Page 1

Skyldigheter och ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal

Ewa Axelsson


Innehåll

Författarpresentation

6

Förkortningar

7

1 Introduktion 1.1  Syfte 1.2  Något om regler och deras olika status 1.3  Patientsäkerhetslagen 1.4  Hälso- och sjukvårdslagen 1.5  Offentlighets- och sekretesslagen 1.6  Patientdatalagen 1.7  Bokens upplägg

9 9 11 13 14 15 15 16

2 Definitioner 2.1  Hälso- och sjukvård 2.2  Hälso- och sjukvårdspersonal 2.3  Lex Maria 2.4  Patientsäkerhet 2.5  Vårdgivare 2.6  Vårdskada

17 17 20 26 27 28 29

3 Hälso- och sjukvårdspersonalens ­ansvar och skyldigheter 3.1 Krav på vetenskap och beprövad erfarenhet, samråd m.m. 3.2  Det medicinska yrkesansvaret 3.3  Delegering 3.4  Individuellt anpassad information

31 31 40 42 46


3.5  Flera behandlingsalternativ och förnyad medicinsk bedömning 50 3.5.1  Flera behandlingsalternativ 51 3.5.2  Förnyad medicinsk bedömning – second opinion 53 3.6  Journalföring m.m. 55 3.6.1  Journalföring 55 3.6.2  Inre sekretess 66 3.6.3  Sammanhållen journalföring 71 3.7  Sekretess och tystnadsplikt 76 3.7.1  Sekretess inom allmän hälso- och sjukvård 76 3.7.2  Tystnadsplikt inom privat hälso- och sjukvård 78 3.8  Skyldighet att rapportera till vårdgivaren – patientsäkerhet 79 3.9  Läkemedelshantering 83 3.10  Skyldighet att utfärda intyg 96 3.11  Andra skyldigheter 101 3.11.1  Remisshantering 101 3.11.2  Medicintekniska produkter 102 3.11.3  Barn som far illa 105 3.11.4  Avlidna patienter 107 3.11.5  Uppgift om att någon vistas på en sjukvårdsinrättning 107 3.11.6  Basal hygien 107 3.11.7  Skyldighet för läkare och tandläkare att utföra  vissa undersökningar 3.11.8  Anmälningsskyldighet för personal som expedierar  läkemedel

108 109

4 Något om vårdgivarens skyldigheter 4.1  Inledning 4.2  Krav på hälso- och sjukvården 4.3  Ledningen 4.4  Systematiskt patientsäkerhetsarbete och kvalitetssäkring

111 111 111 114 115

5 H  älso- och sjukvårdspersonal med ­särskilt ansvar och utpekade ­skyldigheter 5.1  Verksamhetschef 5.2  Medicinskt ansvarig sjuksköterska

127 127 132


6 Extern kontroll 6.1  Socialstyrelsen 6.2  Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 6.3  Patientnämnd 6.4  Läkemedelsverket 7 Å  tgärder som kan vidtas mot den som inte fullgör sina skyldigheter 7.1  Inledning 7.2  Klagomål 7.3  Åtgärder mot vårdgivare m.fl. 7.4  Åtgärder som kan vidtas mot hälso- och sjukvårdspersonal 7.5  Åtgärder som endast kan vidtas mot legitimerad ­­hälso- och sjukvårdspersonal 7.5.1  Inledning 7.5 2  Prövotid 7.5.3  Återkallelse av legitimation 7.5.4  Återkallelse av annan behörighet 7.5.5  Begränsning av förskrivningsrätt

7.6  Ny legitimation 7.7  Dataintrång

141 141 145 146 148

149 149 149 149 151 152 152 154 161 176 177 178 179

8 För den vetgirige

181

Källförteckning Offentligt tryck Litteratur

183 186


Författarpresentation Ewa Axelsson disputerade i december 2011 på avhandlingen Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård. En medicinrättslig studie och blev därmed Sveriges första juris doktor i ämnet medicinsk rätt. Ewa Axelsson har över 20 års erfarenhet av arbete som undersköterska inom flera olika delar av hälso- och sjukvården. Hon har också undervisat i medicinsk rätt bland annat på juristprogrammet vid universitetet i Uppsala, flera olika terminer på läkarprogrammet och på masterprogram vid medicinska och farmaceutiska fakulteterna vid Uppsala universitet och Karolinska institutet. Därutöver har hon anlitats som föreläsare på olika uppdragsutbildningar som exempelvis särskilda kurser riktade till sjuk­ sköterskor och sjukvårdsrådgivning på telefon. Sedan 2009 arbetar hon som medicinrättslig expert hos Generalläkaren vid Försvarsmaktens högkvarter.


1 Introduktion 1.1  Syfte Det regelverk som rör hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter, kompetens och behörighet är stort och komplext, och den stora mängden bindande föreskrifter, allmänna råd, lokala föreskrifter och vårdgivares egna riktlinjer gör systemet svårt att överblicka. Regelverket syftar till att bidra till högre patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, och det vilar ett tungt ansvar på ­hälso-­ och sjukvårdspersonalen som utöver de medicinska kunskaperna också ­måste känna till och följa de bestämmelser som finns. ­Hälsooch sjukvårds­personalens skyldighet att känna till gällande lagstiftning anses ingå i skyldigheten att fullgöra sina arbetsuppgifter i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och också i det medicinska yrkesansvaret. I den här boken ligger fokus i huvudsak på grundläggande bestämmelser i patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), patientdatalagen (2008:355) (PDL), patientsäkerhetsför­ ord­ningen (2010:1369) (PSF), offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS). Boken behandlar de mest grundläggande bestämmelserna, och gör inga anspråk på att vara en heltäckande beskrivning av alla de regler som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal. Material efter den 31 oktober 2012 har endast undantagsvis beaktats. I mina kontakter med såväl studenter som yrkesverksamma har jag under årens lopp noterat att det ofta råder oklarheter om vad det är som egent­ ligen gäller beträffande de krav som ställs, men också beträffande de eventuella sanktioner som kan vidtas mot en person ur hälso- och sjukvårds­ personalen som bryter mot de regler som lagstiftaren har beslutat. Det verkar också råda en viss begreppsförvirring. Därför återger jag relevanta bestämmelser som jag sedan kommenterar och i förekommande fall kompletterar med vissa bestämmelser från Socialstyrelsens föreskrifter. 9


skyldigheter och ansvar Jag har valt att återge de relevanta bestämmelserna i ordalag som ligger nära originalet i stället för att inkorporera dem i textmassan, eftersom det finns ett värde i att känna till hur lagstiftaren uttrycker en viss sak. För att underlätta läsningen och tydligt urskilja författningstext från den övriga texten anges den i ett annat format, därutöver anges varje bestämmelse med paragrafnummer och den författning som den hämtats ur i fet stil. För att understryka viktiga rekvisit1 i bestämmelserna kursiverar jag ibland vissa ord i författningstexten, t.ex. på detta sätt: 1 § HSL Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. […]

I vissa fall utelämnas text som t.ex. har med tandvård att göra och då anges att text saknas på detta sätt […]. I andra fall refereras i Socialstyrelsens föreskrifter till bestämmelser som har upphört att gälla, och då anger jag inom hakparenteser de bestämmelser som motsvarar de numera upphörda bestämmelserna, t.ex. [2:7 PSL]. Även om tanken inte är att studenter och hälso- och sjukvårdspersonal ska bli fullfjädrade jurister är det viktigt att alltid utgå från källan, eftersom man annars riskerar att hamna i ett slags visklek där innehållet och innebörden successivt förändras för att till sist inte ha så mycket med den ursprungliga lydelsen att göra. Utgår man från källan minimeras risker för missförstånd, och förutsättningarna för att kunna fullgöra sina skyldigheter på ett lagenligt sätt ökar. För att illustrera hur fullgörandet av en viss skyldighet har behandlats av domstol, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) eller Socialstyrelsen infogas i förekommande fall referat av sådana beslut. Det bör dock påpekas att de flesta fall är unika eftersom förutsättningarna oftast skiljer sig åt, men referaten kan ändå ge en inblick i hur dömande och beslutande instanser och myndigheter gör sina bedömningar. Jag har gått igenom en stor mängd av Socialstyrelsens beslut i klagomålsärenden.2 Vissa av dessa beslut återges i olika sammanhang för att ge exempel på hur Socialstyrelsen bedömt olika klagomål. Den här boken syftar alltså till att ge studenter chansen att redan i ett tidigt skede sätta sig in i och lära känna de rättsliga krav som lagstiftaren ställer på dem i deras framtida yrke. Boken kan också med fördel användas av och ut1  Rekvisit är en juridisk term. Lagar innehåller vanligtvis olika förutsättningar eller villkor som ska vara uppfyllda för att bestämmelser ska bli tillämpliga. Dessa förut­ sättningar och villkor kallas rekvisit. 2  Jag har använt mig av Socialstyrelsens klagomålsbeslut som publicerats av JP Infonet.

10


1. Introduktion göra ett stöd till yrkesverksamma personer inom hälso- och sjukvården. Om de rättsliga ramarna är kända och välbekanta är det lättare att bedöma vilket rättsligt handlingsutrymme som finns för att fullgöra sina arbetsuppgifter. Förhoppningen är att denna bok ska bidra till att räta ut en del frågetecken och därmed även till en ökad rättslig trygghet i yrkesutövningen. Jag vill tacka de personer som läst bokens manus och lämnat värdefulla synpunkter: Veronica Wingstedt de Flon och Paula Järeholm, leg. sjuk­ sköters­korna Ulrika Hedin och Kristina Lindh samt leg. läkarna Ulla Hedin och Åsa Lundkvist. Stort tack till er alla!

1.2  Något om regler och deras olika status De regler som hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att känna till och följa finns huvudsakligen i • • • • •

grundlagar (t.ex. tryckfrihetsförordningen (TF) och regeringsformen (RF), lagar (t.ex. OSL, HSL, PSL, PDL), förordningar (t.ex. PSF), myndighetsföreskrifter (t.ex. SOSFS) och lokala föreskrifter (t.ex. vårdgivarens egna rutiner och interna bestämmelser).

Förenklat och mycket kortfattat kan man säga att grundlagar och lagar beslutas av riksdagen, förordningar av regeringen och myndighetsföreskrifter av den myndighet som har ett så kallat bemyndigande att utfärda föreskrifter i ett visst ämne eller en viss fråga. Lokala föreskrifter är sådana som beslutas av vårdgivaren eller den som enligt en arbetsordning eller delegationsordning har fått detta uppdrag av vårdgivaren. De lagstadgade skyldigheterna är ofta utformade som rambestämmelser (t.ex. HSL). Rambestämmelser är allmänt hållna och det materiella inne­ hållet i en sådan bestämmelse måste ”fyllas ut” genom förordningar eller myndighetsföreskrifter. Inom hälso- och sjukvården är det ofta Social­ styrelsen som har fått bemyndigande att ge ut föreskrifter som mer i detalj anger hur man ska agera för att uppfylla vissa skyldigheter, t.ex. föra journal eller delta i det systematiska kvalitetsarbetet. I allmänna råd finns rekommendationer om hur en person med fördel kan handla i en viss situation, men det står personen fritt att välja det alter­ nativ som hon anser passar bäst för att nå ett önskat resultat. Allmänna råd kan, trots att de inte är rättsligt bindande, ändå utgöra viktiga riktlinjer i den kliniska verksamheten. Socialstyrelsens allmänna råd inom hälso- och 11


skyldigheter och ansvar sjukvårdens område är avsedda att främja en enhetlig tillämpning av författningar och kan bidra till utveckling i en viss inriktning. Författning är ett samlingsbegrepp för alla former av normgivning såsom lagar, förordningar och föreskrifter.3 I denna bok sker hänvisning till författningar och bestämmelser enligt ordningen: • • • • •

kapitel, paragraf, stycke, punkt, författning.4

Hänvisningar anges därför på följande sätt: 8:3 st. 1 p. 2 PSL, vilket står för åttonde kapitlet, tredje paragrafen första stycket andra punkten patientsäkerhetslagen. Vissa lagar, som t.ex. HSL, har inte någon kapitelindelning och då kan hänvisningen se ut på följande sätt: 2 a § 5 p. HSL, vilket står för andra paragrafen a femte punkten hälso- och sjukvårdslagen. Samma principer används vid hänvisning till förordningar och myndighetsföreskrifter. För att ge läsaren en samlad och mer detaljerad uppfattning om vad som krävs i yrkesutövningen kompletteras alltså de lagregler som beskrivs i förekommande fall med bestämmelser som regleras i förordning eller i Socialstyrelsens föreskrifter. Det bör påpekas att även myndighetsföreskrifter är bindande för den eller dem de riktas till. För att förstå lagstiftarens syfte med olika formuleringar i lagtext undersöker jurister ofta lagens förarbeten, d.v.s. de betänkanden och propositioner som ligger till grund för regeringens och riksdagens beslut när lagarna stiftas. Därför hänvisar jag, i förekommande fall, löpande till dessa förarbeten i fotnoterna. Dessa fotnoter har två syften. Dels att redovisa var jag inhämtat viss information, dels att ge intresserade läsare uppgifter om var de kan läsa vidare om en viss fråga. Det bör också nämnas något om våra domstolar. Behörighetsinskränkande ärenden såsom återkallelse av legitimation, prövotid etc. yrkas av Socialstyrelsen,5 beslutas i första instans av HSAN, överprövas av förvaltningsrätt, därefter kammarrätt och slutligen av Högsta förvaltningsdomstolen (HFD).6 Civilrättsliga ärenden såsom tvistemål och brottmål väcks 3  Bohlin, Warnling-Nerep, Förvaltningsrättens grunder s. 8. 4  Jensen, Rylander, Lindblom, Att skriva juridik s. 71. 5  Utöver Socialstyrelsen kan förstås den legitimerade själv begära återkallelse etc., men också JO och JK har rätt att till HSAN yrka återkallelse av legitimation och liknande. 6  Den 1 januari 2011 ändrade Regeringsrätten namn till Högsta förvaltningsdomstolen (HFD). Efter detta datum benämns HFD även vid historiska referenser.

12


1. Introduktion av åklagare, prövas av tingsrätt, därefter av hovrätt och slutligen av Högsta domstolen. För att mål ska avgöras i högre instans än förvaltningsrätt och tingsrätt krävs ett så kallat prövningstillstånd.

1.3  Patientsäkerhetslagen I PSL finns bestämmelser som huvudsakligen riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonalen, men lagen innehåller även bestämmelser om Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal samt bestämmelser om HSAN:s verksamhet. Lagen innehåller även bestämmelser som reglerar vårdgivarnas skyldigheter. PSL bygger huvudsakligen på den nu upphörda lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) som i sin tur byggde på fem äldre lagar, nämligen • lagen om förbud i vissa fall mot yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (KvackL), • lagen om behörighet att utöva yrket inom hälso- och sjukvården (BehL), • lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (ÅL), • lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (DpL), och • lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården (TL). Eftersom PSL och dess förarbeten bygger på äldre lagstiftning måste man i vissa fall gå tillbaka till de äldre förarbetena för att kunna ta reda på vad lagstiftaren har avsett med en viss bestämmelse. ÄTL KvackL

DpL ÅL

DpL TL

LYHS

PSL

13


3. Hälso- och sjukvårdspersonalens ­ansvar och skyldigheter

3.6  Journalföring m.m. 3.6.1  Journalföring Inledning En vård och behandling som patienten får ska dokumenteras i en patientjournal, som i första hand utgör ett arbetsredskap för hälso- och sjukvårdspersonalen. Patientjournalen utgör också ett viktigt instrument vid tillsyn och som bevisning i rättsliga frågor. Bestämmelser om journalföring har funnits länge. Redan i 1890 års läkar­ instruktion stadgades provinsialläkares och stadsläkares skyldighet att föra ”journal öfver den sjukvård, som af honom utöfvas”. Dagens bestämmelser finns i tredje kapitlet PDL, där skyldigheten att föra patientjournal regleras. PDL trädde i kraft den 1 juli 2008, och ersatte patientjournallagen (1985:562) (PjL) och vårdregisterlagen (1998:544) (VrL). Många av bestämmelserna fördes oförändrade över till den nya PDL. Journalföringen ger samhället möjlighet att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården.110 Det är också så att journalhandlingar normalt är de viktigaste bevismedlen i ärenden hos HSAN. Även i fråga om hantering av Lex Mariaanmälningar utgör patientjournalen en viktig förutsättning för en korrekt utredning. En korrekt förd patientjournal är avgörande inte bara för syftet att ge patienten en god och adekvat vård, utan även när en viss händelse ska granskas i efterhand, t.ex. vid Socialstyrelsens utredning av enskildas klago­ mål, men också i domstol. Om journalen exempelvis inte innehåller uppgifter om företagna undersökningar, lämnad information till patienten, differentialdiagnoser etc. är den inte komplett och den som är ansvarig för journalanteckningarna kan kritiseras. Det är alltså viktigt både för hälso- och sjukvårdspersonalens och patientens skull att patientjournalen förs på ett adekvat, ändamålsenligt och korrekt sätt. Det kan redan här nämnas att bristande journalföring och bristfälliga rutiner för journalföring ofta kritiseras i Socialstyrelsens klagomålsbeslut. I 2010/2434, som gällde klagomål om förskrivning av Diklofenak, ansåg Social­ styrelsen att läkaren borde ha varit noggrannare i sin journalföring. Läkaren erhöll kritik för att ha ordinerat ett kontraindikerat läkemedel och bristfälligt dokumenterat ordinationen. Han hade inte fullgjort sina skyldigheter enligt 6:1 PSL och 3:6 PDL. 110  Prop. 1984/85:189 s. 12.

55


skyldigheter och ansvar I 9.2-17682/2011, klagomål om utebliven kontakt med vårdnadshavare, ansågs motstridiga uppgifter föreligga, vilket bidrog till att det inte gick att klarlägga om man diskuterat information till vårdnadshavare. Läkaren bedömdes inte ha följt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring, då han underlät att dokumentera att han inhämtat patientens samtycke till att inte informera vårdnadshavare om vård och behandling. I 2010/4237 som gällde klagomål om vård av bensår då fluglarver funnits i såren anförde Socialstyrelsen att de två verksamhetscheferna förväntades snarast säkerställa att journalföringen uppfyller regelverkets krav, samt att de utvecklar det trycksårsförebyggande arbetet så att risker uppmärksammas och åtgärder vidtas i tid. Syfte 3:2 PDL Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för •  patienten, •  uppföljning och utveckling av verksamheten, •  tillsyn och rättsliga krav, •  uppgiftsskyldighet enligt lag, samt •  forskning.

Journalen utgör ett arbetsinstrument för hälso- och sjukvårdspersonalen för planering, genomförande och uppföljning av vården. En korrekt förd journal ger den behandlande personalen möjlighet att följa utvecklingen i vården av patienterna samt att inhämta nödvändiga kunskaper om nya patienter. Patientjournalen utgör således en väsentlig förutsättning för hög patientsäkerhet och vård av god kvalitet. Patientjournalen innehåller en mängd personuppgifter, och PDL inne­ håller bestämmelser som anger under vilka förutsättningar dessa personuppgifter får behandlas.

Ändamål med personuppgiftsbehandlingen 2:4 PDL Personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för 1. att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter, 2. administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilt fall, 3. att upprätta annan dokumentation som följer av lag, förordning eller annan författning,

56


3. Hälso- och sjukvårdspersonalens ­ansvar och skyldigheter 4. att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksam­heten, 5. administration, planering, uppföljning, utvärdering och tillsyn av verksamheten, eller 6. att framställa statistik om hälso- och sjukvården. I 7 kap. 4 och 5 §§ finns särskilda bestämmelser om ändamålen med behandling av personuppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister.

Bestämmelsen anger den yttersta ramen för när personuppgifter får samlas in och behandlas.111 Inom denna ram måste vårdgivaren bestämma mer konkreta och preciserade ändamål. De ändamål som anges i bestämmelsens första och andra punkter avser vårddokumentation inom den individinriktade patientverksamheten.112 Personuppgifter får alltså behandlas för att fullgöra journalföringsskyldigheterna som anges i tredje kapitlet PSL, men även för patientrelaterad ekonomiadministration och annan administration som behövs för vård i enskilda fall. Personuppgiftsbehandling enligt tredje punkten avser sådan dokumentation som behövs för att fullgöra skyldighet enligt andra författningar, t.ex. anmälan och utredning enligt Lex Maria (3:5 PSL).113 Den fjärde punkten medger personuppgiftsbehandling i syfte att kvalitetssäkra den egna verksamheten.114 Den personuppgiftsansvarige kan enligt femte punkten fortlöpande, eller vid särskilda tillfällen, administrera, planera, följa upp, utvärdera och utöva tillsyn av verksamheten på olika nivåer. Bestämmelsen gör det möjligt för hälso- och sjukvården att bedriva verksamhetsuppföljning med individuppgifter.115 Enligt sjätte punkten får personuppgifter behandlas för statistikändamål.116

En patient – en journal 3:1 PDL Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En journal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. I 6 kap. finns bestämmelser om direktåtkomst till andra vårdgivares uppgifter om patienter genom sammanhållen journalföring.

111  Prop. 2007/08:126 s. 227. 112  Prop. 2007/08:126 s. 228. 113  Prop. 2007/08:126 s. 228. 114  Prop. 2007/08:126 s. 228. 115  Prop. 2007/08:126 s. 229. 116  Prop. 2007/08:126 s. 229.

57


3. Hälso- och sjukvårdspersonalens ­ansvar och skyldigheter

3.9  Läkemedelshantering Allmän skyldighet om läkemedelshantering 7:1 PSF Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska på ett betryggande sätt förvara, hantera och i förekommande fall dela ut läkemedel som han eller hon har hand om. 22 § läkemedelslagen (1992:859) Den som förordnar eller lämnar ut läkemedel ska särskilt iaktta kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne.

Många vårdskador orsakas av ovarsam läkemedelshantering, och precis som det stadgas i 7:1 PSF är det viktigt att förvaring och hantering sker på ett betryggande sätt. Hur läkemedel ska hanteras regleras i Socialstyrelsens före­ skrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälsooch sjukvården, som har ändrats och kompletterats flera gånger.160 I föreskrifterna finns bl.a. bestämmelser om kvalitetssystem och lokala instruktioner, ordination av läkemedel, iordningställande och administrering av läkemedel, rekvisition och kontroll av läkemedel samt förvaring av läkemedel. Samtliga moment i läkemedelshanteringen är viktiga och i Socialstyrelsens föreskrifter finns detaljerade bestämmelser som reglerar dessa moment. Inledningsvis kan sägas att Socialstyrelsens föreskrifter ska tillämpas på läkemedelshantering inom sådan verksamhet som omfattas av HSL. Om en patient själv har ansvaret för att hantera sina läkemedel ska föreskrifterna inte tillämpas. Detta gäller även om patienten behöver viss praktisk hjälp med att inta läkemedlet. 9.2-8996/2011 gällde en patients närståendes klagomål avseende bristande utredning och behandling. Socialstyrelsen fann att läkemedelsbehandlingen inte hade följts upp och utvärderats tillräckligt. Två läkare erhöll kritik eftersom de inte ansågs ha fullgjort sina skyldigheter i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Verksamhetschefen erinrades om sitt ansvar för att följa upp och analysera verksamheten. 1:2 SOSFS 2000:1 Med läkemedelshantering avses i föreskrifterna ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. 1:3 SOSFS 2000:1 I dessa föreskrifter används följande begrepp: 160  Ändringar (SOSFS 2005:24), (SOSFS 2006:24), (SOSFS 2008:29), (SOSFS 2009:14 och 2012:9) i föreskrifterna och allmänna råden (2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. För enkelhetens skull refereras alltid till den ursprungliga grundföreskriften (SOSFS 2000:1).

83


skyldigheter och ansvar Administrering av läkemedel Tillförsel eller överlämnande av en iordningställd läkemedelsdos till en patient. Behandlingsschema Schema över individuellt ordinerade läkemedel som ingår i en fastställd behandlingsplan för en viss patient. Dosdispensering Maskinellt eller manuellt iordningställande av läkemedel i patientdoser. Hemsjukvård Hälso- och sjukvård när den ges i en patients bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden. Iordningställande av läkemedel Uppdelning till en patient av tabletter, kapslar och andra avdelade läkemedelsdoser samt uppmätning av flytande läkemedel och injektionsvätska. Upplösande av torrsubstans. Tillsats av infusionskoncentrat till infusionsvätska. Flödesinställning och övriga förberedelser för att tillföra läkemedel i form av medicinsk gas till en patient. Läkemedelsform Tillverkningsform, som tablett, kapsel, resoriblett, mixtur, suppositorium, salva, injektion och infusion. Läkemedelsförråd Utrymme för förvaring av läkemedel, t.ex. läkemedelsrum, läkemedelsskåp eller läkemedelsvagn. Läkemedelslista Lista över läkemedelsordinationer till en patient. Ordination enligt generella direktiv Ordination av läkemedel som gäller för patienterna på en viss enhet vid vissa angivna tillstånd, utan att en särskild individuell ordination behöver ges. Ordinationshandling Handling som ska ge en samlad bild av en ordinerad och genomförd läkemedelsbehandling. Ordinationskort Ordinationshandling för dosdispensering av läkemedel på apotek. Även en patients övriga ordinationer kan föras in på kortet. Rekvisition Beställning av läkemedel eller teknisk sprit från apotek till läkemedelsförråd. Spädningsschema Schema med instruktioner för upplösning eller spädning av ett eller läkemedel.

84


3. Hälso- och sjukvårdspersonalens ­ansvar och skyldigheter Andra kapitlet i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd innehåller bestämmelser om ledningssystem, och hänvisning görs till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste­ matiskt kvalitetsarbete. I de allmänna råden anges att vårdgivaren, som ett led i sin egenkontroll, bör se till att läkemedelshanteringen genomgår en kvalitetsgranskning minst en gång om året.

Ordination av läkemedel 3:1 SOSFS 2000:1 Bestämmelser om läkares, tandläkares, tandhygienisters och barnmorskors behörighet att ordinera läkemedel finns i 2 kap. 3, 4 och 6-10 §§ Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att ordinera läkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel. Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att ordinera läkemedel avsedda för vaccination finns i 10 § nedan.

Endast viss angiven personal har rätt att ordinera läkemedel. 3:2 SOSFS 2001:1 Läkemedel ska ordineras skriftligt utom i sådana fall som anges i 5 och 6 §§. 3:5 SOSFS 2000:1 En läkare eller en tandläkare får ordinera läkemedel muntligt i situationer där patienten behöver omedelbar behandling. Ordinationen ska i efterhand dokumenteras i patientens ordinationshandling och bekräftas med läkarens eller tandläkarens signum. 3:6 SOSFS 2000:1 Läkemedel får ordineras per telefon om den som ordinerar läkemedlet är förhindrad att komma till patienten. Ordinationer per telefon ska tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuk­ sköterska. Namnet på den som ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen ska anges. Den som ordinerat läkemedel per telefon ska, om inte synnerliga hinder finns, i efterhand bekräfta ordinationen med sitt signum. En telefonordination får bekräftas skriftligen via telefax eller elektronisk post, förutsatt att säkra rutiner för elektronisk överföring av journaluppgifterna används. 3:3 SOSFS 2000:1 Inom sluten vård ska läkemedelsordinationerna föras in i en särskild ordinationshandling. Den som ordinerar läkemedel ska med sitt signum i ordinationshandlingen bekräfta varje ordination och ändring av tidigare införda ordinationer.

85


5 Hälso- och sjukvårdspersonal med ­särskilt ansvar och utpekade ­skyldigheter

5.1  Verksamhetschef 29 § HSL Inom hälso- och sjukvård ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande isolering enligt 5 kap. 1 § och tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefs­över­ läkare eller av en befattningshavare som förordnats enligt 5 kap. 24 § smittskyddslagen.

Vårdgivaren har stor frihet att organisera verksamheten utifrån lokala förutsättningar och behov. Enligt bestämmelser i HSL finns det dock vissa befattningar som måste besättas. Den viktigaste befattningen har verksamhetschefen, som enligt 29 § HSL ska finnas där det bedrivs hälso- och sjukvård. Kravet gäller både offentlig och privat hälso- och sjukvård, och inom såväl landstingens som kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det betyder alltså att det alltid måste finnas en verksamhetschef där det bedrivs hälso- och sjukvård. Ledningen för hälso- och sjukvårdsverksamheten ska utse verksamhetschefen och ange hennes skyldigheter och befogenheter. Verksamhetschefen ska bl.a. svara för den löpande verksamheten, upprätthålla och bevaka att 127


skyldigheter och ansvar hälso- och sjukvårdsverksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och främjar kostnadseffektivitet inom det verksamhetsområde som bestämts.190 Det krävs en tydlig ledningsfunktion inom verksamheten för att hälso- och sjukvården fortlöpande ska kunna kontrolleras av vårdgivaren och tillsynsmyndigheten.

Fast vårdkontakt 29 a § HSL Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten.

Enskilda ledningsuppgifter 30 § HSL Verksamhetschefen får uppdra åt befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

Ansvar och särskilda uppgifter Eftersom det åligger vårdgivaren att organisera ledningen av hälso- och sjukvården är det också vårdgivaren som ska utse verksamhetschef, bestämma verksamhetens skyldigheter och befogenheter, samt dra upp riktlinjer för hur hon ska fullgöra vårdgivarens direktiv och uppnå uppsatta mål för verksamhetens bedrivande. Verksamhetschefens uppgifter framgår av lag, förordning, Socialstyrelsens föreskrifter, men också av anställningsavtal och olika direktiv som vårdgivaren utfärdar.191 Verksamhetschefen har som vårdgivarens representant ansvar för att personalen har den kompetens och erfarenhet som krävs för att meddela god och säker vård. Verksamhetschefens huvudsakliga uppgift är att svara för verksam­ heten. Detta innebär att verksamhetschefen är den som har ett samlat ledningsansvar för verksamheten och är den person som patienter, anhöriga, personal och tillsynsmyndighet ska kunna vända sig till i olika frågor avseende den verksamhet som verksamhetschefen ansvarar för.192 Ledningsansvaret omfattar administrativt, ekonomiskt och medicinskt ledningsansvar. Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om verksamhetschef inom 190  Prop. 1995/96:176 s. 57. 191  Prop. 1995/96:176 s. 104. 192  Prop. 1995/96:176 s. 57.

128


5. Hälso- och sjukvårdspersonal med ­särskilt ansvar … hälso- och sjukvården.193 Råden utfärdades år 1997 och gäller fortfarande. Även om det är fråga om allmänna råd som inte är bindande, kan de ändå ge vägledning i fråga om verksamhetschefens befattning och uppgifter. I råden framhålls bl.a. att verksamhetschefens ansvar är ”ett och odelbart”. Detta betyder att ansvaret kvarstår även om verksamhetschefen överlåter vissa ledningsuppgifter i enlighet med 30 § HSL till någon annan befattningshavare. Det övergripande ansvaret för verksamheten kan inte över­låtas till någon annan. Innan bestämmelsen om verksamhetschef infördes i HSL fanns ett system­ där det samlade ledningsansvaret vid en enhet för diagnostik eller vård och behandling i enlighet med dåvarande 14 § HSL utövades av chefsöverläkare. I förarbetena till bestämmelsen om chefsöverläkare sammanfattas chefsöverläkarens viktigaste uppgifter.194 Även om verksamhetschefsbefattningen är en ny funktion som inte direkt kan jämföras med någon tidigare befattning, kan många av de uppgifter som nämns i förarbetena till chefsöverläkarreformen vara sådana som också anses ingå i verksamhetschefens ansvar. I förarbetena till den så kallade chefsöverläkar­ reformen sammanfattas i punktform chefsöverläkarens viktigaste uppgifter. Chefsöverläkarens viktigaste uppgifter var bl.a. att • säkerställa en god medicinsk kvalitet i arbetet, • svara för att ge patienterna en säker och ändamålsenlig vård och behandling, • verka för att sjukdomar och skador förebyggs, • sörja för kontinuitet i verksamheten genom att bl.a. svara för att en patient­ansvarig läkare utses för varje patient, • svara för prioritering mellan olika patientkategorier, svara för in- och utskrivning av patienter och för väntelistrutiner, • svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras effektivt och på ett sådant sätt att bästa möjliga resultat nås i den medicinska verksamheten, • svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs inom enheten i fråga om bl.a. journalföring och hantering av läkemedel samt medicinteknisk utrustning, • verka för att enhetens arbete följs upp och utvärderas,

193  Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef i hälso- och sjukvården. Regeringen anför att det är lämpligt att Socialstyrelsen i allmänna råd an­ger närmare vilka grundläggande krav som ska ställas på verksamhetschefen, prop. 1995/96:176 s. 57. 194  Prop. 1989/90:81 s. 46 f.

129


skyldigheter och ansvar • se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs samt • meddela behövliga instruktioner och direktiv för verksamheten.195 I syfte att underlätta alternativa ledningsformer ersattes kravet på chefs­ överläkare med krav på att det ska finnas en verksamhetschef som alltså inte behöver vara läkare.196 De uppgifter som kan anses ingå i varje verksamhetschefs uppdrag varierar beroende på vilka krav som vårdgivaren ställer, som i sin tur är beroende av verksamhetens omfattning och art, men också verksamhetschefens utbildning och erfarenhet. I en rapport från år 2005 avseende verksamhetschefer inom slutenvården och primärvården konstaterar Socialstyrelsen bl.a., att sex av tio verksamhetschefer uppger att den reella arbetstiden inte räcker till för att fullgöra uppdraget.197 Det som måste väljas bort uppges vara långsiktig planering och verksamhetsutveckling. Vidare uppges att tidsbristen medför att verksamhetschefen tvingas göra prioriteringar, där patientsäkerhetsarbete och utveckling av vården måste stå tillbaka för krav på hög sjukvårdsproduktion och budgetbalans. Socialstyrelsen påpekar att det är anmärkningsvärt att var tredje verksamhetschef anser att vårdgivaren inte gett tillräckligt tydliga direktiv för uppdraget vad gäller omfattning och sakinnehåll. Flera verksamhetschefer uppger att det inte heller är klarlagt vilket ansvar och vilka befogenheter de har. Var tredje verksamhetschef uppger sig inte ha medverkat till att utverka rutiner för bl.a. hantering av läkemedel och remisser.198 Socialstyrelsen framhåller att erfarenheter från tillsynsmyndighetens fortlöpande tillsyn bl.a. visat att verksamhetschefens roll inte alltid är tydligt definierad, att hon inte alltid har ledningens stöd, att själva uppdraget inte är avgränsat samt att verksamhetschefens ställning i organisationen är otydlig.199 195  Chefsöverläkarens övriga uppgifter: svara för att handledningen av läkare under vidareutbildning är väl organiserad och av god kvalitet, svara för att se till att personalen får erforderlig handledning och inskolning för sina arbetsuppgifter och för användningen av teknisk utrustning samt får fortbildning, svara för att jourverksamheten ordnas på ett ändamålsenligt sätt, svara för enhetens vårdpolicy, exempelvis i form av vårdprogram, prop. 1989/90:81 s. 48. 196  Prop. 1995/96:176 s. 56. 197  Socialstyrelsen, Verksamhetschef i hälso- och sjukvården – en nyckelroll för patient­ säkerheten? Rapport från ett projekt i sydöstra och västra tillsynsregionerna s. 6. 198  Socialstyrelsen, Verksamhetschef i hälso- och sjukvården – en nyckelroll för patient­ säkerheten? Rapport från ett projekt i sydöstra och västra tillsynsregionerna s. 6. 199  Socialstyrelsen, Verksamhetschef i hälso- och sjukvården – en nyckelroll för patient­ säkerheten? Rapport från ett projekt i sydöstra och västra tillsynsregionerna s. 8.

130


Skyldigheter och ansvar För hälso- och sjukvårdspersonal Ewa Axelsson

Det regelverk som ska säkerställa patientsäkerheten är stort och komplext, och den stora mängden bindande föreskrifter, allmänna råd, lokala föreskrifter och vårdgivares egna riktlinjer gör systemet svårt att överblicka. Vilka rättsliga krav ställs på hälso- och sjukvårdspersonalen? Vilket ansvar har man som verksamhetschef? Vilka skyldigheter har vårdgivaren? Vad kan hända om man inte följer de regler som finns? Vad menas egentligen med begrepp som hälso- och sjukvård, vårdskada, vetenskap och beprövad erfarenhet? Den här boken ger svar på dessa frågor och många fler. Här återges och förklaras de grundläggande skyldigheterna i lag och andra föreskrifter, och tillämpningen illustreras med autentiska fall. Boken beskriver också de viktigaste aktörerna som bedriver någon form av extern kontroll: Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, patientnämnderna och Läkemedelsverket. Författaren belyser också områden som t.ex. journalföring, åtkomst till uppgifter i patientjournaler och läkemedelshantering på ett lättillgängligt sätt. Boken vänder sig till studerande, men yrkesverksam hälso- och sjukvårdspersonal har också stor nytta av innehållet.

Ewa Axelsson disputerade i december 2011 på avhandlingen Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård. En medicinrättslig studie och blev därmed Sveriges första juris doktor i ämnet medicinsk rätt. Sedan 2009 arbetar hon som medicinrättslig expert hos Generalläkaren vid Försvarsmaktens högkvarter.

ISBN 978-91-40-68129-4

9 789140 681294

9789140681294