9789127464384

Hantera ångest och paniksyndrom

David H. Barlow & Michelle G. Craske

Innehåll

Om Treatments ThatWork 7

1 Så fungerar paniksyndrom och agorafobi 10

Del I: Grunderna

2 Så registrerar du panik och ångest 43

3 Panikens och agorafobins onda cirklar 58

4 Panikattacker är inte skadliga 73

Del II: Hanteringsstrategier

5 Skapa en hierarki över agorafobiska situationer 95

6 Andningstekniker 111

7 Tankestrategier 129

Del III: Exponering för fruktade symtom och situationer

8 Möta fysiologiska symtom 167

9 Möta agorafobiska situationer 201

10 Engagera andra 222

Del IV: Planera för framtiden

11 Läkemedel  235

12 Vidmakthållande och återfallsprevention 249

Bilaga: Svar på frågorna ”Testa din förståelse” 260

Om författarna 261

Om Treatments ThatWork

En av de största utmaningarna för patienter med olika syndrom och sjukdomar är att hitta den bästa hjälpen som finns att tillgå. Alla känner till vänner eller anhöriga som har sökt hjälp hos en av allt att döma ansedd vårdgivare och sedan fått höra från en annan läkare att den första diagnosen var felaktig eller att behandlingarna som rekommenderades var olämpliga eller rent av skadliga. De flesta patienter och anhöriga försöker hantera problemet genom att läsa på så mycket som möjligt, söka upp information på nätet eller påstridigt höra sig för bland vänner och bekanta för att få mer kunskap. Myndigheter och beslutsfattare inom vården är också medvetna om att människor som behöver hjälp inte alltid blir erbjudna de bästa behandlingsalternativen – något de kallar ”variationer i vårdkvalitet”.

Nu försöker sjukvårdssystem över hela världen komma till rätta med denna variation genom att introducera evidensbaserad vård. Det ligger helt enkelt i allas intresse att patienter får den modernaste och effektivaste vården för ett visst problem. Beslutsfattare inom vården har också insett att det är fördelaktigt att ge vårdtagare så mycket information som möjligt, så att de kan fatta genomtänkta beslut i samråd med vårdgivaren för att förbättra sin fysiska och psykiska hälsa. Den här serien, Treatments ThatWork™, har till syfte att göra just detta. Här beskrivs i klartext de mest uppdate-

rade och effektiva behandlingsmetoder som finns att tillgå för ett visst problemområde. För att ett behandlingsprogram ska få ingå i serien måste det, av ett vetenskapligt råd, bedömas uppfylla de allra strängaste evidenskraven. Därmed kan en person som lider av ett visst problem, eller deras anhöriga, när de söker professionell hjälp av någon som är väl förtrogen med och kan rekommendera dessa metoder känna sig trygga i att de får bästa möjliga vård. Naturligtvis är det bara din vårdkontakt som kan bestämma vilken kombination av behandlingar som är bäst för just dig.

Just det här programmet presenterar den senaste versionen av en väletablerad behandlingsmetod som använder kognitiv beteendeterapi vid paniksyndrom och agorafobi.

På senare år har man konstaterat att panikattacker är mycket vanliga och att personer som lider av paniksyndrom med olika grader av agorafobi utgör 5 till 8 procent av befolkningen i USA, och jämförbara siffror finns nu tillgängliga från andra länder runt om i världen. Som påpekas här i arbetsboken betyder det att omkring en av tolv personer någon gång i livet drabbas av detta förödande syndrom. I den här arbetsboken kan du bli en av de tiotusentals människor som har lärt sig färdigheterna som behövs för att på ett effektivt sätt hantera panikattacker och deras förödande konsekvenser och bemästra den känslomässiga bergochdalbana som paniksyndrom innebär. I den bästa av världar strävar vi alla mot slutmålet att förebygga förekomsten av paniksyndrom och tillhörande ångest. Men tills vidare har hälsovårdsmyndigheter runt om i världen fastslagit att kognitiva och beteendeinriktade behandlingsalternativ likt det här är förstahandsvalet för att lindra det omfattande lidande som är förknippat med paniksyndrom. I denna femte utgåva av vår flitigt använda arbetsbok inlemmas ytterligare förbättringar för att ta till vara vår ständigt växande kunskap om hur paniksyndrom med agorafobi fungerar och hur man bäst behandlar det. De inslag som fokuserar på de skrämmande fysiologis-

ka symtom som kännetecknar panikattacker, liksom den påtagliga upplevelsen av kontrollförlust, har till exempel fått en mer betydande roll i arbetsbokens övningar. Vi lyfter även olika sätt att, när det är lämpligt, engagera en partner eller annan närstående som en del av lösningen och inte en del av problemet. Som alla program av det här slaget är arbetsboken som mest effektiv om den används under ledning av en kliniker som är utbildad i metoden.

David H. Barlow, huvudredaktör

Treatments ThatWork™ Boston, Massachusetts

1 | Så fungerar paniksyndrom och agorafobi

Mål

• Förstå hur panikattacker, paniksyndrom och agorafobi fungerar.

• Lära dig om faktorer som orsakar paniksyndrom.

• Lära dig om det här programmet för att få bukt med panik och agorafobi.

• Avgöra om det här programmet är rätt för dig.

Har du paniksyndrom eller agorafobi?

Upplever du vågor av rädsla som får dig att tro att du är sjuk, döende eller håller på att tappa förståndet? När du får de här panikkänslorna, känns det som att hjärtat bultar otroligt våldsamt eller som att du inte riktigt får luft? Eller kanske känner du dig, yr, svimfärdig, darrig, svettig, som att du inte får luft eller att du helt enkelt är livrädd? Kommer känslorna som från ingenstans när du minst anar det? Oroar du dig för när känslorna ska komma tillbaka? Stör känslorna dina vardagsrutiner, eller hindrar de dig från att göra sådant du skulle göra i vanliga fall?

Om de här beskrivningarna stämmer in på dig kan det hända att du lider av paniksyndrom och kanske även av agorafobi, eftersom de två tillstånden ofta förekommer tillsammans. Vågorna av rädsla kallas panikattacker. Panikattackerna åtföljs ofta av en ihållande rädsla för att få en ny attack. När panikattacker förekommer tillsammans med denna rädsla kallas det för paniksyndrom. Agorafobi

syftar på rädsla för, eller undvikande av, situationer där panikattacker eller andra fysiologiska symtom förväntas uppstå. De här termerna förklaras mer detaljerat senare i boken. Här kommer några exempel på hur paniksyndrom och agorafobi kan påverka människor i livet och vardagen.

Fallstudier

Mateo

Mateo var en 31-årig säljchef som drabbades av attacker då han kände sig yr, såg suddigt och fick hjärtklappning. Han fick sin första panikattack på jobbet, inför sina kollegor, och den började med att han kände sig matt, illamående och yr. Mateo bad en kollega ringa efter ambulans eftersom han trodde att han hade fått en hjärtinfarkt – hans pappa hade nyligen dött av en sådan. Förutom sorgen efter pappan hade Mateo det väldigt stressigt på jobbet. Några månader före den första panikattacken hade det funnits tillfällen då Mateo kände sig nervös och började darra på handen när han skrev, men utöver det hade han aldrig upplevt något liknande. Efter en utförlig medicinsk undersökning meddelade läkaren att allt berodde på stress och ångest. Ändå fortsatte panikattackerna, oftast på jobbet, och i miljöer där han kände sig instängd. Ibland kom attackerna oväntat eller som från ingenstans, särskilt de som väckte honom när han sov djupt. Mateo kände sig spänd och ängslig nästan hela tiden eftersom han oroade sig för att få ännu en panikattack. Efter den tredje panikattacken började Mateo så mycket som möjligt undvika att vara ensam. Han undvek även vissa platser och situationer, som butiker, shoppinggallerior, folksamlingar, biografer och köer, där han var rädd för att känna sig trängd och bli generad om han fick

panik. Vart han än gick hade Mateo med sig ett exemplar av Bibeln, liksom tuggummi och cigaretter, för när han tittade på Bibeln, tuggade tuggummi eller rökte kände han sig lugnare och mindre sårbar. Mateo hade också med sig mediciner vart han än gick för att lättare kunna hantera panikattackerna.

Lisa

Lisa var en 24-årig kvinna som hade upprepade attacker då hon kände sig yr, fick andnöd, bröstsmärtor, suddig syn, en klump i halsen och overklighetskänslor. Hon var rädd att de här känslorna betydde att hon hade något fel i hjärnan, som en tumör, eller att hon höll på att tappa kontrollen rent psykiskt. När Lisa var på en fest rökte hon lite marijuana, och efter en kort stund började hon bli yr och allt kändes overkligt. Eftersom Lisa aldrig hade haft sådana upplevelser förut trodde hon att hon höll på att bli galen eller att drogen hade skadat hennes hjärna. Hon bad en vän skjutsa henne till akuten. Läkarna gjorde några tester och försäkrade Lisa om att symtomen berodde på ångest. Lisa var noga med att hålla sig undan marijuana och andra droger efter det. Hon blev rent av rädd för alla typer av kemiska substanser, till och med läkemedel hon fick utskrivna för allergier och bihåleinflammationer. Panikattackerna kom och gick under årens lopp. Vid ett tillfälle hade hon inte haft några attacker på tre månader. Men hon var ändå orolig nästan hela tiden för att få en till panikattack. Hon kände sig obekväm i situationer där det skulle vara svårt att få hjälp om hon drabbades av ännu en panikattack, till exempel på nya platser eller när hon var ensam, men hon undvek egentligen inte särskilt många platser. Hennes metod för att hantera paniken var att engagera sig så mycket hon kunde i annat för att slippa tänka på paniken.

Mei

Mei var en 41-årig gift kvinna som var arbetslös på grund av sina panikattacker. Mei hade sagt upp sig från jobbet som domstolshandläggare flera år tidigare eftersom det hade blivit allt svårare för henne att lämna hemmet. Under panikattackerna fick Mei svåra bröstsmärtor och tryck över bröstet, domningar i vänsterarmen, andnöd och hjärtklappning. Varje gång Mei fick panik blev hon livrädd eftersom hon trodde att hon höll på att dö i en hjärtinfarkt. Mei vaknade dessutom ofta ur djup sömn med liknande symtom, särskilt tryck över bröstet, andnöd och svettningar. Mei bodde med släktingar, som hade kinesiskt påbrå och trodde att händelserna om nätterna var demoner som hemsökte henne. Meis farmor övertygade henne om att hon skulle dö om hon inte vaknade i tid. Till följd av detta blev Mei väldigt rädd för att somna. I stället tog hon tupplurar flera gånger om dagen, när andra var i närheten. Hennes liv hade blivit nästan helt begränsat till hemmet, med undantag för enstaka ärenden till affärer och läkare så länge hon hade sällskap av en släkting eller en vän. Mei hade gått hos många olika läkare och kardiologer, och hon hade gjort ett antal arbetsprover för att mäta EKG och hade burit en portabel blodtrycksmätare för att undersöka hjärtats aktivitet under längre perioder. Man hittade inga fel alls, men Mei fortsatte att vara övertygad om att hon skulle få en hjärtinfarkt eller att hon skulle dö i sömnen.

Diagnos och definition av paniksyndrom och agorafobi

Det psykiatriska klassifikationssystem som används i stora delar av världen, Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, femte utgåvan (DSM-5), definierar problemen som tas upp i den här arbetsboken som paniksyndrom och agorafobi. De viktigaste kännetecknen för paniksyndrom är:

1. en eller flera plötsliga, intensiva episoder av rädsla eller obehag (det vill säga en panikattack)

2. ihållande ångest eller oro över återkomsten av panikattacker, deras konsekvenser eller förändringar i livet till följd av attackerna.

Panikattacker syftar på en plötslig våg av intensiv rädsla eller kraftigt obehag som når sin kulmen inom några minuter och åtföljs av ett antal fysiologiska och kognitiva (det man tänker) symtom, som listas nedan. Enstaka panikattacker är vanliga. Alla som drabbas av panikattacker utvecklar dock inte paniksyndrom. Detaljer om hur vanligt det är med panikattacker och paniksyndrom i befolkningen i stort beskrivs i ett senare avsnitt.

Symtom

Symtom vid panikattacker listas i ruta 1.1.

Ruta 1.1. Symtom vid panikattacker

1. palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls

2. svettning

3. darrning eller skakning

4. känsla av att tappa andan

5. kvävningskänsla

6. smärta eller obehag i bröstet

7. illamående eller obehag i magen

8. svindel, ostadighetskänslor eller matthet

9. frossa eller värmevallningar

10. parestesier (domningar eller stickningar)

11. derealisationskänslor (overklighetskänslor) eller depersonalisationskänslor (upplever sig som en främling inför sig själv)

12. rädsla att mista kontrollen eller ”bli tokig”

13. dödsskräck.1

1  Källa: Mini-D-5; Diagnostiska kriterier enligt DSM-5-TR®. © American Psychiatric Publishing 2022. Svensk ensamrätt Pilgrim Press AB. Publicerat med tillstånd av förlaget, eftertryck medges ej.

Panikattacker förekommer vid många olika ångestproblem. Men i samband med andra ångestproblem är panikattacker oftast inte det personen i fråga är mest orolig för. Vid paniksyndrom blir panikattackerna i sig en stor källa till ångest och oro.

Enligt den kliniska definitionen av paniksyndrom måste även minst en av panikattackerna ha varit oväntad och skett utan någon uppenbar anledning. Med andra ord är det som om paniken kommer som en blixt från klar himmel. Ett tydligt exempel på en oväntad panikattack är en attack som kommer när man kopplar av eller sover djupt. För vissa personer fortsätter panikattackerna att komma oväntat, och för andra personer blir panikattackerna så småningom kopplade till särskilda situationer.

Ett annat kännetecken för paniksyndrom är att man undviker, tvekar inför eller känner sig väldigt nervös i situationer där panikattacker eller andra fysiologiska symtom (som kraftigt illamående) förväntas uppstå. Vanligtvis gäller det situationer som det kan vara svårt att fly från eller där det kan vara svårt att få hjälp. Ett vanligt exempel är en shoppinggalleria med mycket folk, där det kan vara svårt att hitta utgången och besvärligt att ta sig fram i trängseln om man plötsligt vill ta sig därifrån på grund av en panikattack. En lista över vanliga agorafobiska situationer visas i ruta 1.2. En fobi är när man undviker situationer på grund av rädsla, trots att det inte finns någon egentlig fara. Agorafobi är när man undviker situationer som det kan vara svårt att fly från eller där det kan vara svårt att få hjälp om man får en panikattack eller andra fysiologiska symtom. Det är träffande eftersom agora var den antika grekiska marknadsplatsen – den ursprungliga shoppinggallerian. Men som du ser i listan i ruta 1.2 undviker människor med agorafobi långt fler platser och situationer än gallerior.

I de flesta fall utvecklas agorafobin efter panikattacker, vilket resulterar i paniksyndrom med agorafobi. Men vissa människor utvecklar aldrig agorafobi och har därmed paniksyndrom utan agora -

Ruta 1.2. Vanliga agorafobiska situationer

• köra bil

• åka tunnelbana, buss, taxi

• flyga

• stå i kö

• folksamlingar

• affärer

• restauranger

• biografer/teatrar

• att vara långt hemifrån

• främmande platser

• frisörer

• långa promenader

• stora öppna platser

• slutna utrymmen (till exempel källare)

• båtar

• att vara ensam hemma

• hörsalar

• hissar

• rulltrappor.

fobi. Emellanåt förekommer agorafobi utan panikattacker. När så är fallet upplever personen i fråga oftast ett, två eller tre av symtomen från listan i ruta 1.1, men har aldrig haft fyra eller fler av symtomen vid ett och samma tillfälle (vilket är det kliniska kravet för att det ska räknas som en fullskalig panikattack). Samtidigt kan ett eller två symtom kännas lika obehagligt som fyra eller fler symtom. Till exempel är yrsel ibland det enda symtomet man upplever, men rädslan för att känna yrsel kan vara lika svår och funktionshämmande som oron för att få en fullskalig panikattack. Annorlunda uttryckt kan någon som endast har yrsel bli lika agorafobisk som någon som har yrsel och många andra panikattacksymtom.

Ruta 1.3. Andra fysiologiska symtom som kan leda till agorafobi

• huvudvärk

• tunnelseende eller ljuskänslighet

• muskelkramper

• inkontinens

• matthet

• utmattning

• diarré

• känsla av att falla.

Ett annat exempel på agorafobi utan paniksyndrom är när magbesvär är det främsta symtomet, vilket gör att man drar sig för att vistas på platser där tillgången till toaletter är begränsad. Magbesvär kan vara en del av IBS (irritable bowel syndrome), vilket är en ihållande rubbning i mag- och tarmfunktionen som leder till bland annat illamående, magknip, förstoppning eller diarré. Symtomen förvärras ofta av stress, till exempel den stress som framkallas av en agorafobisk situation.

Agorafobi avser också undvikande av situationer på grund av andra kroppsliga symtom som inte ingår i listan över panikattacksymtom, till exempel synrubbningar. En lista över de symtomen visas i ruta 1.3.

Den övergripande principen är att agorafobi oftast kommer sig av att man är rädd för obehagliga fysiologiska symtom i vissa situationer. Det här är situationer där det upplevs som svårt att hantera de obehagliga känslorna eftersom man känner att man är fast eller att det inte finns någon hjälp att få.

Det är möjligt att vara rädd för och undvika de här typerna av situationer av helt andra anledningar än obehagliga fysiologiska symtom. Många människor vägrar till exempel att flyga eftersom de är oroliga för att planet ska krascha eller bli kapat. Eller så kan

17

man ha svårt att köra bil eftersom man är orolig för att man ska bli påkörd av andra bilister. På ett liknande sätt kan oviljan att vara ensam eller lämna trygga miljöer ha att göra med att man är orolig för att bli överfallen eller rånad eller känner rädsla för andra yttre faror. Den här arbetsboken är inte skriven med den typen av rädslor i åtanke. Arbetsboken är avsedd för rädslor och undvikandebeteenden knutna till obehagliga fysiologiska symtom och panikattacker.

Medicinska orsaker

Vissa sjukdomar kan orsaka panikattacker, och får man bukt med dem försvinner paniken. Bland dessa finns hypertyreos (överaktivitet hos sköldkörteln) och feokromocytom (en tumör i binjuren som är mycket sällsynt). Exempel på andra medicinska orsaker är överdrivet intag av stimulerande substanser, såsom amfetaminer eller koffein (fler än tio koppar kaffe om dagen). Dessa biologiska tillstånd skiljer sig dock från paniksyndrom. Vid paniksyndrom orsakas inte panikattackerna av sjukdomar.

Det finns andra sjukdomstillstånd som framkallar panikliknande symtom, men där åtgärder som får bukt med dessa inte leder till att panikattackerna försvinner. Bland dessa finns hypoglykemi (lågt blodsocker), mitralklaffprolaps (hjärtfladder), astma, allergier och mag–tarmproblem (som IBS). Det går att ha de här medicinska problemen och samtidigt ha paniksyndrom. Till exempel kan låga blodsockernivåer göra att man känner sig matt och darrig, vilket kan leda till panik, men stabiliseras blodsockernivåerna genom kost eller medicinering upphör inte nödvändigtvis alla panikattacker. Med andra ord kan dessa sjukdomstillstånd fungera som komplicerande faktorer vilka förekommer parallellt med paniksyndrom. Men förbättring av sjukdomstillstånden tar alltså inte alltid bort paniksyndromet, vilket i så fall motiverar en behandling av det slag som beskrivs i den här arbetsboken.

Om du inte har gjort några medicinska tester under det gångna året kan det vara klokt att genomgå en grundlig läkarundersökning för att avgöra om det finns fysiska orsaker till panikliknande symtom och för att upptäcka andra fysiska besvär som kan bidra till panik och ångest. De faktorerna kan sedan tas med i beräkningen under behandlingsprogrammet.

Hur vanligt är paniksyndrom och agorafobi?

Panikattacker och agorafobi är väldigt vanligt. Den senaste stora statistiska undersökningen av den vuxna befolkningen i USA visar att mellan 5 och 9 procent får paniksyndrom och/eller agorafobi någon gång i livet. Det betyder att bara i USA lider mellan 16,5 och 30 miljoner människor av paniksyndrom och agorafobi. Under sin livstid drabbas 1 av 12 människor av paniksyndrom och/eller agorafobi vid något tillfälle.

Utöver detta har många människor sporadiska panikattacker som inte utvecklas till paniksyndrom. Över 30 procent av den amerikanska befolkningen har till exempel haft en panikattack under det gångna året, vanligtvis som en reaktion på en stressande situation, som en tentamen eller en bilolycka. Ett betydande antal människor upplever dessutom enstaka panikattacker som uppstår ur tomma intet eller utan egentlig anledning – omkring 12 procent enligt den bästa uppskattningen under det gångna året.

Panikattacker och agorafobi drabbar alla slags människor oavsett status, utbildning, profession och person. Problemen förekommer också bland alla olika etniciteter och kulturer, även om panik uppfattas på olika sätt i olika kulturer. En ökad medvetenhet om paniksyndrom har lett till att den här arbetsboken har blivit översatt till flera språk, bland annat kinesiska, tyska, spanska, koreanska och arabiska.

Mindre konstruktiva sätt att hantera panikattacker

Vi har redan nämnt ett vanligt sätt att hantera panikattacker: att man undviker situationer där panikattacker kan uppstå (det vill säga agorafobi). Även om undvikande kan lindra ångesten på kort sikt så leder det på längre sikt till att ångesten förvärras. Samma sak gäller flera andra sätt att hantera panikattacker, till exempel distraktioner, säkerhetssignaler och alkohol.

Undvikande

Förutom att man undviker situationer det kan vara besvärligt att fly från eller där det kan vara svårt att få hjälp (alltså agorafobi), kan undvikande också vara att man undviker vissa aktiviteter och händelser. Fundera till exempel på följande frågor:

• Undviker du att dricka kaffe?

• Undviker du att ta läkemedel, även om en läkare har ordinerat det?

• Undviker du att träna eller anstränga dig fysiskt?

• Undviker du att bli arg?

• Undviker du att ha sexuellt umgänge?

• Undviker du att titta på skräckfilmer, medicinska dokumentärer eller sorgliga filmer?

• Undviker du att vistas utomhus när det är särskilt varmt eller kallt ute?

• Undviker du att hamna i en situation där du inte kan kontakta sjukvården?

• Undviker du att ha bråttom?

Oftast undviker man de här aktiviteterna eftersom de framkallar symtom som liknar symtomen vid en panikattack. Återigen: även om undvikande hjälper till att lindra ångest och panik på kort sikt så förvärrar det ångesten på lång sikt.

Distraktion

Många människor försöker ta sig igenom ångestfyllda situationer genom att distrahera sig själva. Det går att distrahera sig med nästan vad som helst, och i vårt arbete har vi iakttagit många kreativa varianter. Gör du till exempel något av följande om du börjar känna dig orolig eller panikslagen:

• Spelar musik på hög volym?

• Har med dig något att läsa?

• Nyper dig själv?

• Snärtar en gummisnodd som du har runt handleden?

• Lägger svala, fuktiga handdukar över ansiktet?

• Ber någon som är med dig att börja prata om något – vad som helst?

• Sysselsätter dig så mycket som möjligt?

• Låter teven stå på när du ska somna?

• Föreställer dig att du är någon annanstans?

• Leker räknelekar?

Det är mycket möjligt att den här sortens distraktioner har hjälpt dig att ta dig igenom en panikattack i det förflutna och att de kommer att hjälpa även i framtiden. Men de kan bli en krycka som hämmar dig. Om du till exempel glömmer tidningen eller gummisnodden hemma kanske du måste åka hem och hämta den. Och i det långa loppet stjälper de här strategierna mer än vad de hjälper. Distraktion är som att fixa ett trasigt bordsben med tejp. Vi ska prata mer om det här i kapitel 5.

Säkerhetssignaler

Säkerhetssignaler är särskilda föremål eller individer som får dig att känna dig trygg. Bland exemplen finns andra personer, mat eller tomma eller fulla läkemedelsburkar. Om du inte hade med dig de föremålen eller personerna skulle du antagligen känna dig

Ruta 1.4. Säkerhetssignaler

• mat och dryck

• luktsalt

• papperspåsar

• religiösa symboler

• ficklampor

• pengar

• kameror

• väskor

• lektyr

• cigaretter

• husdjur

• mobiltelefon.

oroligare. I själva verket kan inte dessa säkerhetssignaler ”rädda” dig eftersom det egentligen inte finns något du behöver bli räddad från. Ruta 1.4 listar andra säkerhetssignaler. Precis som med distraktioner kan de bli en hämmande krycka som på sikt bidrar till ökad ångest.

Alkohol

Kanske använder du ett betydligt mer problematiskt sätt att hantera din ångest – alkohol. Vi vet att många män (i större utsträckning än kvinnor) dricker för att ta sig igenom situationer där de riskerar att få en panikattack. Faktum är att en tredjedel till hälften av alla människor med alkoholproblem började den långa vägen mot alkoholberoende genom att självmedicinera mot ångest och panik. Att använda alkohol för att hantera panik och ångest är extremt farligt. Anledningen är att alkohol visserligen fungerar på mycket kort sikt, men man blir med stor sannolikhet beroende av alkoholen och behöver snart mer och mer. I takt med att man dricker mer och mer avtar alkoholens ångestdämpande egenskaper. I stället

tenderar ångesten och depressionen att förvärras. Om du dricker för att hantera din ångest bör du göra allt du kan för att sluta så snart som möjligt – be din vårdkontakt om hjälp.

Hur kan programmet hjälpa dig att hantera panik och agorafobi?

I stället för att förlita sig på undvikande, distraktioner, säkerhetssignaler, alkohol eller andra mindre konstruktiva eller rent av destruktiva metoder är det här programmet utformat för att ge information om och lära ut mer konstruktiva strategier. Programmet fokuserar på olika sätt att hantera panik, oro för panik och undvikande av panik. Den behandling som beskrivs i programmet kallas kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT skiljer sig från traditionella psykoterapier på flera viktiga sätt.

Till skillnad från traditionella psykoterapier lär KBT ut färdigheter och tekniker för att hantera ångest och panik. Närmare bestämt får du lära dig tekniker för att andas långsammare, förändra hur du tänker och att möta sådant som gör dig orolig, så att det inte längre besvärar dig eller åtminstone besvärar dig mycket mindre. För varje uppsättning färdigheter börjar vi med ett avsnitt matnyttig information och beskriver sedan kortfattat övningarna som ska genomföras. Därefter bygger vi vidare på den föregående övningen genom att utveckla nya färdigheter. Slutligen används färdigheterna för att hantera panik och ångest.

Till skillnad från traditionella psykoterapier kommer du att få hemuppgifter att göra mellan besöken. KBT påminner alltså en hel del om att gå en kurs där man fortsätter att lära sig genom ytterligare studier mellan kurstillfällena. På många sätt är det självstudierna i programmet som är mest avgörande för de framsteg du gör.

Till skillnad från traditionella psykoterapier fokuserar vi inte på dina minnen och upplevelser från barndomen (såvida de inte har ett direkt samband med dina panikattacker, exempelvis om du i din barndom såg någon dö av en hjärtinfarkt och därför nu är rädd

23

för att du själv ska gå samma öde till mötes). KBT fokuserar i stället på att rubba faktorerna som för närvarande bidrar till paniksyndrom och agorafobi. Som du kommer att se har den metoden visat sig vara mycket effektiv.

Ett bra sätt att inleda en KBT-behandling är att gå igenom vad som orsakar panikattacker.

Vad orsakar panik, ångest och agorafobi?

Frågan vad som orsakar panik, ångest och agorafobi är svår, och vi har än så länge inte alla svar. Vi kommer att diskutera detta mer detaljerat i kapitel 2, men det är viktigt att ta upp några av orsakerna till panik och ångest redan här.

Biologiska faktorer

Först och främst ska det sägas att forskningen inte tyder på att panikattacker orsakas av en biologisk sjukdom. Det finns naturligtvis några relativt ovanliga exempel, som nämndes ovan, där en medicinsk åkomma faktiskt orsakar symtom som påminner om en panikattack, som hypertyreos eller en tumör i binjuren. Men vanliga panikattacker verkar inte bero på en biologisk avvikelse.

Det är många som undrar om panikattacker beror på en kemisk obalans. Signalsubstanser är ämnen som finns i det centrala nervsystemet, där hjärnan ingår, och hjälper till att skicka nervimpulser. Noradrenalin och serotonin är exempel på signalsubstanser som kan påverka panik och ångest. Även om de här substanserna kan finnas i större mängder vid stark ångest och panik finns det inga forskningsbelägg som tyder på att en obalans i signalsubstanserna är den ursprungliga eller huvudsakliga orsaken till panik och ångest. En studie som nyligen genomfördes använde två metoder för hjärnavbildning som kallas positronemissionstomografi (PET) och funktionell magnetresonansavbildning (fMRI), och resultaten visade att vissa delar av hjärnan verkar vara särskilt aktiva hos per-

soner med mycket ångest. Men det är inte alls klarlagt om resultaten visar effekten av ångest eller orsaken till ångest.

Å andra sidan finns det särskilda biologiska faktorer som kan ärvas eller föras vidare genetiskt och på så sätt göra vissa människor mer benägna att få panik. Många anser att det som går i arv är att delar av nervsystemet är överkänsligt, vilket ökar sannolikheten för samtliga negativa känslor, såsom ilska, nedstämdhet, skuld och skam, men också ångest och panik. Men bara för att man ärver en sårbarhet för negativa känslor är det inte garanterat att man drabbas av panikattacker eller paniksyndrom. Med andra ord går inte panik i arv på samma sätt som till exempel ögonfärg. Om man ärver den genetiska strukturen för blå ögon, då får man blå ögon. Men man ärver inte paniksyndrom på det sättet. Människor ärver troligen en tendens till (eller en sårbarhet för) paniksyndrom – något som gör det mer sannolikt men inte helt säkert att man utvecklar paniksyndrom, förmodligen ett personlighetsdrag eller temperament såsom neuroticism. Och även om man har en sårbarhet för panik är det dessutom möjligt att tänka och agera på sätt som förhindrar panikattacker från att uppstå (vilket är precis det vi lär ut i det här programmet).

Biologiska faktorer (vilka de än må vara) är förmodligen en del av förklaringen till varför paniksyndrom tenderar att gå i släkten. Med andra ord, om en familjemedlem har paniksyndrom, då löper en annan person i samma familj större risk att få paniksyndrom än resten av befolkningen. Det innebär att medan 5 till 9 procent av den amerikanska befolkningen har paniksyndrom och/eller agorafobi är det mellan 15 och 20 procent av de närmaste släktingarna (föräldrar, syskon, barn) till någon med paniksyndrom som själva får paniksyndrom.

Psykologiska faktorer

Psykologiska faktorer är också viktiga. Människor som får panikattacker tenderar att göra vissa antaganden som får dem att bli särskilt rädda för fysiologiska symtom såsom snabba hjärtslag, andnöd, yrsel och så vidare. Dessa antaganden handlar om att fysiologiska symtom är skadliga, psykiskt, fysiskt eller socialt. Sådana antaganden kan till exempel vara att man tolkar snabba hjärtslag som tecken på hjärtsjukdom, att yrsel gör så att man svimmar, att kurrande ljud från magen innebär att man inte kommer att kunna kontrollera tarmen, att starka känslor betyder att man har tappat kontrollen eller att overklighetskänslor betyder att man börjat tappa fotfästet psykiskt eller håller på att bli galen. Hur dessa antaganden uppstår är inte helt klarlagt, men personliga erfarenheter av hälsa och sjukdom kan vara en viktig bidragande orsak. Om föräldrar till exempel är överbeskyddande gällande sitt barns hälsa kan det bidra till att barnet blir överdrivet bekymrat över sitt allmänna fysiska mående, vilket gradvis kan utvecklas till en föreställning om att fysiologiska symtom är skadliga. Eller så kan en nära anhörigs plötsliga och oväntade bortgång till följd av ett fysiskt problem, som en hjärtinfarkt eller en stroke, göra att man blir mer benägen att tolka sina egna fysiologiska symtom som skadliga. Ett annat exempel är att man bevittnar hur en anhörig kämpar med en utdragen, allvarlig sjukdom, som KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom), och därför blir ytterst känslig för besvär och symtom som har med andningen att göra. Antaganden är dock inte den enda orsaken till panikattacker. Som med de biologiska faktorerna som beskrevs ovan gör antaganden om att fysiologiska symtom är skadliga troligen att man får en större benägenhet till panikattacker och paniksyndrom, men de är ingen garanti för att man får dem. Dessutom kan den här sortens psykologiska sårbarhet uppvägas av att man lär sig att tänka och agera på andra sätt.

Med allra största sannolikhet bygger sårbarheten för panik på ett komplext samspel mellan psykologiska och biologiska faktorer. Det vi vet är att en panikattack är en plötslig upplevelse av rädsla som i sig är en normal kroppslig reaktion. Det som gör den problematisk är att den inträffar vid fel tidpunkt, alltså när det inte finns någon anledning att vara rädd. Återigen, reaktionen i sig är normal och naturlig, och det är samma sorts reaktion som man skulle få om man befann sig i verklig fara (till exempel att man blir angripen av någon med ett vapen). Dessutom är det helt normalt och naturligt att vara orolig för att få en ny panikattack, och att undvika platser där man tror att risken är stor att få en panikattack, om man tror att panikattacker är skadliga.

Kan stress bidra?

För de flesta människor inträffar den första panikattacken när de är väldigt stressade. Stress kan komma av negativa händelser, som att bli av med jobbet, men stress kan också komma av något positivt, som att flytta in i en ny bostad, få barn eller gifta sig. Det förklarar antagligen varför det är vanligt med panikattacker när vi är i 20-årsåldern, eftersom det är då vi måste börja ta ansvar på nya sätt, som när vi flyttar hemifrån, etablerar nya relationer och börjar arbeta.

Under stressiga perioder blir alla mer spända, och även småsaker känns svårare att hantera. Stress kan öka den allmänna fysiologiska anspänningen och kan ge oss en lägre tilltro till vår förmåga att hantera livet. När vi tvingas ta itu med många negativa stressmoment i livet kan det även göra att vi börjar betrakta världen som en hotfull och farlig plats. Av dessa skäl kan en situation som i normala fall skulle vara lätt att hantera bli mer stressframkallande när den sker i samband med en redan stressande tillvaro. Ta till exempel en kvinna som precis har blivit av med jobbet och vars äktenskap håller på att gå i kras. Under de stresspräglade omstän-

digheterna kan det vara svårare för henne att hantera förseningar i trafiken än om det inte funnits någon stress i övrigt. Till följd av detta ökar stressen risken för panikattacker. Men bara stress i sig räcker inte som förklaring. Vissa personer får inte panik trots att de upplever massor av stress. I stället får de andra reaktioner på stress, som huvudvärk, högt blodtryck eller magsår. Det verkar som om stresspräglade händelser ökar sannolikheten för panikattacker hos människor som är sårbara eller mottagliga för panik. Bland de sårbarheterna ingår de biologiska och psykologiska faktorerna som redan har beskrivits.

Vidare är stress sällan orsaken till att panikattacker återkommer om och om igen. Om panikattackerna till exempel började komma under en period med äktenskapliga problem är det troligt att panikattackerna fortsätter även efter att äktenskapsproblemen har fått en lösning. Det beror på att panikattacker och ångest har en tendens att bilda en egen, självförstärkande ond cirkel. De olika självförstärkande cirklarna beskrivs detaljerat i kapitel 2.

Är det här rätt program för dig?

Följande lista är tänkt att hjälpa dig att avgöra om du kan ha nytta av det här behandlingsprogrammet.

Fundera på om du har upplevt något av följande:

• Plötsliga och mycket intensiva episoder av obehag och rädsla (det vill säga panik).

• Åtminstone några panikattacker som åtföljs av fysiologiska symtom och rädslor, som till exempel:

• andnöd

• hjärtklappning, snabba eller bultande hjärtslag

• bröstsmärtor eller obehag

• darrningar eller skakningar

• känsla av att kvävas

• svettningar

• yrsel, vimmelkantighet, eller svimningskänsla

• frossa eller värmevallningar

• illamående eller magbesvär

• overklighetskänslor eller känsla av att vara avskärmad från sig själv

• domningar eller stickningar

• rädsla för att dö

• rädsla för att bli galen eller tappa kontrollen.

• Åtminstone två panikattacker var oväntade eller kom som från ingenstans.

• Ihållande ångest eller oro för panikattacker, deras konsekvenser eller förändringar i vardagslivet till följd av attackerna.

• Undvikande av olika situationer (som att köra bil, vara ensam, platser med mycket trängsel, obekanta platser) eller aktiviteter (som att träna) där du förväntar dig att få panik.

• Panikattackerna är inte en direkt följd av fysiologiska tillstånd eller sjukdomar.

Som redan nämnts kan panikattacker ingå i alla typer av ångestproblem, som social ångest, tvångssyndrom (OCD), generaliserat ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och specifika fobier. Panikattacker kan även förekomma vid förstämningssyndrom, som depression, liksom vid andra känslomässiga syndrom. Det särskiljande kännetecknet för paniksyndrom är att panikattackerna i sig blir den huvudsakliga källan till ångest och oro. Om du får panikattacker men inte har ångest för att få ytterligare panikattacker, utan i stället är orolig för andra saker, är det bäst att du talar med din vårdkontakt för att avgöra om ett annat behandlingsprogram kan vara lämpligare. Det här programmet passar dig som framför allt är orolig för panikattackerna i sig och, naturligtvis, om panikattackerna inte är en direkt följd av fysiologiska tillstånd eller sjukdomar.

Får du annan psykologisk behandling? Det här programmet kan vara lämpligt för dig även om du tidigare har fått vård för panik och ångest. Vi har använt det här programmet åtskilliga gånger med personer som har genomgått många olika sorters behandlingar. Viss hänsyn måste dock tas till andra pågående behandlingar innan du bestämmer om du ska delta i det här programmet. Vi avråder från att kombinera det här programmet med annan psykoterapi som är specifikt inriktad på din panik och ångest. Anledningen till detta är att budskapen från olika behandlingar för samma problem kan blandas ihop och skapa förvirring. Vi har funnit att det är mycket effektivare att göra endast en terapeutisk behandling för paniksyndrom åt gången. Om du däremot går i en terapi i självutvecklande syfte eller för att lösa ett annat problem (som äktenskapsproblem) finns det ingen anledning till att du inte även skulle kunna genomföra det här programmet.

Om du genomgår en annan typ av psykoterapi som är specifikt inriktad på panikattacker och ångest rekommenderar vi att du fullföljer den behandlingen tills du är säker på om den antingen är effektiv (vilket innebär att ingen ytterligare behandling behövs) eller ineffektiv (vilket innebär att du kan prova vårt program).

Vårt program har visat sig vara mycket effektivt för ett stort antal människor, men andra terapiformer kan också vara till hjälp. Olika terapiformer kan vara mer eller mindre effektiva för olika människor. Det är du som måste ta beslutet om du genomgår en annan behandling för paniksyndrom och agorafobi. Som vägledning i det beslutet rekommenderar både American Psychiatric Association och National Institute for Mental Health att man bör kunna avgöra om en psykologisk behandling av paniksyndrom är gynnsam eller inte efter omkring sex veckor, då de första förbättringarna borde börja märkas. De avråder dessutom från att fortsätta en psykoterapeutisk behandling i flera år om man inte ser några tydliga tecken på framsteg. Den rekommendationen är fortfarande relevant.

Tar du några läkemedel?

Det här programmet är lämpligt även om du tar läkemedel för ångest och panik, förutsatt att du trots läkemedlet fortfarande är orolig för panikattacker. Vi säger detta eftersom läkemedel inte alltid är helt effektiva. För vissa människor är läkemedel endast lite eller måttligt effektiva eller inte effektiva alls. För andra är läkemedel effektiva till en början, men sedan sker återfall när medicineringen avslutas.

Lyckligtvis kan läkemedelsbehandlingar framgångsrikt kombineras med det här programmet, och vi diskuterar olika sätt att göra detta i kapitel 11. Det här programmet har dessutom visat sig effektivt för personer som vill sluta med medicineringen. För dig som vill sluta ta läkemedel ger vi några förslag i kapitel 11 som bör tillämpas under överinseende av lämplig vårdkontakt under avvänjningsprocessen. Det är verkligen ingen bra idé att avsluta medicinering helt på egen hand.

Kort beskrivning av programmet

I det här programmet kommer du att lära dig (1) att hantera panikattacker, (2) om ångest kopplad till panik och (3) om undvikande av panikrelaterade och agorafobiska situationer. Arbetsboken är indelad i tolv kapitel och flera av dem har ett antal olika avsnitt. I varje kapitel lär du dig specifika färdigheter. En uppställning av varje kapitels innehåll presenteras senare i det här kapitlet. Färdigheterna bygger vidare på varandra, så i varje nytt kapitel eller nytt avsnitt kommer du att använda färdigheterna som du har lärt dig tidigare. Programmet är tydligt strukturerat, men det finns utrymme för individuell flexibilitet.

Med jämna mellanrum finns ett avsnitt där du kan testa om du har förstått informationen, eller om bör du repetera materialet. Det här är viktigt eftersom varje nytt steg bygger på de tidigare stegen. Om du har förstått materialet som presenteras i kapitlet

Hjärtklappning, tryck över bröstet, yrsel, en känsla av andnöd och av att tappa kontrollen är vanliga symtom vid paniksyndrom. Många börjar även undvika platser, situationer eller aktiviteter av rädsla för att få panikattacker. Forskning visar att behandlingsprogrammet i den här boken ger effektiv hjälp för att ta sig ur tillståndet.

Steg för steg vägleds du i att hantera skrämmande kroppsliga symtom och att kunna göra det du vill utan att hindras av rädslor. Du får ökad förståelse för hur kroppsliga symtom, tankar och beteenden hänger ihop med ångest – och hur du bryter panikens onda cirkel.

Exempel och övningar hjälper dig längs vägen.

Boken ska användas i samarbete med en terapeut. Behandlingen är utvecklad av två världsledande ångestforskare och bygger på kbt.

DAVID H. BARLOW är professor emeritus i psykologi och psykiatri samt grundare av Center for anxiety and related disorders vid Boston university. Han har tilldelats några av psykologiområdets främsta priser för sin livsgärning inom tillämpad psykologisk forskning.

MICHELLE G. CRASKE är professor i psykologi, psykiatri och biobeteendevetenskap, samt chef för Anxiety and depression research center och biträdande chef för Staglin family music center for behavioral and brain health vid University of California.

ISBN 978-91-27-46438-4