Autorización para participación en Galería de recién nacidos
Por medio del presente AUTORIZAMOS la publicación de fotografías de nuestro(a) hijo(a): Nombre
Expediente
En el apartado “Galería Almater de Recién Nacidos” en el sitio de internet de Hospital Almater. Entendemos que en dicho medio se publicarán hasta tres fotos de nuestro hijo(a) y la siguiente información: Nombre de hijo(a) (sin apellidos)
Hora de nacimiento
Fecha de nacimiento
Talla (en centímetros)
Nombre de la madre (sin apellidos)
Peso (en kilogramos)
Nombre del padre (sin apellidos)
Así mismo entendemos que dicha publicación no tiene fines comerciales y que Hospital Almater no proporcionará más información a terceros más allá que la autorizada por escrito.
Nombre y firma de la madre
Nombre y firma del padre
Teléfonos y correo electrónico de la familia (no se proporcionarán a terceros): Teléfono 1
Correo electrónico 1
Teléfono 2
Correo electrónico 2
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