Page 1

Implementering av evidensbaserad praktik

Per Nilsen (red.)


Författare Ylva Benderix är lektor på Institutionen för pedagogik, Linnéuniversitetet i Växjö. Hon disputerade 2007 vid Lunds universitet inom ämnet vårdvetenskap. Sedan 2009 är Ylva en av utvärderarna av en nationell satsning inom området Stöd till implementering av Nationella riktlinjer inom missbruks- och beroende­vård. Susanne Bernhardsson är doktorand i ämnet medicinsk vetenskap vid Lin­ köpings universitet. Fokus för hennes avhandling är implementering av evidensbaserade riktlinjer för fysioterapibehandling i primärvård. Hon är även verksam som sjukgymnast och som processledare för riktlinjer för rehabilitering i primärvård i Västra Götalandsregionen. Johan Billsten är doktorand vid Institutionen för psykologi, Linnéuniversitetet i Växjö. Han har bland annat erfarenhet av vård på basis av Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och har medverkat i flera uppföljningsprojekt som rör missbruksvården i Sverige. Sedan 2009 är Johan en av utvärderarna av en nationell satsning inom området Stöd till implementering av Nationella riktlinjer inom missbruks- och beroendevård. Petronella Bjurling-Sjöberg är legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning inom intensivvård. Hon är kliniskt verksam och vårdutvecklare vid intensivvårdsavdelningen, Mälarsjukhuset Eskilstuna. Sedan 2012 är Petronella doktorand vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, där hon med stöd från Centrum för klinisk forskning Sörmland studerar utveckling och implementering av standardiserade vårdplaner inom svensk intensivvård. Ingemar Bohlin är docent i vetenskapsteori och verksam som forskare vid Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap, Göteborgs universitet. Hans primära forskningsintresse gäller relationen mellan informell expertis och formaliserade procedurer i produktion, evaluering och användning av vetenskaplig kunskap. På senare år har han studerat evidensbaserad praktik inom medicin och inom utbildningsområdet, men också FN:s klimatpanels arbete, ur detta perspektiv.


Siw Carlfjord är legitimerad sjukgymnast och doktor i ämnet medicinsk vetenskap vid Linköpings universitet. Fokus för hennes doktorsavhandling var implemen­tering av verktyg för livsstilsintervention inom primärvård. Hon forskar och undervisar för närvarande inom ramen för strategiområdet Implementering och lärande vid Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet, och vid sjukgymnastprogrammet på samma institution. Hon har sin bakgrund som sjukgymnast inom primärvård och har en magisterexamen i folkhälsovetenskap. Ann Catrine Eldh är legitimerad sjuksköterska och filosofie doktor i vårdvetenskap. Hon är verksam som lektor och forskare vid Högskolan Dalarna och Karolinska Institutet. Ann Catrine har lång erfarenhet av att arbeta med kvalitet och utveckling i hälso- och sjukvård och har forskat inom informatik och förbättringskunskap. Hennes avhandlingsarbete fokuserade på patientdelaktighet i vården, och hennes senare forskning omfattar utveckling inom detta område och implementeringsforskning i Sverige och internationellt. Leif Eriksson är forskare vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa och ­lärare vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. Han disputerade i ämnet Internationell hälsa 2012 vid Uppsala universitet med fokus på implementering och nyföddas hälsa i norra Vietnam. Leif är distrikts­ sköterska med erfarenhet från bland annat neonatal intensivvård i Norge och Sverige och han har arbetat för Läkare utan gränser i södra Sudan. Karin Guldbrandsson är disputerad inom folkhälsovetenskap. Hon är utredare vid Folkhälsomyndigheten och affilierad forskare vid Institutionen för folk­ hälso­vetenskap, Karolinska Institutet. Hennes fokus inom både forskning och utredning är implementering av evidensbaserade metoder inom folkhälso­ området. Hon undervisar och handleder studenter på olika nivåer i folkhälsovetenskap. Robert Holmberg är universitetslektor vid avdelningen för arbets- och organisa­ tionspsykologi, Institutionen för psykologi, Lunds universitet. Roberts forskning berör förändringsprocesser och implementering inom offentlig verksamhet men även ledarskap och HR-frågor. Han disputerade 2002 på en avhandling om kvalitetsutveckling och är sedan 2009 involverad i en utvärdering av en nationell satsning inom området Stöd till implementering av Nationella riktlinjer inom missbruks- och beroendevård. Per Nilsen är biträdande professor vid Linköpings universitet med fokus på frågor kring implementering av evidensbaserad praktik inom olika verksam­


heter. Hans forskningsintresse är brett och omfattar även alkoholprevention, skadeprevention, patientsäkerhet samt lärande och innovation i organisationer. Per är civilekonom från Handelshögskolan i Stockholm, med inriktning mot beteendevetenskap. Han var konsult inom kompetensfrågor och skrev om rockmusik under 15 år innan han började forska 2004. Kerstin Roback är docent inom medicinsk teknologiutvärdering. Hon är verksam vid Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet, där hon studerar förändringsprocesser i vården samt utveckling och spridning av medicinsk teknik. Arbetet omfattar såväl införande av nya produkter och vårdprocesser som utmönstring av vård som tidigare finansierats inom ramen för offentlig hälso- och sjukvård. Janna Skagerström är folkhälsovetare och doktorand på avdelningen för samhällsmedicin vid Linköpings universitet. Hennes avhandling behandlar olika aspekter av alkoholkonsumtion under graviditet, såsom epidemiologi, prediktorer för alkoholkonsumtion och preventivt arbete inom mödrahälsovården och andra arenor. Björn Trolldal är filosofie doktor i sociologi och arbetar vid Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning i Stockholm, där ett av hans uppdrag är Monitor-projektet som kartlägger befolkningens alkoholvanor. Han dispu­terade 2005 med en avhandling om tillgänglighetens betydelse för försäljningen av alkohol. Under senare år har Björn även utvärderat effekter och implementering av metoden Ansvarsfull alkoholservering, ett arbetssätt som bland annat går ut på att minska krogrelaterat våld.


Förord Lars Wallin Den här boken, Implementering av evidensbaserad praktik, fyller ett påtagligt tomrum i den svenskspråkiga litteraturen om implementering av evidensbaserade metoder och arbetssätt i olika verksamheter. Trots ett stadigt växande intresse – och kunskapsbehov – inom detta område, har det varit tunnsått med litteratur av hög kvalitet på vårt eget språk. Detta har nu Per Nilsen och hans med­arbetare avhjälpt på ett synnerligen förtjänstfullt sätt. Historiken kring evidensbaserad praktik och dess implementering är för­ vånansvärt kort. Även om forskning och vetenskaplig kunskapsunderbyggnad av hälso- och sjukvård går långt tillbaka i tiden, är det först under de senaste decennierna som frågor kring implementering riktigt kommit i fokus. Man bör komma ihåg att den publikation som lanserade begreppet evidence-based medicine kom först 1992. Under det senaste årtiondet har intresset för och forskningen om implementering vuxit lavinartat. Det ökande intresset är ett uttryck för ett växande behov av att kunna erbjuda allmänheten vård, omsorg, socialtjänst och insatser i samhället i stort som är baserade på aktuell och relevant forskningsbaserad kunskap. Världshälso­ organisationen (WHO) har i ett antal policydokument understrukit detta genom att hävda att en av de viktigaste uppgifterna under detta århundrade är att överbrygga the know-do gap för att stärka folkhälsan globalt. Implementering av evidensbaserad praktik kan behandlas ur många perspektiv, till exempel praktiskt, teoretiskt, utbildnings- och forskningsmässigt. Det är därmed också en fråga med hög grad av relevans för bland annat studenter, praktiker, chefer, lärare och forskare. Denna bok har mycket att ge alla dessa grupper, då den presenterar teori och praktik för olika typer av problem och inom olika sammanhang. Den introducerar en mångfald begrepp och aspekter, men innehåller också en ansenlig fördjupning kring modeller och strategier för implementering. Dessutom presenteras ett antal fallstudier inom skilda verksamhetsfält, vilket ger ökad förståelse för implementeringens praktik och de utmaningar som finns med att åstadkomma en mer evidensbaserad praxis. Forskning på implementering av evidensbaserad praktik är ett inte helt lätt företag. Det handlar om att studera en i grunden social process som oftast sker

7


Förord i komplexa organisationer, där så vitt skilda element som kunskapsunderlagets karaktär, individers kunskap, attityder och förhållningssätt, ledarskap, kultur och andra kontextuella faktorer, implementeringsstrategi och utfall i form av praktikers beteende samt resultat för brukaren behöver ägnas djupgående uppmärksamhet. Implementeringsforskningen har såväl breddats som fördjupats det senaste decenniet. Per Nilsens och hans kollegers bok åskådliggör detta väl, men fortfarande saknar forskningen fullständiga svar på många frågor. Det är en kvarstående utmaning att finna mer utförliga svar på intrikata frågor angående vad som fungerar, för vem, och i vilket sammanhang. Det kräver att praktiker, beslutsfattare och forskare från olika vetenskapsområden gemensamt förmår tackla problem och finna lösningar. Boken ger föredömlig vägledning i denna utmaning. Jag kan varmt rekommendera denna bok för alla som vill lära sig mer om evidensbaserad praktik, dess implementering samt forskning på implementeringen. Med ökad kunskap och djupare insikt i de problem och möjliga lösningar som finns inom implementeringsfältet ökar också möjligheterna att överbrygga gapet mellan tillgänglig kunskap på basis av forskning och existerande praktik. Falun, maj 2014 Lars Wallin, professor vid Högskolan Dalarna

8


Innehåll 1 Inledning

15

Per Nilsen Referenser 20 DEL I: TEORI

2 Evidensrörelsens ursprung

23

Ingemar Bohlin Resultatrörelsen 23 Klinisk epidemiologi och randomiserade kliniska prövningar 27 Metaanalys och systematiska litteraturöversikter 30 Diskrepanser och paralleller 34 Avslutande reflektioner 37 Referenser 39

3 Evidensbaserad praktik – teori och ­tillämpning

43

Per Nilsen Spridning av evidensmodellen 43 Praktisk tillämpning av evidensmodellen 44 Evidenshierarkier 46 Debatt om EBM och EBP 49 Avslutande reflektioner 56 Referenser 57


4 Implementeringsforskning – en introduktion

61

Per Nilsen Implementeringsforskningens rötter Fält inom implementeringsforskningen Teorianvändning inom implementeringsforskningen

61 65 67

Referenser 70

5 Teorier för implementeringsforskningen

73

Per Nilsen Teoribildning kring individers beteendeförändring och lärande 73 Teoribildning kring interaktion på gruppnivå 77 Teoribildning kring organisatoriska aspekter 79 Implementeringsteorier 87 Modifiering av befintliga begrepp och teorier för tillämpning i implementeringsforskning 90 Avslutande reflektioner 91 Referenser 93

6 Determinanter och utfall

99

Per Nilsen Determinanter för utfallet av implementeringsprocesser 99 Utfall av implementeringsprocesser 109 Referenser 112

7 Modeller och ramverk

115

Siw Carlfjord Handlingsmodeller 115 Ansatser för utvärdering av implementering 126 Avslutande reflektioner 130 Referenser 132


8 Implementeringsstrategier

135

Per Nilsen & Kerstin Roback Kategorisering av implementeringsstrategier Olika strategiers effektivitet Avslutande reflektioner

135 146 148

Referenser 150 DEL II: TILLÄMPNING

9 Riktlinjer inom fysioterapi i primärvården

155

Susanne Bernhardsson Projektets bakgrund 155 Forskning kring riktlinjer 156 Utveckling av riktlinjer i projektet 157 Utveckling av en skräddarsydd implementeringsstrategi 158 Utvärdering av implementeringen 161 Resultat 162 Diskussion av studien 163 Avslutande reflektioner 165 Referenser 166

10 Standardiserade vårdplaner inom intensivsjukvård

171

Petronella Bjurling-Sjöberg Vad är standardiserade vårdplaner? Implementering av standardiserade vårdplaner på intensiven Utvärdering av projektet för aortaopererade patienter Diskussion av utfallet Avslutande reflektioner Referenser

11 Strategi för förbättrad vård av nyfödda barn i Vietnam

171 173 176 177 183 184 187

Leif Eriksson Hälsa och överlevnad hos det nyfödda barnet Hälso- och sjukvård i Vietnam Utgångspunkter för NeoKIP-projektet

187 188 190


Design, genomförande och utvärdering av NeoKIP-projektet 191 Avslutande reflektioner 194 Referenser 196

12 Strategier för behandling av urin­inkontinens inom äldreomsorgen

201

Ann Catrine Eldh Varför det behövdes en studie som FIRE 201 FIRE-projektets teoretiska utgångspunkter och hypoteser 202 Hur FIRE-projektet genomfördes 204 Insamling och analys av data i FIRE-projektet 207 FIRE-projektets preliminära resultat 208 Erfarenheter från FIRE-projektet 210 Erfarenheter kring design och teoretiska utgångspunkter i FIRE 212 Avslutande reflektioner 214 Referenser 215

13 Nya rutiner för alkoholrådgivning i mödrahälsovården

217

Janna Skagerström Alkoholkonsumtion under graviditet 217 Svensk mödrahälsovård 218 Riskbruksprojektet 219 Utgångsläget: baslinjemätning 220 Implementeringsstrategin 221 Evidens för implementeringsstrategins komponenter 223 Implementeringsutfallet 224 Diskussion av implementeringsutfallet 225 Evidensbaserad mödrahälsovård? 228 Avslutande reflektioner 229 Referenser 230


14 Evidensbaserad praktik inom missbruksoch beroendevården

233

Johan Billsten, Robert Holmberg & Ylva Benderix Kunskap till praktik: bakgrund och uppbyggnad Komponenter i Kunskap till praktik

233 235

Utvärdering och resultat 235 Diskussion 241 Avslutande reflektioner 243 Referenser 245

15 Ansvarsfull alkoholservering i lokalsamhället

247

Björn Trolldal & Karin Guldbrandsson Bakgrund 247 Ansvarsfull alkoholservering (AAS) 248 Spridning av Ansvarsfull alkoholservering 250 Utvärdering av Ansvarsfull alkoholservering 250 AAS fungerar 253 Diskussion 253 Avslutande reflektioner 256 Referenser 256

Efterord Per Nilsen

259


1 Inledning Per Nilsen Forskning inom medicin och hälsa brukar beskrivas som en process som inleds med grundforskning, följt av klinisk forskning och alltmer tillämpad forskning, vilket leder till forskningens nyttiggörande för förbättrad hälsa för patienter och befolkningen i stort. Det finns dock otaliga exempel på att processen inte är så oproblematisk som antyds i linjära modeller av detta slag. Ett klassiskt exempel är kampen mot skörbjugg: det tog nästan tvåhundra år från upptäckten att citronsaft kunde rädda sjömän till havs till dess att dagligt intag av Cvitamin infördes i flottans kost. Andra mer sentida exempel är dialysbehandling, som inte spreds förrän på 1960-talet trots att en fullt användbar metod för hemodialys fanns tillgänglig runt 1940, och penicillin som blev allmänt tillgängligt först två decennier efter Flemings upptäckt 1928. Å andra sidan finns också goda exempel på snabb spridning och tillämpning av forskningsresultat, såsom insulin för diabetesbehandling och bromsmediciner mot aids, för att nämna två exempel. Det faktum att spridning och implementering av forskning uppenbart kan ta olika lång tid väcker naturligtvis frågor om orsaker till dessa skillnader. Vilka mekanismer påverkar egentligen spridning och implementering av ny kunskap? Varför omsätts vissa forskningsresultat tämligen omgående i praxis och policy, medan andra knappast alls kommer till användning? Och varför sprids vissa metoder trots att det saknas övertygande evidens? Frågor av detta slag får stor aktualitet i tider av ökade krav och förväntningar på att forskningens resultat ska komma individer och samhället tillgodo. Den evidensbaserade rörelsen har riktat uppmärksamheten mot ett gap mellan produktion och användning av forskningsresultat. Vikten av att arbeta på basis av forskning och evidens framhävs i dag av många aktörer, bland annat statliga myndigheter, professionella organisationer, beslutsfattare, praktiker, forskare samt inter­ nationella organisationer och nätverk av olika slag. Även forskningssamhället upplever ökade krav på påvisad nytta av offentligt finansierad forskning. Implementerings­forskning med fokus på frågor kring forskningens nyttig­ görande har således utvecklats under ett påtagligt omgivningstryck, med en snabb expansion av fältet under 2000-talet.

15


Per Nilsen Min ambition med den här boken är att förmedla en kontext och bakgrund till dagens forskning om implementering av evidensbaserad praktik, redovisa och diskutera teoribildning av relevans för denna forskning samt med hjälp av praktikfall visa hur teorier, modeller och ramverk kan användas för att underlätta planering, genomförande och analys av processer för att åstadkomma en mer evidensbaserad praktik. Förhoppningen är att boken ska kunna läsas med behållning av alla som har ett intresse och behov av kunskap om implementering av evidensbaserad praktik. Böcker om implementering av evidensbaserad praktik fokuserar vanligen på en viss miljö, verksamhet eller profession. Ansträngningar för att åstadkomma en mer evidensbaserad praktik har dock många gemensamma drag, och analys av skillnader och likheter gynnar ett lärande kring implementering. Boken syftar därför till att presentera teori och praktik som har relevans för olika typer av problem och lösningar i olika sammanhang. Medicinsk och hälsorelaterad forskning bedrivs ofta i stuprör, men en alltför omfattande reduktionism begränsar möjligheter till förståelse och förklaring av komplexa samband. Balansen mellan verklighetens komplexitet och forskningens krav på avgränsning utgör en utmaning för forskning om implementering av evidensbaserad praktik. Boken utgår från ett tvärvetenskapligt systemperspektiv, eftersom implementeringsproblem och lösningar ofta är mångfacetterade och behöver förstås ur flera perspektiv och på flera nivåer. Många böcker inom implementeringsforskningen beskriver och lanserar en specifik teori, modell eller ramverk. Denna bok har i stället ambitionen att beskriva och diskutera många olika teorier, modeller och ramverk. Reflektion sker i flera kapitel kring applicer­barhet, gemensamma drag och viktiga skillnader beträffande olika teorier, modeller och ramverk. Utgångspunkten är att ansatser till synteser och metaperspektiv främjar ett ­lärande kring implementering av evidensbaserad praktik. Implementeringsforskningen är knappast betjänt av ytterligare en teori, modell eller ramverk (som förmodligen skulle vara en variant av något som redan finns). Boken betonar vikten av att använda teorier (och modeller och ramverk) i forskning om implementering och vid dess praktiska genomförande. Teorier är ett slags verktyg för att stödja och analysera implementeringsprocesser, enligt devisen ”det finns inget så praktiskt som en god teori”, som Lewin hävdade för 70 år sedan (Lewin 1952 s. 169). I dag talas det ibland om ”evidensbaserad implementering”, för att betona att implementering bör ske med hjälp av metoder som har stöd i forskningen. I realiteten sker implementering fortfarande mer eller mindre pragmatiskt, till exempel utifrån tidigare erfarenheter. Implementering på basis av praktikbaserad kunskap behöver inte nödvändigtvis vara mindre framgångsrik än forsknings- eller teoribaserad implementering, men en teori explicitgör förmodade eller påvisade förändringsmekanismer så att kunskap kan byggas upp om hur och varför olika resultat uppnås, vilket har ett

16


1. Inledning stort värde för lärande och förbättringar över tid. Det är emellertid viktigt att betona att teorier på intet sätt ger några absoluta sanningar, utan som Crafoord (1999) har uttryckt det, ”Teorin kan snarare beskrivas som ett antal hjälplinjer för att i arbetet hålla sina rader raka, ungefär på samma sätt som man i äldre tider lade ett kraftigt linjerat papper bakom det ark på vilket man skrev sin prydliga text” (Crafoord 1999 s. 39). Boken anlägger ett brett perspektiv på implementering av evidensbaserad praktik. Begreppet ”implementering” tolkas av många som en top-down-process som innebär att en metod införs i en verksamhet (där denna metod inte fanns förut). Implementering utgör då en fas som avslutas med att metoden tas i bruk. Detta synsätt på implementering har fortsatt relevans, men implementering behöver inte betraktas som en process med ett tydligt slut som innebär att en viss metod används eller inte. Dagens implementeringsforskning handlar om ambitioner att åstadkomma en mer evidensbaserad praktik inom olika verksamheter, vilket svårligen kan ses i termer av att denna praktik uppnås e­ ller inte. Det ”objekt” som implementeras är inte heller alltid ett specifikt, avgränsat fenomen som till exempel en evidensbaserad patientbehandling, utan implementeringsforskning i dag handlar också om hur forskningsbaserad kunskap används i rutinmässigt ­arbete. Möjligen är ”nyttiggörande av forskning” en mer adekvat rubrik än ”imple­ mentering av evidensbaserad praktik”, då termen implementering har konnotationer som går tillbaka till forskning om innovationers spridning och policy­ implementering. I boken används dock konsekvent uttrycket implementering av evidensbaserad praktik, då det är tämligen vedertaget inom forskningsfältet. Boken är i hög grad en produkt av dess kontext. Jag är verksam vid Institutionen för medicin och hälsa (IMH) vid Linköpings universitet. Här bedrivs sedan flera år tvärdisciplinär forskning som utnyttjar samhällsvetenskapliga, vårdvetenskapliga och medicinska ansatser. Institutionen omfattar medicinsk, teknisk och filosofisk fakultet, vilket är tämligen sällsynt både nationellt och internationellt. Samverkan sker i forskargrupper, seminarier och forskningsprojekt där olika ståndpunkter och perspektiv bryts mot varandra. Denna struktur och kultur skapar goda förutsättningar för forskning om implementering med stark prägel av tvärvetenskaplighet och tvärprofessionalism. Jag är aktiv inom forskningsplattformen ”Implementering och lärande i hälso- och sjukvården”, ett prioriterat strategiskt område vid Linköpings universitet sedan 2009. Denna plattform har varit oerhört värdefull för att kunna bygga upp och förmedla kunskap kring implementering. Jag har fått stora förtroenden att initiera och driva forskningsprojekt, handleda doktorander, utveckla pedagogisk verksamhet och nätverka med nationella och internationella forskare. Boken är i många avseenden sprungen ur erfarenheter gjorda i de kurser och seminarier kring implementering av evidensbaserad praktik som hållits inom IMH.

17


Per Nilsen Boken är upplagd i två delar, en mer teoretiskt orienterad del (kapitel 2–8) och en del med praktikfall (kapitel 9–15), där teorier används på olika sätt. I kapitel 2 beskriver Ingemar Bohlin historiska rötter till evidensbaserad medicin i form av resultatrörelsen, klinisk epidemiologi, randomiserade kliniska prövningar och den utveckling som gett upphov till metaanalys och systematiska översikter. Han diskuterar spänningar och paralleller mellan dessa fyra utvecklingslinjer. I nästföljande kapitel 3 tecknas en bild av hur evidens­baserad medicin har utvecklats till evidensbaserad praktik och spridits långt bortom medicinens domäner. Innebörd och tillämpning av evidensbaserad medicin och praktik behandlas, liksom teman i den debatt som finns kring evidensmodellen. Svårigheter att realisera en evidensbaserad praktik inom många verksam­heter har lett till ett ökat fokus på forskning för att identifiera hinder och under­ lättande faktorer för nyttiggörande av forskning, samt forskning om strate­gier för att åstadkomma en mer evidensbaserad praktik. I kapitel 4 förmedlas en kort historisk bakgrund till dagens implementeringsforskning. Kapitlet redovisar också en översikt över olika typer av teorier, modeller och ramverk som används inom denna forskning. De nästföljande kapitlen, 5, 6 och 7, utgör en fördjupning kring teoribildning av relevans för forskning om implementering av evidensbaserad praktik. Kapitel 5 behandlar teorier som ”lånats” till implementeringsforskningen från andra fält, som psykologi, sociologi och organisationsforskning. Teorierna avser individers beteendeförändring och lärande, interpersonella rela­tioner och lärande på gruppnivån samt organisatoriska aspekter av betydelse för att uppnå en mer evidensbaserad praktik. Kapitlet beskriver också två teorier som har utvecklats inom implementeringsforskningen, samt några begrepp och teorier som har modifierats för tillämpning inom detta fält. I kapitel 6 riktas fokus mot ramverk som har utvecklats av implementeringsforskare för att identifiera, beskriva och analysera betydelsen av olika faktorer (ofta benämnda determinanter) för utfallet av implementeringsprocesser. I kapitlet beskrivs sju ramverk av detta slag och en ansats till en syntes görs på basis av gemensamma nämnare i dessa ramverk. Kapitlet inne­håller också en genomgång av några vanliga typer av utfall av implementeringsprocesser. I kapitel 7 presenterar Siw Carlfjord sju så kallade handlingsmodeller som syftar till att underlätta planering och genomförande av implementering. I kapitlet beskrivs även tre ramverk och ansatser för utvärdering av implementering. I kapitel 8 gör Per Nilsen och Kerstin Roback en exposé över olika implementeringsstrategier för att påverka implementeringsprocesser och deras utfall, i syfte att åstadkomma en mer evidensbaserad praktik. De redovisar sju taxonomier avseende implementeringsstrategier och för en diskussion kring olika strategiers effektivitet att påverka praxis. Målsättningen i de sju praktikfallen, kapitel 9–15, är ytterst att åstadkomma

18


1. Inledning en mer evidensbaserad praktik, men fallen har lite olika karaktär med avseende på verksamhet där de iscensätts, vilka implementeringsstrategier som används för att påverka praxis i riktning mot ökad evidensbasering samt hur de olika projekten studeras. Mångfalden syftar till att ge en större förståelse för implementeringens utmaningar. Fallen utspelas i skiftande miljöer, från intensivsjukvård, primärvård och mödrahälsovård till socialtjänst och lokalsamhället. Därtill handlar två kapitel om ansträngningar för en mer evidensbaserad vård och omsorg i några länder utanför Sverige. Flera olika implementeringsstrategier används för att påverka praxis i de olika projekten, med viss betoning på utbildning, information och facilitering, det vill säga implementering med stöd från personer som på olika sätt hjälper individer, team och organisationer att använda evidensbaserade metoder. I två kapitel behandlas kliniska behandlingsriktlinjer och standardiserade vårdplaner, vilka syftar till att ge stöd för val av åtgärder med forskningsstöd vid olika hälsorelaterade problem. Tre av fallen är utformade som forskarkontrollerade experiment, medan övriga fyra fall är observationsstudier, med begränsad möjlighet för forskarna att styra vilka imple­menteringsstrategier som används. Kliniska behandlingsriktlinjer har blivit ett viktigt instrument för att åstadkomma en mer evidensbaserad praktik. I kapitel 9 beskriver Susanne Bernhardsson ett projekt för att utveckla och implementera riktlinjer för fysioterapeuter (f.d. sjukgymnaster) i primärvården. Implementeringen baserades på en skräddarsydd implementeringsstrategi som bestod av flera komponenter. Riktlinjer är nära besläktade med standardiserade vårdplaner som beskriver rekommenderade hälso- och sjukvårdsåtgärder för specifika hälsoproblem. I kapitel 10 förmedlar Petronella Bjurling-Sjöberg praktiska erfarenheter av att implementera vårdplaner på en intensivvårdsavdelning. Kapitel 11 av Leif Eriksson handlar om ett implementeringsprojekt i Vietnam. Facilitering användes som en strategi för att nyttiggöra forskningsbaserad kunskap i syfte att förhindra dödsfall under nyföddhetsperioden, d.v.s. under de första fyra levnadsveckorna. En liknande implementeringsstrategi användes i det projekt som presenteras i kapitel 12 av Ann Catrine Eldh. Projektet genomfördes vid flera äldrevårdsenheter i fyra länder för att underlätta implementering av forskningsbaserad kunskap avseende urininkontinens hos äldre. Kapitel 13 av Janna Skagerström handlar om införande av en mer omfattande alkoholpreventiv rutin i mödrahälsovården i samband med Riskbruksprojektet, ett statligt initiativ verkställt av Statens folkhälsoinstitut. Projektets övergripande syfte var att ge frågor om alkohol en mer framträdande plats i svensk hälso- och sjukvård. Ett annat statligt initiativ, Kunskap till Praktik, behandlas i kapitel 14 av Johan Billsten, Robert Holmberg och Ylva Benderix. Detta var ett omfattande nationellt projekt inom svensk missbruks- och beroende­vård, riktat till både socialtjänsten och hälso- och sjukvården i samt-

19


Per Nilsen liga län i Sverige, i syfte att skapa förutsättningar för en evidensbaserad praktik inom landets missbruks- och beroendevård. Projektet innebar ett omfattande utvecklingsarbete som omfattade flera olika komponenter, bland annat utbildning och information till personal och chefer inom missbruks- och beroendevården. Det avslutande kapitel 15 av Björn Trolldal och Karin Guldbrandsson handlar om Ansvarsfull alkoholservering, en metod som syftar till att underlätta ansvarsfull servering av alkohol på restauranger. Författarna studerar flera aspekter på metodtroheten.

Referenser Crafoord C. (1999). På lång sikt: Fem fallstudier av tidig personlighetsstörning i långtids­ psykoterapi. Stockholm: Natur och Kultur. Lewin K. (1952). Field Theory in Social Science: Selected Theoretical Papers by Kurt Lewin. London: Tavistock.

20


3 Evidensbaserad praktik – teori och ­tillämpning Per Nilsen Det finns stora förväntningar på att forskning ska komma till nytta inom olika verksamheter och professioner. Evidensbaserad medicin (EBM) har utvecklats till evidensbaserad praktik (EBP) och spridits långt bortom medicinens domäner. I detta kapitel diskuteras innebörd och tillämpning av EBM och EBP. Flera aspekter av evidensmodellen har varit föremål för diskussioner. Viktiga teman i denna debatt redovisas. Kapitlet avslutas med reflektioner kring evidensmodellens spridning och dess mottagande.

Spridning av evidensmodellen Evidensbaserad medicin (EBM) introducerades 1992 i Journal of the American Medical Association med en proklamation av Evidence Based Medicine Working Group (1992 s. 2420): ”Ett nytt paradigm för medicinsk praxis växer fram. Evidensbaserad medicin tonar ned betydelsen av intuition, osystematisk klinisk erfarenhet och patofysiologiska förklaringar som tillräcklig grund för kliniskt beslutsfattande och betonar granskning av evidens från klinisk forskning. Evidens­baserad medicin kräver nya förmågor hos läkaren, inklusive effektiv litteratursökning och applicering av formella regler för utvärdering av evidens i klinisk litteratur.” Denna utmaning av traditionell medicinsk utbildning och praktik framstod för många som något förmäten, men drygt 20 år senare kan betydelsen av EBM:s ideal och principer knappast överskattas. EBM har utvecklats och spridits som evidensbaserad praktik (EBP), både till områden som är relativt närliggande medicinens, som till exempel omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi, men även till områden längre från EBM:s medicinska ursprung, bland annat folkhälsa, socialt arbete, kriminalvård, undervisning och ledarskap. Samtidigt har ett slags vertikal spridning skett, från ett tidigt fokus på behandlingar och interventioner av olika slag till att även inbegripa policyprocessen i form av användning av evidens och forskningsunderlag för

43


Per Nilsen identifiering och prioritering av problemområden samt för beslutsfattande. Många aktörer medverkar i spridning av evidensmodellen (som här används som samlingsbeteckning på EBM och EBP): statliga myndigheter (i Sverige bl.a. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Socialstyrelsen, ­Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Läkemedelsverket), internationella organisationer (som Världshälsoorganisationen), nätverk av forskare och praktiker (t.ex. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) och Campbell Collaboration), professionella organisationer samt många enskilda beslutsfattare och opinionsbildare. De ansträngningar som görs i många länder för att etablera evidensmodellen brukar betraktas som en rörelse, vanligen kallad evidensrörelsen. Samma år som EBM introducerades i Journal of the American Medical Association, 1992, indexerades totalt 22 artiklar i Medline med ”evidensbaserad” i artikelns titel eller abstrakt. Därefter har utvecklingen gått fort. Tre år senare (1995) var siffran 143, och 1998 var antalet uppe i 1 316. År 2012 passerades gränsen 10 000 artiklar. Evidensetiketten sätts i dag på verksamheter (t.ex. evidensbaserad hälso- och sjukvård och evidensbaserat socialt arbete), ämnesområden (t.ex. evidensbaserad folkhälsa), specifika metoder (t.ex. evidens­ baserade psykologiska terapier) och handlingar av olika slag (som evidensbaserad policy eller beslutsfattande). Det finns en strävan efter att framhålla att verksamheter har eller eftersträvar en vetenskaplig bas, varför väldigt mycket i dag betecknas som ”evidensbaserat”.

Praktisk tillämpning av evidensmodellen EBM och EBP brukar beskrivas som ett förhållningssätt som innebär en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga evidens som underlag för beslut och handlingar (Willman m.fl. 2006). Tillämpning av evidensmodellen kan också beskrivas som en process i vilken olika kunskapskällor integreras, för bästa möjliga beslut för enskilda klienter. Att praktisera EBM innebär enligt en mycket flitigt citerad definition av Sackett med kolleger (1996) ”en noggrann, öppet redovisad och omdömesgill användning av den för tillfället bästa evi­ densen för beslutsfattande om åtgärder (insatser, metoder) till enskilda personer, kompletterad med professionell expertis och den berörda personens situation och önskemål”. Sackett med kolleger beskriver således EBM i termer av sammanvägning av tre kunskapskällor: forskningsbaserad kunskap, praktikerns egen erfarenhet samt de preferenser och värderingar som patienten (eller motsvarande) ger uttryck för. Denna tredelade modell brukar åskådliggöras med tre överlappande cirklar, där skärningspunkten representeras av en evidensbaserad praktik (figur

44


3. Evidensbaserad praktik – teori och ­tillämpning 3.1). EBP beskrivs ibland med ett tillägg av en fjärde komponent i form av ”övriga omständigheter”, till exempel resurser, som tillsammans med forskning och klientens önskemål och handlingar möjliggör ett professionellt kunnande (Haynes m.fl. 2002). Det faktiska arbetet med EBM och EBP beskrevs ursprungligen som en ”critical appraisal”-procedur omfattande fem moment (Sackett m.fl. 1997): 1. Formulera behovet av information till frågor som går att besvara. 2. Leta upp bästa tillgängliga kunskap för att besvara frågorna. 3. Värdera den kunskap som finns med avseende på dess vetenskapliga tillförlitlighet och användbarhet. 4. Integrera denna kritiska värdering med den egna professionella kompetensen, den berörda personens unika förutsättningar och önskemål. 5. Utvärdera åtgärden och effektiviteten vid utförande av de fyra föregående stegen och sträva efter att förbättra arbetet. EBM/EBP är enligt denna beskrivning ett krävande arbetssätt. Att hålla sig à jour med forskning och värdera denna kritiskt kräver både tid och kompetens. Omfattande forskning visar på påtagliga svårigheter att realisera evidensmodellen enligt denna procedur. Förenklade procedurer har beskrivits i litteraturen, med utgångspunkt i att alla fem steg inte alltid kan eller behöver genomföras. Det är rimligt att anpassa proceduren till den specifika situationen, till exempel vilket problem klienten har, tid som finns till förfogande samt kompetens beträffande de olika stegen.

Klientens preferenser och värderingar

Forskningsbaserad kunskap EBP

Erfarenhetsbaserad kunskap

Figur 3.1  De tre kunskapskällorna i evidensbaserad praktik, enligt gängse beskrivningar i litteraturen om evidensbaserad medicin och evidensbaserad praktik

45


Per Nilsen Tre olika varianter för att praktisera EBM och EBP har beskrivits (Straus & McAlister 2000): • ”Doing mode” tillämpas i vanligt förekommande fall, med få tidsbegränsningar. I dylika situationer kan enligt denna modell minst steg 1–4 i critical appraisal-proceduren genomföras. • ”Using mode” används vid mindre vanligt förekommande situationer och i mer tidspressade sammanhang. Steg 3 kan då uteslutas och befintliga kunskapssammanställningar kan användas. • ”Replicating mode” innebär att man förlitar sig på rekommendationer från ”respekterade evidensbaserade opinionsledare”, varför steg 2 och 3 kan uteslutas. Parallellt med forskning som har pekat på hinder för att praktiskt tillämpa EBM/EBP har det de senaste 10–15 åren skett en ökad produktion av riktlinjer och andra typer av kunskapssammanställningar som kondenserar forskningsresultat och redovisar olika rekommendationer för praxis, till exempel Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Riktlinjer har betraktats som en mer framkomlig väg att åstadkomma en större vetenskaplig bas inom många verksamheter. Inom områden som till exempel socialt arbete och mentalvård beskrivs i dag två olika modeller för EBP-tillämpning, critical appraisal-modellen och riktlinjemodellen. Även beträffande riktlinjer finns emellertid forskning som visar på svårigheter att uppnå följsamhet och att påverka verksamheter i riktning mot en mer evidensbaserad praktik.

Evidenshierarkier Ett centralt inslag i evidensrörelsen är de evidenshierarkier som används för att värdera eller rangordna olika ansatser att producera evidens. Av figur 3.2 framgår den evidensgradering som rekommenderas av Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket. Studieformen randomiserad kontrollerad studie (RCT, randomized controlled trial), sammanställd i systematiska översikter, brukar placeras högst i evidenshierarkin, följt av enskilda RCT:er. Vid RCT:er fördelas undersökningspersoner (eller annan analysenhet som t.ex. vårdcentraler) slumpmässigt till minst två grupper. Experimentgruppen erhåller interventionen (eller motsvarande) som ska prövas, medan kontrollgruppen får ingen eller en annan typ av intervention. RCT är en experimentell studie, vilket innebär att forskare aktivt intervenerar för att pröva om en behandling eller dylikt ger bättre effekt än ett annat alternativ. Forskaren manipulerar alltså en eller flera oberoende variabler som antas ha kausal effekt på en

46


3. Evidensbaserad praktik – teori och ­tillämpning

Nivå I: Systematiska översikter Nivå II: Enskilda randomiserade kliniska prövningar (RCT:er)

Nivå III: Kvasiexperimentella studier

Nivå IV: Icke-experimentella studier

Nivå V: Fallstudier, programutvärderingar, narrativa litteraturöversikter

Nivå VI: Respekterade auktoriteters åsikter

Figur 3.2  Exempel på en evidenshierarki, för rangordning av olika ansatser att ­producera evidens.

beroende variabel. RCT:er anses tillförlitliga eftersom randomiseringen innebär att okända störfaktorer (”confounders”) fördelas lika mellan interventions- och kontrollgrupperna. En RCT kan göras blindad, vilket betyder att deltagarna inte vet vilken grupp de tillhör, dubbelblindad, det vill säga att varken behandlare eller deltagare vet detta, eller trippelblindad, då varken behandlare, deltagare eller utvärderare vet grupptillhörighet. Kvasiexperimentella studier (nivå 3 i figur 3.2) eftersträvar den experimentella designens krav på kontroll, men uppfyller inte riktigt dessa. Undersökningspersoner (eller motsvarande) fördelas inte slumpmässigt mellan experiment- och kontrollgrupper (som ofta kallas jämförelsegrupper i denna design), vilket innebär att det kan finnas skillnader i utgångsläget som påverkar resultatet. Vid observationsstudier (”icke-experimentella” studier, nivå 4 i figur 3.2) manipuleras inte det som studeras, utan forskaren observerar vad som sker över tid. På de lägsta nivåerna i evidenshierarkin i figur 3.2 återfinns bland annat fallstudier, narrativa litteraturstudier och expertåsikter.

47


Per Nilsen I dag förekommer en rad olika evidenshierarkier och system för bedömning av evidens. En utveckling har skett mot en bredare definition av evidensbegreppet och större gehör för olika studiedesigner. GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) har de senaste åren blivit det dominerande systemet för evidensgradering. GRADE lyfter fram betydelsen av flera andra studiedesigner än randomiserade studier, bland annat observationsstudier. Förutom studiedesign beaktar GRADE faktorer som till exempel generaliserbarhet, stickprovsstorlek, osäkerhet i resultaten, samstämmighet i resultaten från olika studier, publiceringsbias, effektstorlek och störfaktorer (GRADE Working Group 2004). GRADE presenterades första gången år 2004 i British Medical Journal och används i dag av över 70 internationella organisationer samt utvärderingsenheter runt om i världen. I Sverige har SBU och Socialstyrelsen integrerat delar av arbetssättet i sin verksamhet. En annan evidenshierarki som har ökat i betydelse de senaste åren är den så kallade 6S-modellen (DiCenso m.fl. 2009) (figur 3.3). Denna modell framhäver betydelsen av kortfattade och lättillgängliga forskningsresultat. Den publicerades 2009, men har vidareutvecklats ur föregångarna 5S-modellen (Haynes 2006) och 4S-modellen (Haynes 2001). Som en tjänst till forskningsanvändare menar Haynes att evidensen bör vara ”pre-appraised”, eftersom detta besparar arbete med att söka, gallra och värdera artiklar samt ger stöd vid tolkning av resultaten. Hierarkin organiserar evidensen med primärstudier i botten och den mest utvecklade resursen i toppen. Ju mer kondensering av forskningsresultaten som har skett, desto högre placerad är en resurs. Modellen är avsedd att ge beslutsfattare stöd i att finna den evidens de behöver för en given fråga och för att avgöra på vilken nivå denna evidens hör hemma. Den betonar att primärstudier, inklusive RCT:er, hör hemma längst ned i hierarkin. Därmed ska man enligt denna modell i sista hand använda de databaser där man finner dessa studier (t.ex. Medline) och endast om man inte hittar det man söker i andra källor. Det förefaller sannolikt att betydelsen av olika former av riktlinjer och ”förgranskad” evidens kommer att öka i framtiden för att underlätta för praktiker som inte själva har möjlighet att söka evidens för sina frågor och beslut. En annan aktuell trend som förväntas stärkas de kommande åren är en ökande teknisk utveckling i form av riktlinjer och evidenssammanfattningar integrerade i journalsystem, datorstödda beslutsstöd, smarttelefoner och surfplattor samt elektroniska push-tjänster som kan skräddarsys efter intresseområden.

48


Implementering av evidensbaserad praktik Per Nilsen (red.)

Ökade krav och förväntningar på att offentlig verksamhet ska nyttiggöra forskning har lett till ett stort intresse för implementeringsfrågor. Detta är en av de första böckerna på svenska om implementering av evidensbaserad praktik. Bokens första del ger en bakgrund till dagens implementeringsforsk­ ning och presenterar relevanta teorier, modeller och ramverk. Den andra delen visar hur dessa teorier, modeller och ramverk kan användas för att vägleda och analysera implementering av evidensbaserad praktik i bland annat inten­ sivvård, mödrahälsovård, fysioterapi, äldreomsorg samt lokalsamhället. ”Jag kan varmt rekommendera denna bok för alla som vill lära sig mer om evidensbaserad praktik, dess implementering samt forskning på området.” Lars Wallin, professor, Högskolan Dalarna ”Bokens bredd och djup är mycket imponerande och dess multidisciplinära karaktär gör den lämplig för en bred läsekrets av studenter, forskare, praktiker och beslutsfattare.” Gordon Guyatt, professor, McMaster Uni­ versity, Hamilton, Kanada ”Jag välkomnar varmt detta värdefulla bidrag för ökad förståelse av implementering av evidensbaserad praktik. Boken är fullmatad med angelägen information för implementeringsforskare, bl.a. om hur teo­ rier och ramverk kan användas i forskningen.” Susan Michie, professor, University College London, England ”Boken visar på författarnas omfattande kunskap om beteende­ och sam­ hällsvetenskaplig teori. Den rekommenderas starkt för alla som är nyfikna på att veta inte bara om, utan också varför, implementering lyckas eller ej.” Michel Wensing, professor, Radboud University, Nijmegen, Nederlän­ derna Per Nilsen är bitr. professor vid Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet

ISBN 978-91-40-68447-9

9 789140 684479


9789140684479  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you