Issuu on Google+



Sri Lanka Medical Association    World Kidney Day 2012   

Research Symposium on  Chronic Kidney Disease of Unknown Aetiology (CKDu)    Sunday, 11 March 2012, 8.30 am to 2.00 pm    Lionel Memorial Auditorium, Wijerama House, 6 Wijerama Mawatha, Colombo 7 



SLMA­Research Symposium on CKDu 

Message from the President, SLMA  It gives me great pleasure to welcome all the resource persons, researchers, and delegates for  this very important research symposium on chronic kidney disease of unknown aetiology  (CKDu) prevalent in several parts of our country.   This symposium is a result of a request made by the Director General of Health Services, from  the SLMA to provide a common platform for researchers working in this field to present their  research findings so that one could come to evidenced based conclusions about the aetiology of  CKDu.   I am pleased that the SLMA was able to organise this symposium in a very short period of time,  so that it could be held on 8 March 2012, the World Kidney Day.  I thank all the resource persons who agreed readily to make presentations, the researchers who  sent in abstracts for their enthusiasm to present their research, and the delegates for their  enthusiastic participation.  I hope that at the end of the day, we could come to some meaningful evidence based conclusions  about CKDu that we could present to the relevant authorities.  Prof. Vajira H. W. Dissanayake  President  Sri Lanka Medical Association 



SLMA­Research Symposium on CKDu 


PROGRAMME  08.30 am 


08.45 am      

Welcome Address  Prof. Vajira H. W. Dissanayake, President, SLMA 

08.50 am                 

Introductory Remarks  Prof. Rezvi Sheriff  Senior Professor of Clinical Medicine  Faculty of Medicine,  University of Colombo 

09.00 am                09.30 am  

The role played by the Ministry of Health in tackling CKDu  Dr. Palitha Maheepala  Additional Secretary Ministry of Health  Chairperson, Research Coordination Committee for CKDu  Presentation of Research Findings  EPIDEMIOLOGY OF CKDu  Dissanayake DM1, Jayasekera JMKB1, Ranasinghe AV2  1Department of Pathology,  Faculty of Medicine, University of Peradeniya;  2Health Department, North Central Province, Anuradhapura. Sri Lanka.    A STUDY OF GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE  OF UNKNOWN ORIGIN IN SRI LANKA  Dissanayake DM1 , Jayasekara JMKB1 , Adhikari SB2, Bandara P3   1Department of Pathology, Faculty of Medicine, University of Peradeniya;  2Mahaweli Development Authority, Kotmale,  3Health Department, North Central  Province, Anuradhapura.    CHRONIC KIDNEY DISEASE OF UNCERTAIN AETIOLOGY PREVALENT IN SRI  LANKA  Athuruliya NTC, Abeysekara TDJ, Amerasinghe PH, Kumarasiri R, Bandara P,  Karunarathne U  Department of Clinical Pharmacology, Faculty of Medicine, University of  Peradeniya; Nephrology Unit, Teaching Hospital Kandy; International Water  Management Institute, Colombo; Department of Community Medicine,  University of Peradeniya; Ministry of Health, Colombo.    EPIDEMIOLOGICAL RISK FACTORS OF CHRONIC KIDNEY DISEASE OF  UNKNOWN AETIOLOGY: A HOSPITAL BASED CASE CONTROL STUDY  Chandrakumara WAJC1, Jankan N5, Marystella M3, Perera K4, Pushpakumara  PHGJ2, Ruparathne AA1, Rupasinghe S2, Thilakaratne YGRKK1  1Department of Paediatrics, 2 Department of Psychiatry, Faculty of Medicine &  Allied Sciences, Rajarata University; 3Postgraduate Institute of Science,  4Department of Engineering Mathematics, Faculty of Engineering, University of  Peradeniya; 5Epidemiolgy Unit.  2 


SLMA­Research Symposium on CKDu    OCCUPATIONAL RISK FACTORS & RISK INDEX FOR CHRONIC KIDNEY  DISEASE OF UNKNOWN AETIOLOGY IN SRI LANKA   Jayasekara JMKB1, Dissanayake1 DM, Gunaratna MDN2, Thilakarathna S3  1 Department of Pathology, Faculty of Medicine, University of Peradeniya;  2Department of Mathematics, Faculty of Engineering, University of Moratuwa; 3  Department of Medical Laboratory Sciences, Faculty of Allied Health Sciences,  University of Peradeniya.    RISK FACTORS ASSOCIATED WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE OF  UNKNOWN AETIOLOGY 

Wanigasuriya KP1, Peiris‐John RJ2,3, Wickremasinghe R4  1Department of Medicine, University of Sri Jayewardenepura, Nugegoda;    2Department of Physiology, University of Sri Jayewardenepura, Nugegoda; 3Section of  Epidemiology and Biostatistics, University of Auckland, Auckland, New Zealand;  4Department of Public health, University of Kelaniya, Ragama, 

11.00 am    11.15 am               

  URINARY β2­MICROGLOBULIN VARIATION BETWEEN CHRONIC KIDNEY  DISEASE PATIENTS OF UNKNOWN AETIOLOGY AND NON AFFECTED  CONTROLS   Siriwardhana EARIE 1, Perera PAJ1, Sivakanesan R2, Abeysekara T3  1Department of Biochemistry, Faculty of Medicine and Allied Sciences, Rajarata  University; 2Department of Biochemistry, Faculty of Medicine, University of  Peradeniya; 3Department of Pharmacology, Faculty of Medicine, University of  Peradeniya.    RENAL TUBULAR FUNCTIONS OF FARMERS OF HIGH PREVALENCE AREA  FOR CKDu  Dissananayake DM, Jayasekera JMKB, Wimalasiri R, Ratnayake I, Dissanayake S  Department of Pathology, Faculty of Medicine, University of Peradeniya.    CORRELATION BETWEEN THE ULTRA SOUND SCAN APPEARANCE OF  RENAL PARENCHYMA AND KIDNEY LENGTH WITH SERUM CREATININE  LEVELS IN CHRONIC KIDNEY DISEASE OF UNKNOWN ORIGIN  Kaviratna M1, Wijesinghe KPS1, Wijebandara RJKS1, Attapathu NC1, Dharmaratne  SD2, Wijeratna KHMAB1  1Base Hospital Mahiyanganaya; 2Department of Community Medicine, Faculty of  Medicine, University of Peradniya.    Mid Day Snack Break  Presentation of Research Findings  ENDEMIC CHRONIC KIDNEY DISEASE OF UNKNOWN AETIOLOGY OF SRI   LANKA: HISTOPATHOLOGICAL CHANGES IN KIDNEYS OF ASYMPTOMATIC  PATIENTS  Wijetunge S1, Ratnatunga N2 , Ratnatunga C2 , Abeysekera DTDJ 3, Wazil AWM3,  Selvarajah M4  Departments of 1 Pathology and 2 Microbiology, Faculty of Medicine, University of  Peradeniya; 3Nephrology and Transplant Unit, Teaching Hospital Kandy; 4  Nephrology Unit, General Hospital Anuradhapura.    3 


SLMA­Research Symposium on CKDu    POTENTIAL OCCURRENCE OF CALCIUM ARSENATE DEPOSITIONS IN CKDu  AFFECTED KIDNEYS  Samarasinghe UDS1, Dahanayake KS2  1Base Hospital Karawanella; 2District General Hospital Moneragala.   


SPECIAL KIND OF PIGMENTATION IN PALMS AND SOLES OF INHABITANTS  OF PADAVI SRI PURA­A CKDu ENDEMIC REGION IN SRI LANKA.  Wijewardane KMRC1, Dahanayake KS2, Mahamithawa AMP3, Rajakaruna  KDLMP4, Samarasinghe UDS5  1Divisional Hospital, Padavi Sripura; 2DGH‐Monaragala; 3Faculty of Medicine,  Rajarata University; 4Base Hospital, Dambulla, 5Base Hospital Karawanella.   

TOXIC LEVELS OF ARSENIC IN HAIR AND URINE SAMPLES OF PATIENTS OF  CHRONIC KIDNEY DISEASE OF UNKNOWN AETIOLOGY(CKDU) IN SRI  LANKA.  Jayasumana MACS1, Dahanayake KS 2, Paranagama PA3, Amarasinghe MD 3,  Rajakaruna KDLMP4, Wijewardena KMRC 5. Mahamithawa AMP1, Samarasinghe  UDS6, Fonseka SI3, Senanayake VK3,Wijekoon DVK7   1Faculty of Medicine, Rajarata University;  2DGH, Monaragala; 3Faculty of Science,  University of Kelaniya; 4Base Hospital, Dambulla; 5Divisional Hospital, Padavi  Sripura; 6 Base Hospital, Karawanalla; 7Water Resources Board, Colombo 7.   

PRESENCE OF HIGH LEVELS OF ARSENIC IN INTERNAL ORGANS OF  DECEASED PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE OF UNKNOWN  AETIOLOGY (CKDu): THREE CASE REPORTS.  Dahanayake KS1,Wijewardahana KMRC2,Jayasumana MACS,3Paranagama P4  1District General Hospital Monaragala; 2Divisional Hospital Padavi Sri Pura;  3Faculty of Medicine, Rajarata University; 4University of Kelaniya.   


HARDNESS AND PRESENCE OF ARSENIC IN AQUIFERS OF SELECTED CKDu  PREVALENT AND OTHER AREAS IN SRI LANKA  Fonseka SI 1, Jayalath K1,  Amarasinghe M1, Mahamithawa AMP2, Senanayake VK1,  Paranagama PA1  1Faculthy of Science, University of Kelaniya;  2Department of Pharmacology,  Faculty of Medicine, Rajarata University.   


SLMA­Research Symposium on CKDu  1Faculth of Science, University of Kelaniya; 2Department of Pharmacology, 

Faculty of Medicine, Rajarata University.  EFFECT OF CONCENTRATED WATER FROM RESERVOIRS OF HIGH  PREVALENCE AREA FOR CKD OF UNKNOWN ORIGIN IN SRI LANKA ON MICE  Jayasekera JMKB1, Dissananyake DM1, Ratnayake P2,  Wickramasinghe W3,  Radella YA4, Palugaswewa WB5  1Department of Pathology, Faculty of Medicine, University of Peradeniya;  2Srimavo Bandaranayake Specialized Children Hospital, Peradeniya; 3National  Environmental Toxicology Laboratories, University of Queensland, Queensland,  4Department of Medical Laboratory Science, Faculty of Allied Health Sciences,  University of Peradeniya; 5Department of Irrigation, Anuradhapura.    THE SHORT TERM EFFECT OF CYANOBACTERIALTOXIN EXTRACTS ON MICE  KIDNEY  Dissananyake DM1, Jayasekera JMKB1, Ratnayake P2, Wickramasinghe W3,  Radella YA4, Shihana F1   1Department of Pathology, Faculty of Medicine, University of Peradeniya;  2Srimavo Bandaranayake Specialized Children Hospital, Peradeniya; 3National  Environmental Toxicology Laboratory, University of Queensland, Queensland;  4Department of Medical Laboratory Science, Faculty of Allied Health Sciences,  University of Peradeniya.     INCREASING NUMBER OF CASES OF UROLITHIASIS OF UNKNOWN ORIGIN IN  THANAMALWILA AND LUNUGAMVEHERA: COULD IT BE DUE TO THE SAME  AETIOLOGY OF CKDu  Wjewardane SS1, Weerasekara WJKLM2 , Rathnayake RMD  1Divisional Hospital, Lunugamvehera;  2Medical Office of Health Office,  Thanamalwila; 3District General Hospital, Moneragala.    SOCIOECONOMIC IMPACT OF CKDu: A PRELIMINARY ANALYSIS  Liyanage C1, Jayathilake R1, de Silva A1, Kasthuriratne A2, Jayasinghe S  1University of Colombo1 and University of Kelaniya 2.    PREVALENCE OF MAJOR DEPRESSIVE EPISODE AMONG PRE­DIALYSIS  CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS  Sumanathissa M1, De Silva V2, Hanwella R1  1Teaching Hospital, Kegalle; 3University of Colombo.    PROVISION OF SAFE DRINKING WATER AS A STRATEGY FOR MITIGATION  OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN SRI LANKA  Ferdinando DNJ. National Water Supply and Drainage Board.    01.45 pm            02.15 pm  02.45 pm 

Getting to the aetiology of CKDu ­ A forensic pathologists  perspective  Dr. Ananda Samarasekara  Judicial Medical Officer, Colombo  Discussion  Close 


SLMA­Research Symposium on CKDu 


Dissanayake DM1, Jayasekera JMKB1, Ranasinghe AV2  1Department of Pathology, Faculty of Medicine, University of Peradeniya, Sri Lanka;  2Health Department,  North Central Province, Anuradhapura. Sri Lanka.     Introduction:  Chronic  Kidney Disease  (CKD)  is  an emerging  health problem all  over  the world.  CKD  of  unknown  aetiology  reported  in  Sri  Lanka  shows  similarities  with  that  of  Balkan  endemic  nephropathy  and even more similarities with nephropathy described in Banana and sugarcane farmers of Nikaragua &  Elsalvador.   Aim of the present study is to investigate the epidemiology of CKDu and to study pattern over the last 30  years.  Method & material: The information on the emergence of the disease was traced back to 32 years (1980‐ 2012) using statistics on live discharges and deaths due to different disease entities of G.H.Anuradhapura.  Monthly  statistics  from  1999‐2008  was  collected  and  analyzed  to  study  seasonal  variation.  Other  demographic  characteristics  &  stage  of  presentation  was  collected  from  community  renal  clinics  &  nephrology clinic of Anuradhapura.   Results: The male:female ratio was 2.4 :1 with mean age of 54.7 yrs. 90% of the patients were farmers.  92% had shallow wells as the source of drinking water. 29% of the patients show family clustering with  no  evidence  of  any  Mendelian  inheritance.  Hospital  based  statistics  showed  an  increasing  trend  in  the  number  of  patients  with  diseases  of  the  genitor  urinary  system  from  1980.  CKDu  appeared  in  early  nineties  for  the  first  time  and  then  the  incidence  of  the  disease amplified  gradually  reaching  highest  in  2002. The incidence of the disease has been stable but at a relatively lower level thereafter. Alcoholic liver  disease reported to the G.H.Anuradhapura during the same time frame showed a similar distribution. A  seasonal variation in mortality rate with peaks in November‐January was noted.   Conclusion: The reason for the male preponderance and lower age at diagnosis could be due to exposure  of males to the toxins, more dehydration and exertion in males  or sex linked gene like G6PD deficiency.  Familial  occurrence  of  CKDu  could  be  due  to  exposure  of  the  members  of  the  family  to  the  same  aetiological  agent  than  genetic  factor.  Similarity  in  the  variations  of  incidence  over  time  in  CKD‐U,  alcoholic  liver  disease  indicates  the  possibility  of  common  aetiology.  Seasonal  variation  in  mortality  in  last  few  months  of  the  year  indicates  the  possibility  of  acute  on  chronic  interstitial  nephritis  &  needs  further investigation    

A STUDY OF GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE OF UNKNOWN  ORIGIN IN SRI LANKA   Dissanayake DM1 , Jayasekera JMKB 1 , Adhikari SB 2 , Bandara P3   1Department  of  Pathology,  Faculty  of  Medicine,  University  of  Peradeniya;  2  Mahaweli  Development  Authority, Kotmale; 3 Health Department, North Central Province, Anuradhapura.    Introduction:  An  alarmingly  high  incidence  of  a  new  form  of  chronic  kidney  disease  of  unknown  aetiology  (CKDu)  was  noticed  in  some  parts  of  Sri  Lanka.  Histopathological  studies  revealed  a  tubulo  interstitial nephritis which is  suggestive of a toxic aetiology. Similar endemic nephropathy  described in  Balken region shows relationship to Danubi river.   Objective: Aim of the present study is to investigate the geographical distribution of CKD‐U using modern  GPS and GIS mapping.   Method  & material:  Information  of  11630  patients were  collected and used  for  GIS mapping  using  AR  9.2 software and GPS mapping.   Results:  Results  indicated  five  high  prevalent  areas  in  the  region  namely  Medawachchiya,  Padaviya,  Girandurukotte, Medirigiriya and Nikawewa (identified 20, 18, 12, 8 & 5 yrs ago). Low prevalence of the  disease was noted in communities who consume water from natural springs for drinking. In all five areas  the distribution is related to stagnant irrigated water. GPS mapping showed most of the cases are located  below the level of some reservoirs and some are related to the irrigation canals.  


SLMA­Research Symposium on CKDu  All  five  regions  affected  with  the  CKD‐U  encompass  irrigation  systems  comprising  of  reservoirs  used  mainly  for  agricultural  purposes.  However,  the  villagers  consume  water  from  shallow  wells  and  water  levels of these shallow wells are proportionate to the water levels of the canals indicating that the ground  water  table  is  recharged  from  irrigation  canals  &  reservoirs.  Observations  of  the  study  reveals  that  the  exposure to the aetiological agent remains unchanged and new disease foci are reported to be emerging.   Conclusion: Epidemiological data on geographical distribution infers that while older foci are persisting,  there is an emergence of new foci of CKD‐U with the time. The presence of the affected villages located  below  the  reservoirs  and  canals  indicated  the  possibility  of  irrigated  water  draining  to  shallow  wells  which is the source of drinking water.    


Athuruliya NTC, Abeysekara TDJ, Amerasinghe PH, Kumarasiri R, Bandara P, Karunarathne U  Department  of  Clinical  Pharmacology,  Faculty  of  Medicine,  University  of  Peradeniya;  Nephrology  Unit,  Teaching  Hospital  Kandy;  International  Water  Management  Institute,  Colombo;  Department  of  Community Medicine, University of Peradeniya; Ministry of Health, Colombo.    Background: Chronic kidney disease of uncertain etiology is prevalent in some provinces of Sri Lanka.  Objectives: To analysis the prevalence of proteinuric CKD of uncertain aetiology in some areas of North  Central  province(NCP),  Central  province(CP),  Eastern  province(EP),  Southern  province(SP)  and  Uva  province(UP).  Method: Subjects were selected using the random cluster sampling method and those older than 19 years  of  age  were  screened  for  persistent  dipstick  proteinuria,  diabetes  mellitus,  hypertension  and  other  aetiologies of CKD.  Results:   Area  NCP  UP  EP  SP  CP  No of subjects  2600  913  2024  2844  709  Uncertain aetiology  84%  81%  72%  9%  2.9%  Known aetiology  16%  19%  28%  91%  97.1%  Conclusion: Protienuric CKD of uncertain aetiology is prevalent in some areas in NCP, UP and EP. 

EPIDEMIOLOGICAL  RISK  FACTORS  OF  CHRONIC  KIDNEY  DISEASE  OF  UNKNOWN  AETIOLOGY: A HOSPITAL BASED CASE CONTROL STUDY  Chandrakumara  WAJC1,  Jankan  N5,  Marystella  M3,  Perera  K4,  Pushpakumara  PHGJ2,  Ruparathne  AA1,  Rupasinghe S2, Thilakaratne YGRKK1  1Department  of  Paediatrics;  2Department  of  Psychiatry,  Faculty  of  Medicine  &  Allied  Sciences,  Rajarata  University;  3Postgraduate  Institute  of  Science;  4Department  of  Engineering  Mathematics,  Faculty  of  Engineering, University of Peradeniya; 5Epidemiolgy Unit.    Background: Chronic Kidney Disease of Unknown aetiology (CKDu) is a significant health problem in Sri  Lanka.  The  geographical  distribution  of  CKDu  is  mainly  in  the  North  Central  Province  (NCP)  and  to  a  lesser  extent  in  North  Western  and  Uva  provinces.  There  are  many  theories  on  the  culprit  of  CKDu  including  hard  water,  agrochemicals,  fluoride  content  in  water,  use  of  aluminum  utensils,  snake  bite,  ayurvedic treatment and dietary Cadmium. Yet the exact cause for the CKDu still remains elusive.   Objective: Assessment of the epidemiological risk factors of the CKDu in NCP.  Methods:  140  cases  (70  males  and  70  females)  treated  at  Teaching  Hospital  Anuradhapura,  were  randomly  drawn  from  National  CKD  registry.  140  sex  matched  controls  with  normal  serum  Creatinine  level  were  selected  from  the  same  hospital.  Data  was  collection  was  done  using  an  interviewer  administered  questionnaire.  Data  was  statistically  analysed  using  R  software  and  the  odds  ratios  were  calculated.  Results: The incidence of CKDu was increased in people whose occupation is agriculture for the longest  part  of  life  compared  with  those  whose  occupation  for  the  longest  part  of  life  non‐agriculture  related  (Odds  ratio  [OR] 3.750, 95% confidence  interval [CI] 2.160  to  6.509).  Well  water  as  the  main source  of  drinking water for the last five years was a significant risk factor for CKDu (OR 3.773, CI 2.112 to 6.600).  Risk of CKDu was significantly higher among people who consumed illicit liquor (OR 5.667, CI  2.379 to  13.497)  and  among  people  who  consumed  tobacco/lime  (OR  2.211,  CI  1.286  to  3.800).  People  whose  monthly income is less than Rs 10000/‐ had an increased risk of CKDu (OR 15, CI 5.452 to 41.271). Risk of  CKDu did not differ significantly by smoking, alcohol intake, exposure to agrochemicals or snake bite. 


SLMA­Research Symposium on CKDu  Conclusions:  Results  suggest  that  farmers,  people  whose  source  of  drinking  water  is  well,  people  who  consume tobacco/lime and illicit liquor and people who have a monthly income of less than Rs 10000 are  at an increased risk of CKDu.   


Jayasekara JMKB1, Dissanayake1 DM, Gunaratna MDN2, Thilakarathna S3  1Department  of  Pathology,  Faculty  of  Medicine,  University  of  Peradeniya;  2Department  of  Mathematics,  Faculty of Engineering, University of Moratuwa;  3 Department of Medical Laboratory Sciences, Faculty of  Allied Health Sciences, University of Peradeniya.    Introduction: Health professionals in Sri Lanka have noticed worryingly high incidence of a new form of  chronic kidney disease of unknown aetiology (CKD‐U) in North Central Region (NCR) of the Island. The  epidemiology of the disease shows that most of the patients are paddy farmers.   Method & material: Three hundred and fifteen CKD‐U (315) patients (cases) and 321 healthy individuals  were randomly selected and potential agricultural risk factors and other information were collected. The  relative  risk  of  each  factor  was  compared  in  terms  of  Odds  ratios  (ORs),  95%  CI  and  multiple  linear  logistic models were applied to calculate the risk index.   Results:  Involvement  in  paddy  farming  activities  (OR=1.945,95%CI  1.256‐3.010),  usage  of  agro‐ chemicals  (OR=2.034,95%CI,1.297‐3.190),  low  preventive  measures  against  agro‐ chemicals(OR=2.845,95%CI  1.788‐4.527),  high  operated  paddy  extent(>1  hectare)  without  exchange  of  labour (OR=4.734,95%CI 2.586‐8.665) were identified as significant contributory risk factors (P<0.005).   Discussion:  Being  a  male  (OR=1.947,  95%CI  1.415‐2.927)  and  age  >  60  years  (OR=4.884,  95%CI  3.04‐ 7.415)  (P<0.005)  were  identified  as  other  contributory  factors.  Above  identified  risk  factors  were  considered  for  index  calculation.  According  to  the  multiple  linear  regressions  logistic  models,  the  maximum and minimum risks were calculated as 1.0 and 0.0 respectively. The males with age is greater  than 60, low exchange of labour and low protective measures against agrochemicals had the highest risk  of getting CKDu disregarding cultivating area (p=0.87).   Conclusion: Male farmers over 60yrs is at a high risk, probably due to long term exposure to aetiological  agents  (risk  factors).  Risk  index  will  be  useful  in  implementing  preventive  strategies  and  to  identify  individual risk of each person in particular areas.    


Wanigasuriya KP1, Peiris‐John RJ2,3, Wickremasinghe R4  1Department of Medicine, University of Sri Jayewardenepura, Nugegoda;    2Department of Physiology, University of Sri Jayewardenepura, Nugegoda;  3Section of Epidemiology and  Biostatistics, University of Auckland, Auckland, New Zealand;  4Department of Public health, University of  Kelaniya, Ragama,    1. CKDu in this region mainly affects males who are involved in paddy farming raising the possibility of  agrochemical  exposure  as  a  cause  for  CKDu.  A  descriptive  cross‐sectional  study  was  carried  out  to  determine  if  there  is  an  association  between  CRF  and  low‐level  organophosphate  pesticide  exposure.  There was greater inhibition of acetylcholinesterase among patients with CKDu compared with patients  with chronic renal dysfunction from a non‐agricultural area.   2.  In  a  case  controlled  study,  183  patients  with  CRF  of  unknown  aetiology  attending  TH  Anuradhapura  were compared with a control group.  In a multivariate logistic regression analysis significant predictors  of  CRF  of  unknown  aetiology  included,  having  a  family  member  with  a  history  of  chronic  renal  dysfunction,  a  history  of  having  taken  ayurvedic  treatment  and  having  had  a  snake  bite  in  the  past.  A  family member with a history with renal dysfunction suggests a genetic aetiology of the disease but it is  likely that the disease is triggered by an environmental factor in those genetically predisposed.  3. Risk factors for microalbuminuria (MA) were evaluated in  of 425 females and 461 males CKDu. The  prevalence of MA was 6.3% in females and 8.6% in males. In the  binary logistic regression analysis the  significant  predictors  of  microalbuminuria included,  age, history  of  smoking,  being  under  treatment  for  hypertension  and  drinking  well  water  in  the  fields.  Subjects  who  drank  well  water  in  the  field  were  approximately two‐and‐a‐half times more likely to have microalbuminuria as compared to those who do  not do so.       4. Ochratoxin A (OA)  levels were tested in 98 food samples, consumed by people in the NCP. The results  indicate  that  OA  is  a  natural  contaminant  of  cereals  and  pulses  cultivated  in  these  areas,  but  the  levels  detected were below the statutory maximal limit.  


SLMA­Research Symposium on CKDu  URINARY  β2­MICROGLOBULIN  VARIATION  BETWEEN  CHRONIC  KIDNEY  DISEASE  PATIENTS OF UNKNOWN AETIOLOGY AND NON AFFECTED CONTROLS   1,  Siriwardhana  EARIE  Perera  PAJ1,  Sivakanesan  R2,  Abeysekara  T3  1Department  of Biochemistry, Faculty of Medicine and Allied Sciences, Rajarata University;  2Department  of Biochemistry, Faculty of Medicine, University of Peradeniya;  3Department  of Pharmacology, Faculty of  Medicine, University of Peradeniya.    Introduction:  Chronic  kidney  disease  of  unknown  aetiology  (CKDu)  prevails  in  the  North  Central  Province (NCP), parts of North Western and Uva provinces of Sri Lanka. Owing to the indistinct symptoms  in  early  stages  the  disease  remains  undiagnosed  to  the  end  stage,  at  times,  even  requiring  renal  replacement therapy. Consequently early diagnosis becomes vital.   Objective: This study was initiated to investigate the variation in urinary β2‐microglobulin (β2M) levels of  CKDu patients (Test) and to use it as a marker for early diagnosis.   Materials  and  Method:  CKDu  patients,  males  and  females,  were  selected  at  random  from  Medawachchiya  Divisional  Secretariat  formed  the  test  group  (n=30).  Age  and  sex  matched  normal  individuals from the same division (Control M, n=30) and from a different area, Ja – Ela (Control J, n=30)  were  used  as  controls.  Spot  urine  samples  from  all  subjects  were  analyzed  in  duplicate  using  an  ELISA  test kit.   Results:  The  mean  urinary  β2M  level  in  CKDu  patients  (1.24  ±  0.71  µg/mL)  was  significantly  higher  (P<0.05) than that of control groups M (0.16 ± 0.05 µg/mL) and J (0.17 ± 0.05 µg/mL). Mean urinary β2M  of  males  of  the  test  group  was  significantly  higher  (p<  0.05)  than  that  of  the  males  of  control  groups.  Similar results were seen among the females.   Conclusion:  Normal  subjects  from  the  same  environment  as  CKDu  patients  did  not  show  high  urinary  β2M levels. Among the CKDu patients, no significant difference was seen between the males and females  in their urinary β2M levels.     Financial support from University Grants Commission and Rajarata University is acknowledged.   


Dissananayake DM, Jayasekera JMKB, Wimalasiri R, Ratnayake I, Dissanayake S  Department of Pathology, Faculty of Medicine, University of Peradeniya.    Introduction: The CKDu is common among the farmers of the North central region & mortality shows a  seasonal  variation  of  more  cases  with  intense  farming.  The  risk  of  developing  CKDu  is  more  with  agricultural practices that show higher degree of exertion in farmland activities. Research on aetiological  agents failed to identify a likely environmental toxin in toxic levels. The dehydration due to sweating in  dry weather can have effects on the renal tubular functions.  Objective: The aim of this study is to assess the dehydration and its effects on renal functions of farmers  from high prevalence area with a matched control group.   Method & material: Urine electrolytes & osmolality was determined in cases & controls before & after  routine  work  &  fluid  balance  was  measured  for  the  said  period.  Serum  creatinine  &  electrolytes  were  determined from blood sample collected after routine work. The same test was repeated after provision  of natural spring water to the test group for a period of two weeks.  Results:  The  results  showed  that  the  farmers  have  significantly  low  urine  outputs,  Na+,  K+,  Cl‐  &  osmolality than controls before (p<0.05) & after work (p<0.05). Farmers with lowest values for Na+, K+,  Cl‐, & osmolality showed significant improvement of these parameters after intervention (p<0.05).   Conclusion: The study shows possibility of a distal tubular dysfunction in  farmers which showed some  improvement  with  natural  spring  water.  Either  the  intake  of  natural  spring  water  or  improved  water  intake due to better water quality may have improved the renal tubular defect. Using urine electrolytes &  osmolality to detect early cases at a reversible stage of renal damage need further investigation.   



SLMA­Research Symposium on CKDu  CORRELATION  BETWEEN  THE  ULTRA  SOUND  SCAN  APPEARANCE  OF  RENAL  PARENCHYMA  AND  KIDNEY  LENGTH  WITH  SERUM  CREATININE  LEVELS  IN  CHRONIC  KIDNEY DISEASE OF UNKNOWN ORIGIN  Kaviratna M1, Wijesinghe KPS1, Wijebandara RJKS1, Attapathu NC1, Dharmaratne SD2, Wijeratna KHMAB3  Kaviratna M1, Wijesinghe KPS1, Wijebandara RJKS1, Attapathu NC1, Dharmaratne SD2, Wijeratna KHMAB1  1Base Hospital, Mahiyanganaya;  2Department of Community Medicine, Faculty of Medicine, University of  Peradeniya.    Introduction:  Chronic  kidney  disease  of  unknown  origin  (CKDu)  is  a  major  noncommunicable  disease  prevalent in certain provinces of Sri lanka. Serum creatinine is used to monitor the disease progress. In  addition,  Ultra  sound  scan  (USS)  is  done  to  detect  the  renal  parenchymal  changes  and  to  rule  out  the  possibility of an obstruction.  Aim:  To  assess  the  correlation  between  the  echo  pattern  of  renal  parenchyma  and  the  kidney  lengths  with serum creatinine level in diagnosed CKDu patients.   Materials and Method: Study composed of 122 diagnosed CKDu patients, 95 males and 27 females, aged  29 years to 85 years from the Base Hospital, Mahiyanganaya with their serum creatinine levels and USS  reports.  The  cases  were  selected randomly.  Kidney  bipolar  lengths  were  measured  and  echo  pattern  of  renal  parenchyma  was  graded  from  one  to  three  by  the  Consultant  Radiologist.  Normal‐  1,  Slightly  increased echo pattern‐ 2 and Increased echo pattern‐ 3.  Results and Discussion: The mean right kidney length is 7.99cm (SD= 1.04) and mean left kidney length  is  8.01cm  (SD=  1.07).  Correlation  coefficient  between  serum  creatinine  and  right  kidney  length  was  ‐ 0.470 and was statistically significant at 0.01 levels. Correlation coefficient between serum creatinine and  left  kidney  length  was  ‐0.405  and  was  statistically  significant  at  0.01  levels.  Correlation  coefficient  between serum creatinine and renal parenchymal echo pattern was 0.428 and was statistically significant  at 0.01 levels.   Conclusion: Results show that kidney length reduces and renal parenchymal echogenicity increases with  the increase of serum creatinine levels in CKDu.   

ENDEMIC  CHRONIC  KIDNEY  DISEASE  OF  UNKNOWN  AETIOLOGY  OF  SRI  LANKA:  HISTOPATHOLOGICAL CHANGES IN KIDNEYS OF ASYMPTOMATIC PATIENTS  Wijetunge S1, Ratnatunga N2 , Ratnatunga C2 , Abeysekera DTDJ 3, Wazil AWM3, Selvarajah M4  Departments of 1 Pathology and 2 Microbiology, Faculty of Medicine, University of Peradeniya;   3Nephrology  and  Transplant  Unit,  Teaching  Hospital  Kandy;  4Nephrology  Unit,  General  Hospital  Anuradhapura.    Background:  A  chronic  kidney  disease  of  unknown  aetiology  (CKDu)  is  endemic  in  the  north  central  regions of Sri Lanka.   Objective: to analyse the histopathological features of kidneys in asymptomatic patients with CKDu  Methods:  The  study  consisted  of  234  asymptomatic  individuals  who  have  been  detected  by  screening  programmes  and  undergone  renal  biopsy  during  2004  –  2011  period.  Pathologic  changes  were  categorized  into  5  groups:  1,  interstitial  fibrosis  +/‐  subtle  tubular  atrophy  is  the  only  change;  2,  glomerulosclerosis  with  group  1  changes;  3,  interstitial  fibrosis,  tubular  atrophy  and  interstitial  inflammation  +/‐  glomerulosclerosis,  4,  the  predominant  change  is  interstitial  inflammation;  5,  severe  interstitial fibrosis  with extensive  glomerulosclerosis.  Cases  were  divided  into  five  clinical  stages  based  on the glomerular filtration rate (GFR).   Results:  There  were  204/234  (87.2%)  with  interstitial  renal  disease.  There  were  65,  21,  115,  2  and  1  cases  in  groups  1  to  5  respectively.  The  mean  GFR  of  groups  1  to  3  are  113.7±43.2,  86.8±54.8  and  52.2±30.4 respectively. The mean  ages (in years) of groups 1 to 3 are 27± 12.9,  41.5  ± 14.2 and 41.7  ±  11.5 respectively. The number of cases in clinical stages 1 to 5 are 70 (34.3%), 28 (13.7%), 84 (41.2%), 22  (10.8%) and 0 (0%) respectively. The male to female ratio was 2.6:1.  Conclusions: The earliest pathological manifestation of endemic CKDu appears to be interstitial fibrosis  and  interstitial  inflammation  a  late  secondary  phenomenon.  When  a  significant  reduction  in  GFR  occur  interstitial fibrosis and inflammation, tubular atrophy and glomerulosclerosis have set in. Even among the  asymptomatic patients majority have either clinical stage 3 or 4 disease, further highlighting the need for  active surveillance.    


SLMA­Research Symposium on CKDu    POTENTIAL  OCCURRENCE  OF  CALCIUM  ARSENATE  DEPOSITIONS  IN  CKDu  AFFECTED  KIDNEYS  Samarasinghe UDS1, Dahanayake KS2  1Base Hospital Karawanella; 2District General Hospital Moneragala.    Introduction:  Arsenic  present  in  drinking  water  is  the  most  recently  proposed  (hypothesis)  potential  causative  agent  of  chronic  kidney  disease  of  unknown  aetiology  (CKDu)  in  North  Central  Province  and  adjacent  areas  of  Sri  Lanka.  Aetiology  however  is  hitherto  not  been  explained.    Formation  of  calcium  arsenate,  the  most  probable  molecule  that  can  be  expected  to  affect  kidney  function  in  the  presence  of  Ca2+  and  As  under  aerobic  conditions  needs  further  investigations  for  confirmation  on  the  mechanisms  involved.  Objective:  To  determine  calcium  and/or  arsenic  depositions  in  renal  tissues  of  deceased  patients  as  arsenic in hardwater has been identified as a major risk factor for the disease.  Methodology: Autopsy samples received from two pathological post mortem studies done at Padavi Sri  pura were used for investigations. Renal tissues were processed to produce ten slides from each kidney.  Von Kossa method and copper sulfate were used as stains to visualize calcium and arsenic respectively.  Results:  Occurrence  of  interstitial  fibrosis  and  tubular  atrophy  were  the  principal  histopathological  observations made with the renal tissues under study. Severe atrophy and loss of glomeruli with areas of  glomerularsclerosis  and  glomerular  collapse  were  also  noted.  Characteristic  dark  colour  of  silver  depositions  when  stained  with  Von  Kossa  method,  was  observed  specially  in  atroping  glomeruli.  Characteristic Paris green colour was produced in comparable regions when stained with copper sulfate,  indicating presence of arsenates.  Conclusion: Tubular interstitial nephritis associated with severe glomerular atrophy and loss of tissue is  the  identifiable  histopathological  changes  in  these  samples.  It  is  commonly  observed  in  toxic  nephropathies.  This  combination  is  not  usually  seen  in  CKD  of  pure  diabetic  and  hypertensive  origin.  Arsenates produce Paris green colour with copper sulfate. Possibility of occurrence of calcium arsenate  deposits cannot be excluded as areas which stained for calcium  were also stained for arsenate. Chronic  arsenic toxicity is known to produce tubular interstitial nephritis hence detail study is needed to assess  the effect of calcium arsenate deposits in CKDu etiology.   

ARSENIC  (As)  RELATED  SKIN  MANIFESTATIONS  IN  PATIENTS  WITH  CHRONIC  KIDNEY  DISEASE  OF  UNKNOWN  AETIOLOGY  (CKDu)  IN  THE  NORTH  CENTRAL  PROVINCE  OF  SRI  LANKA  Dassanayake RT, Hulangamuwa S, Abeysekara DTDJ    Introduction:  A  recent  presentation  has  claimed  a  high  prevalence  of  arsenic  (As)  related  skin  manifestations among CKDu patients. In 12 CKDu endemic villages, almost 45% patients were thought to  have  As  related  skin  manifestations.  The  same  investigators  and  others,  in  a  website  by  the  Environmental  Law  Alliance  Worldwide (ELAW)  claim  that  almost  80%  show  the  same  manifestations.  We studied the prevalence of As related skin manifestations in renal clinic patients with CKDu.  Materials  and  methods:  A  sample  was  selected  from  patients  attending  renal  clinic,  teaching  hospital  Anuradhapura.  All  patients  with  CKDu,  attending  on  a  single  clinic  day,  were  consented,  and  all  consenting patients were referred to a consultant dermatologist, specifically for assessment of As related  skin changes.  Results:  54  patients  were  identified  and  all  patients  consented.  Data  sheets  after  consultant  dermatologist  assessment  were  returned  by  30.  Only  one  had  possible  As  related  skin  changes,  and  is  planned for further investigations.   Discussion: It appears that no dermatologist was involved in the previous study. The online photographs  do  not  appear  to  show  characteristic  dermatological  manifestations.  However,  details  are  not  clear  in  these photographs.  Conclusion:  As  related  skin  changes  are  rare,  if  present  at  all,  in  CKDu  patients  in  the  North  Central  Province.   


SLMA­Research Symposium on CKDu    SPECIAL KIND OF PIGMENTATION IN PALMS AND SOLES OF INHABITANTS OF PADAVI SRI  PURA­A CKDu ENDEMIC REGION IN SRI LANKA  Wijewardane KMRC1, Dahanayake KS2, Mahamithawa AMP3, Rajakaruna KDLMP4 , Samarasinghe UDS5  1Divisional  Hospital,Padavi  Sripura;  2DGH‐Monaragala;  3Faculty  of  Medicine,  Rajarata  University;  4Base  Hospital, Dambulla; 5Base hospital Karawanella.    Introduction:  Padavi  Sripura  is  located  120  km  north  east  to  Anuradhapura,  in  Trincomalee  District.  Chronic kidney disease of unknown aetiology (CKDu) is emerging as the major health problem in the area.  It has been identified as the leading cause for deaths during the last few years. Due to the asymptomatic  nature of CKDu it is not being able to detect until it reaches the final stage.  Objective: To determine and compare the occurrence of bronze colour spotty pigmentation in palms and  soles of CKDu affected and unaffected individuals in Padavi Sripura.   Methodology:  A  descriptive  cross  sectional  study  was  conducted  at  the  divisional  hospital,  Padavi  Sripura  in  June  2011.  Patients  attending  medical  clinic  and  OPD  were  subjected  to  thorough  dermatological  examination.  Palms  and  soles  were  cleaned  properly  prior  to  the  examination.  Fifty  six  diagnosed CKDu patients and 62 individuals who haven’t diagnosed as CKDu patients were subjected to  examination.   Results: Diameter of patches of bronze colour pigmentations that seemed to be located in deep layers of  the skin varied from 3 mm to 25 mm. Most of them were circular or elongated in shape. It was prominent  when  placed  in  non  pressurized  areas.  Slight  illumination  was  noticed  from  these  patches  under  torch  light. Occurrence of spotty pigmentation was observed in palms of 42 (75%) and 48 (85.7%) soles of the  CKDu  patients  observed during  the  study.  Pigmentation was  also  observed in  palms  of  22  (35.4%)  and  soles of 26(41.9%) of non CKDu individuals.    Conclusion:  Occurence  of  bronze  colour  spotty  pigmentation  of  palms  and  soles  of  CKDu  patients  is  significant  and  such  an  abnormal  pigmentation  has  not  been  reported  or  documented  previously.  This  couldn’t be due to CKDu alone as it is present even in individuals who have not been diagnosed to suffer  from CKDu. Further investigations are needed to consolidate the occurrence and pathophysiology of this  abnormal pigmentation.   

TOXIC  LEVELS  OF  ARSENIC  IN  HAIR  AND  URINE  SAMPLES  OF  PATIENTS  OF  CHRONIC  KIDNEY DISEASE OF UNKNOWN AETIOLOGY(CKDU) IN SRI LANKA  Jayasumana  MACS1.Dahanayake  KS  2,  Paranagama  PA3,  Amarasinghe  MD  3,  Rajakaruna  KDLMP4,  Wijewardena  KMRC  5,.Mahamithawa  AMP1,Samarasinghe  UDS6,  Fonseka  SI3,  Senanayake  VK3,Wijekoon  DVK7   1Faculty of Medicine, Rajarata University;  2DGH, Monaragala;  3Faculty of Science, University of Kelaniya,  4Base  Hospital,  Dambulla;  5Divisional  Hospital,  Padavi  Sripura;  6Base  Hospital,  Karawanalla;  7Water  Resources Board, Colombo 7.    Introduction:  Chronic  Kidney  Disease  of  unknown  aetiology  (CKDu)  is  the  main  cause  of  deaths  in  at  least 10 divisional secretarial divisions in Anuradhapura, Polonnaruwa, Mulative, Vavuniya and Badulla  Districts.   Objectives: To determine the level of arsenic(As) in hair and urine samples of CKDu patients in Padaviya  (Anuradhapura  district)  Sripura  (Trincomale  district)  and  Welioya  (Mulative  district)  divisional  secretarial  areas  and  compare  that  with  the  values  obtaining  from  non  CKDu  individuals  from  same  region.   Study  design,  setting  and  methods:  Case  control  study  has  been  conducted.  Cases  were  already  diagnosed CKDu patients. (n=100) Control group (n=102) were selected from those individuals from the  study area who have not been diagnosed to have CKDu. Hair and urine samples were collected from both  CKDu  patients  and  controls.  Chemical  analysis  for  As  was  carried  out  using  atomic  absorption  spectrometer  with  graphite  furnace  (EPA  7060A)  at  University  of  Kelaniya  and  Water  resources  board  separately.   Results:  Hair  and  urine  samples  of  CKDu  patients  were  detected  to  contain  0.72±0.20  mg  kg‐1  to  8.75±1.06  mg  kg‐1 and  18.6  ±5.8  µg  L‐1 to  94.50  ±10.2 µg  L‐1  arsenic  respectively.  In  Control  group,  the  respective values of arsenic were 0.12±0.08 mg kg‐1 to 4.35±0.92 mg kg‐1 and 9.0± 3.2 µg L‐1 to 44.35 ± 7.9  µg L‐1.  Conclusion: Toxic level for arsenic in hair is 1mg/kg and 35 µg/L for urine. Findings of the present study  reveal that hair and urine samples of 59 (59%) and 64 (64%) of the CKDu patients and 35 (34.3%) and 29 


SLMA­Research Symposium on CKDu  (28.4%) of the subjects in the control group respectively contained toxic levels of arsenic.. As there is no  evidence for mass scale acute or sub acute arsenic toxicity in the region, chronic accumulation may be the  source of arsenic in biological samples. If arsenic is presumed to play a role in the aetiology of the disease,  toxic levels of arsenic in urine and hair samples from individuals of the control group indicate that being  inhabitants  of  the  same  area,  majority  of  the  population  has  already  bio‐accumulated  arsenic,  nevertheless to a lesser extent than those who have been diagnosed as CKDu patients. This also implies  that  these  individuals  are  of  high  risk  in  acquiring  CKDu  in  near  future.  Furthermore,  as  it  is  not  a  deliberate  self  poisoning,  Medico‐legal  referrals  should  be  done  for  these  cases  for  subsequent  legal  action.   

PRESENCE  OF HIGH LEVELS OF ARSENIC IN INTERNAL ORGANS OF DECEASED PATIENTS  WITH  CHRONIC  KIDNEY  DISEASE  OF  UNKNOWN  AETIOLOGY  (CKDu):  THREE  CASE  REPORTS  Dahanayake KS1,Wijewardahana KMRC2,Jayasumana MACS,3Paranagama P4  1District General Hospital Monaragala,  2Divisional Hospital Padavi Sri Pura,  3Faculty of Medicine,  Rajarata  University, 4University of Kelaniya.    Introduction:  Chronic  kidney  disease  of  uncertain  aetiology  (CKDu),  prevalent  in  the  main  rice  cultivation regions under ancient irrigation system in Sri Lanka, has reached epidemic proportions over  last  two  decades  and  it  is  considered  to  be  one  of  the  most  important  emerging  health  crises  in  the  country. Over 10,000 patients in the region are currently being treated for CKDu.  Case  reports:  Biopsy‐proven  three  CKDu  patients  (two  males),  aged  59,  55  and  62  years,  expired  at  Padavi Sripura divisional hospital, were subjected to pathological autopsy. There was no known history of  arsenic poisoning or any past history of diabetes, hypertension etc. related to them. All the bodies were in  a fresh state.  External examination: There were no specific skin lesions other than spotty pigmentations in palms and  soles.  Internal Examination: Kidneys have shown marked granulation and contractility. Severe cortical loss was  the  cardinal  feature.  Kidney  capsules  were  easily  stripped  off  from  the  cortical  surface,  which  was  characteristically seen in both cases. A Significant diffuse, small, fluid filled vesiculation was observed in  both thyroid glands. Areas of Grey coloured discoloration were noted in lower poles of the kidneys, liver,  spleen and in the wall of the rectum.  Arsenic contents of the internal organs were investigated using Atomic Absorption Spectrometer. Higher  levels of arsenic were detected in kidney (213.5 ± 37.1 µg kg ‐1 ‐ 275.3 ± 45.8 µg kg‐1), liver (264.9±45.8 µg  kg‐1 ‐ 295.8 ± 40.1 µg kg‐1) thyroid (187.2±44.6 µg kg‐1 ‐234.1±35.3 µg kg‐1),Spleen (155.6±35.5 µg kg‐1 ‐  173.6 ±33.91 µg kg‐1) and in rectum (87.2±14.6 µg kg‐1 ‐ 194.1±25.3 µg kg‐1).  Conclusion: Arsenic content in the internal organs of the three CKDu victims were ten to twenty times  higher  when  compared  with  the  previously  observed  normal  values  for  south  Asian  population  by  Muzumder in 2000 (20‐100 µg/kg). Arsenic levels were high in the samples obtained from grey coloured  areas  when  compared  with  the  samples  obtained  from  other  areas  in  the  same  organ.  CKDu  is  not  a  definitive  diagnosis  as  its  underlying  cause  is  not  known  yet.  Therefore,  it  is  mandatory  to  subject  deceased  patients  to  complete  medico‐legal  autopsy  including  histopathological  and  toxicological  investigations for the confirmation of observations made in the present study.   

GRAPHITE  FURNACE  BASED  (GFAAS)  METHOD  IS  MORE  APPROPRIATE  THAN  HYDRIDE  GENERATOR  BASED  (HGAAS)  METHOD  IN USING  ATOMIC  ABSORPTION SPECTROMETRY  TO  DETECT  ARSENIC  IN  HARDWATER  COLLECTED  FROM  AQUIFERS  OF  CKDu  ENDEMIC  AREAS IN SRI LANKA  Paranagama PA, Fonseka SI, Jayalath K, Amarasinghe MD  Faculty of Science, University of Kelaniya    Introduction:  In  water,  arsenic  is  commonly  found  in  inorganic  species  such  as  arsenite  (AsO33‐)  and  arsenate (AsO43‐),  which  mostly  have  harmful  effects  on life.  According  to  previously  published data  on  presence  of  trace  metals  in  groundwater  in  CKDu‐  prevalent  areas  in  Sri  Lanka  show  that  As‐content  measured in groundwater is lower than the maximum permissible level, i.e. 10 ppb. Apart from spotted  and  diffused  pigmentation  in  palms/soles,  relatively  high  levels  of  As  was  detected  in  urine  and  hair 


SLMA­Research Symposium on CKDu  samples  of  CKDu  patients.  These  unconvincing  evidence  on  sparing  presence  of  As  in  groundwater  therefore demanded further investigations.  Objective: To investigate the presence of arsenic in groundwater using Atomic Absorption Spectrometry  with  Hydride  Generator  (HGAAS)  and  Graphite  Furnace  (GFAAS)  in  CKDu  prevalent  areas  of  Sri  Lanka  and it’s potential link to the hardness of groundwater.  Study  design,  setting  and  methods:  Water  samples  in  triplicate  were  collected  from  CKDu  endemic  areas,  both  from  ground  and  surface  water  sources  as  well  as  from  non‐CKDu  areas,  as  the  controls.  A  total  of  88  water  samples  were  collected  from  above  areas.  Hardness  (Ca2+  and  Mg2+)  of  water  were  measured using EDTA tritration (EPA 130.2) and arsenic contents in water samples were detected using  GFAAS (EPA 7060A) and HGAAS (EPA 1632) separately. Relationship between As content measured using  GFAAS  and  hardness  of  all  88  water  samples  was  statistically  analyzed  using  linear  regression  and  criterion for significance was set at p< 0.05 and analyses were performed using Minitab 2.5.  Results: Total hardness ranged from 150 – 815 mg L‐l and the results indicated that even within a smaller  area, groundwater hardness varies considerably. Comparison of mean As contents detected with GFAAS  and  HGAAS  reveals  that  the  As  content  measured  using  the  two  methods  is  significantly  different  (P<  0.05)  from  each  other,  confirming  that  the  As  content  measured  using  GFAAS  shows  a  statistically  significant  increase  to  that  measured  with  HGAAS.  For  example  As  content  of  a  hardwater  (410  mgL‐1)  sample  when  measured  with  GFAAS  and  HGAAS  was  40.23±1.67  µgL‐1  and  0.6±0.21  µgL‐1  respectively.  One  of  the  reasons  could  be  the  hardwater  in  the  CKDu‐endemic  areas  that  is  rich  in  Ca2+  can  form  thermodynamically  stable  hydrates,  (Ca3(AsO4)2.xH2O,  Ca4(OH)2(AsO4)2.4H2O,  Ca5(AsO4)3.4H2O)  which  are not readily ionized in aqueous  solutions. The relationship  between total hardness and their arsenic  content  of  groundwater  samples  tested  shows  a  statistically  significant  (p<0.05)  linear  relationship  among the two variables.   Conclusion:  Atomic  Absorption  Spectrophotometry  with  Graphite  Furnace  (GFAAS)  was  proved  to  be  more  appropriate  in  measuring  arsenic  in  hardwater  and  the  results  generated  with  GFAAS  revealed  a  positive relationship between arsenic content and groundwater hardness.   

HARDNESS  AND  PRESENCE  OF  ARSENIC  IN  AQUIFERS  OF  SELECTED  CKDu  PREVALENT  AND OTHER AREAS IN SRI LANKA  Fonseka SI 1, Jayalath K1, Amarasinghe M1, Mahamithawa AMP2, Senanayake VK1,   Paranagama PA1  1Faculthy of Science, University of Kelaniya;  2Department of Pharmacology, Faculty of Medicine, Rajarata  University.    Introduction: Presence  of arsenic in drinking water is  a  serious  public  concern as  it is  a  class  I poison  that affects human health. A frequent complaint of the inhabitants of chronic kidney disease of unknown  aetiology (CKDu) endemic areas, who primarily are farmers, is the increasing hardness in dug wells and  tube wells that receive water from aquifers.  Objective: To determine and compare the total hardness and arsenic content in aquifers in selected CKDu  prevalent and non prevalent areas in Sri Lanka  Study design, setting and methods: Groundwater samples were collected from dug wells in Padavi‐Sri  Pura (n=36) and Polpithigama (n=17) areas where chronic kidney disease of unknown aetiology (CKDu)  is prevalent as well as from Moneragala (n=38) and from Thanamalwila (n=19) where no CKDu patients  present, nevertheless a significant number of patients with calculus kidney disease have been reported.  Besides,  groundwater  from  Matale  (n=11),  and  Pasgoda‐Deniyaya  (n=10),  where  no  CKDu  incidences  have  been  reported  too  were  collected  and  all water samples  were  analyzed  for  total  hardness  and  for  arsenic by using the atomic absorption spectrometer with graphite furnace detector.  Results:  Average  hardness  in  Padavi‐Sripura  (270+54  –  820+62  mg  L‐1)  and  Polpithigama  (90+8  –  615+47  mg  L‐1)  was  greater  than  that  of  Moneragala  (10+2  –  340+31  mg  L‐1),  Thanamalwila  (170+8  ‐  500+24 mg L‐1) and Matale (60+5 – 460+21 mg L‐1). Hardness of Pasgoda water was < 60+6 mg L‐1 and no  arsenic  was  detected  in  it.  The  average  contents  of  arsenic  in  groundwater  varied  among  areas,  i.e.  Padaviya  (21.07+3.54  ‐  >  100.91+12.31  μg  L‐1),  Polipithigama  (2.49+0.61  –  60.55+7.21  μg  L‐1),  Moneragala  (2.14+0.84  –  52.47+6.71  μg  L‐1),  Matale  (1.02+0.08  ‐37.1+4.4  µg  L‐1)  and  Thanamalwila  (39.37+5.21‐ >100.42+9.45 μg L‐1).   Conclusion:  A  strong  positive  (p<0.05)  correlation  was  revealed  between  the  arsenic  content  and  groundwater hardness in CKDu prevalent areas when compared to the other areas that showed a weak  correlation  between  the  two  variables.  The  present  study  also  indicated  that  arsenic  associated  with  elevated levels of hardness can reasonably be one of the potential causes of CKDu.   


SLMA­Research Symposium on CKDu    PRELIMINARY INVESTIGATIONS ON PRESENCE OF ARSENIC IN SOILS AND PLANTS FROM  TWO CKDu PREVALENT AREAS IN SRI LANKA  Amarasinghe MD1, Fonseka SI1, Jayalath K1, Senanayake VK1, Paranagama PA1, Jayasumana MACS2  1Faculth of Science, University of Kelaniya;  2Department of Pharmacology, Faculty of Medicine, Rajarata  University.    Introduction:  In  recent  years  a  significant  increase  in  patients  of  Chronic  Kidney  Disease  of  unknown  aetiology  (CKDu)  has  been  observed  in  some  parts  of  Sri  Lanka,  especially  in  North  central  province.  Arsenic  is  well  recognized  as  an  element  of  public  concern  due  to  its  high  toxicity  and  carcinogenic  properties. The present study was carried out in relation to the hypothesis that presence of arsenic in the  groundwater aquifers in CKDu prevalent areas is the potential cause of the disease.  Objective: To determining arsenic content in soil profiles and selected aquatic and terrestrial plants in  Padaviya  and  Polpithigama/  Nikawewa  areas  with  a  view  to  understanding  the  vertical  and  horizontal  (spatial) distribution of arsenic in the environment.  Study design, setting and methods: Soil samples were taken in triplicate at 1 foot depths down to  12  feet  from  paddy  fields,  homesteads  and  draw‐down  areas  of  Padaviya  reservoir  using  a  spiral  auger.  Samples of plant parts from common plants in the study areas were tested for presence of arsenic using  the atomic absorption spectrometer after acid digestion.  Results:  All  surface  soil  samples  contained  total  arsenic  contents  greater  than  those  in  the  bottom  horizons of the soil profiles. Surface layers of soil in paddy fields of Padaviya area were detected to have  relatively high levels of arsenic (1.5 mg kg‐1) when compared to that of the deep layers (0.61 mg kg‐1). No  arsenic was detected below 7 feet depth in Padaviya reservoir. Bark of Azadirachta indica (Kohomba) (>  100 µg L‐1) was found to accumulate the greatest amount of total As while it was observed that roots and  leaves of Terminalia arjuna (115±2.4 µg L‐1 in bark, > 100 µg L‐1 in roots) too accumulate As more than  the other tree species. Eichhornia crassipes (553.5± 2.4 µg L‐1), the aquatic floating plant and flowers of  Nelumbo  sp.(rooted  aquatic  plant)  (1101±  10.2  µg  L‐1)  were  found  to  contain  excessive  amounts  of  arsenic.  Conclusion:  The  results  of  the  present  study  revealed  that  presence  of  arsenic  in  the  soils  and  plants,  particularly  in  the  agricultural  areas  gradually  decreases  with  depth,  indicating  that  it  is  not  present  naturally  in  the  bedrocks  nevertheless  has  been  introduced  from  the  surface,  most  probably  due  to  anthropogenic activities such as agrochemicals.   

EFFECT OF CONCENTRATED WATER FROM RESERVOIRS��OF HIGH PREVALENCE AREA FOR  CKD OF UNKNOWN ORIGIN IN SRI LANKA ON MICE  Jayasekera JMKB1, Dissananyake DM1, Ratnayake P2, Wickramasinghe W3, Radella YA4, Palugaswewa WB5  1Department  of  Pathology,  Faculty  of  Medicine,  University  of  Peradeniya;  2Srimavo  Bandaranayake  Specialized  Children  Hospital, Peradeniya;  3National  Environmental  Toxicology  Laboratories,  University  of Queensland, Queensland; 4Department of Medical Laboratory Science, Faculty of Allied Health Sciences,  University of Peradeniya; 5Department of Irrigation, Anuradhapura.    Introduction:  Epidemiology  of  CKDu  shows  distribution  of  patients  around  the  some  water  reservoirs  and most of them are farmers. Low prevalence of the disease among villagers who use water from natural  springs was observed. Based on the hypothesis that water is the carrier of the CKD‐U causing agent, the  potential  effects  of  concentrated  water  of  one  of  these  reservoirs  in  the  high  prevalence  area  on  the  kidneys was studied by mouse bioassay.   Method&  material:  Water  of  Padaviya  reservoir  supplying  water  to  a  high  prevalent  area  was  concentrated fifteen times by evaporation, exposing to sunlight. The test group of mice (20) and control  group (15) were fed with concentrated water and Kandy water respectively for 6 months and sacrificed  to  examine  the  histology  of  kidneys.  Water  samples  were analyzed  for  Fluoride,  Na  +  and  K+  using  ISE  method,  heavy  metals  using  ICP/MS  and  for  cyanobacterial  toxins  microcystin  &  cylindrospermopsin  using LC/PDA and LC/MS/MS respectively.   Results: At the end of 6 months interstitial nephritis was detected in 45% test mice and 6.5% controls  (p< 0.001). Concentrated water samples showed high concentrations of fluoride, Na+, K+ but not heavy  metals.  The cyanobacterial toxin analysis  showed  low levels  (0.05  ug/L  )  of  deoxy‐cylindrospermopsin.  The  analysis  of  concentrated  water  samples  showed  significantly  high  content  of  fluoride  (2.25  mg/L),  Sodium  (225 mg/L) (p<0.05) than  control samples.  However, no increased levels  of  heavy  metals were 


SLMA­Research Symposium on CKDu  detected.  The  analysis  showed  presence  of  Deoxy  cylindrospermopsin  (1.28  ug/L)  as  the  predominant  isomer present over cylindrospermospsin which is unusual.   Conclusion:  The  results  show  the  ability  of  water  of  this  reservoir  to  induce  interstitial  nephritis  that  could be due to the high salinity, fluoride or due to DCYN. Although present in low levels, the possibility  DCYN to induce interstitial nephritis needs to be investigated further as the epidemiological evidence is in  favor of a cyanobacterial toxin. Long term effects and safe levels for DCYN in drinking water & the effect  of  high  salinity  &  high  fluoride  content  of  water  needs  to  be  studied.  The  study  shows  the  need  of  an  alternative,  water  supply  should  be  considered  for  these  villages,  irrespective  of  the  source  of  contamination of the shallow groundwater supplies.   


Dissananyake DM1, Jayasekera JMKB1, Ratnayake P2, Wickramasinghe W3, Radella YA4, Shihana F1   1Department  of  Pathology,  Faculty  of  Medicine,  University  of  Peradeniya;  2Srimavo  Bandaranayake  Specialized Children Hospital, Peradeniya;  3National Environmental Toxicology Laboratory, University of  Queensland,  Queensland;  4Department  of  Medical  Laboratory  Science,  Faculty  of Allied  Health  Sciences,  University of Peradeniya.    The  epidemiology  of  the  chronic  kidney  disease  of  unknown  origin  (CKDu)  in  Sri  Lanka  shows  distribution of patients around the water reservoirs. Similarity in the variations of incidence over time in  CKD‐U  and  alcoholic  liver  disease  in  the  North  Central  Region  indicates  the  possibility  of  a  toxin  with  hepatotoxic  &  nephrotoxic  effects.  Histopathology  of  the  renal  disease  shows  evidence  of  a  tubulointerstial nephritis indicating a possibility of toxic aetiology. Some cyanobacteria that exist in water  reservoirs  are  capable  of  secreting  toxins  in  certain  adverse  environmental  conditions.  Cyanobacterial  toxins are known to have hepatotoxic, dermatotoxic, neurotoxic effects in humans and nephrotoxic effects  in experimental animals.   The aim of the study is to find the short term effects of extracts of cyanobacteria isolated from the affected  reservoirs and canals of the high prevalence area for CKD‐U on mice kidneys.   Diluted  extracts  of  Lyngbia  bloom,microcystis  bloom  and  mixed  bloom  with  predominant  cylindrospermopsis, from Ulhitiya& Padaviya reservoirs and canals was fed to a group of 5, 7 &10 mice  respectively  for  a week. Another  5  mice fed with  diluted  extracts  of  microcystis  bloom  for  one week  of  followed by 2 weeks of normal water. Control group of mice (10) were given normal water for a week.  Diluted crude extracts were analyzed for cyanobacterial toxins using LC/PDA and LC/MS/MS respectively  for microcystin & cylindrospermopsin.   Acute  tubular  necrosis  (ATN)  was  detected  in  5/5  mice  fed  with  extracts  of  microcystis  bloom  that  contained microcystin (65µg/l), Deoxy Cylindropspermopsin (DCYN) (2.1 µg/l) and Cylindropspermopsin  (CYN) while 2/5 mice had ATN when this extract was followed by  2 weeks of normal water. One out of  seven mice fed with Cylindrospermopsis bloom that contained DCYN (29.5 µg/l) and CYN (0.7 µg/l) had  ATN.  Six  out  of  10  mice  fed  on  Lyngbia  bloom  containing  CYN  (1.7  µg/l)  &  DCYN  (0.5  µg/l)  had  acute  tubular necrosis. All control mice had normal tubules.  The  results  show  the  ability  of  the  cyanobacterial  extracts  to  induce  ATN  in  mice  in  the  given  concentrations. The ability of the normal water to reverse the activity to a certain extent was seen when  fed with normal water for 2 weeks. As DCYN was available in all extracts the ability of DCYN to induce  tubular necrosis even at low concentrations need to be investigated. 

  INCREASING  NUMBER  OF  CASES  OF  UROLITHIASIS  OF  UNKNOWN  ORIGIN  IN  THANAMALWILA  AND  LUNUGAMVEHERA:  COULD  IT  BE  DUE  TO  THE  SAME  AETIOLOGY  OF CKDu  Wjewardane SS1, Weerasekara WJKLM2, Rathnayake RMD  1Divisional  Hospital,  Lunugamvehera;  2Medical  Office  of  Health  Office,  Thanamalwila;  3District  General Hospital, Moneragala.    Introduction:  Aetiology  of  Urolithiasis  includes  high  dietary  salt  intake.  It  may  be  naturally  occurring or due to anthropologic activity such as irrational agrochemical use, causing high salt  content  in  drinking  water  sources.  Hardness  is  associated  with  high  ion  content  of  water  and  there is a known positive co‐relation between hardness and arsenic content in water.   16   

SLMA­Research Symposium on CKDu  Objectives: To study the increasing trend of urolithisis in  Thanamalwila and Lunugamvehera  areas.  Methodology: Descriptive study of incidence of urolithiasis has been performed by using IMMR  based  statistics  of  DH  Thanamalwila  and  DH  Lunugamvehera..  Multiple  random  sampling  of  drinking  water  sources  from  these  areas  was  done.  They  were  analyzed  for  hardness  and  arsenic content using atomic absorption spectrometer with graphite furnace detector.  Results:  Increasing  trend  of  cases  of  urolithiasis  has  been  identified.  Three,  07  and  15  cases  have  been  reported  from  Thanamalwila    in    year  2009,2010  and  2011  respectively.  Seven,  11,09,46  and  48  cases  have  been  reported  from  Lunugamwehera  from  2007  to  2011.  Water  samples from Lunugamwehera and Thanamalwila detected to contain 12+3– 352+34 mg L‐1 and  170+8 ‐ 500+24 mg L‐1 hardness respectively. Water hardness had shown a correlation with the  arsenic  levels.  Arsenic  levels  were  2.14+0.84    –  52.47+6.71  μg  L‐1  in  Lunugamvehera  and  39.37+5.21‐ >100.42+9.45 μg L‐1in Thanamalvila.   Conclusion: There is an increasing trend of urolithiasis and high hardness and arsenic content  of  drinking  water  sources.  Further  studies  are  needed  to  find  out  any  possible  link  between  urolithiasis,  high  water  hardness  and  high  arsenic  content  of  the  drinking  water  sources.  In  CKDu endemic areas it was found to be having very high hardness and high arsenic content in  ground water. Though such a very high level of hardness and arsenic is not observed, possible  role by those factors in urolithiasis cannot be excluded.    SOCIOECONOMIC IMPACT OF CKDu: A PRELIMINARY ANALYSIS  Liyanage C1, Jayathilake R1, de Silva A1, Kasthuriratne A2, Jayasinghe S  University of Colombo1 and Kelaniya2    Introduction:  CKDu  is  estimated  to  affect  8  to  9%  of  adults  in  rural  NCP,  and  led  to  NCP  having  the  highest  number  of  deaths  due  to  CKD  in  the  country.  The  present  study  describes  the  socio‐economic  impact of the disorder in these areas.   Methods: Studies included a community‐based study to describe social impact and estimate costs at the  household and community level, and a hospital‐based study to estimate costs to the health system. The  community‐based  study  consisted  of  interviewing  200  patients  with  CKDu  patients  selected  from  registers.   Results:  Most  were  poorly  educated  (12.5%  had  passed  GCE  O‐Level)  and  from  poor  socio‐economic  group. 131 (65.5%) were males and 184 (92%) above 40 years. 157 (78.5%) found that CKDu reduced  their  contribution  to  household  income.  Costs  of  agriculture  increased  because  of  shortage  of  labour,  costs  of  hiring  workers  and  machinery.  However,  medical  costs  increased  due  to  laboratory  tests,  medication  and  transport.  Allowances  from  social  service  sector  were  meager  and  families  were  stigmatized as a result of the diagnosis.   Conclusions:  CKDu  is  devastating  rural  communities  in  NCP.  Its  national  impacts  could  include  slower  economic growth and depopulation of areas. The aetiology appears to be linked to water. Focus on bio‐ medical aetiologies and interventions to tackle it should work  at least in parallel or perhaps take a back  seat and instead the government should invest in a massive development effort to provide safe water and  social  protection.  Irrespective  of  CKDu,  safe  water  is  immensely  beneficial  and  rights  of  this  voiceless  group should be respected.    

PREVALENCE  OF  MAJOR  DEPRESSIVE  EPISODE  AMONG  PRE­DIALYSIS  CHRONIC  KIDNEY  DISEASE PATIENTS  Sumanathissa M1, De Silva V2, Hanwella R2  1Teaching Hospital, Kegalle; 2University of Colombo.    Objective:  To  ascertain  the  prevalence  of  depression  among  pre‐dialysis  chronic  kidney  disease  (CKD)  patients.   Methods:  A  cross‐sectional  study  was  carried  out  using  the  Structured  Clinical  Interview  for  DSM  IV  (SCID) to detect major depressive episode. Study was carried out in the nephrology out‐patient clinic at  Teaching Hospital Anuradhapura. Every fifth patient with CKD diagnosed according to the K/DQOI of the  National  Kidney  Foundation  of  USA  criteria  stages  2‐5  not  undergoing  dialysis  was  recruited.  Primary 


SLMA­Research Symposium on CKDu  outcome  was  major  depressive  episode  diagnosed  using  the  Structured  Clinical  Interview  for  DSM  Disorders (SCID).   Results:  Sample  consisted  of  140  patients.  Eighty  nine  were  male.  The  mean  age  was  57.9  years  (SD=10.4). Only 41 (29.3%) were in paid employment. Percentages of patients in CKD stages2, 3, 4 and 5  were 2.9%, 19.6%, 51.4% and 25% respectively. Only three patients had diabetes. One hundred and five  were on  treatment  for  hypertension.  Prevalence  of  major  depressive  episode  was 27.9%.  Among  males  prevalence  was  27%  (95%  CI  17.6‐36.3)  and  among  females,  29.4%  (95%  CI16.5‐42.4).  Age,  gender,  income,  employment  states  and  education  were  not  associated  with  depression.  The  only  significant  variable associated with depression was patient’s understanding of prognosis.  Conclusions: Prevalence of major depressive episode among pre‐dialysis CKD patients was 27.9%. Rate  of depression diagnosed using structured clinical interview was lower than that reported when screening  instruments  were  used.  The  only  significant  variable  associated  with  depression  was  patient’s  understanding  of  prognosis.  Future  studies  should  aim  to  identify  risk  factors  for  depression  among  patients with chronic kidney disease.    PROVISION  OF  SAFE  DRINKING  WATER  AS  A  STRATEGY  FOR  MITIGATION  OF  CHRONIC  KIDNEY  DISEASE IN SRI LANKA  Ferdinando DNJ  National Water Supply and Drainage Board.    Chronic Kidney Disease (CKD) which is prevalent in the North Central Province and certain other areas in  Sri Lanka is considered a major health hazard. In these areas a considerable percentage of the population  including  young  adults  and  children  are  affected.  CKD  has  considerable  socio  economic  impacts  on  the  communities and it is even considered as a social stigma. Extensive research to find the root cause of the  disease  has  been  conducted  by  several  local  as  well  as  foreign  agencies.  Several  hypotheses  attributing  the  disease  to  cadmium,  pesticides,  fluoride,  arsenic,  algal  toxins  etc.  have  been  presented.  Yet  the  real  cause is not established.    The areas affected are largely paddy cultivation areas. These communities mainly use groundwater from  dug wells and hand pumps for their consumption. In the entire affected area groundwater is found to be  hard and contain fluoride exceeding the WHO standards. Areas in NCP where the water supply is surface  water  based,  are  free  from  CKD.  Though  the  possible  effect  of  hardness  is  not  well  established,  it  is  medically accepted that water containing fluoride is extremely detrimental to kidney patients.     Considering the water source limitations and the quantum of investments needed, it is not practicable to  supply  all  affected  village  areas  with  surface  water  based  pipe  borne  water.  An  alternative  approach  which combines advanced water treatment technology with a simple transport  mechanism using water  tankers to supply community tanks, is proposed as an alternative viable solution. Implementation of such  a strategy is considered effective in mitigating CKD in Sri Lanka. 


CKDu Research Symposium Abstract Book