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MESA DEBATE MODELOS DE ATENCIÓN A CRÓNICOS. EL DEBATE CONTINÚA Sergio Minué. Escuela Andaluza de Salud Pública


Una medicina orientada hacia enfermedades, sea a través de Guías de Práctica o sea mediante Gestión de Enfermedades Crónicas es altamente inequitativo y no puede abordar con suficiencia las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas.


Cinco dudas metódicas • • • • •

¿ Qué es enfermedad? ¿Quién la define? ¿ Enfermedades o enfermos? ¿ Qué Enfermedades crónicas? ¿ Es la Máquina la mejor metáfora? ¿Es necesario un cambio de modelo de organización?


La especificidad del diagnóstico (Charles E Rosenberg.2002)

“La medicina contemporáneas y las burocracias sanitarias han convertido a las entidades llamadas Enfermedades en actores reales socialmente, mediante las pruebas de laboratorio, los umbrales que definen la patología , los factores estadísticos de riesgo y otros artefactos procedentes de la Empresa Biomédica , todos ellos aparentemente libre de valores” Las enfermedades devienen así en entidades que existen al margen de las manifestaciones en hombres y mujeres únicos”


El diagn贸stico como password

Convierte la experiencia de la m谩quina en legible CE Rosenberg. The tyranny of diagnosis. Milbank Quarterly 2002


“Pacientes y médicos son huéspedes de este viejo ritual. Hay una instructiva ironía en la forma en que las tablas nosológicas pueden efectivamente cambiar la vida de hombres y mujeres; aun cuando el médico que otorga un diagnóstico sea consciente de lo arbitrario que esa determinación es”

CE Rosenberg


• “Los nuevos diagnóstico son tan peligrosos como las nuevas drogas. Disponemos de procedimientos sumamente informales para definir la naturaleza de las condiciones , y sin embargo ello puede llevar a decenas de millones de personas a ser tratadas con fármacos que pueden no necesitar y que además pueden hacerles daño.” Alles France.Chair.DSM IV


NCD Alliance Supporters Group • • • • • • •

Roche Sanofi Aventis Eli Lilly Pfyzer Medtronic Takeda Johnson &Johnson

¿Qué beneficios obtendrían si cribados de factores de riesgos o cáncer fueran implantados en todo el mundo?


¿Era Anakin Borderline (BPD)?

Más del 50% de los panelistas de DSM IV tenían vinculaciones con la industria

Moynihan R. A new deal on disease definition. BMJ 2011; 342 doi: 10.1136


Kaiser Permanente Terminology in mental Health 2012 • Academic underachievement disorder • Behavioral problems at school • Borderline personality disorder • Developmental academic disorder • Developmental expressive writing disorder • Ego-dystonic sexual orientation • Excessive masturbation • Increased libido • Reactive attachment disorder • Situational hypoactive sexual desire disorder • Unaggressive type unsocialized behavior disorder


“Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios”

@sminue

1/3 de los mayores de 45 años toma estatinas en el Reino Unido= más de 7 millones de personas


American Heart Association/ American College of Cardiology

• USA. – 101 Millones de personas entre 40-79 años sin enfermedad vascular – 33 millones tendrán un Riesgo > 7.5% (Recomendación Estatinas) – 13 millones Riesgo 57.4% (Estatinas deben ser valoradas)

• MUNDO MUNDIAL.

– Extrapolando datos…

920 millones deben recibir estatinas


“Es más importante saber que clase de paciente tiene una enfermedad, que saber que clase de enfermedad tiene un paciente” Sir William Osler.Remarks on specialism 1892


“La única corrección que podría hacerse un siglo más tarde sería sustituir “enfermedades”, “factores de riesgo” y efectos adversos” por enfermedad” Barbara Starfield.Int J Equity in Health 2011;10:15


Starfield B. 2011 Atención centrada en el Interrelaciones en

PACIENTE

VISITAS

Atención centrada en la Interrelaciones a

PERSONA

lo largo del

TIEMPO Orientada por

EPISODIOS

Orientada por

EXPERIENCIAS

VITALES Gestión de

ENFERMEDADES

Enfermedades como fenómenos

INTERRELACIONADOS COMORBILIDAD= número de enfermedades crónicas

MULTIMORBILIDAD= combinación de tipos de padecimiento

Codificación de CONDICIONES

Codificación de PROBLEMAS

Preocupada en la evolución de las ENFERMEDADES

Preocupada en la evolución de los PROBLEMAS DE SALUD sufridos


The end of the Disease Era

sopranos

Mary E Tinetti, Terri Fried.AM j Med 2004;116:179-85

• DATOS CLÍNICOS – – – – –

Trabajo en el negocio de los “Residuos” Fumador y bebedor Ocasionalmente dolor torácico al hacer ejercicio Antecedentes familiares de Cardiopatia Isquémica PA 158/94 mm Hg; IMC 33 Kg/m2; S4

• DIAGNÓSTICO – Enfermedad coronaria, Hipertensión, Hipercolesterolemia, tabaquismo, bebedor excesivo de alcohol

• TRATAMIENTO – Modificación de factores de riesgos – Tiazida, BB y/o IECA – Derivación a cardiólogo para posteriores estudios

• OUTCOMES – Presión Arterial – Colesterol – IAM, ACVA, supervivencia


The end of the Disease Era

sopranos

Mary E Tinetti, Terri Fried.AM j MEd 2004;116:179-85 •

DATOS ESPECIFICOS RECOGIDOS. – Preocupaciones del paciente ( cierre del negocio, competencia, preocupación de morir antes de los 50, como su padre) – Prioridades del paciente ( quiere vivir mucho pero manteniendo su actividad sexual, nivel de energía y sobre todo alerta) – Aumento del consumo de tabaco y alcohol y disminución de la actividad física tras la muerte de su hijo en un” accidente”

FACTORES QUE IMPIDEN ALCANZAR LAS METAS. – Enfermedad coronaria, duelo, Hipertensión,Hipercolesterolemia, tabaquismo, bebedor excesivo de alcohol, síntomas depresivos, dificultades laborales

MANEJO – Abordaje del duelo – Seleccionar los Factores de riegos que quiere aforntar – Recomendar incrementar la actividad física en lugar de ejercicio – Iniciar tratamiento con tiazida y aspirina

OUTCOMES – Nivel de actividad física y sexual – Mantener el negocio – Superviviencia, IAM


“ Sassall nunca separa una enfermedad de la personalidad general del paciente que la sufre: en este sentido es lo opuesto a un especialista. No cree en la necesidad de mantener una distancia imaginaria: ha de acercarse lo suficiente para reconocer al paciente en todo su ser. Aunque tiene unos dos mil pacientes es consciente hasta que punto están todos relacionados, de modo que los número casi nunca adquieren para él una objetividad estadística”


Los programas Verticales causan inequidad en aquellos pacientes que no tienen la enfermedad correcta Tackling NCDs: a different approach is needed De Maeseneer J et al. Lancet 2011

“Mato mi memoria con una enfermedad barata�. Sunloathe. Wilco


The hidden inequity in health care (B. Starfield, IJEH 2011;10:15)

• “Lo que hace a ciertas personas y a ciertas poblaciones costosas no es tener más enfermedades crónicas, sino tener más tipos de morbilidad” • Las ENFERMEDADES no son entidades únicas, hay más diferencias en las necesidades de recursos dentro de cada categoría que entre ellas • Tener una enfermedad predispone a tener otras


Las enfermedades es mรกs probable que sucedan y son mas serias en personas con socialmente desfavorecidas (Venkatapuram 2010)


“Los médicos podrían preferir pensar en el nivel de glucemia antes que en las circunstancias de la vida de un paciente. Las razones son evidentes. Habitualmente la ciencia es relativamente simple y rápida, mientras que los asuntos sociales llevan tiempo y energía; los resultados no pueden ser fácilmente medidos. Pero lo social tiene mayor importancia de la que queremos otorgarle” Patrick Hutt


GuĂ­as, vĂ­as, protocolos y procesos


“Los lineamientos de la atención médica parecen cada vez más productos de protocolos empíricos cuya naturaleza hace que se considere a los pacientes unidades estandarizadas de enfermedad. Estos protocolos no dan cabida al relato de cada individuo, a los valores, aspiraciones y prioridades de cada persona diferente y a la forma en que éstas cambian con el tiempo” ( Iona Heath)


“Como Surfear al borde del caos

S. Minué EASP


Caos y orden

Mod de Stacey 1996 S. MinuĂŠ EASP


Sistemas adaptativos complejos • Algunos principios que asisten la toma de decisiones en el borde del caos: – – – –

Uso de la intuición. Experimentación. ( ej PDCA) Especificaciones mínimas. “Segmentar”: no pretender solucionar todos los problemas, intentarlo solo con algunos – Uso de las metáforas. – Preguntas provocativas

S. Minué EASP

Wilson & Holt. BMJ 2001;323:683-8


The modern firm. (J.Roberts 2004)

ENVIRONMENT

PERFORMANCE ORGANIZATION

STRATEGY


Modelos de atención a enfermedades crónicas

( Chronic Care Model) • Componentes de los CCM, así como los programas de Gestión de enfermedades, solos o en combinación pueden mejorar la calidad de la atención, el uso de recursos o los resultados en salud pero los resultados no son consistentes. • Numerosos obstáculos dificultan su implantación. • Es incierto si los CCM, o los programas de Gestión de enfermedades, solos o en combinación son indispensables apara mejorar la atención a crónicos • Por ello la elección de una intervención debería depender de su adecuación a los problemas detectados


Atravesando el abismo de la calidad: Coordinación.

Desde AHRQ la perspectiva de2007 los sistemas & Stanford Un.

– Las pruebas disponibles no sustentan ningún modelo de coordinación por si mismo. – “ Los decisores .políticos y gestores deberían ser cautos antes de invertir recursos significativos para implantar intervenciones sin evidencia demostrada de su valor, aunque parezca que “tienen sentido”. – Se recomienda antes de ello la realización de pilotajes reglados


La NCD Alliance calcula que será necesario un compromiso anual de 9 billiones $ por y año para financiar intervenciones prioritarias. Nuestro consejo sería añadir otros 9 billones de $ para fortalecer los servicios locales de Atención primaria en los mismos países.

Tackling NCDs: a different approach is needed Jan De Maeseneer, Richard G Roberts, Marcelo Demarzo, Iona Heath, Nelson Sewankambo, Michael R Kidd, Chris van Weel, David Egilman, Charles Boelen, Sara Willems Lancet 2011


Tom Warren


“Lo más extraordinario respecto a los médicos generales es que se infravaloran a ellos mismos. Creen que no tienen poder , pero no es así. Ven a dos tercios de un millón de personas cada día, más que los especialistas, bastante más que los políticos, incluso que los curas. Los médicos generales están en una posición única. Realmente, en términos de hegemonía política realmente ocupan de lejos la posición más poderosa en la sociedad. Porque son profesionales, son admirados, son educados, son generalmente un activo tipo de grupo” Howard Stoate


¿Existiría la medicina sin los médicos especiales? Jovell A. Aten Primaria 2006;35:309-10

Los médicos especiales deberían huir de estas cuatro condiciones patológicas: Desconfianza, ambigüedad, victimismo e ignorancia deliberada

S minue cronicos sevilla 2014  
S minue cronicos sevilla 2014  

Presentación del VI Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente crónico

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