__MAIN_TEXT__
feature-image

Page 1

Medicinska sjukdomar Patofysiologi – Omvårdnad – Behandling Den fjärde reviderade upplagan av Medicinska sjukdomar ger läsaren heltäckande och relevanta kunskaper för den medicinska vård och behandling som bedrivs vid invärtesmedicinska vårdenheter eller inom modern hemsjukvård.

Boken är rikligt försedd med illustrationer i färg. Till boken hör en webb som omarbetats med ny layout och ökat innehåll. Den består av fallbeskrivningar, kunskapsfrågor och fördjupningsavsnitt. Boken vänder sig främst till studenter på sjuksköterskeprogrammet på grundläggande nivå och kan användas genom hela utbildningen. Den kan också användas på avancerad nivå samt som referenslitteratur för yrkesverksamma sjuksköterskor.

Fjärde upplagan Instruktioner för hur du kommer åt webben finns på omslagets insida. www.studentlitteratur.se/minasidor

| Medicinska sjukdomar

Den patofysiologiska bakgrunden till de presenterade sjukdomarna förklaras utförligt. Därför har också dessa avsnitt utökats. Behandling med läkemedel tar en allt större plats i modern sjukvård. Läkemedlen utvecklas snabbt med ständiga nyheter framförallt när det gäller biologiska läkemedel mot inflammatoriska sjukdomar och läkemedel med nya verkningsmekanismer, exempelvis för behandling av tumörsjukdomar. Säkerhetsaspekter får en allt större betydelse och aktuella kunskaper om läkemedelshantering blir ännu viktigare. I denna upplaga har därför läkemedelsbehandling fått ökat utrymme.

Elsy Ericson & Thomas Ericson

Författarna har stor erfarenhet av undervisning inom medicin, mikrobiologi, immunologi och omvårdnad. De har gett ut flera läromedel under 25 år inom dessa ämnesområden. Elsy Ericson har arbetat som universitetsadjunkt vid Institutionen för omvårdnadsvetenskap, Högskolan Väst. Thomas Ericson är specialist i invärtesmedicin och arbetar som överläkare vid Medicinkliniken i Uddevalla, NU-sjukvården.

Medicinska sjukdomar Elsy Ericson och Thomas Ericson

Art.nr 3691

4:e uppl.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07008-7_01_cover.indd 1

2012-02-27 10.31


Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av lagen om upphovsrätt. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias avtal, är förbjuden. Sådant avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller BONUS-presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 3691 ISBN 978-91-44-07008-7 Upplaga 4:1 © Författarna och Studentlitteratur 1996, 2012 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning, omslag: Jens Martin/Signalera Formgivning, inlaga: Henrik Hast Printed by Specialtrykkeriet A/S, Denmark 2012

978-91-44-07008-7_01_content.indd 2

2012-02-27 17.22


INNEHÅLL

Förord 7 1 Vård på akuten 9 Sjuksköterskans arbete på akutmottagningen 9 Huvudvärk på akuten 11 Yrsel 14 Medvetandeförlust 15 Chock 20 HLR (hjärt-lungräddning) 25 Förgift ningar (intoxikationer) 30 Hypertermi (”värmeslag”) 37 Hypotermi (nedkylning) 38 Drunkning 39 2 Vård vid ateroskleros, hyperlipidemi, fetma, hypertoni 43 Ateroskleros 43 Hyperlipidemi 54 Övervikt och fetma 60 Hypertoni 67 Metabolt syndrom 76 3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar 81 Kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom) 89 Hjärtsvikt 119 Lungödem 129 Hjärtarytmier 132 Myokardit 141 Perikardit 142 Endokardit 142 Kardiomyopati 143 Hjärttransplantation 144 Sjukdomar i hjärtats klaffar (vitier) 145 Kärlsjukdomar i aorta och perifera artärer 147 © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-07008-7_01_content.indd 3

4 Vård vid tromboemboliska sjukdomar 157 Normal hemostas och fibrinolys 157 Venös tromboembolism 163 Lungemboli 172 Posttrombotiskt syndrom 174 Tromboflebit 175 Venös insufficiens 175 Venösa bensår (ulcus cruris) 176 5 Vård vid blodsjukdomar 181 Hematopoesen 181 Anemi 188 Järnbristanemi 190 Vitamin B12-brist 192 Folsyrabrist 194 Neutropeni 198 Blödningssjukdomar 199 Maligna blodsjukdomar 203 Akuta leukemier 222 Kroniska leukemier 225 Maligna lymfom 227 Kroniska myeloproliferativa neoplasier (MPN) 230 Myelom (myelomatos) 231 Makroglobulinemi 233 Tillförsel av blodkomponenter 234 6 Vård vid cerebrovaskulära sjukdomar 241 TIA (transitorisk ischemisk attack) 267 Subaraknoidalblödning 269 Traumatiska hjärnblödningar 272 7 Vård vid neurologisk sjukdom 277 Huvudvärk 277 Epilepsi 280 Hjärntumörer 288 Parkinsons sjukdom 291

3

2012-02-27 17.22


Innehåll

Restless legs 301 Multipel skleros 302 Myastenia gravis (MG) 310 8 Vård vid lungsjukdomar 319 Obstruktiva lungsjukdomar 322 Respiratorisk insufficiens – andningssvikt 351 Pneumothorax 353 Pneumoni (lunginflammation) 355 Pleurit 357 Sarkoidos i lungvävnad 358 Obstruktivt sömnapnésyndrom 359 Tumörer i lungan 360 9 Vård vid allergiska sjukdomar 367 Allergi 367 Anafylaxi 376 Stick av geting eller bi 382 Rinit (rinnsnuva) 383 10 Vård vid mag-tarmsjukdom 391 Refluxesofagit 395 Diff us esofagusspasm 397 Gastrit 398 Ulcussjukdom (ulcus ventriculi/ duodeni) 398 Ventrikelcancer 406 Blödning i övre mag-tarmkanalen 407 Sjukdomar i nedre mag-tarmkanalen 410 Colon irritabile (irritable bowel syndrome – IBS) 411 Obstipation 414 Divertikulos i kolon 419 Diarrésjukdomar 420 Akut diarré 421 Kronisk diarré 425 Inflammatorisk tarmsjukdom 426 Kolorektal cancer 438 Blödning från nedre mag-tarmkanalen 439 Malabsorption och malnutrition 441 Pankreascancer 448

4

978-91-44-07008-7_01_content.indd 4

11 Vätska och nutrition 453 Vätska och elektrolyter 453 Nutrition 459 12 Vård vid leversjukdomar 483 Leversteatos 487 Hemokromatos 488 Porfyri 489 Levern och läkemedel 490 Hepatit 491 Virushepatiter 491 Autoimmuna leversjukdomar 498 Akut alkoholhepatit 501 Levercirros 502 Akut leversvikt 513 Levercancer 514 Levertransplantation 515 13 Vård vid endokrina sjukdomar 519 Sjukdomar i hypofysen 519 Sjukdomar i tyreoidea 525 Sjukdomar i binjurarna 535 RAAS (Renin-angiotensinaldosteronsystemet) 540 Feokromocytom 543 14 Vård vid diabetes mellitus 545 Diabetes mellitus 549 Akuta komplikationer vid diabetes 574 Graviditet och diabetes 578 Sena komplikationer till diabetes 578 Information och egenvård 586 15 Vård vid sjukdomar i njurar och urinvägar 591 Glomerulonefrit 598 Nefrotiskt syndrom 603 Interstitiell nefrit 606 Nephropathia epidemica (sorkfeber) 606 Hereditära njursjukdomar 607 Njurinsufficiens 607 Uremi 613 Dialys 619 Urinvägsinfektioner 636

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2012-02-27 17.22


Innehåll

16 Vård vid osteoporos och skelettsjukdomar 643 Kalciumbalansen 643 Sjukdomar i bisköldkörtlarna 645 Osteoporos 647 17 Vård vid reumatiska sjukdomar 661 Spondartriter 689 Amyloidos 691 Infektionsassocierade artriter 692 Kristallartriter 693 Reumatiska systemsjukdomar 695 Vaskulit (kärlväggsinflammation) 698 Lokala mjukdelssmärtor 704 Fibromyalgi 704

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-07008-7_01_content.indd 5

18 Tumörsjukdomar 711 Maligna tumörsjukdomar 711 19 Vård vid feber, meningit och sepsis 725 Feber 725 Sepsis 728 Svår sepsis och septisk chock 732 Meningit 737

Sakregister 743

5

2012-02-27 17.22


978-91-44-07008-7_01_content.indd 6

2012-02-27 17.22


FÖRORD

Denna fjärde upplaga av Medicinska sjukdomar har uppdaterats och omarbetats för att anpassas till den snabba utvecklingen inom det medicinska området. Liksom i tidigare upplagor har sjukdomarnas patofysiologi fått stort utrymme. En sjuksköterska måste ha kunskap om sjukdomarnas bakgrund för att kunna förstå patientens symtom och hur terapeutiska åtgärder påverkar sjukdomen och patienten. Behandling med läkemedel har fått allt större betydelse i modern medicin. De har blivit allt mer avancerade och säkerhetsfrågorna har fått allt större betydelse. För sjuksköterskan innebär det krav på ökad kunskap om läkemedlens effekter och biverkningar. Behandlingen beskrivs ofta detaljerat för varje sjukdom. I dag kan man påvisa immunologiska orsaker till flera sjukdomar vilket har möjliggjort helt nya behandlingsmetoder. Omvårdnad har en viktig roll i boken. Behovet av omvårdnad i sjukvården ökar eftersom andelen äldre med multisjukdomar och stora vårdbehov ökar kraft igt. Sjuksköterskans roll är då unik. Det är betydelsefullt att kunna utveckla professionell skicklighet för att psykologiskt ta hand om patienten. Att ge tröst och att ingjuta hopp är viktiga hörnstenar. I boken har vi försökt förmedla detta urgamla och alltid lika viktiga budskap. En omfattande webbplats kompletterar läroboken. Webbplatsen har uppdaterats, utvidgats

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-07008-7_01_content.indd 7

och getts ny layout. Här finns fallbeskrivningar, kunskapsfrågor, avsnitt med fördjupad kunskap och även ny kunskap som tillkommer efter bokens tryckning. Illustrationerna i boken har utformats av Lena Lyons liksom i tidigare upplagor. Vi tackar henne för denna stora och värdefulla insats. En del illustrationer är helt nya. De övriga har uppdaterats och i vissa fall kompletterats. Statistikmaterialet har även uppdaterats. Litteraturförslag för fördjupad kunskap finns i anslutning till varje kapitel. Även aktuella riktlinjer återfi nns här liksom användbara webbadresser. Detta är den fjärde upplagan av Medicinska sjukdomar vilket innebär att boken funnits på marknaden i snart 16 år. Det patientnära arbetet är fortfarande grunden för varje sjuksköterska. Förändrade arbetsförhållanden som t.ex. alltmer datorarbete, bör inte minska tiden hos och engagemanget för den vårdbehövande patienten. Då har sjuksköterskans kunskaper om sjukdomarna också störst betydelse. Om vi med denna lärobok kan bidra till den nödvändiga kunskapen har vi nått vårt mål. Uddevalla i februari 2012 Elsy Ericson

Thomas Ericson

7

2012-02-27 17.22


Reducerad medvetenhetsgrad Svettning Svarar ej p책 tilltal

Snabb andning

Takykardi

Blodtrycksfall

Perifer cyanos

L책g urinproduktion

Figur 1.1 Tecken p책 chock. Illustration: Lena Lyons.

978-91-44-07008-7_01_content.indd 8

2012-02-27 17.22


KAPITEL 3

Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

SYMTOM VID HJÄRTSJUKDOM

Anamnesen är mycket viktig vid hjärtsjukdom. Symtom som särskilt bör uppmärksammas är allmänpåverkan, bröstsmärtor, andfåddhet, yrsel och svimningstendens, arytmikänsla (bultning, känsla av överhoppade hjärtslag) samt perifera ödem. Allmänpåverkan. Illamående, kallsvettighet, ångest och ibland bradykardi benämns vegetativa symtom (vagal påverkan, parasympatikoton effekt). Dessa talar för allmänpåverkan och uppträder ofta vid svåra smärttillstånd. Vid tecken på allmänpåverkan bör smärtsymtomen tas på särskilt stort allvar och föranleda skyndsamt sjukhusbesök, vanligen med ambulanstransport. Bröstsmärtor. Smärtornas karaktär beskrivs efter kvalitet, lokalisation, varaktighet och eventuella utlösande faktorer. Smärtans kvalitet. Bröstsmärta kan upplevas som tryckande (oppressionskänsla), kramande, brännande och utstrålande. Varje patient upplever ”sin” bröstsmärta och den smärtan kan vara helt olika en annan patients med samma sjukdom. Smärtans lokalisation kan variera. Vanligen upplevs bröstsmärtan centralt under bröstbenet (retrosternalt). Den kan även lokaliseras i halsgropen och stråla upp mot käkarna eller i en axel (företrädesvis vänster) och stråla ut i armen och nedåt handen. Ibland känns den retrosternala smärtan som en kniv genom ryggen. Ibland sitter bröstsmärtan i övre delen av epigastriet. Vid atypisk lokalisation av bröstsmärta kan pan© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-07008-7_01_content.indd 81

kreatit, magsår eller gallsten vara aktuella som differentialdiagnoser. Smärtans varaktighet. Bröstsmärta kan komma plötsligt – inom en minut – och därefter successivt öka eller avklinga. När smärtan är konstant (femton minuter eller längre) ska hjärtinfarkt misstänkas och patienten bör föras till sjukhus för observation. Om patienten redan har en känd angina pectoris och den ”vanliga smärtan” ändrar karaktär (är mer intensiv och/eller kommer oftare) kan plackruptur ha inträffat, vilket innebär att kärlkrampen övergått i en instabil fas (nedan). Om smärtan är mer långdragen (under flera timmar) bör annan genes än hjärtsjukdom misstänkas som exempelvis aortaaneurysm, lungemboli, esofagit eller esofagusspasm. Smärtutlösande faktorer. Bröstsmärta som utlöses av låg fysisk ansträngning talar för att kranskärlssjukdomen är i instabilt läge medan bröstsmärta som utlöses varje gång vid samma ansträngningsgrad (branta backar, många trappor) talar för stabilt sjukdomsläge. Bröstsmärta som uppträder efter måltid eller efter intag av någon särskild föda eller i samband med vissa kroppslägen, kommer vanligen inte från hjärtat. Andfåddhet (dyspné) är ett vanligt och viktigt symtom vid hjärtsjukdom. Bedömning av dyspné utförs lämpligen vid situationer med viss ansträngning som exempelvis gång i trappor, avklädning (avklädningsdyspné), samtal (samtalsdyspné innebär relativt svår dyspné), under vila (innebär svår dyspné) eller då patienten ligger (ortopné som försvinner i sittande). Dyspné

81

2012-02-27 17.22


3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

kan upplevas som en tyngdkänsla över bröstet. Patienten upplever inte alltid sin andfåddhet så starkt (särskilt inte om besvären är relativt lindriga och har pågått en längre tid). Ibland uppträder andfåddhet endast vid ansträngning och då kan besvären vara svåra att skilja från normal andfåddhet (s.k. dålig kondition). Dyspné vid hjärtsjukdom beror oftast på svår hjärtsvikt med s.k. backward failure (s. 123) då blod ansamlas i lungorna varvid trycket ökar i lungkretsloppet. Auskultation av lungor (många sjuksköterskor lär sig auskultera lungorna). Förekomst av rassel tyder ofta på hjärtsvikt. Rassel kan höras under inandning då vätska från lungkapillärerna trycks in och samlas i alveolerna (låter som små sprickande vattenblåsor). Vid mycket högt tryck i lungkapillärerna utvecklas lungödem som medför att antalet ”sprickande vattenblåsor” ökar så att det låter som om ”det kokar i bröstet”. Patienten har då luftskummiga, blodstrimmiga upphostningar. Cyanos (blåfärgning av hud och slemhinnor på grund av nedsatt syremättnad i blodet). Cyanos kan främst iakttas på naglar och läppar. Vid högre Hb-nivåer uppträder cyanos tidigt, medan den vid lägre Hb-nivåer (anemier) uppträder senare och vid lägre syrgasmättnad.

FUNK TIONSKL ASSER ENLIGT NEW YORK HE ART ASSOCIATION (NYHA)

• Klass I: Total symtomfrihet. Ingen begränsning av fysisk aktivitet. • Klass II: Inga besvär i vila eller vid lättmåttlig fysisk aktivitet men symtom vid ”normal” fysisk ansträngning (springa, gå i trappor). • Klass III: Besvärsfrihet i vila men symtom redan vid lätt-måttlig fysisk ansträngning (påklädning, promenad). • Klass IV: Symtom vid minimal ansträngning eller redan i vila. Patienten är då sängbunden eller stillasittande och oförmögen till varje form av fysisk aktivitet.

82

978-91-44-07008-7_01_content.indd 82

Vid svår hjärtsjukdom med förlångsammad cirkulation genom vävnaderna uppträder cyanos. Denna uppkommer vid forward failure med vänsterkammarsvikt eller vid backward failure med högerkammarsvikt. Den långsamma cirkulationen i perifera vävnader medför att mer syre hinner extraheras ut till vävnaden och då kan hypoxi uppkomma. Vid svår hjärtsvikt med lungödem och vid stor lungemboli eller vid lungsjukdomar kan själva syresättningen av blodet i lungorna försvåras och cyanos kan uppkomma (cyanos är vanligare vid lungsjukdom än vid hjärtsjukdom). Bedömning av syrgasmättnad (SaO2) ingår alltid i en cyanosbedömning. Yrsel och svimning kan tala för fallande blodtryck och chockutveckling. Arytmikänsla. Patienten upplever besvär som att hjärtat ”hoppar i bröstet” vilket kan bero på förekomst av extraslag (nedan), förmaksflimmer eller kammartakykardi. Vissa typer av extraslag (tidiga supraventrikulära – SVES eller ventrikulära extraslag – VES) kan komma just när hjärtats kamrar har tömts och klaffarna är stängda (i EKG tidigt efter föregående QRS-komplex). Kamrarna gör då en tidig kontraktion och töms på blod mot de stängda aorta- och pulmonalisklaffarna, samtidigt som blod från förmaken strömmar ner genom mitralis- och trikuspidalisklaffarna till kamrarna som då på nytt håller på att fyllas i diastole. Vid ett sådant extraslag upplever patienten att hjärtat ”slår en volt” i bröstet eftersom kamrarnas kontraktion sker innan aorta- och pulmonalisklaffarna hunnit öppna sig på normalt sätt och innan mitralis- och trikuspidalisklaffarna hunnit stänga sig.

Skattningsskala för analys av hjärtsymtom. För att klassificera en patients subjektiva hjärtsymtom används en skala för klassning av symtom i fyra klasser enligt New York Heart Association (NYHA). Palpitationer (hjärtklappningar, hjärtbultningar) beskrivs som ”en ökad medvetenhet om sina hjärtslag”. Sådana besvär kan uppträda exempelvis vid oro eller anemi. © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2012-02-27 17.22


3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

Takykardi innebär endast ökad hjärtslagsfrekvens och behöver inte vara något tecken på hjärtsjukdom. Takykardi kan dock hos en hjärtsjuk person utlösa angina pectoris eftersom detta medför ökat hjärtarbete och därmed ökade krav på cirkulationen i kranskärlen. Ibland kan takykardi upplevas som arytmi.

DIAGNOSTIK VID HJÄRTSJUKDOM

Klinisk undersökning Är patienten påverkad? Denna bedömning är väsentlig liksom bedömning av eventuell smärta, ångest, oro, illamående eller andfåddhet. Dessa första iakttagelser avgör tempot i den fortsatta handläggningen. Andra viktiga bedömningar är värdering av symtom som hudfärg, cyanos, stasade halsvener, puls, blodtryck, andetagsfrekvens och ödemförekomst. Blekhet är vanligen tecken på dålig hudgenomblödning och uppträder tillsammans med lågt blodtryck i den akuta situationen. Blodet har då omfördelats till prioriterade organ som hjärna, hjärta, lever och njurar. Cyanos (ovan). Vid misstanke om cyanos kontrolleras syremättnad (syrgassaturation – SpO2) med pulsoximeter (POX). Förekomst av halsvenstas kan iakttas i fossa jugularis (gropen ovanför bröstbenet) och upp mot halsen (med sängens huvudända 30° höjd mot underlaget). Vid halsvenstas är vena jugularis externa utspänd (ofta bilateralt). Detta talar för ökat intrathorakalt tryck eller ökat tryck i lungkretsloppet. Halsvenstas kan även iakttas hos en person som håller andan eller hos operasångare under en intensiv aria (eftersom det intrathorakala trycket då är kraft igt ökat).

Långsam oregelbunden puls benämns bradyarytmi (kan bero på AV-block). Snabb regelbunden puls > 90 benämns takykardi (kan tala för utveckling av chock). Snabb oregelbunden puls benämns takyarytmi (är tecken på arytmi). Andetagsfrekvensen (antalet andetag per minut) bör mätas under vila och i en situation då patienten inte känner sig iakttagen (normal andetagsfrekvens är 12–16 andetag/minut). Blodtrycket. Lågt blodtryck i förhållande till patientens normala blodtryck kan vara tecken på svår hjärtsvikt eller begynnande chockutveckling (hos patient med nytillkomna symtom som tidigare haft normalt blodtryck). Högt blodtryck kan förekomma i samband med takykardi till följd av oro och ångest. Högt blodtryck ökar belastningen på hjärtat och kan utlösa hjärtsvikt. Ödem. Perifera ödem förekommer vanligen hos uppegående patienter på de nedre extremiteterna där vätska samlas. Hos sängliggande patienter är ödemen ofta lokaliserade sakralt mot ryggen och i pungen. Subkutana ödem kan påvisas genom att det bildas en liten kvarstående grop i huden när man trycker kraftigt med fingertoppen mot huden. Ödem uppkommer vid svår hjärtsvikt på grund av natriumretention till följd av aktiverat RAAS-system (s. 120). Vidare aktiveras sekretionen av antidiuretiskt hormon ADH vid svår hjärtsvikt. Kroppsvikt. Kontroll av kroppsvikten är viktigt vid diagnostik av hjärtsjukdom. När patienten läggs in på sjukhuset registreras vikten som därefter följs under behandlingens gång. Patienten bör också följa sin egen vikt regelbundet i hemmet efter utskrivning från sjukhus.

Pulsen bedöms beträffande frekvens och fyllighet. Man får en uppfattning om pulsens kvalitet redan vid blodtrycksmätningen. Långsam regelbunden puls < 50 benämns bradykardi (kan tala för vaguspåverkan). © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-07008-7_01_content.indd 83

83

2012-02-27 17.22


3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

EKG visar aktiviteten i hjärtats retledningssystem Hjärtats kontraktioner styrs av elektriska impulser som fortleds via hjärtats retledningssystem (figur 3.1). Detta står under inflytande av autonoma nervsystemet (sympatiska nerver stimulerar och parasympatiska nerver bromsar) samt av hormoner. Hjärtats elektriska aktivitet kan avläsas och registreras med EKG. Hjärtmuskulaturens automatism. Retledningssystemets muskelceller är högspecialiserade myokardceller (till skillnad från övriga muskelceller) genom att de med egen automaticitet spontant och cykliskt utlöser aktionspotentialer (AP) som medför muskelkontraktioner i myokardiet (förmaks- respektive kammarmyokardiet). Cellerna i retledningssystemet har en inbyggd förmåga att utlösa aktionspotentialer eftersom de kan depolariseras (urladdas) spontant och därefter spontant repolariseras (återuppladdas). Det råder en elektrisk spänningsskillnad i retledningscellernas cellmembran som benämns membranpotential (vilopotential). Vid en viss spänningsskillnad i cellmembranen utlöses en depolarisering i cellmembranet då natrium- och kaliumjoner kortvarigt tillåts flöda genom cellmembranets jonkanaler (natrium strömmar in och kalium ut). Depolariseringen utlöser en aktionspotential. Direkt efter följer en repolarisering då skillnaden mellan jonkoncentrationen extracellulärt och intracellulärt återställs och den elektriska spänningen över membranet ökar igen. Repolariseringen sker med hjälp av membranpumpen, den s.k. Na+/K+-pumpen (särskilda enzymer i membranet), som pumpar natrium extracellulärt och kalium intracellulärt. Na+/K+-pumpens repolarisering är en mycket energikrävande process. Från sinusknutans celler fortleds aktionspotentialen till förmakens myokardceller. Detta utlöser en samtidig kontraktion i hela förmaksmuskulaturen. I AV-noden sker en viss fördröjning. Från AV-noden fortleds sedan aktionspotentialen via specialiserade s.k. Purkinjefibrer i His bunt och ned i kamrarna via höger och vänster skänkel på vardera sidan av septum. Detta utlöser en samtidig kontraktion i hela kammarmyokardiet. Även Purkinjefibrerna och övriga myokardceller har egen automaticitet men sinusknutans frekvens är snabbast. Sinusknutan

84

978-91-44-07008-7_01_content.indd 84

styr således normalt hjärtats aktivitet (fungerar som hjärtats pacemaker). Under depolariseringen öppnas även myokardcellernas kalciumkanaler (Ca2+) så att kalciumjoner tillåts strömma intracellulärt. Detta medför att aktionspotentialen förlängs så att den efterföljande muskelkontraktionen blir kraftigare. Denna del av aktionspotentialen kalllas platåfasen. Kalciumkanalerna har således stor betydelse för hjärtmuskulaturens kontraktionskraft. Dessa kanaler kan påverkas farmakologiskt av s.k. kalciumkanalhämmare. Både sinusknutan och AV-noden innerveras av Parasympatiska nervsystemet. Parasympatisk stimulering vid t.ex. smärta medför bradykardi, blekhet, illamående och kräkning på grund av att acetylkolin frisätts som stimulerar sinusknutans och AV-nodens muskarinreceptorer (samt muskarinreceptorer i mag-tarmkanalen som bl.a. är känsliga för smärtimpulser). Sympatiska nervsystemet frisätter noradrenalin från sympatiska nervfibrer spridda i hela myokardiet. Dessa påverkar alfa- och beta-1-receptorer i enskilda myokardceller. Adrenalin frisätts från binjurarna, transporteras i blodet och har effekt på hela myokardiet. Noradrenalin stimulerar alfa- och beta-1-receptorer i myokardcellerna och i kranskärlens kärlväggar. Adrenalin stimulerar alfareceptorer i kärlväggar och beta-1- och beta-2-receptorer i hela myokardiet och retledningssystemet. Alfareceptorerna ökar kranskärlens kontraktionsgrad (kärltonus) medan beta-2-receptorerna har motsatt effekt och minskar kranskärlens kontraktion (kärldilatation). Denna balans förändras beroende på omständigheterna. Vid fysisk aktivitet minskar kontraktionsgraden därför att beta-2-stimulansen överväger. Beta-1-receptorer finns i sinusknutan och ökar hjärtfrekvensen när de stimuleras. Detta förklarar varför oro och ångest orsakar takykardi (en sympatisk effekt på grund av frisättning av noradrenalin i sympatiska nervsystemet och adrenalin från binjurarna).

Sinusknutan (P-vågen i EKG). Aktivering av retledningssystemet sker normalt i sinusknutan (belägen vid övre hålvenens inflöde i höger förmak). Sinusknutan depolariseras cykliskt (vanligen cirka 60 gånger/minut). Denna elektriska © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2012-02-27 17.22


3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

depolarisation i båda förmakens alla myokardceller syns i EKG som P-vågen (figur 3.2). AV-nod, His bunt, höger och vänster skänkel (PQsträckan på EKG). AV-noden (atrioventrikulär nod) är belägen i nedre delen av höger förmak (i förmaksseptum). AV-noden fångar upp depolarisationerna från förmakens celler. I AV-noden fördröjs aktionspotentialen och fortleds därefter genom His bunt ned i höger och vänster skänkel. Den elektriska aktivitet som sker i AV-noden, His bunt och skänklarnas övre del avspeglas som PQsträckan i EKG. His bunt är normalt den enda elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare. His bunt går genom anulus fibrosus (hjärtats fibrösa skelett) ned i höger och vänster skänkel i kammarseptum. Skänklarna är i sina övre delar isolerade från myokardiets övriga celler vilket förklarar varför ingen depolarisation startar tidigt högt upp i kamrarna. Även här sker således en fördröjning. Skänklarnas depolarisation (QRS-komplexet i EKG). Från skänklarna i kammarseptum sprids depolarisationen vidare genom purkinjefibrerna (från hjärtats apex upp genom kamrarnas myokardceller) som följs av en samtidig kontraktion

R

10 mm = 1 mV

ST-segment

T

P

PR intervall

P

U QS

Isoelektrisk linje

QRS-komplex

1 mm

0,04 sek 0,2

0,4

0,6

Figur 3.2 EKG-komplexet under en hjärtcykel. Illustration: Lena Lyons. © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-07008-7_01_content.indd 85

EKG omfattar 12 avledningar Standardavledningar I, II, III, innebär att man ”spanar mot hjärtat” från en triangel (avledning I, II och III) då man mäter skillnader i elektrisk spänning mellan extremiteterna. Man registrerar då hjärtats elektriska aktivitet från dessa punkter Den elektriska impulsen leds över från AV-noden till His bunt och ned i höger och vänster skänkel på var sida om septum mellan höger och vänster kammare. Vid hjärtinfarkt i vänster kammares framvägg kan framför allt vänster skänkels funktion försämras av ischemin så att vänstersidigt skänkelblock (s.k. vänstersidigt grenblock) uppkommer. Impulsöverledningen i vänster skänkel måste då ta andra vägar i vänster kammare och aktiveringen av kammarens kontraktion blir då ofysiologisk. QRS-komplexet på EKG blir breddökat och uppsplittrat till följd av detta. Infarktdiagnostik kan inte ske med EKGkontroll om skänkelblock förekommer. Ett nytillkommet skänkelblock innebär alltid misstanke om inträffad hjärtinfarkt.

Former för EKG-övervakning

QT-intervall

0

i kammarmuskulaturen (som startar från hjärtspetsen och sprids uppåt mot klaffarna i vänster och höger kammare). Myokardcellernas och retledningssystemets repolarisation (ST-sträckan och T-vågen i EKG) sker under kamrarnas diastole. Efter kammarkontraktionen dilateras kamrarna och mitralisoch trikuspidalisklaffarna öppnas på nytt. Kamrarna fylls då med blod som strömmar ner från förmaken (dvs. redan innan förmaken har kontraherats). Den elektriska aktivitet som sker när myokardceller och purkinjefibrer repolariseras syns i EKG som T-taggen. Intervallet mellan T-taggen och P-taggen motsvarar förmakens tömningsfas (före ny förmakskontraktion) samt kamrarnas dilatations- och fyllnadsfas.

0,8

Tid (sek)

Kontinuerlig ST-monitorering. På hjärtinfarktavdelningar och intensivvårdsenheter övervakas patienternas EKG kontinuerligt för att snabbt upptäcka redan mycket små förändringar i ST-sträckan (som indikerar begynnande myokardischemi) ibland redan innan symtom utvecklats. Antingen följs vektor-EKG eller 12-avlednings-EKG.

85

2012-02-27 17.22


3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

I

aVR

+

+

+

aVL

III II

+

+

+

Figur 3.3 Standardavledningar I, II och III. Avledningarna är bipolära vilket innebär att man mäter skillnaden i elektrisk potential mellan de olika hörnen i en triangel som skapas på elektrisk väg under hjärtats aktivering

aVF

Figur 3.4 Extremitetsavledningar aVR, aVL och aVF i EKG. Extremitetsavledningarna aVR, aVL, aVF är unipolära vilket innebär att man ur elektrisk synvinkel registrerar hjärtats elektriska aktivitet sett från en punkt på respektive extremitet.

VK

V6

HK

V5 V4 V1

V2

V3

Figur 3.5 Olika bröstavledningar i 12-kanalers EKG. Bröstavledningar är unipolära vilket innebär att man registrerar hjärtats elektriska aktivitet som det ser ut från en punkt på bröstkorgsväggen för varje avledning. Illustrationer: Lena Lyons.

86

978-91-44-07008-7_01_content.indd 86

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2012-02-27 17.22


3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figur 3.6 Ett normalt 12-kanalers EKG. Illustration: Lena Lyons.

Förändringar i ST-sträckan analyseras kontinuerligt med datorstöd. Man kan även på ST-sträckan iaktta effekten av trombolytisk behandling och hur behandlingen direkt minskar ischemigraden i hjärtmuskeln. Telemetri innebär kontinuerlig EKG-övervakning av uppegående patienter. Patienten bär på en liten sändare som sänder de elektriska signalerna till en EKG-övervakningsenhet. Med telemetri kan EKG registreras även över långa avstånd, exempelvis från patienten i ambulans i samband med infarktbehandling under transporten eller från patienten i hemmet. Esofagus-EKG innebär att en tunn elektrod förs in genom näsan ner i esofagus, i höjd med hjärtats förmak. Man kan då tydligare studera P-vågen för att avgöra arytmityp. Metoden används främst vid snabba förmaksaryt© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-07008-7_01_content.indd 87

mier (exempelvis vid oklarhet om kammartakykardi förekommer). Arbets-EKG registreras under arbete, vanligen på en testcykel. Med denna metod kan ischemiska EKG-förändringar påvisas som uppkommer vid belastning. Även arytmier vid ansträngning registreras vid arbets-EKG. Den fysiska prestationsförmågan kan bedömas. Blodtrycket följs och patologiska blodtrycksreaktioner under arbete (både onormal ökning och sänkning av blodtrycket) registreras. Myokardscintigrafi kan genomföras i samband med arbets-EKG. En radioaktiv isotop (vanligen tallium) injiceras då intravenöst och tas upp av myokardcellerna. Myokardiet undersöks därefter med gammakamera. Områden som inte tagit upp isotopen ses då som ”kalla fläckar”,

87

2012-02-27 17.22


3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

Normal

Normal Avledning V1

Avledning V6

Högersidigt skänkelblock

R'

R Högersidigt skänkelblock

R

T

Q

S S Vänstersidigt skänkelblock

Figur 3.7 Högersidigt och vänstersidigt skänkelblock. Illustration: Lena Lyons.

dvs. ursparningar i bilden. Metoden är ett komplement till arbets-EKG och ger bättre underlag vid bedömningen av arbetsprovets resultat. Metoden är också ett komplement till invasiva undersökningsmetoder med koronarangiografi. Bandspelar-EKG. EKG registreras med portabel bandspelarutrustning under tjugofyra timmar (eller längre). Bandspelaren sitter vanligen i patientens bälte. Undersökningen är av stort värde för arytmidiagnostik men även för att påvisa eventuell förekomst av perioder med s.k. tyst myokardischemi.

Bilddiagnostik Ekokardiografi (ultraljudskardiografi – UKG) har blivit ett allt viktigare diagnostiskt hjälpmedel som ger möjlighe-

88

978-91-44-07008-7_01_content.indd 88

Vänstersidigt skänkelblock

T

ter att direkt mäta hjärtats pumpförmåga och även studera hjärtklaffarna. Vid ekokardiografi undersöks hjärtat med ultraljud. Denna metod ger god uppfattning om storleken på kamrar och förmak, myokardiets tjocklek samt funktionen i kamrar och förmak. Regionala störningar i väggarna framgår tydligt. En bild av hjärtat framställs som ger information om eventuella avvikelser i hjärtats form, storlek, väggrörlighet, pumpfunktion, klaffunktion och blodflöden. Dopplerteknik. Ofta kombineras ekokardiografi med dopplerteknik då ultraljud kombineras med en akustisk signal som kan analyseras med dopplerteknik för att avgöra styrkan, hastigheten och riktningen på olika blodflöden i hjärtat. Man kan då påvisa klaffel med läckage eller stenoser och även mäta storleken på stenoser och den volym blod som läcker vid insufficienser i klaf© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2012-02-27 17.22


3 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

farna. Dopplerundersökningen visar ofta även färger på de blodflöden som uppstår i hjärtat genom att apparaturen visar olika färger på flöden beroende på flödenas riktning och hastighet (s.k. färgdoppler). Ekokardiografi och doppler är informativa, enkla och ofarliga undersökningar och används rutinmässigt på hjärtavdelningar och mottagningar. Varje patient med hjärtsvikt eller hjärtinfarkt på sjukhus blir föremål för denna undersökning. Ejektionsfraktion (EF) mäts vanligen med ekokardiografi. Vänster kammares kontraktionsförmåga kan bedömas med ekokardiografi genom att mäta hur mycket blod vänster kammare innehåller i diastole och som pumpas ut i nästa systole. Man kan med denna undersökning även se partier i kammarmuskulaturen som inte har adekvat kontraktion (exempelvis efter hjärtinfarkt). Man kan också se klaffarnas rörlighet samt eventuella större trombmassor i hjärtat. Transesofagal ekokardiografi (TEE) är en form av ekokardiografi då man undersöker hjärtat bakifrån för att få en bättre bild av förmaken, klaffarna och aorta. En ultraljudstransducer förs då ned i esofagus. Metoden ger en mycket bra bild av förmaken och möjlighet att se eventuella tromboser eller s.k. septiska embolier som kan ha fastnat i förmak eller på klaffarna (endokardit). I aorta kan man också upptäcka eventuell aortadissektion eller aneurysm. Hjärt-lungröntgen visar hjärtats storlek för bedömning av eventuell hjärtförstoring eller avvikelse i formen. Man kan även i viss mån bedöma om något av hjärtrummen är förstorade. Bröstaorta kan ses från sidan. Större aortaaneurysm kan mätas. I samband med hjärtsvikt och högt tryck i lungcirkulationen kan eventuell stas påvisas. Lungkärlen är då vidgade. Vätska i lungsäckarna kan iakttas och andra lungförändringar kan påvisas. Koronarangiografi är en röntgenundersökning för att påvisa koronarsjukdom (ischemisk hjärtsjukdom). Vid undersökningen införs en kateter till bröstaorta till den nivå där kranskärlen avgår. Där sprutas kontrast som fyller kranskärlen. Man studerar då eventuella förändringar i kranskärlen som t.ex. plaque och strikturer. Metoden är komplicerad och innebär en viss risk (jämfört med datorotomografi eller MR). PCI (perkutan coronar intervention). I samband med © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-07008-7_01_content.indd 89

koronarangiografi kan någon form av PCI utföras (exempelvis ballongdilatation) för att vidga en förträngning i ett kranskärl och därmed förbättra cirkulationen i kärlet. Datortomografi CT-angio (computerized angiography). Med förbättrad programvara som ger hög upplösning kan cirkulationen i kranskärlen studeras och förträngningar kan då påvisas. Undersökningen går mycket snabbt att genomföra. Kontrastlösning injiceras intravenöst. Datortomografi kan också vara värdefull för diagnos av eventuella tumörer i hjärtat eller andra avvikelser i hjärtats form. Metoden används även för att påvisa aneurysm i bröstaorta. MR-hjärta (magnetresonans). På liknande sätt som med datortomografi kan MR-teknik användas för att undersöka hjärtat. Genom att synkronisera bildsekvenserna med EKG-signalen kan man få mer detaljerad information än vid ekokardiografi, datortomografi och myokardscintigrafi om myokardiets funktion. Genom att tillföra olika substanser kan man med MR-teknik påvisa förändringar i myokardiet, som exempelvis att skilja mellan död muskelvävnad, vital vävnad och ärrvävnad (fibros). Infarkt under utveckling kan även påvisas liksom inlagringssjukdomar (exempelvis sarkoidos). De olika vävnadstyperna ger då olika signalstyrka vid analys av magnetfälten. För framtiden har denna metod en mycket stor potential. En stor fördel är att belastning med röntgenstrålning undviks och att de substanser som tillförs har andra egenskaper än röntgenkontrastmedel, vilket kan medge undersökning även vid försämrad njurfunktion.

Kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom) ANATOMI OCH FYSIOLOGI

Från aorta avgår höger koronarartär som försörjer höger kammare och förmak samt vänster kammares bakvägg och bakre delen av kammarseptum. Från aorta avgår även huvudstammen till vänster koronarartär. Denna delar sig efter 2–3 cm i vänster nedåtstigande kranskärl som försörjer vänster kammares framvägg samt främre delen av kammarseptum. Fortsättningen på vänster kor-

89

2012-02-27 17.22


Medicinska sjukdomar Patofysiologi – Omvårdnad – Behandling Den fjärde reviderade upplagan av Medicinska sjukdomar ger läsaren heltäckande och relevanta kunskaper för den medicinska vård och behandling som bedrivs vid invärtesmedicinska vårdenheter eller inom modern hemsjukvård.

Boken är rikligt försedd med illustrationer i färg. Till boken hör en webb som omarbetats med ny layout och ökat innehåll. Den består av fallbeskrivningar, kunskapsfrågor och fördjupningsavsnitt. Boken vänder sig främst till studenter på sjuksköterskeprogrammet på grundläggande nivå och kan användas genom hela utbildningen. Den kan också användas på avancerad nivå samt som referenslitteratur för yrkesverksamma sjuksköterskor.

Fjärde upplagan Instruktioner för hur du kommer åt webben finns på omslagets insida. www.studentlitteratur.se/minasidor

| Medicinska sjukdomar

Den patofysiologiska bakgrunden till de presenterade sjukdomarna förklaras utförligt. Därför har också dessa avsnitt utökats. Behandling med läkemedel tar en allt större plats i modern sjukvård. Läkemedlen utvecklas snabbt med ständiga nyheter framförallt när det gäller biologiska läkemedel mot inflammatoriska sjukdomar och läkemedel med nya verkningsmekanismer, exempelvis för behandling av tumörsjukdomar. Säkerhetsaspekter får en allt större betydelse och aktuella kunskaper om läkemedelshantering blir ännu viktigare. I denna upplaga har därför läkemedelsbehandling fått ökat utrymme.

Elsy Ericson & Thomas Ericson

Författarna har stor erfarenhet av undervisning inom medicin, mikrobiologi, immunologi och omvårdnad. De har gett ut flera läromedel under 25 år inom dessa ämnesområden. Elsy Ericson har arbetat som universitetsadjunkt vid Institutionen för omvårdnadsvetenskap, Högskolan Väst. Thomas Ericson är specialist i invärtesmedicin och arbetar som överläkare vid Medicinkliniken i Uddevalla, NU-sjukvården.

Medicinska sjukdomar Elsy Ericson och Thomas Ericson

Art.nr 3691

4:e uppl.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07008-7_01_cover.indd 1

2012-02-27 10.31

Profile for Smakprov Media AB

9789144070087  

9789144070087  

Profile for smakprov