Page 18

Olyckan på tunnelbanestationen Moorgate i London 1975, då lokföraren körde förbi stoppsignalerna och vidare rakt in i en betongvägg. Fler än 40 människor omkom och händelsen inspirerade psykologiprofessorn James Reason att undersöka mänskliga faktorer i olyckssituationer.

följd av detta förändrades brons aerodynamiska egenskaper. Resultatet av Film

dessa inbyggda ändringar av konstruktionen blev att bron helt enkelt slet

sönder sig själv på grund av svängningar utlösta av vind- och strömförhållanden. Poängen är att om det till exempel hade varit vindstilla under det första året efter uppförandet av bron – så hade man inte upptäckt felet

Brokollaps

under denna tid. Det låg alltså och slumrade i systemet.

Schweizerostmodellen har särskilt vunnit mark inom fältet för patientsä-

kerhet inom hälso- och sjukvården, men modellen fungerar bra även som övergripande förklaringsmodell i bredare sammanhang. Den förekommer i en lång rad olika versioner som både Reason själv och andra har for-

mulerat och just därför bör man ta den för vad den är: ett grundläggande

sätt att se på saken och inte en noggrant definierad modell som ger alla

svar på varför det gick fel i en specifik situation. I den här boken används 18

k atastrofer under 10 0 år

9789175450285  
9789175450285