Issuu on Google+

Socialpsykiatrins Magnus Englander & Karin Ingvarsdotter grunder (red.) MÄNNISKANS VILLKOR


Författare Magnus Englander (red.) är filosofie doktor i psykologi och docent i fenomeno­ logisk psykologi. Englander är anställd som universitetslektor vid institutionen för socialt arbete, Fakulteten hälsa och samhälle, Malmö högskola. Englander bedriver fenomenologisk forskning inriktad mot områden såsom social kogni­ tion, psykopatologi och socialpsykiatri samt arbetar med teoretisk utveckling av en fenomenologisk psykologisk forskningsmetod för forskning inom psykologi, psykiatri och socialt arbete. Karin Ingvarsdotter (red.) är doktor i medicinsk vetenskap och lektor i social­ psykiatri vid institutionen för socialt arbete vid Malmö högskola. Hennes forsk­ ningsintressen är kulturell psykiatri och medicinsk antropologi med särskilt fokus på psykisk ohälsa bland invandrare i västerländska samhällen. Vidare har hon intresse för psykosociala familjeinterventioner för personer med svår psykisk sjukdom, flervetenskaplig forskning samt kvalitativ forskningsmetod. Erik Eriksson är socionom och filosofie doktor i socialt arbete. Han disputerade hösten 2015 vid Socialhögskolan på Lunds universitet med en avhandling om brukarinflytande inom psykiatri och socialtjänst. Från och med hösten 2016 är han verksam som postdoktor på centrum för kommunstrategiska studier vid Linköpings universitet. Torbjörn Friberg är socialantropolog med intresse för hur politiska, ekonomiska och kulturella processer påverkar människor i vardagen. Friberg blev filosofie doktor vid Lunds universitet på avhandlingen Diagnosing Burn-out 2006. Friberg är i dag anställd som postdoktor vid institutionen för antropologi, Köpenhamns universitet. Hans pågående forskning handlar om relationen mellan universitet, industri och stat i samband med etableringen av forskningsanläggningarna ESS och MAX IV i Lund, Sverige.  Mikael Sandlund är professor i psykiatri vid Umeå universitet och psykiater vid Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Forskningsinriktningen är socialpsykiatri och psykosociala insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning. Han sysslar också rätt mycket med vårdetik.


Ulla-Karin Schön är socionom och docent i socialt arbete och arbetar som lektor vid Högskolan Dalarna. Hon disputerade 2009 vid Stockholms Universitet på avhandlingen Kvinnors och mäns återhämtning från psykisk ohälsa. Hennes forsk­ ningsintresse handlar om faktorer som leder till psykisk hälsa, delaktighet och delat beslutsfattande i vård och stöd samt området brukarkunskap i forskning och utbildning i socialt arbete. Eva Schwarz är filosof och arbetar som lektor på Center för praktisk kunskap vid Södertörns högskola. I sin doktorsavhandling Subjektivität und Perspektivität (2007) anlade hon ett fenomenologiskt perspektiv på subjektivitet och första­ personperspektivet utifrån Edmund Husserls intentionalitetslära. Hon har publicerat ett tiotal artiklar om bildningsteori, kunskapsteori och pedagogisk etik. Centrala personer för hennes forskning är bland andra Edmund Husserl, Maurice Merleau-Ponty, John Dewey och Hannah Arendt. På Södertörn forskar och undervisar hon om små barns lärande, identitetsutveckling och kunskaps­ teori och leder ett interdisciplinärt forskningsprojekt om bildningens gränser och möjligheter inom förskolepedagogiken. Alain Topor är docent på institutionen för socialt arbete vid Stockholms universi­ tet samt professor på institutionen för psykisk helsearbeid vid Universitetet i Ag­ der, Norge. Han har forskat om återhämtningsprocessen och på senare tid om hjälpande professionella och om vad brukare uppger har varit till hjälp i deras återhämtningsprocess. För närvarande arbetar han främst med tre frågor: Eko­ nomins betydelse som ”behandling” för allvarliga psykiska problem, en kvan­ titativ och kvalitativ tioårsuppföljning av personer med en psykosproblematik samt socialtjänstens insatser för personer med psykiska problem.


Förord Mycket av psykiatri, vård och även socialt arbete domineras av det biomedicins­ ka perspektivet och dess antaganden om vad det innebär att vara människa. Människan reduceras till hjärna och arv och nya diagnoser växer fram, liksom lösningar på dessa diagnoser, som ofta stavas medicinering. Här blir det läkarna som har makten att ställa diagnoser på olika typer av symtom, att skriva ut mediciner för att symtomen ska dämpas. Diagnoserna anses bygga på defekter som uppstått eller utvecklats i människans hjärna. Men, som Alain Topor på­ pekar i den här antologin, kan diagnoserna kritiseras för att dels ha en osäker empirisk bas och dels för att ”sjukdomsförklara olika aspekter av vardagslivet” (Topor 2016). Från ett sociologiskt och antropologiskt perspektiv kan diagno­ serna kritiseras för att vara konsekvenser av ideologier och moral, att beteenden som inte tolkas som önskvärda diagnostiseras och görs till individuella defekter, frikopplade från det sociala liv individen har levt och lever och från sociala och ekonomiska strukturer och den position människan har inom dessa. Inom missbruksvården har det biomedicinska perspektivet blivit alltmer dominerande, både i Sverige och i många andra länder, när det gäller att såväl förstå som att behandla missbruk. För människor med heroinproblem har be­ handlingsformen LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende) blivit dominerande. I patienternas möten med sjukvården lär de sig gradvis den biomedicinska förståelsen av sitt eget tillstånd. De lär sig att beroendet handlar om kemiska processer och hjärnreceptorer. När jag har föreläst om människor med heroinerfarenhet, som jag följt under många år (se Lalander 2016), får jag ofta frågan: ”Var det många som hade adhd?” Det tycks som att den som ställt frågan söker ett svar på varför människor börjar använda illegala droger i stor omfattning. Men de söker inte svar genom att ställa frågor om den sociala och ekonomiska värld individen levt i, eller hur människor tolkar och upplever den värld i vilken de lever. I ett annat forskningsprojekt som jag leder och som handlar om rättegångar där unga människor är inblandade är det tydligt hur advokater och åklagare talar om diagnoser som en förklaring till brottsligheten, och genom detta tal rekonstrueras det biomedicinska perspektivets trovärdighet. Den starka status som det biomedicinska perspektivet har gör att denna bok är synnerligen angelägen. Om det biomedicinska perspektivet blir alltför dominerande sätts andra


möjliga perspektiv som kan bidra med att förklara till exempel psykisk sjukdom, missbruk och brottslighet på undantag. Ett alternativ är det sociala perspektivet, som innebär att människan, som sensibel uttolkare av sig själv och av andra, utvecklas i närhet med andra människor, ibland på gott och ibland på ont. I den forskningsinriktning som kallas symbolisk interaktionism betonas vikten av mänskliga möten, hur man i dessa möten samtidigt som man agerar även tolkar hur man blir betraktad av dem man möter. I Ida Nafstads (2013) avhandling berättade människor med ett sådant mångårigt missbruk att deras hårda liv hade satt spår i deras utseende och att de därför undvek vissa platser i Oslo, då de kunde bli betraktade och uppmärksammade som andra klassens människor. De undvek att sitta på bänkar inne på centralstationen eftersom de hade erfa­ renheter av att bli utkörda av privata vaktbolag, som äger rätten att ”hålla rent” på de platser de fått i uppdrag att bevaka. Att bli utkörd från en offentlig plats är högst kränkande. Människans psykologiska status påverkas av att utsättas för stigmatisering och kränkande behandling. Men det handlar inte bara om stigmatisering, utan också om sociala och ekonomiska strukturer, som bidrar till att somliga har en långt mer ansträngd ekonomi än andra. Och i ett utpräg­ lat och individualiserat konsumtionssamhälle kan fattigdom upplevas som ett individuellt misslyckande och generera svåra känslor av skam. Om vård och socialt arbete dessutom baseras på ett arbetssätt där personen som söker hjälp ska infoga sig i givna mallar och regler kan känslan av att vara en av de miss­ lyckade förstärkas ännu mer, att uppleva sig som mindre värd då man ständigt söker hjälp av systemets representanter. Människan är en tolkande, social och sensibel varelse, som söker mening och sammanhang och som utvecklas genom möten med andra människor. Siri, en kvinna som jag mött många gånger i forskningsprojektet om heroinerfarna (Lalander 2016), berättar om människor inom vården som har betytt mycket för henne i hennes strävan att leva ett någorlunda stabilt liv, utan droger och dåligt psykiskt mående. Hon säger att de ”gör saker på det sättet som de inte ska göra, som inte ingår i deras arbetsuppgifter kanske”. Genom det sättet att arbeta känner sig Siri mer mänsklig. Hon säger också: ”Man är inte bara en sak som är där liksom.” I andra situationer, inom vården och psykiatrin, har hon känt sig som ett objekt, som en misslyckad patient, som ska mätas och testas med naturvetenskapliga metoder, som en ”sak”. Andra berättar om socialsekreterare som betytt mycket för dem när de sökt hjälp med att ändra livet, och betonar att de i dessa möten upplever att de tillsammans med socialarbetaren strävar mot ett gemensamt mål, och denna känsla är motiverande. Med Randall Collins (1996/2004) ord ger denna typ av ömsesidiga möten emotionell energi, åt båda hållen. Man blir uppfylld av en känsla av att det är meningsfullt att fortsätta kämpa, att det kommer att gå bra. Det handlar här om delaktighet och tillit, om att våga berätta saker för till


exempel socialsekreteraren, att inte tänka att man kan bli bestraffad av det sys­ tem som socialarbetaren företräder. Ett repressivt och bestraffande system gör att tilliten mellan klient/patient och myndighetspersoner blir en bristvara och ett undantag. Tillit är kanske den viktigaste komponenten i ett framgångsrikt förändringsarbete. Genom tillit skapas möjligheter till ett mer förutsättnings­ löst lyssnande. Att lyssna är inte detsamma som att höra, då hörande syftar på ett registrerande snarare än en genuin vilja att förstå. Genom lyssnande och dialog kan parterna närma sig varandra, och erkänna varandras mänskligheter. Carl-Göran Heidegren (2009) skriver om erkännande: ”Erkännande handlar […] om en grundläggande hållning gentemot den andre, en hållning där den andres upplevelse är viktig” (2009 s. 84). Den här boken om socialpsykiatri är i skrivande stund den enda i sitt slag i Sverige. Den ger ett viktigt bidrag genom sin kritik av den biomedi­ cinska modellens dominans och genom att den föreslår alternativa förståelser och perspektiv som behöver användas inom psykiatrin och även inom socialt arbete i mötet med människor som lever i social utsatthet. Det kanske mest centrala i boken är vikten av att lyssna på och samarbeta med dem som söker hjälp av välfärdssystemen, att ta dem och deras levda erfarenheter på allvar. Jag kan inte annat än hålla med om hur viktigt just det är. Philip Lalander, professor i socialt arbete, Malmö högskola

Referenser Collins, R. (1996/2004). Interaction ritual chains. Princeton, NJ: Princeton University Press. Heidegren, C-G. (2009). Erkännande. Malmö: Liber. Lalander, P. (2016). Människor behöver människor: Att lyssna till de misstänkliggjorda. Stockholm: Liber. Nafstad, I. (2013). Et anstendig menneske: Møter mellom rusbrukere og det offentlige rom i Oslo. Oslo: Oslo University.


Innehåll Inledning

11

Magnus Englander & Karin Ingvarsdotter, Malmö högskola

1. Nya perspektiv på psykiatrin – en social modell

15

Alain Topor, Stockholms universitet

2. Om återhämtning från psykisk ohälsa och betydelsen av delaktighet

35

Ulla-Karin Schön, Högskolan Dalarna

3. Social psykiatri

49

Mikael Sandlund, Umeå universitet

4. Brukarrörelsen som drivkraft för en mer (psyko)social psykiatri

71

Erik Eriksson, Linköpings universitet

5. Legitimeringar av utbrändhet: På väg mot en socialpsykiatrisk forskningsansats

93

Torbjörn Friberg, Köpenhamns universitet

6. Kultur och psykisk ohälsa

113

Karin Ingvarsdotter, Malmö högskola

7. Subjektivitetens sårbarhet – ett fenomenologiskt perspektiv på socialpsykiatri

129

Eva Schwarz, Centrum för praktisk kunskap, Södertörns högskola

8. Bemötandets fenomenologi – empati som utgångspunkt för interpersonell förståelse i det socialpsykiatriska arbetet Magnus Englander, Malmö högskola

145


2 Om återhämtning från psykisk ohälsa och betydelsen av delaktighet Ulla-Karin Schön, Högskolan Dalarna

I detta kapitel kommer återhämtningsperspektivet att introduceras i relation till egenmakt och delaktighet. Erfarenhetsbaserad kunskap om återhämtning från psykisk ohälsa omfattar perspektiv liknande dem som finns i begreppet egenmakt (eng. empowerment). Principen innebär att man tar kontroll över sitt liv, i motsats till att vara en mottagare av andras omsorg och beslut utan makt att påverka sin livssituation. Begreppet inrymmer även ett positivt synsätt som betonar individers egna resurser och förmågor, i motsats till ett synsätt som enbart fokuserar på brister eller problem. Delat beslutsfattande beskrivs i nationell och internationell forskning som en central utgångspunkt i ett återhämtningsorienterat system, då det bygger på en maktsymmetri till skillnad från traditionella insatser som ofta eftersträvar följsamhet. Delat beslutsfattande är en metod som utgår ifrån att både brukaren och behandlaren är kunskapsbärare som behöver dela med sig av information till varandra och samarbeta kring beslut i vård och stöd. Kapitlet bygger på en sammanställning av forskningsläget och kompletteras med citat med erfaren­ hetsbaserad kunskap som samlats in under 2015 bland medlemmar i Högskolan Dalarnas erfarenhetspanel. Panelens medlemmar har egen erfarenhet av psykisk ohälsa och av att vara brukare av psykiatrisk vård och stöd. De ”röster” som framträder som citat representerar erfarenhet från män och kvinnor i åldrarna 31–74 år med olika typer av psykisk ohälsa och insatser från psykiatrisk öppen och sluten vård.

Vad betyder återhämtning? Återhämtning är en process som innebär att personer med allvarlig psykisk ohälsa kan leva ett meningsfullt och fungerande liv, integrerade i samhället. Återhämtningsbegreppet har sin grund inom två huvudsakliga arenor – dels inom brukarrörelsen, där en omfattande erfarenhetskunskap har samlats in 35


Ulla-Karin Schön från tidigare patienter (se t.ex. Deegan 1988; Topor 2004; Schön 2009), dels bland professionella och forskare inom socialpsykiatriska verksamheter (Leamy 2011; Ralph & Corrigan 2005; Resnick m.fl. 2005). På många håll i västvärlden, såsom Storbritannien, Australien, USA och Kanada, har återhämtningsper­ spektivet fått ett stort genomslag såväl inom psykiatrisk vård och psykiatriskt stöd, som i politiska dokument som reglerar dessa insatser (Slade m.fl. 2012; Wallcraft 2005). I Sverige har dock återhämtningsperspektivet ännu inte fått samma genomslag, trots en utveckling mot en mer personcentrerad vård och en större betoning på brukarinflytande i vård och stöd (Socialstyrelsen 2013). Återhämtning för mig är att jag jobbar och tar mycket ansvar på mitt arbete. Jag kan umgås med vänner … ja att jag ens har vänner, och att jag har en fungerande relation med min syster. Jag tycker själv att jag har ett bra liv. Jag klarar av att föreläsa för 50 studenter lite då och då, fast jag har social fobi. När det gäller sjuk­ domen så går det lite upp och ner … men det var många år sedan jag behövde vård.

Det finns dock olika förståelser av vad återhämtning från psykisk ohälsa innebär. Begreppet används ibland motsägelsefullt, vilket kan ge olika följder för policy och praktik. Flera forskare menar att dessa skillnader reflekterar en större dis­ kussion kring huvudsyftet med psykiatrisk vård och stöd (Slade 2012; Rosenberg & Schön 2014). Denna diskussion kan karakteriseras utifrån två perspektiv: skillnader i vad som betonas och en spänning inom det psykiatriska paradigmet. De som diskuterar vad som bör betonas och prioriteras understryker att olika förståelser av återhämtning förekommer, men att dessa perspektiv kan ses som kompatibla och adressera olika behov i individers återhämtningsprocess. Man menar att parallellt med traditionell vård och stöd, som handlar om att förstå och behandla symtom, bör ett återhämtningsorienterat stöd erbjudas som till exempel involverar brukares kunskaper och preferenser, peer support och delat beslutsfattande (Davidson m.fl. 2010; Bird m.fl. 2011). Utifrån denna horisont handlar således återhämtningsperspektivet om ett nödvändigt komplement till ”traditionell” vård och stöd. Den mer polariserade diskussionen kring åter­ hämtning är sprungen ur en spänning inom det psykiatriska paradigmet och handlar om en framväxande differentiering mellan ”klinisk återhämtning” och ”personlig återhämtning”.

Klinisk återhämtning Klinisk återhämtning har vuxit fram ur en professionsdriven forskning och praktik och handlar om att återfå hälsa och funktion. Den företräds av ett vård- eller rehabiliteringsperspektiv där metoder eller modeller har varit fram­ trädande. Det kliniska återhämtningsperspektivet innefattar bland annat mät­ bara mål såsom fullständig symtomlindring, förmågan att arbeta eller studera, 36


2. Om återhämtning från psykisk ohälsa … att klara av ett självständigt boende samt förmågan att möta nya vänner. En fördel med att använda en klinisk definition av återhämtning är att epidemio­ logisk evidens för graden och omfattningen av återhämtning kan samlas (Slade m.fl. 2008; Arvidsson 2011). Vissa forskare menar också att en inriktning mot klinisk återhämtning kan förstärka fokus på att säkerställa tillgången till effektiva behandlingar (Semisa m.fl. 2008). Återhämtning som ett mätbart fenomen handlar således om olika metoder att mäta återhämtning, men också om återhämtningsprocessen och människors möjligheter att leva ett liv som andra. I fokus för metoderna står undanröjande av symtom och andra faktorer som inte tidigare fanns i patientens liv innan ohälsans början, som till exempel medicin och stödinsatser (Ralph & Corrigan 2005). Ett självständigt liv betonas som ett mål och ett återhämtningskriterium, vilket innebär att individer klarar att själva hantera till exempel sin egen medicinering, sin ekonomi och sin hälsa (Liberman & Kopelowicz 2005). Utifrån detta perspektiv sammanställde Liberman och Kopelowicz (2005) tillgänglig evidensbaserad kunskap kring vad som anses öka möjligheterna till klinisk återhämtning från schizofreni. Bland annat påvisades att antipsykotisk medicinering, case management och stödjande terapier kunde bidra till att nära 80 procent av en grupp personer med diagnosen schizofreni blev av med sina symtom (Liberman m.fl. 2005). Stöd till familj och närstående, kombinerat med antipsykotisk medicinering, kunde halvera återfallsfrekvensen i schizofreni (Davis, Chen & Glick 2003). Studier visade även att strukturerade metoder för att återskapa förmågor och social kompetens hos individer med allvarlig psy­ kisk ohälsa ökade deras sociala funktion och autonomi (Glynn m.fl. 2002). Det finns även evidens för att de nya typerna av antipsykotiska läkemedel innebär att fler individer med diagnosen schizofreni kan delta och blir förbättrade av en terapeutisk behandling (Davis, Chen & Glick 2003). Under 2011 samman­ ställdes i Sverige evidensbaserad kunskap som låg till grund för Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni (Socialstyrelsen 2011). Dessa rekommendationer bekräftar Libermans och Kopelowicz sammanställning, men tar samtidigt ett bredare grepp över det socialpsykiatriska fältet. Medan Liberman och Kopelowicz redovisade forskning för den psykiatriska vården, sammanställde Socialstyrelsen kunskap för såväl psykiatrisk vård och kom­ munal socialpsykiatri, vilket innefattade rekommendationer inom områdena tidiga åtgärder, delaktighet, utbildning, psykologisk behandling, kognitiv/social träning, arbete, boende och samordning. Riktlinjerna kompletterades år 2014 med rekommendationer om antipsykotisk läkemedelsbehandling.

37


5 Legitimeringar av utbrändhet: På väg mot en socialpsykiatrisk forskningsansats Torbjörn Friberg, Köpenhamns universitet

Det här kapitlet handlar om de processer som bidrog till att den populära före­ ställningen om utbrändhet blev till en psykiatrisk diagnos, och sedermera till föremål för folkhälsopolitiken. Mer specifikt handlar det om att följa den ame­ rikanska utvecklingen av utbrändhetsbegreppet, från dess introduktion i Her­ bert J. Freudenbergers artikel från 1974, till dess framträdande som legitim diagnos i Sverige. Vid en första anblick förefaller det som att utbrändhet har två separata nationella historier utan några som helst beröringspunkter. Jag kommer dock att visa på att de båda historierna står i ett inbördes förhållande till varandra när det gäller framväxten av diagnosen som ett tankeobjekt. Som många tidigare forskare har påpekat växer ofta diagnoser fram i komplexa nätverk av vetenskap och politik över nationella gränser (se t.ex. Young 1995; Showalter 1998; Hacking 2002b). Med detta följer att kunskapen om de två interrelaterade historierna även möjliggör en bättre förståelse för relationen mellan framväxande sociala problem, policys och medicin – som en central uppgift för antropologisk och sociologisk forskning med fokus på psykiatrins sociala aspekter (Lock 2002; Furedi 2003; Szasz 2003; Conrad 2007). Sverige är ett intressant fall då utbrändhetsdiagnosen snabbt fick fot­ fäste i hela landet vid millennieskiftet. Som vi ska se är Sverige ett exceptio­ nellt exempel på hur en psykiatrisk diagnos kan göra karriär under en relativt kort period. I en svensk rapport skriver författarna att utbrändhet har varit ett problem i Holland, vilket kan jämföras med de svenska omständigheterna. Men i stället för att diagnostisera patienter som utbrända har de holländska lä­ karna använt sig av neurasteni med tillägg av ”arbetsrelaterat” (Björkman m.fl. 2001 s. 3). Med detta går det att hävda att de kulturella säregenheterna träder fram i samband med användningen av olika diagnoser för likartade symtom. De kulturella skillnaderna mellan Sverige och andra europeiska länder blir kanske mest uppenbara när man läser om den tyske läkaren Marcus Belands möte med 93


Torbjörn Friberg den svenska sjukvården under 1997. Beland beskriver bland annat sina möten med de vanligt förekommande ”svenska diagnoserna”: fibromyalgi, whiplash och utbrändhet. Då dessa diagnoser inte var lika vanligt förekommande i Tysk­ land blev Beland väldigt förbryllad, och drog slutsatserna att Sverige var ett unikt europeiskt land. Inte minst gällande utbrändhetsepidemin (Beland 2003 s. 3999). I en europeisk kontext går det att tillägga att utbrändhet under den här perioden ännu var ett okänt begrepp i många andra medlemsländer; i till exempel Frankrike hade läkarna inte lyckats hittat några sjukdomsfall över huvud taget (Rydén 2004). Kapitlet tar sin teoretiska utgångspunkt i vetenskapshistorikern Lorraine Dastons (2000) argumentation om tillämpad metafysik. I rollen som redaktör tar hon inledningsvis upp att samtliga antologiförfattare har fokus på hur ett specifikt fenomen växer fram och blir till ett vetenskapligt objekt. I detta sam­ manhang kontrasterar Daston tillämpad metafysik med teoretisk metafysik. Medan teoretisk metafysik utgår från ett objektivt gudsperspektiv finner vi att den tillämpade metafysiken tar fasta på historiska, sociala och politiska pro­ cesser. Den tillämpade metafysiken som har fokus på dynamik och processer ska, enligt Daston, dock inte betraktas som ett förnekande av en existerande verklighet. Hon menar nämligen att ett fenomens realitet blir mer verklig ju mer den vävs in i vetenskapliga tankar och praktiker. Daston anser att fördelen med tillämpad metafysik är att den tillåter en strävan bortom de ständigt pågående debatterna mellan realism och konstruktivism, upptäckt och invention. Efter­ som ett vetenskapligt objekt både kan vara verkligt och historiskt handlar det här om en ontologi i rörelse. Denna Foucauldianska rörliga ontologi påminner en hel del om den som filosofen Ian Hacking använder sig av i sina vetenskaps­ historiska studier (se Hacking 2002a s. 11): en position som jag för övrigt själv delar (Friberg 2006). I relation till den rörlighet som återfinns i denna form av ontologi disku­ terar Daston fyra överlappande principiella förhållningssätt i studiet av de vetenskapliga objektens historia: framträdande, uppkomst, produktivitet och inneslutenhet. Det förstnämnda förhållningssättet, framträdande, innebär en studie av hur ett opretentiöst fenomen, som exempelvis drömmar, personlig identitet eller monster, drar till sig uppmärksamhet och på så vis gradvis trans­ formeras till ett vetenskapligt objekt. Utifrån detta studeras hur vetenskapen intensifierar ett specifikt fenomens realitet. Det andra förhållningssättet handlar om att förstå uppkomsten av ett vetenskapligt objekt, det vill säga en analys av hur ett vetenskapligt objekt utvecklas över tid i ett specifikt rum. I det tredje förhållningssättet handlar det om förstå hur ett vetenskapligt objekt når onto­ logisk status genom produktion av resultat, förklaringar och kopplingar. Det vill säga hur vetenskaparna producerar något i samtiden för att möta framtida problematiska utmaningar. Det fjärde förhållningssättet, inneslutenhet, innebär 94


5. Legitimeringar av utbrändhet: På väg … en undersökning av hur materiella och praktiska nätverk fungerar som princi­ per för objektets realitet. Det vetenskapliga objektets realitet beror här på dess inneslutenhet i olika organisatoriska, tekniska system. Mot bakgrund av dessa fyra principiella approacher skulle jag vilja lägga till ett femte förhållningssätt, nämligen studiet av legitimeringsprocesser. Legiti­ meringsbegreppet förefaller vara en fruktbar organiserande princip för förkla­ ringen av olika fenomen, såsom i fallet med ideologi och rättvisa (Major & Jost 2001), makt och dominans (Beetham 1991; Godelier 2011) samt organisering och reformarbete (Christensen, Lægreid, Roness & Røvik 2005). Jag vill hävda att det även fungerar utmärkt i studiet av hur en psykiatrisk diagnos blev till ett tankeobjekt i det vardagliga samhällslivet. Den grundläggande skillnaden mel­ lan Dastons tillämpade metafysik och kulturkonstruktivism, gällande diagnoser, är att den senare gärna vill tillhandahålla en kritik av västerländsk psykiatrisk praktik och tillhörande institutioner (se Gaines 1992 s. 18). Detta innebär att jag i det här kapitlet strävar efter att förklara och förstå hur legitim kunskap utvecklas snarare än att tillhandahålla ammunition till allehanda politiska debatter om psykiatrins roll och betydelse. Inledningsvis diskuteras hur Freudenberger använde sig av utbrändhets­ begreppet för att beskriva sina personliga erfarenheter som volontär på en klinik i New York. Med detta följer att visa hur Freudenberger senare systema­ tiserade symtomatiska uttryck under utbrändhetsbegreppet i syfte att upplysa allmänheten om fenomenet. Därefter beskrivs Christina Maslachs statistiska och empiriska utveckling av Freudenbergers argument. Genom statistisk legi­ timering utvecklar Maslach tillsammans med kollegan Susan E. Jackson ett slags utbrändhetstest, vilket bekräftar utbrändhetssjukomens existens. Med detta följer att se hur utbrändhetsdiagnosen introduceras till Sverige genom översättningen av The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10). Denna bok är en accepterad standard för klassificering av sjukdomar, vilket innebär att diagnosen får möjlighet till att socialt interagera med människor och organisationer. Sedan undersöks hur policymakare, beslutsfattare, läkare, socialarbetare och utbrändhetsforskare skapar utbrändhet som en legitim diagnos i det svenska samhället. I slutsatserna diskuteras vidare ett par grundantaganden för en eventuell framtida social­ psykiatrisk forskningsansats.

Freudenberger och hans erfarenheter Herbert J. Freudenberger betraktas vanligtvis som upphovsmannen till ut­ brändhetsbegreppet (42Online 2004). Han hade doktorerat i klinisk psykologi och var tränad som psykoanalytiker. År 1974 publicerade han en artikel om utbrändhet i The Journal of Social Issues. Den främsta anledningen till att han 95


8 Bemötandets fenomenologi – empati som utgångspunkt för interpersonell förståelse i det socialpsykiatriska arbetet Magnus Englander, Malmö högskola

… ’ledtråden’ ges först och främst av den andre, såsom han ges till mig, omedel­ bart … (Husserl 1992 s. 100)

Sedan 2002 har en fenomenologisk psykologiskt grundad empatiträning visat sig fruktbar som lärandeform för universitetsstuderande och yrkesverksamma inom ett flertal människobehandlande professioner som exempelvis socionomer, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och sjuksköterskor (Englander & Robinson 2009; Englander & Folkesson 2014; Englander 2014, 2015). Tanken har varit att träna studenter och yrkesutövare i att inta en fenomenologisk inställning i be­ mötandet av den andre för att närma sig en förståelse av den andres erfarenhet av något, vilket är en förutsättning för ett värdigt bemötande i arbetet med människor (Englander 2015). Studenter och yrkesverksamma tränas i en tyd­ ligare närvaro gentemot andra personers psykologiska meningsuttryck, det vill säga i en intentional empati. Detta pedagogiska och vetenskapliga arbete har bidragit till att avtäcka en professionell form av empati som i sin tillämp­ ning kan möjliggöra en interaktion och leda till ett relationellt arbete inom vård- och omsorgsarbetet (Englander & Folkesson 2014). Den professionel­ las följsamhet gentemot den andres meningsuttryck bidrar till en interaktion, utan att yrkesutövaren för den skull likställer sig med den andre, till exempel genom affektiv resonans eller matchning (Englander 2014). Den inställning studenter och yrkes­utövare lär sig inta under träningen har visat sig betydel­ sefull i professionella sammanhang där personen interagerar med brukare och patienter (Englander & Folkesson 2014). Den fenomenologiska inställningen (som en förutsättning för ett professionellt empatiskt förhållningssätt) kan även upprätthållas då yrkesverksamma tar steget in i kommunikativa nivåer. I mer teoretiska ordalag, det finns en möjlighet att inom ramen för en interak­ tion, där man strävar efter att ta sin utgångspunkt i en vi-relation (jfr Schutz 145


Magnus Englander 2002), kunna behålla den empatinivå som gjorde interaktionen möjlig från första början. Mot denna bakgrund blir det relevant att argumentera för hur en fenomenologisk inställning blir betydelsefull i en psykiatrisk kontext? För att kunna föra ett sådant argument står vi emellertid inför ett dubbelt syfte: 1) att avtäcka relationen mellan fenomenologi, empati och psykiatri, samt 2) att visa hur empati inom ramen för en fenomenologisk psykologi kan öppna upp för interpersonell förståelse i det konkreta mötet mellan yrkesutövare och personer som lider av psykisk ohälsa.

Empati som närvaro av den andre Samtida fenomenologiska filosofer har på ett övertygande sätt argumenterat för att utgångspunkten för empati bör grundas i en direkt social perception av den andre (t.ex. Gallagher 2008a, 2008b; Zahavi 2011; Gallagher & Zahavi 2012; Krueger & Overgaard 2012). Fenomenologerna har främst riktat kritik mot de så kallade simulationsteoretikernas syn på empati som en form av simulering eller matchning av känslotillstånd, vilken vi bland annat har sett inom den kognitiva neurovetenskapen. Simulationsteoretikern Goldman (2005) skriver: First the attributor creates in herself pretend states intended to match those of the target. In other words, the attributor attempts to put herself in the target’s ’mental shoes’ … (s. 80–81)

En fenomenologisk filosof skulle ha svårt att bortse från Goldmans första me­ ning eftersom den fenomenologiska beskrivningen av empati har visat att en minimal form av interpersonell förståelse (i kontexten ansikte mot ansikte) tar sin utgångspunkt i en perception av den andre (Stein 1964; Husserl 2006), i mot­ sats till vår reaktion gentemot den andre (t.ex. Gallagher 2008a s. 131–132). Med andra ord, hur kan man först föreställa sig den andres situation om man inte först varit närvarande till personens uttryck i fråga? Detta betyder inte att det inte går att komma åt en liknande kunskap eller förståelse av den andres menings­ uttryck genom att använda sin fantasi- och inlevelseförmåga för att föreställa sig hur det är för den andre, eller att ett sådant förfarande inte skulle vara en betydelsefull form av empati i ett annat sammanhang. Vad vi i stället försöker att belysa här är att perceptionen av den andre är a priori i relation till interper­ sonell förståelse i situationen ansikte mot ansikte. Betydelsen av det fenomenologiska argumentet är således att visa att inter­ personell förståelse i situationen ansikte mot ansikte börjar med en direkt social perception relaterat till den andres uttryck (se t.ex. Gallagher 2008a; Zahavi 2011). Gallagher (2005) har poängterat att argumentet står fast även i fall där omedvetna, neurobiologiska nivåer pekas ut av forskare. Till exempel har den kända spegelneuronforskaren Gallese (2003) beskrivit empati som en implicit 146


8. Bemötandets fenomenologi … simuleringsförmåga. Gallagher (2008a s. 131–132) slår ett slag för det fenome­ nologiska argumentet med hjälp av följande exempel: I see a woman in front of me enthusiastically and gleefully reaching to pick up a snake; at the same time I am experiencing revulsion and disgust about that very possibility. Her action, which I fully sense and understand from her enthu­ siastic and gleeful expression to be something that she likes to do, triggers in me precisely the opposite feelings … Yet I understand her actions and emotions (which are completely different from mine), indeed that is what is motivating my own actions and emotions, and, moreover, I do this without even meeting the minimal necessary condition for simulation, that is, matching my state to hers. I suggest that no simulation in any form is involved in this kind of case, and I suggest that this kind of case is not rare. So that’s the trouble for the universal claim made for simulation.

Det blir med andra ord viktigt att undvika att sammanblanda reaktionen av den andres situation med perceptionen av den andre. Att till exempel ta en fantasifull promenad i den andres skor när du står ansikte mot ansikte med någon innebär att du först måste ha varit närvarande till ett meningsuttryck. Frågan är hur du har förvaltat perceptionen av den andres uttryck när du i stället har blandat ihop den med din egen reaktion (som så är fallet i den naturliga inställningen, förutom i vissa otydliga situationer) och tagit dig an din föreställning av den andre. Jag gör här anspråk på att den feno­ menologiska (psykologiska) inställningen kan bidra med en genuin förståelse av den andre genom att man som professionell, genom en medveten och mental parentessättning, håller sig kvar i själva perceptionen av den andre för att på så vis skapa förutsättningen för interpersonell förståelse (Englander 2014). Detta är ingen lätt uppgift eftersom tendensen att automatiskt tillskriva ett existentiellt index till det vi närvarar till är ofrånkomligt i den naturliga inställningen, men svårbegripliga vardagssituationer visar att vi är kapabla att göra så spontant. Giorgi (2009 s. 90) skriver: When I walk into the restaurant and see tables, chairs, waitresses, and other customers, I simply take them to be real things and people who are sharing that particular space and time with me. Analysis shows, however, that there is a dif­ ference between the perceptions of the objects or persons and the positing of them as real things or real others. Ambiguous situations expose this quick double-step process because the positing is slowed down. This happens when one is trying to determine if a figure in a store window is a person or a mannequin, or when one sees a person who might be an old friend or perhaps is simply resembling the friend. We then recognize that there is a difference between merely “being present” to an object and positing it as really being thus and so. The speed and habituality of such acts often make us ignore presentational aspects of the given

147


Socialpsykiatrins grunder Människans villkor Magnus Englander & Karin Ingvarsdotter (red.)

Socialpsykiatri har utvecklats åt olika håll runt om i världen. I Sverige har begreppet socialpsykiatri framför allt avsett socialtjänstens utbud av stöd och service för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Den här boken tar sig an socialpsykiatri som vetenskapligt område och syftar till att avtäcka socialpsykiatrins grunder som ett multidisciplinärt forskningsfält, där ämnen som filosofi, medicin, psykologi, antropologi och socialt arbete ingår. Oavsett utgångspunkt står det sociala perspektivet i fokus och utgör bakgrunden till forskning kring psykisk ohälsa. Innehållet i boken spänner från historiska perspektiv, med nationella såväl som internationella forskningsresultat kring återhämtningsrörelsen, till forsk­ ning kring brukarrörelsen i Sverige. Författarna tydliggör sociala legitime­ ringsprocesser av diagnoser och kulturella processer. Dessutom diskuteras livsvärldens grunder och interpersonell förståelse vid psykisk ohälsa. Boken vänder sig främst till högskolestuderande i socialpsykiatri, socialt arbete, psykologi, medicin samt vård och omvårdnad.

Bokens redaktörer: Magnus Englander, fil. dr och docent, arbetar som universitetslektor vid institutionen för socialt arbete, fakul­ teten hälsa och samhälle, Malmö högskola. Karin Ingvarsdotter, fil. dr, arbetar som universitetslektor vid institutionen för socialt arbete, fakulteten hälsa och samhälle, Malmö högskola.

ISBN 978-91-40-69454-6

9 789140 694546


9789140694546