Page 1

Bengt Sternebring ALKOHOLBEROENDE

Alkoholens roll i olika sociala sammanhang och umgängesformer är många gånger självklar och ifrågasätts sällan. Vi tar ofta ett glas vin till fredagsmiddagen, en nubbe till sillen på midsommar, en öl med arbetskamraterna efter jobbet… Men när och hur utvecklas en icke-skadlig alkoholkonsumtion till missbruk eller beroende? Vad händer med kropp och själ? Alkoholberoende är en kortfattad klinisk handbok som fokuserar på diagnostik i utvecklingen från riskkonsumtion till missbruk och beroende. Boken redogör för olika metoder och instrument vid beroendediagnostik, de olika abstinensfaserna, återfallsprevention och behandling vid alkoholberoende. Den presenterar också de neurologiska, psykiatriska och somatiska komplikationer som kan uppstå vid ett missbruk. Varje kapitel avslutas med ett patientfall som illustrerar olika typer av diagnostikproblematik. Samtliga fall åtföljs av ett svarsförslag och ett addendum. Innehållet i Alkoholberoende bygger på erfarenheter från det kliniska arbetet vid Beroendecentrum i Malmö. Boken riktar sig framför allt till sjukvårdspersonal som är under utbildning eller har kontakt med alkoholpatienter, och till dem som är intresserade av alkoholens roll i patientarbetet.

Bengt Sternebring

ALKOHOLBEROENDE — diagnos, komplikationer och behandling

Författaren BENGT STERNEBRING har 35 års erfarenhet av beroendesjukdomar och har under de senaste 20 åren varit verksamhetschef och överläkare vid Beroendecentrum Malmö, Skånes Universitetssjukhus Malmö. Han är dessutom sedan ett kvarts sekel sekreterare i Svensk förening för Beroendemedicin, som är en intresseförening inom Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet.

Best.nr 47-09963-4 Tryck.nr 47-09963-4

4709963ot 1-3

2011-10-12 12.52


Bengt Sternebring

ALKOHOLBEROENDE — diagnos, komplikationer och behandling

Liber


INNEHÅLL

FÖRORD

5

3. RISKBRUK – SKADLIGT BRUK – BEROENDE 58

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL 7 Kvinnor, män och alkohol – ett könsperspektiv 8 Alkoholism – en sjukdom 10 Alkoholens historia i Sverige 11 Alkohol – dagen efter 13 Nykterhetsrörelsen 14 Missbrukssituationen i dag 16 Alkoholberoende – en folksjukdom 17 En ny farmakologisk behandlingsstrategi Varför super Jeppe? 20 Att förhindra missbruk, beroende och återfall 21 Behandlingsmodeller 22

28 Riskvärdering vid all patientkontakt Minnesluckor – blackouts 32 Frågeformulär om aktuell alkoholkonsumtion 33 Motiverande samtal 45 Alkoholanamnesen och Time Line Follow Back 45 Riskkonsumtion, skadligt bruk och beroende 46 Biomarkörer för alkohol 49 Laboratoriediagnostik 50 Diagnoser enligt ICD-systemet 55 Behandlingsstrategi 56

2. DIAGNOSTIK

30

Alkoholbehandling i Sverige 58 Preventionsstrategier 60 Kognitiv beteendeterapi – KBT 63 Minnesotamodellen 64 Våga lyfta frågan om alkoholvanor 66 Kort rådgivning – behandling för riskpatienter 67 FRAMES – ett förslag till struktur 70 Det motiverande samtalet – MI 77 19 84 Abstinensens etiologi 85 Abstinens och beteende 86 Abstinensens faser och symtom 87 Bedömning av abstinensen 90 Svår abstinens 92 Abstinensbehandling 102 Förslag till farmakologisk basbehandling 106

4. ABSTINENS

5. WERNICKE-KORSAKOFF, VITAMINER OCH NUTRITION 111

Wernicke-Korsakoffs syndrom 111 Närings- och vitaminbrist 118 Vitaminer och alkoholberoende 122 Tiamin 122 6. ÅTERFALLSPREVENTION OCH BEHANDLING VID ALKOHOLBEROENDE 132

Vad är psykosocial intervention? Bakgrund till beroende 137

135


7. NEUROLOGISKA KOMPLIKATIONER 146

Alkoholhallucinos 148 Neuropatier 149 Tre-per-sekund-tremor 151 Hjärnatrofi 151 Marchiafava–Bignamis sjukdom – MBS 152 Cerebellär degeneration 153 Fetalt alkoholsyndrom – FAS 154 Fetal alcohol spectrum disorders – FASD 156 Alkoholmyopati 157 Central pontin myelinolys – CPM 158 Extrapyramidala biverkningar 160 Leverencefalopati 160 Sömnproblem 162 Minnesluckor – blackouts 163 Demens och förvirring 164 8. SOMATISKA KOMPLIKATIONER

Alkohol och olyckor 166 Somatiska komplikationer ur ett sjukvårdsperspektiv 167 Lever – allmänt 167 Fettlever 171 Hepatit 171 Cirros – skrumplever 174 Mag–tarmkanalen 176 Endokrina sjukdomar 183 Hjärtat 187 Blodtryck 190 Förändringar i blodbilden 190 Hud 192 Skallskador 194 Salter 196 Alkoholketoacidos 199 Infektioner 201 Lungor 203

166

Allergi 204 Ortopediska sjukdomstillstånd 205 Cancer 208 Teknisk sprit 210 Alkohol och sexualitet 211 Alkohol och våld 212 9. PSYKIATRISKA KOMPLIKATIONER

214 Den förlängda abstinensen 215 Drogutlöst psykos 216 Schizofreni 216 Förstämningssyndrom 218 Suicid 220 Samsjuklighet 221 Ångestsyndrom 224 Fobier 225 Ätstörningar 226 Stress 227 Personlighetsstörningar 228 Autismspektrumsjukdomar 229 Rättspsykiatriska problem 230

10. KOMPLETTERANDE DROGER

Tobak 236 Cannabis 236 Läkemedel 237 Amfetamin 239 Kokain 240 Anabola steroider – AAS 241 LSD 242 Svampar och örter 243 GHB 243 Khat 243 11. LITE OM VARJE

245

LITTERATURLISTA

255

234


5

FÖRORD

Alkohol är en vattenlöslig substans som tränger in i kroppens samtliga celler. Den kan därför orsaka en kaskad av medicinska problem som kan vara allt från besvärande till medicinskt och socialt handikappande, från ett tidigt stadium av hög alkoholkonsumtion men icke skadlig konsumtion till en riskkonsumtion. Individen riskerar då inte bara en accentuerad skadeutveckling utan också att utveckla ett missbruk som utan åtgärder avslutas i ett finalt sjukdomstillstånd utan återvändo: alkoholberoendet. Beroendet är en sjukdom med multiproblem som i olika faser av sjukdomsförloppet måste hanteras på ett medicinskt professionellt sätt för att dämpa eller i bästa fall eliminera de mentala och somatiska besvär som i den aktiva sjukdomen hela tiden riskerar att blossa upp eller redan är i full blom. En långvarig och regelbunden alkoholkonsumtion triggar belöningscentrum i hjärnan så pass att olika system mer eller mindre sätts ur spel medan andra accentueras – ett beroende har skapats. Detta leder till ett näst intill oemotståndligt behov (craving eller sug) av alkohol för att negativa effekter ska förhindras (abstinensutveckling). Sjukdomen alkoholberoende är nog så besvärlig att hantera, men ur medicinsk synvinkel är den akuta alkoholabstinensen en förfärande upplevelse: skakningar, svetten lackar, förblindad ångest och oro som galopperar genom kropp och själ, den fasansfulla rädslan att något ska hända – kramper, delirium ...? De första dygnen är inte bara en subjektivt upplevd förskräckelsens tid. Den akuta abstinensen är även medicinskt sett en kritisk situation som för en liten grupp alkoholberoende kan vara förenad med livsfara. Mycket kan hända under dessa första dygn, inte bara kramper och psykoser som delirium tremens. Denna bok fokuserar på diagnostik i de olika skeendena i denna utvecklingsprocess, vad en professionell behandling kan erbjuda från riskkonsumtionsnivå till beroende. Vad händer i den akuta abstinensfasen och hur behandlar vi denna? Vad kan vi i dag erbjuda för behandling mot alkohol-


6

FÖRORD

beroendet? Utvecklingen har gått snabbt under de senaste decennierna, och situationen är inte alls så hopplös som den ofta görs gällande. Alkoholberoende är en kortfattad klinisk handbok med ett innehåll som bygger på erfarenheter från det kliniska arbetet och undervisningen vid Beroendecentrum Malmö (en universitetsklinik knuten till Medicinska fakulteten vid Lunds universitet) som har ett mångårigt ansvar för utbildningen av medicine kandidater i beroendelära. Ett stort antal utvalda arbeten, som ligger till grund för den teoretiska delen, presenteras i en sammanställning i kapitel 12, men för att vara uppdaterad oavsett tidpunkt kan det vara givande att konsultera Cochrane Review Group on Drugs and Alcohol, som bildades 1998, eller Cochrane Collaboration som startades 1992 och är en världsomspännande organisation som publicerar systematiskt genomgångna evidensbaserade översikter. Den svenska SBU-rapporten Behandling av alkohol- och narkotikaproblem (www. sbu.se) som utkom hösten 2001, ger värdefull information om evidensbaserad behandlingsstrategi. En reviderad engelsk version av SBU-rapporten utkom ett par år senare. De senaste och mest kompletta huvudriktlinjerna för beroendevården i Sverige utfärdades av Socialstyrelsen 2007 (Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård). När det gäller riktlinjer för läkemedelsbehandling vid alkoholberoende utkom Läkemedelsverket med en uppdatering 2007 och nya rekommendationer vid behandling av alkoholabstinens uppdaterades senast 2010. Alkoholberoende är skriven med tanke på framför allt sjukvårdspersonal som är under utbildning, kommer i kontakt med alkoholpatienter eller har ett allmänt intresse för att lära sig mer om alkoholens roll i patientarbetet. Ambitionen är att kort och enkelt beskriva hur alkohol påverkar kropp och själ, från riskkonsumtion till missbruk och beroende. Författaren


1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

Alkoholism tillhör historiskt sett ett av de sjukdomstillstånd som ur samhällsekonomisk synvinkel kostar mest. Därför har man i alla tider försökt dämpa konsekvenserna av för mycken dryckenskap. Inom sjukvården kallar vi det att förebygga, behandla och understundom att bota. Många av de stora giganterna på läkararenan har försökt komma tillrätta med problemet alkohol. Redan för 5 000 år sedan kände sumererna till att alkohol skadar ett foster och i Bibeln varnas havande kvinnor för att dricka vin eller andra starka drycker. Hippokrates (460–377 f.Kr.) menade att en man som i sina bästa år darrade på handen – det var ett förebud om antingen delirium eller konvulsioner! Magnus Huss (1807–1890), en av vårt lands stora medicinare, gjorde en pionjärgärning inom det medicinska fältet med sin forskning kring alkoholabstinensen och spekulerade även kring möjliga långsiktiga konsekvenser – de bestående minnesdefekterna. Huss’ avhandling kring diagnostiken av alkoholberoende (kronisk alkoholism) försvarades 1849. Det var dock först under 1930–40-talen som de vetenskapliga studierna kring alkoholens problem började publiceras mer konsekvent och regelbundet. Den store psykiatriske systembyggaren Emil Kraepelin (1856–1926), professor i psykiatri, blev själv absolutist efter att, enligt uppgift, ha tröttnat på att se allt drickande. Han bildade en nykterhetsförening för läkare: Der Verein abstinenter Ärzte.


8

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

Kvinnor, män och alkohol – ett könsperspektiv Praktiskt taget alla läkekunniga som beskrivs i fornskrifterna är kvinnor. Dessa kloka kvinnor hade kunskap om vilka berusande, bedövande och dödande krafter naturen dolde. I recepten, som dessa i mångas ögon obskyra individer komponerade, beskrivs blandningar av exempelvis bolmört, spikklubba och belladonna, det vill säga örter som innehåller alkaloider med hallucinatoriska effekter. Några av dessa kvinnor (av somliga kallade häxor) kan ha varit våra första narkomaner. Samhällets dom över dem var (är?) hård. Kvinnorna har således, historiskt sett, ofta behärskat den praktiska kemin med beredning av rusmedlen, medan männen dominerat konsumtionen, det vill säga haft privilegiet att berusa sig. En berusad kvinna skildrades i antikens konst och litteratur som vämjelig, lösaktig, passiv, obehärskad och svår att kontrollera. Den druckne mannen var däremot fortfarande aktiv under full självkontroll. En kvinna som berusade sig var dessutom otänkbar för äktenskap men fullt möjlig att förlusta sig med. Under den äldre grekiska och romerska antiken rådde därmed för säkerhets skull alkoholförbud för kvinnor. Ärbara kvinnor ägde inte tillträde till de grekiska symposierna (dryckeslagen). Lite mer jämställt var tänkesättet i Norden: man och kvinna anmodades berusa sig minst två gånger om året, dels för att blidka gudarna, dels för att försäkra sig om släktets fortbestånd. Denna rekommendation tonades ned i samband med de kristna munkarnas ankomst. De förde inte bara med sig religionen, läkekonsten och fröer till medicinalväxter utan också den gammaltestamentliga uppfattningen om kvinnans orenhet. I dagens kliniska verklighet är det inte lika enkelt att behandla kvinnor med alkoholproblem, vilket har orsaker långt bakåt i historien, och det var inte förrän vid 1990-talets början som forskningen över huvud taget fick ett könsperspektivstänkande. Det blev ett internationellt genombrott när makarna Wilsnack presenterade sin forskning med framför allt det centrala arbetet Gender and Alcohol: individual and social perspectives (1997). I Sverige har under samma period ett flertal avhandlingar inom ämnet publicerats. Att mäta kvinnors alkoholproblem med konsumtionsdata kan vara problematiskt vid en jämförelse med män eftersom kvinnor dricker mindre, och då kan riktlinjer för konsumtion som gäller män förleda i tron att kvinnor


9

inte konsumerar så mycket. Det är ju svårt att skära ner till riskfriare konsumtion om man inte når upp till riskkonsumtion ur ett manligt perspektiv. Frågor om konsekvenser kan därför möjligen vara bättre att utgå ifrån i en studie än konsumtionsdata. Flera samtida forskare har framfört en konvergenshypotes, vilken innebär att när livsvillkoren för könen närmar sig varandra närmar sig också alkoholvanorna. Denna hypotes ifrågasätts alltmer eftersom det finns biologiska skillnader som inte kan förklaras, och bland annat makarna Wilsnack avvisar teorin. Den biologiska förklaringen är att kvinnor helt enkelt behöver inta mindre mängd alkohol än män för att uppnå samma effekt. För svensk del brukar kvinnor i alkoholvaneundersökningar uppge en alkoholkonsumtion som är hälften av männens, men en förändring är dock på väg – till det sämre. Vid senaste sekelskiftet visade en sådan undersökning att kvinnornas konsumtion i alla åldersgrupper var betydligt lägre än männens. Mest drack unga vuxna män(18–29 år). Kvinnors alkoholkonsumtion var historiskt sett låg fram till de sista decennierna under 1900-talet. Förändringen har skett med de nya generationer kvinnor som inträtt i vuxen- och arbetsliv. I samband med välfärdsstatens framväxt och framför allt genom det ökade behovet av arbetskraft inom den offentliga sektorn (traditionella kvinnoarbeten), fick husmors tidigare anseende en knäck: hemmafrun blev överflödig. Under 1970-talet kom familjevändpunkten – då blev det till och med normalt att svenske mannen hjälpte till hemma och lika naturligt att kvinnan gick med på krogen, vilket tidigare inte varit anständigt. Under den senaste tjugoårsperioden har allt fler studier kommit fram till att det också finns viktiga skillnader i alkoholsjukdomens progress beroende på om individen är man eller kvinna. Det gäller framför allt beträffande lever- och hjärtsjukdomar. Det har visat sig att skadeutvecklingen är större för kvinnor trots att det anamnestiskt framkommit att missbrukslängden är kortare hos kvinnor. Fynden är således lika såväl vid cirros som kardiomyopati. Det är däremot mindre bekant om utvecklingen av alkoholskador slår olika för män och kvinnor mot det centrala nervsystemet. Även om alkoholberoendet fortfarande är mindre frekvent bland kvinnor tycks alltså de som har beroendesjukdomen vara i en sämre sits än sina manliga kamrater (se även Alkohol och graviditet, kap. 7)


10

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

Alkoholism – en sjukdom Alkoholmissbruk började i slutet av 1700-talet betraktas som ett medicinskt problem, men alkoholism som sjukdomsbegrepp »på riktigt« accepterades först flera årtionden in på 1900-talet. Fader till sjukdomsbegreppet är den amerikanske alkoholläkaren Jellinek, och det är framför allt American Medical Associations acceptans av alkoholism som en sjukdom (1956) och Jellineks ramverk The disease concept of alcoholism (1960) som ligger till grund för sjukdomsbegreppet. Dessförinnan ansågs alkoholism och heroinism (de två missbruksområden som man då egentligen enbart räknade med) kunna bero på/vara del i tvångsneuros, hysteri, social rastlöshet, underliggande personlighetsstruktur, defekt superego (moralfråga) eller svag karaktär (ännu mer moral). Missbruksområdena ansågs inte vara mer sjukdom än tjuveri … WHO har gjort en sammanställning av tillgängliga rapAtt missbruksproblematiken är porter och summerar att vid ungefär hälften av alla dödsfall omfattande presenterades i en till följd av »skador« är alkohol inblandad. WHO-rapport (2007) där det framkommer att det varje år dör De studier som hittills funnits publicerade visar på att 1,8 miljoner människor av alkodet är mellan 10 och 18 procent av de patienter som komholrelaterade skador. Många av mer till en akutmottagning som har alkoholrelaterade skadessa dödsfall är ett resultat av hög alkoholkonsumtion. dor. Dock är akutmottagningarnas dokumentation när det gäller alkohol överlag bristfällig. Orsaken är att man vanligen inte tillmäter alkohol någon större roll i anamnesupptagandet, och därtill kommer en rejäl portion okunskap hos all personal. Detta enligt en färsk undersökning som WHO har gjort med datainsamling mellan åren 2000 och 2002 i 12 länder (Argentina, Vitryssland, Brasilien, Kanada, Kina, Tjeckien, Indien, Mexiko, Moçambique, Nya Zeeland, Sydafrika och Sverige). Sammanställningen av information rör sammanlagt 5 410 patienter. Huvuddelen av denna patientgrupp var män, åldersmässigt var populationen under 35 år, och de flesta var i de övre tonåren. Denna studie konfirmerar tidigare publicerade nationella studier. Sverige intog hedrande nog en bottenplats i denna tveksamma »alkoholskade-liga«, medan den högsta procentandelen alkoholskadade fanns i Sydafrika (45 procent). WHO-rapporten menar att andelen alkoholrelaterade skador motsvarar skillnaderna i de olika ländernas kulturella mönster, alkoholpolitik m.m. Alla studier hittills visar att ju lägre BNP med bland annat fattigdom och arbetslöshet, desto högre frekvens av alkoholrelaterade skador.


11

Tabell 1.1 Olika njutningsmedel i olika delar av världen Europa

öl och vin

Afrika

hirsöl

Japan

saké

Främre orienten, Nordafrika

hasch

Indien

tuggad betel

Västafrika

tuggad koffeinhaltig kolanöt

Latinamerika (inkafolket)

kokablad tuggas (svag kokainhalt)

Kina, Japan

te

Jemen (ursprungslandet)

kaffe och khat

USA (indianfolk)

tobak

Bland de skadade i rapporten hade också en majoritet en låg socioekonomisk status. I några länder fanns också ett starkt samband mellan hög berusning och skador.

Alkoholens historia i Sverige Under 1700-talet flödade alkoholen i Sverige, framför allt brännvinet. Man kan nog säga att den hittillsvarande kulmen beträffande alkoholkonsumtion inföll i skarven mellan 1700- och 1800-talet. Alla drack: ung som gammal, man som kvinna, baron såväl som piga. Vi hade emellertid urgamla traditioner att falla tillbaka på. Den romerske historikern Tacitus (död 276 e.Kr.) berättar från sitt besök uppe i Norden bortom oceanerna, att här behövdes ingen strid för den romerska armén att besegra de ociviliserade nordborna; det räckte med fri leverans av öltunnor. Från Sten Stures tid finns också tillförlitlig skriftlig dokumentation som förtäljer att pulvermakaren Tydecke var pionjären (på 1470-talet) för brännvinet i Sverige. Den starka drycken framställdes vid denna tid främst av kruttillverkarna (!) som rörde ihop kol, svavel och salpeter. Kort Flaskedragare var Sveriges På 1490-talet fick Kort Flaskedragare monopol på att förste brännvinskung framställa och utskänka brännvin i Stockholm. Med början i Gustav III:s kronobrännerier har Sverige i omgångar haft begränsningar i framför allt brännvinsproduktionen, men hembränningen


12

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

har dock i stort sett alltid frodats. När alla restriktioner i alkoholfrågan slopades i samband med 1809 års statsomvälvning gick det svenska brännvinssupandet sin verkliga glansperiod till mötes. Det har uppskattats att den årliga konsumtionen av 50-procentig alkohol var 50 liter per invånare. Vid sekelskiftet var alkoholism ett av de vanligaste sjukdomstillstånden i Sverige.

Absolut renat brännvin Utan alltför höga övertoner kan det konstateras att det var en enskild person som bidrog till brännvinets moderna segertåg genom Sverige. Det var den fattige bondpojken Lars som, efter faderns misslyckade affärer i hemtrakten i Kiarp utanför Åstorp i Skåne, ville göra lyckan på egen hand och därför begav sig några mil nedåt kusten till den stora staden Karlshamn, där han fick hjälp av konsul Smith som hade en affärsförbindelse med Lars far. Någon tid före faderns ekonomiska fall hade Lars blivit lovad hjälp av konsuln, och då tioåringen nu ensam i nöden uppsökte konsuln för att söka den utlovade hjälpen blev han inte lottlös. Konsul Smith förstod redan vid första mötet denne gosses »storhet«, och Lars har i sina memoarer beskrivit sin djupa tacksamhet för dennes hjälp. Då han i vuxen ålder (22 år gammal) ville ta sin vördade välgörares efternamn fick han genast ja. Med stolthet kallade han sig därefter L.O. Smith, i vänkretsen kallad LO, brännvinskungen, den siste av dessa kungar i vår historia. Den »livlige, temperamentsfulle, rödhårige och räknekunnige ynglingen« vandrade från fullständig fattigdom till att i slutet av 1880-talet bli en av Sveriges rikaste och därmed måhända mäktigaste män. Och fort gick det. Efter några år i Karlshamn som framgångsrikt affärsbiträde, flyttade han 14 år gammal till Stockholm och hamnade snart i skeppsmäkleribranschen. Han arbetade där under den tid då havet låg öppet, medan han under den frusna årstiden ägnade sig åt studier och snabbt lärde sig sju språk. Han lärde sig också via en spansk uppfinning hur det finkeloljeindränkta och tämligen illasmakande brännvinet kunde renas och därmed bli betydligt mer »njutbart«. Absolut renat brännvin gav full pott, blev en fullständig lyckoträff och rikedomen växte snabbt. L.O. Smith var dock girig, han spekulerade och förlorade – allt. Han dog sedan bitter och utfattig i Karlskrona. Men nästintill nykterist (han lär ha smakat alkohol vid något tillfälle) var han paradoxalt nog hela livet igenom.


13

Alkohol – dagen efter Så länge som alkohol har konsumerats har sannolikt fenomenet baksmälla funnits i den mänskliga måenderepertoaren. Men även om vi talat om baksmälla under årtusenden, finns det ingen direkt konsensus inom forskarvärlden om vad baksmälla är. De vanligaste symtomen är emellertid inte kontroversiella: huvudvärk, diarré, matleda, lätt tremor, trötthet och illamående. Syndromet baksmälla har ibland i litteraturen kallats för Elpenors syndrom efter beskrivningen i Odysséen. Den medicinska termen är veisalgi. Det finns därtill andra symtom som inte alltid är lika uppenbara men väl kritiska i vissa situationer, till exempel minskad precision när det gäller det rumsliga seendet, det vill säga att det är lätt att missa ett föremåls läge. Tänk på bilkörning eller idrottsutövning dagen efter då vederbörande inte har alkohol i sig. Baksmälle-Nisse är både farlig på vägen och en urusel medspelare. Det kan också förekomma förändringar i blodbilden och den hormonella jämvikten. Baksmälledagen medför dessutom inlärningssvårigheter. En av de allvarligaste konsekvenserna av upprepade baksmälleepisoder är att det finns ett möjligt samband med ökad dödlighet i hjärtsjukdom. Den allt överskuggande effekten av baksmällan anses dock individens egna upplevelser vara, något som visat sig svårt att vetenskapligt strukturera och analysera. Det finns naturligtvis en fysiologisk förklaring till baksmälla. Det handlar alltid om komplicerade förlopp när det gäller hjärnpåverkan, men huvudmetaboliten (omvandlingsprodukten när alkohol bryts ned) acetaldehyd anses spela en viktig roll i de negativa upplevelserna efter Vätsketillförsel vid baksmälla är ett ruset. Det finns också olika slaggprodukter beroende på sätt att lindra den. Annars finns ingen vilken/vilka alkoholsort(er) som intas. Dessa för hjärnan evidens för att på farmakologisk väg och kroppen främmande ämnen har ingen naturlig ned- förhindra, lindra eller bota en baksmälla. brytning (metabolism) och kan därför ställa till bekymmer innan de försvinner ut genom urin eller faeces. I njurarna finns också hormonell påverkan på regleringen av vattenkastningen, vilket leder till att den som dricker mycket alkohol får större urinmängd än intagen vätskevolym under dryckesperioden. Detta leder naturligtvis till vätskeobalans och intorkning, något som också kan påverka måendet negativt. Intresset för att hitta botemedel av alla de slag, vetenskapliga som ovetenskapliga, har funnits ända sedan första »smällan«. Någon större fram-


14

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

gång i försöken att få fram botemedel finns emellertid inte rapporterade. Exempelvis har försök med betablockerare (Inderal) inte gett någon bättring jämfört med placebo. Kolhydrater (glukos och fruktos) har heller inte visat sig ha effekt. Allt är emellertid inte negativt: viss effekt har rapporterats vid tillförsel av prostaglandininhibitorer. Att äta B6-vitamin i profylaktiskt syfte har i några studier visat sig dämpa den efterföljande baksmällan. Några andra lugnande mediciner givna i profylaktiskt syfte har också visat sig ha viss effekt, men även om det finns rapporter i positiv anda har resultaten i sin helhet hittills varit nedslående. Med den kunskap vi i dag har om baksmälla kan man säga att det för majoriteten av individer inte är någon allvarlig medicinsk komplikation. Det är sannolikt ett större socialt och nationalekonomiskt problem om individen är i arbete under den värsta baksmälleperioden, det vill säga är ineffektiv, har dålig precision, gör misstag etc. Risken för arbetsskada (sig själv eller andra) är i detta skede inte försumbar. Det finns också forskning som visar att det är många arbetsdagar som försvinner till följd av att individen är hemma och genomlider sin baksmälla.

Nykterhetsrörelsen Ur detta svenska 1700–1800-tals supande växte nykterhetsrörelsen (med rötter i USA) snabbt i Skandinavien. Det organiserade nykterhetsarbetet inleddes i början av 1800-talet och byggde på »måttlighetsprincipen«, men rönte till en början ingen framgång. Det var först med den store agitatorn Peter Wieselgren (1800–1877) som nykterhetsrörelsen och hans nyskapade Svenska nykterhetssällskapet (1837) fick fotfäste i Sverige. I New York bildades 1851 IOGT (International Organisation of Good Templars), den äldsta och ännu verksamma nykterhetsorganisationen som proklamerade total nykterhet: Rörelsen kom till Sverige 1879 och efter hand bildades en rad andra svenska nykterhetsorganisationer: NTO (Nationaltemplarorden), SBF (Sveriges blåbandsförening), SSUH (Sveriges studerande ungdoms helnykterhetsförbund) samt lite senare MHF (Motormännens Helnykterhetsförbund) och kvinnornas Vita Bandet-rörelse.


15

Den organiserade nykterhetsrörelsen fick till en början stor betydelse i Sverige. Det var framför allt inom arbeNykterhetsrörelsen bidrog under tarrörelsen som dessa program skapade en självkänsla och 1900-talets första hälft till ett icke bakgrund till det fortsatta engagemanget för förbättrade oansenligt folkbildningsarbete. villkor. Flera av organisationerna gav ut egna skrifter och böcker, och folkbildningsarbetet stod i centrum. Detta inkluderar även samhälleliga insatser och nykterhetsrörelsen har danat mången politiker. Det är således ingen tillfällighet att helnykterister som grupp är en sedan länge (än mer under 40- och 50-talen) anmärkningsvärt väl representerad i riksdagen.

Motboken Som ett statligt bidrag till nykterhetspolitiken kom den internationellt sett tämligen unika motboken den 1 januari 1919. En intressant iakttagelse är att 56 procent av svenskarna över 18 år (1,9 miljoner individer) 1909 röstade för ett totalt alkoholförbud. Alkoholpolitiskt var motbokens insats tveksam: alkoholkonsumtionen hade sjunkit kraftigt till 3–4 liter 50-procentig alkohol per invånare redan före dess införande. När motboken avskaffades den 1 oktober 1955 inleddes dock en period med en mycket liberal alkoholpolitik, det vill säga det diffusa alkoholpolitiska program, under 1960- och 70-talen, om att utbildning och masspåverkan skulle lära medborgaren ansvarsfulla alkoholvanor. Någon bestående effekt av denna satsning kunde egentligen inte skönjas. Detta var grunden till att riksdagen 1977 antog den alkoholpolitiska propositionen som baserades på ett riktigt tungt och internationellt förankrat alkoholpolitiskt program som presenterades i en rapport från WHO 1975. Rapporten var skriven av en rad internationella alkoholforskare med finländaren Kettil Bruun i spetsen, och den manade till att minska genomsnittskonsumtionen i samtliga Europas länder för att därigenom minska alkoholskadorna (totalkonsumtionsmodellen). Nu försvann mellanölsförsäljningen i Sverige och provförsäljningen av starköl i två mellansvenska kommuner avblåstes, straffet för hembränning och langning höjdes och förbud mot alkoholreklam infördes.


16

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

Missbrukssituationen i dag Internationellt sett är den svenska missbrukssituationen, såväl beträffande konsumtion som skadeutveckling, mindre alarmerande än i många andra länder. Av de medel som missbrukas är det dock alkohol som ger betydligt fler sociala, medicinska, ekonomiska och mänskliga problem än andra rusmedel som tobak, narkotika och läkemedel. Ur ett nordiskt perspektiv har Danmark den klart högsta alkoholförsäljningen, följt av Finland, Sverige och Norge. Den icke-registrerade alkoholkonsumtionen är emellertid svår att beräkna. Det finns oberoende forskare som menar att den ligger i storleksordningen 25–40 procent av den totala konsumtionen. Ur ett EU-perspektiv ökade den lagliga egenimporten kraftigt under de första åren av Sveriges medlemskap i unionen. Nu har läget stabiliserats, men alkoholförsäljningen ligger fortfarande på en för oss hög nivå, något som i sin tur leder till för hög konsumtion. Även om alkohol är den överlägset vanligaste missbruks- och beroendedrogen, har under senare år en allt tydligare förändring i konsumtionsmönstret hos framför allt den yngre generationens missbrukare kunnat skönjas, men förändringen är märkbar i hela missbrukspopulationen: Missbrukskarriären börjar vanligen med tobaksrökning och alkohol (öl i tonåren) men utökas i många fall relativt snabbt med andra droger. Det är framför allt de så kallade partydrogerna som dominerar: cannabis, ecstasy, GHB, bensodiazepiner och analgetika, svampar, LSD och amfetamin. Även heroin kan förekomma tidigt, vanligen först som rökheroin. För de yngre missbruksgrupperna är således blandmissbruk förhärskande. Ett uppseglande problem är de i Sverige boende kvinnorna som under senare år dramatiskt ökat sin alkoholkonsumtion, långt mer än männen. Detta kommer obönhörligen att få medicinska konsekvenser inom en snar framtid. Det är dock inte bara konsumtionsmönster som förändras utan ett av storstadens största problem i dag är individer med så kallade dubbla diagnoser (samsjuklighet), det vill säga förutom en missbruksdiagnos, vanligen alkoholberoende, finns en tung psykiatrisk diagnos (schizofreni, affektiv sjukdom, svår personlighetsstörning eller motsvarande). Detta har lett till en successivt förändrad behandlingsprofil. Den förändrade behandlingsmodellen har också inneburit fördjupad kunskap om familjebehandling


17

vid alkoholberoende och en ökad satsning på kvinnor med högkonsumtion och/eller alkoholberoende. Nationellt sett har behandlingskvaliteten under de senaste åren stärkts rejält och resultaten har heller inte uteblivit. De nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen 2007) slår med eftertryck fast att såväl den mentala ohälsan som beroendet ska behandlas samtidigt och på ett evidensbaserat optimalt sätt. Man försöker få bort en skara oseriösa behandlingshem som tar sig an de i samhället svåraste patientgrupperna. Dessa hem är komplett renons på kunskap, men med en väl så utvecklad och gedigen penninghunger räknar de sekiner. Den nya behandlingsprofilen har medfört att individen står allt mer i centrum i dagens moderna medicinska alkoholvård.

Alkoholberoende – en folksjukdom För att kunna möta behovet av hjälp i alla de former vid alkoholproblematik hos ett lands befolkning, måste det finnas bedömningsinstrument som ger en rimlig översikt över alkoholkonsumtionen i ett land. En sedan länge omhuldad teori om alkoholkonsumtionens roll och utbredning i ett land är totalkonsumtionsmodellen, vars upphovsman var den Förenklat uttryckt innebär totalkonfranske demografen Sully Ledermann (1915–1967). sumtionsmodellen att det är förhålHan drog slutsatsen att konsumtionen i en homogen landevis få personer som dricker förhållandevis mycket. befolkning är logaritmiskt normalfördelad. Beroende på hur genomsnittskonsumtionen i en homogen befolkningsgrupp (exempelvis i ett land med någorlunda likartade traditions- och dryckesmönster) ser ut kan det förväntade utfallet av högkonsumenter beräknas, det vill säga ju högre den totala alkoholkonsumtionen är, desto fler högkonsumenter finns det. Ledermanns hypotes har bekräftats i ett flertal vetenskapliga studier som framför allt tolkat högkonsumtionen i termer av somatiska alkoholskador. Sammantaget gäller således att det enligt totalkonsumtionsmodellsteorin finns ett samband mellan medelkonsumtion–högkonsumtion och alkoholskador i samma befolkningsunderlag. Totalkonsumtionsmodellen har emellertid på senare tid fått kritik, med avseende dels på slutsatsen om sambandet mellan den totala konsumtionen


18

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

och andelen högkonsumenter, dels hur ett samhälle ska åstadkomma en minskning av antalet personer med alkoholskador. Teorin om totalkonsumtionsmodellen ligger till grund för tanken om en generell insats, det vill säga att sänka totalkonsumtionen i ett land. Det har riktats kritik mot detta synsätt emedan det trots allt borde En motsats till totalkonsumtionslöna sig mer och vara mer begripligt för gemene man att modellen är den så kallade preventionsparadoxen som menar att rikta insatserna till olika riskgrupper. det inte är bland storförbrukarna Även tillgänglighetens betydelse för ett lands totalkonsom den största rekryteringen av sumtion har ifrågasatts efter flera exempel på att konsumalkoholskador, olyckor och våld finns, utan det är bland måttligtionen inte ökar trots kraftigt ökad tillgänglighet. Det är hetsförbrukarna! också uppenbart att det med olika andra medel går att påverka totalkonsumtionen i ett land utan att minska tillgängligheten. I exempelvis Italien, Spanien och Grekland har den totala alkoholkonsumtionen minskat kraftigt sedan 1980-talet trots oförändrad tillgänglighet. Även i Sverige har vi sett exempel på denna hypotes för trots en kraftigt ökad tillgänglighet i form av fler restauranger med serveringstillstånd har totalkonsumtionen inte ökat nämnvärt. Totalkonsumtionsmodellens giltighet börjar därför alltmer ifrågasättas, mycket beroende på att förutsättningarna med tiden har förändrats. I Sverige är befolkningen inte längre homogen, något som utgör basen för hela totalkonsumtionsmodellen. Alkoholberoende är dock till stor del ett medicinskt-biologiskt problem, varför sjukvården i allt större utsträckning får ta sitt ansvar. Att missbruksområdet inom den psykiatriska sfären får allt större betydelse märks bland annat på att de diagnostiska system vi har ägnar mer utrymme åt missbruk på »bekostnad« av övrig psykiatri. De ledande internationella läroböckerna i psykiatri har också för varje ny utgivning utökat antalet sidor om missbruk. Naturligtvis ska inte allt missbruk tas om hand inom psykiatrin eller av den specialiserade beroendevården. Det är tvärtom mycket bassjukvård i missbruksproblematiken som både kan och ska skötas utanför den subspecialiserade vården, med förhållandevis ringa resursinsats och gott behandlingsresultat. Det är nämligen inte svårt att under »normala« förhållanden komma fram till en riskkonsumtionsdiagnos, då det finns instrument och utbildning för detta. Behandlingsinsatsen i detta läge kallas för kort rådgivning. Patient– läkartid kan beräknas till 15–20 minuter (!). Enkelt att lära och effektivt. Problemet i dag är att det, denna enkla och handfasta utbildning till trots, är svårt att få strategin att fungera i praktiken.


19

En ny farmakologisk behandlingsstrategi Beträffande den långsiktiga behandlingen av alkoholmissbruk har vi nått ett genombrott. Hittills har vi endast haft en typ av läkemedel, Antabus (disulfiram), och tidigare ytterligare ett kliniskt verkningsmässigt liknande preparat (Dipsan), båda med effekt när det »är för sent«, det vill säga först när patienten dricker alkohol. Antabus förhindrar (farmakologiskt) i sig inte alkoholintaget, utan det är tanken på att kombinationen alkohol och Antabus leder till ve och fasa, att man fruktar Antabus–alkohol-reaktionen som kan nå sådan dignitet att man tror sig vara döende. Det finns dessvärre enstaka dödsfall beskrivna så det finns därmed all anledning att visa vederbörlig respekt för disulfiram. De nya läkemedel som introducerats under 1990-talet har en annan farmakologisk profil och behandlingsinriktning. De påverkar hjärnans olika receptorsystem och signalsubstanser, vilket gör att alkoholintaget genom olika biokemiska mekanismer blir allt mindre lockande och/eller effektfullt, det vill säga suget efter alkohol minskar, och intas alkohol och läkemedlet tillsammans blir alkoholeffekten mindre. Tilläggas bör: trots utmärkt evidens hjälper inte medicinerna på alla. (En utförligare kommentar till detta finns i kapitel 6.) Det är dock 1990-talets nya generation läkemedel som på allvar gjort sitt intåg i den biologiska behandlingen av beroendet. De preparat som vi för närvarande har på marknaden påverkar de inhibitoriska (GABA) och excitatoriska (glutamat) systemen respektive det opioida – alla de tre system som långvarig alkoholkonsumtion mer eller mindre försatt ur balans. Vi ser början till en helt ny behandlingsstrategi som ska leda till färre återfall, kortare återfall och långa nyktra perioder. Det är få, kanske ingen, forskare i dag inom området som inte är positiv inför denna utveckling, och fler preparat och mer kunskap om behandlingsutformningen kommer. Sedan många år är denna forskningsinriktning mycket intensiv.


20 1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

Varför super Jeppe? Det finns många anledningar till varför vissa individer dricker mer alkohol än andra. De främsta är • förväntningar • individuationsproblem • psykologiska mekanismer • ångest- och stressreducering • förstärkningseffekt • personlighetsavvikelser • interpersonell påverkan • mediepåverkan. En av de viktigaste faktorerna till att vi över huvud taget dricker alkohol är förväntningarna. Förväntningsstudier har visat att de som dricker stora mängder alkohol tenderar att förvänta sig positiva effekter. Positiva förväntningseffekter kan ha stor betydelse som prediktor för missbruk. Tänkvärt Alkohol är en magisk dryck – den är att barn i 8–10-årsåldern mycket väl kan ha förväntförväntas ge ökad social skicklighet, ökat självförtroende, ökat sexuellt ningseffekter av alkohol långt innan de över huvud taget nöje, makt och överstyrka. smakat alkohol. Såväl alkoholbruk som missbruk sätts många gånger i samband med de individuationsproblem som kommer när övergången från ungdom till vuxenvärld inte fungerar. Brister i denna form av identifikation leder ofta till sociala problem: avhopp från utbildningsgången och tidigt ut i förvärvslivet. Ofta gifter man sig och skaffar barn tidigt. Psykologiska mekanismer i form av förstärkning av en positiv sinnesstämning spelar också en roll vid alkoholkonsumtion. Att fokusera på något annat ger också en form av stresslindring. Vissa doser av alkohol ger också en ångest- och stressreducering. Det är framför allt män som använder alkohol mot stress. Alkoholens effekt på stress bestäms vanligen av en kombination av kognitiva faktorer och miljöpåverkan. Viktigt är dock att konstatera, att en högre dos ger motsatt effekt – den leder till stress. Vidare lindrar och lättar alkohol obehagliga känslor och emotioner, det vill säga ger en förstärkningseffekt mot negativa känslor.


21

Individer med personlighetsavvikelser som sociopatiska drag, bristande impulskontroll och sensationssökande (sensation seekers) är i farozonen för hög alkoholkonsumtion. Interpersonell påverkan och media bidrar slutligen sannolikt i mycket hög utsträckning till alkoholkonsumtion hos unga. I unga år är det föräldrarnas inställning till alkohol som påverkar. I tonåren är det mer kamratskapet som ger en mycket kraftfull påverkan på hur alkoholkonsumtionen kommer att se ut under de närmaste åren. Beträffande media är det identifikation med idoler – stora som små, kända som okända – som har betydelse för den egna konsumtionen.

Att förhindra missbruk, beroende och återfall Den traditionella preventiva folkhälsomodellen inriktar sig på individen med sina värderingar om alkoholbruket, miljön som konsumtionen sker i och den dryck som konsumeras. Vad man i stora drag förväntar sig av denna folkhälsomodell är att den totala alkoholkonsumtionen ska minska genom framför allt utbildning och information till individen, samtidigt som det ska finnas ett regelverk som begränsar tillgängligheten (miljön) till alkohol och att samhällsansvaret ska försöka styra konsumtionen mot drycker med låg alkoholhalt. Det måste dock tilläggas att det inte finns någon forskning som stöder antagandet att allmän hälsoinformation om alkohol skulle ge resultat (Saunders 2010). Det finns några aspekter att beakta inför en behandling. För det första är det inte så enkelt att beskriva ett återfall och någon gemensam norm för vad begreppet innebär finns inte, vilket gör att forskningsrapporter är mycket svåra att jämföra. Vad menas med ett positivt utfall? Räknas minsta lilla mängd alkohol som återfall eller är det en viss mängd som ska intas innan definitionen är uppfylld? Är ett glas vin till maten ett återfall eller ska alkoholintaget medföra allvarliga konsekvenser (exempelvis rattfylleri, kontrollförlust) för att ett återfall ska accepteras som återfall?


22

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

Ett annat problem vid behandling är tidsperspektivet: när slutar behandlingsperioden och från vilken tidpunkt ska återfallet räknas och inte tillhöra en del av »förra« alkoholperioden? Remissionsperioden är också ett tvisteämne. Utan remission kan naturligtvis inget återfall ske, men hur långa uppehåll får man göra i samma period? Om man exempelvis dricker varannan dag, är det då återfall varannan dag eller är det en sammanhängande dryckesperiod? Hur räknas andra droger? Det är långt ifrån klart och så kallat sidomissbruk är heller inte alltid redovisat i annars välgjorda vetenskapliga undersökningar. Begreppet återfall har en negativ klang, då det betyder att någon bryter mot en regel. Det är kanske dags att se över regelboken om återfall och börja med frågan: Vems regel är det? Är det en regel som stämmer överens med vanligt mänskligt beteende?

Behandlingsmodeller Alkoholberoendet innebär ett flertal fysiska, psykiska och sociala problem. Mycket talar dock för att alkoholberoendet inte är en enda sjukdom utan en sjukdomsbild med ett kluster av olika etiologier. Då finns inte heller en behandlingsmodell som hjälper allt och alla, utan på individnivå är en helhetssyn viktig för att framstegen ska bli bestående. Förutom de farmakologiska behandlingsmodellerna har det genom åren fokuserats på åtskilliga andra behandlingsmodeller mot alkoholberoende. Många har utvärderats vetenskapligt, men ingen enskild behandlingsform har framstått som särskilt mer framgångsrik än någon annan. För att uppnå bästa möjliga resultat efter avgiftningen finns som komplement till farmaka olika behandlingsmöjligheter: Samtalsterapi är en möjlighet som kan bedrivas på många olika sätt och med olika kompetens:


23

Kognitiv beteendeterapi En i missbrukssammanhang allt vanligare form är kognitiv beteendeterapi som oftast refereras till som komplement till dagens farmakabehandling (disulfiram, akamprosat och naltrexon). Kognitiv beteendeterapi utvecklades i USA på 1960-talet och användes främst på patienter med depressioner och fobier. Grundprincipen för kognitiv terapi är att tankar bestämmer känslor som i sin tur bestämmer beteende. Terapin går ut på att strukturera tankar och medvetandegöra dessa (irrationella och negativa) i en process som leder fram till att tankemönstret blir adekvat och rätt, vilket kan resultera i att sjukdomsbilden avklingar. Kognitiv beteendeterapi är en insiktsterapi med ett begränsat antal behandlingstillfällen (vanligen 15–20). Denna terapiform har i sig inte på ett övertygande sätt visat sig vara bättre än någon annan samtalsterapiform, men för dagen den kanske bästa vi har att erbjuda.

Kort rådgivning Den inom sjuk- och socialvård mest lämpade tidiga behandlingsmodellen vid framför allt högkonsumtion (icke-beroende) är kort rådgivning (eng. brief intervention). Det är en strukturerad tidsbegränsad behandling som kan se lite olika ut beroende på behandlingsteamets förutsättningar. Kort rådgivning utvecklades i mitten av 1980-talet som en fyrstegsmodell: diagnostisk screening, fördjupad undersökning, strukturerad begränsad rådgivning och uppföljning. Kort rådgivning kan innebära allt från ett 15-minuterssamtal till en serie strukturerade rådgivningssamtal (utökad kort rådgivning). Interventionens huvudsyfte är att lära patienten hantera sin högkonsumtion av alkohol genom en förändringsprocess. I den kliniska vardagen kan ett interventionsprogram vara uppbyggt på följande sätt: Patienten räknar ut sin egen alkoholkonsumtion och tillsammans med terapeuten diskuteras de risker som alkoholkonsumtionen kan medföra. Om målsättningen är att dra ner på konsumtionen till icke skadliga nivåer, kan det vara en god idé att lära sig föra alkoholdagbok. Själva rådgivningen går ut på att tydliggöra hälsoriskerna med hög alkoholkonsumtion och få patienten redo till en förändring av de aktuella alkoholvanorna. Flera undersökningar är gjorda som praktiskt taget alla konstaterar att metoden är enkel att genomföra och ger goda resultat.


24

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

I all prevention bör man ta hänsyn till att kvinnor är i en högre riskgrupp, det vill säga problemen utvecklas snabbare på mindre mängd alkohol, och att såväl sociala som medicinska problem kan se annorlunda ut.

Minnesotamodellen Minnesotamodellen, eller tolvstegsmetoden, startade i USA i början av 1950-talet. Namnet (som framför allt används i Sverige) på behandlingsprincipen kommer från Hazelden Pioneer House i Minnesota. Grunden för behandlingen utgörs av Anonyma Alkoholister (AA)-rörelsens (etablerad i USA redan 1935) normer, det vill säga de tolv steg som behandlingen innebär enligt huvuddokumentet The Big Book. Enligt Minnesotamodellen inbegriper behandlingen av alkoholberoendet fyra centrala begrepp: 1. alkoholberoendet är behandlingsbart 2. alkoholberoendet är ett sjukdomstillstånd 3. framgångsrik behandling kräver både nykterhet och en bättre livsstil 4. behandlingsprinciperna baseras på AA:s tolvstegsprogram. Minnesotamodellen stöder uppfattningen att alkoholberoendet är en sjukdom och att det finns en interaktion mellan miljö och ärftlig disposition. Behandlarna menar att alkoholberoendet är en primär och kronisk sjukdom i ett progressivt förlopp som kräver sin speciella behandling och att alkoholberoendet finns i samhället och dess existens inte kan förnekas. Slutligen menar de att varje individ har sitt eget ansvar för sin sjukdom och inte minst för att bevara nykterheten.


25

Alkohol i siffror. En jämförelse mellan etanol i blod och utandningsluft Rattonykterhet som term försvann 1990 och har ersatts med begreppet rattfylleri (gränsen är 0,2 promille) och grovt rattfylleri (fram till 1 mars 1994 var gränsen 1,5 promille men nu är den sänkt till 1,0). Blod-promille 0,2 1,0 1,5

utandningsluft mg/ml 0,1 0,5 0,75

Konsumtion av alkohol Nordiska näringsrekommendationer (NNR) menar att konsumtionen av alkohol bör begränsas så att den inte överstiger 5 procent av energiintaget hos vuxna, vilket motsvarar 15 g för kvinnor och 20 g för män. Gravida, barn och ungdom bör enligt NNR avstå från alkohol.

Alkoholhaltiga drycker omräknat till starksprit 33 cl lättöl 2,2 % = 2 cl 50 cl folköl

3,5 %

= 4 cl

33 cl starköl

5,5 %

= 5 cl

50 cl starköl

7%

= 9 cl

1 glas vin

11 %

= 4 cl

Volymprocent och beteckning enligt alkohollagen <2,25 vol% lättdryck 2,25 × 3,5 vol%

öl

>3,5 vol%

starköl

<2,8 vol%

inte skattebelagt

>2,8 vol%

skattebelagt

I handeln < 2,25 vol%

(tidigare lättöl)

ingen alkoholskatt

2,26 × 2,8

(tidigare öl klass II)

ingen alkoholskatt

Alkohol och energi 1 glas rödvin (15 cl)

14,8 g

1 glas vitt vin (torrt)

14,3 g

1 glas vitt vin (sött)

16,0 g

2,81 × 3,5

(tidigare öl klass II)

alkoholskatt

1 snaps (4 cl)

12,8 g

<3,5

(starköl)

alkoholskatt

1 glas portvin (6 cl)

9,6 g

1 flaska lättöl (33 cl)

5,9 g

1 flaska öl 2,8 %

9,2 g

1 flaska öl 4,5%

14,8 g

Att räkna ut mängden alkohol Formel: vol% × volym i ml delat med 100 × 0,8 = alkoholens täthet Exempel: 1 flaska vin: 12 × 750/100 × 0,8 = 72 gram alkohol

(Alkoholhalten i mellanöl var 3,5 × 4,5 vol%)

Definitioner enligt svenska alkohollagen Alkoholdryck dryck som innehåller >2,25 vol% Spritdryck

alkoholdryck som innehåller sprit

Vin

jäst dryck om högst 22 vol% och som inte är sprit, starköl eller öl

Starköl

>3,5 vol%, maltinnehållande

Öl

>2,25 vol% men inte överstigande 3,5 vol%

Lättdryck

<2,25 vol%


26

1. PERSPEKTIV PÅ ALKOHOL

Vinguden från Nysa

Ovanför de fem ingångarna till den stora scenen på den magnifika, och i vår tid bäst bevarade, amfiteatern i Perge i Turkiet finns en relief som förtäljer historien om guden Dionysos. Historien inleds då kungadottern från Thebe, Semele, blir gravid efter ett litet tête-à-tête med gudarnas gud Zeus, vars (inte obefogat) misstänksamma hustru Hera lockar Semele att få Zeus att uppträda som den maktfullkomliga himlagud han är, det vill säga när Zeus visar sin rätta natur är han endast fyr och flamma till den grad, att ingen mänsklig varelse kan motstå denna syn. Zeus låter sig fåfängligt övertygas och beger sig från sin borg på Olympen ner till jorden och sin Semele i fullt majestät, i blixt och dunder. Heras list lyckas. Semele, som är av mänsklig börd, dör således i åskelden, men barnet som hon bär på överlever. Zeus utför ett kejsarsnitt och räddar det immatura barnet, snittar upp sitt ena lår och placerar den lille där tills nio månader gått och barnet föds för andra gången. Namnet blir Dionysos, vilket betyder »född tvenne gånger«. Zeus fruktar dock Heras svartsjuka, så han ber Hermes att i lönndom ta hand om barnet och överlämna det till nymferna i dalgången där Nysa ligger. Här växer den lilla pojken upp. En dag erbjuds Dionysos några druvor, men i stället för att äta upp dem – utan att veta riktigt varför – krossar han dem och häller den rödskimrande saften i en bägare. Då han är lite rädd för vad nymferna ska säga om de icke uppätna, men väl så mosade druvorna, ställer han undan bägaren utanför grottan där han bor, och glömmer måhända det hela. Senare kommer någon förbi, upptäcker glaset och släcker sin törst med den nu jästa drycken, vilken ger mersmak. Den inte bara smakar gott, utan den gör även gott! Vinet är fött. Big news – ryktet går om den undergörande drycken som Dionysos skapat, och han börjar dyrkas så till den milda grad att festivaler börjar organiseras till hans ära, en teater i hans namn byggs, och han blir minsann upphöjd till gud.

Dionysos känner sig manad att visa världen vad han åstadkommit och gör till sin uppgift att åka runt hela klotet och föra kunskapen vidare om hur man framställer denna ädla dryck. Och världen är läraktig. Den dionysiska kulten Den dionysiska kulten härstammar med säkerhet från Trakien, där dyrkandet av guden Dionysos uttrycktes i en form av fruktbarhetsritual. Från början firades han under rejält alkoholrus i en tämligen grotesk yra som resulterade i rituell slakt av offerdjur, perversa sexuella yttringar, extatiska danser osv. Kulten kring Dionysos upptogs sedan i den hellenistiska kulturen, men nu dyrkades han främst som en vingud och genom åren lyckades grekerna göra honom mer eller mindre rumsren. De orgiastiska, perversa och sadistiska elementen i dyrkandet dämpades och orgierna blev till lantliga fyllefester. De kända begreppen mani, extas, entusiasm och orgier härrör från Dionysos-kulten som urartade i de så kallade backanalerna, det vill säga de nattliga fester som beskrivs av poeten Euripides i Backanterna. Under dessa våldsamma tillställningar slets djur i stycken och köttet intogs rått, man slet upp träd med rötterna, och män och kvinnor rusade runt längs de skogsklädda bergssluttningarna. Romarna var emellertid också intresserade av vinkulturen och översatte den grekiske guden till Bacchus. De lyckades göra guden än mer rumsren. Grekerna framställde vanligen Dionysos som en skäggförsedd äldre man i fotsida kläder, men det finns också parallellt härmed en yngre skägglös version, en man med runda, veka, lite kvinnliga drag.


ISBN 978-91-47-09963-4 © 2011 Bengt Sternebring och Liber AB Förläggare/projektledare: Bengt Fundin Förlagsredaktör: Elisabeth Åman Omslag och grafisk formgivning: Nette Lövgren Ombrytning: ord & form, Gudbrand Klæstad Omslagsbild: Michael Lander/NordicPhotos Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2012

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se


Bengt Sternebring ALKOHOLBEROENDE

Alkoholens roll i olika sociala sammanhang och umgängesformer är många gånger självklar och ifrågasätts sällan. Vi tar ofta ett glas vin till fredagsmiddagen, en nubbe till sillen på midsommar, en öl med arbetskamraterna efter jobbet… Men när och hur utvecklas en icke-skadlig alkoholkonsumtion till missbruk eller beroende? Vad händer med kropp och själ? Alkoholberoende är en kortfattad klinisk handbok som fokuserar på diagnostik i utvecklingen från riskkonsumtion till missbruk och beroende. Boken redogör för olika metoder och instrument vid beroendediagnostik, de olika abstinensfaserna, återfallsprevention och behandling vid alkoholberoende. Den presenterar också de neurologiska, psykiatriska och somatiska komplikationer som kan uppstå vid ett missbruk. Varje kapitel avslutas med ett patientfall som illustrerar olika typer av diagnostikproblematik. Samtliga fall åtföljs av ett svarsförslag och ett addendum. Innehållet i Alkoholberoende bygger på erfarenheter från det kliniska arbetet vid Beroendecentrum i Malmö. Boken riktar sig framför allt till sjukvårdspersonal som är under utbildning eller har kontakt med alkoholpatienter, och till dem som är intresserade av alkoholens roll i patientarbetet.

Bengt Sternebring

ALKOHOLBEROENDE — diagnos, komplikationer och behandling

Författaren BENGT STERNEBRING har 35 års erfarenhet av beroendesjukdomar och har under de senaste 20 åren varit verksamhetschef och överläkare vid Beroendecentrum Malmö, Skånes Universitetssjukhus Malmö. Han är dessutom sedan ett kvarts sekel sekreterare i Svensk förening för Beroendemedicin, som är en intresseförening inom Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet.

Best.nr 47-09963-4 Tryck.nr 47-09963-4

4709963ot 1-3

2011-10-12 12.52

Profile for Smakprov Media AB

9789147099634  

— diagnos, komplikationer och behandling Bengt Sternebring — diagnos, komplikationer och behandling Liber Bengt Sternebring

9789147099634  

— diagnos, komplikationer och behandling Bengt Sternebring — diagnos, komplikationer och behandling Liber Bengt Sternebring

Profile for smakprov

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded