Issuu on Google+

Bokens huvudförfattare, professorerna och överläkarna Urban Lindgren och Olle Svensson, är verksamma vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge respektive Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. Till sin hjälp har de haft specialister i bland annat ryggortopedi, idrottsmedicin och radiologi .

www.liber.se

Orto.

Ortopedi Urban Lindgren, Olle Svensson / Liber 3:e upplagan

Ortopedi vänder sig till medicinstuderande men även till yrkesverksamma läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor.

Ortopedi Urban Lindgren, Olle Svensson 3:e upplagan

Ortopedi har med sitt praktiskt inriktade innehåll och rika bildmaterial sedan länge varit den etablerade läroboken i ämnet på läkarutbildningen. Boken innehåller såväl barn- som vuxenavsnitt och redogör för skador, sjukdomstillstånd, läkningsstörningar och missbildningar. Tyngdpunkten ligger på diagnostik och behandling. I denna tredje upplaga är innehållet utökat och genomgående reviderat medan strukturen är densamma som tidigare.

Best. nr 47-05253-0 Tryck nr 47-05253-0

orto omslag till tryck.indd 1

06-12-12 16.32.28


Medverkande Håkan Alfredson Professor, överläkare, Idrottsmedicin, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Helena Brisby Med. dr, specialistläkare, Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Aina Danielsson Med. dr, överläkare, Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Martin Fahlström Med. dr, överläkare, Rehabiliterinsmedicin, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Bertil Leidner Överläkare, Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Ronny Lorentzon Professor, överläkare, Idrottsmedicin, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Tomas Movin Docent, överläkare, divisionschef, Akutdivisionen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Bertil Romanus Docent, överläkare, Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Björn Rydevik Professor, överläkare, Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Adel Shalabi, Med. dr, överläkare, Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Torsten Wredmark Professor, överläkare, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Orto_inl_001_008.indd 2

06-12-01 10.03.06


Urban Lindgren Olle Svensson

✜

Ortopedi

Liber

Orto_inl_001_008.indd 3

06-12-01 10.03.06


Ortopedi ISBN 978-91-47-05253-0 © 2007 Författarna och Liber AB Förlagsredaktör Ola Karlsson Grafisk form och layout Typoform Illustrationer Fredrik Johansson och Typoform Tredje upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Nacka Tryck : Korotan, Ljubljana, Slovenien 2007 Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

Orto_inl_001_008.indd 4

06-12-01 10.03.07


Innehåll Förord 7

Allmän ortopedi 9 1 Ortopedins utveckling 11 2 Skelettets utveckling och tillväxt 29 3 Bindväv 51 4 Läkning 94 5 Biomekanik 104 6 Klinisk undersökning 117 7 Övriga diagnostiska metoder 152 8 Behandlingsmetoder 193 9 Ledproteskirurgi 214 10 Komplikationer 236 11 Metabola skelettsjukdomar 241 12 Artrit 265 13 Artros 282 14 Infektioner 291 15 Tumörer 325 16 Amputationer 359 17 Diabetes 368

Barn 375 18 Neuromuskulära sjukdomar 380 19 Missbildningar och utvecklingsrubbningar 394 20 Rygg 405 21 Skuldra 430 22 Armbåge 432 23 Hand och underarm 434 24 Höft och lår 438 25 Knä och underben 455 26 Fot 467

Vuxna 477 27 Rygg 479 28 Skuldra 520 29 Armbåge 529 30 Hand 535 31 Bäcken 552 32 Höft och lår 555 33 Knä 561 34 Fot 568 35 Idrottsskador 580

5

Orto_inl_001_008.indd 5

06-12-01 10.03.07


Trauma 649 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Allmänt om trauma 651 Barn 682 Vuxna 693 Äldre 697 Rygg 703 Skuldra 726 Överarm 737 Armbåge 744 Underarm 759 Handled 765 Hand 776 Bäcken 803 Lårben 813 Knä och underben 833 Fotled och fot 853

Ordförklaringar 874 Register 878

6

Orto_inl_001_008.indd 6

06-12-01 10.03.07


Förord till tredje upplagan Under det decennium som har gått sedan den första upplagan av Ortopedi kom ut har behovet av ortopedisk kirurgi ökat. Kirurgi på rörelseapparaten har sedan flera år varit den kvantitativt största kirurgiska specialiteten. Det beror främst på den förändrade åldersstrukturen, med allt fler gamla och mycket gamla. Intresset för fysiskt krävande fritidsaktiviteter inom breda lager av befolkningen och kravet på en självständig existens för de äldre har gjort att behandlingen av rörelseapparatens sjukdomar och skador har en avgörande betydelse för livskvaliteten för allt fler människor. Utvecklingen inom ortopedin går allt snabbare. Ny och förbättrad radiologisk teknik har inte bara revolutionerat diagnostiken utan möjliggör också enklare och säkrare behandling. Den endoskopiska kirurgins landvinningar, den minimalinvasiva kirurgin liksom förbättrade implantat har förkortat vårdtiderna och väsentligen underlättat rehabiliteringen. Resultaten av den moderna biologiska forskningen börjar få genomslag, vilket betyder förbättrad behandling av inflammatoriska ledsjukdomar och att man kan se en möjlighet till rutinmässig användning av tillväxtfaktorer och renodlade stamceller. I den nya, utökade upplagan bidrar flera författare och tidigare material har uppdaterats. Koncisa kapitelsammanfattningar har lagts till liksom talrika faktarutor, bilder och nya referenser. Målsättningen har varit att skapa en komplett och lättläst översikt av modern ortopedi. Vi vill rikta ett stort tack till följande personer för deras hjälp i arbetet med denna upplaga: Karin Arctaedius, Magnus Bäckesjö, Håkan Dahlström, Tore Dalén, David Edmundsson, Stefan Fagerström, Rune Hedlund, Anders Herrlin, Christer Hildingsson, Gunnar Hägglund, Håkan Jonsson, Inger Lindström, Hans Möller, Ingrid Nennesmo, Kjell Nilsson, Ann-Charlott Nordström, Inga-Lill Sandström, Göran Toolanen, Gisela Tsai, Li Tsai, Ibrahim Turan, Pavlos Valassakis, Torulf Widhe, Nikola Vucetic, Lars Öhberg.

Huddinge och Umeå, november 2006

Urban Lindgren och Olle Svensson 7

Orto_inl_001_008.indd 7

06-12-01 10.03.07


Orto_inl_001_008.indd 8

06-12-01 10.03.07


Orto_inl_009_028.indd 9

Allmän ortopedi

06-12-01 09.49.00


Orto_inl_009_028.indd 10

06-12-01 09.49.00


✜ 1 Ortopedins utveckling Historik 11 Dagens sjukdomspanorama 21 Olycksfall 27 Litteratur 28

Behandling av skador/åkommmor i rörelseorganen är en av de kirurgiska åtgärder som historiskt sett först praktiserades. Idag är otropedin den kvantitativt sett största kirurgiska specialiteten i Sverige sett i antalet operationer. Det beror på att befolkningen har åldrats och att antalet gamla och mycket gamla ökat kraftigt under de senaste decennierna. Härtill kommer att tekniken utvecklats, så att det idag är motiverat att operera fler människor. I slutenvården dominerar olycksfall, framförallt osteoporosfrakturer, och ledsjukdomar. I primärvården utgör rörelseorganen en av de strörsta diagnosgrupperna, framförallt smärttillstånd av olika genes. I tredje världen dominerar trafikolycksfall och infektioner i ben och leder.

Historik Ett arbete från 1600-talet f.Kr., Papyrus Edwin Smith, som snarast är en lärobok i traumatologi, innehåller fallbeskrivningar och praktiska råd vid behandling av skador; man nämner begrepp som öppen och komminut fraktur. Mumier från den tiden visar att man kunde dränera varbildningar i skelettet och behandla många frakturer framgångsrikt.

Bild 1:1 Tempelvakten Ruma som levde i Egypten under 19:e dynastin (för cirka 3 500 år sedan) hade sannolikt resttillstånd efter polio (Glyptoteket, Köpenhamn).

Bild 1:2 Attisk skål från cirka 500 f.Kr. av krukmakaren Sosias som visar hur Akilles förbinder vännen Patroklos arm under trojanska kriget.

1. Ortopedins utveckling

Ort inl 009_028.indd 11

11

06-12-07 12.00.50


Hippokrates, som verkade på den grekiska ön Kos under 300-talet f.Kr., var en skarpögd observatör som hade en rationell och inte enbart magisk/religiös grund för sin behandling. De Hippokratiska skrifterna ger en systematisk redogörelse för olika sjukdomar och skador med en kartläggning av symtom och tecken; bland annat beskrivs behandlingen av en rad ortopediska tillstånd. Som exempel kan nämnas klumpfot: deformiteten korrigerades och fixerades med ett bandage av lindor och harts, som förstärktes med läder. Frakturer och luxationer behandlades med olika skenor och sträckapparater (bild 1:3). Man kunde utföra en hel del kirurgi, men man kunde inte ligera blödande kärl. I stället blodstillade man med lokala tryckbandage eller brännjärn, och amputationer skedde därför sent, när gränsen mellan levande och död vävnad hade demarkerats. Vid tiden för Kristi födelse var Cornelius Celsus verksam i Rom. Han beskrev bland annat de kliniska inflammationstecknen calor, tumor, rubor, dolor och functio laesa. Drygt hundra år senare verkade Galenos, från vilken en stor del av den nuvarande anatomiska nomenklaturen härrör. Han var för övrigt under en tid ansvarig för gladiatorernas sjukvård och kan kanske därför sägas vara en av pionjärerna inom idrottsmedicinen. Det friare intellektuella klimatet under renässansen gynnade även ett nytänkande inom läkekonsten, och genom studier i anatomi och fysiologi började man frigöra sig från gamla dogmer. En nytänkare var den franske fältskären Ambroise Paré (bild 1:4). Den gängse behandlingen vid skottskador var kokande olja, men vid ett tillfälle tog oljan slut och Paré nödgades använda en salva av äggula, rosenolja och terpentin för sårbehandling. Han berättar att han den natten sov mycket dåligt, orolig för sina patienter – ”... jag steg därför upp tidigt på morgonen för att besöka dem. Till min stora överraskning fann jag att de som behandlats med salvan kände ringa smärta i sina sår, de företedde ingen inflammation eller svullnad och hade tillbragt natten skäligen lugnt, under det att de på vilka den sjudande oljan blivit använd låg i full feber med starka smärtor samt svullnad och inflammation kring såren. På grund härav beslöt jag att aldrig mera så grymt bränna stackars människor som drabbats av skottsår ...” År 1545 beskrev han beundransvärt klart principerna för sårbehandling: avlägsnande av främmande kroppar, rengöring, öppen sårbehandling och omläggningar. Parés principer kom dock sedan att falla i glömska i många hundra år. Man hade sedan gammalt skilt mellan medicinare och kirurger. De lärda män som sysslade med invärtes sjukdomar – vid den tiden ofta vidskepliga charlataner – såg ner på de mer praktiskt inriktade kirurgerna, en heterogen samling av barberare,

12

Allmän ortopedi

Orto_inl_009_028.indd 12

06-12-01 09.49.01


Bild 1:3 Frakturer och luxationer behandlades länge med sträckapparater, väsentligen enligt samma principer sedan antiken (Guido Guidi, Chirurgiae Graeco in Latinum conversa, 1544).

Bild 1:4 A: Ambroise Paré (1517– 1590). B: Illustration ur Parés bok om krigskirurgi (1549).

A

B 1. Ortopedins utveckling

Orto_inl_009_028.indd 13

13

06-12-01 09.49.01


Bild 1:5 Medeltida kirurgiska instrument (Hieronymus Brunschwig, 1497).

14

stenskärare och fältskärer (bild 1:5). Men upplysningstiden med sin inriktning på naturvetenskaperna medförde även ett mer rationellt synsätt på både de medicinska och de kirurgiska sjukdomarna, och olika skolor, akademier och sammanslutningar för kirurger bildades i Europa. När Serafimerlasarettet öppnade i Stockholm år 1752 hade man fyra kirurgiska och fyra medicinska sängplatser. Redan från början var traumatologi en stor del av verksamheten, och cirka en tredjedel av fallen var ortopediska. Frakturer och luxationer behandlades med skenor och sträckapparater; behandlingstiderna var mycket långa och komplikationer som trycksår och infektioner legio. Öppna frakturer behandlades som regel med primär amputation, som kunde vara livräddande. Förutom skador dominerade infektionerna den ortopediska scenen. Höfttuberkulos sträckbehandlades under lång tid. Rörelsehinder och deformiteter till följd av skador och infektioner var mycket vanliga (bild 1:6). Den obeskrivliga smutsen i städerna, med avskrädeshögar och latriner på gatorna, gav en god grogrund för olika infektionssjukdomar. Förhållandena var än värre på det fåtal sjukhus som fanns. Av en beskrivning från år 1779 från Hôtel Dieu i Paris framgår att det vanligen låg ett flertal personer i varje säng – sjuka, döende, infekterade, nyopererade, spädbarn och åldringar om varandra – beroende på platsbrist och möjligen även på att sjukhuset saknade uppvärmning. Hygienen i salarna var inte bättre än på gatorna utanför och Seine användes som både avlopp och vattenkälla. När man tvättade sår använde man i regel samma trasor och tvättkar för flera patienter. Kanske var det för att infektionsfrekvensen var 100 % i dessa infernon som man inte kunde se att smittan spreds via direktkontakt. Då man nu inte hade någon kunskap om mikroorganismer, är det inte märkligt att man teoretiserade om att luften i sig bar smittan – inte minst eftersom stanken måste ha varit fruktansvärd. Man ansåg till och med att varbildande infektioner (vanligtvis orsakade av stafylokocker) var ett gott tecken: man talade om pus bonum et laudabile, det goda och berömvärda varet, vilket kan vara förståeligt om man betänker att de icke-varbildande infektionerna (streptokockinfektioner och anaeroba infektioner) i regel var dödande. De som hade möjlighet sökte vård utanför sjukhusen där risken för infektioner var mindre. Det saknades fortfarande i stort sett verksamma medikamenter, vilket kan illustreras av att det i början på 1800-talet årligen förbrukades 5–6 miljoner blodiglar vid sjukhusen i Paris. Den ungerske förlossningsläkaren Ignaz Semmelweis lade märke till att dödligheten i barnsängsfeber skilde sig mellan två avdelningar vid Allgemeines Krankenhaus i Wien. Läkarna på den ena avdelningen gick direkt från obduktionssalen till förlossnings-

Allmän ortopedi

Orto_inl_009_028.indd 14

06-12-01 09.49.04


Bild 1:6 Invaliditet efter skador och infektioner var mycket vanliga (”Krüppelprozession” av Hieronymus Bosch, 1450–1516). 1. Ortopedins utveckling

Orto_inl_009_028.indd 15

15

06-12-01 09.49.04


Bild 1:7 Joseph Lister (1827–1912) utvecklade antiseptiken på basen av kliniska och experimentella studier.

16

rummen. När Semmelweis vän Kolletscha dog efter ett sticksår vid en obduktion, drog Semmelweis slutsatsen att det fanns ett överförbart smittämne, och han kunde sedan experimentellt infektera nyförlösta kaniner. 1847 införde han därför ett strikt reglemente med handhygien och sterilisering av instrument med klorkalkvatten. Mödradödligheten sjönk då från 10 till 1 %, dvs. ungefär i nivå med hemförlossning. Av olika skäl kunde han dock inte övertyga det medicinska etablissemanget; han avskedades och dog senare på sinnessjukhus, enligt uppgift till följd av skador som han åsamkats av sina vårdare. Tiden var uppenbarligen ännu inte mogen: flera andra hade tidigare varit inne på samma tankar utan att finna gehör, bland annat Holmes i Boston och Cederschiöld i Stockholm. 1867, två år efter Semmelweis död, publicerade Lister en revolutionerande artikel om kirurgiska infektioner. Joseph Lister (1827–1912) (bild 1:7) introducerade ett antiseptikum, karbolsyra, fenol, som tidigare hade använts som desinfektionsmedel i kloakvatten men som nu befanns vara tillräckligt effektivt i koncentrationer som inte var frätande. År 1865 började Lister de kliniska försöken med karbolsyra vid Glasgow Royal Infirmary, och han kunde kraftigt minska infektionsfrekvensen, från 90–100 % till 10–15 %, vid många ingrepp. Karbolet, som kom att flöda i operationssalar och på vårdavdelningar, gav en karakteristisk atmosfär åt sjukhusen, inte minst eftersom karbolsyra även användes som spray. Lister hävdade att den luftburna smittan var av stor betydelse. Principen om antiseptik – ett av de stora genombrotten inom kirurgin – slog emellertid igenom och kom att bli allmänt omfattad i slutet på 1800-talet. När sedan den teoretiska bakgrunden med mikroorganismer och principerna för smittspridning klarlades av Pasteur och Koch kunde man i stället för antiseptik övergå till aseptik, dvs. sterilisera kirurgiska instrument och minimera antalet mikroorganismer genom noggrann hygien. Innan man fick tillgång till bedövning behövdes det 4–6 starka karlar för att hålla i patienten under operationerna. Det är då inte konstigt att man föredrog snabba kirurger: en underbensamputation tog 1–3 minuter, och Napoleons livläkare, Dominique-Jean Larrey (1766–1842), lär personligen ha utfört 200 amputationer på ett dygn under slaget vid Borodino. Förutom till muskelkraft och olika sträckanordningar var man hänvisad till olika former av berusningsmedel eller andra sätt, som heta bad eller nedkylning, för att få muskelslapphet. På 1840-talet introducerades eter, kloroform och lustgas, vilket nu gjorde att man kunde göra mer omfattande ingrepp. Under slutet av 1800-talet introducerades kokain som lokalbedövningsmedel. Det dröjde dock till långt in på 1900-talet innan

Allmän ortopedi

Orto_inl_009_028.indd 16

06-12-01 09.49.06


Bild 1:8 A:W. K. Röntgen (1845– 1923). B: Den första röntgenbilden. A

B

anestesiologin började utvecklas, beroende på att man tidigare saknade kunskap om basala fysiologiska mekanismer. Bedövningen sköttes länge av samma sorts herrar som tidigare höll i patienterna. En av de första röntgenbilderna, som togs år 1895 på fru Bertha Röntgens hand (bild 1:8), var en enorm sensation, och det dröjde bara några år tills de nya X-strålarna användes allmänt i sjukvården över hela världen, till en början mest vid frakturbehandling och för att lokalisera främmande kroppar. Med tiden samlade man kunskap och erfarenhet som kunde appliceras på de flesta medicinska specialiteter. Aseptiken, de förbättrade anestesimetoderna och röntgendiagnostiken tillät nu kirurgi, inte bara när det var helt nödvändigt (sårskador, infektioner, öppna frakturer, intestinala obstruktioner), utan också när det kunde vara rimligt att behandla icke-livshotande åkommor. Efter andra världskriget – när man hade mer allmän tillgång till antibiotika och blodtransfusion, liksom kunskap om cirkulations- och respirationsfysiologi – kunde indikationerna för kirurgiska och ortopediska ingrepp vidgas ordentligt. Under början och mitten av 1900-talet började även de kirurgiska verksamheterna att delas upp i organspecialiteter, och denna utveckling har sedan inte gått att hejda: specialiseringen har betytt mycket för att höja kvaliteten. Socialt engagerade privatpersoner skapade institutioner för vård och utbildning av vanföra (rörelsehindrade). År 1882 grundades i Stockholm Eugeniahemmet (bild 1:9–1:12), en anstalt för fattiga, obotligt sjuka, lytta och vanföra barn ”som icke äro 1. Ortopedins utveckling

Orto_inl_009_028.indd 17

17

06-12-01 09.49.06


Bild 1:9 Dr Samuel Hübinette opererar på Eugeniahemmet 1914. Pojken, som av muskelatrofierna att döma troligen hade sviter efter polio, får eternarkos. Färgen på höften är jodsprit för desinfektion.

Bild 1:10 Bandagemästare Wallén prövar ut en korsett på gossen Georg (Eugeniahemmet, 1914).

behäftade med idioti”. I slutet av 1800-talet hade vanföreanstalter också inrättats i Göteborg och Helsingborg.Vanföreanstalterna byggde på framsynta och upplysta principer: förutom att ge medicinsk vård åt barnen skulle man integrera resurser för habilitering, undervisning och även yrkesutbildning.Vad detta kom att betyda för de handikappade barnen är lätt att förstå, om man betänker att det på den tiden inte fanns någon egentlig socialvård. Under 1900-talet har ortopedin fortsatt att utvecklas. Genom aseptik och förbättrad operationsteknik blev det möjligt att använda implantat för att stabilisera frakturer samt även för att ersätta leder. I skandinaviska och anglosaxiska länder har ortopederna därigenom också fått ansvar för behandlingen av trauma mot rörelseapparaten och de har fått en framträdande roll inom rehabiliteringen efter olycksfall. I slutet av 1950-talet lanserade en schweizisk grupp, AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesefragen), ett system för intern stabilisering av frakturer som gav

18

Allmän ortopedi

Orto_inl_009_028.indd 18

06-12-01 09.49.06


Bild 1:11 Åke lär sig gå under överinseende av dr Asplund och taxen Lilleman (Eugeniahemmet).

Bild 1:12 De rörelsehindrade barnen fick även yrkesutbildning på vanföreanstalterna. Sylektion på Eugeniahemmet under ledning av fröken Bruun. Flickan Anna (längst fram till vänster) är förlamad i händerna och även i nedre extremiteterna. Lägg märke till flickorna som syr med fötterna. Lotta (på bordet till vänster), som hade multipla missbildningar, utbildade sig till sömmerska.

1. Ortopedins utveckling

Orto_inl_009_028.indd 19

19

06-12-01 09.49.07


A Bild 1:13 A: Sir John Charnley (1911–1982), här vid ett besök år 1982 på Akademiska sjukhuset i Uppsala, var en av pionjärerna inom utvecklingen av höftproteser (bild Upsala Nya Tidning). B: Han introducerade också användningen av operationsboxar med filtrerad luft och operationsdräkter för att minimera risken för luftburen kontamination.

20

B

förbättrade möjligheter att behandla ledfrakturer. Dessutom har AO-tekniken inneburit att efterbehandlingen har förenklats för de flesta frakturtyper. Ungefär samtidigt utvecklade engelsmannen John Charnley (bild 1:13) sin metod för rekonstruktion av höftleder, som han benämnde lågfriktionsartroplastik. Metoden byggde på konceptet att ersätta såväl ledhuvud som ledpanna med proteser som fixerades mot benet med en plastpolymer, metakrylat (bencement). Charnley använde en ledpanna som bestod av en typ av polyetylen, och ledhuvudet var litet och bestod av rostfritt stål. Samtidigt som Charnley utvecklade instrument, proteser och operationsteknik blev han också tvungen att förbättra aseptiken. En infektion som uppstod i samband med en totalplastikoperation visade sig nämligen få katastrofala följder – i regel fick allt implantat avlägsnas. Han utvecklade därför den s.k. operationsboxen, med snabb omsättning av filtrerad luft, samt även täta dräkter med separat ventilation för kirurgerna (bild 1:13). Han var lika framgångsrik när det gällde såväl aseptiken som rekonstruktionen av höftleden. Risken för infektion minskade till en tiondel. Charnleys exempel gjorde att ledproteskirurgin kom att utsträckas till andra leder. För närvarande har ledproteskirurgin i höft- och knäled en tätplats inom kirurgin vad gäller goda långtidsresultat och frånvaro av komplikationer. Under 1970-talet påbörjades genom ett samarbete mellan tekniker och ortopeder på olika håll i världen utvecklingen av den artroskopiska tekniken. Detta arbete har successivt lett fram till det som kommit att betecknas titthålskirurgi. Sålunda utvecklades tekniker där man genom att införa instrument via ett centimeterstort snitt kunde avlägsna eller reparera menis-

Allmän ortopedi

Orto_inl_009_028.indd 20

06-12-01 09.49.08


Bild 1:14 Axelartroskopi sker oftast i narkos med patienten halvsittande. Genom artroskopet kan man inspektera leden via en videokamera och även göra kirurgiska ingrepp med hjälp av instrument som man för in genom separata små snitt.

ker, avlägsna fria kroppar och ersätta korsband. Inte nog med att tekniken medförde ett lindrigare efterförlopp, den gav också bättre insyn och åtkomlighet än tidigare. Inom ortopedin har den artroskopiska kirurgin kommit att dominera behandlingen av mjukdelsskador i knäleden och den används även för diagnostik och behandling av skador i axlar (bild 1:14) och även andra leder. Inom allmänkirurgin har senare liknande teknik tagits i bruk. De tekniska framgångarna inom ortopedin har medfört inte bara stora förbättringar för patienterna utan också minskade kostnader för samhället. Rörelseapparatens åkommor har fått allt större betydelse i det moderna samhället, vilket har bidragit till att allt fler läkare engageras inom specialiteten ortopedi. Idag finns ortopediska enheter vid nästan alla sjukhus i Sverige. Utvecklingen har drivit fram en subspecialisering även inom ortopedin, vilket emellertid inte har minskat behovet av sammanhållna ortopediska enheter.

Bild 1:15 Befolkningsandelen gamla och framför allt mycket gamla ökar. EgdXZcijZaaVcYZa \VbaV$bnX`Zi\VbaV ^WZ[da`c^c\Zc

3-) ,*·-) +*·,)

'* '% &* &% * %

&.,%

&.-%

&..%

'%%%

'%'* ug

Dagens sjukdomspanorama Bara under loppet av några få generationer har det i i-länderna skett en exempellös förändring av befolkningens ålderssammansättning (bild 1:15). Den hade i början av 1900-talet en bred bas men har nu en mer jämn fördelning. Det har lett till en dramatisk förändring av sjukdomspanoramat i den industrialiserade världen. Denna utveckling verkar att fortsätta: medellivslängden har fortsatt att öka, om än inte i samma takt som tidigare (bild 1:16). Speciellt har dödligheten hos äldre kvinnor minskat: den återstående medellivslängden för 65-åriga kvinnor var 1980 17,9 år och hade 1989 ökat till 19,2 år. Medellivslängden för kvinnor är nu 1. Ortopedins utveckling

Orto_inl_009_028.indd 21

21

06-12-01 09.49.08


Bild 1:16 Medellivslängden fortsätter att öka (SCB).

BZYZaa^kha~c\Y€g -* @k^ccdg

,* B~c

+*

**

)* &--&·.% &.(&·)% &.+%

Bild 1:17 Gångträning efter höftprotesoperation. Åldersrelaterade åkommor dominerar idag den ortopediska scenen.

&.,%

&.-%

&..%

'%%%

'%&% ug

drygt 80 och för män knappt 75. Gruppen över 80 år kommer att öka dramatiskt. Förutom på sociala och ekonomiska faktorer beror detta på medicinska framsteg, som en förbättrad behandling av hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och infektioner. Ortopedin i i-länderna domineras av åldersrelaterade skador och krämpor som benskörhet (bild 1:17–1:19) och ledsjukdomar (bild 1:20). I u-länderna är panoramat helt annorlunda: här är större delen av befolkningen barn och ungdomar, och infektioner och trauma är de vanligaste ortopediska problemen. Populationsundersökningar visar att rörelseorganens sjukdomar är en av de vanligaste orsakerna till funktionshinder och att detta ökar med tilltagande ålder (bild 1:20–1:23, tabell 1:1). Men även i yngre åldersgrupper är funktionshinder i rörelseapparaten vanliga, vilket visas av Pliktverkets inskrivningsstatistik, där sjuk10 000 9 000 8 000 7 000 6 000

Män Kvinnor

5 000 4 000

22

3 000 2 000 1 000 0

0– 4 5– 9 10 –1 15 4 –1 20 9 –2 25 4 –2 30 9 –3 35 4 –3 40 9 –4 45 4 –4 50 9 –5 55 4 –5 60 9 –6 65 4 –6 70 9 –7 75 4 –7 80 9 –8 85 4 –8 9 90 +

Bild 1:18 Frakturincidensen (antal frakturer per 100 000 personer per år) har en bimodal fördelning och ökar kraftigt i seniet. Detta är material från en populationsbaserad frakturdatabas från Norrlands Universitetssjukhus. (Ulrica Bergström, 2005) Allmän ortopedi

Ort inl 009_028.indd 22

06-12-07 12.01.33


✜ Tabell 1:1 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som har betydande rörelsehinder, definierat som användande av gånghjälpmedel eller rullstol, eller har svårigheter att resa sig. (SCB. Undersökningen av levnadsförhållanden. Stockholm, 1989.) Ålder (år)

Kvinnor ( %)

Män ( %)

15 29

9 13

70 79

3+* )*·+) &-·)) 1&-

=Ž[i

Gn\\

7~X`Zc =jbZgjh GVY^jh ;Zbjg dX]jacV

JcYZg" WZc

;di

Bild 1:19 Jämförelse mellan antal vårddagar för olika frakturer i olika åldersgrupper.

H_j`YdbVg^ gZhe^gVi^dchdg\VcZc

AZYh_j`Ydb

8ZgZWgdkVh`ja~gh_j`Ydb 9^VWZiZh

>hX]Zb^h` ]_~gih_j`Ydb

Bild 1:21 Sammanställning av prevalensen smärtor från rörelseorganen (USA). Staplarna visar hur många i en slumpvis utvald population som svarade ja på frågorna: Har Du någonsin haft rygg/nacksmärtor under de flesta dagarna under åtminstone två veckor? respektive Har du någonsin haft smärta/värk i någon led (förutom rygg/nacke) under de flesta dagar under åtminstone 6 veckor? EgdXZci (% CVX`Z Gn\\ '* ykg^\VaZYZg '%

=neZgidc^

Bild 1:20 De vanligaste kroniska sjukdomarna.

Bild 1:22 Orsaker till funktionsnedsättning (alla åldrar), uppskattat antal miljoner personer (USA). GŽgZahZdg\VcZc =ŽghZa

&*

Hnc

&%

IVa

* %

'*·))

)*·+)

+*·,) uaYZg

%

*

&% 

&*

'%

'* (% (* B^a_dcZgeZghdcZg

1. Ortopedins utveckling

Orto_inl_009_028.indd 23

23

06-12-01 09.49.09


Bokens huvudförfattare, professorerna och överläkarna Urban Lindgren och Olle Svensson, är verksamma vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge respektive Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. Till sin hjälp har de haft specialister i bland annat ryggortopedi, idrottsmedicin och radiologi .

www.liber.se

Orto.

Ortopedi Urban Lindgren, Olle Svensson / Liber 3:e upplagan

Ortopedi vänder sig till medicinstuderande men även till yrkesverksamma läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor.

Ortopedi Urban Lindgren, Olle Svensson 3:e upplagan

Ortopedi har med sitt praktiskt inriktade innehåll och rika bildmaterial sedan länge varit den etablerade läroboken i ämnet på läkarutbildningen. Boken innehåller såväl barn- som vuxenavsnitt och redogör för skador, sjukdomstillstånd, läkningsstörningar och missbildningar. Tyngdpunkten ligger på diagnostik och behandling. I denna tredje upplaga är innehållet utökat och genomgående reviderat medan strukturen är densamma som tidigare.

Best. nr 47-05253-0 Tryck nr 47-05253-0

orto omslag till tryck.indd 1

06-12-12 16.32.28


9789147052530