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TRIMESTRALE SCIENTIFICO - Anno II - N. 2, 2008

UN PROBLEMA CRONICO fra Ulcere Venose e Rischio Trombotico


Nautilu Viaggio al Centro della Salute

TRIMESTRALE SCIENTIFICO Anno II - N. 2, 2008

Editore SINERGIE S.r.l. Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 Milano Sede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: sinergie.milano@virgilio.it

Michel Perrin

Chirurgien vasculaire, Chassieu, France

Roberto Simkin

Università di Buenos Aires, Argentina

Direttore responsabile Mauro Rissa

Impaginazione SINERGIE S.r.l.

Direttore scientifico Giovanni B. Agus Università di Milano Board scientifico Claudio Allegra

Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Presidente SIAPAV

Giovanni de Gaetano Università Cattolica, Campobasso Arkadiusz Jawien

Università di Bygdosz, Polonia

Sergio Mancini

Presidente CIF

Mauro Martini

Presidente SNAMI

Andrew N. Nicolaides Institute of Neurology and Genetics, Cyprus Gualtiero Palareti

Segreteria di redazione SINERGIE S.r.l.

Divisione di Angiologia e Coagulazione, Policlinico S.Orsola, Bologna

Tiratura 20.000 copie Registrazione presso Tribunale di Milano n. 139 del 07/03/2007

©Copyright 2008 SINERGIE S.r.l. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione dell’Editore.

SOMMARIO EDITORIALE Ulcera venosa e rischio trombotico. Tra chirurgia e farmacologia Giovanni B. Agus

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LEADING ARTICLE La cronicizzazione delle ulcere vascolari fra dolore e qualità di vita Giorgio Guarnera Il trattamento chirurgico delle varici primitive Michel Perrin Eparine: nuove indicazioni nella profilassi della TVP Sergio Coccheri

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AGGIORNAMENTO IN SLIDES Verso il VII Congresso Nazionale AIUC. Ulcere tra tradizione e innovazione

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COUNSELLING Calore

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PROFILI Mauro Bartolo 2008 Claudio Allegra

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CULTURA Le ulcere del Petrarca Giovanni B. Agus

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Editoriale

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Ulcera venosa e rischio trombotico Tra chirurgia e farmacologia Vogliamo affermare che questo numero di Nautilus si presenti rilevante sia per tema, le ulcere e il rischio trombotico dei Disturbi Venosi Cronici (DVC), che per ricordo di un protagonista dell’Angiologia, Mauro Bartolo. E voglio da subito personalmente raccomandare un piccolo sforzo di lettura ai medici di famiglia (MMG) per impegnarli alla lettura del Leading article di Michel Perrin, eminente esperto internazionale, che ci riassume ciò che è oggi indispensabile sapere in termini di chirurgia delle varici. Si tratta del quarto tipo di intervento di tutta la chirurgia eseguita annualmente in Italia; e dunque buona parte dei propri assistiti andranno incontro a questo intervento chirurgico. In una rivista che considera programmaticamente importante il counselling è evidente che il MMG non potrà accettare di essere solo informato dal suo paziente che egli sarà sottoposto ad un trattamento di Laser safenico, piuttosto che ad una cura emodinamica conservativa (CHIVA), in un panorama del tutto diverso dal “vecchio” stripping nella safenectomia totale che, nel frattempo, ha perso il palmarès di intervento standard. Si tratta pertanto di avere a disposizione in poche pagine una sintesi magistrale di questa chirurgia per un reale approfondimento utile al MMG sul perché gli stessi pazienti chiedano un trattamento differenziato, oggi, da caso a caso (chirurgia “sartoriale”). Una sintesi, allo stesso tempo, su cui viceversa lo specialista possa confrontarsi e, perché no, dissentire. Il tema, le ulcere venose, è ambivalente: da un lato affronta il problema continuo della cura di una difficile complicanza dei DVC; dall’altro chiede di aumentare l’impegno nel prevenirne le premesse trombotiche. Riguardo a queste, non potevamo non soffermarci “a caldo” sulla uscita recentissima della 8^ edizione delle Lineeguida dell’American College of Chest sulle Terapie antitrombotiche del Tromboembolismo venoso, con importanti segnalazioni per la medicina vascolare italiana. Infatti, a fianco della cura delle ulcere con vecchi e nuovi metodi topici e compressivi, con terapie chirurgiche e mediche, il più spesso combinate - ove la rimozione del reflusso superficiale safenico correlato all’ulcera ha dimostrato, in studi randomizzati, di ridurre le recidive delle ulcere venose e dovrebbe essere utilizzata più della semplice compressione -, emerge l’importanza dell’uso di farmaci specifici


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per un target sempre più specifico dei DVC, quanto del rischio trombotico: l’infiammazione. La Sezione Slides, nella sua brevità e sintesi aiuta ad inquadrare il valore della terapia farmacologica delle ulcere in tal senso. Non vengono dimenticati i bioflavonoidi, ampia categoria di sostanze naturali ad azione biologica usata in generale per tutte le situazioni dei DVC, e che vede la diosmina comprovata nella sua efficacia clinica da importanti studi anche in presenza di ulcere (classe C4-6 della CEAP). Ma una classe di farmaci particolarmente utilizzata nelle forme più severe dei DVC, che già aveva avuto citazione specifica per questo suo uso nel Clinical Evidence del Ministero della Salute, quanto ora nelle raccomandazioni di Chest, è quella degli eparinici e fibrinolitici, che intervengono su vari aspetti microcircolatori endoteliali. Essi comprendono vari glicosaminoglicani tra cui domina il sulodexide, la cui validità ha solide basi sperimentali e cliniche che ci piace ricordare per il valore della ricerca italiana (Scondotto G et Al. Treatment of Venous Leg Ulcers with Sulodexide. Angiology 1999; 50: 883-9; Coccheri S et Al. Randomised, Double Blind, Multicentre, Placebo Controlled Study of Sulodexide in the Treatment of Venous Leg Ulcers. Thromb Haemost 2002; 87: 947-52). Tale importanza viene ribadita in un secondo Leading article che arricchisce questo numero: unificando il cruciale tema “dolore e ridotta qualità di vita” e la cronicizzazione dei pazienti con ulcere, tra i più grandi problemi della Sanità non solo nell’ambito della Flebologia ed in generale dell’Angiologia, ma di tutta la medicina, Giorgio Guarnera, ottimo organizzatore nel settembre 2008 del Congresso Nazionale dell’Associazione Italiana Ulcere Cutanee - AIUC, attraverso l’incisivo titolo scelto per l'evento scientifico, “La terapia dell’ulcera cutanea: un ponte fra tradizione e innovazione”, prospetta l’impiego del sulodexide in questo campo. Rivestendo le EBPM più di un ruolo nella terapia di ulcere che hanno forti legami con condizioni post-trombotiche o a rischio di recidiva trombotica, quanto nel rischio trombotico generale dei DVC, un articolo su invito all’autorevole Sergio Coccheri ci è parso opportuno. Esso collega importanti studi effettuati su sangue umano intero confermanti il profilo antinfiammatorio dell’EBPM Parnaparin sulla inibizione dell’adesività dei leucociti all’endotelio, dell’espressione del Tissue Factor leucocitario anche in condizioni normali, ed una inibizione della degranulazione dei polimorfonucleati, alle raccomandazioni di Chest per i criteri di preferenza delle EBPM. Non abbiamo voluto trascurare, pur in un numero denso di contenuti omogenei, la Sezione Counselling che tocca le problematiche dell’azione del calore sulle malattie vascolari. Della Sezione Profili, che di tanto in tanto vedete sulla rivista, si è subito detto. Il profilo che il presidente ed il vice-presidente della SIAPAV, rispettivamente Claudio Allegra e lo stesso sottoscritto, fanno di Mauro Bartolo, non è “atto dovuto” ma sincero riconoscimento di un modo di essere e di fare medicina che questa rubrica si propone e che nel caso di Bartolo, angiologo e umanista, ancora ci insegna tanto. Infine, sul solco di una Cultura del medico, libera e curiosa, questa volta tocca al più grande degli Umanisti, Francesco Petrarca, e le sue…ulcere.

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La cronicizzazione delle ulcere vascolari fra dolore e qualità di vita Giorgio Guarnera Direttore Unità Operativa “Chirurgia Vascolare delle Lesioni Ulcerative” Istituto Dermopatico dell'Immacolata (IDI - IRCCS) - Roma

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA L’ulcera cutanea degli arti inferiori rappresenta un rilevante problema clinico, economico e sociale. Gli studi epidemiologici indicano che lo 0,1%-0,2% della popolazione in un dato momento avrà un’ulcera aperta, con una prevalenza globale dell’1-2% di popolazione con ulcere aperte o chiuse(1). La causa più frequente di lesione ulcerativa risiede in una patologia dell’apparato circolatorio, ma bisogna sempre considerare che spesso diversi eventi patogenetici concomitano e rendono necessario un approccio multidisciplinare al fine di impostare un corretto iter diagnostico-terapeutico. Nelle varie casistiche le ulcere venose sono le più frequenti (70-80%), seguite dalle arteriose (10-20%), miste, diabetiche, neuropatiche, immunologiche, microangiopatiche, traumatiche, metaboliche, ematologiche, neoplastiche ( 2). La storia naturale delle ulcere, e di quelle venose in particolare, comporta lunghi periodi di malattia, con brevi periodi di remissione e alto tasso di recidiva. Ciò spiega l’alto costo della terapia, che è stato stimato intorno all’1% del budget totale del Servizio Sanitario Nazionale nei paesi del mondo occidentale (3). E si tratta di un universo in gran parte sommerso, perché non è facile quantizzare i costi indiretti correlati alla patologia, come ad esempio la perdita di giornate lavorative, il coinvolgimento dei familiari, le spese di spostamento e trasporto, le difficoltà a reperire alcuni presidi sanitari. Le ricerche e gli studi sulle ulcere cutanee generalmente si concentrano sui risultati di un dato trattamento e prendono a parametro di successo terapeu-

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tico la percentuale di ulcere guarite e il tempo necessario per la guarigione. Gli aspetti psicosociali rimangono in gran parte trascurati. IL DOLORE Il dolore è un sintomo spesso non adeguatamente considerato in ambito familiare e talvolta non adeguatamente trattato dal punto di vista medico. E’ difficile comunicare il dolore e comprendere il miglioramento connesso con un trattamento. Sono stati proposti diversi strumenti di misura del dolore: la scala delle espressioni del viso (vari disegni di faccia, da una sorridente ad una disperata), la scala di valutazione numerica (numeri da 0 a 10 in relazione all’entità del dolore), la scala di valutazione verbale (vari termini che esprimono la severità del sintomo, ad esempio da lieve a grave), la scala visuoanalogica (VAS). Personalmente utilizzo di solito la VAS, che si presenta sotto forma di linea retta (100 mm) in cui una estremità della linea rappresenta l’assenza di dolore, l’estremità opposta il massimo del dolore possibile. La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello del dolore provato. IL TRATTAMENTO DEL DOLORE: RACCOMANDAZIONI PER IL MEDICO Nel paziente con ulcera cutanea un momento di particolare dolore è rappresentato dal cambio di medicazione e dalle manovre di detersione chirurgica. E’ raccomandabile un adeguato utilizzo di anestetico locale, da posizionare sul fondo dell’ulcera per circa


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Figura 1 - Debridement chirurgico di ulcera a fondo fibrinoso con curette, previa applicazione di anestetico locale mezz’ora prima del debridement. Lo strumento chirurgico migliore è la curette, un bisturi circolare con una superficie tagliente e una smussa, da utilizzare alternativamente per la sezione e la rimozione dei detriti di fibrina e dei tessuti devitalizzati (Fig.1). La medicazione deve essere scelta in base alle caratteristiche dell’ulcera (livello di essudazione, sospetto di colonizzazione critica) e della cute circostante (macerazione, eczema da stasi, lipodermatosclerosi). La scelta di una terapia antalgica sistemica deve rispondere alla legittima esigenza del paziente di veder alleviato il proprio dolore. La strategia attualmente seguita utilizza una scala terapeutica simile a quella proposta dalla organizzazione mondiale della sanità per il dolore da cancro e si basa su 4 gradini successivi in diretta relazione con l’entità del dolore (2). Al primo gradino sono posizionati gli anestetici locali, l’amitriptilina, il paracetamolo; al secondo i FANS, al terzo codeina, tramadolo, buprenorfina, al quarto morfina e derivati e tecniche invasive (impianti epidurali, elettrostimolazione midollare). E’ importante che il medico conosca il meccanismo d’azione dei farmaci (quali ad esempio agiscono sul dolore acuto e quali su quello cronico) e non abbia reticenze ad usare anche oppioidi, quando necessario. E’ soprattutto fondamentale che la terapia antalgica venga prescritta secondo schemi terapeutici e non al bisogno: il dolore va prevenuto, non inseguito. LA QUALITÀ DI VITA La presenza dell’ulcera e il dolore che essa comporta altera profondamente la qualità di vita dei pazienti: la sofferenza profonda e prolungata, la ridotta

mobilità possono portare a depressione mascherata o latente, isolamento dalla vita familiare e sociale, ricorrenti idee di suicidio. Anche per la qualità di vita sono stati proposti diversi strumenti di misura sotto forma di questionari, alcuni generici altri specifici per la patologia. Nella mia esperienza, confortata dai dati della letteratura (4, 5), la SF12 si è rilevata particolarmente affidabile nel valutare il risultato di interventi e gli effetti della guarigione sulla qualità di vita. La SF-12, forma ridotta del SF-36, studia, mediante 12 quesiti, otto diversi aspetti relativi allo stato di salute: attività fisica, limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica, stato emotivo, dolore fisico, percezione dello stato di salute generale, vitalità, attività sociali e salute mentale. La sintesi dei punteggi consente di costruire due indici dello stato di salute, uno riguardante lo stato fisico, l’altro quello psicologico. LA CRONICIZZAZIONE: FATTORI CRITICI Le ulcere, soprattutto quelle venose, tendono spesso a cronicizzare, malgrado il miglior trattamento. Nelle ulcere venose, la terapia ottimale è rappresentata dal bendaggio compressivo, ma il suo utilizzo non sempre è coronato da successo: dopo 24 settimane di terapia, le percentuali di successo variano tra il 30 e il 60% (6). Diversi studi hanno documentato la presenza di differenti fattori di rischio che si associano alla mancata guarigione di una ulcera venosa dopo 24 settimane di terapia compressiva (7,8,9). Tali fattori possono essere correlati all’ulcera (area superiore a 10 cm2, epoca di insorgenza superiore a 12 mesi, presenza di fibrina su una superficie maggiore del 50% della superficie, aumento delle metalloproteasi) o al paziente (concomitante arteriopatia, insufficienza venosa profonda, immunodepressione, alterata mobilità della caviglia, ridotta compliance alla terapia compressiva). Inoltre, di recente è stata sottolineata la possibile importanza di fattori genetici (10). PRINCIPI DI TERAPIA Di recente, hanno acquistato particolare importanza ricerche in campo fisiopatologico vascolare che sottolineano l’importanza della attivazione endoteliale” ai fini dello sviluppo e del mantenimento della patologia, dai sintomi ai segni vascolari, fino alle complicanze ulcerative e trombotiche. Tali meccanismi sono centrati sulla risposta infiammatoria endoteliale ed il conseguente “sbilancio” dei meccanismi di risposta mediati da citochine e mediatori dell’angiogenesi. Le

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evidenze raccolte hanno ad esempio portato a ridefinire l’Insufficienza Venosa Cronica, come risultato di una disfunzione sia emodinamica che endoteliale (11). Dal punto di vista terapeutico, quindi, accanto al trattamento del fattore emodinamico, attraverso la terapia compressiva e la correzione chirurgica del reflussi, si pone la terapia medica del processo infiammatorio. In questo contesto trovano il loro ruolo oggi le terapie sistemiche con composti eparinici. Fra questi, un brevetto italiano, il Sulodexide, 80% Eparina a medio peso molecolare (6-8.000 D) + 20% Dermatansolfato, ha ottenuto di recente l’indicazione terapeutica al trattamento delle ulcere croniche, quindi il riconoscimento internazionale della Clinical Evidence per il miglior NNT (Number Needed to Treat for Ulcer

Healing) fra le terapie sistemiche e da poche settimane la raccomandazione (Grado 2B) nella nuova edizione delle Linee Guida Chest (12) (fig. 2 A, B). INVITO AL CONGRESSO NAZIONALE AIUC 2008: “LA TERAPIA DELL’ULCERA CUTANEA: UN PONTE FRA TRADIZIONE E INNOVAZIONE” Il mondo così complesso e variegato delle ulcere cutanee, in particolare di quelle vascolari, richiede la partecipazione e il confronto di diversi Specialisti. Sulla base di questo assunto e per identificare linee di trattamento rapide ed efficaci, è nata l’Associazione Italiana Ulcere Cutanee (AIUC), che tiene al Palazzo dei Congressi di Roma dal 24 al 27 settembre 2008, sotto la mia presidenza, il VII° Congresso Nazionale. “Le ulcere venose: novità in tema di cicatrizzazione” sono oggetto di un Simposio, nel quale vengono presentati i risultati dell'indagine epidemiologica svolta dalla Società sul tema “Microcircolo e ulcere venose croniche”. I dati, raccolti a livello nazionale, si riferiscono al ruolo dell’infiammazione nei tempi di guarigione. BIBLIOGRAFIA

Figura 2 A - Il ruolo fisiologico del glicocalice. Il glicocalice regola l’ossido nitrico-sintasi e protegge dalla superossido-dismutasi. Serve come barriera fisica per macromolecole, proteine del plasma e lipoproteine. Riduce l’adesione leucocitaria e piastrinica

Figura 2 B - Alterazione del glicocalice. Un glicocalice perturbato genera una condizione pro-aterogenica, caratterizzata da aumento della permeabilità vascolare, attivazione dei processi di coagulazione, adesione/diapedesi leucocitaria

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1. Briggs M, Closs SJ: The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EWMA Journal 2003, 3(2):14-20. 2. Guarnera G, Papi M: L’ulcera cutanea degli arti inferiori. Monti Ed., Saronno 2000. 3. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A: Leg ulcers: economic aspecsts. Phlebologie 2000;15:110-14. 4. Iglesias CP, Birks Y, Nalson EA et al: Quality of life of people with venous leg ulcers: a comparison of the discriminative and responsive characteristics of two generic and a disease specific instruments. Qual Life Res 2005;14 (7):1705-18. 5. Guarnera G, Tinelli G, Abeni D, Di Pietro C, Sampogna F, Tabolli S: Pain and quality of life in patients with vascular leg ulcers: an italian multicentre study. Journal of Wound Care 2007; 16 (8): 347-51. 6. Margolis DJ, Cohen JH: Management of chronic venous leg ulcers: a literature-guided approach. Clin Dermatol 1994;12:19-26. 7. Skene AJ, Smith JM, Dore CJ, Charlett A, Lewis JD: Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. BMJ 1992;305:1119-21. 8. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL: Risk factors associated with the failure of a venous leg ulcer to heal. Arch Dermatol 1999; 135:920-6. 9. Gohel MS, Taylor M, EarnshawJJ, Heather BP, Pskitt KR, Whyman MR: Risk factors for delayed healing and recurrence of chronic venous leg ulcers-An anlysis of 1324 legs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:74-7. 10. Zamboni P, Tognazzo S, Izzo M, Pancaldi F, Scapoli GL, Liboni A, Gemmati D: Hemocromatosis C282Y gene mutation increases the risk of venous leg ulceration. J Vasc Surg 2005;42:309-14. 11. Bergan JJ et al. Chronic Venous Disease. N Engl J Med, 355: 488-98. 2006. 12. Kearon C et al. Antithrombotic therapy for Venous Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Pratice. Guidelines (8th Edition) 135; 454545 Chest 2008.


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Il trattamento chirurgico delle varici primitive Michel Perrin Chirurgo Vascolare, Lyon, France

Per trattamento chirurgico delle varici si intendono tutte le procedure operatorie che vanno dalla chirurgia a cielo aperto, alle procedure endoluminali ed alle cure conservatrici delle safene. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) propone una definizione delle varici sia anatomica che clinica : “dilatazione sacculare delle vene, che spesso risultano tortuose”. La Commissione internazionale per la classificazione delle Malattie Venose Croniche (CVD), con l’ormai noto acronimo CEAP (classificazione Clinica, Eziologica, Anatomica, fisioPatologica) fornisce per le varici una classificazione essenzialmente clinica: “vene sottocutanee con un diametro superiore ai 3 mm in posizione ortostatica”. Le varici possono interessare i tronchi safenici, vene collaterali e rami non safenici. EZIOPATOGENESI DELLE VARICI PRIMITIVE E FISIOPATOLOGIA L’ipotesi di una patologia parietale è l’eziopatogenesi più spesso accreditata. [NdR Il ruolo infiammatorio della parete venosa che sviluppa progressivamente incontinenza valvolare e reflusso attraverso un complesso percorso - shear stress patologico > infiammazione parietale > cascata citochine + MMPs = varici - è stato ampiamente sviluppato nell’articolo di A.N. Nicolaides sul n. 1 del 2008 di Nautilus]. L’eco-color-doppler (ECD) ha letteralmente rivoluzionato le nostre conoscenze sulla fisiopatologia venosa rimettendo in discussione molti concetti che erano considerati come acquisiti e che condizionano le nostre attitudini terapeutiche.

Solo alcuni punti devono essere preliminarmente ricordati: 1. Reflusso delle vene superficiali. La dilatazione delle vene superficiali e la loro insufficienza valvolare sono responsabili di un reflusso in ortostatismo durante la diastole muscolare, ma va notato come il reflusso possa essere settoriale e interessare segmenti diversi del sistema venoso superfciale: la vena grande safena (VGS), la vena piccola safena (VPS), oppure rami non safenici. Sul piano cronologico il reflusso non si sviluppa sempre dalla radice dell’arto verso la parte distale. In altri termini, il reflusso nei rami safenici non inizia necessariamente nella giunzione safeno-femorale (G-SF) o nella giunzione safeno-poplitea (G-SP); l’importanza del reflusso e, probabilmente, la sua graduale estensione sono favorite dalla capacità del réservoir delle aree in cui il reflusso può essere alimentato. 2. Il reflusso degli altri sistemi venosi. Nelle varici primitive, un reflusso può essere identificato allo stesso modo da vene profonde e più spesso da vene perforanti. 3. Conseguenze del reflusso. Il reflusso in ortostatismo non permette più la riduzione della pressione venosa delle varici: è questa anomalia che alla lunga porta ai disordini tissutali. CENNI CLINICI La sintomatologia descritta dai pazienti non è specifica per la presenza di varici; piuttosto è quella che identifica la maggior parte dei Disturbi Venosi Cronici (CVD).

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I sintomi “cosiddetti venosi” non sono più considerati patognomonici: dolore, pesantezza, gonfiore, affaticamento, prurito, sindrome da gambe senza riposo, parestesie, crampi notturni, ecc. E’ soprattutto la loro variabilità in base a postura, attività fisica, temperatura o modifiche ormonali nella popolazione femminile, che caratterizza meglio la relazione tra clinica ed eziopatogenesi venosa. La correlazione precisa fra la sintomatologia venosa e presenza di varici resta pertanto controversa. Segni. Non torneremo qui sull’importanza e modalità dell’esame clinico. Quanto affermato permette di porre diagnosi di patologia sulla base del quadro della classificazione CEAP. Tuttavia anche un utilizzo dettagliato della scala CEAP non fornisce una descrizione precisa dei segni associati alle vene varicose, poiché un certo numero di elementi clinici non è contemplato nella clinica (C) della CEAP, come ad esempio: tromboflebite superficiale, ipodermite acuta, corona flebectasica. Da ricordare che la CEAP alla voce di Anatomia (A) fornisce una descrizione insufficiente dell’entità e della morfologia delle varici. Infine altre due forme di patologia frequentemente associate alle varici dovrebbero essere identificate, poiché influiscono sulle indicazioni terapeutiche, quali l’edema ed il linfedema. Lo stesso vale quando coesiste una patologia arteriosa degli arti inferiori. INDAGINI Attualmente l’esame ECD deve essere sempre effettuato prima di un trattamento chirurgico delle vene varicose. Questa indagine infatti fornisce congiuntamente informazioni anatomiche ed emodinamiche: - sul sistema venoso superficiale, precisando la topografia delle vene varicose, la presenza e l’importanza del reflusso in queste vene e le possibili incontinenze tra i punti dei rami venosi profondi e superficiali; - sulle vene perforanti, nel precisare la loro localizzazione e la loro continenza permettendo di differenziare le perforanti continenti da quelle incontinenti; - sul sistema venoso profondo, nell’individuare una eventuale alterazione come un’ostruzione o un reflusso, precisandone durata ed estensione.

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In presenza di una insufficienza venosa superficiale sia isolata che associata a insufficienza delle perforanti, l’esame ECD è in generale sufficiente nella pratica quotidiana. BASI E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DELLE VARICI In teoria l’intervento chirurgico sulle varici serve a rimuovere le vene superficiali patologiche, vale a dire quelle che sono sede di una dilatazione permanente e di una insufficienza valvolare. La chirurgia e la scleroterapia condividono lo stesso obiettivo. In tal senso, l’intervento corregge il disturbo fisiopatologico essenziale e riduce il reflusso in posizione ortostatica. In pratica, si comprende che l’obiettivo da realizzare è duplice: - l’eliminazione del reflusso dal sistema venoso profondo al superficiale, sopprimendo i punti di reflusso patologici; - la rimozione delle vene superficiali dilatate, sede di un reflusso ultimamente dovuto alle valvole incontinenti. L’ECD pre-operatorio ed i controlli successivi all’intervento chirurgico permettono di rivelare un certo numero di informazioni che dovranno condurre in modo logico ad un piano tecnico e tattico di adattamento del nostro piano terapeutico: a) la presenza di un reflusso a livello della G-SF o della G-SP è lontano dall’essere una costante delle varici e del sistema delle safene. E’ infatti compreso fra 40-60% a seconda delle indagini condotte. b) la presenza di un reflusso a livello della G-SF inoltre, non implica che questa sia incontinente. Nel 15% dei pazienti esaminati esiste un reflusso di altra origine. Il reflusso è alimentato attraverso vene pelviche o addominali. c) è classicamente noto che la resezione della G-SF dovrebbe essere realizzata a raso della vena femorale comune (VFC), nei casi in cui essa è la sede del reflusso. In realtà quando si procede ad un esame ECD preciso della G-SF incontinente, si riscontra un 50% dei casi in cui la valvola terminale è continente ed è viceversa la valvola subterminale ad essere incontinente.


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Questo punto è particolarmente importante perché pone la questione dell’effettuare sistematicamente la completa resezione della G-SF. In effetti se la valvola terminale risulta continente, il moncone lasciato in sede permette lo scarico fisiologico delle collaterali della G-SF nella VFC. Questo punto è stato molto ben dimostrato dopo trattamento con procedura endoluminale mediante uso di radiofrequenze ove non viene effettuata la resezione della G-SF, come altrettanto nel trattamento laser. E’ stato suggerito che il mantenimento di questo scarico e l’assenza di incisioni all’inguine potrebbe essere all’origine della riduzione di casi di neovascolarizzazione dopo procedura endoluminale. Il fenomeno è in effetti più frequente nella chirurgia che comporta una resezione della G-SF. Si stima che il fenomeno tocchi il 30% a 5 anni; la neovascolarizzazione è dunque una delle cause più comuni di recidiva post-chirurgica allorquando si proceda sistematicamente a resezione della VGS. d) un altro punto che merita un approfondimento è l’efficacia della resezione isolata delle collaterali varicose. La loro eliminazione permette ai tronchi safenici incontinenti di ridurre il proprio diametro e riguadagnare una continenza delle sue valvole. La questione è conoscere il grado di alterazione a partire dal quale questa involuzione non si presenti nuovamente I DIFFERENTI METODI DI TRATTAMENTO Questi possono essere classificati in funzione dell’obiettivo (1) o in funzione delle modalità di realizzazione (2). 1. Se la soppressione del reflusso resta l’obiettivo principale, differenti procedure possono essere utilizzate per la prevenzione: a) la eliminazione dei punti di incontinenza dei sistemi venosi profondo e/o superficiale patologici (G-SF, G-SP, perforanti) per legatura o resezione; b) la exeresi e/o l’obliterazione endoluminale (laser, radiofrequenza) di tutte le vene incontinenti associate o meno alla eliminazione dei punti di perdita all’interno dei sistemi venosi profondi e superficiali patologici; c) l’exeresi e/o l’obliterazione parziale delle vene

incontinenti ed in particolare dei collaterali safenici consentono la conservazione dei tronchi safenici; d) il rimodellamento (manchonnage o banding) della G-SF per correggere la sua incontinenza. Questi obiettivi possono essere ottenuti singolarmente o in associazione. 2. Riguardo la modalità di realizzazione si distinguono oggi la chirurgia a cielo aperto e le procedure endoluminali. Anestesia. E’ un peccato che l’anestesia generale sia ancora largamente utilizzata nella chirurgia delle varici. L’anestesia locale per tumescenza può essere impiegata nella maggior parte dei casi in cui si realizza una chirurgia classica a cielo aperto o endoluminale. Solo un intervento chirurgico potenzialmente complesso, come la chirurgia delle recidive, può sottrarsi a questa forte raccomandazione. CHIRURGIA A CIELO APERTO Per chirurgia a cielo aperto, si intendono le differenti tecniche chirurgiche in cui siano necessarie una o più incisioni cutanee con l’eccezione delle procedure endovenose (per le quali può anche effettuarsi una mini-incisione utile all’introduzione del caterere per via transcutanea, quando questa non sia possibile). Va distinta una chirurgia classica di exeresi da quella risparmiante i tronchi safenici. La chirurgia d’exeresi classica consiste nella eliminazione delle vene patologiche e dell’origine del reflusso che le alimenta. L’eliminazione del reflusso fra sistema venoso profondo e superficiale consiste essenzialmente nel la resezione della G-SF e/o G-SP, dalla eliminazione del reflusso fra il plesso pelvico e le vene degli arti inferiori (il reflusso può essere trattato con legatura chirurgica o embolizzazione mediante coil) e la legatura delle perforanti. A queste, per l’asportazione delle vene superficiali patologiche, provvedono due possibili procedure: lo stripping e la resezione delle vene per miniincisioni o flebectomie, il primo sostanzialmente per le vene safene, le seconde per le varici non safeniche. Le metodiche che conservano i tronchi safenici,

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Figura 1 - Schema dei rapporti tra sistema venoso superficiale e profondo e sedi di intervento chirurgico a seconda di diverse opzioni conservative

fermo restando che un reflusso è stato identificato alla G-SF o alla G-SP (Fig. 1) seguono il principio di modificare l’emodinamica venosa e fanno appello a numerose procedure che hanno in comune di lasciare in sede il tronco safenico. Una prima possibilità è ottenuta dalla semplice resezione delle giunzioni safeniche + flebectomia delle collaterali +/- legatura delle perforanti (Fig. 1 D). La terapia Conservatrice [H]Emodinamica della Insufficienza Venosa Ambulatoriale (CHIVA) (Fig. 1 B) mira, in più, a creare nuove condizioni emodinamiche con il frazionamento della colonna di pressione nel sistema venoso superficiale e a deconnettere

alcune anastomosi venose (shunt veno-venosi nella terminologia CHIVA). La tecnologia originale è stata modificata e chiamata CHIVA 1 e CHIVA 2. In relazione ad aspetti sia di strategia che di tecnica per differenti situazioni cliniche ed emodinamiche. Il rimodellamento (manchonnage / banding) o valvuloplastica della G-SF con flebectomie delle collaterali (Fig. 1 C). Il principio è quello di ridurre il diametro della vena per ripristinare la funzione della valvola. Sono state impiegate procedure diverse utilizzando vari materiali per eliminare il punto di reflusso patologico a livello della GS-F nelle varici, senza praticare l’escissione del tronco della VGS. La flebectomia semplice delle collaterali (Fig. 1E). Anche se si tratta di una tecnica di escissione viene classificata quì perché mantiene il tronco safenico. Si tratta di una procedura consolidata che è stata introdotta da Muller. Con alcune modifiche nella sua esecuzione è diventata una pratica ambulatoriale ed è stata ridefinita in Francia sotto il nome di: rimozione selettiva di vene varicose in anestesia locale (ASVAL), procedura basata sul concetto fisiopatologico di rimozione delle sole collaterali safeniche patologhe che consenta al tronco safenico incontinente di ridurre il suo diametro e riguadagnare la continenza delle sue valvole. I principi teorici e la pratica utilizzati con diverse metodiche di conservazione dei tronchi safenici sono riassunti in Tabella 1.

TECNICHE PER LA CONSERVAZIONE DEI TRONCHI SAFENICI Tecniche chirurgiche

Giunzione safeno-femorale o giunzione safeno-poplitea incontinente

Collaterales incontinentes

Perforantes Incontinentes

Resezione della giunzione safenica profonda + flebectomia delle collaterali +/- legatura delle perforanti

Resezione

Flebectomia

+/- legatura

Metodo CHIVA

Legatura o resezione

Legatura o resezione

-

Veno-cuff + flebectomia delle collaterali +/- legatura delle perforanti

Rimodellamento

Flebectomia

+/- legatura

Rimozione selettiva di vene varicose in anestesia locale (ASVAL)

-

Flebectomia

-

Tabella 1 - Differenti tipi di metodi conservativi nella chirurgia delle varici odierna

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ABLAZIONE TERMICA ENDOLUMINALE Si definisce ablazione endoluminale qualsiasi processo terapeutico effettuato nel lume venoso in base vena senza l’escissione di vena sul piano anatomico, ma che porta alla sua abolizione sul piano fisiopatologico. Per marcare la differenza con la scleroterapia, che è ugualmente una tecnica endoluminale ma chimica viene proposto il termine ablazione termica endoluminale. I principi delle diverse tecniche ed i materiali: Radiofrequenza (RF). La RF fornisce una quantità controllata di energia termica che aumenta la temperatura della parete vascolare. Il risultato, da una parte consiste nella perdita di funzionalità dell’intima su tutta la superficie e dall'altra una contrazione e un ispessimento delle fibre collagene contenute nell'avventizia e soprattutto nella media. Questi fenomeni provocano secondariamente una evoluzione fibrosa, più spesso progressiva, che porta alla occlusione della vena. Il laser endovenoso (ELT: EndoLaserTreatment) agisce con un’azione termica complessa in 3 fasi successive: a) conversione di luce in calore che varia a seconda dell’ambiente in cui la luce è rilasciata; b) trasferimento di conduzione del calore nel tessuto circostante, vale a dire la parete venosa; c) il terzo passo è termochimico. Porta al rimodellamento dei tessuti. Diversi tipi di ELT sono commercializzati con diverse lunghezze d’onda. I risultati delle diverse procedure endoluminali, assai interessanti, hanno prodotto molte pubblicazioni che hanno rimesso in discussione la monocultura dello stripping, ma che è qui impossibile riassumere. INDICAZIONI TERAPEUTICHE Le indicazioni per la chirurgia a cielo aperto o dell’ablazione termica endoluminale nel trattamento delle vene varicose non sono soggette a consenso, soprattutto perché disponiamo di pochi studi randomizzati controllati. Questi dati devono essere discussi in base a diversi criteri e prospettive. Esse sono basate su dati clinici, in primo luogo sulla

presenza o l’assenza di complicazioni, ma dobbiamo anche tenere conto del sesso, della patologia e delle recidive post-chirurgia. Infine il distretto patologico e i dati delle indagini influenzano le indicazioni e la pianificazione d'intervento. Le indicazioni terapeutiche per le varici stanno cambiando rapidamente, per vari motivi. L’analisi emodinamica sempre più sofisticata che fornisce l’indagine ad ultrasuoni, in grado di individuare i diversi tipi di varici essenziali, sposta molto il concetto monolitico che abbiamo della malattia, in particolare riguardo alla necessità di giungere ad una completa resezione della safena nella porzione terminale, e talvolta della stessa asportazione del tronco safenico medesimo. La prima informazione da recepire è che il clinico dovrebbe acquisire in prima persona le tecniche di indagine ad ultrasuoni. Nuove terapie sono in fase di valutazione. Abbiamo risultati ad oltre 5 anni per il laser endovenoso e ancor più per le radiofrequenze, che risultano alla pari con la chirurgia, mentre l’immediato post-operatorio mostra meno complicazioni per i trattamenti endoluminali. Infine, la scleroterapia eco-guidata con la nuova tecnica in schiuma (mousse o foam) ha fornito risultati a breve termine molto incoraggianti che potrebbero rimettere in discussione, in molti casi, sia la chirurgia a cielo aperto che il laser e la radiofrequenza. APPROFONDIMENTI - Perrin M. Insuffisance veineuse superficielle: notions fondamentales. EMC 2007 (Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 43-161-A. - Perrin M. Chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisance veineuse superficielle. Principes. Techniques. Résultats. EMC 2007 (Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques chirurgicales Chirurgie vasculaire 43-161-B. - Perrin M. Traitement chirugical endovasculaire des varices des membres inférieurs. Techniques et résultats EMC 2007 (Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques chirurgicales Chirurgie vasculaire 43-161-C. - Perrin M. Indications du traitement chirurgical dans les varices des membres inférieurs. EMC 2007 (Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-D. - Agus GB. Chirurgia delle varici. Un osservatorio italiano. EDRA Ed., Milano 2006.

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Eparine: nuove indicazioni nella profilassi della TVP Sergio Coccheri Professore Ordinario di Malattie Cardiovascolari Università di Bologna

Le recenti acquisizioni in materia di Patologia Venosa a Rischio Trombotico hanno rivoluzionato il concetto squisitamente emodinamico di Insufficienza Venosa Cronica, sostituendolo con un quadro fisiopatologico sostenuto da processi infiammatori che accompagnano la patologia nell’esordio dei sintomi (es. gambe doloranti), nello sviluppo dei segni (es. varici) e soprattutto nella evoluzione del rischio trombotico, caratterizzato non solo dalla attivazione della cascata coagulativa, ma anche dalla attivazione piastrinica (1). Il nuovo corso interpretativo della Malattia Venosa (Fig. 1), dettato dalla recente ricerca sperimentale e clinica, ha aperto nuove strade di investigazione proprio sul capitolo della attivazione piastrinica su base flogistica, considerato un passaggio chiave nello sviluppo del rischio trombotico, determinando di fatto la nascita di una nuova linea di ricerca per le Eparine a Basso Peso Molecolare volta a valutare l’attività antinfiammatoria sulla attivazione piastrinica e leucocitaria delle diverse molecole in commercio (2). Questa novità è la prima di rilievo clinico ad affacciarsi alla ribalta della Classe Medica che porta ad una differenziazione basata sulla diversa formulazione delle EBPM in mucopolisaccaridi (3). Gli studi in merito si sono concentrati negli ultimi anni su modelli capaci di valutare la formazione di aggregati misti (leucociti-piastrine) ed il grado di attivazione di piastrine e leucociti in condizioni di stimolo patogenetico su sangue intero (Tab. 1). Fra le varie Eparine a Basso Peso Molecolare messe a

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confronto per la capacità di ridurre la quantità di aggregati misti formati in condizioni di stimolo trombotico, utilizzando l’Eparina non frazionata come standard di riferimento, Parnaparin ha mostrato con ben 4 modelli differenti un’attività significativa e dose-dipendente sulla inibizione della formazione di aggregati misti di leucociti e piastrine p-selectina dipendenti (4) (Fig. 2: a,b,c,d). Tale attività non è stata rilevata con l’Enoxaparina. Altri studi su sangue umano intero hanno inoltre confermato il profilo antinfiammatorio del Parnaparin sulla inibizione dell’adesività dei leucociti all’endotelio, della espressione del Tissue Factor leucocitario anche in condizioni normali, ed una inibizione della degranulazione dei polimorfonucleati (5) (PMN).

Figura 1


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MODELLI DI AGGREGAZIONE PIASTRINICA

STANDARD DI MISURA DELLA ATTIVAZIONE PIASTRINICA

IPERTENSIONE VENOSA / PFA-100 (stimolo: Shear Stress + Collagene + ADP)

- Aggregati misti leucociti-piastrine - Attivazione Piastrinica (espressione P-selectina/legame fibrinogeno) - Attivazione leucociti (CD IIb / CD40 / legame fibrinogeno)

STASI E IPERCOAGULABILITA’ LOCALE (Stimolo: Tissue Factor)

- Aggregati misti leucociti-piastrine - Attivazione Piastrinica (espressione P-selectina/legame fibrinogeno) - Attivazione leucociti (CD IIb / CD40 / legame fibrinogeno)

LESIONE ENDOTELIALE (Stimolo: Collagene + ADP)

- Aggregati misti leucociti-piastrine - Attivazione Piastrinica (espressione P-selectina/legame fibrinogeno) - Attivazione leucociti (CD IIb / CD40 / legame fibrinogeno)

- Aggregati misti leucociti-piastrine LESIONE ENDOTELIALE (Stimolo: Trap 6 - peptide analogo alla porzione - Attivazione Piastrinica (espressione P-selectina/legame fibrinogeno) - Attivazione leucociti (CD IIb / CD40 / legame fibrinogeno) di trombina che si lega alle piastrine)

Tabella 1 Ipertensione Venosa Stimolazione con Shear Stress, Collagene, ADP

Aggregati piastrine-PMN (%)

40

0,3 UI/ml 0,5 UI/ml 0,8 UI/ml

40

30 20

* *

10

Stasi Stimolazione con Tissue Factor Aggregati piastrine-PMN (%)

*

0

*

20 10 0

PNP

ENF

ENOX

Lesione Endoteliale Stimolazione con collagene e ADP 0,3 UI/ml 0,5 UI/ml 0,8 UI/ml

40 30 *

20

*

10 0

A

B

C

D

Controllo

PNP 0,8 UI/ml

ENF 0,8 UI/ml

ENOX 0,8 UI/ml

Lesione Endoteliale Stimolazione con TRAP-6 40 Aggregati piastrine-PMN (%)

Controllo

Aggregati piastrine-PMN (%)

30

30 *

20 10 0

Controllo

PNP

PNP = Parnaparin

ENF

ENOX ENF = Eparina Non Frazionata

Controllo

PNP 0,8 UI/ml

ENF 0,8 UI/ml

ENOX = Enoxaparina

ENOX 0,8 UI/ml * p < 0,05

Figura 2

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STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO E TROMBOPROFILASSI RACCOMANDATA PER PAZIENTI OSPEDALIZZATI* Livelli del Rischio

Rischio TVP approssimato senza tromboprofilassi, %†

Basso Rischio Chirurgia Minore in pazienti che deambulano Pazienti medici autonomi nella deambulazione Rischio Moderato La maggior parte dei pazienti di chirurgia generale, ginecologici, urologici Pazienti medici allettati Pazienti con rischio TEV + alto rischio emorragico Rischio Maggiore Artroplastica dell'anca o del ginocchio Traumi maggiori o della spina dorsale (SCI) Rischio TEV

Opzioni per la tromboprofilassi suggerite

< 10

Nessuna specifica tromboprofilassi. Mobilizzazione precoce e “aggressiva”

10-40

EBPM (alle dosi raccomandate), fondaparinux

Tromboprofilassi meccanica§‡

40-80

EBPM (ai dosaggi raccomandati), fondaparinux, Vit. K orale (INR 2-3) Tromboprofilassi meccanica§

* I termini descrittivi sono lasciati indefiniti di proposito, per permettere una interpretazione clinica individuale. † Basati su screening diagnostico obiettivo per assenza di sintomi di TVP in pazienti che non ricevono tromboprofilassi. § La tromboprofilassi meccanica può essere sostituita con gli anticoagulanti quando il rischio emorragico scende.

Tabella 2 - Fonte: Chest 2008

Questi risultati mettono in luce le differenze farmacologiche che esistono fra le Eparine a Basso Peso Molecolare in base alla formulazione e probabilmente dovute al diverso grado di solfatazione; questi risultati diventano sempre più rilevanti a fini clinici mano a mano che la ricerca fa emergere l’importanza della infiammazione vascolare nei processi trombotici, soprattutto per quanto attiene gli obiettivi terapeutici in fase profilattica. La novità della differenziazione delle Eparine a Basso Peso Molecolare è oggi oggetto di riflessione da parte di tutte le Società Scientifiche interessate e gli effetti anche a livello legislativo non si sono fatti attendere con una rivisitazione delle indicazioni terapeutiche che ha coinvolto l’intera classe delle eparine nel corso del 2008. Tale rinnovamento è stato sviluppato secondo la metodologia oramai affinata della Evidence Based Medicine che poggia su Trial Clinici Randomizzati e Controllati. Una particolare attenzione è stata riservata alla profilassi dei gruppi di pazienti stratificati in base al rischio trombotico, oggetto a sua volta di un aggiornamento di grande spesso-

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FATTORI DI RISCHIO PER LA TEV Chirurgia Trauma (maggiore o lesione agli arti inferiori) Patologia neoplastica (attiva o silente) Terapia oncologica (ormonale, chemioterapia, inibitori angiogenetici, radioterapia) Compressione venosa (tumore, ematoma, anormalità arteriose) TEV pregressa Età avanzata Gravidanza e post.partum Contraccettivi orali con estrogeni o ormoni Modulatori selettivi dei recettori dell'estrogeno Agenti stimolanti l’eritropoiesi Malattie mediche acute Sindrome del colon irritabile Nefropatia Disordini mieloproliferativi Emoglubinuria notturna Obesità Cateterizzazione venosa centrale Trombofilia ereditaria o acquisita

Tabella 3 - Fonte: Chest 2008


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Molecola

PARNAPARIN

ENOXAPARINA

REVIPARINA

Nomi commerciali

Fluxum (Alfa Wassermann)

Clexane (Sanofi-Aventis)

Clivarina (Schwarz)

Indicazioni registrate in profilassi

Profilassi della TVP in chirurgia generale ed in chirurgia ortopedica e nei pazienti a rischio maggiore di TVP

Profilassi della TVP in chirurgia generale, in chirurgia ortopedica e in pazienti non chirurgici allettati e a rischio maggiore di TVP

Profilassi della TVP in chirurgia generale ed in chirurgia ortopedica e nei pazienti a rischio maggiore di TVP

Indicazioni nel Trattamento della trombosi trattamento del TEV venosa profonda

Trattamento della TVP con o senza EP

Trattamento della TVP con o senza EP

Molecola

NADROPARINA

DALTEPARINA

BEMIPARINA

Nomi commerciali

Fraxiparina (GSK) Seleparina (Italfarmaco)

Fragmin (Pfizer)

Ivor (Sigma-Tau)

Indicazioni registrate in profilassi

Profilassi delle TVP in chirurgia Profilassi delle TVP in chirurgia generale e in chirurgia ortopedica generale e in chirurgia ortopedica

Trattamento della TVP Indicazioni nel trattamento del TEV

Trattamento della TVP

Profilassi delle TVP in chirurgia generale e in chirurgia ortopedica

Trattamento della TVP

Tabella 4 - Fonte: AIFA 2008

re con l’uscita in queste settimane della 8^ Edizione delle Linee Guida Chest 2008, di cui riportiamo una sintesi riguardo alle raccomandazioni alla profilassi (Tab. 2) e i principali Fattori che elevano ad un Rischio Trombotico Maggiore i pazienti (Tab. 3), con importanti implicazioni sotto il profilo delle nuove indicazioni terapeutiche (Tab. 4) e dei periodi di profilassi da mantenere. Infine vengono riportati i principali gruppi di pazienti stratificati per probabilità di eventi tromboembolici (6). CONCLUSIONI Dal confronto delle diverse molecole emerge come la profilassi della TVP in pazienti con “rischio trombotico maggiore”, definizione che raccoglie tutti i pazienti internistici, allettati e non, con patologie e/o fattori di rischio aggiuntivi (Tab. 3), quali Sindrome PostTrombotica, IVC, neoplasie, malattie infiammatorie croniche sistemiche, sia oggi sempre più orientata

verso molecole che mostrano profili antitrombotici più completi, come ad esempio un’attività antiflogistica vascolare. BIBLIOGRAFIA 1. Bergan JJ et al. Chronic Venous Disorders. NEJM, 355: 488-98, 2006. 2. Nicolaides AN et al. Chronic Venous Disease and LeukocyteEndothelium Interaction: From Symptoms to Ulceration. Angiology; vol. 56, Suppl.1: S11-S19, 2005. 3. Hu H et al. Platelet-Leukocyte aggregation under shear stress under shear stress: differential involvement of selectins and integrins. Thromb Haemost; 90: 679-687, 2003. 4. Maugeri N et al. Prevention of platelet-polymorphonuclear leukocyte interactions: new clues to the antitrombinic properties of parnaparin, a low molecular weight heparin. Hematologica; 90: 833-839, 2005. 5. Maugeri N et al. Parnaparin, a low molecular-weight heparin, prevents P-selectin-dependent formation of platelet-leukocyte aggregates in human whole blood. Thromb Haemost; 97: 965973, 2007. 6. Kearon C et al. Antithrombotic therapy for Venous Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Pratice. Guidelines (8th Edition) 135; 454545 Chest 2008.

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Verso il VII Congresso Nazionale AIUC

Ulcere tra tradizione e innovazione Epidemiologia delle ulcere venose The Alexander House Group - Consensus paper on venous leg ulcer 1992 Si deve considerare comprensiva della quota di ulcere guarite (C5 sec. CEAP) e di quelle attive (C6) (prevalenza globale o overall prevalence) e del gruppo delle attive al momento dello studio (prevalenza attuale o point prevalence). • Prevalenza

0,3% (C6) 1,0% (C5 + C6) (> 3.0% oltre 75 anni)

Incidenza

0,2 - 3.5 / 1000 ab / anno

1

Sintesi delle caratteristiche delle ulcere venose • Dolore ++; edema +

+++; prurito ++; IVV > 0.9

• Miglioramento con il moto e posizione antideclive • Sedi: III inferiore di gamba, perimalleolare mediale, monolaterale; avampiede laterale, posteriore • Morfologia: ovali, tondeggianti, confluenti • Dimensioni: variabili • Numero: singole o multiple • Margini: pianeggianti, lineari, irregolari, rilevati, callosi • Fondo: granuleggiante, fibrinoso, essudante, emorragico, necrotico, iperplasico-vegetante • Cute perilesionale: lipodermatosclerosi, eritema, discromie, dermoipodermite, cianosi, xerosi, ipercheratosi, eczema, macerazione, atrofia bianca

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2


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Ruolo dei farmaci nella terapia delle ulcere Bioflavonoidi - Ampia categoria di sostanze naturali ad azione biologica usate un pò per tutte le situazioni dei Disturbi Venosi Cronici (DVC), vedono la diosmina con efficacia clinica comprovata da importanti studi in presenza di ulcere (classe C4-6 della CEAP) Eparinoidi/fibrinolitici - Classe di farmaci particolarmente utilizzata nelle forme più severe dei DVC, intervenendo su vari aspetti microcircolatori endoteliali. Essi comprendono vari glicosaminoglicani tra cui domina il sulodexide, la cui validità ha solide basi cliniche e sperimentali; nonché la citazione specifica per questo suo uso nel Clinical Evidence del Ministero della Salute e in Chest 2008;133: 457

3

Eparine a basso peso molecolare - Esse, infine, rivestono più di un ruolo nella terapia di ulcere che hanno forti legami con condizioni post-trombotiche o a rischio di recidiva trombotica

Wound Healing-Chronic failure (Interruzione del Processo di Guarigione) Matrix-Metalloproteases (MMPs)

Serinproteases Elastase (HLE), Kathepsin G

Degradation of ExtraCellular Matrix (ECM)

Remodeling (Connective Tissue)

4

Removal of cellular debris

Support of Re-epithelisation

La cronicizzazione della infiammazione è collegata ad alterazioni della pelle. Un’aumentata attivazione delle Metalloproteinasi (soprattutto la MMP-2) è stata riportata nelle ulcere venose, e nelle secrezioni ulcerative di ulcere venose difficili. In aggiunta, i livelli di TIMP-2 sono più bassi. Un’attività fuori controllo delle MMP può contribuire al breakdown della matrice extracellulare, che promuove la formazione di ulcere e ne pregiudica la guarigione (Bergan et al. NEJM 2006)

ULCERE VENOSE - Sinergia Terapeutica OPZIONI TERAPEUTICHE - Terapia Standard: 1.773 € / anno - Innesti di cute: 3.026 € - Amputazione: 7.775 € - Terapia Medica: 212 € / anno

TARGET TERAPIA MEDICA - Perfusione vasale - Ipossia tissutale / Edema - Attività fibrinolitica

Terapia Medica in sinergia con i trattamenti std: aumento del 20% della guarigione completa delle Ulcere Venose a 2 mesi. Costo confezione Costo trattamento Costo totale Posologia 1 fiala/die per 20 gg 10 fiale = 22,30 € 44,60 € 212,32 € 0,599 € 4 cps/die per 70 gg 50 cps= 29,95 €

5

Costo del trattamento con sulodexide secondo il regime posologico utilizzato nello studio condotto da Coccheri e coll.

O. Zaniolo, M. Eandi. Farmeconomia 2005

Riferimenti di approfondimento 1. Guarnera G, Papi M. L’ulcera cutanea degli arti inferiori. Monti Ed., Saronno 2000. 2. Scondotto G et Al. Treatment of Venous Leg Ulcers with Sulodexide. Angiology 1999;50:883-9. 3. Coccheri S et Al. Randomised, Double Blind, Multicentre, Placebo Controlled Study of Sulodexide in the Treatment of Venous Leg Ulcers. Thromb Haemost 2002;87:947-52.

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Counselling

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Calore CLIMA E SALUTE Effetto serra, global warming o surriscaldamento atmosferico, el Niño, sono tutte espressioni ormai comuni nell’immaginario popolare per indicare i mutamenti climatici in corso. Le variazioni del clima preoccupano e sono fonte di discussione e tentativi di affrontare il problema in Conferenze internazionali di oltre 160 Governi o di esperti dell’OMS, per studiare i collegamenti fra clima e salute. La salute degli uomini infatti ne risente, e quella vascolare periferica particolarmente, con differenze tra sistema arterioso, venoso e microcircolazione. Già era stato messo in evidenza come l'aumento della temperatura di 0.8 gradi in 20 anni e la maggior frequenza di eventi estremi come ondate di calore e alluvioni siano significativamente associati a effetti sulla salute e si stia assistendo alla “nascita” di numerose nuove malattie in buona parte collegabili ai mutamenti climatici. Gli effetti del clima sulla salute sarebbero di tipo diretto ed indiretto, immediati e ritardati, con conseguenze per morbidità e mortalità imputabili alle escursioni termiche Figura 1 - Giovanni e l’epidemiologo inglese Anthony J. McMichael raccomanda di raccogliere dati precisi da fornire alle autorità sanitarie per meglio rispondere alle nuove minacce per la nostra salute (Variazioni climatiche: potenziali rischi per la salute e implicazioni nella ricerca e politica. Professione-Sanità Pubbl. e Med.Prat. 1998; 6: 8-10). Ma questo lo aveva già insegnato Ippocrate: «chi vuole dedicarsi in modo corretto all’indagine medica deve fare quanto segue. Anzitutto esaminare le stagioni dell’anno, l’influsso che ciascuna esercita: confrontandole ed esaminando i passaggi di stagione non troveremo somiglianza alcuna bensì profonde differenze. Si devono poi esaminare i venti caldi e freddi, con particolare attenzione quelli che interessano tutti i popoli, e poi anche quelli locali propri di ciascuna regione….

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[della] città di cui non si ha esperienza, si deve fare attenzione alla sua posizione, a come è orientata rispetto ai venti e al sorgere del sole. L’orientamento a settentrione o a mezzogiorno, a levante o a occidente comportano influssi diversi… Quanto al modo di vita degli abitanti, si deve vedere cosa preferiscono: se bevono molto, mangiano spesso e sono pigri, oppure se fanno molti esercizi fisici, amano la fatica, mangiano molto e bevono poco». Infine, lo storico Emmanuel LeRoy Ladurie, che ha studiato molto l’impatto dei cambiamenti climatici sulle stesse vicende storiche, recentemente affermava: «Nella storia d’Europa abbiamo avuto sempre una relazione molto stretta tra eventi climatici e avvenimenti storici… Gli scarsi raccolti del 1788, sono la causa del rincaro del pane che nell’estate del 1789 raggiunge il prezzo più alto di tutto il XVIII secolo. E abbiamo la Rivoluzione francese. Certo, non si può dire che è stato il clima a provocare la rivoluzione, ma ha creato l’atmosfera di scontento. Così le barricate del 1588 sono il frutto della carestia del 1587… Per questo dico che l’aumento di temperatura cambierà la storia dell’Europa. Con Testori. Tramonto, 1967 conseguenze inimmaginabili». DISTURBI VENOSI CRONICI, MALATTIA STAGIONALE? I disturbi venosi cronici (CVD) - le varici o il “mal di gambe” come ci viene riferito -, considerati tradizionalmente disturbo/malattia stagionale della primavera/ estate, richiamano viceversa ad un’attenzione per la prevenzione/cura all’intero arco dell’anno. E ciò per le variazioni climatiche o microclimatiche da un lato, per la cronobiologia sotto una visuale di nuove conoscenze. E’ notorio il maggior impegno flebologico nelle stagioni calde ed è stato ipotizzato il rafforzamento delle anglosassoni vein clinics in tali stagioni. Eppure, se è maggiore il fabbisogno di prestazioni flebologiche nelle


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stagioni primavera/estate (specie aprile-giugno), da uno studio inglese emerse come non vi siano differenze né sintomatologiche né nella decisione di farsi trattare da parte di due gruppi omogenei di pazienti sottoposti a questionario in due diversi periodi dell’anno (Cook TA et Al. Varicose vein clinics: modelling the effect of seasonal variation in referrals. Phlebology 1995; 10: 84). La costanza della prevalenza di malattie venose nel corso di tutto l’anno è stata dimostrata inoltre dallo studio austriaco SERMO [Self-Reported Morbidity] che ha considerato una precisa popolazione nei mesi di aprile, maggio, giugno, agosto, ottobre e dicembre, comprendente sia quadri di insufficienza venosa cronica che acuta [tromboflebiti] (Schmeiser-Rieder A et Al. Selfreported prevalence of venous disease in the general population of Austria: Results of the SERMO Study. Acta Medica Austriaca 1998; 25: 65-8). Tale “nuova” realtà può essere considerata vera anche nell’esperienza italiana (Agus GB et Al. New epidemiology. The impact of CEAP classification and the style of life on chronic venous insufficiency. Acta Phlebol 2000; 1: 7-15). Sempre più, pertanto, o per le variazioni climatiche caldi improvvisi in stagioni considerate fredde e viceversa -, o per le variazioni microclimatiche - ambienti abitativi o di lavoro surriscaldati d’inverno, lunghi trasferimenti in auto con riscaldamento diretto alle gambe, e viceversa più diffusa vita in ambienti climatizzati con aria condizionata e congrui periodi di vacanza in estate -, è divenuto frequente e necessario l’uso di terapie flebologiche in ogni periodo dell’anno. Per quanto riguarda espressamente le ulcere venose, è stato studiato come la curva d’incidenza può in effetti essere correlata alla curva delle temperature medie, suggerendo una stagionalità legata al caldo (Sadoun S Étude épidémiologique multicentrique de la variation saisonnière de l’incidence et de la préva-

lence de l’ulcère d’origine veineuse. Phlébologie 2006; 59: 169-73). Dalla cronobiologia e cronoepidemiologia sappiamo, al contrario, di una maggior incidenza di eventi venosi acuti con insorgenza di trombosi più elevata in inverno (gennaio, febbraio), forse correlata ad aspetti metereologici come la pressione atmosferica più bassa (Esquenet P et Al. Thrombose veineuse profonde des membres et meteorologie. J Mal Vasc 1997; 2: 244-8) o più probabilmente emoreologici, comuni anche agli altri due più frequenti eventi cardiovascolari, l’infarto e l’ictus (Manfredini R et Al. Cronobiological aspects of pulmonary thromboembolism. Int J Cardiol 1995; 24: 11-7). Anche in questo caso però, Ippocrate ci aveva già prospettato i ritmi circadiani, stagionali e circannuali delle malattie. E’ dunque importante l’attenzione al calore sia come dato epidemiologico “nuovo”, che di cura attraverso comportamenti e stili di vita trans-stagionali. Essi sono sufficientemente noti, ma forse per questo non sufficientemente raccomandati: l’alimentazione deve essere equilibrata, e a basso contenuto di sale da cucina che contiene sodio e causa quindi di un aumento dei liquidi all’interno dei vasi sanguigni provocando di conseguenza rallentamento del flusso sanguigno, vasodilatazione delle vene e alterazione dei microcircolo. Sono viceversa da prediligere gli alimenti ricchi di potassio, calcio e magnesio in quanto facilitano l’eliminazione del sodio. Altri consigli comportamentali prevedono lo svolgimento di un’attività fisica che comporti il movimento delle gambe. Questo accelera la velocità del flusso sanguigno contribuendo a ridurre la stasi venosa. In tutti coloro che soffrono di patologie venose o ne sono a rischio è pertanto controindicato il calore, come prolungata esposizione o contatto.

Il calore è una particolare forma di energia che si trasmette fra punti, di un sistema comunque complesso, che si trovino a diversa temperatura (energia in transito). Quando viene acquisito da un corpo si manifesta come energia interna dello stesso. La trasmissione del calore può avvenire per diversi meccanismi che dipendono dalle caratteristiche dello spazio fisico fra loro interposto, quali: • l’irraggiamento, quando fra i due punti che scambiano calore c’è il vuoto; • la conduzione, quando fra i due punti vi è continuità di materia, perché oltre all’irraggiamento sia pure attenuato dall’assorbimento della materia interposta, il calore si propaga mediante vibrazioni delle particelle che costituiscono il corpo, scambio dunque di energia cinetica per urto; • la convezione, che si instaura entro un fluido (gas o liquido) quando è a contatto con una parete a temperatura diversa, per mescolamento, tramite moti che hanno sede nel fluido (per flusso laminare o turbolento) con spostamento di parti macroscopiche del sistema stesso).

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- Clima. Il problema del clima non è evidentemente risolvibile, tanto più, a parità di altri fattori, soggetti diversi ne derivano sensazioni diverse di benessere o di disagio: è noto come gli italiani e gli americani preferiscano temperature tra i 21 e i 27°C, i tedeschi tra i 16 e i 24°C, gli inglesi tra i 14 e i 22°C, fino all’accettabilità di temperature tra i 23 e i 29°C in latitudini tropicali. E gli stessi principi di architettura possono giocare un ruolo in questa percezione: per attutire gli effetti del caldo in modo naturale, sono preziose le schermature offerte dagli alberi e dai pergolati con piante rampicanti. La temperatura di una città può essere abbassata anche di un paio di gradi piantando molti alberi, distanziando gli edifici e collocando strategicamente delle fontane nei luoghi più caldi, onde permettere una naturale evaporazione dell’acqua. In ogni caso, le fonti di calore diretto possono essere evitate. - Esposizione al sole. L’esposizione prolungata in posizione immobile può indurre vasodilatazione esacerbando i DVC e innescando sviluppo di teleangiectasie. Ancora una volta, può apparire banale ricordare le misure di precauzione da adottare, come le ore migliori per esporsi al solo estivo, quelle del primo mattino e del tardo pomeriggio, quando i raggi sono più obliqui e devono fare un cammino più lungo per arrivare a noi e quindi sono maggiormente assorbiti dall’atmosfera (10 minuti alle ore 13 equivalgono a 25 delle ore 9; analogamente verso il tramonto). Seppure paradossalmente però, una buona abbronzatura rappresenta un’ottima soluzione di camouflage delle stesse piccole venule altamente inestetiche: il sole ed il desiderio di abbronzatura non sono dunque controindicati, se accompagnati da idoneo bagno, spruzzature rinfrescanti e movimento delle gambe; sempreché si evitino i rischi di danno cutaneo da eccessi (e senza apposite creme! Uno studio del Br J Dermatol ha fatto emergere l’insufficienza della quantità di crema necessaria per la miglior protezione individuale, e dal 2007 sono disponibili norme UE al riguardo). - Esposizione a lampade abbronzanti. Essendo regolamentata da specifiche norme del Comitato Elettrotecnico Italiano dal 1998, essa avviene senza rischi legati alle temperature, e semmai a possibili eccessi per danni dermatologici (eritemi, pruriti, irritazioni). - Bagno. Non dovrebbe mai essere troppo caldo, in vasca a casa. Il livello termico del bagno, in Terme dedicate alle malattie circolatorie, è tuttavia considerato cofattore di rilievo nel determinismo di fenomeni, diretti ed indiretti, che portano, mediante balneoterapia aspecifica a stimolazione del meccanismo di termoregolazione, vasodilatazione capillare periferica,

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iperdinamismo circolatorio, favorendo lo sviluppo di circoli collaterali, azione sui tessuti cutanei. In generale il livello di temperatura tra i 30° C ed i 37° C (acque cosiddette termali) è considerato valore termico ideale per le angiopatie periferiche e per le flebopatie in specie: in pazienti affetti da DVC temperature più elevate sono del tutto incongrue e nocive a causa dell’eccessivo effetto vasodilatatore che provocano. - Sauna. La sauna, come i bagni turchi o vari hamman orientali, possono essere praticati per periodi di breve durata, specie se immediatamente seguiti dal bagno freddo (e tipico esempio salubre di tale pratica è rappresentato dai “bagni alla Kneipp” con getti caldo/freddi in quanto l’acqua calda scorre per breve tempo senza gli effetti negativi dell’immersione); nel caso della sauna sono però stati descritti effetti negativi. - Riscaldamento a pannelli. I pannelli radianti differiscono dal sistema a termosifoni in quanto i radiatori sono sostituiti da un vasto sistema di tubi disposti a serpentina collocati sotto il pavimento o nelle pareti. Si tratta di un sistema che è andato diffondendosi specie nel nord Italia negli anni ‘60 per una serie di vantaggi tra i quali una maggior economicità, un uniforme riscaldamento degli strati d’aria di un locale, un minor accumulo di polvere e un minor ingombro. Di contro, tra i difetti vi è l’impossibilità di un rapido adeguamento della erogazione del calore alle esigenze istantanee dell’ambiente e molti pazienti con DVC che hanno casa con questo tipo di riscaldamento si lamentano di un’accentuazione della loro sintomatologia venosa, per l’effetto dilatatore del calore, effetto continuo, non compensato dalla ginnastica vascolare che comporterebbe l’esposizione caldo/freddo. Va ricordato infatti che le temperature dei modelli degli anni ‘60 raggiungono i 36° contro attuali modelli tedeschi a 27°, peraltro poco diffusi nel nostro Paese: a queste temperature non v’è vasodilatazione cutanea per cui senza predisposizione familiare ai DVC, il rischio di malattia venosa è pressoché nullo. Malattie arteriose. In conclusione, non si è accennato a condizioni come l’arteriopatia obliterante periferica in rapporto al variare di temperature, in quanto in generale esse beneficiano del calore, tanto siano aggravate dal freddo. Clima e calore - Letture indirizzate - Ippocrate. Arie Acque Luoghi, Marsilio Ed., Venezia, 1986. - Guido Caroselli. Tempo, vita e salute. Garzanti Ed., Milano, 2002. - Signorelli C, D’Alessandro D, Capolongo S. Igiene edilizia e ambientale. SEU, Roma, 2004.


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Mauro Bartolo 2008 Claudio Allegra Direttore Dipartimento di Scienze Mediche, Azienda Ospedaliera S. Giovanni, Roma Presidente SIAPAV

“Lei viene dalla Clinica medica del Prof Condorelli? perché vedo che usa la matita”. Certamente, risposi sorridendo e un pò intimorito dall’approccio di uno sconosciuto magro, di colorito olivastro che parlava a bassa voce quasi sussurrando. “E… cosa fa in questo Ospedale?” Il tirocinio per abilitarmi alla professione. “E poi?” “Il Medico Internista, risposi fiero di me” “No! No! Deve fare qualcosa che gli altri non fanno!” “E cosa?” “L’Angiologo !!!”, mi rispose con voce stavolta leggermente alta e stridula. Correva l’anno 1964 e il mio interlocutore era il professor Mauro Bartolo, l’Ospedale era il S. Eugenio in Roma, la matita un segno di riconoscimento di provenienza dalla Clinica medica diretta dal professor Condorelli. Il Prof. Condorelli assegnava ai suoi allievi la sera alle ore 22-23 il compito di tradurre in grafici i risultati degli esperimenti sull’animale di laboratorio con l’impegno di portarglieli in bella copia l’indomani mattina alle ore 7. Questo voleva dire una notte svegli a disegnare, allora a mano, grafici e risultati. L’indomani il Direttore sicuramente trovava qualcosa di non corretto e, ad evitare che con la sua penna stilografica cancellasse o correggesse in modo irrimediabile tutto il lavoro di una notte, ognuno di noi si affrettava a fornirgli una matita che era cancellabile e dunque i grafici correggibili. Ecco il segno di riconoscimento e di appartenenza. L’epoca di cui parlo vedeva il professor Mauro Bartolo già specializzato in pediatria e in cardiologia con la voglia però di esplorare nuovi territori di cui il più vicino alla nostra comune Scuola erano le malattie vascolari. In questo Ospedale trovò due allievi: me e Elsa Marchitelli. Quest’ultima era una mia compagna di corso di Laurea che si entusiasmò sia alla dottrina angiologica che al fascino ieratico di Mauro Bartolo. L’Angiologia negli Ospedali e nel mondo della ricerca

nacque in questo modo anche se già a Firenze il professor Franco Pratesi coadiuvato da Nuti, Tesi e Corsi dirigeva una Divisione ospedaliera di angio-reumatologia e una fantomatica Società Italiana di Angiologia organizzava ogni 3 anni nella prima decade di Novembre, un convegno di dermo-angiologia presso le Terme di Salsomaggiore. Perché dermoangiologia? La suddetta Società nasceva a Pisa nell’Istituto di Dermatologia diretto dal professor Comel in quanto secondo tradizione del Nord Italia e dell’Est Europa tutte le lesioni trofiche degli arti inferiori, sia venose che arteriose, erano di competenza della Dermatologia, come accade ancor oggi in molte Società delle Ulcere cutanee. Corsi e ricorsi storici. Mauro Bartolo per primo comprese che l’Angiologia apparteneva culturalmente alla Medicina Interna, che aveva diritto ad una sua autonomia culturale e che andava a braccetto con il braccio armato - bisturi - , della Chirurgia Vascolare allora in parte legata alla chirurgia toracica e cardiaca. Riuscì con mille difficoltà a “scippare” l’Angiologia alla Dermatologia e a fondare la Società Italiana di Patologia Vascolare - SIAPAV - , in cui alla prevalente componente medica associava tre chirurgi Vascolari, Società che nel 2008 recita il suo 30° Congresso nazionale. L’Angiologia attraverso la incessante e persuasiva opera di Mauro Bartolo divenne disciplina dei Concorsi di Idoneità Nazionale aprendo così la possibilità di istituire Divisioni e Servizi di Angiologia con relativi Primari. Roma divenne la sede elettiva del sapere angiologico generando inizialmente una Divisione e due Servizi di Angiologia - S. Camillo (Mauro Bartolo), S.Giovanni (Claudio Allegra), S.Eugenio (Elsa Marchitelli) -, e poi di seguito l’Ospedale Pertini (Giuseppe Pollari) e l’Ospedale

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Nuovo Regina Margherita (Camillo Riccioni). Contemporaneamente si sviluppò l’Angiologia presso il Malpighi di Bologna (Enrico Borgatti), Padova (GianPaolo Signorini), Reggio Emilia (Alfio Moratti), Napoli (Raffaele Del Guercio), Palermo (Michele Cospite) e Trieste (Euro Ponte). Solo nel 1979 venne istituita la Specializzazione di Angiologia presso l’Università di Catania (Giuseppe M. Andreozzi) e di Cagliari (Franco Pitzus). Ma la Scuola di Edmondo Malan sin dagli anni ‘60, prima a Genova, poi a Milano, aveva creato la prima Scuola di Specializzazione in Angiologia, e l’Angiologia in Lombardia è sempre stata a fianco della chirurgia vascolare con la continuità degli allievi (Giorgio Agrifoglio e Giovanni B. Agus). L’approccio clinico, la semeiotica fisica, l’interpretazione deduttiva è stata per decenni il cavallo di battaglia di queste Scuole secondo i dettami Observatio atque ratio. Non mancò il moderno approccio strumentale se Bartolo definì in tempi pionieristici il pocket-Doppler “il fonendoscopio dell’Angiologo” e studiò l’insufficienza venosa cronica attraverso le pressioni venose incruente. A questo uomo completamente dedito all’Angiologia non mancò certamente l’entusiasmo che seppe tra-

smettere ai più giovani come me e Elsa Marchitelli, a prescindere dalla esistenza delle Scuole di Specializzazione che oggi per alcuni sembrano essenziali per amare e curare queste malattie. La sicurezza della istituzionalità completamente sconosciuta al mondo anglosassone, sembra sia indispensabile in questa nostra Italia. Anche in questo Bartolo è stato molto più moderno e avveniristico dei suoi eredi. Il suo motto “serviamo l’Angiologia e non serviamoci dell’Angiologia” sintetizza questo concetto di Servizio quasi rotariano. Ritiratosi dall’Ospedale per limiti di età pensava di dedicarsi a due vecchi sogni: la pittura e l’architettura di Interni. La malattia in questo lo ha molto limitato, ma non è riuscita ad impedire che Mauro fosse anche maestro di disegno con tratti rapidi, sintetici ed essenziali. Non dimentichiamolo come scrittore sia di romanzi Un figlio per 5 giorni -, taccuini di viaggio - Una Cina, due Medicine -, e archeologia - Le Torri di Roma -. Possiamo definirlo un “Uomo del rinascimento” con tutte le sue contraddizioni , i suoi entusiasmi, le sue sofferenze per pagare un attimo di felicità, il suo rigore a volte quasi autodistruttivo, il suo perdono tardivo ma inesorabile, la sua fame di scienza e la facilità di comunicarla senza segreti ai suoi allievi.

L’Umanesimo di Bartolo Uno splendido dipinto di Fiori di Bartolo - fiori, sinonimo di bellezza che la pittura contemporanea ha sempre più posto come tema di salvezza per il mondo; non più sfondo ma primo piano, carichi di significato. Come i girasoli esplosivi di vita di Van Gogh, gli apparentemente rinsecchiti fiori di De Pisis, o gli algidi fiori di Andy Warhol -, di lui, che aveva esposto in importanti Gallerie, ci permette di ricordare una celebre visita dei Congressisti angiologi alla Galleria Borghese nell’occasione di un importante Congresso tenutosi a Roma. La “guida eccezionale” fu proprio Mauro Bartolo che più che sorprendere, letteralmente entusiasmò nella descrizione dei capolavori ivi conservati e riletti nel significato più profondo, che non nell'erudizione arida. Altrettanto - con scienza, arte e significato -, era capace di raccontare una delle malattie più emblematiche dell’Angiologia, l’arteriopatia periferica, descrivendola attraverso le vicissitudini di un paziente nel romanzo Prima che sia tardi. Ancora lo ricordiamo, con attributi d’Uomo dell’Umanesimo. [G.B.A.]

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Le ulcere del Petrarca Le ulcere alla gamba sono purtroppo patrimonio di ogni tempo. Dalla Storia dell’Arte e da bellissimi codici apprendiamo una particolare attenzione nella loro cura Giovanni B. Agus Università degli Studi di Milano

Già nel Trecento appaiono oggetto di accurata attenzione. Un efficiente servizio ospedaliero e ambulatoriale è mostrato da celebri immagini con i pazienti allettati sotto attento sguardo del medico e dell’infermiere che serve pozioni gentilmente su un vassoio. Sono abbastanza note le cure ambulatoriali in pazienti rappresentati con gamba e piaga scoperta, come nel caso del celebre manoscritto Gaddiano 247 del Canone di Avicenna conservato nella Biblioteca Medicea Laurenziana a Firenze. Di questa efficienza tuttavia, all’epoca, non era convinto Francesco Petrarca. Le proprie ulcere alla gamba sono anzi all’origine della quasi proverbiale e totale sua sfiducia nei confronti dei medici già poco stimati a causa dell’incapacità presunta del pur celebre Guy de Chauliac che non aveva potuto o saputo guarire dalla peste Laura, dallo stesso curata. La gamba sinistra del Petrarca, infatti, dopo vari traumi provocati dallo scalciare del suo cavallo in prossimità di Bolsena nel 1350, mentre egli andava dirigendosi a Roma per l'Anno Santo,

“si enfiò e intorno apparve certa carne bianchiccia e ulcerosa… Fui costretto a mandare pei medici, i quali mi stanno… intorno e mi tormentano, senza risparmiarmi la minaccia che la gamba mi resti impedita“ La paura di essere amputato lo fece fuggire dai medici romani, come racconta nelle Invective contra medicum scritte a Milano nel 1355, ove visse a lungo, standovi per otto anni dall’estate 1353, chiamatovi ospite di grande prestigio e onore da Giovanni Visconti, arcivescovo e signore della città. Qui abitò

per lungo tempo in fronte alla Basilica di Sant’Ambrogio, prima di trasferirsi poi presso la più tranquilla Basilica di San Simpliciano ed infine alla Cascina Linterno non lontana dalla Certosa di Garegnano, ove praticamente in campagna poteva trovare la quiete desiderata per riordinare i propri scritti, leggere e studiare (Fig. 1). Il “padano” Francesco Petrarca - così opportunamente lo definisce Piero Camporesi in un suo bel profilo del 1994, a motivo della sua scelta di vivere da un certo momento tutta la sua vita appunto in Padania -, vero adepto della dieta mediterranea ante litteram, è concreta testimonianza di una alimentazione italiana che non può ridursi a un modello unico. Mangiava poco, voleva che il sonno fosse “brieve, il cibo leggieri, il bere temperato”. Evitava, per quanto gli era possibile “le lussuriose tavole, ornate di molto argento e d’oro artificiosamente lavorato e cariche di varie e preziose vivande” (De vita solitaria, volgarizzata). Detestava le spezie e riteneva che i cuochi, alla pari dei giudici e dei medici, lavorassero allo sterminio prematuro dei loro padroni, “…voi, medici ignoranti, non so se io meglio chiami ministri efficacissimi della morte”. E al padovano Giovanni Dondi, già medico dei Visconti, che lo esortava amichevolmente ma fermamente a cambiare il suo regimen dietetico, dopo aver letto con attenzione le dotte osservazioni e le calde esortazioni del celebre dottore, non dette retta, sprezzante verso i sedicenti “segretarii della natura… non v’è strada più corta a risanare del tenersi lontano il medico” (Senili, V, 3). Solo su un punto dandogli però ragione: che egli,

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solitarius ruricola che per acculturazione padana aveva portato il suo gusto a una lenta lombardizzazione, non avrebbe più mangiato salumi, pesce conservato e verdure crude; in questo così discostandosi dalla proverbiale Lumbardorum voracitas che perfino i Francesi giudicavano smodata. D'altronde, egli faceva uso, da buon toscano acclimatato per lungo tempo in Provenza, dell’olio d’oliva, anche se dobbiamo supporre che adeguandosi all’uso del paese ricorresse anche ai grassi di porco e all’olio di noci e di lino più adoperati in Lombardia. Dunque, non che a Milano i rapporti fossero più ami-

Petrarca nello studio. Miniatura di Francesco di Antonio del Chierico da un manoscritto del sec. XV. Milano, Biblioteca Trivulziana (ms. 905, f. Iv).

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chevoli con la classe medica, che a Roma; e non per questioni di salute, unicamente. E’ celebre la disputa con il Petrarca che proprio un medico presuntuoso accese violentemente. In fondo - come ben analizzò Natalino Sapegno -, le Invective furono scritte per ribattere le grossolane accuse di un medico irritato contro l’atteggiamento scettico e sprezzante del Petrarca nei riguardi della loro classe. Il medico libellista tacciò Petrarca di ignorante e nemico della scienza e della filosofia, ostentando per di più di non tenere in nessun concetto l’utilità e i pregi delle opere di letteratura. Il più grande intellettuale d’Europa da tutti riverito, è costretto ad insorgere affermando come la sapienza dei poeti, certamente non necessaria, è però tutt’altro che inutile; o meglio, il suo pregio spirituale non si commisura a un fine di utilità immediata e volgare; essa traduce in forme eloquenti un alto contenuto morale; essa fornisce gli strumenti verbali e metaforici veramente durevoli a ogni sorta di discorso; sicché neppure la religione vera può far senza dell'aiuto delle muse e dello stile… Quali che fossero i cruci alimentar-salutistici del Petrarca in Padania centrale, nella primavera del 1361, dovette abbandonare per sempre la città di Milano in preda alla peste portatavi da una Compagnia Bianca formata da inglesi, guasconi e normanni. Un altro amico medico, Albertino da Cannobbio, lo aveva invitato sul Lago Maggiore, luogo più sicuro, ma Petrarca ancora una volta diffidente dei medici perché secondo lui, facevano più male che bene, gli rispose “Io vengo con te come amico, ma non volermi curare, perché preferisco far da me” (Familiari, XXIII, 1). E infatti si spostò definitivamente nella Padania orientale, Venezia, Padova e all’ultima sua sede in Arquà, ove si era costruito “sui colli Euganei una piccola casa, decorosa e nobile; qui conduco con pace gli ultimi anni della mia vita, ricordando e abbracciando con tenace memoria gli amici assenti o defunti” (Senili, XIII, 8), lui che in pratica visse molto e bene. Bibliofilo appassionato, concludendo sulle ulcere del Petrarca, dobbiamo anche ricordare come il grande poeta-oratore non fu insolito a ferite alla gamba, dopo la vicenda romana, se nel 1359 se ne procurò accidentalmente una nuova inciampando in un codice che aveva scoperto nella Biblioteca Capitolare di Verona. Di libri ci si può ulcerare…


cod. 01814085

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Nautilus viaggio al centro della salute - n°2 Aprile/Giugno 2008