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Conectados ABRIL DE 2018 NO. 3

UNIDOS Y ACTIVOS POR NUESTRO GREMIO

JUNTA DIRECTIVA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS Presidente José Ricardo Navarro Vargas SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGÍA Vicepresidente Cesar Augusto Burgos Alarcón ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE DERMATOLOGÍA Secretario Hernán Alfonso Aponte Varón ASOCIACION COLOMBIANA DE UROLOGÍA Tesorero Rodrigo Córdoba Rojas ASOCIACION COLOMBIANA DE PSIQUIATRÍA Tesorero suplente Alejandro Niño Murcia ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE TRASPLANTE DE ORGANOS Fiscal médico Ángela María Gutiérrez SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA Fiscal suplente Germán Mogollón Cruz SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGÍA PEDIATRICA Vocales principales Lina María Triana Lloreda SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA Jorge Diego Acosta SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGÍA Miguel Vacca Carvajal ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ELECTROFISIOLOGÍA Adriana María Robayo García ASOCIACION COLOMBIANA DE NEFROLOGÍA Dora Patricia Bernal SOCIEDAD COLOMBIANA DE MEDICINA FAMILIAR Vocales suplentes Guillermo Agamenón Quintero ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO Francisco José Camacho García ASOCIACION COLOMBIANA DE CIRUGÍA DE LA MANO Andrés Mariano Rubiano Escobar ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE TRAUMA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUROCIRUGÍA Claudia Andrea Sánchez ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA OSTEOPÁTICA - ACMOST Germán William Rangel Jaimes ASOCIACIÓN MEDICA COLOMBIANA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR Asesor jurídico Julio Guzmán Vargas Asesor Pedro Alfonso Contreras Rivera Revisor fiscal Luis Fernando Latorre Lozano Asistente de presidencia Clara Jones Díaz Edición y textos Lina María Manrique Villanueva, PhD

OPINIÓN

Mipres el navegador de la prescripción médica ING. JAVIER SAMIR REY * DRA. ADRIANA ROBAYO **

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lgunos analistas de mercado y de salud pronostican que las máquinas programadas para razonar, usando grandes volúmenes de información, revolucionarán los servicios de salud. Lo anterior debido a una confluencia de desarrollos e innovaciones tecnológicas aceleradas, (entre ellas la ley empírica de Moore, la cual expresa que aproximadamente cada dos años se duplica el número de transistores en un microprocesador, enunciada en 1965). Con base en lo anterior se vislumbra un gran efecto de transformación social y digital, donde los datos son protagonistas; la explotación y su uso adecuado pueden aportar al mejoramiento del sistema de salud, brindando capacida-

des exponenciales para la toma de decisiones fundamentadas en el análisis de información. No obstante, cabe mencionar que el almacenamiento sistemático de los datos es fundamental, pero que de igual manera el análisis sistemático de los mismos, es imperativo ya que no se puede analizar sin almacenar; de lo contrario, esto puede significar un gran costo de oportunidad. Almacenar, analizar y luego actuar es el camino y luego, derivar acciones producto del análisis, en una especie de círculo virtuoso. Por esto, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas -ACSC- considera necesario trabajar en la ruta y en sintonía con estos avances digitales para incorporar estas capacidades y proponer soluciones orientadas a la explotación de la información, contribuyendo con las discusiones técnicas

Sesión de trabajo con Mipres

Contenidos José Ricardo Navarro Vargas, MD Adriana Robayo, MD Ing. Javier Rey Pedro Contreras, MD Nelson Contreras Caballero, MD Ramón Abel Castaño Y. MD, PhD Corrección de estilo Óscar Salamanca Martínez Fotos José Ricardo Navarro Vargas, MD Javier Osorio, MD Diseño y diagramación Álvaro Cáceres Amaya (alvaroca08@gmail.com) ACSC Carrera 16 A No. 78-75 Oficina 503 Edificio Tempo. Bogotá, Colombia Teléfono: 7034687 Celular: 316-8744724 acsc@sociedadescientificas.com http://www.sociedadescientificas.com/home.php

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CONTENIDO OPINIÓN Mipres el navegador de la prescripción médica PAG. 1 Comunicado a los Médicos de Colombia PAG. 6 EN EL PUNTO ¿Existe cobertura universal en el Sistema de Aseguramiento? PAG. 8 DE INTERÉS ¿Sabía cómo están funcionando el proceso de los recursos de la salud que se giran a las EPS e IPS de manera directa? PAG. 12 Del pago por volumen al pago por valor: Implicaciones para la prestación y para la profesión médica PAG. 14 Mecanismos de pago en salud. Anatomía, fisiología y fisiopatología PAG. 17 Transformación de la Educación Médica. El desarrollo profesional permanente en Colombia PAG. 17 INICIATIVAS Plastia mitral por robot realizada en la Fundación Clínica Shaio PAG. 19 La Asociación Colombiana de Sociedades Científicas en los medios PAG. 19 DEL EJECUTIVO Modelo integral de Atención en Salud MIAS PAG. 20 Informe «Foro 10 años de la cuenta de alto costo» PAG. 22 Obituario: Hasta siempre a Stephen Hawking PAG. 23 Vínculos con CLASA y la ACSC PAG. 23 34 años de la Bolsa de Bogotá PAG. 23 PERFIL “La consulta de dolor, la considero un servicio”: Dr. Federico Ocampo Acevedo 2 PAG. 24

OPINIÓN

que se suscitan alrededor de las diferentes dimensiones que tiene el sistema de salud colombiano. Gracias a la visión y disposición del Ministerio de Salud y Protección Social -MSPS-, el cual ha facilitado el uso y explotación de los datos anónimos de un año de las prescripciones realizadas en la plataforma Mipres para estudio y análisis, por parte de la ACSC. Lo anterior es una invitación y motivo de empoderamiento para guardar coherencia con el momento actual. Esto significa estar a la altura de las circunstancias, probar nuevas ideas e implementarlas, hacerlo desde un marco ágil, creer en la evolución de los sistemas de tecnología: pensar en grande, hacer en pequeño, en forma constante e iterativa. El sistema de salud requiere soluciones disruptivas y como algunos afirman, el big data ya está aquí. Otra premisa es lo imperativo de usar estas capacidades tecnológicas, muchas de ellas de acceso libre. Como iniciativa de la ACSC, durante los primeros 3 meses del año se conformó un equipo interdisciplinario entre expertos en salud y expertos en análisis de datos, para diseñar e implementar una solución que permita explotar la información mediante el uso de un navegador web enfocada en la usabilidad. Además, pensada para integrar los periodos venideros de datos de la plataforma de Mipres; al momento esta herramienta facilita el análisis descriptivo de más de 4 millones de prescripciones realizadas en el año 2017. También se realizó una integración de los precios de los medicamentos que están publicados en el portal de datos abiertos (https://www.datos.gov.co), de esta forma también se validan y se integran las iniciativas de apertura de datos lideradas por el Ministerio de Tecnologías de la Información y la Comunicación, MinTIC.

Las siguientes son las funcionalidades principales en la primera versión beta de la solución: 1. Prescripciones medicamentos 2. Dispositivos 3. Procedimientos Con los siguientes filtros: 1. 2. 3. 4.

Departamento Diagnostico CIE-10 Medicamentos Código de procedimiento (CUPS)

Con las siguientes capacidades de visualización: 1. Diagramas de barras para variables categóricas (agregaciones) 2. Diagramas de dispersión 3. Diagramas de tendencias (mediante uso de regresiones lineales) 4. Diagramas de nubes de palabras (para sumarizar las justificaciones realizadas por los médicos de los medicamentos formulados) 5. Tabla de referencias de precios de medicamentos (datos abiertos) 6. Diagramas comparativos lineales Volumetría de los datos procesados en la solución. La fuente de datos que tenemos, del año 2017, contiene 4.1 millones de filas * 72 variables (no es recomendado analizar esto en Excel, probablemente no es viable). E incluye la siguiente información que podemos visualizar con los diferentes diagramas con un mínimo tiempo de espera, utilizando las diferentes combinaciones de funcionalidades y filtros que al momento nos permite la herramienta. Prescripciones: 4.1 millones Diagnósticos CIE 10: 7336 Medicamentos: 5286 Dispositivos: 808 Procedimientos: 2996


OPINIÓN

A continuación se mostrarán algunas pantallas resumen de la herramienta con la base de datos disponible del año 2017 del Mipres y facilitada por el Ministerio de Salud y Protección Social, bajo un acuerdo de manejo de datos. La prescripción Mipres fue de carácter obligatorio a partir de Abril 2017 mes desde el que se observa un aumento en la prescripción.

De los 4,1 millones de prescripciones por Mipres en el 2017 y los 7336 diagnósticos utilizados, encontramos que los diagnósticos más usados para prescribir fueron: Hipertensión Arterial (4,9%), Diabetes Mellitus (4,14% y 1,58%), Síndrome de Sjogren (3,73%), Hiperplasia prostática (3,43%) y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (2,98%). Entre los 10 primeros diagnósticos suman el 27,8% de los diagnósticos por los cuales se prescribió Mipres, lo que equivale a un uso de 1 .140.000 veces aproximadamente.

En este artículo se describe el desarrollo de una herramienta para exploración de la base de datos del Mipres 2017 yl a primera versión beta de la ACSC. Análisis preliminar de la información. 3


OPINIÓN

Los medicamentos más prescritos en Mipres fueron: Acertaminofen + Codeina, Pregabalina, Metormina + sitagliptina, tamsulosina y carboximetilcelulosa sódica. Los diagnósticos más usados para hacer la prescripción de dispositivos fueron relacionados con patologías del tracto gastrointestinal: Colostomia, fistulas intestinales, ilesotomia, tumores relacionados.

De acuerdo con los diagnósticos, lo más usado fueron elementos relacionados con ostomias y su atención. Los diagnósticos más usados para prescripción de procedimientos sin CUPS fueron los de rinitis alérgica, sospecha de glaucoma, degeneración macular: con los porcentajes y cantidades anotadas.

Derivados de los diagnósticos del diagrama anterior, se observa que la tomografía óptica, la inmunoterapia con extracto alérgico y la administración de pruebas neuropsicológicas dan cuenta de cerca del 50% de los procedimientos no incluidos en el listado de los CUPS. 4


OPINIÓN

Ejemplo de datos de una patología La exploración de una patología prevalente, como la hiperplasia prostática, muestra los siguientes diagramas. Medicamentos más usados para hiperplasia prostática: Tamsulosina sola o en combinación da cuenta de casi el 80% de la prescripción por esta patología para el año 2017. Al examinar la nube de palabras para la hiperplasia prostática, vemos según tamaño las palabras más utilizadas en las justificaciones para la prescripción de los medicamentos. Los medicamentos más prescritos para Mipres en 2017 fueron las combinaciones de antihipertensivos. En resumen, la base de datos suministrada por el MSPS a la ACSC nos da información de 12 meses. Sin embargo dentro de la estructura de la base de datos suministrada no contamos con datos de edad y género que nos permitiría hacer descripciones adicionales. No hay datos acerca de enfermedades huérfanas. Se tienen más de 4,1 millones de prescripciones, evidencia un promedio mensual de casi 400000 prescripciones con un aumento gradual. Al tener 4,1 millones de prescripciones con 72 casillas, nos da cuenta de 288 millones de datos cargados durante los 12 meses con un crecimiento gradual de la prescripción. Este volumen de información solo es manejable por medio de programas especiales y procesadores que permitan manejar esas magnitudes, esto supone un importante ahorro de tiempo en costo y dinero tanto en la generación de la información como en el procesamiento de la misma. La construcción de la herramienta dinámica de la ACSC permite visualizar la prescripción de Mipres de medicamentos, procedimientos e insumos y aunque no se trata de un reporte facilita el tener en forma rápida la información para realizar exploraciones adicionales a profun-

didad si se requiere y generar informes. También muestra las pautas de prescripción por diagnóstico, por IPS, por ciudad, patología, etc. Potenciales utilidades y limitaciones La herramienta Mipres-ACSC se constituye en una herramienta para la implementación de la Ley Estatutaria de Salud, en especial en el capitulo de Autorregulación ya que al tener compilados la ACSC los datos del país en los medicamentos, procedimientos, insumos y servicios no incluidos en el plan de beneficios en salud que son prescritos por los médicos colombianos, se puede llegar a priorizar la discusión de temas y patologías en los que la práctica clínica que interese a cada sociedad científica, basadas en la evidencia o práctica documentada es o muy uniforme y entonces permitiría la inclusión de medicamentos al plan de beneficios o por el contrario es tan disímil que hace imperioso el elaborar guías de práctica clínica que faciliten y hagan uniforme el ejercicio médico, para obtener mejores resultados en salud. También facilita identificar los patrones de prescripción en forma rápida, ya que al tener posibilidad de prescribir diferentes opciones para el diagnóstico o tratamiento de una determinada patología y al no haber claridad en cuanto a cual se debe usar en forma preferente en nuestro país, esta información se determine por medio de estudios de economía de la salud, facilitando el proponer que se incluyan en el plan de beneficios. El análisis de la información en cuanto a los patrones de prescripción regionales, por entidades y otras variables, se puede constituir en una herramienta para verificar la penetración, barreras y uso del Mipres en los diferentes escenarios de práctica médica así como en una herramienta para observar la equidad o inequidad del uso del mismo y sus potenciales

beneficios en resultados de salud para la población de nuestro país. Aun se observan errores e incongruencias en el diligenciamiento de los datos del Mipres o falta de completitud de los mismos, situaciones que pueden afectar la calidad del dato en especial cuando estos son cualitativos. A futuro, cruzado con otras bases de datos, se pueden establecer cálculos de costos y relación de costos y resultados de las prescripciones del Mipres. En definitiva y aunque es una herramienta aun en desarrollo y perfeccionamiento, tenemos que una vez se entregan los datos por parte del MSPS a la ACSC, podemos hacer revisión y análisis de la data disponible en forma acumulativa. Pudiéndose constituir en una herramienta de uso diario para la ACSC y las sociedades afiliadas que permita el análisis de la prescripción de Mipres en magnitudes de big data de los médicos asociados, para hacer uso de los avances y posibilidades terapéuticas en forma responsable y acordada al interior de cada sociedad. A nivel macro, y aunque se debería complementar con otras fuentes, esta es una herramienta que puede ayudar a tomar decisiones en políticas de salud y en política pública, ya que es una evidencia fuerte y cuantitativa y no solo una opinión acerca de como se práctica la medicina en Colombia. Así al disponer de datos y al poder analizar la información del Mipres permitirá a la ACSC guiar el ejercicio de la práctica clínica especializada en Colombia y continuar en el camino de la implementación responsable y autorregulada dela Ley Estatutaria en Salud.

* Especialista en construcción de software. Health machine learning engineer. ** Especialista en economía social, salud pública, salud ocupacional. Estudiante de la Maestría en efectividad clínica y sanitaria.

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OPINIÓN

Fotografía cortesía Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, S.C.A.R.E.

Comunicado a los Médicos de Colombia L

a ley estatutaria en salud o Ley 1751 de 2015 planteó un cambio en el concepto y aplicación de la salud en Colombia al transmutarle el status a la salud como un derecho prestacional, a ser un “Derecho Constitucional, Fundamental y Autónomo”. Pero al mismo tiempo le otorgó dos (2) derechos de carácter irrenunciable al cuerpo médico y que deben ser aplicados y ejecutados por todos nosotros, quienes ejerce6

mos la loable profesión de médicos para el rescate de la dignidad del acto médico y del verdadero valor de la profesión médica. Estos dos (2) derechos corresponden en primera instancia a la AUTONOMÍA médica que debemos anteponer a cualquier interés que lesione nuestro deber ser en el ejercicio profesional y la dignidad del paciente, y en segunda instancia, a ejercer nuestra profesión en condi-

ciones dignas y justas, estos es, con una vinculación laboral, con estabilidad, bien remunerada, con prestaciones salariales dignas y condiciones justas para el buen desempeño profesional y laboral. Facultades estas que redundarán en una prestación del servicio de salud con calidad, eficiencia y oportunidad para nuestros pacientes. No es de negar que desde que la salud se convirtió en un negocio,


OPINIÓN

¡C O L E G A S! Hoy tenemos las herramientas para comenzar el cambio. nunca es tarde y los golpes que nos ha dado el mercantilismo y las lesivas formas de contratación tienen que ser cosa del pasado. imponer nuestro profesionalismo en pro de nuestro bienestar, de nuestra calidad de vida y de un ejercicio profesional en condiciones dignas y justas es la clave de otorgarle a la población colombiana un derecho inalienable para un disfrute total y efectivo a su salud.

nuestra profesión ha sido un elemento de escogencia e imposición mercantilista sometida a las leyes de la oferta y la demanda y a las condiciones menesterosas que las IPS nos imponen para el constreñimiento del acto médico. Situación ésta que se traduce en minimizar la prescripción y formulación a los pacientes para maximizar las utilidades de las mismas en menoscabo de la salud y bienestar de los pacientes. Hoy, la AUTONOMIA médica, enunciada en el artículo 17º de la Ley Estatutaria en Salud, nos abre nuevamente el camino de ejercer la profesión médica sin restricción e imposición mercantilista alguna; nos alinea con los postulados Hipocráticos y nos permite que todos los colombianos, sin distingo de edad, raza, religión o condición económica, gocen del derecho efectivo y pleno a la salud. Todo ello bajo la ética de la autorregulación pero sin omisión de prescripción y formulación. De igual manera, los médicos de Colombia hemos venido, desde el advenimiento de la ley 100 de 1993 y las diferentes reformas en materia

laboral, soportando una precariedad de nuestras condiciones profesionales dado el bajo nivel de salarios y las diferentes formas lesivas de contratación, lo que se ha traducido en un atentado para nuestro bienestar y nuestra calidad de vida y que de una u otra forma golpea la calidad en la atención de los usuarios del sistema. Desde esta óptica, todas las organizaciones médicas debemos hacer un llamado enérgico al cuerpo médico colombiano, para que presten atención a estos dos (2) DERECHOS que nos ha otorgado la ley estatutaria en salud, la hagamos valer en nuestros sitios de trabajo sin temor alguno, ejerciendo de manera responsable, bajo la égida de la autorregulación, el poder AUTÓNOMO de nuestra profesión, denunciando cualquier injerencia o imposición en este sentido que atente contra la buena práctica médica e impida el goce efectivo del derecho a la salud. En el mismo sentido, la ASOCIACION COLOMBIANA DE SOCIEDADES CIENTIFICAS, ACSC, conmina a todos los médicos de Colombia

Dr. Pedro Contreras. Presidente de la Asociación Médica Sindical Colombiana, ASMEDAS.

hacer valer el artículo 18º de la misma ley, sobre la base de que en sus sitios de trabajo, se restablezca el contrato de trabajo como una garantía del Derecho al Trabajo como uno de los derechos fundamentales del hombre y la dignidad como profesionales, sobre la premisa de que el Contrato de Trabajo No Crea Privilegios, simplemente reconoce Derechos Fundamentales. 7


EN EL PUNTO

¿Existe cobertura universal en el Sistema de Aseguramiento? DOCTOR NELSON CONTRERAS CABALLERO *

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nte la creciente y continua violación al Derecho a la Salud, la Corte Constitucional a través de la Sentencia T-760 en el año 2.008 le expidió una serie de órdenes al Ministerio de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud, para avanzar en la garantía del disfrute efectivo al DE-

RECHO A LA SALUD, entre las que se encuentra Orden 29 Cobertura Universal sostenible: “Ordenar al Ministerio de Protección Social que adopte las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en la fecha fijada por la Ley –antes de enero de 2010–. En caso de que alcanzar esta meta sea imposible, deberán ser explicadas las razones

Ante la urgencia de ofrecer mejores condiciones laborales para los profesionales de la salud, la gestión gremial ha llegado hasta la Contraloría. En la foto con Edgardo Maya Villazón.

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del incumplimiento y fijarse una nueva meta, debidamente justificada.” La Corte ha venido haciendo seguimiento a esta y demás órdenes, a través de diferentes en el 2.009, 2010, 2.012,2.014, 2.015 y 2.016 en el que Declara por medio del Auto 056 Incumplimiento general. Estado Actual Es imposible en el Modelo de Salud actual lograr la cobertura universal pues, el principal obstáculo para lograrlo es el privilegio del negocio, cuyos resultados se evidencian en el día a día de nuestro país, solo basta con ver o escuchar un noticiero para enterarse de un nuevo caso de negación de servicios. La universalización no puede entenderse solo como carnetización o destinación de recursos para ampliar la afiliación, sino que la universalización implica el acceso real a los servicios y tecnologías de salud, y el mejoramiento de los factores que inciden negativamente en los determinantes de la salud. La falta de universalización implica que amplios sectores de la población se encuentren desprotegidos y vulnerables, y que el contenido de la orden 29 sigue vigente en la ley estatutaria y su seguimiento sigue siendo prioritario. Del informe presentado por el Ministerio a la Corte el 9 de Octubre del 2.017 se evidencia como la cobertura poblacional del Sistema se en-


cuentra en el 93% para el año 2.015, 91%, para el 2.016 y 90% para Julio del 2.017; este retroceso se explica por el crecimiento del desempleo, pues la cobertura no disminuyó para el régimen subsidiado; entre los Departamentos de menor cobertura se encuentran Guaviare 63% y Vaupés con un 67%, lo que implica que una tercera parte de dichas poblaciones no tienen ningún acceso a las redes institucionales de servicios de salud. Es bien preocupante, que los desempleados clasificados como estrato 3 en adelante, no tienen posibilidad de acceder a la salud a través del Régimen subsidiado, gracias a la Res. 3778 del 2.011 del Minsalud. De otra parte, la falta de asistencia al servicio médico por falta de dinero entre 1997-2016”, muestra una reducción del 47,8% en 1997 a 6.7% en 2.016; este mismo porcentaje es similar al de la población no AFILIADA. El mismo informe basado en la ECV del Dane, en cuanto a la “Proporción de servicios médicos cubiertos con recursos propios”, ascienden en el 2.016 a un 11,2% y el 8,1% de los colombianos hospitalizados tuvieron que cubrir la totalidad de los servicios de hospitalización (incluido el servicio médico, exámenes y medicamentos). Las coberturas no son suficientes para evaluar si realmente todos los residentes del país pueden disfrutar al Derecho a la salud; de hecho se observa grandes diferencias en la disponibilidad de Instituciones Prestadoras de Servicios por habitante, pues mientras en Bogotá tiene una Institución para cada 534 habitantes, Vaupés tiene una por cada 5.541 habitantes; adicional a esto se observa el decrecimiento de oferta en zonas de mayor vulnerabili-

dad de la población como Bolívar, San Andrés y Providencia, Putumayo, Tolima y Valle del Cauca. En cuanto a la distribución de los Profesionales independientes por Departamento (Período 2014-2016) relacionados con los habitantes son diferencias significativas entre regiones; Bogotá con disponibilidad de un profesional por cada 696 habitantes, y Vaupés, Guainía, Chocó con 1 profesional entre 9.407 y 14.775 habitantes; sin embargo se observa incremento de la oferta en Antioquia, Cundinamarca, Huila, y Risaralda, con disponibilidad de un profesional para población menor de 1.000 habitantes, explicable por el incremento de programas en Ciencias de la Salud; el caso del Valle del Cauca requiere un análisis cuidadoso, por su comportamiento decreciente. En Consulta externa General, la mejor disponibilidad está en el Chocó; posee 177 servicios habilitados por 2.870 habitantes, seguido de Casanare con 131 Servicios habilitados para cubrir una población de 2.797; la cobertura más deficitaria, se encuentran Vaupés con 4 Servicios habilitados y Caquetá con 77 habilitados para atender 11.081 y 6.331 habitantes por Institución; el promedio para el país es de 3.818 habitantes por servicio habilitado de consulta externa general. Para los Servicios de consulta externa odontológica general habilitados, llama la atención el alto número de servicios de endodoncia comparado con los demás servicios; cabe mencionar los servicios de ortodoncia habilitados que ascienden a 5.298, mientras que en periodoncia se han habilitado solo 2.203, siendo la enfermedad periodontal la que afecta epidemiológicamente, a más del 80% de la

población mayor de 20 años, en tanto que las maloclusiones que requieren del servicio de ortodoncia y muchas de ellas son resueltas por los odontopediatras, afectan tan solo al 25% de la población mayor de 15 años. La mejor relación de cobertura poblacional la tiene Antioquia con 5.738 servicios habilitados, y oferta de un servicio para 1.147 habitantes; la relación más deficitaria la presenta el Vaupés con 7 Servicios habilitados y una oferta por servicio para 6.332 habitantes. En las diferentes especialidades, los Servicios de consulta externa médica especializada y habilitados, están los de ortopedia con 2.799, los de pediatría 5.499 y de medicina interna 3.706 servicios habilitados. Otro aspecto que llama la atención corresponde a los servicios de psiquiatría y de psicología con 1.603 para el primero y 8.124 para el segundo; sin embargo, en este caso es necesario considerar los determinante sociales de inseguridad y violencia por las que viene sufriendo la población con más de 60 años de violencia y de guerra. A pesar de la alta demanda de urgencias, los servicios habilitados en esta área, solo ascienden 1.614 habilitados. Los Servicios de consulta externa de gineco-obstetricia, ascienden a 3.983 en el país con un incremento sostenido. Sucre aparece con una mejor relación con 108 servicios habilitados para una población de 864.872 habitantes lo que representa una relación de 8.008 habitantes por servicio; en cambio la disponibilidad más deficitaria se encuentra en el Departamento de Guaviare con 2 servicios habilitados para una disponibilidad de 56.771 habitantes por servicio. Los Servicios de Consulta de Pediatría, han incrementado su ha9


EN EL PUNTO

bilitación pero en la altamente especializada como cirugía, cardiología, cirugía oncológica, nefrología, neumología y ortopedia, pediátricas y neuropediatría, con disminución en oncología y hematología pediátricas. También Sucre presenta en esta área una mejor oferta de servicios habilitados con 207 Servicios y una relación de 4.178 personas por Servicio; el más deficitario es Putumayo con una disponibilidad de un servicio para 23.479 personas; el promedio para el país es de 9.012 habitantes por servicio habilitado. Estas relaciones se calcularon con base en la población total y no la infantil, por carecer de estadato de población. La consulta de ortopedia, ha crecido aceleradamente en el país; Atlántico presenta la mayor oferta con 199 Servicios que representa un promedio de 12.593 habitantes por Servicio; sorprende que este Departamento ofrezca la mejor relación en esta especialidad siendo esta zona donde el conflicto armado no ha sido, seguido por Bogotá con 605 servicios habilitados, y una relación de 13.287 habitantes por servicio. Por el contrario, se encuentra Caquetá el más deficitario, con 7 Servicios habilitados, y disponibilidad de 69.637 habitantes por Servicio, pero esta región con un mayor conflicto. La Consulta de Medicina Interna, que se supone con mayor presencia en el país, cuentan tan solo con 3.706 Servicios Habilitados y promedio de 13.046 habitantes por servicio, por debajo de otros Servicios como Odontología General, Gineco-obstetricia, Pediatría, Sicología y otros, a pesar del incremento anotado en el informe del 20.2% en el período analizado. San Andrés cuenta con la mejor disponi10

bilidad, 54 Servicios Habilitados, para una población de 1.435 habitantes por servicio; los Departamentos que baja disponibilidad de Medicina Interna Habilitados, entre los 15.000 y 30.000 habitantes por Servicio Habilitado son: Tolima, Putumayo, Norte de Santander, Nariño, Huila, Guaviare, Cundinamarca, Chocó, Cauca, Casanare, Caquetá y Boyacá. En Cirugía General están habilitados 2.013 servicios con la mejor proporción Cesar, Atlántico y Sucre con un Servicio para 15.193, 15.469 y 16.632 respectivamente; por el contrario, entre los Departamentos más desprotegidos se encuentran Caquetá con 8 Servicios por cada 60.932 habitantes. Psiquiatría presenta un incremento importante en los Servicios Habilitados, motivada probablemente al conflicto armado y a la inseguridad que sienten los colombianos. Bogotá cuenta con el mayor número 402 Servicios Habilitados en el país, y el mejor promedio de habitantes por Servicio: 19.997. El Departamento con la relación más deficitaria, está el Putumayo con 2 Servicios Habilitados y una disponibilidad de 176.093 habitantes por Servicio. El Servicio de Sicología tiene 8,124 Servicios Habilitados; la mejor proporción la tiene el Cauca con 330 Servicios y disponibilidad para 1.110 habitantes por Servicio; por el contrario el Vaupés el más desprotegido, con un solo Servicio Habilitado de Sicología para una población total de 44.324 personas. En nutrición y de dietética, Guainía es el Departamento más desprotegido en el Servicio de Nutrición y Dietética con 2 Servicios Habilitados y un promedio de 21.251 habitantes para ser cubiertos por cada Servicio; en cambio

el Cesar cuenta con 175 Servicios Habilitados, para un promedio de 5.990 habitantes por Servicio Habilitado. Para atender los Servicios de Urgencias, Bogotá tiene la más deficiente disponibilidad, 98 Servicios Habilitados que da una disponibilidad de un Servicio por cada 82.027 habitantes; la mejor disponibilidad se encuentra en el Amazonas, con 10 Servicios Habilitados que ofrecen una disponibilidad de 7.759 habitantes por Servicio. Los Servicios de Laboratorio comprenden el Laboratorio Clínico, Citologías cérvico-uterinas, patología, e histotecnología; en el país hay 5.468, siendo Risaralda con la menor disponibilidad con 69 Laboratorios y disponibilidad de 13.918 habitantes por servicio; Chocó cuenta con la mejor cobertura, 148 Servicios y disponibilidad de 3.432 personas por servicio. Imágenes diagnósticas, el país dispone de 4.932 Servicios Habilitados, siendo Vaupés el de más baja disponibilidad, con 2 Servicios para una población de 22.162 habitantes por Servicio, en tanto que la mejor disponibilidad se encuentra en Quindío y Sucre con 6.409 y 6.552 habitantes, que significa una disponibilidad 4 veces mejor que el más deficiente. Para Terapia Respiratoria, el país dispone de 2.316 Servicios Habilitados, teniendo Antioquia la relación más deficiente por habitante, con 105 Servicios Habilitados, para una población promedio de 62.794 habitantes; y la mejor relación se encuentra en Arauca con 36 Servicios para un promedio de 7.412 habitantes por Servicio. La disponibilidad de Camas para Adultos, las diferencias son marcadas, pues la distribución de las


EN EL PUNTO

Como parte de la gestión en favor de los profesionales de la salud, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas ha logrado reuniones de trabajo con la cartera de Salud, en cabeza del Ministro Alejandro Gaviria Uribe.

56.043 camas, es bastante anárquica; el Vaupés cuenta con 8 camas habilitadas para adultos que representa una cobertura 5.541 de habitantes por cama habilitada, en tanto que Atlántico con 3.923 habilitadas tiene un promedio por cama de 639 habitantes; es una diferencia de casi 10 veces, sin ninguna razón que explique o sustente tanta diferencia. Similar comentario se puede hacer de las Camas pediátricas para un total de 16.397 de camas pediátricas, el Vaupés cuenta con 6 camas pediátricas una disponibilidad promedio de 7.387 habitantes por cama, mientras Cesar con 773 camas pediátricas 1.356 habitantes disponen de una cama pediátrica, cuya diferencia es casi de 5 veces; es claro recordar que estos cálculos se realizaron con la población total y no la pediátrica por carecer de cifras confiables u oficiales que nos permitieran hacer estos cálculos. Las Camas para los pacientes de Salud Mental, presentan un comportamiento similar; el país cuenta con 10.291 camas para atender la salud mental, siendo el Huila el más dam-

nificado con 32 camas ofrecen disponibilidad promedio de 36.783 habitantes por cama habilitada, en tanto San Andrés con 50 camas pediátricas habilitadas dispone de un promedio por cama de 1.550 habitantes, existiendo una brecha de casi 7 veces. Los Quirófanos, siguen el mismo patrón, pues el país cuenta con 2.951 quirófanos, y el Guaviare solo dispone de 2 quirófanos habilitados para una cobertura promedio de 56.771 habitantes por quirófano, en tanto San Andrés cuenta con 8 quirófanos para una disponibilidad promedio de un quirófano para 9.686 habitantes, con una diferencia cercana a las 3 veces. El país cuenta con 1.287 Salas de Parto, siendo Bogotá, con 65 Salas, el más desprotegido con una sala en promedio por cada 123.671 habitantes, por el contrario Guainía cuenta con 3 Salas de Parto para una cobertura promedio de 14.167 habitantes contando con la mejor oferta en el país. El país dispone de 5.714 Ambulancias con una distribución igualmente inequitativa: Guainía con 1 Ambulancia atiende en promedio 42.502 ha-

bitantes; por el contrario Casanare cuenta con 83 Ambulancias para una disponibilidad promedio de 4.414 habitantes por Ambulancia constituyendo la de mejor oferta en el país. En cuanto a los Profesionales de la Salud habilitados el país dispone de 307. 706 Profesionales de la Salud; Chocó dispone de 875 profesionales, que significa un profesional para 581 habitantes en promedio; en el otro extremo tenemos a Bogotá que cuenta con 96.470 profesionales de la salud, que implica una disponibilidad de un profesional por cada 85 habitantes en promedio. Finalmente, para completar el análisis de la capacidad instalada del país para garanrtizar el acceso efectivo de la población residente, es necesario conocer cuánta de esta capacidad instalada se encuentra dedicada a la población cubierta por la medicina prepagada, por los servicios excepcionados y por las fuerzas militares y de policía.

* Asesor Academia Nacional de Medicina. 11


DE INTERÉS

¿Sabía cómo están funcionando el proceso de los recursos de la salud que se giran a las EPS e IPS de manera directa?

De izquierda a derecha, Ricardo Navarro, presidente de la ACSC, el nuevo director de la Administradora de Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (Adres), ADRES y Olga Cubides, subdirectora jurídica de SCARE.

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n entrevista con el doctor Carlos Mario Ramírez, director de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud –ADRES se asegura que “lo ideal es que el giro directo estuviera establecido en el régimen contributivo de manera más amplia y no solo para situaciones específicas como cuando las EPS tienen una medida especial ordenada por la Superin12

tendencia de Salud, lo cual apoyaría la transparencia en los recursos en ese régimen”. El Dr. Ramírez resaltó que la finalidad de la ADRES es: “garantizar de manera oportuna el giro los recursos de salud, y hacerlos transparentes tanto en el régimen subsidiado como en el régimen contributivo, en los casos en que haya lugar a realizar este giro di-

recto”. De manera concreta en la actualidad en el régimen subsidiado los recursos que se giran de manera directa por parte de la ADRES a los prestadores son de 7 de cada 10 y a las EPS 3 de cada 10. Por otra parte, en el régimen contributivo solo se gira el 20 % a los prestadores, es decir, el 80% se gira a las EPS y de éstas hay 5 que tienen medida especial de control por parte de


Superintendencia de Salud (Medimas – Coomeva- SOS - Cruz Blanca y Saludvida), en cuyos casos sólo se realiza el giro, siempre y cuando cumplan los requisitos frente a la ADRES (el 80% del total recibido deben girarlo expresamente a los prestadores y reportarlo). El presidente de ACSC, Dr. Ricardo Navarro y la subdirectora jurídica de S.C.A.R.E., Dra. Olga Cubides, en entrevista con el Dr. Carlos Mario Ramírez, director general de la ADRES, el pasado 8 de marzo. El doctor Ramírez señaló que “si los recursos de la salud son de la gente, son dineros públicos “sagrados”, y hay que girarlos oportunamente tanto a la EPS como a los prestadores” y en el mismo sentido resaltó que constituye un gran avance la realización de los giros directos y el reporte público de los mismos. La Procuraduría General de la Nación ha solicitado el apoyo técnico de la ADRES para lograr que la transparencia de los recursos vaya hasta el último eslabón de la

Fotografía cortesía Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, S.C.A.R.E.

cadena, lo cual incluye al talento humano en salud, ante lo cual se consideró por parte del Dr. Navarro lo valioso que sería que la publicación de los giros se realice a todo nivel es decir: la ADRES, EPS, e IPS teniendo en cuenta que se trata de

Fotografía cortesía Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, S.C.A.R.E.

recursos públicos. El Dr. Ramírez enfatizó que la ADRES está al servicio de las entidades del control y de las que vigilan los recursos. En relación con el giro directo, los pagos prospectivos deben ser anticipados, como la capitación y el grueso del pago global prospectivo; en relación con este último al ser un mecanismo de pago novedoso que apenas está iniciando su práctica en el país, requiere de un sólido soporte de información para su implementación. En la reunión se concluyó que sería ideal que el giro directo estuviera establecido en el régimen contributivo de manera más amplia y no solo para situaciones específicas como cuando las EPS tienen una medida especial ordenada por la Superintendencia de Salud, lo cual apoyaría la transparencia en los recursos en ese régimen. 13


DE INTERÉS

Del pago por volumen al pago por valor: Implicaciones para la prestación y para la profesión médica RAMÓN ABEL CASTAÑO Y. MD, PHD *

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os mecanismos de pago tradicionales, a saber, la capitación para la baja complejidad y el pago por servicio1 para la mediana y alta complejidad, están mostrando un agotamiento que se origina en sus debilidades estructurales. Por una parte, la capitación genera incentivos a sobre-remitir pacientes a otro prestador, a negar servicios médicamente necesarios y a seleccionar usuarios de menor riesgo. Por su parte, el pago por servicio genera un incentivo a producir más prestaciones sin que necesariamente 14

se genere un beneficio proporcionalmente mayor al paciente, y a la vez no genera ningún incentivo para evitar la enfermedad y sus complicaciones agudas y crónicas y tampoco para coordinar la atención entre varios prestadores cuando las condiciones de un paciente así lo requieren.2 Estos problemas han sido ampliamente descritos en la literatura científica, en especial en aquellos sistemas de salud en los que predominan estos dos mecanismos de pago. Por esta razón se ha venido insistiendo en que los mecanismos de pago, y en particular el pago por servicio, se sustituyan por modalidades que incentiven a la ge-

neración de valor y no simplemente a producir más sin importar si se genera o no valor. En este punto vale aclarar qué se entiende por valor: Michael Porter y Thomas Lee3 señalan que el valor se entiende como mejores resultados en salud por cada peso utilizado. Y para generar valor es necesario superar los modelos fragmentados que crean y perpetúan los esquemas actuales basados en la capitación y el pago por servicio. No hay otra manera de generar mejores resultados en salud que integrando en la prestación el ciclo de atención de una condición médica, como lo señalan Porter y Lee, tanto desde su diagnós-


DE INTERÉS

tico, tratamiento y rehabilitación, como desde el punto de vista de las comorbilidades principales que afectan el resultado en salud. Pero además de cambiar los mecanismos de pago actuales, para integrar el ciclo de atención de una condición médica e impactar positivamente los resultados en salud es necesario crear modelos de prestación muy diferentes al tradicional modelo de práctica individual prevalente en la mediana y alta complejidad, y que es un legado del pago por servicio.4 Se requieren modelos de prestación que se basen en equipos interdisciplinarios que resuelven la mayor cantidad posible de necesidades del paciente en el mismo sitio, que utilizan medios de contacto no presenciales (además de los medios presenciales), que gestionan el flujo del paciente por las diferentes etapas del ciclo de atención con base en un plan de cuidado individualizado, y que coordinan las interacciones del paciente con otros escenarios de atención sin necesidad de tener que esperar que la EPS autorice un servicio o se logre una cita con un especialista que usualmente tarda varios meses. Estos modelos de prestación harán posible generar mayor valor por cada peso utilizado porque mejoran la gestión integral del ciclo de atención de las condiciones médicas. Esto es particularmente efectivo en la gestión de enfermedades crónicas y en las gestantes, pero también en cáncer y en condiciones médicas discretas (aquellas que ocurren una vez y de manera aislada), como por ejemplo los reemplazos articulares o los trasplantes. Ahora bien, desde el punto de vista de las EPS también hay una tendencia muy clara en la mediana y alta complejidad a migrar hacia modalidades de

pago diferentes al pago por servicio. La manifestación más visible de esta tendencia es la proliferación de contratos bajo la modalidad de Pago Global Prospectivo. Esta tendencia obedece a varias razones: por una parte, las EPS están cada vez más expuestas a una mayor volatilidad del riesgo debido a la introducción del plan implícito y al reforzamiento de la autonomía médica, ambos factores plasmados en la Ley Estatutaria de la Salud. Esta mayor volatilidad hace que el asegurador busque mecanismos que le permitan compartir el riesgo con el prestador para que este controle mejor la variabilidad en las conductas médicas. Por otra parte, los prestadores están buscando acogerse a estas modalidades prospectivas para mejorar su flujo de caja, pues el pago por servicio, aunque aparentemente genera buenos volúmenes de facturación, termina sometido a tal cantidad de procesos y glosas, además de la morosidad en la cartera, que se vuelve un activo de muy alta incertidumbre.

La tendencia hacia las modalidades denominadas PGP puede representar una oportunidad interesante para los prestadores y para la profesión médica en general. Ahora bien, aunque hay varias modalidades de PGP,5 cabe anotar que las que más contribuyen a que los modelos de prestación logren el objetivo de generar mayor valor son el PGP por condición médica y el PGP por episodio. Otras modalidades como el PGP por tipo de servicio (por ejemplo, laboratorio clínico o medicamentos) o por escenario de atención (por ejemplo, UCI o urgencias) perpetúan la fragmentación de la capitación parcial, mientras que otras como el PGP por especialidades o por niveles de atención pueden tener efectos positivos, aunque menores que los PGP por condición médica y por episodio. Para integrar el ciclo de atención como se describió arriba, es necesario generar el incentivo correcto mediante un mecanismo de pago diferente al pago por servicio. Por ejem-

Fotografía cortesía Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, S.C.A.R.E.

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DE INTERÉS

plo, un modelo integral de EPOC no tendría éxito si el asegurador paga por cada servicio separadamente, pues esto desincentiva la prevención secundaria y terciaria y no incentiva a corregir la variabilidad en la utilización de recursos por parte del médico. En cambio, con un pago integral como el PGP por grupo de riesgo, se incentivan estos efectos positivos y el prestador pasa de generar ingresos por hacer más y más actividades, a generar ingresos por mantener la población controlada y estable. Esta tendencia acelerada hacia los diversos tipos de PGP puede también ser un salto al vacío si los prestadores se lanzan a estas modalidades sin generar los cambios necesarios en su estructura y procesos de atención. Errores estratégicos de este tipo se han visto ya en algunas organizaciones médicas en Colombia y no ha tardado en mostrar sus efectos deletéreos, pues si la organización entra en un contrato asumiendo parte del riesgo pero no cambia sus estructuras y procesos para gestionarlo correctamente, y además de eso le sigue pagando a sus médicos bajo la modalidad de pago por servicio, es muy probable que no logre tener éxito con la contratación por PGP. Para evitar estos riesgos, es necesario entonces que la organización médica internalice los incentivos del PGP y los traslade a sus médicos. Para ello se requiere no solo cambiar la forma de pago de un pago por servicio a un pago por salario o por una suma fija mas un incentivo complementario basado en el desempeño de la organización durante un año; también es necesario que la organización desarrolle capacidades y competencias para gestionar el riesgo técnico, 16

es decir, la variación en las conductas médicas, que no está sustentada en la mejor evidencia disponible. Si la profesión médica aprovecha correctamente esta ventana de oportunidad para concebir e implementar nuevos modelos de práctica integrados, se crearán las bases para un ejercicio profesional mucho más gratificante, con más autonomía médica y con menos injerencia de terceros en las decisiones médicas. En estos modelos el médico tendrá una mayor posibilidad de optimizar el uso de los recursos finitos de la sociedad pues tendrá que poner en la balanza los beneficios de su paciente con los de otros pacientes, y tendrá que ejercer el juicio clínico de tal manera que el sistema de salud se haga más sostenible para el bien de todos los actores. Obsérvese que la autonomía médica en estos nuevos modelos de práctica no equivale a que el médico ejerce sin rendir cuentas ante nadie. Esta interpretación de la autonomía médica va en contravía de importantes declaraciones sobre el profesionalismo médico que llaman la atención sobre la importancia de que el médico haga una utilización racional de los recursos finitos de la sociedad.6 Por el contrario, la autonomía profesional es el privilegio que la sociedad le da a una profesión para controlarse a sí misma, cuando el conocimiento complejo de esta no puede ser controlado por el estado o por el mercado. En el caso específico de la profesión médica, este control se entiende como la rendición de cuentas de los profesionales ante sus pares por la racionalidad técnico-científica de sus decisiones, por las transgresiones a los principios de beneficencia/no maleficencia, autonomía y justicia, y

por la sujeción a los demás elementos que constituyen el profesionalismo médico.7 En últimas, si la profesión se acoge a su obligación de preservar la confianza que en ella ha puesto la sociedad, debe materializar esa obligación exigiendo la rendición de cuentas de sus miembros ante sus propios pares. Y esta rendición de cuentas se debe realizar en la práctica diaria, por lo cual se requieren modelos de práctica integrados en los que los médicos se expongan constantemente al escrutinio de sus pares. NOTAS 1. Pago por servicio equivale a lo que en Colombia se conoce como “pago por evento”. Sin embargo, este concepto local es incorrecto, mientras que el concepto de “pago por servicio” es la traducción literal del término anglosajón “fee-for-service” 2. Castaño RA (2014). Mecanismos de pago en salud: anatomía, fisiología y fisiopatología. ECOE Ediciones. 3. Porter M, Lee T (2015). Why strategy matters now. The New England Journal of Medicine. 372(18):1681-4. 4. Porter M, Teisberg E (2007). How physicians can change the future of health care. Journal of the American Medical Association. 297:1103-11. 5. Castaño RA, Marín F (2018). Pago Global Prospectivo (PGP) y otras modalidades prospectivas. Documento borrador. 6. ABIM Foundation, ACP Foundation, y European Federation of Internal Medicine (2004). Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med.136(3):243-46. 7. Levinson, W (2014). Understanding Medical Professionalism. McGraw-Hill Education.

* Consultor en sistemas de salud.


DE INTERÉS

Mecanismos de pago en salud. Anatomía, fisiología y fisiopatología

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l libro recomendado es “Mecanismos de pago en salud”, del doctor Ramón Abel Castaño. Los mecanismos de pago en los sistemas de salud son un elemento esencial que condiciona de manera fundamental los resultados en términos de salud y utilización de los recursos disponibles. Esto es cierto para cualquier sistema de salud, sea público, privado o una mezcla

de ambos, y tanto en la función de financiamiento como en la prestación de servicios. (…) En la práctica, los mecanismos de pago se combinan de maneras muy variadas. Conozca del tema, leyendo este libro que acaba de reimprimir en Colombia por ECOE Ediciones. Para mayores informes: info@ecoediciones.com

Transformación de la Educación Médica. El desarrollo profesional permanente en Colombia CESAR AUGUSTO BURGOS ALARCON *

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no de los pilares de la propuesta integral de Transformación de la Educación Médica en Colombia está representado por el Desarrollo Profesional Permanente (DPP) que desde la década de los noventa viene dotándose de particularidades, de acuerdo con cada realidad nacional en un contexto mundial de mejoramiento continuo de la calidad del ejercicio profesional médico. Aquí las propuestas que están en la mesa.

El DPP incorpora dos componentes básicos: la tradicional -pero en continua modernización- Educación Médica Continua (EMC) y la embrionaria Educación Médica Permanente (EMP). En Colombia, históricamente, las sociedades científicas hemos liderado el proceso de EMC consecuentes con el objetivo misional de mantener o, aún, incrementar los niveles de calidad que la certificación nos dispensa como médicos generales o especialistas. Los análisis críticos en torno al modelo de salud reconocen que

los procesos de formación de pre y posgrado han respondido más a las necesidades del modelo de atención en curso y en muy poca proporción a los requerimientos de salud, bajo la amplia concepción del derecho fundamental. Es decir, existe un divorcio entre lo que espera y necesita la población de sus profesionales médicos y lo que demanda el aseguramiento, ya que no siempre coinciden. Se desvió el rumbo en la tarea de ofrecer médicos con los perfiles que el mercado y el sistema nos indicaba 17


DE INTERÉS

César Augusto Burgos Alarcón. Médico dermatólogo, presidente electo ACSC, 2018 - 2020.

y no los que los retos epidemiológicos rurales, de las zonas apartadas, de las cabeceras municipales y las ciudades nos demandaba. Tratando de corregir la orientación, además de los obligatorios cambios transformacionales en pre y posgrado, tenemos que abordar los del DPP en sus dos aristas. Apelaría a la idea de que más que transformar se trata de construir un esquema colombiano de DPP (Desarrollo Profesional Permanente) que permita incorporar las poderosas aplicaciones tecnológicas virtuales

para la renovación del conocimiento, ajustando los estándares de calidad, evaluación y certificación de programas e instituciones de EMC, con el fin de aportarle a la Recertificación médica las herramientas válidas para que este proceso de autorregulación responsable avale apropiadamente las competencias profesionales. Los médicos tenemos la responsabilidad de nuestra autoevaluación y autogestión, y hace parte esencial del profesionalismo. Pero le corresponde al Estado diseñar las políticas, planificar y regular toda la propuesta de DPP avenido con un derecho autónomo y fundamental. El sistema de salud debe garantizarnos tiempos y espacios adecuados para la actualización que la renovación tecnológica y científica nos exige. Las propuestas están sobre la mesa para que se debatan y se mejoren, si es el caso: La constitución de una sala de DPP dependiente del Consejo General de Educación Médica. Porcentaje de tiempo contractual por año de DPP obligatorio

Fotografía cortesía Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, S.C.A.R.E.

como parte de la gestión de calidad y del riesgo individual en salud en cada institución de salud. Constitución de un Fondo con recursos del sistema de salud y los derivados de la responsabilidad social empresarial que permee el DPP de los médicos generales y los especialistas, priorizando los institucionalizados. Es un infortunio que los médicos generales no estén aglutinados en una organización representativa y legítima que dé cuenta de estos procesos, por lo que la EMP con programas de actualización en las propias instituciones o recintos cercanos a ellas y que consulten las necesidades y falencias identificadas a través de evaluaciones de calidad, financiada a través del Fondo propuesto, se apunta como instrumento factible con el concurso de las sociedades científicas y las escuelas de formación. Y, finalmente, no concibo un Consejo General de la Educación Médica CGEM en su función articuladora entre los ministerios de Salud y de Educación, sin la participación de todos los estamentos académicos genuinos (incluida la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas ACSC), como quedó consignado en la propuesta original de la Comisión Transformadora de la Educación Médica y, mucho menos, si las sociedades científicas son excluidas del diseño de los estándares de calidad, evaluación y certificación de los programas e instituciones que desarrollarán la EMC y la EMP, roles que hacen parte de nuestra razón de ser e instrumentos para la Recertificación que nos es propia y consustancial.

* Vicepresidente 2016-2018 ACSC. 18


INICIATIVAS

Plastia mitral por robot realizada en la Fundación Clínica Shaio

Foto: Dr. Javier Osorio. Anestesiólogo.

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a insuficiencia mitral es un problema mecánico y, como tal, sólo puede solucionarse por medios mecánicos. Las técnicas quirúrgicas empleadas son el reemplazo valvular mitral por una prótesis que, en el caso de ser mecánica, requiere de anticoagulación oral de por vida. A su vez la prótesis puede implantarse conservando parte del aparato valvular mitral -lo que parece que preserva mejor la función y arquitectura ventricular- o sin conservarlo. Fuente: Cardiofamilia.org

La Asociación Colombiana de Sociedades Científicas en los medios

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l pasado 27 de febrero el diario El Espectador publicó el artículo titulado: “Cinco principios que debe perseguir la salud de Colombia según las sociedades científicas”. Esta gestión permite visibilizar la necesidad de eliminar la intermediación, la promoción de acciones más certeras de vigilancia y mejores condiciones laborales para los médicos. Un motivo de satisfacción para la ACSC.

Fidel Cano, director de El Espectador, saluda a la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, representada por su presidente, Dr. Ricardo Navarro.

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DEL EJECUTIVO

Los miembros de la ACSC participan en las mesas de trabajo de la Academia Nacional de Medicina.

Modelo integral de Atención en Salud MIAS JOSÉ RICARDO NAVARRO V. *

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efinitivamente en la actualidad el usuario de los servicios de salud se ha venido apropiando de sus derechos y exige que su atención sea oportuna y efectiva. Desde el Ministerio se trazó una política de Atención Integral en Salud, y esto se entiende como que un Sistema de Salud al servicio de la gente; sin embargo según el mismo Minsalud (Dra. Mery Barragán), las dificultades surgen todos los días: – Más del 80% de la carga de enfermedad radica en enfermedades crónicas. – El sistema se centra en los agentes – El sistema está enfocado en la enfermedad no en la salud. – Hay poca resolutividad en el I nivel y el contrato que impera es por capitación 20

– Hay poco desarrollo de los niveles II, y gran congestión de los niveles III – Hay fragmentación y desintegración en la atención. – Hay inequidades en Salud, regionales y poblacionales. En los 900 municipios del país muchos secretarios de salud no saben cumplir su papel y no hacen una buena gestión. – Prevalece la debilidad y falta de articulación entre los actores. – Falta mucha participación comunitaria. – Hay incentivos negativos entre los agentes del sistema. – Hay una falta de regulación del mercado – La sostenibilidad financiera no es confiable. – Hay desconfianza y falta de transparencia entre los agentes, donde prevalece la baja reputación.

Los principios fundamentales del derecho a la salud no se dan. – Se necesita un cambio de cultura, que se toma un buen tiempo. El Modelo que viene implementándose tiene un marco o diseño estratégico donde se quiere dar preponderancia a la atención primaria, la cual se debe enfocar en el auto cuidado, e identificar los distintos ambientes o entornos para proporcionar atenciones apropiadas, de acuerdo a la geografía donde estén las comunidades. El centro de la atención según el modelo MIAS (Modelo Integral de Atención en Salud) son las personas, y para la calidad en la oferta de servicios y atención se hace indispensable considerar los determinantes sociales (agua, trabajo, carreteras) y la gestión integral del riesgo.


El marco operativo del modelo tiene 10 componentes: 1. Caracterización poblacional (1123 municipios), donde debe prevalecer la atención al individuo sano, para prevenir su enfermedad. El modelo tiene 14 grupos de riesgo determinados por carga de enfermedad, factores de riesgo de enfermar y determinantes sociales (materno/perinatal, alteraciones nutricionales, enfermedades Infecciosas, trastornos asociados al uso de sustancias psicoactivas, enfermedad cardiovascular aterogénica, cáncer, alteraciones y trastornos visuales, etc) 2. Redes o Rutas Integrales de atención en salud, RIAS3. Gestión integral del riesgo en salud 4. Ámbitos territoriales (hay que fortalecer las regiones para no atosigar a los niveles más complejos de atención)- La atención debe ser en el sitio y lugar indicado, (enfermedad vs. recursos) y se debe hacer de forma integral 5. Redes integrales de prestadores de servicios 6. Rol del asegurador (el riesgo no solo debe ser manejado por el asegurador) 7. Sistema de incentivos (sistema de pago orientado por resultados, incentivos para el THS, incentivos de los usuarios) 8. Sistema integral de información (SISPRO) 9. Recurso humano en Salud RHS. El talento humano en salud está distribuido, en un 52% auxiliares y un 48% profesionales. 10. Investigación, innovación y apropiación del conocimiento. Actualmente hay 600 proyectos de investigación/año, donde se prioriza la investigación en Salud Pública.

Los expertos han considerado unas recomendaciones para que el Modelo se cumpla: – Formación del THS orientado al modelo – Incremento de la capacidad resolutiva del prestador primario – Remuneración adecuada al personal prestador primario – Mayor trabajo extra mural en la Promoción y Prevención de la Atención Primaria. – Formación de médicos familiares y enfermeras comunitarias. Algunos consideran que en nuestro país se debe empoderar al médico general antes que ampliar más cupos de especialidades médicas; ello implica que los salarios realmente se ajusten a su labor de manera digna, de esta forma no habría para qué decidirse por una especialidad médica si con un papel protagónico y un salario digno se pueden satisfacer sus aspiraciones de calidad de vida y reconocimiento de su profesión – Integración apropiada que evite la corrupción en el aseguramiento y la atención.

– Sistema fuerte de referencia y contra referencia – Mayor articulación de prestadores con entes territoriales, teniendo presente los determinantes sociales. – Propender porque la salud goce de entidades sin ánimo de lucro. Acabar con el desbalance de rentabilidad económica/rentabilidad social que existe en la actualidad. Como se puede apreciar, para que se establezca una articulación en el sistema Gobierno / Comunidad / Instituciones de Salud / Universidad / Sociedades Gremiales y Científicas, debemos participar activamente desde la educación y el autocuidado hasta la cultura de consulta inducida cuando haya lugar y de atención integral por parte del modelo también cuando haya lugar. Ya es hora de que se cumpla la ley estatutaria y no sólo que haya derecho a la salud sino también su disfrute y goce pleno, con la colaboración y participación de todos.

* Presidente Asociación Colombiana de Sociedades Científicas.

Mesa de trabajo en la Academia Nacional de Medicina, con motivo de la implementación de la Ley Estaturia.

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DEL EJECUTIVO

Informe «Foro 10 años de la cuenta de alto costo» DRA. CLAUDIA ANDREA SÁNCHEZ *

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a cuenta de alto costo (CAC) es un organismo técnico no gubernamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. La delegación de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC) participó en el Foro Internacional Retos para la gestión del riesgo y en la celebración de los 10 años de la cuenta de alto costo en Bogotá. Dicho evento se llevó a cabo en noviembre 21 y 22 de 2017. Las enfermedades definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia son la renal crónica (ERC), VIH, cáncer, hemofilia, enfermedades huérfanas, artritis, hepatitis C, epilepsia. Hace 10 años contaba con 1,6 millones de registros para el 2016 26,1 millones. La gestión del riesgo ha tenido cada vez más importancia y debe tenerse en cuenta en la práctica médica debido al impacto que tiene para la salud de la población. Por esto toma gran importancia contar con datos actualizados de las cohortes de pacientes de diferentes enfermedades y en especial de las enfermedades de alto costo, que como lo informaron en el foro consumen el 49.4% de los recursos de la UPC, siendo la cohorte más costosa la de riesgo cardiovascular. La CAC recopila, analiza, verifica y audita los datos del estado de cada paciente para contar con información precisa sobre diferentes patologías especialmente las que requieren más atención o recursos. Además la información es utilizada para la toma de decisiones,

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gestión del riesgo generando datos reales para crear evidencia e información confiable. Las fuentes de información son las consultas, diagnósticos y tratamientos que recibe un paciente por esto es de suma importancia que todo el gremio médico reconozca la importancia de proporcionar la información más completa. La información es brindada por las empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB) las cuales son 44 EPS, 37 secretarias de salud, empresas de medicina prepagada, regímenes especiales, ministerio de salud y ministerio de hacienda. En el Foro fue presentada una nueva herramienta de la CAC, HIGIA un nuevo sistema disponible que facilitará el análisis y gestión de información de patologías de alto costo. Se encontrará disponible en la web para todos los actores del sistema de salud. En esta herramienta los pacientes y usuarios podrán calificar la calidad del servicio con estrellas, excelente, bien, regular de los prestadores de salud, EPS, IPS para así contratar a las mejores calificadas. Además permitirá acceder a la información más fácilmente. Para mayor información sobre boletines, publicaciones, normatividad se puede consultar la página: https://cuentadealtocosto.org/site/index.php

* Vocal Suplente Asociación Colombiana de Sociedades Científicas.


DEL EJECUTIVO

Obituario: Hasta siempre a Stephen Hawking

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a Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, fundada en 1956, lamenta la partida del ícono de la Ciencia, profesor Stephen William Hawking. ¿Qué le dice la muerte de Hawking a nuestro gremio de científicos colombianos? El prestigioso físico británico combatió durante décadas una enfermedad motoneuronal, esclerosis lateral amiotrófica. El científico falleció a los 76 años, dejando un legado para toda la humanidad. Su asombrosa capacidad intelectual, su templanza para permanecer activo y comunicándose con la humanidad, a pesar de sus limitaciones de salud son un ejemplo para todos nosotros. El científico nos dejó como legado sus libros: El gran diseño, El tesoro cósmico, La teoría de todo: el origen y el destino del universo, entre otros. Como divulgadores de la ciencia guardamos un minuto de silencio ante su partida.

34 años de la Bolsa de Bogotá

F En Punta del Este, Uruguay encuentro del presidente de la ACSC con el Dr. Ignacio Varela, presidente de la CLASA (Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología).

Vínculos con CLASA y la ACSC

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ue en marzo de 1984 cuando una cirugía realizada en el Hospital San Juan de Dios trajo nueva esperanza a los pacientes afectados por infecciones intraabdominales. Han pasado 34 años desde aquella cirugía en la cual Oswaldo Borraez, cirujano de trauma del Hospital San Juan de Dios empleó una bolsa de plástico para cerrar el abdomen. La Bogotá Bag o Bolsa de Borraez ha marcado un hito en la historia de la cirugía y un aporte local para el mundo.

La bolsa de Bogotá o bolsa de Borraez, un aporte científico a los cirujanos del mundo

l presidente de la ACSC, Ricardo Navarro (derecha) con el doctor Ignacio Varela, (izquierda) en el marco del Congreso de CLASA, en Punta del Este, Uruguay. Se fortalecen las relaciones entre la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas y la CLASA. Se adelanta trabajo encaminados a mejorar el ejercicio clínico, la seguridad de los pacientes, la autonomía profesional y la autorregulación de las especialidades médicas. Los diálogos se llevaron a cabo entre el 8 y el 11 de octubre en Uruguay.

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PERFIL

Bernardo Mejía en entrevista con el Dr. Federico Ocampo Acevedo.

“La consulta de dolor, la considero un servicio”:

Dr. Federico Ocampo Acevedo BERNARDO MEJÍA *

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esde su juventud, Federico Ocampo Acevedo tenía vocación de servicio. Decidió ser médico porque “me gustaba el estudio. Durante mi paso por el colegio me la pasaba en las bibliotecas leyendo y estudiando”, recuerda. Bernardo Mejía: ¿Por qué decidió ser anestesiólogo? Federico Ocampo Acevedo: Ahí es más difícil responder. En el pregrado me gustó en la Medicina Crítica, no tanto la de urgencias. Cuando termi24

né el rural había acordado con mi novia, que ahora es mi esposa, que me pondría a trabajar haciendo ecografías por el occidente de Caldas, que entre otras era un servicio que hacía mucha falta, con lo que conseguiría una plata y me podría casar con ella. Mientras estudiaba y analizaba las cotizaciones para adquirir un ecógrafo, un compañero, Mauricio Villada, que ahora es piloto de una importante empresa aérea, me dijo que se habían abierto unas convocatorias para postgrado de anestesiología en la Universidad de Caldas, mi alma mater. Sinceramente para esa época no sabía que

me gustaba. Inclusive cuando estaba próximo a graduarme mi mamá me preguntó en que me gustaría especializarme y le conteste que en todo, menos en siquiatría, ni en anestesia, porque “no me veía encerrado en un quirófano todo un día” y ahora, me parece muy paradójico que justamente pase todo el día en un quirófano. Finalmente, me presenté junto con 72 personas en el año de 1988 a la residencia en anestesiología y pasé; razón por la cual todos mis planes se me vinieron al piso, incluyendo mi matrimonio el que tuvo que aplazarse por un año. Gracias a Dios me espe-


raron. Aún al tercer mes de mi residencia no sabía si había hecho bien o mal, debido a que no me consideraba apto para esta profesión, viendo a mis compañeros tan hábiles y tan decididos y a que durante mi año rural me había sentido realizado como médico y que hasta había llegado a pensar que eso era lo que yo siempre había querido. Además, porque en esa época consideraba que al hacer una especialización mi “espectro de acción” se delimitaba bastante. Sin embargo, a medida que pasaba el tiempo en mí residencia y, especialmente, cuando roté en el Hospital Infantil de Manizales, la fiebre por mi especialidad se fue incrementando y ahora, al día de hoy, pienso que fue la mejor decisión. B.M.: ¿Qué es lo que más le gusta de su trabajo: la docencia, la consulta de dolor, el quirófano? F.O.A.: Sin lugar a duda, lo que más me gusta es el trabajo en el quirófano, pero quiero dejar en claro que a pesar de que he intentado dejar la docencia y la consulta de dolor, no he sido capaz. Creo que en lo que más he aprendido es en la docencia, tanto de pregrado, como de postgrado. No han sido los estudiantes los que han aprendido, sino mi persona. La presencia de ellos es un acicate permanente para obligarme a estudiar y a ser mejor persona. En términos más amplios creo sinceramente que la Sociedad Caldense de Anestesia no sería lo que es, sino fuera por el pregrado y el postgrado

de la Universidad. En cuanto a la consulta de dolor, la considero un servicio. Cuando empecé a realizarla hasta el día de hoy, el tema del dolor es, en muchos casos, un “dolor de cabeza” y quien afronta el manejo lo hace sabiendo que lo debe hacer a cuenta propia, en lo referente al tiempo y que el único pago será el agradecimiento de los pacientes y familiares; a pesar de eso, las satisfacciones son muchas. Actualmente y afortunadamente, cada vez hay mejores y más brillantes médicos jóvenes que prestan un mejor servicio a estos pacientes, gracias a que han podido estudiar en otros lugares del país o en el exterior y que además, nos han enseñado bastante. B.M.: ¿Cómo es el manejo de la consulta de dolor, teniendo en cuenta los componentes emocionales de ella? F.O.A.: Si señor, el dolor, especialmente el dolor crónico, afecta profundamente la psiquis, no solo de quien lo padece, sino de su familia y de quienes los atienden. El cuerpo humano, desde el punto de vista evolutivo, no tiene forma de procesarlo ni defenderse de él, y es por eso que le correspondió a la corteza cerebral que es la parte más nueva de nuestro sistema nervioso, buscar adaptaciones para tolerarlo y con mucha frecuencia esas adaptaciones se convierten en mal adaptaciones. Estas últimas son las que ponen en jaque a todas las personas que tienen que ver con el paciente y en lo que nos compete

a los médicos, las que más nos exigen emocionalmente. Luchar contra la victimización, la catastrofización, los problemas laborales y sociales es muy desgastador e ingrato. Es muy triste ver como las personas se hunden en un espiral o remolino creado en gran parte por ellos mismos, sin que podamos darles una mano. Afortunadamente, hay aspectos más gratos como lo son el manejo del dolor en los pacientes con enfermedades malignas y de sus familias y el manejo del dolor agudo postoperatorio. La familia del doctor Ocampo El doctor Federico Ocampo Acevedo está casado desde hace 28 años con Luisa Carmiña, médica especialista en Promoción de la Salud. Tiene tres hijos, la mayor Ana Cristina es Ingeniera Industrial y acaba de terminar una Maestría. Juan Antonio estudió Ingeniería Eléctrica e Ingeniería Electrónica y ahora está haciendo una Maestría y es un experto avistador de aves y Luis Eduardo quien estudia Administración de Sistemas. Todos estudiantes muy orgullosos de su universidad, la Universidad Nacional. Como padre de familia, considera que ha aprendido de sus hijos y su esposa. Ellos le han enseñado. “Vivo muy orgulloso de ellos y no lo puedo ocultar”, dice con satisfacción. B.M.: ¿Tiene aficiones? F.O.A.: Mi principal afición es la lectura de literatura histórica, pero des-

El ingeniero, periodista y corresponsal de Conectados, Bernardo Mejía entrevistó a nuestro personaje invitado, el doctor Federico Ocampo Acevedo, anestesiólogo que pertenece a las Sociedad Caldense, quien comparte con los lectores su experiencia de vida profesional. Una de las respuestas que le dio a su mamá, se convirtió en una paradoja en su vida. Su recomendación final para los médicos es magistral. 25


PERFIL

Fotografía cortesía Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, S.C.A.R.E.

afortunadamente no le dedico ni un mínimo de tiempo. Tengo la esperanza de que lo haré en un futuro, si Dios me lo permite. B.M.: ¿Cómo maneja el tiempo entre las jornadas de trabajo, su familia y las relaciones con sus amigos? F.O.A.: Intento tener dos tardes libres a la semana para compensar las jornadas de trabajo nocturno, la mayoría de las veces lo logro, otras veces no, pero hago lo posible. El tiempo que me queda lo dedico casi exclusivamente a mi familia. Gracias a que mis amigos son colegas, comparto con ellos casi a diario. Aclaro que las jornadas de trabajo nocturno son de disponibilidad y que la casi totalidad de las noches las puedo pasar en mi casa. B.M.: ¿Cómo han sido los cambios en el ejercicio de la anestesiología desde que empezó a ejercer, comparado con los actuales recién egresados? F.O.A.: Me gradué en enero de 1992. Me considero, al igual que todos los egresados de esa época, muy afortunado porque se estaban dando todos los pasos de la anestesia moderna. Hicieron su aparición los equipos de 26

monitoreo moderno, los ventiladores en las máquinas de anestesia, las bombas de infusión, el Propofol, los bloqueantes neuromusculares modernos etc. Lo que más ha cambiado en los últimos años, desde mi punto de vista, son las estimaciones de riesgo dados por estudios multicéntricos de gran número de casos, que desafortunadamente la mayoría son de los países del primer mundo y la abundancia de información, creo que eso es más bueno que malo. Los actuales egresados son personas muy brillantes y son capaces de procesar toda esa cantidad de información. Yo sé que pronto aparejarán todo ese conocimiento teórico con las habilidades emocionales y sapienciales para llevarlas a la práctica del día a día. Considero, por lo menos en mi escuela, todos los recién egresados están imbuidos en el espíritu de colaboración y colegaje, que distingue a la mayoría de los anestesiólogos del país. Afortunadamente, también hay un mayor interés en la medicina perioperatoria que nace desde la estimación del riesgo y que va hasta la reincorporación del paciente a su ám-

bito original. Se respeta cada vez más la decisión del paciente y se tiene más en cuenta en el proceso a seguir. B.M.: ¿Qué mensaje le daría a los anestesiólogos y demás profesionales de la medicina que día a día tienen responsabilidad con los pacientes y familiares? F.O.A.: La medicina es una ciencia, pero también es un arte, no es más una que otra y no basta con tener la cabeza llena de datos. En la vida real hay que tomar decisiones en muy corto tiempo y en ese momento debe primar la caridad y el bien ajeno sobre el nuestro. Para tener claridad hay que tener la mente fresca, no debe estar embotada por el exceso de trabajo. Desafortunadamente, en nuestro país trabajamos en exceso para tener una vida digna, o al menos lo que nosotros creemos que es digno. Tengo la firme esperanza que eso cambiará para bien. El cansancio no es buen consejero, altera nuestro juicio, al igual que las vigilias prolongadas. No es quien más trasnocha más, el más valiente. Eso debemos dejarlo de lado. Creo que debemos luchar, no por trabajar más, sino por trabajar menos horas, con mejores ingresos. Aunque parezca tontería y “consejo de madre”, cuando tenemos nuestro sensorio claro porque hemos dormido bien, hemos descansado lo suficiente y hemos compartido con nuestra familia, las decisiones se toman más fácilmente, el ambiente de trabajo se hace más agradable y los pacientes no se ven como nuestros enemigos. Nunca hagamos algo de lo que se vayan a avergonzar nuestros hijos ni ahora, ni después.

* Bernardo Mejía. Ingeniero y periodista. Corresponsal del boletín Conectados.

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