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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Wann braucht es den Chirurgen? Prof. Dr. J. Metzger Chefarzt Viszeralchirurgie

www.magendarm-zentrum.ch 04.01.13 © 2008 Luzerner Kantonsspital


Chirurgie

Colitis ulcerosa: 30-40% Morbus Crohn: 70-80%

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Krankheitsbefall: morbus crohn Magen/12-FingerDarm 0.8% 1. Teil Dünndarm 4%

Letzter Teil Dünndarm 32% Rechter Teil Dickdarm 34% Linker Teil Dickdarm 12%

Enddarm 20%

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Krankheitsbefall: Colitis ulcerosa Auf den Dickdarm beschränkt

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Chirurgie Colitis ulcerosa

Heilung

Morbus crohn

Behandlung der Komplikationen

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Notfall

Wahleingriff

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Gründe für die Chirurgie

Colitis ulcerosa

Schlecht behandelbare

Entzündung Entartung Krebs

Morbus Crohn

Toxisches Megakolon Schwere Entzündung Durchbruch Blutung

Fisteln Abszess Strikturen Medikamentös schlecht behandelbar Krebs

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Notfälle

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Notfall-Chirurgie bei Colitis ulcerosa Notfall: Blutung Durchbruch Megakolon Entzündung

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Notfalloperation Entfernung des Dickdarmes Mit endständigem Ileostoma (=künstl. Ausgang) ► 2. OP: Entfernen Mastdarm und Ersatz mit Dünndarm ► 3. OP: Verschluss künstl. Ausgang

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Künstlicher Dramausgang

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Weiterfolgende Operationen    

Wiederherstellung Darmpassage (pouch) Alter Funktion Schliessmuskelapparat Risikofaktoren

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Notfalloperation - Morbus Crohn ◘ Darmverschluss/Abszess/Fistel

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Gründe für die Chirurgie

Colitis ulcerosa

Schlecht behandelbare

Entzündung Entartung Krebs

Morbus Crohn

Toxisches Megakolon Schwere Entzündung Durchbruch Blutung

Fisteln Abszess Strikturen Medikamentös schlecht behandelbar Krebs

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Schweregrad Colitis ulcerosa medikamentöse Einstellung Schweregrad Symptome

Schwer

mild

Diarrhöe

> 6 pro Tag

<4

Blut im Stuhl

Viel

Wenig

Fieber

> 38.5° C

Kein

Tachykardie

> 90 Hf

Normal

Anämie

< 7,5

normal Truelove WJS 1988 © 2008 Luzerner Kantonsspital


Pro Chirurgie – Colitis ulcerosa  Heilung  Vermindern Risiko Karzinom im Dickdarm  Gute Resultate für Entfernung Dickdarm/End-darm und Ersatz mit Pouch (=Tasche)  Komplikationen?

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Wahleingriffe bei CU 1. Entfernung Dickdarm; Mastdarm belassen und Naht (=Anastomose) zum Dünndarm Kein Befall Mastdarm Engmaschige Kontrollen nötig

2. Entfernung Dick- und Mastdarm und Ersatz mit Dünndarmtasche (J-Pouch) Goldstandard beim jüngeren Patienten Alter, Krebs, Risikofaktoren

3. Entfernung Dick- und Mastdarm mit definitivem Dünndarmstoma (=künstlicher Ausgang) © 2008 Luzerner Kantonsspital


Wahleingriffe bei CU 1. Entfernung Dickdarm; Mastdarm belassen und Naht (=Anastomose) zum Dünndarm Kein Befall Mastdarm Engmaschige Kontrollen nötig

2. Entfernung Dick- und Mastdarm und Ersatz mit Dünndarmtasche (J-Pouch) Goldstandard beim jüngeren Patienten Alter, Krebs, Risikofaktoren

3. Entfernung Dick- und Mastdarm mit definitivem Dünndarmstoma (=künstlicher Ausgang) © 2008 Luzerner Kantonsspital


Entfernen Dick- und Mastdarm; Ersatz

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Entfernen Dick- und Mastdarm; Ersatz it e h r e Sich ht Na

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Proktokolektomie (= Entfernung gesamter Dickund Mastdarm)

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Ersatz  J-Pouch  „Tasche“ aus Dünndarm  Ersetzt fehlenden Mastdarm

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Pouch (=Tasche)

Mastdarmersatz © 2008 Luzerner Kantonsspital


Naht: After – Pouch (Tasche)

Klammernaht Handnaht © 2008 Luzerner Kantonsspital


Klammernaht

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Klammer naht

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Schutzausgang

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Komplikationen      

Nachblutungen Wundheilungsstörungen Verlust Potenz Blasenentleerungstörungen Naht undicht Pouchverlust (4-15%) www.magendarm-zentrum.ch © 2008 Luzerner Kantonsspital


Funktionelle Resultate Man kann und darf nicht mit einem gesunden Menschen vergleichen Sondern………….. Mit der Situation wie es vorher war www.magendarm-zentrum.ch © 2008 Luzerner Kantonsspital


Funktionelle Resultate N= 391

Nach 10 Jahren

Stuhlgang/Tag Medikamente

6/24h 14%

Kontinent Lebensqualität

53-76% 81%

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Gründe für die Chirurgie

Colitis ulcerosa

Schlecht behandelbare

Entzündung Entartung Krebs

Morbus Crohn

Toxisches Megakolon Schwere Entzündung Durchbruch Blutung

Fisteln Abszess Strikturen Medikamentös schlecht behandelbar Krebs

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Operationsbefund

„Überwucherung“ Normal

„Strikturen“ © 2008 Luzerner Kantonsspital


Morbus Crohn - Chirurgie  „do as much as needed and as little as Alexander Williams possible“  Intestinaler Befall  Strikturen  Fisteln  Abszesse

 Perianaler Crohn  70% aller Crohn-Patienten ► Chirurgie © 2008 Luzerner Kantonsspital


Abklärungen

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Crohn Fisteln

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Ileocoecalresektion

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Strikturen ("Enge Stelle")  verschiedene Ursachen/Typen  entzündlich: Therapie medikamentös  "narbig": chirurgisch

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Crohn Strikturen  Strikturoplastik  Resektion

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Wichtig  Darmsparend operieren  Keine Heilung möglich, nur lokale Komplikation behandeln  Häufig wiederholte Eingriffe  Gefahr eines „Kurzdarmsyndromes“

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Crohn-Fisteln (perianal= am After)

 15-20%

 Häufig sehr komplizierte Fistelsystem  Verbindung zu Vagina, Balse etc.

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Abklärungen: Ultraschall oder/und MRI

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Therapie  „Fuchsbau“ ausserhalb Schliessmuskel entfernen  Seton (drainierend)  Lappenplastik (!)  Evtl. künstlicher Ausgang (=Stoma)

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Stoma

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Laparoskopische Operationen  Nur Frage des Zuganges  in vielen Situationen möglich  individuelle Beurteilung:  Patient  Anatomie  Problem!

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Zusammenfassung • Stellenwert der Chirurgie – Notfallsituationen: • • • •

Durchbruch Schwerste Entzündungen Darmverschluss Blutungen

– Wahleingriffe: • Colitis ulcerosa: „Heilung“ – Schwer, nicht einstellbar;Krebs

• Morbus Crohn: Behandlung der Komplikationen – Strikturen – Fisteln

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Wann braucht es den Chirurgen bei Crohn/Colitis?  

Referat von Prof. Dr. Jürg Metzger anlässlich der Info-Veranstaltung vom 3.Mai 2011 in Luzern

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