Page 14

болния и способен да окаже необходимите терапевтични действия Комплексно лечение на болката – РазличРАКОВАТА БОЛКА – СИНДРОМИ И ЛЕЧЕНИЕ ните видове болка отговарят на различен вид лечение. Комбинирането на различни терапевтични възможности е най-добрия подход за постигане на оптимален контрол над болката. Избор на подходящия медикамент за конкретния вид болка – Различна по етиологична Tоракална Медицина причина болка е чувствителна на различни меТом III, март 2011, бр.1 дикаменти. (Табл. 1).

обзори

Таблица 1. Избор на медикаментозно лечение на болката в зависимост от етиологията. Вид болка

Подходящо лечение Ноцицептивна

Висцерална НСПВС , или Опиоиден аналгетик, или НСПВС + Опиоиден аналгетик При нужда + спазмолитици Соматична - Костна болка НСПВС НСПВС + опиоиден аналгетик НСПВС + опиоид + габапентин Опиоид + габапентин + кортикостероиди Соматична - Меки тъкани НСПВС НСПВС + опиоиден аналгетик Опиоид + кортикостероиди При нужда + антибиотик Невропатична Нервна компресия Опиоиден аналгетик + кортикотсероиди При нужда + манитол Нервна инфилтрация и Трицикличен антидепресант, и/или деструкция Противоепилептично средство, и/или Нервна компресия Локален анестетик – при добър ефект Симпатикусова болка преминаване към орален локален анестетик (мекситил) α- адренергичен миметик – клонидин NMDA – антагонист - кетамин – парентерално и/или орално При нужда + опиоиден аналгетик Други видове болка Главоболие вследствие Кортикостероиди повишено вътречерепно Осмотични диуретици – манитол налягане Изразен мускулен спазъм Мускулни релаксанти Инфекция Антибиотик По R. Woodruff – Cancer pain

Избор на подходящия медикамент в зависимост от силата на болката – в зависимост от силата на болката се избира и аналгетика. Прилага се Аналгетичната скала (стълба) на СЗО. Концепцията за аналгетичната стълба е разработена от СЗО и е приета с консенсус през 1986г. От тогава нейната универсалност и приложимост се доказва в ежедневната практика. Принципът е следният – при липса на адекватен контрол на болката, независимо от назначаването на максимална доза аналгетик, не се назначава втори аналгетик от същото стъпало, а се преминава към следващото ниво, т.е. движението е в посока изкачване от първо стъпало към второ и към трето. Прилагане на НСПВС, както 14

и на адювантните аналгетици се извършва на всяко стъпало. Тяхното действие допълва аналгетичното действие на опиоидните аналгетици и води до намаляване на общата доза опиоид. Винаги, когато е показано трябва да се прилагат и адювантни аналгетици. http://www.who.int/ cancer/palliative/painladder/en/ (Табл. 2). Основните принципи на приема на аналгетици при лечението на онкологичната болка съгласно правилата на СЗО са: По часовник – обезболяващото лекарство използвано за контрол на болката се назначава и приема от болния редовно, на интервали, съобразени с фармакодинамичните и фармакокинетичните свойства на медикамента (53). Съгласно аналгетичната стълба. Въвежда последователност в избора и назначаването на аналгетика. Аналгетичната стълба е препоръка, а не догма (10). Позволява да се прескочат някои стъпала, ако състоянието на болния и болката, която изпитва, налагат това. При лош контрол на болката или при прогресия на заболяването, придвижването по стълбата се извършва във вертикална, а не в хоризонтална посока (53). Винаги, когато е възможно, пътят за приемане на аналгетиците трябва да бъде през устата. Инвазивното приложение се използва в краен случай, поради зависимостта на болния от околните и допълнителните страдания, които причиняват. Назначава се тази доза от избрания аналгетик, която позволява добър контрол над болката. Най-честата причина за лошия контрол на болката е недостатъчната доза на правилно избрания аналгетик. При лечението на онкологичната болка в няма стандартна доза. Тя се определя индивидуално за всеки болен с оглед различията между болните и различната чувствителност на болката към опиоидните аналгетици. Схемата на приемане на медикамента е съобразно неговите фармакологични характеристики и продължението на клиничното му действие така , че да не се допусне пробив на болката. Постоянната болка изисква постоянен прием на аналгетик по определена твърда схема. Болните, при които дозата на назначения аналгетик е или твърде малка, или интервалите са по-дълги, развиват поведение сходно с наркоманното . Това поведение се нарича “Ятрогенна псевдозависимост”. Адекватното поведение при развитието на това състояние е назначаването на аналгетика в адекватна доза, на такава честота, че да осигури необходимото обезболяване (52). В курса на протичане на онкологичното заболяване винаги може да се появи пробив на болката – breakthrough на фона на назначената постоянна схема на лечение, за контрола на която трябва да се предвиди бързодействащ опиоиден аналгетик прилаган при нужда. Болните трябва да бъдат предупредени за възможните странични действия на медикаментите. Особено внимание трябва да се обърне на тези, които могат да накарат болния самоволно

Thoracic Medicine Journal issue 7  
Thoracic Medicine Journal issue 7  

Official Journal of the Bulgarian Thoracic Society

Advertisement