Page 1

P U B L I C A Ț I E E D I T A T Ă S U B P A T RO N A J U L SOCIETĂȚII NAȚIONALE DE MEDICINĂ D E FA M I L I E /M E D I C I N Ă G E N E RA L Ă

Dr. Adrian Grom

PROFIL ORGAZI}IONAL:

Nr. 10 z SEPTEMBRIE 2011

Pag. 16

Asocia]ia Medicilor de Familie „Tomis” Constan]a

„Trebuie redus\ presiunea birocratic\ asupra medicului de familie” Interviu cu dr. Rosalind Simpson, trainer în cadrul PRIME, membru al Colegiului Regal de Medicina Familiei al Marii Britanii (RCGP)

Eviden]e

Jum\tate dintre români iau antibiotice GfK HealthCare România a realizat un studiu prin care [i-a propus s\ afle obiceiurile de consum de antibiotice ale românilor, pentru ce afec]iuni le folosesc [i cum decid ei s\ ia astfel de tratamente.

Pag. 9

Interviu realizat de

Dana Boroeanu

pag. 10

Legisla]ie

Educa]ia medical\ continu\ [i importan]a sa pentru medicul de familie

„Exist\ o distan]\ mare, în România, între medicii de familie [i al]i medici de alte specialit\]i, dar [i între medici [i pacien]i. Este important ca medicul de familie s\ aib\ o echip\ în jurul lui, incluzând asistente medicale, dar [i alt personal pentru cabinetul de medicin\ de familie, [i este esen]ial ca aceast\ echip\ s\ dezvolte spiritul de a lucra împreun\. Pe de alt\ parte, frecvent, medicii de alte specialit\]i nu în]eleg pe deplin c\ medicul de familie are posibilitatea de a privi pacientul ca pe un întreg, din perspectiv\ holistic\. Mul]i au dificult\]i s\ în]eleag\ c\ medicina de familie este o specialitate în sine” ³³³

Al\turi de reziden]iat, specializarea pentru dobândirea unei alte specialit\]i [i cursurile postuniversitare de perfec]ionare, educa]ia continu\ în domeniul medical constituie una din formele de înv\]\mânt postuniversitar de specialitate medical

Pag. 8 Puls SNMF

Subfinan]area [i asisten]a medical\ primar\ Când vine vorba despre sistemul sanitar, mul]i g\sesc de cuviin]\ s\ fac\ analize - unele pertinente, altele de-a dreptul ridicole - dar pu]ini vin s\ propun\ solu]ii concrete. Cele mai multe analize pleac\ de la explorarea superficial\ a fenomenului sau denot\ complet\ necunoa[tere a problemei.

Pag. 5 Echipa MF

Sindromul oboselii cronice În terminologia medical\, oboseala este o senza]ie de epuizare sau dificultatea de a efectua activit\]i fizice sau intelectuale, simptome care nu se recupereaz\ dup\ o perioad\ de odihn\. Oboseala se clasific\ în oboseal\ recent\, prelungit\ sau cronic\, în func]ie de durata evolu]iei (mai pu]in de o lun\, peste o lun\ sau peste 6 luni).

Pag. 12

Partener principal:

Timișoara (16.02 - 17.02) Tg. Mureș (15.03 - 16.03) Iași (12.04 - 13.04 ) București (5.05 - 6.05) Bacău (17.05 - 18.05) Constanța (14.06 - 15.06) Pitești (20.09 - 21.09) • Oradea (25.10 - 26.10) Baia Mare (8.11 - 9.11) Sibiu (22.11 - 23.11)

Parteneri:

Oradea 25 - 26.10.2011

Organizator:

Sub patronajul:

Partener media:


2

info update

Editorial

MS va controla [i unit\]ile private

Dana Boroeanu

Schimbare de gard\ la MS

S

fâr[itul de var\ a venit cu demisia intempestiv\ a lui Cseke Atilla din fruntea Ministerului S\n\t\]ii. Lupta surd\ dat\ pentru subordonarea CNAS, reac]iile la m\surile de reform\, cerute se spune de c\tre FMI, care iau ridicat lumea medical\ [i pacien]ii în cap [i i-au erodat imaginea în fa]a publicului, dar mai ales banii pu]ini aloca]i sistemului prin rectificarea bugetar\, l-au f\cut pe Cseke Attila s\ cedeze atunci când opinia public\ se a[tepta mai pu]in. R\mâne în urma lui un sistem în plin\ reform\ (care de altfel trebuia aplicat\ demult) necesar\, spun voci mai ales din arcul puterii, dar insuficient gândit\ dup\ cum afirm\ mai multe personalit\]i din domeniul sanitar. Numirea conf. dr. Ladislau Ritli, în fruntea ministerului a fost primit\ pe nedrept cu rezerv\, pentru c\ medicul or\dean este un reputat specialist [i care are [i experien]\ în management sanitar conducând Direc]ia de S\n\tate Bihor, dar [i Spitalul Judea]ean Oradea. Desigur, portofoliul Ministerului S\n\t\]ii este unul de calibru mult mai greu, dar eu am speran]a c\ pentru profesionistul Ladislau Ritli acesta nu va fi o încercare prea mare. Propus de UDMR, ca [i continuare normal\ a mandatului de]inut de Cseke Attila, noul ministru nu a primit investitura din partea pre[edintelui Traian B\sescu decât dup\ ce Ladislau Ritli [i-a luat angajamentul c\ va continua reforma ini]iat\ de predecesorul s\u [i va implementa m\surile cerute de FMI. O schimbare îns\ s-a produs [i în ceea ce prive[te direc]ia reformei. Medic cu carier\ prestigioas\, Ladislau Ritli în]elege un lucru pe care fostul ministru nu a vrut s\-l admit\. Nu po]i reduce cheltuielile spitalice[ti, care recunoa[te toat\ lumea sunt foarte mari, f\r\ a pune ceva în loc. Noul ministru [tie c\ dezvoltarea segmentului de medicin\ primar\ poate rezolva o parte din problematic\, dar mai ales poate da coeren]\ politicilor sanitare pe termen mediu [i lung. Astfel c\, Ritli î[i propune s\ aduc\ „sistemul c\tre medicina de familie”. Dac\ acum, din bugetul Casei de Asigur\ri se aloc\ un procent de 7% pentru medicina de familie, noul ministru î[i propune ca procentul s\ creasc\ progresiv o dat\ cu reducerea paturilor, dac\ spitalele î[i vor reduce activitatea. Anul viitor se sper\ ca acest procent s\ ajung\ la 10 - 12%, procent alocat pentru medicina de familie. În linii mari, viziunea noului ministru se axeaz\ pe trei direc]ii: îmbun\t\]irea managementului financiar, interven]ii în ceea ce prive[te domeniul îngrijirilor de s\n\tate [i preven]ie. Pe de alt\ parte concesia f\cut\ de ministrul Ladislau Ritli de a continua cu m\surile cerute de FMI a fost compensat\ de subordonarea CNAS c\tre Ministerul S\n\t\]ii.

Voredanin®

Atorvastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg Indicaūii: Voredanin® este indicat pentru scąderea valorilor crescute ale colesterolului total, LDL-colesterolului, apolipoproteinei-B ũi trigliceridelor la pacienūii cu: O hipercolesterolemie primarą, inclusiv hipercolesterolemie familialą O hiperlipidemie mixta (IIa si IIb). Doze ũi mod de administrare: 1 comprimat Àlmat Voredanin® pe zi O Dozele se stabilesc individual, în funcūie de valorile iniūiale ale LDL-Colesterolului O Rąspunsul terapeutic se observą în primele 2 sąptąmâni. Efectul terapeutic maxim este atins de regulą în 4 sąptąmâni ũi se menūine în timpul tratamentului de lungą duratą Categorii speciale: Nu este necesarą ajustarea dozelor Voredanin® la pacienūii: O Vârstnici O Cu afecūiuni renale cronice Forma de prezentare: Cutii cu 30 de comprimate Àlmate

Ministerul S\n\t\]ii va avea dreptul de a efectua controale în orice unitate sanitar\ public\ sau privat\. Noile m\suri prev\d ca, în situa]ia în care ministrul S\n\t\]ii dispune efectuarea unui control la o unitate sanitar\ cu paturi, alta decât cele din subordinea Ministerului S\n\t\]ii sau unit\]ile sanitare private, comisiile de verificare s\ fie mixte, alc\tuite din reprezentan]i ai Ministerului S\n\t\]ii [i cei ai institu]iilor respective. Prin aceast\ m\sur\ se urm\re[te p\strarea atribu]iei de control asupra unit\]ilor sanitare, indiferent de re]eaua din care fac parte, fie c\ aceasta este re]eaua public\ sau privat\. {i pân\ în prezent inspectorii sanitari aveau acces în unit\]ile sanitare cu paturi dar activitatea echipelor de control era de multe ori

restric]ionat\ de personalul medical sau nemedical, aceast\ restric]ionare neputând fi sanc]ionat\, se arat\ într-un comunicat al MS.

FAO avertizeaz\ asupra reapari]iei gripei aviare Organiza]ia Na]iunilor Unite pentru Alimenta]ie [i Agricultur\ /FAO/ a recomandat luni o monitorizare [i o vigilen]\ sporit\ în fa]a virusului gripei aviare într-un moment în care o tulpin\ mutant a acestui virus se propag\ în Asia [i dincolo de aceasta. „Cel mai recent deces a survenit la începutul lunii în Cambodgia, unde au fost înregistrate opt cazuri de infectare uman\ în acest an, toate mortale”, a subliniat agen]ia ONU, care vorbe[te despre „riscuri imprevizibile pentru s\n\tatea uman\”, într-un comunicat publicat la Roma [i preluat de www.postamedical\.ro. În ultimele 24 de luni, H5N1 a fost depistat la p\s\rile domestice [i s\lbatice din ]\ri în care a disp\rut de mai mul]i ani. Regiunile afectate recent se afl\ în Israel, în teritoriile palestiniene, în Bulgaria, în România, în Nepal [i în Mongolia.

Se regrupeaz\ programele na]ionale În urm\toarele 4 luni, Ministerul S\n\t\]ii inten]ioneaz\ s\ regrupeze [i s\ restrâng\ programele na]ionale.În acest sens se propune demararea programului de screening a cancerului de col uterin [i extinderea programului de screening neonatal. De asemenea, va fi implementat un program de supraveghere a gravidei [i sugarului. „În perioada urm\toare, vom pune accent pe preven]ie. Vrem s\

începem o campanie de con[tientizare a popula]iei asupra importan]ei screeningului de col uterin. Dorim s\ implic\m autorit\]ile locale în dezvoltarea de programe de s\n\tate care s\ ]in\ cont de specificul medical al zonei”, a spus ministrul Ladislau Ritli. Ministrul S\n\t\]ii a mai declarat c\ are în inten]ie men]inerea programului de vaccinare pentru prevenirea bolilor transmisibile.


info update

3

Traseul c\tre medicina de familie, în UK Dr. Gabriela Badea ST1 GP Welwyn Garden City Hertfordshire

F

oundation Programme presupune rota]ii în specialit\]i medicale [i/sau chirurgicale [i dureaz\ doi ani. Mai multe informa]ii se g\sesc pe site-ul www.foundationprogramme.nhs.uk La jum\tatea anului doi de Foundation Programme (de obicei prin noiembrie - decembrie), doctorul trebuie s\ decid\ ce specialitate dore[te s\ urmeze. Dac\ vrea s\ fie medic de familie, trebuie s\ completeze un formular online pentru aceast\ specialitate. Pentru programul de preg\tire ca medic de familie pot concura atât doctorii

În Marea Britanie denumirea medicului de familie este General Practitioner sau pe scurt GP. Un absolvent de medicin\ poate ajunge GP în cinci ani: doi ani de ceea ce se nume[te Foundation Programme [i apoi trei ani de preg\tire specializat\, în posturi care au leg\tur\ cu medicina de familie (Speciality Training). care lucreaz\ în alt\ specialitate [i care au decis c\ vor s\ devin\ medici de familie, cât [i doctori veni]i din afara Marii Britanii. To]i doctorii considera]i eligibili vor fi invita]i la interviu. www.gprecruitment.org.uk Interviul are 2 etape. Prima etap\ este partea scris\, întreb\ri tip gril\; doctorul trebuie s\ ob]in\ un anumit punctaj pentru a putea trece la urm\toarea etap\. Ce-a de-a doua faz\ a interviului are la baz\ crearea unor scenarii, cu actori. Se urm\re[te în special interac]iunea dintre doctor [i presupusul pacient, explica]iile date [i sub ce form\ sunt

prezentate, eficien]a formul\rii unui diagnostic [i a unui plan de îngrijire a pacientului. Doctorii care reu[esc s\ demonstreze c\ de]in aptitudinile necesare unui medic de familie sunt accepta]i în programul de preg\tire numit „GP ST” (General Practice Speciality Training). Acesta variaz\ de la o zon\ la alta, dar în general const\ în 18 luni practic\ pe medicin\ de familie [i alte 18 luni de rota]ii în spital (ex. pediatrie, obstetric\ [i ginecologie, urgen]e, psihiatrie etc) Pe parcursul celor trei ani de preg\tire doctorul va fi evaluat la fiecare 6 luni de c\tre un doctor specialist în medicina de familie numit „educational supervisor”. Evaluarea se face pe baza unui „e-portfolio”. Acest portofoliu electronic trebuie completat pe parcursul celor 3 ani cu informa]ii relevante

preg\tirii ca medic de familie [i este extrem de important deoarece este singura modalitate de a aprecia dac\ cel care dore[te s\ fie medic de familie a acumulat competen]ele necesare. www.rcgp-curriculum.org.uk/gp_eportfolio.aspx În perioada preg\tirii ca medic de familie trebuie sus]inute dou\ examene: un examen scris în anul doi (AKT - Applied Knowledge Test) [i un examen practic în anul trei (CSA Clinical Skills Assessment). La sfâr[itul celor 3 ani, doctorul care a trecut ambele examene [i care are un portofoliu electronic satisf\c\tor va ob]ine un certificat numit CCT (Certificate of Completion of Training). În baza acestui certificat el va fi înscris pe lista speciali[tilor în medicina de familie.


4

info update

MS modific\ pre]urile de decontare ale medicamentelor gratuite

Ministerul S\n\t\]ii a modificat metodologia de calcul al pre]urilor de decontare pentru medica-

mentele care se acord\, gratuit, bolnavilor în cadrul programelor na]ionale de s\n\tate, astfel încât s\ fie încurajat consumul de medicamente generice, conform comunicatului de pres\ al institu]iei. „Forma final\ a actului normativ cuprinde o serie important\ dintre propunerile [i observa]iile primite în cele aproximativ dou\ luni de dezbateri publice. În cazul în care un medicament inovativ din lista C2 nu are un generic corespondent, atunci acesta va fi decontat 100%, ca [i pân\ în prezent. În cazul în care pe lista C2, pe lâng\ medicamentul inovativ exist\ mai multe medicamente generice cu aceea[i substan]\ activ\, conform noilor prevederi, începând cu data de 1 septembrie, toate acestea se vor deconta la un pre] de maximum 120% fa]\ de pre]ul cu am\nuntul (din farmacie) al celui mai ieftin medicament. Astfel, decontarea tratamentelor necesare bolnavilor cronic va putea fi sus]inut\ în continuare de autorit\]ile sanitare”, se precizeaz\ în comunicatul de pres\.

Taxa clawback îngrijoreaz\ ARPIM Asocia]ia Român\ a Produc\torilor Interna]ionali de Medicamente (ARPIM) î[i manifest\ îngrijorarea fa]\ de recentele declara]ii publice ale autorit\]ilor referitoare la taxa clawback. Taxa clawback se aplic\ în prezent [i în alte ]\ri ale UE, îns\ nicio ]ar\ nu impoziteaz\ cifra de afaceri (vânz\rile totale), ci numai valoarea compensat\ de c\tre stat; mai mult, statul nu percepe astfel de taxe înainte s\-[i pl\teasc\ datoriile c\tre produc\tori. ARPIM consider\ c\ principala consecin]\ negativ\ pe termen lung pe care o va avea aceast\ m\sur\ este descurajarea investi]iilor str\ine. „Constat\m c\ dup\ 20 de ani de investi]ii [i implicare pe pia]a din România, industria farmaceutic\ prime[te pentru prima oar\ mesajul f\r\ echivoc c\ ]ara noastr\ nu mai este un loc sigur pentru investi]ii. În acest context, când se preg\te[te o asemenea m\sur\ nesustenabil\, industria farmaceutic\ nu mai poate garanta creditarea sistemului. Din cauza acestor m\suri pacien]ii români risc\ s\ r\mân\ f\r\ medicamente.” mai afirm\ Dan Zaharescu

Registrul unic de vaccin\ri este func]ional Ordinul ministrului S\n\t\]ii privind instituirea metodologiei de raportare on-line în Registrul unic de vaccin\ri a intrat la începutul lunii septembrie, anun]\ www.medicalmanager.ro. Conform actului normativ, to]i medicii din maternit\]i, cabinete medicale individuale [i cabinete medicale [colare, atât din sistemul public, cât [i cel privat, au obliga]ia, pe lâng\ asigurarea unei vaccin\ri corecte, de a introduce în Registrul Unic de Vaccin\ri, datele privind vaccin\rile efectuate în cadrul Programului Na]ional de Imuniz\ri, precum [i vaccin\rile op]ionale efectuate în cadrul acestor cabinete. Introducerea datelor în Registru se va face în etape. Pân\ la data de 31 decembrie 2011,

medicii din cabinetele medicale individuale au obliga]ia de a introduce datele prev\zute de Registrul Unic de Vaccin\ri pentru to]i copiii n\scu]i începând cu 1 septembrie 2007, înscri[i pe listele proprii, urmând ca dup\ aceast\ dat\ raportarea s\ se realizeze în timp real.

Se modific\ pachetul de baz\ de servicii medicale Noul ministru al S\n\t\]ii, Ladislau Ritli, a anun]at c\ una dintre m\surile de reducere a cheltuielilor va fi mic[orarea pachetului de servicii medicale de baz\. Pân\ la sfâr[itul acestui an, o echip\ de speciali[ti va definitiva pachetul bazal de servicii suportat din contribu]ia la Fondul Na]ional Unic de Asigur\ri de S\n\tate. Noul Ministru al S\n\t\]ii a prezentat proiectul s\u de reform\ a sistemului medical care are trei componente principale: îmbun\t\]irea managementului financiar, utilizarea eficient\ a banilor publici [i m\suri de preven]ie. „Starea de s\n\tate a popula]iei este precar\ [i sistemul

de s\n\tate are deficien]e majore. Exist\ inechit\]i privind accesul la s\n\tate, mai ales în mediul rural. Totu[i, în ultimii ani, s-a început un proces de reform\ cu rezultate bune”, a declarat Ladislau Ritli.

pe scurt SUPRATAXARE AMPGR dezavueaz\ introducerea taxei clawback Produc\torii locali de medicamente, membrii ai Asocia]iei Produc\torilor de Medicamente Generice din România (APMGR), se opun în mod public introducerii unei contribu]ii pe veniturile rezultate din comercializarea medicamentelor - a[a numita tax\ clawback. Printr-un comunicat remis redac]iei, APMGR reclam\ lipsa de coordonare dintre Ministerul S\n\t\]ii, care aprob\ pre]uri cu 35% mai mici pentru medicamentele fabricate local fa]\ de medicamentele inovative [i printre cele mai mici din Europa, CNAS, care deconteaz\ la peste 300 de zile medicamentele consumate [i Ministerul de Finan]e, care nu în]elege rolul produselor generice în reducerea costurilor în s\n\tate, va face ca taxa clawback s\ loveasc\ din plin în produc\torii de medicamente generice [i în special în cei din România. În consecin]\, APMGR face un apel public c\tre Premier, Ministrul S\n\t\]ii, Ministrul de Finan]e [i Pre[edintele CNAS s\ dialogheze în mod real [i f\r\ grab\ cu produc\torii locali de medicamente pentru a cuantifica corect efectul acestei m\suri.

Cercetare FDA a aprobat Zelboraf Agen]ia american\ a aprobat medicamentul, împreun\ cu testul de diagnostic, pentru tratamentul melanomului metastatic, cu muta]ia BRAF pozitiv\. Zelboraf - cunoscut pân\ acum sub denumirea comun\ interna]ional\ vemurafenib - este primul [i, momentan, singurul medicament personalizat, aprobat de FDA, care a demonstrat o îmbun\t\]ire a supravie]uirii la pacien]ii cu aceast\ afec]iune, transformând astfel conceptul de medicin\ personalizat\ în realitate. Medicamentul este o molecul\ mic\, cu administare oral\, care ]inte[te [i inhib\ unele dintre formele mutante ale proteinei BRAF, ce apar în aproximativ jum\tate din cazurile de melanom, cea mai agresiv\ form\ de cancer cutanat. Proteina BRAF este o component\ cheie a c\ii RAS-RAF implicat\ în cre[terea celulelor normale [i supravie]uirea celular\. Activarea unor muta]ii în gena BRAF face ca aceast\ cale s\ devin\ hiperactiv\, ceea ce poate conduce la o cre[tere excesiv\ a celulelor normale [i la apari]ia cancerului. Aceste muta]ii ale proteinei BRAF se înregistreaz\ în aproximativ jum\tate dintre cazurile de melanom [i în circa 8% dintre formele de cancer cu tumori solide.


puls SNMF

5

Subfinan]area [i asisten]a medical\ primar\ Când vine vorba despre sistemul sanitar, mul]i g\sesc de cuviin]\ s\ fac\ analize - unele pertinente, altele de-a dreptul ridicole - dar pu]ini vin s\ propun\ solu]ii concrete. Cele mai multe analize pleac\ de la explorarea superficial\ a fenomenului sau denot\ complet\ necunoa[tere a problemei. Dr. Sandra Alexiu, Dr. Adrian Grom

C

seke Attila [i-a dat demisia dup\ câteva motiva]ii pe care deja le cunoa[te]i. Nu suntem surprin[i de motivele demisiei [i suntem de acord cu cel pu]in dou\ din argumentele ministrului demisionar. Apreciem sinceritatea ministrului când spune c\ nu sunt consulta]i speciali[tii atunci când e vorba de luarea deciziilor. În calitate de reprezentan]i ai medicilor de familie, al\turi de colegii no[tri, am afirmat deseori c\ atâta vreme cât practicienii nu vor fi consulta]i [i cât\ vreme nu exist\ o strategie în s\n\tate, pe termen scurt, mediu [i lung, f\cut\ de oameni care au atât viziunea de ansamblu (teoreticieni) dar [i aten]ia pentru detaliu (practicieni) care s\ lucreze în echip\, nu vom face pa[i înainte. De aceea spunem c\ în]elegem perfect cum s-a sim]it când a afirmat c\ nu au fost consulta]i speciali[tii, m\ bucur c\ acum, în sfâr[it, îns\ mult prea târziu, ministrul demisionar va în]elege cum ne sim]im noi de fiecare dat\ când suntem pu[i în fa]a unei legi publicate în Monitorul Oficial, emise de minister [i CNAS f\r\ consultarea organiza]iilor noastre reprezentative.

Cifre concrete S\ o lu\m întâi prin compara]ie cu sisteme de s\n\tate performante [i care func]ioneaz\ bine de zeci de ani... Cei care se bat cu pumnii în piept c\ sprijin\ s\n\tatea iar fondurile alocate acesteia s-ar fi triplat în ultimul deceniu bat câmpii. Preocuparea obsesiv\ pentru t\ierea cheltuielilor a dus la situa]ii hilare. Suntem pe unul dintre ultimele locuri în UE la nivelul ponderii alocate din cheltuielile publice pentru s\n\tate din PIB, cu 11,38% din banii statului (doar Polonia, cu 10,90% [i Ungaria, cu 10,44%, stau mai r\u), cu observa]ia c\ subdevoltarea sistemului privat de s\n\tate ne trimite în urma Poloniei [i Ungariei. 0,2% din PIB reprezint\ cheltuielile private din PIB la noi pentru s\n\tate, fa]\ de 1,8% în Polonia [i 2,2% în Ungaria (adic\ de 9, respectiv de 11 ori mai mult). Iar aceasta în condi]iile în care sumele necesare bolnavilor sunt egale, dar

PIB-urile difer\ substan]ial. Datele pe primele 6 luni din 2011 arat\ [i mai r\u pentru România: pe m\sur\ ce se dezvolt\ asisten]a privat\ de specialitate, statul se retrage, cu o pondere a cheltuielilor pentru s\n\tate în cele publice mai mic\ de 9%. Ori, media ]\rilor cu economii dezvoltate, grupul OCDE, se situeaz\ undeva la circa 16% din bugetul public, la care se adaug\ 2,5% din PIB cheltuieli private. ]\rile care se situeaz\ în jurul acestor valori de referin]\ merit\ enumerate pentru edificare: Fran]a, Danemarca, Olanda, Austria, Marea Britanie, Spania, Portugalia [i Belgia. Cu alte cuvinte, nu trebuie „s\ invent\m apa cald\”, e suficient s\ ne construim bugetele dup\ modelul european verificat. A face economii pe baza st\rii de s\n\tate a popula]iei [i a speran]ei de via]\ este o crim\ la propriu [i nu la figurat. Mai mult, dac\ am vrea s\ compens\m, fie [i par]ial, nivelul mai sc\zut al PIB pe locuitor, ar trebui s\ ne uit\m la state precum SUA, care aloc\ sectorului sanitar 19,80% din cheltuielile publice, Germania cu 18,35% sau Norvegia, cu 18,29%.

Et in Tanzaniae ego... S-a încet\]enit, bun\oar\, ideea c\ imensul consum de medicamente se datoreaz\ prescrip]iilor medicilor de familie, care favorizeaz\ anumite firme de medicamente [i se plimb\ în locuri exotice pe banii firmelor farmaceutice . Pentru cei care afirm\ acest lucru este probabil greu, dac\ nu chiar imposibil, s\ consulte rapoartele Casei Na]ionale de Asigur\ri de S\n\tate aflate pe

pagina de web a institu]iei, preluând doar afirma]iile belicoase [i v\dit tenden]ioase ale unor oficiali ai institu]iei. În realitate, cel mai mare consum de medicamente este acolo unde medicii de familie nu au acces, la prescrip]iile prin programe na]ionale, unde se aloc\ sume impresionante pentru tratamentul câtorva patologii rare [i extrem de costisitoare pe care nici un bolnav nu [i-ar permite s\ le pl\teasc\, iar medicamentele se elibereaz\ în circuit închis. Concluzia fals\ este rezultatul impresiei - de asemenea false - c\ medicul de familie este singurul prescriptor de re]ete compensate [i gratuite din sistem. Nu este lipsit de importan]\ faptul c\ NU exist\ la CNAS o statistic\ real\ a acestor consumuri (faimosul SIUI fiind dep\[it la acest capitol) ci doar statistici f\cute atunci când sunt cerute de mari politicieni. Produc\torii [i furnizorii de medicamente au aceast\ statistic\, iar ei confirm\ c\ maximum o treime din valoarea pie]ei de medicamente trece prin re]etele medicului de familie (aten]ie, o bun\ parte din aceast\ treime o constituie medicamente pe care medicul de familie le prescrie în cadrul programelor de protec]ie social\ gen re]ete pentru pensionarii cu venituri sub 700 de lei dar responsabilitatea prescrierii apar]ine altor medici). La fel de fals\ este [i asocierea medicilor de familie cu anumite firme de medicamente care ar oferi loca]ii exotice pentru concedii, pentru simplul motiv c\ medicii de familie NU POT ALEGE MEDICAMENTUL IMPUS DE FIRME, pentru c\ nu pot prescrie pe re]ete decât denumirea comun\ interna]ional\,

Pacien]i trata]i Intern\ri SPITAL / an 6% 4,860,200

Consulta]ii AMB / an 24% 19,778,257

Consulta]ii MF / an 70% 58,891,060

Sursa: http://www.cnas.ro/informatii-publice/evolutie-cazuri-externate-analize-consultatii-2005-2009

Veniturile cabinetelor MF „ Informa]ii cu privire la veniturile Cabinetelor medicale individuale sunt disponibile prin intermediul CNAS. „ Venitul mediu al cabinetelor medicilor de familie pentru al treilea trimestru din 2010 a fost de 24.760 RON sau 8.253 RON pe lun\. „ Exist\ varia]ii semnificative geografice ale veniturilor. Veniturile medii cele mai mici au fost înregistrate în jude]ele din Centru [i din Vest ale ]\rii [i în jude]ele din Moldova (cu excep]ia Boto[ani, Bac\u [i Vaslui DAR - mai pu]ini medici, capita]ie mai mare!!!).

în limba latin\, a substan]ei active din medicament, l\sând alegerea medicamentului - într-un model strâmb de monitorizare a patologiei - la alegerea unor nespeciali[ti, respectiv pacientul (a c\rei subcompeten]\ medical\ nu poate fi contestat\) [i farmacistul (a c\rui competen]\ medical\ este în afara subiectului, în schimb prevaleaz\ spiritul managerial care îl îndeamn\ s\ vind\ ce este mai aduc\tor de profit). Acest model viciat dar legalizat de prescriere face ca pacien]ii s\ fie trata]i inconstant, cu medicamentul cel mai ieftin din serie (dac\ e ales de pacient) sau cel mai scump (dac\ e ales de farmacist). Pentru patologia acut\, impactul acestei solu]ii este oarecum limitat, dar pentru patologia cronic\, acolo unde e nevoie de tratament îndelungat cu scheme stabile, a modifica lunar medicamentul doar fiindc\ e mai ieftin în luna respectiv\ cu câ]iva bani poate fi devastator. Pacien]ii nu primesc din farmacii scheme detaliate de tratament personalizate, cum primesc de la medici, [i în câteva luni tratamentul ajunge o loterie. Pacien]ii no[tri ajung s\ aleag\ medicamentele cum aleg p\trunjelul pe tarabe; actul medical corect, competent, dup\ ghiduri [i conform cu medicina bazat\ pe dovezi, devine un subiect dezvoltat pe larg în filmele americane omniprezente pe micile ecrane. În aceste condi]ii, alegerea f\cut\ de medic devine subiect de caricatur\ de ziar, judecata medical\ - un banc ieftin, activitatea de monitorizare a pacien]ilor cronici - o poveste [tiin]ifico-fantastic\. Exist\ sisteme eficiente de stimulare a prescrip]iei medicale cu medicamente generice, dar preluarea modelelor care func]ioneaz\ pe la al]ii [i adaptarea la realitatea noastr\ zdrobitoare nu a fost niciodat\ o practic\ în România. Dealtfel, unul din motivele reale ale conflictului dintre Casa Na]ional\ [i Ministerul S\n\t\]ii a fost neîntelegerea pe acest domeniu, prescrierea pe generice sau pe denumiri comerciale. Îns\ nici una

din aceste institu]ii nu a deschis o dezbatere public\ pe acest domeniu, pentru a informa cu adev\rat pacien]ii [i pl\titorii de asigur\ri despre beneficiile [i problemele fiec\rui mod de prescriere, preferând s\ rezolve prin [icanare reciproc\ pe plan politic problema, f\r\ a le p\sa în mod real de pacien]i ci doar de fondurile alocate pentru medicamente.

Via]a bate filmul Nu e singura idee fals\ care se vehiculeaz\ în ceea ce prive[te medicina de familie. Pe forumuri abund\ expresii c\ „medicina de familie e ineficient\”, „desfiin]a]i-i pe \[tia c\ ard gazul de poman\”, expresii preluate pseudointelectualice[te [i de câte ori e nevoie s\ atingem moralul popula]iei în reportaje acide pe la televiziunile foarte datornice la sistemul de s\n\tate. În realitate st\ scris foarte clar, în rapoarte vizuale gr\itoare, colorate [i cât se poate de reale, chiar pe pagina de web a CNAS de care aminteam mai devreme, c\ în cabinetele medicilor de familie se rezolv\ mai bine de 70% din patologia românului, degrevând spitalele de mic\ plag\ funciar\ care este bietul pacient român aflat în centrul sistemului numai când se apropie alegerile. De[i exist\ clar, negru pe alb, aceste rapoarte, gândirea bugetului nu este niciodat\ în acord cu cenu[ia realitate. În campaniile electorale de care vorbeam, [i de care ne preg\tim din nou, unii cei mai mul]i - cu triste]e [i am\r\ciune, al]ii - foarte pu]ini dar singurii care mai conteaz\ - cu speran]\, pacientul devine brusc centrul aten]iei [i - evident - al unui sistem sanitar cinstit, centrat pe nevoile cet\]eanului, iar asisten]a medical\ primar\ apare ca salvatoarea întregii omeniri, locul unde investi]ia poate aduce ie[irea din criza în care ne zbatem iremediabil cam de 5 genera]ii. Teoretic, a[a [i


6

puls SNMF

este, pe la al]ii a[a e [i practic, dar atunci când vin calculele adev\rate, investi]ia în s\n\tate devine brusc neprofitabil\ - evident pe termen scurt - trecând rapid în coada a[tept\rilor, dup\ autostr\zi, hoteluri, armate, ma[ini performan]e, [uruburi sau scame. Nu mai are nicio importan]\ c\ o na]ie care îmb\trâne[te mai repede ca altele, moare mai devreme, na[te mai mul]i copii malforma]i sau, pe alocuri, nu mai na[te deloc, va goli de consumatori [oselele, hotelurile, tancurile, ma[in\riile, r\zboaiele de ]esut. Printr-un mecanism propriu doar na]iei noastre metamorfozate de deceniile comuniste [i de [irul a[a-ziselor reforme ulterioare, la noi func]ioneaz\ cel mai bine principiul controlului: dac\ într-o fabric\ mai mul]i oameni se îmboln\vesc, trebuie s\ control\m medicii care elibereaz\ concediile medicale [i pacien]ii pe acas\, dou\ elemente negative care pactizeaz\ întru falimentarea bietului angajator care nu s-a obosit s\ î[i angajeze oameni dup\ un control medical riguros - altfel perfect legal - [i care acum este sabotat de c\tre medicul care s-a îmbog\]it dând concedii medicale [i de c\tre muncitorii care fenteaz\ [efii, împ\r]ind salariul lor fabulos între medicul care are nevoie de înc\ o vil\ [i destina]ia exotic\ pentru cele câteva zile câ[tigate de la medic. Nici c\ se putea un banc mai bun. Mai mult, dac\ în sistem ceva nu merge [i un grup organizat de medici se revolt\ alc\tuind un memoriu sau organizând o conferin]\ de pres\, prima m\sur\ [i cea mai valoroas\ este controlul: un control eficient, bine ]intit, executat de oameni bine motiva]i, exact la locul potrivit, poate spulbera pofta oricui de a mai deschide gura. Evident, solu]ia logic\ de a te a[eza la mas\ cu acela care scoate capul din pâine s\ î[i spun\ p\sul nici nu poate fi conceput\. În plus, o campanie bine ]intit\, în pres\, asupra celor care îndr\znesc s\ deschid\ gura îi poate face instantaneu du[mani ai poporului, care se îmbog\]esc pe spinarea bie]ilor

Teoria piramidei Execu]ia bugetului Fondului Na]ional de Asigur\ri Sociale de S\n\tate (milioane lei)

Al]i furnizori Spitale

Medicina de familie

Ambulatoriu specialitate

Sursa: http://www.cnas.ro/informatii-publice/bugetul-fnuoss/evolutia-fnuoss

pacien]i, îi taxeaz\ necru]\tor cu chitan]e pentru orice adeverin]\, devin moguli ai sistemului [i se duc s\ î[i petreac\ zilele de concediu în Tanzania sau aiurea, râzând cu poft\ de am\r\ciunea poporului l\sat în mocirl\ acas\. E chiar amuzant s\ cite[ti cum medicii de familie care câ[tig\ lunar 9.000 de euro se distreaz\ f\când „greve” sau emigrând pentru o via]\ mai bun\ în Fran]a, unde pot câ[tiga 2.000 - 3.000 de euro pe lun\, deci mult mai pu]in. Te [i întrebi dac\ autorii unor astfel de abera]ii de]in diploma de preg\tire pre[colar\ unde ast\zi se înva]\ sc\derea simpl\.

Ultimul stinge lumina Spre deosebire de industrie, unde salariile relativ mici permit mai multe locuri de munc\, st\m prost [i la for]a de munc\ desemnat\ s\ înzdr\veneasc\ bolnavii. La capitolul personal, suntem, de departe, cei mai dezintersa]i de soarta bolnavilor, cu mai pu]in de patru la sut\ din for]a de munc\ ocupat\. Cum privesc alte state problema? Olanda, Suedia [i Finlanda au peste 15% din for]a de munc\ în zona s\n\t\]ii [i asisten]ei sociale, Marea Britanie, Belgia [i Germania cam 12% iar Fran]a [i Austria 10%. Fostele colege de lag\r socialist, Cehia, Ungaria [i Polonia s-au apropiat

de nivelul de 6% al Spaniei. Anul 2010 a confirmat trendul de sc\dere a personalului, declan[at de economiile aberante, ale c\ror consecin]e se vor vedea pe termen lung în starea de s\n\tate a cet\]enilor. De la 382,4 mii persoane ocupate în s\n\tate [i asisten]\ social\, s-a ajuns la doar 362,6 mii persoane. În ceea ce prive[te medicii de familie, problema e foarte simpl\. Atât Fran]a, cât [i Marea Britanie au redus criteriile [i primesc medici de familie români cu foarte mare u[urin]\. Pentru c\ au nevoie de ei iar veniturile medicilor de acolo sunt fabuloase în raport cu cele de aici, la un volum de munc\ redus [i la un statut social incomparabil cu cel de aici. Aici duce de fapt, subfinan]area. Zvonurile devin realitate zdrobitoare [i adev\rat\ teorie evolu]ionist\. Educa]ia se duce vertiginos în fundul pr\pastiei, ca-n bancul cu capitalismul s\lbatic, medicul român [colit vreo dou\zeci [i trei de ani devine pre[ pe care sfertodoc]ii calc\, afirmând cu emfaz\: „medicii au nevoie de instruire în aceast\ problem\”. La fel cum aceia[i sfertodoc]i consider\ ca ziari[tii nu [tiu s\ scrie în pres\, c\ inginerii sunt de vin\ pentru distrugerea economiei iar contabilii sunt vinova]i pentru criza economic\.

În realitate, cel mai mare consum de medicamente este acolo unde medicii de familie nu au acces, la prescrip]iile prin programe na]ionale

Ce zice teoria pe la al]ii unde sistemul sanitar merge bine? P\i dac\ vrei s\ î]i str\luceasc\ vârful palatului în soare mult\ vreme, trebuie s\ înt\re[ti funda]ia. Simplu [i clar. În traducere: un sistem sanitar performant trebuie s\ investeasc\ în primul rând în medicina primar\, fiindc\ aici se poate filtra mai bine de 85% din patologie [i tot aici se poate realiza preven]ia pe toate cele trei niveluri. De aici în sus, c\tre spital [i mai apoi c\tre înalta performan]\, merge doar patologia care nu poate fi realizat\ la acest nivel, ori decompens\rile, adic\ mult mai pu]ini din pacien]ii actuali. Sunt prea multe spitale [i sunt ineficiente? Trebuie desfiin]ate? Nu [tim, pentru c\ nimeni nu a f\cut studii de impact, dar înainte de a o face, înt\re[ti asisten]a medical\ în teritoriu, faci posibil accesul pacientului în cabinetele de medicin\ primar\, în centre de permanen]\, în camerele de gard\, îi asiguri micile urgen]e [i accesul permanent la asisten]\ medical\ de prim\ inten]ie de calitate, oriunde s-ar afla, în mijlocul metropolei dar [i în creierii mun]ilor. Apoi, fiindc\ ai rezolvat asta, [i ]i-a sc\zut presiunea pe spital, desfiin]ezi spitalul unde nu mai vin bolnavi, dezvol]i centrele unde e nevoie de asisten]a cronicilor sau monitorizarea lor [i investe[ti în spitale de înalt\ performan]\, unde cazurile grave ajung repede [i au [ansa de a fi rezolvate. Tot teoria zice s\ ai o strategie pe termen scurt, mediu [i lung, o bun\ finan]are [i - evident un bun control al folosirii banului. Mai mult, medicina de familie este singura specialitate medical\ care face preven]ie adev\rat\, îngrije[te oameni s\n\to[i: urm\re[te evolu]ia gravidei, consult\ periodic [i vaccineaz\ sugarii, face examene de bilan] periodic pacien]ilor, face consiliere. Adic\ ar putea ajuta la îns\n\to[irea na]iei, dac\ evident - ar avea instrumentele necesare. Poate ar trebui l\murit odat\ pentru totdeauna c\ scopul medicului de familie este p\strarea st\rii de s\n\tate, lucru [tiut de la Hippocrate. Istoric vorbind, pân\ [i birocra]ia imperial\ chinez\ pl\tea medicii pentru num\rul de oameni s\n\to[i [i nicidecum pentru cei bolnavi [i trata]i. O lec]ie pe care sfertodoc]ii afla]i la putere nu au de unde s\ o cunoasc\.... Când zicem finan]are în]elegem ca statul s\ aloce un procent de bun sim] prezerv\rii s\n\t\]ii resursei umane de care dispune iar banii aloca]i s\n\t\]ii s\ fie lua]i [i folosi]i în acest scop. Dealtfel, dac\ vorbim de procente, pân\ [i raportul B\ncii Mondiale face referiri cât se poate de clare la ce felul în care trebuie sus]inut\ asisten]a medical\ primar\ (am\nunte în subsolul articolului).

De ce nu sunt bani la S\n\tate? Înmul]irea categoriilor scutite f\r\ a pune banii în loc este una din pârghiile prin care sistemul moare. Dac\ statul român decide c\ unele categorii sociale trebuie s\ fie scutite de la plata contribu]iei pentru s\n\tate, atunci s\ acopere plata acestora pentru ca s\ acopere nevoia de servicii medicale. Imagina]i-v\ cum ar fi s\ ai un grup de 20 de s\rb\tori]i care

comand\ un tort. Jum\tate dintre ei sunt anun]a]i c\ nu trebuie s\ pl\teasc\ tortul dar îl vor primi. Cine va pl\ti fri[ca, zah\rul, ciocolata [i cofetarii? Î[i imagineaz\ cineva ca toate aceste ingrediente plus manopera vor fi oferite gratuit de c\tre patronul cofet\riei? NU, cine a decis s\ fac\ acest cadou, va pl\ti cele zece torturi în locul s\rb\tori]ilor! Al\turi de urarea: „Mult\ s\n\tate !”. Dar statul român e foarte generos când e vorba de banii altora. Pentru c\ nu statul pl\te[te. Pl\tesc cet\]enii rom\ni care au venituri. Iar statul, pardon, politicienii care conduc statul, beneficiaz\ atunci când creeaz\ categorii scutite, pentru c\ aceste categorii scutite vor vota cu politicienii care fac cadouri. Ar însemna s\ fim cinici s\ sus]inem c\ fiecare cet\]ean ar trebui s\ fie obligat s\ pl\teasc\, suntem con[tien]i c\ sunt foarte mul]i ce nu î[i pot permite. Dar e un principiu foarte s\n\tos ca fiecare s\ î[i aduc\ o contribu]ie la fondul pentru s\n\tate [i, mai ales, s\ fie responsabilizat prin cre[terea acestei contribu]ii atunci când nu se îngrije[te de s\n\tatea proprie. A[a cum se întâmpl\ în toate celelalte ]\ri. Nerespectarea ritmului de prezentare la medic, nerespectarea prescrip]iilor [i a regimului indicat de medic sunt elemente ce duc instantaneu la cre[terea costului asigur\rii. La fel cum RCA-ul pentru [oferii ce produc accidente e mai scump... Atunci când Caesar a fost întrebat, în preziua asasin\rii, ce moarte e cea mai bun\ a r\spuns sec: „Cea care vine pe nea[teptate”. Din p\cate românii nu vor avea parte de o moarte rapid\. Sistemul de s\n\tate le asigur\, prin subfinan]area cronic\ [i lipsa oric\ror politici de perspectiv\, o moarte lent\, chinuitoare. Extrase din Raportul B\ncii Mondiale: b.1. Asisten]a medical\ primar\ - Teoretic, institu]iile care acord\ asisten]\ medical\ primar\ realizeaz\ campanii de promovare a s\n\t\]ii [i prevenire a bolilor [i acord\ servicii de diagnostic, tratament [i reabilitare, de obicei prin tehnologie esen]ial\ (de exemplu laboratoare). În practic\, serviciile oferite de cei 11.800 de medici de familie din România se limiteaz\ la: - monitorizarea femeilor gravide [i a nou-n\scu]ilor, - imunizarea copiilor - monitorizarea pacien]ilor cu boli cronice, - Nu exist\ încerc\ri de prevenire a bolilor. - Pacien]ii ajung la medicii de familie când sufer\ de o boal\ grav\ (cancer sau boli cardiovasculare severe) [i au nevoie de re]ete pentru medicamente. - Fiecare cabinet de asisten]\ medical\ primar\ poate încheia un singur contract cu o cas\ de asigur\ri de s\n\tate, care poate fi CNAS (CJAS), CASAOPSNAJ, CASMTC, indiferent de institu]ia la care este asigurat pacientul. - Veniturile cabinetelor medicilor de familie sunt foarte mici (din cauza valorii


puls SNMF sc\zute a punctului pe scara finan]\rii) [i nu permit medicilor s\ realizeze investi]ii, din moment ce abia pot pl\ti salariile asisten]ilor din bugetul lor. Alocarea fondurilor asigur\rilor de s\n\tate c\tre principalele componente ale sistemului de s\n\tate - 1999-2009 z Bugetul Fondului Asigur\rilor de S\n\tate a crescut de la 500 de milioane de euro în 1999 la aproape 4 miliarde de euro în 2010, DAR - Asisten]a medical\ primar\ [i asisten]a în ambulatoriu nu au primit efectiv fonduri suplimentare, cu excep]ia perioadei 2007-2008 pe parcursul Programul Na]ional de Evaluarea a St\rii de S\n\tate a Popula]iei. - Bugetul alocat centrelor de asisten]\ medical\ primar\ a r\mas foarte mic ca procent, din bugetul total [i ca valoare real\, - Nu acoper\ costul real al serviciilor de s\n\tate. - Salariile au sc\zut - Nemul]umirea pacien]ilor [i a furnizorilor pare a fi r\spândit\ pe scar\ larg\ - Din punct de vedere istoric, România a alocat o pondere mai mic\ din avu]ia sa na]ional\ pentru domeniul s\n\t\]ii decât alte ]\ri. - 2008 - România a cheltuit în jur de 4,8 % din produsul intern brut (PIB) pe s\n\tate în timp ce media european\ este de 5,2% din PIB. Ponderea s\n\t\]ii în PIB a crescut pân\ în 2005 când a atins 5,2 % din PIB, dar ulterior a sc\zut. - Contribu]ia public\ la cheltuielile pentru asisten]\ medical\ a crescut de la 2,9 la 3,8% din PIB35. Ca atare, România aloc\ s\n\t\]ii cea mai mic\ pondere din avu]ia sa dintre toate ]\rile care au aderat la UE. Tabelul 3.1 de mai jos arat\ clar c\ nivelul absolut de cheltuieli din s\n\tate al României [i cheltuielile ajutate pe persoan\ sunt ambele elemente marginale comparativ cu vecinii s\i [i cu alte ]\ri care au aderat la UE. Stimulente financiare pentru îngrijirea primar\ - Aplicarea plafoanelor de activitate prin sistemul de plat\ pe baz\ de puncte duce la utilizarea ineficient\ a timpului de c\tre medici. În mod evident, ei au un surplus de timp care ar putea fi folosit pentru a trata mai mul]i pacien]i. - Pentru a încuraja clinicienii s\ practice în zonele rurale, ar fi potrivit s\ li se dea mai multe stimulente ca s\ fac\ acest lucru. - Balan]a dintre capita]ie [i taxele pentru serviciu va fi modificat\ în 2011, lucru care va m\ri coeficientul taxei pentru servicii la 50 % din veniturile doctorilor. Pacien]ii vor fi astfel încuraja]i s\ caute asisten]\ în mediul de îngrijiri primare, lucru care este de dorit. - Exist\ un plafon superior pen-

tru servicii [i medicul nu îl poate dep\[i - Totu[i, eficien]a [i eficacitatea acestor servicii nou livrate trebuie analizat\ [i auditat\ pentru a asigura c\: - sunt abordate bolile prioritare [i factorii de risc, - c\ sunt acoperite toate grupele de popula]ie [i - c\ tipurile de asisten]\ furnizate sunt corespunz\toare. Migra]ie - Un studiu recent efectuat de Colegiul Medicilor din România a constatat c\ 60% din medici au declarat c\ ar emigra din România - o cifr\ extrem de ridicat\ (Colegiul Medicilor din România, 2010). - Regiunea din România de unde emigreaz\ cei mai mul]i medici este cea de nord-est, regiunea cea mai defavorizat\ din punct de vedere economic

Statul român e foarte generos când e vorba de banii altora. din România. Cele mai frecvente specializ\ri ale acestor medici sunt: - medicina de familie, - terapie intensiv\, - psihiatrie, - Fran]a, Germania, Italia [i Marea Britanie par a fi ]\rile de destina]ie ele mai c\utate, ceea ce coincide cu num\rul mare de medici imigran]i raporta]i de ]\rile de destina]ie. - 1.000 de medici români s-au înregistrat în Fran]a între ianuarie 2007 [i iulie 2008 (CNOM, 2009). - Între 2003 [i 2008, Camera Medical\ Federal\ din Germania a raportat intrarea a 927 de medici str\ini din România (Camera Federal\ a Medicilor, 2009) - Consiliul Medial General al Marii Britanii (GMC) a raportat 671 de medici înregistra]i din România între anii respectivi. - În Italia, 555 de medici români s-au înregistrat la Asocia]ia Medical\ din Italia (EMN, 2009). - Migrarea medicilor [i a asisten]ilor medicali r\mâne o preocupare major\ pentru factorii de decizie politic\. Într-un interviu recent, ministrul S\n\t\]ii a recunoscut c\ nivelurile migra]iei sunt în cre[tere [i cel mai probabil vor continua s\ creasc\ în urm\torii 10-15 ani. El a recunoscut c\ peste 9.000 de medici au solicitat un certificat de verificare din 2007. Principalele concluzii [i recomand\ri pentru un Plan de Ac]iune: - extinderea serviciilor medicale primare poate veni rapid [i în mod substan]ial în beneficiul segmentului de popula]ie s\rac\. - serviciile de preven]ie sunt foarte slabe în România. - cre[terea bugetului pentru

serviciile medicale primare (SMP) ar avea sens treptat dar în mod substan]ial. Aceast\ cre[tere ar putea ajunge cel pu]in la 10 - 12 procente din totalul alocat s\n\t\]ii în cel mult 5 ani pentru a crea o baz\ financiar\ [i profesional\ pentru ca medicii de familie s\ î[i îmbun\t\]easc\ profilul [i s\ î[i sporeasc\ prestigiul. - Medicii de familie ar trebui s\ ofere servicii de preven]ie (screening pentru depistarea precoce a cancerului, a diabetului [i TB) - îngrijirea persoanelor în vârst\, în special în zonele defavorizate, în spitale mici care au fost transformate special pentru aceast\ utilizare. - fonduri pentru instruirea medicilor de familie, pentru achizi]ionarea de echipamente noi [i pentru angajarea de personal suplimentar ca de exemplu secretari [i asisten]i sociali. - recomand\m s\ se proiecteze [i s\ se implementeze S\n\tatea în Toate Politicile (programe trans-sectoriale de prevenire a popula]iei), incluzând legisla]ia necesar\ pentru reducerea factorilor de risc (de ex: accize pe tutun, interzicerea fumatului în locuri publice etc.) - campanii na]ionale de comunicare [i interven]ii [i programe de preven]ie specifice bazate pe popula]ie [i pe individ pentru - reducerea factorilor ridica]i de risc - cre[terea screening-ului pentru depistarea cancerului, - pentru vaccinare - monitorizarea dezvolt\rii. Banca Mondial\ sus]ine dezvoltarea general\ a medicinei de ambulator, care include: - Asisten]a medical\ primar\ - Ambulatoriul de specialitate - Îngrijiri paleative Consecin]e - Reducerea costurilor pentru sistem - Accesibilitate mai mare pentru pacien]i - Alc\tuirea unui pachet de baz\ realist Banca Mondial\ [i-a ar\tat disponibilitatea de a î[i oferi expertiza pentru alc\tuirea acestuia Cre[terea treptat\, dar substan]ial\ a bugetului pentru asisten]a medical\ primar\: - De la 5% în prezent - cel pu]in 10 - 12% din totalul cheltuielilor pentru s\n\tate în mai pu]in de cinci ani ar crea baza financiar\ [i profesional\ care ar permite medicilor de familie cre[terea propriului profil [i prestigiului. - Medicii de familie ar trebui implica]i în furnizarea de servicii preventive (precum detectarea timpurie a cancerului, a diabetului [i a TB [i lupta împotriva fumatului [i a altor factori de risc) [i în ac]iunile de îngrijire a persoanelor vârstnice, în special în zonele în care spitalele mici au fost transformate. - Asisten]a medical\ primar\

trebuie utilizat\ ca element cheie într-un pachet de baz\ ce va reduce inechitatea în ceea ce prive[te accesul la asisten]a medical\. Acest pachet nu trebuie definit ca o list\ pozitiv\ de boli, ci mai degrab\ ca o metod\ de a mic[ora distan]a dintre „drepturile oficiale” (men]ionate în cadrul legislativ) [i „acoperirea eficient\” (accesul la [i folosirea serviciilor esen]iale), înl\turându-se astfel barierele economice, culturale [i geografice, din cauza c\rora o mare parte din popula]ie nu

7

poate beneficia de asisten]\ medical\ eficient\. - De asemenea, vor fi necesare fonduri [i pentru instruirea medicilor de familie, achizi]ionarea de noi echipamente [i angajarea de personal suplimentar (precum secretare [i asisten]i sociali). Prezentarea raportului a fost facut\ în cursul dezbaterii organizate de SNMF la 5 iunie 2011 (date suplimentare pe pagina de web a SNMF, la http://www.snmf.ro/dezbatere_publica_5iunie201 1.htm )


8 6

legislație

Medicamentele corespunz\toare

dci-urilor: aten]ie la prescriere! Dan Gîdiu]\ Consilier juridic www.medicalex.ro Cartea cabinetului medical

(continuare din num\rul trecut) 1. Dac\ medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicina muncii. [i în acest\ situa]ie medicul de specialitate va uzita, în func]ie de caz, formularele tipizate enumerate anterior, pentru a comunica recomand\rile sale medicului de familie. 2. Pentru persoanele care se încadreaz\ în „Programul pentru compensarea în procent de 90% a pre]ului de referin]\ al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pân\ la 700 lei/lun\”, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de c\tre al]i medici afla]i în rela]ie contractual\ cu casele de asigur\ri de s\n\tate, numai dac\ acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; z Regula 2: s\ asigure utilizarea formularului de prescrip]ie medical\ pentru medicamente cu [i f\r\ contribu]ie personal\ din sistemul asigur\rilor sociale de s\n\tate, care este formular cu regim special, unic pe ]ar\; Pentru medicamentele cu sau f\r\ contribu]ie personal\ prescrip]ia medical\ se completeaz\, folosind exclusiv formularul cu regim special aprobat prin ordin al ministrului s\n\t\]ii [i al pre[edintelui Casei Na]ionale de Asigur\ri de S\n\tate, în 3 exemplare, dintre care un exemplar r\mâne în carnet la medicul de familie [i celelalte dou\ se înmâneaz\ asiguratului în vederea prezent\rii acestuia la o farmacie aflat\ în rela]ii contractuale cu casa de asigur\ri de s\n\tate, pentru eliberarea medicamentelor. Pentru medicamentele cu sau f\r\ contribu]ie personal\ prescrise în baza scrisorii medicale primite de la medicul de medicina muncii, se va completa prescrip]ie medical\ distinct\. z Regula 3: s\ furnizeze tratamentul adecvat [i s\ prescrie medicamentele cu [i f\r\ contribu]ie personal\, de care beneficiaz\ asigura]ii corespunz\toare denumirilor comune interna]ionale aprobate prin Hot\râre a Guvernului, informând în prealabil asiguratul despre tipurile [i efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmeaz\ s\ i le prescrie; Reamintim faptul c\ Legea 95/2006 a instituit obligativitatea ob]inerii acordului scris al pacientului pentru a fi supus la metode de tratament cu poten]ial de risc pentru acesta, medicul curant urmând a r\spunde juridic dac\ nu ob]ine consim]\mântul informat al pacientului. (continuare în num\rul urm\tor)

Educa]ia medical\ continu\ [i importan]a sa pentru medicul de familie Al\turi de reziden]iat, specializarea pentru dobândirea unei alte specialit\]i [i cursurile postuniversitare de perfec]ionare, educa]ia continu\ în domeniul medical constituie una din formele de înv\]\mânt postuniversitar de specialitate medical Consilier juridic Dan Gîdiu]\ www.medicalex.ro Cartea cabinetului medical

(continuare din num\rul trecut)

Punctajul profesional al medicului Num\rul minim de credite EMC pe care un medic trebuie sa le acumuleze în vederea evaluarii profesionale periodice este de 200 pe parcursul a 5 ani sau 40, anual, pentru medicii pensionari care solicit\ avizul anual pentru prelungirea activit\]ii. Calcularea punctajului se face prin totalizarea creditelor EMC ob]inute pentru formele de EMC prezentate, la care se adaug\, dac\ au fost ob]inute în intervalul de 5 ani calculat, o singur\ dat\, credite pentru titluri profesionale, dup\ cum urmeaz\: a) ob]inerea titlului de medic rezident confirmat de Ministerul S\n\t\]ii, prin promovarea concursului de reziden]iat - 50 de credite EMC; b) ob]inerea titlului de medic specialist, inclusiv dobândirea unei alte specialit\]i - 200 de credite EMC; c) ob]inerea unui atestat de studii complementare - 75 de credite EMC; d) ob]inerea titlului de medic primar, inclusiv a doua specialitate - 250 de credite EMC; e) ob]inerea titlului de doctor în medicin\ - 300 de credite EMC; f) ob]inerea titlului de master 150 de credite EMC pentru masterele avizate de Colegiul Medicilor din România [i publicate pe site-ul colegiului; creditarea masteratelor organizate începând cu anul 2007 se va face numai în baza acredit\rii de c\tre Agen]ia Român\ de Asigurare a Calit\]ii în înv\]\mântul Superior; g) ob]inerea titlului de formator acreditat de Ministerul S\n\t\]ii 75 de credite EMC; h) ob]inerea titlului de formator de formatori, acreditat de Ministerul S\n\t\]ii - 100 de credite EMC; i) statutul de cadru didactic universitar, [ef de lucr\ri, conferen]iar

sau profesor, inclusiv profesor asociat ori corespondent (îndrumator de doctorat sau asociat), cu activitate confirmat\ de institu]ia universitar\ - 40 de credite EMC pe an.

Evaluarea profesional\ periodic\ a medicului Evaluarea punctajului profesional al medicului se face periodic, respectiv: „ fie la un interval calculat calendaristic de 5 ani; „ anual - pentru medicii care au împlinit vârsta legal\ de pensionare prev\zut\ de lege, în baza cererii de prelungire a activit\]ii. Calcularea, evaluarea [i verificarea respect\rii obliga]iilor medicilor cu privire la EMC se realizeaz\ prin structurile de specialitate ale colegiilor teritoriale, în urm\toarele situa]ii: a) la avizarea anual\; b) cu ocazia judec\rii abaterilor disciplinare; c) dup\ împlinirea vârstei de pensionare, dac\ se solicit\ avizul anual pentru prelungirea activit\]ii;

Astfel, medicii care nu realizeaz\ pe parcursul a 5 ani num\rul minim de credite de educa]ie medical\ continu\, stabilit de Consiliul Na]ional al Colegiului Medicilor din România, sunt suspenda]i din exerci]iul profesiei pân\ la realiza-

Atât legisla]ia în vigoare cât [i reglement\rile cu caracter intern ale Colegiului Medicilor din România cuprind prevederi exprese cu privire la consecin]ele neîndeplinirii punctajului minim admis de c\tre fiecare medic d) la cerere, conform prevederilor legale care impun calcul de punctaj pentru participare la concursuri [i examene; e) la transferul dintr-un colegiu teritorial în altul; f) ori de câte ori consiliul jude]ean al colegiului teritorial consider\ necesar.

Sanc]iuni [i consecin]e Atât legisla]ia în vigoare cât [i reglement\rile cu caracter intern ale Colegiului Medicilor din România cuprind prevederi exprese cu privire la consecin]ele neîndeplinirii punctajului minim admis de c\tre fiecare medic.

Importante de re]inut z cel pu]in 1/3 din punctaj trebuie s\ fie reprezentat de particip\ri la cursuri; z maxim 1/3 din punctajul de 200/40 s\ fie reprezentat de activit\]i educa]ionale din alte domenii medicale decât specialitatea de baz\; z punctajul s\ fie ob]inut preponderent din activit\]i educa]ionale în domeniul de specialitate.

rea num\rului de credite respectiv. Concentrarea pe EMC a Colegiului Medicilor din România - garantul calit\]ii în practica medical\, a constituit [i constituie o func]ie prioritar\ a organiza]iei profesionale reprezentativ\ la nivel na]ional. De multe ori ambi]ia forului profesional de a aplica aceste directive în materie lezeaz\ pe medicul practician, care nu percepe la adev\rata valoare efortul CMR [i îndeosebi al furnizorilor de EMC asocia]ii [i societ\]i profesionale de a aduce un sprijin real activit\]ii medicale, un plus de calitate îngrijirilor acordate prin cabinetul medical. Reformarea sistemului sanitar trebuie s\ înceap\ cu schimbarea mentalit\]ii - astfel c\ EMC nu trebuie privit\ numai ca o obliga]ie, ci mai degrab\ ca o necesitate pentru cel ce practic\ medicina. Dezvoltarea competen]ei profesionale, actualizarea permanent\ a cuno[tin]elor [i informa]iilor prin EMC, este esen]ial\ pentru medicul modern, mai ales

într-un sistem sanitar care se dore[te a fi performant [i-l va ajuta s\ dep\[easc\ cu succes situa]ii neprev\zute. Procesul educa]ional început o dat\ cu formarea profesional\ pe b\ncile facult\]ii de medicin\, trebuie permanentizat prin EMC, conectarea la ultimele nout\]i [i descoperiri în domeniul medical, la informa]ii vitale pentru pacient, fiind obligatorie pentru exercitarea profesiei de medic.

Bibliografie Hot\rârea de guvern nr. 899/2002 privind organizarea înv\]\mântului postuniversitar de specialitate medical, medicodentar [i farmaceutic uman, cu modific\rile [i complet\rile ulterioare; z Decizia C.N. al C.M.R. nr.2 din 23 ianuarie 2009 privind stabilirea sistemului de credite de educa]ie medical\ continu\ pe baza c\ruia se evalueaz\ activitatea de perfec]ionare profesional\ a medicilor, a criteriilor [i a normelor de creditare a formelor de educa]ie medical\ continu\, precum [i a normei [i criteriilor de acreditare a furnizorilor de educa]ie medical\ continu\; z Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul s\n\t\]ii cu modific\rile [i complet\rile ulterioare; z Statutul Colegilui Medicilor din România z Codul de deontologie medical\. z


evidenţe

9 7

Jum\tate dintre români

iau antibiotice GfK HealthCare România a realizat un studiu prin care [i-a propus s\ afle obiceiurile de consum de antibiotice ale românilor, pentru ce afec]iuni le folosesc [i cum decid ei s\ ia astfel de tratamente.

44%

dintre românii cu vârsta peste 15 ani au luat cel pu]in o dat\ în ultimele 6 luni un tratament cu antibiotic, iar 23% au luat cu o lun\ în urm\ sau mai recent. Sunt mai multe persoane cu vârsta de peste 60 ani, pensionate sau casnice care au luat un antibiotic în ultima s\pt\mân\ decât restul popula]iei. Exist\ [i o categorie mai restrâns\ (8%) care spune c\ nu s-a tratat niciodat\ cu antibiotic, categorie care cre[te semnificativ în cazul celor din mediul rural (10%), precum [i în cazul b\rba]ilor (10%), comparativ cu femeile (6%). R\ceala, în topul afec]iunilor pentru care lu\m antibiotice Cei mai mul]i dintre românii chestiona]i folosesc tratamente cu anti-

biotice pentru r\ceal\ (21%), infec]ie asociat\ cu durerile de din]i (18%), infec]ie cu durere în gât (7%), grip\ (7%) sau infec]ii, în general (5%). O treime dintre cei care au luat antibiotic în ultimele 2-3 s\pt\mâni au folosit acest tratament pentru r\ceal\. Medicul de familie, principalul prescriptor al tratamentelor antibiotice Medicul de familie este cel care a recomandat folosirea unui antibiotic pentru mai mult de jum\tate dintre responden]i (52%), în vreme ce medicul specialist a recomandat un astfel de tratament doar pentru 19% dintre românii participan]i la cercetare. Mai mult, în 9% din cazuri recomandarea a venit din partea farma-

cistului, iar 8% dintre responden]i au luat singuri decizia de a folosi un astfel de tratament. O treime dintre cei care au decis singuri s\ ia un tratament antibiotic, l-au luat pentru tratarea unei r\celi, iar o alt\ treime a luat un astfel de tratament pentru a trata o durere/infec]ie la din]i. Exist\ diferen]e între responden]ii care locuiesc în diferite regiuni ale ]\rii sau între responden]ii cu nivele diferite de educa]ie în ceea ce prive[te persoana care le-a recomandat utilizarea unui antibiotic. Astfel, în Muntenia, medicul de familie este o surs\ de recomandare mai pu]in prezenta, iar medicul specialist este o surs\ de recomandare mult mai prezenta spre deosebire de alte zone. Mai mult, `n Muntenia (11%) [i

Dobrogea (20%) exist\ un num\r mai mare de consumatori care iau in considerare doar propriile convingeri cand decid s\ ia un tratament antibiotic. În Bucure[ti, 63% dintre responden]i spun c\ tratamentul cu antibiotic le-a fost recomandat de c\tre medicul de familie [i doar 9% de c\tre medicul specialist. Dac\ ne uit\m la diferen]ele între responden]i, în func]ie de nivelul lor de educa]ie, vedem c\ num\rul persoanelor f\r\ educa]ie sau doar cu [coala primar\ care au luat

un antibiotic la recomandarea unui membru al familiei, cuno[tin]e sau prieten cre[te (8%), iar num\rul acestor persoane care au apelat la recomandarea medicului specialist scade (10%), comparativ cu num\rul persoanelor cu o educa]ie mai ridicat\ care au luat un astfel de tratament. Cei care au luat un antibiotic la recomandarea familiei, cuno[tintelor sau prietenilor sunt semnificativ mai mul]i [i în cazul persoanelor cu 8 clase (6%), versus responden]ii cu o educa]ie mai ridicat\.


10 8

reporter mf Interviu cu

Dr. Rosalind Simpson

„Trebuie redus\ presiunea birocratic\ asupra medicului de familie” Dr. Rosalind Simpson este trainer în cadrul PRIME, membru al Colegiului Regal de Medicina Familiei al Marii Britanii (RCGP) [i personalitate marcant\ a medicinei de familie din regat.

Interviu realizat de

Dana Boroeanu

{

tiu cât de important\ este preg\tirea profesional\, dar mai ales tras\turile de caracter care vin s\ completeze aceast\ preg\tire. Care sunt caracteristicile personale [i profesionale pe care trebuie s\ le întruneasc\ un medic pentru a fi cu adevarat în slujba pacientului s\u? Este o întrebare dificil\, eu sunt un doctor atât de bun cât pot eu s\ fiu pentru c\ la rândul meu [i eu sunt un om. Important\ este rela]ia [i conexiunea pe care o stabilesc cu pacientul. Pentru doctorul de familie este important ca pacientul s\ aib\ încredere în el. Ca pacient nu întotdeauna î]i aduci aminte cu exactitate recomand\rile medicului, dar cu siguran]\ î]i aminte[ti atitudinea [i comportamentul doctorului fa]\ de tine [i cum te-a f\cut el s\ te sim]i.

Spune]i c\ este esen]ial ca între medic [i pacient, dar [i între medicii colegi s\ existe o bun\ comunicare. Nu [tiu cum este în Marea Britanie, dar în România, în universit\]ile de medicin\ nu se prea d\ mare aten]ie acestui aspect. Este necesar de dezvoltat astfel de module de comunicare în unit\]ile universitare de înv\]\mânt din România [i deja se fac eforturi în acest sens. În Cluj exist\ ni[te cursuri pe aceast\ direc]ie. R\mânând în sfera comunic\rii, medicul de familie este membrul unei mici echipe interdisciplinare. Care sunt condi]iile ca acest mic grup s\ func]ioneze optim în folosul pacientului?

Exist\ o distan]\ mare, în România, între medicii de familie [i al]i medici de alte specialit\]i, dar [i între medici [i pacien]i. Este important ca medicul de familie s\ aib\ o echip\ în jurul lui, incluzând asistente medicale, dar [i alt per-

„Frecvent medicii de alte specialit\]i nu în]eleg pe deplin c\ medicul de familie are posibilitatea de a privi pacientul ca pe un întreg, din perspectiv\ holistic\.” sonal pentru cabinetul de medicin\ de familie, [i este esen]ial ca aceast\ echip\ s\ dezvolte spiritul de a lucra împreun\. Pe de alt\ parte, frecvent, medicii de alte specialit\]i nu în]eleg pe deplin c\ medicul de familie are posibilitatea de a privi pacientul ca pe un întreg, din perspectiv\ holistic\. Mul]i au dificult\]i s\ în]eleag\ c\ medicina de familie este o specialitate în sine. Uneori pacien]ii simt c\ medicul de familie, de exemplu, poate ar dori s\-l trimit\ c\tre un specialist, dar ei prefer\ s\ fie consulta]i de acesta. Dac\ pacien]ii ar în]elege cu adev\rat sistemul [i li s-ar da [ansa ar putea face alegerea bun\ pentru ei în[i[i. De ce este atât de important\ rela]ia doctor - pacient, mai ales pentru un medic de familie? A[ vrea s\ le transmitem aceasta

colegilor din România, unde la capitolul comunicare este loc de mai bine. Pacien]ii de obicei r\spund mai bine la tratamentul unui medic care are o viziune holistic\ [i dac\ rela]ia dintre ei este mai bun\. Dac\ exist\ o astfel de leg\tur\ [i doctorul are o în]elegere mai bun\ asupra problematicii pacientului [i are posibilitatea de a stabili un diagnostic cu exactitate [i de a lua decizia de tratament cea mai bun\. În acela[i timp, pacientul trebuie s\ aib\ [i el încredere, ceea ce este destul de greu în ziua de ast\zi în care a[tept\rile sunt foarte mari iar specialistul trebuie s\ se ridice la în\l]imea lor. Dar medicul de familie trebuie s\ fie preg\tit pentru c\ profeseaz\ în condi]ii de incertitudine si s\ [tie s\ ia decizii în aceast\ situa]ie [i s\ accepte dificultatea ei. Exist\ ni[te pa[i de urmat astfel încât valorile personale s\ fie transformate în succes profesional? Care este defini]ia succesului în aceast\ situa]ie? O bun\ stare de s\n\tate a pacien]ilor s\i, de exemplu. Ambele conteaz\, trainingul doctorului bine preg\tit dar în acela[i timp [i educa]ia pacientului este foarte important\. El trebuie s\ în]eleag\ ce i se întâmpl\. Ar fi interesant s\ întrebi câteva sute de doctori ce înseamn\ succesul pentru ei s\ vezi ce r\spunsuri prime[ti [i asta ar ar\ta într-adev\r valorile lor. Care este diferen]a între stagiul de preg\tire a unui medic din str\in\tate [i al unui medic român [i dac\ ea este marcant\? Metodele de înv\]are, de training, sunt foarte didactice în România. Consider c\ trebuie s\ aduci procesul de înv\]are mai mult în partea practic\ a medicinei de familie. Doctorii din România simt oarecum c\ ei nu pot modifica nimic [i la fel [i pacien]ii. Este important, în schimb, ca fiecare medic în parte s\ produc\ o schimbare în rela]ia cu fiecare pacient. Îmi explic situa]ia prin faptul c\ exist\ o fric\, chiar [i la nivelul

rela]iilor colegiale, dar [i a profesorului fa]\ de student c\ poate fi dep\[it. Dac\ profesorul prin pozi]ia sa î[i arat\ puterea asupra studen]ilor, cu timpul, ace[tia din urm\, vor încerca s\-[i arate puterea asupra pacien]ilor. Modul în care este construit\, în facultate, rela]ia înv\]\tor - înv\]\cel se va r\sfrânge mai târziu asupra rela]iei doctor - pacient. [i eu am observat c\ exist\ tineri medici care deja î[i arat\ entuziasmul de a îi înv\]a pe al]ii. Aici trebuie s\ încerc\m s\ lucr\m, s\ îi încuraj\m pe ace[ti tineri [i s\ sper\m c\ genera]ia

„Trebuie s\ îi încuraj\m pe tineri [i s\ sper\m c\ genera]ia mai în vârst\ va fi destul de în]eleapt\ s\ îi lase s\ se dezvolte [i s\ se afirme.” mai în vârst\ va fi destul de în]eleapt\ s\ îi lase s\ se dezvolte [i s\ se afirme. Este foarte important s\ consolid\m medicina de familie ca specialitate. Este ridicol s\ ai un examen na]ional la terminarea facut\]ii, iar cei care au note mai mici s\ ajung\ medici de familie. Ori medicul de familie este foarte important pentru comunitate pentru c\ el are posibilitatea, prin pozi]ia sa sa fac\ educa]ie medical\ pacientului. De exemplu, medicul de familie poate educa pacientul din punct de vedere al contracep]iei. De altfel rolul medicului de familie se poate extinde pentru a cuprinde cât mai multe nevoi ale pacientului aflat în diferite ipostaze. În schimb, autorit\]ile sanitare ar trebui s\ reduc\ din presiunea birocratic\ la care este supus medicul de familie.

Dac\ pacien]ii ar în]elege cu adev\rat sistemul [i li s-ar da [ansa ar putea face alegerea bun\ pentru ei în[i[i.


advertorial

11

Argumente pentru terapia infec]iilor respiratorii la copil cu AZITROMICIN| Azitromicina, unul din cele mai prescrise antibiotice în SUA, introdus\ pe pia]\ în anul 1991, face parte dintr-o subclas\ de macrolide, numite azalide. este sc\zut\ pentru eritromicina datorit\ modului complicat de administrare (4 doze zilnice), duratei lungi a terapiei (10 zile), dar [i reac]iilor adverse gastrointestinale frecvente (mul]i pacien]i vor întrerupe terapia din cauza acestora).3

Azitromicina Rezisten]a la antibiotice Conf. Dr. Sorin C. MAN Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca

Azitromicina Spectru de ac]iune Azitromicina s-a dovedit activ\ pe o gam\ larg\ de bacterii Gram-pozitive [i Gram-negative, printre care se num\r\ Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (grup A), Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (pân\ în 1999 denumit\ Chlamydia pneumoniae). Comparativ cu eritromicina se noteaz\ ac]iunea azitromicinei asupra Haemophilus influenzae, absent\ în cazul eritromicinei, iar fa]\ de betalactamine (peniciline, cefalosporine) azitromicina are efect [i asupra germenilor f\r\ perete celular de tipul Mycoplasma pneumoniae [i Chlamydophila pneumoniae.

Azitromicina Farmacocinetic\ În cazul azitromicinei s-a formulat întrebarea: sunt suficiente doar 3 zile de antibioticoterapie? Acest protocol terapeutic are la baz\ argumente farmacocinetice [i clinice (studiile clinice vor fi trecute în revist\ mai târziu). Timpul de înjum\t\]ire a concentra]iei plasmatice a azitromicinei este de 35-40 de ore la adul]i [i de peste 50 de ore la sugari [i copii, fa]\ de 1-2 ore pentru eritromicin\ [i 3-7 ore în cazul claritromicinei. Mai mult, azitromicina se concentreaz\ în multe ]esuturi, raportul dintre concentra]ia tisular\ [i cea plasmatic\ fiind mai mare de 100 pentru pl\mân [i amigdale [i de 30 în cazul sputei. Astfel, concentra]iile terapeutice de azitromicin\ se men]in în ]esuturi timp de 5-7 zile de la administrarea ultimei doze. Azitromicina se concentreaz\ în neutrofile [i macrofage, celule recrutate la locul infec]iei, care asigur\ transportul medicamentului acolo unde este nevoie.1 Avantajul major al acestei antibioticoterapii de scurt\ durat\ este complian]a crescut\ la terapie. De exemplu, s-a comparat complian]a la terapia cu azitromcin\ (30 mg/kg în doz\ unic\, deci o zi de terapie) fa]\ de terapia cu amoxicilin\-clavulanat (90 mg amoxicilin\/kg/zi, timp de 10 zile). Complian]a la azitromicin\ a fost de 100% (adic\ to]i pacien]ii au primit doza unic\ de medicament), în timp ce la amoxicilin\-clavulanat complian]a a fost de 90%. Diferen]ele de complian]\ vor fi [i mai marcate în practica clinic\ curent\, situa]ie în care nu se mai aloc\ timpul necesar explica]iilor despre importan]a duratei antibioticoterapei.2 Într-un alt studiu, complian]a la azitromcin\ administrat\ timp de 5 zile a fost de 90%, comparativ cu 55% pentru eritromicina administrat\ pe o durat\ de 10 zile. Complian]a

S-a presupus c\ azitromicina ar induce mai rapid rezisten]\ comparativ cu alte macrolide, datorit\ sc\derii lente a concentra]iilor serice, [i astfel men]inerii mai mult timp a unor concentra]ii subterapeutice care ar induce rezisten]\ bacterian\. Dar metaanaliza a 29 de studii nu a demonstrat acest lucru, rezisten]a S. pneumoniae la azitromicin\ fiind chiar mai sc\zut\ comparativ cu eritromicina, de[i azitromicina este mult mai mult folosit\ în prezent.4

Azitromicina Indica]ii pediatrice Indica]iile azitromicinei în infec]iile respiratorii ale copilului constau în: 1) faringit\/amigdalit\ acut\ (alternativ\ la medica]ia de prim\ linie); 2) otit\ medie acut\; 3) sinuzit\ acut\ [i 4) pneumonie comunitar\ (intersti]ial\) cu indica]ie de terapie p.o. Într-un studiu pe 110 copii s-a administrat azitromicin\ 10 mg/kg/zi, 3 zile, în ambele tipuri de pneumonie (alveolar\ [i intersti]ial\), amoxicilin\ 75 mg/kg/zi, 7 zile în pneumonia clasic\ [i eritromicin\ 50 mg/kg/zi, 14 zile în pneumonia atipic\. Grupul cu azitromicin\ a prezentat mai multe radiografii normale [i durat\ mai scurt\ a tusei.5

Azitromicina Reac]ii adverse Principalele reac]ii adverse ale azitromicinei constau în fenomene digestive (diaree, dureri abdominale, grea]\, v\rs\turi) [i erup]ii cutanate, dar acestea apar relativ rar (0,4 - 4,9% din copii). Doar 1% din pacien]i sunt nevoi]i s\ întrerup\ terapia cu azitromicin\ din cauza reac]iilor adverse.6 Inciden]a reac]iilor adverse este aproximativ egal\ pentru azitromicin\ [i claritromicina, dar mult mai mic\ comparativ cu eritromicina.7 De exemplu, într-un studiu, 41,2% din pacien]i au prezentat reac]ii adverse gastrointestinale la eritromicin\ în timp de numai 18,8% au prezentat reac]ii adverse la azitromicin\.3

Azitromicina Preparate [i posologie Exist\ mai multe suspensii pediatrice care con]in azitromicin\. Preparatul Azitrox® este singurul care pe lâng\ pulberea de azitromicin\ con]ine [i solventul pentru reconstituire, facilitând astfel prepararea suspensiei, iar seringa dozatoare este gradat\ atât în mililitri cât [i în kilograme. Înc\ un element important care recomand\ utilizarea acestui produs este gustul pl\cut de fructe (cire[e [i banane). Posologia azitromicinei poate fi complicat\ la prima vedere, existând mai multe protocoale terapeutice (tabel). În concluzie, azitromicina constituie o alegere frecvent\ în infec]iile respiratorii ale copilului, terapia de scurt\ durat\ (1-5 zile) [i administrarea într-o singur\ doz\ pe zi asigurând o complian]\ crescut\ la tratament.

Tabel. Posologia azitromicinei Otit\ medie acut\

Sinuzit\

(copii > 6 luni)

10 mg/kg/zi, ziua 1 + 5 mg/kg/zi, zilele 2-5 (5 zile) 12 mg/kg/zi, 5 zile 10 mg/kg/zi, 3 zile 20 mg/kg/zi, 3 zile 30 mg/kg în doz\ unic\

Da Da Da

Bibliografie 1. Gordon EM, Blumer JL. Rationale for single and high dose treatment regimens with azithromycin. Pediatr Infect Dis J 2004;23:S102-7. 2. Arguedas A, Emparanza P, Schwartz RH, et al. A randomized, multicenter, double blind, double dummy trial of single dose azithromycin versus high dose amoxicillin for treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2005;24:153-61. 3. Langley JM, Halperin SA, Boucher FD, Smith B. Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004;114:e96-101. 4. Halpern MT, Schmier JK, Snyder LM, et al. Meta-

Faringit\/ amigdalit\ (copii > 2 ani)

Da -

Da Da -

Pneumonie comunitar\ Da Da -

analysis of bacterial resistance to macrolides. J Antimicrob Chemother 2005;55:748-57. 5. Kogan R, Martinez MA, Rubilar L, et al. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2003;35:91-8. 6. Ruuskanen O. Safety and tolerability of azithromycin in pediatric infectious diseases: 2003 update. Pediatr Infect Dis J 2004;23:S135-9. 7. Arguedas A, Loaiza C, Rodriguez F, Herrera ML, Mohs E. Comparative trial of 3 days of azithromycin versus 10 days of clarithromycin in the treatment of children with acute otitis media with effusion. J Chemother 1997;9:44-50.


12

echipa MF

Sindromul

oboselii cronice În terminologia medical\, oboseala este o senza]ie de epuizare sau dificultatea de a efectua activit\]i fizice sau intelectuale, simptome care nu se recupereaz\ dup\ o perioad\ de odihn\. Oboseala se clasific\ în oboseal\ recent\, prelungit\ sau cronic\, în func]ie de durata evolu]iei (mai pu]in de o lun\, peste o lun\ sau peste 6 luni). Dr. Camelia Cristina Diaconu Asist. univ. UMF Carol Davila, Doctor în Medicin\, medic primar medicin\ intern\

SS

indromul oboselii cronice se caracterizeaz\ printr-o oboseal\ intens\ de cauz\ necunoscut\, care este permanent\ [i care limiteaz\ capacitatea func]ional\ a individului, determinând grade variabile de dizabilitate. În terminologia medical\, oboseala este o senza]ie de epuizare sau dificultatea de a efectua activit\]i fizice sau intelectuale, simptome care nu se recupereaz\ dup\ o perioad\ de odihn\. Oboseala se clasific\ în oboseal\ recent\, prelungit\ sau cronic\, în func]ie de durata evolu]iei (mai pu]in de o lun\, peste o lun\ sau peste 6 luni). Oboseala trebuie diferen]iat\ de alte simptome cu care adesea se confund\: de astenie, care este definit\ ca lipsa de putere sau senza]ia de incapacitate de îndeplinire a activit\]ilor zilnice, care este mai intens\ la sfâr[itul zilei [i care se amelioreaz\ dup\ o perioad\ de somn; de sl\biciune muscular\, care const\ în sc\derea sau pierderea for]ei musculare [i este simptomul-cheie în bolile musculare. În plus fa]\ de oboseal\, sindromul oboselii cronice se asociaz\ cu un spectru larg de simptome, incluzând artralgii, dureri musculare, cefalee, anxietate, simptome de depresie, tulbur\ri cognitive, tulbur\ri de somn sau incapacitate de efort. Etiopatogenia ambigu\ a acestui sindrom, împreun\ cu dificultatea de a realiza o evaluare obiectiv\ [i cantitativ\ a simptomelor, a împiedicat pentru o lung\ perioad\ de timp stabilirea unui diagnostic. Consecin]a acestei probleme a fost varietatea de nume sub care este cunoscut acest sindrom, de la encefalomielita alergic\, sindromul disfunc]iei imune neuroendocrine, sindromul postviral, neurastenie [i altele. Sindromul oboselii cronice este, prin urmare, o afec]iune complex\, cronic\, de etiologie necunoscut\, caracterizat\ prin prezen]a oboselii intense [i dizabilitante, care interfer\ cu activit\]ile zilnice, nu se amelioreaz\ dup\ odihn\ [i se asociaz\ de regul\ cu manifest\ri sistemice, fizice [i neuropsihice.

Etiologia [i mecanismele patogenice ale sindromului oboselii cronice De[i etiologia [i mecanismele patogenice ale sindromului oboselii cronice nu sunt pe deplin în]elese, au fost avansate câteva ipoteze, cea care sus]ine c\ anumite tulbur\ri ale sistemului nervos central au rolul cel mai important în patogenia bolii fiind cea mai acceptat\.

Teoria infec]ioas\ Virusul Epstein Barr, Candida albicans, Borrelia burgdorferi, enterovirusurile, citomegalovirusul, herpesvirusul, retrovirusul, virusul Coxsackie B, virusul hepatitic C au fost asociate cu sindromul oboselii cronice.

Teoria imunologic\ De[i au fost identificate diverse anomalii ale sistemului imun, nu exist\ actualmente dovezi [tiin]ifice care s\ atribuie cauza acestui sindrom unei tulbur\ri primare a sistemului imun. Exist\ un num\r mare de studii cu privire la tulbur\rile sistemului imun în sindromul oboselii cronice, îns\ cu rezultate deseori contradictorii.

Teoria neuroendocrin\ Au fost g\site mai multe tulbur\ri ale axei hipotalamo-hipofizocorticosuprarenaliene în sindromul oboselii cronice, precum [i o tulburare a mecanismelor de reglare ale sistemului nervos autonom. Este cunoscut faptul c\ în prezent rela]iile dintre diferitele p\r]i ale sistemului nervos sunt mediate de neurotransmi]\tori [i c\ afectarea lor conduce la o func]ionare anormal\ a anumitor structuri. Multe din caracteristicile clinice ale pacien]ilor cu sindromul oboselii cronice sunt similare cu cele constatate la pacien]ii cu fibromialgie [i se poate presupune c\ mecanismele fiziopatologice sunt similare.

Manifest\ri clinice ale bolii Este dificil s\ se stabileasc\ prevalen]a sindromului oboselii cronice, deoarece depinde de criteriile diagnostice folosite. Ultimele studii epidemiologice efectuate în SUA [i Marea Britanie au indicat o preva-

len]\ a bolii variind între 0,007% [i 2,5% în popula]ia general\. În România nu se cunoa[te înc\ prevalen]a acestei boli. Sindromul afecteaz\ în principal adul]ii cu vârsta între 20 [i 40 ani, de[i simptomele pot exista înc\ din copil\rie sau adolescen]\. Prevalen]a sa este de 2-3 ori mai mare la femei decât la b\rba]i. Tipic, sindromul oboselii cronice apare acut, chiar brusc, la o persoan\ anterior s\n\toas\. Ini]ial, pacientul prezint\ febr\, durere în gât, tuse, dureri musculare, oboseal\; mai rar poate avea simptome digestive ca diaree. Acest sindrom ini]ial se vindec\, r\mânând ca [i sechel\ cu oboseal\ intens\. Simptomul cardinal este oboseala, care este esen]ial\ pentru diagnostic. Aceast\ oboseal\ nu este justificat\ de un efort fizic excesiv, nu se amelioreaz\ dup\ odihn\ [i se accentueaz\ dup\ un stress, conducând la un handicap persistent, fizic [i mental. Simptomele cronice apar mai târziu [i persist\ s\pt\mâni sau luni. Simptomele dominante variaz\ de la individ la individ: oboseal\, febr\, artralgii migratorii, dureri musculare generalizate, faringit\ sau durere în gât, cefalee, sensibilitatea ganglionilor cervicali sau axilari etc. Oboseala se asociaz\ de obicei cu tulbur\ri cognitive [i de somn. Pacien]ii prezint\ dificul-

„Sindromul oboselii cronice se asociaz\ cu un spectru larg de simptome, incluzând artralgii, dureri musculare, cefalee, anxietate, simptome de depresie, tulbur\ri cognitive, tulbur\ri de somn sau incapacitate de efort”

t\]i de concentrare, insomnie sau hipersomnie, ocazional depresie. Mai pu]in frecvente sunt palpita]iile, durerea toracic\, transpira]iile nocturne, sc\derea ponderal\ sau dimpotriv\, cre[terea în greutate. Principalele comorbidit\]i sunt afec]iunile psihiatrice, ca depresia sau anxietatea.


echipa MF Diagnosticul - nu exist\ un semn patognomonic sau un test specific pentru sindromul oboselii cronice, diagnosticul fiind clinic. Trebuie excluse alte cauze de oboseal\, printr-un istoric medical complet [i detaliat, axat pe caracteristicile oboselii, momentul apari]iei, durata, factorii declan[atori, rela]ia cu odihna [i activitatea fizic\, precum [i gradul de limitare a activit\]ilor zilnice. În plus, anamneza trebuie s\ ob]in\ date despre simptomele osteomusculare, neurovegetative [i neuropsihice. Astfel, oboseala cronic\ trebuie diferen]iat\ de intoleran]a la efort, somnolen]\, pierderea motiva]iei. În cadrul anamnezei, trebuie verificate tulbur\rile psihice (anxietatea, depresia), ca [i posibilitatea existen]ei factorilor precipitan]i noninfec]io[i (insecticide organofosforice, solven]i, CO etc) [i a antecedentelor de alergii. Acestea sunt necesare pentru a exclude alte diagnostice alternative, cum ar fi infec]ii, neoplazii, depresie sau tulbur\ri de somn. Sunt necesare explor\ri specifice pentru sistemul musculoscheletal (for]a, reflexe, tonus muscular), sistemul neurologic (c\utând deficite neurologice), sistemele cardiovascular [i respirator (anemie [i insuficien]\ cardiac\), sistemul endocrin (afec]iunile glandei tiroide), sistemului imun (sensibilitatea ganglionilor limfatici cervicali, axilari, inghinali) [i gastrointestinal. Exa-

13

menul obiectiv este de obicei nespecific, se pot întâlni o varietate de semne, ca durere în gât, febr\, sensibilitate muscular\ la palpare [i ocazional, rash. Nu exist\ markeri specifici care s\ permit\ stabilirea diagnosticului. În anul 1994, un grup interna]ional de studiu a stabilit criteriile interna]ionale de diagnostic, care se bazeaz\ pe îndeplinirea a dou\ criterii majore (oboseala cronic\, peste 6 luni ca [i durat\, [i excluderea afec]iunilor asociate medicale sau psihiatrice), ca [i prezen]a unui set de criterii. Criterii de diagnostic pentru sindromul oboselii cronice 1. Oboseala cronic\ persistent\ (cel pu]in 6 luni) sau intermitent\, oboseala cronic\ inexplicabil\, care nu este consecutiv\ unui efort fizic, nu se amelioreaz\ dup\ odihn\ [i conduce la o sc\dere semnificativ\ a activit\]ii fizice normale. 2. Excluderea altor boli care cauzeaz\ oboseal\ cronic\. Patru dintre urm\toarele criterii minore (semne sau simptome) trebuie s\ fie prezente simultan timp de 6 luni sau mai mult, dup\ debutul oboselii: 1. Afectarea recent\ a memoriei sau concentr\rii 2. Odinofagia 3. Adenopatii axilare sau cervicale dureroase

4. Mialgii 5. Poliartralgii 6. Cefalee 7. Somnolen]a care nu dispare dup\ odihn\ 8. Senza]ie de disconfort postefort la peste 24 ore

cu o rat\ de recuperare între 0% [i 37% [i ameliorare între 6% [i 63%. Cel mai bun prognostic se pare c\ îl au pacien]ii mai tineri [i cei f\r\ afec]iuni psihiatrice concomitente.

În ceea ce prive[te prognosticul, exist\ o perioad\ medie de timp de 5 ani de la debutul simptomelor pân\ la momentul diagnosticului,

Abordarea terapeutic\ a sindromului oboselii cronice este complex\ [i necesit\ o combina]ie de diferite modalit\]i terapeutice. În ultime-

Tratamentul SOC

le decenii s-au încercat multe terapii, îns\ singura care a demonstrat o eficacitate semnificativ\ la pacien]ii diagnostica]i cu sindromul oboselii cronice, în paralel cu exerci]iile fizice progresive, este terapia cognitiv-comportamental\, care s-a dezvoltat semnificativ în ultimii ani. Terapia cognitiv\ ca modalitate terapeutic\ pentru sindromul oboselii cronice cuprinde o serie de tehnici, pe baza principiilor de modificare a


14

echipa MF

comportamentului [i teoria cognitiv\, care vizeaz\ consolidarea modific\rii gândurilor [i comportamentului legat de simptomele pacientului. Cele mai multe protocoale dezvoltate pentru aceast\ modalitate de tratament se bazeaz\ pe trei factori-cheie: exerci]iu fizic programat, controlul stress-ului asociat bolii [i restructurarea cognitiv\. În ceea ce prive[te prescrierea unor exerci]ii fizice corespunz\toare, nu exist\ un consens pentru pacien]ii cu sindromul oboselii cronice. Cu toate acestea, s-a demonstrat c\ programele de exerci]ii fizice progresive sunt benefice la anumi]i pacien]i, la care amelioreaz\ atât capacitatea de efort fizic cât [i aspectele psihologice [i cognitive. Obiectivul principal al acestor programe este prevenirea progresiv\ a deterior\rii fizice [i optimizarea capacit\]ii func]ionale, în scopul îmbun\t\]irii calit\]ii vie]ii pacientului. S-au folosit [i numeroase terapii farmacologice pentru sindromul oboselii cronice. Tratamentul farmacologic are ca obiectiv principal ameliorarea simptomelor. Exist\

multe medicamente OTC [i pe baz\ de prescrip]ie care pot fi utilizate pentru tratarea tulbur\rilor de somn, problemelor cognitive, durerii sau altor simptome. Mul]i pacien]i r\spund la acest tratament, în special la medicamentele sedative. Beneficiile terapeutice se ob]in adesea la doze mai mici decât cele normale, astfel încât se începe tratamentul cu doze mici, care se cresc progresiv dac\ este necesar. Antidepresivele triciclice pot nu numai s\ amelioreze depresia, dar sunt utile [i în tratamentul insomniei [i durerii. Pacien]ii cu sindromul oboselii cronice folosesc frecvent suplimente nutritive [i vitamine, care au un efect benefic in anumite cazuri, bolnavii raportand ameliorarea st\rii lor generale [i a simptomatologiei dup\ câteva s\pt\mâni de tratament. Acestea pot fi vitamine din grupul B, Vitamina B1, B2, B3, B5, B6, B12, vitamina C, vitamina E, dar [i minerale [i oligoelemente ca zinc, fier, magneziu, mangan, cupru, seleniu. Pacien]ii trebuie îns\ sf\tui]i s\ evite urm\toarele remedii

Important de re]inut Pacien]ii cu sindromul oboselii cronice folosesc frecvent suplimente nutritive [i vitamine, care au un efect benefic în anumite cazuri, bolnavii raportând ameliorarea st\rii lor generale [i a simptomatologiei dup\ câteva s\pt\mâni de tratament. Acestea pot fi vitamine din grupul B, Vitamina B1, B2, B3, B5, B6, B12, vitamina C, vitamina E, dar [i minerale [i oligoelemente ca zinc, fier, magneziu, mangan, cupru, seleniu.

din plante: t\t\neasa, r\d\cina de lemn dulce, kava, portocalele amare. De asemenea, trebuie încuraja]i s\ aib\ o diet\ corespunz\toare. Unii pacien]i cu sindromul oboselii cronice au raportat sensibilitate la anumite alimente ca zah\rul rafinat, cafein\, alcool sau tutun. Pentru terapia durerii se recomand\ analgezice simple, ca acetaminofen, aspirina sau antiinflamatorii nonsteroidiene, ca [i terapii al-

ternative, masaj, hidroterapie, tehnici de relaxare, acupunctura. Ampligen, un agent antiviral, a fost recent folosit pentru tratamentul acestei boli. Acest agent este un stimulator al producerii de interferon. Rezultatele trialurilor clinice au ar\tat îmbun\ta]iri modeste, îns\ rezultatele trebuie verificate. În concluzie, sindromul oboselii cronice este un proces cronic care devine o boal\ social\ datorit\ in-

capacit\]ii individului de a-[i îndeplini activitatea [i responsabilit\]ile sociale [i familiale. Obiectivele tratamentului se concentreaz\ pe ameliorarea manifest\rilor clinice, men]inerea capacit\]ii func]ionale [i calit\]ii vie]ii, dezvoltarea unui program terapeutic adaptat fiec\rui individ. Pacien]ii cu acest sindrom necesit\ un management multidisciplinar, care impune colaborarea între diferi]i speciali[ti.


advertorial

15

Longevitate Activ\

S\ ad\ug\m via]\ anilor Ziua Interna]ional\ a Persoanelor Vârstnice este o s\rb\toare a Na]iunilor Unite care se celebreaz\ în fiecare an la 1 octombrie. Aceast\ zi reprezint\ o recunoa[tere a contribu]iei persoanelor în vârst\ la dezvoltarea spiritual\, economic\ [i cultural\ a societ\]ii, precum [i un moment de evaluare a problemelor care afecteaz\ via]a acestei categorii popula]ionale.

N

o]iunile de vârst\ [i de îmb\trânire sunt foarte complexe [i mai greu de definit decât pare la prima vedere. Exist\ cel pu]in patru, poate chiar cinci perspective asupra vârstei. Putem vorbi despre vârsta cronologic\, adic\ timpul trecut din momentul în care ne-am n\scut [i pân\ când vorbim. De obicei este trecut\ în documente de identitate. Oare putem vorbi cu adev\rat de o „îmb\trânire cronologic\”, sau doar de o simpl\ trecere a timpului? Apoi putem considera vârsta psihologic\, reprezentând modul în care fiecare persoan\ se percepe pe sine: „am 80 de ani, dar m\ simt ca la 20 de ani, pot face orice” sau dimpotriv\, „am 40 de ani, dar m\ simt ca la 90, nu pot face mare lucru”. Ea depinde de o serie de afec]iuni cronice, inclusiv de depresie, care influen]eaz\ modul în care o persoan\ î[i percepe capacit\]ile func]ionale (acest din urm\ lucru putând sau nu s\ coincid\ cu realitatea obiectiv\). A treia perspectiv\ este vârsta social\, ea reprezentând modul în care o persoan\ poate îndeplini un rol în colectivitatea în care tr\ie[te în mod obi[nuit, rol la care se a[teapt\ de la el/ea membrii acelei colectivit\]i. Rolul atribuit de ceilal]i ([i perceput de ei ca trebuind s\ fie îndeplinit) depinde de foarte mul]i factori printre care nivelul de dezvoltare socio-economic\ [i speran]a de via]\ la na[tere pentru membrii colectivit\tii. El este legat par]ial [i de vârsta cronologic\. Spre exemplu, în societatea noastr\, dac\ avem vârsta cronologic\ de 12 ani, ceilal]i se a[teapt\ s\ fim la [coal\, dac\ avem vârsta cronologic\ de 30 de ani - s\ fim implica]i într-o activitate profesional\, iar dac\ avem vârsta cronologic\ de 75 de ani, s\ fim bunic\ sau bunic. A patra accep]iune a vârstei este reprezentat\ de vârsta biologic\. Din punct de vedere biologic, îmb\trânirea poate fi considerat\ ca o reducere a rezervelor func]ionale. Pentru ilustrare, ne putem imagina dou\ persoane care merg la pas pe un trotuar: una de 20 de ani [i alta de 80 de ani. Când se apropie autobuzul de sta]ie [i se gr\besc s\ îl prind\, se poate observa u[or cine r\mâne în urm\. Aceast\ sc\dere a rezervelor func]ionale se manifest\ în toate domeniile, dar cu viteze [i intensit\]i diferite, astfel încât pierderile nu sunt uniforme. Exist\ [i fenomenul de îmb\trânire demografic\ reprezentat de cre[terea propor]iei persoanelor vârstnice (de 65 de ani [i peste) în totalul popula]iei. În]elegem din acest\ succint\ prezentare c\ este dificil s\ definim îmb\trânirea. De altfel, exist\ peste 300 de teorii ale îmb\trânirii, care surprind diversele aspecte ale fenomenului, f\r\ a se contura deocamdat\ nici una care s\ surprind\ întreaga complexitate a procesului. Preocup\rile pentru a influen]a îmb\trânirea sunt foarte vechi. Chiar în basmele noastre populare exist\ sintagma „tinere]e f\r\ b\trâne]e [i via]\ f\r\ de moarte”. Poate c\ este pu]in cam ambi]ioas\ aceast\ dorin]\ de a exista la infinit („via]a f\r\ de moarte”). Mai aproape de realitate sunt încerc\rile de a influen]a viteza de sc\dere a capacit\]ilor func]ionale. În acest context se înscrie [i contribu]ia Doamnei Profesor Ana Aslan

prin crearea medicamentului de acum bine cunoscut GEROVITAL H3. Din p\cate o neîn]elegere a efectelor sale terapeutice a f\cut s\ nu mai fie utilizat pe o scar\ atât de larg\ pe cât ar merita. GEROVITAL H3 are la baza un anestezic local numit procain\ sau novocain\, sintetizat pentru prima dat\ de Alfred Einhorn în 1905. Dup\ câ]iva ani de utilizare (mai ales în chirurgie) s-au f\cut o serie de comunic\ri [tiin]ifice care ar\tau efecte nea[teptate, pe care acum le numim „pleiotrope”. Pacien]ii c\rora li se aplica anestezie cu procain\ în mod constant [i de mai multe ori (din diverse motive - având în vedere efectul de scurt\ durat\, utilizarea dozelor repetate era frecvent\) prezentau unele modific\ri nea[teptate. Astfel, la unii s-a observat c\ au mai mult\ energie, sunt mai activi; la al]ii s-a remarcat o recolorare par]ial\ a p\rului, iar la al]ii pielea devenea mai fin\, catifelat\. Toate aceste transform\ri au fost prezentate ca o curiozitate [i nu au fost urmate de cercet\ri sistematice care s\ stabileasc\ originea lor. Doamna Profesor Aslan, în anii ‘40, a avut ideea s\ încerce s\ g\seasc\ o metod\ de a ob]ine mai ales efectele pleiotrope [i mai pu]in cele anestezice locale, considerând c\ primele ar fi mult mai importante, mai ales pentru persoanele în vârst\. Împreun\ cu Doamna farmacist Polovr\geanu, a modificat procaina astfel încât s\ fie mult mai stabil\: dac\ molecula originar\ de procain\ era inactivat\ în organism dup\ doar câteva minute, produsul nou ob]inut, pe care l-a denumit GEROVITAL H3, s-a men]inut activ pân\ la 8 ore. Astfel, efectele pleiotrope, altele decât cele anestezice, s-au putut manifesta mult mai clar. Dup\ anii ‘50 Doamna Profesor Aslan a început o serie de studii extensive ale noului preparat medicamentos, împreun\ cu medicii [i cercet\torii de la Institutul Na]ional de Gerontologie [i Geriatrie pe care l-a înfiin]at împreun\ cu Domnul Profesor Parhon în anul 1952. În urma acestor studii care s-au desf\[urat pe un num\r foarte mare de pacien]i [i care au fost coroborate cu rezultatele ob]inute [i de cercet\tori de peste hotare, inclusiv din Statele Unite ale Americii (printre care men]ion\m pe McFarlane [i Zung), au fost eviden]iate mecanismele principale de ac]iune ale GEROVITAL H3. Unul dintre cele mai importante efecte terapeutice este cel de epurare de radicali liberi din organism. Radicalii liberi sunt compu[i de oxigen foarte reactivi [i astfel periculo[i, deoarece conduc la degradarea membranelor [i a organitelor celulare. Ei sunt forma]i în cursul proceselor metabolice normale, dar în mod fiziologic sunt îndep\rta]i aproape instantaneu de ni[te mecanisme bazate pe enzime. Aceste mecanisme se epuizeaz\ odat\ cu înaintarea în vârst\, dintr-o serie de cauze, astfel, îndepartarea radicalilor liberi devenind ineficient\. GEROVITAL H3 intervine în epurare pe dou\ c\i: pe de o parte, este el însu[i un epurator de radicali liberi, iar pe de alt\ parte, stimuleaz\ mecanismele naturale enzimatice men]ionate. Acest lucru este foarte important deoarece GEROVITAL H3 poate ac]iona [i în absen]a enzimelor naturale. Prin îndep\rtarea radicalilor liberi, preparatul medicamentos are efecte favorabile într-o serie de boli cronice degenerative în care ace[ti radicali sunt implica]i, inclusiv în ateroscleroz\ [i boala Parkinson. Desigur, nu poate înlocui medicamentele anti-parkinsoniene, dar este foarte util ca adjuvant în terapia bolilor cronice degenerative. Alt efect important este reprezentat de interven]ia în depresie. Depresia este mai frecvent întâlnit\ la vârstnici decât e de obicei diagnosticat\, mai ales pentru faptul ca adesea se prezint\ ca o depresie mascat\, ca somatiz\ri. Mai exist\ [i prejudecata c\ este „normal” ca un vârstnic s\ fie deprimat, deoarece are suficiente motive. S-a dovedit îns\, relativ recent, c\ depre-

sia trebuie diagnosticat\ [i tratat\ din timp, deoarece este implicat\ în agravarea bolilor cardiovasculare (de exemplu pacien]ii cu depresie fac mai frecvent infarct miocardic) [i de asemenea poate fi considerat\ ca factor de risc pentru demen]\ deoarece pacien]ii cu depresie fac mai precoce demen]\, comparativ cu persoanele f\r\ afectarea dispozi]iei. O serie de cercet\tori din ]ar\ [i din str\in\tate (Zung, McFarlane etc.) au dovedit efectele antidepresive ale GEROVITAL H3. Astfel, au ar\tat c\ produsul medicamentos este un antidepresiv prin mecanism de inhibare a enzimei numite monoaminoxidaz\. Spre deosebire de inhibitorii clasici ai enzimei (antidepresivele triciclice), GEROVITAL H3 este un inhibitor competitiv [i reversibil [i de aceea nu are reac]iile adverse severe ale primilor. Efectul antidepresiv nu este foarte puternic [i de aceea se utilizeaz\ în formele u[oare de depresie, dar este important\ utilizarea sa în scop profilactic, pentru a preveni instalarea formelor mai severe de boal\. Al treilea mecanism de ac]iune la care ne vom referi este efectul anti-aterosclerotic. Acesta a fost demonstrat prin numeroase studii efectuate la Institutul Na]ional de Gerontologie [i Geriatrie „Ana Aslan”, dar o confirmare mai recent\ a rezultatelor vine din ni[te studii efectuate relativ recent, în anii 2000, având la baz\ procaina, [i care arat\ c\ acest medicament are efecte sta-

Conf. Dr. Gabriel Prada Institutul Na]ional de Gerontologie [i Geriatrie „Ana Aslan” Bucure[ti

tin-like, nu de intensitatea unei statine, dar faptul c\ reac]iile adverse ale statinelor nu sunt prezente, îl face util pentru tratarea formelor u[oare [i ca adjuvant la terapia cu statine. Sunt necesare câteva precau]ii în cazul tratamentului cu GEROVITAL H3. Primul aspect este reprezentat de necesitatea efectu\rii test\rii cutanate înainte de începerea tratamentului. În acest fel, pot fi selectate persoanele care prezint\ alergie la preparat (num\rul lor este foarte mic, sub 1 la 10.000). A doua precau]ie se refer\ la faptul c\ unii pacien]i prezint\ u[oare ame]eli imediat dup\ administrarea preparatului injectabil, ame]eli care dispar dup\ câteva minute. Din acest motiv se recomand\, mai ales la începutul tratamentului, ca pacientul s\ stea culcat pe o canapea 15-30 minute imediat dup\ administrarea injec]iilor cu GEROVITAL H3. Tratamentul cu GEROVITAL H3 are mai ales scop profilactic, precum [i adjuvant al terapiilor clasice pentru bolile cronice degenerative. Din acest motiv Doamna Profesor Aslan recomanda ca profilaxia cu GEROVITAL H3 s\ înceap\ de la vârsta de 40 de ani [i s\ continue o perioad\ cât mai lung\ pentru a se men]ine efectele favorabile. Prin urmarea consecvent\ a acestui tratament se poate atinge un obiectiv important [i fezabil al terapiei pentru vârstnici: longevitatea activ\, adic\ a[a cum spunea Doamna Profesor Ana Aslan: „s\ ad\ug\m via]\ anilor [i nu ani vie]ii”.


16

harta SNMF

PROFIL ORGANIZAȚIONAL

Constan]a

Asocia]ia Medicilor de Familie „Tomis” Constan]a Pe data de 17 martie 2010 am înfiin]at Asocia]ia Medicilor de Familie „Tomis”din Constan]a Dr. Adrian Grom

A

cest lucru s-a realizat la ini]iativa unui grup de medici (Stela Loghin, Laura Condur, Zitta Popa, Leila Memet [i al]ii), dornici s\ readuc\ Constan]a pe lista jude]elor active [i prezente în via]a medicilor de familie. Au mai existat în trecut tentative de a înfiin]a o asocia]ie viabil\ dar ambele proiecte au e[uat. Am înv\]at din insuccese [i sper\m s\ fim de acum înainte o prezen]\ permanent\ [i serioas\ între celelalte asocia]ii surori. E[ecurile ne fac mai perseveren]i [i totodat\ ne oblig\ s\ dovedim colegilor c\ nu suntem sorti]i e[ecului [i noi. Aceasta o putem dovedi doar prin seriozitate, perseveren]\, profesionalism. Suntem deci o asocia]ie tân\r\ dar avem obiective ambi]ioase. Ne propunem s\ fim activi [i s\ cre[tem prestigiul medicinei de familie dar [i

al medicilor de familie; s\ colabor\m cu toate organiza]iile medicilor de familie [i, împreun\, s\ fim mai puternici; s\ cooper\m [i s\ colabor\m cu mediul universitar, o solu]ie ideal\ pentru cre[terea atât a standardelor profesionale cât [i pentru o mai bun\ în]elegere a rolului esen]ial al specialit\]ii noastre. În opinia noastr\ trebuie s\ înt\rim încrederea medicilor de familie în for]ele proprii, iar crearea unei imagini reale a medicilor de familie cu siguran]\ ne va aduce încrederea pacien]ilor no[tri [i, de ce nu, a clasei politice. Pentru noi ne-am propus de la bun început s\ organiz\m manifest\ri la care s\ ne împ\rt\[im experien]ele, s\ ne inform\m [i s\ ne ajut\m s\ cre[tem împreun\. Am reu[it s\ stabilim un ritm de întâlnire lunar, în ultima joi a fiec\rei luni, întâlniri la care, pe lâng\ ultimele nout\]i legislative (rareori pl\cute) [i medicale, putem s\ ne vedem, s\ ne cunoa[tem [i s\ ne apropiem.

Un succes important pentru noi a fost asocierea rapid\ la SNMF, pe data de 26.05.2010, la dou\ luni de la înfiin]are. Am devenit repede maturi, într-o perioad\ în care organiza]iile trebuiesc construite în luni, în loc de ani. Asocierea la SNMF ne-a adus [i beneficiile date de umbrela organiza]iei na]ionale dar [i responsabilizarea de a ne men]ine un ritm alert de cre[tere. Împreun\ cu Patronatul Medicilor de Familie am reu[it s\ devenim parteneri de dialog cu institu]iile administra]iei publice locale [i s\ ne reprezent\m colegii. Am realizat de asemenea o bun\ colaborare cu mediul universitar, colaborare pe care sper\m s\ o extindem în viitor. Cel mai greu test al capacit\]ii noastre de organizare a fost reprezentat de Conferin]a Regional\ de Medicina Familiei „Actualit\]i [i perspective”. Prima edi]ie a reprezentat un stres enorm dar credem c\ mul]umirile colegilor pentru infor-

ma]iile oferite precum [i pentru discu]iile pe marginea lor au constituit o r\splat\ binemeritat\ pentru efortul de organizare. Ne-am bucurat atât de mult încât am recidivat [i am organizat edi]ia a II-a în acest an, edi]ie în care ne-am bucurat de prezen]a multor colegi din toat\ ]ar\ dar [i de lucr\ri de excep]ie, care ne-au încurajat în demersul nostru de persevera pe aceast\ cale. Astfel, bif\m la capitolul împliniri, men]inerea unui ritm de cre[tere bun, afilierea la SNMF, o colaborare excelent\ cu mediu universitar [i organizarea unei conferin]e regionale anuale de succes. Suntem con[tien]i c\ mai avem mult de construit, dorim s\ insufl\m colegilor încredere în organiza]iile profesionale [i s\ convingem c\ aceasta este singura cale de dezvoltare, drumul spre evolu]ie al profesiei noastre. Înc\ avem un procent redus de participare la [edin]ele lunare de[i încerc\m s\ ne ]inem to]i colegii

informa]i; de asemenea ne doare procentul înc\ redus de participare la manifest\rile pe care le propunem colegilor. Pentru o organiza]ie atât de tân\r\, num\rul medicilor care a urmat recomand\rile na]ionale privind mi[c\rile de protest e mare dar nou\ ni se pare mic [i dorim s\ ne îmbun\t\]im performan]a din acest punct de vedere. De asemenea, ne doare c\ unii colegi cred c\ doar colabora]ionismul cu CJAS sau DSP reprezint\ un mod de supravie]uire de[i colegii care ne-au investit cu încrederea lor s-au convins c\ îi putem reprezenta cu onoare [i profesionalism. Le mul]umim tuturor colegilor care au în]eles c\ numai împreun\ putem reu[i [i ni s-au al\turat în demersul nostru de a avea o practic\ mai bun\, le mul]umim [i celor care ni se vor al\tura [i vom încerca s\ îi convingem [i pe cei care înc\ nu ne-au acordat încrederea c\ merit\ s\ fim împreun\.

mf - Nr. 10  

Nr. 10 - Septembrie 2011