9789144153124

Återfallsprevention utifrån KBT och MI – vid problem med alkohol och narkotika

LIRIA ORTIZ

PETER WIRBING

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37435 ISBN 978-91-44-15312-4 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017, 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Jens Martin Omslagsbild: Shutterstock Printed by GraphyCems, Spain 2022

Innehåll

Författarnas introduktion till boken 9 Författarnas läsanvisning till boken 11

Del 1

Detta är återfalls­prevention Återfallsprevention, en evidensbaserad metod 17 Återfallsprevention utifrån KBT – en kort men dynamisk historia 17 Marlatts och Gordons klassiska modell för återfallsprevention 18 Syftet med återfallsprevention 19 Vård vid substansproblem 20 Återfallsprevention och förändringsbenägenhet 21 Återfallsprevention vid alkohol- och narkotikaproblem – en fördjupande översikt 22 Teorier och begrepp om återfall vid substansbruk 24 Problemet AVE 26 Sug efter substanser 27 Motivation: Kan jag? Vill jag? 27 Förloppet vid återfall 28 Några slutsatser utifrån teorier om återfall 29 Återfallsprevention i den kliniska praktiken 30 Hur effektivt är återfallsprevention? 30 Referenser del 1 32

Del 2

Manual i KBT- och MI-baserad ÅP-behandling Väckarklockan – den första behandlings­manualen för återfallsprevention på svenska 37 Motiverande samtal som behandlarstil i återfallsprevention 38 En introduktion till manualen 42 Lektion 1 43 Lektion 2 51 Lektion 3 58 Lektion 4 66 Lektion 5 72 Lektion 6 77 Lektion 7 84 Lektion 8 91 Lektion 9 98 Lektion 10 104 Referenser del 2 109

Del 3

Färdigheter för ÅP-­behandlare Om att förbereda sig 113 Om att förstå principerna i KBT 113 Fungerar KBT? 114 Mötena med klienten 116 Psykoedukation i återfallsprevention 117 Tysta och återhållsamma klienter 123 Klienter som pratar mycket 124 Att få frågor om din ålder och din erfarenhet 124 Och ibland möter du motstånd 125 Handledning 126 Pedagogiska tips för psykoedukation 127 Pedagogiska tips för användning av hemuppgifter 129

6

Innehåll

Feedback – ett kraftfullt verktyg för att underlätta inlärning av färdigheter 132 En checklista inför en ÅP-kurs 135 Att tänka på som kursledare 139 Referenser del 3 153

Del 4

Motiverande samtal och kognitiv beteende­ terapi – olika sätt att kombi­nera två evidensbaserade metoder Introduktion till MI och KBT 157 Vad vinner man på att kombinera motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi? 158 Styrkor och begränsningar med MI respektive KBT 158 Likheter och olikheter mellan MI och KBT 159 Samarbete centralt 159 MI som en förklaringsmodell för att förstå och hantera motstånd 165 Betydelsen av ord och formuleringar för att utlösa motstånd 166 Verktyget att rulla med motstånd 167 Sätt att kombinera motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi – några exempel 168 MI och KBT tillsammans i en återfallspreventiv lektion, en modell 175 MI och KBT i grupp 180 Bilaga Översikt: Interventioner av MI och KBT utifrån förändringsstadier samt klientens syn på problemet och behov av förändring 186 Referenser del 4 188

Innehåll

7

Del 5

Olika sätt att använda återfalls­prevention (ÅP) Återfallsprevention med unga 191 Mall för att engagera föräldrar, partner eller andra viktiga personer i en ÅP-behandling 194 Återfallsprevention genom videosamtal 195 Återfallsprevention vid kontrollerat drickande 196 Återfallsprevention i vardagssamtal 200 Läkemedel som kan vara till hjälp att förebygga återfall 200 Läkemedel vid alkoholproblem 201 Läkemedel vid narkotikaproblem 203 Mindfulness-baserad återfallsprevention 204 Att använda återfallsprevention på ett metodtroget sätt 207 Uppföljning och utvärdering av återfallspreventiva kurser 209 Kompletterande insatser under och efter återfallspreventiv behandling 209 Referenser del 5 211 Register 213

8

Innehåll

Del 1

Detta är återfalls­prevention

I denna inledande del av boken får du en introduktion och en orientering till återfallsprevention utifrån kognitiv beteendeterapi; vi berättar om metodens pionjärer, kärnan i återfallsprevention, att kunna vidmakthålla substansfrihet, eller mer vardagligt uttryckt, att förbli nykter och drogfri, och om några grundläggande teorier och begrepp inom återfallsprevention. Återfallsprevention är en förstabehandling för klienter som beslutat sig för att bli nyktra och drogfria. Eftersom det är vanligt med återfall är det rimligt att erbjuda klienter färdigheter för att kunna hantera svåra lägen, och kunna undvika att tidigt falla tillbaka. Vår rekommendation är att erbjuda klienter återfallsprevention individuellt eller i grupp så snart den akuta abstinensen klingat av, och att inte vänta för länge.

Vår erfarenhet är att det ofta fungerar väl att erbjuda återfallsprevention till klienter även om de är ambivalenta till metoden; få klienter är fullt ut entusiastiska inför de behandlingsmetoder som vi erbjuder. Ett tips är att erbjuda återfallsprevention som ett ”öppet köp”. Metoden brukar sälja sig själv efter ett tag, bara klienten får möjlighet att bekanta sig med den. Återfallsprevention går att förena med andra insatser eller behandlingar.

Metoden kan alltså vara en naturlig del i en integrerad insats som till ­exempel innefattar att börja arbetsträna, flytta in i en försökslägenhet, eller börja en nykterhetsstödjande behandling med Antabus.

Hur fungerar då återfallsprevention med 12-stegsbehandling? Bra, säger vår erfarenhet. Synsättet inom återfallsprevention, utifrån KBT, att återfall kan förstås utifrån tankar och känslor som triggar ett sug efter att dricka och droga igen, och nödvändigheten att lära nya färdigheter och ytterst göra en livsstilsförändring, är något som i hög grad förenar återfallsprevention utifrån KBT och 12-stegsbehandling.

Återfallsprevention, en evidensbaserad metod Återfallsprevention (ÅP) är en evidensbaserad behandlingsmetod utifrån kognitiv beteendeterapi (KBT), som enligt behandlingsforskningen kunnat påvisa goda resultat (Magill & Ray, 2009). Metoden används ofta i strukturerat manualformat och har historiskt utvecklats för att hjälpa klienter med alkohol- eller narkotikaproblem att kunna vidmakthålla en inledd nykterhet eller drogfrihet (Magill m.fl., 2019). KBT-baserad ÅP rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer som behandling vid problem med alkohol och narkotika (2019).

Tankar om behandling för att förebygga återfall har utvecklats av flera forskare och kliniker med början under 1980-talet: främst av Alan Marlatt och Judith Gordon (1985), men även av Peter Monti och kollegor (1989). Återfallsprevention (eng. relapse prevention) är en metod inom KBT-­ familjen, som fokuserar på att klienten ska lära sig nya färdigheter och nya sätt att tänka för att kunna bryta problembeteendet. Återfallsprevention utifrån 12-stegsmetoden utvecklades under 1980-talet av Terence Gorski (1986). Denna version är måttligt beforskad och rekommenderas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Manualen som ingår i den här boken baseras på den modell för återfallsprevention om användes i den stora Project Match-studien i USA (1997), men är till stora delar omarbetad och anpassad till svenska förhållanden, samt kompletterad med senare års forskning av vad som är effektiva inslag i återfallspreventivt behandlingsarbete.

Återfallsprevention utifrån KBT – en kort men dynamisk historia 1971 publicerades en studie av Hunt, Barnett och Branch om förekomsten av återfall i behandlingsprogram för alkoholberoende klienter i Journal of Clinical Psychology. Studien har blivit klassisk och beskrev det som ses som självklart numera men som inte var det då: att det för de flesta inte är så svårt att sluta dricka alkohol, det svåra är att inte återfalla. Med denna studie började kliniker och forskare på allvar att intressera sig för återfall som fenomen, och hur de skulle kunna förebyggas.

17

Marlatts och Gordons klassiska modell för återfallsprevention De tidigare nämnda amerikanska psykologerna Alan Marlatt och Judith Gordon var pionjärerna inom återfallsprevention och de begrepp och tankemodeller om återfall som de beskrivit i sina böcker är fortfarande grunden i modern återfallsprevention.

Något förenklat kan deras modell beskrivas som uppbyggd av några specifika strategier som klienterna kan ha nytta av. De är att

18

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

1985 gav de amerikanska psykologerna Alan Marlatt och Judith Gordon ut den första läroboken om återfallsprevention, Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Särskilt Alan Marlatt uppfattas idag som upphovspersonen till återfallsprevention utifrån KBT. 1997 påvisades inom Project Match-studien i USA att återfallsprevention utifrån KBT var en effektiv metod. Project Match är fortfarande den största behandlingsstudie som genomförts. Detta ledde till ett internationellt genombrott för återfallsprevention som behandlingsmetod, även i Sverige.

2001 översatte dåvarande överläkaren Agneta Österling vid beroende­ kliniken på Malmö allmänna sjukhus den manual för återfallspreventiv behandling som använts i Project Match-studien till svenska. Denna första manual i återfallspreventiv behandling hette Väckarklockan och kom att användas i omfattande utbildningssatsningar i återfallsprevention åren efteråt.

Under 2000-talet började ett omfattande kliniskt utvecklingsarbete av återfallsprevention som metod. Nya teorier prövades, liksom nya färdigheter inom ramen för originalmodellen från 1980-talet av Alan Marlatt och Judith Gordon.

2007 gav Alan Marlatt och Katie Witkiewitz ut en reviderad och empiriskt uppdaterad version av originalmodellen av återfallsprevention från 1987 i boken Therapist’s guide to evidence-based relapse prevention.

Några år senare tog Marlatt ett steg vidare, och skrev en manual om mindfulness-baserad återfallsprevention tillsammans med Bowen, Chawla och Grow (2021).

• identifiera högrisksituationer för återfall • ha kognitiva och beteendemässiga färdigheter för att kunna hantera högrisksituationer

• träna att använda färdigheterna och få växande tilltro till förmågan att hantera sådana situationer

• välja att undvika vissa högrisksituationer som trots färdigheterna är

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

svåra att hantera • kunna hantera sug efter substansen • inse skillnaden mellan fall (eng. lapse) och återfall (eng. relapse) • skaffa sig en balanserad livsstil genom att återuppta eller hitta aktiviteter som fungerar som positiva förstärkare, och på det sättet ha riskfria alternativ till exempelvis alkohol som ofta har haft den funktionen.

Ingen modell för återfallsprevention har som sagt haft mer inflytande än den av Alan Marlatt. Modellen har styrt mycket av det som erbjudits av återfallspreventiv behandling under de senaste trettio åren. Det innovativa med modellen och dess påtagliga teoretiska tillskott var för det första tydlig­görandet att det är en skillnad mellan fall och återfall, och för det andra beskrivningen av återfall som en process, utifrån en KBT-modell.

En ytterligare tillämpning av återfallsprevention som tillkommit under senare år är att erbjuda metoden i en anpassad och kort version även inom ramen för kort rådgivning och program för kontrollerat drickande, och att använda återfallsprevention tillsammans med läkemedelsassisterad nykterhet och drogfrihet, samt terapeutiska metoder från mindfulness (Bowen m.fl. 2021).

I den internationella litteraturen benämns metoden relapse prevention och ingår i en behandlingsintervention som kallas social skills training.

Syftet med återfallsprevention De övergripande målen vid användning av återfallsprevention när det gäller problem med substanser är de som gäller generellt vid behandling av riskbruk och beroende av substanser:

Syftet med återfallsprevention

19

I de flesta fall då substansberoende utvecklats är helnykterhet eller drogfrihet den rekommenderade målsättningen. Även om många återgår till någon form av sporadisk konsumtion är det realistiskt att ha en nykter och drogfri målsättning under den period då psyko­ sociala förändringar behöver genomföras och nya vanor etableras.

Om klienten inte kan acceptera den målsättningen bör hen få hjälp att reducera sin konsumtion.

• Reduktion av återfallen Att minska återfallens frekvens och svårighetsgrad kan för många klienter vara den mest effektiva metoden att förändra ett substansproblem. Målsättningen är att till exempel tillfällig alkoholkonsumtion inte ska leda till berusningsdrickande och att berusningsdrickande vid ett tillfälle inte ska leda till fortsatt berusningsdrickande.

Denna strategi har visat sig fungera väl.

• Förbättring av psykologisk och social funktionsförmåga Det är nödvändigt att samtidigt med behandlingen av substansproblemet också behandla övriga områden som är problematiska för klienten. Återfallsprevention används idag som behandlingsmetod även vid andra problembeteenden än riskbruk och beroende av substanser, till exempel vid spelberoende och kriminell livsstil.

Vård vid substansproblem Socialstyrelsen beskriver i en rapport (2021) vilka klienter och patienter med substansproblem som får olika former av vård och insatser. Där konstateras utifrån data och statistik att andelen av befolkningen som får eller söker vård för enbart alkoholrelaterade diagnoser inom hälso- och sjukvården, eller alkoholmissbruk inom socialtjänsten, har minskat under de senaste tio åren. Inom hälso- och sjukvården är minskningen 14 procent för diagnoserna skadligt bruk eller beroende. Vård för alkoholrelaterade diagnoser är vanligast bland män med förgymnasial utbildning som högsta utbildning.

Andelen av befolkningen som får eller söker vård för narkotika­

20

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

• Att uppnå substansfrihet eller reduktion av intaget (skadereduktion)

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

relaterade problem både inom socialtjänst och hälso- och sjukvården har däremot ökat den senaste tioårsperioden. Inom hälso- och sjukvården är ökningen uppemot 40 procent.

Inom hälso- och sjukvården har andelen som vårdas för diagnoser relaterade till cannabis samt flera substanser i kombination och opioider ökat mest. Inom socialtjänsten uppger fler än tidigare att missbruk av olika lugnande läkemedel, amfetamin och cannabis är huvudproblemet. Bland dem som söker eller får vård för narkotikaproblem är det betydligt vanligare med endast förgymnasial utbildning, med undantag för cannabis; i gruppen som vårdas för cannabisrelaterade diagnoser är det vanligast med eftergymnasial utbildning.

Det finns enligt Socialstyrelsens kartläggning en omfattande samsjuklighet bland dem som fått vård för substansrelaterade diagnoser; 52 procent av männen och 65 procent av kvinnorna hade minst en annan psykiatrisk diagnos. Förutom depressioner och ångest är adhd vanligt. Av dem som får vård för substansrelaterade diagnoser är ungefär en tredjedel kvinnor, såväl inom hälso- och sjukvården som inom socialtjänsten (Socialstyrelsen, 2021).

Återfallsprevention och förändringsbenägenhet Återfallspreventiv behandling vänder sig till patienter som beslutat, eller i varje fall överväger, att göra någonting åt sina problembeteenden. Patienter befinner sig i olika stadier i sin beredskap till förändring av problem­ beteenden (Prochaska & DiClemente, 1986). De olika stadierna av förändringsbenägenhet kräver olika typer av interventioner. Om man försöker driva på patienten för hastigt finns stora risker att detta leder till ökat motstånd till förändring.

Utifrån Prochaskas och DiClementes förändringsmodell har en förenklad modell med tre stadier utvecklats av Rollnick, Miller & Butler (2009).

Den är i första hand utvecklad för att förstå förändringsbenägenhet hos patienter i primärvård med problembeteenden som rökning, övervikt och riskkonsumtion av alkohol. Modellen är dock generellt användbar och tillämpbar även vid mer avancerade problembeteenden som skadligt bruk och beroende av alkohol och droger.

Återfallsprevention och förändringsbenägenhet

21

Återfallsprevention vid alkohol- och narkotikaproblem – en fördjupande översikt It ain’t over till it’s over (Yogi Berra, amerikansk basebollspelare, död 2015)

När kan vi vara säkra på att ett problematiskt beteende, eller ett psyko­ logiskt problem som beroende, är i remission (har förbättrats)? Eller annorlunda uttryckt, när, om någonsin, föreligger inte längre någon risk för återfall? Och vad predicerar (förutsäger) återfall; vad vet vi om det? Och hur kan risken för återfall reduceras? Återfall är typiskt för alla beteendeproblem, och för vissa av dem är återfallsrisken rejält hög. Under de senaste 20 åren har en omfattande

22

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

I det första stadiet – Inte beredd att förändra sig – uppfattar klienten inte att det finns något problem. I detta stadium bör inriktningen vara att erbjuda klienten information på ett sakligt och neutralt sätt, till exempel om hälsoriskerna av en hög alkoholkonsumtion på sikt, men inte att försöka påverka till förändring. Ett sådant samtal kan leda till att klienten börjar fundera på beteendets negativa effekter och underlätta övergången till nästa stadium.

I nästa stadium – Osäker (man överväger, är ambivalent inför behovet av förändring) – är strategin att undvika att gå händelserna i förväg genom att ge råd om förändring. Uppgiften är istället att hjälpa klienten att kartlägga sin ambivalens till förändring och försöka hitta en lösning på det problemet.

Vår erfarenhet är dock att det kan vara fullt möjligt att väcka intresse för ÅP hos klienter även i detta stadium om metoden erbjuds som ett ”öppet köp”, som något att prova på. Om klienten börjar uppfatta ÅP som en hjälpsam metod för att förebygga återfall efter hand som klienten deltar i en behandling, så fungerar den erfarenheten som motivationshöjande för att vilja fortsätta. Ambivalens inför att göra en förändring är ofta ett uttryck för en låg tillit till sin förmåga att lyckas med en förändring.

I stadiet Beredd att förändra sig är klienten beredd att förändra sitt problembeteende eller har inlett denna förändring. Uppgiften här blir att erbjuda klienten alternativ för hur hen ska gå tillväga och att stödja patientens tilltro till sin förmåga att genomföra förändringen.

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

forskning ägnats åt att bättre förstå orsaker till återfall, och att utveckla återfallsförebyggande behandling.

Men redan 1986 publicerade de amerikanska psykologerna Brownell, Marlatt, Lichtenstein och Wilson en omfattande genomgång av problemet med återfall vid substansbrukssyndrom. Återfall, konstaterade de, har beskrivits som både ett utfall – utifrån den dikotoma, eller svartvita, modellen att en person är antingen substansfri eller brukare – och en process. Den senare innefattar olika grader av förändring inom ramen för en beteendeförändring.

Författarna förklarar att när en person börjar förändra ett problematiskt beteende inträffar med största trolighet bakslag, tillfälliga och kortvariga, eller återfall, en återgång till det tidigare beteendet.

I ett försök att standardisera begreppen kring fall och återfall eller frånvaron av dem har föreslagits att remission (förbättring) är en period av symtomfrihet, och ett återfall är en återkomst av symtom efter en period av remission. Att vara i fullständig remission (eng. recovery) är ett tillstånd som uppnås efter en längre tid av remission. Återinsjuknande (eng. recurrence) är en återkomst av de ursprungliga symtomen efter en fullständig remission, och är att betrakta som en ny sjukdomsperiod.

Inom beteendeterapin är det dock vanligt att återfall används som begrepp vid varje återkomst av problembeteendet, såväl vid ett bakslag som vid återgång fullt ut till det tidigare problematiska beteendet. Detta återfallsbegrepp har kritiserats för att inte skilja mellan vad som kan vara ett enstaka och kort tillfälligt snubblande och en fullt utvecklad återgång till det problematiska beteendet.

Som ett svar på kritiken av detta dikotoma tänkande, utvecklades en terminologi som har en bredare beskrivning av förloppet efter en inledd förändring, och som beskriver återfall som en dynamisk process, vilken ibland kan leda till en återgång till det ursprungliga beteendemönstret (Marlatt & Gordon, 1985). Denna modell har fått stor genomslagskraft inom beroendeområdet, som numera använder sig av Marlatts distinktion mellan fall och återfall.

Ett intressant forskningsupplägg på senare år för att närmare kartlägga förloppet efter en inledd förändring av ett problembeteende är att utrusta klienter med en programvara i deras mobiler. Där kan de kontinuerligt och

Återfallsprevention vid alkohol- och narkotikaproblem – en fördjupande översikt

23

i realtid registrera risksituationer som de möter, och eventuella fall tillbaka, även de korta och tillfälliga, som ibland inte rapporteras vid rapportering i efterhand (Shiffman m.fl., 2006).

Teorier och begrepp om återfall vid substansbruk

Klassisk betingning: substansbruket tenderar att förekomma i första hand i sammanhang och vid händelser som sedan tidigare är förknippade med substansbruk. Teorin säger att betingning kan bidra såväl till att vidmakthålla bruket som till återfall. Ett exempel på det senare är en person som är fri från sitt kokainbruk, men som får se utspillt socker på ett restaurangbord och i situationen får ett starkt situationsbetingat sug, och återfaller.

Negativ förstärkning: substanser används för att komma från negativa känslor, som ångestsyndrom eller depression, men även abstinenssymtom.

Modellen om självmedicinering har sin utgångspunkt i denna teori, det vill säga att substanser är ett sätt att reglera känslor, och då särskilt för att undvika aversiva sådana, men även för att omvandla negativa tillstånd till en upplevelse av normalt känsloläge.

En fördjupad förklaringsmodell på senare år är den så kallade allostasmodellen av Georg Kolb och kollegor (2004), som säger att kontinuerligt substansbruk leder till en allt mer tydlig oförmåga hos hjärnans belöningssystem att upprätta jämvikt (allostas). Det leder till ett märkbart och utdraget tillstånd av oro och nedstämdhet, som driver fram ett återkommande substansbruk för att kompensera för detta.

Retrospektiva (tillbakablickande) intervjuer med substansbrukare indikerar att negativ förstärkning tycks upplevas som den avgörande faktorn bakom återfall (Shiffman, 2005).

24

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

Återfallsprevention utifrån kognitiv beteendeterapi baseras på flera av de grundläggande teorierna och begreppen inom den terapiformen. Här presenteras översiktligt några av de vanligaste begreppen.

Personlighetsdrag: en benägenhet till oro, nedstämdhet och pessimism, närmast som ett stabilt karaktärsdrag, är förenat med en högre risk såväl för att utveckla ett substansbruk, som för återfall efter en inledd remission.

Sambandet mellan de här personlighetsdragen och återfall har påvisats, och verkar förekomma oavsett typ av substans (Wills, 1990).

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

Stresstolerans: individer har olika tolerans för känslomässig och fysisk stress. De med lägre tolerans är mer benägna att utveckla ett problematiskt substansbruk, och att återfalla efter en inledd period av substansfrihet.

Studier av patologiska spelare och personer med substansberoende av narkotika har visat att de som i tester före inledd behandling hade en lägre uthållighet att utföra matematiska övningsuppgifter och hålla andan under längre tid, återföll såväl tidigare som oftare (Witkiewitz & Marlatt, 2004).

Förväntanseffekter: förväntningar på utfallet av ett substansintag påverkar benägenheten att vidmakthålla beteendet och att återfalla i det. Sådana förväntningar kan handla om att alkohol minskar upplevd stress eller ökar den sociala förmågan att interagera med andra.

Studier av positiva förväntningar av substansintag har påvisat ett samband mellan höga sådana och benägenhet att börja använda substanser i olika skeden i livet, dåligt behandlingsutfall, och hög risk för återfall (Wetter m.fl., 1994).

Självtillit: graden av tillit till den egna förmågan (eng. self-efficacy) att kunna styra sitt beteende och genomföra det som man finner önskvärt har ett samband med att vara beredd att förändra ett problematiskt beteende.

Behandlingsstudier visar att upplevd grad av självtillit hos klienter är en av de mest framträdande faktorerna bakom behandlingsframgång (Burlesson & Kaminer, 2005).

Beteendeekonomi: substansbruk följer samma ekonomiska lagar som annan konsumtion; vid stort utbud, hög tillgänglighet och låga priser ökar bruket.

Fältstudier av substansbrukare verkar ge stöd för teorin. Det krävs antingen en stor brist på en substans eller en drastisk prishöjning för att brukaren ska växla från en prioriterad substans till en annan (Johnson & Bickel, 2003).

Teorier och begrepp om återfall vid substansbruk

25

Impulskontroll: bristande förmåga att bortse ifrån och avleda sug efter en substans, att underordna sitt beteende långsiktiga mål, samt att avstå från kortsiktiga belöningar, är ett personlighetsdrag som spelar roll för återfallsbenägenhet, och för att bli substansbrukare. Klienter som lär sig tekniker för ökad impulskontroll har visat sig ha högre följsamhet i behandling, och komma i remission i högre grad (Muraven & Slessareva, 2003).

Problemet AVE Fenomenet AVE, Abstinence Violation Effect, beskrevs första gången av Alan Marlatt i en pionjärstudie om återfall (1978). Han djupintervjuade 70 män med alkoholberoende om vilka situationer som bidrog till att de drack första gången under 90 dagar efter en avslutad behandling. Marlatt kom fram till att personer som återföll i vissa fall verkade vara mer sårbara för att drabbas av AVE. Marlatt beskriver AVE som en kognitiv och affektiv överreaktion som kännetecknas av en stark självkritik vid minsta avvikelse från helnykterhet eller drogfrihet, och en uttalad upplevelse av att inte kunna kontrollera sitt beteende. Ett dikotomt, svartvitt, tänkande inträffar (”Så är jag där igen, jag dricker, jag drogar, jag är helt hopplös!”), och en uttalad tendens finns att tillskriva sig själv brister och oförmåga.

Marlatt gör skillnad mellan fall och återfall. Med återfall menar han att man återgått till den tidigare och problematiska substansvanan, och att begreppet återfall ska användas enbart för den situationen. Exempel på fall (som ibland också kallas för inlett återfall) kan vara att ha smuttat på ett glas vin, eller att ha dragit ett bloss på en joint, inte som ett uttryck för ett planerat återfall, eller bristande motivation för nykterhet eller drogfrihet, utan som en konsekvens av en svårighet i en speciell situation som till exempel att stå emot ett socialt tryck, och säga nej. En formell svensk översättning av AVE finns inte, men en praktisk sådan kan vara ”bakslagseffekten”. Marlatt beskriver hur den uppgivenhetsreaktion som AVE kan

26

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

Automatisering: substansintag i vissa situationer och vid vissa känslor har blivit så överinlärt att det närmast kan beskrivas som automatiserat. Brukaren upplever att intaget ”bara händer”, och inte är ett resultat av ett överlagt beslut (Catley & Shiffman, 2000).

bidra till riskerar att göra ett fall till ett återfall. Senare studier (Carels m.fl., 2004) har visat att AVE-reaktioner spelar stor roll vid inledda återfall och ökar risken för att de utvecklas till fullt utvecklade återfall.

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

Sug efter substanser Sug (eng. craving) efter att inta alkohol eller narkotika är kanske ett av de mest studerade fenomenen inom substansbruk, men ett av de minst förstådda och förklarade (Tiffany, Carter & Singleton, 2000). Ett samband finns mellan självrapporterat sug och fall eller återfall, men det är svårt att beskriva närmare vad som utlöst sugkänslorna. Frågorna kvarstår om sug främst är en känsla, utlöst av och förstärkt av kognitioner, en betingad fysiologisk respons, ett uttryck för ett sensitiserat (överkänsligt) belöningssystem i hjärnan, eller ett överinlärt sätt att reagera i vissa lägen.

Studier finns som visar att hög självtillit och tillgång till färdigheter för att hantera sug efter att dricka och droga verkar ”bromsa” den självförstärkande cirkel av känslor och tankar om värdet av ett substansintag, vilka är en del av suget som fenomen. Härigenom förhindras ett fortsatt och växande sug och, i nästa steg, ett återupptaget substansintag (Niaura, 2000).

Motivation: Kan jag? Vill jag?

Det normala tillståndet för personer som börjar förändra sina alkoholoch narkotikavanor är ambivalens inför förändringen (Miller & Rollnick, [2002]2013). Detta tillstånd är både relaterat till självtilliten (till exempel: ”Jag vill verkligen sluta röka på, men jag vet inte om jag klarar av att säga nej till mina kompisar när vi ses.”) och förväntningar på utfallet (till exempel: ”Visst kan jag sluta dricka med gänget, men det vore ett trist liv.”)

Flera typer av färdigheter har föreslagits som viktiga för att lyckas bryta ett problematiskt substansbruk och vidmakthålla en alkoholfri och drogfri livsstil. Det kan vara färdigheter som stresshantering, undvikande strategier (för högrisksituationer), och olika kognitiva och beteendemässiga färdigheter, till exempel att kunna säga nej på ett effektivt sätt, eller stimuluskontroll – att kunna stå emot suget att dricka och droga igen.

Det verkar som att tillgång till färdigheter av detta slag och självtillit

Motivation: Kan jag? Vill jag?

27

Förloppet vid återfall Den amerikanske behandlingsforskaren William R. Miller (och upphovs­ personen till motiverande samtal, MI) påpekar att alkoholvanor efter avslutad behandling i hög grad ser olika ut. Det finns otvivelaktigt återfall i intensivt drickande, men också andra förlopp. Mönstret kännetecknas långt ifrån alltid av dikotomin nykterhet eller missbruk, utan det finns även en av gråskala av olika varianter av drickande, mer eller mindre kontrollerade (Miller m.fl., 1992).

Miller är kritisk till begreppet återfall när det används utifrån uppfattningen att varje intag vid alkoholberoende ofrånkomligen leder till kontrollförlust och en återgång till situationen som föregick behandlingen.

Det är ett synsätt som riskerar att lära ut en noll-tillit till förmågan till självkontroll efter det första intaget. Synsättet utgår från att antingen är man alkoholfri, eller så dricker man utan kontroll. Det är inte så förhållandet ser ut, enligt behandlingsforskningen (Westerberg m.fl., 1998), men synsättet riskerar att bli självuppfyllande. Marlatts begrepp AVE, som innebär att efter ett även tillfälligt och kort alkoholintag är nykterheten så svårt komprometterad att den de facto är över, knyter an till denna föreställning.

Miller och hans forskargrupp prövade i en studie vad som utlöste återfall, inklusive även korta och tillfälliga sådana, det som i Marlatts modell

28

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

oberoende av varandra underlättar för att framgångsrikt kunna bryta med substansbruk. Men att ha tillgång till färdigheter är inte tillräckligt; det är först vid hög grad av motivation eller beredskap till förändring som färdigheterna kommer till användning (Litt m.fl., 2003).

Ett stort antal studier har visat på ett samband mellan negativa känslor och fall och återfall. Även om positiva känslor ibland spelar roll (till exempel: ”Härligt att jag fixade detta; nu skulle det sitta bra med en öl!”), så är det tydligt att negativa känslor spelar den helt avgörande rollen. Substanser verkar främst vara ett sätt att få negativ förstärkning (komma ifrån en negativ känsla) (Baker m.fl., 2004).

Känslomässigt stöd och tillgång till nära relationer är i hög grad predicerande för långvarig nykterhet och drogfrihet, oavsett typ av substans­ beroende (McMahon, 2001).

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

benämns fall. De fann inga enkla samband mellan återfall och att vara i högrisksituationer. I själva verket exponerades alla i studien för sådana situationer i en sådan omfattning att graden av exponering inte kunde sägas vara en tydlig riskfaktor. Däremot, personens förmåga att hantera risksituationer visade sig ha en avgörande betydelse. De som förlitade sig på undvikande beteenden, som till exempel att undvika vissa platser och personer, var mer benägna att återfalla, medan de som använde sig av copingfärdigheter av olika slag, som att surfa på suget, eller att tacka nej till erbjudanden om att dricka, återföll i väsentligt mindre omfattning. Tillgång till copingfärdigheter visade sig i första hand förutsäga vilka som återföll.

En mätning av betydelsen av AVE-effekten (som beskrivs på sidan 26) ingick i studien. Den mättes utifrån i vilken omfattning som deltagarna anslöt sig till uppfattningen om en ofrånkomlig och styrande kontrollförlust vid ett intag av alkohol. Det visade sig att de som hade denna uppfattning återföll i högre grad.

Några slutsatser utifrån teorier om återfall Sammanfattningsvis gäller att Marlatts originalmodell för återfalls­ prevention kan tillskrivas stor betydelse för att ha förändrat synen på återfall från en enstaka händelse till en process, och för att ha kartlagt den i detalj. Men evidensstödet för modellen hade fortfarande brister. Den ursprungliga modellen kom också att revideras under 1990-talet efter kritik för att den inte inkluderade variabler som uppenbart verkar spela roll för återfall, till exempel klientens tillgång till ett stödjande nätverk, sena abstinenssymtom, och sug efter substanser på grund av förändring av hjärnans funktionssätt.

Trots att det har gått över 40 år efter att Marlatt introducerade synen på återfall som en process, i flera steg, och av varierande svårighetsgrad, lever fortfarande den dikotoma synen på återfall kvar i klinisk praktik och i behandlingsuppföljningar. Detta senare synsätt har varit ett hinder för fortsatt forskning kring återfall, både vid substansbruk och vid psykiska sjukdomar (Shiffman, 2006).

Substansbrukssyndrom eller beroenden är tillstånd med ett utdraget förlopp och kännetecknas av återfall. Det finns en tendens att behandla

Några slutsatser utifrån teorier om återfall

29

beroende som ett akut tillstånd som ska leda till tillfrisknande efter behandling, ungefär som vid en bakteriell infektion. En bättre modell utifrån kunskap om återfall som ett inslag i tillståndet är att jämföra med till exempel diabetes, som behandlas med kontinuerlig monitorering av tillståndet, och behandlingsjusteringar vid behov. Faktum är att andra psykiska sjukdomar som ångest och depression redan behandlas efter denna modell.

Det erkännande som återfallsprevention fått som metod kan till stor del tillskrivas arbetet av Alan Marlatt och hans kollegor; de beskrev ett behandlingsprogram utifrån konceptualisering av återfall som en process med vissa typiska inslag och kritiska skeenden. Det sträcker sig från att förutse och undvika högrisksituationer, att förbereda sig på eventuella inledda återfall, till att hantera AVE-reaktionen och göra ganska långtgående livsstilsförändringar. Återfallsprevention enligt denna modell har också i växande omfattning använts för behandling av andra närsläktade tillstånd kännetecknade av problem med impulskontroll, som ätstörning, patologiskt spelande och sexuella beteendeproblem. Återfallsprevention för spelberoende beskrivs i den första svenska KBT-manualen för spelberoende Till spelfriheten (2016) av Liria Ortiz.

Hur effektivt är återfallsprevention?

De kognitiva och beteendemässiga färdigheterna som övas i återfalls­ prevention, har visat sig vara effektiva, och metoden i sin helhet verkar erbjuda – så som den erbjuds enligt Marlatts modell – goda möjligheter för klienter att lära sig att använda färdigheterna (Fiore m.fl., 2000; Magill & Ray, 2009; Magill m.fl., 2019). Återfallsprevention utifrån KBT rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för stöd och vård vid substansberoende (2019).

Studier visar att det sätt på vilket återfallsprevention erbjuds, i grupp, individuellt, eller genom självhjälpsmaterial, i stort sett inte påverkar ut­ fallet (Brandon m.fl., 2004).

30

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

Återfallsprevention i den kliniska praktiken

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

Två randomiserade kontrollerade studier (Brandon m.fl., 2000, 2004) av återfallsprevention som självhjälp för rökare (i form av ett studiematerial om åtta broschyrer baserade på Marlatts modell), visade vid uppföljning efter ett år att förekomsten av återfall hade minskat på ett signifikant sätt hos två tredjedelar av dem som slutat röka, och att interventionen var höggradigt kostnadseffektiv i jämförelse med andra vanliga interventioner för rökstopp.

Enbart exponering för substansrelaterade stimuli för att förhindra sug efter substansen har å andra sidan i en metastudie av Conklin och Tiffany (2002) visat på en liten effekt (vid alkoholberoende) till ingen effekt (vid beroende av kokain, opiater och nikotin).

Flera studier visar att Marlatts modell för återfallsprevention inte bara är effektiv vid substansbrukssyndrom utan även vid psykiska störningar som depression, tvångssyndrom och bipolära syndrom (Witkiewitz & Marlatt, 2004). Ett särskilt fynd är att återfallsprevention utifrån KBT utöver den omedelbara effekten även har en fördröjd effekt; förmågan att framgångsrikt använda de färdigheter som metoden lär ut ökar med tiden.

Terence Gorskis Cenaps modell för återfallsprevention vid kemiskt beroende, i Sverige känd som metoden Vid sunda vätskor, har inte varit föremål för vetenskaplig granskning i strikt mening. En granskning av modellen som genomfördes av Miller och Harris (2000) utifrån kliniska data kunde påvisa att de varningssignaler som ingår hade ett samband med fall och återfall, men att de inte följde den ordning utifrån allvarlighetsgrad som modellen förespråkar. Deras slutsats var att modellen i en övergripande mening inte tillför något som inte redan finns i andra mer utvärderade metoder.

För mindfulness-baserad återfallsprevention vid substansproblem enligt Witkiewitz och kollegor (2005) finns inga vetenskapliga studier. En metastudie av mindfulness-baserade interventioner vid andra psykologiska problem (som stress, smärta, ätstörning och depression) visade dock på relativt goda effekter (Baer, 2003).

Teckenekonomi används ibland för att förebygga återfall vid nykterhet och drogfrihet. Teckenekonomi är en metod inom KBT som syftar till att förstärka ett visst beteende genom att ge belöningar, till exempel ökad frigång eller frikort för gym. Tecken är en översättning till svenska av det engelska ordet token som betyder pollett. Klienter fick när metoden användes

Hur effektivt är återfallsprevention?

31

Efter denna introduktion till metoden återfallsprevention går vi från teori till praktik; i nästa del beskriver vi hur återfallsprevention kan ”se ut och låta”, när du använder metoden som praktiker. Bokens andra del är en manual med tio lektioner för att presentera och lära ut återfallsprevention till klienter som har problem med alkohol och narkotika.

Referenser del 1 Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clin. Psychol. Sci. Pract. 10, 125–143.

Baker, T.B., Pier, M.E., McCarthy, D.E., Majeskie, M.R. & Fiore, M.C. (2004). Addiction motivation reformulated: An affective processing model of negative reinforcement.

Psychological Review 111, 33–51.

Bowen, S., Chawla, N., Grow, J. & Marlatt, G.A. (2021). Mindfulness based relapse ­prevention for addictive behaviors. 2 uppl. New York: The Guilford Press.

Brandon, T.H., Collins, B.N., Juliano, L.M. & Lazev, A.B. (2000). Preventing relapse among former smokers: A comparison of minimal interventions through telephone and mail.

J. Consult. Clin. Psychol. 68, 103–113.

Brandon, T.H., Meade, C.D., Hersog, T.A., Chirikos, T.N., Webb, M.S. & Cantor, A.B. (2004).

Efficacy and cost-effectiveness of a minimal intervention to prevent smoking relapse: Dismantling the effects of amount of content versus contact. J. Consult. Clin.

Psychol. 72, 797–808.

Brownell, K., Marlatt, G.A, Lichtenstein, E. & Wilson, G.T. (1986). Understanding and preventing relapse. Am. Psych. 41(7), 765–782.

Burlesson, J.A. & Kaminer, Y. (2005). Self-efficacy as a predictor of treatment outcome in adolescent substance use disorders. Addict. Behav. 30, 1751–1764.

Carels, R.A., Douglas, O.M., Cappiapaglia, H.M. & O’Brien, W.H. (2004). An ecological momentary assessment of relapse crises in dieting. J. Consult. Clin.

Psychol. 72, 341–348.

32

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

på behandlingshem polletter som kunde växlas in till belöningar av olika slag. Teckenekonomi har i första hand använts i behandling av klienter med heroin- och kokainberoende. Studier visar att effekten är god i det korta perspektivet, men att klienterna tenderar att återfalla när interventionen upphör, ofta efter tre till sex månader. Utifrån detta har även utvecklats program som pågår under ett till tre år. Marlatt har föreslagit (2001) att kombinera återfallsprevention enligt hans kognitiva-beteendeterapeutiska modell med ett initialt och samtidigt teckenekonomiskt program för att förebygga återfall efter att belöningarna upphör.

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

Catley, D., O’Conell, K.A. & Shifman, Catley, D. (2000). Absentminded lapses during smoking cessation. Psychol. Addict. Behav. 14, 73–76.

Conklin, C.A. & Tiffany, S.T. (2002). Applying extinction research and theory to cue-­ exposure addiction treatments. Addiction 97, 155–167.

Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J., Dorfman, S.F., Goldstein, M.G. (2000). Treating tobacco use and dependence: Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Dept.

Health Human Serv., Public Health Serv.

Gorski, T.T. (1986). Vid sunda vätskor: Handbok i återfallsprevention vid kemiskt beroende.

Täby: Bokförlaget Roger Larsson.

Hunt, W.A., Barnett, L.W. & Branch, L.C. (1971). Relapse rates in addiction programs.

Journal of Clinical Psychology 27, 455–456.

Johnson, M.W. & Bickel, W.K. (2003). The behavorial economics of cigarette smoking: The concurrent presence of substitute and an independent reinforce. Behav.

Pharmacol. 14, 137–144.

Kolb, G.F., Ahmed, S.A., Boutrel, B., Chen, S.A., Sanna, P.P. (2004). (2004). Neurobiological mechanisms in the transition from drug use to drug dependence. Neurosci. Biobehav.

Rev. 27, 739–749.

Litt, M.D., Kadden, R., Cooney, N.L. & Kabela, E. (2003). Coping skills and treatment outcomes in cognitive-behavorial and interactional group therapy for alcoholism.

Journal of Consulting and Clinical Psychology 71, 118–128.

Magill, M. & Ray, L.A. (2009). Cognitive-behavorial treatment with adult alcohol and illicit drug users: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs 70(4), 516–527.

Magill, M., Ray, L., Kiluk, B. & Caroll, K. (2019). A meta-analysis of cognitive behavorial therapy for alcohol or other drug use disorders: Treatment efficacy by contrast condition. Journal of Consulting and Clinical Psychology 87(12), 1093–1105.

Marlatt, G.A. (1978). Craving for alcohol, loss of control, and relapse: Conitive-behavorial analysis. I P.E. Nathan, G.A. Marlatt & T. Loberg (red.), New directions in behavorial research and treatment (s. 271–314). New York: Plenum Press.

Marlatt, G.A. (2001). Integrating contingency management with relapse prevention skills: Comment on Silverman m.fl. 2001. Exp. Clin. Psychopharmacol. 9, 33–34.

Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford.

McMahon, R. (2001). Personality, stress and social support in cocaine relapse prediction.

Journal of Substance Abuse Treatment September 2001, s. 88–87.

Miller, W.R., Westerberg, V.S., Harris, R.J. & Toningan, S. (1992). What predicts relapse? Prospective testing of antecedent models. Addiction 91 (Supplement), 155–171.

Miller, W.R. & Harris, R.J. (2000). A simple scale of Gorki’s warning signs for relapse.

J. Stud. Alcohol. 61, 759–765.

Miller. W.R. & Rollnick, S. ([2002]2013). Motivational interviewing: Preparing people for change. 3 uppl. New York: Guilford Press.

Referenser del 1

33

34

Del 1 Detta är återfalls­p revention

© F ÖRFAT TARNA OCH S T UDEN TL IT TER AT UR

Monti, P.M., Abrams, D.B., Kadden, R.M. & Cooney, N.L. (1989). Treating alcohol dependence. New York: Guilford Press.

Muraven, M. & Slessareva, E. (2003). Mechanisms of self-control failure: Motivation and limited resources. Personal Soc. Psychol. Bull. 29, 894–906.

Niaura, R. (2000). Cognitive social learning and related perspectives on drug craving.

Addiction 95, 155–164.

Ortiz, L. ([2006]2016). Till spelfriheten: Kognitiv beteendeterapi vid spelberoende.

Stockholm: Centrum för psykiatriforskning. Stockholm: LLOA Förlag.

Prochaska, J. & DiClemente, C. (1986). Toward a comprehensive model of change. I W.R. Miller & N. Heather (red.), Treating addictive behaviors: Processes of change. New York: Plenum Press.

Project Match Research Group (1997). Matching alcoholism treatment to client heterogeneity: Project match post-treatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol 58, 7–29.

Rollnick, S., Miller, W.R. & Butler, C.C. (2009). Motiverande samtal inom hälso- och sjukvården: Att hjälpa människor till förändring. Lund: Studentlitteratur.

Shiffman, S. (2005). Dynamic influence on smoking relapse process. J. Personal 73, 1715–1748.

Shiffman, S. (2006). Reflections on smoking relapse research. Drug Alcohol Rev. 25, 15–20.

Socialstyrelsen (2019). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende.

Stockholm: Socialstyrelsen, publikationer 2019.

Socialstyrelsen (2021). Missbruk, substansrelaterade diagnoser, och spel om pengar.

Rapport, april 2021.

Tiffany, S.T., Carter, B.L. & Singleton, E.G. (2000). Challenges in the manipulation, assessment and interpretation of craving relevant variables. Addiction, 95, Augusti 2000, 177–187.

Väckarklockan (2001). Översättning av Agneta Österling, Alkohol- och narkotikakliniken, Universitetskliniken MAS. Stockholm: Media AB. Westerberg, V.S., Miller, W.R. & Harris, R.J. Tonigan, J.S. (1998). The topography of relapse in clinical samples. Addictive Behaviors 23, 332–337.

Wetter, D.W., Smith, S.S., Kenford, S.L. & Baker, T.B. (1994). Smoking outcome expectancies: Factor structure, predictive validity, and discriminant validity. J. Abnorm Psychol.

103, 801–811.

Wills, T.A. (red.) (1990). Stress and coping factors in the epidemiology of substance use.

New York: Plenum.

Witkiewitz. K. & Marlatt G.A. (2004). Relapse prevention och alcohol and drug problems: That was Zen, this is Tao. American Psychologist 59(4), Maj–Juni 2004, 224–235.

Witkiewitz, K., Marlatt, G.A. & Walker, D. (2005). Mindfulness based relapse prevention for substance abuse. Journal of Cognitive Psychotherapy 19(3), 211–228.

Witkiewitiz, K. & Marlatt, G.A. (2007). Therapist guide to evidence based relapse ­prevention. (2:a uppl.) New York: Academic Press.

Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och hand­ ledare. Liria är även utbildare i motiverande samtal och medlem i MINT. Liria tilldelades Stora psykologpriset år 2017 av Sveriges psykologförbund.

Peter Wirbing är beteendevetare och har grundläggande psyko­ terapiutbildning i KBT. Även Peter är utbildare i motiverande samtal och medlem i MINT.

Återfallsprevention utifrån KBT och MI – vid problem med alkohol och narkotika

Det här är en bok för dig som vill använda metoden återfalls­ prevention vid skadligt bruk och beroende av alkohol och narkotika.

Boken består av fem delar. I den första delen beskrivs bakgrunden och teorierna som ligger till grund för metoden. I den andra delen presenteras en manual i tio lektioner tillsammans med ett stort antal arbetsblad för deltagare och behandlare. I del tre ges pedagogiska tips till behandlare och i del fyra beskrivs olika sätt att kombinera de båda metoderna KBT och MI i återfallsprevention beroende på problematik. I den femte delen presenteras olika sätt att arbeta med återfallsprevention.

I denna andra upplaga har texten bearbetats och utökats. Helt nyskrivna avsnitt handlar om effektiva inslag vid substansbruk, om hur man arbetar med klienter som har neuropsykiatriska funktions­ nedsättningar, NPF, och om klienter som har samsjuklighet i form av psykisk ohälsa. Boken innehåller också nya arbetsblad.

Boken vänder sig till behandlare som möter klienter och patienter med substansbruk inom primärvård, psykiatri, socialtjänst och specialiserad beroendevård.

Andra upplagan Art.nr 37435

studentlitteratur.se