

3 días

20/600

Isquemia Retinal

Oclusión De Rama Arterial Oclusión De Arteria Central De La Retina Oclusión De Arteria Central De La Retina Oclusión De Rama Arterial

Sin Tratamiento

No volvió a consulta

20/600

No volvió a consulta

NPL

40

Cali Colombia

OD

Glabela

Plasma Rico En Plaquetas

Glabela

Relleno Colágeno Pérdida De Visión

OD

2

M

34

Cali Colombia

3

F

44

Cuenca Ecuador

OD

4

M

65

Cali Colombia

OI

Glabela

Relleno Acido Hialurónico

Dolor Pérdida De Visión

Embolismo

Plasma Rico En Plaquetas

Visión Borrosa Dolor

Embolismo

3 días

NPL

5

M

48

Tuluá Colombia

OD

Glabela, Región Temporal y Surco Nasogeniano

6

F

46

Cali Colombia

OD

Parpado

Anestesia Tatuaje Dolor Pérdida De Parpado Visión

Trauma penetrante

3 días

PL

7

F

50

Cali Colombia

OD

Cejas

Anestesia Tatuaje Dolor Pérdida De Cejas Visión

Trauma Penetrante

1 hora

CD

8

F

25

Cali Colombia Cali Colombia

OD

Parpado

Anestesia Tatuaje Dolor Pérdida De Parpado Visión Pérdida De Relleno Colágeno Dolor Visión

Trauma Penetrante

3 días

NPL

Embolismo

4 horas

9

F

56

OI

Glabela

52

MM

Mancha Rojo Cereza Y Atrofia Óptica Hipopion Membrana Fibrótica Prepupilar Hemorragia Vítrea Trauma Vascular En Arcada Infero Temporal Palidez De Nervio Óptico Isquemia Retinal

Oclusión Arteria Antiagregante oral Central Retina Y yplaquetario amatorio Arteria Oftálmica antinfl tópico Endoftalmitis

VPP+FACO+ATB

1 mes

MM

Trauma Penetrante

VPP+endolaser +SF6

2 años y 7 meses

20/400

Atrofia Óptica

Sin Tratamiento

NPL

Oclusión De Rama Arterial

Sin Tratamiento

No volvió a consulta No volvió a consulta

MM


Castro. Oclusión arteria retinal y procedimientos estéticos - Vol. 50 (1): 45 - 53

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Henoch-Schönlein purpura with ocular manifestations in adult: Case report and review of the literature

Púrpura de Henoch- Schönlein con compromiso ocular en un adulto: Reporte de caso y revisión de la literatura. Bernardo Quijano MD1, Maryudi Velandia Plata MD2, Laura Catalina Vargas MD3 1

2 3

Oftalmólogo, Esp Retina y Vítreo, docente de postgrado Oftalmología, Universidad Militar Nueva Granada, Instituto de y Mácula Retina, Oftalmocenter. Bogotá DC, Colombia. Residente Oftalmología, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá DC, Colombia. Residente Oftalmología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá DC, Colombia

Autor para correspondencia.:Laura Catalina Vargas - Calle 45 # 45 – 84 Int1-801,, Bogotá DC, Colombia . Móvil 3102508597. Correo:lacvargasri@unal.edu.co Conflicto de interés. Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 30/05/2017 Aceptado 23/06/2017

Palabras claves: Oclusión de vena central de la retina, púrpura de Henoch Schönlein, hemodialisis, Trombosis de vena central de la retina.

RESUMEN La púrpura de Henoch Schönlein es una vasculitis sistémica que afecta vasos pequeños, predominantemente en niños. Los eventos trombóticos son una rara complicación, y en la literatura solo algunos casos se han reportado. Entre éstos, un caso de oclusión de arteria central de la retina bilateral y un caso de oclusión de vena central de la retina, ambos pacientes con diagnóstico de púrpura de Henoch Schönlein, el segundo dos semanas después a iniciar hemodiálisis. Describimos el caso de un paciente adulto con diagnóstico de púrpura de Henoch Schönlein e hipertensión arterial, en insuficiencia renal crónica estadio V, en hemodiálisis hacía 20 días, quien se presentó con disminución de agudeza visual

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de 15 días de evolución en ojo derecho. Los hallazgos al examen ocular fueron edema del disco, edema macular, tortuosidad vascular, hemorragias en cuatro cuadrantes, se consideró una oclusión de vena central de la retina. Requirió terapia antiangiogénica y fotocoagulación laser con buena evolución Keywords: Central retinal vein occlusion, Henoch Schönlein purpura, hemodyalisis, Central retinal vein thrombosis.

ABSTRACT Henoch Schönlein purpura is a systemic vasculitis that affects small vessels and mainly affecting children. Thrombotic events are a rare complication, and only a few cases have been reported. Among these a case of bilateral central retinal arterial occlusion in patients with Henoch Schönlein purpura, and a case of central retinal vein occlusion in a patient with Henoch Schönlein purpura over a two weeks period of hemodialysis. We describe the case of an adult patient diagnosed with Henoch Schönlein purpura and arterial hypertension, chronic renal failure in hemodialysis for 20 days; who presents with decreased visual acuity for 15 days in the right eye. The findings were disc edema, macular edema, vascular tortuosity, haemorrhages in four quadrants. Central retinal vein occlusion was considered and antiangiogenic therapy and laser photocoagulation was performed with good response.

con fluoresceína se evidenciaron múltiples áreas de no perfusión por lo que se indicó fotocoagulación láser Argon. En controles periódicos se encuentra

CASO CLÍNICO Paciente de 34 años, masculino, con diagnóstico por historia clínica de púrpura de Henoch Schönlein, hipertensión arterial hace 4 años e insuficiencia renal crónica hace 1 año y medio. En tratamiento con hemodiálisis 20 días antes del evento. Recibe tratamiento farmacológico con Calcio, Fósforo, Clonidina, Losartan, Complejo B y Omeprazol. Acudió a consulta por 15 días de disminución de agudeza visual en ojo derecho. Al examen ocular con agudeza visual mejor corregida en ojo derecho (OD) movimientos de manos y ojo izquierdo (OI) 20/20. En la biomicroscopía se evidenció un segmento anterior sano en ambos ojos. La presión intraocular con tonómetro de Goldman en OD 12mmHg OI 13mmHg. En la oftalmoscopía indirecta en ojo derecho se evidencia nervio óptico con edema, excavación de 0.4, edema macular severo con tortuosidad y dilatación del sistema venoso, hemorragias en llama en 4 cuadrantes. OI: con cambios de retinopatía hipertensiva. Se consideró oclusión de vena central de la retina con edema macular secundario en OD y se indicó terapia antiangiogénica intravítrea con aflibercept mensual por 3 meses. En la angiografía

Figura 1: Tomografía de Coherencia Optica de Macula OD donde se evidencia edema macular secundario a OVCR.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

con presión intraocular del ojo derecho en 27mmHg, rubeosis iridis, y al fondo de ojo con signos de hemorragia vítrea. Se inicia terapia antiangiogénica, hipotensor ocular, fotocoagulación panretiniana con involución de los neovasos, y adecuado control de presión intraocular en el seguimiento.

renal modifica el pronóstico desde benigno con recidiva de hematuria años después del cuadro inicial, hasta enfermedad renal crónica y la muerte. La fase aguda resuelve espontáneamente en el 94% de los niños y 89% de los adultos y únicamente requiere manejo sintomático. El uso de terapias como corticoesteroides, inmunomoduladores y plasmaféresis se tiene en consideración según el grado de compromiso renal o pulmonar.8,9

DISCUSIÓN La púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) es una de las más comunes vasculitis de pequeños vasos en la infancia1. Tiene una incidencia de 3 a 26 por 100000 niños, principalmente entre los 4-7 años de edad. En adultos se ha descrito en 0.1 a 1.8 por 100.000 individuos2,3. Fue descrita por primera vez en 1801 por William Heberden quien reportó dos casos de lo que él denominó “Púrpura Maculae” por las lesiones purpúricas en la piel que encontraba en sus pacientes. Fue hasta 1837 que Johann Lukas Schönlein denominó “peliosis reumática” a la combinación de artralgias y artritis con el rash macular diferenciándolo de lo que hasta el momento se conocía como púrpura hemorrágica ya que no tenía el componente hemorrágico de las mucosas y la piel. En 1874 Eduard Heinrich Henoch describió 4 casos en niños y refirió que no siempre eran de naturaleza autolimitada y se asociaba a enfermedad renal e incluso podría causar la muerte.4 Constituye un síndrome de etiología autoinmune, que se caracteriza por depósitos de complejos inmunes IgA, en ocasiones IgG y C3 en las paredes de los vasos pequeños que afecta múltiples órganos y sistemas. El incremento en la síntesis de IgA se ha relacionado con la exposición a un antígeno procesado en las mucosas. No es claro si se trata de una bacteria, virus o parásito, en un individuo genéticamente susceptible. El papel de factores genéticos se ha soportado por la identificación de genes de susceptibilidad en el sistema del antígeno leucocitario humano (HLA), HLA DRB1.5,6,7 Clásicamente se presenta posterior a una infección de las vías respiratorias superiores, clínicamente evidente por púrpura palpable no trombocitopénica que afectan principalmente extremidades inferiores, artralgias o artritis, dolor abdominal, vómito, hemorragias intestinales, y una tercera parte de los pacientes cursan con manifestaciones renales que consisten en hematuria macro o microscópica, proteinuria y síndrome nefrótico. 7, 8

Alteraciones oculares asociadas Dentro de las manifestaciones oculares asociadas a la púrpura de Henoch Schönlein, Cyril Barton en 1976 describió un caso de oclusión de la vena central de la retina en un paciente masculino de 12 años en diálisis de mantenimiento cuya enfermedad de base era PHS, presentando el episodio 36 horas después de la sesión.10 Yamabe H. en 1988 describió un caso de PHS asociado a queratitis y uveítis anterior granulomatosa,11 posteriormente M. Muquit et al12 en el 2005 reportaron un caso de queratitis con defecto epitelial superficial un mes posterior a la desaparición del cuadro purpúrico que resolvió adecuadamente con manejo convencional, un mes posterior a éste cuadro presentó uveítis anterior granulomatosa bilateral con trabeculitis que respondió a manejo con corticoides; se descartaron otros diagnósticos diferenciales. En el 2005 Chuan et al13 reportaron el caso de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica en un hombre de 54 años, con diabetes mellitus tipo 2, diagnosticado con PHS 18 meses antes, por lo que recibió tratamiento con esteroides que debió suspender por mal control glicémico, y manifestó exacerbación de los síntomas de la púrpura dos semanas previas a los síntomas oculares. En el 2002 Wu T-T et al14 publican una caso de PHS que cursó con una obstrucción bilateral de la arteria central de la retina en una niña de 6 años, a quien se le realizó diagnóstico de PSH con biopsia renal compatible; se le inició terapia sistémica y requirió hemodiálisis por falla renal aguda. Por otra parte cabe mencionar el riesgo de oclusión venosa de la retina descrita por Chang et al., quienes encontraron en su estudio que los pacientes en estadio final de la enfermedad renal crónica en diálisis tienen un HR de 3.05 de presentar una oclusión de vena retiniana (OVR), posiblemente debido a que en la fisiopatología de las dos entidades pueden coexistir varios factores como la alteración severa de la microcirculación, ateroesclerosis y desórdenes de la

En la mayoría de los casos el curso de la enfermedad es autolimitada, sin embargo el grado de compromiso

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coagulación asociados a disfunción plaquetaria; por otra parte, comparten factores de riesgo sistémicos como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, enfermedad coronaria y falla cardiaca congestiva.15

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4.

En nuestro caso se trata de un paciente adulto con púrpura de Henoch Schönlein a diferencia de los más frecuente descrito en la literatura que es en niños. El paciente que cursaba con insuficiencia renal crónica hacia más de un año, a quien se le inició terapia de hemodialisis y a los 5 días inicia con disminución de agudeza visual en el ojo derecho, realizando diagnóstico de oclusión de vena central de la retina, con edema macular secundario, requiriendo terapia antiangiogénica intravítrea y fotocoagulación panretinal que se correlaciona con el tratamiento recibido por otros casos reportados en la literatura.

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6.

7.

8.

Las oclusiones vasculares de la retina son una manifestación ocular descrita en pacientes en hemodiálisis que causa morbilidad ocular y alteración en la calidad de vida de estos pacientes. En nuestro caso se trata de un paciente con Púrpura de Henoch Schönlein que presentó oclusión de vena central de la retina pocas semanas después al inicio de hemodiálisis, no se descarta que sea una manifestación de la enfermedad de base.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Presence of Fluorescein induces a temporal aleatorization of posterior corneal data as measured with a double Scheimpflug camera – a pilot study

La presencia de fluoresceína induce una aleatorización temporal de los datos de cara posterior corneal medidos por un sistema de doble cámara de Scheimpflug – Estudio Piloto Kepa Balparda MD MSc1, Miguel Maldonado MD PhD2 1

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Oftalmólogo Subespecialista – Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva, Clínica de Oftalmología Sandiego y Clínica de Especialidades Oftalmológicas, Candidato a Doctor (PhD) en Ciencias de la Visión, Universidad de Valladolid Medellín, Colombia Director, Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada, Docente, Universidad de Valladolid Valladolid, España

Trabajo de investigación realizado en el Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada IOBA (Valladolid, España). Este estudio es resultado de la Trabajo de Fin de Máster del primer autor. No hay conflictos de interés relevantes

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 30/06/2017 Aceptado 30/06/2017

RESUMEN

Antecedentes: La medición fidedigna de parámetros tomográficos corneales es de gran importancia para el oftalmólogo general y para el cirujano de córnea, por cuanto permite un mejor diagnóstico y enfoque del paciente evaluado. Se ha visto que la presencia de fluoresceína en superficie ocular aumenta falsamente las paquimetrías según medida del Pentacam pero no se conoce si sucede algo similar con el equipo Galilei. Métodos: Estudio prospectivo, de intervención, aleatorizado, que pretendió evaluar si la presencia de una mezcla comercialmente disponible de fluoresceína induce cambios sobre los parámetros tomográficos tomados con el equipo Galilei G4 en un grupo de voluntarios sanos. Como control se utilizó la instilación de solución salina fisiológica en el ojo contralateral.

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Resultados: En total se incluyeron 36 ojos pertenecientes a 18 voluntarios sanos ocularmente. En el estado basal no se encontraron cambios en los parámetros tomográficos del grupo control con respecto al grupo intervención. Al minuto y a los cinco minutos de observación, se encontró una dispersión marcada de los datos correspondientes y derivados de la cara posterior corneal. Estos cambios se normalizaron a los 20 y 40 minutos de seguimiento luego de la instilación. Conclusiones: La presencia de fluoresceína sobre la superficie ocular induce cambios artefactuales importantes que pueden llevar a errores diagnósticos. Es recomendable esperar un tiempo prudencial desde la instilación de fluoresceína en el consultorio antes de realizar un estudio tomográfico en el paciente.

ABSTRACT Background: Trustable measuring of tomographic parameters is of outmost importance for both the comprehensive ophthalmologist and the corneal surgeon, as it allows for a correct diagnosis of the patient. It has been shown that the presence of fluorescein on the corneal surface artefactually increases pachimetry values when measured with a Pentacam device, but it is unknown whether the same behavior is seen when a Galilei equipment is used. Methods: Prospective, randomized, intervention study, which sought to evaluate if the presence of a commercially available fluorescein mixture induced changes on tomographic parameters as measured by a Galilei G4 equipment on healthy subjects. Instillation of sodium chloride was used as a control. Results: 36 eyes belonging to 18 healthy volunteers were included. Before intervention, there was no difference on tomographic data between the intervention and the control groups. At one and five minutes after intervention, the fluorescein group exhibited an important dispersion of posterior corneal surface data. These changes subsided at 20 and 40 minutes after fluorescein instillation. Conlusions: The presence of fluorescein on the corneal surface induced a number of important errors in tomographic data.

INTRODUCCIÓN

en la consulta oftalmológica, utilizado para el examen físico del paciente en situaciones tan diversas como evaluación de ojo seco, toma de la presión arterial y adaptación de lentes de contacto. 2,3

La medición fidedigna de parámetros corneales de la máxima importancia tanto para el Oftalmólogo General como para el Cirujano de Córnea.1 La medición confiable de la paquimetría es fundamental de cara a la evaluación de ectasias corneales, determinar si el paciente es candidato para cirugía queratorefractiva, para evaluar seguridad en pacientes que van a ser sometidos a entrecruzamiento del colágeno corneal y para una mejor evaluación de la presión intraocular. Por su parte, las gráficas y valores de elevación de ambas caras de la córnea (especialmenta la cara posterior) poseen una enorme importancia para detectar alteraciones corneales como el queratocono. Por su parte, la fluoresceína es el fluoróforo más usado

Recientemente, diversos autores han llamado la atención sobre la posibilidad que tiene la fluoresceína de inducir cambios artefactuales (falsos) sobre los valores de paquimetría arrojados por un sistema de tomografía corneal con cámara de Scheimpflug simple (Pentacam).4-6 Sin embargo, a la fecha y según el mejor conocimiento de los autores, no se conoce si un equipo que utiliza una construcción diferente (Galilei G4, el cual utiliza una doble cámara de Scheimpflug) puede estar

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sujeto a los mismos cambios luego de la instilación de fluoresceína. Se pretende de estar forma conocer un poco más acerca de distintos comportamientos y situaciones que pueden llevar a pérdidas de sensibilidad y especificidad al realizar estudios tomográficos corneales en los pacientes.

tomado como el de control. La selección aleatoria fue realizada previo al inicio del estudio mediante una tabla de número aleatorios simple generada con el programa estadístico QuickCalcs de la casa GraphPad (La Jolla, California, Estados Unidos). Los pacientes eran seleccionados dentro de la tabla de números aleatorios según su orden de ingreso al estudio.

MÉTODOS

Intervención

El presente es un estudio piloto, prospectivo, aleatorizado, controlado, analítico; que pretende dilucidar si la aplicación de fluoresceína sobre la superficie ocular genera cambios en los datos de anatomía de segmento anterior según mediciones en el equipo Galilei G4, usado un control en el ojo contralateral.

Para la intervención se utilizó la instilación de 50μL de un solución comercialmente disponible de fluoresceína al 0.17% sin conservantes (Fluoreszein SE Thilo; Alcon Pharma GmbH; Freiburg, Alemania). A los ojos asignados como control se les instiló un volumen igual de cloruro de sodio 0.9% (Suero Fisiológico Braun; B. Braun; Melsungen, Alemania).

Muestra

La instilación de ambos compuestos se realizó de forma controlada por medio de una micropipeta Proline Pipette 720050 (Sartorius Biohit Liquid Handling Oy; Helsinkin, Finlandia) acoplada con puntas de micropipeta S63216(Fisher Scientific; Madrid, España). Las puntas de micropipeta eran cambiadas después de cada instilación para eliminar el riesgo de mezcla de los compuestos entre sí.

Para la realización del presente estudio, se tomó una población de individuos voluntarios sanos pertenecientes al grupo de colaboradores del Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) o a pacientes que hubiesen sido evaluados para cirugía refractiva en el Instituto y en quienes se hubiese descartado ya la presencia de cualquier alteración ocular detectable.

Luego de la aplicación de los compuestos, a cada paciente se le permitió el secado del exceso de líquido que existiese por fuera de la superficie ocular, pero no se le permitió realizar presiones directamente sobre el ojo o sobre el párpado.

Se incluyeron pacientes con una edad igual o superior a 18 años e igual o inferior a 40 años al momento de firmar el consentimiento informado, y quienes voluntariamente deseasen participar en el proyecto. Se excluyeron aquellos pacientes con cualquier tipo de trastorno neurológico o motriz que no permitiese una adecuada toma de las imágenes de tomografía corneal, aquellos con presencia de leucomas u otro tipo de opacidades oculares, aquellos en quien por cualquier motivo la mejor agudeza visual corregible fuese inferior a 20/25, aquellos con astigmatismos corneales iguales o superiores a -4.00D según la queratometría simulada (SimK) y aquellos con antecedente de cirugía ocular de cualquier tipo en los últimos seis meses antes de la firma del consentimiento informado. Se tomó una muestra según conveniencia de 36 ojos, pertenecientes a 18 voluntarios.

Medición de Parámetros Tomográficos Para la medición de los parámetros tomográficos se utilizó un equipo comercialmente disponible de tomografía corneal con doble cámara de Scheimpflug acoplado también a medición de anillos de Plácido (Galilei G4; Ziemer Ophthalmic Systems AG; Port, Suiza). La toma de imágenes fue realizada según recomendaciones de la casa productora, teniendo en cuenta sólo imágenes que cumplieran con la totalidad de los parámetros de calidad según protocolo interno del equipo de medición. A todos los pacientes les fue realizada medición de parámetros tomográficos previa a la instilación de los compuestos de intervención y control. Posteriormente, se realizó de nuevo medición de tomografía con el mismo equipo transcurridos 1, 5, 20 y 40 minutos desde la instilación. En todos los casos se realizó

Asignación de la Intervención A todos los sujetos les fue seleccionado, de forma aleatoria, uno de sus ojos para ser usado como el ojo de intervención, mientras que el contralateral era

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20.0 (International Business Machines Corp IBM; New York, Estados Unidos). En este programa se realizaron todos los análisis estadísticos.

primero la toma de imágenes del ojo derecho y luego del ojo contralateral, independiente de cuál de los ojos hubiese sido asignado a la intervención y cuál fuese tenido como control. En los casos en que la imagen obtenida no cumpliese con todos los parámetros de calidad, se procedió a su repetición inmediata.

Para salvaguardar la integridad de la información y evitar que personal no autorizado tuviese acceso a la misma, todos los datos relativos al estudio se mantuvieron de manera permanente en una carpeta encriptada bajo un algoritmo tipo Rijndael (AES-256) mediante el programa Conceales for Mac (BeLight Sofware Ltd; Odessa, Ucrania).

Para cada reporte de tomografía, se midieron las siguientes variables: queratometría simulada promedio (SimK), astigmatismo de queratometrá simulada (SimK - Astig), curvatura axial posterior promedio (PAC), poder corneal total promedio (TCP), paquimetría en el punto más delgado (TCT), paquimetría central (CCP), paquimetría en zona central (CenCT), paquimetría en zona intermedia (MidCT), paquimetría en zona periférica (PerCT), blanco a blanco nasal-temporal (WTW), volumen de cámara anterior (ACV), profundidad de cámara anterior (AQD) e índice de probabilidad de queratocono (KPI). Todos son variables expresadas por defecto en la presentación de Cirugía Refractiva del equipo Galilei G4.

Análisis Estadístico Para la descripción de todas las variables se usaron medidas de tendencia central y de dispersión. El supuesto de distribución normal fue evaluado por medio de la prueba de Shapiro-Wilk. Los parámetros obtenidos entre los grupos control e intervención fueron comparados mediante la prueba de t-Student o la prueba de rangos con rigno de Wilcoxon, dependiendo de que las variables incluidas mostrasen o no una distribución normal, respectivamente.

Medición de Producción Lagrimal Todos los pacientes fueron sometidos a medición de su producción lagrimal basal mediante prueba de Schimer tipo II al menos una hora después de la realización de la última tomografía (es decir, al menos 100 minutos luego de la instilación de la intervención y el control). A todos los sujetos le fueron instilados 50μL de clorhidrato de tetracaína 0.1% y clorhidrato de oxibuprocaína 0.4% (Anestésico Doble Colircusí; Alcon Cusí; Barcelona, España) en cada uno de sus ojos. Posteriormente, mediante el uso de una tirilla de papel de filtro especialmente diseñada para esta prueba, se midió la producción basal de lágrima durante un periodo de cinco minutos. Se consideró como ‘Schirmer bajo’ todo ojo que mostrara un valor inferior a 10mm durante este periodo de cinco minutos.

Adicionalmente, como segunda forma de medición, y siguiendo las recomendaciones de Matthews y colaboradores7, se decidió realizar una medición del comportamiento general de cada variable a través del tiempo con el uso de medidas resumen. En este caso, la medida resumen de cada variable correspondió a su Área Bajo la Curva (AUC, por sus siglas en inglés) medida para cada uno de los pacientes de forma individual. Posteriormente, las diferencias en las AUC de cada variable tanto para el grupo intervención como control fueron evaluadas con las mismas pruebas de t-Student y Wilcoxon, siguiendo los mismos lineamientos.

Manejo de la Información

Aspectos Éticos

Todos los datos clínicos fueron recolectados por medio de un cuestionario estandarizado, mientras que los datos tomográficos fueron exportados directamente desde el equipo de medición. Los datos fueron inicialmente alojados en un fichero de Numbers for Mac versión 3.5.3 (Apple Inc, Cupertino, California, Estados Unidos) y fueron exportados posteriormente para su análisis en una base de datos ad hoc creada en el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión

El presente estudio se llevó a cabo en cumplimiento con el protocolo estricto y definido del mismo, siguiendo los lineamientos de la Declaración de Helsinki y otros estatutos relacionados. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado por escrito el cual ha quedado bajo el resguardo del centro donde fue realizado. Recibió autorización para su realización por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) de Valladolid, según reposa en el registro PI-16-361.

Para todas las pruebas se tomó como significancia estadística un valor de p < 0.05.

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Al test de Schimer II, tres (16.7%) personas mostraban un valor de producción lagrimal por debajo de lo normal, todos lo mostraban en ambos ojos.

RESULTADOS En total, se incluyeron 36 ojos pertenecientes a un total de 18 voluntarios sanos. Dieciocho ojos fueron incluidos dentro del grupo de intervención y un número equivalente pertenecieron al grupo control. Once (61.1%) de los sujetos evaluados eran de sexo femenino, con una edad promedio de 27.8 ± 5.3 años, mostrando una distribución normal (p = 0.150).

Estudio Previo a la Intervención En 10 (55.6%) pacientes, el ojo asignado a la intervención fue el derecho. El valor promedio al test de Schimer II fue de 19.0 ± 7.8 mm en los ojos intervención, mientras que fue de 18.9 ± 7.9 mm en los ojos control; una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Previo a la aplicación de la intervención, ninguno de los parámetros tomográficos mostraban diferencias estadísticamente significativas (Tabla 1).

Tres (16.7%) sujetos tenían antecedente de cirugía querato-refractiva previa: Dos (11.1%) habían sido sometidos a queratectomía fotorefractiva (PRK) mientras que el otro tenía un antecedente de una queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK). No había antecedente de otras intervenciones quirúrgicas a nivel ocular.

Intervención (n = 18)

Control (n = 18)

Valor p

42.9 (1.7) –6.2 (0.3) 42.0 (1.9) 565.7 (41.4) 562.6 (41.4) 573.6 (39.8) 615.3 (32.9) 684.4 (30.4) 11.9 (0.3) 146.2 (32.2)

43.0 (1.6) –6.2 (0.2) 42.1 (1.8) 568.2 (35.5) 564.8 (34.9) 575.4 (34.4) 615.4 (29.3) 683.3 (26.2) 11.9 (0.3) 144.1 (37.6)

0.837 0.602 0.619 0.508 0.450 0.554 0.879✝ 0.552✝ 0.560 0.490

Profundidad de Cámara Anterior (mm) (SD)

3.1 (0.5)

3.1 (0.4)

0.787

Índice Probabilidad de Queratocono (SD)

4.1 (6.1)

5.1 (5.6)

0.565

Parámetro Queratometría Simulada (D) (SD) Queratometría Cara Posterior (D) (SD) Total Corneal Power (D) (SD) Paquimetría en el Ápex (μm) (SD) Paquimetría Más Delgada (μm) (SD) Paquimetría Área Central (μm) (SD) Paquimetría Área Intermedia (μm) (SD) Paquimetría Área Periférica (μm) (SD) Blanco a Blanco (mm) (SD) Volumen de Cámara Anterior (μL) (SD)

Tabla 1. Valores tomográficos basales tanto de ojos asignados a intervención como a control. D = Dioptría. SD = Desviación Estándar.

= Valor obtenido por prueba No Paramétrica.

Un Minuto de Observación equipo para el ojo intervención era significativamente superior a la del ojo control (p = 0.012). Las diferencias en el resto de variables no alcanzaron significancia estadística. (Tabla 2). Durante el periodo de observación, se encontraron imagenes artefactuales claras de dirección horizontal en las mediciones de cara posterior (Figura 1 y Figura 2).

Un minuto luego de la intervención, se notó una extrema dispersión y aleatorización de los datos queratométricos de cara posterior corneal, de paquimetría y de anatomía de segmento anterior, manifestado por un aumento marcado en la desviación estándar de estos valores. Se encontró que, al minuto de observación, la medida de ACV arrojada por el

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Intervención (n = 18)

Control (n = 18)

Valor p

Queratometría Simulada (D) (SD) Queratometría Cara Posterior (D) (SD)

43.1 (1.6) –5.9 (0.5)

43.0 (1.6) –6.2 (0.2)

0.207 0.214✝

Total Corneal Power (D) (SD)

42.4 (1.8)

42.1 (1.9)

0.098✝

Paquimetría Más Delgada (μm) (SD)

544.3 (109.9) 496.6 (189.9)

565.7 (37.8) 562.8 (37.5)

0.349✝ 0.653

Paquimetría Área Central (μm) (SD)

549.94 (112.7)

573.8 (36.5)

0.500✝

Paquimetría Área Intermedia (μm) (SD)

583.3 (122.8)

615.22 (31.3)

0.647✝

Paquimetría Área Periférica (μm) (SD)

643.1 (134.4) 11.9 (0.4) 144.8 (33.5)

684.4 (26.2) 11.9 (0.3) 134.7 (27.9)

0.983✝ 0.818 0.021*✝

Profundidad de Cámara Anterior (mm) (SD)

3.1 (0.4)

3.1 (0.4)

0.619✝

Índice Probabilidad de Queratocono (SD)

3.1 (4.1)

4.5 (5.7)

0.202

Parámetro

Paquimetría en el Ápex (μm) (SD)

Blanco a Blanco (mm) (SD) Volumen de Cámara Anterior (μL) (SD)

Tabla 2. Valores tomográficos al minuto de observación tanto de ojos asignados a intervención como a control. ✝

D = Dioptría. SD = Desviación Estándar. = Valor obtenido por prueba No Paramétrica. * = Diferencia estadísticamente significativa

Figura 1. Representación de las elevaciones de la cara anterior y posterior de la córnea en uno de los pacientes del estudio, un minuto luego de la instilación de fluoresceína. Nótese la morfología artefactual lineal horizontal que se observa en las representaciones de la cara posterior, mientras que la cara anterior permanece normal. Todas las proyecciones corresponden a un paciente un minuto después de la instilación de fluoresceína. BFS = Esfera Mejor Adaptada. BFTA = Superficie esferotórica Mejor Adaptada.

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Figura 2. Representación de las medidas de paquimetría en el mismo sujeto de la figura previa. Nótese la morfología artefactual horizontal y la marcada alteración en los valores arrojados por el equipo.

Cinco Minutos de Observación resto de las variables no alcanzaron significancia estadística (Tabla 3). Las imágenes artefactuales horizontales disminuyeron, pero eran aún observables subjetivamente.

Cinco minutos luego de la intilación de la intervención y el control, se observó un mantenimiento de la dispersión de los datos, aunque un poco menos que en el primer minuto de observación. En esta medición, el valor de la MidCT arrojado por el equipo era superior a la del ojo control (p = 0.023). Las diferencias en el

Intervención (n = 18)

Control (n = 18)

Valor p

43.1 (1.7) –6.2 (0.2) 42.2 (2.0) 573.2 (42.3) 557.8 (69.2) 581.1 (41.8) 620.7 (38.3) 687.1 (31.0) 11.9 (0.3) 134.0 (33.0)

43.0 (1.7) –6.2 (0.2) 42.2 (1.9) 567.9 (34.0) 565.0 (33.9) 575.5 (33.0) 615.1 (28.8) 682.4 (25.3) 12.0 (0.3) 134.2 (29.7)

0.907 0.978 0.500✝ 0.301 0.620 0.263 0.023*✝ 0.085✝ 0.403 0.165

Profundidad de Cámara Anterior (mm) (SD)

3.1 (0.4)

3.1 (0.5)

0.641

Índice Probabilidad de Queratocono (SD)

3.4 (4.2)

5.1 (5.1)

0.087✝

Parámetro Queratometría Simulada (D) (SD) Queratometría Cara Posterior (D) (SD) Total Corneal Power (D) (SD) Paquimetría en el Ápex (μm) (SD) Paquimetría Más Delgada (μm) (SD) Paquimetría Área Central (μm) (SD) Paquimetría Área Intermedia (μm) (SD) Paquimetría Área Periférica (μm) (SD) Blanco a Blanco (mm) (SD) Volumen de Cámara Anterior (μL) (SD)

Tabla 3. Valores tomográficos tras cinco minutos de observación tanto de ojos asignados a intervención como a control. ✝

D = Dioptría. SD = Desviación Estándar. = Valor obtenido por prueba No Paramétrica. * = Diferencia estadísticamente significativa.

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Veinte y Cuarenta Minutos de Observación

del segmento anterior. En este segmento, los dos equipos más utilizados en Latinoamérica y España son el Oculus Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH; Wetzlar, Alemania) y el Galilei. Sin embargo, y aunque utilizan el mismo principio, su construcción es diferente. Mientras que el Pentacam se basa en la presencia de una sola cámara de Scheimpflug, el Galilei G4 utiliza dos, lo cual según algunos autores, podría brindar teóricamente una mejor exactitud.

Se encontró una normalización de la dispersión de los datos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables estudiadas. Las imágenes artefactuales horizontales desaparecieron. Relación con la Producción Lagrimal No se encontró que los parámetros observados entre los ojos con Schirmer II normal y los de prueba alterada fuese diferentes en ningún momento del estudio.

Por su parte, la fluoresceína es un fluoróforo ampliamente utilizado en la consulta oftalmológica en todas sus subespecialidades. Con anterioridad se ha postulado que la presencia de fluoresceína sobre la superficie ocular podría inducir cambios artefactuales muy importantes sobre las mediciones de paquimetría corneal según datos arrojados por el Pentacam. A la fecha, existen sólo tres estudios a nivel mundial (dos publicados y uno no publicado pero sí presentado) que hayan evaluado los cambios paquimétricos inducidos por fluoresceína en pacientes sometidos a medición con equipo Pentacam. En un artículo publicado en 2012, Hirnschall y colaboradores4 tomaron un total de 15 voluntarios británicos, sometiendo uno de sus ojos a la instilación de una mezcla comercialmente disponible de fluoresceína 0.25% e hidrocloruro de proximetacaína 0.5%. Se tomaron muestras seriadas con el Pentacam, encontrando que la instilación de la mezcla inducía un aumento artefactual en valor de CCT de 46.6 ± 11.4 μm. En 10 (66.7%) de los ojos incluídos en este grupo, aún se notaba el efecto de la fluoresceína tras 40 minutos de la instilación de la misma. No se encontró una relación estadísticamente significativa entre el valor del Schirmer II y los cambios en la CCT. Sin embargo, este estudio tiene varios puntos en contra; especialmente el no haber hecho uso de un grupo control que permitiese comprobar que los cambios encontrados fuesen secundarios a la presencia de la fluoresceína. Adicionalmente, el haber usado una mezcla de fluoresceína y anestésico induciría sesgos en la medición de la CCT, ya que se ha demostrado que la instilación de anestésicos tópicos pueden inducir cambios transitorios (unos 80 segundos en promedio) en el grosor corneal.8 Un segundo estudio, publicado en 2016 por Briggs y Bin-Moammar, en el cual sí se usó un control de ojo contralateral intilado con cloruro de sodio 0.9%, encontró que la instilación de fluoresceína 2% inducía un aumento artefactual de 37.0 ± 34.0 μm en la CCT un minuto luego de la instilación, según mediciones realizadas con Pentacam. Este efecto del fluoróforo disminuía

Figura 3. Comportamiento en el tiempo de los parámetros de paquimetría más delgada, junto con sus respectivas barras de error. Nótese la gran dispersión de los datos en el grupo intervención, principalmente al uno y cinco minutos luego de la instilación.

DISCUSIÓN La medición fidedigna de los parámetros anatómicos corneal es de la máxima importancia tanto para el oftalmólogo general como para el subespecialista en córnea, ya que le permitirá determinar de la forma más adecuada si existe o no una patología a ese nivel.1 Adicionalmente, cobra importancia especial en los sujetos que se están evaluando para cirugía refractiva. Es por esto que todas las aproximaciones encaminadas a mejorar la exactitud, sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas son bienvenidas. La tomografía corneal obtenida por medio del principio de Scheimpflug es considerada hoy en un día un estándar internacional para la medición de distintos parámetros de la anatomía de la córnea y

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de forma progresiva hasta desaparecer alrededor de los 20 minutos desde la instilación.6 Finalmente, un tercer estudio realizado por Vélez y colaboradores, de hallazgos aún no publicados pero ya presentados por Balparda en 2013, encontró también un aumento artefactual estadísticamente significativo de los valores de CCT y TCT en pacientes sometidos a la intilación de fluoresceína 0.25% diluída en cloruro de sodio 0.9% cuando se comparaban contra un control constituído sólo por cloruro de sodio a la misma concentración.5 Sin embargo, a la fecha y según el conocimiento de los autores, no existe ningún artículo a nivel mundial que haya evaluado si en las mediciones realizadas por el equipo Galilei G4 ocurren cambios similares. A pesar de ambos usar una tecnología de cámaras por sistema Scheimpflug, no se encuentran necesariamente sujetas a la misma clase de interferencias por factores externos, en parte por la presencia de una doble cámara de Scheimpflug en el sistema Galilei G4 (lo cual teóricamente podría ayudar a compensar inconsistencias de paralelaje), y también por lo hecho de que este último equipo integra también una medición de cara anterior por medio de discos de Plácido, lo cual teóricamente podría brindar una mayor exactitud en los datos medidos.

alcanzado un nivel de significancia estadística en muy pocas variables. Sin embargo, esto se explica fácilmente al considerar la marcada dispersión que sufrieron los datos de los pacientes evaluados. Al haber cambios segmentarios en el poder artefactual de la fluoresceína (como se mostró en los gráficos que muestran artefactos diferenciales horizontales), las alteraciones en los valores se alteran en ambas direcciones (tanto hacia aumento como hacia disminución de los valores medidos). De forma lógica, este aumento extremo en la dispersión de los datos esencialmente anula la capacidad de las pruebas estadísticas para detectar una diferencia, induciendo un claro error tipo ß. Este comportamiento puede evidenciarse de forma clara cuando se evalúan los valores promedio y el índice de confianza del 95% de la paquimetría más delgada a través del tiempo de estudio. Es la Figura 3 se observa cómo, a pesar de que el valor promedio de la paquimetría más delgada disminuye significativamente un minuto luego de la instilación de fluoresceína, la dispersión aumenta de una forma desproporcionada. Resulta interesante que los estudios realizados con Pentacam no hayan mostrado este tipo de aumentos en la dispersión de los datos, sino que hayan mostrado cambios esencialmente consistentes. Probablemente se deba a una diferencia en la forma que ambos equipos interpretan y miden la cara anterior de la córnea. Mientras que en el Pentacam ambas caras sufren cambios artefactuales por igual (por lo que la dispersión de datos se mantiene), en el Galilei G4 las alteraciones en la medición se encuentran desproporcionadamente descargados sobre la cara posterior de la córnea, por lo que se presentarían los cambios presentados en el presente artículo.

En el presente estudio se encontró que la presencia de fluoresceína sobre la superficie ocular generaba unos cambios artefactuales importantes sobre las mediciones de la cara posterior de la córnea, mientras que la medición de la cara anterior permanecia esencialmente inalterada. Evidentemente, al generarse artefactos sobre lo que el equipo percibe como la cara posterior de la córnea, se provocarán alteraciones en los valores que dependen parcialmente de esta, como es la paquimetría y el volumen de cámara anterior, entre otros.

Una explicación más amplia sobre la teoría de la interpretación diferencial de caras anterior y posterior que se expone en el presente artículo, puede ser encontrada en un documento de tesis disponible en línea .9

Un punto a favor de que estos cambios son inducidos por la presencia de la fluoresceína sobre la película lagrimal (aparte de lo obvio, que es la presencia del control) sería la forma artefactual de forma horizontal que se encontró en las mediciones de cara posterior. Resulta muy probable que esto se deba a la distribución horizontal del menisco lagrimal sobre el párpado inferior, el cual representaría una zona de concentración de fluoresceína más alta que el resto de la superficie ocular. Por eso en esos puntos horizontales específicos, la alteración artefactual sería también mayor.

Los datos del presente estudio sugerirían fuertemente, que el oftalmólogo debe evitar la toma de tomografías corneales poco tiempo después de la aplicación de fluoresceína para métodos diagnósticos, ya que esto podría llevar a errores en la medición de los valores arrojados por el equipo, llevando a imprecisiones en el diagnóstico. Los autores son conscientes que existen algunas limitaciones importantes en el diseño del presente

Resulta interesante que, a pesar de los marcados cambios evidentes en el presente estudio, se haya

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Balparda. Fluoresceina Cambios corneales topográficos - Vol. 50 (1): 58 - 67

estudio. La primera es el tamaño de muestra relativamente pequeño característico de una prueba piloto. Un tamaño de muestra superior podría haber llevado a aumentar el poder de las pruebas estadísticas para detectar mejor los cambios, a pesar del aumento en la dispersión de los datos. Segundo, se debe hacer énfasis en que las teorías personales previamente postuladas respecto al papel diferencial de la fluoresceína en los sistemas Pentacam y Galilei se basan en una conjetura sustentada en el análisis de datos previos y actuales propios. Sin embargo, por ahora no se cuenta con modelos matemáticos ni de otra naturaleza que sustenten estas afirmaciones por lo que no deben ser tomadas como absolutas.

REFERENCIAS

De acuerdo a los resultados del presente estudio, la instilación de fluoresceína sugiere provocar cambios artefactuales importantes sobre distintos parámetros de la córnea y la anatomía de segmento anterior. Se encuentra gran dispersión de los datos evaluados, principalmente al minuto y a los cinco minutos luego de la instilación. No se encontró que la producción lagrimal basal modificara los cambios secundarios al fluoróforo. De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente estudio, es adecuado recomendar que no se realicen mediciones de tomografía corneal en el periodo temprano luego de la aplicación de fluoresceína, ya que esto podría llevar a errores en la medición que podrían llevar a problemas graves de diagnóstico.

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Balparda K, Diaz AM, Londono AM. Refractive surgery training during residency - do not be afraid of the dark. Clin Ophthalmol 2014;8:2297-300. Saini M, Vanathi M, Dada T, Agarwal T, Dhiman R, Khokhar S. Ocular surface evaluation in eyes with chronic glaucoma on long term topical antiglaucoma therapy. Int J Ophthalmol 2017;10(6):931-8. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf 2017;15(3):539-74. Hirnschall N, Crnej A, Gangwani V, Findl O. Effect of fluorescein dye staining of the tear film on Scheimpflug measurements of central corneal thickness. Cornea 2012;31(1):18-20. Balparda K. Fluoresceína y Pentacam: Implicaciones Clínicas de un Estudio Piloto. VII Congreso Internacional de Oftalmología; Medellín, Colombia2013. Briggs S, Bin Moammar M. Effect of 2% fluorescein on Scheimpflug central corneal thickness measurements. Int J Ophthalmol 2016;9(2):239-42. Matthews JN, Altman DG, Campbell MJ, Royston P. Analysis of serial measurements in medical research. BMJ 1990;300(6719):230-5. Schmidl D, Schmetterer L, Witkowska KJ, Unterhuber A, dos Santos VA, Kaya S, et al. Tear film thickness after treatment with artificial tears in patients with moderate dry eye disease. Cornea 2015;34(4):421-6. Balparda K. Estudio de los Efectos a Corto Plazo de la Aplicación de Fluoresceína Sobre Medición de Parámetros de Grosor Corneal y Anatomía de Segmento Anterior Obtenidos con Doble Cámara de Schepflug - Un Estudio Piloto. Valladolid, España: Universidad de Valladolid; 2016.Disponible en http://uvadoc.uva. es/handle/10324/19596.


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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Oftalmología en Imágenes Lenticonus in a patient with Alport syndrome

Lenticono en paciente con Síndrome de Alport Luis Felipe Díaz Portilla MD Cali Colombia

Fotografía 2. Lenticono anterior en lámpara de hendidura. Deformidad cortical del cristalino con aumento del diámetro AP.

Fotografía 1. Retroiluminación en lámpara de hendidura. Imagen en gota de aceite en paciente con Lenticono anterior.

INFORMACIÓN ARTÍCULO Recibido 24/04/2017 Aceptado 30/06/2017

Código QR para ver video en lámpara de hendidura

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ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

Envío de manuscritos envío de manuscritos a la SCO Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología

1.

2.

INFORMACIÓN GENERAL

ENVÍO DE MANUSCRITOS

La Sociedad Colombiana de Oftalmología (SCO) siguiendo su mandato estatutario, ha apoyado y mantenido la Revista Científica, respetando la independencia y el criterio académico del comité editorial. Dadas las características del público objetivo de la publicación, la revista está abierta a los contenidos de interés en oftalmología, incluyendo todas las subespecialidades; también tiene interés en temas científicos relacionados que provienen de otras disciplinas como inmunología, farmacología, neurología, endocrinología, biología, salud pública y la epidemiología.

El envío de artículos a la revista se hace a través del sistema OJS, una vez se registre en: http:// scopublicaciones.socoftal.com/ Una vez enviado el artículo, el autor recibirá una respuesta automática indicando que el correo y su contenido adjunto han sido recibidos. En caso de dudas o de no haber respuesta, el autor puede comunicarse a: revistasco@socoftal.com

Los autores tienen un papel protagónico en todo este proceso; en últimas es gracias a ellos que la revista existe; después de su juicioso proceso de investigación, ellos someten los resultados para publicación y difusión, y merecen especial reconocimiento, pues son conocidas las limitaciones para desarrollar esta área en nuestro país. Sin embargo, grandes talentos traen grandes responsabilidades; los requisitos y estándares para publicación son cada vez más exigentes e incluyen no solo un adecuado conocimiento de su área de experticia clínica sino conocimientos generales sobre metodología de la investigación, epidemiología, estadística, idiomas (inglés) y manejo de programas informáticos entre otros.

Todos los artículos originales, revisiones, reportes y series de caso serán evaluados por el consejo editorial y por pares revisores de acuerdo a la especialidad de forma anónima y de acuerdo a los principios planteados por el ICMJE (Peer review). Cada documento recibido será evaluado inicialmente por el Editor o el encargado, quienes evalúan la calidad y actualidad de la información y su pertinencia en el contexto de la revista de la SCO. Los artículos que no se consideren relevantes para la revista no se enviarán a la revisión por pares, en cambio, serán devueltos a los autores con las conclusiones y anotaciones emitidas por el Editor. Los artículos seleccionados como pertinentes por el grupo de Editor(es), serán enviados a un grupo seleccionado de pares internos y externos, y posteriormente se hará retroalimentación a los autores en menos de 4 semanas posteriores a la recepción de documentos.

3.

La revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, tiene como objetivo principal la publicación de resultados de investigaciones científicas, artículos de reflexión y revisiones sistemáticas; pero además permite la publicación de contenido informativo valioso que aportan las revisiones de literatura y de temas, reportes y series de casos, artículos cortos, editoriales y cartas al editor.

4.

REVISIÓN Y ELECCIÓN DE ARTÍCULOS

MANUSCRITO GENERAL

Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21,5cms x

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

28cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha.

de animales de laboratorio. Sólo se considerarán manuscritos donde la aprobación del comité de ética pueda ser documentada.

Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas.

6.

Cuando se vaya a repetir varias veces un sintagma complejo, tras su primera cita podrá ponerse en paréntesis su acrónimo, y a partir de entonces usar éste en las citas sucesivas.

Son todos aquellos trabajos basados en la investigación los cuales pueden ser experimentales, pseudoexperimentales o descriptivos con o sin intención analítica.

Para las unidades de medida se usará el sistema métrico decimal.

Dichos trabajos deberán ser inéditos y no estar en consideración para su publicación en otra revista. No debe exceder 14 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, incluyendo las referencias, página de leyendas de figuras y tablas. Su preparación se debe ajustar al siguiente orden:

Se sugiere evitar el uso de nombres comerciales para hacer referencia a medicamentos, deben ser referenciadas bajo su nombre genérico, excepto que sea importante en caso que se realice una comparación. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizados. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente.

1) 2) 3) 4)

Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de córnea).

5) 6) 7) 8) 9)

1.1.

No se aceptarán manuscritos previamente publicados.

5.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Página de título Resumen en español y palabras clave Abstract (resumen en inglés) y palabras clave (Key words) Texto (introducción, métodos, resultados, discusión) Agradecimientos y contribuciones Referencias bibliográficas Página con leyendas de figuras y tablas Tablas Figuras

TÍTULO

En el título se hace una descripción detallada del contenido completo del artículo planteando el problema claramente; y, en conjunto con el resumen, aporte información que facilite su localización mediante recursos electrónicos, siendo lo más conciso e ilustrativo posible.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de métodos se debe incluir la aprobación de la junta o comité de ética institucional, que se obtuvo consentimiento informado y especificar que el estudio se adhirió a la declaración del Helsinki de 1975 y revisada en 2013. No se usan nombres de pacientes, iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado.

Idealmente deben usarse en lo posible términos del Medical Subject Heading (MeSH) del Inex Medicus. En ocasiones se recomienda que el tipo de estudio o diseño del mismo sea incluido como parte del título, principalmente en ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis).

No se permite la publicación de fotografías de pacientes excepto si la información es esencial como propósito científico, y debe haber un consentimiento informado previo del paciente, padre o cuidador responsable.

La condición de autor se basa solamente en haber contribuido substancialmente a: 1) la concepción y el diseño, o el análisis y la interpretación de los datos; 2) la redacción del artículo o la revisión crítica de su contenido intelectual, y 3) la aprobación final de la versión que se enviará.

Cuando el estudio incluya experimentos en animales, los autores deben enviar la aprobación por el comité institucional al momento de la admisión del documento y se deben seguir las normas y guías nacionales e institucionales para el cuidado

Debe incluirse el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, además el número

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ENVIO DE MANUSCRITOS A LA SCO

a)

telefónico y correo electrónico del autor responsable, quien no necesariamente tiene que ser el autor principal. El nombre de la división, departamento, institución u organización a la cual puede atribuirse el trabajo debe también ser especificada.

Aporta contexto al propósito del estudio con anotación de estudios previos, conceptos básicos previos y nuevos, que motivó a realizar el estudio y que aportará el estudio a la ciencia y la sociedad, dejando claro el objetivo general en su escrito. Incluye citas bibliográficas específicas, sin embargo, no contiene ninguna información como resultados o conclusiones del estudio actual.

Se incluirá posteriormente la declaración del autor, la cual se refiere al estado donde el autor expresa en el artículo su propiedad del mismo, y no una posición oficial o institucional.

b)

Se anotará también la(s) fuente(s) de apoyo, que incluye el equipamiento, medicamentos y/o subsidios que facilitaron la realización del trabajo o su escritura misma.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

El resumen debe evidenciar el contexto y fondo del estudio, dejando muy claro el propósito del mismo. Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos, con los siguientes títulos: Objetivo (propósito del estudio), Diseño del estudio (tipo de estudio), Métodos (descripción básica de selección de individuos y metodología utilizada), Resultados (principales hallazgos con datos específicos y su valor estadístico si es posible), Conclusiones. Debe tenerse presente que el resumen debe ser preciso y coherente frente al contenido completo del artículo.

c)

d)

DISCUSIÓN

Dirigida solo a los datos obtenidos en los resultados resumiendo los resultados principales y su posible explicación y análisis. Enfatizar en los aspectos relevantes y ponerlos en contexto con la evidencia literaria disponible. Declarar limitaciones del estudio y explorar posibles implicaciones del estudio en investigaciones futuras.

ABSTRACT

El mismo resumen y palabras clave traducidas al inglés.

1.4.

RESULTADOS

Se presentan los resultados en un orden lógico y coherente siendo coherente con la información aportada en la metodología y en el título del proyecto. Limitar las tablas e ilustraciones a las necesarias para el razonamiento del artículo. Usar gráficos como alternativas a tablas muy densas.

Luego del resumen deben citarse 5 a 8 palabras clave, idealmente usando términos MeSH, sin embargo, si no se tiene acceso a ellos puede utilizarse términos de uso común.

1.3.

MÉTODOS

En esta sección se explica claramente cómo se hizo el estudio y el por qué se llevó a cabo de una manera en particular. Debe ser lo suficientemente detallada para que otros que tengan acceso estén en la capacidad de reproducir los resultados. Si alguna organización fue contratada o pagada para ayudar en el desarrollo de la investigación, debe ser anotado en los métodos. Se incluye en los métodos la selección y descripción de participantes, información técnica, metodología estadística para el procesamiento y análisis de resultados, consideraciones éticas.

La simple participación en la adquisición de fondos o en la recopilación de datos no justifica la autoría del trabajo. Tampoco es suficiente para ser autor la supervisión general del grupo de investigación.

1.2.

INTRODUCCIÓN

1.5.

TEXTO

AGRADECIMIENTOS

Nombrar en este apartado (con previa autorización), a todas las personas que contribuyeron intelectualmente en el artículo pero que no cumplen los requisitos para ser nombrados autores.

Ya se han expresado las características generales y limitaciones del texto en cuanto a escritura y longitud total del artículo. Se hará enumeración consecutiva de las páginas y organizarse de tal manera que contenga las siguientes secciones: a) Introducción b) Métodos c) Resultados d) Discusión

1.6.

REFERENCIAS

Se indicará cada referencia de manera ordenada y consecutiva en el orden en que aparezca, con números

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arábicos dispuestos entre paréntesis, en caso de haber dos referencias en un mismo párrafo, se anotarán ambos números entre paréntesis separados por una coma, en caso de tres o más referencias consecutivas, se anotarán ente paréntesis separadas por un guion. Dicha lista de referencias iniciará en una hoja aparte al final del artículo. El estilo adoptado por la revista de la SCO es el anotado en el ICJME, también llamado estivo “Vancouver”. Se citan ejemplos de referencias según el formato a continuación:

Deben tener un título asignado y un breve encabezamiento. Si se requieren explicaciones precisas se pondrán en notas a pie de página y no en la cabecera del cuadro; en dichas notas se especificará las abreviaturas no usuales empleadas en la figura o tabla. Para ordenar las notas de pie se usarán números en forma consecutiva. Identifique las medidas estadísticas de variación, tales como la desviación estándar, el error estándar de la media o el rango intercuartil. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para referirse a ciertas partes de las ilustraciones, se deberá identificar y aclarar el significado de cada una en la leyenda. En las fotografías microscópicas explique la escala y especifique el método de tinción empleado.

Artículos publicados Arteaga G, Buritica E, Escobar MI, Pimienta H. Human prefrontal layer II interneurons in areas 46, 10 and 24 . Colomb Med. 2015;46(1):19-25.

1.8.

Artículos aceptados no publicados Igual que artículos publicados, pero se reemplaza con la palabra “in press” la sección de número de página.

TABLAS

Las tablas serán citadas en el texto en el orden en que aparezcan, asegúrese de que cada cuadro se halle citado en el texto. La inclusión de un número excesivo de cuadros en relación con la extensión del texto puede dificultar la composición de las páginas. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Sitios web o artículos online Huynen MMTE, Martens P, Hilderlink HBM. The health impacts of globalisation: a conceptual framework. Global Health. 2005;1: 14. Available: http:// www.globalizationandhealth.com/content/1/1/14.

1.9.

FIGURAS

Las figuras serán citadas en el texto en el orden en que aparezcan, asegúrese de que cada cuadro se halle citado en el texto. Las fotos (a color o a blanco y negro), dibujos o figuras deben ser de alta resolución y calidad. Si se emplean fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; de lo contrario, se deberá anexar el permiso por escrito para poder utilizarlas (véase el apartado de consideraciones éticas).

Libros B. Bargaining for life: A social history of tuberculosis. 1st ed. Philadelphia: University of Pennsylvania Press; 1992. Capítulos de libros Hansen B. New York City epidemics and history for the public. In: Harden VA, Risse GB, editors. AIDS and the historian. Bethesda: National Institutes of Health; 1991. pp. 21-28.

6.

REVISIÓN DE LITERATURA

Medios nuevos (blogs, sitios web u otros sitios escritos) Allen L. Announcing PLOS Blogs. 2010 Sep 1 [cited 17 March 2014]. In: PLOS Blogs [Internet]. San Francisco: PLOS 2006 - . [about 2 screens]. Available: http://blogs. plos.org/plos/2010/09/announcing-plos-blogs/.

Debe seguir los lineamientos del artículo original, y enfocarse en la evidencia que apoye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de autores. En este caso no debe exceder 18 páginas incluyendo las referencias y 8 figuras o tablas.

Tesis de maesríia o doctorado. Wells A. Exploring the development of the independent, electronic, scholarly journal. M.Sc. Thesis, The University of Sheffield. 1999. Available: http://cumincad.scix.net/cgi-bin/works/Show?2e09

Dichos artículos pueden ser sometidos a revisión rigurosa por pares antes de decidir su publicación. Se recomienda previamente conocer las reglas principales para la realización de una revisión de tema o literatura

7.

Multimedia (videos, películas, o programas de TV) Hitchcock A, producer and director. Rear Window [Film]; 1954. Los Angeles: MGM.

1.7. PÁGINA DE FIGURAS Y TABLAS

LEYENDAS

CARTAS AL EDITOR

Las contribuciones a esta sección pueden incluir comentarios sobre artículos previamente publicados en la revista o comentarios sobre otro material de interés para la oftalmología. El escrito no debe superar las 750 palabras, no más de

DE

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10 referencias bibliográficas y no más de 2 figuras o tablas (máximo 2 en total de ambas). Una vez se ha recibido el escrito, será sometido a revisión por el editor y será publicado en la medida en que el espacio, las prioridades y el interés lo permitan; en caso de referirse a un artículo previamente publicado en la revista, el Editor encargado podrá elegir convocar al autor del artículo para redactar una respuesta en el plazo de un mes. La carta al editor y la respuesta serán publicadas de manera simultánea.

8.

Asociaciones desconocidas hasta ahora o inesperadas entre enfermedad y signos/síntomas Evento inesperado en el proceso de observación o tratamiento Hallazgos que pueden llevar a nuevas hipótesis de investigación, posible patogénesis de una enfermedad o efecto adverso. La estructura será similar al artículo original con variaciones en el texto: título, palabras clave, resumen en español e inglés, introducción, descripción del caso, discusión y referencias. Se recomienda analizar previamente el escrito con las guías CARE

SERIES Y REPORTES DE CASO

Las publicaciones de este tipo se consideran documentos originales e interesantes que contribuyen al conocimiento médico, así como a la creación de futuros proyectos de investigación importantes; se limitarán a las que cumplan con los siguientes criterios:

9.

OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Esta Sección incluirá fotografías o fotocomposiciones con varias imágenes de alta calidad de entidades con características llamativas o poco habituales de entidades clínicas de la especialidad. Sería de especial interés si además de la imagen biomicroscópica o de fondo de ojo se asocia alguna imagen diagnóstica clave (anatomía patológica, OCT, etc..). La imagen irá acompañada de un breve texto descriptivo de menos de 100 palabras. El máximo de referencias bibliográficas será de dos.

Efectos secundarios inusuales o no reportados donde se involucran medicamentos Presentaciones de una enfermedad inusuales o inesperadas Nuevas asociaciones o variantes de un proceso patológico Presentaciones, diagnóstico y/o manejo de una enfermedad nueva o emergente

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Enero - Junio 2017

Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Revista SCO Primer Semestre 2017  
Revista SCO Primer Semestre 2017  

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 50 - No. 1, Pág: 1 - 74 Enero - Junio de 2017

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