Page 1

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma

Den här boken visar hur motiverande samtal (Motivational Interviewing – mi) kan användas i samtal om hälsosamma levnadsvanor, övervikt och fetma hos vuxna, barn och ungdomar, och hur mi kan kombineras med kognitivt beteendeinriktad metod (kbt) för att behandla patienter som är motiverade att förändra sin livsstil. Boken innehåller lättlästa och praktiska exempel från två av nyckelområdena i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder: ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. Genom dialoger som baseras på autentiska patientfall får läsaren en direkt inblick i hur mi-samtal och överviktsbehandling kan gå till. I boken finns också många praktiska hjälpmedel för rådgivaren samlade. Boken vänder sig till praktiker inom hälso- och sjukvård, mödraoch barnhälsovård, elevhälsan, ungdomsmottagningar, företagshälsovård och friskvård samt till studerande på vårdutbildningar.

barbro holm ivarsson, konsult, är psykolog och jurist, och har arbetat i över 15 år som författare och utbildare i mi på olika arenor. liselotte kuehn krylborn, Centrum för Allmänmedicin, Stockholm, är distriktssköterska med grundkurs i kbt, och utbildar i mi och behandling av vuxna med övervikt. sofia trygg lycke, Rikscentrum Barnobesitas vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, är specialistutbildad sjuksköterska inom barn och ungdom, har en grundläggande psykoterapiutbildning och utbildar i mi och behandling av övervikt och fetma hos barn.

barbro holm ivarsson (red.) liselotte kuehn krylborn sofia trygg lycke

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma vuxna, ungdomar och barn

individ och grupp

Det här är en bra och viktig bok. Den inriktar sig specifikt på mål-

gruppen patienter med övervikt och fetma och där behövs nytänkande.

kbt-inriktad metod

Jag har just skickat information om boken till barnkliniken och skrev:

hälsosamma matvanor

claude marcus, professor, karolinska institutet och rikscentrum barnobesitas, astrid lindgrens barnsjukhus

’Det här är boken ni har frågat efter’.

fysisk aktivitet

eva åkesson, distriktssköterska, kronobergs läns landsting ISBN 978-91-72-05807-1

9

789172 058071


Innehåll sagt om boken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 författarnas tack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 författarnas förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1 inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Övervikt ett stort och komplext problem . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Socialstyrelsens nationella riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder . . . . . . . . 16 mi – motiverande samtal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 kbt-inriktad behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Barn, ungdomar och familjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Så mycket kan det betyda – ett patientfall ur verkligheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2 konsekvenser av övervikt och fetma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2:1 Fysiska konsekvenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Metabola tillstånd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Mekanisk påverkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Övriga sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Tandhälsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Barn och ungdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2:2 Psykologiska och sociala konsekvenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3 orsaker till övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3:1 Kunskap om problemet och realistiska förväntningar av behandling. . . . . . . . . . . . . 26 3:2 Riskprofiler och statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3:3 Sociala faktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3:4 Psykologiska faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3:5 Övriga faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

del 1 Motiverande samtal om övervikt och hälsosamma levnadsvanor . . . 31 4 vad är motivation och vad är mi?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4:1 Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4:2 mi – att motivera till förändring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.3 mi-samtalets förlopp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5 förhållningssättet i mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6 grundläggande kommunikationsfärdigheter – reflektivt lyssnande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 6:1 Öppna frågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 6:2 Reflektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 6:3 Sammanfattningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6:4 Bekräftelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7 erbjud information i dialog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43


8 hantera brister i kommunikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 8:1 Rulla med motstånd . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 9 inledningen på samtalet – skapa samarbetsklimat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 9:1 Meny och agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 10 fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring . . . . . . . . . . . . . . 51 10:1 Skalfrågor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 11 framkalla förändringsprat och stöd självtilliten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 11:1 Förändringsprat som kompass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 11:2 Stöd självtilliten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 12 anpassa samtalet efter graden av motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 12:1 Låg beredskap för förändring – Skapa diskrepans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 12:2 Medelhög beredskap för förändring – Lös ambivalensen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Ambivalensutforskning . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Beslutsbalans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 12:3 Hög beredskap för förändring – Sätt upp mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

13 mi-samtal vid kognitiva och kommunikativa svårigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 14 avsluta mi-samtalet – åtagande och plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 15 uppföljning – stöd vidmakthållandet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 15:1 Bakslag och återfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 16 slutord om mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 DEL 2 Behandling av vuxna med övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 17 inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 17:1 Definitioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Energibehov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Lyckat resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Definitioner av övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

18 kbt-inriktad individuell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 18:1 Första besöket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 18:2 Behandlingsupplägg . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 18:3 Vägning och mätning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 18:4 Hemuppgifter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 18:5 Socialt stöd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 18:6 Utvärdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 19 teman i behandlingen. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 19:1 Mål och plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Orealistiska mål. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Vad är en vanlig början? . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Hinder och strategier . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Handlingsplan och dagbok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Belöningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 19:2 Måltidsordning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112


19:3 Hälsosam mat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

gi och gl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Nyckelhålet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Tallriksmodellen.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Storlek på portion och tallrik.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Matdagbok.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Lågkaloridiet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 19:4 Fysisk aktivitet och stillasittande tid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Vardagsmotion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 19:5 Matsug och tankekedjan.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Matsug.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Tankekedjan och medvetna val. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 19:6 Nya vanor, risksituationer och bakslag.. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Att skapa en ny vana.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Hinder och risksituationer för bakslag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Att hantera bakslag.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 19:7 Stress. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

19:8 Sömn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

19:9 Självkänsla, självtillit och självbild. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 19:10 Avslutning, utvärdering och framtiden.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Utvärdering.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Högrisksituationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Långsiktiga mål och strategier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

20 uppföljning – stöd vidmakthållandet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Hantera återfall till det gamla beteendet. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Fokusera på framtiden.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Motivation och vidmakthållande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Överviktsoperation.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

21 slutord om individuell behandling.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 22 gruppbehandling.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 22:1 Allmänt om upplägg av överviktsbehandling i grupp.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Informationsmöte.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Individuellt besök. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Upplägg av gruppbehandling.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Rutiner för träffarna.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Teman.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Första träffen.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Sista träffen.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Deltagare som uteblir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 22:2 Att använda mi i grupp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

MI-förhållningssätt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Reflektivt lyssnande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Att styra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Att arbeta med handlingsplanen i grupp.. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Information i grupp.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Att stimulera diskussioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Att arbeta med motivationen i gruppen. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

23 slutord om gruppbehandling.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 


DEL 3 Barn och ungdomar med övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 24 inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Svenska barn äter en stor andel skräpmat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

25 behandling av barn och ungdomar med övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 25:1 Definition av övervikt och fetma hos barn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 25:2 Familjens betydelse . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 25:3 Anamnes och bedömning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Nätverkskartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 bvc-samtal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Samtal inom elevhälsan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Barnläkarmottagning . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

26 anpassa samtalet till barnets ålder och mognad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Barn under 3 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Förskolebarn 3–6 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Barn 6–12 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Ungdom 13–18 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

27 motiverande samtal med barn, ungdomar och familjer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 27:1 Inledningen på samtalet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Skapa ett samarbetsklimat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Reflektivt lyssnande. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Meny och agenda . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 27:2 Fokusera på ämnet och utforska beredskapen till förändring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

27:3 Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Skapa diskrepans . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Låg motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Ambivalens och ambivalensutforskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Hantera motstånd. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Olika beredskap för förändring inom familjen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Stödja självtillit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Stöd att sätta gränser . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 27:4 Avsluta samtalet – åtagande och plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Mål och handlingsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Hjälpsamma strategier . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Tips att ge föräldrar med alltför matglada barn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Tips att ge föräldrar för att öka barns fysiska aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Praktiska hjälpmedel. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Belöningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Hjälpande relationer . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Avslutande av samtalet . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 27:5 Uppföljning – stöd vidmakthållandet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Bakslag och återfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

28 hälsosamma vanor för barn och ungdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 28:1 Matrekommendationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Måltidsordningen . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Näringsriktig mat . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220


”Skräpmat”, läsk och saft.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Nyckelhålsmärkt mat – bra även för barn.. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Mjölkprodukter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Mer frukt och grönt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Fisk är nyttigt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Fullkorn och fibrer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 28:2 Fysisk aktivitet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

28:3 Sömn.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

29 slutord om behandling av barn och ungdomar med övervikt och fetma.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 När det fungerar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

30 avslutande kommentarer om boken. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 bilaga 1 exempel på styrkor.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 bilaga 2 intervjuformulär – vuxna. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 bilaga 3 intervjuformulär – barn och ungdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 bilaga 4 formulär för hemuppgift.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 bilaga 5 planeringsformulär.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 bilaga 6 viktdagbok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 bilaga 7 viktregistrering.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 bilaga 8 matdagbok.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 bilaga 9 måltidsordning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 bilaga 10 aktivitetsdagbok.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 bilaga 11 kartläggning av hunger och sug.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 bilaga 12 vad motsvarar barnets bmi hos en vuxen?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 bilaga 13 barns tillväxtkurva.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 bilaga 14 dagsschema.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 bilaga 15 nätverkskarta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 bilaga 16 utbildning, information och litteratur.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Utbildning och kvalitetssäkring.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Hemsidor med nyttig information.. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Litteratur om mi.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Litteratur om kbt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Litteratur om behandling vid övervikt och fetma hos vuxna.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Litteratur om barn och unga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

referenser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259




Sagt om boken

Jag tycker det här är en bra och viktig bok. Den inriktar sig specifikt på målgruppen patienter med övervikt och fetma och där behövs nytänkande. Det är så många som tror att viktnedgång bara handlar om att bestämma sig för att ändra sina levnadsvanor. Men för att gå ner i vikt och behålla den lägre vikten i vårt överflödssamhälle måste man dessutom ständigt kämpa emot sina egna, pockande belöningssystem vilket kan vara oerhört svårt. Ett annat problem är att övervikt och fetma är så skambelagt, vilket gör det svårare att prata med patienterna om det i vården. claude marcus, professor, Karolinska Institutet och Rikscentrum Barnobesitas, Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Tack för att jag fått ta del av er intressanta bok. Det finns ett enormt behov av att hantera det problem som ni fokuserar på. Lars Jerdén, distriktsläkare, Jakobsgårdarnas vårdcentral, Borlänge, ansvarig för Svenska Läkaresällskapets arbete med implementeringen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder

Det efterfrågas en bok från dem som jobbar med dessa frågor. Det är en sak att kunna mi men man måste också kunna applicera det på sin egen verksamhet. Jag har just skickat information om boken till barnkliniken och skrev: ”Det här är boken ni har frågat efter.” Eva Åkesson, distriktssköterska, mi-utbildare för Kronobergs Läns Landsting

Detta är en mycket angelägen bok. Den är lättläst och ger läsaren en tydlig bild över hur samtal och behandling kan genomföras stegvis, samt ger en bred översiktsbild av övervikt och behandlingsmöjligheter. Marie Berggren, dietist, folkhälsostrateg, Uppsala

8

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma


Jag är mycket imponerad! En bra bok som är lättläst och kan tillföra mycket i vården av dessa patienter. Jag gillar också era exempel. Lene Nordstrand, distriktssköterska, vårdutvecklingsledare, Centrum för Allmänmedicin, Stockholm, mi-utbildare, medlem i mint

Detta är en bok som jag hade velat ha när jag började arbeta som hälsokoordinator. Bra med exempel. Lätt att slå upp i om det är vissa delar jag vill fördjupa mig i. Ros-Marie Fornander, distriktssköterska, Berga Hälsocentral, Kalmar

Det som jag särskilt uppskattade var delen om förändringsprat och hur man kan locka fram tankar och idéer om förändring. Bra att det också tas upp hur man pratar med flera i rummet, både föräldrar och barn, vilket ofta kommer upp i utbildningar som en svårighet.

Monica Gustavsson, leg. sjuksköterska, konsult, mi-utbildare, medlem i mint

Vilken fantastiskt intressant och bra bok ni skrivit. Övervikt och fetma kan vara  svårt att prata om. I mitt jobb pratar jag ofta med överviktiga ungdomar. Jag är säker på att jag kommer att ha stor användning av boken! Eva Furuland, skolsköterska, elevhälsan, Uppsala kommun

Eftersom jag inte har någon mi-utbildning gav den här boken, med en bra mix av fakta, forskning, fallbeskrivningar och konkreta tips, mig en god inblick i metoden. Jag gillade verkligen fallbeskrivningarna där man fick följa samtalets gång och ibland olika vägval. Konkreta förslag på frågor som man kan ställa för att få samtalet att forma sig var bra. Pernilla Svantesson, Hälsoutvecklare, Feelgood Företagshälsa, Katrineholm

Jag ser detta som en mycket användbar bok som kommer att vara nyttig för många i vården. Tydligt och lättförståeligt med många konkreta patientexempel och användbara bilagor, till exempel patientdagböcker m.m. Sofia Lavén, läkare, specialist i allmänmedicin, Samariterhemmets Vårdcentral, mi-utbildare och medlem i mint, Landstinget i Uppsala län

Sagt om boken

9


Författarnas förord

I den här boken visar vi hur motiverande samtal (på engelska Motivational Interviewing – mi) kan bidra till goda samtal i vården om levnadsvanor, övervikt och fetma hos vuxna, barn och ungdomar, och i samtal med föräldrar om barns levnadsvanor. Vi visar också hur mi kan kombineras med kognitivt beteendeinriktad behandlingsmetod (kbt) när en person som är motiverad att förändra sin livsstil behöver en mer omfattande behandling. Boken bygger således på såväl vetenskaplig evidens som beprövad erfarenhet och ger fallbeskrivningar av experter med lång klinisk erfarenhet (1, 2). Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma vänder sig till praktiker inom hälso- och sjukvård, företagshälsovård, friskvård, mödrahälsovård, barnhälsovård, elevhälsan, studenthälsan och ungdomsmottagningar samt till studerande på vårdutbildningar. Den spänner över ett brett fält. Den omfattar dels när en praktiker har ett eller flera mi-samtal om hälsosamma matvanor, fysisk aktivitet eller övervikt i vården och dels längre strukturerad behandling av barn och ungdomar respektive vuxna som redan har en etablerad övervikt eller fetma. Boken är indelad i tre delar. Den första delen ger en generell beskrivning av mi, med exempel hämtade från arbete med vuxna. Del 2 är en kbtinriktad behandlingsdel för vuxna. Huvudfokus är på individuell behandling, men även gruppbehandling ingår. Del 3 är en behandlingsdel för barn och ungdomar samt deras föräldrar. Läsning av del 1 rekommenderas före läsning av del 2 eller 3. Alla delar kan dock även läsas separat. Den som använder boken som en kursbok i mi kanske uteslutande ägnar sig åt att studera del 1 medan den läsare som redan är insatt i mi kan vilja gå direkt till del 2 eller 3. De flesta fallbeskrivningar i boken är autentiska, men detaljer har ändrats för att undvika identifiering, och de är skrivna i dialogform för att förtydliga hur mi används. De exempel på råd om hälsosam mat som ges i boken följer officiella rekommendationer från Livsmedelsverket och Världshälsoorganisationen (who). Individuella rekommendationer till patienter bör dock alltid baseras på individuella behov, förutsättningar, preferenser och eventuella diagnoser. Bokens huvudfokus är inte på råden om mat och fysisk aktivitet i sig utan på hur rådgivaren kan samtala med patienten om livsstilsförändring och de råd som behöver erbjudas i samband med dessa samtal. 12

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma


För definitioner av övervikt och fetma, lyckat resultat och rekommendationer om hälsosamma levnadsvanor för vuxna, se del 2, och barn och ungdomar i del 3. För att underlätta läsningen kallas generellt den som genomför rådgivningen eller behandlingen för rådgivare1, eller gruppledare (vid gruppbehandling), och den rådgivaren samtalar med för patient. Båda kallas dessutom för hon även om det naturligtvis lika gärna kan vara en man. I tredje delen används barn, ungdom och förälder. Barbro Holm Ivarsson, konsult, är psykolog och jurist med mi-utbildning och har arbetat i över 15 år som författare och utbildare i mi på olika arenor. Barbro är också expert på tobaksprevention och -avvänjning. Läs mer på www.barbroivarsson.se. Barbro har varit huvudförfattare till del 1 av boken, men har som redaktör varit aktiv i författandet även av övriga delar. Liselotte Kuehn Krylborn, Centrum för Allmänmedicin, Stockholm, är distriktssköterska med mi-utbildning och grundkurs i kbt. Hon arbetar med vårdutveckling inom områdena övervikt och fysisk aktivitet och har även arbetat kliniskt med överviktsbehandling, både individuellt och i grupp, i 14 år. Hon utbildar i mi och behandling av vuxna med övervikt. Läs mer på www.liselottekrylborn.se. Liselotte är huvudförfattare till kapitel 2 om fysiska konsekvenser för vuxna av övervikt och fetma samt till del 2 av boken. Sofia Trygg Lycke, Rikscentrum Barnobesitas vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, är specialistutbildad sjuksköterska inom barn och ungdom och har även varit verksam vid Stockholms Centrum för ätstörningar. Hon har arbetat med barn och ungdomar i drygt 12 år och har mi-utbildning och en grundläggande psykoterapiutbildning för barn och ungdom. Hon utbildar i mi och behandling av övervikt och fetma hos barn. Läs mer på www.trygglycke.se. Sofia är huvudförfattare till kapitel 2 om fysiska konsekvenser för barn och ungdomar av övervikt och fetma samt till del 3 av boken. Stockholm i juni 2013 Barbro Holm Ivarsson Liselotte Kuehn Krylborn Sofia Trygg Lycke Författarna är medlemmar i Motivational Interviewing Network of Trainers mint.

1 Vi har valt ordet rådgivare då det används i de flesta MI-böcker i brist på ett mer passande ord. Vi hade kunnat använda samtalsledare, behandlare eller vägledare, ord som inte heller väl beskriver den roll den som utför ett MI-samtal intar. Råd ges inte alltid i ett MI-samtal men ofta, och då i dialog på ett sätt som beskrivs i kapitel 7. Författarnas förord

13


del 1 motiverande samtal om övervikt och hälsosamma levnadsvanor

Att praktisera mi lär dig medkänsla och kommer med tiden att förändra dig till en mera empatisk och medkännande person. william r. miller, en av grundarna till mi (författarnas översättning)


4

Vad är motivation och vad är mi?

mi-metoden används i dag på många livsstilsområden, bland annat ohälsosamma matvanor, fysisk inaktivitet, alkohol, tobak, droger, stress samt egenvård vid kroniska sjukdomar och följsamhet till behandling. Arenorna för mi är många utöver hälso- och sjukvård, till exempel tandvård, ungdomsmottagning, beroendevård, socialtjänst, skola, apotek, kriminalvård, försäkringskassa och arbetsförmedling. Ett mi-samtal kan vara kort eller långt och metodiken är densamma oavsett vem man talar med. Innehållet kan naturligtvis skilja sig mycket mellan olika samtal, till exempel om man talar med en förälder om ett litet barns övervikt jämfört med att tala om fysisk aktivitet med en stressad medelålders kvinna i karriären eller om bättre matvanor med en deprimerad äldre man. Så korta samtal som 10–15 minuter kan ha effekt, även om längre och fler samtal oftare leder till livsstilsförändring hos patienten. I den här delen kommer vi att behandla hur man ser på motivation inom mi och hur man kan arbeta för att stimulera en patients motivation med hjälp av mi-metoden.

4:1 Motivation

Motivation att äta hälsosammare och bli mer fysiskt aktiv i syfte att gå ner i vikt innebär att både se starka skäl att ändra levnadsvanorna och tro på att man kan minska sin vikt. Dessa faktorer är starkt sammankopplade. Om man inte tror att man kan göra en sak vill man det inte heller. Rädslan att misslyckas kan vara stark och innebära ett hot mot självkänslan. Att ha motivation till förändring är heller inte detsamma som att genomföra och vidmakthålla den. Många som arbetar med övervikt tycker att patienterna är motiverade – de både vill och kan gå ner i vikt – men förundras över att de trots det så ofta återfaller i gamla vanor. Samma sak gäller ofta även patienter som inte förstår sig på sig själva och känner sig uppgivna och 32

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma


hjälplösa efter sina många försök att gå ner i vikt och behålla den nya vikten. Trots goda föresatser och stora ansträngningar uppstår kanske en ond cirkel med framgångar och bakslag och successivt ökad vikt genom åren, i stället för tvärtom. Patienten behöver förstå och acceptera att viktreduktion tar tid och att det som kommer att ge önskat resultat är stegvis inlärning av nya goda levnadsvanor som man verkligen trivs med och ordentligt integrerar i sin livsstil. Lika lite som ett barn tar ett språng in i vuxenlivet eller lär sig att gå från ena dagen till den andra tar man ett språng från att vara överviktig till att bli smal. Det handlar om en långsam, stadig och målmedveten träning i att förändra sitt beteende, en vandring där man med stor sannolikhet kommer att snubbla på stenar på stigen och till och med ibland komma på villovägar. Men det handlar inte om hur många gånger man snubblar och faller utan om inställningen när man gör det. Omväxlande framgång och bakslag är en naturlig del av varje lärandeprocess. Det finns inga magiska genvägar.

4:2 mi – att motivera till förändring

Alla har säkert varit med om att sitta och prata med en vän och plötsligt fått en ny idé, motivation till att göra något eller kommit på lösningen på ett problem man länge grubblat över. Plötsligt ser man saken i ett nytt ljus! I samtal med andra människor kommer man på vad man själv vill. Genom att bjuda in patienten att tala om sina levnadsvanor vill vi som rådgivare hjälpa henne att komma på vad hon tycker, vill, kan och tänker göra åt matvanorna, den fysiska aktiviteten och/eller övervikten. Och i stället för att rådgivaren berättar för patienten vad hon borde göra berättar patienten vad hon vill, kan och tänker göra för rådgivaren. Rådgivaren kan säga till

Vad är motivation och vad är mi?

33


11

Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten När jag hör mig själv tala lär jag mig vad jag tror på. william r. miller, en av grundarna till mi (författarnas översättning)

Rådgivaren och patienten utforskar tillsammans hur patienten ser på sina levnadsvanor, framförallt det negativa med nuläget och det positiva med ett förändrat beteende. Vidare utforskas hur patienten ser på sina möjligheter till förändring av beteendet och hur hon kan gå till väga om hon väljer att förändra det. Samtal om övervikt innebär att diskutera patientens matvanor och fysiska aktivitet, men kommer ofta även att handla om helt andra saker, som känslor, behov och uppfattningar, ibland även hos patientens anhöriga. Om man reducerar problemet till enbart en fråga om vikten kommer man sannolikt inte att hjälpa personen särskilt mycket. Först när man förstår vilka inre och yttre faktorer som styr beteendet kan man göra en plan som fungerar i det långa loppet.

11:1 Förändringsprat som kompass

Det viktigaste för att vilja och lyckas förändras är att upptäcka det meningsfulla i att göra det. Därför behöver patienten få sina värderingar klara för sig: hur hon ser på situationen nu och på en eventuell förändring. Rådgivaren kan be patienten föreställa sig livet som det blir om hon fortsätter som förut och livet som det skulle bli om hon väljer förändring. Genom att ställa öppna frågor försöker rådgivaren locka fram förändringsprat, det vill säga stimulera patienten att själv uttala önskningar, skäl, behov och förmåga att förändras. När patienten ”resonerar med sig själv” och funderar ut argument för, och kanske också emot, förändring är det lättare att fatta ett genomtänkt beslut. Genom att patienten blir påverkad av vad hon själv säger stimuleras förändringsprocessen. Skalfrågor, som beskrevs i förra kapitlet, är också ett sätt att framkalla förändringsprat.

56

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma


Förändringsprat är som en kompass som rådgivaren styr samtalet efter. Patienten uttrycker förhoppningsvis alltmer och allt starkare förändringsprat. Det är exempel på starkare förändringsprat att uttrycka ”Jag vill verkligen börjar motionera” än att säga ”Jag funderar på att börja motionera”. Rådgivaren förstärker förändringspratet med reflektioner och samlar sedan även ihop förändringsyttranden och ger dem tillbaka till patienten i sin sammanfattning. Målet är att patienten ska fatta ett beslut om förändring utifrån en inre övertygelse och göra ett konkret åtagande, till exempel: ”Jag har fått nog. Jag tänker ta itu med övervikten nu. Jag anmäler mig till programmet redan ikväll.”

Exempel på frågor för att stimulera förändringsprat om önskan om förändring: • Hur skulle du vilja att det var? • Vad hoppas du kunna förändra?

om förmåga till förändring: • Vad skulle du kunna klara om du väl bestämde dig? • Vilka resurser har du som gör att du kommer att lyckas? Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten

57


Fallbeskrivning 2: Börje

Börje är en patient med fetma som har låg beredskap till förändring. Han har gått till företagshälsovården mot sin vilja på begäran av sin arbetsgivare, eftersom övervikten påverkar arbetsprestationen. Börje är 45 år, 180 cm lång och lider av fetma. Han väger 120 kilo, vilket innebär ett bmi på 37. Han skulle behöva väga 81 kilo, det vill säga gå ner närmare 40 kilo i vikt för att räknas som normalviktig (bmi ≥25). Börjes övervikt påverkar hans arbetsinsatser på det sättet att han inte orkar göra så mycket under en dag. Men Börje är inte intresserad av att få hjälp med sin vikt. Han tycker inte att hans övervikt är något hinder. Då kallar arbetsgivaren till ett så kallat rehabiliteringsmöte tillsammans med företagsläkare, sjuksköterska och hälsopedagog och till detta möte kommer Börje, men utan att visa något intresse. Under mötet diskuteras riskerna med Börjes övervikt, han får lämna blodprover och kontrollera sitt blodtryck. När Börje besöker hälsopedagogen (rådgivaren) för ett livsstilssamtal har han redan varit hos både sjuksköterskan och läkaren, som har fokuserat på hälsokonsekvenserna av hans övervikt. rådgivaren: börje:

rådgivaren: börje:

rådgivaren: börje:

rådgivaren: börje:

rådgivaren:

64

Hej Börje, bra att du kom. Hur känns det att komma hit? (Bekräftelse, öppen fråga) [irriterat] Tja så där, inte så kul att tvingas att göra något man inte vill. Jag blev ju mer eller mindre tvingad att gå hit till er. (Börje har ett motstånd med sig in i samtalet på grund av negativa förväntningar) Det känns jobbigt att komma. Du tycker inte att det är något problem för dig. (Rullar med motstånd) [irriterat] Det är väl inte hela världen att man väger lite för mycket. Jag är inte den där sportiga typen som bryr sig om mitt utseende direkt. (Motstånd) Du tycker att din hälsa känns okej. Vad sa doktorn när du besökte henne? (Rullar med motstånd, öppen fråga) Hon berättade om de hälsorisker som finns med övervikt och så fick jag svar på blodproverna. Det var inte så kul att höra förstås. Men min chef ska inte komma och säga att jag inte arbetar som jag ska, för det gör jag. Om vi tittar på hälsoriskerna som doktorn nämnde, var det något speciellt som du tyckte var jobbigt att höra? (Sluten fråga) Ja, man blir ju orolig över att hjärtat inte ska orka så länge till. Men vad ska jag göra då? Det tar ju alldeles för lång tid att banta bort alla mina överviktskilon och jag vill ju leva och njuta av mitt liv, inte bara äta sallad och träna på gym. (Förändringsprat och status quo-prat) Du är orolig över att ditt hjärta inte ska orka. (Enkel reflektion)

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma


börje: rådgivaren:

börje:

rådgivaren: börje: rådgivaren:

börje: rådgivaren:

börje: rådgivaren:

börje:

rådgivaren:

Såklart, när jag tänker på det så förstår jag ju att jag behöver gå ner i vikt, antar jag. (Förändringsprat) Ja, gå ner i vikt är bra för hjärtat. Vet du hur du skulle kunna göra om du skulle vilja minska i vikt? (Bekräftelse, sluten hypotetisk fråga, betonar självbestämmande) Äta bättre och träna, men jag vet inte hur jag ska hinna eller ens ha lust att göra sånt. Det känns bara för mycket för att jag ska orka. Det är bra som det är. (Förändringsprat och status quo-prat) Du vill inte göra några förändringar i din livsstil, samtidigt som du vill att ditt hjärta ska orka. (Komplex dubbelsidig reflektion) Det är klart att jag vill att mitt hjärta ska orka, men hur ska jag klara av det? (Förändringsprat) Vill du att jag berättar lite för dig om hur du kan förändra dina vanor om du skulle välja att göra det? (Ber om lov, betonar självbestämmande) [irriterat] Du får gärna berätta, men jag kan ju inte lova att jag kan göra allt som du kräver! (Motstånd) Jag kommer inte att kräva något alls av dig, utan det är du som måste ta ställning till vad du vill göra och kan göra. Jag finns här som ett stöd för dig om du behöver. (Rullar med motstånd genom att betona självbestämmande) Du menar alltså att jag bestämmer själv vad jag vill göra? Precis, det är ditt liv och dina vanor. Jag finns här för att stödja dig om du vill ha mitt stöd. De förändringar du gör måste fungera för dig i din vardag och kännas rätt för dig om det ska bli några hållbara förändringar. Och det är du som måste göra jobbet. (Betonar självbestämmande. Hälsopedagogen berättar hur hon ser på sin roll) Det låter bra det du säger, jag tror faktiskt att jag vill veta lite mer. Du får gärna berätta för mig vad jag kan göra för att gå ner i vikt. (Börje har släppt sitt motstånd och är nu intresserad av att samtala om livsstilsförändring) Då är det viktigt för mig att först få en bild av hur du lever i dag. Berätta lite om dig själv och hur du har det. (Öppen fråga)

Börje berättar att han lever ensam. Han har en dotter som är 15 år som han inte har så mycket kontakt med. Han har också sin mamma boende i samma hus, hon är 78 år och rörelsehindrad. Han arbetar mellan kl. 6.30–15.30 varje dag och äter oftast bara en smörgås på lunchen. När han kommer hem äter han middag med sin mamma och den består oftast av något lätt, till exempel fil, smörgås, varmkorv, djupfryst pizza eller pirog. De lagar sällan någon mat på vardagarna. På kvällen ser han på tv och småäter framför tv:n. Det kan till exempel vara smörgås, bullar, glass, piroger. Han tycker själv att han inte äter

Anpassa samtalet efter graden av motivation

65


del 2 behandling av vuxna med övervikt och fetma Jag saknade vad som troligen hade varit min bästa vän under de senaste åren. Mat som vän. Mat som lugnare. Mat för att lindra ensamhet. Mat som gjorde det möjligt för mig att äta mig in i glömskans sömn. Mat – tröstaren. en patient i boken eating too much, baumeister, heatherton & tice (53) (författarnas översättning)


17

Inledning Maria är 42 år och överviktig. Hon har gjort några försök att gå ner i vikt med hjälp av olika bantningsmetoder, men har ändå successivt gått upp mer och mer. Flera gånger har frågan om hennes övervikt kommit upp vid besök i vården. När hon sökte läkare för ryggbesvär för fem år sedan fick hon rådet att försöka gå ner i vikt och röra på sig mer. Maria hade dock svårt att komma igång med sin fysiska aktivitet och vikten minskade inte heller. Även vid en senare hälsokontroll på företagshälsovården försökte hälsopedagogen motivera henne att äta regelbundet och promenera för att minska i vikt, men Maria kände sig för stressad för att kunna koncentrera sig på sådana saker. När hon nu uppsöker vårdcentralen för trötthet utreds hon och det visar sig att hon har högt blodtryck. Läkaren berättar att både viktnedgång och fysisk aktivitet kan påverka blodtrycket och att hon bör pröva det i första hand. Hon erbjuds ett mi-samtal på livsstilsmottagningen. Detta samtal resulterar i att hon blir intresserad av att anmäla sig till den individuella kbt-inriktade överviktsbehandling som en sjuksköterska på vårdcentralen erbjuder. Vi kommer att steg för steg få följa Marias överviktsbehandling. Den här delen av boken fokuserar på en kbt-inriktad metod för behandling av övervikt och fetma. Metoden innebär att man stödjer patienten att på ett systematiskt sätt arbeta med att ändra sitt beteende, sina tankar och känslor med kbt-inriktade tekniker och verktyg, och använder registreringsformulär, hemuppgifter och kontinuerlig utvärdering i arbetet. Fokus är på förändring av matvanor och nivå av fysisk aktivitet. Metoden motsvarar vad Socialstyrelsen betecknar som kvalificerat rådgivande samtal i sina Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (4). mi fortsätter dock att vara en betydelsefull del av behandlingen, bland annat i det att rådgivarens förhållningssätt har mycket stor betydelse för hur behandlingen ska lyckas. Rådgivaren behöver ha en respektfull, accepterande och värderingsfri attityd till sin patient och visa tilltro till sin patients förmåga att förändra sin situation. mi:s kommunikationsfärdigheter är också av stort värde i denna aktiva behandlingsfas. Det innebär att rådgivaren lyssnar, försöker förstå, reflekterar och sammanfattar det som patienten säger med

94

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma


förstärkning av förändrings- och åtagandeprat. Vad är viktigt av det som patienten säger, vad är mindre viktigt? Vad är det hon säger ”mellan raderna”? Information i dialog är en central del av behandlingen. Motiverande strategier, som att fokusera på fördelar med förändring, används i inledningen av behandlingen för att stärka åtagandet, och även senare när motivationen sviktar, som vid bakslag och återfall. Slutligen kommer även mi:s strategier för att stärka självtilliten ofta väl till pass i en överviktsbehandling. Man kan som tillägg till den kbt-inriktade behandlingen även förskriva läkemedlet Orlistat (Xenical) som används vid bmi ≥30 utan andra riskfaktorer eller vid bmi ≥28 om det finns andra riskfaktorer. Läkemedlet minskar upptaget av fett i tarmen. Det finns i dagsläget inga fler läkemedel för överviktsbehandling. Oavsett om man väljer att ge läkemedel eller inte så är livsstilsförändring alltid grunden för en framgångsrik behandling med bestående resultat. Överviktsoperationer är också ett alternativ för vissa patienter. Detta behandlas i kapitel 20.

17:1 Definitioner Energibehov

Energibehovet är individuellt och beror på kön, vikt, ålder och aktivitet. Som en tumregel kan man dock säga att en normalviktig man med låg till måttlig fysisk aktivitet behöver cirka 2 500 kalorier per dag och en kvinna cirka 2 000 kalorier (54). En energireduktion på cirka 500 kalorier per dag rekommenderas ofta vid viktnedgång (55). På internet finns det hemsidor där man enkelt kan se hur många kalorier olika livsmedel innehåller och räkna ut hur många kalorier en patient behöver äta (se bilaga 16).

Lyckat resultat

who rekommenderar en viktnedgång på 5–10 procent av kroppsvikten för den som har ett bmi mellan 25 och 35. Om man sedan behåller den vikten under ett till två år betraktas det som ett lyckat resultat, i alla fall om man enbart använder vikten som mätmetod (2, 3, 19). En sådan relativt måttlig viktreduktion ger minskad risk för hjärt- och kärlkomplikationer, och räcker för att minska risken för metabola sjukdomar för de flesta patienter med ett bmi mellan 25 och 35. Ett lyckat resultat måste självfallet sättas i relation till de hälsorisker patienten har på grund av övervikten eller fetman. För patienter med fetma behövs en kraftigare viktreduktion för att minska hälsoriskerna signifikant. Hur snabbt man går ner i vikt är individuellt. En vanlig viktreduktion är 0,5–1 kg per vecka men den individuella variationen kan vara stor. Storleken på viktnedgången påverkas av en rad olika faktorer som till exempel vilka

Del 2: Inledning

95


del 3 barn och ungdomar med övervikt och fetma Om unga har en sak gemensamt är det antagligen en känslighet för hur de blir tilltalade. mi handlar om att guida människor mot beteendeförändring genom att ägna stor uppmärksamhet åt hur vi talar till dem. Orden måste innehålla en anda av respekt för individens kapacitet för förändring, en respekt som unga människor ofta inte får. sylvie naar-king & mariann suarez i boken motivational interviewing with adolescents and young adults (författarnas översättning) (87)


24

Inledning Den 12-årige pojken sitter med neddragen mössa. Han har vänt sig bort från sin mamma som sitter bredvid honom, tvingad till överviktsenheten av föräldrar som nästan har gett upp efter allt tjat. Rådgivaren frågar: ”Hur viktigt är det för dig att gå ner i vikt?” ”Inte alls”, svarar pojken. ”Jätteviktigt”, säger mamman. ”Vad skulle göra det mera viktigt för dig?” frågar rådgivaren pojken igen. Pojken: ”Om jag visste ett sätt som funkade, då skulle det bli mera viktigt.” Rådgivaren: ”Vad bra att ni kom då. Om du vill kan jag berätta hur andra i din ålder har gjort för att lyckas och om bra sätt för att gå ner i vikt. Men först skulle jag gärna vilja veta lite mer om dig, Leo. Är det okej att du berättar lite om dig själv och hur du tänker om det här med vikten?” Det här är ett exempel på hur ett samtal kan inledas med en familj som kommit till en specialistklinik för överviktsbehandling. Det illustrerar på ett tydligt sätt de utmaningar rådgivaren står inför. Det är vanligt att barnet eller ungdomen är ointresserad av livsstilsförändring, och till och med avvisande, liksom att barnet och föräldrarna är oense och har svårt att kommunicera kring problemen. mi är en samtalsmetod som är till mycket stor hjälp i arbetet med att motivera barn och föräldrar att välja mera hälsosamma levnadsvanor och, när motivationen finns, hjälpa dem att genomföra nödvändiga förändringar. Vi ser i exemplet hur rådgivaren använder mi för att bekräfta familjen (”Vad bra att ni kom”), ber om lov på ett respektfullt sätt (”Är det okej …?”), bjuder in pojken att själv berätta om vad som kan motivera honom (”Vad skulle göra det mera viktigt?”), vem han är och hur han ser på sin situation (”Berätta lite om dig själv och hur du tänker”) och betonar självbestämmande (”Om du vill kan jag berätta …”). På ett par minuter har rådgivaren lagt grunden för ett gott samarbetsklimat och väckt hopp. mi som metod har beskrivits utförligt i del 1 av boken och vi föreslår att läsaren börjar med den delen. I den här delen visar vi hur metoden kan anpassas till arbete med barn och ungdomar med övervikt och fetma och kombineras med kbt-inriktade metoder. Vi börjar med en generell beskrivning av överviktsbehandling av barn och ungdomar, hur man identifierar ett barn med övervikt eller fetma samt en kortfattad beskrivning av psykologiska utvecklingsfaser. Därefter beskriver vi hur man med hjälp av mi kan motivera barn, ungdomar och deras familjer att göra de hälsosamma förändringar

170

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma


som behövs för att lyckas minska i iso-bmi, som är det bmi som gäller för barn. Vi avslutar del tre med att beskriva vilka förändringar av levnadsvanor som kan vara aktuella för barn att göra och med en längre fallbeskrivning. För att underlätta läsningen använder vi generellt ordet barn för alla under 18 år och ordet ungdom när vi särskilt vill betona att vi menar äldre barn mellan 12 och 18 år. Behandlingen av barn med övervikt och fetma är mångfacetterad och mer socialt inriktad än vuxenbehandling. Det är inte bara en person som rådgivaren måste involvera och motivera, det är en hel familj. Föräldrarnas engagemang och stöd är nödvändigt för att förändring ska komma till stånd. Behandlingen går ut på att genom samtal komma fram till vilka beteenden som behöver förändras både vad gäller barnets eget beteende och familjens, och hur föräldrarna kan stödja barnet i detta. Själva arbetet genomförs sedan av barnet och familjen. Det är familjens egen aktivitet som ger effekt på vikten. Både gener och vanor går i arv, och många barn med övervikt har föräldrar som själva kämpat länge med samma problem. Som vi beskrivit i kapitel 2 och 3 kan det medföra många negativa fysiska, psykiska och sociala konsekvenser att växa upp med fetma. Att väga för mycket som barn medför ofta negativ uppmärksamhet, vilket kan ha en starkt negativ påverkan på självkänslan och vara stigmatiserande (88). Också föräldrar till överviktiga barn drabbas och upplever ibland att de blir påhoppade och ifrågasatta. De kan få råd de inte bett om och åsikter de inte efterfrågat. Föräldrarna kan också klandra och skuldbelägga sig själva. I andra fall kan både barnet och dess föräldrar vara helt obekymrade över vikten och har kanske inte alls funderat över att förändra situationen. Barns erfarenhet av att göra planerade beteendeförändringar där effekten av förändringen kommer långt senare är av förklarliga skäl liten. Överviktsbehandling handlar om att minska stillasittande och röra på sig mer trots att det är tungt och jobbigt – att hjärtat slår hårt och musklerna värker. Det innebär också att lära sig stå ut med att vara sugen och tänka sig för innan man äter, även när man är tillsammans med sina vänner. Man måste dra ner på läsk, godis, glass och kakor, sådant som barn brukar tycka om. Det är inte konstigt om barn har ett motstånd mot detta. För barnet kan det vara svårt att uppbåda tillräckligt med motivation till att arbeta för att på längre sikt lyckas med en viktminskning och det kräver mycket stöd från vuxenvärlden. Samtidigt har barn ofta en naturlig nyfikenhet och lust att lära sig nya saker, vilket är till stor hjälp vid förändringar av vanor.

del 3: Inledning

171


Exempel 1 på anteckning i matdagbok (se bilaga 8) klockslag plats vad jag gör

mat och dryck ett livsmedel på varje rad mängd (dl, msk, tsk, gram, skiva)

vad jag tänker vad jag känner

15.30 i affären med kompisarna

Mjölkchoklad 100 g.

Ville inte bli kvar själv i skolan. Blev väldigt sugen och fixade inte att stå emot. Gott.

Det är också värdefullt att ungdomen skriver ner när hon har stått emot matsug för att synliggöra de strategier som fungerar.

Exempel 2 på anteckning i matdagbok klockslag/måltid plats vad jag gör

mat och dryck ett livsmedel på varje rad mängd (dl, msk, tsk, gram, skiva)

vad jag tänker vad jag känner

I kiosken med kompisarna fredag efter skolan.

Ett tuggummi.

Alla kompisar gick till kiosken och jag gick med. Var sugen på choklad men stod emot. Tänkte på att snart är det lördag och då får jag äta lördagsgodis. Kändes bra.

Tallriksmodellen

Tallriksmodellen är ett pedagogiskt och enkelt sätt att förstå hur man komponerar måltiden för att den ska vara näringsriktig (se avsnitt 19:3). Modellen visar innehållet i en hel måltid och proportionerna mellan de tre olika delarna på tallriken. Ett litet barn behöver förstås mindre mängd mat än en ungdom, men proportionerna är desamma.

Motiverande samtal med barn, ungdomar och familjer

211


motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma

Den här boken visar hur motiverande samtal (Motivational Interviewing – mi) kan användas i samtal om hälsosamma levnadsvanor, övervikt och fetma hos vuxna, barn och ungdomar, och hur mi kan kombineras med kognitivt beteendeinriktad metod (kbt) för att behandla patienter som är motiverade att förändra sin livsstil. Boken innehåller lättlästa och praktiska exempel från två av nyckelområdena i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder: ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. Genom dialoger som baseras på autentiska patientfall får läsaren en direkt inblick i hur mi-samtal och överviktsbehandling kan gå till. I boken finns också många praktiska hjälpmedel för rådgivaren samlade. Boken vänder sig till praktiker inom hälso- och sjukvård, mödraoch barnhälsovård, elevhälsan, ungdomsmottagningar, företagshälsovård och friskvård samt till studerande på vårdutbildningar.

barbro holm ivarsson, konsult, är psykolog och jurist, och har arbetat i över 15 år som författare och utbildare i mi på olika arenor. liselotte kuehn krylborn, Centrum för Allmänmedicin, Stockholm, är distriktssköterska med grundkurs i kbt, och utbildar i mi och behandling av vuxna med övervikt. sofia trygg lycke, Rikscentrum Barnobesitas vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, är specialistutbildad sjuksköterska inom barn och ungdom, har en grundläggande psykoterapiutbildning och utbildar i mi och behandling av övervikt och fetma hos barn.

barbro holm ivarsson (red.) liselotte kuehn krylborn sofia trygg lycke

motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma vuxna, ungdomar och barn

individ och grupp

Det här är en bra och viktig bok. Den inriktar sig specifikt på mål-

gruppen patienter med övervikt och fetma och där behövs nytänkande.

kbt-inriktad metod

Jag har just skickat information om boken till barnkliniken och skrev:

hälsosamma matvanor

claude marcus, professor, karolinska institutet och rikscentrum barnobesitas, astrid lindgrens barnsjukhus

’Det här är boken ni har frågat efter’.

fysisk aktivitet

eva åkesson, distriktssköterska, kronobergs läns landsting ISBN 978-91-72-05807-1

9

789172 058071


9789172058071  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you