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e P o s r e v U ni

a i r t a di

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO Anno III, N. 4 - Dicembre 2008

Un eczema che non prude

..all’inizio dell’autunno, una bambino della prima infanzia arriva nei nostri ambulatori per una dermatite del volto presente da molti mesi

Un altro mal di schiena... L., tre anni, lamenta dolore al dorso di tipo intermittente…

Una testa allungata Il giorno 3 settembre giunge alla nostra osservazione in ambulatorio M. S., una bella “lattantina” di 6 mesi

Un dolore da non camminare... Una bimba di 2 anni presenta lombalgia e rifiuta di camminare da 2 giorni…

Una scoliosi dolorosa... Una ragazzina di 11 anni presenta da 2 anni e mezzo una scoliosi progressiva…

Population Pharmacokinetics of Ibuprofen Enantiomers in Very Premature Neonates La persistente pervietà del dotto arterioso nel neonato è una patologia grave che un tempo richiedeva un intervento chirurgico di legatura, ....

Edizione


Presentazione

Universo

ia r t a i Ped

Anno III, N. 4 Dicembre 2008 Periodico trimestrale a carattere scientifico Registrazione Tribunale di Milano n. 607 del 02/10/2006 Editore SINERGIE S.r.l. Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 Milano Sede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: sinergie.milano@virgilio.it

Un eczema che non prude può esser un fatto strano e pone problemi di diagnosi differenziale. Il caso viene affrontato nella nostra consueta rubrica di apertura che ne discute l’inquadramento, la prognosi e la eventuale, non sempre necessaria, necessità di trattamento farmacologico. Segue, a partire sempre da un caso clinico, una revisione delle conoscenze attuali della scafocefalia e del suo trattamento ed è l’occasione per parlare del problema

Direttore responsabile Mauro Rissa

più ampio delle craniostenosi.

Redazione Sinergie S.r.l.

I casi per immagini riguardano un sintomo non fre-

Coordinatori e consulenti scientifici Baroukh Maurice Assael Direttore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona Milena Bray Pediatra

quente in pediatria, spesso attribuito a traumi, che può portare a limitazioni gravi (il bambino si rifiuta di camminare) e dimostra che le tecnologie diagnostiche oggi disponibili permettono di avvicinarsi molto alla

Impaginazione Sinergie S.r.l.

diagnosi prima di eseguire procedure invasive.

Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Infine, la consueta rubrica farmacologica offre un

Tiratura 3.450 copie

aggiornamento sulle caratteristiche farmacocinetiche dell’ibuprofene riportando recenti dati che potranno essere rilevanti per ottimizzare il trattamento della per-

Copyright ©2008 SINERGIE S.r.l. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione dell’Editore.

vietà del dotto di Botallo nel neonato. Viene, infatti, discusso un lavoro che ha valutato la differenza dei livelli ematici dei due enantiomeri dell’ibuprofene in epoca neonatale, partendo dalla considerazione che in

Sommario

sformazione da forma R a S la cui velocità è ridotta in epoca neonatale.

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Un eczema che non prude

4

Una testa allungata

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Un altro mal di schiena...

8 10

Un dolore da non camminare...

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vivo, dopo somministrazione del racemo, vi è una tra-

Una scoliosi dolorosa… Population Pharmacokinetics of Ibuprofen Enantiomers in Very Premature Neonates

La redazione


Un eczema che non prude ..all’inizio dell’autunno, una bambino della prima infanzia arriva nei nostri ambulatori per una dermatite del volto presente da molti mesi a cura di Carlo Gelmetti e Laura Maffeis Istituto di Scienze Dermatologiche dell’Università di Milano Fondazione IRCCS “Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena” di Milano La mamma dice che forse era migliorata un poco al mare e, all’inizio era migliorata anche con dei cortocosteroidi topici che gli erano stati suggeriti dal pediatra che aveva posto la diagnosi di dermatite atopica perché sembrava che il bambino si stuzzicasse le lesioni, ma poi, alla sospensione di questi era addirittura peggiorata. Alla ispezione dermatologica il bambino presenta delle lesioni papulo-pustolose circondate da un alone eritematoso che occupano bilateralmente la regione delle guance (Fig. 1). Ad uno sguardo più da vicino le lesioni si vedono meglio ma non si vede appunto alcuna traccia di vescicole o di croste né tantomeno lesioni da grattamento indice di prurito (Fig. 2). In effetti il bambino non solo è in ottime condizioni generali ma non si gratta per nulla né dal-

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l’anamnesi emergono dei dati che facciano pensare ad uno stato atopico del soggetto o dei suoi familiari. A questo punto la diagnosi definitiva può essere fatta: si tratta di una acne infantum. Questa forma di acne è un caso abbastanza raro che va distinta dalla più comune, anche se non frequente, acne neonatorum. Quest’ultima, infatti, colpisce i neonati con lesioni comedoniche subito dopo la nascita e si attenua spontaneamente nei primi mesi di vita e si interpreta come una risposta ad un passaggio transplacentare di ormoni. L’acne infantile, invece, inizia in genere dopo il 3-6 mese, con lesioni prima comedoniche e poi papulo-pustolose tipicamente localizzate nelle sedi classiche delle guance. Sia l’acne neonatale che quella infantile prediligono il sesso maschile. A differenza dell’acne neonatale, la forma infantile tende a permanere per molti mesi o qualche anno ed è quindi indicato programmare una terapia anche se il fastidio soggettivo è scarsissimo e la self-body image non è disturbata a questa età. In realtà il trattamento va fatto per impedire che le lesioni acneiche possano sfociare in cicatrici permanenti. Le due forme pediatriche di acne vanno differenziate dalla pustolosi cefalica neonatale,

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dalla miliaria pustolosa e dalla iperplasia sebacea. Inoltre vanno escluse quelle forme di acne tossica (cloracne) o medicamentosa (fentoina, litio) che, seppure infrequenti, si osservano ancora oggi. La terapia può anche essere l’astensione se le lesioni sono minime, anche se va ricordato che l’esposizione eccessiva al sole o i lavaggi energici sono negativi, così pure come sono controindicati i corticosteroidi topici. Se invece così non è, come nel nostro caso, bisogna allora prendere in considerazione dei topici a base di benzoile perossido o di eritromicina, o anche, a base di tretinoina opportunamente diluita (attualmente si trova in commercio solo la concentrazione dello 0,05% che è troppo forte per un bambino al volto; va quindi diluita 1/2 con una crema base). L’isotretinoina per os va impiegata solo per i casi più impegnativi, ma, in questi casi, dà degli ottimi risultati.

2

Universo Pediatria


Una testa allungata Il giorno 3 settembre giunge alla nostra osservazione in ambulatorio M. S., una bella “lattantina” di 6 mesi: la madre riferisce che la bambina aveva presentato dal 31/8 febbre elevata (38.5-39.5 °C) per 3 giorni, poco rispondente al paracetamolo Dr. Paolo Manzoni, Dr. Elena Gallo Divisione di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Ospedale S. Anna. Torino Per tale motivo, in seconda giornata di febbre l’aveva portata dal curante che aveva prescritto terapia antibiotica con amoxicillina. Questa mattina M. era completamente sfebbrata ma sul torace era comparso un esantema apparentemente non pruriginoso e nel sospetto di una reazione allergica all’antibiotico la madre ci contatta per un controllo ulteriore. All’esame obiettivo M. si presenta in buone condizioni generali, peso 7,740 kg, lunghezza 64 cm, circonferenza cranica 42,5 cm, apirettica; la cute è rosea, morbida, elastica con esantema al tronco non pruriginoso; apparato respiratorio nella norma con frequenza respiratoria 30 atti/minuto, all’auscultazione cardiaca presenza di toni validi ritmici, pause libere, e frequenza cardiaca di 110 battiti/minuto. L’addome è trattabile, con organi ipocondriaci in limiti; il faringe è lievemente iperemico ma deterso, con otoscopia nella norma, ed infine l’esame neurologico è negativo e normale per età. Rassicuriamo la madre sulle condizioni cliniche della bambina e la informiamo che, in base alla storia clinica e all’esame obiettivo, la diagnosi è di VI malattia. Alla visita però si rileva una conformazione cranica della bambina estremamente allungata in senso anteroposteriore. Ad un’indagine più approfondita si evidenzia una fontanella anteriore puntiforme e alla palpazione del cranio una cresta sagittale estremamente pronunciata, visibile anche alla semplice osservazione. All’anamnesi patologica remota, la bimba risulta nata a 40 settimane + 5 giorni da parto strumentale con ausilio di ventosa per mancata progressione della parte presentata per sproporzione cefalo-pelvica; Apgar 8/9, decorso neo-

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natale regolare, peso neonatale 3200 g, lunghezza 50 cm, circonferenza cranica 34,5 cm. La madre riferisce che la bambina già in utero presentava una posizione trasversa, che ha mantenuto per tutta la gravidanza. Dalla nascita in poi, i genitori riferiscono pieno benessere, buon accrescimento staturo ponderale, ed una alimentazione con latte materno a cui sono stati poi aggiunti i classici due pasti di svezzamento inotrno ai 5 mesi. Nel sospetto di una craniostenosi, in particolare di una scafocefalia, la bambina viene inviata in consulenza presso la neurochirurgia pediatrica. Il giorno successivo la visita neurochirurgica la madre ci informa che è stato programmato intervento chirurgico di “stripping sagittale”, che esgue effettivamente nella settimana successiva. A distanza di un mese dall’intervento M.S. giunge di nuovo in ambulatorio; si presenta in ottime condizioni generali, il post-intervento è stato regolare ed ora la testa della bambina presenta una forma più arrotondata. DISCUSSIONE Le alterazioni morfologiche della scatola cranica sono frequenti in età pediatrica e presentano cause molteplici. Le più frequenti entità nosografiche sono le Craniostenosi, in merito alle quali è innanzitutto necessario distinguere tra craniostenosi vere (primarie o secondarie) e le semplici anomalie posizionali. Per craniostenosi vera primaria si intende la fusione o ossificazione prematura di una o più suture craniche a cui consegue una crescita compensatoria del cranio che interessa le suture non coinvolte nel processo patologico. Le craniostenosi secondarie o pseudocraniostenosi

Universo Pediatria

invece sono il risultato della mancata crescita ed espansione dell’encefalo a causa di condizioni patologiche ben definite quali malattie metaboliche (glicogenosi quali sindrome di Harler o Morquio, ipertiroidismo), malattie dell’osso (acondroplasia, osteomalacia), emopatie (talassemia, policitemia vera), malattie neurologiche (atrofia, ipoplasia cerebrale, microcefalia, traumi cranici, idrocefalo, ischemie cerebrali). L’assunzione di farmaci particolari in gravidanza quali acido retinoico e difenilidantoina e l’iperdrenaggio da shunt liquorale possono anch’essi determinare craniostenosi secondarie. Le anomalie posizionali sono, a differenza delle craniostenosi vere, relativamente frequenti. Sono dovute essenzialmente a malposizioni del feto in utero e/o alla posizione supina raccomandata dal 1992 durante il sonno per ridurre il rischio di SIDS, e consolidata dalla posizione di confort scelta dal neonato in modo preferenziale. Una malformazione del cranio da malposizione si riscontra frequentemente nei bambini immobili e portatori di handicap. Le craniostenosi vere si dividono in semplici (scafocefalia, trigonocefalia, plagiocefalia posteriore) e complesse (oxicefalia, brachicefalia, plagiocefalia anteriore). La chiusura precoce di una o più suture è un processo dinamico che inizia in epoca prenatale e che determina uno specifico tipo di craniostenosi a seconda della sutura interessata La scafocefalia è caratterizzata dalla precoce saldatura della sutura sagittale che determina un’espansione compensatoria del cranio a livello frontooccipitale conferendo al cranio una conformazione allungata, a “scafo di barca”. Si presenta più frequentemente nei maschi e


spesso può determinare difficoltà durante il parto a causa della sproporzione cefalopelvica (come era capitato nella situazione da noi descritta poco sopra). Nella trigonocefalia sono interessate la sutura metopica e il basicranio per cui la crescita compensatoria è temporale bilaterale e il neonato presenta una cresta, fronte triangolare, ipoplasia frontale, ipertelorismo e infossamento bitemporale. La plagiocefalia posteriore è dovuta alla sutura precoce delle lambdoidee che provoca appiattimento occipitale unilaterale e sporgenza dell’osso frontale omolaterale. L’oxicefalia è una craniostenosi molto rara; complessa che interessa la sutura coronale, sagittale e/o lambdoidee e determina la cosiddetta testa a punta con ipoplasia frontale, angolo nasofrontale maggiore di 180°, diminuzione del volume del cranio. La plagiocefalia frontale invece è caratterizzata da un appiattimento unilaterale della fronte con distopia unilaterale orbitarla e asimmetria facciale da chiusura precoce della coronale unilaterale e sfenofontale. Infine la brachicefalia dovuta alla fusione prematura delle coronali bilaterali e sfenofrontale determina ipoplasia frontale, ipoplasia orbitarla bilaterale, riduzione del diametro sagittale conferendo al bambino una testa piatta con naso infossato a sella. La causa delle caniostenosi primarie è sconosciuta in gran parte dei bambini tuttavia le sindromi genetiche rappresentano il 10-20% dei casi. Tra le ipotesi eziopatogenetiche sono stati annoverati vari fattori ambientali quali l’esposizione al fumo materno, le altitudini elevate, l’assunzione di farmaci antiepilettici in gravidanza e soprattutto fattori genetici. Attualmente sono state identificate più di 100 sindromi associate a craniostenosi sebbene la maggior parte dei casi siano forme sporadiche sottoforme di malformazione isolata. Le principali patologie genetiche associate a craniostenosi sono le sindromi di Crouzon, Apert, Carpenter, Pfeiffer, Chotzen. Studi recenti di biologia molecolare hanno identificato alcuni dei geni coinvolti nello sviluppo dello scheletro che determinerebbero la prematura saldatura delle suture e quindi lo sviluppo della craniostenosi. I geni responsabili codificano per i recettori dei fattori di crescita dei fibroblasti (FGFR1-2-3 e TWIST 2-3). Le sindromi di Apert, Crouzon e Pfeiffer sono associate a mutazioni a carico del gene FGFR1 e 2. In particolare, il riscontro della mutazione FGFR2IIIc del gene FGFR nella sindrome di Crouzon sembra sia associata ad anomalie della fossa cranica posteriore. Le forme famigliari di craniostenosi presentano un’ereditarietà di tipo autosomico dominante; sono possibili anche forme sporadiche associate a nuove mutazioni cromosomiche.

L’incidenza delle craniostenosi nella popolazione generale non è tuttora ben definita; studi recenti evidenziano un’incidenza compresa tra 0.4 -29 casi ogni 1000 nati vivi. Fondamentale ricordare che le variazioni etniche influiscono pesantemente sul tipo e sulla frequenza di tale malformazione. La scafocefalia risulta essere la più frequente ricoprendo da sola il 50% di tutte le craniostenosi; in ordine decrescente di frequenza si osservano: trigonocefalia (21,6%), plagiocefalia (13%), brachicefalia (5.3%), cranio-faciostenosi complesse (4.2%), oxicefalia (1%). Le craniostenosi semplici solitamente determinano problemi essenzialmente estetici, mentre quelle complesse possono causare conseguenze estremamente gravi quali ipertensione endocranica, in alcuni casi papilledema, atrofia del nervo cranico e perdita del visus . Nei casi di asimmetria delle orbite si verifica frequentemente strabismo e ptosi oculare che determina ambliopia. Nelle craniostenosi che coinvolgono il basicranio e determinano ipoplasia del massiccio facciale possiamo riscontrare problemi respiratori a carico delle alte vie respiratorie quali stridore e apnea e problemi dentari con conseguente malocclusione. Non meno importanti sono i problemi psicologici di tali pazienti che esitano in problemi di relazione interpersonale già dall’età scolare. La maggior parte delle craniostenosi è già ben visibile alla nascita per cui non sono solitamente necessarie indagini diagnostiche. La palpazione delle suture evidenzia solitamente una cresta ossea prominente in corrispondenza della fusione delle suture stesse. Nei casi dubbi o associati a sindromi può essere utile eseguire accertamenti neuroradiologici quali RX del cranio (evidenzia fusione delle suture, impronte digitate), TC del cranio con ricostruzione tridimensionale (sottolinea la fusione o meno delle suture) e RMN del cranio (rileva eventuali malformazioni encefaliche e/o craniche associate). In caso di sospetta sindrome può essere utile richiedere una consulenza genetica ed eseguire il cariotipo. L’indicazione all’intervento chirurgico si basa su problematiche funzionali, oftalmologiche ed estetiche. L’intervento chirurgico viene effettuato per evitare e ridurre l’ipertensione endocranica, permettere una crescita normale sia del cranio che dell’encefalo, evitare disturbi oculari, dentari, respiratori, fonetici ed anche psicologici. Il tipo di trattamento si differenzia a seconda del tipo di craniostenosi e in primo luogo bisogna distinguere le craniostenosi vere da quelle da malposizione. Nei casi dovuti a postura quali la plagiocefalia posteriore posizionale sarà sufficiente modificare la posizione di riposo

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abituale del bambino utilizzando anche dei cuscini appositi che possano prediligere l’appoggio controlaterale all’appiattimento dell’occipite. Nei casi di plagiocefalia posteriore vera può essere utilizzato un caschetto rigido per il rimodellamento cranico. Nel caso delle craniostenosi vere bisogna distinguere successivamente quelle semplici da quelle complesse che coinvolgono le orbite e il basicranio. Le craniostenosi semplici quali ad esempio la scafocefalia vengono trattate con interventi non invasivi tra i 3 e i 6 mesi di vita per fini prevalentemente estetici. Oltre i 6 mesi di età l’intervento necessario risulta più complesso. Nelle craniostenosi più complesse che coinvolgono le strutture orbitarie e il basicranio l’intervento chirurgico è necessario non solo per fini estetici ma soprattutto per evitare sindromi da ipertensione endocranica e/o disturbi oculari quali strabismo e/o astigmatismo o ambliopia. L’intervento chirurgico deve essere eseguito prima dei 4-6 mesi di vita, preferibilmente tra i 3-6 mesi. Nelle craniostenosi sindromiche il primo intervento da effettuare in urgenza alla nascita è la disostruzione della stenosi atresia coanale spesso associata che determina dispnea ostruttiva. In un secondo tempo si provvederà alla risoluzione della craniostenosi, sempre entro i primi 4-6 mesi di vita. Tali forme più complesse richiedono l’intervento di una equipe multidisciplinare. BIBLIOGRAFIA 1. Genitori L, Giordano F, Mussa F, Sanzo M, Sardo L, Di Pietro G, Donati P. Teste piccole, teste grandi, teste storte. Inquadramento e trattamento neurochirurgico delle craniostenosi e delle malformazioni cranio-facciali. Medico e Bambino 2007; 26 (3): 155-159. 2. Virtanen R, Korhonen T, Fagerholm J, Viljanto J. Neurocognitive sequelae of scaphocephaly. Pediatrics 1999; 103: 791-795. 3. Peitsch WK, Keefer CH, LaBrie RA, Mulliken JB. Incidence of cranial asymmetry in healthy newborns. Pediatrics 2002; 110 (6) e72. 4. Church MW, Parent-Jenkins L, Rozzelle AA, Eldis FE, Kazzi SN. Auditory brainstem Response abnormalities and hearing loss in children with craniosynostosis. Pediatrics 2007; 119 (6): e1351-e1360. 5. Liptak GS, Serletti JM. Consultation with the specialist: Pediatric approach to craniosynostosis. Pediatrics in Review 1998; 19 (10): 352-362. 6. Choen MM, MacLean RE. Craniosynostosis. Diagnosis, evaluation and management. 2nd edition. New York: Oxford University Press, 2000. 7. Di Rocco C. How to decrease the impact of surgical scar in the correction of sagittal synostosis. Childs Nerv Syst 2003; 19 (1): 42-45.

Universo Pediatria


Un altro mal di schiena... L., tre anni, lamenta dolore al dorso di tipo intermittente che perdura da due settimane. Da ieri sera si rifiuta di camminare. L’anamnesi è negativa per episo-

rizzata mostra un aumento

costituiti dall’appiattimento di

di infettivi o traumi. Le condizio-

dell’uptake a livello della por-

un

ni generali sono discrete, non vi

zione destra di T12 e una zona

come vertebra plana) associato

è febbre. Gli esami ematici non

“fredda” nella parte sinistra di

a lesioni litiche. Attorno ai

mostrano leucocitosi né aumen-

T12; non sono presenti altre

corpi vertebrali si osserva a

to della VES. Nel sospetto di una

alterazioni del segnale.

volte una massa molle paraver-

forma tumorale viene quindi sot-

Si procede quindi ad una biopsia

tebrale. Nonostante la diagno-

toposta ad accertamenti radiolo-

per cutanea. L’istologia

risulta

si possa essere posta sulla base

gici.

suggestiva per istiocitosi a cellu-

della radiografia generalmente

Una Rx del rachide evidenzia

le di Langerhans (LCH, prece-

si procede ad una scintigrafia

un appiattimento del corpo ver-

dentemente nota come istiocito-

ossea computerizzata per la

tebrale di T12. Una RM del

si X).

ricerca di eventuali lesioni a

rachide (Fig. 1) conferma il col-

La LCH è causata da una

distanza.

lasso quasi completo del corpo

abnorme

di

TAC e RM possono fornire ulte-

vertebrale di T12. Una successi-

istiociti. I classici segni radio-

riori informazioni una volta che

va scintigrafia ossea compute-

grafici all’Rx colonna sono

le lesioni sono state identificate.

proliferazione

corpo

vertebrale

1 Fig. 1: Immagini coronali T1 pesate e sagittali T1 con contrasto della RM del rachide: collasso quasi totale del corpo vertebrale di T12

6

Universo Pediatria

(noto


Internet café Le

istiocitosi

Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici

comprendono

LCH mostra un interessamento

piego di una multi-chemiotera-

diversi disordini linfoproliferativi

multiorgano nel 50-70% dei

pia protratta.

caratterizzati da infiltrazione e

bambini sotto i 4 anni.

Le sequele a lungo termine nei

accumulo di monociti/macrofa-

La

prognosi

dipende

dal

sopravvissuti

delle

forme

gi, cellule dendritiche interstizia-

numero di organi coinvolti

pediatriche possono comparire

li e cellule di Langerhans (CL) in

oltre che dalla presenza di

anche a distanza di molti anni.

vari tessuti. La Histiocyte Society

disfunzione d’organo e, in

Nel 50% dei casi vi sono distur-

ha recentemente proposto una

minor

del

bi ipotalamo-ipofisari, nel 20%

revisione della classificazione

paziente

In

deficit cognitivi, nel 17% coin-

che attualmente distingue: 1)

generale, i pazienti che esordi-

volgimento cerebellare. E’ a

disordini delle cellule dendriti-

scono ad un’età minore e con

volte presente un ritardo di

che (tra cui l’istiocitosi a cellule

malattia disseminata hanno più

crescita ad eziologia multifat-

di Langerhans (LCH), 2) disordini

alta mortalità. I neonati con

toriale (malassorbimento, per

dei macrofagi e 3) patologie

malattia cutanea isolata, peral-

interessamento gastrointesti-

maligne degli istiociti. La dia-

tro, mostrano un’ottima pro-

nale, deficit di ormone della

gnosi è clinica, istologica ed

gnosi, quindi l’età del paziente

crescita o conseguenza della

immunoistochimica; sono stati

è rilevante solo in presenza di

chemioterapia).

identificati dei markers di super-

lesioni multiorgano (in partico-

pazienti con malattia di un sin-

ficie evidenziabili mediante anti-

lare l’interessamento di pol-

golo organo possono sviluppa-

corpi monoclonali.

mone, milza, fegato e midollo

re sequele croniche, successive

misura, alla

dall’età diagnosi.

Anche

i

Nel sospetto di LCH il paziente

emopoietico).

ricadute

deve essere sottoposto ad una

Ampi studi multicentrici hanno

malattia multiorgano e richie-

attenta valutazione clinica ed

infine dimostrato che il miglior

dono quindi un follow-up a

o

progressione

a

antropometrica. Tra gli esami di

indicatore prognostico isolato

lungo termine. Occorre infine

laboratorio si includono emato-

è la risposta clinica alla che-

ricordare che i soggetti con

logia e coagulazione, funzionali-

mioterapia durante le prime 6

LCH sono a rischio di sviluppa-

tà epatica ed osmolarità urina-

settimane

re neoplasie maligne solide o

ria. Lo scheletro deve essere

pazienti che mostrano una

studiato estensivamente. Tra le

buona risposta hanno un tasso

manifestazioni ossee più fre-

di sopravvivenza di circa il 90%

Bibliografia

quenti vi sono le lesioni litiche

mentre i non-responders dal

1. Demaerel P, Van Gool S.

craniofaciali.

Frequente

induzione.

I

ematopoietiche (2).

17% al 34%.

Paediatric neuroradiological

anche l’interessamento del

Attualmente le forme cutanee

aspects of Langerhans cell

SNC, prevalentemente a livello

isolate non si trattano o si impie-

histiocytosis.

ipotalamo-ipofisario, accompa-

gano steroidi topici, mostarde

2008 Jan; 50(1):85-92.

gnato da diabete insipido.

azotate o PUVA. In caso di lesio-

2. Elizabeth K. Satter, M.D.,

Devono essere eseguiti uno stu-

ni ossee localizzate si procede al

M.P.H. and Whitney A. High, M.D.

dio neuroradiologico (1), una

curettage, applicazione intrale-

Langerhans Cell Histiocytosis:

radiografia

uno

sionale di steroidi oppure tera-

A

esame del midollo, mentre ulte-

pia radiante a basse dosi. La

Recommendations of the

riori indagini sono indicate in

terapia delle forme multiorgano

H i s t i o c y t e S o c i e t y. P e d i a t r

casi specifici. Ampi studi retro-

è controversa ma alcuni studi

Dermatol. 2008 May-Jun;25(3):

spettivi hanno dimostrato che la

multicentrici suggeriscono l’im-

291-5.

torace

ed

è

di

7

Neuroradiology.

Review of the Current

Universo Pediatria


Un dolore da non camminare… G., una bimba di 2 anni presenta lombalgia e rifiuta di camminare da 2 giorni

All’esame obiettivo è presente

muscolo paravertebrale a quel

tro ad una completa guarigione.

febbre in assenza di altri segni

livello (Fig. 1).

La discite, nota anche come

obiettivi, l’esame neurologico è

La RM del rachide rivela l’esten-

osteomielite spinale è più fre-

normale. Gli esami ematici

sione dell’infezione allo spazio

quente nei bambini sotto i 5

dimostrano

e

epidurale, confermando la ridu-

anni e a carico della colonna

aumento della VES; l’emocoltu-

zione del disco intervertebrale

lombare.

ra risulterà negativa.

tra L3 e L4 (Fig. 2).

L’infezione inizia a livello del

Nel sospetto di infezione viene

L’ipotesi è quella di una discite

periostio vertebrale, altamente

eseguita una Rx del rachide che

(osteomielite spinale) e G. viene

vascolarizzato e successivamen-

mostra una riduzione dello spa-

sottoposta ad una biopsia per-

te si diffonde allo spazio intever-

leucocitosi

zio intervertebrale a livello L3-

cutanea dello spazio interverte-

tebrale.

L4. La scintigrafia ossea eviden-

brale tra L3-L4 che dimostra pre-

L’eziologia è generalmente vira-

zia un aumento dell’uptake a

senza di bacilli gram negativi.

le o batterica.

livello del corpo di L4.

Si intraprende quindi una terapia

La radiografia del rachide può

Una TAC assiale dimostra ispes-

antibiotica mirata protratta per 6

risultare negativa fino a 2-4 set-

simento ed infiammazione del

settimane. La bambina va incon-

timane dall’inizio dell’infezione,

Fig. 1: TAC in sezione assiale a livello di L4: ispessimento e infiammazione del muscolo paravertebrale

1

8

Universo Pediatria

Fig. 2: Immagine pesata T2 della RM del rachide: estensione del processo infettivo all’interno dello spazio epidurale associato a riduzione dello spazio intervertebrale tra L3 e L4

2


successivamente mostra il

si nel giro di 6-10 settimane. La

brali adiacenti.

restringimento dello spazio

scintigrafia ossea è positiva

La TAC e la RM trovano indica-

intervertebrale e l’erosione del

pochi giorni dall’esordio dell’in-

zione al fine di evidenziare

periostio.

fezione

uptake

l’eventuale presenza di ascessi

Se l’infezione non viene trattata

aumentato a livello dello spazio

epidurali o masse molli paraver-

il corpo vertebrale può appiattir-

intervertebrale e dei corpi verte-

tebrali associate.

Internet café

mostrando

Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici

Il workout diagnostico del bam-

segni neurologici associati.

scintigrafia ossea. Se questa

bino con dolore alla schiena

Una volta descritti segni, sinto-

dimostra una lesione si dovrà

dovrebbe iniziare sempre da

mi e dati anamnestici rilevanti

procedere ad una TAC a sezio-

un’accurata anamnesi e dall’esa-

è possibile formulare una dia-

ne sottile localizzata. Se la scin-

me obiettivo. Sono stati identi-

gnosi differenziale e procedere

tigrafia fosse negativa è possi-

ficati sette segnali di allarme

ad esami ematici laddove rite-

bile richiedere una RM dell’in-

suggestivi di una causa grave.

nuto necessario. La presenza di

tera colonna sebbene questa

Il primo è l’età inferiore a 4

leucocitosi o elevazione di PCR

sia generalmente poco utile a

anni, il secondo è la compromis-

o VES suggeriscono una eziolo-

meno che non si sospetti una

sione funzionale (i bambini

gia infiammatoria oppure infet-

ernia discale.

amano giocare e un dolore che

tiva.

Una diagnosi differenziale può

impedisce loro di fare sport o

Una volta ottenuti i risultati

essere formulata dividendo i

correre è un sintomo da consi-

degli esami si possono ordina-

bambini in due gruppi di età,

derare sempre seriamente), il

re degli accertamenti radiolo-

prepubere

terzo è la durata superiore a

gici, il primo dei quali sarà

pazienti prepuberi vanno consi-

quattro settimane (le lesioni

sempre una Rx rachide in ante-

derate le infezioni (disciti o

traumatiche a carico di muscoli

ro-posteriore e latero-laterale.

osteomieliti), i tumori della

o legamenti generalmente si

Se la Rx in bianco è suggestiva

colonna o del midollo spinale.

risolvono entro questo interval-

di una lesione si potrà proce-

In età pubere è necessario

lo temporale), il quarto è la pre-

dere ad una TAC limitata al

escludere i tumori della colonna

senza di febbre, il quinto è la

livello della lesione. Se l’Rx in

o del midollo spinale, la spondi-

presenza di una postura antalgi-

bianco è negativa è indicata

liti o spondilolistesi, l’ernia del

ca obbligata, il sesto è la limita-

una scintigrafia ossea compu-

disco, il dolore lombare da trau-

zione alla mobilizzazione passi-

terizzata. L’imaging tomografi-

ma, le forme idopatiche (M. di

va e l’ultimo la presenza di

co aumenta la sensibilità della

Scheuermann).

9

e

pubere.

Nei

Universo Pediatria


Una scoliosi dolorosa… R., una ragazzina di 11 anni presenta da 2 anni e mezzo una scoliosi progressiva

Negli ultimi mesi ha sviluppato

grafia ossea computerizzata

tumore osseo e si è proceduto

dolore dorsale che risponde

(Fig. 1) che mostra un aumen-

alla rimozione chirurgica.

agli antinfiammatori non ste-

tato

L’esame istologico deponeva

roidei.

peduncolo posteriore sinistro

per un osteoma osteoide.

All’esame obiettivo è rilevabi-

di T12, la TAC assiale confer-

La forma più comune di scolio-

le una scoliosi toracolombare

mava la presenza di una lesio-

si è quella idiopatica, che

convessa a destra, conferma-

ne iperintensa a questo livello

viene frequentemente osserva-

ta dall’Rx del rachide toraci-

(Fig. 2).

ta nelle adolescenti.

uptake

a

livello

del

E’ una scoliosi toracica conves-

co. L’esame neurologico è nor-

Diagnosi

Viene sottoposta ad una scinti-

Il sospetto clinico era quello di

Fig. 1: Scintigrafia ossea. Immagini standard (in alto) e computerizzate (in basso) che mostrano un aumento dell’uptake a sinistra di T12

10

sa a destra che non dovrebbe mai causare dolore.

male.

Universo Pediatria

Di fronte a qualunque scoliosi

1


che provochi dolore è dovero-

Tra le cause di scoliosi doloro-

so procedere ad accertamenti,

sa si ricordano l’osteoma oste-

iniziando da una scintigrafia

oide, l’osteoblastoma, l’infe-

ossea.

zione, l’istiocitosi a cellule di Langerhans e le cisti aneurismatiche dell’osso. Si accomanda inoltre di sotto-

2

Fig. 2: TAC assiale: lesione iperintensa con piccolo nido sclerotico a livello del peduncolo posteriore sinistro dell’arco vertebrale di T12

Internet café

porre

ad

accertamenti

i

pazienti con scoliosi convessa a sinistra in quanto questa si associa spesso a tumori.

Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici

L’osteoma osteoide è un tumore

dei processi vertebrali poste-

In caso di osteoma dei processi

benigno

tessuto

riori può causare una scoliosi a

vertebrali posteriori si tende a

osteoide immerso in uno stroma

convessità controlaterale al

completare l’intervento con

connettivale lasso.

tumore. Alla scintigrafia ossea

una fusione spinale posteriore.

Mostra a volte aggressività loca-

appare come area ipercaptan-

Il rischio di ricorrenza dopo

le.

te, alla TAC come un piccolo

questa terapia è basso, tranne

Viene osservato in età pediatrica

nido iperintenso con possibili

che nei bambini di meno di 6

dai 6 ai 17 anni, più frequente-

calcificazioni, circondato da

anni.

mente dopo i 10.

sclerosi; la RM non trova indi-

Provoca sempre dolore, alleviato

cazione nel processo diagnosti-

Bibliografia

dai FANS.

co.

A r k a d e r A , D o r m a n s J P.

Se le dimensioni superano i 2 cm

L’approccio

più

Osteoblastoma in the skeletally

di diametro si definisce osteo-

accreditato consiste di 4 passag-

immature. J Pediatr Orthop.

blastoma.

gi: curettage accurato, burring

2008 Jul-Aug;28(5):555-60.

Si presenta livello degli arti infe-

ad alta velocità, diatermocoagu-

Kan P, Schmidt MH. Osteoid

riori, superiori, della colonna o di

lazione della cavità ossea e trat-

osteoma and osteoblastoma of

ossa piatte.

tamento con soluzione fenolica

the spine. Neurosurg Clin N Am.

Quando è localizzato a livello

al 5%.

2008 Jan;19(1):65-70.

contenente

terapeutico

11

Universo Pediatria


Population Pharmacokinetics of Ibuprofen Enantiomers in Very Premature Neonates La persistente pervietà del dotto arterioso nel neonato è una patologia grave che un tempo richiedeva un intervento chirurgico di legatura, dato che poteva provocare scompenso cardiaco Nicolas Gregoire, PharmD, Virginie Gualano, PharmD, Anne Geneteau, MSc, Laurette Millerioux, PhD, Murielle Brault, BSc, Alain Mignot, PharmD, and Jean-Christophe Roze, Pr

Il dotto arterioso di Botallo,

maco utilizzato, l’indometacina,

infatti, è una struttura fetale

poteva

che permette la comunicazione

della filtrazione glomerulare e

Obiettivo di questo studio è

fra circolo destro e sinistro e

insufficienza renale nel neona-

stata la valutazione di parame-

che, alla nascita, va incontro a

to. L’ibuprofene ha dimostrato

tri farmacocinetici per i due

una spontanea chiusura. Questi

una buona tollerabilità e rap-

enantiomeri dell’ibuprofene in

provocare

Obiettivi

riduzione

meccanismi sono regolati dalla

presenta una terapia di scelta.

neonati prematuri di età gesta-

produzione di prostaglandine

Ne è stata dimostrata l’efficacia

zionale inferiore alle 28 setti-

che mantengono la pervietà del

preventiva se somministrato

mane e dei possibili rapporti fra

dotto in utero. Essi sono altera-

alla nascita nel neonato di

i parametri farmacocinetici e di

ti nel prematuro provocando la

meno di 32 settimane di gesta-

varie covariate.

persistente pervietà della strut-

zione.

I neonati sono stati randomizza-

tura fetale.

Gli studi farmacocinetici con-

ti per ricevere placebo o ibu-

I farmaci inibitori della sintesi

dotti finora nel neonato sono

profene per la profilassi della

delle

hanno

stati eseguiti solo sul racemato,

pervietà del dotto arterioso

radicalmente cambiato il tratta-

mentre questo lavoro prende in

(PDA) alla dose iniziale di

mento di questa condizione alla

considerazione la diversa far-

10mg/kg entro sei ore dalla

nascita evitando il ricorso alla

macocinetica dei due enantio-

nascita seguito da una dose di

chirurgia. Tuttavia, il primo far-

meri.

5 mg/kg a 24 ore. Sono stati

12

prostaglandine

Universo Pediatria


90 80

dotto i neonati hanno ricevuto un secondo ciclo di trattamento. Ciò si è verificato in 10 casi. Sono stati eseguiti prelievi per misurare le concentrazioni cir-

Concentration (µg/Ml)

trattati 52 neonati. In caso di persistenza della pervietà del

70 60 50 40 30 20

colanti di farmaco e i dati sono

10

stati analizzati con un modello

0 24

farmacocinetico di popolazione

32

40

48

56

64

72

80

88

96

104 112 120 128

Time (h)

(NONMEM).

Observed S-ibuprofen concentrations after prophylactic treatment

Risultati

Observed S-ibuprofen concentrations after curative treatment Mean predicted S-ibuprofen concentrations after prophylactic treatment Mean predicted S-ibuprofen concentrations after curative treatment

La vita media di eliminazione dei due enatiomeri ibuprofene

1

è stata calcolata di circa 10 ore per la forma R e di 25.5 ore per la forma S. Dopo il trattamento profilattico la clearance della forma R è risultata essere di 2.5 volte superiore a quella della forma S. Entrambe sono aumentate significativamente nei primi

Fig. 1: Livelli osservati e predetti dal modello farmacocinetico della forma S-ibuprofene dopo tre dosi del racemo a neonati prematuri. Fig. 2: Livelli osservati e predetti dal modello farmacocinetico della forma R-ibuprofene dopo tre dosi del racemo a neonati prematuri. Il farmaco è stato somministrato in via profilattica alla nascita e dopo un giorno nei casi di persistenza della pervietà del dotto di Botallo. In entrambi i casi i livelli dopo un giorno sono più bassi indicando un rapido aumento della capacità di eliminazione del farmaco nei primi giorni di vita nel prematuro.

giorni di vita. 50

Conclusioni

importanti per ottimizzare l’uso del farmaco nel bambino prematuro. Nell’adulto la forma R viene rapidamente trasformata in forma S che rappresenta la forma farmacologicamente attiva. Nel neonato questo processo è più lento e ciò determina

Concentration (µg/Ml)

Questi dati possono essere

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 24

32

40

48

56

64

72

80

88

96

104 112 120

Time (h)

Observed R-ibuprofen concentrations after prophylactic treatment Observed R-ibuprofen concentrations after curative treatment

una persistenza di livelli elevati

Mean predicted R-ibuprofen concentrations after prophylactic treatment

della forma R.

Mean predicted R-ibuprofen concentrations after curative treatment

Il lavoro non ha identificato una relazione fra parametri far-

2

macocinetici dei due enantiomeri e dell’effetto clinico, ma gli autori sottolineano la necessità di condurre, per questo, studi su un numero più elevato di pazienti.

Bibliografia J. Clin. Pharmacol. 2004; 44; 1114.

13

Universo Pediatria


RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE NUREFLEX Bambini, 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia. NUREFLEX Bambini, 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola. 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensione orale contiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3 FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento della febbre e del dolore. Trattamento dei sintomi dell’artrite reumatoide giovanile. 4.2 Posologia e modo di somministrazione La posologia è strutturata in base all’età ed al peso del soggetto da trattare. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.4). Per somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il trattamento del dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sulla base dello schema che segue. ETÀ

PESO Kg

POSOLOGIA

3 mesi-6 mesi 6 mesi-12 mesi 1 anno-3 anni 4 anni-6 anni 7 anni-9 anni 10 anni-12 anni

5,6–7,7 7,8–10 11–15 16–20 21–28 29–40

2,5ml 3 volte al dì (150mg) 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 5ml 3 volte al dì (300mg) 7,5ml 3 volte al dì (450mg) 10ml 3 volte al dì (600mg) 15ml 3 volte al dì (900mg)

DOSE mg/kg (media) 8,9–6,5 (7,7) 6,4–5,0 (5,7) 9,1–6,7 (7,9) 9,4–7,5 (8,5) 9,5–7,1 (8,3) 10,3–7,5 (8,9)

DOSE GIORNALIERA mg/kg/giorno (media) 26,7–19,5 (23,1) 19,2–15,0 (17,1) 27,3–20,1 (23,7) 28,2–22,5 (25,4) 28,5–21,3 (24,9) 30,9–22,5 (26,7)

L’azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, non superando comunque la dose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell’artrite reumatoide giovanile la posologia giornaliera è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1-Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2-Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3Agitare bene. 4-Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5-Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6-Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappo e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3 Controindicazioni •Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. •Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg. Il medicinale è inoltre controindicato nei soggetti con ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. •Ulcera peptica attiva. •Grave insufficienza renale od epatica. •Grave insufficienza cardiaca. •Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento). •Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nureflex deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumento della frequenza delle reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedi sezione 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedi sezione 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedi sezione 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi sezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflex deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente negli anziani o nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità. Inoltre, l’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associate ad un aumentato rischio di infarto del miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Poiché questo medicinale contiene maltitolo, è controindicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroi-

dei (FANS): evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati; corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); antibatterici: possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici; anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedi sezione 4.4); agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale (vedi sezione 4.4); antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree; antivirali: ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS; ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità; citotossici: metotressato: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità; uricosurici: probenecid: rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche). Diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono NUREFLEX in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. 4.6 Gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale che può progredire a insufficienza renale con oligoidroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8 Effetti indesiderati Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che possono comprendere: orticaria con o senza angioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere “Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato gastrointestinale Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazione di Nureflex sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistema nervoso e gli organi di senso Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), convulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respiratorio Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessi Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità. Effetti sul sangue Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito, pancitopenia. Effetti sul sistema endocrino e sul metabolismo Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovascolare Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento) (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere sezione 4.4). Effetti sui reni Raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 Sovradosaggio I sintomi più comuni sono: dolore addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefalea, tinnito, depressione del sistema nervoso centrale e convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renale acuta, apnea (specialmente nei bambini molto piccoli), ipotensione, bradicardia, tachicardia e fibrillazione atriale. Non esiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento consiste essenzialmente negli idonei interventi di supporto; particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5 PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01. Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale: assunto a stomaco vuoto produce nell’uomo livelli serici massimi dopo circa 45 minuti. La somministrazione di pari dosi precedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed il raggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo compreso entro un minimo di un’ora e mezzo ed un massimo di 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Le prove tossicologiche su diverse specie animali, per diverse vie di somministrazione, hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL 50 nel topo albino è di 800 mg/kg per os; mentre nel ratto, sempre per os, è di 1600 mg/kg); inoltre non è teratogeno. Va però notato che la somministrazione di FANS a ratte gravide può determinare restrizione del dotto arterioso fetale. 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni. Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Nessuna particolare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene. Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. 6.6 Istruzioni per l’impiego e la manipolazione Nessuna particolare. 7 TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd – 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK) Rappresentante per l’Italia: Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. – via Lampedusa 11/a – 20141 Milano 8 NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto arancia, flacone da 100 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102018 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto arancia, flacone da 150 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102020 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 100 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102259 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 100 ml con cucchiaio dosatore: A.I.C. n. 034102246 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 150 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102261 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 150 ml con cucchiaio dosatore: A.I.C. n. 034102273 9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2000 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2007 PP 7,14 € - Farmaco di Classe C - RR


Dep. AIFA in data ..../..../2008

M U LT I J O B

In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini, la sicurezza di impiego dell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo. Boston University Fever Study - USA(1)

rtire a p a à Gi esi dai 3 m

Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.

1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995

Riflessioni Universo Pediatria - n°4 Dicembre 2008  

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO - Presentazione

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