12
echipa MF
ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013
tuberculoza şi În ultimii ani, se constată o creştere a neîncrederii populaţiei în eficienţa şi siguranţa vaccinurilor, determinând un declin continuu în acceptarea vaccinării şi, implicit, ameninţări noi privind controlul unor boli transmisibile. Am asistat, astfel, la eşecul vaccinării împotriva papilomatozei umane, constatăm periodic refuzul populaţiei de a se vaccina antigripal iar recent, vaccinarea BCG a nou-născuţilor în maternităţi este refuzată de tinerele mămici, de teama reacţiilor adverse, intens mediatizate. dr. Emiliana Costiug, dr. daniela Ştefănescu, dr. Valeria Herdea, dr. Gindrovel dumitra În 22 noiembrie 2012, Minis te rul Sănătăţii a decis oprirea tem po rară a vaccinării BCG, ca o consecinţă a creşterii numărului de re ac ţii adverse locale raportate după administrarea vaccinului da nez BCG. Experţii Organizaţiei Mon dia le a Sănătăţii (OMS) şi ai Centrului Eu ropean pentru Pre ve nirea şi Com baterea Bolilor Trans misibile (ECDC), solicitaţi pentru a analiza situaţia, au concluzionat că vaccinul este sigur şi au recomandat reluarea de urgenţă a vaccinării BCG. Ca orice produs al industriei farmaceutice, produsul vaccinal este studiat şi analizat de către pro fesioniştii din sistem, concluziile finale fiind comunicate pacientului sau omului sănătos din aceste două perspective: beneficiu versus riscuri. Decizia finală de ac cep tare a produsului/intervenţiei aparţine beneficiarului, în urma unei informări corecte. Medicii de familie, în calitate de principali vaccinatori, dar şi de educatori şi consilieri pentru sănătate, au obligaţia morală şi profesională de a se informa continuu şi de a oferi populaţiei informaţii co recte privind beneficiile vaccinării şi eventualele reacţii adverse probabile. În cazul vaccinului BCG, prevenirea apariţiei formelor grave de tuberculoză la copil precum tu berculoza miliară şi meningita este principalul argument în favoarea
administrării intervenţiei preventive. Vaccinarea constituie prima intervenţie profilactică având ca scop prevenirea acestor forme gra ve.[1] De menţionat că meningitei tuberculoase îi este atribuită o incidenţă a sechelelor majore neurologice de aproximativ 55% din cazuri [2, 3], iar mortalitatea în meningitele tuberculoase este estimată la 15-30%[4] Conform raportului Centrului Naţional de Control şi Su pra ve ghe re a Bolilor Transmisibile (CNCSBT) din 03.12.2012, reacţiile adverse postinoculare (RAPI) ra portate între anii 2006-2010 au fost sporadice; doar 3 cazuri, unul în 2007 şi 2 în 2010. Ca urmare a încetării producerii vaccinului de către Institutul Cantacuzino, s-a achiziţionat vaccinul danez în 2 tranşe, lotul nr. 1 în anul 2011 şi lotul nr. 2 în anul 2012. Cumulat, în anul 2011 şi 2012 au fost înregistrate 118 RAPI la lotul de vaccin achiziţionat în 2011 dintre care 7 au fost atribuite unor erori de administrare (supradozare sau administrare mai profundă). Cele 111 cazuri atribuite vaccinului au constat în: l 60 de cazuri (54%) = reacţii locale uşoare (2 reacţii la locul injectării, restul limfadenite axilare unice), l 1 caz (0,9%) = reacţie locală uşoară (limfadenopatie axilar\ unică) + reacţie generală (febră), l 49 de cazuri (44%) = reacţii locale moderate (5 reacţii la locul injectării manifestate ca abces (4) sau necroză (1), limfadenopatie cu altă localizare decât axilară, ade-
nopatie combinată = axilară + alte localizări, abces, adenoflegmon, adenopatie supurată, adenopatie fistulizată), l 1 caz (0,9%) = reacţie locală moderată însoţită de reacţie generală (limfadenită necrozantă + febra 400C). Nu au fost înregistrate reacţii adverse severe, precum osteomielit\ sau infecţie diseminată cu tulpina vaccinală şi nici nu s-a constatat nici un deces. 26 de cazuri au necesitat tratament chirurgical, la 72 de cazuri s-a instituit un tratament antituberculos, iar la 10 cazuri a fost administrat tratament antibiotic pe cale generală. Media intervalului de timp dintre vaccinare şi debutul simptomatologiei a fost de 2,8 luni, iar mediana de 2,5 luni. Media diametrului ganglionilor a fost de 2,1 cm, iar mediana de 2 cm, cu minima de 1,5, iar maxima de 4,5 cm.[5] În acest articol, vom încerca să oferim medicilor de familie, date care să permită o informare corectă a părinţilor, dar şi un instrument eficient, necesar pentru judecata clinică.
date epidemiologice Tuberculoza în lume Potrivit Raportului OMS privind tuberculoza, în anul 2011 s-au ra portat 8,7 milioane cazuri noi de tu berculoză din care 13% co-in fec taţi HIV şi 1,4 milioane decese cau zate de TB. Prevalenţa TB la co pil este dificilă: s-au estimat 0,5 mi lioane cazuri noi în 2011 şi n
Prevalen]a specific\, pe grupe de vârst\, a tuberculozei, România, anul 2011 (N=19212) 160.0
Num\r cazuri/100000 locuitori
140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>85
Figura nr. 1: Analiza epidemiologică a cazurilor de tuberculoză raportate de România pentru anul 2011 Sursa: CNSCBT
64.000 de decese cauzate de TB la copil. Prevalenţa TB cea mai ridicată se raportează în Africa şi Asia. India şi China au raportat 40% din totalul cazurilor de tuberculoză din lume. Regiunea OMS-Africa numără un sfert din numărul total de cazuri TB din lume. Este îngrijorător faptul că 19% dintre cazurile nou-depistate, prezentau rezistenţă la tuberculostaticele uzuale, cele mai multe cazuri fiind raportate în India, China, Ru sia si Africa de Sud (peste 60%).[6] Tuberculoza în Europa În regiunea OMS Europa, s-au înregistrat 380.000 cazuri noi în 2011, cu diferenţe mari ale incidenţei între ţările din vestul şi nordul Europei (Fran]a – 4,3 ca zuri/100.000 de locuitori, Spania 15/100.000, Italia – 2,8/100.000, Marea Britanie - 14/100.000, Danemarca- 6,5/100.000) şi ţările est-europene (România – 101/100.000 de locuitori, Moldova – 161/100.000, Bulgaria – 35/100.000).[7] Un sfert dintre bolnavii de tuberculoză ai Comunităţii Eu ro pene se găsesc în România. În 2005, au fost înregistrate în Europa 151 cazuri de tuberculoză sau meningită tuberculoasă la copii, din care 72 (48%) în România.[8] n
Tuberculoza în România România se plasează, din punctul de vedere al incidenţei TB, pe primul loc între ţările Uniunii Europene şi pe locul şase în Regiunea Europa a OMS, după Kazakhstan, Republica Moldova, Georgia, Kirgizstan şi Tadjikistan. La sfârşitul lunii septembrie 2012 au fost raportate în sistemul European TESSy (The European Surveillance System) de către Institutul Naţional de Pneu mo fti zio logie «Prof. Dr. Marius Nasta», competent body pentru supravegherea tuberculozei în România, 19.212 cazuri de tuberculoză pentru anul 2011[9]. Analiza prevalenţelor specifice pe grupe de vârstă relevă valori maxime la grupa de vârstă 45-54 de ani, dar şi valori mari ale prevalenţei specifice la grupa de vârstă 0-4 ani - 24 de cazuri la 100.000 de locuitori. n
Incidenţa TB în ţară a fost de 101 cazuri noi la 100.000 de locuitori, în 2011, dar cu diferenţe importante între judeţe. Astfel, la polul su pe rior se situează jude]ele Dolj (145,6 %ooo), Mehedinţi (137,8%ooo), Olt (137,2%ooo), iar la cel inferior, Harghita (30,6%ooo), Braşov (46,2%ooo), Bistriţa-Năsăud (47,3%ooo). Există diferenţe între judeţele aflate în centrul ţării care prezintă o incidenţă joasă şi cele aflate pe zonele de frontieră, prezentând o incidenţă ridicată.[9] Tuberculoza la copil Definiţie: boală infecto-contagioasă cu caracter endemic, având ca agent etiologic Bacilul Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) caracterizată din punct de vedere patogenic prin prezenţa triadei: granulom + inflamaţie + distrucţie, putând afecta toate categoriile de vârstă, cu evoluţie grevată de particularităţile terenului imunitar al gazdei, având localizare pulmonară sau mai rar, extrapulmonară.[10, 11] Evoluţia este trenantă, grefată de complicaţii, este încă apanajul vârstelor extreme, categoriilor sociale defavorizate, zonelor cu igienă deficitară şi acoperire sanitară precară. Particularitatea TBC la copil: este un diagnostic dificil de puspractic se emite o suspiciune de TBC în faţa unui context sugestiv: - copil din focar de tuberculoză; - copil simptomatic. Algoritmul diagnostic presupune: context epidemiologic/sursă + tablou clinic sugestiv + IDR la PPD + tablou radiologic + examene paraclinice (diagnostic bacteriologic al TB).[10] Epidemiologie: Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (BK) constituie agentul etiologic al tuberculozei la om şi re pre zintă cea mai răspândită formă a acestui bacil pe glob.[9] Com plexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde Mycobacterium tuberculosis, precum şi alte specii strâns înrudite bacteriologic ca M. bovis, M. Africanum. Mycobacterium tuberculosis, este un bacil aerob, acid-alcoolorezistent (BAAR), cu multiplicare relativ lentă, parazit intracelular facultativ, distrus de radiaţiile ultraviolete. n