Page 15

да спре назначеното лечение. Даването на писмени инструкции и на инструкции за действие при пробив на болката или при влошаването й, спомага за преодоляване на отчаянието у болния и подържане на надеждата. Схемата на аналгетичната терапия трябва да е възможно най-проста и в същото време ефективна. ОПИОИДНИ АНАЛГЕТИЦИ Рецептори Опиоидните аналгетици оказват, както своето обезболяващо действие, така и страничните си ефекти, като взаимодействат с определени рецептори в ЦНС, гръбначния мозък и периферията. В нормални условия опиоидните рецептори взаимодействат със секретираните от организма морфиноподобни субстанции – ендорфини и енкефалини. Рецепторите, в зависимост от своите характеристики, се разделят на няколко подтипа – μ-, κ- и δ-рецептори. Различните видове рецептори при взаимодействието си с опиоидните аналгетици оказват и различно действие – μ-рецепторите са отговорни за аналгезията, но също така са в основата и на най-често срещаните странични действия на опиоидите като потискане на дишането, потискане на перисталтиката, миоза, еуфория и развитие на психическа зависимост. Активирането на к- рецепторите предизвиква аналгезия, но води и до дисфория и психотични странични действия (51). Класификация на опиоидните аналгетици (Табл. 3). Силни и слаби опиоиди Определянето на опиоидите като такива, е направено на базата на аналгетичната стълба на СЗО. Като слаби опиоиди се определят опиоидните аналгетици, показани за лечение на умерена по интензивност болка или аналгетиците от ІІ-ро стъпало. Типични представители – кодеин и трамадол. Увеличаването на дозата над определено ниво не води до нарастване на аналгетичния ефект, но определено повишава риска от настъпването на странични реакции. Силни аналгетици са тези използвани в ІІІ-то стъпало на аналгетичната стълба на СЗО за лечението на силна по интензивност болка. Най-характерен представител от тази група е морфин. Алтернативни аналгетици използвани за лечението на болката при рак са фентанил, оксикодон, метадон, диаморфин – хероин във Великобритания, Канада и Австралия (51). Агонисти, антагонисти и агонист-антагонисти (51) Медикаментът агонист се свързва с рецепторите и води до съответния физиологичен отговор. Типичен представител на чистите агонисти е морфин – свързването му с μ-рецепторите води до аналгезия, потискане на дишането, забавяне не перисталтиката, миоза. Медикаментът антагонист при свързването си с определения рецептор не води до

обзори РАКОВАТА БОЛКА – СИНДРОМИ И ЛЕЧЕНИЕ

Таблица 2. Аналгетична скала за лечение на болката по СЗО. Стъпало

Подходящо лечение

Бележки при назначаване

Описателна скала = „Липсва”; „Лека”; „Умерена”; „Силна”„Непоносима” Цифрова скала = 0 = няма болка – 10 = непоносима болка І стъпало

Описателна скала = Лека до Умерена болка Цифрова скала = 1/10 до 4/10

НСПВС +/- адювантен аналгетик Болните, които изпитват лека до умерена по интензивност болка Медикаменти на избор започват лечение с НСПВС в дози Парацетамол – внимание при утвърдени от производителя на меболни с чернодробни метастази. дикамента. Изборът на конкретния медикамент зависи от състоянието Аспирин – внимание за усложна болния, вида на болката му и нения от ГИТ щателната преценка на съотношеМетамизол – внимание за под- нието полза/риск при непрекъснато тискане на костния мозък отчитане на ефекта на лечението , състоянието на болния и потенциалИбуброфен, Напроксен, ните рискове Нимезулид и други НСПВС – повишено внимание за възможни усложнения от страна на ГИТ, при възрастни болни и при болни с проблеми на черния дроб

ІI стъпало

Прилагането на НСПВС при болни, които имат анамнестични данни за проблеми от страна на гастроинтестиналния тракт , както и при всеки болен на възраст над 60 – трябва да започне профилактично приемане на Н2-блокатори или РРІ - блокатори на протонната помпа. Рискът от кървене от стомашно чревния тракт нараства значително при едновременното прилагане на НСПВС и кортикостероиди.

Описателна скала = Умерена до силна болка Цифрова скала = 5/10 до 6/10 Или ако при лечение с НСПВС няма желания ефект и/или ако болката персистира или ескалира по интензивност

Слаб опиоиден аналгетик + Болните, които определят интензивНСПВС +/- адювантен аналгетик ността на болката си като умерена към силна започват лечение със слаб Медикаменти на избор опиоиден аналгетик. Ако не се постига Кодеин – доза 30 - 60мг – 4 х облекчаването на болката при прилагадневно + НСПВС (парацетамол, нето на адекватна доза на аналгетика и аспирин, ибуброфен, метами- спазването на правилните интервали на зол) +/- адювантен аналгетик приемане, се преминава към следващото ниво на аналгетичната стълба Дехидрокодеин – силен аналгетик. НЕ СЕ препоръчва до 240 мг за 24 часа + НСПВС прилагането на комбинирани препара+/- адювантен аналгетик ти (НСПВС + слаб опиоиден аналгетик) при лечението на онкологична болка, Трамадол до 400 мг 24ч + НСПВС особено в терминалната фаза на болес+/- адювантен аналгетик тта, поради възможността от достигане Тилидин 400 мг + НСПВС на токсични нива на НСПВС. +/- адювантен аналгетик

ІII стъпало

Трябва да се съобразява назначената доза на НСПВС, за да не се достига дневен прием на токсични дози от него. При назначаване на комбинирани препарати – НСПВС + слаб опиоиден аналгетик – трябва да се има предвид общата дневна доза на НСПВС.

Описателна скала = силна и непоносима болка Цифрова скала >7/10 Или aко при лечение с опиоиди от ІІ стъпало болката персистира или ескалира по интензивност

Силен опиоиден аналгетик + Препоръчва се оралния път на прилаНСПВС +/- Адювантен аналгетик гане на медикаментите винаги, когато е възможно. Медикаментът на избор при Лекарствени възможности започване на лечение със силни опиоиди Медикамент на избор по препо- е оралния морфин с бързо действие и ръки на СЗО – морфин – р.о. и след определяне на денонощната дозата морфин с.к. преминаване към форми на препарата с контролирано във времето освобождаІІ линия – фентанил – трансване. Когато оралния път на прилагане дермална система, оксикодон, на медикаментите е неприложим метод хидромрфон на избор е парентералното прилагане на медикамента като в палиативната медицина с.к. прилагане на морфин е метод на избор. При липса на добър контрол е задължително да се търсят препоръките на специалисти в областта на лечението на онкологичната болка. При недостатъчен ефект или при проявата на нежелани странични действия на морфин се преминава към опиоидно ротиране (смяна на един опиоиден аналгетик с друг) .

При назначаването на аналгетичната терапия винаги трябва да се назначава и профилактично лечение с антиеметици и лаксатива. Ако няма други противопоказания трябва да се стимулира приема на течности, като целта е да се достигнат 30-40 мл/кг приети течности за денонощие.

Дневната доза на парацетамол не трябва да надвишава 4 гр. Не се назначават едновременно два комбинирани медикамента, съдържащи парацетамол. По B.Farrell Textbook of palliative nursing (20)

15

Thoracic Medicine Journal issue 7  
Thoracic Medicine Journal issue 7  

Official Journal of the Bulgarian Thoracic Society

Advertisement