Issuu on Google+

Introduktion till psykiatrirätt FÖR VÅRDPERSONAL, SOCIONOMER OCH JURISTER

Lotta Vahlne Westerhäll


Författare Lotta Vahlne Westerhäll är professor emerita i offentlig rätt med särskild inriktning på socialrätt. Hon har i sin forskning ägnat sig åt många de­ lar av den offentliga rätten men främst socialförsäkrings­rätten, social­ tjänsten och hälso- och sjukvården samt EU-rätten på dessa områden. Under de senaste åren har hon sysslat med rättsliga frågor rörande den psykiatriska tvångsvården.


Innehåll

I INLEDNING

  1. Bokens syfte och struktur

15

  2. Några rättsliga idéer ur psykiatrirättslig synvinkel

19

2.1 Rättighetsidén 2.2 Rättssäkerhetsidéerna 2.3 Rättviseidén 2.4  Idén om en god hälso- och sjukvård

20 21 22 23

II DEN PSYKIATRISK A V ­ ÅRDEN

  3. Frivillig psykiatrisk vård ur ett vårdgivar-, vårdpersonal- och patientperspektiv

27

3.1  Vårdgivaren och skyldigheterna i HSL 3.2  Vårdpersonalen och skyldigheterna i PSL 3.3  Patienten och ”rättigheterna” i PL

27 29 37

  4. Organisationen av den psykiatriska vården 4.1 Bemanningen 4.2 Vårdinnehållet 4.3  Kontinuitet och samverkan 4.4  ”Integrerad psykiatri” 4.5  Psykiatrin och primärvården

45 46 47 48 50 51


5. Psykiatrisk tvångsvård enligt LPT 5.1  Sluten och öppen psykiatrisk tvångsvård 5.2  Oundgängligt behov av dygnetruntvård på sjukvårdsinrättning 5.3  Nödvändig vård för att uppfylla vissa villkor

53 53 57 59

Diskussionsunderlag 62

III PSYKISK STÖRNING

  6. Den psykiska störningen 6.1  Psykisk sjukdom 6.2  Allvarlig psykisk störning 6.3  Tillstånd som kan följa av en allvarlig psykisk störning 6.3.1  Farlig för annan 6.3.2  Farlig för sig själv 6.3.3 Självskadebeteende 6.3.4  Anorexia nervosa 6.3.5 Suicidnärhet

77 77 77 80 80 81 82 84 86

Diskussionsunderlag 87 6.3.6  Vägran att medicinera

97

IV T VÅNG I VÅRDEN

  7. Avsaknad av samtycke samt tvång 7.1  Avsaknad av samtycke

101 101

Diskussionsunderlag 103 7.2  Tvång och tvångsåtgärder 7.2.1 Inledning 7.2.2  Tvång innan beslut om intagning 7.2.3  Tvångsvården som sådan 7.2.4  Bältesläggning eller fastspänning

106 106 106 107 110

Diskussionsunderlag 111


7.2.5 Tvångsmedicinering 7.2.6 Avskiljning

  8. Tvångsvårdsprocessen och dess aktörer 8.1  Kontexten runt processen 8.2 Tvåläkarbedömningen 8.3 Överklagandemöjligheten

113 114

117 117 120 125

Diskussionsunderlag 127 8.4  Det offentliga biträdet

128

Diskussionsunderlag 130 8.5 Muntligheten

131

Diskussionsunderlag 132 8.6  Domstolen

134

Diskussionsunderlag 136

V PATIENTSÄKERHET, SAMVERK AN OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING

  9. Patientsäkerheten 9.1  Myndigheters ansvar för patientsäkerheten 9.1.1  IVO:s tillsynsansvar 9.1.2  Socialstyrelsens normeringsansvar

141 141 141 144

Diskussionsunderlag 146 9.2  Vårdskador 9.3  Vårdgivarens ansvar vid vårdskador 9.4  IVO:s ansvar vid vårdskador

150 153 154


10. Samverkan

157

10.1  Syftet med och innehållet i samverkan 10.2  Samverkan vid självskadebeteende

157 158

Diskussionsunderlag 159 10.3  Samverkan vid missbruk och samsjuklighet

163

10.3.1 Bakgrund 163 10.3.2  Missbruk – psykiatrisk diagnos eller social problematik 164 10.3.3  Samsjuklighet och samverkan 165

Diskussionsunderlag 166 10.3.4  Socialstyrelsens normering vid samsjuklighet 10.3.5 Slutsatser

168 170

10.4  Samverkan mellan psykiatri och socialtjänst vid öppen psykiatrisk tvångsvård

171

11. Informationsöverföring och betalningsansvar

175

VI AVSLUTNING

12. Övergripande slutsatser

185

Referenser 189 Offentligt tryck Socialstyrelsen m.fl. myndigheter Rättsfall Elektroniska källor Monografier, artiklar m.m.

189 190 192 192 193


I Inledning


1. Bokens syfte och struktur Denna bok vänder sig i första hand till tre avnämare, nämligen studen­ ter på socionomutbildningar, studenter på läkarprogrammet och andra vårdutbildningar samt studenter på juristutbildningar. Detta syfte har färgat bokens struktur och uppläggning. Jag ska strax omtala hur. Men först ska framhållas vad som ligger i ”psykiatrirätt”. Det innebär att den rättsliga strukturen kommer att bilda ramen för boken, det vill säga rättsliga regler som berör den sociala, medicinska och psykiatriska vår­ den, utan att det för den skull är fråga om en traditionell genomgång av den rättsliga materian. Främst kommer handlingsregler av betydelse för de olika aktörerna i psykiatrivården att behandlas. Den psykiatriska vården kan vara både frivillig vård och tvångs­ vård. Den senare är föremål för rättslig prövning och får därför ett tyd­ligare rättsligt innehåll än den frivilliga vården, vilken som hu­ vudregel inte kan prövas rättsligt vid domstol. Men även om den fri­ villiga hälso- och sjukvården inte kan bli föremål för granskning vid domstol regleras den i lagar, och det är juristernas uppgift att agera uttolkare av innehållet i dessa för vårdgivare och vårdpersonal av olika slag. Vården kännetecknas av tre olika regelkomplex med sinsemellan stora olikheter men också stora likheter. Den mest iögonfallande olik­ heten är att regelkomplexen har olika adressater. Reglerna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, riktar sig till vårdgivaren (vilka som räknas som vårdgivare regleras i 1 kap. 2 § patientsäkerhetslagen, i re­ gel landstingen och kommunerna), reglerna i patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, till vårdpersonalen (vilka som räknas som hälso- och sjukvårdspersonal stadgas i 1 kap. 3 § PSL) och reglerna i den från och med den 1 januari 2015 gällande patientlagen (2014:821), PL, riktar 15


introduktion till psykiatrirätt sig till patienterna. Likheterna består i att åtskilliga paragrafer är i det närmaste likalydande med den skillnaden att de sålunda riktar sig till olika mottagare. De nu nämnda lagarna gäller även vid psykiatrisk tvångsvård. Men det finns också två speciallagar som specifikt reglerar tvångsvården, nämligen lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Dessa lagar innehåller åt­ skilliga regler om villkoren för den rättsliga process som omgärdar den psykiatriska tvångsvården och om de aktörer som bygger upp denna process. Men det innebär inte att det är en lagstiftning som främst är av intresse för jurister. Vårdgivare och vårdpersonal, främst chefs­ överläkare, berörs i hög grad av lagstiftningen. De senare bidrar till att utforma det medicinska innehållet i de villkor som finns i lagarna. Rättstillämpningen utvisar1 att domstolarna nästan undantagslöst går på chefsöverläkarens tolkning av dessa villkor, varför den medicinska tolkningen blir liktydig med den tolkning som domstolarna gör. När i det följande den psykiatriska tvångsvården behandlas sker det enbart med utgångspunkt från LPT. LRV är konstruerad på ett likartat sätt som LPT med vissa påtagliga skillnader som hänger samman med att LRV, samtidigt som den är en vårdlag, kan användas som en straff­ rättslig påföljd. Eftersom syftet med vården är detsamma som i LPT och den straffrättsliga funktionen saknar intresse i detta sammanhang kommer LRV inte att behandlas här. Av det hittills sagda framgår att de nu nämnda fyra lagarna, HSL, PSL, PL och LPT, är centrala och viktiga för både läkare, annan vård­ personal och kuratorer med flera, inkluderande stöd- och behandlings­ strateger i psykiatrisk och socialpsykiatrisk verksamhet, som jurister. Boken är indelad i sex avdelningar. Efter en inledning (I) om bokens syfte och struktur och om några allmänna rättsliga idéer behandlas det mest centrala rekvisitet inom psykiatrirätten, nämligen utformningen och innehållet i den vård som psykiatrirätten tillhandahåller (II). Samt­ liga lagar inom psykiatriområdet är vårdlagar. Boken disponeras så att först diskuteras innehållet i begreppet vård i den psykiatriska frivilliga 1 Vahlne Westerhäll, 2013c och 2016a; Vahlne Westerhäll & Princis, 2013; Wahl­ berg et al., 2015.

16


1. Bokens syfte och struktur vården och sedan i den psykiatriska tvångsvården. Den senare sönder­ faller i två delar som tekniskt beskrivs som sluten tvångsvård respektive öppen tvångsvård. Vården i nämnda tre psykiatriska vårdområden, den frivilliga vården, den slutna tvångsvården och den öppna tvångsvården, har innehållsmässigt mycket gemensamt, medan de legala förutsätt­ ningarna för respektive vård däremot skiljer sig åtskilligt åt. Den frivilliga psykiatriska vården behandlas ur ett vårdgivar-, vård­ personal- och patientperspektiv med utgångspunkt från HSL, PSL och PL i kapitel 3. I kapitel 4 diskuteras organisationen av den psykiatriska vården i allmänhet, såsom bemanningen, vårdinnehållet, behovet av kontinuitet och samverkan, innehållet i ”den integrerade psykia­ trin” samt förhållandet mellan psykiatrin och primärvården. Inne­ hållet i kapit­let är baserat på en undersökning i form av informant­ intervjuer med chefer inom psykiatrin vid Sahlgrenska Universitets­ sjukhuset. Därefter behandlas i kapitel 5 den psykiatriska tvångsvården enligt LPT, både den vård som ges till den som har ett oundgängligt behov av dygnetruntvård på sjukvårdsinrättning, det vill säga sluten psykiatrisk vård, och den vård som ges till den som kräver en nödvän­ dig vård för att uppfylla vissa villkor, det vill säga öppen psykiatrisk tvångsvård. Den psykiska störningen behandlas i avdelning III i kapitel 6, där en kortfattad genomgång görs av skillnaden mellan somatisk och psykisk sjukdom, liksom av skillnaden mellan psykisk störning och allvarlig psykisk störning. Den allvarliga psykiska störningen kan ge upphov till en rad effekter som att vara farlig för annan och att vara farlig för sig själv. Som exempel på att vara farlig för sig själv diskuteras själv­ skadebeteende, anorexia nervosa och suicidnärhet samt vägran att medicinera. I avdelning IV redogörs för vad som avses med samtycke till psykiatrisk vård respektive avsaknad av samtycke, vilka berör patien­ tens inställning till vården, men också den situationen att patienten är oförmögen att uttrycka någon i egentlig mening fri vilja. Även de olika formerna av tvångsåtgärder som kan förekomma inom tvångsvården behandlas (kapitel 7) liksom tvångsvårdsprocessen och dess aktörer (kapitel 8). I avdelning V diskuteras patientsäkerhet (kapitel 9), samverkan (kapi­ 17


introduktion till psykiatrirätt tel 10) och informationsöverföring (kapitel 11). När det gäller patient­ säkerheten behandlas myndigheters ansvar för patientsäkerheten, IVO:s tillsynsansvar och Socialstyrelsens normeringsansvar, bland an­ nat med utgångspunkt från vårdskador. Behovet av sam­verkan diskute­ ras utifrån exempel i rättstillämpningen, såsom unga med själv­skade­ beteende, sociala eller neuropsykiatriska beteendefaktorer och miss­ bruk samt samsjuklighet. Informationsöverföring mellan landsting och kommuner diskuteras utifrån lagstiftning om betalnings­ansvar för vården. Boken avslutas med övergripande slutsatser i avdelning VI. I ett flertal kapitel finns avsnitt kallade diskussionsunderlag. Dessa under­lag har en praktisk sida som är intressant ur både rättslig, medi­ cinsk och social synvinkel. Diskussionsunderlagen är av skiftande karaktär men utgörs i de flesta fall av rättsfall från olika förvaltnings­ rättsliga instanser. Dessa är förhoppningsvis av intresse inte endast för jurister utan även för vårdpersonal och socionomer. Dock används som diskussionsunderlag även en kunskapsöversikt från Socialstyrel­ sen, vilken mer direkt vänder sig till de olika professionerna inom den psykiatriska vården. Dessutom används material från den rättsliga doktrinen som diskussionsunderlag. Eftersom underlagen skiljer sig åt, har de ingen gemensam struktur annat än en kortare introduk­ tion till varje diskussionsunderlag samt en avslutning som består av frågor i anslutning till underlaget och som kan diskuteras i klass/grupp eller användas som exempel för individuella övningar. Frågorna är av tillämpningskaraktär och kräver avvägningar, och därför finns inte några absolut rätta svar.

18


5. Psykiatrisk tvångsvård enligt LPT 5.1  Sluten och öppen psykiatrisk tvångsvård Vård enligt LPT ges antingen som sluten psykiatrisk tvångsvård eller som öppen psykiatrisk tvångsvård. Den slutna tvångsvården utgörs av vård som innebär att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning, medan all övrig vård som ges enligt LPT benämns öppen psykiatrisk tvångsvård (2 § LPT). Denna definition av vårdformerna överensstäm­ mer med vad som gäller övrig vård (5 § HSL). Av lagtexten framgår att grund för öppen psykiatrisk tvångsvård endast föreligger då patien­ten först har givits sluten psykiatrisk tvångsvård. Om förutsättningarna för sluten vård inte uppfyllts, saknas således även grund för öppen vård. Vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård tillkom den 1 septem­ ber 2008 och innebär en möjlighet att tvångsvårda en patient utan­ för sjukvårdsinrättningen. Tanken bakom denna vårdform är att en patient som tvångsvårdas ska ges möjlighet att anpassa sig till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen och att patienter som behöver stöd med exempelvis medicinering för att inte förvärra sin sjukdomssituation ska kunna ”påtvingas” viss vård, trots att behov av vård på sjukvårdsinrätt­ ning inte föreligger.51 Syftet med båda formerna av tvångsvård är att få patienten att frivilligt medverka till nödvändig vård och att ta emot det stöd som 51 Prop. 2007/08:70 s. 75.

53


introduktion till psykiatrirätt hon/han behöver (2 § LPT). Psykiatrisk tvångsvård ska således endast användas i situationer där ett tvångsmässigt omhändertagande är en förutsättning för att frivillig vård ska kunna komma till stånd.52 Att motivera patienten till frivillig vård är målet med vård enligt LPT och detta mål bör tjäna som riktmärke under hela vårdtiden, det vill säga inte enbart under vårdens genomförande, utan även vid planering och uppföljning av den psykiatriska tvångsvården.53 Inom den slutna psykiatriska tvångsvården kan så kallade tvångsåtgärder användas. Tvångsåtgärder får dock endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden i fråga. Kan mindre ingripande åtgärder vidtas, ska sådana i stället användas. Det tvång som aktualiseras ska vidare utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten (2 a § LPT). Det ska således göras en avvägning mellan tvångsåtgärdernas positiva effekter för patienten och den integritetskränkning som behandlingen i fråga innebär.54 Som tidigare nämnts får tvångsvård inte användas om patienten samtycker till vård, och för att patienten ska kunna fatta ett beslut om eventuellt samtycke till tvångsåtgärder krävs att denne erbjuds en individuellt an­ passad information, av vilken det tydligt framgår vilka vårdalternativ som står till buds (2 b § LPT). Den grundläggande självbestämmandeprincipen inom hälso- och sjukvården, denna viktiga del i människovärdet, sätts åsido vid tvångs­ vård. Det innebär att den etiska problematiken blir omfattande när frågan om tvångsvård aktualiseras. Att HSL stadgar, som ett grund­ läggande kriterium, att den vård som ska tillhandahållas ska vara ”en god vård” framstår som mer eller mindre självklart, men att tvångsvård kan vara ”en god vård” tycks vid en första anblick snarare underligt på grund av avsaknaden av självbestämmande. 1 § LPT stadgar att föreskrifterna i HSL gäller all psykiatrisk vård, både öppenvård och tvångsvård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i LPT. 52 Den psykiatriska vården bygger på tanken att psykiskt tillfrisknande ska upp­ nås genom aktiv medverkan från patientens sida, se prop. 1990/91:58 s. 70 f. 53 SOU 1998:32 s. 412. 54 Prop. 1999/2000:44 s.114.

54


5. Psykiatrisk tvångsvård enligt LPT Enligt HSL avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Det innebär att även psykiatrisk tvångsvård ska ges i förebyggande syfte.55 Det finns inga särskilda organisatoriska lösningar för tvångsvård av patienter. Så gott som alla psykiatriska enheter vårdar också patienter som befinner sig under tvång. Framträdande är att tvångsvården är kopplad till den akuta fasen i patientens behandling och inte till vissa patienter. Eftersom de tvångsvårdade patienterna och de frivilligt vår­ dade patienterna oftast är samma individer, men under olika faser av vårdtiden, anses det ur medicinsk synvinkel egentligen föga ändamåls­ enligt att särskilja tvångsvård och frivillig vård. Tvångsvård uppfattas av den medicinska professionen som ett vårdinslag som tillgrips då det finns behov av det ur behandlingssynvinkel. Ett beslut om intagning på sjukvårdsinrättning för tvångsvård mås­ te grundas på ett vårdintyg. Av vårdintyget ska framgå att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för slutenvård enligt LPT är uppfyllda. Vårdintyget ska baseras på en särskild läkarundersökning, vilken ska utföras av legitimerad läkare och endast företas om det finns skälig anledning till det (4 § LPT). Det ska innehålla uppgifter om den psykiska störningen samt övriga uppgifter som ger upphov till vårdbehov.56 Denna läkarundersökning kan initieras av vem som helst, exempelvis av vårdpersonal, socialtjänsten, polisen eller anhöriga.57 Intyget får endast utfärdas i direkt anslutning till undersökningen, och utfärdande läkare ska se till att intyget snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning ska prövas (5 § LPT). Sedan vårdintyg utfärdats finns möjlighet för läkare att fatta beslut om att patienten får hållas kvar på vårdinrättningen, trots att något intagningsbeslut ännu inte har fattats. Detta beslut gäller till dess att intagningsprövning har skett. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, 55 Se dock RÅ 2010 ref. 93, som kommenteras nedan i diskussionsunderlaget sist i kapitel 5. Om profylaktisk psykiatrisk vård, se Vahlne Westerhäll, 2013a s. 641–661. 56 Enligt 18 § förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykia­ trisk vård ska vårdintyg utformas enligt ett av Socialstyrelsen fastställt formu­ lär och innehålla de uppgifter Socialstyrelsen föreskriver, se SOSFS 2005:29. 57 Grönwall & Holgersson, 2009 s. 85.

55


III Psykisk stรถrning


6. Den psykiska störningen 6.1  Psykisk sjukdom Soma är grekiska och betyder kropp, och somatisk vård betyder vård av kroppen för fysiska åkommor, till skillnad från psykiatrisk vård. Psyke är grekiska och betyder själ. Psykiatrisk vård bedrivs på psykiatriska sjukhus, psykiatriska avdelningar och vid psykiatriska mottagningar. Den psykiatriska vården kan vara öppen eller sluten (får ej blandas sam­ man med öppen och sluten psykiatrisk tvångsvård enligt ovan). Öppen­ vård förekommer när en patient inte är sjukare än att hon/han kan ta ansvar för sitt eget tillfrisknande, till exempel samtal med kurator eller psykolog på mottagningen eller medicinering på mottagningen. Sluten psykiatrisk vård sker på sjukhus. Ibland sker vården som tvångsvård. I det följande kommer diskussionen att röra sig om de psykiska sjuk­ domar och besvär av olika art och grad som patienten lider av, då hon/ han vårdas i dessa vårdformer. Utgångspunkten är begreppet ”allvarlig psykisk störning”, som är ett rekvisit i LPT och som blivit föremål för analys i rättsliga förarbeten och i rättslig doktrin. Det betyder inte att det som sägs nedan enbart är av intresse för tvångsvården.

6.2  Allvarlig psykisk störning Allvarlig psykisk störning utgör ett samlingsbegrepp på ett antal olika tillstånd som anses kunna ligga till grund för vård enligt LPT.105 De psykiska störningar som faller utanför detta samlingsbegrepp kan inte 105 Gustafsson, 2010 s. 139.

77


introduktion till psykiatrirätt ligga till grund för tvångsvård, utan i de fall ett vårdbehov föreligger blir det fråga om frivillig öppen eller sluten psykiatrisk vård. Vilka tillstånd som krävs för att motivera psykiatrisk tvångsvård och hur de beskrivs i lagen har varierat under årens lopp. Att i lagtext mera precist formulera de medicinska grundförutsättningarna för tvångsvård an­ sågs vid tillkomsten av nuvarande lagstiftning inte vara en framkomlig väg.106 Vid införandet av LPT sökte därför lagstiftaren efter ett sam­ lingsbegrepp ”som koncentrerat beskriver de psykiska tillstånd som avses”.107 Begreppet allvarlig psykisk störning ansågs ge uttryck för en helhetssyn på patienten. Ett renodlat biologiskt sjukdomsbegrepp an­ sågs inte längre vara aktuellt, utan enligt LPT ska psykiska störningar kunna återföras på både biologiska, psykologiska och sociala faktorer.108 I förarbetena anges att ”till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hal­ lucinationer och förvirring. Till allvarlig psykisk störning bör också räknas allvarliga depressioner med självmordstankar.”109 Detta utta­ lande ska ses som en vägledande redogörelse och är inte att betrakta som en uttömmande uppräkning.110 Vid bedömningen av om en störning är allvarlig ska hänsyn tas till såväl störningens art som grad.111 ”Med art avses typen av stör­ ning och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som störningen förorsakar.”112 Vissa typer av psykiska störningar är att anse som allvarliga både till sin art och grad. Andra störningar, exempelvis schizofreni, är alltid att betrakta som allvarliga till sin art, men störningen behöver inte vara allvarlig till sin grad. Depressioner är tillstånd som inte alltid är att bedöma såsom av allvarlig art, utan här är störningens grad mer omedelbart avgörande för huruvida det föreligger en allvarlig psykisk störning eller inte. 106 Prop. 1990/91:58 s. 84 f. 107 Prop. 1990/91:58 s. 85. 108 Prop. 1990/91:58 s. 84 f. 109 Prop. 1990/91:58 s. 86 f. 110 Prop. 1990/91:58 s. 238. 111 Prop. 1990/91:58 s. 85 ff. 112 Prop. 1990/91:58 s. 238 f.

78


6. Den psykiska störningen I varje enskilt fall ska således en sammanvägning göras avseende arten av störningen och de symtom och övriga yttringar som klar­lägger graden av störningen.113 Vid prövning av om en psykisk störning är allvarlig eller inte ”måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken av återfall, om vården och behandlingen avbryts för tidigt”.114 Så länge det föreligger en påtaglig risk för att de psykiska symtomen kan återkomma, om behandlingen avbryts, är den psykiska störningen att betrakta som av allvarlig art. Detta medför att det i en del fall kan leda till att vården kommer att sträcka sig över avsevärd tid.115 Avslutningsvis kan framhållas att, liksom vid alla rättsliga ställ­ ningstaganden, frågan huruvida allvarlig psykisk störning är för han­ den vilar på mer eller mindre skönsmässiga bedömningar. Rätten är en normativ vetenskap till skillnad från den medicinska vetenskapen, som är mer exakt till sin natur. Juridiken hämtar ibland begrepp från det medicinska området och får på det viset en större exakthet i be­ greppsbestämningen. Men begreppet ”allvarlig psykisk störning” är inte ett exakt medicinskt begrepp utan är normativt till sin natur, men med ett övervägande medicinvetenskapligt innehåll. Läkaren måste göra en allvarlighetsbedömning, som sedan ska rättsligt fastställas av domstol. Till syvende och sist är således begreppet ”allvarlig psykisk störning” ett rättsligt begrepp. Lagstiftaren har överlämnat det mesta av tolkningsutrymmet till den medicinska vetenskapen, men har för­ behållit domstol rätten att göra den slutgiltiga tolkningen av begreppet (att domstolen i praktiken aldrig avlägsnar sig från den tolkning som antingen chefsöverläkaren eller den medicinskt sakkunnige gjort är en annan sak).

113 Prop. 1990/91:58 s. 87. 114 Prop. 1990/91:58 s. 87. 115 Prop. 1990/91:58 s. 87.

79


10. Samverkan 10.1  Syftet med och innehållet i samverkan Samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten är ett centralt område. Många människor har vårdbehov av vitt skilda slag. I svensk rätt är det främst två huvudmän som handhar vården, nämligen hälso- och sjukvårdshuvudman i form av landstingen och socialtjänsten i form av kommunerna. De huvudlagar som gäller för den frivilliga hälso- och sjukvården, däribland psykiatrin, respektive den frivilliga socialtjäns­ ten är HSL respektive socialtjänstlagen (2001:453) (SoL). Dessutom finns lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som en pluslag till SoL på det socialrättsliga området. Sedan den 1 januari 2010 är landsting och kommuner skyldiga att ha överenskommelser om samarbete när det gäller personer med psykiska funktionsnedsättningar. Då infördes två nya paragrafer i 8 a § HSL och 5 kap. 8 a § SoL av följande lydelse: ”Landstinget (Kommunen) ska ingå en överenskommelse med kommunen (landstinget) om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa perso­ ner eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.” I lagtexten används således begreppet ”samarbete”. Med samarbete menas olika former för ett gemensamt ansvarstagande. Det innebär att sjukvårdshuvudman och socialtjänst har ett ansvar för den enskildes vårdbehov och därmed en skyldighet att ge vederbörande vård och, om så krävs, ge den tillsammans. Det finns flera tunga motiv för samverkan.197 Det främsta motivet 197 Prop. 2008/09:193 s. 14.

157


introduktion till psykiatrirätt är att stödja patientens/klientens egen återhämtningsprocess. Andra motiv kan vara att antalet personer med komplexa behov ökar, liksom fragmentiseringen inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Samverkan kan avlasta den enskilde från bördan att själv hitta rätt i vård- och stödapparaten och förhindra att individen ”faller mellan stolarna”.198Det är myndigheternas ansvar, inte den enskildes, att hitta arbetsmodeller så att olika insatser kan ges i rätt tid och i rätt ordning enligt en helhetssyn på hennes/hans behov och förutsättningar.199 Ett sätt att se på de övergripande samverkansöverenskommelserna i HSL och SoL är att betrakta dem som en ”kappa” för de bestämmelser som behandlar överenskommelser på individnivå. Målet är att förtydliga och formalisera huvudmännens ansvar och rutiner för att gemensamt upprätta och genomföra individuella samordningsplaner, som utgår från den enskildes behov och önskemål. Nedan kommer tre situationer som behandlats ovan i avsnitten om den psykiatriska vården och den psykiska störningen att diskuteras ur samverkanssynvinkel. Den första situationen rör unga med själv­ skade­beteende.

10.2  Samverkan vid självskadebeteende Det råder i dag en viss osäkerhet om hur samhället ska hjälpa unga människor i gränslandet mellan psykiatrisk och social problematik. Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att hjälpa barn och ung­ domar som far illa. Frågan om vilken typ av vård som är mest lämplig för den unge ska avgöras i varje enskilt fall. I vissa situationer kan den vård som givits inom ramen för socialtjänstens egna behandlingsresur­ ser vara mest lämplig, i andra fall kan det anses vara bättre att bereda den unge vård inom psykiatrin.200 Även om man möter självskadebete­ ende som ett vanligt förekommande symtom tillsammans med andra symtom i LPT-rättsfall, framställs självskadebeteendet oftast som en följdverkan av någon annan diagnos. Av förarbetena till lagen om vård 198 Kommuners och landstings Meddelandeblad 1/2010 s. 2 f. och 10 f. 199 Socialstyrelsen, 2008, kapitel 4. 200 Prop. 1989/90:28 s. 67.

158


10. Samverkan av unga, LVU, framkommer att en psykisk störning hos den unge i och för sig kan utgöra skäl för ett ingripande enligt LPT. Det är först när den psykiska problematiken leder till missbruk, brottslighet eller ett annat socialt nedbrytande beteende som ett omhändertagande enligt LVU kan komma i fråga. Diskussionsunderlag Introduktion Högsta förvaltningsdomstolen har behandlat frågan, huruvida re­ kvisitet annat socialt nedbrytande beteende kan anses vara uppfyllt, då den unge lider av ett psykiskt funktionshinder.201 Domstolen har i några LVU-domar kommit fram till att ett beteende som närmast kan betraktas som symtom på en psykisk störning inte utgör ett sådant socialt nedbrytande beteende som avses i 3 § LVU. Hur har domstolen resonerat då den funnit att rekvisitet ”annat socialt ned­ brytande beteende” inte är uppfyllt i situationer då den unge lider av ett psykiskt funktionshinder? RÅ 2010 ref. 24 I RÅ 2010 ref. 24 var det fråga om omhändertagande av en 16-årig flicka med diagnosen ADHD och autismspektrumstörning. Flickan hade ett utåtagerande och aggressivt beteende. Förvaltningsrätten ansåg att flickan uppfyllde rekvisitet annat socialt nedbrytande be­ teende och att hon skulle beredas vård med stöd av LVU. Kammar­ rätten gjorde samma bedömning, med undantag från en skiljaktig mening från ett av kammarrättsråden. Högsta förvaltningsdom­ stolen däremot ansåg att förutsättningarna för LVU-vård inte var uppfyllda. I målet hade inhämtats ett yttrande från Socialstyrelsen, av vilket det framkom att flickan hade ett självdestruktivt och öp­ pet sexualiserande beteende. Vidare hade hon en bristande kontroll över sin impulsivitet och aggressivitet samt uppträdde hotfullt.202 Socialstyrelsens slutsats var att flickans beteende skulle anses vara ett ”annat socialt nedbrytande beteende”. 201 RÅ 2010 ref. 24; se även RR 8480-08. 202 RÅ 2010 ref. 24 s. 4 f.

159


Introduktion till psykiatrirätt För vårdpersonal, socionomer och jurister Lotta Vahlne Westerhäll Ramen för denna bok är den rättsliga strukturen, det vill säga de rättsliga regler som berör den sociala, medicinska och psykiatriska vården, men författaren gör inte en traditionell genomgång av den rättsliga materian. I stället står avnämarna i fokus: personal inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt rättsväsendet. Boken inleds med en diskussion av innehållet i begreppet vård i den psykiatriska frivilliga vården. Därefter diskuterar författaren begreppet i anslutning till den psykiatriska tvångsvården. De olika vårdformernas innehåll har mycket gemensamt, men de legala förutsättningarna skiljer sig åtskilligt åt. En förutsättning för tvångsvård är att det föreligger en allvarlig psykisk störning som kan ge upphov till en rad effekter, som att vara farlig för annan och att vara farlig för sig själv. Som exempel på att vara farlig för sig själv tar författaren upp självskadebeteende, anorexia nervosa och suicidnärhet samt vägran att medicinera. Samtycke respektive avsaknad av samtycke till psykiatrisk vård berör patientens inställning till vården och att patienten dessutom ibland är oförmögen att uttrycka någon fri vilja i egentlig mening. I boken redogörs också för de olika formerna av tvångsåtgärder som kan förekomma inom tvångsvården, liksom tvångsvårdsprocessen och dess aktörer. Även patientsäkerhet, samverkan och informationsöverföring diskuteras.

Lotta Vahlne Westerhäll är professor emerita i offentlig rätt med särskild inriktning på socialrätt.

ISBN 978-91-40-69574-1

9 789140 695741


9789140695741