Page 1

Sandra Bates är en av Sveriges mest erfarna psykoterapeuter och handledare med KBT-inriktning. Hon ger här en bred bild av KBT-handledning, både utifrån handledarens och den handleddas perspektiv. Läsaren får ta del av modeller och forskning, verktyg och hjälpmedel, teoretiska resonemang och exempel ur praktisk tillämpning. Inte minst tydliggörs handledarens olika roller samt hur mål och struktur upprätthålls i handledning. Boken tar även upp viktiga områden som bedömning, hinder i handledningen samt känslomässiga dimensioner och socialt samspel som kan påverka arbetet. I särskilda avsnitt beskrivs utbildnings- respektive verksamhetshandledning. Varje kapitel avrundas med frågor som läsaren kan reflektera över. På bokens hemsida www.nok.se/handledningKBT finns också formulär och annat extramaterial. Handledning ur ett KBT-perspektiv hjälper handledare att utvecklas i det krävande men stimulerande arbetet att handleda dem som behandlar andra. Boken riktar sig till blivande och redan verksamma handledare i KBT. Även handledare med annan teoretisk inriktning kan hämta både kunskap och nya perspektiv i denna bok. Den lämpar sig väl som kurslitteratur på handledarutbildningar. Sandra Bates är fil.dr, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Sedan 1980 arbetar hon med behandling, utbildning och handledning och har varit kursledare för Beteendeterapeutiska föreningens handledarutbildning. Hon har tidigare, tillsammans med Anna Grönberg, skrivit Om och om och om igen: Att behandla tvångsproblem med KBT (2010) samt medverkat i Lars-Göran Öst (red.) Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin (2006).

S A N D R A B A T E S | Handledning ur ett KBT-perspektiv

Med en stor efterfrågan på KBT i klinisk verksamhet finns det också ett ökat behov av KBT-handledare. Här är den första boken på svenska som beskriver handledning utifrån principer i KBT.

S A NDR A B ATES

HAND LEDNING UR ETT

KBT PERSPEKTIV

Fotograf: Mia Carlsson

ISBN 978-91-27-13215-3

KBT5.hel.indd 1

2012-12-13 15.18


B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




,QQHKnOO

,QWURGXNWLRQ9 Varför behövs en bok om handledning ur ett KBT-perspektiv? 9 Språkbruk 13 Bokens upplägg 13

'(/, 9DGlUKDQGOHGQLQJ"15 1. Översikt över definitioner, traditioner och format 15 Hur ska man definiera handledning? 16 Vilka handledningstraditioner finns det? 19 Handledningsformat 24 Vad skiljer handledning från andra närbesläktade aktiviteter? 25

2. Handledning ur olika perspektiv 27 Vilka dimensioner påverkar en handledare? 28 Är en god terapeut också en god handledare? 30 Hur påverkas du av din historia? 31 Vilka känslomässiga och sociala dimensioner kan påverka din handledning? 32 Vilka färdigheter behöver du som handledare? 35 Handledning ur den handleddas perspektiv 35 Vilka förmågor är till hjälp för deltagarna? 41

3. Handledningens syfte, mål och struktur 45 Vilka syften har handledning? 46 Hur ska man välja mål? 48 Vilken struktur gagnar handledningens syften och mål? 51

4. Modeller för handledning 53 Handledningsmodeller som bygger på psykoterapiinriktningar 54 Modeller som är framtagna särskilt för handledning 57 Modellernas användbarhet 63



B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

,11 (+c/ /






5. Forskning kring handledning 65 Finns det pålitlig forskning om handledning? 66 Påverkar handledning behandlingsutfallet? 67 Myter om handledning 68 Modellernas överensstämmelse med praktiken 73 Hur kan handledaren använda sig av forskningen? 75

'(/,, 9DGlU.%7KDQGOHGQLQJ"77 6. Hur skiljer sig KBT-handledning från annan handledning? 77 Hur påverkar KBT utformningen av handledningen? 78 Vilka format används i KBT-handledning? 82 Vilka syften har KBT-handledning? 84

7. Modeller för KBT-handledning 87 Kognitiva modeller 88 Evidensbaserad klinisk handledning (EBCS) 88 Exempel på en allmän modell för KBT-handledning 90 Modeller för enstaka moment i KBT-handledning 92 Handledning utan modell 99

8. Forskning om KBT-handledning 102 Finns det säker kunskap om KBT-handledning? 102 KBT-handledning i Sverige 106 Hur ser kunskapen ut för specifika mekanismer i KBT-handledning? 107

9. Mål, struktur och verktyg i KBT-handledning 111 Mål 112 Målbeteenden för en KBT-handledare 117 Vilka mål är tänkbara? 123 Struktur 124 Verktyg 127

10. Handledarens roller 130 Handledare som lärare 132 Handledare som rådgivare 134 Handledare som konsult 136



B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




11. Hinder i KBT-handledning 138 Hinder hos handledaren 139 Hinder hos de handledda 143 Hinder i handledningssammanhanget 147 Att förebygga och åtgärda hinder 147

'(/,,, .%7LXWELOGQLQJVKDQGOHGQLQJ149 12. Fokus i utbildningshandledning 149 Mål 150 Målformulering 153 Handledarens mål 156 Struktur 157 Hinder i utbildningshandledning 167

13. Verktyg i utbildningshandledning 171 Vilka verktyg används? 172 Vilka funktioner fyller verktygen? 188

14. Bedömning i utbildningshandledning 190 Vilka bedömningar görs? 191 Hur ska bedömningar formuleras? 192 Vad ska bedömas? 193 När ska du bedöma en kandidat? 197 Hur förmedlar du din bedömning? 198 Ska handledningen och handledaren bedömas? 203

'(/,9 .%7LYHUNVDPKHWVKDQGOHGQLQJ205 15. Verksamhetshandledning: form och funktion 205 Varianter av verksamhetshandledning 207 Dimensioner i verksamhetshandledning 211 Vilka roller kan handledaren ha? 218 Dimensioner hos deltagarna 226

16. Mål, struktur och verktyg i verksamhetshandledning 237 Vilka mål är intressanta? 237 Struktur i verksamhetshandledning 242 Verktyg i verksamhetshandledning 244



B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

,11 (+c/ /






'(/9 .%7KDQGOHGQLQJLXWYHFNOLQJ247 17. Att undersÜka sin egen handledning 247 Finns det alternativ till forskningsstudier om handledning? 248 Vilka val bÜr en handledare gÜra? 249 Vilka är dina Üvergripande mül? 250 Vad visar observationer av KBT i utbildningshandledning? 253 Vilken forskning kan hjälpa handledaren? 259

18. Att utvecklas som handledare 261 Hur du utvecklas som handledare 261 Vad kan vi vänta oss av handledning i framtiden? 263

5HIHUHQVHU265 7DFN272 5HJLVWHU273



B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




,QWURGXNWLRQ

Visdom är en kärleksaffär med frågor. Kunskap är en kärleksaffär med svar. Julio Olalla

+DQGOHGQLQJlUQnJRW som alla som arbetar med vård, behandling och

psykoterapi har erfarenhet av. Gång på gång rankas handledning som det mest givande inslaget i utbildningen av blivande psykologer, psykiatrer, socionomer, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och mentalskötare. När vi får pröva att omsätta teoretiska kunskaper i praktiska handlingar, under överinseende av en erfaren handledare, stärks både de professionella färdigheterna och det egna självförtroendet. Tvärtemot vad en del tror är man dock inte ”färdig” när man är klar med sin utbildning. Efter avslutad utbildning i sin profession fortsätter de flesta att gå i handledning, eftersom den kliniska vardagen är mer komplex än vad de bästa kursböckerna och de skickligaste lärarna kan förmedla. Med hjälp av en erfaren kliniker finslipas behandlarens förmåga att agera ändamålsenligt i mötet med hjälpsökande, så att man ska kunna ge bästa möjliga behandling. Handledning efter utbildning ger därmed behandlaren ökade möjligheter att välja en behandling som är anpassad till den klient som söker hjälp. Behandlaren lär sig dessutom att reflektera över hela behandlingsprocessen, inklusive hur han eller hon själv samspelar med klienten.

9DUI|UEHK|YVHQERNRPKDQGOHGQLQJ XUHWW.%7SHUVSHNWLY" I dag finns det många som kan eller vill arbeta med kognitiv beteendeterapi (KBT). Alltfler professioner inkluderar KBT i basutbildningen och direktiv från Socialstyrelsen förespråkar KBT som förstahandsval 

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

,1752'8. 7,2 1






vid behandling av ångest och depression inom primärvården. Med ett ökande antal KBT-terapeuter och en ökad efterfrågan på KBT i klinisk verksamhet bör det också finns ett ökat behov av KBT-handledare. Erfarna behandlare blir ofta anlitade för att handleda blivande kolleger under utbildning eller kolleger inom den egna verksamheten. När efterfrågan på KBT växer finns det anledning att fundera på frågan: Vem ska vara handledare? Det kan förefalla rimligt att anta att en erfaren KBT-terapeut är väl rustad att vara handledare. Men på samma sätt som en duktig simmare inte nödvändigtvis blir en bra simtränare, är det inte självklart att en kompetent terapeut är en bra handledare. Första gången jag tog emot handledning var på 1970-talet. Vi var en liten skara som fick möjlighet att gå en utbildning i beteendeterapi, med lärare och handledare som satsade sin fritid på detta projekt. Som förebild hade jag egen handledning med Lennart Melin, P-O Sjödén och Lars-Göran Öst. Samtliga blev professorer, i Uppsala och i Stockholm. Jag minns min första handledning som ett öppet och spännande möte mellan vetenskapliga fynd och mänskligt lidande. Vi samlade ihop det lilla som fanns dokumenterat kring behandling, diskuterade livligt i handledningen och planerade sedan nästa session. I dag ser KBT-världen mycket annorlunda ut. Nu översvämmas fältet av studier av KBT-behandling för många olika diagnoser. Kunskapsmängden ökar hela tiden och ingen enskild handledare kan längre hålla sig uppdaterad på alla områden. Om man räknar ihop handledningsmoment för psykologer och psykoterapeuter på tio olika orter i Sverige och lägger till alla grundläggande utbildningar som ges runt om i landet blir det uppenbart att det finns hundratals handledningsgrupper som behöver en handledare. Räknar man sedan in kliniker och avdelningar inom psykiatrin som vill stärka sin personals kompetens i KBT och kvalitetssäkra behandlingsarbetet genom verksamhetshandledning blir slutsatsen att KBThandledare i dagsläget är mycket eftertraktade. Under de snart 50 år som KBT har funnits i Sverige har alltfler skaffat sig erfarenhet av handledning för denna inriktning. Eftersom KBT på flera punkter skiljer sig från andra mer etablerade inriktningar 

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




har efterfrågan på teoretiska och praktiska kunskaper ökat stadigt, inte bara inom psykiatrin, men även inom exempelvis skolans värld, kriminalvård, beteendemedicin och beroendevård. På senare tid har Beteendeterapeutiska föreningen arrangerat återkommande handledarutbildningar som har gett flera terapeuter ökad kompetens i handledning. På flera ställen där man utbildar psykologer och psykoterapeuter arrangerar man också utbildning för handledare. Det finns all anledning att befästa de kunskaper som finns hos många duktiga kolleger. Nu är det dags att samla vad vi vet – och vad vi tror oss veta – om KBT-handledning. Min utgångspunkt som författare till denna bok är 35 års erfarenhet av KBT, som student, terapeut, lärare, forskare och handledare. I början av 1970-talet var vi få, i dag finns det tusentals utövare av KBT, från flera professioner, med olika kompetens. Synen på handledning har också förändrats sedan 1970-talet. Från början fanns ett tydligt fokus kring ”att göra rätt”. Med åren har handledning utvidgats till att utrusta behandlare med alltfler färdigheter och öka deras medvetenhet om hur det egna beteendet påverkar förloppet i behandlingen. Flexibilitet, funktionalitet och reflektionsförmåga får nu en tydligare plats, men fortfarande är handledningens främsta syfte att förbättra terapeutens förmåga att bedriva terapi, för klientens bästa. Det är min fasta övertygelse att det behövs en bok om handledning ur ett KBT-perspektiv, skriven på svenska, utifrån svenska förhållanden. När en utbildning planeras eller en verksamhet utformas är det sällan som grundläggande frågor om handledningen diskuteras. Jag har aldrig hört någon fråga: ”Hur ska vi veta om kandidaterna har lärt sig tillräckligt?” eller ”På vilket sätt kan handledning förbättra vår verksamhet?” Många grundläggande frågor som berör handledning kommer inte upp i diskussioner om utbildning och klinisk verksamhet. Det finns inte så många definitiva svar på dessa frågor som jag skulle önska, men det är min förhoppning att denna bok kan vara till hjälp för många handledare utifrån vårt nuvarande kunskapsläge. Inför ett första uppdrag eller efter några års erfarenhet av handledning finns det många frågor att ställa och en hel del svar att luta sig mot. Jag tror att ett KBT-perspektiv på handledning även kan vara till hjälp 

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

,1752'8. 7,2 1






för handledare från andra teoretiska inriktningar. Många av de frågor vi brottas med är likartade, även om svaren kan variera. Sedan 1980-talet har jag haft förmånen att handleda många nyfikna och begåvade kolleger vid universitetet och inom psykiatrin. Alla som har hjälpt mig att utveckla min förmåga att handleda är jag skyldig ett stort tack. I början hade jag ett stort intresse, men en mycket begränsad teoretisk och praktisk bas att bygga på. År 1999 blev jag tillfrågad om jag ville vara kursledare för en handledarutbildning i Uppsala. Efter fyra omgångar av denna utbildning, åtskilliga undervisningstimmar och ”handledning på handledning” av kursdeltagarna har jag en betydligt bredare och stadigare bas att utgå från. Du som läser denna bok har handledningsambitioner: att rusta dig för ditt första uppdrag eller förbättra din förmåga som handledare. Du har kanske tagit ett uppdrag med handledning i ett nytt sammanhang, med en ny kategori deltagare eller kring ett specifikt behandlingsområde. Det är min förhoppning att nya handledare här kan hitta både allmänna och mer konkreta idéer kring handledningens form och funktion, så att det första uppdraget blir en spännande resa mot något nytt. Du som har erfarenhet av handledning kan få en teoretisk inramning för din verksamhet, en översikt av forskning på området och idéer till nya inslag i arbetet som tar tillvara dina erfarenheter. Under årens lopp har jag samlat användbara blanketter, övningar, tips och varningsflaggor. Dessa finns tillgängliga på bokens hemsida: www. nok.se/handledningKBT under ”Extra material”. Varje handledare behöver inte uppfinna hjulet, utan vi kan pröva, justera och utveckla det som andra har tagit fram. Kanske kan kommande handledarutbildningar ha användning av de samlade kunskaper som finns dokumenterade här. Du som går i handledning just nu har också något att hämta i boken, som kan fungera som underlag för en diskussion med din handledare och din handledningsgrupp. Det förekommer förslag till utformning av handledning, men också idéer om innehåll i sessioner som kan öka din inlärning och yrkesmässiga utveckling.



B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




6SUnNEUXN Det är viktigt att klargöra vilka begrepp som används för olika aktörer i handledningssammanhang. Den som leder handledningen är naturligtvis ”handledare”, men den som går i handledning har flera benämningar i litteraturen. I utbildningshandledning kan den handledda kallas kandidat eller student. I grundläggande utbildning i KBT, som tidigare benämndes Steg I, har deltagarna redan skaffat sig en utbildning, som exempelvis läkare, socionom eller sjuksköterska. Här kommer även denna typ av deltagare att kallas kandidat eller student, eftersom de utbildar sig i KBT. I verksamhetshandledning betecknas de handledda oftast kort och gott deltagare eller behandlare, alternativt med angivande av professionsbeteckning (till exempel psykolog, psykiater eller socionom) när yrket kan ha betydelse. Handledning är till för att utveckla blivande och verksamma behandlares kompetens i behandlingsarbetet med en klient. Beteckningen ”patient” är en kvarleva från den tid då psykiska problem betraktades som en sjukdom. Även om ”patient” är den vanligaste benämningen kan användning av begreppet ”klient” uppmuntra till att man betraktar den hjälpsökande som en kapabel person som ger terapeuten ett uppdrag. Eftersom merparten av min handledarerfarenhet utgörs av utbildningshandledning med psykologer och psykoterapeuter kommer jag att huvudsakligen använda begreppen kandidat och klient. Vid behov klargörs mer exakt vilken roll jag beskriver.

%RNHQVXSSOlJJ Bokens del I är en allmän presentation av handledning som fenomen. Delen innehåller diskussioner om hur handledning ska definieras och vilka traditioner och inriktningar som förekommer. All handledning har behov av att klargöra handledarens roller, beskriva mål och struktur och skapa modeller som ger en tydlig bild av verksamheten i sin helhet. Här ges även en kort genomgång av forskning om handledning. Del II handlar om handledning ur ett specifikt KBT-perspektiv. Utifrån både teoretiska och erfarenhetsmässiga grunder diskuteras modeller, forskning, mål och struktur samt handledarens olika roller. Del III tar upp KBT i utbildningshandledning utifrån dess speciella 

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

,1752'8. 7,2 1






fokus, presenterar de vanligaste verktygen och vilka bedömningar som görs. KBT i utbildningshandledning har funnits sedan 1960-talet och utgör grunden för KBT-verksamhetshandledning, som tas upp i del IV. Handledarens möjligheter att forska om sin egen handledning och utvecklas i sin handledarroll tas upp i del V. Boken avslutas med en beskrivning av tänkbara utvecklingslinjer för framtidens handledning. Det inledande citatet om visdom kontra kunskap anspelar på att läsaren inte ska vänta sig slutgiltiga svar efter varje kapitel. I stället har jag försökt att åskådliggöra innehållet i varje kapitel med några frågor som du kan ta ställning till. Skriv gärna ner dina funderingar i en handledningsloggbok. Frågorna är viktiga. Dina svar påverkas av dina egna värderingar, men även av de handledningsuppdrag som du har haft. Dina svar är inte heller slutgiltiga, utan de kan förändras utifrån det du läser och de erfarenheter du samlar på dig. Svaren kan utvärderas med hjälp av min första handledares återkommande mantra. När jag frågade vilket som var det rätta sättet att handleda en student i ett visst läge, svarade han: ”Det vet vi inte. Det är en empirisk fråga!” Att pröva nya vägar och systematiskt utvärdera vad som händer i handledningen är ett ovärderligt sätt att utvecklas som handledare. Mitt svar på frågan om varför det behövs en bok om handledning ur ett KBT-perspektiv är att vi behöver göra handledningen kongruent med KBT i dess helhet. Teoretiska antaganden om de psykologiska inlärningsmekanismerna i ett givet sammanhang samt det gedigna forskningsarbetet kring grundläggande och tillämpade metoder borde vara den grund som alla KBT-handledare bygger sitt arbete på. Vi måste leva som vi lär, som terapeuter och som handledare.



B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




'(/,

9DGlUKDQGOHGQLQJ" .$3,7(/   

gYHUVLNW|YHUGHĂ€QL WLRQHUWUDGLWLRQHURFKIRUPDW

+DQGOHGQLQJ lU GlU man mellanlandar efter att man har inhämtat teoretiska kunskaper, men ännu inte behärskar dessa i den kliniska verkligheten. Handledning är ocksü dit man ütervänder när man inte fÜrstür eller har kÜrt fast i en behandling, ett uppdrag eller i sin egen utveckling. Handledning är en aktivitet som inte är fÜrankrad i forskning, i stället bygger den pü beprÜvad erfarenhet och lüng tradition inom psykologisk behandling, även inom vürden, socialtjänsten och mer nyligen i den flora av aktiviteter som kallas coachning eller mentorskap. Alla som har studerat handledning pütalar att vi egentligen vet väldigt lite om ämnet. Det finns nügra deskriptiva studier om olika sorters handledning och en hel del sammanställningar Üver vad deltagarna har tyckt varit bra eller mindre bra i deras handledning, men vi vet fortfarande inte om den faktiskt är till hjälp fÜr kandidaters utveckling eller behandlares arbete. Vi vet inte vilka delar som är nÜdvändiga och vilka som är ÜverflÜdiga och vi vet inte hur en handledare ska bete sig fÜr att maximera nyttan – fÜr behandlaren och indirekt fÜr klienten. Visserligen finns det en lüng handledningstradition inom människovürdande yrken, men stora mängder erfarenhet är inte lika med erfarenhet som är systematiserad eller verifierad genom vetenskapliga 

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

.$ 3,7(/  g 9(56 ,.7g 9 ( 5' (),1,7, 21(575$ ',7,21(52&+ )250$7 






studier. Bristen på empiri gör det nödvändigt att närmare granska den handledning som ges, inte bara fundera över de subjektiva upplevelserna av handledningen utan också granska vilka effekter den har på behandlarens arbete med klienten. I dag är det självklart att den som ska bedriva behandling behöver både teoretisk utbildning och en klientkontakt som är förankrad i evidensbaserade metoder. Men den som ska handleda dessa behandlare behöver inte uppfylla några formella krav. Eftersom våra kunskaper om handledning och handledare är så diffusa behöver vi börja från början och försöka besvara frågan: Vad är handledning? Detta kapitel berör följande områden: Hur ska man definiera handledning? Vilka handledningstraditioner finns? • Vad skiljer handledning från andra närbesläktade aktiviteter? • •

+XUVNDPDQGHÀQLHUDKDQGOHGQLQJ" Innan vi kan fördjupa oss i handledning är det värt att granska hur den definieras. Avsaknaden av en enhetlig definition beror delvis på att handledning har kommit till stånd inom flera verksamheter, i olika länder och under olika lång tid. Handledning är helt enkelt en heterogen aktivitet. De befintliga definitionerna har en slagsida mot utbildningshandledning och därför är bedömning en självklar beståndsdel. För verksamhetshandledning är situationen annorlunda. Definitioner i olika länder antyder också olika inställning till handledning. I anglosaxisk text talar man om ”supervision”, medan den franska beteckningen är ”controle”, båda begreppen pekar mot att man granskar eller övervakar kandidaten. Den norska beteckningen är ”veiledning” som likt svenskans ”handledning” ger en bild av en erfaren person som visar vägen i okänd terräng. Mer preciserade svenska definitioner av handledning påverkas dels av vilken profession som avses, dels av vilken teoretisk inriktning som gäller. Karolinska Institutet använder följande definition av handledning inom verksamhetsförlagd utbildning: 

'(/,9$ 'b 5+$ 1' /('1,1 *"

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




En formell, relationell och pedagogisk istündsättningsprocess med syfte att stärka fokuspersonens bemästringskompetens genom en dialog baserad pü kunskap och humanistiska värderingar (Tveiten, 2008).

medan omvürdnadsvetenskap understryker deltagarnas behov. Ohlson och Arvidsson (2005) definierar handledning som: En process där sjukskÜterskan für hjälp med att bearbeta erfarenheter som är relaterade till konkreta omvürdnadssituationer.

En mer neutral definition finns i Nationalencyklopedin (2010): Inom vissa människovürdande yrken med teoretisk grundutbildning används särskilda handledare som stÜd fÜr att bevara och vidareutveckla yrkeskunnandet. Syftet med handledning är att underlätta och Üka fÜrmügan att ge god behandling, att ha en stÜdjande funktion i svüra och krävande situationer och vid etiska dilemman samt att motverka stress. Handledning är inriktad pü professionella metoder och processer i arbetet och ges i grupp eller individuellt.

Den teoretiska inriktningen lyser igenom i Petersson och Vahlnes (1997) definition: En kvalitativt god handledning är enligt vürt synsätt en i fÜrsta hand pedagogisk process som utgÜr ett mÜte. MÜtet sker här och nu.

De menar att den handledda behÜver frigÜra problematiska tankar och känslor, stimulera utveckling av styrka och kreativitet samt Üka fÜrstüelsen och medvetenheten fÜr sina egna och andras reaktioner. Johan Näslund (1995) har granskat befintliga definitioner av handledning och funnit att merparten handlar om att: ÜverfÜra kunskap, skicklighet och attityder frün en mer erfaren till en mindre erfaren person och att integrera teoretisk kunskap med praktisk kunskap. Den är relaterad till klienten och är en pedagogisk och värderande process.



B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

.$ 3,7(/  g 9(56 ,.7g 9 ( 5' (),1,7, 21(575$ ',7,21(52&+ )250$7 






Definitionerna varierar ocksü frün land till land och mellan olika verksamhetsomrüden. I Storbritannien har NHS (National Health Service, den statliga myndigheten fÜr offentlig sjukvürd) definierat handledning som: En formell process fÜr professionellt stÜd och lärande som gÜr det mÜjligt fÜr utÜvaren att utveckla kunskap och kompetens, ta ansvar fÜr sin egen verksamhet (practice) och fÜrbättra konsumentskyddet och säkerheten i vürden i komplexa situationer (Tveiten, 2008, min Üversättning).

I USA fÜredrar münga den definition som fÜrekommer i den mest använda läroboken i ämnet: Handledning är en ütgärd/insats (intervention) frün en mer erfaren medlem av ett yrke till nügon eller nügra juniora medlemmar, i samma profession. Detta fÜrhüllande omfattar ett bedÜmningsmoment, sträcker sig Üver tid och syftar till att Üka de professionella funktionerna av de yngre medlemmarna, Üvervaka kvaliteten pü professionella tjänster som erbjuds klienterna och fungera som en grindvakt fÜr dem som är pü väg in i yrket (profession) (Bernard & Goodyear, 2004, min Üversättning).

Derek Milne, brittisk psykolog och verksam vid universitetet i Newcastle, har verkat fÜr att gÜra handledning till en evidensbaserad aktivitet inom utbildning och klinisk verksamhet. I Üver 80 publikationer har han sammanställt den empiri som finns kring handledning, framfÜr allt utifrün ett KBT-perspektiv, samt redovisat egen forskning kring olika dimensioner av handledning. Han har jämfÜrt sex definitioner av handledning ur texter som skrivits specifikt i ämnet (Milne, 2007). Texterna visade stor spridning i vad som räknades som handledning. De dimensioner som majoriteten av definitionerna anslÜt sig till var att handledning: utfÜrs av en senior medlem av professionen är baserad pü en allians mellan parterna innehüller bedÜmningar omfattar lärande moment Ükar behandlarens kompetens innebär kvalitetskontroll (exempelvis skydd fÜr klienten).

• • • • • •



'(/,9$ 'b 5+$ 1' /('1,1 *"

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




I de granskade definitionerna fÜrekom mycket begränsad eller ingen konsensus fÜr betydelsen av fÜljande variabler: • • • • •

handledarens erfarenhet grindvaktsfunktion evidensbaserad verksamhet genomfÜrda mätningar, i observerbara termer, med specifika instrument stÜd fÜr handledningens utformning (som framkommer i texter, artiklar eller konsensus).

Utifrün ovanstüende teoretiska definitioner, tagna frün andra inriktningar och traditioner, kan det vara lämpligt att samsas kring en definition av handledning som passar svenska fÜrhüllanden. Mitt fÜrslag till arbetsdefinition av handledning är en syntes av tidigare varianter och är KBT-kongruent: Handledning är en aktivitet där en mer erfaren behandlare träffar blivande eller verksamma behandlare vid üterkommande tillfällen under en längre tidsperiod. Handledningen kan genomfÜras i grupp eller med en enskild terapeut. I utbildningshandledning ska handledaren fÜrvissa sig om att kandidaten har nÜdvändiga teoretiska och praktiska färdigheter och uppfyller lämplighetskraven. I verksamhetshandledning är mülen oftast konsultation kring enskilda fall och utvecklande av professionella färdigheter. Handledaren har ett ansvar att tillvarata klientens intresse genom kvalitetssäkring av behandlare och behandlingsmetoder. I handledningen bÜr man använda sig av väl fÜrankrade teoretiska principer och evidensbaserade behandlingsmetoder när südana finns.

9LONDKDQGOHGQLQJVWUDGLWLRQHUÀQQVGHW" Till att bÜrja med liknade handledning det klassiska hantverkssystemet, där man beviljades inträde i skrüet som lärling, avancerade till gesäll fÜr att slutligen bli mästare. Det var frügan om learning by doing, med en erfaren yrkesmänniska som fÜrebild och vägledare. Handledaren, tack vare sin erfarenhet och kompetens i yrket, var den som visade, iakttog, rättade till och uppmuntrade nya skrümedlemmar att 

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

.$ 3,7(/  g 9(56 ,.7g 9 ( 5' (),1,7, 21(575$ ',7,21(52&+ )250$7 






utveckla sin förmåga som hantverkare. Till slut blev man mästare, med rätt att utöva yrket. Den handledning som vi känner igen i dagens tappning uppstod i mitten av 1800-talet då socialarbetare i USA och Storbritannien tog hjälp av frivilliga som ville göra en insats för fattiga familjer. Genom vägledning och konkreta exempel skulle frivilliga besöka familjerna och förmå föräldrar och barn att förbättra sina livsvillkor. Ambitionen var att hjälpinsatserna skulle räcka till för alla de behövande som fanns i storstäderna. Med en stark övertygelse som drivkraft kunde många socialarbetare åstadkomma stora förändringar genom att handleda frivilliga att bygga en god relation med en familj, sätta upp kortsiktiga mål och kunna ta små steg i rätt riktning.

Handledningstraditioner inom olika professioner Utifrån lärlingsmodeller för utveckling av kompetens har olika verksamheter utvecklat metoder som är ändamålsenliga för de uppgifter som ingår i yrket. Inom sjukvården har många yrkesgrupper gradvis slussats in i sina arbetsuppgifter genom att arbeta parallellt med en erfaren kollega under en begränsad tid. Läkare har till exempel en hel del hantverksmässiga uppgifter, alltifrån att sy ihop sår till att genomföra komplicerade operationer. Kompetens på dessa områden kräver mer än teoretiska kunskaper och därför används observation och övning under övervakning som en naturlig del av läkarutbildningen. Socialarbetare har ofta arbetsuppgifter i komplexa system, som familjer, institutioner eller arbetsplatser. Det faller sig naturligt att samarbeta i sådana sammanhang, och på så sätt får yngre medarbetare en naturlig inskolning i yrket genom att delta i diskussioner, kunna ställa frågor under handläggningen av ärenden och vara delaktiga i olika arbetsuppgifter. Handledning i olika professioner har i bästa fall införts som ett komplement till observation och övning. I andra fall har fokus skiftat från att träna arbetsuppgifter, under överinseende av en erfaren kollega, till att tala om dessa uppgifter med en kollega från samma arbetsplats eller med en utomstående expert. Inom psykoterapi har det inte varit självklart att man skolas in genom observation och övning, utan arbetet mellan terapeut och klient har oftast skett i ett slutet sammanhang. 

'(/,9$ 'b 5+$ 1' /('1,1 *"

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




Handledningen har fungerat som ett forum där behandlaren berättar fÜr en mer erfaren kollega vad som hände i terapin och für hjälp att utvecklas som terapeut. Enligt min mening har vi psykologer fÜrsvürat inskolningen i det terapeutiska arbetet genom att lägga sü mycket kraft pü diskussioner av och berättelser kring terapi. Det kan inte vara nügon Üverraskning att üterberättande av ett terapeutiskt samtal püverkas av en rad olika faktorer utÜver vad som faktiskt har sagts. En handledare kan fü veta betydligt mer om en kandidats fÜrmüga genom att lyssna till, eller ännu hellre titta pü, en inspelning av en terapisession. En psykolog kan i sämsta fall genomfÜra hela sin utbildning utan att ha sett en annan psykolog bedriva behandlingsarbete i den kliniska verkligheten, eller utan att ha fütt üterkoppling frün en handledare utifrün direkt observation av ett samtal. Videoinspelningar av välkända experter i arbete används inom münga utbildningar, men i oturliga fall kan südana inspelningar fü blivande terapeuter att tvivla pü att de själva nügonsin kan bli bra behandlare! Vi skulle kunna lära oss en hel del av andra professioners sätt att gradvis skola in yngre kolleger genom observation av erfarna terapeuter och Üvning av enskilda moment i terapin. Detta skulle främja kandidaternas utveckling som yrkesmänniskor pü ett mer heltäckande sätt.

Handledning inom olika terapiinriktningar Mer regelrätt handledning i dagens bemärkelse har sina rÜtter i Europa under bÜrjan av 1900-talet. Psykoterapihandledning, som är huvudfokus fÜr denna bok, har en del gemensamma drag med det klassiska hantverkssystemet. Om man betraktar psykoanalys som en tidig modell fÜr behandling av psykiska problem ser man detta mÜnster väldigt tydligt. Sigmund Freud samlade sina lärjungar till diskussioner av pügüende fall i syfte att utveckla büde deras teoretiska resonemang och deras fÜrmüga att se hur eget agerande püverkade analysen, ett slags handledning kring enskilda fall. När utbildning i psykoanalys formaliserades under mellankrigstiden fick handledning en självklar plats, som en av tre pelare (utÜver utbildning i psykoanalytisk teori och egenanalys). Inom psykoanalysen fanns det redan frün bÜrjan skilda synsätt 

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

.$ 3,7(/  g 9(56 ,.7g 9 ( 5' (),1,7, 21(575$ ',7,21(52&+ )250$7 






på handledningens funktion, som sedan utkristalliserades på rörelsens olika utbildningscentra. I Budapest ansåg man det nödvändigt att övervaka unga analytiker för att de skulle hålla sig till det rätta sättet att utöva analys. Därför skulle kandidatens egen terapeut vara den som höll i ”kontrollanalysen”, det vill säga den handledning som utfördes för att på detaljnivå rätta till felaktigheter i utförda analyser, inklusive kandidatens eget psykiska fungerande i analyssituationen. I Wien däremot lade man större vikt vid inlärning i handledningssituationen. Vid granskning av kandidatens arbete kunde handledaren, genom att förklara och förtydliga teoretiska synpunkter med hjälp av exempel från ett pågående fall, leda kandidaten rätt i olika moment av samspelet i analysen. Om kandidaten uppvisade personliga känslomässiga problem som störde analysen skulle dessa hänvisas till kandidatens egen terapeut, som då utförde utbildningsanalys. I modern psykoanalys görs det en klar åtskillnad mellan analys av eget fungerande (det vill säga egenterapi, som nu ingår som ett obligatoriskt moment i utbildningen av psykologer och psykoterapeuter) och utvecklingen av kunskaper om psykoterapins hantverk i egna utförda analyser. Dagens handledningstraditioner är en blek kopia av den klassiska psykoanalytiska modellen. Perspektivet har nu flyttats från fokus på terapeutens eget psykiska fungerande till att man närmare granskar samspelet mellan terapeuten och klienten. Från början skulle utbildningshandledning hjälpa kandidaten att internalisera dynamisk kunskap och belysa hur terapeutens agerande påverkar terapiförloppet. Inom den dynamiska traditionen är handledningens uppgift enligt Stiwne (1993): att hjälpa terapeuten till insikt om sina centrala bevekelsegrunder – dvs. vilken terapeutisk erfarenhet på gott och ont och vilken omedveten teori han har som styrmedel för terapiarbetet.

På 1950-talet föreslog Carl Rogers, utifrån ett humanistiskt synsätt, att utbildning och handledning av terapeuter skulle riktas mot utvecklingen av kandidatens förmåga till inlevelse, värme, äkthet och villkorslös positiv uppskattning. Rogers terapeutiska inriktning betecknas som klientcentrerad. Observation av vad som hände i terapin 

'(/,9$ 'b 5+$ 1' /('1,1 *"

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




skulle underlättas med hjälp av inspelningar av terapisessioner, en nog sü radikal uppfattning pü den tiden. Patterson (1997) beskriver sin syn pü handledning utifrün detta perspektiv som fokuserad pü relationen mellan klienten och behandlaren, vilket är hÜrnstenen i terapin. Diagnoser är inte intressanta. Undervisning och instruktioner kring metoder ska vara avklarade innan handledningen pübÜrjas. Handledaren ska skapa ett tryggt klimat och tillüta behandlaren att välja vad han eller hon behÜver i handledningen. Handledning utifrün gestaltterapi har en del gemensamt med handledning enligt Carl Rogers modell. Yontef (1997) poängterar vikten av ett fenomenologiskt fokus i handledningen. Behandlaren skolas in i att vara närvarande i vad som händer i nuet, büde i terapin men ocksü i handledningen. Övningar och experimenterande med olika modaliteter och verktyg är viktiga delar som ska Üka behandlarens fÜrmüga till kreativ anpassning till vad som händer i rummet. Büde handledning och terapi anses vara en process som utformas fÜr en specifik individ i en viss miljÜ. Handledning utifrün ett KBT-perspektiv bygger vidare pü de traditioner som redan fanns i psykoterapihandledning. Münga av de inslag och metoder som fÜrekom i dessa traditioner är däremot ofÜrenliga med KBT:s antagande om mänskligt beteende och behandlingsarbete. UtÜvare av KBT har alltsü behÜvt utforma handledning utifrün egna antaganden och behov. KBT-handledning har frün bÜrjan starkt betonat inlärningsdimensionen. Det är fÜrst pü senare ür som reflektion har lagts till som ett verktyg fÜr att stämma av huruvida terapeutens agerande främjar den enskilda klientens mül. Handledning ur ett KBT-perspektiv tas upp utfÜrligt i del II.

Handledning i andra verksamheter Handledning är inte begränsad till psykoterapeutiska arbetsuppgifter, utan kan även omfatta andra professioner som är inriktade pü fÜrändringsarbete, i verksamheter utanfÜr psykiatrin. Inom primärvürd, specialistvürd, habilitering, socialtjänst eller hos myndigheter och organisationer som har till uppgift att hjälpa människor i svüra situationer, exempelvis flyktingar, anhÜriga till missbrukare eller brottsoffer, kan personalen behÜva handledning fÜr att utfÜra sina uppgifter. Fo

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

.$ 3,7(/  g 9(56 ,.7g 9 ( 5' (),1,7, 21(575$ ',7,21(52&+ )250$7 






kus kan vara på en specifik metod (till exempel motiverande samtal) eller mer övergripande frågor kring hur man kan bemöta människor som är traumatiserade, aggressiva eller krävande på annat sätt. I det löpande arbetet förekommer ofta svårhanterliga problem och mycket av handledningen här handlar om att hitta den bästa lösningen för en enskild klient. Dessutom förekommer oftast ett mer eller mindre uttalat syfte att värna om personalen för att förhindra överbelastning och utbrändhet.

+DQGOHGQLQJVIRUPDW För att få en tydligare bild av handledning kan man granska olika beskrivningar av hur den bedrivs. En rent topografisk presentation säger inget om handledningens syfte, mål, struktur eller roller, men själva utformningen av verksamheten kan i viss mån underlätta – eller försvåra – dessa dimensioner.

Grupphandledning kontra individuell handledning Handledning kan se väldigt olika ut, beroende på terapiinriktning, verksamhetsområde och sammanhang. En tydlig skiljelinje finns mellan handledning som ges i grupp och handledning som äger rum mellan en handledare och en handledd. Traditionellt, under större delen av psykoterapins historia, har terapihandledning varit individualhandledning. I handledning i olika verksamheter, däremot, har det varit naturligt att samla arbetsgruppen, för att på så sätt maximera nyttan för de uppgifter och klienter som varit föremål för diskussion. Grupphandledning i utbildningssammanhang har tillkommit under senare tid. Gruppformatet ökar inlärningsmöjligheten för deltagarna och ger möjlighet för flera att få tillgång till handledning. Grupphandledning har också den fördelen att de interpersonella processer som blir synliga i gruppen kan leda till diskussioner kring hur egenskaper hos behandlare påverkar relationen mellan behandlare och klient. I Sverige i dag är grupphandledning den dominerade formen i utbildningssammanhang. På senare år har man, som ett komplement till grupphandledning, även tagit tillvara fördelarna med individualhandledning genom att ge deltagarna möjlighet till ett begränsat antal timmar i individualhandledning. Den enskilda kandidaten får då möjlighet att fördjupa sig i frågeställningar som gäller den enskilda klienten. 

'(/,9$ 'b 5+$ 1' /('1,1 *"

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




Dessutom kan det vara lättare att ta upp mer personliga eller känsliga frügor i enrum med handledaren. I verksamhetshandledning fÜrekommer individuell handledning oftare, beroende pü verksamhetens art och geografiska placering.

Tidsdimensionen Hur ofta man träffar sin handledare varierar ocksü i stor utsträckning. Inom utbildningsprogram är detta tydligt reglerat, vanligtvis till ett intervall av 1–2 veckor mellan handledningsträffarna. I verksamheter, däremot, kan tillgüng till lämplig handledare, syftet med handledningen och de ekonomiska ramarna medfÜra att man kan träffas ofta (till exempel var fjortonde dag) eller mer sällan (3–4 günger per halvür). Hur ofta man träffas püverkar ocksü hur lüng tid som avsätts till varje enskild session. Beroende pü restider, schema och syftet med handledningen kan man träffas ofta, men under kortare tid eller mer sällan under längre tid. Denna dimension püverkar givetvis hur mycket tid som finns tillgänglig fÜr varje enskild deltagares frügeställningar.

9DGVNLOMHUKDQGOHGQLQJIUnQDQGUD QlUEHVOlNWDGHDNWLYLWHWHU" Det finns en rad aktiviteter som liknar handledning, men som har andra syften och dimensioner. Münga erbjuder sina tjänster fÜr personlig utveckling i olika sammanhang. Det kan kallas coachning, mentorskap eller ledarskapsutveckling. Vanligtvis handlar coachning om en mer aktiv püverkan och inlärning infÜr en specifik uppgift, där coachen inte behÜver ha samma profession som deltagaren. Mentorskap däremot brukar omfattar en senior och en junior medlem inom samma profession. Det fÜrekommer ofta ett brett fokus pü büde objektiva och subjektiva dimensioner och büde rüdgivning och reflektion inkluderas. Ledarskapsutveckling avser specifika färdigheter inom arbetslivet och kan uppnüs med büde coachning eller mentorskap. Ingen av dessa aktiviteter innehüller dock nügot bedÜmningsmoment. Tidsdimensionen kan sträcka sig frün enstaka tillfällen till flera ür. FramfÜr allt mentorskap brukar fÜrknippas med utvecklandet av en professionell roll och innehüller moment som reflektion och självkännedom. Formatet är ofta regelbundna träffar i kontakt med en enskild person som Ünskar bli bättre i sitt arbete. 

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

.$ 3,7(/  g 9(56 ,.7g 9 ( 5' (),1,7, 21(575$ ',7,21(52&+ )250$7 






Dessa aktiviteter kan se väldigt olika ut. Det finns inga tydliga, avgränsade egenskaper, ingen gemensam definition av verksamheten, inga gemensamt uttalade krav på kompetens hos den som utövar verksamheten. Ambitionsnivån varierar kraftigt och affärsmässiga frågor kan påverka utformningen av verksamheten i olika grad. Visserligen kan ovan nämnda aktiviteter leda till överenskomna mål, vilket också är ett grundläggande syfte med handledning, men aktiviteterna skiljer sig åt på många andra sätt. Denna bok är avsedd att uppmärksamma viktiga dimensioner i handledning och vill visa hur dessa samverkar för att utveckla den som vill förändra sitt eget och andras beteende. I den mån mentorskap, coachning och liknande aktiviteter kan bidra till korspollinering mellan olika typer av verksamheter med samma syfte, är den exakta beteckningen mindre viktig. Vad som behövs är en mer exakt beskrivning av vad som sker, vilka beteenden som är intressanta och vilka metoder som används för att åstadkomma och utvärdera förändring. Helst skulle man önska att det fanns pålitliga utvärderingsmetoder för dessa närbesläktade aktiviteter, men tyvärr förekommer sällan någon form av kvalitetskontroll hos den enskilda utövaren eller i en gemensam organisation. Därför är det klokt att komma ihåg: Caveat emptor (Köparen må se upp). $77%(*581'$ ‡9LONHQGHÀQLWLRQOLJJHUQlUPDVWGLWWVlWWDWWVHSnKDQGOHGQLQJ" ‡+XUSnYHUNDUGLQEHKDQGOLQJVLQULNWQLQJLQQHKnOOHWLGLQ KDQGOHGQLQJ" ‡9LONHWIRUPDWI|UKDQGOHGQLQJI|UHGUDUGX"9DUI|U"



'(/,9$ 'b 5+$ 1' /('1,1 *"

B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG




.$3,7(/   

+DQGOHGQLQJXU ROLNDSHUVSHNWLY

9LSnYHUNDVPHU eller mindre medvetet av en rad dimensioner i handledning. Varken handledare eller deltagare är någon tabula rasa. Utöver medfödda reaktionsmönster och sårbarhet kan vi räkna med att erfarenheter från skolan, från andra nya situationer samt från interaktioner med andra påverkar vad vi förväntar oss ska ske i handledningen. En del av dessa faktorer bidrar till en stimulerande omväxling, andra kan underlätta eller försvåra det arbetet som ska utföras. Att vara uppmärksam på dessa faktorer kan underlätta för dig och dem du handleder.

Vem har då det ”rätta” perspektivet på handledning – handledaren eller den handledda? Hur man definierar och beskriver handledning är inget som är objektivt eller sant för alla. Det beror naturligtvis på vilket perspektiv man antar. En konkret beskrivning av handledningens format kan man vara överens om, men hur man uppfattar verksamheten kan variera avsevärt, både mellan olika individer men även för samma individ över tid, beroende på en rad variabler. Denna bok är skriven för dem som handleder och det är framför allt handledarens perspektiv vi ska fördjupa oss i. Men det ligger i sakens natur att de som tar emot handledning, i utbildnings- eller kliniska sammanhang, har andra perspektiv som påverkar dem – och indirekt deras handledare. Därför kan det vara av intresse att fundera över hur handledning uppfattas utifrån olika perspektiv. Kapitlet berör följande områden: Vilka dimensioner påverkar handledaren? Är en god terapeut en god handledare? • Hur påverkas du som handledare av din historia? • Vilka sociala och känslomässiga dimensioner kan påverka din handledning? • •



B+DQGOHGQLQJB25,*LQGG

.$ 3,7(/  + $1'/ ('1,1 *8 52/,.$3(563(. 7,9






Sandra Bates är en av Sveriges mest erfarna psykoterapeuter och handledare med KBT-inriktning. Hon ger här en bred bild av KBT-handledning, både utifrån handledarens och den handleddas perspektiv. Läsaren får ta del av modeller och forskning, verktyg och hjälpmedel, teoretiska resonemang och exempel ur praktisk tillämpning. Inte minst tydliggörs handledarens olika roller samt hur mål och struktur upprätthålls i handledning. Boken tar även upp viktiga områden som bedömning, hinder i handledningen samt känslomässiga dimensioner och socialt samspel som kan påverka arbetet. I särskilda avsnitt beskrivs utbildnings- respektive verksamhetshandledning. Varje kapitel avrundas med frågor som läsaren kan reflektera över. På bokens hemsida www.nok.se/handledningKBT finns också formulär och annat extramaterial. Handledning ur ett KBT-perspektiv hjälper handledare att utvecklas i det krävande men stimulerande arbetet att handleda dem som behandlar andra. Boken riktar sig till blivande och redan verksamma handledare i KBT. Även handledare med annan teoretisk inriktning kan hämta både kunskap och nya perspektiv i denna bok. Den lämpar sig väl som kurslitteratur på handledarutbildningar. Sandra Bates är fil.dr, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Sedan 1980 arbetar hon med behandling, utbildning och handledning och har varit kursledare för Beteendeterapeutiska föreningens handledarutbildning. Hon har tidigare, tillsammans med Anna Grönberg, skrivit Om och om och om igen: Att behandla tvångsproblem med KBT (2010) samt medverkat i Lars-Göran Öst (red.) Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin (2006).

S A N D R A B A T E S | Handledning ur ett KBT-perspektiv

Med en stor efterfrågan på KBT i klinisk verksamhet finns det också ett ökat behov av KBT-handledare. Här är den första boken på svenska som beskriver handledning utifrån principer i KBT.

S A NDR A B ATES

HAND LEDNING UR ETT

KBT PERSPEKTIV

Fotograf: Mia Carlsson

ISBN 978-91-27-13215-3

KBT5.hel.indd 1

2012-12-13 15.18

Profile for Smakprov Media AB

9789127132153  

9789127132153  

Profile for smakprov

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded