9789147099283

Johan Kakko Heroinberoende

Heroinberoende förklarar mekanismerna bakom heroinberoende och hur en framgångsrik behandling kan se ut.

Vi vet att heroinberoende leder till en medicinsk störning som rubbar hjärnans stressreglering, en störning som kan behandlas effektivt med underhållsbehandling. Här redovisas hur denna behandling med fördel kan bedrivas.

Heroinberoende är indelad i tre delar, där del I ger de nödvändiga neurovetenskapliga grunderna, del II tar upp underhållsbehandling och del III belyser problematiken ur både ett brukar- och anhörigperspektiv. Ett kapitel tar upp den komplicerade frågan om underhållsbehandling vid graviditet.

Boken presenterar de allra senaste vetenskapliga rönen inom underhållsbehandling av heroinberoende och ger en utförlig översikt av den internationella forskningen på området. Genomgången visar vilka de verksamma behandlingskomponenterna är och de vinster dessa skapar för både samhället och de drabbade.

Boken riktar sig till såväl yrkesverksamma med specialistkunskaper på området som till personal inom missbruksvård och social omsorg samt studerande i vård- eller medicinutbildning. Även brukare, patienter och anhöriga till drabbade kan här få kunskap och vägledning.

Johan Kakko är psykiater och med.dr, verksam vid Beroende­centrum Stockholm. Han har i över tio års tid arbetat med och forskat om underhålls­behandling av heroinberoende. foto: bengt sternebring

Best.nr 47-09928-3 Tryck.nr 47-09928-3

Heroinberoende Johan Kakko

Heroinberoende Johan Kakko

Liber

Till Jonas Gustafsson

Innehåll

Förord 9 Författarens förord 12 Inledning 14 Del I – Neurovetenskap 17 1. Grundförutsättningar 18 Heroin 18 Opiater, opioider och endorfiner 18 Agonister och antagonister 19 Opioidreceptorerna 21 Missbruk och beroende 21 Evidens 23 Sammanfattning 24 2. Mekanismer bakom heroinberoende 25 Problemets natur 25 HPA-axeln, heroinberoende och drogsug 26 HPA-axeln 27 Underhållsbehandling och den överaktiva HPA-axeln 32 Belönings- och antibelöningssystemen 33 Från missbruk till beroende 37

Sammanfattning 40 3. Vår egen experimentella laboratoriestudieundersökning 41 Vad visade undersökningen? 45 Fördjupning 50 Cushings syndrom 51 Neurogenes 51

Sammanfattning 51

Del II – Underhållsbehandling 53 4. Underhållsbehandling 54 Farmakologiska alternativ 55 Metadon 55 Buprenorfin 57 Naltrexon 67 Heroin 68 Jämförelse av metadon och buprenorfin 69

Sammanfattning 78 5. Underhållsbehandling och graviditet 79 HPG-axeln, heroinberoende och metadon 79 Studier av graviditet och underhållsbehandling 80 Vår egen prospektiva kohortstudie 83

Långtidseffekter? 88 Sammanfattning 89 6. Problem, förbättring och samhällsnyttan med underhållsbehandling 90 Vad kan man förvänta sig? 90 Psykopatologi 91 Neuropsykologiska störningar 92 Alkohol och underhållsbehandling 93 Bensodiazepiner och underhållsbehandling 93 Läckage, missbruk och säkerhetsrisker med metadon 94 Läckage, missbruk och säkerhetsrisker med buprenorfin 95

Förbättring: evidensbaserad bästa behandling 96 Psykoterapi och familjeterapi 96 Contingency management – kontingensförstärkning 96 Intagningsprocedur 97 Struktur 98 Dosering 98 Optimal underhållsbehandling 99

Vinster för samhället 100 Sammanfattning 101

Del III – Brukarperspektivet 103 7. Terapiresistenta patienter 104 Korrespondens 104 Agneta, Tomas mamma 106 Anneli, Tomas tidigare fru 112 Tomas kontaktar myndigheterna 114 Kontakt med Försäkringskassan 114 Kontakt med socialtjänsten 115 Dom från länsrätten 115 Beslut från JO 116

Reflektion 116 Brukarperspektiv 117 Projekt X-felt 117 Rosenlundsmottagningen 118 Terapiresistenta patienter? 119

8. Lyckad behandling 121 Christinas berättelse 121 Slutord 126 Referenser 128 Register 143

Förord I sitt förord till den här boken beskriver Johan Kakko en föredragning inför socialministern av forskningsläget avseende mekanismer och behandling vid opiatberoende. Efter avslutad föreläsning tackar ministern honom för hans ”synpunkter”. Sammanblandningen av åsikt med vetande blir en omskakande upplevelse för Johan. Men fenomenet är tyvärr alltför välbekant för alla som arbetar och forskar inom fältet. Så Johan Kakko bestämde sig för att skriva en bok, och med boken som nu föreligger blir det inte längre möjligt att se kunskaper om underhållsbehandling som utbytbara mot ”åsikter”.

Incidenten fångar problemet med att sprida kunskap utanför en inre krets och att få en större publik att skilja mellan tyckande och vetande. En väg för att sprida kunskap är att föreläsa och beskriva vad man gjort, vilket tar tid. En annan lika viktig metod för att sprida kunskapen till en större publik är att skriva en bok på svenska som vänder sig till dem som arbetar inom området. Och att skriva böcker anses inte lika meriterande eller viktigt i det akademiska livet. Ytterligare ett dilemma är att böcker förutsätter att någon läser dem. Och inte ens detta kan man som författare vara helt säker på. I mina ögon är Johan Kakkos bok därför det viktigaste som har hänt för att sprida kunskap till alla dem som på något sätt kommer i kontakt med opiatmissbrukande eller heroinberoende personer. Den fyller ett stort tomrum i flera viktiga avseenden och den är enkel och rak i sitt budskap.

Behandling av opiat- och heroinmissbruk har alltid präglats av ideologiska motsättningar. När Dole och Nyswander kom med sina första rapporter på 1960-talet var det inte bara effekter på missbruket som betonades utan i lika hög grad metadonets effekter för att minska kriminalitet och stabilisera den sociala situationen. När Lars Gunne introducerade metadonunderhållsbehandling i Sverige 1966 betraktades metoden som ett intressant men sannolikt övergående fenomen. Behandlingshem med obskyra och svårgripbara behandlingsmetoder fångade behandlarkårens stora intresse under 1970-talets expansion inom missbruksvården. Samtidigt ökade problemen med morfinbas och heroin och dåliga resultat av den behandling som erbjöds borde manat till eftertanke. Men så inte alls.

Ledordet i all behandling var att missbrukaren skulle vara ”motiverad”. Att det kunde finnas aspekter av problemet som inte hade med motivation att göra utan som styrdes av processer i individens hjärna och nervsystem var helt enkelt okänt. Dessutom, sagt i den offentliga

Förord

9

debatten, ”spontanläkte” 50 procent av alla tunga drogmissbrukare utan behandling. Så varför alls behandla?

Debatten luftade också en generellt mycket negativ syn på farmaka förankrad i kritiken av psykiatrins behandlingsmetoder. Ibland fanns sakliga argument, men lika ofta var det ideologier som förfäktades. ”Hispetjack” var sådant som delades ut inom den psykiatriska narkomanvården och vem ville ha det? Försök med legal förskrivning av amfetaminpreparat och metadon beskrevs av kritiker som Nils Bejerot som ett hot mot folkhemsprojektet ”ett narkotikafritt samhälle”. Det blev extremt svårt att få in opiatmissbrukande patienter i det då enda befintliga metadonunderhållsprogrammet vid Ulleråkers sjukhus. Och remisserna följdes alltid av protester från socialtjänst och ideologiskt rätt-tänkande medarbetare.

Kritikerna hade stöd långt upp i statsapparaten. Gunne och hans medarbetare anklagades för bristande vetenskapligt stöd vid en tidpunkt då forskningen vid Ulleråker var den enda inom narkomanvård som kunde göra anspråk på vetenskaplighet. Som en följd av kritiken minskade Socialstyrelsen det antal patienter som fick tas in i metadonprogrammet.

Gunne var inte ensam; samma ”bannlysning” drabbade en annan samtida forskare: Torkil Schollander som börjat utforska möjligheten att hjälpa barn med hyperaktivitet med amfetamin. Kritiken var välmenad men missriktad. Det var opinionen som styrde den kliniska praktiken, inte vetenskapliga data. En aktuell motsvarighet finner vi i kritiken mot sprutbytesprogram. Känns fenomenet igen?

Först med hiv-epidemin i början av 1980-talet skönjdes en förändrad hållning från statsmakterna och behandlarkollektivet. Metadon blev en insats för att minska smittspridning. Men redan dessförinnan anades ett paradigmskifte genom de nya fynden kring nervsystemets kroppsegna opiater, endorfinerna, i arbeten av forskare som Goldstein och Kreek i USA och Terenius i Sverige. Positiva resultat av metadonunderhållsbehandling var visserligen dessförinnan påvisbara. Men med de nya fynden bjöds en förankring i modern neurobiologi och därmed började en utveckling som Johan Kakko beskriver enkelt men initierat i sin bok. Hans egen forskning är en fortsättning och fördjupning av förståelsen av dessa fynd.

I nästa skede började effekter av behandling att studeras i ökande grad med olika kontrollerade designer. De första RCT-studierna var de av Rawson (1978) och Bale (1980; 1984). Från mitten av 1990-talet expanderade forskningen exponentiellt och när SBU gick igenom forskningen i slutet av 1990-talet fanns 8 placebokontrollerade studier av metadon och 6 jämförande studier med andra preparat publicerade enbart vad

10

heroinberoende

gäller underhållsbehandling. Evidensläget var därmed helt klart. Metadonunderhållsbehandling var den viktigaste evidensbaserade metoden vid opiatberoende.

Men det fanns också mycket som inte var helt klart när vi närmar oss slutet av 1900-talet. Metadon fungerade inte alltid bra. Patienternas bristande följsamhet (komplians) med sidomissbruk och oförmåga att underordna sig rutiner var ett problem som delvis återspeglade den höga andelen av personlighetsstörning i gruppen narkomaner. Inte sällan fanns bristande kompetens i en del metadonteam att hantera utagerande och manipulationer, problem som yttrade sig i lågt kvarstannande i behandling (retention) och låga effekter på själva missbruksbeteendet.

Forskningsrapporter från USA beskrev i linje härmed problem med ökande alkoholproblem och kokainmissbruk bland patienter i metadonunderhållsprogram. I Kakkos bok får vi följa denna utveckling och hur kunskapsläget trots alla problem kunnat konsolideras.

I slutet av 1990-talet lanserades buprenorfin som det mest lovande alternativet till metadon. Det hade funnits under många år men hade inte prövats systematiskt. Det är här Johan Kakkos egen forskning tar vid. Han och hans kollegor vid Karolinska Institutet gjorde flera experimentella studier av verkningsmekanismer och RCT-studier av behandlingseffekter. Jag skall inte föregripa forskningsöversikten. Den har Johan Kakko skildrat här i boken. För mig är beskrivningen av det Johan Kakko kallar ”antibelöningssystemet” en slående formulering. Men det är en term i analogi med andra biologiska system där människokroppen strävar efter att skapa och upprätthålla homeostas.

Boken är ett måste för oss alla som arbetar med substansberoende.

Den förklarar viktiga begrepp, sätter in kunskapen i ett sammanhang, sammanfattar kunskapsläget och talar om hur vi skall göra samtidigt som den pekar framåt mot ännu bättre modeller av behandling. Förankring i den kliniska verkligheten betonas; att sätta gränser för rambrytande beteende och samtidigt försöka undvika att stöta bort, vålla skada eller riskera att patienten dör. Varje individ med opiatberoende blir på så vis en ständig utmaning. Vetenskap och klinik är intimt förknippade i behandlingssituationen. Det gör den här boken till en nödvändig ”manual” på varje mottagning. Läs den.

Mats Fridell, professor i klinisk psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut

11

Författarens förord Forskningsstöd för en ny behandling innebär inte att behandlingen kommer att införas av sig självt. Det krävs både resurser och intresse från beslutsfattare för att kunna genomföra förändringar.

Efter valet 2006 bjöd jag in det statsråd som fått missbruksfrågan på sitt bord till min arbetsplats. Jag tänkte att hon borde vara intresserad av att sätta sig in i frågan om underhållsbehandling, och erbjöd en genomgång av området, utifrån ett vetenskapligt perspektiv. Statsrådet anlände med sitt följe. De lyssnade intresserat, eller i alla fall artigt, på min föreläsning och ställde några frågor som visade att de hade hängt med.

Statsrådet tackade för att hon hade fått lyssna på mina synpunkter. ”Synpunkter”? Jag minns att jag reagerade över ordet. Jag hade ju inte framfört mina synpunkter. Det jag hade föreläst om var ju evidensen inom området. Men för statsrådet var det bara en synpunkt, bland många andra. Det var som om vi talade olika språk. Det jag ägnade mig åt var den vetenskapliga diskursen (diskussion i specifikt sammanhang), medan statsrådet ägnade sig åt den politiska diskursen. Det var trevligt att träffas, men något möte i ordets sanna bemärkelse blev det inte.

Så hur ska man som forskare göra för att se till att få ut sitt budskap?

Skriva en bok?

Den här boken utgör ett försök att populärvetenskapligt förklara mekanismerna bakom heroinberoende och hur en framgångsrik behandling kan se ut.

Vi vet att heroinberoende leder till en medicinsk störning som rubbar hjärnans stressreglering. Denna störning kan behandlas effektivt med underhållsbehandling.

Vi vet att underhållsbehandling minskar såväl dödlighet, sjuklighet, kriminalitet som droganvändning. Vinsten för samhället är 18 kronors återbäring per krona satsad i underhållsbehandling.

Vinsten på patientnivå beskrivs längre fram i boken av Christina.

Men – det finns även ”terapiresistenta” patienter, som i denna bok illustreras av berättelsen om Tomas. Behandlingen för denna patient­ kategori behöver skärpas för att hjälpa även dessa patienter att uppnå en fungerande behandling.

Min förhoppning, käre läsare, är att det uppstår ett möte när du läser denna bok. Och att du bidrar med vad du kan för att göra livet lite lättare för alla dem som på ett eller annat sätt drabbas av heroinberoende.

12

heroinberoende

Jag riktar ett stort tack till alla dem som som direkt eller indirekt bidragit till skrivandet av denna bok: förläggare och redaktör på Liber, handledare under mitt doktorandprojekt, medförfattare till de vetenskapliga publikationer som ingår i min avhandling, forskningssjuksköterska, sekreterare och all behandlingspersonal på Rosenlunds­ mottagningen; ingen nämnd, ingen glömd.

Johan Kakko Hösten 2010

The damnation drug. That was the big one, the drug that had driven me to commit stupid, violent crimes; that had put me in prison; that had cost me my family, and lost my loved ones. The everything-andnothing drug: it takes everything, and gives you nothing in return.

But the nothing that it gives you, the unfeeling emptiness it gives you, is sometimes all and everything you want.

Shantaram, Gregory David Roberts

13

Inledning År 1997 höll NIH (National Institutes of Health, USA:s främsta statliga forskningscenter för biomedicinsk och hälsorelaterad forskning, knutet till USA:s motsvarighet till Socialstyrelsen) en konsensuskonferens om effektiv medicinsk behandling av opiatberoende. Experterna försökte vid mötet komma överens om hur samhället skulle förhålla sig till det växande problemet med opiatberoende, där heroin utgör den största delen av problemet. Den samlade expertisen kom fram till att opiatberoende är en hjärnrelaterad medicinsk störning som kan behandlas effektivt, med stora vinster för patienten och samhället. Man fastslog också att samhället måste erbjuda effektiv behandling för opiatberoende till alla som behöver det (Anonymous 1998). Denna slutsats har fått ett stort internationellt genomslag och lett till en ökad acceptans för underhållsbehandling av opiatberoende.

Ovanstående slutsats väcker genast flera frågor. Vad är en opiat? Vad är ett beroende? På vilket sätt är den medicinska störningen hjärnrelaterad? Vad är effektiv behandling? Vilka är vinsterna för patienten och samhället?

Dessa frågor ger i sin tur upphov till följdfrågor. Kan effektiv behandling göras ännu effektivare? Ska samma behandling erbjudas även vid opioidberoende? Vilka problem leder underhållsbehandling till?

Under tio års tid, inom ramarna för ett doktorandprojekt, har jag ägnat mig åt dessa frågor. Projektet utmynnade i avhandlingen ”Improving Maintenance Treatment of Heroin Addiction”. Denna bok utgör en populärvetenskaplig bearbetning av min avhandling. Boken erbjuder också en fördjupning och en problematisering som det inte finns utrymme för i en avhandling. (Den läsare som är intresserad av mer specifik detaljinformation om de studier som ingick i avhandlingen, exempelvis statistiska metoder, kan hitta detta i avhandlingen, som kan rekvireras elektroniskt från Karolinska Institutet.)

Bokens del I, om neurovetenskap, börjar med ett kapitel som går igenom vissa nödvändiga grunder. Kapitlet beskriver heroin och dess avgränsning mot opiater och opioider, det beskriver skillnaden mellan missbruk och beroende samt ger en inblick i farmakologiska grundprinicper.

14

heroinberoende

Därefter följer kapitel 2 som, ur ett neurovetenskapligt perspektiv, behandlar frågan om hur opiatberoende är en medicinsk störning samt hur denna är relaterad till hjärnan. Kapitel 3 är ett kort referat av en egen experimentell studie som belyser hur underhållsbehandling griper in i denna medicinska störning.

Del II tar upp olika aspekter av underhållsbehandling. Kapitel 4 diskuterar underhållsbehandling ur ett historiskt perspektiv och går igenom de farmakologiska alternativ som finns tillgängliga för närvarande. Det femte kapitlet tar upp en fråga som inte väcks så ofta, men som leder till desto mer oro när så sker, nämligen: Vad ska man göra vid underhållsbehandling och samtidig graviditet?

Kapitel 6 diskuterar vanliga problem vid underhållsbehandling och ger tips om vilka metoder som ökar effektiviteten av denna behandling.

Här beskrivs även resultaten från en studie som undersökt samhällsnyttan av underhållsbehandling.

I bokens del III, om patienten, tas i kapitel 7 respektive 8 underhållsbehandling upp ur ett brukar- och anhörigperspektiv. Begreppet ”terapiresistenta patienter” diskuteras och exemplifieras.

Boken avslutas med ett slutord som summerar innehållet i boken och blickar framåt.

Inledning

15

Del I – Neurovetenskap Jag berättar för en erfaren kollega med många år i branschen att jag håller på att skriva en bok om heroinberoende. Jag frågar henne vad hon tycker vore särskilt viktigt att lyfta fram. Hon svarar direkt: ”Det här med heroinisternas känslighet för stress.” Vilket handlar om den överaktiva HPA-axeln.

Den hjärnrelaterade medicinska störning som NIH referade till i sin konsensuskonferens handlar i förlängningen också om den överaktiva HPA-axeln.

Men om vi tar det från början: i hjärnan finns ett nätverk av nervceller som förmedlar lustupplevelsen; nätverket aktiveras exempelvis av mat, träning och sexuell aktivitet. Alla dessa företeelser leder till en frisättning av signalsubstansen dopamin, vilket ger en lustupplevelse. Även droger aktiverar detta belöningssystem, men tusen gånger starkare. Det är mer än vad hjärnan orkar med. Hjärnan försöker därför bromsa den överstimulering som intag av droger medför, genom en balanserande motkraft. Denna motkraft förmedlas av ett annat nätverk: antibelöningssystemet.

Ifall drogmissbruket fortsätter, och utvecklas till ett drogberoende, kommer belöningssystemet successivt att tappa i kraft, medan motsatsen sker med antibelöningssystemet, som blir allt starkare.

En av de bäst definerade komponenterna av antibelöningssystemet utgörs av den överaktiva HPA-axeln.

Det är också den överaktiva HPA-axeln som utgör angreppspunkt för den farmakologiska komponenten av underhållsbehandling.

Var det krångligt? Javisst, men oroa dig inte, vi kommer att ägna merparten av denna boks första del till att titta närmare på just detta!

17

1. Grundförutsättningar I det här kapitlet kommer vissa viktiga grundförutsättningar att diskuteras.

Kapitlet inleds med en kort beskrivning av heroin. Därefter avgränsas opiater, opioider och endorfiner från varandra. En kort beskrivning ges av ett par viktiga farmakologiska termer: agonister och antagonister. De olika opioidreceptorerna presenteras, missbruk och beroende definieras. Kapitlet avslutas med ett kortfattat resonemang om vetenskaplig gradering av evidens.

Heroin Heroin lanserades 1899 som ett botemedel mot morfinmissbruk, men visade sig dessvärre ha en ännu större beroendeframkallande effekt än morfin. Heroin har sedan lanseringen varit det dominerande missbrukspreparatet inom opiatgruppen (se vidare nedan).

Opievallmon odlas i Afghanistan, Pakistan och Sydostasien. Från frökapslarna på opievallmon utvinns en torkad mjölksaft, opium. Ur opium framställs först ett ljusgult kristalliniskt pulver: morfin. Därefter sker utvinning av heroin ur morfin i två steg: först framställs en heroinbas genom att upphetta morfinet med ättiksyraanhydrid. Sedan upphettas heroinbasen med saltsyra för att framställa rent heroin – ett vitt, finkornigt pulver.

Rökheroin utgörs av den bruna heroinbasen, medan det vita heroinet injiceras eller sniffas.

Opiater, opioider och endorfiner Opiater kallas de substanser som har ett ursprung från opievallmon och som binder sig till opioidreceptorerna (se vidare nedan). Inom denna grupp återfinns opium, morfin, heroin och kodein. De är alla kortverkande, det vill säga ger ett snabbt rus och har en kortvarig stimulerade effekt, för heroin handlar det om ungefär 10 minuter.

Opioider är syntetiskt framställda preparat, besläktade med opiater; opioid betyder opiatliknande. De binder sig till samma receptorer som opiaterna, opioidreceptorerna. I det här sammanhanget viktiga exempel på opioider är substanserna buprenorfin och metadon. De är långverkan-

18

heroinberoende

de, vilket innebär att de visserligen ger ett rus, men detta rus är mindre framträdande än heroinruset: metadon binder sig långsammare till receptorerna än heroin, och buprenorfin ger lägre effekt (se nedanstående resonemang om partiella agonister). Såväl buprenorfin som metadon binder sig dessutom till receptorerna under längre tid, vilket är särskilt viktigt eftersom det ger en mer långvarig effekt.

Endorfiner är en grupp endogena (kroppsegna) ämnen som också binder sig till opioidreceptorerna. De tillhör opioidgruppen, trots att de inte är syntetiskt tillverkade, men de framställs ju inte heller av opievallmon.

Agonister och antagonister Ett ämne som binder sig till en receptor kallas för ligand. Ligander delas upp i agonister eller antagonister beroende på vilken effekt de har på receptorn. Agonister är ligander som aktiverar receptorn. Antagonister binder sig till receptorn utan att aktivera receptorn.

Agonister delas dessutom in i fulla respektive partiella agonister.

En full agonist aktiverar receptorn fullt ut. En partiell agonist aktiverar också receptorn, men endast delvis.

Receptorer är proteinmolekyler som ligger i cell­ytan och förbinder utsidan av cellen med insidan.

agonist ligander

antagonist receptor aktiverad

receptor ej aktiverad cellmembran

cellens insida

Bild 1. Receptorer med agonist respektive antagonist. När en agonist binder till en receptor aktiveras den, och signalen leds vidare in i cellen.

1. Grundförutsättningar

19

Substans

Läkemedel

Full agonist

metadon

Metadon Pharmadone APL, DnE

Partiell agonist Partiell agonist + antagonist

buprenorfin buprenorfin + naloxon

Subutex, Buprenotex Suboxone

Antagonist

naloxon naltrexon

Narcanti Revia

Bild 2.

Agonister och antagonister; substans och motsvarande läkemedel.

Låt oss titta på effekten av fulla respektive partiella agonister och antagonister.

receptoraktivering, % 100

full agonist

75

50

partiell agonist

25

0

antagonist dos

Dos–responskurvor för olika typer av preparat som används vid behandling av heroinberoende. Ju mer man ger av en full agonist (t.ex. metadon), desto större effekt, längs en S-formad kurva. Denna kurva planar ut på en maximal effekt, där större dos inte ger ökad effekt. En liknande kurva erhålls vid tillförsel av en partiell agonist (t.ex. buprenorfin), men den maximala effekten inträder på en lägre nivå. En antagonist (t.ex. naltrexon eller naloxon) binder sig till receptorn utan att ge någon effekt alls.

Bild 3.

20

heroinberoende

Opioidreceptorerna Det finns fyra olika typer av opioidreceptorer, alla med samma genetiska ursprung. De klassiska typerna kallas my-, delta- och kappa-opioidrecep­ torerna och namngavs efter första bokstaven i namnet på den ligand som binder sig till receptorn; exempelvis my-receptorn, till vilken morfin binder sig (my är den grekiska motsvarigheten till m). Den fjärde typen, nociceptinreceptorn, har först nyligen identifierats som tillhörande denna grupp och har därför ett i sammanhanget avvikande namn. σσ My-opioidreceptorerna finns i hjärnan, ryggmärgen och i mag–tarmkanalen. Stimulering av receptorn leder bland annat till smärtlindring, respiratorisk nedsättning (minskad andning), eufori (förhöjd grundstämning, upprymdhet) samt minskad rörlighet i mag–tarmkanalen. σσ Delta-opioidreceptorerna finns i hjärnan. Stimulering av receptorn leder till smärtlindring. σσ Kappa-opioidreceptorerna finns i hjärnan och ryggmärgen. Stimulering av receptorn leder till sedation (dåsighet) och dysfori (dysterhet, olust). σσ Nociceptinreceptorerna är inblandade i åtskilliga funktioner, såsom smärtupplevelse, hjärt–kärl- och njurfunktioner samt rörlighet i mag– tarmkanalen. Receptorerna binder inte typiska opiater, såsom morfin, men däremot opioiden buprenorfin.

Den receptor som verkar ha störst betydelse för heroinmissbruk och -beroende är my-opioidreceptorn, varför vi fortsättningsvis kommer att koncentrera oss på den.

Missbruk och beroende Missbruk är ett tillstånd som innebär en droganvändning med negativa konsekvenser, ofta av social karaktär. Det kan handla om problem med finansiering av drogen, vilket ofta leder till kriminalitet. Det kan handla om impulsiva handlingar i berusat tillstånd, exempelvis rattonykterhet.

Eller det kan leda till att personen i fråga misslyckas med att sköta sitt vardagsliv, såsom arbete eller studier.

Beroende är ett tyngre tillstånd, där det tillstöter biologiska komplikationer, exempelvis abstinensbesvär, tolerans och craving (drogsug).

APA (American Psychiatric Association) har givit ut en manual med

1. Grundförutsättningar

21

diagnostiska kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), som underlättar att skilja ut dessa två tillstånd ifrån varandra, se faktarutan här intill.

Kriterierna för missbruk av en drog skiljer sig från kriterierna för beroende av samma drog. (Källa: DSM-IV-TR.) Missbruk

Beroende

A. Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod:

A. Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod:

1 upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbete, i skolan eller i hemmet (t ex substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetsprestationer; substansrelaterad frånvaro, avstängning eller relegering från skola; substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll), 2 upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada (t ex substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner), 3 upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t ex att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende), 4 fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade av eller förstärkta av substanseffekterna (t ex slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning).

B. Symtomen har aldrig uppfyllt kriterierna för beroende för denna substans.

22

heroinberoende

1 tolerans, definierat som endera av följande: —— ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt, —— påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen 2 abstinens, vilket visar sig i något av följande: —— abstinenssymtom som är karaktäristiska för substansen, —— samma substans (eller en liknande substans) intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom 3 substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs, 4 det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket, 5 mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen (t.ex. kedjeröka) eller hämta sig från substansbrukets effekter, 6 viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket, 7 bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen (t.ex. fortsatt bruk av kokain trots vetskap om kokainbetingad depression, fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärras av alkoholen).

Evidens I vetenskapliga sammanhang används termen evidens, vilket enkelt kan översättas med bevis. Det handlar alltså om hur tunga belägg man har för sina påståenden. Flera faktorer påverkar evidensgraden, men ofta är det studiedesignen som avgör värderingen. Det finns en mängd vetenskapliga metoder för att bedriva forskning. I den följande framställningen koncentrerar vi oss huvudsakligen på kohortstudier, RCT och metaanalyser. σσ En kohortstudie innebär att man följer en grupp försökspersoner över tiden. En kohortstudie kan vara retrospektiv (data insamlas i efterhand), eller prospektiv (man har på förhand identifierat vad man ska studera, vilket ger en större träffsäkerhet vid insamlandet av data). I en kohortstudie kan man ha två eller flera undergrupper, som helst ska vara så jämförbara som möjligt. Detta kan ibland bli svårt att uppnå, särskilt som det kan finnas faktorer som är ojämnt fördelade mellan grupperna och därmed stör databearbetningen så att resultaten blir missvisande. σσ Problemet med ojämnt fördelade störfaktorer försöker man komma ifrån genom att göra randomiserade kontrollerade studier: RCT (Randomized Controlled Trial). I denna studieform delas försökspersonerna in i två undergrupper med lottens hjälp. Störfaktorerna fördelas därmed jämnt i undergrupperna och påverkar inte utfallet orättvist. Därefter försöker man studera en enskild åtskiljande faktors betydelse för behandlingsutfallet. Man kan till exempel ge ena undergruppen ett läkemedel, medan den andra får placebo (sockerpiller, dvs. en tablett utan verksam substans). För att ytterligare öka evidensgraden kan man ge medicineringen dubbelblint, vilket innebär att varken försökspersonerna eller behandlarna vet vem som får vad; detta för att man inte medvetet eller omedvetet ska försöka påverka utfallet i en eller annan riktning. σσ Vid en metaanalys (studium av studier) slår man ihop resultaten från flera liknande studier, och får därmed ett större underlag att göra beräkningar på. En Cochrane-översikt utgör en metaanalys av de RCT som finns publicerade vid tidpunkten för analysen. I en Cochrane-översikt anses man uppnå den högsta evidensgraden.

I den följande framställningen, där litteraturöversikterna inom respektive frågeställning redovisas, finns det ett historiskt upplägg, där vi kan följa hur kunskapen utvecklas med tilltagande evidensgrad: från fallrapporter till fallserier, kohortstudier, RCT, metaanalyser, och i förekommande fall avslutningsvis en Cochrane-översikt.

Selektion. Ett vanligt problem vid genomförandet av en RCT utgörs av selektion (urval). Ju mer man selekterar försökspersonerna till en studie, desto svårare får man att senare generalisera sina data.

Det kan bli så att om försökspersonerna är alltför snävt utvalda, kanske de i slutändan inte längre representerar den målgrupp man på sikt har för avsikt att behandla. Det finns därmed en risk att behandlingsresultat inte går att återupprepa i kliniska sammanhang med ”vanliga” patienter, som inte blivit handplockade.

På engelska förydligar man detta problem med att ange ”efficacy” när man menar ett effektmått som erhållits i en RCT och ”effectiveness” när man menar effekt i vanliga kliniska sammanhang.

Cochrane-översikten ges ut av ett oberoende nätverk av forskare, läkare och patienter. Nätverket utför systematiska översikter och metaanalyser av befintligt material, med tyngdpunkt på RCT, inom respektive område.

1. Grundförutsättningar

23

Sammanfattning Den fulla my-opioidreceptoragonisten heroin är en kortverkande opiat som ger ett snabbt tillslag på my-opioidreceptorn. Det resulterar i ett starkt, men snabbt övergående drogrus. Den långverkande opioiden metadon är också en full agonist, som dock binder sig långsamt till receptorn, varför drogruset blir av lägre grad. Effekten sitter dock i längre. Även den partiella agonisten buprenorfin är långverkande och aktiverar receptorn mindre, varför drogruset blir av lägre grad än heroin.

Missbruk är ett tillstånd som innebär en droganvändning med negativa konsekvenser, ofta av social karaktär. Beroende är ett tyngre tillstånd, där det tillstöter biologiska komplikationer, exempelvis abstinensbesvär, tolerans och craving (drogsug).

Evidens graderas utefter vilken typ av studie som har givit upphov till de resultat som lett till evidensen i fråga. Evidens som kommer från en metaanalys, exempelvis en Cochrane-översikt, väger tyngre än evidens från en RCT, vilka i sin tur väger tyngre än evidens från en kohortstudie.

24

heroinberoende

ISBN 978-91-47-09928-3 © 2011 Johan Kakko och Liber AB Förläggare: Emma Stockhaus Projektledare: Myron Zaluha Redaktör: Eva Sundmyr Grafisk form och omslag: Nette Lövgren Illustrationer: Lena Eliasson, Grafisk Språnget AB Produktion: Jürgen Borchert

Första upplagan 1 Repro: Resultat Grafisk Form & Produktion, Stockholm Tryck: Kina 2011

kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/ rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm. tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

Johan Kakko Heroinberoende

Heroinberoende förklarar mekanismerna bakom heroinberoende och hur en framgångsrik behandling kan se ut.

Vi vet att heroinberoende leder till en medicinsk störning som rubbar hjärnans stressreglering, en störning som kan behandlas effektivt med underhållsbehandling. Här redovisas hur denna behandling med fördel kan bedrivas.

Heroinberoende är indelad i tre delar, där del I ger de nödvändiga neurovetenskapliga grunderna, del II tar upp underhållsbehandling och del III belyser problematiken ur både ett brukar- och anhörigperspektiv. Ett kapitel tar upp den komplicerade frågan om underhållsbehandling vid graviditet.

Boken presenterar de allra senaste vetenskapliga rönen inom underhållsbehandling av heroinberoende och ger en utförlig översikt av den internationella forskningen på området. Genomgången visar vilka de verksamma behandlingskomponenterna är och de vinster dessa skapar för både samhället och de drabbade.

Boken riktar sig till såväl yrkesverksamma med specialistkunskaper på området som till personal inom missbruksvård och social omsorg samt studerande i vård- eller medicinutbildning. Även brukare, patienter och anhöriga till drabbade kan här få kunskap och vägledning.

Johan Kakko är psykiater och med.dr, verksam vid Beroende­centrum Stockholm. Han har i över tio års tid arbetat med och forskat om underhålls­behandling av heroinberoende. foto: bengt sternebring

Best.nr 47-09928-3 Tryck.nr 47-09928-3

Heroinberoende Johan Kakko