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Fig 7-1: Esquema de formocresol utilizado en pulpotomĂ­a. Fuente: Requena Calla Silvana


7.1.1 FORMOCRESOL

7.1.1.1

ANTECEDENTES

El uso del formocresol, en los tratamientos de pulpa dental en dientes temporales, se ha venido realizando desde los últimos 75 años, con la fórmula establecida por Buckley donde se encuentra diluido al 1:5. 1 El formocresol fue introducido para el tratamiento pulpar por Buckley en 1904, el cual argumentaba que si se mezclaba en partes iguales formol con tricresol, esta combinación reaccionaría químicamente con los productos intermedios y finales de la inflamación pulpar formando un nuevo compuesto incoloro y de naturaleza inocua.2 Sweet en 1920 preconizó el uso del formocresol en tratamientos pulpares, llamando a la técnica “pulpotomía medicamentosa”, la cual consistía en desvitalizar la pulpa dental del diente afectado por medio de la aplicación de formocresol, procediéndose luego a realizar la pulpotomía. Es en 1958, cuando modifica su técnica, llamándola ahora “pulpotomía terapéutica”, la cual consistía en colocar torundas de algodón impregnadas con fosfato de zinc sobre los muñones radiculares (primera cita). A los 7 días se eliminaba este relleno, se colocaba como sub-base zinquenol más una gota de formocresol, cemento de fosfato de zinc y se obturaba con amalgama (segunda cita). Mansuhkani y Massler en 1959, realizaron estudios histológicos del efecto del formocresol en la pulpa dental, diferenciando luego de un período de 7-14 días tres zonas bien definidas; una zona acidófila de fijación, una zona pálida con presencia de atrofia y una zona de inflamación extendida apicalmente hacia la pulpa normal. 3 Estudios realizados el mismo año por Emmerson, Myamoto, Sweet y Bhatia, sostuvieron que los efectos causados por el formocresol sobre la pulpa dental dependían del tiempo en que ambos entraban en contacto; una exposición de 5 minutos producía una fijación superficial del tejido normal,


mientras que una aplicación sellada por tres días producía degeneración cálcica. (Cárdenas JD. Terapia pulpar. En: Corporación para investigaciones biológicas, editores. Odontología Pediátrica. Medellín: CIB; 2003. p. 224-244) Myers (1972) realizó un estudio clínico del tratamiento con formocresol en dientes permanentes, evaluándose 66 casos donde el 85% de dientes tratados presentó la desaparición o disminución notable de la rarefacción periapical. Trask (1972), obtuvo éxito en el tratamiento de 43 dientes permanentes usando formocresol, selló una pequeña torunda de algodón con formocresol en la cámara pulpar por medio de una restauración con amalgama. Se hizo una observación

post-tratamiento

de

14-33

meses,

obteniendo

resultados

asintomáticos. Tobon y Cordova (1973), realizaron un estudio utilizando 200 dientes permanentes vitales con exposición por caries, removieron la dentina cariada y colocaron una torunda de algodón humedecida con formocresol, luego un aislante (gutapercha) y se selló provisionalmente la cavidad con óxido de zinc eugenol más acetato. A las 48 horas se retiró todo y se colocó cemento de óxido de zinc eugenol. Se hicieron controles clínicos y radiográficos posttratamiento a los 6, 12 y 18 meses. El formocresol empleado en esta técnica se encontró diluido, con lo cual se disminuyo la concentración de formaldehido. Los hallazgos histológicos de este estudio revelan que una solución disminuida de formocresol provoca una suave irritación del tejido pulpar y estimula la formación de dentina terciaria.4 Hishino (1974), concluye que el uso del formocresol es concebible en dientes permanentes con desarrollo incompleto del foramen apical. Morawa (1975), luego de 5 años de observación utilizando formocresol diluido en 1:5, evidenció que esta droga desarrolla inicialmente un efecto citostático pero pasajero que no impedía la rápida regeneración de los tejidos. Tobon y Cordova (1976), realizaron un estudio donde se empleo el formocresol de la fórmula de Buckley diluido en 1:5, aplicado mediante una torunda de algodón en un tiempo aproximado de 5 minutos. Los resultados


demostraron que la técnica empleada permite conservar normal (clínica y radiográficamente) la pulpa dental, la zona de la furcación radicular, el periodonto y el hueso alveolar.

7.1.1.2 La

COMPOSICIÓN composición

del

formocresol

consta,

básicamente,

de

dos

componentes activos, los cuales a su vez poseen distintas acciones cuando entran en contacto con la pulpa dental; estos componentes son: a. Formaldehido: es un metabolito normal, que actúa como fijador clásico evitando la autólisis del tejido pulpar por su unión con proteínas (reaccionando con aminas libres). Su reacción más común es aquella que se da con el grupo de los aminoácidos, siendo estas reacciones reversibles y sus productos inestables. No es considerado un material tóxico a bajos niveles. 5

b. Cresol: es representado por el metil-fenol, cuando entra en contacto con el tejido pulpar se encarga de disolver la membrana, desnaturalizar las proteínas expuestas, disminuir el poder irritante del formaldehido y actúa adicionalmente como antiséptico. (Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 571-612) La composición química del formocresol utilizado convencionalmente en los tratamientos pulpares de dientes temporales sigue la propuesta establecida por Buckley, la cual consiste en una mezcla de:6 a. Formaldehido (19%) b. Cresol (35%) c. Agua


Con una dilución de 1:5 en tres partes de glicerina (vehículo) y una de agua. Dentro de sus componentes, el formaldehido y el cresol poseen los principios activos, la glicerina es utilizada como vehículo y emulsificador para evitar la polimerización del formaldehido y contrarrestar su efecto irritante. Sin embargo, se describe en otras publicaciones otra fórmula, la cual contiene:7 a. Formaldehido (19%) b. Tricresol (35%) c. Glicerol (15%) d. Agua El formaldehído es un gas extremadamente volátil, con un punto de ebullición menor que el agua y por lo tanto puede cambiar la acción el producto cuando el envase del producto se deja abierto.

7.1.1.3

USO DEL FORMOCRESOL

a. Efectos sobre la pulpa dental Una vez vistos los componentes del formocresol, podemos ver cuáles son sus efectos sobre la pulpa dental en su aplicación en los tratamientos de pulpotomía en dientes deciduos. La principal acción y motivo por el cual se sigue usando el formocresol en la actualidad, a pesar de ser uno de los primeros materiales en usarse en tratamientos pulpares de dientes temporales, es su efecto como controlador de la hemorragia pulpar luego de haberse expuesto los cuernos pulpares y la posterior eliminación del techo cameral. Sobre su efecto en la pulpa dental se han realizado numerosos estudios, siendo uno de los más importantes el que efectuó Mansuhkani y Massler


(1959), donde se utilizaron 43 dientes temporales y permanentes para estudiar, a nivel histológico, la acción del formocresol en un período de 7-14 días. (Cárdenas JD. Terapia pulpar. En: Corporación para investigaciones biológicas, editores. Odontología Pediátrica. Medellín: CIB; 2003. p. 224-244) Durante ese estudio se evidenciaron 3 zonas distintas: (Cárdenas JD. Terapia pulpar. En: Corporación para investigaciones biológicas, editores. Odontología Pediátrica. Medellín: CIB; 2003. p. 224-244) 1. Una zona acidófila de fijación. 2. Una zona pálida con disminución de fibras (atrofia). 3. Una zona de inflamación que iba hasta el ápice. Luego de una exposición de 60 días con formocresol la pulpa fue progresivamente fijada. Otro estudio realizado por Emmerson y colaboradores, en 20 dientes deciduos, sobre la acción del formocresol en pulpa de piezas dentarias asintomáticas por un período de 8 semanas, reveló que la pulpa primaria variaba desde una fijación superficial (5 minutos-3 días de contacto) hasta una degeneración cálcica completa (más de 3 días). (Cárdenas JD. Terapia pulpar. En: Corporación para investigaciones biológicas, editores. Odontología Pediátrica. Medellín: CIB; 2003. p. 224-244) La observación histológica, de numerosos estudios microscópicos, evidencian la persistencia de un proceso inflamatorio por debajo del tejido pulpa, que entró en contacto con la droga, y la ausencia de signos de reparación, lo cual señalaría la formocresol como un material no biológico. 8 Asimismo, se le atribuye a la acción irritante del formocresol la aparición de una reabsorción interna la cual puede ocultar una inflamación pulpar radicular crónica. (Fornetti A, Lourenço Neto N, Moretti A, Oliveira T, Sakai V, Silva M, et al. Estudo clínico e radiográfico do formocresol de Buckley a 1/5 e do cimento Portland utilizados para pulpotomias em dentes decíduos humanos. Revista de Odontologia da UNESP [internet]. May 2009 [citado 9 Abr 2011]; 38(3): 161-8. Disponible en http://rou.hostcentral.com.br/PDF/v38n3a05.pdf)


A las zonas encontradas por Emmerson y colaboradores, algunos autores le añaden la cuarta zona que es considerada como un tejido normal.

7.1.1.4

TÉCNICA DE APLICACIÓN

a. Procedimiento de aplicación El manejo del formocresol en el tratamiento de pulpotomía en dientes deciduos requiere una serie de pasos que se han venido empleando de manera convencional hasta la actualidad, los cuales giran básicamente entorno a la técnica propuesta por Buckley y modificada por Sweet, aunque luego se propusieron más modificaciones sobre la de Sweet, para facilitar la técnica de aplicación y reducir el número de sesiones necesarias para finalizar el tratamiento de pulpotomía. La técnica de pulpotomía usando formocresol consta, principalmente, de los

siguientes

pasos:

(Sánchez

OJ.

Pulpotomías

al

formocresol

y

electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada España; 2006) (Maroto EM. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales [tesis]. Madrid (MI): Universidad complutense de Madrid; 2003) 1. Radiografía preoperatoria (Fig 7-2).


Fig 7-2. Radiografía preoperatoria de la pieza dentaria a tratar Fuente: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num5455/docs/biondi.pdf

2. Administración de anestesia tópica (Fig 7-3) y local (Fig 7-4).

Fig 7-3. Anestesia tópica

Fig 7-4. Anestesia local

Fuente: Contreras MF, Sáez S, Bellet LJ. Pulpotomía con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM [internet]. 2007 [Citado 01 mayo 2011]; 7(4): 170171. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_4/den-4-2007-006.pdf

3. Aislamiento absoluto del campo operatorio mediante dique de goma (Fig 7-5)

.


Fig 7-5. Aislamiento absoluto de la pieza a tratar Fuente: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.583

4. Eliminación de la dentina cariada mediante una fresa redonda de carburo pequeña de alta velocidad, luego se remueven los restos con una cureta para dentina estéril de parte activa de mediano tamaño (Fig 7-6a y Fig 7-6b).

Fig 7-6a. Eliminación de la dentina cariada usando una fresa redonda de alta velocidad

Fig 7-6b. Fresa redonda de carburo de alta velocidad

Fuente Fig 7-6a: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num54-55/docs/biondi.pdf Fuente Fig 7-6b: Barrancos MJ. Instrumental. Operatoria dental. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana;2006. p.142

5. Cuando se expone el cuerno pulpar, eliminación del techo de la cámara pulpar mediante una fresa redonda pequeña de alta velocidad y abundante irrigación con agua (Fig 7-7).


Fig 7-7. Eliminación del techo cameral usando una fresa redonda pequeña Fuente: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.592

6. Extracción de la pulpa coronal, de preferencia con una cureta para dentina estéril de parte activa de mediano tamaño (distinta a la usada en la eliminación de caries), evitar la perforación del suelo pulpar (Fig 7-8).

Fig 7-8. Extracción de la pulpa dental con una cureta para dentina Fuente: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.592

7. Limpieza y remoción de los residuos con agua y/o suero fisiológico (Fig 7-9).


Fig 7-9. Limpieza y remoción de residuos con abundante irrigación Fuente: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 585

8. Control del sangrado (el cual debe ser de color rojo brillante) mediante la aplicación de bolitas de algodón estériles (Fig 7-10).

Fig 7-10. Control de la hemorragia Fuente: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num5455/docs/biondi.pdf

9. Colocación en los muñones radiculares de una torunda de algodón estéril ligeramente humedecida en formocresol (diluido a 1:5) durante 3 a 5 minutos (Fig 7-9).


Fig 7-9. Colocación de torunda humedecida con formocresol sobre muñones pulpares Fuente: Contreras MF, Sáez S, Bellet LJ. Pulpotomía con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM [internet]. 2007 [Citado 01 mayo 2011]; 7(4): 172. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_4/den-4-2007-006.pdf

10. Retiro de la bolita de algodón, la hemorragia se debe haber detenido. 11. Comprobación de la fijación tisular, los muñones radiculares deben presentar un cambio de color rojo brillante a parduzco (Fig 7-11).

Fig 7-11. Fijación tisular Fuente: Sánchez OJ. Pulpotomías al formocresol y electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada España; 2006. p. 33

12. Sellado definitivo de la cámara pulpar con cemento de óxido de zinc eugenol (Fig 7-12a). Radiografía postoperatoria (Fig 7-12b).


Fig 7-12a. Sellado definitivo con cemento de óxido de zinc eugenol

Fig 7-12b. Radiografía postoperatoria

Fuente Fig 7-12a y Fig 7-12b: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num54-55/docs/biondi.pdf

13. Siguiente cita: Reconstrucción de la pieza dentaria con ionómero de vidrio modificado con resina. 14. Siguiente cita: Tallado de las paredes externas del diente, radiografía de control después de la adaptación de la corona de acero.

15. Restauración con una corona de acero inoxidable (la cementación de preferencia con cemento de ionómero de vidrio autopolimerizable) (Fig 7-16a). Radiografía periapical de control después de la cementación de la corona metálica (Fig 7-16b).

Fig 7-16a. Cementación de corona metálica

Fig 7-16b. Radiografía periapical de control


Fuente Fig 7-16a: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num54-55/docs/biondi.pdf Fuente Fig 7-16b: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 602

b. Evaluación radiográfica

En estudios realizados sobre el uso de formocresol en tratamiento de pulpotomía en piezas temporales, no se observaron presencias de imágenes radiográficas de reabsorción radicular externa ni interna patológica. (Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31

Mar

2011];

23

(54/55):15.

Disponible

en

http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num54-55/docs/biondi.pdf) Sin embargo, se puede evidenciar en otros estudios que la pieza dentaria tratada puede sufrir una reabsorción interna (Fig 7-17a y Fig 7-17b), después de tres meses del tratamiento, la cual se estabiliza a los 12 meses de efectuada la operación. (Fornetti A, Lourenço Neto N, Moretti A, Oliveira T, Sakai V, Silva M, et al. Estudo clínico e radiográfico do formocresol de Buckley a 1/5 e do cimento Portland utilizados para pulpotomias em dentes decíduos humanos. Revista de Odontologia da UNESP [internet]. May 2009 [citado 9 Abr 2011];

38(3):

161-8.

Disponible

en

http://rou.hostcentral.com.br/PDF/v38n3a05.pdf) En otro estudio se observó que se produjo reabsorción interna en una pieza dentaria a los tres, seis y nueve meses posteriores al tratamiento. 9


Fig 7-17a y 7-17b. Presencia de IR interradicular y reabsorción radicular interna Fuente: Sánchez OJ. Pulpotomías al formocresol y electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada España; 2006. p. 45

7.1.1.5

DESVENTAJAS

a. Efectos sistémicos Se ha demostrado en numerosos estudios que la distribución sistémica del formocresol es proveniente del lugar donde se utilizó, es decir, del sitio de la pulpotomía; y que la cantidad de formocresol circulante aumenta según la cantidad de piezas dentarias tratadas, afectando principalmente órganos de suma importancia tales como el hígado y el riñón. (Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 571-612)

b. Efectos cancerígenos y mutagénicos Con respecto a este tema, un estudio nos revela que la exposición de las células al formaldehido conduce al daño del ADN, siendo muy común las aberraciones de los micronúcleos y también a nivel cromosomal. 10


De igual manera, investigaciones de laboratorio sobre los selladores de conductos radiculares que contienen formaldehido (utilizado en procedimientos de endodoncia) han demostrado citotoxicidad. (Milnes AR. Is Formocresol Obsolete? A Fresh Look at the Evidence Concerning Safety Issues. Pediatric Dentistry.

May/Jun

2008;

30(3).

pii: S0099-2399(08)00256-2.

doi:10.1016/j.joen.2008.03.008) Las investigaciones más recientes ponen de manifiesto que el desarrollo de enlaces cruzados en el ADN de tejidos nasales de ratas y el tracto respiratorio superior de primates está asociado sólo con la exposición a altas dosis de formaldehido. (Milnes AR. Is Formocresol Obsolete? A Fresh Look at the Evidence Concerning Safety Issues. Pediatric Dentistry. May/Jun 2008; 30(3). pii: S0099-2399(08)00256-2. doi:10.1016/j.joen.2008.03.008) Desde junio del 2004, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer ha reclasificación el formaldehído como un cancerígeno humano conocido. Recientemente, el formaldehído se encuentra fuertemente asociado con la leucemia, mientras que generalmente es aceptado como una causa directa de cáncer nasofaríngeo.11

7.1.1.6

FORMOCRESOL EN LA ACTUALIDAD

A pesar de la numerosa cantidad de artículos publicados que apoyan la mutagenicidad, carcinogenicidad y toxicidad del formaldehido, el formocresol todavía es utilizado hoy en día por una cifra alarmante de profesionales de salud; entre los que se encuentran los odontólogos pues el formocresol es ampliamente aceptado y continúa en vigencia como material para tratamientos de pulpotomías en dientes temporales. (Lewis B. The obsolescence of formocresol. British Dental Journal. Oct 2009; 207(11): 525-528. doi: 10.1038/sj.bdj.2009.1103) Actualmente,

el

uso

formocresol

no

es

recomendado

por

la

Asociación Americana de Endodoncia y la Academia Americana de Pediatría


Odontolog铆ca. (Lewis B. The obsolescence of formocresol. British Dental Journal. Oct 2009; 207(11): 525-528. doi: 10.1038/sj.bdj.2009.1103) Se han realizado numerosas investigaciones para encontrar un sustituyente al uso del formocresol, encontr谩ndose diversos materiales tales como el glutaraldehido, el hidr贸xido de calcio, el mineral de tri贸xido agregado (MTA), los vidrios bioactivos, la pasta guedes, entre otros; constituyendo una alternativa al tratamiento convencional con el uso del formocresol.


DISCUSIÓN:

Los estudios realizados con el uso del formocresol en el tratamiento de pulpotomía nos sugieren un éxito clínico y radiográfico en la mayoría de los casos. Sin embargo, estos resultados se aprecian en evaluaciones realizadas al poco tiempo de efectuado el tratamiento, ya que se han realizado hallazgos de reabsorción interna y externa patológica a partir de los tres meses postoperatorios. Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num54-55/docs/biondi.pdf.

Son

conocidos desde hace varios años las desventajas y daños que causa el uso del formocresol en el organismo de las personas; a pesar de ello sigue siendo la

primera

alternativa

al

tratamiento

de

pulpotomía.

Debido

a

su

incompatibilidad con el organismo humano, el uso del formocresol ha sido prohibido por distintas organizaciones internacionales; y es promulgada la elección de materiales alternativos biocompatibles. Lewis B. The obsolescence of formocresol. British Dental Journal. Oct 2009; 207(11): 525-528. doi: 10.1038/sj.bdj.2009.1103


CONCLUSIÓN:

-

El uso del formocresol en el tratamiento de pulpotomía nos ofrece un excelente manejo del sangrado y control de la hemorragia. Sin embargo, debido a sus propiedades tóxicas que lo hacen un material incompatible con el organismo humano, es preferible la elección de otro material que sea biocompatible y que nos ofrezca un comportamiento clínico y radiográfico semejante.


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Lewis B. The obsolescence of formocresol. British Dental Journal. Oct 2009; 207(11): 525528. doi: 10.1038/sj.bdj.2009.1103


Word de formocresol