Thomas Sandström är professor i lungmedicin vid Umeå universitet och överläkare vid Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Hans verksamhet har varit inriktad på sjukdomsmekanismer vid olika lungsjukdomar och hur luftföroreningar och andra miljöfaktorer påverkar lungor och andra organ.

Lungmedicin

Syftet med boken är att öka kunskapsnivån hos blivande och färdiga lungspecialister, internmedicinare och specialister i allmänmedicin. Den kan med fördel även läsas av andra yrkeskategorier verksamma inom området, liksom av studerande på grundläggande hälso- och sjukvårdsutbildningar.

Andra upplagan

Art.nr 32549

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08419-0_02_cover.indd 1

Lungmedicin

| Lungmedicin

Denna andra upplaga av Lungmedicin rymmer stora sjukdomsgrupper som astma, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och lungcancer, men även en rad viktiga, men mindre välkända tillstånd som sarkoidos och lungparenkymsjukdomar. I boken förmedlar ett betydande antal av landets främsta experter patogenes, kliniska symtom, förslag till utredningsgång och behandling vid olika sjukdomar i lungorna på ett lättillgängligt sätt. Utredning och omhändertagande av sjukdomar i luftvägar och lungor kräver ofta multidisciplinär samverkan och ingående kännedom om bland annat radiologi, patologi, fysiologi och onkologi för att uppnå goda resultat. Därför riktas boken till hela teamet som arbetar med lungpatienter. Kapitlen är genomgående uppdaterade eller nyskrivna.

Thomas Sandström & Anders Eklund (red.)

Anders Eklund är senior professor i lungmedicin vid Karolinska Institutet (KI) och kliniskt verksam vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Han har mångårig bakgrund som forskargruppsledare i lungmedicin och på ledningsnivå vid Institutionen för medicin vid KI i Solna. Hans forskningsfokus är inflammatoriska lungvävnadssjukdomar.

2:a uppl.

REDAKTÖRER: THOMAS SANDSTRÖM ANDERS EKLUND

2015-02-27 15:28

På bokens webbplats finns utökat material för nerladdning: www.studentlitteratur.se/32549

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32549 ISBN 978-91-44-08419-0 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2009, 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Illustrationsbearbetning: Gunilla Svanholm, Blå Huset Omslagslayout: Signalera Omslagsbild: Gettyimages® Printed by Dimograf, Poland 2015

978-91-44-08419-0_book.indb 2

2014-12-17 15:20

INNEHÅLL

Förord andra upplagan 11 Förord första upplagan 12 Författarpresentation 13 1 Lungans utveckling 17 Magnus Nord

Reglering av lungutveckling 18 Sjukdomar associerade med påverkad lungutveckling 20 2 Prematuritet och lungsjukdom 25 Eva Berggren Broström & Magnus Sköld

Bronkopulmonell dysplasi (BPD) 26 Lungkomplikationer under uppväxtåren 28 Konsekvenser i vuxen ålder av prematur födsel 30 Framtidsperspektiv 31 3 Dyspné 33 Ellinor Ädelroth

Patofysiologi 33 Diagnostik 34 Handläggning 35 Mått på andfåddhet 36 Andfåddhet vid några olika tillstånd 36 Behandling 39 Andfåddhet i livets slutskede 39

4 Hosta – klinik och handläggning hos vuxna 41 Lennart Hansson & Lennart Nilholm

Hostreflexen – en viktig försvarsmekanism 42 Orsaker till akut hosta 43 Orsaker till kronisk hosta 43 Kapsaicin och hosta 50 Klinisk bedömning av hosta 50 Symtomatisk behandling av hosta 52 Sammanfattning och några avslutande goda råd 53 5 Lungradiologi 55 Kerstin Cederlund

Lungröntgen 55 Tomosyntes 56 Datortomografi 57 Radiologisk teknik vid transthorakal lungbiopsi 61 Magnetresonanstomografi (MR) 61 Genomlysning 62 6 PET-DT 63 Katrine Åhlström Riklund

Metod 63 Indikationer 63 Bedömning 64 Sammanfattning 65

978-91-44-08419-0_book.indb 3

2014-12-17 15:20

Innehåll

7 Bronkoskopi, EBUS och EUS 67 Anders Blomberg, Stefan Barath & Ala Muala

Flexibel videobronkoskopi 67 Infektionsprovtagning 69 Bronkoskopiutredning av misstänkt lungcancer 70 Rak bronkoskopi 72 8 Pleurasjukdomar 75 Nikolai Stenfors

Pleurautgjutning 75 Pneumothorax 79 Interventioner 82 9 Lungcancer 85 Bengt Bergman, Julius Klominek & Jan Nyman

Histopatologi 85 Etiologi och prevention 87 Symtom och kliniska manifestationer 88 Utredning 90 Behandling 94 10 Idiopatisk lungfibros 105 Magnus Sköld, Kerstin Cederlund & Anders Eklund

Definition 106 Icke-specifik interstitiell pneumoni (NSIP) 111 Behandling av idiopatisk lungfibros 113 Förlopp, uppföljning och prognos 114

11 Sarkoidos 117 Anders Eklund, Kerstin Cederlund, Susanne Gabrielsson, Jan Wahlström & Johan Grunewald

Epidemiologi 117 Etiologi 118 Immunologi och patogenes 118 Genetik 120 Lungsarkoidos 121 Hjärtsarkoidos 124 Hudförändringar 125 Lever-, mjält- och benmärgssarkoidos 127 Lymf- och spottkörtelengagemang 127 Neurosarkoidos 128 Njurmanifestationer och hyperkalcemi 129 Ögonmanifestationer 129 Graviditet vid sarkoidos 130 Behandling 130 Uppföljning och prognos 135 12 Allergisk alveolit 137 Tryggve Månsson, Jan Olofson & Magnus Sköld

Etiologi 137 Patofysiologi 137 Epidemiologi 138 Diagnostik 139 Differentialdiagnoser 141 Förebyggande åtgärder och behandling 141 13 Eosinofila lunginfiltrat 143 Anders Planck & Jan Olofson

Sjukdomstillstånd 144

978-91-44-08419-0_book.indb 4

2014-12-17 15:20

I nnehåll 5

14 Lymfangioleiomyomatos 149 Maryam Fathi, Olov Andersson, Giovanni Ferrara & Anders Eklund

Patogenes 149 Klinik 150 Diagnostik 150 Behandling 153 Prognos 154 15 Cystisk fibros 155 Lena Hjelte

Historik 155 Incidens och prevalens 155 Genetik 155 Patogenes 156 Diagnostik 157 Symtom 157 Behandling 160 Prognos 162 Nya behandlingsmetoder 162 Kunskapscenter – centraliserad vård 163 16 Pulmonell Langerhans cellhistiocytos 165 Anders Planck, Anita Zetterlund & Anders Eklund

Patogenes och etiologi 165 Klinik 166 Diagnostik 166 Behandling 167 17 Obliterativ bronkiolit 169 Ulrica Forslöw

Etiologi 169 Patofysiologi och immunologi 170 Klinik och symtom 171

Diagnostik 171 Differentialdiagnoser 172 Behandling 173 Prognos 174 18 Interstitiella lungmanifestationer vid reumatiska sjukdomar 175 Göran Tornling, Ingrid E Lundberg & Maryam Fathi

Interstitiella lungmanifestationer vid reumatiska sjukdomar 177 Reumatoid artrit 177 Systemisk lupus erythematosus 180 Systemisk skleros 180 Sjögrens syndrom 181 Polymyosit och dermatomyosit 182 Mixed connective tissue disease 183 Vaskuliter 184 19 Läkemedelsinducerade reaktioner i lungorna 189 Göran Tornling

Interstitiell lungsjukdom 190 Lungödem 193 Diffus alveolär blödning 193 Luftvägar 194 Pleurala förändringar 194 Vaskuliter 194 20 Akut lungemboli 197 Hans Johnsson

Etiologi 198 Förekomst och epidemiologi 199 Patofysiologi och naturalförlopp 200 Diagnos av akut lungemboli 202 Behandling av akut lungemboli 206

978-91-44-08419-0_book.indb 5

2014-12-17 15:20

Innehåll

21 Pulmonell hypertension 213 Magnus Nisell

Fysiologisk bakgrund 213 Orsaker till pulmonell hypertension 215 Idiopatisk pulmonell arteriell hypertension (IPAH) 216 Venockluderande pulmonell hypertension 225 Associerad pulmonell arteriell hypertension (APAH) 225 Intrapulmonella shuntar 230 22 Lungtransplantation 233 Lennart Hansson & Gerdt C. Riise

Indikationer för lungtransplantation 233 Utredning inför lungtransplantation 236 Immunsuppression i samband med lungtransplantation 237 Antibiotikaprofylax inför mindre operationer 239 Vaccinationsrekommendationer inför och efter transplantation 239 Uppföljning efter utförd transplantation 239 Tidiga komplikationer efter lungtransplantation (inom ett år postoperativt) 240 Sena komplikationer efter lungtransplantation (mer än ett år postoperativt) 241 Resultat av lungtransplantationer 242 Framtidsperspektiv 243 23 Allergidiagnostik 245 Gunnar Bylin, Barbro Dahlén & Marianne van Hage

24 Lunginfektioner 253 Jonas Hedlund & Kristoffer Strålin

Pneumoni 253 Klinik och epidemiologi vid samhällsförvärvad pneumoni 258 Handläggning av pneumoni 263 Nosokomial pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoni 268 Lungabscess 270 Pleurala infektioner och empyem 271 Pneumoni hos patienter med nedsatt immunförsvar 273 Virusinfektioner 276 Vaccination 277 25 Tuberkulos 279 Lars-Olof Larsson, Rutger Bennet & Bengt Normann

Tuberkelbakterien 280 Smittspridning 281 Sjukhistoria och symtom hos vuxna 282 Sjukhistoria och symtom hos barn 284 Diagnostik 284 Genetisk bestämning av olika stammar av M. tuberculosis 286 Diagnostiska metoder och hantering av provmaterial 290 Behandling 292 Omhändertagande av tuberkulossjuk 298 Smittspårning 299 Behandling och uppföljning av latent tuberkulös infektion 300 Uppföljning av patienter med TNF-hämmande läkemedel 301 BCG-vaccination 301

Allergisk och icke-allergisk astma 245 Allergidiagnostik 248

978-91-44-08419-0_book.indb 6

2014-12-17 15:20

I nnehåll 7

26 Lungsjukdom med icke-tuberkulösa mykobakterier 303 Björn Petrini, Malin Ridell & Lars-Olof Larsson

Epidemiologi 304 Smittspridning 304 Diagnostik 304 Klinik 307 Symtom 308 Behandling 308 27 Akut lungskada – ARDS 311 Anders Larsson

Incidens 311 Etiologi 311 Patofysiologi 312 Klinik 312 Diagnos 313 Behandling 313 Prognos 318 Respiratororsakad lungskada (ventilator induced lung injury, VILI) 318 28 Patofysiologi vid astma 321 Caroline Olgart Höglund, Charlotta Dagnell & Leif Bjermer

Inflammationen vid astma 322 Bronkiell hyperreaktivitet 333 Remodellering av vävnad 333 Neuronala mekanismer 334 De perifera luftvägarna vid astma 334 Icke-allergisk astma 335 ”United airways” 335

29 Diagnostik och monitorering av astma 337 Leif Bjermer & Thomas Sandström

Symtom 337 Status 338 Lungfunktionsmätning 338 Bronkiell hyperreaktivitet 340 Kväveoxid 343 Patientens upplevelse av astmans svårighetsgrad 344 30 Yrkesastma och andra yrkeslungsjukdomar 347 Kjell Torén

Yrkesanamnes 347 Pneumokonioser 348 Allergisk alveolit 349 Inhalationsfeber 349 Yrkesastma 350 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 354 Lungcancer och malignt mesoteliom 356 31 Underhållsbehandling av astma 359 Leif Bjermer & Olov Andersson

Icke-farmakologisk behandling 360 Farmakologisk behandling 361 Underhållsbehandling vid astma 364 32 Behandling vid akut astma 367 Christer Janson & Eva Millinger

Beta-2-agonister 367 Antikolinergika 367 Kortikosteroider 367 Teofyllin 368 Antibiotika 368 Mukolytika 368 Andra läkemedel 368 Olika metoder för inhalationsbehandling 369

978-91-44-08419-0_book.indb 7

2014-12-17 15:20

Innehåll

Behandling av akut astma i praktiken 369 Assisterad ventilation vid akut svår astma 370 33 Patofysiologi vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom 373 Anders Blomberg, Magnus Sköld & Anders Lindén

Kronisk bronkit 373 Bronkiolit 377 Emfysem 380 Systemisk inflammation 385 Sammanfattning 386 34 Diagnostik och monitorering av KOL 389 Thomas Sandström & Annelie Behndig

Symtom 389 Fysikalisk undersökning 390 Svårighetsgradering av KOL 391 Utredning av KOL 393 Monitorering av KOL 395 35 Differentialdiagnostik mellan KOL och andra tillstånd 397 Thomas Sandström & Leif Bjermer

Astma 397 Hjärtsvikt 400 Cystisk fibros 401 Lungcancer 401 Bronkiektasier 401 36 Underhållsbehandling vid KOL 403 Kjell Larsson & Claes-Göran Löfdahl

37 Behandling av exacerbation vid KOL 409 Christer Janson, Tomas Bratel & Claes-Göran Löfdahl

Exacerbationens karakteristik 409 Läkemedel 410 Egenbehandling 411 Omhändertagande på sjukvårdsinrättning 411 Prognos 416 38 Kronisk respiratorisk insufficiens vid lungsjukdom 417 Magnus Ekström & Bengt Midgren

Fysiologisk bakgrund 417 Patofysiologi 418 Lungsjukdomar som leder till kronisk respiratorisk insufficiens 420 Effekter av hypoxi 421 Långtidsoxygenterapi (LTOT) 422 Icke-invasiv ventilation som underhållsbehandling vid KOL 429 Andningssviktregistret Swedevox – nationellt kvalitetsregister 429 39 Kronisk hypoventilation och LTMV 431 Bengt Midgren

Patofysiologi 431 Patientpanorama 433 Klinik 434 Utredningsgång 434 Långtidsbehandling med mekanisk ventilation (LTMV) 436 Förväntade behandlingseffekter 440 Speciella problemsituationer 441

Luftvägsobstruktion vid KOL 403 Farmakologisk underhållsbehandling 404

978-91-44-08419-0_book.indb 8

2014-12-17 15:20

I nnehåll 9

40 Lungmedicinska effekter i hyperbar och hypobar miljö 445 Jan Nyström

Hyperbara miljöer 446 Hyperbara besvär och behandlingar 448 Hypobara miljöer 454 Hypobara besvär och behandlingar 456 Baropatologi 457 Interaktion med läkemedel i hyperbar och hypobar miljö 460 41 Obstruktivt sömnapnésyndrom 463 Karl Franklin & Jan Hedner

Sömnens inverkan på andningen 463 Orsaker 463 Symtom 464 Diagnostik 464 Svårighetsgradering av obstruktivt sömnapnésyndrom 464 Differentialdiagnoser 467 Epidemiologi 468 Konsekvenser 468 Prognos 469 Behandling 469

42 Rökstopp 473 Matz Larsson

Första hjälpen vid tobaksberoende 473 När, var och hur? 473 Du sår ett frö … 475 Om det redan finns starka planer … 475 Motivationshöjande samtal 475 Utforska tidigare erfarenheter och svårigheter – erbjud hjälp 476 Socialt tobaksberoende 477 Nikotinomsättning 478 Läkemedelsbehandling 478 43 Rehabilitering vid lungsjukdom 485 Karin Wadell

Sjuksköterska 485 Fyisoterapeut 486 Dietist 487 Arbetsterapeut 488 Kurator/psykolog 488 Sammanfattning 488 Sakregister 491

978-91-44-08419-0_book.indb 9

2014-12-17 15:20

978-91-44-08419-0_book.indb 10

2014-12-17 15:20

FÖRORD ANDRA UPPLAGAN

Första upplagan av boken Lungmedicin med undertecknade som redaktörer utgavs 2009. Den fick ett mycket positivt mottagande och ganska snart efter utgivandet fattades beslut om att en uppdaterad och utvidgad version skulle tryckas efter ungefär fem år. Därför har vi nu under ett par års tid i nära samarbete med förlaget Studentlitteratur arbetat med att färdigställa en ny upplaga. Till vår hjälp har vi liksom i föregående version haft ett betydande antal av landets främsta experter inom olika delar av ämnesområdet. En del av dessa medverkade även i den förra utgåvan medan andra är nya. Vi har som redaktörer haft ambitionen att skapa en bok som kan tjäna som kunskapskälla för både färdiga och blivande specialister inom disciplinen, men även vara värdefull för studenter, läkare inom andra discipliner och annan sjukvårdpersonal. Samtliga kapitel som fanns med i föregående bok har uppdaterats och flera är nytillkomna inte minst för att tillgodose framförda önskemål. Lungmedicinen inrymmer stora sjukdomsgrupper som astma, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) bronkiale, tuberkulos och lungcancer, men även många ovanligare tillstånd som exempelvis lungvävnadssjukdomar, primär pulmonell hypertension och bronkiolitis obliterans. Ambitionen har inte heller denna gång varit att heltäckande beskriva tillstånd där redan omfattande och aktuell litteratur finns (t.ex. KOL och astma). Däremot förmedlas i den nya utgåvan central kunskap och råd om handläggning av många olika tillstånd inom lungmedicinen i ett som vi upplever det tilltalande och lättillgängligt format.

Utredning och omhändertagande av sjukdomar i luftvägar och lungor kräver ofta multidisciplinär samverkan. Samarbete mellan olika organspecialister, radiologer, nuklearmedicinare, patologer, fysiologer, onkologer, sjuksköterskor, sjukgymnaster och dietister är inte bara värdefullt utan ofta helt nödvändigt för att goda resultat ska uppnås. Betydande kunskap hos ansvarig sjukvårdspersonal om vilka metoder som kan användas för att nå fram till diagnos och behandling är givetvis en grundförutsättning. I detta sammanhang kan till lungmedicinen starkt kopplade tekniker framhållas som thorakoskopi och bronkoskopi med dess olika variationer, samt bronkialprovokation för att testa luftrörens känslighet för olika ämnen. Även helt annan kunskap, till exempel möjligheterna att använda fysikalisk terapi och att förbättra nutritionen, är väsenlig för att slutresultatet ska bli så bra som möjligt. Författarna till de olika kapitlen i den nya utgåvan av Lungmedicin reflekterar inte enbart den omfattande faktakunskap som finns inom det lungmedicinska fältet i Sverige utan även den omfattande geografiska utbredningen av denna kunskap. Vi har som redaktörer all anledning att framföra ett varmt tack till alla medförfattare och även till förlaget Studentlitteratur. Vi tror att den uppdaterade och utvidgade versionen av Lungboken är av intresse för stora grupper inom sjukvården och kan förmedla goda råd om utredning och handläggning av såväl vanliga som ovanliga tillstånd inom lungmedicinen. Umeå och Stockholm i januari 2015 Thomas Sandström & Anders Eklund

978-91-44-08419-0_book.indb 11

2014-12-17 15:20

FÖRORD FÖRSTA UPPLAGAN

Lungmedicinen omfattar stora sjukdomsgrupper som kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), astma bronkiale, tuberkulos och lungcancer, men även ovanligare tillstånd som exempelvis interstitiella lungsjukdomar och primär pulmonell hypertension. Utredning och omhändertagande av sjukdomar i lungorna kräver ofta multidisciplinär samverkan och god kännedom om bland annat radiologi, patologi, fysiologi och onkologi. Dessutom behöver de inom fältet verksamma ha god kunskap om vilka metoder som kan användas för att nå fram till diagnos och behandling. I detta sammanhang kan tekniker som bronkoskopi och thorakoskopi nämnas, liksom möjligheterna att genom bronkialprovokation testa luftrörens känslighet för olika ämnen. Mot ovanstående bakgrund och med kännedom om den snabba utveckling, som sker inom den medicinska vetenskapen har det funnits ett betydande behov av en helt ny bok om lungmedicinska sjukdomstillstånd, utredningsalternativ och behandlingsmöjligheter. Den av Bo Simonsson editerade läroboken Lungsjukdomar har under många år tjänat ett gott syfte och varit av stort värde för många nu verksamma lungmedicinare, men tiden har blivit mogen för en helt ny produkt. Detta är bakgrunden till att ett bety-

dande antal av landets främsta experter inom olika ämnesområden inbjudits till att dela med sig av sina kunskaper i Lungmedicin. Vi har som redaktörer haft ambitionen att skapa en bok som kan tjäna som kunskapskälla för både färdiga och blivande specialister inom disciplinen, men även vara värdefull för studenter, läkare inom andra discipliner och annan sjukvårdpersonal. Ambitionen har således inte varit att heltäckande beskriva tillstånd som KOL och astma där redan omfattande och aktuell litteratur finns, utan i stället att tillhandahålla en bok som innehåller översiktlig men ändå central kunskap och som dessutom erbjuder värdefulla praktiska råd. Som redaktörer vill vi framföra ett varmt tack till alla de författare vars uppoffrande arbete utgör hela grunden till denna bok. Det är med glädje vi har kunnat konstatera att de utgör föredömliga exempel på att det finns omfattande och spridd kunskap om lungmedicinska sjukdomstillstånd i hela vårt land. Det gäller från norr till söder och från öst till väst och även utanför universitetsorterna. Vi hoppas att Lungmedicin förmår sprida deras engagemang och kunskap inom sjukvården till gagn för alla de som drabbats av lungsjukdomar. Umeå och Stockholm i december 2008 Thomas Sandström & Anders Eklund

978-91-44-08419-0_book.indb 12

2014-12-17 15:20

FÖRFATTARPRESENTATION

Olov Andersson, med.dr, överläkare, sektionschef Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge och Solna Stefan Barath, med.dr, överläkare MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen Norrlands universitetssjukhus, Umeå Annelie Behndig, med.dr, överläkare MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen Norrlands universitetssjukhus, Umeå Rutger Bennet, med.dr, överläkare Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Eva Berggren Broström, med.dr, överläkare Sachsska barn- och ungdomssjukhuset Södersjukhuset, Stockholm Bengt Bergman, docent, överläkare Avdelningen för invärtesmedicin, lungmedicin & allergologi Sahlgrenska Akademin, Göteborg Leif Bjermer, professor, överläkare Avdelningen för lungmedicin och allergologi Lunds universitet och Skånes universitets sjukhus, Lund Anders Blomberg, professor, överläkare MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Tomas Bratel †, med.dr, överläkare Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Gunnar Bylin †, docent, läkare Centrum för allergiforskning Karolinska Institutet, Solna Kerstin Cederlund, docent, överläkare Röntgenkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Charlotta Dagnell, med.dr Lungforskningslaboratoriet, Institutionen för medicin Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna Barbro Dahlén, adj. professor, överläkare Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Anders Eklund, senior professor Institutionen för medicin och Lung Allergikliniken Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna Magnus Ekström, med.dr, leg. läkare Medicinkliniken Blekingesjukhuset, Karlskrona Maryam Fathi, med.dr, överläkare Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

978-91-44-08419-0_book.indb 13

2014-12-17 15:20

F Ö R FAT TA R P R ES ENTAT ION

Giovanni Ferrara, med.dr, överläkare Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Ulrica Forslöw, med.dr, överläkare Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Karl Franklin, docent, universitetslektor Kirurgcentrum Norrlands universitetssjukhus, Umeå Susanne Gabrielsson, fil.dr, docent Institutionen för medicin Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna. Johan Grunewald, professor, läkare Lungforskningslaboratoriet och Lung Allergikliniken Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna Marianne van Hage, professor, överläkare Enheten för klinisk immunologi och allergi Institutionen för medicin och Avdelningen för klinisk immunologi och transfusionsmedicin Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna Lennart Hansson, med.dr, överläkare VO Hjärt- och lungmedicin Skånes universitetssjukhus, Lund Jonas Hedlund, adj. universitetslektor, överläkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Jan Hedner, professor, överläkare Avdelningen för invärtesmedicin, lungmedicin och allergologi Sahlgrenska Akademin, Göteborg

Lena Hjelte, professor, överläkare Stockholm CF-center och Enheten för pediatrisk lungmedicin och allergi Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge och Solna Christer Janson, professor, överläkare Lung och allergikliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Hans Johnsson, docent, överläkare Akutkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Julius Klominek, docent, överläkare Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Anders Larsson, professor, överläkare Anestesi- och intensivvårdskliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Kjell Larsson, professor, läkare Institutet för miljömedicin Karolinska Institutet, Stockholm Lars-Olof Larsson, med.dr, överläkare Angereds närsjukhus, Angered och Institutionen för medicin Karolinska Institutionen, Solna Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Matz Larsson, med.dr, överläkare Lungkliniken Universitetssjukhuset, Örebro Anders Lindén, professor, överläkare Institutionen för miljömedicin och Lung Allergikliniken Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna

978-91-44-08419-0_book.indb 14

2014-12-17 15:20

F ÖRFAT TARPRESENTATI ON 15

Ingrid E Lundberg, professor, överläkare Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Jan Nyman, docent, överläkare Enheten för onkologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Claes-Göran Löfdahl, professor, överläkare VO Hjärt- och lungmedicin Skånes Universitetssjukhus, Lund

Jan Nyström, specialist i allmänmedicin och öron-näs-halssjukdomar, distriktsläkare Spånga vårdcentral och Flyg- och dykerimedicincenter, Sollentuna

Bengt Midgren, docent, överläkare VO Hjärt- och lungmedicin Skånes Universitetssjukhus, Lund Eva Millinger, överläkare Allergicentrum Universitetssjukhuset, Linköping

Caroline Olgart Höglund, docent Lungforskningslaboratoriet och Lung Allergikliniken Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna

Ala Muala, med.dr, överläkare MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Jan Olofson, med.dr, överläkare Avdelningen för invärtesmedicin, lungmedicin och allergologi Sahlgrenska Akademin, Göteborg

Tryggve Månsson, tidigare överläkare Lungsektionen, Medicinkliniken Kärnsjukhuset, Skövde

Björn Petrini, professor emeritus, läkare Klinisk mikrobiologi Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Lennart Nilholm, överläkare Lungkliniken Universitetssjukhuset, Örebro

Anders Planck, med.dr, överläkare Lungsektionen, Medicinkliniken Skaraborgs sjukhus, Skövde

Magnus Nisell, med.dr, överläkare, sektionschef Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Malin Ridell, professor emerita Institutionen för biomedicin Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, Göteborg

Magnus Nord, docent, leg.läkare Lungforskningslaboratoriet, Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Gerdt C Riise, docent, överläkare Avdelningen för lungmedicin och allergologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Bengt Normann, docent, smittskyddsläkare Smittskyddsenheten, Östergötland, Linköping

Thomas Sandström, professor, överläkare MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen Norrlands universitetssjukhus, Umeå

978-91-44-08419-0_book.indb 15

2014-12-17 15:20

F Ö R FAT TA R P R ES ENTAT ION

Magnus Sköld, professor, överläkare Lung Allergikliniken Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna Nikolai Stenfors, med.dr, universitetslektor, överläkare Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, enheten för medicin Umeå Universitet, Umeå och Östersunds sjukhus, Östersund Kristoffer Strålin, docent, överläkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Kjell Torén, professor, överläkare Arbets- och miljömedicin Lungmedicin och allergologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Karin Wadell, docent, leg. fysioterapeut MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen Norrlands universitetssjukhus, Umeå Jan Wahlström, docent, läkare Lungforskningslaboratoriet och Lung Allergikliniken Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset, Solna Anita Zetterlund, med.dr, läkare Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Katrine Åhlström Riklund, professor, överläkare Bild- och funktionsmedicin Norrlands universitetssjukhus, Umeå Ellinor Ädelroth, professor emerita, lungläkare MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Göran Tornling, docent, leg. läkare Institutionen för medicin, enheten för lungmedicin Karolinska Institutet, Solna

978-91-44-08419-0_book.indb 16

2014-12-17 15:20

Differentialdiagnostik mellan KOL och andra tillstånd

T hom a s Sa n dst röm & L e i f Bj e r m e r

Diagnostiken av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, kan många gånger vara enkel att genomföra, när bilden är helt typisk och klar. Det finns dock flera andra tillstånd som ibland kan vara svåra att skilja från KOL. Den huvudsakliga differentialdiagnostiken gäller avgränsningen mot astma, vilket ibland kan vara en utmaning.

Astma I typiska fall är KOL och astma uppenbart skilda från varandra (se tabell 35.1). Astmapatienterna har tydliga karakteristika, med attacker av dyspné associerat med pipig väsande andning och effektivt bronkdilaterarsvar följt av besvärsfrihet. En uppenbar KOL-patient kan ha förändrad thoraxform på grund av hyperinflation med konstant dyspné med kort snabb andning med halvstängda läppar (pursed lip breathing), knappt hörbara andningsljud och hypersonor perkussionston samt frånvaro av effekt av inhalerade farmaka. I vissa fall är dock differentialdiagnostiken mellan astma och KOL en utmaning och då framför allt hos äldre, rökande eller tidigare rökande personer med obstruktivitet som inte är helt reversibel. Det vill säga patienten är fortfarande obstruktiv med FEV1/VC under 0,7 eller under 0,65 om patienten är äldre än sextiofem år. Frågan kan vara om det rör sig om en ren KOL-sjukdom, eller en patient med tidigare astma som blivit kronisk med luftvägs-

FAK TARUTA 35.1

Några viktiga differentialdiagnoser till KOL • Astma • Bronkiolitsjukdomar • Hjärtsvikt • Cystisk fibros • Malignitet • Bronkiektasier

remodellering på grund av kronisk exponering för tobaksrök. Detta kan vara mycket svårt att klarlägga. European Respiratory Society, ERS, fastslog i ett consensus statement redan 1995 att ”the distinction may sometimes be impossible”. Detta har inte tidigare förenklats av att det funnits riktlinjer med olika definitioner. ERS riktlinjer har exkluderat ”kroniskt irreversibel astma” medan BTS riktlinjer har inkluderat det. Patofysiologiskt förefaller den inflammation man ser vid till exempel tobaksexponering att skilja sig påtagligt från den man vanligen ser hos icke-rökande astmatiker. Till exempel har man funnit att patienter med atopisk astma som samtidigt röker, svarar sämre eller inte alls på inhalationssteroidbehandling. Rökande astmatiker har också mindre tecken till eosinofil inflammation mätt i sputum eller urin. Å andra sidan finns indikationer på att KOL-patienter med ökad mängd eosinofila granulocyter i sputum eller bronksköljvätska kan svara något bättre på inhalationssteroidbehandling. Tobaksexponering influerar denna inflammation till

978-91-44-08419-0_book.indb 397

2014-12-17 15:23

398

Thomas S a n d st röm & L eif B jermer

större eller mindre grad och beroende på predisponerande tillstånd leder detta till att den ena eller den andra komponenten kommer att dominera. Man kan således ha astma med inslag av KOL eller vice versa. Ibland används uttrycket overlap syndrome för att beskriva patienter som har en karakteristik som tydligt har inslag av både astma och KOL. Den praktiskt kliniska differentialdiagnostiken bygger, förutom på lungfunktionstester och grad av reversibilitet, även på anamnesen. För KOL talar en tidigare omfattande rökning eller kraftig och långvarig exponering för luftvägsirriterande ämnen, lungröntgenförändringar som överensstämmer med hyperinflation och emfysem, uttalad small airway-påverkan, dynamisk kompression och nedsatt diffusionskapacitet.

Hypoxi vid sidan av akut exacerbation talar normalt sett även det för KOL. KOL utvecklar sig också under längre tid, som regel efter trettio, fyrtio års rökning, varför symtomdebuten endast i undantagsfall, till exempel vid alfa-1-antitryspinbrist, inträffar före fyrtiofem års ålder. För astma talar atopi, symtomdebut i unga år, hög PEF-variabilitet samt reversibilitet av obstruktion på bronkdilaterare eller inhalationssteroider till normalområdet. Medan reversibiliteten hos astmatiker vanligen är påtaglig i situationer med manifest obstruktivitet är den ofta ringa vid KOL. En del KOL-patienter har en stor reversibilitet uttryckt i procent, men detta beror vanligen på att de startar från en låg FEV1. Det finns dock personer med KOL med hög grad av reversibilitet även volymsmässigt. Avgörande

Tabell 35.1 Differentialdiagnostiska karakteristika för astma och KOL. Astma

KOL

Ålder

Barn, ungdom, vuxna och även gamla

Vanligen över 45 år men oftast äldre

Rökning

Förekommer

Över 10 paketår (oftast mer än 30)

Symtom

Dyspné, pip och väs Ofta nattliga besvär

Framför allt ansträngningsdyspné och försämrad fysisk kapacitet

Symtom tidigt och efter kraftig ansträngning

Symtom stigande under ansträngning

Rytmik

Situationsberoende, attackvis, variabel

Långsam smygande försämring

Ulösande faktorer

Ansträngning, kall luft, irritanter, allergen, luftvägsinfektioner

Luftvägsinfektioner

Variabilitet av lungfunktionen

Variabel PEF över dygnet och i samband med Ej återkommande PEF-variabilitet under provocerande faktorer dygnet

Lungfunktionsförlopp

Vanligen normal lungfunktion bortsett från exacerbationer och fall med grav astma

Progressiv försämring

Effekt av beta-2-agonist

God

Måttlig effekt på lungfunktion

Effekt av antikolinergikum

Obetydlig utom vid akut behandling

God

Ärftlighet

Ofta

Kan förekomma

Allergi

Vanligt

Sällan

Lungröntgen

Normal

Hyperinflation vid svårare KOL

Hjärtsvikt

Saknas

Högersvikt förekommer

978-91-44-08419-0_book.indb 398

2014-12-17 15:23

35 Differe ntialdiagnostik mellan KOL och andra tillstånd 399

för KOL-diagnosen är förstås om patienten uppfyller kriteriet för att vara ”kroniskt obstruktiv” och inte överskrida gränsen 0,7 eller 0,65 för FEV1/VK eller FVC. Ibland kan PEF-variabilitet ge värdefull differentialdiagnostisk information. Medan PEF-variabilitet ofta kan är påtaglig hos astmatiker i okontrollerat läge, varierar KOLpatienten inte lika snabbt i lungfunktion över till exempel ett dygn, såvida man inte behandlar en exacerbation. Förändringar i PEF-värden ses långsamt och trögt över tiden. Reversibilitet på inhalerad eller oral steroidbehandling är ofta påtaglig vid astma men mindre uttalad vid KOL. I många fall är det motiverat att behandla patienter med inhalationssteroider eller orala steroider i form av ett steroidreversibilitetstest eftersom det förekommer att patienter som initialt förmodats ha en ren KOL ibland reverseras påtagligt, och i vissa speciella fall förs lungfunktionen in i normalområdet som indikator på att det de facto rört sig om en kroniserad astma. I dessa fall synes rökningen ha pålagrat inflammationen vid astma, men graden av vävnadsomvandling har varit så pass måttlig att lungfunktion mätt med FEV1 och FVC kunnat normaliseras. Holländska forskare har drivit frågan om att det i praktiken inte är möjligt att sätta någon absolut gräns för reversibilitet mellan astma och KOL eftersom det föreligger en kontinuerlig distribution vid båda tillstånden med en klar överlappning. Astmatiker som grupp tenderade som väntat att vara mer reversibla i absoluta värden än KOL-patienterna, men på individnivå var någon absolut gräns inte möjlig att sätta. I ett relativt välkarakteriserat italienskt patientmaterial med astma- och KOL-patienter visade det sig bli väldigt olika utfall beroende på hur man definierade ökning i FEV1 efter bronkdilatation med beta-2-stimulerare. Bäst att diskriminera mellan grupperna var förbättring av FEV1 i procent av predicerat normalvärde, förbättring av FEV1 i absolutvärde (liter) och förbättring av FEV1 i procent av maximal bronkdilatation som patien-

ten kunde uppnå. Däremot var den kliniskt ofta använda parametern reversibilitet i FEV1 uttryckt i procent av utgångsvärde klart mindre känslig. Chabra och medarbetare tillhör dem som betonat FVC-ökning som klart dominerande över en vanligen måttlig FEV1-ökning som bronkdilatationseffekt vid KOL. Astmatiker tenderar å andra sidan att öka såväl FEV1 som FVC med återställande av FEV1/FVC-kvoten. Detta speglar att det inte är helt lätt att använda reversibilitetstest för differentialdiagnostik mellan astma och KOL om ökningen i FEV1 är måttlig och patienten fortfarande påtagligt obstruktiv. För astma talar en stor absolut ökning av FEV1 liksom FEV1 i relation till procent av predicerat värde, samt givetvis om patienten reverserar till spirometrivärden i normalområdet. En intressant fråga är om analys av luftvägsinflammationen hos en enskild patient med säkerhet avgör differentialdiagnostiken och predicerar utfallet av potentiellt reverserande behandling. Chanez och medarbetare genomförde en mycket citerad studie på personer med en klinisk KOL-bild och minst trettio paketår utan atopi eller luftvägsproblematik i barndomen. Patienterna hade en reversibilitet på mindre än 12 procent samt under 200 ml på 10 mg salbutamol vid inte mindre än tre sekventiella reversibilitetstest. Spirometri samt bronkoskopi med BAL och biopsier genomfördes före och efter behandling med prednisolon 1,5 mg per kilo kroppsvikt under femton dagar. Efter detta delades materialet upp lungfunktionsmässigt i non-responders som ökade i FEV1 3–8 procent respektive responders som reverserade hela 12–37 procent. Analys av inflammationsmönstret i BAL och biopsier visade intressanta skillnader. Det slående var att ”lungfunktion-responders” kännetecknades av eosinofili och höga ECPnivåer i BAL. Däremot var antalet eosinofiler i bronkslemhinnan normalt och bilden sålunda inte alls av någon tydlig astmatyp. Ett enklare alternativ till inducerat sputum är utandat NO (FeNO) där det visat sig att KOL-patienter som

978-91-44-08419-0_book.indb 399

2014-12-17 15:23

400

Thomas S a n d st röm & L eif B jermer

svarar på ICS har signifikant högre nivåer än non-responders. Broide och medarbetare har påvisat en grupp KOL-patienter som kännetecknas av högt eotaxinuttryck i luftvägarna och hög grad av reversibilitet i FEV1, trots att man funnit emfyseminslag på DT av thorax. Skillnaden mellan astma och KOL är således inte knivskarp. Man bör snarare se det som att en del KOL-patienter i detta avseende uppvisar större eller mindre uttryck av potentiellt steroidkänslig inflammation. Kommande forskning torde kunna ge oss ytterligare klarhet i skillnader och likheter mellan astma och KOL samt om vi kan hitta ytterligare klart avgränsningsbara fenotyper i gränssnittet mellan de klassiska tillstånden. Detta ska förhoppningsvis hjälpa oss att reversera så många patienter som möjligt till en så normal lungfunktion som möjligt. Astmatikern har vanligen ett helt normalt habitus men vid attacker av den variabla obstruktiviteten sibilanta ronki över båda lungorna med sidolika biljud. Perkussionstonen är normal frånsett om det rör sig om en uttalad akut obstruktivitet då patienten i svåra fall kan ha en något mer hypersonor perkussionston än som är normalt. Detta skiljer sig från KOL-patienten som ofta har en uppdriven och tunnformig thorax och vid svårare grad av sjukdomen kan vara påtagligt avmagrad. Perkussionstonen är ofta, men inte alltid, hypersonor. Detta beror på grad av hyperinflation och emfysem. Vid KOL kan andningsljuden vara mer eller mindre nedsatta, också det beroende på emfysemutbredning. Det kan dock ibland auskulteras sibilanta och eventuellt sonora ronki beroende på obstruktivitetsgrad. Vid KOL är exspirationen ofta påtagligt förlängd och ökar vanligen ju mer patienten tar i om det föreligger emfysem som ger en dynamisk kompression. Som kliniker är det i första hand vanligen frågan om att avgränsa KOL från astma. Våra ansträngningar för att avgränsa sjukdomarna från varandra bygger delvis på arbiträra gränser beträffande lungfunktionsdata och reversibilitet

på bronkdilaterare. Vissa kännetecken och skillnader mellan tillstånden har redovisats ovan. Det saknas i dag praktiskt användbara tekniker för att handfast kunna bedöma skillnader i inflammationstyp och patofysiologi hos patienter som är i gränslandet mellan astma och KOL.

Hjärtsvikt Ibland föreligger differentialdiagnostiska svårigheter mellan KOL och hjärtsvikt i såväl den akuta situationen som i den vanliga kliniska vardagen. Klassiska tecken på hjärtsvikt är ortopné, benödem och halsvenstas. N-terminal natriuretisk peptid av pro-B-typ (NT-proBNP) i blodet har i en rad studier visat sig vara en kliniskt användbar markör för hjärtsvikt och belastning, som även korrelerar väl med mortalitet. I en planerad utredning kan undersökningar som hjärt–lungstatus, spirometri, ekokardiografi, lungröntgen och eventuell DT av thorax vanligen klart skilja tillstånden åt. Svårigheten kan dock vara att tillstånden samvarierar på grund av tidigare rökning och det är inte alltid uppenbart vilken sjukdomskomponent som dominerar. Differentialdiagnostiken mellan å ena sidan hjärtsvikt och å andra sidan KOL eller astma kan vara speciellt svår i den akuta situationen med en medtagen, dyspnoisk och hypoxisk patient i akutrummet. Det är varken gynnsamt att ge bronkdilaterande behandling till den rena hjärtpatienten eller avstå från detta och ge enbart hjärt–kärlfarmaka till KOL-patienten. En potentiell risk i denna era, med stor uppmärksamhet kring KOL, är hjärtsviktspatienter som inkommer till akutmottagningen och är hypoxiska och uppfattas som KOL-patienter. Singer och medarbetare har visat att patienter som feldiagnostiserades med KOL i stället för hjärtsvikt, och erhöll inhalation av sedvanlig hög dos bronkdilaterare krävde 40 procent mer hjärt–kärlreglerande farmaka och hade 70 procents större risk att kräva ventilatorbehandling än om de inte erhöll bronkdilaterare. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-08419-0_book.indb 400

2014-12-17 15:23

35 Differe ntialdiagnostik mellan KOL och andra tillstånd 401

Cystisk fibros

Lungmaligniteter drabbar rökare i betydande frekvens och det är viktigt att inte förbise att dyspnén hos en rökare kan orsakas av en tumör. Vanligen beror dyspnén på atelektas av en lob eller ibland hypoventilation eller helt nedsatt ventilation av en lunga. I vissa fall kan tumörer sitta i centrala luftvägar inklusive trakea och ge en påtaglig dyspné. Detta kan ske parallellt med en etablerad KOL eller potentiellt imitera detta. Lungröntgen har en central roll som screeninginstrument vid KOL-misstanke och datortomografiundersökning kan vara ett effektivt komplement vid oklara fall. Vidare ger spirometriundersökning vid handen om bilden verkligen är obstruktiv av KOL-typ eller om det föreligger ett inslag eller dominans av en restriktiv lungfunktionsnedsättning på grund av förlust av lungvolym orsakad av en tumör eller annan process.

mängd slem som produceras dagligen och som frekvent eller för jämnan är grönfärgat. Vid vissa kroppslägen tömmer sig ibland större mängder slem beroende på bronkiektasiernas läge. Bland personer födda i Sverige med bronkiektasier är det vanligt med defekter i immunglobulinsubklasser som orsak till ökad infektionskänslighet. Bronkiektasier kan ofta identifieras på lungröntgen varvid datortomografiundersökning av lungorna bekräftar vidgade och säckformiga bronker företrädesvis i underloberna. Dessa patienter kan ha besvärande obstruktivitet i kombination med slembesvären och det är värdefullt att klargöra om det finns en full reversibilitet eller inte. Differentialdiagnostiken är oftare mot KOL och kronisk bronkit än mot astma. Studier från bland annat England indikerar att vi underestimerar antalet fall med kronisk obstruktivitet och bronkiektasier, och att DT-undersökningar borde göras mer frikostigt med bronkiektasi- och KOL-emfysemfrågeställning. Samtidigt pekar detta på behovet av en klarare diagnostisk avgränsning. I traditionell bemärkelse uppfattas bronkiektasier som ett fenomen i huvudsak involverande bronker, segment och subsegmentbronker. Med förfinad DT-teknik finner man ektasibildningar också i de mer perifera luftvägarna och detta fenomen förefaller vara vanligt förekommande vid KOL, i vissa material hos hälften av patienterna. Dessa bronkiektasier eller snarare bronkiolektasier förefaller vara kopplade till en ökad risk för exacerbationer.

Bronkiektasier

BRONKIOLITSJUKDOMAR

Förekomsten av bronkiektasier har minskat under många år tack vare effektiv antibiotikabehandling. Hos utlandsfödda personer från länder med sämre sjukvårdsresurser och antibiotikabehandling är det inte helt ovanligt. Äldre rökande personer kan ibland ha bronkiektasier där anamnesen då domineras av en mycket stor

Vissa sjukdomar med bronkiolitinslag, som till exempel sarkoidos, föranleder endast i undantagsfall differentialdiagnostiska problem mot KOL liksom astma. Ibland kan dock obliterativ bronkiolit (bronchiolitis obliterans) och besläktade tillstånd ge en grav obstruktiv bild (se kapitel 17). Normalt uppfattas den kliniska

Cystisk fibros domineras vanligen av slemproblematik och infektionsproblem. Spirometrifynd kan visa obstruktiv bild. I flertalet fall är CF diagnostiserat i ungdomen och det är dessbättre mindre vanligt att CF som ger omfattande lungproblematik identifieras hos vuxna. I dessa fall kan bronkiektasier och KOL behöva uteslutas som differentialdiagnoser. Cystisk fibros avhandlas mer i detalj i eget kapitel.

Lungcancer

978-91-44-08419-0_book.indb 401

2014-12-17 15:23

Lungmedicin

Andra upplagan

Art.nr 32549

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08419-0_02_cover.indd 1

Lungmedicin

| Lungmedicin

Thomas Sandström & Anders Eklund (red.)

2:a uppl.