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Hervé Bard, Paris - France

Actualités thérapeutiques des tendinopathies


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Introduction  Enfin du nouveau dans le tendon !  2 grandes raisons  développement des connaissances sur les

mécanismes cellulaires et biologiques impliqués dans la genèse des tendinopathies et dans le processus de réparation  apport de l’échographie qui permet un suivi macroscopique de la cicatrisation et peut diriger des gestes thérapeutiques 2


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

sommaire 1. Bases étiopathogéniques du traitement 2. Actualité des traitements classiques 3. Les nouveaux traitements 4. L’échoguidage

3


BASES ETIOPATHOGENIQUES et cibles thĂŠrapeutiques basic science of tendinopathy


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Courbe tension-étirement

 Plus un mouvement est répétitif plus le tendon travaille  Les tendons bi-articulaires, extenseurs sont les plus

sollicités (travail en course excentrique)

5


Clivage

Tendon normal

Os

Lésion fasciculaire superficielle

Lésion fasciculaire profonde

Rupture transfixiante

Os

Dissection lamellaire

Lésions intratendineuses

Désinsertion

Différentes lésions tendineuses: même traitement?


Facteurs mécaniques

Facteurs structuraux

Conflit, hypertraction, contusion

Morphologiques, cellulaires, métaboliques

Ruptures fibrillaires Lésions cellulaires et matricielles

réparation Régénération adaptation

Réparation cicatricielle

tendinose Guérison anatomique

Guérison clinique

rupture


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Chronologie de la réparation tendineuse  J1 à J4 : phase inflammatoire

ou exsudative

 infiltration de polynucléaires et

de macrophages avec œdème

 J4 : activation des

fibroblastes, collagène III  J21 : tissu de granulation (cicatrisation)  J30 : cal tendineux  J90 à 1 an : réparation (maturation, remodelage) 8


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Courbe évolutive d’une tendinopathie mécanique

Bard H et al : Encyclopédie Rhumatol. CD n°6 : d’après Leadbetter (Clin Sports Med, 1992 ) 9


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Facteurs influençant la réparation tendineuse  âge > 60 ans  temps de réparation plus longs  capacité d’adaptation réduite

 vascularisation  hypovascularisation discutée,  disparaît avec la réaction

inflammatoire

 activité : éviter d’immobiliser à 6 semaines 10


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

La tendinose  Définition clinique : lésions dégénératives

intratendineuses focales initialement asymptomatiques, parfois palpables  Définition histologique : combinaison de

 dégénérescence hypoxique, mucoïde, hyaline,

graisseuse, fibrinoïde  métaplasie fibrocartilagineuse, osseuse (rare)  calcifications

 Définition radiologique, échographique,

magnétique ?

11


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Lésions chroniques  cavités kystiques  nodules fibreux cicatriciels  nécrose  calcifications  ossifications

tendon patellaire

quelle efficacité des traitements médicaux ? 12


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Le tendon est-il fragilisé?  Lésions dégénératives (tendinose)  liées à l’âge  à des microtraumatismes antérieurs

 Fragilisation  constitutionnelle (facteurs génétiques ++)  acquise (facteurs hormonaux, métaboliques,

iatrogènes… )

13


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Données étiopathogéniques nouvelles  Facteurs génétiques  fréquence des tendinopathies dans les maladies

génétiques du collagène

 syndrome d’Ehlers-Danlos  syndrome de Marfan  syndrome d’hypermobilité articulaire bénigne  co-ségrégation entre variantes du gène de la

Tenascine C et ruptures du tendon calcanéen  et entre COL1A1 et COL1A5 et ruptures du LCA ou luxation épaule 14


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Données étiopathogéniques nouvelles  Différenciation chondrogénique1  modèle in vitro proposé comparant effets du TGF

β et de sa suppression, de l’ajout de triamcinolone ou de concentrés plaquettaires sur marqueurs chondrogéniques

 Thérapie cellulaire basée sur chondrocytes

dans la réparation de l’enthèse2

 étude sur le rat, modèle expérimental de coiffe

des rotateurs

 Rôle de l’adiposité3 De Mos et al - Am J Sports Med 2009; 37: 1214 Nourrisat G et al (Eular 2009) - Ann Rheum Dis 2009;68:69 3 Gaida JE et al - Arthritis Rheumatism 2009 1

2

15


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Tendinose vs Arthrose  définition anatomique, clinique ou  

 

radiographique : mêmes dissociations hypertraction vs hyperpression fibres collagènes (type I vs II) au sein d’un gel hydrophilique contenant des glycosaminoglycanes et protéoglycanes Métabolisme lent : réparation spontanée difficile, mais le tendon est vascularisé Rôle de l’os de l’enthèse vs os sous-chondral ? 16


Gradation douleur

17


Gradation de Leadbetter Grade

Douleur

Capacité fonctionnelle

Durée

Examen clinique

Anatomo pathologie

I

après activité régressant <24h

conservée

moins de 2 semaines

normal

lésion microscopique réversible

II

pendant et après activité

pas d'incapacité significative

entre 2 et 6 semaines

douleur localisée, peu ou pas de signes inflammatoires

lésion microscopique réversible

III

persiste plusieurs jours après arrêt de l'activité

nettement limitée

plus de 6 semaines

signes inflammatoires lésion macroscopique nets, irréversible douleur facilement reproduite

IV

permanente, pratique sportive gênant la vie courante impossible

plus de 6 semaines

signes locaux et régionaux (atrophie, mobilité réduite...)

lésion macroscopique irréversible

d’après Leadbetter WB et al.. Clin Sports Med, 1992, 11 : 679-712.

18


« Check-List » avant traitement d’une tendinopathie mécanique  Site de la lésion (enthèse, corps, jonction      

myotendineuse) Stade clinique Lésion associée : bursite, rétinaculopathie Cause mécanique ou non Facteurs favorisants Risque de rupture (gravité fonctionnelle) Pathologie associée 19


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Objectifs du traitement  soulager la douleur  récupérer la fonction

obtenir une réparation tendineuse ou une régénération  éviter les récidives et les lésions chroniques irréversibles supprimer les facteurs favorisants accessibles respecter le temps de réadaptation 20


ActualitĂŠ des traitements classiques


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Quels traitements classiques?  injections péritendineuses de corticoïdes  étirements et exercices de renforcement

excentrique  ondes de choc extracorporelles  physiothérapie : pas de validation EBM  ultrasons  ionophorèse, phonophorèse  laser

22


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Faut-il encore infiltrer une tendinopathie?  soulage la douleur à court terme (≤ 6 sem) mais

efficacité à long terme non démontrée  plusieurs études mettent en doute le bénéfice à long terme, voire un effet néfaste possible  Importance des traitements associés  Gill SS et al. Fluoroscopically guided low-volume

peritendinous corticosteroid injection for Achilles tendinopathy. A safety study. J Bone Joint Surg Am 2004  pas de complications  mais seulement 40% sont améliorés à 2 ans 23


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Faut-il encore infiltrer une tendinopathie?    

rôle de la néovascularisation dérivés les mieux adaptés ne pas multiplier les injections quel est le meilleur moment ?  début phase inflammatoire ?  moyen terme ?

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ActualitĂŠs thĂŠrapeutiques des tendinopathies

Exercices de renforcement excentrique

25


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Etirements et exercices de renforcement excentrique  proposé au début des années 80 par WD Stanish  en France Actualité Rhumatologique 1984  en 2008 : 16 ERC  Woodley et al Br J Sports Med 2007 : faible évidence «This review demonstrates the dearth of high-quality research in support of the clinical effectiveness of EE over other treatments in the management of tendinopathies. »

 Magnussen et al Clin J Sport Med 2009.

Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. = plus favorable 26


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Les ondes de choc extracorporelles Mode d’action ?

 étude expérimentale sur des cultures de

ténocytes provenant de tendons sains et pathologiques  ces derniers produisent plus de métalloprotéases et d’IL-6  production diminue après ondes de choc  effet dose-dépendant sur la viabilité cellulaire 27


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Les ondes de choc extracorporelles  études expérimentales et cliniques en faveur

OCE à basse énergie

 Chen YJ et al. Extracorporeal shock waves

promote healing of collagenase-induced Achilles tendinitis and increase TGF-beta1 and IGF-I expression. J Orthop Res. 2004  Schofer MD et al. High- versus low-energy extracorporeal shock wave therapy of rotator cuff tendinopathy: a prospective, randomised, controlled study. Acta Orthop Belg 2009 = idem 28


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

OCE et tendinopathies calcanéennes  revue des tendinopathies du tiers moyen1  évaluation insuffisante des OCE et autres tts hors

exercices excentriques

 ERC2 : OCE versus exercices en course

excentrique, traitement combiné plus efficace à 4 mois, non significatif à 1 an

Magnussen et al – Clin J Sport Med 2009 2 Rompe et al - Am J Sports Med 2009 1

29


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

OCE dans les tendinopathies  oui dans les tendinopathies calcifiantes

(épaule)  Peut être tenté dans tendinopathies des membres inférieurs (tend. patellaire, calcanéen, aponévropathie plantaire)  semble peu efficace dans les tendinopathies du membre supérieur (coiffe et épicondylite)  mais protocoles très variables : nécessité de standardiser le traitement 30


Nouveaux traitements new tHERAPIES


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Nouvelles approches thérapeutiques  Facteurs de croissance et concentrés

plaquettaires

 Toxine botulinique  Dérivés nitrés percutanés  Sclérothérapie : injection intratendineuse

d’agents sclérosants

 Hyaluronanes, prolothérapie, aprotinine… 32


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Facteurs de croissance  concentrés plaquettaires = plasma enrichi en

plaquettes apportant des facteurs de croissance (platelet-rich plasma)  issu des concentrés plaquettaires utilisés en chirurgie pour faciliter la cicatrisation  colle biologique (fibrine)  gel plaquettaire (riche en facteur de croissance)

 années 90 : chirurgie maxillofaciale et

plastique  utilisation récente en chirurgie orthopédique 33


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Plasma enrichi en plaquettes  prélèvement de sang autologue et

centrifugation sur place puis injection locale  concentration x4; au moins 1 million/µl  libère, après activation in vivo par le collagène du tendon des cytokines (granules alpha)  PDGF , TGFβ , VEGF notamment

 et des molécules bioactives (granules denses)  adénosine, sérotonine, histamine et calcium Mishra et al Clin Sports Med 2008

34


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

PEP : facteurs de croissance

Hall MP — J Am Acad Orthop Surg 2009

35


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Contre-indications  thrombocytopénie  traitement anticoagulant  infection  tumeurs  maladie métastatique  grossesse pas de cas documenté de carcinogenèse, d’hyperplasie ou de croissance tumorale associé à l’utilisation de PEP 36


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

PEP

GPS III Biomet www.biomet.com 37


Hall MP — J Am Acad Orthop Surg 2009 38

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Actualités thérapeutiques des tendinopathies

PEP : actions biologiques*  effet anti-inflammatoire  suppression de la prolifération des macrophages

et de la production d’IL-1

 effet cicatrisant ** (action autocrine et

paracrine)    

angiogenèse production de matrice extracellulaire stimule prolifération de ténocytes synthèse de collagène (type I)

 effet anti-infectieux

*Mishra et al Clin Sports Med 2008 **Kajikawa YT &al. J Cell Physiol 2008

39


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Concentrés plaquettaires  réparation tendineuse

plus rapide

 de meilleure qualité

(résistance)

Mishra A - Clin Sports Med 2009

40


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Etudes cliniques

Hall MP — J Am Acad Orthop Surg 2009

41


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Concentrés plaquettaires  nombreuses études ouvertes, faible nombre     

de cas essais randomisés en cours aux USA et en Europe; 1 négatif (de Vos - Jama 2010) trop tôt pour juger et recommander, mais traitement prometteur autorisation ? se pratique en France plus de problème avec dopage cher, pas de nomenclature

42


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Toxine Botulinique : mode d’action  usage thérapeutique   activité des fibres musculaires   hyperactivité musculaire  action purement locale dans le muscle

injecté  action dose dépendante ?  risque = diffusion

 action antalgique propre ?

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Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Toxine botulinique et épicondylite  2 études, une ouverte, l’autre

randomisée, pilote, versus traitement chirurgical et émanant de la même équipe  Morre, H. H., S. B. Keizer, et al. (1997). "Treatment of chronic tennis elbow with botulinum toxin." Lancet 349: 1746

 Keizer, S. B., H. P. Rutten, et al.

(2002). "Botulinum toxin injection versus surgical

treatment for tennis elbow: a randomized pilot study." Clin Orthop Relat Res (401): 125-31. 44


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Toxine botulinique et Epicondylite  Placzek R W et al J Bone Joint Surg Am 2007

"Treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum toxin A. A doubleblind, placebo-controlled, randomized multicenter study."

    

allemande, multicentrique (16) sur 130 patients, vs placebo 1 seule injection de TBA loco dolenti suivi à 2, 6, 12 et 18 semaines (c’est court!) douleur rapidement diminuée dans groupe actif,  dès 2ème semaine, se maintenant au long de l ’étude  au prix d’un déficit réversible de l’extension du médius  sans retentissement sur la capacité de travail. 45


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Toxine botulinique et épicondylite  site d’injection variable entre deux études  extenseur commun des doigts et court   

extenseur radial parésie transitoire en 3 à 4 semaines doses de 30 à 40 U Allergan (Botox®) sur 40 cas, à 1 an B et TB résultats dans 65% groupe TBA vs 75% groupe chir (75 vs 85% à 2 ans ne permet pas de valider ce traitement 46


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Dérivés nitrés percutanés  Oxyde nitrique (NO) agit à doses

physiologiques comme messager cellulaire  joue un rôle dans la cicatrisation tendineuse (sur modèle animal)  hors AMM et non approuvé FDA  patchs de trinitrine 5 mg/24 coupés en 4 , 1/4 laissé 24 heures (1,25 mg) aussi longtemps que symptômes persistent… 47


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Dérivés nitrés percutanés  3 ERC double aveugle dans épicondyle, TP et     

Tc sur 6 mois (même équipe, Paolini et al 2003 à 2005) diminution douleur, augmentation force 81% (vs 60) asymptomatiques dans épicondylites 78 vs 49% dans tendinopathies calcanéennes 46 vs 24% dans tendon supra-spinatus 1 étude avec suivi à 3 ans 88% vs 67%* *Paolini & Murrell Foot Ankle Int 2007

48


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Dérivés nitrés percutanés  effet analgésique et cicatrisant  tolérance bonne  mais fréquence des céphalées  obligent parfois arrêt du traitement

 les études émanent du même centre  études multicentriques nécessaires pour

validation

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Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Sclérothérapie  injection intravasculaire de     

polidocanol (non approuvé par FDA) prolifération intratendineuse de néovaisseaux fibres nerveuses à proximité expliquerait la douleur injection intratendineuse sous guidage échographique en mode Doppler couleur essais dans épicondylite, tend. patellaire et calcanéenne 50


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Sclérothérapie  2 études pilotes  13 épicondyles  10 tend calcanéen

 1 série plus large (42 cas – tend calcanéen)  2 ans de suivi, 38/42 satisfaits

 2 ERC versus lidocaïne 1,2  20 tend calc : positif à 3 mois  37 tend pat : suivi 4 mois positif, puis tt du groupe

contrôle, efficace sur douleur à 8 et 12 mois

1

Hoksrud 2006, 2Alfredson 2005

51


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Sclérothérapie  effet antalgique  bonne tolérance, 2 complications (rupture)

sur 400 tendinopathies calcanéennes1  rôle bénéfique ou néfaste des néovaisseaux ?  toutes les publications proviennent de la même équipe  traitement prometteur ??

1

Alfredson et Cook Br J Sport Med 2007

52


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Injections intratendineuses de glucocorticoïdes  Fredberg U et al. Ultrasonography as a tool for

diagnosis, guidance of local steroid injection and, together with pressure algometry, monitoring of the treatment of athletes with chronic jumper's knee and Achilles tendinitis: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Scand J Rheumatol 2004

 Koenig MJ et al. Preliminary results of colour

Doppler-guided intratendinous glucocorticoid injection for Achilles tendonitis in five patients. Scand J Med Sci Sports. 2004  Pas de nouvelle publication depuis ! 53


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Autres traitements injectables  Prolothérapie (solution hypertonique de

dextrose)  Acide hyaluronique  Aprotinine (réactions allergiques)

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Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Autres traitements

 alicaments et structuromodulateurs  glucosamine ?  acides gras polyinsaturés et anti-oxydants ?  enzymes hydrolytiques (bromélaïne et trypsine)

 Traitements expérimentaux  hylane G-F 20 (animal)  oxygène hyperbare (tendon patellaire du lapin)

55


L’échoguidage ultrasound guided injection 56

Actualités thérapeutiques des tendinopathies


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Traitements locaux échoguidés  Intérêt de l’échoguidage  précision, visualisation de l’injection  non irradiant  absence de produits de contraste (allergie)  réduit le nombre d’injection inutile

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Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Traitements locaux échoguidés  Dans quel cas ?  échec d’infiltrations sur repères cliniques  test diagnostique  bourses et tendons profonds  nécessité d’être péritendineux  calcifications d’apatite  gestes intratendineux (PRP) ?

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Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Traitements locaux échoguidés  Infiltration glucocorticoïdes  Épaule  bourse sous-acromio-deltoïdienne  ponction lavage des tendinopathies à apatite  Hanche  Droit fémoral  Bursites (b trochantérienne, du gluteus minimus ou du gluteus medius)  Main-Pied : ténosynovites 59


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Traitements locaux échoguidés  Autres traitements injectables  PRP  Sclérothérapie  Prolothérapie ?

 Intérêt pour les Ondes de choc ?

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Actualités thérapeutiques des tendinopathies

L’épaississement du rétinaculum 100% des cas

Coté asymptomatique

V. Vuillemin

Coté asymptomatique

61


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

L’épaississement du rétinaculum Parfois localisé uniquement en regard d’un seul tendon : EPB

APL

EPB

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Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Infiltration sous échographie

• choix du compartiment (EPB+++) • injection en superficie du rétinaculum et dans la gaine • permet d’éviter les veines et la branche sensitive du nerf radial

1

2

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Infiltrations radio-guidées Choix de la voie d’abord Produit de cont en l’an 2000 !

Bourse Petit Glutéal

Bourse Moyen Glutéal

Bourse trochantérienne superficielle

Voie antéro-latérale

Voie latérale

Voie postéro-latérale


Infiltrations écho-guidées Après examen exhaustif

choix de la structure à infiltrer

LIQUIDE

Pointe aiguille

Dr V. Vuillemin Infiltration au contact du tendon petit glutéal


Traitement médical  repos (mais non immobilisation)  modification activité, orthèses, strapping  traitement étiologique (technopathies, erreur      

d’entraînement,…) antalgiques et AINS locaux et per os glucocorticoïdes locaux physiothérapie (chaleur, glace, US,…) étirements, exercices en course excentrique ondes de choc extra-corporelles facteurs de croissance, sclérothérapie, dérivés nitrés, … encore des questions 66


Actualités thérapeutiques des tendinopathies

Conclusion  bases fondamentales indispensables à la prise en

charge thérapeutique  un tendon se répare (pas toujours) si on lui en laisse le temps et si on supprime la cause +++  mais il reste vulnérable le plus souvent  espoir : stimuler la réparation pour en raccourcir la durée et réduire le risque de rechute mais stimulation mécanique ou biologique ?

 place de l’échographie interventionnelle ? 67


C22 - BARD - Actua tt tendinopathies