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Vol. 9 Núm. 3 • Julio-Septiembre 2007

Prevención del

Tabaquismo ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

sumario Editoriales • Legislación antitabaco y medidas de impacto. M.M. Gallego Alonso-Colmenares, J. de Miguel Díez • Embarazo y tabaco ¿otra oportunidad perdida? M. Barrueco Ferrero • Vareniclina. Un año después. C.A. Jiménez Ruiz

Originales

Revisión • El papel de la enfermería en el control del tabaquismo. N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri

Cartas al Director

EL

EC IM S E

• Resultados de la terapia grupal en un programa multicomponente para dejar de fumar. V. Almonacid Guinot, A. Bellver Pérez, P. Moreno Bas

• Ensayo clínico aleatorizado sobre los métodos no farmacológicos para la deshabituación tabáquica. B. Sanz Pozo, J. de Miguel Díez, M. Anegon Blanco, F.J. Nogales Martín • Tabaquismo durante el embarazo en mujeres de la Comunidad de Madrid. J. Cano Fernández, M. Sánchez-Bayle, M.C. García García, B. Rabadan Sanz, G. Yep Chullen

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Índice Médico Español (IME) Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)


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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero:

J. Ancochea Bermúdez (Madrid) J. Freixinet Gilart (Las Palmas) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) F. Barbé Illa (Lleida) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)

Área Tabaquismo Presidente: Secretario: Vocales:

Coordinadores Áreas

J.A. Riesco Miranda S. Solano Reina J. Grávalos García A. Ramos Pinedo

Asma: Circulación pulmonar: Enfermería y fisioterapia: EROM: TRS-VM-CRC: EPOC: Oncología: Tabaquismo: Técnicas y trasplantes: TIR:

V. Plaza Moral (Barcelona) D. Jiménez Castro (Madrid) E. Sánchez Gómez (Cáceres) P. Cebollero Rivas (Pamplona) J. Durán Cantolla (Vitoria) G. Peces-Barba Romero (Madrid) A. López Encuentra (Madrid) J.A. Riesco Miranda (Cáceres) C. Disdier Vicente (Cáceres) R. Menéndez Villanueva (Cáceres)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28221 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España


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SUMARIO 89

EDITORIALES Legislación antitabaco y medidas de impacto. M.M. Gallego Alonso-Colmenares, J. de Miguel Díez

92

Embarazo y tabaco ¿otra oportunidad perdida? M. Barrueco Ferrero

95

Vareniclina. Un año después. C.A. Jiménez Ruiz

98

ORIGINALES Resultados de la terapia grupal en un programa multicomponente para dejar de fumar. V. Almonacid Guinot, A. Bellver Pérez, P. Moreno Bas

104

Ensayo clínico aleatorizado sobre los métodos no farmacológicos para la deshabituación tabáquica. B. Sanz Pozo, J. de Miguel Díez, M. Anegon Blanco, F.J. Nogales Martín

113

Tabaquismo durante el embarazo en mujeres de la Comunidad de Madrid. J. Cano Fernández, M. Sánchez-Bayle, M.C. García García, B. Rabadan Sanz, G. Yep Chullen

117

REVISIÓN El papel de la enfermería en el control del tabaquismo. N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri

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CARTAS AL DIRECTOR


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EDITORIALS Anti-tobacco legislation and impact measures M.M. Gallego Alonso-Colmenares, J. de Miguel Díez

92

Pregnancy and smoking: another lost opportunity? M. Barrueco Ferrero

95

Varenicline. One year later C.A. Jiménez Ruiz

98

ORIGINALS Results of group therapy in a multicomponent program to quit smoking. V. Almonacid Guinot, A. Bellver Pérez, P. Moreno Bas

104

Randomized clinical trial on non-pharmacological methods for smoking dehabituation. B. Sanz Pozo, J. de Miguel Díez, M. Anegon Blanco, F.J. Nogales Martín

113

Smoking habit during pregnancy in women in the Madrid Comunity. J. Cano Fernández, M. Sánchez-Bayle, M.C. García García, B. Rabadan Sanz, G. Yep Chullen

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REVIEW The role of nursing in smoking control. N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri

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LETTERS TO THE EDITOR


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EDITORIAL

Legislación antitabaco y medidas de impacto M.M. Gallego Alonso-Colmenares1, J. de Miguel Díez2 Servicios de 1Medicina Interna y 2Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

El tabaco es considerado como un problema sanitario por la capacidad del Estado de actuar frente a él, de crear leyes y tomar medidas que disminuyan el hábito y promuevan estilos de vida más saludables. La legislación antitabaco en España comienza con el Real Decreto 1100/1978 del 12 de mayo, por el que se regula la publicidad del tabaco y de las bebidas alcohólicas por los medios de difusión del Estado. Desde entonces se han creado más de 30 leyes y reales decretos en nuestro país. Los temas sobre los que más se ha legislado son el etiquetado de productos del tabaco, las restricciones a su venta y consumo, la regulación de los espacios sin humo y el control de su publicidad. Esta carrera frenética de la administración contra el hábito de fumar ha culminado con la Ley 28/2005 del 26 de diciembre de 2005, con entrada en vigor el 1 de enero de 2006. Esta nueva ley no sólo endurece, sino que amplía en varios frentes las competencias del estado en la lucha antitabaco. En la exposición de sus motivos se advierte que el número de individuos fallecidos en España como consecuencia del consumo de tabaco representa, en la actualidad, el 16% de todas las muertes ocurridas en la población mayor de 35 años. También se establece que las medidas tomadas en nuestro país de-

Correspondencia: J. de Miguel Díez. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid email: jmiguel.hgugm@salud.madrid.org Recibido: Marzo 2007. Aceptado: Abril 2007 [Prev Tab 2007; 9(3): 89-91]

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ben estar en sintonía con las actuaciones previstas en la Estrategia Europea para el Control del Tabaquismo 2002 y con el convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, redactado en Ginebra el 21 de mayo de 2003 y ratificado por España el 30 de diciembre de 2004. La actual ley hace especial hincapié en aquellas medidas que inciden sobre el consumo y la venta de este producto, con el aumento de los espacios sin humo, la limitación de la disponibilidad y accesibilidad a los productos del tabaco, especialmente a los más jóvenes y la garantía de que el derecho de la población no fumadora a respirar aire no contaminado por el humo del tabaco prevalece sobre el de las personas fumadoras. En esta ley se señala la importancia que tienen los profesionales docentes y sanitarios en su labor educativa, de sensibilización, concienciación y prevención, fomentado modos de vida sin tabaco. En lo que respecta a los centros de trabajo, la ley establece la prohibición total de fumar en los edificios, servicios o establecimientos sanitarios, así como en los centros docentes y formativos, independientemente de la edad del alumnado y del tipo de enseñanza. En estos lugares existe la prohibición expresa de fumar en todas las dependencias, incluidas aquellas al aire libre, y no se permite la habilitación de espacios específicos para el consumo de tabaco. A pesar de la aparente dureza que persigue esta nueva ley antitabaco, en ella se toman también medidas destinadas a la promoción de la salud de los fumadores, en las que se obliga a las administraciones públicas competentes a promover el desarrollo de programas sanitarios

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para la deshabituación tabáquica en la red de asistencia sanitaria, en especial en el primer nivel asistencial, así como a fomentar el abandono del consumo de tabaco en instituciones docentes, centros sanitarios, lugares de trabajo y entornos deportivos y de ocio. También por primera vez en la legislatura se crea un órgano en el seno del Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con las Comunidades Autónomas, sociedades científicas, asociaciones de consumidores y organizaciones no gubernamentales, el denominado Observatorio para la Prevención del Tabaquismo, cuyas funciones serán proponer las iniciativas, programas y actividades a realizar para lograr los objetivos de la ley, establecer los principios de reducción de la prevalencia del tabaquismo y elaborar un informe anual sobre la situación, aplicación y resultados, así como el cumplimiento de esta ley. Como puede observarse, esta nueva legislatura es más amplia que las anteriores, ya que aumenta el campo de actuación a nivel estatal, así como los objetivos a perseguir y, además, crea un órgano encargado de vigilar y fomentar que la ley se cumpla en todos sus aspectos. Así, tras su entrada en vigor, el tabaco se convierte más que nunca en una responsabilidad de los profesionales sanitarios y en un caballo de batalla más para la administración. Llegados a este punto, se plantea la siguiente pregunta: ¿funcionan realmente las medidas restrictivas para mejorar la salud de la población? En el año 2001 se publicó, en la revista Lung Cancer, un estudio en el que se evaluaba el clima de rechazo al tabaco que existía entre los fumadores de distintos países de la Unión Europea y Polonia, con el objetivo de intentar predecir el apoyo que podría tener la instauración de nuevas medidas gubernamentales antitabaco1. España no quedó mal posicionada en el mismo en comparación con otros países europeos. Hasta un 71% de los fumadores de nuestro país pensaba que se necesitaba una legislación más estricta por parte del Gobierno y el 84% de ellos opinaba que se precisaban más áreas libres de humos. Según este trabajo parecía un buen momento para promover leyes antitabaco, dada su buena aceptación por parte de los más afectados. España no es el primer país que pone en marcha medidas legislativas para el control del tabaquismo. Algunos estados de EE.UU. fueron los primeros en poner en marcha medidas gubernamentales directamente dirigidas al control del tabaco. Así, por ejemplo, en 1988 se incrementó en California el impuesto sobre el tabaco, y con los beneficios obtenidos se fundaron extensos programas para el control de este nocivo hábito. Posteriormente, muchos estados de dicho país han seguido el mismo ejemplo. Las medidas gu-

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bernamentales llevadas a cabo incluían campañas publicitarias contra el uso del tabaco, programas de prevención en las escuelas, ayudas para el abandono del hábito de fumar y aumento de la protección de los no fumadores y los menores frente al humo del tabaco. Además, todos los estados crearon organismos encargados de controlar y fomentar estas medidas. En un estudio posterior se examinó el impacto producido por las medidas antitabaco en California2. Durante los primeros años de su implementación se apreció un descenso del consumo medio per capita, desde 9,7 paquetes de cigarrillos por persona y mes en 1990 a 6,5 en 1993. Sin embargo, en los años posteriores no se mantuvo esta tendencia, y ya en 1996 dejó de objetivarse tal descenso. En un trabajo más reciente, también realizado en California, se demostró que durante los dos primeros años de la instauración de las medidas antitabaco, la reducción del consumo de tabaco per capita se debía principalmente a la disminución de su utilización en los fumadores, así como a la menor tasa de iniciación entre los más jóvenes3. En los cuatro años posteriores, la principal causa de descenso del consumo fue atribuida a los fumadores que abandonaron su hábito. Se desconoce por qué las medidas empleadas no fueron efectivas en producir un descenso progresivo de la adicción, sino que fueron perdiendo fuerza con los años. En cualquier caso, parece que las medidas gubernamentales contra el consumo de tabaco han sido efectivas, al menos a corto plazo, en algunos estados de EE.UU. pioneros en la materia. Ahora bien, es imprescindible seguir estudiando por qué se pierde su efectividad a largo plazo y tratar de solucionar el problema. Hace poco más de un año que entró en vigor en España la nueva legislación antitabaco. Sin embargo, aún hay pocas medidas de impacto que permitan evaluar, de una manera fiable, la respuesta obtenida. De todas formas, quedan aún algunos artículos por promover, como la accesibilidad de todos los fumadores a centros especializados para el abandono del hábito tabáquico y la concienciación generalizada de los profesionales, tanto de la sanidad como de la educación, sobre este problema. En estudios realizados en otros países se ha demostrado la escasa implicación de los profesionales en este campo. No obstante, en algunos de ellos, como el Reino Unido, se está haciendo un gran esfuerzo para mejorar el apoyo psicológico y farmacológico al abandono del uso del tabaco. A pesar de todo, en un trabajo realizado en el ámbito de la Unión Europea, se ha demostrado que, mientras un 40 a 80% de los individuos fumadores quiere dejar este hábito nocivo, sólo un tercio de ellos son alentados por su médico y, de

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éstos, sólo un 10% recibe consejo acerca de los métodos disponibles4. Así pues, en la actualidad la ley implica al sistema sanitario en el control del tabaquismo. Ya no nos está permitido a los profesionales sanitarios mantenernos al margen del problema. Es responsabilidad del sistema sanitario tratar el hábito y poner al alcance del paciente todos los medios disponibles para facilitar el abandono del tabaco. Y, puesto que el mayor problema es la disminución del impacto de las legislaciones al cabo de los años, también es responsabilidad de los sistemas sanitarios y del Estado mantener el impacto de la legislación en las conciencias de los pacientes.

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EDITORIAL

Embarazo y tabaco ¿otra oportunidad perdida? M. Barrueco Ferrero Director Adjunto Prevención del Tabaquismo

Está perfectamente documentado que la exposición al humo de tabaco en mujeres embarazadas supone un riego para la salud de la madre y del feto. De esta exposición suele ser responsable la fumadora embarazada, aunque en el caso de embarazadas no fumadoras la exposición pasiva en el medio familiar, laboral o social es también perjudicial para ambos. Las consecuencias del tabaquismo materno sobre el feto se conocen desde 1957, cuando se comprobó que los hijos de madres fumadoras durante el embarazo tenían menor peso al nacer (generalmente un peso menor de 2.500 g). Posteriormente, se ha observado que está asociado también a mayores tasas de aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa, desprendimiento de placenta, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro (menos de 32 semanas), anomalías neonatales, test de Apgar bajo, aumento de la mortalidad perinatal y síndrome de muerte súbita del recién nacido, entre otras. En relación con el aumento de mortalidad hay que señalar que se duplica, tanto el riesgo de nacer muerto como la mortalidad infantil durante el primer año de vida, y adquiere especial importancia el hecho de que cuando la madre deja de fumar durante el primer trimestre del embarazo el riesgo es equiparable al que presentan los hijos de no fumadoras, razón por la cual es altamente aconsejable no fumar durante el embarazo, ya que este es uno de los pocos factores potencialmente evitables asociados con las alteraciones descritas anteriormente. También se ha señalado que los hijos de madres fumadoras pueden presentar infecciones respiratorias, asma,

Correspondencia: M. Barrueco Ferrero. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo San Vicente, 58-182. 37007 Salamaca email: mibafe@telefonica.net [Prev Tab 2007; 9(3): 92-94]

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otitis, disminución de la función pulmonar, dificultad para el aprendizaje, disminución del coeficiente intelectual, problemas de comportamiento y, posteriormente, enfermedades vasculares y neoplásicas1-3. El consumo de tabaco en embarazadas es frecuente y no existen datos que permitan pensar que la tendencia disminuye. En los EE.UU., el Surgeon-General’s Report on Women and Smoking del año 2000 mostró una disminución del porcentaje de embarazadas fumadoras desde el 34% en 1965 hasta el 22-23% a finales de la década de los noventa, pero no constató cambios desde 1998 hasta el año 2000. Algunos países, como Noruega, Suecia, Canadá o Australia han identificado disminuciones a finales de la década de los ochenta. En estos países con prevalencias menores entre la población general, el consumo en embarazadas es también menor y no suele superar el 30%4, mientras que en otros países, como España los estudios muestran prevalencias más elevadas. En un estudio publicado en Prevención del Tabaquismo en el año 20015, más del 50% de las embarazadas eran fumadoras en el momento de comenzar su embarazo y este porcentaje era próximo a los publicados por Bolumat et al.6 (60%) y López et al.7 (53%) referidos también a España. Durante el embarazo existe una proporción mayor de mujeres que dejan de fumar en comparación con otros momentos de su vida. Hasta el 40% de las mujeres fumadoras de los EE.UU. antes del embarazo dejan el tabaco antes de su primera visita prenatal8,9, una tasa más alta que la observada entre la población en general. Es importante que las embarazadas fumadoras abandonen el consumo de tabaco durante el embarazo; sin embargo, un alto porcentaje de ellas no se lo plantean por presentar una alta dependencia física a la nicotina y, por lo general, el antecedente de intentos previos de abandono con recaídas principalmente por el síndrome de abstinencia10. Otros factores que

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se han informado como negativos para el abandono del consumo son de tipo social (niveles socioeconómico y cultural bajos, ausencia de pareja,...) y psicosocial (estrés laboral, depresión o bajo apoyo social), además del posible temor de algunas mujeres embarazadas a que una eliminación del consumo de tabaco pueda aumentar el tamaño del feto con las dificultades que ello pueda conllevar para la madre. Diversas publicaciones han tratado de analizar los factores que pueden determinar que la embarazada continúe fumando o abandone el tabaco11,12, aunque no existen datos concluyentes al respecto. La motivación es un factor primordial para dejar de fumar13 y el embarazo puede desencadenar o reforzar el deseo durante el primer trimestre de la gestación de dejar de fumar. Sin embargo, el porcentaje de embarazadas que dejan de fumar, aunque elevado, es insuficiente. Los porcentajes de abandono son muy variables y en países con menores prevalencias el número de fumadoras que dejan el tabaco durante el embarazo es menor4,14 (posiblemente por tratarse de fumadoras con mayor dependencia), respecto de otros países con mayores prevalencias generales como el nuestro, donde los porcentajes de abandono publicados son mayores. En España, Morcillo5 señalaba en el año 2001 el abandono en el 41% de las embarazadas fumadoras y en el artículo publicado en este número de Prevención del Tabaquismo por Cano et al.15 el porcentaje de abandonos llegar a ser del 57,5%. Como ya hemos señalado anteriormente, se han estudiado los factores que suelen contribuir al abandono del tabaco en las embarazadas, y diversos autores señalan el primer embarazo como principal factor de motivación, así como la edad de la embarazada. En estudios realizados en EE.UU. la prevalencia de fumadoras en el embarazo difiere según la edad materna. En los años 2000 y 2001 la proporción de mujeres embarazadas fumadoras en diversos estados oscilaron entre el 34,6 y el 16,9% para mujeres menores de 20 años y del 10,5 al 9,3% para mujeres de 35 años o más16. Este mismo hallazgo ha sido referido por otros autores. En el artículo de Cano et al.15 han encontrado esta misma asociación asociación estadística entre la edad de las embarazadas y el abandono del consumo (dejaron de fumar más las madres mayores). Posiblemente ello es así porque en la actualidad las madres lo son a edad más tardía y con un mayor esfuerzo personal por tratarse de embarazos altamente deseados, además de constituir per se un riesgo mayor, por lo que no es de extrañar que estas mujeres deseen eliminar aquellos riesgos añadidos para su embarazo, como el consumo de tabaco. Otros factores que parecen guardar relación con el abandono del tabaco son la lactancia materna y que el padre fuera no fumador.

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Desde la perspectiva clínica, se debería aprovechar el mayor nivel de motivación de las fumadoras embarazadas para incrementar las tasas de abandono, así como para conseguir que los abandonos alcanzados durante el embarazo puedan prologarse mucho más allá de la estricta duración del mismo. Para ello sería deseable un mensaje mucho más claro y contundente por parte de los profesionales sanitarios que atienden a las embarazadas. En muchas ocasiones el mensaje es ambiguo, cuando no contradictorio, y se transmite a las embarazadas que es mejor para el feto que fumen algún cigarrillo a que aumente su nivel de stress por el hecho de abandonar el tabaco. Este mensaje impide que el porcentaje de abandonos sea mayor, ya que un mensaje adecuado puede reforzar considerablemente la motivación de la mujer embarazada y obtener los porcentajes de abstinencia que sería esperable encontrar en este grupo de población. Por ello, el tratamiento del tabaquismo en sus diversos aspectos y opciones terapéuticas, incluyendo el tratamiento farmacológico si fuese necesario, debería formar parte de las actividades preventivas preconcepcionales, con el objetivo de ayudar a dejar el tabaco a la embarazada y conseguir que este abandono sea lo más prolongado posible, aspirando incluso, al abandono definitivo. El periodo que sigue al embarazo es igualmente muy importante, especialmente en el caso de que al embarazo siga el periodo de lactancia. Este es un periodo en el que el vínculo madre-hijo es de tal magnitud que la mujer lactante se encuentra altamente motivada por el beneficio de su hijo y por ello, en el caso de haber dejado de fumar, está más predispuesta a continuar sin hacerlo, al menos mientras esté lactando. La actitud de la madre respecto del tabaco durante el embarazo parece influir también en su actitud frente a la lactancia. El consumo de tabaco se asocia con tasas bajas de lactancia materna y una duración reducida de la misma17,18. En el estudio de Cano et al.15 publicado en este número de Prevención del Tabaquismo la lactancia se mostró como un factor relacionado directamente con la abstinencia. El porcentaje de madres lactantes que dejaron de fumar durante el embarazo fue superior, aunque dentro de este grupo un 26,69% volvieron posteriormente a fumar. Otros autores19 señalan que durante este periodo muchas madres, hasta un 56%, pierden la motivación. El periodo de lactancia debería ser aprovechado para prevenir las recaídas de las mujeres que abandonaron el consumo de tabaco durante el embarazo y prolongar así e incluso consolidar su abstinencia. Para evitar las recaídas sería aconsejable ofrecer, en los días posteriores al parto, intervenciones de apoyo que reafirmasen la condición de no fumadora, haciendo hincapié en las ventajas que tiene, tanto para su hijo como para ella y para las personas que la rodean, mantener la abstinencia.

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En el caso de embarazadas que no han abandonado el consumo de tabaco durante el embarazo por tratarse de fumadoras con alta dependencia, también debería aprovecharse la lactancia para insistir en la conveniencia del abandono del tabaco durante la misma, ofreciendo apoyo psicológico y alternativas, como la reducción progresiva, que en el caso de que no fuera suficiente podría preparar a la madre para un abordaje más intervencionista (incluyendo tratamientos farmacológicos menos convenientes durante la lactancia) una vez se suspendiera la lactancia materna. Aprovechar esta situación debería ser un objetivo compartido de los distintos profesionales sanitarios que durante el embarazo y la lactancia están en contacto frecuente con las embarazadas y, si durante el embarazo obstetras, médicos de familia y enfermería deberían unir sus esfuerzos para conseguir que la embarazada no fume, durante la lactancia deberían ser fundamentalmente pediatras y enfermería quienes aprovechando este periodo perinatal, en el que los contactos con los padres son más frecuentes, deberían insistir en la prevención del consumo del tabaco por los padres y otros miembros de la unidad familiar. Prevención del Tabaquismo ha publicado diversos artículos5,11,20-22, referidos a la prevención del tabaco en la mujer, además de un número monográfico. Algunos de ellos han abordado el tema del embarazo. En este número se incluye el artículo de Cano et al.15 a través del cual podemos observar que la utilización del embarazo como periodo ideal para disminuir la prevención del tabaquismo en la mujer es, por el momento, una oportunidad perdida. Que no continúe siéndolo en el futuro es un deber que a todos nos atañe, pero especialmente a colectivos profesionales, como obstetras, matronas y pediatras a quienes invitamos a implicarse de forma decidida en este tipo de actividades.

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Embarazo y tabaco ¿otra oportunidad perdida? M. Barrueco Ferrero


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EDITORIAL

Vareniclina. Un año después C.A. Jiménez Ruiz Unidad especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid

Desde enero de 2007 disponemos en España de vareniclina como tratamiento farmacológico para dejar de fumar. Se trata de un agonista parcial de los receptores nicotínicos α4β2, que en los diferentes ensayos clínicos se ha mostrado significativamente más eficaz que placebo y que bupropión para ayudar a los fumadores a abandonar el tabaco1-8. Vareniclina debe ser utilizada de la siguiente forma: durante la primera semana los sujetos podrán fumar y deberán usar el fármaco a dosis de 0,5 mg una vez al día, durante los tres primeros días y después a dosis de 0,5 mg dos veces al día hasta completar la primera semana. Pasado este tiempo, el sujeto deberá abandonar el consumo de tabaco y comenzar a utilizar el fármaco a dosis de 1 mg dos veces al día hasta completar doce semanas de tratamiento2-5. El más reciente metaanálisis que la Cochrane Library ha realizado señala que la utilización de vareniclina en un intento por dejar de fumar multiplica por tres las posibilidades de éxito al cabo del año de seguimiento, en comparación con la utilización de placebo: OR 3,22 (95% IC: 2,43-4,27). Igualmente se encontró que este fármaco ayudó a más fumadores a dejar de serlo que el bupropión: OR 1,66 (95% IC: 1,28-2,16). Las náuseas fueron el efecto adverso más común, aunque la mayor parte de las veces fueron de intensidad leve y con tendencia a la autolimitación en el tiempo7. Vareniclina es, pues, un fármaco de primera elección para el tratamiento del tabaquismo, cuya eficacia y seguridad han sido perfectamente avaladas por los resultados de los diferentes ensayos clínicos1-8. Si bien es cierto que los resultados de los ensayos clínicos son decisivos para la aceptación científica de cualCorrespondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9. 28015 Madrid email: carlos.jimenez@salud.madrid.org [Prev Tab 2007; 9(3): 95-97]

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quier fármaco, también no lo es menos, que los fármacos conquistan su aceptación definitiva por parte del profesional sanitario cuando demuestran eficacia y seguridad de uso en la práctica clínica diaria. A continuación comentaremos algunos aspectos destacables de la utilización de la vareniclina en este contexto. La doble actividad de la vareniclina como agonista y antagonista dota a este fármaco de algunas cualidades que se hacen presentes en la práctica clínica. La actividad antagonista se manifiesta claramente en el progresivo incremento del índice de abstinencia puntual que los fumadores obtienen a medida que aumenta el tiempo de utilización del fármaco. Resulta interesante comprobar como algunos fumadores que sufren recaídas en los primeros días de su proceso de abandono, confiesan que el consumo puntual de tabaco no les proporciona la misma satisfacción que antes sentían, y que ello les facilita el abandono definitivo2. Se debe este hecho, a la actividad bloqueante que la vareniclina ejerce sobre el receptor nicotínico que impide que la nicotina inhalada por el fumador en el momento de la recaída, le alcance y, de esta forma, evita la sensación de satisfacción y de hedonía que el fumador pueda sentir1. La implicación clínica de este efecto es importante: deberemos alentar a los fumadores a que continúen utilizando la medicación durante al menos, 10-12 semanas, a pesar de que sufran recaídas puntuales. La eficacia clínica de la vareniclina se puede mostrar a lo largo del tiempo de su utilización1,2. La actividad agonista que el fármaco ejerce sobre el receptor nicotínico se muestra, también, patentemente en la práctica clínica. Un buen número de fumadores que están utilizando este fármaco para dejar de fumar, exponen, cuando son vistos en las visitas de seguimiento, que síntomas, como la ansiedad, la irritabilidad, e incluso el craving, aparecen con muy escasa intensidad, y en ocasiones, ni siquiera

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se manifiestan. La estimulación que vareniclina ejerce sobre el receptor nicotínico explica estos hechos1. La asistencia sanitaria al fumador que está en un programa de tratamiento para dejar de fumar dedica un considerable tiempo a la explicación de consejos y pautas cognitivo-conductuales que sirvan para prevenir y tratar la aparición del craving y de otros síntomas del síndrome de abstinencia. La utilización de vareniclina en estos fumadores contribuye decisivamente al control de esa sintomatología, como explicábamos más arriba, y hace menos necesaria la instauración de ese tipo de tratamientos1,2. Esto conlleva, de un lado, una mayor facilidad para la instauración del tratamiento para dejar de fumar, y de otro, un considerable ahorro de tiempo durante las visitas de seguimiento. El tiempo de utilización de vareniclina es otro aspecto a destacar. Un ensayo clínico ha demostrado que la prolongación del tratamiento con vareniclina durante un periodo de 24 semanas se seguía de un significativo incremento del índice de abstinencia continúa entre la 13 y la 52 semanas, en comparación con la utilización de vareniclina durante sólo 12 semanas. (43,6 vs 36,9%; OR: 1,34; 95% IC: 1,06-1,69; p=0,2)8. La trasposición de estos resultados a la práctica clínica hablaría a favor de prolongar el tratamiento mas allá de 12 semanas, al menos, en aquellos fumadores que alcanzasen las primeras 12 semanas con éxito en la abstinencia. El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica y una de sus características más definitorias es su alta capacidad para la recidiva9,10. Este dato animaría a la cronificación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo como una medida eficaz de prevención y control de la recaída. Si bien es cierto que algunas razones teóricas sustentan ese hecho, no lo es menos que aún hoy no disponemos de razones científicas suficientes que avalen la prolongación de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar más allá de 6 a 12 meses6,8,11,12. Hasta el momento, no hay ningún ensayo clínico que analice la eficacia y seguridad de uso de la combinación de vareniclina con otros tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. La combinación de vareniclina con bupropión podría ser oportuna. Los diferentes mecanismos de acción de ambos fármacos pueden ser complementarios1,13,14. No obstante, en ausencia de los adecuados ensayos clínicos, no encontramos datos suficientes como para recomendar la combinación de ambos fármacos en la práctica clínica diaria. Otra posible combinación es la utilización de vareniclina y terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Los receptores nicotínicos por excelencia están constituidos por tres

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cadenas α4 y dos cadenas β2. Estos receptores se extienden por las membranas neuronales del área tegmental ventral del meséncefalo15. La nicotina ejerce sus acciones estimulando principalmente a estos receptores14. No obstante, existen otro tipo de receptores que también pueden ser activados por la nicotina y cuya activación es causante de acciones físicas y psíquicas16. Teniendo en cuenta estos condicionantes neurológicos, la utilización de una combinación de vareniclina y TSN tendría pleno sentido fisiológico. La experiencia clínica ha llevado a algunos expertos a recomendar, en algunos casos puntuales, la utilización conjunta de vareniclina y TSN. Náuseas, insomnio y sueños vívidos aparecen en los diferentes ensayos clínicos como los efectos adversos más comunes. De todos ellos, las náuseas es el más frecuente18. No obstante, conviene destacar que los índices de abandono del tratamiento debido al padecimiento de efectos adversos nunca ha superado el 10%, y que los índices de abandono debido a náuseas siempre se han mantenido entre el 2 y el 3%1-8. Parece que a la luz de los resultados de los diferentes ensayos clínicos, se puede concluir que la utilización de vareniclina a la pauta y dosis recomendadas, se muestra como un tratamiento seguro que se acompaña de escaso número de efectos adversos y que, cuando estos aparecen, son de intensidad leve, se autolimitan en el tiempo y no suelen obligar a retirar el fármaco1-8. La práctica clínica con vareniclina nos ha enseñado que es un fármaco seguro y de fácil utilización. Las náuseas que, en principio aparecían como el acontecimiento adverso más temible, en realidad, no se muestran tan frecuentemente como podíamos suponer y, además, casi siempre son de leve intensidad, aparecen en los primeros días del tratamiento y no suelen requerir ningún tipo de anti-eméticos para su control. La práctica, también nos ha mostrado, que los dos tipos de trastornos del sueño que más frecuentemente aparecen durante el tratamiento con vareniclina son sueños vívidos e insomnio. De ambos, probablemente, los sueños vívidos son los más comunes. Aunque también es cierto que este es un efecto adverso irrelevante para el paciente y que no le causa mayor molestia. Los ensayos clínicos muestran que el insomnio aparece entre el 13 y 14% de los casos. No obstante, es de destacar que en el grupo placebo este síntoma se manifiesta entre el 12 y 13% de los pacientes2,3. Teniendo en cuenta este hecho, es difícil establecer que el insomnio sea un acontecimiento adverso debido al uso del fármaco, más bien parece una manifestación más del síndrome de abstinencia. No olvidemos que en estos mismos ensayos clínicos el insomnio aparecía entre el 21 y 22% de los pacientes que habían sido tratados con bupropión2,3. Parece pues que la

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aparición de insomnio en pacientes que están siendo tratados con bupropión puede ser atribuida a un efecto adverso del fármaco; en tanto que la aparición de este, en los pacientes que utilizan vareniclina podría ser achacada a una manifestación del síndrome de abstinencia2,3. En gran parte la experiencia clínica con ambos fármacos sustenta este hecho. La aparición de insomnio en pacientes que están utilizando bupropión es relativamente frecuente, y suele obligar o a disminuir las dosis o a retirar el tratamiento o a utilizar medicación17. Por el contrario, la aparición de insomnio en sujetos que están utilizando vareniclina es menos frecuente (13 vs 21%), y en muy pocas ocasiones obliga a hacer cambios en el tratamiento2,3. Resumiendo, un buen número de ensayos clínicos establecen que vareniclina es un fármaco de primera elección en el tratamiento del tabaquismo1-8. La experiencia clínica con vareniclina demuestra que ésta es fácil de utilizar en la práctica clínica diaria y que puede simplificar la asistencia sanitaria a los fumadores. Se muestra segura y eficaz para ayudar a los fumadores a dejar de serlo al ser utilizada a la pauta y dosis recomendadas. En algunos casos está indicado prolongar su utilización hasta 24 semanas, y su combinación con TSN puede ser conveniente en ciertos casos puntuales.

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ORIGINAL

Resultados de la terapia grupal en un programa multicomponente para dejar de fumar V. Almonacid Guinot, A. Bellver Pérez, P. Moreno Bas Junta Asociada Provincial de Valencia de la AECC

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivos: La descripción y la evaluación de la eficacia de la terapia para el tratamiento del tabaquismo, con un programa multicomponente y de intervención grupal para la deshabituación del tabaco.

Objectives: The description and evaluation of the efficacy of therapy for treatment of the smoking habit with a multicomponent program and group intervention for the dehabituation of smoking.

Pacientes y método: Los grupos de tratamiento de tabaquismo se ofrecían en la sede de la Junta Provincial de la AECC en Valencia. El programa multicomponente se desarrollo durante siete sesiones con una frecuencia semanal, y dos sesiones más de seguimiento, constaban de una sesión de información médica y seis sesiones de terapia psicológica. La intervención psicológica se distribuía en cuatro fases: la fase de toma de decisión, la fase de preparación, la fase de abandono y la fase de mantenimiento.

Patients and method: The groups for smoking cessation treatment are offered in the site of the Provincial Board of the Spanish Association Against Cancer in Valencia. The multicomponent program is conducted for 7 weekly sessions and 2 more follow-up sessions. They are made up of a medical information session and six psychological therapy sessions. The psychological intervention is distributed into four phases: decision making phase, preparation phase, abandonment phase and maintenance phase. A total of 12 groups were held, and the total number of participants was 119. Descriptive analyses of the data were made.

Se realizaron un total de 12 grupos, el número total de participantes fue de 119. Se realizaron análisis descriptivos de los datos. Resultados: La adherencia al tratamiento es del 82,4% (n = 98) de los 119 sujetos que iniciaron el tratamiento. Respecto a la eficacia del tratamiento que persigue el abandono del hábito de fumar, se consiguieron al finalizar las siete semanas que dura la terapia en un 60%, manteniendo una abstinencia continua. En los seguimientos el porcentaje de abandono va de un 34% al mes a un 20% a los cuatro meses de finalizar la terapia. Conclusiones: La eficacia de la intervención varía de un 60% a las siete semanas del día del abandono a un 20% a las 19 semanas del día D. Pensamos que las 19 primeras semanas después de haber dejado el hábito de fumar son las más críticas para la recaída, y que se debería incidir más en los contenidos y pautas de prevención de recaída.

Results: Treatment adherence is 82.4% (n = 98) of the 119 subjects who initiated treatment. Regarding efficacy of the treatment to quit the smoking habit, at the end of the seven week duration of the therapy, 60% achieved it, with continuous abstinence. In the follow-ups, the percentage of abandonment went from 34% at one month to 20% at four months of completing the therapy. Conclusions: The efficacy of the intervention varies from 605 at 7 weeks from the day of abandonment to 20% at 19 weeks of day D. We think that the first 19 weeks after having quit smoking are the most critical for relapse and that more emphasis should be made on the contents and guidelines for relapse prevention. Key words: Smoking dehabituation; Group therapy; Multicomponent program.

Palabras clave: Deshabituación tabáquica; Terapia grupal; Programa multicomponente. RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Correspondencia: P. Moreno Bas. Plaza Polo de Bernabé, 9 bajo. 46010 Valencia email: pilar.moreno@aecc.es Recibido: Diciembre 2006. Aceptado: Febrero 2007 [Prev Tab 2007; 9(3): 98-103]

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Según la OMS, fumador es la persona que ha consumido cada día durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso solo uno1. Otros estudios consideran fumador a toda persona que ha consumido tabaco en la últi-

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ma semana. En la práctica clínica y, en muchos protocolos, fumador es aquella persona que responde afirmativamente a la pregunta ¿Usted fuma? En términos clínicos, el tabaquismo, cumple los criterios establecidos por el Surgeon General, la Organización Mundial de la Salud y el DSM-V para considerarlo como una drogodependencia, por su capacidad de desarrollar adicción física a la nicotina2, así como una dependencia psíquica; la nicotina actúa como estímulo que mantiene la conducta de fumar3. Actualmente, el tabaquismo se considera como una enfermedad, del tipo de las dependencias, que presenta una serie de enfermedades como complicaciones añadidas4. Por todo ello, la conducta de fumar tabaco cumple con todos los criterios que definen al consumo de una sustancia como adicción: hábito, tolerancia, dependencia, síndrome de abstinencia y comportamiento compulsivo. La conducta de fumar es multicausal, existen diferentes tipos de refuerzos que la mantienen y no en todos los casos responde a las mismas motivaciones. “Dejar de fumar” implica modificar un comportamiento aprendido y suprimir un hábito adictivo. Por tratarse de una adicción el tratamiento debe ser multimodal, es decir, al paciente se le debe ayudar con tratamiento farmacológico y psicológico. Existen diferentes métodos para dejar de fumar, consejo médico, procedimientos de autoayuda, tratamientos farmacológicos, tratamientos psicológicos. Nos vamos a centrar en estos últimos por ser el objetivo del estudio. Los primeros tratamientos psicológicos para dejar de fumar surgen a la par de las técnicas de terapia y modificación de conducta a principios de los años 60. En los 70 se amplían las técnicas de intervención con las técnicas cognitivas y en los años 80 con las estrategias de prevención de la recaída (Marlatt y Gordon, 1985)5. Diferentes técnicas, como la terapia aversiva, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, relajación y exposición estimular se han ensayado en el tratamiento psicológico del tabaquismo, actualmente, y revisando la bibliografía especializada, podemos decir que existen más de 100 estudios prospectivos controlados que confirman la eficacia de la terapia conductual y que describen porcentajes de abandono del tabaco a los seis meses del 20 al 25%6,7. En los tratamientos psicológicos, el tratamiento de elección sería un programa conductual multicomponente, se denomina así porque se aplican diferentes técnicas para conseguir el objetivo: • Técnicas motivacionales para preparar al fumador para el abandono. • Técnicas conductuales que han mostrado ser efectivas para dejar de fumar: control de estímulos, reducción

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gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, entrenamiento en autocontrol, etc. • Técnicas de mantenimiento de la abstinencia cuando ha dejado de fumar, o de prevención de recaída. Los programas multicomponente o tratamientos multimodales presentan dos características fundamentales: 1) abordan el problema de la motivación del sujeto; y 2) son flexibles a la hora de considerar los diferentes tipos de fumadores y diseñar “tratamientos a medida”. Asimismo, responden a tres objetivos: a) explicar al fumador los factores que inician y mantienen la conducta de fumar; b) generar una reacción aversiva a estímulos relacionados con el tabaco; y c) fomentar consecuencias gratificantes y conductas incompatibles con el fumar8. Para la consecución de estos objetivos se aplican diversas técnicas de autocontrol que ayuden al fumador a controlar sus deseos de fumar y los efectos secundarios de no hacerlo, algunas de las técnicas empleadas son: autoadvertencia, control estimular y desarrollo de conductas alternativas a fumar9. En cuanto al tiempo de duración puede oscilar de dos a diez semanas8. Según el informe publicado en el año 2000 por el US Public Health Service titulado Treating Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice Guideline10, se dispone de evidencias importantes que indican que las intervenciones más intensivas tienen índices superiores de éxito y tienen una mejor relación coste-efectividad. Por tanto, las intervenciones intensivas resultan adecuadas en todo fumador que desee participar en las mismas y no deberían limitarse a subpoblaciones de fumadores (p. ej., los fumadores con una dependencia intensa). A causa de la evidencia sobre la estrecha relación dosis-respuesta, el programa debería consistir en cuatro o más sesiones. El modo de intervención puede ser individual, grupal o de autoayuda. La intervención grupal favorece el apoyo social y el intercambio de experiencia entre personas que desean conseguir un objetivo común, aspectos que se resaltan en el informe del Public Health Service, “Directrices clínicas prácticas para el tratamiento del consumo y la dependencia del tabaco”10. Por tanto, elegimos la intervención grupal en nuestro programa. Entre los programas que podemos encontrar en la literatura especializada destacan el de Lando y McGovern, 198511; USDHHS, 199112; Becoña 199313. Asimismo, nos gustaría destacar el programa que la Asociación Española Contra el Cáncer desarrolla desde el año 1990, llevado a cabo en 48 provincias. Se trata de un programa multicomponente de aplicación grupal y de corte cognitivo-conductual, estructurado en siete sesiones y cuatro seguimientos. En el Documento de consenso, Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo, publi-

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cado en la revista Prevención del Tabaquismo en 2002 se indica que los fumadores en fase de preparación deben recibir apoyo psicológico a lo largo de las visitas de seguimiento orientando al paciente para que se prepare para dejar de fumar y para que se mantenga sin fumar. Ha de ir acompañado de la entrega de material bibliográfico en el que el fumador encuentre por escrito todo tipo de consejos para mantenerse sin fumar14. Por todo ello, nuestro objetivo es evaluar y describir la eficacia de la intervención psicológica para dejar de fumar, mediante un programa multicomponente y homogéneo de intervención terapéutica grupal, basado en la mejor evidencia científica disponible para la prestación de ayuda a la deshabituación del tabaco.

PACIENTES Y MÉTODOS Los grupos de tratamiento de tabaquismo se ofrecieron gratuitamente en la sede de la Junta Asociada Provincial de Valencia de la AECC. Los participantes se inscribían a los grupos telefónicamente, facilitando el nombre, apellidos y teléfono de contacto. Además, se les realizaba una entrevista telefónica donde se recogía el número de cigarrillos que fumaban y una evaluación del etapa de cambio en la que se encontraban los sujetos fumadores según los estadios de cambio de Prochazka y Di Clemente (1983)15. Los criterios de inclusión al grupo de tratamiento de tabaquismo eran fumadores y fumadoras mayores de edad; encontrarse en el momento de inicio del grupo en una fase de preparación; tener una buena capacidad de comprensión para poder seguir las pautas del programa. Los criterios de exclusión eran fumadores que tuvieran algún cuadro psiquiátrico y/o sujetos con alguna dependencia adicional, como alcoholismo u otras drogas. El programa terapéutico para dejar de fumar se desarrolló durante siete sesiones con una frecuencia semanal, y dos sesiones más, denominadas seguimientos, que se realizaban la primera al mes y la segunda a los cuatro meses de haber finalizado la séptima sesión. Las siete sesiones del programa de deshabituación constaban de una sesión de información médica y seis sesiones psicológicas. Cada sesión tenía una duración de 60 minutos. La sesión I constaba de una charla médica donde se trataban los siguientes contenidos: los orígenes del tabaco y la importancia de su acción sobre el organismo, las enfermedades cancerígenas relacionadas con el consumo y los beneficios de dejar de fumar. Las sesiones de tratamiento psicológico se distribuían en cuatro fases fundamentales: la fase de toma de decisión (sesión I), la fase de preparación (sesiones II y III), la fa-

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se de abandono (sesión IV) y fase de mantenimiento (sesiones V, VI, y los dos seguimientos)16. En la sesión I, además de la charla médica, se realizaba una presentación del programa y de los componentes del grupo, se exponían expectativas personales de cada miembro con el fin de trabajar aquellas expectativas o mitos erróneos, se trabajaba la toma de decisión fomentando actitudes positivas y realistas, y se aumentaba la percepción de capacidad para abandonar el hábito. Además, se les instaba a realizar durante la semana un registro de línea base de su hábito, así como hacer una lista de motivos para dejar de fumar que contribuyera a una toma de decisión consecuente. En la sesión II se trabajaba de manera grupal los motivos para dejar de fumar reforzando así la toma de decisión. Después, y según los registros de línea base de cada uno, se explicaba la adicción física y psicológica del tabaco (principios básicos del aprendizaje: principio de la práctica, principio de la continuidad y principio del refuerzo secundario), enseñando a los participantes a aprender más sobre cómo funcionaba su hábito, para poder modificarlo. Además se les instaba al comienzo la reducción el consumo utilizando una tabla con pautas personalizadas según la línea base de cada uno e intentando romper las asociaciones existentes que fomentan el hábito. En la sesión III, el primer objetivo era aprender sobre la secuencialidad de la conducta y las variables implicadas para poder modificar el hábito, rompiendo asociaciones y facilitándoles un listado de conductas alternativas al hábito tabáquico. Además, se conceptualizaba la respuesta de estrés y se enseñaba a disminuirla a través del entrenamiento en respiración profunda. Como tareas para casa se continuaba con la reducción del número de cigarros y se elegía el día de abandono, así como seguir entrenando la técnica de respiración profunda. La sesión IV es la sesión de abandono del hábito, ya que en esta semana se deja de fumar. Por lo tanto, esta sesión se dedicaba a planificar exhaustivamente el día D, anticipando posibles problemas y preparando alternativas de respuesta. Se les enseñaba, además, a utilizar técnicas cognitivas de autocontrol para esas situaciones críticas, la detención de pensamiento, afrontamiento a comentarios adversos, “tiempo fuera” y autoinstrucciones positivas. Por último, se les facilitaba unas pautas higiénico-dietéticas para los días posteriores al día D. A partir de la sesión V entramos en la fase de mantenimiento. Los objetivos en esta sesión eran superar el síndrome de abstinencia poniendo en marcha el máximo de recursos personales, motivar la continuidad del proceso reforzando los beneficios de dejar de fumar en los cambios que se van produciendo y aumentar el sentido de autoefica-

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Nº cigarrillos 0-10 > 10-20 > 20-30 > 30

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N (sujetos)

%

4 38 33 23

4,1 38,7% 33,7% 23,5%

TABLA I. Frecuencia de consumo de cigarrillos.

cia y autorresponsabilidad. Además, se retomaba con aquellos que no habían dejado de fumar, el hecho de la deshabituación como proceso y la aparición de problemas como parte del aprendizaje de abandono. En esta sesión se trabajaba, sobre todo a nivel de prevención de recaídas y de refuerzo de los logros conseguidos por cada miembro del grupo. En las sesiones VI y VII se identificaban las situaciones de riesgo y se trabajaban soluciones y formas adecuadas de afrontamiento. Se les enseñó a mantener una actitud de vigilancia ante posibilidades de recaída, y en caso de que ésta se produzca se aplicaba el modelo explicativo de recaídas de Marlat y Gordon (1985)17. Se finalizaba así con las sesiones semanales, reforzando la importancia de los seguimientos, al mes y a los cuatro meses. Se realizaron un total de 12 grupos entre octubre de 1998 y marzo del 2002, el número total de participantes fue de 119, todos iniciaron la terapia grupal, un 81,6% eran mujeres y un 18,4% eran hombres. La edad media de los participantes es de 41,2 (DT: 9,4), con un rango de edad entre 22 y 59 años, el 52% de los participantes estaban casados y un 57% tenía estudios universitarios. En la primera sesión cumplimentaban el cuestionario de Fagerström, la media del test es de 5,57 (DT: 1,9), un 13% tiene dependencia baja (03), un 54% tiene dependencia media (4-6), y un 33% tiene dependencia alta (7-10). Un 62% de los participantes tiene una historia como fumador de más de 20 años y un 21% de 15 a 20 años. Un 76% de los participantes describen que han intentado dejar de fumar previamente y un 38% de estos lo ha intentado entre 1 y 2 ocasiones. Completaron la terapia 98 sujetos (82,4%) y causaban baja 21 sujetos (17,6%). En el primer seguimiento al mes acudieron 56 sujetos y en el segundo seguimiento a los tres meses acudieron 47 sujetos. El rango de participantes en cada grupo oscila entre 5 a 11 sujetos con una media por grupo de 8,2 participantes. El consumo medio inicial de cigarrillos varía en un rango de 8 a 60 cigarrillos y hay un sujeto que inicia el grupo con consumo igual a 0. Por sexos la media de cigarrillos en la sesión inicial fue de 25,5 para las mujeres y de 27,5 para los hombres, no habiendo diferencias estadísticamente significativas por sexo. En la tabla I podemos apreciar la frecuencia de consumo al inicio de la terapia.

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RESULTADOS Los resultados que presentamos a continuación son descriptivos, recogidos mediante el registro del número de cigarrillos de cada sujeto, no se realizó una confirmación bioquímica de la abstinencia mediante CO del aire espirado. La adherencia al tratamiento es del 82,4% (n = 98) de los 119 sujetos que inician el tratamiento, abandonaron durante la terapia que dura siete semanas 21 sujetos, el 17,6%, estos se consideran como fracasos, no se realizó seguimiento de rescate. Respecto a la eficacia del tratamiento, de los 98 sujetos que finalizaron la terapia el 73,5% (n = 72) dejó de fumar, los sujetos que cumplimentaban el registro del número de cigarrillos describen no fumar nada y mantienen una abstinencia continua. No lo consiguieron el 26,5% (n = 26), si bien han disminuido el consumo o han tenido una abstinencia puntual pero no continua desde la sesión IV de abandono hasta la sesión VII. En las sesiones de seguimiento, a la primera sesión al mes de terminar la terapia, acuden un 57,1% (n = 56) de los 98 sujetos que finalizan la terapia, de estos 56 sujetos, un 73,2% (n = 41) mantiene una abstinencia continua y un 26,8% continúan fumando. Si comparamos los porcentajes al terminar la terapia y al mes de seguimiento los datos son similares, aunque no se dispone de los datos de las 42 personas restantes. En el segundo seguimiento a los cuatro meses de terminar la terapia contamos con la asistencia de un 47,9% (n = 47) de los 98 sujetos que finalizaron la terapia, de estos 47 sujetos, un 51,1% (n = 24) continuaban sin fumar y un 48,9% (n = 23) habían retomado el hábito de fumar (Tabla II). Podemos concluir que de los 119 sujetos que iniciaron la terapia al terminar la misma un 60% (n = 72) han conseguido una abstinencia continua y un 47% (n = 47) no han conseguido dejar el hábito y al mes la eficacia en el abandono del hábito de fumar es de un 34% (n = 42) y que a los cuatro meses de finalizar la terapia esa eficacia se reduce a un 20% (n = 24), podemos ver con estos datos que los cuatro meses primeros después de haber dejado el hábito de fumar son los más críticos para la recaída, y que se debería incidir más en la terapia en los contenidos y pautas de prevención de recaída. Así, parece que, teniendo en cuenta que de los 119 sujetos que empiezan el programa, permanecen abstinentes el 20,16% a los seis meses de iniciar la terapia, es posible que estas cifras pudieran haberse mejorado con tratamiento farmacológico complementario a la terapia psicológica. La media de consumo de cigarrillos al inicio de la terapia era de 25,9, un 71% de los fumadores tenían un consumo diario de entre 10 y 30 cigarrillos y un 23% más de 30 cigarrillos diarios. Al finalizar la terapia el consumo me-

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Última sesión N = 98 No Fuman 73,5% (n = 72)

SEG. I N = 56

Fuman 26,5% (n = 26)

No Fuman 73,2% (n = 41)

Fuman 26,8% (n = 15)

SEG. II N = 47 No fuman 51,1% (n = 24)

Fuman 48,9% (n = 23)

TABLA II. Frecuencia de eficacia de los participantes que acuden a seguimiento.

Nº cigarrillos 0 1-10 > 10-20 > 20-30 > 30 TOTAL

Primera sesión

Última sesión

SEG. I

SEG. II

1 (1%) 8 (3,1%) 44 (38,7%) 38 (33,7%) 28 (23,5%) 119

72 (73,5%) 19 (19,3%) 7 (7,2%) 0 0 98

41 (73,2%) 9 (16,1%) 6 (10,7%) 0 0 56

24 (51,1%) 17 (36,1%) 6 (12,8%) 0 0 47

TABLA III. Frecuencia de participantes por consumo de cigarrillos.

dio es de 2,2 cigarrillos, ningún sujeto consume más de 30 cigarrillos diarios y un 26% fuma entre 1 y 20 cigarrillos. En el primer seguimiento la media de 3,1 cigarrillos, y fuman entre 1 y 20 cigarrillos alrededor del 26%, ningún sujeto supera los 30 cigarrillos. Y en el segundo seguimiento la media es de 4,5 cigarrillos, el consumo entre 1 y 20 cigarrillos es de un 48% (Tabla III).

DISCUSIÓN En cuanto a la adherencia al tratamiento grupal, consideramos los resultados muy satisfactorios, el 82,4% cumplen el programa de siete sesiones. La eficacia de la intervención varía de un 60% a las siete semanas del día D a un 20% a las 19 semanas del día D. Pensamos que las 19 primeras semanas después de haber dejado el hábito de fumar son las más críticas para la recaída, y que se debería incidir más en los contenidos y pautas de prevención de recaída. Estos resultados se podían haber mejorado con tratamiento combinado farmacológico y terapia grupal en un programa multicomponente. Por otra parte, aquellos fumadores que no abandonaron el hábito y acudieron a los seguimientos, redujeron el consumo de forma considerable, lo indica un cambio conductual y cognitivo en su proceso de deshabituación; y todo ello puede facilitar un nuevo intento para dejar de fumar. Basándonos en la revisión de Cochrane sobre el tratamiento grupal7, se utilizó solamente terapia psicológica grupal, debido a la elevada demanda de usuarios que solicitaban tratamientos, esto asociado a la falta de recursos humanos e instrumentales que limitaban nuestra interven-

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ción. Conscientes de las estas limitaciones consideramos que la gratuidad del tratamiento, así como acudir a las sesiones de seguimiento de forma voluntaria informando de la abstinencia se aproximan a la realidad de los fumadores que participan en la terapia. Para finalizar, queremos resaltar la eficacia, utilidad y economía de las intervenciones grupales, multicomponente e intensivas, que posibilitan un tratamiento eficaz, aunque no utilice todas las herramientas actuales de deshabituación en tabaquismo, frente a no realizar ninguna intervención7.

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ORIGINAL

Ensayo clínico aleatorizado sobre los métodos no farmacológicos para la deshabituación tabáquica B. Sanz Pozo1, J. de Miguel Díez2, M. Anegon Blanco3, F.J. Nogales Martín4 Centro de Salud Las Américas. Parla. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid. 3Unidad de Medicina Preventiva del Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. 4Departamento de Estadística. Universidad Carlos III de Madrid 1

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: El consejo breve administrado por el médico es efectivo pero en un pequeño porcentaje. Nuestro objetivo es evaluar si las tasas de abstinencia son mayores al añadir un seguimiento intensivo por parte de los profesionales de enfermería.

Objectives: Physician’s brief advice to stop smoking is effective by a small amount. Our objective was to evaluate if the rates of abstinence are greater if adding nurse-assisted interventions.

Pacientes y métodos: Ensayo clínico controlado y aleatorizado con seguimiento a los 12 y 24 meses. Los fumadores seleccionados por cada médico fueron incluidos en el grupo control (consejo breve del médico) o en el grupo intervención (consejo intensivo del profesional de enfermería). Para los fumadores del grupo intervención, las visitas se programaron hasta los tres meses después de dejar de fumar. Los pacientes de ambos grupos fueron telefoneados al año para ver si fumaban. Adicionalmente, los pacientes abstinentes fueron llamados a los dos años para ver si seguían siendo no fumadores. Resultados: Las tasas de cesación tabáquica al año fueron del 13,8% en el grupo control (95% CI: 6,5%-24,7%) y del 6,7% en el grupo intervención (95% CI: 1,8%-16,2%). La odds ratio (OR) fue de 0,44 (IC 95%: 0,13-1,55), no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,18). Los factores asociados con una mayor probabilidad de dejar de fumar fueron una menor puntuación en el test de Fagerström (OR: 0,76; IC 95%: 0,57-0,99) y el sexo varón (OR: 4,89; IC 95%: 1,0223,51), con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,05) Conclusiones: Las intervenciones intensivas de los profesionales de enfermería, unidas al consejo breve del médico no son más efectivas que el consejo médico breve aislado en fumadores no seleccionados evaluados en atención primaria. No obstante, es necesario seleccionar mejor a los pacientes que van a recibir las intervenciones intesivas para aumentar su efectividad.

Patients and methods: Randomized controlled clinical trial with 12 and 24 month-follow up. Smokers recruited by each doctor were included, in the control group (brief advice from physician) or in the intervention group (intensive advice from nurses). For patients in the intervention group, monitoring visits were programmed for 3 months after giving up. The patients from both groups were called by phone after a year to see if they were smoking. Additionally, the abstinents patients were called two years later to see if they are still non-smoking. Results: The smoking-cessation rates after 12 months were 13,8% in the control group (95% CI: 6.5%-24.7%) and 6.7% in the intervention group (95% CI: 1.8%-16.2%). The odds ratio (OR) was 0,45 (0.13;1.53) implying no significant differences among the two considered groups (p = 0.18). The factors that were associated with a high probability of quit smoking were a lower Fagerström score (OR: 0.76; IC 95%: 0.570.99) and male sex (OR: 4.89; IC 95%: 1.02-23.51), with significant statistical differences (p = 0.05) Conclusions: The intensive interventions of nursing with physician´s brief advice were not more effective than physician´s brief advice alone in non selected smokers evaluated in primary care. Therefore, it is necessary to select better the patients who are going to receive intensive interventions, to increase its effectiveness. Key words: Tobacco; Primary health care; Nursing.

Palabras clave: Tabaquismo; Atención primaria; Enfermería.

INTRODUCCIÓN Correspondencia: Blanca Sanz Pozo. Avda. Bélgica, 63 - 7ª dcha. 28916 Leganés. Madrid email: bsanzpozo@hotmail.com Recibido: Febrero 2007. Aceptado: Marzo 2007 [Prev Tab 2007; 9(3): 104-112]

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El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados1. En España, 56.000 personas mueren anualmente a causa del consumo de tabaco, lo que significa que una de cada cuatro muertes producidas en los hom-

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bres y una de cada cuarenta en las mujeres, son atribuibles al consumo de tabaco2,3. También el tabaquismo es responsable de una elevada tasa de morbilidad. A pesar de ello, la prevalencia del consumo de tabaco en España, según la Encuesta Nacional de Salud de 2003, es del 31% en los mayores de 16 años (37,6% en los hombres y 24,7% en las mujeres)4. La realización de intervenciones sobre el tabaquismo contribuye a reducir, no sólo la morbimorbilidad, sino también los costes sanitarios asociados con este problema, puesto que las personas que abandonan con éxito el hábito tabáquico consumen menos recursos sanitarios5. Por ello, todos los profesionales sanitarios deberíamos concienciarnos sobre la importancia de la lucha antitabáquica y convertirla en una prioridad entre nuestras actuaciones. Se debería intervenir sobre los pacientes fumadores, en función de los recursos de que se disponga en el nivel asistencial en el que se trabaje y de las características de cada fumador (motivación para dejar de fumar, dependencia a la nicotina y fase de abandono)6. El consejo antitabaco breve administrado de forma repetida por un médico ha demostrado su efectividad, aunque obtiene tasas de abstinencia bajas. Aún así, es la actividad preventiva que posee una mejor relación coste-efectividad7,8. Adicionalmente, algunos autores han comprobado que su efectividad puede incrementarse si se añaden intervenciones más intensivas con más gasto de recursos, aunque está completamente aclarado en el ámbito de la atención primaria (AP)9. Existen pocos ensayos clínicos, sobre todo en nuestro país, que comparen las distintas intervenciones no farmacológicas que pueden realizarse desde la AP. El objetivo principal de este estudio fue determinar si las intervenciones intensivas realizadas por profesionales de enfermería (grupo intervención –GI–) obtienen mejores tasas de abstinencia que el consejo breve aislado del médico (grupo control –GC–) a los 12 meses. Como objetivos secundarios fueron: a) determinar la adhesión a un programa de consejo antitabaco intensivo sistemático; b) evaluar si en los pacientes no abstinentes se produce una disminución en el número de cigarrillos que fuman entre el inicio y el final del programa; y c) analizar las características de los pacientes que dejan de fumar, para intentar establecer factores pronósticos de éxito o fracaso en cada intervención.

PACIENTES Y MÉTODOS Diseño Ensayo clínico aleatorizado y controlado en el ámbito de la AP, para comparar la efectividad del consejo breve

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versus consejo intensivo en la deshabituación tabáquica. El estudio se realizó de acuerdo a la Declaración de Helsinki y las normas de Buena Práctica Clínica. Los pacientes fueron informados sobre la naturaleza del estudio y se obtuvo su consentimiento de forma verbal antes de su inclusión en el mismo. Emplazamiento El estudio se efectuó en las 12 consultas de medicina general y enfermería del Centro de Salud Greco, un centro urbano situado en la localidad de Getafe (Madrid), que atiende a una población de 10.462 personas. Duración El tiempo total del estudio fue de dos años y cinco meses, entre febrero de 2002 y junio de 2004. Participantes a) Pacientes: se seleccionó a los pacientes que acudieron a las consultas de medicina por cualquier motivo y que cumplían todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión, durante el período de captación, que tuvo una duración de cinco meses. El formulario con los criterios de entrada en el estudio se pasaba de forma consecutiva, eligiendo siempre al primer paciente que cumplía los requisitos. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 70 años, personas que habían fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos y motivación moderada-alta (puntuación en el test de Richmond mayor de 7). Los criterios de exclusión fueron: pacientes en estado terminal, con deficiencia mental o con patología psiquiátrica grave, adicción a otras drogas, demanda de tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica (terapia sustitutiva con nicotina o bupropión) y negativa del paciente a participar en el estudio. A los pacientes elegidos se les explicaban las características del estudio y, si querían participar, se pedía su consentimiento. Según el médico que les incluía, se le asignaba al GC o al GI y se recogían sus datos personales (edad, sexo), los antecedentes médicos (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, dislipemias, enfermedad vascular periférica, obesidad y neoplasias) y los antecedentes tabáquicos (número de cigarrillos fumados al día, duración del consumo, número de intentos fallidos de deshabituación, método utilizado en los intentos previos y puntuación del test de Richmond y Fagerström). b) Personal sanitario: se realizó una asignación aleatoria entre los seis médicos del centro de salud, usando

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un programa de generación de números aleatorios. Tres de los médicos formaron parte del GI, perteneciendo los pacientes que captaban a este grupo; los otros tres médicos fueron a al signados al GC, correspondiendo igualmente los pacientes captados por ellos a este grupo. A cada médico del GI le correspondía derivar a los pacientes captados en su consulta a dos profesionales de enfermería, también seleccionados mediante asignación aleatoria entre todas las enfermeras del centro. Los pacientes captados por los médicos del GC, como no necesitan visitas de seguimiento, no fueron seguidos por profesionales de enfermería. Para evitar el sesgo del entrevistador, un sesgo de información muy importante en este tipo de estudios, se adiestró oportunamente a todos los médicos y enfermeras participantes. Para ello se realizaron dos reuniones previas al comienzo del estudio, para homogeneizar el consejo y el seguimiento de los pacientes y conseguir minimizar las diferencias de interpretación. Además, se suministró material escrito, que incluía el protocolo completo del estudio y folletos para entregar al fumador. Intervención 1. Grupo control: los pacientes del GC, recibían del médico un consejo breve, individualizado, de unos tres a cinco minutos de duración. El consejo se reforzaba mediante la entrega de un folleto de apoyo. 2. Grupo intervención: a los sujetos del GI, se les administraba un consejo breve de las mismas características que el del GC y, además, se le citaba de forma programada en la consulta de enfermería que le correspondía en el plazo de una semana. En este caso, las visitas de seguimiento se efectuaban hasta los tres meses del abandono del tabaco, con el fin de reforzar la decisión de dejar de fumar y ayudar al paciente en el proceso de deshabituación. Posteriormente, se contactaba con los participantes por vía telefónica a los 12 meses del abandono, evaluando como éxito a los exfumadores. A éstos se les preguntaba por la fecha de inicio y el motivo de la decisión de dejar el tabaco. En el caso de los pacientes que continuaban fumando, se registraban los intentos fallidos de abandono del hábito en el último año, la duración del mayor de los intentos y el número de cigarrillos diarios consumidos en ese momento. A los pacientes que no fumaban se les citaba en el centro para confirmar la abstinencia con la medición del monóxido de carbono (CO) en el aire espirado, considerando un punto de corte de CO < 8 ppm. Con este punto de corte, propuesto por Jarvis et al.10, se obtiene una sensibilidad

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del 90% y una especificidad del 89%11. Todas las mediciones se realizaron con el cooxímetro Bedfont Micro Smokerlyzer®. Abandono del estudio Los sujetos podían abandonar el estudio por distintos motivos: incumplir las visitas de seguimiento y seguir fumando a pesar de estar ya en la segunda visita post-cese teórico, aunque este último punto podría considerarse como una falta de respuesta al tratamiento más que un abandono del estudio. Variables Las variables principales que se recogieron fueron la abstinencia a los 12 y a los 24 meses (la abstinencia se determinó por testimonio personal directo y se confirmó con medición del CO en aire espirado). Número y justificación del tamaño muestral Para calcular el tamaño muestral se estimó una efectividad del 22,5% de abstinencia al año para el consejo intensivo y un 6% de abstinencia al año con el consejo breve, es decir una diferencia del 16,5%, que es la que existe entre ambos consejos según Schwart12. Para poder detectar esta diferencia, con una confianza del 95% y una potencia del 80%, el número de pacientes requerido fue de 100. Asumiendo un porcentaje de pérdidas de alrededor de un 10%, que es similar al considerado en estudios previos13, se recogieron los 100 pacientes necesarios y otros 15 individuos más. Por lo tanto, el número total de sujetos fue de 125, repartidos de la siguiente forma: 60 en el GI y 65 en el GC. Recogida y tratamiento de los datos Tanto los criterios de inclusión como las variables registradas al inicio del estudio y durante las visitas de seguimiento fueron recogidas mediante cuestionarios diseñados para tal fin en el programa informático OMI-AP. La gestión de los datos se llevó a cabo mediante una base de datos diseñada al efecto utilizando el software Microsoft Excel 2000. El análisis estadístico fue realizado con los paquetes estadísticos SPSS (versión 10.0) y Statgraphics (versión Plus 4.0). Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo, expresando las variables cuantitativas con medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar) y las variables cualitativas en forma de proporciones. Posteriormente, se efectuó un análisis univariante. Para comparar los datos

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cuantitativos entre dos grupos independientes se empleó la t de Student, asumiendo la igualdad de varianzas entre los distintos grupos (para validar esta hipótesis se aplicó el test de Levene). Cuando hubo que comparar más de dos grupos se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA). Para comparar las variables cualitativas se aplicó la prueba de c2 de Pearson, con corrección de Yates, al ser tablas 2x2 y ser el tamaño muestral menor a 200. Las razones de probabilidad (odds ratio) se expresaron con sus respectivos intervalos de confianza. En todos los casos se realiza un análisis por intención de tratamiento. Finalmente, se efectuó, para analizar los factores asociados con la deshabituación tabáquica, un análisis multivariante utilizando un modelo de regresión logística múltiple.

RESULTADOS Características basales Se incluyeron 125 pacientes en total. Su media de edad fue de 40,22 años (IC 95%: 37,76-42,67), con un rango de 18 a 68 años. Del total de sujetos evaluados, un 56,89% fueron hombres y el resto mujeres. Con relación a las características del tabaquismo al inicio del estudio, en ambos grupos, el consumo medio de tabaco fue de 19,25 cigarrillos/día (IC 95%: 17,29-21,21), con una duración media de 21,32 años (IC 95%:19,03-23,61) y un número medio de intentos fallidos de abandono de 2,38 veces (IC 95%:1,85-2,91). En general, los pacientes de ambos tipos de intervención, presentaron una dependencia física moderada a la nicotina con valores promedios del test de Fagerström de 4,48 (IC 95%: 4,06-4,9). Habían intentado el abandono del tabaquismo en más de dos ocasiones de promedio, sin ayuda en la mayoría de los casos y además presentaban un grado de motivación elevado medido por el test de Richmond. En cuanto a las enfermedades concomitantes, un 34,4% de los pacientes tenía algún tipo de patología relacionada con el consumo del tabaco. Al analizar por separado las características basales de los dos grupos, no se encontraron diferencias entre ellos, salvo en la duración del consumo (p = 0,04) y en las puntuaciones de los test de Richmond (p = 0,02) y Fagerström (p = 0,01), que fueron significativamente superiores en el GI (Tabla I). Efectividad de las intervenciones no farmacológicas La medida de la efectividad de la intervención, considerada como la tasa de abstinencia a los 12 meses, fue confirmada por la medición de CO en el aire espirado, no existiendo decalaje entre los pacientes que declararon ser

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abstinentes y dicha medición. Un total de 53 sujetos (42,4%) no completaron el estudio (porcentajes de abandono del programa), ocho en el grupo control (pacientes no localizados al año de seguimiento) y 45 en el grupo intervención (pacientes que no acudieron a las visitas de seguimiento, dentro de los cuales se encuentran los cinco individuos no localizados al año). Todos ellos fueron considerados como fracasos terapéuticos al realizar un análisis por intención de tratamiento y se les clasificó como fumadores. La tasa de abstinencia a los 12 meses fue de 13,8% (IC 95%: 6,524,7) en el GC y de 6,7% (IC 95%: 1,8-16,2) en el GI. La odds ratio (OR) fue de 0,44 (IC 95%: 0,13-1,55) con una p de 0,18 (Tabla II). Seguimiento y adhesión al programa El grado de adhesión a la intervención intensiva se midió por el porcentaje de sujetos que cumplieron con la intervención a la que fueron asignados. Se consideró que habían cumplido con la intervención cuando acudieron a tres o más sesiones. En nuestro estudio, la adhesión a la intervención fue del 25%. Únicamente el 1,7% de los sujetos asistió al programa completo que constaba de siete sesiones en total. La media de sesiones a las que acudieron fue de 1,4 (Fig. 1). Disminución del número de cigarrillos La disminución del número de cigarrillos, entendido como éxito parcial, se consiguió en los pacientes no abstinentes del GC (33,33%) y del GI (44,68%) sin demostrarse diferencias significativas entre ambos (p = 0,42), como se puede ver en la figura 2. Factores pronósticos de éxito o fracaso para la deshabituación tabáquica Para analizar las características de los pacientes que dejaban de fumar e intentar establecer factores pronóstico en cada intervención, se utilizó un modelo de regresión logística. En la tabla II se observan todas las variables, con sus respectivos odds ratio. La construcción del modelo de regresión logística se realizó mediante la metodología de incorporación progresiva o forward, llegando al modelo de efectos principales como el mejor modelo explicativo (Tabla IV). Según este modelo, la mayor puntuación en el test de Fagerström se relaciona con una menor probabilidad para dejar de fumar (OR: 0,76; IC 95%: 0,57-0,99) de forma estadísticamente significativa (p = 0,05) y el sexo varón se asocia con una mayor probabilidad de dejar de fumar (OR: 4,89; IC 95%: 1,02-23,51) también de manera estadísticamente significativa (p = 0,05). El consejo intensivo no mostró aso-

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Consejo breve (GC)

Consejo intensivo (GI)

65

60

38,38 (34,90;41,87)

42,20 (38,71;45,69)

0,12

Sexo: Mujeres Hombres

40 (61,54%) 25 (38,46%)

31 (51,67%) 29 (48,33%)

0,35

Patología concomitante

15 (38,46%)

18 (30%)

0,42

19,25 (16,39;22,1) 19,06 (15,85;22,3) 1,92 (1,37;2,48)

19,25 (16,5;22,0) 23,77 (20,52;27) 2,88 (1,95;3,81)

0,99 0,04 0,07

8,02 (7,8;8,23) 3,97 (3,41;4,53)

8,45 (8,16;8,74) 5,03 (4,43;5,54)

0,02 0,01

Número total Edad

Antecedentes tabáquicos: Nº cigarrilos/día Duración consumo (años) Nº intentos fallidos Puntuación de los test: Richmond Fagerström

P significación estadística

GC: Grupo control; GI: grupo intervención; V. cualitativas (nº absoluto (% del total); V. cuantitativas (media (IC 95%). TABLA I. Características basales de los pacientes.

Nº sujetos

Consejo breve

Fuma

65

Consejo intensivo

No fuma

56

60

Tasa de abstinencia al año (IC 95%)

9

56

Odds ratio (IC 95%)

13,8 (IC 95%: 6,5-24,7)

4

0,44 (IC 95%:0,13-1,55)

p

0,18

6,7 (IC 95%: 1,8-16,2)

TABLA II. Efectividad de las intervenciones de deshabituación tabáquica al año de seguimiento.

50 46,7

45 40 35 30 25 20

18,3

15

13,3

10 10 5

3,3

3,3

3,3

1,7

0 0

1

2

3

4

5

6

7

Nº visitas

FIGURA 1. Distribución del porcentaje de participación en GI.

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Variable Grupo intervención Edad Sexo Patología concomitante Nº cigarrillos/día Duración consumo Nº intentos Fagerström Richmond

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Coeficiente

Error estándar

Odds ratio (IC 95%)

p

-0,81 0,02 1,56 0,59 -0,04 0,03 0,06 -0,28 0,25

0,63 0,02 0,79 0,59 0,03 0,02 0,08 0,14 0,28

0,44 (0,13;1,55) 1,02 (0,98;1,06) 4,77 (1,01;22,5) 1,8 (0,57;5,77) 0,97 (0,90;1,03) 1,03 (0,99,1,08) 1,07 (0,91;1,25) 0,76 (0,58;0,998) 1,29 (0,74;2,23)

0,18 0,37 0,05 0,32 0,29 0,17 0,44 0,05 0,37108

TABLA III. Análisis univariante de las variables explicativas respecto a la abstinencia tabáquica.

Variable Fagerström Sexo

Coeficiente

Error estándar

Odds ratio (IC 95%)

p

-0,28 1,59

0,14 0,80

0,76 (0,57;0,999) 4,89 (1,02;23,51)

0,05 0,05

TABLA IV. Modelo de regresión logística para los factores que influyen en dejar o no de fumar. Modelo de efectos principales.

DISCUSIÓN Nuestros resultados indican que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el consejo breve y el intensivo en pacientes no seleccionados atendidos en AP. Estos resultados podrían deberse, bien a que el consejo intensivo no es más efectivo que el consejo breve en este grupo de pacientes, bien a que la adhesión al consejo intensivo es muy baja o bien a una baja potencia de nuestro estudio para detectar diferencias de la magnitud encontrada, debido a un reducido tamaño muestral, como ya habían expresado Comas et al.13 y Camarelles14, ya que hemos tenido un elevado porcentaje de pérdidas. Existe mucha discrepancia en la definición del consejo breve y del intensivo en los distintos estudios, lo que dificulta a veces la comparación entre ellos. En nuestro estudio, la efectividad al año del consejo breve ha sido del 13,8%. Cifras similares han sido encontradas por Córdoba et al 15 quienes han obtenido una abstinencia del 11,9% a los 12 meses. Sin embargo, otros autores han evidenciado resultados inferiores, como Schwartz12 y Russell et al.16, que han registrado cifras de efectividad del 6% y del 5,1% al año, respectivamente. También en nues-

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Nº cig. inicio

20

19,93

Nº cig. final

19,27 17,55

Nº de cigarrillos (media)

ciación con la abstinencia tabáquica, al igual que la edad, la patología concomitante, el número de cigarrillos, la duración de consumo, el número de intentos previos de abandono y la puntuación obtenida en el test de Richmond.

16,1 15

10

5

0 G. control

G. intervención

FIGURA 2. Disminución del número de cigarrillos.

tro país, Nebot et al.17 han observado unos valores de efectividad del 5,3% para la intervención breve. Adicionalmente, Comas et al.13 han demostrado que el consejo antitabaco es efectivo a medio y largo plazo, con una tasa de abstinencia al año del 6,6%. Las cifras superiores detectadas en nuestro estudio pueden explicarse porque, al tratarse de un ensayo clínico, incluimos a pacientes con una motivación alta para dejar de fumar, y en éstos el consejo breve puede ser claramente más efectivo. En segundo lugar, en nuestro centro de salud existe una tradición histórica en la administración del consejo breve a los pacientes fumadores por parte de los profesionales. De este modo, es probable que muchos de los individuos in-

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cluidos en el estudio ya lo hubieran recibido en otras ocasiones previas en la consulta, haciendo, por tanto, que el efecto sea mayor. En cualquier caso hay que tener en cuenta, como expresa la Cochrane18, que aunque el consejo breve tiene un efecto pequeño sobre las tasas de abandono del hábito, el hecho de que pueda aplicarse a un gran número de pacientes, especialmente en atención primaria, hace que la cifra en términos absolutos sea importante. Los beneficios del consejo intensivo deberían ser muy superiores a los del consejo breve para justificar su elección, dado que este último es mucho más simple y menos costoso. La revisión de Schwartz12 de las intervenciones para controlar el tabaquismo indica que las tasas de abstinencia al año, cuando se emplean intervenciones más intensivas, varían entre el 13 y el 40%, con una mediana del 22,5% al año de seguimiento. Por el contrario, en la revisión de la Cochrane18 se obtienen valores de abstinencia menores, aunque se observa que las intervenciones intensivas para la deshabituación tabáquica producen un aumento del 5,8% en la tasa de abstinencia. Se obtiene así, una pequeña ventaja del consejo intensivo frente al consejo mínimo en la comparación directa (OR: 1,55; IC 95%: 1,27-1,90). En nuestro estudio no hemos detectado ninguna ventaja del consejo intensivo respecto al breve (OR: 0,44; IC 95%: 0,13-1,55). Incluso la tasa de abstinencia al año es dos veces superior en el grupo que recibe el consejo breve frente al intensivo (13,8 versus 6,7%), aunque no se alcanza la significación estadística (p = 0,18). La aparente divergencia entre nuestros resultados y los de otros estudios puede ser debida a las diferencias de metodología y de selección de los grupos de pacientes, pero también a otras causas. La primera es que, en general, la intervención mínima sin tratamiento farmacológico es más eficaz en los pacientes con baja dependencia nicotínica18 y en fumadores de menos de diez cigarrillos al día (en nuestro estudio la dependencia es moderada con valores promedios del test de Fagerström de 4,48 y el número medio de cigarrillos al día es de 19 cigarrillos). La segunda es que, al realizar un análisis por intención de tratamiento, los pacientes que no acudieron a las distintas visitas, aunque hubieran dejado de fumar, se han considerado fumadores. De esta forma hemos eliminado la influencia del consejo breve en la tasa de abstinencia. La tercera, es que el seguimiento ha sido realizado por los profesionales de enfermería, como en el estudio de Lancaster et al.9 y Hollis et al.19. El conocimiento de los factores personales que pueden indicar la evolución del fumador en su proceso de abandono, puede contribuir a aumentar la eficacia y la eficien-

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cia del abordaje del paciente fumador. De esta forma podrían modificarse nuestras pautas de actuación para mejorar los resultados y elegir a los pacientes en quienes una intervención determinada podría ser eficaz a medio y largo plazo. Sin embargo, existen numerosas dificultades para predecir las probabilidades de éxito que tiene un fumador que desea dejar el tabaco, debido a la gran variabilidad entre los estudios existentes. Este hecho dificulta la extrapolación de los resultados de los estudios clínicos controlados a la práctica habitual. En nuestro estudio hemos observado, con el modelo de regresión logística, que solamente dos variables se asocian de forma significativa con la probabilidad de dejar de fumar, una menor puntuación del test de Fagerström y el sexo masculino. En concreto, en los varones es 4,89 veces más frecuente dejar de fumar que en las mujeres y, además, por cada punto de más en el test de Fagerström la probabilidad de dejar de fumar disminuye un 24%. Respecto al sexo, existen discrepancias al respecto. Hay autores como Torrecilla et al.20 y Whitlock et al.21 que no lo consideran un factor predictivo. Pero otros como Comas et al.22 y Springett et al.23 sugieren, al igual que nosotros, que los varones logran con más frecuencia la abstinencia tabáquica. En estudios previos se ha observado que el número de cigarrillos fumados al día y la concentración de los marcadores bioquímicos se relacionan de una manera indirecta con el éxito en la deshabituación tabáquica, de manera que cuanto mayor es el consumo de tabaco y la concentración de dichos marcadores, menor es la probabilidad de dejar de fumar24. Por el contrario, el test de Fagerström ha demostrado ser un predictor de éxito menos eficaz que los marcadores bioquímicos de consumo de tabaco. A pesar de ello, en nuestro estudio hemos encontrado que el número de cigarrillos no constituye un factor predictivo y sí la puntuación del test de Fagerström. Otros autores, como Daughton et al.25 y Camarelles et al.14 han encontrado también que a menor puntuación en el test de Fagertröm mayor es la probabilidad de abstinencia. De todas formas, la investigación de los factores predictivos para el abandono del tabaco y la búsqueda de instrumentos más breves y eficientes para su valoración, son líneas prioritarias en los programas de tabaquismo que se desarrollan en AP. En nuestro estudio, la aleatorización de los participantes se efectuó a través de la asignación aleatoria de los profesionales que los captaban. Con este método se intentó eliminar la contaminación que supone que cada uno de los profesionales administre dos tipos de intervención en todos sus pacientes. La captación posterior dentro de cada

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consulta se realizó utilizando el método de muestreo no probabilístico de casos consecutivos, intentando evitar así el sesgo de selección que se puede presentar al seleccionar los médicos a los pacientes que eligen. Los estudios diseñados para evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias se denominan estudios de efectividad, naturalísticos o pragmáticos26. Dentro de estos pueden distinguirse los experimentales y los observacionales. En el caso de los estudios experimentales, como es el caso de nuestro estudio, la evaluación de las intervenciones se hace bajo condiciones reales. Así, por ejemplo, no hay enmascaramiento y las visitas y exploraciones clínicas se hacen según la práctica clínica habitual26. Los pacientes que cumplían los criterios de salida se trataron como fumadores al realizar el análisis por intención de tratamiento. La principal limitación de este tipo de análisis es que las pérdidas se consideran como fracasos del tratamiento, sin tener en cuenta otros aspectos, ya sean relacionados o no con el tratamiento27.

CONCLUSIONES En conclusión, en este estudio hemos observado que el consejo intensivo no logra porcentajes de éxito superiores al consejo breve, precisando mucho más recursos. Por lo tanto, debemos concluir que la realización de intervenciones de duración más breve consigue maximizar los beneficios en el conjunto de los fumadores, en relación con las intervenciones más intensivas. Además, aunque la mayoría de los trabajos consideran como éxito a los pacientes abstinentes, deberían realizarse más estudios, que valoren el éxito no sólo en términos de abstinencia, sino en otros términos, como los intentos serios de abandono, la reducción en el número de cigarrillos (como se ha apreciado en los pacientes de nuestro estudio) o el progreso en la fase de abandono para dejar de fumar, de forma que estos ítems puedan considerarse como éxitos parciales.

AGRADECIMIENTOS Este trabajo se ha realizado con la ayuda de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, mediante la “Ayuda a la realización de tesis doctorales en materia de Medicina de Familia y Comunitaria”. Convocatoria 2003. No existiendo ningún tipo de conflicto de intereses.

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ORIGINAL

Tabaquismo durante el embarazo en mujeres de la Comunidad de Madrid J. Cano Fernández, M. Sánchez Bayle, M.C. García García, B. Rabadan Sanz, G. Yep Chullen Sección de Lactantes. Hospital del Niño Jesús. Madrid

RESUMEN Objetivo: Conocer el porcentaje de mujeres que dejan de fumar durante el embarazo y las que recaen en el habito seis meses después del parto. Método: Encuesta a madres con niños hospitalizados con 6 o más meses de edad de enero de 2000 a octubre de 2006. Resultados: Un 57,55% de las fumadoras abandonaron el hábito durante el embarazo. A los seis meses el 36,01% había vuelto a fumar. La edad de las que continuaron sin fumar era significativamente mayor que la de las que no dejaron de fumar, y la de las que habiéndolo dejado, a los seis meses habían vuelto a fumar. No se encontraron diferencias significativas en los años analizados en las tasas de abandono del hábito tabáquico ni en el de recaídas. El porcentaje de padres no fumadores y de lactancia materna fue significativamente mayor en el caso de las madres que no volvieron a reiniciar el hábito en relación a las que no dejaron de fumar y las que recayeron. Conclusiones: El número de mujeres que continúan fumando durante el embarazo es elevado, aunque un número importante deja el hábito en este momento. El porcentaje de recaídas en las que abandona el hábito también es preocupante. Es aconsejable una política más activa, tanto para aumentar el número de abandonos del tabaquismo durante el embarazo como para prevenir las recaídas. Palabras clave: Tabaquismo; Embarazo. ABSTRACT Objective: Know the percentage of women who quit smoking during pregnancy and those who relapse in the habit 6 months after giving birth.

Correspondencia: M. Sánchez Bayle. Sección de Lactantes. Hospital del Niño Jesús. Avda. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid email: msanba@teleline.es Recibido: Enero 2007. Aceptado: Marzo 2007 [Prev Tab 2007; 9(3): 113-116]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 9 nº 3, Julio-Septiembre 2007

Method: Survey of mothers with hospitalized children who are 6 months or older from January 2000 to October 2006. Results: A total of 57.55% of the smokers quit the habit during pregnancy. At 6 months, 36.01% had begun to smoke again. Age of those who continued without smoking was significantly greater than those who did not quit and that of those who having quit, had begun to smoke again at 6 months. There were no significant differences in the years analyzed in the smoking habit abandonment rates or in the relapses. The percentages of non-smoking parents and maternal lactancy was significantly greater in the case of the mothers who did not reinitiate smoking in relationship to those who did not quit and those who relapsed. Conclusions: The number of women who continue to smoke during pregnancy is elevated, although a significant number quit at that time. The percentage of relapses in those who had quit is also of concern. A more active policy should be taken both to increase the number of those who quit smoking during pregnancy as well as to prevent the relapses. Key words: Smoking habit; Pregnancy.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud de la población, en los tiempos actuales y en los países desarrollados, y la mayor causa identificable de mortalidad y morbilidad en España1. Es bien conocido que los efectos nocivos sobre la salud del tabaco no solo se producen en sus consumidores, sino también en los consumidores involuntarios, sea por el humo ambiental, o sea en el caso del embarazo por su difusión por la barrera placentaria. Desde hace tiempo son bien conocidos los efectos nocivos del tabaquis-

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n

% (IC 95%)

Fumaron durante el embarazo

422

42,45 (39,38 - 45,52)

Dejaron de fumar, pero volvieron a hacerlo finalizado el embarazo

206

20,72 (18,21 - 23,23)

Dejaron de fumar y no han vuelto a hacerlo

366

6,82 (33,89 - 39,75 )

TABLA I. Evolución del hábito tabáquico durante el embarazo y en la actualidad

mo materno sobre el feto y se ha señalado que produciría un menor peso al nacimiento, mayor proporción de complicaciones obstétricas, aumento de la mortalidad perinatal, una incidencia negativa sobre la lactancia materna y consecuencias a largo plazo sobre la salud de los niños, como una mayor inmadurez pulmonar y mayor frecuencia de problemas broncopulmonares durante la infancia2-4. Es precisamente el conocimiento de estos problemas para la salud de los niños lo que hace que el embarazo sea un momento en el que se produce con frecuencia el abandono del habito tabáquico materno y, es por lo tanto, un buen momento para iniciar con éxito la deshabituación. El objetivo de este trabajo es evaluar, en mujeres que viven en Madrid, el porcentaje de embarazadas que abandonan el hábito durante la gestación y su mantenimiento en los primeros meses de vida de sus hijos.

SUJETOS Y MÉTODOS Se ha realizado una encuesta a todas las madres que tuvieron un hijo ingresado en la Sección de Lactantes del Hospital del Niño Jesús entre enero de 2000 y octubre de 2006. Los datos se recogieron en el momento de la realización de la historia clínica. Solo se incluyeron en el estudio aquellas que eran fumadoras antes de conocer que estaban embarazadas, y cuyos hijos habían cumplido los seis meses de edad para poder valorar si el posible cambio del hábito tabáquico se mantenía en una fecha en la que habitualmente ha finalizado la lactancia en nuestro medio. Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS 11.1 para Windows. Se analizaron las frecuencias, calculándose los intervalos de confianza para las mismas. Para comparar la única variable cuantitativa analizada, la edad al embarazo, se utilizo el test de Mann-Whitney por no presentar una distribución paramétrica (evaluada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov), calculándose también los IC al 95% para la media.

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RESULTADOS Durante el periodo analizado ingresaron un total de 4.321 niños con edades comprendidas entre unas horas y 24 meses. De ellos, 1.959 tenían seis o más meses de edad y en 994 casos las madres eran fumadoras en el momento de conocer el embarazo. De ellas, el 42,45% continuaron fumando durante el embarazo, abandonando el hábito el 57,55% restante. A los seis meses habían vuelto a fumar el 20,72% del total (36,01% de las que abandonaron el hábito tabáquico) y continuaban sin fumar el 36,82% del total. Todos estos datos y su IC al 95% están recogidos en la tabla I. No se ha encontrado diferencias en cuanto a los porcentajes de abandono del hábito tabáquico en los cinco años completos incluidos en el estudio, ni tampoco en cuanto al sexo de los hijos. La tabla II recoge la edad al embarazo de los tres grupos que fumaban al quedarse embarazadas, en ella se observa que la edad de las que dejaron de fumar y no volvieron a hacerlo era significativamente mayor, para una p < 0,0001, respecto a los otros dos grupos. La tabla III recoge el porcentaje de padres que fumaban y de lactancia materna en las madres estudiadas según los cambios en el hábito tabáquico durante el embarazo y en los seis meses posteriores al mismo, evidenciándose que la madres que no dejaron de fumar tenían un mayor porcentaje de parejas fumadoras y dieron lactancia materna con menor frecuencia respecto, tanto a las que dejaron el hábito durante el embarazo y recayeron como respecto a las que continuaban sin fumar.

DISCUSIÓN Los problemas para niños del hábito tabáquico durante el embarazo son bien conocidos desde hace tiempo, por lo que desde los servicios sanitarios existe una recomendación especialmente activa para su abandono

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EDAD media (años)

IC 95%

Fumaron durante el embarazo

30,62

30,14 - 31,11

Dejaron de fumar, pero volvieron a hacerlo finalizado el embarazo

30,52

30,18 - 30,99

Dejaron de fumar y no han vuelto a hacerlo

31,84 *

31,33 - 32,36

* p < 0,0001. TABLA II. Edad al embarazo según abandono del habito tabaquico durante el mismo

No dieron lactancia materna (%)

Fumaba el padre(%)

Fumaron durante el embarazo

38,86%

71,56%

Dejaron de fumar, pero volvieron a hacerlo finalizado el embarazo

26,69% P = 0,042

62,66% P = 0,029

Dejaron de fumar y no han vuelto a hacerlo

18,05% P < 0,0001

36,88% P < 0,0001

TABLA III. La lactancia materna y el tabaquismo del padre según evoluvión del hábito tabaquico de la madre

en este momento, que han sido incluidos por las CCAA en las diferentes actividades preventivas y protocolos de intervención durante el embarazo y que está incluida en los “Criterios mínimos en prevención y promoción de la salud materno - infantil” elaborados por la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo5,6. El embarazo es un buen momento para el abandono del hábito tabáquico ya que suele existir un especial compromiso emocional con la salud del futuro recién nacido. Nuestro estudio se ha realizado en madres de niños nacidos recientemente (en cualquier caso menos de dos años antes), y que habían ingresado en unos centros hospitalarios, recogiéndose los datos en la realización de la correspondiente historia clínica, lo que en principio, los hace más fiables. La mayor limitación del estudio es que se realiza a madres de niños ingresados en el hospital y no en la población general. Los otros estudios realizados sobre el tabaquismo durante el embarazo en España utilizan metodologías distintas, por lo que limitan las comparaciones. En todo caso, parece que concuerdan en que durante el embarazo sigue existiendo una elevada tasa de tabaquismo materno, en torno al 25% (21,54% en el presente estudio), con lo que se somete al feto a graves riesgos para su salud pre y postnatal, situación esta que habría que intentar corregir. El aban-

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dono del tabaquismo durante el embarazo en este estudio se realizó en un porcentaje (57,5%) dentro de lo señalados por la literatura (entre el 40 y el 61%)7-9. Un dato preocupante, es que un porcentaje elevado de las mujeres que dejan de fumar durante el embarazo recuperan el hábito después del mismo (el 36,01% en nuestro caso a los seis meses), si bien otros autores han señalado porcentajes muy superiores (el 80% a los dos años en Barcelona, la mitad de ellos a los 2,5 meses)9. Por fin, hemos encontrado que la edad de las madres que dejaron de fumar durante el embarazo, y a los seis meses de finalizado el mismo continuaban sin fumar, era significativamente superior que la de las que no abandonaron el hábito durante la gestación y que el de aquellas que habiéndolo hecho volvieron a fumar. Este hallazgo no ha sido reseñado por otros autores, pero parece congruente con el hecho de que el porcentaje de exfumadoras aumenta con la edad en la población general de mujeres de la Comunidad de Madrid10. La relación entre tabaquismo y lactancia materna ya ha sido señalada en numerosos trabajos, así como el hecho de que es más frecuente el tabaquismo en el otro miembro de la pareja3-6, confirmándose estos hallazgos en nuestro estudio. En conclusión, el porcentaje de madres que fuman durante el embarazo continúa siendo muy elevado. Aunque

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se produce un abandono relevante del hábito tabáquico durante el embarazo, es frecuente la recaída en el mismo. Parece conveniente el realizar actuaciones preventivas dirigidas específicamente a las mujeres embarazadas, con el objetivo de erradicar el tabaquismo durante el embarazo, y de refuerzo posterior con el objetivo de mantener el cese del hábito si este se ha producido.

6. Alonso de la Iglesia B, Ortiz H, Saltó E, Toledo J. Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalencia del consumo y actitudes. Estrategias de prevención y control. Prev Tab 2006; 8 (supl. 1): 2-10. 7. Pérez-Ríos M, Santiago Pérez MI, Alonso B. Abandono del consumo de tabaco en las fumadoras gallegas durante el embarazo o la lactancia, 1954-2004. Gac Sanit 2006; 20: 392-5.

BIBLIOGRAFÍA 1. Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo: Libro blanco sobre el tabaquismo en España. CNPT. Madrid, 1998. 2. Alonso Ojembarrena A, Cano Fernández JL, Girón A, Yep G, Sánchez Bayle M. Peso al nacimiento y tabaquismo familiar. An Esp Pediatr (Barc) 2006; 63: 116-9. 3. De la Torre Montes de Neira E, Zabaleta C, Cano Fernández J, Yep G, Melendi JM, Sánchez Bayle M. Tabaquismo y lactancia materna. Rev Esp Pediatr 2003; 59: 341-7. 4. Alttet MN, Alcalde J. Prevención y control del tabaquismo: un reto para las unidades de pediatría. Prev Tab 2006; 8 (1): 23-6.

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5. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo: Criterios mínimos en prevención y promoción de la salud materno-infantil. 1992. Disponible en www.msc.es (consultado 2/11/2006).

8. Martínez-Frías M, Rodríguez-Pinilla E, Bermejo E. Consumo de tabaco durante el embarazo en España. Análisis por años, comunidades autónomas y características maternas. Med Clin (Barc) 2005; 124: 86-92. 9. Doz J, Gasulla G, Cárceles S, Guerrero I, Tinto A, Prat C et al. Evolución del habito tabáquico durante el embarazo y el postparto. Aten Prim 2004; 34: 465-71. 10. SIVFRENT-A: Hábitos de salud de la población adulta de la Comunidad de Madrid. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid 2005; 11: 4-35.

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REVISIÓN

El papel de la enfermería en el control del tabaquismo N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri Unidad Especializada Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad crónica y necesita un tratamiento adecuado. Por ello, es fundamental que todos los profesionales sanitarios enfermeros/as, médicos, farmacéuticos, odontólogos, matronas… desempeñemos el importante papel de participar en el control del tabaquismo. Debemos tener en cuenta que la confianza que la población general deposita en nosotros es fundamental para el control del tabaquismo, y en especial en la enfermería que está en permanente contacto con la población. En 1996 la Organización Mundial para la Salud inició la preparación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT). En el año 2005 se creó el instrumento jurídico internacional jurídicamente vinculante para sus primeras cuarenta partes contratantes para el tema del tabaquismo, es decir, una serie de convenios legales para establecer compromisos amplios y un sistema de gobierno para el tabaquismo. Un punto fundamental que recalca el Convenio Marco para el Control del Tabaco es el papel educativo, formativo, comunicativo y de concienciación de la población por parte de los profesionales sanitarios. También se hace hincapié en la deshabituación tabáquica. El Convenio Marco para el Control del Tabaquismo destaca que hay que hacer un control del tabaquismo integral, continuado, sostenible y suficientemente financiado. Correspondencia: N. Amor Besada. Unidad Especializada Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. C/ Sta. Cruz de Marcenado, 9 - 2º. 28006 Madrid. Recibido: Mayo 2007. Aceptado: Mayo 2007 [Prev Tab 2007; 9(3): 117-120]

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Los enfermeros/as trabajan en muchos ámbitos: Atención Primaria, Atención Especializada, en colegios, en botiquines de empresa, como profesores en la universidad, cursos…, por lo que abarcan una gran población y deben aprovechar esta situación favorable. Por ello, tienen la confianza de la población y pueden hacer educación para la salud sobre los daños del tabaco y el daño a los fumadores pasivos, además pueden ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Además, hacen un control continuo en la población a la que atienden, siendo fundamental en el control del tabaquismo. También los enfermeros/as deben apoyar cualquier iniciativa que promueva la financiación del tratamiento a los pacientes que quieren dejar de fumar. Los profesionales de enfermería deben integrar las actividades para el control del tabaquismo en los cuidados para la salud. En el mundo entero las enfermeras han tomado un papel destacado y fundamental en el control del tabaquismo.

EL CONTROL DEL TABAQUISMO POR LA ENFERMERÍA. EXPERIENCIAS EN EL MUNDO En Estados Unidos se desarrolló la guía práctica para hacer un programa para la prevención del tabaquismo de Epps y Manley1, donde recomiendan a las enfermeras utilizar el sistema de las “cinco AS”, adaptándolo en la prevención en niños y adolescentes, pero realzando que también es un método efectivo para utilizar en la práctica diaria con los adultos, recomendando su utilización por las Tobacco Free Nurses, una conocida asociación estadouni-

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dense que ayudan a las enfermeras a dejar de fumar y a adquirir conocimientos sobre tabaquismo. También recomienda su utilización el Informe del Uso y Dependencia del Tabaco: guía práctica clínica, elaborada por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos2. Se basa en lo siguiente: • Averiguar (Anticipate): acerca del número de fumadores y de los hábitos de consumo de tabaco en la población a la que atendemos. Debemos preguntar a cada paciente si es o no fumador. • Preguntar (Ask): información al grupo de pacientes fumadores sobre su uso del tabaco, la cantidad y su comportamiento cuando fuman. • Aconsejar (Advise): a los fumadores que abandonen el consumo de tabaco. También es fundamental felicitar a los no fumadores. Se debe aplicar en adultos, pero también en los adolescentes, ya que si hacemos una adecuada prevención disminuiremos el número de futuros adultos fumadores. • Asistir (Assist): involucrar al fumador en un plan individualizado y personal para dejar de fumar, y así conseguir la abstinencia. Aplicando el tratamiento más adecuado para cada paciente. • “Arreglar” (Arrange follow up): un seguimiento regular para conseguir el éxito en la deshabituación tabáquica, con citas programadas durante seis meses, ya que es el periodo en que el riesgo de recaídas es mayor. La Sociedad Internacional de Enfermeras en el cuidado del Cáncer (ISNCC) recomienda para el control del tabaquismo que las enfermeras deben realizar las siguientes actividades: • Adquirir un conocimiento adecuado acerca del tabaco. • Prepararse para ayudar en actividades de control del tabaquismo a nivel regional, nacional e internacional. • Documentar en sus historias el uso del tabaco en la evaluación de los pacientes. • Apoyar programas de prevención, cesación y prevención del tabaquismo. Así como identificar recursos para el control del tabaquismo en los pacientes y familiares. • Desempeñar un rol activo en el apoyo de la legislación sobre el tabaco y su utilización. • Convertirse en modelos ejemplares siendo no fumadores y manteniendo los lugares de trabajo libre de humos. Por otro lado, tenemos la gran aportación del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) que participó en enero de 2004 en la reunión de la OMS para las organizaciones profesionales de salud y control del tabaquismo, respaldando en marzo el Código de prácticas de las organizacio-

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nes profesionales de salud sobre el control del tabaquismo. Difundiéndolo a todas la asociaciones del mundo. El CIE hace publicaciones informativas llamadas “Nursing Matters1”, en una de ellas llamada “Las enfermeras por una vida sin tabaco” especifican que: • Las enfermeras están en la vanguardia de la prevención del tabaquismo, y que deberían estarlo todas las enfermeras del mundo. Para ello, es necesario que las asociaciones enfermeras y las facultades de enfermería den una formación en tabaquismo adecuada y formen a las enfermeras en la deshabituación tabáquica. • Las enfermeras deben ayudar a otras enfermeras a dejar de fumar y no solo a pacientes fumadores, ya que la enfermería es uno de los sectores sanitarios en los que más fumadores hay, como por ejemplo, observamos en las estadísticas de consumo de tabaco entre los profesionales de enfermería de la Comunidad de Madrid3, donde eran fumadores diarios el 15,9% de los enfermeros que trabajaban en Atención Primaria y un 24% de los enfermeros que lo hacían en Atención Especializada. Por tanto, deben de conseguir que disminuyan los porcentajes de fumadores entre los profesionales enfermeros. • Las enfermeras deben ayudar a crear una política pública saludable. Por ello, deben mostrar su apoyo a todas las acciones sociales que sirvan para prevenir y controlar el tabaquismo, aunque a veces sea motivo de discordia, por ejemplo la Ley Antitabaco del 1 de enero del 2006 que regula el uso del tabaco, también la venta, el patrocinio y la publicidad de las labores del tabaco4. En Estados Unidos destaca la asociación de “Enfermeras Libres de Tabaco” (Tobacco Free Nurses) cuya labor destaca a nivel internacional y que pretende involucrar a las enfermeras en el control del tabaquismo. A través de su página web www.tobaccofreenurses.org realizan todas sus acciones que principalmente son: • Brindar el apoyo y la ayuda necesarios a las enfermeras y estudiantes de enfermería para abandonar el hábito. • Dar los recursos necesarios para el control del tabaquismo en la práctica con el paciente. • Mejorar los conocimientos de las enfermeras para ser líderes en el control del tabaquismo y partidarias de una sociedad libre de tabaco. • Tienen una biblioteca con bibliografía para enfermería sobre la prevención, el tratamiento y el control del tabaquismo que está a disposición de las enfermeras. • Destaca el papel de liderazgo que las enfermeras tienen en el control del tabaquismo. • También tiene una guía gratuita para enfermeras (Helping Smokers A Guide for Nurses) para ayudar a dejar

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de fumar a los pacientes fumadores; instando a las enfermeras a colaborar en el control del tabaquismo desde su campo de acción.

EL CONTROL DEL TABAQUISMO POR LA ENFERMERÍA. FUNCIONES Todas las enfermeras deben promocionar la salud, lo cual, por supuesto, incluye el tabaquismo, que es la primera causa evitable de muerte y una epidemia en el mundo entero. Además, el tabaco afecta a las personas que rodean al fumador los “fumadores pasivos”. Para acabar con esta epidemia los profesionales de enfermería tienen que ejercer cuatro funciones fundamentales: • Función modélica o ejemplar: los enfermeros tienen amplios conocimientos sobre un estilo de vida saludable, por lo que la población les pone en su punto de mira como ejemplo y modelo a seguir. – Cuando los profesionales de enfermería fuman ejercen una influencia negativa sobre la población, ya que perdemos la credibilidad y nuestra imagen como enfermeros. – Si un profesional de la salud fuma debe intentar dejar de fumar. – Si continúa fumando debe evitar hacerlo delante de los pacientes y aconsejar a los fumadores que lo dejen, ya que si no ejerce una influencia negativa muy fuerte que reafirma al fumador en su enfermedad. – Las enfermeras debemos actualizar nuestros conocimientos sobre el tabaco y la deshabituación tabáquica, con cursos, seminarios… También es necesario que en las facultades se amplíen las enseñanzas sobre el control del tabaquismo. • Función educadora: “educar” significa crear hábitos saludables y prevenir las enfermedades, hecho fundamental en el colectivo enfermero. Por ello, hay que: – Establecer programas educativos destinados a los escolares y adolescentes para la prevención del tabaquismo. – Elaborar campañas en los medios de comunicación para informar y sensibilizar a la población, tanto de los efectos nocivos del tabaco, los fumadores pasivos y los beneficios al dejar de fumar. – Hacer Educación para la Salud en la población a través de Atención Primaria. – Un objetivo primordial de los profesionales de enfermería es el consejo antitabaco, para así realizar un papel clave en la ayuda a la cesación, porque se

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consigue que muchos pacientes dejen de fumar. Es necesario para ello dar un adecuado consejo motivacional, instrumento de intervención más sencillo y económico. Ofreciendo así, un beneficio potencial que aumenta sensiblemente las posibilidades para dejar de fumar5,6: - Ha de ser: claro, firme y personalizado. - La información que demos será breve, que no dure más de tres minutos, con palabras sencillas, en un leguaje comprensible y adaptado a cada paciente. Reforzando la idea de que dejar de fumar es lo mejor para su salud. - También reforzaremos esta información con un folleto informativo sobre el tabaco, los daños que provoca y los beneficios que reporta dejar el hábito de fumar. - Muchos enfermeros no hacen consejo motivacional sobre tabaquismo, perdiendo un gran recurso. Muchas veces se debe a la falta de conocimientos o de formación en tabaquismo, a que muchos enfermeros son fumadores, a la falta de tiempo… - Además, hay que preparar a las nuevas generaciones de enfermeros, dando una formación adecuada en tabaquismo, para que ellos ejerzan una adecuada función educadora cuando estén asistiendo a los pacientes. • Función terapéutica: – Los profesionales de enfermería deben apuntar siempre en la historia clínica de cada paciente si es o no fumador. Cuando un paciente sea no fumador o exfumador hay que felicitarle y cuando sí fume se debe aplicar un adecuado consejo motivacional. – Cuando un paciente decide dejar de fumar es fundamental felicitarle y comenzar con él un tratamiento adecuado e individualizado, según la características de cada persona7. Después se seguirán las siguientes pautas: - Identificar la fase de abandono. - Hacer la historia clínica y de tabaquismo, donde calcularemos número de paquetes año, también debemos medir el grado de dependencia física a la nicotina mediante el test de Fagerström. A continuación haremos una valoración del paciente. - Medir con un cooxímetro el monóxido de carbono y la carboxihemoglobina. - Fijar el día D, a partir del cual el paciente deja de fumar. - Dar el tratamiento adecuado y pautas de ayuda. - Pautar un seguimiento de su deshabituación.

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• Función social: – Es muy importante conseguir los siguientes objetivos: - Prevenir el consumo de tabaco. - Estimular el abandono del tabaco. - Proteger a los no fumadores, incluidos niños, embarazadas, ancianos… (fumadores pasivos). – Mostrar un apoyo a todas las acciones sociales que sirvan para prevenir y controlar el tabaquismo. – Una medida muy importante es cambiar falsas ideas en la población general a la que se tiene acceso en diversos ámbitos. – Se debe intentar erradicar las ideas positivas que se le atribuyen al tabaco. – Hay que luchar por cambiar la normalidad con la que se ve el tabaco y el hecho de ser fumador. – Un frente muy importante son los niños y los jóvenes, por su vulnerabilidad a la influencia de la publicidad encubierta, como en el cine o la televisión, los conciertos patrocinados por marcas de tabaco, los eventos deportivos del motor. Esta publicidad es muy persuasiva y dirigida especialmente a este sector de la población. – La subida del precio del tabaco es la mejor medida para reducir el consumo de tabaco de forma significativa. Por ejemplo, los adolescentes que tienen más dinero fuman más. – Promocionar que los agricultores cambien el cultivo de tabaco por otros alternativos. – Proponer la creación de Unidades Específicas en el Tratamiento del tabaquismo, donde la enfermería tiene importantes funciones en la deshabituación tabáquica.

CONCLUSIONES Los profesionales de enfermería trabajan en diferentes ámbitos y, por lo tanto, abarcan una gran población, siendo una situación favorable para prevenir el inicio del consumo, ayudar a los pacientes fumadores a dejar de fumar y hacer una adecuada educación para la salud en materia de tabaquismo. El Convenio Marco para el Control del Tabaquismo recalca el papel educativo, formativo, comunicativo y de concienciación de la población por parte de los profesionales

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sanitarios, por tanto, las enfermeras también deben poner en práctica estas actividades fundamentales en la lucha del tabaquismo. A nivel internacional las enfermeras han aportado guías, información, programas de prevención, programas de ayuda a los enfermeros y estudiantes de enfermería para dejar de fumar… a través de diversas asociaciones, como las “Enfermeras Libres de Tabaco” (Tobacco Free Nurses), el Consejo Internacional de Enfermeras y la Sociedad Internacional de Enfermeras en el Cuidado del Cáncer. Estas asociaciones pretenden con su labor involucrar a las enfermeras en el control del tabaquismo. Las enfermeras tienen que poner en práctica las siguientes funciones: modélica, educadora, terapéutica y social, básicas en el control del tabaquismo. Los profesionales de enfermería deben mostrar su apoyo a todas las acciones sociales que sirvan para prevenir y controlar el tabaquismo, como la Ley Antitabaco del 1 de enero del 2006 que regula el uso del tabaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Epps RP, Manley MW. A quick, practical antismoking program for your practice. Contemporany Paediatrics 1994: 11 (8); 2437. 2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 3. Resultados de la encuesta de Tabaco a Profesionales de Enfermería de la Comunidad de Madrid 2005. Instituto de Salud Pública. 4. Ley 28/2005 de 26 de diciembre Jefatura del Estado BOE. 309./27/12/2005 5. Mayayo Ulibarri ML. Capítulo 42; 557-63. En: Carlos A. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO (eds.). Tratado de Tabaquismo 2004. 6. Kiee V, Otead LF. Intervenciones de Enfermería para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane Traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software LTD. 2005. Número 2. 7. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, Barrueco Ferrero M, De Granda Orive JL, Lorza Blasco JJ, Alonso Viteri S et al. Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001; 37: 382-7.

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CARTAS AL DIRECTOR

REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO: UN NUEVO PLANTEAMIENTO PARA DEJAR DE FUMAR Sr. Director: La Reducción del consumo de tabaco como paso previo al abandono completo ha sido una de las estrategias recomendadas por los expertos. Se entiende por reducción del consumo de tabaco, la disminución del consumo de cigarrillos al 50% del consumo habitual. Esta cifra a priori, puede resultar arbitraria; no obstante, la mayoría de los estudios realizados para determinar la eficacia de la reducción como paso previo a la cesación, ponen de manifiesto que aquellos fumadores que reducen el número de cigarrillos, aumentan sus posibilidades de abandono del tabaco al cabo de un año de seguimiento, en comparación con aquellos que no lo hacen1. La reducción debe ser mantenida, como mínimo durante 4 meses, pues de este modo se aumentan las posibilidades de abandono completo. Es recomendable comprobar esta reducción con la medición del CO en el aire espirado, es decir, mediante la cooximetría. Se ha sugerido que el ofrecimiento de la reducción del consumo como una opción puede aumentar el porcentaje de población fumadora participante en programas encaminados en último término a dejar de fumar. En un estudio se ofreció a 160 fumadores en lista de espera quirúr-

gica la elección entre reducción (R) y cesación brusca (CB). Alrededor del 38% eligieron R, mientras que el 39% eligieron la CB2. Los mismos autores encontraron en un estudio posterior que el 22% de 531 pacientes ambulatorios optó por comenzar con un programa de reducción, mientras que el 12% optó por la cesación brusca2. Está bien claro que un buen número de fumadores desea seriamente dejar de fumar, pero con el actual planteamiento del tratamiento, es decir, cesación brusca y definitiva del consumo de tabaco, solo algunos pocos lo intentan. Por el contrario, un mayor número de fumadores se muestra dispuesto a reducir significativamente en número de cigarrillos consumidos diariamente. De acuerdo con una encuesta realizada por Millward Brown con el patrocinio de Pfizer sobre una muestra de 803 fumadores representativa de la población española, solo el 27% de los F quiere dejar de fumar, y hasta un 73% manifiestan que no quiere abandonar el tabaco, y dentro de este grupo un 84% no quiere cambiar de actitud, mientras que un 16%, le gustaría reducir su consumo, pero sin intención de dejarlo. Por el contrario, dentro del grupo que lo quieren dejar, el 52% serían partidarios de dejarlo bruscamente, y el 48% pretende dejarlo mediante una reducción previa a la cesación. Ha llegado el momento en que los profesionales sanitarios ofrezcan a determinados fumadores una R antes

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que la CB. Probablemente el mensaje de reducción nos acercará más a este tipo de fumadores que la CB, y nos permitirá llegar a un mayor número de ellos3. Tomando en consideración el gran número de estudios que han analizado la eficacia de la reducción como paso previo al abandono, se observa que no solamente se incrementa la motivación para realizar intentos de abandono definitivo, sino que también aumentan las posibilidades de conseguirlo4. Es posible que los “fumadores recalcitrantes”, es decir, aquellos fumadores que han hecho varios intentos previos sin éxito, y se muestran frustrados y sin confianza para realizar un nuevo intento de abandono, no respondan al mensaje de “deje de fumar”, sino que tal ves respondan mejor a un mensaje de “controle su consumo de tabaco”, fume menos y no en todas las circunstancias. Entre aquellos que no estén interesados en dejar de fumar, puede haber un buen número que estén interesados en reducir de modo significativo el número de cigarrillos. Esto les llevaría al abandono del consumo de forma definitiva. Si el mensaje es más tolerante y defiende la reducción como paso previo a la cesación, se podría llegar a estos otros grupos que no muestran voluntad de abandonar bruscamente el tabaco. En conclusión, si el profesional sanitario agrega a su consejo habitual sobre el uso del tabaco, el mensaje de reducción previo a la cesación en estos grupos de fu-

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madores, con toda seguridad se podría alertar a un mayor número de participantes en los programas de deshabituación5. En cuanto al uso de medicación, los datos más convincentes proceden de múltiples ensayos controlados aleatorizados que ofrecieron el chicle o el inhalador de nicotina en un programa de reducción, y encontraron un aumento del número de fumadores que consiguieron el objetivo de disminuir, al menos, el 50% de su consumo y un aumento de la proporción de fumadores que habían conseguido dejarlo4-5. En resumen, la reducción del consumo de tabaco parece ser un área de interés para aquellos fumadores que no están lo suficientemente motivados, o no desean dejar de fumar, pero son partidarios de reducir significativamente el número de cigarrillos, o no quieren dejarlo de modo brusco. No obstante, es evidente la necesidad de una mayor investigación en este campo de la deshabituación tabáquica. Bibliografía 1. Carpenter MJ, Hughes JR, Solomom LJ, Callas PW. Both smoking reduction with nicotine reoplacemente therapy and motivación advice increase future cessation among smokers unmotivated to quit. J Consul Clin Psychol 2004; 72: 371-81. 2. Glasgow RE, Gaglio B, France EK, Marcus A, Riley KM, Levinson A, et al. Do behavioural smoking reduction approaches reach more or different smokers?. Two strudies: similar answers. Addict Behav 2006; 31 (3): 50918. 3. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO, Iglesias Sanz B, Galán Parra MD. Reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación. Concepto. Razones que lo explican. Prev Tab 2006; 8 (Supl. 1): 23-7. 4. Hughes JR, Carpenter MJ. The feasibility of smoking reduction: an update. Addiction 2005; 100 (8): 1074-89.

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5. Hughes JR, Carpenter MJ. Does smoking reduction increase future cessation and decrease disease risk? A qualitative review. Nicotine Tob Res 2006; 8 (6): 739-49.

A. García-Tenorio Damasceno Médico de Familia. EAP Dr. Tamames Atención Primaria. Área Sanitaria nº 2. Madrid [Prev Tab2007; 9(3): 121-122]

NUEVAS INICIATIVAS EN LA LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO PARA EL PERSONAL SANITARIO Sr. Director: El día 31 de mayo hemos celebrado el Día Mundial sin Tabaco. En Madrid se desarrollaron numerosas iniciativas para llamar la atención de toda la población sobre el grave problema que supone el tabaco para nuestra sociedad. Entre ellas me gustaría destacar las destinadas específicamente al personal sanitario, ya que somos los que debemos implicarnos más directamente en la lucha contra este problema. A raíz de la creación por parte de la Comunidad de Madrid a través de la Consejería de Sanidad del Proyecto Hospital sin Humos1, en el Hospital de la Princesa se creó un Comité especial que reúne al Gerente, la Directora de comunicaciones del hospital, miembros de los Servicios de Neumología, Riesgos Laborales y Medicina Preventiva y una representante de enfermería. Dentro de las numerosas iniciativas llevadas a cabo desde su creación, hace ya tres años, me gustaría destacar la celebración este año, coincidiendo con el Día Mun-

dial sin Tabaco, del I Concurso Fotográfico “Puro aire”, destinado a todos los trabajadores de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid. Este primer concurso ha logrado una participación muy importante con más de 75 aspirantes y más de 300 fotografías presentadas. Se repartieron tres premios que incluían un viaje al caribe, dos cursos de fotografía en la escuela EFTI y 3.500 € que recayeron en personal de diferentes hospitales y dedicación. Al acto asistió numeroso público y ha tenido una gran difusión en todo el hospital. Con esta experiencia tan positiva me gustaría recalcar la importancia que tiene no sólo informar y recordar a los trabajadores que no deben fumar en los centros sanitarios mediante prohibiciones, sino que debemos buscar nuevas fórmulas que estimulen a nuestros compañeros para que se impliquen, junto con nosotros en la lucha contra el tabaco. Por ello, desde nuestro Comité, estamos convencidos de que son estas iniciativas las que ilusionan a los trabajadores y hacen que se sientan parte de un proyecto, mantener el hospital libre de humos e intentar que todos nuestros compañeros dejen de fumar. Además de todo esto, están demostrados los beneficios que afectan directamente a la empresa, en este caso al hospital, que son fundamentalmente de índole económico, ya que en general, se acepta que el gasto que generan los fumadores puede ser elevado2. Por todo ello creo que cada año debemos animar a todos los hospitales a aprovechar las fechas señaladas para desarrollar ideas innovadoras que estimulen a todos los profesionales sanitarios. Bibliografía 1. Proyecto “Hospitales sin Humo”. Situación actual y perspectivas de futuro. Borrador 25 de Octubre 2005.

Cartas al Director


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2. Nerín I, Villalba JA. Programas de prevención del tabaquismo en el entorno laboral. En: Barrueco M, Hernández MA, Torrecilla M, eds. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Madrid: GlaxoSmithKline, S.A; 2006. p. 349-64.

E. de Santiago Delgado1, E. Español2 1Médico Adjunto del Servicio de Neumología. Unidad de Deshabituación Tabáquica. Hospital Universitario de la Princesa. 2Responsable de la Unidad de Comunicación del Hospital. Madrid [Prev Tab2007; 9(3): 122-123]

DOCUMENTO DE CONSENSO ENTRE ASOCIACIONES DE PACIENTES CON ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR EL CONSUMO DE TABACO Y SOCIEDADES MÉDICAS, PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO Señor Director: He tenido la oportunidad de leer el “Documento de consenso entre asociaciones de pacientes con enfermedades producidas por le consumo de tabaco y sociedades científicas, para la prevención y el tratamiento del tabaquismo” que recientemente la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR ha editado con motivo de la celebración del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo, y me ha parecido una iniciativa digna de todo encomio1.

El documento expone detalladamente en cada una de sus secciones toda la información científica referente al tabaquismo. La exposición es clara, concisa y realizada con un lenguaje que, sin llegar a ser banal, es lo suficientemente nítido como para estar al alcance de cualquier ciudadano. Documentos como este son necesarios para acercar los conocimientos científicos sobre esta enfermedad al gran público. No olvidemos que uno de los primeros pasos para conseguir yugular las funestas consecuencias que el consumo del tabaco tiene sobre la salud pública, es acercar los conocimientos sobre su prevención y tratamiento a todos los miembros de la población general2. Este documento lo consigue plenamente. Me han parecido especialmente interesantes los datos que vierte sobre los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. Que la población de fumadores sepa que existen fármacos que les pueden ayudar a dejar de fumar es, sin duda, una de los objetivos que todos los profesionales sanitarios debemos tener. Además, la forma en la que el Documento aborda la explicación de sus mecanismos de acción, indicaciones y contraindicaciones la considero muy adecuada para la formación de la población general española. Pero si interesante ha sido la descripción de estos fármacos, aún me ha parecido más importante la propuesta de financiación pública de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo que este Documento contiene. La propuesta está basada en criterios científicos, es asumible por el sistema sanitario público actual, se fundamenta en criterios de coste/eficacia, es exigente con las actitudes del paciente y tiene en cuenta la disponibilidad de los recursos sanitarios actuales. Todas estas características la convierten en la primera y más importante propuesta que para la fi-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 9 nº 3, Julio-Septiembre 2007

nanciación publica de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo se ha hecho en nuestro país. Pero no debemos olvidar una de las características más definitivas de esta propuesta: no es sólo una propuesta de dos sociedades médicas (SEPAR y Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, SEMERGEN, sino que, además, es una propuesta de cuatro de las más importantes asociaciones de enfermos de España: Asociación de pacientes coronarios, APACOR, Asociación de pacientes con EPOC y otras enfermedades crónicas, AEPOC, Coalición de ciudadanos con enfermedades crónicas y Federación de Laringectomizados de España y asociaciones sin humo, FLEASH. Estas cuatro asociaciones agrupan y representan a más de un millón de pacientes españoles que padecen enfermedades asociadas al consumo de tabaco. Creemos que la combinación de voces médicas y voces de pacientes que este Documento consigue es uno de los grandes logros y que es imprescindible que el documento tenga la mayor difusión posible, pues, estamos convencidos de que a medida que sea más conocido, serán mayores los apoyos con los que contará. El decálogo para la prevención y el tratamiento del tabaquismo que a modo de resumen el documento contiene en su parte final es, una magnífica tarjeta de visita para la presentación y difusión masiva de este Documento3. Bibliografía 1. Documento de consenso entre asociaciones de pacientes con enfermedades producidas por le consumo de tabaco y sociedades científicas, para la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, SEMERGEN Aso-

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ciación de pacientes coronarios, APACOR. Asociación de pacientes con EPOC y otras enfermedades crónicas, AEPOC. Coalición de ciudadanos con enfermedades crónicas. Federación de Laringectomizados de España y asociaciones sin humo, FLEASH. SEPAR. 2007. p. 1-33. 2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health

and Human Services. Public Health Service 2000. 3. Documento de consenso entre asociaciones de pacientes con enfermedades producidas por le consumo de tabaco y sociedades científicas, para la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, SEMERGEN Asociación de pacientes coronarios, APACOR. Asociación de pacientes con

EPOC y otras enfermedades crónicas, AEPOC. Coalición de ciudadanos con enfermedades crónicas. Federación de Laringectomizados de España y asociaciones sin humo, FLEASH. SEPAR 2007. p. 32-3.

Begoña Iglesias Sanz Enfermera [Prev Tab2007; 9(3): 123-124]

FE DE ERRATAS

En el Editorial “Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el control del tabaquismo” [Prevención del Tabaquismo 2007; 9(1): 1-2], aparecen como autores C.A. Jiménez Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, siendo lo correcto C.A. Jiménez Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, J. Ancoechea Bermúdez.

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Cartas al Director

Prevención del Tabaquismo. v9, n3, Julio/Septiembre 2007.  

Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 9, Número 3, Julio/S...

Prevención del Tabaquismo. v9, n3, Julio/Septiembre 2007.  

Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 9, Número 3, Julio/S...