9789144154442

HANDREHABILITERING

ANDERS BJÖRKMAN

STEFAN JOHANSSON

BIRGITTA ROSÉN

Kopieringsförbud

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus

Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 44065

ISBN 978-91-44-15444-2

Upplaga 1:1

©Författarna och Studentlitteratur, 2023 studentlitteratur.se

Studentlitteratur AB, Lund

Formgivning inlaga: Henrik Hast

Ombrytning inlaga: Jesper Sjöstrand

Formgivning omslag: Jens Martin

Omslagsbild: Shutterstock.com

Printed by Latgales Druka, Latvia 2023

INNEHÅLL

01 / Arbets-/fysioterapeuten som coach 17

Den välinformerade patienten 20

Patientens följsamhet 21

Copingstrategier 23

Lärstilar 23

Digitala hjälpmedel 24

Omgivningen och fysisk aktivitet 25

Referenser 26

02 / Funktionell anatomi och greppfunktion 29

Det medicinska språket 33

Greppfunktion 33

Glidytor 34

Huden – egenskaper och anatomiska landmärken 37

Stabilitet 39

Rörelse 42

Handens valv 44

Handledens rörelser 45

Karpometakarpalledernas rörelser 45

Interfalangealledernas och metakarpalledernas rörelser 46

Position of safe immobilisation – POSI 47

FÖRORD 13 INLEDANDE ORD FRÅN FÖRFATTARNA 15

Styrka 48

Intrinsic-muskler 48

Extrinsic-muskler 49

Fingrarnas dorsalaponeuros 56

Tummens kraftfördelning 59

Innervation av handens och underarmens muskler 59

Känsel/sensibilitet 60

Proprioception 62

Samverkan mellan hand och hjärna i regleringen av grepp 63

Referenser 64

03 / Handen och den plastiska hjärnan – guidad plasticitet i handrehabilitering 67

Motoriska systemet 72

Motornätverkets hierarki och cerebral kontroll av rörelser 73

Sensoriska systemet 77

Receptorer och receptiva fält 78

Den sensoriska signalens väg i centrala nervsystemet 83

Plasticitet i det sensoriska och motoriska systemet 84

Aktivitetsberoende plasticitet 84

Multimodal plasticitet 85

Långsam och snabb plasticitet 86

En berikad miljö för att stimulera hjärnan 87

Plasticitet efter skada eller sjukdom i nervsystemet 87

Bra och dålig plasticitet 88

Guidad plasticitet i handrehabilitering 90

Tidsperspektivet efter en perifer nervskada 94

Rehabilitering i Fas 1 och i Fas 2 95

Referenser 97

04 / Undersökning av en hand 99

Klinisk undersökning 102

Evidensbaserade undersökningsinstrument 102

Frågor att ställa om undersökningsinstrumentens psykometriska egenskaper 103

Direkt och indirekt undersökning 103

Procedur för handundersökning 104

Testmiljö 105

Var sitter rörelsehindret? 106

Inspektion och palpation 107

Vad kan ingå i en handundersökning? 108

Undersökning av ödem 108

Bedömning av färg 112

Bedömning av svettfunktion 112

Bedömning av ärr 112

Undersökning av muskelatrofier, obalans och felställningar i fingrarna 113

Undersökning av smärta 115

Undersökning av köldkänslighet 117

Undersökning av rörlighet 119

Undersökning av muskelfunktion 126

Undersökning av känsel/sensibilitet 132

Undersökning av greppstyrka 144

Undersökning av grovmotorik och finmotorik 147

Sammansatta instrument baserade på observation eller direkt

undersökning 152

Assisting hand assessment (AHA) 152

Assessment of motor and process skills (AMPS) 154

RosenScore 154

Självskattningsinstrument 157

Indelning av självskattningsinstrument 157

Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH/ quickDASH) 158

Patientupplevd handledsfunktion (PRWE) 158

HAKIR questionnaire 8 items (HQ-8) 159

Canadian occupational performance measure (COPM) 159

Patientspecifik funktionell skala (PSFS) 160

Referenser 160

05 / Basal handrehabilitering 167

Handrehabilitering integrerad i dagliga aktiviteter 170

Prioriteringar 172

Smärtlindring prioriteras högt 174

Stabilitet prioriteras efter smärtlindring 176

Tidigt insatt träning 177

Läkningsprocessen 179

Inflammationsfasen 180

Nybildningsfasen 180

Mognadsfasen 181

Att hålla glidytorna rörliga 181

Ödem 183

Att tänka på vid ödem och ödembehandling 184

Ödemprevention 186

Ödembehandling 190

Komplext regionalt smärtsyndrom 197

Diagnos och behandling av komplext regionalt smärtsyndrom 198

Ärr och ärrbehandling 201

Olika typer av ärr 201

Salt handbad 202

Ärrmobilisering 203

Behandling av ärr 204

Solexponering 204

Hyperestesi/allodyni 206

Härdning/desensibilisering 206

Träning av stabilitet 208

Träning av handledens stabilitet 209

Träning av tummens stabilitet 211

Rörelseträning 213

Inledande principer om hur och hur ofta man ska rörelseträna 214

Uppvärmning 217

Passiv rörelseträning 218

Aktiv rörelseträning 226

Sammansatt rörelseträning och greppträning 233

Träning av koordination, uthållighet och styrka 235

Exempel på vanliga aktiviteter relaterade till belastning av handen 236

Träning i aktivitet 237

Träning av styrka 237

Motståndsövningar med träningsmassa/träningsdeg 240

Motståndsövningar med gummiband/fjädrar 243

Känselträning 244

Vad händer när en skadad nerv har reparerats? 244

Varför behöver man träna känseln och hur ofta ska man träna? 247

Träning i Fas 1 248

Träning i Fas 2 253

Uppföljning av känselträning 256

Kompensatoriska strategier, ergonomi, tekniska hjälpmedel 258

Att klara sig i vardagen med gips eller en hand med nedsatt funktion 258

Grundläggande ergonomiska principer 258

Specialanpassningar 263

Proteser 263

Att träna i grupp 265

Psykisk stress 266

Information 266

Referenser 267

06 / Köldkänslighet 273

INGELA CARLSSON

Symtom och orsaker 275

Köldexponering – konsekvenser i dagligt liv 276

Kartläggning av besvär – självskattningsinstrument 278

Lindrande strategier och behandling 279

Referenser 279

07 / Ortoser i handrehabilitering 281

Ortosens syfte 284

Immobilisera/fixera 284

Lindra smärta 286

Ersätta förlorad funktion 287

Förebygga felställningar 288

Korrigera 289

Facilitera/underlätta rörelse 290

Träningsstöd 291

Fingerbaserad, handbaserad eller underarmsbaserad ortos? 291

Statisk eller dynamisk ortos? 294

Situationer då statisk ortos är lämplig 294

Situationer då dynamisk ortos är lämplig 294

Prefabricerad ortos eller individuellt tillverkad ortos? 298

Ortosdesign 299

Materialval 306

Foder 307

Band 307

Information 308

Ortosen ur patientens perspektiv 308

Referenser 310

08 / Psykosocialt behandlingsarbete inom handrehabilitering 313

KARIN KRISTERSSON

Kuratorn i teamet 316

Rehabilitering i grupp 317

Krisreaktioner 317

Relationsproblem 318

Förändrat kroppsligt utseende 318

Smärta 319

Arbetsskada 319

Barnen i fokus 320

Referenser 321

09 / Exempelsamling – rehabiliteringsstrategier 323

Fraktur i metakarpale V 326

Malletsenskada – extensorsenskada zon I 328

Ulnar kollateralligamentskada 331

Flexorsenskada zon II 334

Fingertoppsamputation 338

Senskideinflammation (de Quervains sjukdom) 340

Medianusnervskada 343

APPENDIX 349

Muskellista 349

PERSON- OCH SAKREGISTER 353

FÖRORD

Våra händers kunskap och förmågor är ovärderliga för oss människor, i hemmets vardag, på arbetet och på fritiden. För de flesta av oss utför de precis det vi vill utan att vi behöver fundera över hur det går till. Våra tankar och avsikter blir spontant till grepp och rörelser i händerna. Men var börjar och slutar handen egentligen, och hur lär man en skadad hand att återta en förlorad förmåga?

Varje handrörelse tar sin början i hjärnan, där handens funktioner upptar mycket stora områden inom såväl den motoriska som sensoriska hjärnbarken. När handens motoriska område aktiveras skickas signaler till muskulaturen i arm och hand vilka samverkar i handens rörelser och greppmönster. Om handen själv vidrör eller blir vidrörd av något eller någon uppstår inåtgående nervimpulser som når handens sensoriska område i hjärnbarken och som där ger en känselupplevelse. Man kan därför säga att handen både börjar och slutar i hjärnan.

God handfunktion förutsätter förstås först och främst att handen är smärtfri och stabil samt har god finmotorik, rörlighet och känsel. En handskada kan kräva ett kirurgiskt ingrepp för att anatomin i handen ska återställas och de skadade vävnaderna repareras. Men det är bara början på den långa process som syftar till att få den skadade handen att fungera väl igen. Handkirurgi är glidytornas kirurgi, och ärrbildningarna efter operationer på senor och nerver måste ”bygga om sig” och återigen bilda ytor som kan glida mot varandra. Felväxta nervtrådar gör att handen talar ett nytt taktilt språk till hjärnan, och det behövs känselträningsprogram så att hjärnan förstår detta nya språk. Liksom handens och hjärnans funktioner är väl integrerade i varandra behöver man i rehabiliteringsprocessen ha ett helhetsperspektiv

och behandlingen grundas på erfarenhet och goda kunskaper om såväl hand som hjärna.

I dag vet vi att hjärnans plasticitet kan utnyttjas för att förbättra handrehabiliteringens utfall och författarna introducerar med denna bok ett modernt synsätt, baserat på kunskap om såväl handens som hjärnans funktioner. De tillför därmed en ny och viktig dimension för optimerad rehabilitering av skadade händer och ger ett värdefullt bidrag till att besvara frågan om hur man hjälper en skadad hand att återfå dess förlorade funktion.

Malmö september 2022

Göran Lundborg

Professor emeritus

Handkirurgi

Lunds universitet

INLEDANDE ORD FRÅN FÖRFATTARNA

Detta är en bok om handrehabilitering för arbetsterapeuter och fysioterapeuter under utbildning. Den kan också vara av nytta för arbetsterapeuter, fysioterapeuter och läkare som precis har börjat arbeta med patienter som har skador eller sjukdomar i händerna. Boken kan med fördel kompletteras med boken Handkirurgi av Göran Lundborg och Anders Björkman.

Handens funktioner är väsentliga i all mänsklig aktivitet och för att kunna vara delaktig i såväl familjeliv som arbete och fritid. Mycket av vår personlighet ligger också i handens gester och rörelser. Handens välutvecklade känsel och motorik hjälper oss att utforska och kommunicera med omvärlden. Den mänskliga handen har en komplex anatomi som bygger på ett samspel mellan en mängd rörliga anatomiska strukturer och de perifera nerverna som styr muskler och förmedlar känsel till hjärnan.

Eftersom en god kunskap om handens anatomi och fysiologi är en förutsättning för att kunna förstå och behandla funktionsnedsättningar, aktivitets ­ och delaktighetsproblem som kan uppstå i samband med skador och sjukdomar som drabbar händerna så har vi inkluderat ett kapitel om funktionell anatomi. Men, boken har inte ambitionen att vara en anatomibok. En anatomi­ och fysiologibok behövs vid sidan om.

Bokens upplägg är baserat på fem nyckelfunktioner som är avgörande för en bra greppfunktion: stabilitet – rörelse – styrka –känsel – samverkan mellan hand och hjärna. Samverkan mellan hand och hjärna bygger på hjärnans plasticitet, som är den mekanism som kan ändra hjärnans organisation och funktion under hela livet baserat på sensorisk input, erfarenhet, inlärning och skada.

Alla handens nyckelfunktioner interagerar och därför kan grundläggande begrepp i handrehabilitering som handens glidytor, ödemprevention, vikten av tidigt insatt träning och plasticitet nämnas på flera ställen i boken.

Rehabilitering efter en handskada, en sjukdom som drabbar händerna eller en operation i händerna är ett nära samarbete mellan patient, kirurg, arbetsterapeut, fysioterapeut och kurator. Kirurgin är bara början på en process där nästa fas är rehabiliteringsfasen som innehåller en noggrann undersökning, interventioner och utvärdering.

Att arbeta med rehabilitering, efter såväl en skada i handen, ett kirurgiskt ingrepp som vid en sjukdom i handen, handlar om att se både detaljerna och att ha ett helhetsperspektiv. Vi vill därför ge en grund för handrehabilitering som baseras på att man under rehabiliteringsprocessens alla faser måste väga in såväl de skadade strukturerna i handen och handens funktioner som patientens situation och möjligheter att genomföra rehabiliteringen. I boken vill vi understryka att arbetsterapeutens och fysioterapeutens roll inte bara är som behandlare utan kanske främst som coach i rehabiliteringen.

En skada i handen kan påverka handens funktion och därmed personens förmåga att arbeta och försörja sig, men även förmågan att klara av det mest grundläggande i vardagens aktiviteter. En handskada kan förändra livet och handens centrala roll i våra dagliga aktiviteter och i kommunikationen med omvärlden är ett av skälen till att psykisk stress inte är ovanligt efter handskador. Vi vill lyfta betydelsen av psykosocialt arbete i handrehabilitering med ett särskilt kapitel om det, liksom om köldkänslighet som ofta är ett stort problem efter handskador. Vårt varma tack till Karin Kristersson och Ingela Carlsson som har bidragit med dessa kapitel.

Vi vill även rikta ett stort tack till våra kolleger som bidragit med kloka synpunkter på innehållet.

Handen och den plastiska hjärnan – guidad plasticitet i handrehabilitering

En av de mest intressanta frågorna inom neurovetenskap i dag är hur hjärnan kan ändra sin organisation och därmed sin funktion utifrån sensorisk input, erfarenhet, inlärning och skada – ett fenomen som kallas plasticitet, en förmåga som finns hela livet ut. Hjärnans plasticitet öppnar möjligheter i rehabilitering. Plasticiteten kan styras med hjälp av till exempel olika träningsprogram för att förbättra funktioner som skadats eller fallit bort, ett fenomen som kallas guidad plasticitet. Om detta handlar föreliggande kapitel.

Den dagliga användningen av händer är mycket beroende av interaktionen mellan de sensoriska och motoriska systemen i centrala nervsystemet (CNS). Samspelet mellan sensoriska system såsom syn, hörsel och känsel, hjälper till att identifiera föremål och kroppens relation till dessa. Därigenom skapas en bild i hjärnan av omvärlden. Denna interna bild är det ramverk som används av motorsystemet i CNS för att planera, samordna och genomföra motorprogram som används för att styra målmedvetna rörelser av olika kroppsdelar såsom handen. Dessutom är det genom den rörliga handen som huvuddelen av känselstimuli kan upplevas; en rörlig hand är en förutsättning för komplexa taktila (sensoriska) upplevelser. Eftersom många motoriska och sensoriska handlingar i det dagliga livet görs omedvetet så är vi ofta omedvetna om hur komplexa dessa handlingar

är. Denna komplexitet blir uppenbar när en person drabbas av en skada på nervsystemet, som en medianus ­ eller ulnarisnervskada i underarmen, vilket ofta resulterar i en permanent nedsatt sensorisk och motorisk funktion i handen.

Anatomiskt delas centrala nervsystemet (CNS) in i hjärna och ryggmärg. Centrala nervsystemet i allmänhet och hjärnan i synnerhet har en enorm motorisk och sensorisk kapacitet och kontrollerar över 600 olika musklers aktivitet, samt sensorisk information från samma muskler och från huden. Detta är möjligt tack vare den stora mängden neuron (nervceller) och nervbanor som finns i hjärnan.

Av CNS olika delar är ryggmärgen i många avseenden den med enklast uppbyggnad och sträcker sig från skallen till den första ländryggskotan. Ryggmärgen är uppdelad i en central kärna av grå substans som innehåller neuron och ett yttre lager av vit substans som innehåller uppåt ­ och nedåtgående myeliniserade nervbanor.

Nervbanor i CNS som förmedlar motoriska och sensoriska signaler är bilateralt symmetriska och de banor som förbinder hjärnan med ryggmärgen korsar över till den kontralaterala sidan av ryggmärgen eller hjärnan. Detta innebär att motorisk och sensorisk kontroll av vardera handen huvudsakligen förmedlas av den kontralaterala hjärnhalvan. Även om CNS ofta beskrivs i anatomiska termer är dess funktionella organisation mycket mer komplex än dess struktur indikerar och olika anatomiska hjärnområden bidrar till olika funktionella system. Primära motorkortex (M1) och premotoriska områden är belägna i frontal loben, medan primära somatosensoriska kortex (känsekortex) (S1) och sekundära somatosensoriska kortex (S2) är belägna i parietalloben (figur 3.1). De innehåller ett stort antal specialiserade neuron som bearbetar information innan den skickas vidare till andra områden i hjärnan eller till ryggmärgen och musklerna. Mellan M1 och S1 pågår en inbördes, kontinuerlig kommunikation, något som utgör en av förutsättningarna för samspelet mellan sensorik och motorik.

Senare års forskning inom neurobiologi har visat att både det motoriska och det sensoriska systemet är mycket mer komplexa än vad man tidigare trott. En till synes enkel uppgift, som att gripa om ett glas vatten för att dricka, involverar ett komplext nätverk av flera olika områden i hjärnan som samverkar på ett mycket finstämt sätt för

FIGUR 3.1 Den kortikala kroppskartan så som den framställdes av Penfield och Boldrey redan 1937. Hjärnan ses snett framifrån och områden för känsel och motorik har på denna teckning lyfts ut som separata skivor. Området för känsel (sensorik) är beläget strax bakom det område där nervcellerna som styr rörelse (motorik) sitter. Storleken på de kroppsdelar som ritats ut är proportionell mot det antal neuron som hanterar sensorisk information från kroppsdelen respektive styr musklerna i kroppsdelen. Handens representation ligger nära ansiktets neuron. Inom handen område är tummen särskilt stor och belägen närmast ansiktet. De neuron som representerar foten är belägna inom ett litet område på ”krönet” och insidan av hjärnhalvorna . Illustration: Jeanette Engqvist.

att uppnå målet. För att fullt ut förstå hur den aktiva handen fungerar behöver man ha kunskap om hur de motoriska och sensoriska systemen interagerar och hur information från sensoriska receptorer i hud, leder och muskler används för att styra motorik. Att förstå detta är inte bara grundläggande kunskaper, det är också viktigt för att kunna förstå de symtom som uppstår efter skador i dessa system och hur de kan behandlas.

Figur 3.4

Anders Björkman är professor och överläkare vid Handkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Han har lång klinisk och vetenskaplig erfarenhet av handkirurgi och handrehabilitering.

Stefan Johansson är leg. fysioterapeut med lång erfarenhet av handrehabilitering vid Rehabiliteringsenheten – Handkirurgi, Skånes universitetssjukhus i Malmö.

Birgitta Rosén är leg. arbetsterapeut och docent, forskare och lärare vid Lunds universitet och har under lång tid arbetat med handrehabilitering vid Rehabiliteringsenheten – Handkirurgi, Skånes universitetssjukhus i Malmö.

HANDREHABILITERING

Den här boken ger en grund till hur man undersöker och behandlar skador och sjukdomar i händerna, och hur man ska prioritera och tänka i rehabiliteringen.

Handrehabilitering är ett teamarbete som innebär ett nära samarbete mellan patient, läkare, arbetsterapeut, fysioterapeut och kurator. Under hela rehabiliteringsprocessen måste olika aspekter vägas in avseende såväl de skadade strukturerna och handens funktioner som patientens situation och möjligheter att genomföra rehabiliteringen.

Handens anatomi är komplicerad och bygger på ett samspel mellan olika rörliga anatomiska strukturer men även ett samspel mellan nerverna i handen och hjärnan. Boken lyfter fram hur kunskap om hjärnans plasticitet kan integreras i rehabiliteringen.

Handrehabilitering riktar sig till arbetsterapeuter och fysioterapeuter under utbildning. Den kan också vara av nytta för arbetsterapeuter, fysioterapeuter och läkare som precis har börjat arbeta med patienter med skador och sjukdomar i händerna.