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Evolution de la rhumatologie 1947- 2011 En 64 ans la médecine en général et de la rhumatologie en particulier ont beaucoup évolué Je vais essayer de décrire les grandes lignes de ces évolutions et tenter d’analyser les facteurs qui les ont favorisé et d’en tirer si possible quelques

enseignements


Je préparai l’internat Au programme du concours, la rhumatologie (qui n’existait pas encore en tant que spécialité) se limitait à • Rhumatisme articulaire aigu • Mal de pott Reflet de l’état de • Coxalgie santé des français ou • Tumeur blanche du genou mauvaise adéquation entre enseignement et • Rachitisme réalité? Et à l’oral • crise de goutte aiguë • Sciatique


Le rhumatisme articulaire aigu Maladie de Bouillaud Rheumatic fever Maladie vedette à l’époque Les publications ( nombreuses) portaient sur • sa pathogénie (rôle du streptocoque) , • son épidémiologie et sa génétique( un fléau social), • ses complications ( le cœur, les reins) • son traitement ( arrivée récente des corticoïdes et de la pénicilline)


R.A.A • Les 10 centres de cures post RAA ont été inaugurés en 1954 • Ils ne furent jamais occupés. • Dans toute ma carrière je n’ai vu que deux cas récents ) • Nombreuses erreurs de diagnostic (LED, FLR) • Elle restait N° 1 pour les rhumatologues en URSS


Les rhumatismes streptococciques en 2010 • Très peu de publications. • •

Van Bremmel et al. Arthtitis and Rheum. 2009: 60 , 3516 -8 Van der Helm Curr Opin Rheumatol. 2010 :22, 437-42 Ils distinguent: • le RAA qui comporte une risque de valvulopathies • L’arthrite réactionnelle post streptococcique de l’adulte où le risque de cardite est nulle, où les arthrites sont additives et non migratrices et peuvent être chroniques • Quelques commentaires: Rhumatisme streptococcique de l’adulte • Rôles des antibiotiques • Forme pseudo fibromyalgique ou rhumatisme allergique streptococcique


Les tuberculoses ostéoarticulaires • C’était la hantise devant toute arthrite. • Tb voulait dire 4 ans de plâtre, des abcès et à la fin une arthrodèse • Les erreurs de diagnostic furent légion • Les biopsies chirurgicales étaient délabrantes et sources d’algodystrophies • Et pourtant déjà en 1950, elles étaient en régression


les tuberculoses ostéoarticulaires Externe en chirurgie infantile, je vois beaucoup de pathologies de hanche:

• • • • •

luxation coxa vara, Legg,Perthe Calvé, même une coxite de SPA diagnostiquée coxalgie mais de coxalgie aucune

( c’est pourtant coxalgie que je dois traiter à l’internat)


Les arthrites gonococciques • 1960 , réécriture du chapitre « arthrites gonococciques » dans « l’encyclopédie médicochirurgicale » • Dans l’ancien chapitre, il est mentionné des formes chroniques: spondylarthrites, polyarthrites séronégatives etc.. • Mes travaux sur le FLR ,les urétrites NG, les chlamydiae me permette une sérieuse mise à jour • Quasi disparition des urétrites et des A. gono avec la pénicilline


Le Rachitisme et ostéomalacie • Il est bien sur carentiel. • Les Rachitismes vitamino-résistant !! • On redresse encore beaucoup de tibias chez de jeunes enfants • Les séquelles de la guerre s’éloignant, les ostéomalacies carentielles disparaissent


La goutte • Tout se résume à l’accès aigu et à la Colchicine et pour la pathogénie à un « facteur phlogogène » • Jusqu’à le redécouverte par Mc Carthy des microcristaux d’acide urique dans le liquide articulaire


Commentaire • Le programme de l’internat en 1950 était en retard sur son temps. Il datait d’avant la 2ème guerre mondiale • Déjà en 1950, l’amélioration de l’alimentation, de l’habillement, du logement , du chauffage, la pénicilline , la streptomycine, le BCG avaient profondément modifié l’épidémiologie en France. Méconnaissance par le corps médical des maladies en cours


Naissance de la rhumatologie • Les pères de la rhumatologie venaient d’autres disciplines MI, dermato, neuro, médecine thermale • L’ignorance du corps médical entraînait d’énormes retards dans les diagnostics puisqu’un seul rhumatisme était connu le RAA • On ne voyait que des formes graves et évoluées des maladies


Evolution de la rhumatologie • Ces diagnostics tardifs sont même officialisés par les premiers

« critères de classification » • Il fallait vraiment être très malade pour être reconnu à l’époque • Ce n’était pas trop grave en l’absence de traitement efficace


Spondylarthropathies • Insensiblement, les rhumatismes inflammatoires se modifiaient et le sens clinique lié à la spécialisation s’affinait • Les spondylarthrites était de moins en moins ankylosantes; les coxites devenaient rares, on découvrait les formes féminines • Un clinicien averti pouvait faire le diagnostic des années avant d’avoir réuni les « critères de New-York »


Les coxites sont un marqueur de sévérité Leur fréquence varie d’une population à l’autre et au cours du temps

• • • • • • • •

Maroc ( El Mansouri et al 2009) 47.3% Burkina Faso ( Ouedrago et al 2009) 31% Espagne (Regisponder database) 24% Amérique latine (Respondia database) 36% Corée du Sud (Kim TJ et al2010) 73% Belgique THR (Aspect data base ) 5% Royaume –Uni THR( Robertson 2004) 8% France coxites sont surtout importées


Prévalence des spondylarthropathies • France 2001 (Saraux et al

Ann Rheum Dis 2005 )

0.30%

Prévalence identique chez les hommes et les femmes, AS et Rh Pso sont les plus fréquents

• Grèce 2009 0.30% • République tchèque AS 0.94%, Rh Pso 0.5%, ReA 0.91% ( l’incidence des spond 200/ 105 soit 4 fois plus qu’en Finlande 53/ 105)

• Les arthrites réactionnelles qui ont pratiquement disparu en France sont très fréquentes en tchéquie!!


Après le RAA, le FLR ou RA • le syndrome de Fiessinger -Leroy- Reiter a nourri mes premiers travaux en rhumatologie • En 1970, j’avais facilement réuni dans l’azote liquide, les lymphocytes des 50 patients qui ont permis de démontrer l’association du FLR au HLA B27, • Il a pratiquement disparu à partir depuis les années 80 • La génétique était toujours là mais l’environnement a changé


POURQUOI CES VARIATIONS DANS L’ EPIDEMIOLOGIE ET LA SEVERITE?

 Diagnostics Trop Tardifs  Critères de classification différents ou mal interprétés  Recrutement des patients non satisfaisants Effets des AINS? Effets des traitements de fond? SSZ = 0 Modifications de l’environnement?


Naissance des critères • Disparition des AR, spondylarthrite moins graves, diagnostic souvent tardif alors qu’il devenait évident qu’il était possible de le faire des années plus tôt • Les rhumatos français avaient un avantage. Ils prenaient en charge les RI, mais aussi la pathologie mécanique et dégénérative • Cette double expérience clinique a facilité la construction de critères de SpA


La polyarthrite rhumatoïde Goutte asthénique primitive (Landré – Beauvais) Polyarthrite Chronique Evolutive (Charcot)

Polyarthrite Rhumatoïde

Sa fréquence est restée stable Prévalence 0.3% Environ 5000 nouveaux cas/an


La polyarthrite rhumatoïde Sa sévérité diminue


La polyarthrite rhumatoïde Avant les biothérapies, les corticoïdes utilisés sans excès, les selsd’or, la D Pénicillamine, la Tiopronine, la salazopyrine avaient notablement amélioré la qualité de vie des patients . Des complications sèvères comme les vascularites, l’amylose avaient presque disparu. Mais le pronostic fonctionnel restait mauvais dans les formes graves


Réduction du poids social de la PR depuis 10 ans en Allemagne 1997

2007

Durant les 12 derniers mois

18.7

17.3

En nb de jours moyen

26.4

14.7

Durant les 12 derniers mois chez les patients actifs de 15 à 64 ans

38.6

26.7

En nb de joue moyen En nb de jours chez les actifs

70.5 27.2

32.8 8.8

52.6 (67.4) 22.5 (28.9) 61.4 (86.4) 38.3 (47.6)

64.7 (72.2) 31.1 (43.6) 72.7 (87.4) 46.0 (59.7)

Hospitalisation

Arrêt de travail

Activité professionnelle Femme PR 40-54 ans Femme PR 55-64 ans

Homme PR 40-54 ans Homme PR 55- 64 ans


REGISTRE PR ALLEMAND 1997

2007

4.5

3.4

Low disease activity DAS <3.2

23%

47%

biothĂŠrapie

1.5%

16.2%

Prednisone <7.5 mg/j

39%

45%

DAS moyen


Ziegler S., Huscher D., Karberg K. et al Trends in treatment and outcomes in Reumato誰d arthritis in Germany 1997-2007 Ann

. Rheum. Dis.2010, 69: 1803-8


LED Lupo- erythémato- viscérite maligne (Maladies vedettes F. Siguier)

• Les jeunes lupiques que j’ai connu sont de vieilles dames • Pas ou peu de nouveaux cas dans la population vivant en France, les rares cas étant souvent importés • Par contre, le syndrome de Sjögren se multiplie


La goutte • Jusqu’en 1970, une consultation réservée à la goutte réunissait chaque semaine à Cochin 15 à 20 grands goutteux avec d’énormes tophus en botte de radis • Deux à trois ans après, avec l’allopurinol + ou – uricosuriques, tous ces dépôts avaient disparu • On avait appris à voir les cristaux et découvert aussi la CCA


Les arthroses • Il n’y a pas dans mon expérience de modification nette dans l’épidémiologie des arthroses, si ce n’est une tendance à l’augmentation avec le viellissement de la population, mais de profonds changements dans notre attitude à leur égard.


PrĂŠvalence de la gonarthrose et de la coxarthrose en France % Hommes

Femmes

Gonarthrose

Coxarthrose

Gonarthrose

Coxarthrose

40-49 ans

2.1

1.0

1.6

0.8

50-59 ans

4.7

1.6

5.9

2.2

60-69 ans

6.8

3.2

10.5

4.2

70-75 ans

10.1

3.9

15.0

5.1

Guillemin F. et al . Arthritis Rheum 2010; 62: 2094


PrĂŠvalence de la gonarthrose aux USA Framingham

NHANES

Hommes

Femmes

1982-85

31.7

32.7

1974-80

1990-95

30.3

34.6

1990-95

2001-05

29

32.9

1999-04

Nguyen US et al Arthritis Rheum 2010 ;62: 685

X2 Entre 1974 et 2004


Prévalence ajustée pour l’âge

Hommes

Femmes

1982-85

5.3

8.8

1990-95

8.2

12.7

2001-2005

17.9

22.6

IMC n’interviendrait que pour 25% dans cette augmentation


Lusina et al. Arthritis Rheum 2010; 62 :2091 Aux USA, le risque de gonarthrose serait de 15.3% à l’âge moyen de 69 ans

PTG

Reprise

-55 ans

57.6%

12.1%

65-74 ans

24%

2%

+ 74 ans

5.7%

0.4%


Losina et al Arthritis Rheum 2010;62: 2092 Gonarthrose Radiologique

Gonarthrose symptomatique

50 ans

50 ans

Rupture LCA

43% (8%)

19% (3%)

Rupture LCA+Ménisque

53% (8%)

21% (3%)

Prothèse totale du genou 50 ans 60 ans

0 trauma

LCA

LCA+Ménisque

0.3%

2%

11% 32%


Les arthroses • Les luxations congénitales et la manœuvre d’Ortolani • La recherche de dysplasie de hanche et la chirurgie de ces dysplasie Que sont elles devenues? • La chirurgie des dysplasies du genou où en est elle?


Les arthroses L’épaule, le coude, la cheville sont entrés dans l’ère de la chirurgie Effet prothèse


La pathologie discale • Alors qu’elle restait identique au cours du temps, l’apparition au cours des années du Méthiodal , de l’Amipaque. Du scanner, puis de l’IRM ont fais considérablement varier les modes thérapeutiques. • Quelques aperçus des extraordinaires variations des indications thérapeutiques


Sciatique 1) Diagnostic sur la clinique et les radios dynamiques Ttment repos au lit avec perf; Tractions lombaires. Section du sciatique 1) Apparition des opacifications lipiodol, méthiodal, amipaque. Diagnostic tardif , chirurgie rare 2) Scanner Diagnostic précoce, chirurgie précoce au 2 ème mois -> fibrose 3) IRM visualise l’inflammation péri fissure du disque -> retour à l’attentisme


Canal lombaire rétréci C’et devenu une affection fréquente.


Pathologie osseuse • • • • •

Disparition de la maladie de Paget De l’ostéomalacie carentielle Des grandes hyperparathyroïdies Apparition de l’os de dialysés Explosion de l’ostéoporose et de ses traitements


De nouvelles épidémies ont fleuri • Le syndrome du canal carpien • L’ostéoporose • La carence en vitamine D !!!! Ca ± Vit D Augmente de 15% le risque d’IDM ( 6 IDM pour 3 fractures en moins)

• La fibromyalgie ex spasmophylie • Le canal lombaire rétrécis • L’obésité


EVOLUTION DE LA RHUMATOLOGIE En 64 ans les facteurs qui ont le plus contribuer à cette évolution • • • • • •

Les antibiotiques Les corticoïdes Les vaccins L’hygiène L’éducation L’augmentation du niveau de vie


C08 - AMOR - Evolution de la rhumatologie