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7.1.1 FORMOCRESOL

7.1.1.1

ANTECEDENTES

El uso del formocresol, en los tratamientos de pulpa dental en dientes temporales, se ha venido realizando desde los últimos 75 años, con la fórmula establecida por Buckley donde se encuentra diluido al 1:5. 1 El formocresol fue introducido para el tratamiento pulpar por Buckley en 1904, el cual argumentaba que si se mezclaba en partes iguales formol con tricresol, esta combinación reaccionaría químicamente con los productos intermedios y finales de la inflamación pulpar formando un nuevo compuesto incoloro y de naturaleza inocua.2 Sweet en 1920 preconizó el uso del formocresol en tratamientos pulpares, llamando a la técnica “pulpotomía medicamentosa”, la cual consistía en desvitalizar la pulpa dental del diente afectado por medio de la aplicación de formocresol, procediéndose luego a realizar la pulpotomía. Es en 1958, cuando modifica su técnica, llamándola ahora “pulpotomía terapéutica”, la cual consistía en colocar torundas de algodón impregnadas con fosfato de zinc sobre los muñones radiculares (primera cita). A los 7 días se eliminaba este relleno, se colocaba como sub-base zinquenol más una gota de formocresol, cemento de fosfato de zinc y se obturaba con amalgama (segunda cita). Mansuhkani y Massler en 1959, realizaron estudios histológicos del efecto del formocresol en la pulpa dental, diferenciando luego de un período de 7-14 días tres zonas bien definidas; una zona acidófila de fijación, una zona pálida con presencia de atrofia y una zona de inflamación extendida apicalmente hacia la pulpa normal. 3 Estudios realizados el mismo año por Emmerson, Myamoto, Sweet y Bhatia, sostuvieron que los efectos causados por el formocresol sobre la pulpa dental dependían del tiempo en que ambos entraban en contacto; una exposición de 5 minutos producía una fijación superficial del tejido normal,

mientras que una aplicación sellada por tres días producía degeneración cálcica. 3 Myers (1972) realizó un estudio clínico del tratamiento con formocresol en dientes permanentes, evaluándose 66 casos donde el 85% de dientes tratados presentó la desaparición o disminución notable de la rarefacción periapical. Trask (1972), obtuvo éxito en el tratamiento de 43 dientes permanentes usando formocresol, selló una pequeña torunda de algodón con formocresol en la cámara pulpar por medio de una restauración con amalgama. Se hizo una observación

post-tratamiento

de

14-33

meses,

obteniendo

resultados

asintomáticos. Tobon y Cordova (1973), realizaron un estudio utilizando 200 dientes permanentes vitales con exposición por caries, removieron la dentina cariada y colocaron una torunda de algodón humedecida con formocresol, luego un aislante (gutapercha) y se selló provisionalmente la cavidad con óxido de zinc eugenol más acetato. A las 48 horas se retiró todo y se colocó cemento de óxido de zinc eugenol. Se hicieron controles clínicos y radiográficos posttratamiento a los 6, 12 y 18 meses. El formocresol empleado en esta técnica se encontró diluido, con lo cual se disminuyo la concentración de formaldehido. Los hallazgos histológicos de este estudio revelan que una solución disminuida de formocresol provoca una suave irritación del tejido pulpar y estimula la formación de dentina terciaria.4 Hishino (1974), concluye que el uso del formocresol es concebible en dientes permanentes con desarrollo incompleto del foramen apical. Morawa (1975), luego de 5 años de observación utilizando formocresol diluido en 1:5, evidenció que esta droga desarrolla inicialmente un efecto citostático pero pasajero que no impedía la rápida regeneración de los tejidos. Tobon y Cordova (1976), realizaron un estudio donde se empleo el formocresol de la fórmula de Buckley diluido en 1:5, aplicado mediante una torunda de algodón en un tiempo aproximado de 5 minutos. Los resultados demostraron que la técnica empleada permite conservar normal (clínica y

radiográficamente) la pulpa dental, la zona de la furcación radicular, el periodonto y el hueso alveolar.

7.1.1.2 La

COMPOSICIÓN composición

del

formocresol

consta,

básicamente,

de

dos

componentes activos, los cuales a su vez poseen distintas acciones cuando entran en contacto con la pulpa dental; estos componentes son: a. Formaldehido: es un metabolito normal, que actúa como fijador clásico evitando la autólisis del tejido pulpar por su unión con proteínas (reaccionando con aminas libres). Su reacción más común es aquella que se da con el grupo de los aminoácidos, siendo estas reacciones reversibles y sus productos inestables. No es considerado un material tóxico a bajos niveles. 5

b. Cresol: es representado por el metil-fenol, cuando entra en contacto con el tejido pulpar se encarga de disolver la membrana, desnaturalizar las proteínas expuestas, disminuir el poder irritante del formaldehido y actúa adicionalmente como antiséptico. 5 La composición química del formocresol utilizado convencionalmente en los tratamientos pulpares de dientes temporales sigue la propuesta establecida por Buckley, la cual consiste en una mezcla de:6 a. Formaldehido (19%) b. Cresol (35%) c. Agua Con una dilución de 1:5 en tres partes de glicerina (vehículo) y una de agua.

Dentro de sus componentes, el formaldehido y el cresol poseen los principios activos, la glicerina es utilizada como vehículo y emulsificador para evitar la polimerización del formaldehido y contrarrestar su efecto irritante. Sin embargo, se describe en otras publicaciones otra fórmula, la cual contiene:7 a. Formaldehido (19%) b. Tricresol (35%) c. Glicerol (15%) d. Agua El formaldehído es un gas extremadamente volátil, con un punto de ebullición menor que el agua y por lo tanto puede cambiar la acción el producto cuando el envase del producto se deja abierto.

7.1.1.3

USO DEL FORMOCRESOL

a. Efectos sobre la pulpa dental Una vez vistos los componentes del formocresol, podemos ver cuáles son sus efectos sobre la pulpa dental en su aplicación en los tratamientos de pulpotomía en dientes deciduos. La principal acción y motivo por el cual se sigue usando el formocresol en la actualidad, a pesar de ser uno de los primeros materiales en usarse en tratamientos pulpares de dientes temporales, es su efecto como controlador de la hemorragia pulpar luego de haberse expuesto los cuernos pulpares y la posterior eliminación del techo cameral. Sobre su efecto en la pulpa dental se han realizado numerosos estudios, siendo uno de los más importantes el que efectuó Mansuhkani y Massler (1959), donde se utilizaron 43 dientes temporales y permanentes para estudiar, a nivel histológico, la acción del formocresol en un período de 7-14 días. 3

Durante ese estudio se evidenciaron 3 zonas distintas: 3 1. Una zona acidófila de fijación. 2. Una zona pálida con disminución de fibras (atrofia). 3. Una zona de inflamación que iba hasta el ápice. Luego de una exposición de 60 días con formocresol la pulpa fue progresivamente fijada. Otro estudio realizado por Emmerson y colaboradores, en 20 dientes deciduos, sobre la acción del formocresol en pulpa de piezas dentarias asintomáticas por un período de 8 semanas, reveló que la pulpa primaria variaba desde una fijación superficial (5 minutos-3 días de contacto) hasta una degeneración cálcica completa (más de 3 días). 3 La observación histológica, de numerosos estudios microscópicos, evidencian la persistencia de un proceso inflamatorio por debajo del tejido pulpa, que entró en contacto con la droga, y la ausencia de signos de reparación, lo cual señalaría la formocresol como un material no biológico. 8 Asimismo, se le atribuye a la acción irritante del formocresol la aparición de una reabsorción interna la cual puede ocultar una inflamación pulpar radicular crónica. 8 A las zonas encontradas por Emmerson y colaboradores, algunos autores le añaden la cuarta zona que es considerada como un tejido normal.

7.1.1.4

TÉCNICA DE APLICACIÓN

a. Procedimiento de aplicación El manejo del formocresol en el tratamiento de pulpotomía en dientes deciduos requiere una serie de pasos que se han venido empleando de manera convencional hasta la actualidad, los cuales giran básicamente entorno a la técnica propuesta por Buckley y modificada por Sweet, aunque luego se

propusieron más modificaciones sobre la de Sweet, para facilitar la técnica de aplicación y reducir el número de sesiones necesarias para finalizar el tratamiento de pulpotomía. La técnica de pulpotomía usando formocresol consta, principalmente, de los siguientes pasos: 1. Radiografía preoperatoria (Fig 01).

Fig 01. Radiografía preoperatoria de la pieza dentaria a tratar Fuente: ANA M. BIONDI y col. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. 2008;23(54/55):15

2. Administración de anestesia local tópica (Fig 02) y local (Fig 03).

Fig 02. Anestesia tópica

Fig 03. Anestesia local

Fuente: Miguel F.Contreras, Sandra Sáez, Luis J.Bellet. Pulpotomía con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM 2007;7(4):168-174

3. Aislamiento absoluto del campo operatorio mediante dique de goma (Fig 04)

.

Fig 04. Aislamiento absoluto de la pieza a tratar Fuente: Léa Assed Bezerra da Silva. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo. AMOLCA. 2008. Pag. 583

4. Eliminación de la dentina cariada mediante una fresa redonda pequeña (Fig 05).

Fig 05. Eliminación de la dentina cariada usando una fresa redonda de alta velocidad Fuente: ANA M. BIONDI y col. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. 2008;23(54/55):15

5. Cuando se expone el cuerno pulpar, eliminación del techo de la cámara pulpar mediante una fresa redonda pequeña de alta velocidad y abundante irrigación con agua (Fig 06).

Fig 06. Eliminación del techo cameral usando una fresa redonda pequeña Fuente: Léa Assed Bezerra da Silva. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo. AMOLCA. 2008. Pag. 592

6. Extracción de la pulpa coronal, de preferencia con una cureta para dentina de parte activa de mediano tamaño, evitar la perforación del suelo pulpar (Fig 07).

Fig 07. Extracción de la pulpa dental con una cureta para dentina Fuente: Léa Assed Bezerra da Silva. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo. AMOLCA. 2008. Pag. 592

7. Limpieza y remoción de los residuos con agua y/o suero fisiológico (Fig 08).

Fig 08. Limpieza y remoción de residuos con abundante irrigación Fuente: Léa Assed Bezerra da Silva. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo. AMOLCA. 2008. Pag. 585

8. Control del sangrado (el cual debe ser de color rojo brillante) mediante la aplicación de bolitas de algodón estériles ligeramente humedecidas con agua (Fig 09).

Fig 09. Control de la hemorragia Fuente: ANA M. BIONDI y col. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. 2008;23(54/55):15

9. Colocación en los muñones radiculares de una torunda de algodón estéril ligeramente humedecida en formocresol (diluido a 1:5) durante 3 a 5 minutos. 10. Retiro de la bolita de algodón. 11. Comprobación de la fijación tisular, la hemorragia se debe haber detenido y los muñones radiculares deben presentar un cambio de color rojo brillante a parduzco (Fig 10).

Fig 10. Fijación tisular Fuente: Javier Sánchez Ortega. Pulpotomías al formocresol y electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali. p 33

12. Sellado definitivo de la cámara pulpar con cemento de óxido de zinc eugenol (Fig 11).

Fig 11. Sellado definitivo con cemento de óxido de zinc eugenol

Fuente: ANA M. BIONDI y col. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. 2008;23(54/55):15

13. Tallado de las paredes externas del diente, restauración con una corona de acero inoxidable (la cementación de preferencia con cemento de ionómero de vidrio autopolimerizable) (Fig 12).

Fig 12. Cementación de corona metálica Fuente: ANA M. BIONDI y col. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. 2008;23(54/55):15

14. Radiografía periapical de control (Fig 13).

Fig 13. Radiografía de control post tratamiento Fuente: Léa Assed Bezerra da Silva. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo. AMOLCA. 2008. Pag. 602

Existe una modificación de esta secuencia de la técnica de aplicación de formocresol que ha sido propuesta por múltiples autores y cuya metodología se aplica presentando resultados igual de favorables. Numerosos estudios

realizados consideran que se debe incluir una pequeña cantidad de formocresol (1 gota) en la mezcla de óxido de zinc eugenol que se coloca en la cámara pulpar como parte del sellado definitivo; aunque autores como Beaver y cols. demostraron que este paso no es necesario dado que los resultados finales del tratamiento de pulpotomía no son modificados. 9 Sin embargo, se han hallado niveles de hasta un 95% de éxito en tratamientos que aplican esta modificación en la secuencia, donde se incluye una gota de formocresol en la mezcla de óxido de zinc eugenol del sellado definitivo.

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3

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