9789144125985

Aktivitet & relation MÅL OCH MEDEL INOM PSYKOSOCIAL REHABILITERING

REDAKTÖRER

MONA EKLUND BIRGITTA GUNNARSSON JENNY HULTQVIST

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32998 ISBN 978-91-44-12598-5 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2010, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Karl Stefan Andersson Ombrytning inlaga: Team Media Sweden Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: shutterstock Printed by Holmbergs i Malmö AB, Sweden 2020

Innehåll

Förord 13 Förklaringar av begrepp 14 Aktivitet 14 Relation 14 Klient/patient/brukare och personcentrerad vård 15 Psykisk funktionsnedsättning och psykiskt funktionshinder 16 Behandling, rehabilitering, intervention 16 Referenser 17 Författarpresentation 19 1 Aktivitet, hälsa och välbefinnande 23 Mona Eklund Inledning 23 Definitioner av hälsa och välbefinnande 25 Aktivitet – ett mångfacetterat begrepp 26 Aktivitet som faktiskt görande 27 Aktivitet som en subjektiv upplevelse 30 Blandade perspektiv på aktivitet 34 Varande och görande, eller görande och varande? 38 Samband, orsaker och förklaringar 40 Implikationer 41 Referenser 43 2 Återhämtning och aktivitet 49 Elisabeth Argentzell & Jenny Hultqvist Inledning 49 Återhämtning – vad innebär det? 50

© Författarna och Studentlitteratur

Återhämtning och arbetsterapi 53 Person, miljö och aktivitet 54 Återhämtning och personkomponenten 56 Återhämtning och miljökomponenten 60 Återhämtning och aktivitetskomponenten 65 Referenser 70 3 Arbetsterapi på olika nivåer 73 Mona Eklund Inledning 73 Direkt och indirekt arbetsterapi 75 Långsiktiga mål 76 Kortsiktiga mål 76 Värde och mening 79 Motivationella drivkrafter 79 Aktiviteter i behandlingen 80 Tidsåtgång 81 Teoretiska referensramar 82 Ställning i professionen 82 Integration mellan direkta och indirekta metoder 82 Andra sätt att se på nivåer av aktivitet 84 Det personcentrerade perspektivet 86 Referenser 87 4 Grupper i arbetsterapi 89 Mona Eklund Inledning 89 Varför grupper i arbetsterapi? 91 Gruppteori 92 Grundantaganden 93 Hjälpande faktorer i samband med grupper 97 Referenser 102

© Författarna och Studentlitteratur

5 Kreativitet inom arbetsterapi skapar möjligheter 105 Birgitta Gunnarsson Inledning 105 Kreativitet – en nödvändighet 106 Kreativ person 108 Kreativ produkt 109 Kreativ miljö 109 Kreativ process 110 Kreativ process i arbetsterapi 112 Kreativitet – positiv psykologi 114 Kreativitet – till nytta för individ och samhälle 115 Innovativt förhållningssätt 116 Referenser 118 6 Motivations- och emotionspsykologi 121 Jan-Åke Jansson & Birgitta Gunnarsson Inledning 121 Definition av begreppen motivation och emotion 122 Olika perspektiv för att beskriva motivation 123 Abraham Maslows humanistiska psykologi 125 Olika behov enligt Maslow 126 Affekt 132 Allmänt 132 Hur kan begreppet emotion uppfattas? 133 Tomkins affektteori 135 Referenser 140 7 Behandlingsrelationens betydelse 145 Håkan Johansson Inledning 145 Psykologisk behandlingsforskning 146 Specifika och generella faktorer 146 Den terapeutiska relationen 148 Terapeutisk allians 149 Terapeutisk allians och behandlingseffekt 152

© Författarna och Studentlitteratur

Allians i praktiken 154 Ytterligare aspekter på relationens betydelse 156 Referenser 157 8 Aktivitetsengagemang 161 Ulrika Bejerholm Inledning 161 Psykisk hälsa och ohälsa 162 Aktivitetsengagemang 163 Kontinuum av aktivitetsengagemang 164 Engagemangsnivåer 165 De stillsamma aktiviteterna 169 Att vara social på olika sätt 170 Engagemangsprocessen 171 Aktivitetsengagemang och aktivitetsbalans 172 Interventioner som ökar aktivitetsengagemang 176 Referenser 179 9 Aktivitetsmönster och aktivitetsbalans 181 Mona Eklund Inledning 181 Aktivitetsmönster 182 Metoder för att studera aktivitetsmönster 184 Aktivitetsbalans 186 Metoder för att studera aktivitetsbalans 188 Relationen mellan aktivitetsmönster och aktivitetsbalans 190 Referenser 192 10 Bedömning av aktivitetsförmåga 197 Ulrika Bejerholm & Jenny Hultqvist Inledning 197 Bedömning i psykiatrisk arbetsterapi 198 Bedömningsfokus 199 Datainsamling 200

© Författarna och Studentlitteratur

Fem typer av datainsamling 201 1) Intervju 202 2) Bedömningsinstrument 204 3) Observation 212 4) Hembesök och besök i andra aktivitetsmiljöer 213 5) Skapande aktiviteter 216 Referenser 218 11 Meningsfull aktivitet 221 Christel Leufstadius & Elisabeth Argentzell Inledning 221 Meningsfullhet som drivkraft för aktivitet 222 Upplevd meningsfullhet i aktivitet samt strategier för intervention 224 Vara socialt delaktig, ha kontakt med andra och omvärlden 224 Ha kontroll över och ”normalisera” sitt liv 225 Interventionsstrategier till del A 226 Hålla sig sysselsatt och ha struktur på dagen 228 Vara produktiv och utvecklas 229 Interventionsstrategier till del B 230 Ha roligt och njuta av livets goda 231 Vara kreativ och möta utmaningar 232 Interventionsstrategier till del C 233 Sköta om sig själv och bibehålla hälsan 233 Få vila och avkoppling 234 Interventionsstrategier till del D 234 Referenser 236 12 Tillämpning av sensoriska strategier 239 Carina Tjörnstrand & Elisabeth Argentzell Inledning 239 Sensorisk bearbetning 240 Sensorisk bearbetning och sensorisk modulering 241 Sensorisk bearbetning, psykisk ohälsa och vardagslivet 242 Behandling 243

© Författarna och Studentlitteratur

Kartläggning av sensorisk profil 244 Lugnande och väckande behandlingsstrategier 245 Sensorisk modulering 247 Sensorisk behandling vid krishantering 248 Interventioner med sensorisk bearbetning i kombination med andra teorier 249 Referenser 250 13 Skapande aktivitet som intervention 253 Christel Leufstadius & Carina Tjörnstrand Inledning 253 Skapande aktivitet och arbetsterapi 253 Skapande aktivitet i vardagen 254 Skapande aktivitet som mål och medel 257 Skapande aktivitet som intervention 257 Begreppsdefinition 257 Interventioner på olika nivåer och med olika syften 258 Individnivå 259 Grupp- och samhällsnivå 260 Förändring 261 Delaktighet 263 Miljöns inverkan på skapande aktivitet 263 Effekter av skapande aktiviteter som intervention 265 Aktivitetseffekter 265 Upplevelse av känsloeffekter, hälsa och välbefinnande 266 Referenser 267 14 Tree theme method 271 Birgitta Gunnarsson Inledning 271 Livsberättelse – berättelser om aktivitet 272 Trädet som symbol och tema i behandling 274 Trädet som symbol för människans liv 274 Trädet som religiös symbol 274

© Författarna och Studentlitteratur

Trädet som livssymbol 275 Trädet som redskap för bedömning och behandling 276 Trädet som redskap i en arbetsterapeutisk aktivitet 278 Tree theme method – i praktiken 279 Procedur 279 Checklista 280 Fallbeskrivning 281 Forskning om TTM 285 Referenser 287 15 Arbetsterapeutiska gruppmodeller 289 Mona Eklund Inledning 289 Olika slags arbetsterapeutiska grupper 290 Arbetsmodellen Snäckan 291 Ramar 292 Gruppdeltagarnas kompetens 302 Gruppledarens kompetens 304 Gruppskeendet 307 Användningsområden 308 Referenser 310 16 Kognitivt stöd 313 Jenny Hultqvist & Jan-Åke Jansson Inledning 313 WHO:s klassifikation av funktionstillstånd 314 Kognitiv förmåga 315 Minne 315 Uppmärksamhet 316 Exekutiv förmåga 316 Svag begåvning som ett exempel på kognitiv funktionsnedsättning 318

© Författarna och Studentlitteratur

Kognitivt stöd 319 Stöd till person 320 Stöd i miljön 321 Stöd i aktivitetsutförande 322 Förskrivning av kognitiva hjälpmedel 323 Referenser 325 Länkar till webbsidor 325 17 Aktivitetsbaserade livsstilsinterventioner 327 Mona Eklund Inledning 327 Lifestyle redesign för friska äldre 328 Referensramen för Lifestyle redesign 329 Interventionen 329 Interventionens effektivitet 330 Vardagsrevidering – ReDO 331 Referensramen för ReDO 331 Interventionen ReDO 331 ReDO-interventionens effektivitet 332 Vardag i balans (ViB) 333 Referensramen för ViB 334 Interventionen ViB 334 ViB-interventionens effektivitet 335 Aktiv i mitt hem (AiMH) 336 Referensramen för AiMH 337 Interventionen AiMH 337 AiMH-interventionens effektivitet 338 Några reflektioner 338 Referenser 340 Sakregister 345

© Författarna och Studentlitteratur

Förord

Denna bok riktar sig till studerande, arbetsterapeuter och annan rehabiliteringspersonal som i sitt kommande eller nuvarande yrke använder aktivitet som behandlingsredskap. Benämningen ”arbetsterapeuten” används ofta i boken för att beteckna den personal som arbetar med aktiviteter som viktiga redskap i sin yrkesutövning, men metoderna kan även inspirera andra personal­kategorier.

Den klientgrupp som boken handlar om är personer med olika slags psykisk ohälsa och/eller psykosocial problematik. Boken bygger på forskning om och kliniskt arbete med denna målgrupp, men även personer med andra hälsoproblem där psykisk ohälsa och/eller psykosocial problematik finns med i bilden. De kunskapsområden och behandlingsprinciper som beskrivs har relevans för många slags psykosocial problematik – psykisk sjukdom och funktionsnedsättning, stressrelaterad problematik, psykologiska reaktioner på trauma och svår sjukdom, smärtproblematik, beroendesjukdomar med mera. Bokens innehåll torde således vara användbart inom ett brett fält av stöd och rehabilitering.

Syftet med boken har varit att sammanställa forskningsresultat och erfarenheter från kliniskt arbete som fokuserar på aktivitet och relation som behandlings- och rehabiliteringsredskap för personer med psykisk ohälsa och/eller psykosocial problematik.

Syftet har också varit att åstadkomma en sammanställning som på ett lättillgängligt sätt integrerar teori och praktik.

© Författarna och Studentlitteratur

13

Förord Boken är upplagd på ett sådant sätt att kapitel 1–9 i huvudsak är teoretiska genomgångar, utifrån olika perspektiv av relevans för aktivitet och relation. Nästföljande kapitel (10–17) är mer inriktade på praktisk tillämpning av olika forskningsresultat och kun­skaper. De olika kapitlen är tänkta att kunna läsas fristående.

Vissa grundläggande begrepp och principer återkommer i bokens olika avsnitt och då finns hänvisning till det kapitel som mest utförligt beskriver detta begrepp eller denna princip.

Förklaringar av begrepp Aktivitet och relation, bokens huvudbegrepp, kräver en definition, och det finns även andra begrepp som genomgående används i boken och som vi här inledningsvis vill definiera eller förklara.

A K T I V I T ET

Aktivitet definieras som uppgifter eller handlingar som utförs av en individ (CAOT, 2002). Begreppet används i denna bok på två sätt – dels för att beteckna en aktivitetsform, till exempel ”att måla ett träd”, dels för att benämna ett aktivitetsutförande, exempelvis ”Anna målade ett träd i skolan igår”. I det förra fallet står begreppet aktivitet för något anonymt och allmänt, även om både görandet och materialet kan preciseras. I det andra exemplet är det fråga om ett specifikt fall, som är unikt och därför olikt andra situationer där en person gör en aktivitet, i detta fall målar ett träd. När det är fråga om aktivitetsutförande formas den unika situationen genom en interaktion som äger rum mellan aktivitetsformen, individen och miljön. I bokens framställning separeras inte alltid dessa båda betydelser, men läsaren bör vara medveten om denna dubbla innebörd av begreppet aktivitet.

R EL AT ION

Med begreppet relation åsyftas behandlingsrelationen mellan personal och klient. Den definieras som en kombination av ett känslomässigt band mellan behandlare och klient och en slags

14

© Författarna och Studentlitteratur

Förord överenskommelse dem emellan angående vad behandlingen ska innebära. Behandlingsrelationen beskrivs och definieras utför­ ligare i kapitel 7. Relationen är ett redskap som inverkar på hur väl de mål som klient och behandlare kommit fram till kan uppnås.

K L I EN T/PAT I EN T/BRU K A R E OC H PER SONC EN T R ER A D VÅ R D

För att beteckna mottagaren av den behandling och rehabilitering som boken beskriver använder vi oftast epitetet ”klient”, vilket betecknar beställaren och mottagaren av en tjänst. Valet av detta begrepp hänger samman med att vi förespråkar ett synsätt där denna person inte i första hand ses som sjuk och behövande utan som en aktiv person med inflytande och beslutanderätt över den behandling och rehabilitering hen behöver. När viss forskning som rör direkt hälso- och sjukvårdande insatser relateras används dock ”patient”. Vi använder även begreppet ”brukare” (underförstått ”brukare av någon form av vård/insats”), för att betona att personer med psykisk ohälsa är aktiva och fattar egna beslut när de använder sig av vård- och stödinsatser. Följaktligen används då begreppet ”brukarorganisationer” som beteckning för deras egna organisationer och föreningar.

Vidare framgår det i flertalet kapitel att vi förespråkar ett person­centrerat arbetssätt, så som det beskrivs i arbetstera­peutisk och annan hälsovetenskaplig litteratur (Persson et al., 2017; Townsend & Polatajko, 2013). Detta arbetssätt innebär i korthet att klientens medbestämmande och aktiva del i behandling och rehabilitering förutsätts. Det innebär också att personalen respek­ terar klienten som en individ med unika behov och önskemål och ser längre än till diagnos och organ. Det personcentrerade arbetssättet är en utveckling av det som kallas klientcentrerat arbetssätt, som ursprungligen myntades av Rogers (1951) och har en ekvivalent innebörd.

© Författarna och Studentlitteratur

15

Förord PSY K ISK F U N K T IONSN EDSÄT T N I NG OC H PSY K ISK T F U N K T IONSH I N DER

Enligt Socialstyrelsen (SOU, 2006) definieras psykiskt funktionshinder som svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av en psykisk störning. I en senare rapport (Social­ styrelsen, 2009) poängteras skillnaden mellan funktionsnedsättning och funktionshinder. Funktionsnedsättning definieras som en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga, medan funktionshinder betecknar den begränsning en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen. Detta är helt i linje med Världshälsoorganisationens definitioner av dessa begrepp (WHO, 2001). Utifrån ett arbetsterapeutiskt synsätt är individens aktivitet omöjlig att separera från den miljö i vilken den ska genomföras. Av denna anledning valde vi i föregående upplaga av denna bok att använda begreppet funktionshinder. I den nu föreliggande reviderade upplagan använder vi dock begreppet funktionsnedsättning, eftersom tillståndet behöver uppmärksammas även om ett hinder skapat i mötet med miljön inte uppstått (ännu).

BEH A N DL I NG, R EH A BI L I T ER I NG, I N T ERV EN T ION

I boken används omväxlande begreppen behandling, rehabilitering och intervention. Samtidigt som de har olika innebörd har alla tre relevans för aktivitet och relation som arbetsredskap.

Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medi­ cinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som ska stödja en person att i så stor utsträckning som möjligt återgå till det dagliga liv hen önskar. Med behandling avses alla åtgärder på individ- och gruppnivå som har en primär terapeutisk intention visavi ett identifierat medicinskt, psykologiskt och/eller socialt problem. Dessa definitioner går inte att ge exakt källanvisning till, men är en sammanfattning av kärnan i många definitioner och delas av författarna till denna bok. Med intervention menar vi en metod för behandling och/eller rehabilitering.

16

© Författarna och Studentlitteratur

Förord

Referenser Persson, H-I., Javinger, M. & Ekman, I. (red.). (2017). Personcentrerad hälso- och sjukvård – rapport från verkligheten. Stockholm: Liber.

Rogers, C.R. (1951). Client-centered therapy, its current practice, implications, and theory. Boston: Houghton Mifflin.

Socialstyrelsen (2009). Insatser och stöd till personer med funktions­ nedsättning. Lägesrapporter 2008. Stockholm: Socialstyrelsen.

Statens offentliga utredningar (SOU) (2006). Vad är psykiskt funktionshinder? Nationell psykiatrisamordning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. Rapport 2006:5 från Nationell psykiatrisamordning.

Townsend, E.A. & Polatajko, H.J. (2013). Enabling occupation II: Advancing an occupational therapy vision for health, well-being & justice through occupation (2. uppl.). Ottawa [ON]: CAOT. WHO (2001). International classification of functioning, disability and health. Geneva: World Health Organization.

© Författarna och Studentlitteratur

17

Författarpresentation

Författargruppen undersöker samband mellan människors dagliga aktiviteter och deras upplevelse av välbefinnande och livs­k valitet. En av utgångspunkterna är att det i mönstret av vardagliga aktiviteter kan finnas rekreerande och terapeutiska mekanismer som, om de blir kända, kan nyttjas i folkhälsoarbete och hälso- och sjukvård. Intresset för att sammanställa denna bok har väckts genom det gemensamma arbetet i olika forsknings­ projekt. Här följer en presentation av författarna: Elisabeth Argentzell är docent och legitimerad arbetsterapeut.

Hon arbetar som biträdande lektor vid Lunds universitet och har lång klinisk erfarenhet som arbetsterapeut inom psykiatrisk öppen- och slutenvård. Hon forskar om meningsfull aktivitet och återhämtning för personer med psykisk ohälsa och har i sin forskning nära samarbete med brukarorganisationer. Via Lunds universitet ger hon kurser i livsstilsinterventionen Vardag i Balans.

Ulrika Bejerholm är legitimerad arbetsterapeut och professor i psykiatrisk hälso- och sjukvårdsforskning vid Lunds universitet, där hon leder forskargruppen Psykisk hälsa, aktivitet och del­a ktighet samt det nationella nätverket Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser. Hennes forskning fokuserar på utveckling, utvärdering och implementering av återhämtningsinriktade psyko­sociala insatser och arbetsåtergång.

© Författarna och Studentlitteratur

19

Författarpresentation Mona Eklund är senior professor i arbetsterapi vid Lunds universitet och docent i psykologi. Hon har de senaste 30 åren forskat om aktivitet och psykisk hälsa. I forskningen ingår deskriptiva studier och utveckling av skalor för att bedöma aktivitet, liksom interventionsstudier där effektiviteten i aktivitetsinriktade livsstilsinterventioner utvärderas i kontrollerade randomiserade studier.

Birgitta Gunnarsson är docent och specialistarbetsterapeut med lång klinisk erfarenhet inom psykiatrisk vård. Hon är anställd som forskare inom Region Kronoberg och adjungerad lektor vid Göteborgs universitet. Hon forskar om skapande aktiviteter samt om meningsfull aktivitet och välbefinnande med inriktning personer med psykisk ohälsa/psykisk sjukdom. Via Sveriges Arbetsterapeuter ger hon kurser i Tree theme method.

Jenny Hultqvist är doktor i medicinsk vetenskap samt legitimerad arbetsterapeut. Hon har lång klinisk erfarenhet inom psykiatrisk vård och rehabilitering. Hon har också arbetat med personer med förvärvade hjärnskador, autism och intellektuell funktionsnedsättning. Hon forskar om psykiatrisk rehabilitering och även om psykisk ohälsa/hälsa i grupper som har andra primära diagnoser.

Hon är knuten till Lunds universitet och Göteborgs universitet.

Jan-Åke Jansson är docent och legitimerad psykolog. Han har mångårig erfarenhet som universitetslektor vid Institutionen för psykologi, Lunds universitet samt som klinisk psykolog inom vuxenpsykiatrin, framför allt gällande kliniska utredningar.

Forskningen har framför allt bedrivits med inriktning på personer med psykosproblematik.

Håkan Johansson är docent i klinisk psykologi vid Institutionen för psykologi, Lunds universitet. Han är legitimerad psykolog, psyko­terapeut och handledare samt specialist i klinisk psykologi och har lång erfarenhet av kliniskt arbete inom vuxen­psykiatrin

20

© Författarna och Studentlitteratur

Författarpresentation parallellt med arbetet som forskare och utbildare. Hans forskning har ett brett psykoterapifokus med inriktning på olika variablers betydelse för psykoterapieffekt, såväl relationen som den specifika psykoterapeutiska tekniken och andra variabler.

Christel Leufstadius är docent vid Institutionen för hälsovetenskaper vid Lunds universitet. Hon undervisar och forskar om meningsfull aktivitet, aktivitetsmönster och dess relation till hälsa inom arbetsterapi och aktivitetsvetenskap, skapande aktivitet som intervention i samarbete med forskare från andra läro­ säten samt forskning gällande pedagogisk utveckling och metodik.

Hennes forskning har till stor del varit inriktad på personer med psykisk ohälsa och daglig sysselsättning, men även personer med annan problematik.

Carina Tjörnstrand är doktor i medicinsk vetenskap och legiti­ merad arbetsterapeut. Hon forskar och föreläser om arbetsterapi och aktivitetsvetenskap, psykiatrisk rehabilitering och psykisk ohälsa/hälsa. Hon har klinisk erfarenhet inom onkologisk, pallia­ tiv samt psykiatrisk vård. Fokus är för närvarande på interven­ tions­forskning och hur kreativ, meningsfull aktivitet kan ge återhämtning och välbefinnande för personer med allvarlig psykisk ohälsa.

© Författarna och Studentlitteratur

21

Mona E k lu n d

3 Arbetsterapi på olika nivåer

Först tänkte jag ”varför ska jag vara med och laga mat”, det kan jag ju redan. Men när jag förstod att alla i den här matlagningsgruppen har lite olika slags sociala fobier som vi ska arbeta med förstod jag poängen. Det krävs ju en massa funktioner för att laga mat.

M a rga r e ta , k l i e n t i nom a r be t s t e r a p i i p s y k i at r i s k öp p e n vå r d

Inledning Tänk er ett spädbarn, cirka tre månader gammalt, som halvligger i en babysitter och är vaket och alert. Barnet iakttar koncentrerat sin lilla knutna näve när den råkar komma i blickfånget, och de små fingrarna rör sig som svar på ögats uppmärksamhet. Snart ska öga och hand samarbeta i allt mer avancerade övningar. Från den avsiktliga akten att greppa om en leksak till en automatisk öga-handkoordination som blir en förutsättning för alla de handlingar som bygger upp hennes lekaktiviteter. På samma sätt är funktioner av olika slag en slags byggstenar för de komplexa aktiviteter människor utför i sin vardag.

Analogt med detta exempel har en arbetsterapeut alltid sina klienters aktivitetsförmåga i sikte, men måste ibland fokusera också på de olika mentala, kognitiva och kroppsliga funktioner som behövs för att kunna vara aktiv och delta i samhällslivet. Det bety-

© Författarna och Studentlitteratur

73

Mona Eklund der att arbetsterapi måste kunna bedrivas på både aktivitetsnivå och på mer detaljerad nivå, där olika komponenter som bygger upp aktivitetsförmåga är i fokus (Townsend & Polatajko, 2013). Liknande tankegångar finns i den klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa som WHO tagit fram för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. Oftast används akronymen ICF som är en förkortning av klassifikationens internationella beteckning, International classification of functioning, disability and health (WHO, 2001). ICF organiserar information i två delar: 1. Funktionstillstånd och funktionshinder (som inbegriper funktionsnedsättning).

2. Kontextuella faktorer.

Varje del har två komponenter. Funktionstillstånd och funktionshinder består av kroppskomponenten (funktioner i kroppssystemen och kroppens struktur och anatomi) och aktivitets- och delaktighetskomponenten (mer eller mindre komplexa aktiviteter samt delaktighet i olika samhällsområden). De kontextuella faktorerna påverkar funktionstillstånd och funktionshinder och består av komponenterna omgivningsfaktorer och personliga faktorer.

Likheterna med arbetsterapi är flera. ICF sammanfattar funktionstillstånd och funktionshinder i två huvudkomponenter, en kroppsrelaterad och en aktivitets- och delaktighetsrelaterad. På samma sätt måste man i arbetsterapi beakta både en mer detaljerad nivå av aktivitet och en mer övergripande och sammansatt. Lik­ heterna består också i att både personliga faktorer och omgivningsfaktorer betraktas som viktiga och påverkande aspekter. Detta kapitel ska fortsättningsvis koncentreras kring två principiella sätt att närma sig den aktivitetsförmåga som alltid är fokus för arbetsterapi.

Det ena är att arbeta direkt med den aktuella aktiviteten, och att klienten får träna i en sådan situation. Det andra är att på ett indirekt sätt närma sig den aktivitet som utgör målet för den arbetsterapeutiska behandlingen genom att först träna en eller flera delkomponenter som tillsammans bygger upp den aktuella aktiviteten (Eklund, 2002).

74

© Författarna och Studentlitteratur

3 Arbetsterapi på olika nivåer I detta kapitel används några begrepp som bör definieras. Med metod avses här tillvägagångssätt i samband med förebyggande arbete, behandling och rehabilitering. Uttrycket komponent används i ICF för att beteckna de komplexa system som tillsammans utgör klassificeringen, men i övrigt används komponent i detta kapitel för att beteckna de enskilda förmågor som tillsammans krävs för att utföra en aktivitet. Komponent används för att uttrycka en förmåga hos individen, men motsvaras av en egenskap hos aktiviteten. Således är komponenten koncentrationsförmåga en individuell förmåga, men den kan bara tränas i en aktivitet som har egenskapen av att ställa krav på koncentrationsförmåga hos utövaren. Utförande används för att beteckna att individen faktiskt genomför en aktivitet.

Direkt och indirekt arbetsterapi Arbetsterapeutiska insatser inom psykiatrin kan te sig mycket olika. Själva rummet där arbetsterapi bedrivs kan variera från ett tämligen neutralt utrymme, som föga avslöjar något om aktivitet, till lokaler med ett gytter av material och redskap som används i aktiviteter som på något sätt är medel i behandlingsarbetet. En oinitierad betraktare kan få uppfattningen att det är själva behärskandet av aktiviteten och dess redskap, material och arbetsmetoder som är målet för arbetsterapi. Visst är det ofta så att behärskandet av aktiviteten i sig är målet. Exempel på detta är när en patient är involverad i en köksaktivitet i syfte att lära sig laga mat eller sysslar med målning för att tillägna sig ett fritidsintresse. I dessa fall är syftet med aktiviteten detsamma som det direkt uppenbara, och den oinvigde åskådaren har stor möjlighet att gissa rätt angående syftet med behandlingssituationen. Dessa former för arbetsterapeutisk behandling har en explicit karaktär, och den färdighet man vill uppnå har en direkt koppling till den aktuella aktiviteten.

Aktiviteten kan ha koppling till arbete, fritid, hemsysslor, rekreation eller skötsel av den egna personen eller andra människor, det vill säga alla sysslor som räknas till vardagslivets aktiviteter.

© Författarna och Studentlitteratur

75

Mona Eklund Ibland kan dock motivet för val av aktivitetssituation vara något annat än att aktiviteten i sig ska behärskas, trots att material och utrustning är desamma. Syftet kan i dessa fall exempelvis vara att nå ökad förmåga till samarbete, vilket på ett utmärkt sätt kan nås i en mindre grupp i en köksaktivitet. De patienter som deltar kan mycket väl behärska det uppenbara, själva matlagningen, på ett fullgott sätt. Syftet med behandlingssituationen är därför implicit och indirekt i detta fall. Även i exemplet målning kan syftet vara mer indirekt kopplat till aktiviteten. Genom att delta i behandlingsmetoder som innebär att måla utifrån olika givna eller fria teman kan klienten exempelvis fokusera formulerandet av mål för framtiden eller att lära känna sina egna resurser och begränsningar. Då är syftet med behandlingen något annat än det uppenbara och iakttagbara och behandlingen har mer implicit karaktär. Kopplingen mellan vald aktivitetssituation och den rehabilitering som eftersträvas går inte lika lätt att observera eller utläsa. Den är mer indirekt. Mer indirekt är också sambandet mellan eftersträvad färdighet och förmågan att klara det dagliga livets aktiviteter.

Direkta och indirekta metoder kan ses som ytterligheter på ett kontinuum, och i verkligheten finns det många blandformer. Men dessa två ytterligheter ska närmare beskrivas, med utgångspunkt från tabell 3.1.

L Å NGSI K T IGA M Å L

I båda kategorierna av metoder är det långsiktiga målet att klienten ska klara vardagslivets aktiviteter på ett så tillfredsställande och självständigt sätt som möjligt och vara delaktig i samhället inom de områden hen önskar. Här föreligger således ingen skillnad mellan de två ytterligheterna.

KORTSI K T IGA M Å L

De kortsiktiga målen är en del av strategin för att nå de långsiktiga målen med den arbetsterapeutiska behandlingen eller rehabiliteringen. Till skillnad från de långsiktiga finns det beträffande

76

© Författarna och Studentlitteratur

3 Arbetsterapi på olika nivåer Tabell 3.1 Direkta och indirekta metoder i arbetsterapi – skillnader och likheter mellan två ytterligheter på ett kontinuum.

Direkta metoder

Indirekta metoder

Långsiktiga mål

Så stor tillfredsställelse och självständighet som möjligt i vardagslivets aktiviteter

Så stor tillfredsställelse och självständighet som möjligt i vardagslivets aktiviteter

Kortsiktiga mål

Bättre förmåga i en viss aktivitet

Bättre förmåga i någon eller flera av de komponenter som bygger upp en aktivitet

Värde och mening

Konkret, sociosymboliskt och självbelönande

Konkret, sociosymboliskt och självbelönande

Motivationella drivkrafter

Aktiviteten måste vara självmotiverande

Aktiviteten är inte alltid självmotiverande, utan ofta måste det bakomliggande syftet klargöras för att klientens motivation ska väckas

Aktiviteter i behandlingen

Meningsfulla aktiviteter: ADL-, arbets-, fritids-, hem- eller andra aktiviteter med direkt koppling till det långsiktiga målet

Meningsfulla aktiviteter: skapande, ADL-, arbets-, fritids-, hem- eller andra aktiviteter med indirekt koppling till det långsiktiga målet

Tidsåtgång

Den tid det tar att behärska den aktuella aktiviteten

Den tid det tar att behärska den aktuella aktiviteten och träna de underliggande komponenterna

Exempel på erforderligt innehåll i teoretisk referensram

Bedömning av aktivitetsförmåga, aktivitetsanalys, interaktion individ-aktivitet-miljö, terapeutiskt förhållningssätt och vårdpedagogik

Bedömning av aktivitetsförmåga, aktivitetsanalys, interaktion individ-aktivitet-miljö, terapeutiskt förhållningssätt, vårdpedagogik och teorier för att förstå och förklara hur de underliggande komponenterna formar aktivitetsutförandet

Ställning i professionen

Metoderna är i linje med arbetsterapins kärna och bidrar till att stärka professionen och dess identitet inåt och utåt

Metoderna är ytligt sett mer löst anknutna till arbetsterapins kärna och för att de ska bidra till att stärka professionen behöver det tydligt artikuleras hur de är kopplade till de långsiktiga målen

© Författarna och Studentlitteratur

77

Mona Eklund de kortsiktiga målen principiella skillnader mellan direkta och indirekta metoder. I de direkta metoderna är det långsiktiga målet nedbrutet till etapper eller sekvenser med tydlig koppling till detta mål. I samband med arbetsrehabilitering kan det långsiktiga målet vara att gå till en verkstad fyra dagar i veckan, sex timmar om dagen och utföra ett arbete med god kvalitet och tillfredsställelse. På vägen mot det målet kan ett kortsiktigt mål vara att orka arbeta en timme om dagen, två dagar i veckan. Därefter kan nya kortsiktiga mål sättas, som innebär utökade krav i form av tid och kvaliteten på utfört arbete, och länken mellan lång- och kortsiktiga mål torde vara uppenbar.

Om man har samma långsiktiga mål att uppnå, men arbetar med indirekta metoder, formuleras de kortsiktiga målen annorlunda. Målaktiviteten blir nedbruten till mindre enheter eller komponenter. Man fokuserar då på någon komponent som ligger bakom arbetsförmåga, exempelvis koncentration eller sam­arbets­ förmåga. Detta kan lika gärna tränas i en köksaktivitet som i en arbetsinriktad aktivitet, och den uppenbara kopplingen till det långsiktiga målet blir därmed mindre klar. Det blir därför extra viktigt att på ett tydligt sätt uttrycka syftet med den valda aktiviteten, liksom kopplingen mellan det kortsiktiga och det långsiktiga målet.

Det är när de kortsiktiga målen ska uttryckas som det rent språkligt blir som tydligast vad skillnaden mellan direkta och indirekta metoder innebär. Målet ”att förmå att arbeta en timme om dagen” är skilt från ”att förbättra samarbetsförmågan”, men båda kan utgöra etappmål på vägen mot att återgå i arbete.

Mosey (1986) använde sig av begreppen utförandenivå och komponentnivå. I dessa termer återfinns de direkta målen, både kort- och långsiktiga, till utförandenivå. När det gäller indirekta metoder formuleras de kortsiktiga målen på komponentnivå medan de långsiktiga hör till utförandenivån.

78

© Författarna och Studentlitteratur

3 Arbetsterapi på olika nivåer VÄ R DE OC H M EN I NG

Både direkta och indirekta metoder måste medföra någon slags upplevelse av värde och mening för klienten, i linje med den struktur som beskrivs i ValMO-modellen (Erlandsson & Persson, 2020; Persson et al., 2001) och som introducerades i kapitel 1. ValMO-­ modellen beskriver tre kategorier av värden som aktiviteter kan medföra, nämligen konkreta (exempelvis att aktiviteten leder till en fin produkt), sociosymboliska (såsom att aktiviteten leder till stärkt identitet) och självbelönande (innebärande att aktiviteten helt enkelt är rolig och stimulerande i sig). I ValMO-modellen uttrycks också att en aktivitet måste innehålla ett eller flera av dessa värden för att upplevas som meningsfull. Direkta såväl som indirekta metoder kan medföra vilka som helst av dessa värden.

Den aktivitet som används i metoden måste dock medföra minst ett av värdena, eftersom en aktivitet alltid måste upplevas som meningsfull för att vara terapeutisk och stimulera till personlig återhämtning. Mer om meningsfulla aktiviteter återfinns i kapitel 11.

MOT I VAT ION EL L A DR I V K R A F T ER

Det kan vara så att det är lättare att väcka klientens motivation med direkta metoder, eftersom de per definition har en tydlig och synbar koppling till den eller de aktiviteter som det är viktigt för klienten att klara av. Förhoppningen är att aktiviteten ska vara självmotiverande, att den ska ha ett värde i sig (Florey, 1969). Om en aktivitet är självbelönande i den mening som uttrycks i ValMO-­ modellen är den otvetydigt också självmotiverande. Även de konkreta och sociosymboliska värdena innebär att aktiviteten är självmotiverande, eftersom det finns en direkt och påtaglig koppling mellan aktiviteten och det värde den förknippas med, men möjligtvis i mindre grad. En arbetsaktivitet, där resultatet blir fint, medför således värde och mening till den som utför aktiviteten och kan därmed sägas vara självmotiverande. Vidare kan en aktivitet vara självmotiverande för att den tillfredsställer basala behov, såsom fysiologiska behov eller behov av säkerhet och trygghet,

© Författarna och Studentlitteratur

79

Mona Eklund eller så kallade metabehov, som tillhörighet, självkänsla, självförverkligande och egenmakt (empowerment) (Gutman et al., 2000).

De indirekta metoderna har ofta en svagare och mer oklar koppling till målaktiviteten och de kan därmed förväntas vara självmotiverande i begränsad utsträckning. Med utgångspunkt från exemplet målning, kan ett direkt syfte vara att aktiviteten utförs för att den är ett stimulerande och meningsfullt fritidsintresse, och på så sätt är den självmotiverande. När aktiviteten istället är ett inslag i en indirekt metod, och målning exempelvis används för att uttrycka personliga mål, är det troligt att aktiviteten inte är helt självmotiverande. Av denna anledning kan yttre motivationsfaktorer behövas, i form av belöningar eller att klienten kan se aktiviteten och den arbetsterapeutiska insatsen i ett större sammanhang, exempelvis inse att målandet av personliga mål kan vara ett led i att befrämja personlig återhämtning eller en bra förberedelse för återgång i arbete.

A K T I V I T ET ER I BEH A N DL I NGEN

I både direkta och indirekta metoder används aktiviteter som på något sätt rimmar med de långsiktiga målen, och det är av yttersta vikt att aktiviteten upplevs som meningsfull av klienten.

Aktiviteten kan dock ge upphov till meningsupplevelser på olika sätt, precis som att motivation kan skapas via olika mekanismer.

I direkta metoder måste aktiviteten i sig upplevas som meningsfull. I samband med indirekta metoder måste inte bara aktiviteten som används utan också det långsiktiga mål den är kopplad till utgöra källor för upplevd mening.

Det är vanligt att den aktivitet som används i samband med indirekta metoder är någon annan än den som uttrycks i målsättningen med behandlingen, som i det nyss nämnda exemplet om arbetsträning. Där var bättre arbetsförmåga det långsiktiga målet, men den aktivitet som valdes var att klienten fick måla, eftersom det var en lämplig aktivitet för det kortsiktiga målet att identifiera sina personliga mål. Aktiviteterna väljs på basis av en aktivitetsanalys och matchas mot de olika mentala, kognitiva och

80

© Författarna och Studentlitteratur

3 Arbetsterapi på olika nivåer kroppsliga funktioner som sammanhänger med det kortsiktiga målet. Samtidigt måste både det kortsiktiga målet och vald aktivi­ tet vara av relevans för det långsiktiga målet. Indirekta metoder kräver dessutom att klienten kan generalisera sina förmågor, och omsätta exempelvis insikten om personliga mål i den reella arbetsträningssituationen. När det gäller personer med psykiska funktionsnedsättningar har forskningen visat att dessa kan ha svårigheter att generalisera inövade färdigheter och insikter från en situation till en annan. Därför är direkta metoder, med aktiviteter som har direkt koppling till det långsiktiga målet, ofta att föredra för denna målgrupp. För andra målgrupper, där den kognitiva förmågan tillåter generaliseringar och överföring av inlärning från situation till situation, kan den indirekta metoden med hjälp av exempelvis en skapande aktivitet effektivt sätta fokus på viktiga funktioner och förmågor.

T I DSÅTGÅ NG

Beträffande direkta metoder är tidsåtgången för att uppnå ett kortsiktigt mål den tid det tar att lära sig och på ett tillfredsställande sätt utföra aktiviteten. Detta kan ta åtskilligt med tid, särskilt när det handlar om att behärska komplexa situationer och klienten har svårt att generalisera från ett sammanhang till ett annat (Sabari, 2000). Även de indirekta metoderna tar tid, eftersom klienten först behöver tid för att lära sig att behärska aktiviteten och sedan ytterligare tid för att träna eller bearbeta den avsedda funktionen eller förmågan. Om den avsedda funktionen är mellanmänskliga relationer och träningen sker med hjälp av sällskapsspel, är tiden det tar att lära sig spelet sannolikt väsentligt kortare än den tid som åtgår för att träna förmågan.

Indirekta metoder kan ändå vara effektiva ur tidssynpunkt i och med att träning kan ske i mindre komplexa situationer och med starkt fokus på vissa funktioner och förmågor som sedan kan generaliseras.

© Författarna och Studentlitteratur

81

Redaktörer: Mona Eklund är professor i arbetsterapi vid Lunds universitet och docent i psykologi.

Birgitta Gunnarsson är docent och specialistarbetsterapeut. Hon är forskare inom Region Kronoberg och adjungerad lektor vid Göteborgs universitet.

Jenny Hultqvist är doktor i medicinsk vetenskap samt legitimerad arbetsterapeut.

Aktivitet & relation

MÅL OCH MEDEL INOM PSYKOSOCIAL REHABILITERING

Boken handlar om hur aktivitet kan användas för att planera och genomföra behandling och rehabilitering. Med aktivitet avses bland annat vardagens olika aktiviteter och den (o)balans som dessa aktiviteter skapar i en individs vardag. Boken visar också hur annan kunskap – om exempelvis grupper, behandlingsrelationen, motivation och kreativitet – kan kombineras med aktivitet i terapeutiskt syfte.

Den klientgrupp som är i fokus är personer med olika slags psykosocial problematik, vilket inbegriper psykisk sjukdom, stressrelaterad problematik, psykologiska reaktioner vid somatisk sjukdom, smärtproblematik, beroendesjukdomar m.m.

Bokens inledande delar är främst teoretiska genomgångar av relevans för aktivitet och relation, exempelvis aktivitetens betydelse, motivation, arbete med grupper och behandlingsrelationens betydelse. De nästföljande kapitlen är inriktade på praktisk tillämpning. Olika metoder för bedömning av aktivitet lyfts fram, liksom exempel på behandling och rehabilitering via meningsfull aktivitet.

Boken riktar sig till studerande, arbetsterapeuter och annan personal som i sitt kommande eller nuvarande yrke använder aktivitet som behandlingsredskap. Innehållet är således användbart inom ett brett fält av stöd och rehabilitering och syftet har varit att åstadkomma en sammanställning som på ett lättillgängligt sätt integrerar teori med praktik.

Andra upplagan

studentlitteratur.se

Art.nr 32998