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Knacke et al.

Knacke, Rossi, Rupp, Schnelle, Seekamp (Hrsg.) Acht namhafte Fachautoren

passt. Aus der hiesigen Rettungs-

Prinzipien der Untersuchung

hält das Buch klare Leitlinien für

bieten einen Überblick über

und Behandlung von Trauma-

patienten mit ihren unterschied-

lichen Verletzungsmustern. Basis ist das bekannte ABCDE-Schema, ausführlich erläutert und auf

die spezifische Traumasituation angewendet und daran ange-

dienstpraxis heraus geschrieben, alle im Team Tätigen und für alle

Erfahrungsstufen bereit. Es bietet eine umfassende Darstellung der

medizinischen Traumaversorgung und stellt zudem wichtige orga-

nisatorische und einsatztaktische Aspekte heraus.

Das Trauma-Buch

Das Trauma-Buch

Das Trauma-Buch

Präklinische Versorgung Verletzter

Präklinische Versorgung Verletzter ISBN 978-3-943174-33-5

Knacke Rossi Rupp Schnelle Seekamp

www.skverlag.de

2., überarbeitete und aktualisierte Auflage


Das Trauma-Buch

Pr채klinische Versorgung Verletzter 2., 체berarbeitete und aktualisierte Auflage

Herausgeber

Peer G. Knacke Rolando Rossi Peter Rupp Ralf Schnelle Andreas Seekamp

Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH, Edewecht 2015


Anmerkungen des Verlags Die Herausgeber bzw. Autoren und der Verlag haben höchste Sorgfalt hinsichtlich der Angaben von Therapie-Richtlinien, Medikamentenanwendungen und -dosierungen aufgewendet. Für versehentliche falsche Angaben übernehmen sie keine Haftung. Da die gesetzlichen Bestimmungen und wissenschaftlich begründeten Empfehlungen einer ständigen Veränderung unterworfen sind, ist der Benutzer aufgefordert, die aktuell gültigen Richtlinien anhand der Literatur und der Beipackzettel zu überprüfen und sich entsprechend zu verhalten. Die Angaben von Handelsnamen, Warenbezeichnungen etc. ohne die besondere Kennzeichnung ®/™/© bedeuten keinesfalls, dass diese im Sinne des Gesetzgebers als frei anzusehen wären und entsprechend benutzt werden könnten. Der Text und/oder das Literaturverzeichnis enthalten Links zu externen Webseiten Dritter, auf deren Inhalt der Verlag keinen Einfluss hat. Deshalb kann er für diese fremden Inhalte auch keine Gewähr übernehmen. Für die Inhalte der verlinkten Seiten ist stets der jeweilige Anbieter oder Betreiber der Seite verantwortlich. Aus Gründen der Lesbarkeit ist in diesem Buch die männliche Sprachform gewählt worden. Alle personenbezogenen Aussagen gelten jedoch stets für Frauen und Männer gleichermaßen. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der ­Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im ­Internet über http://dnb.dnb.de abrufbar. Alle Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Abbildungen oder Textteilen, vorbehalten. Einspeicherung in elektronische ­Systeme, Funksendung, Vervielfältigung in jeder Form bedürfen der schriftlichen Zustimmung der Autoren und des Verlags. Auch Wiedergabe in Auszügen nur mit ausdrücklicher Genehmigung.

© Copyright by Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH, Edewecht 2015 Satz: TypoGrafika | Anke Buschkamp, Oldenburg Umschlagfoto: Peer G. Knacke, Ralf Schnelle Druck: M.P. Media-Print Informationstechnologie GmbH, 33100 Paderborn ISBN 978-3-943174-33-5


A ˘ Inhaltsverzeichnis

Inhalt Vorwort.................................................................................................................................................... 9

I

Einsatzablauf............................................................................................................ 11

1 Ersteindruck und Organisation der Einsatzstelle .............................................................. 13 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

Bedeutsame Faktoren des Traumas . ................................................................................... 13 Einsatzmeldung ......................................................................................................................... 13 Einsatzort . .................................................................................................................................... 15 Aufteilung der Rettungskräfte .............................................................................................. 18 Kennzeichnung ........................................................................................................................... 18 Kommunikation . ........................................................................................................................ 19 Patienten . ..................................................................................................................................... 19 Material für die Initialtherapie . ............................................................................................ 23 Zusammenfassung..................................................................................................................... 23 Literatur.......................................................................................................................................... 24

2.1 2.2 2.3

Erste Entscheidungen................................................................................................................ 25 Kritische Gesamtsituation....................................................................................................... 30 Nicht akut kritische Gesamtsituation.................................................................................. 50 Literatur.......................................................................................................................................... 59

3.1 3.2 3.3 3.4

Einführung.................................................................................................................................... 61 Das Traumanetzwerk................................................................................................................. 61 Das richtige Rettungsmittel – einsatztaktische Überlegungen.................................. 65 Die richtige Zielklinik................................................................................................................. 67 Literatur.......................................................................................................................................... 71

2 Systematik der Patientenversorgung: ABCDE...................................................................... 25

3 Transport und Zielklinik............................................................................................................ 61

II Patientenversorgung.............................................................................................. 73 4 A – Airway – Atemwegssicherung.......................................................................................... 75 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13

Manuelle Maßnahme................................................................................................................ 75 Pharyngeale ­Atemwegshilfen................................................................................................ 77 Guedel-Tubus................................................................................................................................ 77 Wendl-Tubus................................................................................................................................. 78 Larynxtubus.................................................................................................................................. 78 Kombitubus................................................................................................................................... 78 Larynxmaske................................................................................................................................. 80 Endotrachealtubus..................................................................................................................... 82 Videolaryngoskopie.................................................................................................................... 84 Chirurgische Atemwegssicherung........................................................................................ 84 Retrograde Intubation............................................................................................................... 87 Jetventilation................................................................................................................................ 88 Weitere Intubationshilfen........................................................................................................ 89 Literatur.......................................................................................................................................... 91

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Normale Atmung........................................................................................................................ 93 Störungen der Atmung............................................................................................................. 99 Ateminsuffizienz....................................................................................................................... 102 Maßnahmen bei Ateminsuffizienz..................................................................................... 104 Traumatische Atemstörungen: Pneumothorax . ........................................................... 107

5 B – Breathing – Belüftung......................................................................................................... 93

3


A ˘ Inhaltsverzeichnis

5.6 5.7

Beatmung.................................................................................................................................... 113 Besonderheiten im Kindesalter............................................................................................ 116 Literatur........................................................................................................................................ 120

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Der Kreislauf............................................................................................................................... 121 Der Schock .................................................................................................................................. 122 Therapieverfahren bei Kreislaufstörungen...................................................................... 136 Zugänge zum Gefäßsystem.................................................................................................. 145 Infusionen und Medikamente . ........................................................................................... 151 Literatur........................................................................................................................................ 163

7.1 7.2 7.3 7.4

Bewusstseinszustand und Pupillen . ................................................................................. 167 Glasgow Coma Scale (GCS).................................................................................................... 169 Beurteilung der Pupillen......................................................................................................... 172 Motorik und Sensibilität......................................................................................................... 173 Literatur........................................................................................................................................ 176

Literatur........................................................................................................................................ 179

9.1 9.2

Rettungs- und Immobilisationstechniken........................................................................ 181 Wundversorgung...................................................................................................................... 189 Literatur........................................................................................................................................ 191

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8

Patientenbeobachtung........................................................................................................... 193 Blutdruckmessung................................................................................................................... 193 Pulsoxymetrie............................................................................................................................. 195 Kapnografie................................................................................................................................. 196 Elektrokardiografie................................................................................................................... 198 Temperaturmessung................................................................................................................ 199 Blutzuckermessung.................................................................................................................. 199 Ultraschall................................................................................................................................... 200 Literatur . ..................................................................................................................................... 202

11.1 11.2 11.3 11.4

Definition..................................................................................................................................... 203 Bedingungen einer Narkose im OP..................................................................................... 203 Bedingungen einer Narkose im Rettungsdienst............................................................ 204 Beatmung.................................................................................................................................... 215 Literatur........................................................................................................................................ 218

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7

Traumatischer Kreislaufstillstand....................................................................................... 219 Ursachen eines traumatischen Kreislaufstillstandes................................................... 221 Prognose des traumatischen Kreislaufstillstandes....................................................... 222 Sondersituationen eines »traumatischen« Kreislauf­stillstandes............................ 224 Verzicht auf (weitere) Reanimationsmaßnahmen........................................................ 224 Basismaßnahmen der Wiederbelebung........................................................................... 225 Erweiterte Maßnahmen beim Atem- und Kreislaufstillstand des ­Traumapatienten...................................................................................................................... 226 Behebbare Ursachen eines traumatischen Kreislauf­stillstandes............................. 228

6 C – Circulation – Kreislauf....................................................................................................... 121

7 D – Disability – Differenzierende Maßnahmen / Neurologie......................................... 167

8 E – Exposure und Environment – Entkleidung und Wärmeerhalt................................ 177 9 Erweiterte Maßnahmen – Rettungsmaßnahmen . ......................................................... 181

10 Erweiterte Maßnahmen – Monitoring................................................................................ 193

11 Narkose . ..................................................................................................................................... 203

12 Kreislaufstillstand beim Traumapatienten......................................................................... 219

12.8

4


A ˘ Inhaltsverzeichnis

12.9 Differenzierung der pulslosen elektrischen Aktivität (PEA)....................................... 229 12.10 Fortführung der Maßnahmen.............................................................................................. 231 Literatur....................................................................................................................................................... 232

III Traumatologie.........................................................................................................233 13 Kopftrauma................................................................................................................................ 235 13.1 Schädel-Hirn-Trauma............................................................................................................... 235 13.2 Gesichtsschädeltrauma.......................................................................................................... 257 13.3 Augentrauma............................................................................................................................. 266 13.4 Halstrauma................................................................................................................................. 272 Literatur....................................................................................................................................................... 276

14 Torsotrauma............................................................................................................................... 279 14.1 Thoraxtrauma............................................................................................................................ 279 14.2 Abdominaltrauma.................................................................................................................... 299 Literatur....................................................................................................................................................... 316

15 Verletzungen der Wirbelsäule............................................................................................... 319 15.1 Epidemiologie............................................................................................................................ 319 15.2 Notfalldiagnostik...................................................................................................................... 319 15.3 Notfallrettung............................................................................................................................ 325 15.4 Transport des Wirbelsäulenverletzten . ............................................................................ 328 15.5 Medikamentöse Therapie des Wirbelsäulenverletzten............................................... 329 Literatur....................................................................................................................................................... 331

16 Extremitäten- und Beckenverletzungen............................................................................. 333 16.1 Verletzungen der Extremitäten............................................................................................ 333 16.2 Verletzungen des Beckens..................................................................................................... 341 Literatur....................................................................................................................................................... 345

17 Thermische Schäden ............................................................................................................... 347 17.1 Definition . .................................................................................................................................. 347 17.2 Beurteilung ................................................................................................................................ 347 17.3 Ausmaß der Brandverletzung............................................................................................... 349 17.4 Tiefenausdehnung .................................................................................................................. 349 17.5 Inhalationstrauma.................................................................................................................... 350 17.6 Begleitverletzungen................................................................................................................. 353 17.7 Therapie ...................................................................................................................................... 353 17.8 Volumentherapie ..................................................................................................................... 354 17.9 Analgosedierung....................................................................................................................... 354 17.10 Intubation und Beatmung..................................................................................................... 355 17.11 Verlegung in Brandverletztenzentren .............................................................................. 355 17.12 Weiterversorgung in der Klinik............................................................................................ 355 17.13 Zusammenfassung................................................................................................................... 356 Literatur....................................................................................................................................................... 357

18 Polytrauma ................................................................................................................................ 359 18.1 Definition..................................................................................................................................... 359 18.2 Injury Severity Score................................................................................................................. 359 18.3 Diagnose...................................................................................................................................... 360 18.4 Problem........................................................................................................................................ 362 18.5 Problemlösung........................................................................................................................... 362 Literatur....................................................................................................................................................... 364

5


A ˘ Inhaltsverzeichnis

IV Team Resource Management...............................................................................365 19 Team Resource Management................................................................................................ 367 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8 19.9

Zur Entwicklung des Team Resource Management...................................................... 367 Kommunikation als zentrales Element.............................................................................. 369 Der »Faktor Mensch« und seine Grenzen......................................................................... 372 Situationsgerechte Wahrnehmung.................................................................................... 375 Stress............................................................................................................................................. 376 Entscheidungsfindung............................................................................................................ 378 Kooperation und Führung im Team.................................................................................... 380 »Wessen Fehler war das?« – Zur Fehlerkultur von Unternehmen und ­Führungspersonen .................................................................................................................. 382 Zusammenfassung................................................................................................................... 384 Literatur........................................................................................................................................ 385

Anhang .................................................................................................................................................. 387 Abbildungsnachweis ......................................................................................................................... 389 Herausgeber und Autoren . .............................................................................................................. 391 Register .................................................................................................................................................. 393

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A ˘ Vorwort

Vorwort Das Trauma stellt hierzulande trotz verbesserter Fahrzeugtechnik und vermehrter Arbeits­ sicherheit leider immer noch die häufigste Todesursache bei unter 40-Jährigen dar. Zudem ist die Versorgung verunfallter Patienten wiederkehrend eine große Herausforderung für alle Rettungskräfte. Einerseits sind die Einsatzbedingungen vielfach ungünstig: Gefahren müssen schnell erkannt werden; Lautstärke, Witterung, Unübersichtlichkeit des Einsatzor­ tes, möglicherweise mehrere zu versorgende Patienten und zusätzlich die Zusammenar­ beit mit der technischen Rettung und der Polizei seien als Probleme beispielhaft genannt. Andererseits kann der Verunfallte mehrere in der Erstversorgung konkurrierende, sich aber in der akuten Vitalbedrohung addierende Verletzungen aufweisen, die es zielstrebig zu be­ handeln gilt. Der Fokus der aktuellen Traumaversorgung liegt auf einem guten Zeitma­ nagement. Jeder muss wissen, was er wann zu tun hat, Kommunikation ist unverzichtbar. In Deutschland werden seit mehreren Jahren aus dem angloamerikanischen Raum übernommene, etablierte Kurssysteme für die Schockraum- oder präklinische Versorgung angeboten, wie beispielsweise ATLS®, PHTLS® oder ITLS® (= Advanced/Pre Hospital/In­ ternational Trauma Life Support). All diese Systeme wie auch der auf Besonderheiten des hiesigen Rettungsdienstes ausgerichtete Kurs Traumamanagement® haben die Standar­ disierung der Traumaversorgung zum Ziel. Das Trauma-Buch stellt daraus unter Berück­ sichtigung der S3-Leitlinie Polytrauma die wissenschaftlich abgesicherten und praktisch erprobten Empfehlungen zum Vorgehen beim Traumapatienten umfassend und gut ver­ ständlich dar. Ziel des vorliegenden Buches ist es, gerade regionale Versorgungsstrategien zu berück­ sichtigen und zur standardisierten Traumaversorgung das abgestufte Vorgehen nach dem international etablierten ABCDE-Schema darzustellen. Unter Berücksichtigung dieser Stra­tegie lässt sich sowohl bei Patienten mit einer Einzelverletzung als auch bei Polytrau­ matisierten eine schnelle, umfassende Versorgung durchführen. Alle Autoren sind in der präklinischen und/oder klinischen Versorgung Verunfallter aktiv und zudem an der Ausbildung von Notärzten, Notfallsanitätern und Rettungsassis­ tenten beteiligt. Wir hoffen, Ihnen eine interessante Lektüre mit neuen Denkanstößen zu bieten, und wünschen Ihnen viel Erfolg in der präklinischen Versorgung. Wir danken dem Verlag Stumpf + Kossendey für die gute Zusammenarbeit und dem Lektorat für die kompetente Begleitung des Projektes.

Die Herausgeber

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1 ˘ Ersteindruck und Organisation der Einsatzstelle

I

Einsatzablauf

11


1 ˘ Ersteindruck und Organisation der Einsatzstelle

1 Ersteindruck und Organisation der Einsatzstelle Peer G. Knacke

1.1 Bedeutsame Faktoren des Traumas Der Einfluss von Unfällen auf den Körper hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab. Bei einem Unfallereignis beeinflussen die Stärke und der Ort der Gewalteinwirkung sowie wirksam gewordene Schutzmechanismen wie Gurt, Airbag und Helm das Verletzungs­ muster und damit direkt die primären Schädigungen. Meist sind sie medizinisch behan­ delbar, wobei ein abgestuftes Handeln von größter Bedeutung ist. Liegt eine akute Störung der Vitalfunktionen vor, gilt es, diese schnellst­ möglich zu erfassen und konsequent zu behandeln.

Etabliert hat sich international ein diagnostisches und therapeutisches Vorgehen nach dem sogenannten ABCDE-Schema (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/ Environment), das in Kapitel 2 ausführlich erläutert wird. Bei einem verunfallten Patien­ ten werden, wie bei allen Notfallpatienten, bei jeder Zustandsveränderung wiederkeh­ rend die Vitalfunktionen geprüft. Durch ein zielorientiertes standardisiertes Arbeiten lässt sich sowohl präklinisch als auch in der frühen klinischen Phase Zeit bis zur defini­ tiven Versorgung einsparen. Gerade der Faktor Zeit gewinnt in der Versorgung schwerer Traumen zunehmend an Bedeutung. Im Folgenden wird zunächst der zeitliche Ablauf unter Berücksichtigung organisatorischer Aspekte vor der medizinischen Therapie dar­ gestellt.

1.2 Einsatzmeldung Die Ersteinschätzung eines Unfallereignisses geschieht überwiegend durch Laien, die da­ raufhin einen Notruf absetzen. Zur Entgegennahme des Notrufs sind bundesweit Ret­ tungsleitstellen eingerichtet worden. Sie gewährleisten, dass eine telefonische Abfrage standardisiert anhand von Algorithmen erfolgen kann, um jede Art von Notfallereignis einschätzen zu können. Entsprechend kann die sofortige Alarmierung der geeigneten Ret­ tungsmittel erfolgen, die schnellstmöglich den Einsatzort erreichen können. Für jeden Notfallpatienten wird ein Rettungswagen disponiert. Nach dem Notarztein­ satzindikationskatalog wird zusätzlich eine entsprechende Anzahl Notärzte alarmiert. Un­ ter anderem führen die Abfragepunkte »nicht ansprechbar, zunehmende Atemnot, akuter Brustschmerz, schwere Verletzung, starke Blutung, multiple Frakturen, größere Amputa­ tionsverletzung, Einklemmung, Sturz aus großer Höhe, ausgedehnte Verbrennung« zum Notarzteinsatz. Werden in ländlichen Regionen mehrere Verletzte oder schwere Unfäl­ le gemeldet, ist bei Flugwetterbedingungen der Einsatz der Luftrettung frühzeitig zu er­

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2 ˘ Systematik der Patientenversorgung: ABCDE

Traumaversorgung im Rettungsdienst

erforderliche Maßnahmen an der Unfallstelle – Absicherung, Beurteilung, Sichtung, Lagemeldung ...

rasche Ersteinschätzung: Unfallmechanismus, Patienten ansprechen, ABCDE-Diagnostik Beginn der Therapie, z.B. Sicherung der Vitalfunktionen, Anlegen einer HWS-Schiene

ja

kritische Situation?

rascher Transport im Vordergrund

Strategie je nach Situation

organisatorische Maßnahmen: Transportziel, Transportmittel, Voranmeldung

erforderliche Therapie

ausführliche Untersuchung sowie regelmäßige Verlaufsuntersuchungen

ggf. Änderung des weiteren Vorgehens

Transport unter Fortführung der ergriffenen Maßnahmen

Abb. 1 ˘ Algorithmus Traumaversorgung im Rettungsdienst 26

nein


2 ˘ Systematik der Patientenversorgung: ABCDE

Bei den meisten rettungsdienstlichen Einsatzsituationen liegt keine kritische Situation vor. Weder die Befunde der raschen Ersteinschätzung noch die Beurteilung des Unfallmechanismus lassen an eine Vitalbedrohung denken. Auch hier ist rasches Arbeiten vonnöten, der Zeitdruck ist jedoch deutlich geringer.

2.1.2  Die rasche Ersteinschätzung des Patienten (Primary Survey)

Die erste Aufgabe bei der Untersuchung eines Traumapatienten ist es, eine Gesamteinschätzung anhand der Vitalfunktionen vorzunehmen. Innerhalb der ersten 30 Sekunden gelingt es, einen bereits kritischen Zustand zu erkennen bzw. durch Erfassen des Unfallhergangs eine mögliche Vitalbedrohung festzustellen. Für die Vitalfunktionen bedeutsame Sofortmaßnahmen erfolgen sofort. Das betrifft beispielsweise das Freimachen der Atemwege oder eine Beatmung. Auch Maßnahmen zur Stabilisierung der Halswirbelsäule werden sehr früh ergriffen, wenn der Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung besteht. Welcher Helfer die einzelnen Maßnahmen durchführt, muss im Einzelfall entschieden werden. Idealerweise erfolgt die Ersteinschätzung durch den Teamchef, während seine Kollegen erste therapeutische Schritte ergreifen. Der Teamchef verzichtet in dieser Phase des Einsatzes bewusst auf eine detaillierte Diagnose, beispielsweise auf die Messung des Blutdrucks. Damit er keine wesentlichen Aspekte übersieht, folgt er bei der ersten Patienteneinschätzung dem bewährten ABCDE-Schema (Tab. 2.1).

Die Aufgabe der raschen Ersteinschätzung ist es, eine bestehende oder mögliche Vital­ bedrohung zu erkennen, damit der weitere Einsatzablauf sinnvoll geplant werden kann.

Tab. 2.1 ˘ Untersuchung bei Traumapatienten: ABCDE a

Ansprechen

A

Airway: Sind die Atemwege frei? (Beginn der HWS-Immobilisierung)

B

Breathing: Ist die Atmung suffizient?

C

Circulation: Ist der Kreislauf suffizient?

D

Disability: Wie ist die neurologische Situation?

E

Exposure/Environment: Entkleidung und Wärmeerhalt

Der Ablauf der raschen Ersteinschätzung wird mit den Buchstaben ABCDE beschrieben; auf die einzelnen Punkte wird weiter unten detailliert eingegangen. Zunächst erfolgt immer der Versuch einer Kontaktaufnahme, indem man den Patienten laut anspricht (a). Je nach Unfallhergang wird (während der Prüfung der Atemwege) die Halswirbel­ säule manuell stabilisiert und eine HWS-Schiene angelegt. Sprechende Patienten haben freie Atemwege (A). Bei allen anderen wird als erstes geprüft, ob eine Atemwegsbehinderung vorliegt. Ein erkanntes Problem muss sofort behoben werden. Ansonsten er­übrigt sich der nächste Untersuchungsschritt: Die rasche Kontrolle der Atemfunktion, d. h. der

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2 ˘ Systematik der Patientenversorgung: ABCDE

Abb. 2 ˘ Ersteinschätzung eines Traumapatienten: Der Teamchef untersucht Atemwege und Belüftung, parallel erfolgt bereits jetzt die HWS-Stabilisierung. Lungenbelüftung (B). Erst danach wird der Kreislauf (»Circulation«) beurteilt (C). Wenn keine sofort behandlungsbedürftigen Probleme von Atmung und Kreislauf festgestellt wurden – bzw. während deren Therapie – schließt sich die rasche Diagnose des neurologischen Befundes an (D). Neben der Reaktion auf Ansprache sowie auf Schmerzreize wird auch der Pupillenbefund geprüft. Je nach Situation wird man den Verletzten entkleiden und weitere Untersuchungen durchführen (E). Bei entsprechendem Verletzungsmuster ist es notwendig, aus dem ABCDE ein C-ABCDE zu machen und sich primär um eine erkannte bedrohliche Blutung zu kümmern. Aufgrund dieser Ersteinschätzung des Patienten wird nun der weitere Ablauf der Rettungsmaßnahmen geplant und durchgeführt. Der Unfallmechanismus, der zur Schädigung des Betroffenen geführt hat, wird ebenfalls beurteilt und in die Überlegungen einbe-

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2 ˘ Systematik der Patientenversorgung: ABCDE

zogen. Wo im Unfallfahrzeug saß er? War er angeschnallt? Wurde er herausgeschleudert? Wie tief ist er gefallen? Das Rettungsteam muss auf Hinweise achten, aus denen wichtige Rückschlüsse gezogen werden können, beispielsweise auf eine Verformung des Lenkrads oder andere Spuren im und am Unfallfahrzeug wie Blutlachen oder Erbrochenes. Spezielle Patientengruppen bedürfen besonderer Aufmerksamkeit. Kinder und Schwangere werden grundsätzlich nach den gleichen Regeln behandelt wie andere Patienten. Es sind allerdings anatomische und physiologische Besonderheiten zu beachten. Ähnlich verhält es sich bei alten Menschen, die aufgrund von vorbestehenden Erkrankungen und einer entsprechenden Medikation Verletzungen schlechter kompensieren können als jüngere Patienten.

2.1.3  Einsatztaktik in kritischen und nicht akut kritischen Fällen

Wird eine kritische Situation erkannt, beispielsweise ein Polytrauma mit Schock, muss sofort über den weiteren Ablauf entschieden werden. Ein vor Ort nicht zu stabilisierender Patient ist rasch in eine möglichst leistungsfähige Zielklinik zu transportieren. Natürlich muss sich das Rettungsteam bei seinen Entscheidungen nach der Situation und den lokalen Gegebenheiten richten. Je schwerer die Verletzungen sind, umso wichtiger ist der Transport in eine Klinik mit Maximalversorgung. Je weiter allerdings der Transportweg dorthin ist, desto eher kann man sich für eine kleinere, dafür aber näher gelegene Klinik entscheiden, vorausgesetzt dass die wichtigsten Schritte der Erstversorgung dort möglich sind.

Abb. 3 ˘ Zentraler Aspekt in kritischen Situationen: das rasche Erreichen des Transportziels

29


2 ˘ Systematik der Patientenversorgung: ABCDE

In der Praxis des Rettungsdienstes bedeutet das Erkennen einer kritischen Situation oft, dass bereits frühzeitig die Anmeldung in einer geeigneten Zielklinik erfolgen muss. Außer­dem muss parallel zur Erstversorgung des Patienten der möglichst rasche Abtransport vorbereitet werden. In solchen Situationen ist es richtig, auf manche Maßnahmen bewusst zu verzichten, die normalerweise zu einer perfekten Versorgung gehören. Während das Anlegen einer Schiene an einer frakturierten Extremität bei einer isolierten Verletzung gut und richtig ist, führt es bei einer kritischen Gesamtsituation zu einer unnötigen Verzögerung. In kritischen Fällen ist es sinnvoll, bereits früh nach einem geeigneten Trans­ portziel zu suchen und den Transport vorzubereiten.

Das Rettungsteam kann eine andere Einsatztaktik verfolgen, wenn es bei der Beurteilung des Unfallmechanismus und bei der Ersteinschätzung des Patienten eine unkritische Gesamtsituation oder ein isoliertes Problem feststellt. Die weiteren Maßnahmen richten sich nach der jeweiligen Situation. Das betrifft beispielsweise eine Extremitätenverletzung ohne Hinweis auf eine Beteiligung des Körperstamms und ohne Zeichen eines relevanten Blutverlusts. Ein primär zeitorientiertes Vorgehen erscheint hier nicht zwingend erforderlich. Regelmäßige Verlaufskontrollen dürfen aber nicht vernachlässigt werden, da eine Verschlechterung des Zustands sonst übersehen werden könnte.

2.2 Kritische Gesamtsituation 2.2.1  Allgemeines

Bei Traumapatienten müssen alle Verletzungen als besonders kritisch eingestuft werden, die zu einer Störung oder Bedrohung der Vitalfunktionen führen können oder die lebenswichtige Organe betreffen. Das gilt beispielsweise für ˘ Schädel-Hirn-Verletzungen mit intrakranialen Blutungen, ˘ Thoraxverletzungen mit Hämato- oder Pneumothorax, ˘ Milz- und Leberverletzungen sowie ˘ Beckenfrakturen. Bei vielen dieser Verletzungen sind präklinisch keine definitiv lebensrettenden Maßnahmen möglich, von einer Stabilisierung der Vitalfunktionen einmal abgesehen. Es kommt auf die innerklinische, meist operative Versorgung an, um eine Vitalgefährdung endgültig abzuwenden. Eine kritische Situation muss nicht immer auf den ersten Blick bzw. zu Beginn der Patientenversorgung erkennbar sein. Nicht selten ist es die Beurteilung des Unfallhergangs, die das Rettungsteam entsprechend handeln lässt. Nach einem Unfall, bei dem ein nur innerklinisch zu behandelndes Trauma anzunehmen ist, muss also das Gleiche gelten wie bei einem erkennbar kritischen Zustand des Patienten. Ziel ist ein möglichst rascher Transport in eine geeignete Klinik. Bei folgenden Unfallsituationen sind zum Beispiel bedrohliche Verletzungen zu vermuten:

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2 ˘ Systematik der Patientenversorgung: ABCDE

Abb. 4 ˘ Starke Deformierung eines Unfallautos: Eine kritische Situation ist wahrscheinlich.

˘ Rasanztrauma (Unfall mit hoher Geschwindigkeit)

˘ starke Fahrzeugdeformierungen, v.a. Beschädigung der B-Säule, Windschutz-

scheibe (»Spinne«) oder Lenkraddeformation

˘ Mitfahrer tot oder schwer verletzt

˘ Weg- bzw. Herausschleudern von Personen ˘ angefahrene Person

˘ Sturz aus großer Höhe (> 3 m)

˘ Einklemmung oder Verschüttung ˘ Explosion

˘ Stich- und Schussverletzung.

Auch wenn zunächst keine schweren Verletzungen erkennbar sind, muss man bei einer starken Gewalteinwirkung immer mit der Entwicklung eines traumatisch-hämorrhagischen Schocks rechnen. Beispiele hierfür sind ein Sturz aus großer Höhe, der Lenkradaufprall eines nicht angeschnallten Autofahrers oder ein Pferdetritt in den Oberbauch. Bei einer starken Gewalteinwirkung auf den Patienten besteht immer eine kritische Situation, selbst wenn zunächst keine schweren Verletzungen erkennbar sind.

Eine kritische Situation liegt ebenfalls bei einer schweren Bewusstseinsstörung vor, die den Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) aufkommen lässt. Bei einem bestimmten

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13 ˘ Kopf-Trauma

III Traumatologie

233


14 ˘ Torsotrauma

14 Torsotrauma Rolando Rossi

14.1 Thoraxtrauma 14.1.1  Notfallmedizinische Bedeutung des Thoraxtraumas

Ein Thoraxtrauma ist meist eine stumpfe, das heißt ohne sichtbare äußere Blutung eingetretene oder eine die Brustkorbwand penetrierende Verletzung – ggf. einschließlich der darin enthaltenen Organe und deren zugehörigen luft- und blutleitenden Strukturen (Abb. 1). Häufigste Ursache von Brustkorbverletzungen sind Verkehrsunfälle. Zahlenmäßig dominieren Pkw-Kollisionen, wobei sowohl ein frontales als auch ein seitliches Aufprallen schwere Verletzungen auslösen kann. Das Thoraxtrauma ist dabei in 25% alleinige und in weiteren 25% begleitende Todesursache. Umgekehrt ist bei 50% aller Verkehrstoten der letale Verlauf alleine oder zumindest durch die Kombination mit einem Thoraxtrauma bedingt. Darüber hinaus kann davon ausgegangen werden, dass bei jedem zweiten Patienten mit Brustkorbverletzung ein weiteres schweres Trauma, z. B. des Schädels oder des Bauch- und Beckenbereiches, vorliegt (1, 9, 13). Der Tod kann eintreten: ˘ unmittelbar, innerhalb von Sekunden bis Minuten, z. B. durch komplette Atemwegsverlegung oder durch penetrierende Verletzungen des Herzens bzw. der großen intrathorakalen Gefäße, ˘ verzögert innerhalb von Minuten bis zu wenigen Stunden, durch Spannungsoder offenen Pneumothorax, Lungenkontusion oder Herzbeuteltamponade oder ˘ später, nach Tagen bis Wochen, durch Lungenkomplikationen, Sepsis oder durch Probleme bei zuvor übersehenen oder unterschätzten (Begleit-)Verletzungen. Bei 10–15% der schweren Thoraxverletzungen muss sofort eine Thorakotomie zur Blutstillung bzw. zur Wiederherstellung von Organstrukturen durchgeführt werden (5). Wegen der räumlichen Nähe der Organe in Brust- und Bauchraum sind insbesondere bei penetrierenden Verletzungen oft Strukturen in beiden Regionen einschließlich des Zwerchfells betroffen (s. Kap. 14.2). Kombinationen von Brustkorb- und Oberbauchverletzungen sind häufig.

Grundsätzlich unterschieden werden: ˘ stumpfe, d. h. allein durch eine Kollision oder einen Schlag bedingte Verletzungen, ohne dass ein Fremdkörper eindringt und eine äußere Blutung vorliegt und ˘ penetrierende Traumen, z. B. durch Anspießungen, Pfählungen, Stich- oder in Europa seltener vorkommende Schussverletzungen.

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14 ˘ Torsotrauma

Organe des Brustraumes und des Oberbauches

A. carotis, rechts, links Lunge

Speiseröhre Luftröhre Schlüsselbein

Brustbein Herzbeutel

Herz

Pleuraspalt Zwerchfell

Schwertfortsatz Milz

Leber

Magen

Abb. 1 ˘ Anatomie des Thorax und des Oberbauches Häufigste lebensbedrohliche stumpfe Verletzungen sind Aortenruptur sowie Herz- und Lungenkontusionen. Penetrierende Traumen sind vor allem die verschiedenen Formen des Pneumothorax und des Hämatothorax, seltener Herzverletzungen (6, 10).

14.1.2  Erstuntersuchung

Entsprechend dem ABCDE-Schema liegt der Schwerpunkt der Erstuntersuchung vorrangig zunächst auf: ˘ A – Prüfung hinsichtlich freier Atemwege, ˘ B – Beurteilung der Belüftung der Lunge. Ersteres umfasst vorrangig die Feststellung eines geräuschfreien und in Frequenz und Volumen ausreichenden Luftstroms bei jeder Ein- und Ausatmung. Letzteres geschieht durch Beobachtung der Brustwand auf regelmäßige, vor allem seitengleiche, symmetrische Atembewegungen, dem Ausschluss einer inversen Atmung als Zeichen der Atemwegsverlegung sowie dem Ausschluss einer paradoxen Atmung durch Feststellung der Stabilität der Thoraxwand. Die Auskultation des Brustkorbs liefert weitere Befunde zur Einschätzung vorliegender Verletzungen. Weiterhin sind die Beobachtung oder der Ausschluss eines Hautemphysems, einer Halsvenenstauung oder einer seitlichen Verziehung der Trachea bereits Bestandteil der Erstuntersuchung. Auch Prellmarken, Abschürfungen und Wunden fallen meist schon bei der Inspektion des Brustkorbes auf.

280


14 ˘ Torsotrauma

Herzbox von vorne

Herzbox von vorn und von hinten

Herzbox von hinten

Schlüsselbein

Herz

Zwerchfell Schwertfor tsatz

Abb. 2 + 3 ˘ Herzbox von vorn und von hinten Besonderes Augenmerk ist auf Verletzungszeichen (penetrierendes Trauma, Frakturen) in der sogenannten vorderen und hinteren Herzbox (Abb. 2 und 3) zu richten. ­Diese ist im vorderen Bereich definiert durch den Raum unterhalb der Schlüsselbeine bis zum Rippenbogen mit ­einer seitlichen Begrenzung durch die Brustwarzen in Schlüsselbeinmitte. Auf dem Rücken liegt die Zone zwischen den Schulterblättern bis zur 10. Rippe hinab. Hier befinden sich die großen Blutgefäße sowie die zentralen Atemwege, deren Verletzung immer eine akute Lebensgefahr darstellt (14). Basismaßnahme – nach Freimachen der Atemwege – zur Verbesserung des Gasaustausches unter ausreichender Spontanatmung ist die Sauerstoffgabe über eine NichtRück­atemmaske. Zeichen der respiratorischen Insuffizienz sind vor allem: ˘ Heiserkeit, Stridor, Rasselgeräusche ˘ angestrengte Atembewegungen und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur ˘ Atemfrequenz über 30 oder (final) unter 8/min ˘ O2-Sättigung unter 90% trotz Sauerstoffinsufflation. Die Zeichen der Atem­insuffizienz zeigen die Notwendigkeit einer sofortigen Beatmung. Bestehen die Zeichen trotz Durchführung der Basismaßnahmen fort oder verschlechtert sich der Zustand des Patienten sogar weiter, muss an eine schwerwiegende Komplikation im Sinne der »tödlichen Sechs« (s. S. 283) gedacht und unmittelbar eingegriffen werden. C – Einschätzung der Circulation. Innerhalb der Erstuntersuchung folgen die Maßnahmen zur Prüfung und Sicherung des Kreislaufs. Eine Tachykardie kann allein durch Schmerzen verursacht sein, zwingt aber immer zur Suche nach anderen Ursachen, wie Volumenmangelschock, Spannungspneumothorax und Herzverletzung.

281


14 ˘ Torsotrauma

Basismaßnahmen zur Kreislaufstabilisierung sind vorrangig die Stillung der Blutun­gen nach außen und die Anlage venöser Zugänge mit nachfolgendem Flüssigkeitsersatz. Bei einem (schweren) Thoraxtrauma mit manifestem hämorrhagischen Schock besteht ­eine Indikation zum frühzeitigen Transport, um nicht vor Ort durch letztlich wenig effiziente Maßnahmen wertvolle Zeit zu verlieren. Sollten diese Erstmaßnahmen nicht zu einer Verbesserung des Zustandes führen, muss vor allem an einen fortdauernden Blutverlust gedacht werden. Erkennbar ist dies an der zunehmenden sympathischen Stimulation mit Tachykardie und Zentralisation. Ein besonderes Alarmzeichen bei einer Kreislaufinsuffizienz im Rahmen eines Thoraxtraumas ist immer eine Halsvenenstauung, die durch einen sofort behandlungsbedürftigen Spannungspneumothorax oder eine Herzbeuteltamponade bedingt ist (2, 3). In der Folge sind kontinuierliche Überwachung mittels Pulsoxymetrie und Blutdruckmessung zur Erfassung der Entwicklung des Schockzustands bzw. EKG bei Vorliegen kardialer Komplika­ tionen wie Herzrhythmusstörungen unverzichtbar. Das Erfragen der unmittelbaren Umstände gibt wesentliche Informationen über die Art und das Ausmaß der zu erwartenden Verletzungen. Angaben zur Vorgeschichte, zu früheren Operationen, vor allem im Brust- und Bauchraum, und Informationen über eine notwendige Medikamenteneinnahme ergänzen die Erstuntersuchung. »Die tödlichen Sechs«

Spannungspneumothorax

Atemwegsverlegung

instabiler Thorax offener Pneumothorax

Hämatothorax

Herzbeuteltamponade

Abb. 4 ˘ Thoraxtrauma: »Die tödlichen Sechs« 282


14 ˘ Torsotrauma

Bei penetrierenden Verletzungen wird nicht versucht, die Tiefe und Richtung des eingedrungenen Fremdkörpers genau zu ermitteln, sondern dieser wird ggf. belassen und gegen Verrutschen gesichert. Vorrangig ist zunächst die Beseitigung akut lebensbedrohlicher Störungen der Atmung und des Kreislaufs und die Blutstillung durch einen Verband. Reanimationspflichtige Situationen Grundsätzlich kann bei einer Thoraxverletzung neben der Klassifizierung in stabile und instabile Situation die Einteilung »in extremis« sinnvoll sein, wenn der Patient bei (bevorstehendem) Atem- und/oder Kreislaufstillstand unmittelbar reanimationsbedürftig ist (s. Kap. 12). Ursachen sind die im folgenden Abschnitt dargestellten sechs unmittelbar lebensbedrohlichen Situationen, ggf. sogar in ihrer Kombination. Instabil ist der Patient mit messbarem systolischem Blutdruck unter 100 mmHg, was häufig eine Verletzung der Lungen, des Herzens oder der großen Gefäße, ggf. auch der Atemwege zur Ursache hat. Auch hier stehen Intubation und Beatmung, venöser Zugang und Flüssigkeitsersatz im Vordergrund.

14.1.3  Unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen – »Die tödlichen Sechs«

Als »Die tödlichen Sechs« lassen sich diejenigen Verletzungsmuster umschreiben, die unmittelbar lebensbedrohlich sind (s. Tab. 14.1 und Abb. 4). 1. Atemwegsverlegung Die vordergründige Maßnahme bei der Erstversorgung des Traumapatienten ist die Sicherstellung freier Atemwege. Der Schutz einer möglicherweise geschädigten Halswirbelsäule ist wichtig, darf aber nie das sofortige Freimachen der Atemwege verzögern. Die Zunge ist die häufigste Ursache verlegter Atemwege beim Bewusstlosen. Eine beidseitige Unterkieferfraktur kann die Fixierung der Zunge so stark aufheben, dass sie in Rückenlage weit in den Rachenraum zurücksinkt und nicht mehr aktiv vorgezogen werden kann. Auch Zahnprothesen, ausgebrochene Zähne, Sekrete einschließlich Erbrochenem und Blut können die Atemwege verschließen und müssen sofort entfernt werden. Schnell sich entwickelnde Hämatome im Halsbereich können den Kehlkopf stark verlagern und die Trachea schon nach kurzer Zeit einengen. Typische Zeichen sind

Tab. 14.1 ˘ »Die tödlichen Sechs« 1. Atemwegsverlegung 2. Spannungspneumothorax 3. offener Pneumothorax 4. Herzbeuteltamponade 5. instabiler Thorax 6. Hämatothorax

Abb. 5 ˘ Asherman-Chest-Seal® auf einer offenen, Luft saugenden Thoraxwunde

283


14 ˘ Torsotrauma

Zyanose, fehlender oder geringer Atemstoß, starker »Lufthunger«, Stridor, Heiserkeit und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Die Maßnahmen sind vor allem frühzeitige Intubation beim geringsten Anhalt für eine (zunehmende) Atemnot mit Stridor, weil dies später, bei zunehmender »Verschlechterung der Anatomie«, immer schwieriger und ggf. unmöglich werden kann. Insgesamt besteht die Indikation zur Intubation und Beatmung bereits am Notfallort und auf dem Transport immer dann, wenn der verletzte Patient bewusstlos und ohne Schutzreflexe ist, eine (zunehmende) Ateminsuffizienz mit unregelmäßigen und/oder flachen Atemzügen bei Frequenzen unter 6 bzw. über 30/min oder anhaltend einen SpO2 < 90% trotz korrekt durchgeführter Basismaßnahmen besteht. Darüber hinaus profitieren vor allem Thoraxverletzte mit einer schwerwiegenden Kreislaufinsuffizienz von einer präklinischen Narkoseeinleitung und optimalen Beatmung vor Ort und auf dem Transport. Dies ist z. B. im Rahmen eines Polytraumas oder auch bei Vorliegen erheblicher Vorerkrankungen von Seiten des Atem- und/ oder Herz-Kreislauf-Systems mit gravierenden Einschränkungen der Reserven der Fall. Goldstandard zur Sicherung freier Atemwege und einer suffizienten ­Be­lüftung der Lungen ist die endotracheale Intubation im Rahmen einer Narkose.

2. Spannungspneumothorax Bei einer Verletzung der Thoraxwand (penetrierendes Trauma), insbesondere aber bei Lungenverletzungen, dringt wegen des im Pleuraspalt herrschenden Unterdruckes von ca. -5 bis -7 mmHg von außen oder über die Atemwege Luft ein. Das die Lunge überziehende Lungenfell löst sich von dem den Brustkorb innerlich auskleidenden Brustfell ab. Die Lunge kollabiert zunächst teilweise, dann immer weiter durch passives Zusammenfallen, später dann ggf. auch durch Kompression von Seiten der im Pleuraraum unter zunehmendem Druck steEntwicklung eines Spannungspneumothorax

Inspiration

Abb. 6 ˘ Entwicklung eines Spannungspneumothorax 284

Exspiration


14 ˘ Torsotrauma

henden Luft (Abb. 6). Die Sauerstoffaufnahme ist durch den plötzlichen Ausfall einer Lunge massiv herabgesetzt. Weiterhin fällt das Herzzeitvolumen durch die Füllungsbehinderung des Herzens innerhalb kürzester Zeit kritisch ab und es entwickelt sich ein venöser Rückstau. Der typische Verlauf beim Spannungspneumothorax ist gekennzeichnet durch eine zunehmende respiratorische Insuffizienz, im fortgeschrittenen Stadium einhergehend mit Blutdruckabfall, Tachykardie und einer oberen Einflussstauung. Ursache der ggf. letalen Situation ist nicht nur, wie bisher vielfach aufgrund der Röntgenbefunde angenommen wurde, eine Füllungsstörung des Herzens durch intrathorakalen Druckanstieg und Abknicken venöser Gefäße bei Verschiebung des Mittelfellraums zur Gegenseite, sondern auch ein hypoxisches Herzversagen (8, 13, 16). Das Kreislaufversagen beim Spannungspneumothorax ist durch eine Füllungs­störung des Herzens bei Überdruck im Brustraum sowie durch den Sauerstoffmangel bei Lungenkollaps bedingt.

Häufigste Ursache sind penetrierende, aber auch stumpfe Brustkorbverletzungen. Grund­ sätzlich kann sich ein Spannungspneumothorax auch unter Spontanatmung entwickeln, dieser entsteht aber eher langsamer und zeigt ein weniger dramatisches Bild, weil die betroffene Lunge nur allmählich und nicht vollständig zusammenfällt. Notfallmedizinisch viel bedeutsamer ist die Entwicklung unter Überdruckbeatmung bei intubierten Patien­ ten, wenn mit jeder Beatmung Luft in den Pleuraraum eingebracht wird, der sich in der Exspiration nicht entleeren kann und sich ein zunehmender Druck aufbaut, der schnell ­einen vollständigen Lungenkollaps auslöst (4, 11). Der Spannungspneumothorax entwickelt sich unter Beatmung rasant.

Die klinischen Zeichen sind vor allem Atemnot, Blutdruckabfall, einseitig vermindertes bis völlig aufgehobenes Atemgeräusch, zunehmendes Hautemphysem und Halsvenenstauung. Eine unmittelbar erkennbare Trachealverschiebung zur nicht betroffenen Seite ist ein Spätzeichen und auch dann wegen anatomischer Kriterien (z. B. »kurzer, dicker Hals«) oft nicht deutlich ausgeprägt. Eine rasche Entwicklung der genannten Symptome nach Intubation des Patienten ist ein eindeutiger Hinweis auf einen sich entwickelnden ­Spannungspneumothorax. Er ist vor allem am kontinuierlich mit je-

Thoraxpunktion

Abb. 7 ˘ Punktion im 2./3. ICR (hier: Monaldi-Position) 285


14 ˘ Torsotrauma

der Beatmung ansteigenden Druck in den Atemwegen zu erkennen und erfordert unmittelbares Handeln durch Entlastung. Die Sicherung der Diagnose und die Erst­behandlung bestehen in der Punktion mit einer großlumigen, möglichst 8 cm langen, 12–14 G Venenverweilkanüle mit aufgesetzter kochsalzgefüllter 10-ml-Spritze im 2. ICR in Schlüsselbeinmitte (sog. Monaldi-Position, Abb. 7) oder im 4.–5. ICR (also oberhalb der Mamillen) zwischen der vorderen und der mittleren Axillarlinie im Sinne der klassischen Bülau-Drainage. Abb. 8 ˘ Thoraxdrainage oberhalb Die definitive Behandlung, insbeson­ der Mamille, hier im 4. ICR seitlich de­­re beim Hämatopneumothorax, wie er beim trau­ma­tisierten Patienten die Regel ist, muss baldmöglichst durch Schaffung einer definitiven Luft- und Blutableitung mittels Minithorakotomie mit oder ohne Einlage einer großlumigen Thoraxdrainage erfolgen (Abb. 8). Die Indikation zur Drainage des Thorax vor Sekundärtransporten besteht insbesondere bei ˘ Pneumothorax mit einer Ausdehnung von > 15% des Brustkorbdurchmessers ˘ Überdruckbeatmung in Flugmustern ohne Druckkabine, z. B. Rettungshubschrauber.

3. Offener Pneumothorax Ein offener Pneumothorax (»schlürfende Thoraxwunde«) ist meist durch eine Pfählung oder Schusswunde bedingt. Hierdurch kommt es zum kompletten Abbau des normalen intrathorakalen Unterdrucks und nachfolgend schnell zum Kollaps der Lunge. Bei einem Durchmesser über 2–3 cm bzw. über 2/3 des Durchmessers der kindlichen Luftröhre (Anhaltspunkt: Durchmesser des kleinen Fingers des Patienten), strömt bei jedem Einatemvorgang Luft von außen in den Pleuraraum ein und (teilweise) nicht mehr aus. Auch die andere Lunge wird immer weniger belüftet, weil die Luft nicht mehr über die engere Trachea – mit dem höheren Strömungswiderstand –, sondern

286

Offener Pneumothorax

Abb. 9 ˘ Offener Pneumothorax seitlich


14 ˘ Torsotrauma

über die Thoraxwunde in den Thorax einströmt (Abb. 9). Folge ist eine zunehmende Verlagerung des Mediastinums (erkennbar an der seitlichen Verziehung der Luftröhre) und eine fortschreitende Ateminsuffizienz. Die optimale Behandlung besteht in der sofortigen Intubation und der sterilen, nicht luftdichten Abdeckung der Thoraxwunde, z. B. durch einen an drei Seiten verklebten, an ­einer Seite offenen Folienverband, sodass bei Vorliegen einer Lungenverletzung in den Pleuraraum gelangte Beatmungsluft nach außen entweicht, ohne dass Luft angesaugt oder im Brustkorb eine Spannungssituation mit Lungenkompression entstehen kann. Die definitive Behandlung erfolgt durch Einlegen einer Thoraxdrainage (detaillierte Beschreibung des technischen Vorgehens s. Kap. 5). Eine Thoraxdrainage niemals durch eine im Rahmen des Traumas entstandene »ausgefranste« und kontaminierte Thoraxwunde einlegen, sondern immer »frisch« an der optimalen Stelle im 4.–5. ICR zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie platzieren.

4. Herzbeuteltamponade Zur Blutansammlung im Herzbeutel kommt es fast ausschließlich bei penetrierendem Thoraxtrauma, ganz selten bei stumpfer Thoraxverletzung. Dabei reichen schon 75 bis 100 ml Blut aus, um beim normal großen Herzbeutel des Erwachsenen eine massive Einschränkung der Füllung zu verursachen. Die Symptome sind weniger eindeutig als beim Spannungspneumothorax: Typisch sind Angst und das Gefühl einer lebensbedrohlichen Situation. Klassisch ist die Beck-Trias – die aber nur bei einem Bruchteil der Patienten eindeutig auftritt – mit ˘ Blutdruckabfall, ˘ prall gefüllten Halsvenen und ˘ leisen Herztönen. Diese Symptome lassen sich unmittelbar aus der Pathophysiologie mit verminderter Herzfüllung, Rückstau in das venöse System und Dämpfung der Herztöne im blutgefüllten Herzbeutel ableiten. Ebenso kommt es bei verminderter diastolischer Füllung zum »Kussmaul«-Zeichen, wenn in der Inspiration die Stauung der Halsvenen, anders als im Normalfall, durch Anstieg des Drucks im Brustraum zunimmt. Auch der paradoxe Puls ist Ausdruck der Füllungsstörung, wenn in der Inspiration, die normalerweise zu einer Blutdrucksteigerung durch verbesserte Füllung des Herzens führt, inspiratorisch der Blutdruck abfällt. Unter notfallmedizinischen Bedingungen wird man vor allem dann an eine Herzbeuteltamponade denken, wenn der Patient mit einem (Thorax-)Trauma nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax und ohne Hinweise auf einen anhaltenden Blutverlust sich bei guter Halsvenenfüllung zirkulatorisch trotz Volumenersatz weiter verschlechtert, anstatt sich zu verbessern. Die überbrückende Erstbehandlung besteht in der weiteren Volumengabe zur Steigerung der Füllung des rechten Herzens.

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Knacke et al.

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