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Efficacité et Tolérance du rituximab dans la polyarthrite rhumatoïde naïve d’anti TNF alpha Dr.M.DJENNANE - Dr. N.DEBIANEDr. N.Belkacem - Dr. S.Abchiche Service de rhumatologie C.H.U Tizi-ouzou


INTRODUCTION Le Rituximab, anticorps monoclonal chimérique antiCD20, a prouvé son efficacité dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) en cas de réponse inadéquate au méthotrexate (en première intention : étude IMAGE) et après échec ou intolérance à au moins un anti-TNF. En Algérie, son utilisation en première intention remonte à 2007 (les anti-TNF n’étant disponibles que depuis 2009 en ATU)


En ALGERIE, la Décision d’Enregistrement (AMM) du Rituximab (MabThera®): En association avec le méthotrexate, est indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée ou sévère, ne répondant pas (inefficacité ou intolérance) aux traitements de fond , dont les anti-TNF ( inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale) -


OBJECTIFS - OBJECTIF PRINCIPAL Évaluer l'efficacité du rituximab chez les patients atteints de PR actives, réfractaires et naives d’antiTNFα -

OBJECTIFS SECONDAIRES

1.

Evaluer la qualité de vie des patients (HAQ) Evaluer l’efficacité structurale par le score de Sharp modifié à un an. Evaluer la tolérance du Rituximab chez les patients

2.

3.


Design de l’étude Il s’agit d’une étude prospective portant sur des patients atteints de PR répondants aux critères ACR 1987, durant la période septembre 2008 à novembre 2010 (108 semaines) Ces malades sont traités par Rituximab lorsqu’il y a eu préalablement échec aux traitements de fond classiques.


Sont notés : - les caractéristiques des patients - la durée de la maladie - le type de TRT de fond, les effets indésirables - la réponse thérapeutique a été retenue sur les critères EULAR; associés à l'appréciation du médecin - la Qualité de vie (questionnaire HAQ) - l'évaluation structurale (score de Sharp modifié)


Matériels et méthodes 

51 patients (47 femmes,4 hommes) ont été traités par Rituximab entre septembre 2008 et Novembre 2010. Patients présentant une PR réfractaire et en échec pour la majorité au Methotrexate avec en moyenne 20-25 mg/semaine. Le Rituximab a été administré de façon séquentielle en deux perfusions de 1g à 14 jours d’intervalle (selon le protocole validé par les études Edwars, Dancer et Reflex) Dans ce protocole est prévu une prémédication par 100 mg IV de méthylprédnisolone associés aux antihistaminiques (précédant donc la perfusion du produit en question)


Matériels et méthodes La réponse clinique est appréciée par le calcul du DAS 28 à J0 (inclusion), M3, M6, M9 et M12  L’efficacité structurale par le calcul du score de Sharp modifié à J1 et à la 52 ème semaine (lecture RX faites par un clinicien et un radiologue)  La qualité de vie est appréciée par l’estimation chiffrée du HAQ à J0, M3, M6, M9 et M12 


Le bilan pré-thérapeutique Hémogramme  Bilan rénal et hépatique  Dosage pondéral des immunoglobulines  Electrophorèse des protéines sériques  Sérologies des hépatites B et C  Radiographie du thorax  E.C.G  Vaccin anti pneumococcique. 


Caractéristiques des patients à T0 sexe (F/M)

47/4

Age (années)

46( 28-68)

Durée de la maladie (année)

8(4-15)

Antécédents

Hypercholestérolémie (6), HTA (11), DNID(4), DID (3), Goutte(2), IM(1)

Posologie moyenne de MTX (mg/semaine) % patients avec corticothérapie concomitante

20 (17,5- 25) 96 %

Nombre de TRT Fond

2,37(1-4)

VS moyenne (mm H1)

69(40-120)

Facteur Rhumatoide

Positif (78%)

ACPA

Positif (46%)

DAS 28 initial moyen

7,23 +/_0,47

HAQ initial moyen

2,47+/_0,26


Caractéristiques des patients à T0 Dose DoseRituximab Rituximab

Rituximab associé

Riruximab associé

51 cas 51 cas1g X 1g2X 2 MTXMTX (45X),(45 X) Léflunomide (4X) Léflunomide(4X) Sulfasalazine (2X)

Sulfasalazine(2X)

Rituximab en monothérapie 

Rituximab en monothérapie

0

0


Résultats La réduction moyenne du DAS 28 a été de 2,56 ± 0,52 à un an  La réduction moyenne du HAQ a été de 0,92 ± 0,77 à un an.  l'évaluation radiologique n'a été possible que chez 20 malades avec une différence moyenne entre les scores= 16,25 (p=0,30) 


Réduction moyenne du DAS 28 Période

DAS28

Réduction

p

M0

7.23

0

-

M3

6.44

-2,06

<0.001

M6

5.61

-3,21

<0.001

M9

4.56

-3,42

<0.001

M12

3.72

-3.51

<0.001


DAS 28 Ă  3 mois, 6 mois, 9mois et 12 MOIS M3

M6

M9

M12

Modification moyenne du DAS28

0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,06 -2,5 -3 -3,21

-3,5 -4

p<0.001

-3,42

-3,51


Réduction moyenne du HAQ Période

HAQ

Réduction du HAQ

p

M0

2.47

0

-

M3

2.10

-0.37

<0.001

M6

1.72

-0.75

<0.001

M9

1.60

-0.87

<0.001

M12

1.55

-0.92

<0.001


RĂŠduction moyenne du HAQ


Score de Sharp modifié à J0 Erosions

Pincements

N= 20 Total

Score Sharp modifié à un an Erosions

Pincements

N= 20 Total

80 100 120 94

50 40 70 71

130 140 190 165

80 125 145 94

50 52 93 71

130 177 238 165

90 98 86

76 64 80

166 162 166

90 109 86

76 75 80

166 184 166

140 69 92

74 52 58

214 121 150

140 84 92

74 72 58

214 156 150

104 95 107

69 49 84

173 144 191

122 95 132

83 49 89

205 144 221

109 95 87 78 68 67

79 80 40 63 42 41

188 175 127 118 110 108

127 95 107 78 108 87

83 80 75 63 74 53

210 175 182 118 182 140


Score score moyen SD Score médian limite inférieure Limite supérieure

JO 138,8 49,71 118,5 72 216

UN AN 155,05 50,06 168,5 72 217

Différence moyenne entre les scores = 16.25 P= 0.30 :Difference non significative entre le score moyen à J0 et le score moyen à 1 an.


Tolérance du Rituximab Effets secondaires hypotension

Nombre de pents (%) Rituximab 2 x 1000 mg Rituximab (n=51)

2 x 1000 mg (n=51)

2 (4%)

Infections des voies respiratoires supérieures Infections des voies respiratoires supérieuresNasopharyngite

4 (8%) 2 (4 %) 2 (4 %) 3 (6 %)

Nasopharyngite Infection du tractus urinaire

16(2(11%) %)

Infection du tractus urinaire Bronchite Bronchite Sinusite Sinusite Rhinite Rhinite Herpès simplex Herpès simplex Grippe Grippe Ensemble des événements Ensemble des événements

4 (8%) 1 (2%) 1 (2%) 4 ( 8) 1 ( 2%) 1 (2 %) 1 (2 %) 2 (4 %) 2 (4 %) 4 (8 %) 2 (4%) 23 (45 %) 20 (39 %)

céphalée


Discussion De nombreuses études ont démontré l'efficacité et la tolérance remarquables du RTX au cours de la PR après échec des anti TNFα. Cette étude particulière utilisant le RTX après échec des TRT de fond classiques révèle une bonne réponse EULAR dans la majorité des cas et une tolérance du RTX globalement satisfaisante. Une absence de réponse est notée dans 4 cas(il s’agissait de PR réfractaires et cortisonnées). Un retraitement a été effectué chez 3 patients après une bonne réponse à 9 mois de suivi. l'évaluation radiologique n'a été possible que chez 20 malades sans différence significative notable . Les effets secondaires sont nombreux, certains comme les céphalées et l’hypotension observés lors de la perfusion ont été améliorés en diminuant le débit de la perfusion et d’autres infectieux ,résolutifs sous traitements adaptés(ATB,antipyrétiques…..) Enfin, on a eu aucun cas de tuberculose .


Conclusion Les résultats en terme d’efficacité de cette série ouverte sont en accord avec les données de la littérature. Dans notre expérience, le RTX dans la PR a un rapport bénéfice/risque satisfaisant avec parfois une rémission prolongée. L’efficacité structurale reste à démontrer par un échantillon plus représentatif et sur une durée plus longue.


Merci pour votre attention



Rituximab dans la PR