SE Fireworks De overheid De ramp
Deze volgorde is uitsluitend gekozen om het omvangrijke onderzoekmateriaal uit onderzoekrapport A zo te ordenen dat dit deel van het eindrapport de hoofdlijnen ervan goed weergeeft. Na de behandeling van de verschillende actoren komt dan de eerste van de hierboven geformuleerde vragen aan de orde, namelijk hoe de ramp kon gebeuren. Daartoe wordt een samenvatting gegeven van de in onderzoekrapport A opgenomen beschrijving en analyse van de rampzalige gebeurtenissen bij SE Fireworks op 13 mei 2000. Dit betreft het verloop van de branden en explosies en de verklaring van de kracht van de explosies.
Balktekst
De vuurwerkramp is zo ernstig, dat er in elk geval ook lering uit moet worden getrokken. Onderzoekrapport A eindigt daarom met een reeks lessen en aanbevelingen. Deze zijn gebaseerd op alle onderdelen van dit onderzoekrapport bij elkaar. Dit deel van het eindrapport wordt afgesloten met een integrale weergave van deze lessen en aanbevelingen. Onderzoekrapport A is, met inbegrip van de bijlagen, zeer omvangrijk. In dit eindrapport moet worden volstaan met een weergave van de hoofdlijnen2. Voor een gedetailleerde beschrijving van de wijze van onderzoek, van het wettelijk, beleidsmatig en bestuurlijk-organisatorisch kader en van de bevindingen van het onderzoek wordt verwezen naar onderzoekrapport A zelf.
2
34
In dit verband wordt ook verwezen naar bijlage 2b bij onderzoekrapport A, waarin een chronologisch overzicht is opgenomen van de ontwikkeling van SE Fireworks.