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Volumen 11 - Nº 3 - julio - agosto - septiembre 2009

La revista del ITAES Contenidos director general Hugo Arce consejo de redacción Ricardo Durlach

nota editorial

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Jorge Edo

¿Argentina padece una epidemia de calidad sanitaria? Hugo E. Arce

Camilo Marracino Antonio Gallesio

nota de tapa

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La plaga que vuelve

dirección editorial

Influenza

Iris Uribarri

Ricardo Durlach

asistente de investigación Aldana Accomasso

ensayo

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La desnutrición hospitalaria como un mal inherente a los sistemas actuales de salud o como un reto a vencer

arte y diseño Eugenia Grané

Sergio Santana Porbén

publicidad Dpto. comercial Ediciones de la Guadalupe

actualidad

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La responsabilidad de las clínicas Fernando G. Mariona

impresión Buenos Aires, Argentina

biotecnología

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El quirófano integrado Guillermo Valdez

humor

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por Luvio

Ilustración de Tapa

La revista del ITAES es una edición trimestral de

www.edicdelaguadalupe.com.ar edicionesdelaguadalupe@fibertel.com.ar

El volumen 11 N° 3 pertenece a los meses de julio, agosto, septiembre de 2009. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a los autores. Descomposición gráfica sobre la obra Bather de Joan Miró

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membresíainstitucional

Instituto Técnico para la Acreditación de establecimientos de Salud

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Colaboradores Director General

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MEDICUS S.A.

ASOCIACIÓN DE CLÍNICAS, SANATORIOS Y HOSPITALES PRIVADOS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA - ADECRA

Y

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DR. CAMILO MARTINI DR. CAMILO MARRACINO DR. JOSÉ MARÍA PAGANINI DR. NÉSTOR PANATIERI Titular

HOSPITAL UNIVERSIDAD AUSTRAL DR. RICARDO REZZÓNICO Suplente

FUNDACIÓN FAVALORO

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DR. FERNANDO MARIONA

TPC COMPAÑÍA

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INSTITUTO MODELO DE CARDIOLOGÍA PRIVADO

DE

SALA

DR. VIRGILIO PETRUNGARO

MIEMBRO PERSONAL

DRA. ANAHÍ ROLDÁN AVENDAÑO

ASOCIACIÓN DE AUDITORIA Y CALIDAD MÉDICA DE CÓRDOBA - ASACAM


notaeditorial

¿Argentina padece una epidemia de calidad sanitaria? En el tiempo que ha transcurrido del presente año, la Argentina ha padecido dos epidemias dramáticas: en los meses veraniegos la epidemia de dengue, que afectó especialmente la parte norte y central del país; en los meses invernales la pandemia de Influenza A (H1N1), más conocida como gripe porcina, cuyo desenvolvimiento definitivo aún no conocemos.

E

n primera instancia, deben atribuirse estos fenómenos epidemiológicos a circunstancias ambientales, a ciertos desequilibrios ecológicos que estimulan la reproducción descontrolada de algunos virus -el genio epidémicoy a la facilidad con que se despliegan vectores y transmisores humanos en la actual etapa de globalización de las comunicaciones. A estos factores inherentes a la esfera ecológico-ambiental, necesariamente deben agregarse los relativos a la vulnerabilidad socio-económica de las poblaciones afectadas, así como al grado de exposición al riesgo de contagio de los individuos que forman parte de esas poblaciones. Desde el punto de vista socio-económico, las áreas afectadas estuvieron claramente vinculadas a condiciones precarias de vida en el caso del dengue, ya que las poblaciones más perjudicadas fueron las de más bajos ingresos. Pero en el caso de la gripe porcina, por el contrario, los grupos etarios más afectados fueron distintos a los habitualmente más vulnerables en las epidemias anuales de gripe estacional. En efecto, los jóvenes menores de

15 años y los adultos mayores de 50, aparentemente fueron menos sensibles al contagio, mientras que los adultos jóvenes de 15 a 50 años presentaron los cuadros más graves. Asimismo la epidemia empezó difundiéndose en los sectores de mayores recursos. Dentro de este último grupo, algunas personas con patologías predisponentes por tener comprometida su inmunocompetencia, fueron gravemente afectadas por cuadros respiratorios graves y, en algunos casos, hemorrágicos. Pero no en todos los seriamente enfermos, se detectó una historia previa que explicara su gravedad clínica. Por otra parte, el desenvolvimiento de la curva epidémica tuvo características diferentes en EE.UU., en México y en Chile, no sólo por las medidas preventivas adoptadas y la posición estacional de ambos hemisferios, sino también porque el comportamiento particular de la epidemia fue diferente. ¿Existen factores de idiosincrasia del huésped aún desconocidos? ¿Nos enfrentamos a una nueva cepa de virulencia inusitada? ¿La cepa ha ido mutando a lo largo del desarrollo de la pandemia? Son temas que deberán abor-


Escribe

dar infectólogos, epidemiólogos e inmunólogos, en el marco de organizaciones sanitarias internacionales. Desde punto de la vigilancia sanitaria, dos trabajos publicados en el New England Journal of Medicine del mes de julio son muy interesantes 1,2. Los autores se remontan a la historia de las epidemias de Influenza en la naturaleza, haciendo un paralelismo entre el desarrollo de las gripes aviar, porcina y humana en el mundo, a lo largo de los más de 90 años que transcurrieron desde la pandemia de gripe española de 1918. Explorando la progenie genotípica de las pandemias estacionales desde aquel momento, encontraron que el patrón H1N1 estuvo presente entre 1918 y 1957 en las infecciones de la especie humana y recién reaparecieron rastros circunscriptos en EE.UU. a partir de 1977. Sin embargo, el patrón H1N1 se mantuvo presente durante todo el período en las especies aviar y porcina, con evidencias de mutaciones, mezclas genéticas y recombinaciones entre las 3 series animales analizadas. Aparentemente el silencio epidémico entre 1957 y 1977 sería responsable, de la actual vulnerabilidad de los adultos jóvenes y -la virulencia de la presente cepa- provendría de una especial combinación genética de las 3 series. 1

Zimmer S., Burke D.: Historical Perspective - Emergence of Influenza A (H1N1) viruses. NEJM 2009; 361: 279-285. 2 Morens D., Taubenberger J., Fauci A.: The Persistent Legacy of the 1918 Influenza Virus. NEJM 2009; 361: 225-229.

Sobre todo esto habrá mucho que aprender, dado que la interpretación de la información existente en los trabajos citados, excede largamente la capacidad de un observador común y, por supuesto, también la de un sanitarista no especializado en el tema. Lo que sí está a nuestro alcance es el análisis del comportamiento de las autoridades sanitarias, frente a un flagelo epidemiológico inesperado. En primer lugar, Epidemiólogos calificados apuntan que las epidemias de dengue en Cuba a mediados de los ’70, en el norte de Brasil durante la década del 80 y los brotes ocurridos en el norte de Argentina a mediados de los ’90, permitían inferir que tanto el virus como el vector se estaban desplazando por el continente en sentido norte-sur. En lo referente al vector, es conocido que el mosquito Aedes Aegipty se encuentra en forma endémica, transmitiendo virosis entre diversas especies animales en la selva del Matto Grosso. El mismo vector responsable de la epidemia de fiebre amarilla de 1870, reaparece ahora con toda potencia transportando dengue y también fiebre amarilla. Algo debe estar cambiando, aunque no se sepa exactamente qué, para que un siglo y medio después estemos enfrentando el mismo problema. Sin embargo, el Departamento de control del Aedes Aegipty, sigue existiendo en el Ministerio de Salud desde que Ramón Carrillo lo creara en forma permanente a fines de la década del 40. El comportamiento de las autoridades sanitarias frente al

hugo e. arce

dengue fue ambiguo y contradictorio. En el caso especial del Chaco, el ocultamiento de información estuvo cercano a explicaciones de carácter psiquiátrico. En todo el país, no se contó con información fidedigna y actualizada sobre la cantidad de casos, la mortalidad y el curso epidemiológico de las vías de contagio. Hasta último momento se impidió hablar de epidemia. Las medidas preventivas recomendadas pusieron acento en aspectos diversos según diferentes autoridades sanitarias: fumigaciones, descacharrización, aislamiento de los ambientes, síntomas de detección precoz y diagnóstico sexológico. Cuando se esperaba que la llegada de los fríos invernales atenuara la epidemia de dengue, la gripe porcina terminó de poner en evidencia que la vulnerabilidad del país, depende de la organización sanitaria que debe enfrentar estas epidemias. Una organización fragmentada, donde el federalismo ampara una irracional autonomía de las provincias, para acordar criterios tan elementales como una política y un mensaje común frente a la misma enfermedad, se mostró incapacitada para dar respuesta a las necesidades de toda la población. Pero otros países tan federales como el nuestro -Canadá, EE.UU., Brasil y México, p.ej.- fueron capaces de superar esas barreras institucionales, para diseñar medidas coherentes y racionales de al-

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cance nacional. Por el contrario, ante la carencia de liderazgo de la autoridad sanitaria nacional, se acudió a subordinar las decisiones sanitarias a las necesidades políticas. El inventario de medidas apresuradas, con escasos fundamentos, orientadas más por la presencia mediática que por objetivos científicos, seguramente formará parte en el futuro de un catálogo de lo que no se debe hacer ante una epidemia: suspensión arbitraria de los vuelos con México, interrupción de las clases pero no de locales bailables, suspensión de espectáculos teatrales pero no de partidos de fútbol, distribución indiscriminada de barbijos y elementos de limpieza, fueron algunos ejemplos de acciones en “tiro de escopeta”. Todas ellas, además, debilitadas por el hecho de no ser comunes a todas las jurisdicciones; cada una adoptó sus propias medidas. En la extrema urgencia por mostrar decisiones, el Jefe del Gabinete Nacional anunció que se dejaba en libertad a las provincias, para que suspendieran las actividades que sus autoridades consideraran convenientes: las provincias ya son autónomas en materia de salud, no necesitan que el Gobierno Nacional las autorice. Lo que se necesita ahora es precisamente lo opuesto. Pero lo más grave fue el ocultamiento de información para evitar la lógica conveniencia de suspender al acto electoral del 28 de junio. En el momento cercano

al cenit de la curva epidémica, se agregó una inusitada exposición al riesgo de contagio, que seguramente estimuló el despliegue de la enfermedad. Inmediatamente después, los casos se habían multiplicado, no sólo como consecuencia de condiciones excepcionales de aglomeración de público, sino también porque se liberó información que se había mantenido oculta. A este comportamiento se agregó que, al término de las reuniones del “Gabinete de Crisis”, no se distribuyó entre los actores una minuta sencilla que homogeneizara el discurso de autoridades y expertos ante la población. Cada uno explicó según su buen saber y entender. Es natural que sea así en condiciones de libertad y democracia, pero ante una emergencia el mensaje debe ser claro, sencillo y categórico. Veamos ahora la vinculación entre comportamiento epidemiológico y Calidad sanitaria. Ningún país en el mundo de organización federal, ha subordinado las necesidades sanitarias de la población a los alcances de su estructura institucional. En el caso argentino, esas dificultades no sólo tienen carácter económico, por la baja disponibilidad de fondos nacionales para atender necesidades generales, también se requiere un particular liderazgo técnico de la autoridad nacional sobre las provinciales. Para resolver esta dificultad de fragmentación, fue creado el Consejo Federal de Salud (CoFeSa) mediante la Ley 22.373 de 1981, que nunca fue reglamentada. En

realidad, el CoFeSa no tiene existencia real: no está presente en el presupuesto nacional; no tiene recursos ni personal asignado en forma permanente; depende de las asignaciones que le otorgue el Ministerio nacional; sus decisiones son acuerdos políticos entre ministros, que deben ser refrendadas por las autoridades provinciales. Si no depende de particulares cualidades y facilidades económicas del Ministro de turno, el CoFeSa no es el marco apropiado para fortalecer el esperado liderazgo. Apliquemos ahora principios elementales de la planificación estratégica. El problema es más grave aún, cuando el valor salud y bienestar de la población, queda subordinado a los valores de las necesidades políticas coyunturales. El Sistema de Salud debe tener una Visión: la salud de las personas y el bienestar de las familias forma parte de los objetivos estratégicos de la sociedad nacional. También tiene una Misión: remover las dificultades que presente la implementación de medidas sanitarias circunstanciales y programas a largo plazo, con el fin de posibilitar que la Visión sea factible. Pero ninguno de estos factores funciona, por mayor eficiencia operativa que se logre, si no están presididos por Valores que discriminen y amparen lo esencial frente a lo circunstancial, las consecuencias mediatas frente a la oportunidad, la racionalidad científica frente a los efectos mediáticos. Todo esto forma parte de la Calidad sanitaria.


Gacetilla

CentraLab obtiene la Acreditación del Colegio Americano de Patólogos (CAP)

Desde su fundación CentraLab, actualmente el laboratorio líder en análisis clínicos en Argentina, fue expandiéndose más y más para poder estar a la vanguardia de la bioquímica nacional e internacional. En ese sentido nuestra evolución viene marcando el camino. Pioneros en la Certificación ISO 9000 en sus procesos de calidad, junto con todo lo hasta ahora logrado en materia de infraestructura, equipo humano y tecnológico, obtenemos hoy la Acreditación del Colegio Americano de Patólogos para su División Analítica. El Programa de Acreditación del CAP es un programa reconocido internacionalmente y es considerado el “gold standard” de nuestra actividad. Originariamente diseñado para ser aplicado en los Estados Unidos, trascendió las fronteras de este

país y actualmente existen algo más de 6.000 laboratorios acreditados en 38 países. El programa se fundamenta en la implementación de rigurosos estándares definidos por el CAP que se actualizan constantemente. El objetivo fundamental de los mismos es la mejora continua de aquellos aspectos relacionados con la seguridad de los resultados reportados por el Laboratorio, así como los relacionados con la seguridad del personal involucrado. Los estándares son publicados en forma de listas de verificación (“checklists” en inglés) que sirven como punto de referencia, tanto al Laboratorio, para ir monitoreando su avance, como al equipo que conduce la Inspección de Acreditación, para verificar el cumplimiento.

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tamente con aquellos encargados de llevarlas a cabo. En algunos casos pueden incluso repetir ellos mismos la realización de ciertas pruebas para comprobar que llegan al mismo resultado. Es importante remarcar el fuerte componente de excelencia profesional que una Inspección de estas características implica. En este sentido, un aspecto relevante es la participación obligatoria en los programas de aptitud analítica que el mismo CAP organiza (Proficieny Testing Program). Estos programas consisten en el procesamiento periódico de muestras ciegas cuyos resultados son enviados el CAP para su evaluación. Los resultados satisfactorios en este programa son excluyentes para lograr la Acreditación.

Lo que hace distintiva esta Inspección es que es conducida por colegas con práctica activa en otros Laboratorios Acreditados, adicionalmente entrenados como Inspectores. De este modo se asegura que expertos técnicos de nivel internacional sean los que evalúan la competencia de cada especialidad del Laboratorio. Al momento de solicitar la Inspección, debe enviarse una descripción pormenorizada del mismo, que informe el volumen de muestras, el panel de prestaciones, la infraestructura tanto de planta física como de instrumentos, el campo de aplicación y la estructura y nivel académico del personal. Con la información suministrada, el CAP designa un equipo de Inspectores de modo de asegurar que cada actividad sea inspeccionada por un especialista en ella. En la fecha acordada, los Inspectores son guiados al interior del Laboratorio, distribuyéndose en los sectores correspondientes. Allí, basados en su propia experiencia, pueden verificar la competencia en las distintas actividades, interactuando direc-

La Acreditación es del Laboratorio en su totalidad y alcanza a todas las actividades que se ejecutan en él, por lo que no pueden acreditarse parcialmente especialidades o métodos por separado. En el caso que nos ocupa, Centralab ha acreditado todas sus especialidades: Hematología, Coagulación, Química Clínica, Urianálisis, Toxicología, Química Especial (que incluye Electroforesis e Inmunoanálisis Automatizado), Bacteriología, Micobacteriología, Micología, Parasitología, Inmunología y Citometría de Flujo. En todos los casos se evaluaron con resultado satisfactorio las etapas preanalítica, analítica y posanalítica, así como aspectos del Laboratorio General y Liderazgo. Desde CentraLab reafirmamos una vez más nuestro compromiso con las buenas prácticas y procesos de la bioquímica para seguir brindando confianza. Dr. Pablo Mokfalvi Gerente de Operaciones Grupo CentraLab

Dr. Adrián Laplacette Gerente General Grupo CentraLab


nota de tapa

la plaga que vuelve

INFLUENZA

The Spanish Influenza. Emergency military hospital during influenza epidemic, Camp Funston, Kansas, United States

El virus actual Influenza A (H1N1) es un virus humano nuevo, subtipo del Influenza A (H1N1) estacional, descendiente casi lineal y filogenéticamente de la cepa de Influenza A responsable de epidemias desde 1918.

E

l nombre influenza fue introducido por los italianos en el año 1500, para referirse a una enfermedad que tenía variación estacional bajo la influencia de las estrellas o tal vez a la influenza di freddo. En el siglo XVIII los franceses acuñaron el término grippe para los mismos síntomas. Según el libro de Oldsstone, Hipócrates en 412 a.c. describió lo que pareció una epidemia de influenza. Más tarde en Roma, Livio menciona la

enfermedad. En 1173 una epidemia invadió Italia, Alemania e Inglaterra. En 1781-82 una epidemia se diseminó por Europa y su origen fue atribuido a China. En la Edad Media, Lord Randolph envió una carta a Lord Cecil, fechada en Edimburgo en 1562, en la que escribió que la reina padecía una enfermedad nueva que ha afectado a mucha gente en la ciudad y algunos de los miembros de la corte y a personas de servicio sin hacer diferencias.

Escribe

ricardo durlach Director del Hospital Alemán Profesor de Enfermedades Infecciosas UCA Presidente de la Asociación Argentina de Zoonosis

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Nadie falleció y la reina debió permanecer 6 días en cama, sin que hubiera habido signos de peligro. Robert Johnson, un médico de Filadelfia, tiene el crédito de haber sido quién describió por primera vez la enfermedad durante la epidemia de 1793. A partir de esa descripción y con más dominio de las estadísticas en salud, quedaron documentadas las epidemias de 1833, 1837, 1847, 1889, 1918, 1957, 1968 y 1977. La pandemia de 1918-19 se presenta ante la historia como la de mayor magnitud y mortalidad. Murió entre el 15 y 50% de los enfermos en muchos países, con un total estimado entre 20 y 40 millones. No se conocía esta severidad y afectó principalmente jóvenes y ancianos. Apareció durante la Primera Guerra Mundial y hubo más víctimas por la enfermedad que por efectos de la guerra en sí. Comenzó en EEUU, sin embargo se conoce como gripe española, porque España no participó del conflicto bélico, por lo tanto no tuvo necesidad de ocultar las bajas. En la primavera de 1918 la armada de Alemania lanzó su ataque a Francia con un millón de hombres experimentados y más de 3000 cañones. Superaban numéricamente a los franceses y a los ingleses, al inicio avanzaron bien y en cuatro meses estaban cerca de París. La epidemia de Influenza dejó exhausta la tropa alemana y contribuyó a la firma del armisticio que puso fin a la guerra. El ejército de EEUU declaró más de medio millón de soldados muertos

por la epidemia y la Asociación Americana de Médicos relevó que un tercio de sus médicos, que fallecieron durante la epidemia, lo hicieron por neumonía. Canadá reportó 43.000 muertes, en Méjico murió el 10% de la población, en Guatemala la misma cantidad que en Canadá sobre una población de dos millones de habitantes, Rio de Janeiro con una población de 910.000 personas, murieron 15.000. Chile perdió 23.789 personas sobre los 3.6 millones de habitantes por la gripe. La tasa de mortalidad de la epidemia se calculó en el 2 a 3%. En aquellos años no había posibilidad de identificar elementos tan pequeños como son los virus. Hubo que esperar hasta 1933 para que se identificara el virus causal. En 1918, J.S. Koen, en Fort Dodge, Iowa, EEUU, un inspector de sanidad animal, observó, por primera vez en los cerdos la misma epidemia que estaba ocurriendo en humanos. A tal punto que la enfermedad en una familia era seguida inmediatamente por la enfermedad en los cerdos y vice-versa. La observación fue descreída y tapada por el temor que afectara el consumo de carne de cerdo. Fue 10 años después en 1928, cuando C.N. Mc Bryde hizo el experimento de transmitir la enfermedad entre cerdos con solo tomar secreciones mucosas de un animal e inocularlo en la nariz de uno sano. Estos resultados fueron confirmados más tarde por Richard Shope del Instituto Rockefeller de Patología Comparada en Princeton, Nueva Jersey, EEUU, quien logró enfermar

cerdos a partir de las secreciones de cerdos enfermos. La pregunta que se hacían los científicos acerca de si la enfermedad en los cerdos es la misma que la de los humanos fue confirmada en los laboratorios experimentales. En la epidemia de 1933 en Londres enfermaron simultáneamente varios de los miembros del Laboratorio Wellcom y los hurones que tenían para experimentación en el laboratorio. Todos sufrieron disnea, tos y estornudos a la par de sus cuidadores. Cuando Wilson Smith y Christopher Andrews reconocieron esta situación se ocuparon de infectar a animales con secreciones de los humanos enfermos y reprodujeron la enfermedad. La historia cuenta que ambos se enfermaron durante los experimentos. Fue la primera evidencia de que el virus de influenza causa la enfermedad en humanos, si consideramos que se cumplieron los cuatro postulados de Koch, regla básica para aceptar a un agente infeccioso como la causa de enfermedad. La pandemia de 1957 se originó en el sudeste de China, logró diseminarse por el mundo en 6 meses, comprometió entre un 10 al 35% de la población, pero la mortalidad global fue muy baja, estimada en 0,25%. La pandemia de 1968 se conoció como la gripe de Hong Kong, tuvo características epidémicas similares a la de la década anterior pero fue mucho más severa y la mortalidad fue superior. Diferente fue la pandemia de 1977-78 conocida como la gripe Rusa, fue más moderada en


severidad y más lenta en propagación. La primera evidencia serológica de infección humana de Influenza porcina es de 1958, sin embargo el primer aislamiento de virus influenza porcino en un humano se hizo en 1974. Se trató de un paciente con un linfoma que vivía en una granja de cría de cerdos. La prevalencia de anticuerpos de influenza porcina es más elevada en trabajadores en relación con la cría de cerdos cuando se la compara con un grupo de no expuestos. El virus de Influenza que afecta a humanos puede ser de tres tipos: A, B y C. Influenza A fue siempre el responsable de las pandemias y de las epidemias grandes, infecta no solo a humanos sino también a cerdos, caballos, focas y gran variedad de aves domésticas como pavos, gallinas, faisanes, patos y aves salvajes acuáticas y migratorias. Los pájaros son capaces de diseminar el virus durante 5 a 7 días y más días, aun sin que muestren signos de enfermedad. Influenza B parece que infecta solo a humanos, se lo ha responsabilizado de brotes en comunidades cerradas, particularmente entre chicos con epicentro en escuelas y solo esporádicamente en adultos. El virus de influenza C causa infección, en su mayoría asintomática y tiene muy poco valor epidemiológico. Para identificar el tipo al que pertenece el virus se busca la presencia de una proteína M del núcleo, diferente en cada tipo. Este virus y sus huéspedes se han

adaptado mutuamente a lo largo de centurias. El virus de Influenza A de pájaros acuáticos crece poco en las células humanas y recíprocamente. Sin embargo, ambos virus, el humano y el aviario, replican bien en cerdos y combinaciones genéticas se pueden demostrar experimentalmente. Existen tres hipótesis para explicar los cambios antigénicos. La primera es considerar que podría darse el caso que un cerdo fuera infectado simultáneamente por una cepa de influenza A humana y una cepa de influenza aviar; y un gen de la cepa humana reemplace a uno en la cepa aviar. El genoma del virus influenza grupo A humano contiene 8 segmentos de ARN y el gen que codifica para la hemaglutinina puede ser reemplazado por uno proveniente de otra cepa. La segunda hipótesis para explicar la aparición de nuevas cepas es la que acepta que el origen es otro mamífero o pájaro y que pasó directamente. Esta fue la aceptada para la epidemia de gripe española. La tercera posibilidad es que las cepas persisten latentes o escondidas, sin una buena explicación, hasta que algún motivo permite el rebrote y causa una epidemia, como se piensa que ocurrió con la gripe de Rusia H1N1. La cepa H1N1 fue aislada en 1933, después desapareció, reemplazada en 1957 por la H2N2 asiática. Sin embargo 20 años después el virus reapareció aislado en el norte de China y desde allí se diseminó por el resto del mundo. Este virus fue idéntico en todos sus genes con el

que causó la epidemia de 1950. En 1957 apareció una nueva cepa influenza A (N2H2) que contenía 3 segmentos nuevos de origen aviar y mantuvo 5 segmentos del N1 H1 del linaje conocido desde 1918. En 1976, en Fuerte Dix, Wisconsin, EEUU, el virus de la influenza porcina aislado de cerdos y de reclutas militares fue indistinguible. La cepa porcina se ha mantenido generando epizootias entre los cerdos desde 1930. De las proteínas virales, la hemaglutinina (H) y la neuroaminidasa (N) juegan un papel importante en el poder de infección, son las que le dan la propiedad de adherir e ingresar a las células así como la identidad al virus. Esto se vio en las diferentes epidemias: 1933, H1N1, 1957, gripe asiática H2N2, en 1968 gripe de Hong Kong, H3N2 y en 1977 reaparece H1N1, llamada gripe de Rusia. Sabiendo que las cepas vuelven es que se genera el temor al efecto devastador que tuvieron algunas de las epidemias anteriores. En conclusión, el análisis secuencial de los segmentos de virus Influenza A (N1H1) de 17 países de 5 continentes que fueron obtenidas entre 1918 y el presente, muestra que se trata de una cepa humana nueva, que los 8 segmentos del virus tienen un patrón evolutivo congruente, que circula con gran facilidad y que desconocemos su verdadera tasa de morbilidad y mortalidad.

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Ensayo

La desnutrición hospitalaria como un mal inherente a los sistemas actuales de salud o como un reto a vencer Introducción Con el presente artículo intento explicar la aún no resuelta contradicción existente entre la magnitud e intensidad de los esfuerzos desarrollados a escala global por los nutricionistas (y las asociaciones/instituciones/organizaciones en las que se insertan) en los últimos 30 años transcurridos desde la descripción por vez primera del fenómeno de la desnutrición hospitalaria [1], por un lado, y las elevadas frecuencias de trastornos nutricionales encontradas una y otra vez en los pacientes atendidos en los hospitales del mundo entero, por el otro.

Me propuse redactar este ensayo cuando, revisando la literatura existente sobre el tema en ocasión de la preparación de varios manuscritos con los resultados de la Encuesta Cubana de Desnutrición Hospitalaria [2-4], constaté, para mi asombro y frustración, que el problema de salud que representaba la desnutrición hospitalaria estaba lejos de haber sido enfrentado y resuelto satisfactoriamente, a pesar de innumerables encuestas realizadas, disímiles tecnologías puestas a punto, y las muchas estrategias de intervención descritas. He estado involucrado en la práctica de la Nutrición clínica


Escribe

sergio santana porbén

y hospitalaria durante los últimos 15 años de una carrera iniciada en 1989, tras mi graduación de la Escuela de Medicina de La Habana (Cuba), primero a tiempo parcial, ocupado de los mil y un detalles implícitos en la evaluación bioquímica del estado nutricional del paciente hospitalizado, y después a tiempo completo, insertado como médico dentro de un Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) en un hospital terciario de la ciudad de La Habana [5-9].1 En mi condición de nutricionista, he participado en varios congresos nacionales e internacionales de Nutrición clínica y hospitalaria, Apoyo nutricional y Nutrición artificial, he ayudado a organizarlos, he conducido encuestas para exponer el alcance de la desnutrición hospitalaria como problema de salud en los hospitales cubanos, he impartido conferencias, seminarios, cursos y talleres de formación, capacitación y actualización, y he realizado investigaciones sobre las mejores opciones de paliación del fenómeno epidemiológico que nos ocupa. Llegado a este punto, trato de responder coherentemente a interrogantes como las siguientes: ¿Qué impacto ha tenido el propio esfuerzo, y el de mis colegas, y el de las organizaciones en las que me he desempeñado, sobre el estado actual de la desnutrición hospitalaria en nuestras respectivas instituciones de salud? ¿Por qué, después de tantos años, tanto en Cuba como en el resto del mundo, no parece que se haya avanzado mucho en el reconocimiento, tratamiento y prevención última de la desnutrición hospitalaria? ¿Por qué, si se han documentado hasta la saciedad los efectos deletéreos de la desnutrición sobre el estado de salud del paciente, la respuesta al tratamiento médico-quirúrgico, los costos de la atención médica y hospitalaria, y los presupuestos dedicados a la provisión de servicios médicos, las tasas de utilización de los recursos y tecnologías de Nutrición artificial siguen siendo bajas? Es obvio que respuestas acabadas para estas y otros similares interrogantes desbordarían el espacio para este ensayo, y ese

no es mi propósito. Más bien, trato de organizar mis ideas al respecto, y exponer mi visión personal de esta problemática, junto con los que (considero) deberían ser los derroteros a seguir para lograr, finalmente, un mayor impacto de nuestra actuación. Estoy seguro de que otros investigadores podrán completar las propuestas expuestas aquí, a partir de sus enfoques, experiencias y resultados. Debo hacer notar que la publicación en años recientes de los resultados de la Encuesta Cubana de Desnutrición Hospitalaria [2-4] me ha provisto de un marco referencial propio para examinar críticamente el estado actual de la desnutrición hospitalaria en mi país, y trazar los paralelos necesarios con otras latitudes que (supuestamente) acumulan más tiempo y experiencia en estos menesteres.

Estado actual de la desnutrición hospitalaria La desnutrición hospitalaria como fenómeno epidemiológico ha recibido gran atención en los últimos 30 años, desde que Butterworth describió en 1973 la presencia de 5 casos de enfermos atendidos en un hospital general de la ciudad de Alabama (Estados Unidos) que mostraban trastornos nutricionales flagrantes [1]. El tema central del ensayo de Butterworth no era tanto la presencia de desnutrición entre los pacientes hospitalizados (una idea por sí sola revolucionaria para aquel momento), sino que la misma pasara desapercibida para los grupos básicos de trabajo, lo que era a todas luces inadmisible2. Apenas un año después, y para confirmar las ideas expuestas por Butterworth en el artículo de referencia, se publicaron los resultados de las primeras encuestas de desnutrición hospitalaria conducidas en hospitales públicos de los Estados Unidos [11, 12]. La desnutrición hospitalaria afecta corrientemente ente el 35.0 - 55.0% de los enfermos atendidos institucionalmente, sin que importe la herramienta diagnóstica empleada, o la latitud geográfica. Preocupa que estas tasas hayan permanecidos inabatidas durante los últimos 30 años, cuando en el mismo período se han refinado las tecnologías de apoyo nutricional,

1 En una nota afectiva, debo destacar que durante mi formación premédica desarrollé un modelo experimental de estudio del Síndrome de Intestino corto en ratas albinas en el Centro de Cirugía Experimental y Microcirugía de la Escuela de Medicina de La Habana [10]. Sirva la ocasión para el recuerdo del Dr. Pedro Rodríguez Sotelo (1923 – 1996†), cirujano, inventor, investigador, maestro, fundador y director del Centro hasta su muerte. 2 Durante la investigación bibliográfica realizada con motivo de este ensayo, me tropecé con una anotación hecha en 1859 por la Srta. Florence Nightingale, fundadora (prácticamente la inventora) de la Enfermería como una disciplina paramédica moderna, en la que sugería que miles de pacientes ayunaban anualmente en medio de la abundancia, debido a la falta de atención sobre los modos que les permitían tomar los alimentos por sí mismo [13]. Ciento quince años después, la situación descrita por la Srta. Nightingale no había cambiado ni un ápice, a pesar de los profundos cambios ocurridos en la Medicina en igual lapso de tiempo [1].

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FIGURA 1. Interrelaciones entre los estados de salud y nutricional del sujeto. Fuente: Modificado con permiso de: Bedogni G, Borghi A, Battistini NC. Principi di valutazione dello stato nutrizionale. EDRA Medical Publishing. Milán: 1999. Reimpreso de: Santana Porbén S. ¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido? Nutrición Clínica 2004;7:240-50.

otras nuevas se han puesto a punto, se han fundado sociedades profesionales dedicadas a la disciplina de la Nutrición Clínica, y se han dedicado numerosos esfuerzos a la educación continuada y la formación de recursos en Apoyo nutricional y Nutrición artificial [14-21].

El estado nutricional como la expresión más concentrada del estado de salud del individuo

an respuestas caóticas, esto es, incongruentes con el tamaño y la intensidad de la acción original. Por lo tanto, el olvido (e incluso el desprecio) en considerar el estado nutricional del enfermo como un elemento terapéutico clave solo puede traer consigo afectación del estado de salud, y de la respuesta al tratamiento médico-quirúrgico (verdades que los nutricionistas han documentado una y otra vez).

El proceso de cuidados nutricionales Suelo introducir a los que se inician en la Nutrición bajo mi égida en la consideración del modelo expuesto en la Figura 1. El modelo es interesante, por cuanto reafirma que, en un sistema cuyos componentes están vinculados entre sí por relaciones causa-efecto, el estado de salud no puede desvincularse del estado nutricional: un individuo bien nutrido es, por fuerza, un individuo sano, mientras que un individuo enfermo está en riesgo incrementado de desnutrirse, si no lo está ya, porque a toda enfermedad le es inherente un componente nutricional y metabólico. Sin abrumar al lector, y para no desviarnos del tema que nos ocupa: la presencia de desnutrición entre los pacientes recién diagnosticados de cáncer es del 20.0%, pero se incrementa hasta ser del 80.0 - 90.0% entre aquellos en las etapas terminales de la enfermedad neoplásica. Otras implicaciones similares podrían hacerse para otras tantas afecciones.

Idealmente, el médico debería documentar el estado nutricional del enfermo (esto es, reconocer la presencia de trastornos resultantes de la mala utilización de nutrientes especificados), evaluar en qué medida el desmedro nutricional corriente pudiera afectar el resultado último del tratamiento médico-quirúrgico, diseñar e implementar en consecuencia las medidas de repleción nutricional necesarias para revertir un pronóstico adverso, y monitorear el cumplimiento de las mismas. En su papel de actor principal y garante de la provisión de cuidados de salud al paciente, el médico también debe administrar (y supervisar la ejecución de) las tareas y responsabilidades que cumplirá cada uno de los integrantes del equipo básico de trabajo (todos ellos con diferentes formaciones curriculares, intereses y motivaciones) dentro de lo que denominaremos como el proceso de cuidados nutricionales, del que se muestra un diseño general en la Figura 2.

Cualquier intento por violentar las relaciones que unen entre sí los componentes del modelo expuesto solo desencadenarí-

El proceso de cuidados nutricionales se puede descomponer en otros tantos, todos ellos concatenados entre sí, que cubren


desde la evaluación del estado nutricional del enfermo, y la formulación de juicios diagnósticos y pronósticos, hasta el servido de alimentos, la instalación de esquemas de Nutrición artificial, y el control de la marcha del proceso global. Se comprenderá entonces que el éxito de la intervención nutricional dependerá de cuán armoniosamente actúen los integrantes del equipo básico de trabajo. No es menos cierto, también, que cualquier desviación que ocurra respecto de las pautas prescritas reverberá por todo el proceso, y afectará la consecución de los objetivos de los esquemas de preservación/repleción nutricional (Tabla 3). La constatación de todas estas falencias del proceso obligaría a preguntarse por qué los actores todos involucrados fallan en cumplir sus roles dentro de un proceso tan relevante para

la asistencia médica. ¿Es que los desconocen? ¿No han sido entrenados en su cumplimiento? Sería sorprendente (por no decir alarmante) encontrar en una organización tantos actores que trabajan tan mal, a menos de que hablemos de una conspiración, en el mejor estilo de los “Expedientes X”. Pero la relectura de estos hechos pudiera llevarnos en otra dirección (igualmente inquietante): ¿Están preparados los sistemas de salud para que estos actores desarrollen los roles previstos en el proceso expuesto anteriormente? O lo que es peor: ¿Han sido diseñados los sistemas de salud para tener en cuenta estos actores con sus correspondientes roles? De la forma en que respondamos a estas preguntas podremos entonces comprender mejor el estado actual de la provisión de cuidados nutricionales al paciente hospitalizado 3.

FIGURA 2. Diseño general del proceso de provisión de cuidados nutricionales al paciente hospitalizado. Fuente: Modificado de: Santana Porbén S, Barreto Penié J, Martínez González C. Control y aseguramiento de la calidad de las medidas de intervención alimentaria y nutrimental. Rev Cubana Aliment Nutr 2000;14:141–9. 3

El orgullo profesional, la dedicación al trabajo, y el compromiso con su misión social, de los involucrados en el proceso de provisión de cuidados nutricionales pueden constituir los elementos fundamentales para asegurar el reconocimiento temprano y tratamiento oportuno de la desnutrición hospitalaria, y su prevención última. Si estos actores no están convencidos de la posición única que ocupan dentro de este proceso, y no conducen correctamente las acciones para las que han sido formados y capacitados, la provisión de cuidados nutricionales se hará extraordinariamente vulnerable a las presiones externas.

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TABLA 1. Estado de la desnutrición hospitalaria. Se muestran los estimados de frecuencias de trastornos nutricionales obtenidos de estudios multicéntricos realizados en hospitales para la atención de adultos, junto con la herramienta diagnóstica empleada, y la referencia bibliográfica (entre paréntesis).

Región geográfica

1970’s

1980’s

1990’s

América del Norte

21.0 – 56.0¶(11) 44.0 – 76.0¶(12)

+50.0¶(14)

+50.0¶(15)

Inglaterra

40.0ϒ(16) 23.5¶(17)

20.0¶(18)

53.0¶(24)

48.1♣(19) 50.2♣(20) 37.0♣(21) 47.0♣(22) 41.2♣(23) 46.9♣(25) 27.4♣(27) 10.4 - 21.0¶(28) 5.7ϒ(30) 20.5 - 55.8¶(31) 77.7♣(32)

Latinoamérica y Caribe

España Unión Europea Este de Europa

23.0¶(26)

Asia y Pacífico

50.4 – 80.0¶(29)

África

2000’s

52.7∂(33)

Leyenda: Estimados de desnutrición hospitalaria obtenidos mediante: ¶ Criterios independientes. ϒ Índice de Masa Corporal. ♣Encuesta Subjetiva Global del estado nutricional de Detsky y cols. (1987). ∂ Magnitud de la pérdida de peso.

La desnutrición hospitalaria: una rara combinación de eventos biológicos y prácticas culturales institucionales

TABLA 2. Cronología en la aparición de las sociedades profesionales dedicadas a la Nutrición Clínica. 1975 ASPEN American Society of Parenteral and Enteral Nutrition.

La desnutrición hospitalaria es un fenómeno epidemiológico nuevo, a la vez que sui generis, en cuanto no se puede reducir a una mera sucesión de eventos biológicos desencadenados por la enfermedad, y que impactan negativamente los compartimientos corporales, depletándolos, y con ello, alterando la capacidad de respuesta al tratamiento médico quirúrgico. Su singularidad radica en que las prácticas culturales decantadas durante años de actuación de los equipos básicos de asistencia médica también pueden perpetuar (e incluso agravar) el deterioro nutricional del paciente (Tabla 3). Studley fue el primero en señalar cuán perniciosa era, biológicamente hablando, la reducción del peso corporal del enfermo más allá de un porcentaje crítico [34]. Kotler validó estas observaciones 50 años después [35]. Pero le corresponde precisamente a Butterworth haber identificado las prácticas culturales que los equipos básicos de trabajo conducen acríticamente, sin que se reconozca el impacto de las mismas sobre el estado nutricional, y por ende, de salud del paciente, ni mucho menos los costos de la atención médica [1]. A pesar de los 30 años transcurridos, tales prácticas permanecen incólumes [3]. Tan enraizadas se encuentran, que nadie se atreve a cuestionarlas/re-

1977 BAPEN British Association of Parenteral and Enteral Nutrition.

1977 SENPE Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.

1980 ESPEN European Society of Parenteral and Enteral Nutrition.

1983 AANEP Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral.

1989 FELANPE Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral.

1999 1999: SCNC Sociedad Cubana de Nutrición Clínica.

chazarlas/superarlas, a pesar de todas las evidencias acumuladas acerca de la irracionalidad inherentes a las mismas [36-39].

¿Le dedicamos el tiempo que se merece al reconocimiento del estado nutricional del enfermo? Sería interesante evaluar la carga horaria que importa el com-


TABLA 3. Algunas de las fallas constatadas en el proceso de provisión de cuidados nutricionales al paciente hospitalizado.

Actor

Médico(a)

Nutricionista

Farmacéutico(a)

Camarero(a)

Enfermero(a)

Falencia No evalúa el estado nutricional de los enfermos que atiende. No estima correctamente las necesidades nutrimentales de los mismos. No documenta el diagnóstico de desnutrición. Falla en prescribir la dieta apropiada para el paciente. No indica esquemas de Nutrición artificial cuando sería apropiado. Siendo el actor responsable del resultado final del proceso, no se ocupa de verificar la marcha del mismo, identificar y corregir las desviaciones que ocurran, e introducir las medidas profilácticas pertinentes. Falla en interpretar la prescripción dietética del médico de asistencia (que puede estar viciada de origen), y convertirla en el plan alimentario correspondiente. Puede ocurrir también que la(el) nutricionista esté alejada de la asistencia médica debido a sobrecarga de tareas administrativas. Desconoce las opciones de Nutrición artificial existentes, y las indicaciones para su uso correcto. Falla en convertir la orden de Nutrición parenteral emitida por el médico de asistencia en la correspondiente bolsa de nutrientes parenterales. No detecta incompatibilidades farmacológicas presentes en la orden de Nutrición parenteral. Puede que esté alejado de la práctica asistencial, sobrecargado de trabajo administrativo. Falla en hacerle llegar la bandeja de alimentos al paciente en condiciones tales que le sea agradable su consumo. Falla en verificar el cumplimiento del esquema de intervención nutricional instalado en el paciente. No se ocupa de verificar que en la Historia clínica queden anotados los valores de la Talla y el Peso del paciente, junto con los resultados de las determinaciones bioquímicas de interés nutricional, y que los mismos estén corrientemente actualizados.

Fuente: Referencias [1], [3], [13], [36]–[39]; Estudios inéditos del autor.

pletamiento de cada uno de los procesos relacionados con la provisión de cuidados nutricionales al paciente hospitalizado. Juzgando de mi experiencia personal, la conducción de estas acciones hasta el punto del diseño de las medidas de repleción nutricional puede consumir entre 30 - 45 minutos, necesarios para contextualizar la necesidad de la intervención nutricional dentro de los problemas corrientes de salud del enfermo, conducir procedimientos especificados de evaluación nutricional, discutir con el equipo básico de trabajo, el paciente y familiares, adecuar expectativas, y rellenar los correspondientes modelos y registros. En contraste con ello, las acciones posteriores pueden ser ejecutadas rápida y fluidamente, mediante la inspección de los registros de las actividades, y las entrevistas con los actores responsables. Luego, la evaluación del estado nutricional, la formulación de juicios y pronósticos, y la redacción de las medidas correspondientes de repleción/ restauración nutricional podrían consumir hasta el 80.0% del tiempo total del proceso general de cuidados nutricionales. Debe hacerse notar que el tiempo útil del médico, de cara-alenfermo, se ha reducido considerablemente en años recien-

tes [40, 41]. Esto es: el encuentro médico-paciente se ha convertido en un acto en el que éste concurre para relatar sus síntomas, y aquel para indicarle los medicamentos que (se espera) los resuelvan/alivien, o en su lugar, una lista (a veces excesiva) de procedimientos diagnósticos a fin de orientarse en el problema corriente de salud del paciente. La demanda incrementada (y a veces mal encauzada) de atención médica por una masa cada vez mayor de enfermos, y con ello, la perentoriedad de atender más pacientes en la unidad de tiempo, ha limitado tales encuentros a solo 15 minutos, lo que introduce tensiones en el proceso de cuidados nutricionales. Si bien el tiempo de completamiento del proceso de la evaluación nutricional (que de todos los demás dentro del proceso general de provisión de cuidados nutricionales es, evidentemente, es el más oneroso en este aspecto) se puede optimizar mediante la adopción de herramientas metodológicamente sencillas, fáciles de aplicar e interpretar, que devuelven un juicio nutricional lo suficientemente sensible como para identificar, después de un primer cribaje, aquellos desnutridos, o en riesgo de estarlo, tras un análisis integral de un conjunto mínimo de indicadores [42], lo cierto es que muchas veces se trata de reconciliar el reducido tiempo de los encuentros médico-paciente con los objetivos de

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la provisión de cuidados nutricionales mediante la reducción del tiempo hands-on-the-patient, el establecimiento de objetivos terapéuticos someros (y en ocasiones vagos y ambiguos), y la demora en la toma de decisión hasta la obtención de más información diagnóstica después de la conducción de procederes adicionales.

¿Dentro de qué sistema de salud actuamos? Un sistema de salud se concibe para brindar servicios, cuidados e insumos al que lo necesite en el marco de una estructura física, que es la contenedora de los recursos y los actores involucrados en los diferentes procesos de la atención médica. Los servicios de salud se pueden brindar con fines no lucrativos y según prioridades nacionales (no siempre ancladas en las realidades demográficas), o para obtener beneficios económicos para el proveedor 4. En cualquier caso, siempre interesa atender el mayor número de necesitados en la unidad de tiempo: por un lado, para abarcar cada vez a más estratos de la sociedad (el paradigma de la asistencia médica universalmente accesible), y por el otro lado, para generar el máximo de utilidades posible para la inversión realizada. Luego, la compulsión de los cuerpos administrativos y directivos de los respectivos formatos de organización de los servicios de salud porque el personal de asistencia atienda al mayor número de enfermos/ necesitados en la unidad de tiempo se convierte en un factor adicional de presión externa para recortar el tiempo de la entrevista médico-paciente, y con ello, aquellos procedimientos como la evaluación nutricional que se tienen como superfluos o innecesarios.

¿Cómo se organizan los procesos de asistencia médica? El proceso de cuidados nutricionales al paciente no puede verse desvinculado del proceso global de cuidados médicos hospitalarios. Por lo tanto, cualquier discusión sobre las falencias asociadas a la provisión de cuidados nutricionales debe pasar, forzosamente, por considerar la organización de los procesos de asistencia médica. La práctica asistencial hospitalaria se desempeña básicamente mediante el sistema de residencias médicas creado por Sir William Osler: esto es, son médicos graduados, pero que están formándose como especialistas en alguna de las ramas médicas, los que conducen sobre el enfermo los procesos nece-

sarios para el diagnóstico y la restauración del estado quebrantado de salud, a saber: la recepción del mismo en la Sala/Servicio, la confección/mantenimiento/cierre de la historia clínica, la redacción del plan diagnóstico, la prescripción terapéutica, y el monitoreo de la respuesta del paciente. En el sistema de residencias médicas a la Osler la presencia y autoridad del Jefe del Servicio son imprescindibles (e indiscutibles). En consecuencia, el sistema se basa en la piramidalización de las funciones y responsabilidades de aquellos insertados en esta estructura asistencial: el Jefe (un médico especialista que acumula años de experiencia, títulos docentes y académicos, y cierto reconocimiento profesional y social) delinea las líneas de acción y desarrollo del Servicio, y vela por su estricto cumplimiento, al tiempo que evalúa el desempeño de los residentes bajo su tutela, mientras que el residente se limita, en razón de las propias exigencias del sistema de formación dentro del cual se desempeña, a obedecer y cumplir escrupulosamente las órdenes emitidas. El sistema de residencias no permite disidencias, desviaciones de la línea trazada por el Jefe, o ni siquiera espíritu propio, contestatario e iconoclasta, so pena de ser amonestado severamente, e incluso disciplinado. La existencia de equipos de trabajo en los que las decisiones médicas se toman por consenso, y los residentes son invitados a exponer sus propias percepciones sobre los enfermos que atienden, representan la excepción inherente a toda regla. De lo anterior se desprende que, para poder cumplir sus encargos sociales, sea necesario distribuir la jornada laboral del médico residente (hay que reconocer que rígidamente) entre la estancia en las salas de ingreso (donde se actualiza el estado de los pacientes, se realizan las consabidas anotaciones en las correspondientes historias clínicas, y se conduce el pase matutino de visita), la consulta ambulatoria vespertina, y la guardia médica nocturna. En virtud de esta distribución horaria, se le deja al residente poco espacio y tiempo para la investigación médica. No debería asombrarnos entonces que las revisiones casuísticas con un tratamiento estadístico matemático sencillo y poco ambicioso prevalezcan entre las tesis de terminación de residencia. 4

Distinciones aparte, solo existe una única forma de brindar asistencia médica. Lo que pasa es que en los sistemas públicos es el Estado quien brinda el servicio, y a la vez, lo paga. En lo que respecta a los sistemas privados, la factura por los servicios médicos brindados (medicinas y otros insumos) se le presenta al paciente, o, en su defecto, un apoderado del mismo, sea éste una compañía mutualista, una obra social, una aseguradora, o cualquier otra entidad responsabilizada de honrar la cuenta presentada.


No se interprete lo anterior como un pretexto para desechar el sistema de residencias médicas. La mejor prueba de su vigencia es que en el tiempo transcurrido desde su incepción, no se ha podido encontrar otra alternativa más efectiva. Sin embargo, y en lo tocante al tema que estoy desarrollando en este ensayo, es poco probable que los residentes se instruyan y adquieran habilidades en las prácticas de evaluación nutricional, intervención nutricional y apoyo nutricional, si el Jefe del Servicio no se ocupa de exponerlos a ellas. El ejemplo más relevante de la afirmación anterior sería la total ignorancia del residente en lo tocante a lo qué debe comer el enfermo bajo su custodia [43]. En la misma cuerda, es menos probable que un residente implemente por sí mismo estas prácticas en el Servicio donde se desempeña, si no cuenta con la aprobación del Jefe. Han sido numerosas las ocasiones en que, durante mi trabajo como nutricionista, he tratado de discutir con el residente los aspectos nutricionales del paciente a él confiado, y he recibido la confesión de que él no puede ocuparse del tratamiento de los mismos porque de esa manera iría en contra de la línea trazada por el Jefe del Servicio, aun cuando reconoce la importancia de atender los trastornos nutricionales presentes. Hay que dejar dicho también que este tipo de actitud es cada día menos frecuente durante mi ejercicio profesional en el hospital en el que estoy insertado.

¿Estamos educados en reconocer la desnutrición? Siempre me ha llamado la atención el desinterés de muchos médicos (incluido Jefes de Servicio e incluso directores y administradores de hospitales) en considerar los aspectos metabólicos y nutricionales de las enfermedades. Este desinterés es tanto más contraproducente por cuanto se concibe la salud como el estado de máximo bienestar biológico, sicológico y social (OMS), y en consonancia con ello, se insiste durante todo el tránsito del futuro médico por las distintas etapas de la enseñanza premédica en un enfoque holístico del tratamiento médico quirúrgico de la enfermedad en aras de restaurar en lo posible ese estado de máximo bienestar. Pero si el estado de salud no puede verse desvinculado del estado nutricional del enfermo (en virtud del modelo expuesto en la Figura 1), solo queda concluir que toda acción médica será fallida si se descuida la provisión de cuidados nutricionales al enfermo. Las raíces de este “analfabetismo nutricional” que permea a la profesión médica (sin importar rango, jerarquía o casta) pu-

dieran encontrarse en la propia concepción de la enseñanza de las Ciencias Médicas. A pesar de los impresionantes desarrollos ocurridos en las ciencias de la Alimentación y la Nutrición en los últimos decenios (coincidentemente con la aparición de la Nutrición clínica como especialidad médica, la puesta a punto de tecnologías de Nutrición artificial para el sostén del estado nutricional de los enfermos en distintas fases del proceso terapéutico, y la elaboración del paradigma del Apoyo nutricional a domicilio), no parece que los mismos hayan encontrado acomodo en el currículo de las Escuelas de Medicina. Es más: todo indica que la enseñanza de las Ciencias de la Alimentación y la Nutrición está lejos de ocupar el lugar que le corresponde en la formación del médico. Se ha señalado en numerosas oportunidades que la presencia de tales temas en la formación de pregrado solo suma 6 - 8 horas en el mejor de los casos, y constreñidos a la rotación por la especialidad de Pediatría [44]. No se contempla la enseñanza del ejercicio de la evaluación del estado nutricional en la asignatura de Propedéutica Clínica, y mucho menos la interpretación de los hallazgos obtenidos después de la conducción de este ejercicio en la Semiótica Clínica. Si estas ausencias son ya estructurales, huelga decir que el estudiante de Medicina egresa de las aulas con un conocimiento nulo de tales habilidades y prácticas. Por otro lado, el vertiginoso ritmo de renovación de las ciencias de la Alimentación y Nutrición ha sobrepasado la capacidad de adaptación de los currículos de las Escuelas de Medicina a los nuevos conceptos avanzados. La Encuesta Subjetiva Global del estado nutricional instituida por Detsky y cols. ha estado en uso por los últimos 20 años, desde su original incepción en 1987, pero sigue ausente de las asignaturas de Propedéutica clínica y Semiótica clínica. Algunos entusiastas podrían argumentar que un sistema de educación de posgrado y capacitación continuada en temas de Nutrición clínica y hospitalaria podría suplir esta brecha cognoscitiva, y “poner al día” a los interesados. Lamentablemente, se debe hacer notar que los programas existentes con tales fines son insuficientes en número, cobertura y contenidos, y muchas veces son sostenidos como actividades de extensión educativa de las asociaciones profesionales de nutricionistas, con generosos patrocinios y subsidios de los laboratorios farmacéuticos, interesados en conformar un mercado “cautivo” y obtener réditos económicos a corto plazo. Pero, además, poco puede esperarse de un programa de posgrado si tiene que consumir tiempo en “cargar” la mente del educando con temas básicos de Fisiología, Bioquímica y Ciencias de los Alimentos, todos ellos propios de la enseñanza de

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De más está decir que el residente médico no es expuesto en lo absoluto a los temas de Alimentación y Nutrición durante su paso por las diferentes áreas clínicas 5. Todo lo contrario: el sistema de residencias médicas hace énfasis en aguzar la capacidad del residente para diagnosticar el problema corriente de salud del paciente bajo su cuidado en el menor tiempo posible, a veces empleando exageradamente, e incluso abusando de, los recursos tecnológicos disponibles [45, 46], sin enseñar cómo dicho problema ha repercutido sobre el estado nutricional del enfermo, y qué acciones emprender para preservarlo/restaurarlo.

de refugiados, crisis económica, marginalidad, abandono social, cultural y geográfico). El vínculo (ciertamente poderoso) entre la desnutrición y las poblaciones en distrés ha evolucionado hasta convertirse en un estereotipo, ocultando durante muchos años el hecho que los trastornos nutricionales también podrían observarse en los pacientes hospitalizados en centros de salud de cualquier país del mundo, incluidos los del (mal) denominado Primer Mundo [51]. Tal vez la falla en el reconocimiento de la desnutrición asociada a la enfermedad como un problema de salud pueda explicarse desde la vulnerabilidad nuestra ante los estereotipos, que nos impide reconocer que nuestros pacientes pueden estar tan desnutridos como un etíope en el Sahel afectado por la sequía.

¿Estamos blindados ante los estereotipos asociados a la desnutrición?

¿Se puede reformar el sistema de salud para encarar la desnutrición hospitalaria?

Es conveniente recordar que la Nutrición es relativamente joven como ciencia experimental y aplicada. Si bien se tiene como piedra fundacional de esta disciplina el trabajo primordial del Dr. Jonathan Lind sobre el origen nutricional del escorbuto en los 1700’s, no es hasta los años 1910’s – 1920’s en que los investigadores liderados por Casimiro Funk iniciaron una nueva revolución en la Medicina (después de la prodigiosa y fecunda era de la Microbiología) para revelar que muchas de las enfermedades conocidas de siempre eran de causa nutricional, y que las “vitaminas”: compuestos químicos identificados en numerosos alimentos eran en realidad nutrimentos esenciales de la dieta del ser humano 6. Esta revolución nutricional tuvo un primer momento culminante en los 1950’s, cuando se revelaron los dramáticos cambios fisiopatológicos que ocurren en el ser humano en respuesta a la deprivación nutrimental crónica, en la resaca de los grandes cataclismos sociales y humanos ocurridos durante la ultima conflagración mundial [47]. El reporte de la evolución de una niña que nació con atresia intestinal, y que estuvo sujeta a Nutrición parenteral durante sus 3 meses de vida marcó el inicio de una nueva espiral de desarrollo de las ciencias de la Alimentación y la Nutrición que parece no tener fin [48].

En vista de la poca capacidad de respuesta de los sistemas corrientes de asistencia médica a los retos impuestos por la desnutrición hospitalaria (como puede juzgarse de las invariantemente elevadas tasas de ocurrencia de trastornos nutricionales entre los hospitalizados), se han propuesto varios formatos de provisión de cuidados nutricionales con el fin último de mejorar la respuesta del paciente desnutrido a la terapéutica médico quirúrgica instalada [8]. Se esperaba de la actuación de estos formatos que sirvieran para exponer la desnutrición asociada a la enfermedad en toda su magnitud e interacciones, junto con las prácticas culturas institucionales atentatorias contra el estado nutricional del enfermo, formular políticas de intervención proactiva en correspondencia con las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición del paciente hospitalizado, y conducir programas de educación continuada y capacitación de recursos humanos con alcance hospitalario [6, 7].

pregrado, antes de proponerse metas más ambiciosas.

Resulta llamativo que los avances en la Alimentación y la Nutrición estén asociados a la solución de problemas urgentes derivados de los grandes conflictos bélicos que asolaron a la humanidad en el pasado siglo XX. No debe asombrarnos por ello que para muchos, tanto profesionales como legos, la desnutrición sea vista como uno de los estigmas de las poblaciones colocadas en situaciones extremas (guerras, miseria, flujos

A pesar de las promesas inherentes a estas novedosas soluciones, se ha asistido a una reducción en el número de tales estructuras asistenciales “alternativas”, o lo que es peor, la subversión de sus objetivos originarios, y la desintegración final, 5 La situación tampoco es nada halagüeña en las profesiones paramédicas. A modo de ejemplo, no existe cabida para la enseñanza de temas de Alimentación y Nutrición en la Licenciatura de Enfermería. No es de extrañar entonces que se haya perdido la tradición del registro regular del peso del enfermo hospitalizado por la enfermera del Servicio [Editorial: ¿Por qué cuesta tanto trabajo registrar el peso del paciente? En: http://sociedades.sld.cu/nutricion/Editoriales/Editorial230303.htm. Fecha de última actualización: Jueves, 29 de noviembre de 2007]. 6 Hay que hacer notar que fue en los 1930’s cuando se estableció que el insuficiente aporte de nitrógeno dietético era la causa de los cuadros clínicos descritos en los niños de la costa de Guinea mediante el exótico término (ahora común) de kwashiorkor [50, 51].


después de la euforia de un momento fundacional, sea por inevitables recortes presupuestarios y/o incomprensión administrativa/directiva [52-54]. Si le concedemos el punto a los directivos/administrativos hospitalarios, la creación y operación de los formatos propuestos de provisión de cuidados nutricionales daría pie a interrogantes filosóficas, ideológicas e incluso económicas: ¿No se podría lograr el mismo impacto si tales Buenas Prácticas fueran adoptadas por los grupos básicos de trabajo? ¿No se estarán duplicando esfuerzos, recursos y estructuras, a fin de lograr objetivos que son de la competencia del Servicio donde se atiende el paciente? Pero las estadísticas siguen demostrando que el sistema de residencias médicas, y los procesos de asistencia médica dentro del cual éste se inserta, han fracasado en lidiar exitosamente con el problema de la desnutrición hospitalaria. Por otro lado, las experiencias acumuladas de la actuación de tales formatos hospitalarios de provisión de cuidados nutricionales en aquellas instituciones en las que se les ha permitido operar y prosperar, han servido para justificar el presupuesto de los nutricionistas de que la desnutrición hospitalaria puede ser remediada, e incluso aminorada [17, 55]. Es más: aún en ausencia de una estructura organizativa que articule el trabajo de los nutricionistas dentro del hospital, acciones intervencionistas mínimas conducidas por personas dedicadas, educadas y comprometidas pueden traer consigo grandes dividendos, y sobre todas las cosas, una mejor atención del estado nutricional del paciente hospitalizado [56].

Conclusiones Es probable que el poco impacto de la actividad de los nutricionistas sobre el problema de salud que representa la desnutrición hospitalaria pueda explicarse porque hemos actuado desde afuera del sistema de provisión de salud, aguardando a que el paciente se desnutra para intervenir repletándolo, en vez de desde dentro- previniendo la ocurrencia de trastornos nutricionales. Hemos esperando a que ocurran los hechos, para después lidiar (hay que admitir que fallidamente) con las consecuencias. El estado presente de las cosas solo puede ser revertido mediante acciones desde dentro del propio sistema de salud, subvirtiendo los pilares sobre los cuales se han erigido, o mejor aún, adecuándolos a los propósitos originarios que guiaron su surgimiento. Nunca se hará suficiente énfasis en la importancia de una labor educativa intensiva en todos los niveles de la

pirámide asistencial y académica para desterrar aquellas prácticas culturales institucionales que puedan afectar negativamente el estado nutricional del enfermo, y con ello, retrasar su recuperación y reinserción familiar, laboral, comunitaria y social.

Epílogo He escrito este ensayo desde la óptica de un médico interesado en evaluar hasta qué punto las estructuras asistenciales creadas por otros médicos pueden ser útiles para lidiar con el fenómeno de la desnutrición hospitalaria. Sería interesante trascender el estrecho (y elitista) marco de mi profesión de pertenencia para determinar si otros actores en la provisión de cuidados nutricionales están mejor capacitados, y por lo tanto, se desempeñan mejor que nosotros, en el reconocimiento de la desnutrición hospitalaria. Pero siendo como es el proceso de provisión de cuidados de salud creado y conducido por médicos, es muy probable que este proceso general (y por ende, aquellos particulares que lo integran, incluido el de provisión de cuidados nutricionales) incorpore los errores expuestos a lo largo de este ensayo. Por solo citar un ejemplo, y sin ánimo de agotar el tema en discusión: lo(a)s dietistas/nutricionistas, profesionales graduados con un título universitario que los pone en pie de igualdad con los médicos, terminan reducidos a actividades meramente administrativas en los servicios de Cocina hospitalaria, como el trasiego de víveres y alimentos, el control del acceso al comedor, o el recuento de la cubertería, sin que se le permita explotar sus conocimientos y habilidades donde son más necesario(a)s: al lado de la cama del paciente. Lo mismo podría decirse de otros actores involucrados en la provisión de cuidados nutricionales como los farmacéuticos.

Agradecimientos Al Dr. Eduardo Ferraresi (La Plata, República Argentina), con quien he discutido largamente sobre nuestros objetivos y compromisos como nutricionistas, y las formas de emponderar nuestra actuación en el entorno en el que estamos insertado.

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Sergio Santana Porbén Médico, Especialista en Bioquímica Clínica. Profesor de Bioquímica, Escuela de Medicina de La Habana. Profesor de Bioquímica Clínica, Facultad de Biología de la Universidad de La Habana. Secretario de Actividades Científicas, Sociedad Cubana de Nutrición Clínica. Contacto: ssergito@infomed.sld.cu

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Biotecnología

EL QUIRÓFANO INTEGRADO Escribe

guillermo valdez Bioingeniero

n un QI los equipos y sistemas se instalan en brazos suspendidos del techo y se eliminan las conexiones e instalaciones en el piso, varios monitores y pantallas visualizan la información, un centro de control permite la integración de equipos e incorpora funciones de comunicación, navegación y cirugía video asistida.

E

Arquitectura del QI El QI está compuesto por varios elementos que podemos segmentar esencialmente en cuatro grupos: Tecnología HD, Brazos, Centro de Control y

el quirófano integrado (QI) es una sala quirúrgica, altamente funcional que conjuga la distribución de los equipos médicos e instalaciones. Es un quirófano de múltiples especialidades, ergonómico, con integración de equipos, manejo digital de la información y conectividad con el exterior.

Hub de Video & Sonido. Los beneficios y resultados aportados por cada uno pueden verse en la tabla al pie. Si bien cada una de estas “capas de tecnología” es un componente esencial del Quirófanos Integrado, su incorporación puede estar planificada en distintas etapas como una evolución del Quirófano Tradicional hacia el Quirófano Integrado, otorgando así flexibilidad al momento de evaluar la inversión. La actualización en Tecnología HD incorporando las nuevas cámaras de endoscopia y sistemas de visualización de

Nivel

Beneficio

Equipamiento

4

Conectividad

Hub de Video & Sonido

3

Integración y control

Centro de Control

2

Productividad

Brazos de Equipos

1

Actualización

Tecnología de Alta Definición (“High Definition”)

alta resolución colaboran en la obtención de mejores resultados quirúrgicos. El trabajo interdisciplinario juega un papel fundamental en la etapa de planificación de un QI, donde profesionales médicos, arquitectos, ingenieros y enfermeras deciden conjuntamente cual es la mejor solución para cada institución de salud. Deben analizarse cuidadosamente las especialidades médicas, las necesidades específicas como puede ser un equipo de nueronavegación, la tecnología a emplear, la integración y la conectividad.

Resultado Telemedicina Educación Integración de digital de la información Adaptación según procedimientos quirúrgicos o según profesional médico Respaldo legal Reducción de tiempo entre cirugías Ergonomía Minimización del riesgo de accidentes Atracción y retención de mejores profesionales Mejores resultados quirúrgicos

24 25


En el diseño debe lograrse una optima ubicaron espacial de los componentes. Es indispensable realizar un buen lay out y flujograma de trabajo. Las medidas mínimas recomendadas para la sala son de 6mts x 6mts con una altura a cielorraso de 3mts y 0.50 mts de espacio entre el cielorraso y el techo de hormigón. Los brazos le aportan la ergonomía y productividad y deben estudiarse su distribución y esquema en altura. Los Brazos Portaequipos y para Anestesia pueden ser de altura variable, fijos o comandados por motor y deben poseer frenos. Se pueden configurar en los brazos la cantidad y tipo de tomas de alimentación, cantidad y tipo de bocas de gases médicos y elegir los acoples según distintas normas (Diss, Niss, etc). Se debe definir el cableado de video y de datos y además se puede incorporar un sistema evacuación de gases anestésicos. Las lámparas scialíticas pueden elegirse de ser lámpara halógena o leds y de 1,

Distribución de Brazos

2 o 3 brazos que a su vez pueden combinarse con los brazos de suspensión de los monitores planos. Se debe tener presente el radio de giro para evitar colisiones entre brazos. Puede incorporarse una cámara de video a una de las lámparas para tener una visión del campo quirúrgico en telemedicina.

Esquema en Altura

La funcionalidad brindada por los brazos, la performance otorgada por la tecnología HD y la posibilidad de incorporar Telemedicina hacen del Quirófano Integrado una unidad más productiva y ergonómica. Sin embargo, la incorporación de un Centro de Control o “Cerebro” realza sustancialmente sus ventajas.


El Centro de Control permite: Gestión de los equipos, Ruteo de las señales, Documentación y Preconfiguración. Gestión de los equipos La mayoría de la funciones de los equipos pueden controlarse fuera del área estéril mediante un panel sensible al tacto, o puede hacerlo el cirujano por un comando por voz a travez de un software especifico. Ruteo de señales El ruteo permite que cualquier fuente de información (Pacs, Arco C, Cámara de laparoscopia) pueda visualizarse en cualquiera de los monitores instalados en la sala, accediendo el profesional médico a toda la información necesaria de manera funcional y ergonómica. Documentación Desde el Cerebro pueden documentarse las cirugías en video, e incorporar información a la Historia Clinica del paciente. Ruteo de señales en el Centro de Control

Preconfiguración El Centro de Control puede memorizar distintas configuraciones de los equipos de la sala, ya sea por especia-

lidad y/o por preferencias del cirujano. Esta característica sumada a los brazos suspendidos le brinda al QI la

posibilidad de estar rápidamente limpio y disponible para una nueva cirugía e incrementar la productividad.

26 27


La Estación de Trabajo es un mueble hospitalario y es la ubicación física dentro del QI de los equipos que conforman el Centro de Control y que no necesitan estar cerca del campo quirúrgico. El equipo para comando por voz, el ruteador, el equipo de documentación digital y comunicación con pacs, la computadora para administración de enfermería y hasta la computadora del navegador pueden estar en la Estación de Control.

Guillermo Horacio Valdez Bioingeniero recibido en la Facultad de Ingeniería de la Universidad Nacional de Entre Ríos. Actualmente consultor freelance y director de Gedoxmedical, empresa dedicada a service, consultoría y venta de equipos médicos. Como consultor freelance participó de diferentes proyectos de hospitales llave en mano y para el Banco Interamericano de Desarrollo. Desarrolló y dirigió el Dpto de Service Técnico de Stryker Coorp. Suc. Arg. Fue Coordinador del Área de Equipamiento Médico de la Secretaria de Salud de la Ciudad de Buenos Aires y consultor en el Ministerio de Salud de la Nación para Tecnología Médica en varias Licitaciones con Crédito Internacional.

El Quirófano Integrado posee excelentes ventajas al momento de evaluar una nueva inversión en una institución de salud. Sus características permiten proveer una salud más segura y eficaz favoreciendo la atracción y retención de los mejores cirujanos y otorgando prestigio la institución.

Es actor de teatro off y cine independiente y fotógrafo aficionado. Contacto: Guillermo.valdez@gedoxmedical.com


Actualidad

Escribe

fernando g. mariona Abogado Director Departamento Legal y Técnico TPC, Compañía de Seguros S.A.

La

responsabilidad de las

clínicas

No sólo se agrava la cuestión de la responsabilidad de los médicos, también la de las clínicas. El conjunto de ambas actividades es una fuente de responsabilidad, desde las obligaciones, por el contrato de hotelería o albergue, y por el de cuidados médicos, pasando por los daños relacionados con los riesgos operativos, el del personal, los bienes de los pacientes, y la obligación de seguridad resultado. Una clínica es jurídicamente una persona moral de derecho privado que explota un lugar donde son atendidos los pacientes. Por esa razón, dispone de locales, equipamiento técnico, materiales y productos, y emplea asimismo a personas calificadas. La actividad de la clínica es objeto de múltiples contratos que rigen sus relaciones con diversos factores: contrato con los pacientes (albergue y atención médica), contrato de trabajo con los asalariados, contratos de tercerización con diversos proveedores (lavandería, catering, esterilización, control de infecciones, hemoterapia), contratos de mantenimiento (ascensores, calderas, climatización, materiales técnicos). Por otra parte, una clínica recurre generalmente a médicos externos para la realización de actos de medicina en forma habitual, a los que denomina erróneamente, médicos de “staff ”. Estos últimos tienen un contrato de ejercicio con la clínica, no siempre escrito, situación a la que la doctrina jurídica le ha encontrado la vuelta para involucrarla en los daños que pueda sufrir el pa-

ciente por acción del profesional, a través de la estipulación a favor de un tercero, vía la interpretación de los arts. 504, 1198 párrafo 1º y concordantes del Código Civil. Dentro de la corriente doctrinaria jurídica, algunos creen que la responsabilidad de las clínicas es indirecta, otros que es directa, otros que el deber del establecimiento médico es objetivo y otros, subjetivo. De todas maneras, la responsabilidad de las clínicas en el mundo de la realidad jurídica y judicial de Argentina, es considerada como objetiva, ya que de encontrarse la responsabilidad del médico, en forma automática, la clínica también tendrá que indemnizar, aunque por el incumplimiento de una obligación distinta a la del médico, pero inexorablemente tendrá que hacerlo. Se sostiene para ello que existe un deudor principal. El establecimiento médico, estipulante, que pone a disposición de un tercero –paciente o beneficiario– una estipulación o contrato, efectuado entre la Clínica y el médico –promitente– que ha creado el deber jurídico principal de suministrar asistencia médica, remunerada

o no, de la cual surge la obligación tácita de seguridad. También las Clínicas están sometida a disposiciones legislativas y reglamentarias específicas a sus actividades, y un sistema jurídico que trata sobre los daños producidos con y por las cosas, y reglamentaciones sobre las vigilancias (farmacovigilancia, vigilancia de materiales quirúrgicos, hemovigilancia, etc.), la gestión del riesgo infeccioso (organización de la lucha contra las infecciones hospitalarias, esterilización y desinfección de los dispositivos médicos, profilaxis, calidad del agua), la seguridad del acto anestésico, la consulta preanestésica, la vigilancia ulterior a la intervención, la organización del quirófano, modalidades del establecimiento acerca del programa de cirugías, circuitos del personal, de los pacientes, de la ropa blanca, de los desechos, de la limpieza y descontaminación, la historia clínica manuscrita y la informatizada, plazos de conservación, archivo y confidencialidad, la seguridad de las personas, protección de los trabajadores incluyendo vacunación, radioprotección, evaluación de los riesgos para la salud y la 28 29


seguridad del personal, la seguridad alimentaria, la higiene, potabilidad del agua, los fluidos utilizados (gases de uso médico) y la gestión de los desechos orgánicos. La responsabilidad por los bienes materiales Una clínica es propietaria o locataria de los edificios, y de los materiales y equipamientos que se encuentran dentro de sus instalaciones, los estacionamientos, jardines, ascensores, montacargas, cocinas, instalaciones de ingeniería climática, tratamiento del aire. La clínica verá pues su responsabilidad comprometida cuando un cielorraso o un cartel caiga sobre un paciente o un visitante, si se produce la caída de un visitante en el estacionamiento, el cierre intempestivo de la barrera de acceso sobre el vehículo de un tercero, incendio de locales que tienen comunicación con los vecinos, pero también en caso de neumonía transmitida por una torre refrigerante que pertenezca a la clínica, o de la caída de una ascensor que dentro lleve pacientes internados, ambulatorios o visitantes. Recordemos que una clínica es un establecimiento que recibe público sano y enfermo. Por consiguiente está sometida a reglas particulares acerca de los productos peligrosos que en ella se encuentran, la división de los locales en compartimentos, los ventanales y fachadas accesibles, las escaleras, las disposiciones interiores, la supresión del humo en los locales, las instalaciones eléctricas, la iluminación, los ascensores y las condiciones de instalación de los gases para uso medicinal. Las inspecciones sanitarias podrían solicitar a la clínica que realice arreglos e inclusive ordenar la clausura del establecimiento en caso de peligro grave, frente a la denuncia de un paciente, visitante o cualquier habitante de la ciudad. Asimismo, ciertas actividades en función de su naturaleza y de su importancia podrían en el corto plazo, conducir a la clí-

nica a depender de un régimen de declaración o bien de autorización en materia de protección del medio ambiente (instalaciones controladas para la protección del medio ambiente). La clínica estará obligada entonces a respetar nuevas prescripciones técnicas especialmente para el almacenamiento de los líquidos y gases inflamables, el funcionamiento de los sectores de lavado de la ropa y del material, el mantenimiento de los equipos de aire acondicionado central y el depósito de productos radiactivos. Finalmente, la clínica es productora de desechos derivados de actividades relacionadas con los tratamientos que presentan riesgos de infección por contener microorganismos viables o toxinas que pueden causar enfermedades. También se considera como tales las materias y los materiales punzantes o cortantes, los hemoderivados, los desechos anatómicos humanos. La clínica produce asimismo desechos radiactivos (fuentes emisoras utilizadas en radioterapia) y desechos con riesgos químicos o tóxicos. La responsabilidad de la clínica podrá ser reclamada en razón de un mala manera de depositar los desechos (plazos, características de los locales, procedimientos de descontaminación y de desinfección del personal que se encuentra en contacto con los desechos) y expulsión al exterior. La responsabilidad en calidad de empleador La responsabilidad de la clínica está comprometida en caso de falta cometida por sus asalariados en el ejercicio de su misión ya se trate de personal administrativo, paramédico o médico aun cuando esas personas tengan independencia en el ejercicio de su profesión como en el caso de los médicos de guardia, de las parteras, de las enfermeras, de los técnicos y del Director Médico. Por otra parte la clínica tiene una obligación de seguridad de resultado en materia de protección

de sus asalariados: la falta inexcusable es cada vez más atribuida a los empleadores en caso de daños que afecten a los dependientes. La responsabilidad relacionada con la hotelería La clínica tiene la obligación de asegurar el alojamiento, la salubridad, el silencio, la alimentación adecuada, es decir la hospitalidad de los pacientes en un ambiente apropiado. Responde así a una obligación de medios que consiste en brindar seguridad a sus pacientes y es responsable de los daños causados por su falta. Si el hotelero tiene la obligación de poner a disposición de sus clientes “locales de fácil utilización que no impliquen peligro particular para una persona con medios físicos e intelectuales normales”, la clínica verá su responsabilidad apreciada por referencia al estado de salud del enfermo: si se produce por ejemplo una caída de la cama, los magistrados examinarán si se habían puesto barreras de protección o si se había vigilado adecuadamente al enfermo. En caso de pérdida o deterioro de los objetos depositados por los pacientes en manos de los encargados de piso, la clínica será responsable de pleno derecho, por el incumplimiento del deber de custodia, que es propia del contrato de hospedaje, y que configura una obligación contractual de resultado. Al ingresar a la clínica para sus tratamientos, los pacientes ambulatorios y los internados, en algunos establecimientos son invitados a depositar todo bien cuya tenencia se justifique durante su estadía. En caso de deterioro o robo de los objetos no depositados, la clínica sólo es responsable en caso de desaparición. La responsabilidad médica Los tratamientos La clínica debe asegurar la recepción, la


organización de los cuidados, la buena ejecución de las prescripciones médicas, la vigilancia de los enfermos por un personal competente y suficientemente numeroso. Es así como las faltas de vigilancia, la administración de un medicamento mal realizada, las quemaduras en caso de mala vigilancia de un electro bisturí, los accidentes de perfusión, la insuficiencia de capacitación personal comprometen la responsabilidad de la clínica. Cabe destacar que las faltas del personal de enfermería no eximen necesariamente al médico de su responsabilidad especialmente cuando éste ha cometido un error de prescripción. La clínica debe procurar al paciente no tan sólo todos los cuidados adecuados a su estado, sino en especial el concurso de médicos especialmente calificados para practicar los actos necesarios: es así como la clínica deberá asegurarse de que los reemplazantes dispongan de todas las calificaciones necesarias. La clínica debe asumir una obligación general de vigilancia con respecto a los enfermos, el material provisto, los productos farmacéuticos (la naturaleza del contrato que interviene entre el enfermo y la clínica implica la obligación de proveerle medicamentos que respondan, por su naturaleza y calidad, al objetivo que se persigue), también a las instalaciones en general. La clínica tiene asimismo la obligación de proporcionar al médico un material adecuado, en buen estado y que sea objeto de un mantenimiento adecuado así como instalaciones que permitan ejercer en condiciones satisfactorias: las quemaduras debidas al mal funcionamiento del aparato de iluminación de la sala de operaciones (ausencia de vidrio atérmico sobre el scialítico) y las provocadas por bisturí eléctrico podrán comprometer la responsabilidad de la clínica. En general, los daños resultantes de la for-

ma de utilización del material comprometen la responsabilidad de los médicos mientras que aquéllos que resultan de un defecto del aparato comprometen la responsabilidad de la clínica. En materia de productos de salud, también la clínica verá su responsabilidad comprometida como uno de los miembros que interviene en la cadena de distribución y comercialización, sin perjuicio de las acciones de regreso que le pudieran corresponder. La doctrina y la jurisprudencia nacional confieren a los establecimientos de salud una responsabilidad de pleno derecho en caso de daños resultantes de infecciones hospitalarias. Sólo pueden liberarse de ella si presentan pruebas de alguna causa ajena, o de haber realizado la profilaxis antibiótica con la debida diligencia, y que pueda ser demostrable, especialmente si se trata del incumplimiento caracterizado de las obligaciones planteadas por las buenas prácticas y las normas de la Infectología en materia de lucha contra las infecciones hospitalarias. De allí la importancia de implementar un sistema de calidad para la esterilización de los dispositivos médicos, basado en referentes normativos: la obligación de medios impone procedimientos e instrucciones escritas y convalidadas, puestas en práctica por un personal dotado de una formación adecuada, registradas y convalidadas por el responsable del seguro de calidad en esterilización. La organización La clínica no puede desinteresarse de la organización médica del establecimiento: la actividad quirúrgica se establece en forma conjunta entre los médicos que realizan las operaciones, los anestesistas y los responsables de quirófano, teniendo en cuenta los imperativos de higiene, seguridad, organización y funciona-

miento del sector quirúrgico, así como las posibilidades de recepción en la sala de recuperación. La clínica debe ocuparse de reemplazar al médico titular cuando sea necesario y asegurar la presencia efectiva del médico sustituto. También debe controlar el respeto del turno de guardias por los profesionales. El contrato de hospitalización y tratamiento que liga un paciente a un establecimiento de salud privado, obliga a este último a disponer de una organización que permita la intervención de un médico competente a su debido tiempo, inclusive si esta circunstancia no estuviese impuesta por ningún texto reglamentario. La información de los pacientes La ley, la doctrina y la jurisprudencia reafirman el derecho de los pacientes a ser informados y asociados a las decisiones relativas a los actos de tratamiento. La clínica debe disponer de una organización eficaz destinada a responder a ese derecho. Un correcto manejo del proceso de información del paciente debe ser establecido en la Clínica. Cabe destacar que en ausencia de éste, los reclamantes podrán invocar la responsabilidad de los médicos y eventualmente de la clínica sobre la base de una falta de información, y éstos podrían ser condenados a indemnizar el daño sufrido por el paciente a raíz de la pérdida de la oportunidad de evitar el tratamiento, la intervención y el sufrimiento engendrado por la falta de información. El campo de responsabilidad de las clínicas es muy vasto y se mueve al compás de las decisiones de la jurisprudencia. De allí la imperiosa necesidad del compromiso de los establecimientos en la implementación de una política de gestión de los riesgos a fin de limitar sus impactos.

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Humor por Luvio

Revista del ITAES  

El volumen 11 N° 3 pertenece a los meses de julio, agosto, septiembre de 2009. E-mail: itaes@fpccp.com.ar - ISSN 1851-5703