Prevención del Tabaquismo. v8, n4, Diciembre 2006.

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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 8 Núm. 4 Octubre-Diciembre 2006

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Vocales:

Ex-Presidente en ejercicio:

ÁREA DE TABAQUISMO

J. Ancochea Bermúdez (Madrid) J. Freixinet Gilart (Las Palmas) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) L. Molinos Martín (Asturias) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P.t Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España



Prevención del

Tabaquismo Vol. 8 Núm. 4 Octubre-Diciembre 2006

SUMARIO 137

EDITORIALES Ley antitabaco en España: aún queda mucho por hacer…, claro ejemplo, los lugares de ocio y la hostelería J.A. Riesco Miranda

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Intervención mínima sistematizada en el paciente hospitalizado: una herramienta que hay que conocer para poder utilizarla J.C. Serrano Rebollo, N. Sigritz Doré

141

El tabaquismo como factor de riesgo de la enfermedad ateromatosa cardiovascular M. Abeytua Jiménez

142

ORIGINALES Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria. S. González-Torrente, J. Pericàs-Beltrán, M. Bennasar Veny

148

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto agudo de miocardio y su situación a los 5 años. E. Moreno Esteban, A. Pérez Trullén, I. Herrero, T. Usón Bouthelier, L. Placer Peralta

156

Anamnesis del tabaquismo y consejo antitabaco en 200 informes de alta sucesivos de los servicios médicos. Comparación de dos hospitales. Años 2003-2004 J. Sala Felis, J. Santianes Patiño, C. Pellicer, B. Requejo, E. Bustillo, A. Parama

160

164

ARTÍCULO ESPECIAL Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma. Experiencia de la Comunidad de Madrid. C.A. Jiménez Ruiz, H. Ortiz Marrón, F. Camarelles Guillem, J. Moreno Arnedillo, J.L. Sánchez Suárez, S. Solano Reina, L. Velásquez Buendía, A. Guirao García REVISIÓN Nuevas perspectivas en el diagnóstico y evolución del consumo de tabaco: marcadores de exposición. A. Pérez Trullén, C.B. Bartolomé, M. Barrueco, I. Herrero, C.A. Jiménez

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SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA Revisión anual de trabajos publicados en 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez

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CARTAS AL DIRECTOR


Prevención del

Tabaquismo Vol. 8 N. 4 October-December 2006

SUMMARY 137

EDITORIALS Anti-tobacco law in Spain: there is still a far way to go... clear example, leisure sites and hotel industry. J.A. Riesco Miranda

139

Minimum systematized intervention in the hospitalized patient: a tool that must be known in order to use it. J.C. Serrano Rebollo, N. Sigritz Doré

141

Smoking as an atheromatous cardiovascular disease risk factor. M. Abeytua Jiménez

142

ORIGINALS Characterization of smoking habit in the Primary Care nursing consultation. S. González-Torrente, J. Pericàs-Beltrán, M. Bennasar Veny

148

Clinical-functional characteristics in patients who smoke with acute myocardial infarction and their situation at 5 years. E. Moreno Esteban, A. Pérez Trullén, I. Herrero, T. Usón Bouthelier, L. Placer Peralta

156

Smoking anamnesis and counseling to stop smoking in 100 successive discharge reports of the medical services. Comparison of two hospitals. Year 2003-2004 J. Sala Felis, J. Santianes Patiño, C. Pellicer, B. Requejo, E. Bustillo, A. Parama

160

SPECIAL ARTICLE Organization and functions of the anti-smoking consultations in a regional community. Experience of the Madrid Community. C.A. Jiménez Ruiz, H. Ortiz Marrón, F. Camarelles Guillem, J. Moreno Arnedillo, J.L. Sánchez Suárez, S. Solano Reina, L. Velásquez Buendía, A. Guirao García

164

REVIEW New perspectives in the diagnosis and tobacco consumption course: exposition markers. A. Pérez Trullén, C.B. Bartolomé, M. Barrueco, I. Herrero, C.A. Jiménez

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BIBLIOGRAPHIC SELECTION Annual review of the works published in 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez

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LETTERS TO THE EDITOR


EDITORIAL

Ley antitabaco en España: aún queda mucho por hacer…, claro ejemplo, los lugares de ocio y la hostelería J.A. Riesco Miranda Coordinador del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Próximo a cumplirse el primer año de la entrada en vigor de la Ley 28/2005 (Ley reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco), parece oportuno reflexionar en voz alta y analizar algunos aspectos de ésta, desde la perspectiva de la autocrítica constructiva: 1. Es bien conocido que el planteamiento de esta ley se ampara en el espíritu de la defensa de la salud pública y, por ello, en la protección de los ciudadanos frente al aire ambiental contaminado con el humo de tabaco (HAT). 2. El fundamento médico y científico de la regulación del consumo de tabaco (Ley 28/2005) se basa en los resultados de diferentes estudios, que han permitido concluir la importante morbimortalidad ocasionada por el HAT: • El humo de tabaco tiene 69 elementos cancerígenos, muchos de ellos demostrados en la especie humana, lo que ha llevado a su consideración como agente cancerígeno por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos, la Organización Mundial de la Salud, la Agencia Internacional de Investigación contra el Cáncer y la Organización Internacional del Trabajo • Diferentes países en la Comunidad Europea (Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia, Reino Unido, Italia) han reconocido este hecho como relevante e indiscutible para la comunidad científica internacional • Varias investigaciones clínicas han demostrado que la exposición al HAT se asocia a un incremento del riesgo (entre un 25% y un 40%) de padecer enfermedades crónicas, entre ellas enfisema pulmonar, además de cardiopatía

Correspondencia: J.A. Riesco Miranda. C/ Amberes, 1-5º G. 10005 Cáceres. e-mail: jrm01cc@saludalia.com Recibido: Octubre 2006. Aceptado: Octubre 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 137-138]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

isquémica, infecciones respiratorias de repetición, sin olvidarnos de infecciones ORL en la infancia, etc. • En España se producen anualmente unas 400 muertes por cáncer de pulmón en sujetos que nunca han fumado de forma activa • El número total de fallecimientos atribuibles al tabaquismo pasivo en España se cifra en alrededor de 5.000 defunciones por año 3. La SEPAR, a través de su Área de Tabaquismo, participó activamente durante el período de discusión de la nueva Ley, atendiendo a cualquier demanda y solicitud de valoración formuladas tanto por parte de las diferentes administraciones, partidos políticos, entes y organizaciones públicas y privadas, medios de comunicación y sociedad civil. Como Sociedad Científica, SEPAR siempre rehuyó de valoraciones abstractas y referidas a estimaciones, por lo que centró gran parte de su empeño en conocer la situación real en nuestro entorno. Para ello, desarrolló un importante y amplio estudio epidemiológico con participación y representación homogénea de todas las comunidades autónomas que conforman el Estado Español, obteniendo resultados que describieron fehacientemente la situación real del tabaquismo pasivo en nuestro país. Estos resultados, cuyos datos más relevantes exponemos a continuación, fueron dados a conocer a los representantes de la administración: • El 60% de la población adulta española es No Fumadora • El 20% de la población adulta española es Ex Fumadora • El 25% de la población mayor de 13 años es Fumadora activa • El 40% de la población No Fumadora está expuesta habitualmente al HAT en el hogar, en los centros de trabajo y en los lugares de ocio y hostelería. 137


• Más del 80% de la población No Fumadora considera incómodo y perjudicial respirar HAT • Más del 85% de la población No Fumadora es partidaria de aumentar las restricciones en la legislación que regula el consumo de tabaco En definitiva, SEPAR proporcionó datos concretos y contundentes que avalaban y favorecían la incorporación de una nueva ley que defendiera la salud pública en los términos que se estaban debatiendo. 4. Pasados algunos meses desde la aprobación y entrada en vigor de la Ley 28/2005, han ido apareciendo diferentes valoraciones y resultados de su aplicación que podemos sintetizar en dos aspectos: • Se observa una clara disminución del consumo de tabaco en los centros de trabajo (tanto públicos como privados) • ¿Qué pasa en el sector de la hostelería? Éste es el punto central del título de este editorial y la respuesta parece adivinarse...: La moratoria propuesta para el cumplimiento de la ley en el sector de hostelería no se ha acompañado de buenos resultados. Diferentes grupos de opinión han aportado sus valoraciones acerca del cumplimiento de esta normativa pero la mayoría, por no decir todas, estaban basadas en estimaciones. Nuevamente, el Área de Tabaquismo de SEPAR quiso conocer la realidad frente a cualquier tipo de elucubración estadística y para ello, en las semanas previas al día 1 de septiembre, realizó un estudio que permitió conocer datos reales (no estimaciones) mediante prospecciones con monitores de campo. El trabajo se llevó a cabo en una muestra representativa de los restaurantes de más de 100 metros cuadrados de 5 ciudades (Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla y Bilbao). Los resultados son francamente elocuentes: 1. Casi el 90% de los locales encuestados permite fumar en esos establecimientos (sabemos que se fuma en más del 90% de los locales menores de 100 metros cuadrados) 2. El 75% no piensa hacer obras de adaptación a lo indicado en la nueva ley 3. En el 43% de los locales encuestados existe comunicación entre las zonas de fumadores y no fumadores 4. La media de superficie para fumadores es muy superior a la marcada por la ley: el 44% (cuando debería ser del 30% de la superficie total del local) 5. En el 40% de estos locales se vende tabaco de forma individual 6. No se dispone de una adecuada señalización en más del 60% de los establecimientos en los que se vende tabaco a través de máquinas expendedoras

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9. Más del 90% de los hosteleros encuestados reconocen no haber recibido ninguna información acerca de su situación ante la entrada en vigor de la nueva normativa, desconocen por completo los diferentes sistemas de ventilación y responden no saber nada acerca de las inspecciones En definitiva, con estos datos podemos concluir que: • La Ley 28/2005 es necesaria pero francamente mejorable • No se está “vigilando” adecuadamente el grado de su cumplimiento y, por tanto, no se está garantizando el logro de su objetivo más importante, la defensa de la salud pública de nuestros ciudadanos • Todos somos responsables (Ministerio de Sanidad y Consumo, Comunidades Autónomas, Sociedades Científicas, medios de comunicación, organizaciones no gubernamentales, etc.) Desde el Área de Tabaquismo de la SEPAR hemos estado, estamos y siempre estaremos, a disposición de nuestras autoridades sanitarias para transmitirles todo tipo de información (científica y divulgativa) que contribuya a garantizar el normal desarrollo y el buen cumplimiento de este nuevo marco legal. Nos queda mucho por hacer (aunque el camino recorrido no es desdeñable) para alcanzar el objetivo que supone mejorar el bienestar de nuestra sociedad al defender la salud pública frente a los peligros del tabaquismo pasivo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jefatura de Estado. Ley 28/2005, del 26 de diciembre, de “medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco”. BOE de 27 de diciembre de 2005. 2. Fernández Muñoz E, Schiaffino Rubinat A, García Martínez M, Twose J. Efectos del Humo Ambiental de Tabaco (HAT) sobre la salud: revisión de la evidencia científica. En: Espacios laborales libres de humo, CNPT y MSC editores. Madrid 2006. p. 15-30. 3. Haustein KO. Passive Smoking. En: Tobacco or Health? Physiological and Social Damages caused by Tobacco Smoking. Springer ed 2003; 9: 248-72. 4. Carrión Valero F. El tabaquismo pasivo. Prev Tab 2005; 7(1): 12. 5. Díez-Gañán L, Banegas JR. Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. Prev Tab 2005; 7(1): 17-30.

Ley Antitabaco en España: aún queda mucho por hacer…claro ejemplo, los lugares de ocio y la hostelería. J.A. Riesco Miranda


EDITORIAL

Intervención mínima sistematizada en el paciente hospitalizado: una herramienta que hay que conocer para poder utilizarla J.C. Serrano Rebollo, N. Sigritz Doré Sección de Neumología. Complejo Hospitalario de Cáceres

Actualmente, el tabaquismo constituye un problema de salud pública de tal relevancia, que la OMS lo considera como una de las más graves amenazas para la salud mundial. Por ello debería constituir una de las prioridades más importantes en la actividad asistencial de los profesionales sanitarios. En España y según los datos de la Encuesta Nacional de Salud (2003), el 28,1% de la población mayor de 15 años fuma diariamente. A esta proporción hay que agregar 2,9% que fuma de manera ocasional, lo que totaliza un 31% de población fumadora. La morbi-mortalidad causada por el consumo de tabaco es evidente; así, en nuestro país fallece cada año como consecuencia de enfermedades derivadas del tabaquismo un total aproximado de 56.000 personas, lo que corresponde a un 16% de todas las muertes ocurridas en la población mayor de 35 años. Es bien conocido la relación causal existente entre esta enfermedad adictiva con determinados tipos de cánceres, sobre todo el cáncer de pulmón, además de ser un importante factor de riesgo para la patología cardiovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Además, el tabaquismo origina un gasto social y sanitario muy elevados con un importante consumo de recursos, de ahí que las actividades relacionadas con la prevención y su tratamiento sean reconocidas como altamente coste-eficientes. Dentro de las herramientas de intervención sobre el tabaquismo no podemos olvidarnos de la intervención mínima sistematizada, una herramienta accesible para todos los Correspondencia: Jose Carlos Serrano Rebollo. Sección de Neumología. Complejo Hospitalario de Cáceres Recibido: Septiembre 2006. Aceptado: Octubre 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 139-140]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

profesionales sanitarios, ya sean del ámbito de la atención primaria o de la atención especializada.

¿EN QUÉ CONSISTE LA INTERVENCIÓN MÍNIMA SISTEMATIZADA? La intervención mínima sistematizada debe contar con las siguientes pautas de intervención: • Identificar sistemáticamente a todos los fumadores (interrogar sobre su condición tabáquica (cigarrillos/día y desde cuándo, dependencia nicotínica, intentos previos y motivos de recaída). • Consejo sanitario antitabaco. Debe ser firme y contundente, a la vez que convincente y personalizados. • Valorar la disposición del paciente para dejar de fumar: – Si el paciente manifiesta claramente que no quiere dejar de fumar, habrá que realizar una entrevista motivacional, ofrecerle nuestro apoyo y poner de manifiesto las ventajas de no consumir tabaco – Si no tiene claro qué hacer, brindarle nuestra ayuda y posibilidad de tratamiento – Si el paciente está dispuesto a intentarlo, además de nuestra ayuda hay que realizar un planteamiento terapéutico, buscando una fecha propicia para hacerlo, solicitar ayuda de amigos y familiares, informar de los síntomas del síndrome de abstinencia y valorar ofrecer tratamiento farmacológico, así como fijar fechas de visitas para un seguimiento posterior. Dentro de la atención especializada, el abordaje del tabaquismo, y especialmente la intervención mínima sistematizada, debe ocupar un lugar relevante en los pacientes ingresados. Existen diferentes razones para argumentar y defender este aspecto: 139


1. En la historia natural del paciente, la sintomatología y la percepción de riesgo pueden contribuir a disuadir a la población fumadora con respecto a su hábito. Sin lugar a dudas, un ingreso hospitalario puede suponer un suceso fundamental en este sentido, ya que el grado de concienciación y motivación son elevados, sobre todo cuando su patología esté relacionada con el consumo de tabaco. 2. El beneficio obtenible al encontrarse en un ambiente libre de humo y de exposición a aquellos elementos que en su vida cotidiana pueden inducir o estimular al consumo de tabaco. Sin duda, esos condicionamientos favorecerán el éxito de la intervención mínima, una herramienta cuya utilización debe ser signo de calidad asistencial para cualquier profesional sanitario (médico o de enfermería) que trabaje en un centro hospitalario. El estudio del Dr. Sala et al. pone de manifiesto, como ya lo hizo anteriormente en su trabajo publicado en el año 2005, la necesidad de mejorar los resultados en el uso de la anamnesis sobre el hábito tabáquico de los pacientes ingresados y de aumentar el grado de utilización del consejo antitabaco como instrumento terapéutico básico y eficaz, sin olvidarnos de hacer hincapié en la importancia de incluir en el apartado del tratamiento de los informes de alta, un plan de derivación y seguimiento adecuados al igual que sucede con otras patologías. Los resultados de esta publicación son similares a los comunicados por nuestro grupo en el año 2003 y no difieren de los publicados en estudios recientes llevados a cabo en Atención Primaria. En definitiva, estudios como los del Dr. Sala et al. contribuyen a conocer la realidad acerca del escaso interés que los profesionales sanitarios del medio hospitalario pre-

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sentan por la intervención y control terapéutico sobre el tabaquismo de los pacientes ingresados. Creemos que debe ser tarea de todos concienciar a este colectivo del impacto de su labor modélica e insistir en la evidencia científica de métodos y herramientas terapéuticas, como la intervención mínima sistematizada que, además de ser accesibles y de bajo coste, son imprescindibles para cualquier prestación asistencial dotada de unos mínimos de calidad.

BIBLIOGRAFÍA 1. Torrecilla García M, Plaza Martín MD, Avon Gómez C. “Intervención No farmacológica. Consejo sanitario sistematizado” En: Manual de Prevención y Tabaquismo. Barrueco Ferrero, Hernández Mezquita y Torrecilla García, eds. GSK 2006. Madrid. Cap. IV: 115-140. 2. Izquierdo Cuartero MA, Villegas Lucas JM, Muñiz Domínguez E, Quintas Rodríguez AM. Eficacia del consejo antitabaco en atención primaria. Prev Tab 2006; 8(2): 49-54. 3. Sala Felis J, Huergo A, Malmierca E, Santianes J, Bustillo E. Anamnesis de tabaquismo y consejo antitabaco a pacientes ingresados en un servicio de neumología. Prev Tab 2005; 7(1): 610. 4. Riesco Miranda JA, Corral J, Utrabo I, Sojo MA, Sánchez de Cos J, García J, Hernández JM. Archivos de Bronconeumol XXXVI Congreso SEPAR 2003. Zaragoza. Área de Tabaquismo, nº 422. 5. Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MFG, Stead LF. Intervenciones para el abandono del hábito de fumar en pacientes hospitalizados (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

Intervención mínima sistematizada en el paciente hospitalizado… J.C. Serrano Rebollo, N. Sigritz Doré


EDITORIAL

El tabaquismo como factor de riesgo de la enfermedad ateromatosa cardiovascular M. Abeytua Jiménez Jefe de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca y Prevención Secundaria. Hospital Gregorio Marañón. Madrid

El tabaco es uno de los factores de riesgo (F de R) conocidos como responsable de la enfermedad ateromatosa cardiovascular. En el estudio Interheart1 que participaron 30.000 personas de 52 países en los 5 continentes, fumar fue el segundo F de R con mayor impacto en el origen de un infarto agudo de miocardio (IAM). La carga sociológica del tabaquismo es muy importante, teniendo en cuenta que, teóricamente, es un F de R que podría ser eliminado completamente. Moreno Esteban et al., en el estudio publicado en este número de la Revista2 tratan con consejo-prescripción médica sin suplemento farmacológico a pacientes fumadores que sufren un IAM y obtienen un alto porcentaje (62,5%) de abandono del tabaco a los 5 años de seguimiento. En este estudio es de destacar el seguimiento a largo plazo que realizan los autores. La Organización Mundial de la Salud considera el tabaquismo como “trastorno mental y del comportamiento”, por lo que es conveniente conseguir la objetivación del abandono del consumo de tabaco en los fumadores en programa de deshabituación. Probablemente la prueba más al alcance de una Unidad de Tratamiento del Tabaquismo sea la medición del CO2 espirado, por la sencillez, facilidad de repetición y bajo coste. El tabaquismo, no solamente es un F de R cardiovascular, sino que tras padecer la enfermedad, su evolución está claramente mediatizada por el tabaco. Moreno Esteban et al. han encontrado mejorías clínicas en quienes abandonan el tabaco tras un IAM, lo que está en consonancia con otras mejorías reseñadas en la literatura, tras IAM, cirugía coronaria o angioplastia3,4. Podríamos decir que, en el tratamiento del tabaquismo, es válido cualquier método que consiga aumentar el númeCorrespondencia: Manuel Abeytua Jiménez. Unidad de Rehabilitación Cardiaca y Prevención Secundaria. Hospital Gregorio Marañón (Madrid) Recibido: Septiembre 2006. Aceptado: Octubre 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 141]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

ro de abandonos. La American Heart Association5 recomienda en el tratamiento del tabaquismo, desde consejos del profesional de escasos minutos, a un programa estructurado incluyendo fármacos como sustitutivos de nicotina o bupropion, con los que se han obtenido buenos resultados, sobre todo cuando el paciente presenta elevado índice de adicción6,7. El aumento del gasto con la indicación de fármacos no es significativo, teniendo en cuenta el ahorro económico que produce al fumador si con el fármaco logra abandonar el tabaco, además de los beneficios en su salud. Estudios similares al de Moreno Esteban et al. son precisos en nuestro país para conocer la situación exacta en nuestro medio de la adicción al tabaco, y los resultados en su tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA 1. Yusuf S, Hawken S, Öunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al., on behalf of the study Interheart Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52. 2. Moreno Esteban E, Pérez Trullen A, Herrero I, Usón Bouthelier T, Placer Peralta L. Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto agudo de miocardio y su situación a los 5 años. Prev Tab 2006; 8(4): 149-156. 3 Van Domburg RT, Meeter K, van Berkel DF, Veldkamp RF, van Herwerden LA, Bogers AJ. Smoking cessation reduces mortality after coronary artery bypass surgery: a 20-year follow-up study. J Am Coll Cardiol 2000; 36(3): 878-83. 4 Taira DA, Seto TB, Ho KKL, Krumholz HM, Cutlip DE, Berezin R, et al. Impact of Smoking on Health-Related Quality of Life After Percutaneous Coronary Revascularization. Circulation 2000; 102: 1369. 5 Guidelines for Preventing Herat Attack and Death in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update. AHA and ACC. Circulation 2001; 104: 1577-79. 6 Silagy C, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library, num 2. Oxford: Update Software 2001. 7 Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED. A comparison of sustained release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-2002.

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ORIGINAL

Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria S. González-Torrente1, J. Pericàs-Beltrán2, M. Bennasar Veny3 1Responsable Enfermería del CS Trencadors. Atención Primaria, Ib-Salut Iles Balears. 2Catedrático de escuela universitaria del área de Enfermería. Departament d'Infermeria i Fisioteràpia de la Universitat de les Illes Balears. 3Enfermero y responsable de docencia del C.S. Trencadors. Atención Primaria. Ib-Salut Illes Balears. Profesor Asociado del Departament d'Infermeria i Fisioteràpia de la Universitat de les Illes Balears

RESUMEN Introducción: En 1999, la OMS (Salud para Todos en el Siglo XXI) identifica a la enfermera de Atención Primaria como uno de los pilares básicos de la promoción de la salud en la población y declara que “El tabaquismo es la mayor amenaza para la salud en la Región Europea...” Objetivo: Caracterizar el hábito tabáquico de la población sometida a estudio con el fin de desarrollar estrategias adecuadas y específicas que rentabilicen los recursos y esfuerzos en la ayuda a nuestros pacientes. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo transversal mediante cuestionario cumplimentado por los autores a partir de la información voluntariamente transmitida por 205 pacientes, seleccionados a medida que iban accediendo a una consulta programada de enfermería del centro de atención primaria Trencadors. Resultados: El 19,0% son exfumadores, el 28,3% fumadores y el 52,7% no han fumado nunca. Existen diferencias significativas entre géneros en cuanto a exfumadores, fumadores y nunca fumadores. La totalidad de exfumadores no ha usado ningún método para intentar dejar de fumar y el 71,8% lo ha dejado con un solo intento. Conclusiones: Nuestra población asistencial desarrolla una conducta tabáquica similar al resto de la población de las Islas Baleares, Cataluña o España. Los pacientes que deciden dejar de fumar y no pueden, infrautilizan los medios de ayuda de que disponen. El consejo breve oportunista durante las crisis o molestias del paciente o su familia se muestra como la herramienta más eficaz en la lucha antitabáquica. Palabras clave: Hábito tabáquico; Atención primaria; Cese tabáquico; Cuidados de enfermería. ABSTRACT Introduction: In 1999 the WHO (Health for All) signalled out primary care infirmaries as the milestones in the promotion of public heCorrespondencia: Jordi Pericàs-Beltrán. Universitat de les Illes Balears. Departament d'Infermeria i Fisioteràpia. Ctra. de Valldemossa km 7,5. Edificio Guillem Cifre de Colonya. 07122 Palma de Mallorca. e-mail: jordi.pericas@uib.es. Recibido: Febrero 2006. Aceptado: Mayo 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 142-147]

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alth and declared that “Tobacco use is the greatest health threat to the European Region”. Objective: Define the smoking habits of the population with the objective that their study would allow the development of adequate and specific strategies that take advantage of the abilities and efforts of the nursing professionals in helping our patients give-up tobacco use. Patients and Methods: A descriptive, cross-sectional study of the information gathered in the form of questionnaire was developed by the authors. Data was obtained from information voluntarily given by 205 patients, selected when entering for a programmed visit at the “Trencadors”. Primary Health Care Centre. Results: Of the population studied, 19.0% were former smokers, 28.3% were smokers, and 52.7% had never smoked. Significant genderrelated differences were found between former smokers, smokers and patients that had never smoked. Former smokers as a whole did not use any type of method to give up smoking and of these, 71.8% had stopped at the first attempt to abandon the habit. Conclusions: The population that visit the health care centres have smoking habits that are similar to the rest of the populations in the Balearic Islands, Catalonia and Spain. Patients that decided to stop smoking and could not were under-utilising the help available to them. The opportunistic advice during an abstention crisis or the nuisance caused to the patients or their families proved to be the best weapons in the fight to stop smoking. Key words: Smoking; Primary Health Care; Smoking cessation; Nursing care.

INTRODUCCIÓN La mayoría de métodos para el abandono del tabaco nos sitúan en un porcentaje de éxito –considerando como tal la abstinencia total a los 12 meses– que oscila entre el 5-10% en el consejo breve, en tanto que el apoyo psicológico conductual o el apoyo farmacológico –ya sea con nicotina, bupropion o nortriptilina– nos puede dar tasas del 20% y excepcionalmente de hasta el 40%1-8.

Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria. S. González-Torrente et al.


No obstante, a menudo se olvida que los participantes en terapias de deshabituación –ya sean individuales o en grupo– en la gran mayoría de casos lo hacen voluntariamente, por tanto se trata de individuos motivados y ésto provoca sesgos importantes. Así, cuando decimos que el consejo breve consigue tasas de abandono entre el 5% y el 10%, se habla de todos los fumadores aconsejados, no solamente de aquellos que ya estaban motivados para dejarlo, en cuyo caso probablemente las cifras aumentarían sensiblemente. En el abandono del tabaquismo, a menudo se infravalora la capacidad de esfuerzo personal del paciente en favor de distintos métodos de deshabituación tabáquica. No obstante, en la literatura científica se reconoce a menudo que más del 80% de los fumadores consigue abandonar el hábito sin ninguna ayuda1-9. En nuestro Centro de Salud de Atención Primaria Trencadors, perteneciente a la red asistencial del Ib-Salut de las Islas Baleares, desde hace 4 años, existen diversos recursos para ayudar a quienes lo requieran a dejar de fumar, tales como una consulta médica especializada de deshabituación tabáquica, realización periódica de terapias grupales de deshabituación a cargo de una enfermera y se da consejo breve a nivel individual por todos aquellos facultativos y enfermeras que voluntariamente lo ejercen. Sin embargo, teníamos la hipótesis de que la mayoría de los pacientes que dejaban de fumar lo hacían con el uso exclusivo de su voluntad y sin ayuda. Mediante la presente investigación pretendimos caracterizar el hábito tabáquico de nuestra población, poniendo especial énfasis en los métodos para dejar de fumar que puedan haber sido usados por los fumadores y exfumadores, así como la posible correlación del hábito tabáquico, especialmente con problemas de salud cardiovasculares y respiratorios tan ligados al hecho de fumar10-14. Éste sería el primer paso de una serie de evaluaciones con el objetivo final de rentabilizar estrategias capaces de motivar y ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar.

Las variables analizadas en todos los individuos fueron: edad, género y patologías concurrentes. En fumadores y exfumadores: número de cigarrillos fumados por día, edad de inicio, número de intentos para dejarlo, principales motivaciones, principales métodos usados. En exfumadores, además se registraron el número de años que hace que lo dejaron y cuál fue el método con el que lo consiguieron. Tras la introducción de los datos en una base Excel, fueron tratados estadísticamente mediante el programa SPSS v. 12.0. Fueron comparadas las variables cualitativas mediante el test de Chi Cuadrado de Pearson y las cuantitativas mediante T de Student o Anova. Los intervalos de confianza de las proporciones fueron calculados mediante el test exacto de Fisher. Se consideró como nivel de significación estadística una p < 0,05.

RESULTADOS

Se trata de un estudio descriptivo transversal mediante cuestionario cumplimentado por los autores en la consulta a partir de la información voluntariamente transmitida por 205 pacientes (lo que determina un error muestral máximo del 5%), seleccionados a medida que iban accediendo a una consulta programada de enfermería de nuestro centro entre el mes de junio de 2004 y febrero de 2005.

La muestra consta de 205 personas, el 60% mujeres, con una media de edad global de 53,1 ± 1,26 años (IC95% 50,6-55,5), 50,8 ± 1,9 años (IC95% 46,9-54,6) en hombres y 54,6 ± 1,7 años (IC95% 51,3-57,9) en mujeres. Las patologías más frecuentes agrupadas por sistemas son las cardiovasculares (32,7%), diabetes (16,2%), obesidad (10,9%) y respiratorias (8,6%). Si no las agrupamos, la patología más frecuente es la hipertensión arterial (23,8%), seguida por la diabetes (13,9%), obesidad (9,9%), dislipemias (5,1%) y asma (3,0%). No se dan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a motivos de consulta y patologías entre géneros. En cuanto al hábito tabáquico el 19,0% son exfumadores, el 28,3% fumadores y el 52,7% no han fumado nunca. Puede verse el desglose global y por géneros en la Tabla I. Existen diferencias significativas entre géneros en cuanto a exfumadores, fumadores y nunca fumadores considerados globalmente y dos a dos. La edad a la que se inició el hábito es 18,7 ± 0,7 años (IC95% 17,4-20,0). No se han hallado diferencias de género respecto a esta variable. Véase el desglose según género y condición tabáquica en la Tabla II. No se han hallado diferencias entre género y número de cigarrillos fumados por día que, globalmente considerado resultó ser de 21,3 ± 1,4 cigarrillos por día (IC95% 18,524,1). Véase el desglose en la Tabla III. Tampoco se han hallado diferencias significativas entre género y edad a la que se abandonó definitivamente el hábito entre los exfumadores, siendo globalmente 43,8 ± 2,5 años (IC95% 38,7-48,9).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

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PACIENTES Y MÉTODO


Exfumadores

Global Hombres Mujeres

Fumadores

Nunca fumadores

N

% muestra

IC 95%

N

% muestra

IC 95%

N

% muestra

IC 95%

39 30 9

19,0 36,6 7,3

(13,89-25,08) (26,22-47,95) (3,40-13,44)

58 32 26

28,3 39,0 21,1

(22,24-34,99) (28,44-50,43) (13,61-28,52)

108 20 88

52,7 24,4 71,5

(45,61-59,68) (15,58-35,13) (62,71-79,31)

TABLA I. Prevalencia de exfumadores, fumadores y nunca fumadores, globalmente y desglosados según género.

Exfumadores + fumadores

Global Hombres Mujeres

Exfumadores

N

Media (años)

IC 95%

N

Media (años)

IC 95%

97 62 35

18,7 ± 0,68 18,0 ± 0,66 19,9 ± 1,48

(17,35-20,05) (16,68-19,32) (16,95-22,94)

39 30 09

19,0 ± 1,08 (16,81-21,19) 18,0 ± 0,77 (16,40-19,53) 22,44 ± 3,87 (13,52-31,37)

Fumadores N Media (años)

IC 95%

58 18,5 ± 0,89 (16,73-20,27) 32 18,0 ± 1,07 (15,84-20,22) 26 19,08 ± 1,49 (16,02-22,14)

TABLA II. Edad de inicio en el hábito tabáquico globalmente y desglosado según sean exfumadores o fumadores y según género.

Exfumadores + fumadores

Global Hombres Mujeres

Exfumadores

N

Media (años)

IC 95%

N

Media (años)

IC 95%

97 62 35

21,3 ± 1,4 23,0 ± 1,8 18,4 ± 2,1

(18,5-24,1) (19,3-26,6) (14,1-22,7)

39 30 09

23,5 ± 2,8 24,9 ± 3,7 18,8 ± 6,1

(17,8-29,1) (18,4-31,4) ( 4,8-32,7)

Fumadores N Media (años) 58 32 26

19,9 ± 1,4 21,2 ± 1,9 18,3 ± 2,1

IC 95% (17,1-22,7) (17,4-25,0) (14,0-22,6)

TABLA III. Número de cigarrillos fumados por día globalmente y desglosado según sean exfumadores o fumadores y según género.

El número de intentos de abandono del hábito tabáquico es de 1,8± 0,2 (IC95%: 1,5-2,1). No se dan diferencias entre género y número de intentos por abandonar el hábito tabáquico, si bien existen diferencias entre mujeres fumadoras y exfumadoras (2,4 ± 0,4 frente a 1,8 ± 0,6 veces, respectivamente). Es destacable que, entre los fumadores, el 24,1% no han intentado nunca dejar de fumar y que el 12,1% lo han intentado “muchas veces”. Si agrupamos fumadores y exfumadores (n= 83), el 91,6% no han usado ningún método para intentar dejar de fumar, el 4,8% ha usado terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el 2,4% terapia grupal. El 100% de los 39 exfumadores no ha usado ningún método para dejar de fumar. El método elegido no presenta diferencias según hábito actual ni género. Los tres grandes grupos de motivos para dejar de fumar en fumadores y exfumadores considerados en conjunto son: la preocupación por la salud en general (43,4%), molestias concretas (31,3%) y relaciones con la familia (12,0%). 144

Existen diferencias significativas entre exfumadores y fumadores en cuanto a la principal motivación para dejar de fumar. Así, los exfumadores exponen las molestias concretas por encima de la salud en general (OR 5,36, IC95% 3,28-8,75) y los fumadores por el contrario exponen la salud en general por encima de las molestias (OR 2,90, IC95% 1,84-4,58). No existen diferencias significativas entre género y la elección del primer motivo para dejar de fumar. Las patologías cardiovasculares son menos frecuentes en fumadores que en exfumadores. Las patologías respiratorias son menos frecuentes en fumadores que en exfumadores en tanto que la hipertensión es más frecuente. El grupo de los fumadores frente al de los que nunca fumaron asisten a curas con mayor asiduidad y presentan más patologías respiratorias, siendo menos prevalentes en los primeros la hipertensión y las patologías cardiovasculares. Véase el resumen de las relaciones entre proporciones con diferencias estadísticamente significativas en la Tabla IV.

Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria. S. González-Torrente et al.


Exfumadores

Fumadores

Fumadores

Cardiovasculares

27,6% / 53,8%*

---

Nunca fumadores

Hipertensión Respiratorias

51,9% / 33,3% 4,6% / 25,6%

Curas Hipertensión Respiratorias Cardiovasculares

3,7% / 15,5% 51,9% / 17,2% 4,6% / 19,0% 57,4% / 27,6%

TABLA IV. Porcentajes de los principales grupos de patologías o procedimientos motivo de consulta frente al hábito tabáquico, con significación estadística. *Fila / columna.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En nuestra población, la prevalencia de personas que nunca han fumado (52,7%) es muy similar a la de la población global de las Islas Baleares en 2001 (53,8%), la de Cataluña en 2002 (53,9%)16, la de Andalucía en 2000 (49,7%)17 o España en 2001 (50,6%)18. En cuanto al porcentaje de exfumadores (19,0%) es asimismo similar al de Cataluña (18,2%) o España (19,5%). Sin embargo, al desglosar la prevalencia de personas que nunca fumaron por género, pueden apreciarse diferencias significativas. Así, en nuestra muestra, solamente el 24,4% de los hombres no han fumado nunca, frente al 34,2% en Cataluña para su mismo grupo de edad (45-64 años). No obstante, esta diferencia se neutraliza con un incremento proporcional del porcentaje de exfumadores (36,6% en nuestra muestra frente a 27,9% en Cataluña), resultando finalmente una tasa de prevalencia de fumadores parecida tanto en en ambas comunidades como en la población general de Baleares y España (39,0% en nuestra población, 36,8% en Cataluña, 36,9% en Baleares y 36,1% en España en 200319). En nuestra población, la menor proporción de personas que no han fumado nunca podría ser explicada por la condición de individuos que asisten a un centro de salud de forma programada y que padecen una patología determinada. Entre las mujeres, las proporciones de personas que nunca fumaron, exfumadoras y fumadoras se mantienen en niveles similares, tanto en Cataluña, como globalmente en España. Por tanto, parece desprenderse que la conducta tabáquica en las mujeres está menos relacionada con el hecho de pertenecer a una población asistencial que en los hombres. Por otra parte, no hemos hallado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a padecer una determinada patología y pertenecer a un género concreto. En lo relativo a la edad de inicio al hábito tabáquico, nuestros pacientes (18,0 años en hombres y 19,9 años en mujeres) siguen un patrón semejante al de la población ge-

neral de las Islas Baleares (16,9 años en hombres y 23,0 años en mujeres) o al de Cataluña (17,4 años en hombres y 20,1 años en mujeres). Por tanto, aunque nuestra población está constituida por pacientes, este factor no parece estar relacionado con la edad de comienzo de fumar. El consumo de tabaco, tomando como medida el número de cigarrillos fumados por día (23,0 cig/día en hombres y 18,3 cig/día en mujeres), es parecido al de la población general de las Islas Baleares (22,2 cig/día en hombres y 16,4 cig/día en mujeres) y algo superior al de Cataluña (17,0 cig/día en hombres y 14,4 cig/día en mujeres). Entre los hombres, la proporción entre aquellos que han dejado de fumar y los que fuman es de 0,94 (36,6%/39,0%), es decir, que existe aproximadamente un exfumador por cada fumador. Sin embargo, entre las mujeres esta tasa es de 0,35 (7,3%/21,1%), o sea, que existe una exfumadora por cada tres fumadoras. Por tanto, en coincidencia con otros estudios15,16,18, parece que las mujeres, a pesar de fumar en menor proporción, una vez que adquieren el hábito lo abandonan menos. En nuestra población, es destacable que una cuarta parte de los fumadores (24,1%) nunca se han planteado dejar de fumar. Este dato es similar a los de las encuestas a la población general de España o Cataluña15,16. En cuanto a los métodos para dejar de fumar, es muy significativo que la totalidad de los exfumadores lo han dejado sin usar ningún método y el 71,8% de éstos en un único intento. Por otra parte, considerando agrupados los fumadores y exfumadores el 91,5% no usaron ningún método. Estos datos coinciden con otros estudios1,5,9,20, y ponen de relieve que la mayoría se considera capaz de abandonar el hábito por si mismo o ignora los recursos sanitarios de que dispone en su ayuda. En nuestra franja de edad, coincidiendo con los datos de población general de las Islas Baleares15, tres cuartas partes de individuos (74,7%) expresan que el principal motivo para intentar dejar de fumar, con diferencia sobre cualquier

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

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otro, es la salud, seguido por motivaciones familiares (12,0%). Resulta interesante ver que, dentro de la motivación de salud existen matices. Así, para los exfumadores la motivación es la salud “porque sufrían molestias”, sin embargo en los fumadores la motivación de salud es “en general”. De lo anteriormente expuesto podría concluirse que una de las mejores motivaciones con consecución de éxito para esta franja de edad es padecer molestias que el paciente, por sí mismo o a través de la intervención sanitaria, identifique como relacionadas con el humo del tabaco. En nuestra muestra, la frecuencia de problemas respiratorios es significativamente menor en el grupo de fumadores que en aquéllos que en los exfumadores (OR 0,68, IC95% 0,42-1,11). Por otra parte las patologías cardiovasculares son mucho menos frecuentes en fumadores que en exfumadores (OR 0,33, IC95% 0,21-0,50). Lo expuesto anteriormente en este párrafo podría confirmar que el diagnóstico de una patología asociada al tabaco facilita el abandono del mismo. En todo caso, el riesgo a padecer una patología respiratoria esta más asociada a la condición de fumador (OR 4,82, IC95% 2,75-8,45) y exfumador (OR 7,10, IC95% 3,98-12,69) que a la de nunca fumador. De cara a la imagen que tenemos acerca del hábito tabáquico nosotros mismos y como estrategia ilustrativa para nuestros pacientes deberíamos enfatizar que más de la mitad de nuestra población no ha fumado nunca (activamente), y las 3/4 partes (72%) actualmente no fuman. Además, las patologías con máxima prevalencia en nuestra consulta están íntimamente relacionadas con el hábito tabáquico. Una de las conclusiones más claras que pueden ser extraídas de este trabajo es que, ya que la mayoría de pacientes que dejan de fumar por molestias no usan ningún método y tienen un elevado porcentaje de éxitos (81,8%), es muy importante la aplicación del consejo terapéutico oportunista (cuando el paciente o su familia se aqueja de alguna situación fisiopatológica relacionada con el tabaco) tal y como se aconseja desde el PAPPS y la SEMFYC21. Este consejo no solamente debe ser oportunista, sino que debe dirigirse a toda la población ya que debemos tener en cuenta que el 25% de la población no parece estar concienciada de los efectos nocivos del tabaco y jamás se ha planteado dejar de fumar. Por otra parte, sería preciso publicitar más los recursos de nuestro centro, para hacerlos más accesibles a los fumadores que quieran dejar de fumar. Deberían dirigirse intervenciones concretas hacia la población de mujeres fumadoras en el sentido de informar de las ventajas de dejar de fumar intentando neutralizar las continuas campañas que a nivel internacional las inducen a hacerlo22. 146

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Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria. S. González-Torrente et al.


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ORIGINAL

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto agudo de miocardio y su situación a los 5 años E. Moreno Esteban1, A. Pérez Trullén2, I. Herrero3, T. Usón Bouthelier, L. Placer Peralta1 Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 2Servicio Respiratorio. H.U. Lozano Blesa. Zaragoza. Servicio Respiratorio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

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RESUMEN Introducción y objetivos: Valorar características y efectividad de las recomendaciones de deshabituación tabáquica de fumadores tras un infarto agudo de miocardio a 5 años. Material y métodos: Se analizaron 310 infartos ocurridos en 1998 de éstos se analizaron 64 fumadores activos, se realizó seguimiento durante 5 años, analizándose: sexo, edad, factores de riesgo, características del IAM, dependencia nicotínica (test de Fagerström) y motivación (test de Richmond) de los que abandonaron el tabaco y de los que continuaban. Las variables cuantitativas con distribución normal se expusieron con la media, con la mediana si la distribución no fue normal. La comparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test paramétricos y no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney). Resultados: Tras el evento cardiológico a los 5 años el 37,5% (24/64) continúan fumando y el 62,5% (40/64) abandonaron el tabáquico. Existió mayor abandono en pacientes con IAM anterolateral extenso y fracción de eyección (FE) moderadamente deprimida, (p = 0,05). No existiendo relación estadísticamente significativa para abandono o persistencia del hábito la presencia o no de otros factores de riesgo asociados, ni respecto a dependencia y motivación, ni entre edad de inicio (17,85 años vs 16,93 años), años de consumo (36,95 vs 49,17) y nº de cigarrillos/día consumidos (20,5 vs 21,25).

Material and methods: A total of 310 infarctions that occurred in 1998 were analyzed. Of these, 64 active smokers were followed-up for 5 years, analyzing: gender, age, risk factors, AMI characteristics, nicotine dependence (Fagerstrom test) and motivation (Richmond test) for those who gave up smoking and those who continued. The quantitative variables with normal distribution were expressed with the mean, and with median if the distribution was not normal. Comparison of continuous qualitative variables was done with parametric and non-parametric tests (Mann-Whitney χ2 and U test). Results: At 5 years of the cardiological event, 37.5% (24/64) continued smoking and 62.5% (40/64) had given up smoking. There was greater abandonment in patients with extensive anterolateral AMI and moderately depressed ejection fraction (EF) (p = 0.05). There was no statistically significant relationship for abandonment or persistence of the habit, presence or not of other risk factors, or in regards to dependence and motivation, nor between onset age (17.85 years vs. 19.93 years), years of consumption (36.95 vs 49.17) and no. of cigarettes/day consumed (20.5 vs 21.25). Conclusions: There is a relationship with abandoning the smoking habit with the characteristics of AMI, its extension and EF, without any relationship to age, dependence, motivation, associated risk factor, no. of cigarettes/day, onset age, years of consumption.

Conclusiones: Existe relación con el cese del hábito tabáquico con las características del IAM, extensión de éste y FE, sin tener relación edad, dependencia, motivación factores de riesgo asociados, nº cigarrillos/día, edad de inicio, años de consumo.

Key words: Tobacco; Medical counseling or minimum intervention; myocardial infarction; Coronary disease.

Palabras clave: Tabaco; Consejo médico o intervención mínima; Infarto de miocardio; Enfermedad coronaria.

INTRODUCCIÓN

ABSTRACT Introduction and objectives: Assess characteristics and effectiveness of tobacco dehabituation recommendations for smokers after acute myocardial infarction at 5 years. Correspondencia: Eva Moreno Esteban. Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel La Católica, s/n. 50009 Zaragoza. e-mail: evamorenoe@hotmail.com Recibido: Enero 2006. Aceptado: Junio 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 148-155]

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El tabaco se ha convertido en uno de los puntos claves de prevención en la práctica asistencia diaria del médico, pasando de ser considerados un simple hábito a ser entidades propiamente dichas1. Definiéndose el “Tabaquismo” como “... Enfermedad contagiosa, adictiva, sistémica y crónica, secundaria al consumo de tabaco y salvo excepciones de comienzo en la adolescencia. Compleja patogenia y evolución progresiva (abstinencia - recaída - abstinencia permanente) invalidante y que conduce hacia enfermedades letales, dando lugar a un elevado coste humano y socio-sa-

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto… E. Moreno Esteban et al.


nitario. De difícil manejo, aunque subsidiaria de aplicarle eficaces medidas preventivas y terapéuticas en los diferentes aspectos de la enfermedad…”2. La entrevista sanitaria en la relación médico-paciente, que tiene lugar durante la consulta médica, proporciona muchas oportunidades de impartir consejos de educación sanitaria, incidiendo favorablemente sobre los estilos de vida y conductas de salud de los pacientes. La prescripción facultativa y/o terapia conductual simple sin medicación, es el método más importante y con mejor relación coste-efectividad para ayudar a los pacientes a dejar de fumar. El Instituto Nacional del Cáncer Americano3, propone un protocolo que incluye cuatro actividades básicas: averiguar, aconsejar o prescribir, asesorar, ayudar, siendo el punto de partida el preguntar sistemáticamente a todo paciente que entra en la consulta sobre su hábito tabáquico y debiéndose contar con un sistema de registro del hábito tabáquico. La forma de aconsejar debe ser modélica, seria, sencilla - clara, breve (5-10 min), individualizada personalizada, en el contexto apropiado, sistematizada, documentada con material diverso para poder leer - releer en cualquier momento, asesorarle sobre los diferentes recursos existentes y con un seguimiento posterior programado4. Se ha demostrado que frente al 0,3%-1% de abandonos espontáneos del tabaquismo, entre un 5 y un 10%5 permanecen abstinentes después de un consejo médico explícito y breve durante 3 a 5 minutos, acompañado de un documento escrito, y que si a esto se le suma el seguimiento, se puede alcanzar cifras mayores. Los consejos impartidos directamente por el médico junto con el aporte de material de autoayuda, pueden lograr porcentajes de abandono del orden del 5-10% al año de seguimiento (OR 1,3; 95% IC 1,1 1,6) (Evidencia A - AHRQ)5. Lancaster6 afirma que el consejo médico de una duración de 5 a 10 minutos incrementa ligeramente el cese sobre el consejo de menos de 5 minutos (OR 1,69; 95% IC 1,45 - 1,98) en aproximadamente un 2,5%, ampliando más la duración sólo se consiguen ligeras mejorías. Mientras que la AHRQ5 publica que conforme incrementa la intensidad empleada en el consejo, aumenta el porcentaje de cese siendo los odds ratio para una duración de tres minutos (OR 1,3; 95%IC 1,01 - 1,6) y para diez minutos (OR 2,3; 95% IC 2 - 2,7). Existen determinadas situaciones en las que la efectividad del consejo es mayor, como embarazo, padecimiento de enfermedades respiratorias o cardiovasculares, en las que el consejo médico para cesar en este hábito debería aceptarse y realizarse como tal. Así, en fumadoras embarazadas el número de éxitos oscila entre el 1-35% y en pacientes con problemas cardiacos, vasculares o respiratorios entre el 10-76%7.

Finalmente, es fácil imaginar la enorme cantidad de exfumadores anuales que representaría que el 5,1% de los fumadores que visitan a un médico dejaran de serlo, sólo porque éste se lo prescribe o aconseja a lo largo de una charla de no más de 5 minutos de duración. No obstante, a pesar de la excelente relación coste - efectividad de este tipo de intervención médica, son pocos los profesionales que la practican de forma sistemática. El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad del consejo-prescripción médica con sus recomendaciones y sin tratamiento farmacológico específico sobre la deshabituación tabáquica en los pacientes con enfermedad cardiovascular, principalmente trastorno isquémico coronario tras su alta hospitalaria.

Se recogieron de forma consecutiva todos los pacientes ingresados con el diagnóstico de cardiopatía isquémica durante el año 1998 en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (310 casos) y se incluyeron en el estudio los pacientes con hábito tabáquico y fueron seguidos durante estos últimos cinco años en consultas externas con una periodicidad semestral. Los criterios de diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), se siguieron los criterios diagnósticos recogidos en las guía de la Sociedad Española de Cardiología8. Entre los criterios de exclusión destacamos: el ser no fumador o exfumador previo al evento isquémico, se consideraba exfumador aquel que había abandonado el consumo 6 meses antes de presentar el episodio isquémico; o fumador y haber fallecido durante o inmediatamente al infarto; suceder el infarto durante la realización de alguna técnica o intervención quirúrgica; no haber acudido a ninguna revisión o no poder contactar ni con él ni con los familiares en el caso de ser controlado en otro centro hospitalario. A todos los pacientes se les realizaba un correcto y minucioso historial clínico y se les interrogaba a su ingreso sobre la existencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia, obesidad y diabetes mellitus) entre los que se incluían, además, el consumo de tabaco. Se analizó la edad; el género; índice de masa corporal en kg/m2 (IMC = peso en kg/talla2 en m) considerándose normal entre 20-25, sobrepeso 25-30 y obesidad superior a 30; situación laboral, estado social. Se preguntó sobre el inicio, la persistencia y las características del hábito tabáquico. A los fumadores se les realizaba consejo - prescripción médica sin aporte suplementario farmacológico, el test de dependencia nicotínica de Fagers-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

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MATERIAL Y MÉTODOS


No fumadores Fumadores activos Exfumadores 46/310 (14,8%)

189/310 (60,9%)

75/310 (24,2%)

FIGURA 1. Distribución de los IAM según el tipo de hábito tabáquico.

trom9 y el test de motivación para dejar de fumar de Richmond10, cuyos criterios de un total de 4 items y una escala de 0 a 12 puntos, fue de baja motivación cuando era menor de 6, moderada de 7 a 9 y alta motivación por encima de10 puntos. Con respecto a los criterios del grado de dependencia nicotínica de Fagerström son muy arbitrarios, de un total de 6 items y una escala de 0 a 10 puntos, consideramos una puntuación menor de 3 como grado leve, de 4 a 6 de grado moderado y más de 7 como de grado severo11. Se les realizo ecocardiograma a todos los pacientes valorándose extensión del infarto y fracción de eyección (FE), concluyendo que la FE normal igual o mayor de 55%, ligeramente deprimida (FE 45-55%), moderadamente deprimida (FE 35-45%) y severamente deprimida (FE menor del 35%). Se realizó un análisis estadístico de las variables demográficas. Las variables cuantitativas con distribución normal se exponen con la media. Si la distribución no fue normal se presenta con la mediana. La comparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test paramétricos y test no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).

RESULTADOS Se analizaron 310 infartos ocurridos en el año 1998 en el Hospital Universitario Miguel Servet, excluyéndose los que nunca habían fumado 189/310 (60,9%), los exfumadores 46/310 (14,8%), los fumadores que no se pudo contactar 6/310 (1,9%) y los fumadores que habían fallecido en el mismo episodio cardiovascular 5/310 (1,6%), 150

quedando un total de 64 pacientes fumadores que habían presentado un evento isquémico. De los 310 casos de IAM existieron 43 fallecidos, de los que 34/43 (79%) eran nunca fumadores, 4/43 (9%) exfumadores y 5/43 (12%) como hemos comentado fumadores activos (Figura 1). Finalmente cumplieron los requisitos para ser incluidos 64/310 pacientes (20,6%) con consumo de tabaco activo y que habían presentado infarto de miocardio en el transcurso de ese mismo año. La edad media de todos los fumadores fue de 57,5 años con un rango de edad desde 31 a 86 años, diferencia significativa con respecto a la edad media del grupo de los no fumadores de 68,57 años; destacar que la edad media de los pacientes fallecidos fue de 78,46 años, con un rango de edad que osciló desde los 49 años hasta los 96 años. A los 5 años se encontraban 40 pacientes (62,5%) que habían abandonado el consumo de tabaco y 24 pacientes (37,5%) que persistían en él. Con respecto al género de los 64 fumadores con criterios de IAM, 63 (98%) eran hombres y una única mujer (2%) de 40 años. Cuando los dividimos globalmente por rangos etarios, 4 (6,2%) eran menores de 40 años, 43 (67%) entre los 40 y 65 años y 17 (26,5%) mayores de 65 años. La edad media de los pacientes que presentaban un IAM y fumaban era de 57,5 años, la edad media de los que abandonaron el hábito tabáquico a los 5 años era de 53,58 años y la edad media de los que persistían en el consumo de tabaco era de 59,43 años. Al analizar las diferencias entre los que continuaban fumando y los que no, se observó que existían diferencias estadísticamente significativas en el rango de edad entre 40 y 65 años (p < 0,01) (Tabla I). Las características morfológicas de los IAM fueron, en 59/64 (92,1%) infarto transmural y en 5/64 (7,8%) Infarto no Q (subendocárdico). Las localizaciones anatómicas de las lesiones de los infartos transmurales, en 10 (16,9%) pacientes era anterior, en 12 (20,3%) anterolateral, en 10 (16,9%) pacientes inferior, en 23 (38,9%) pacientes infero-posterior y en 4 (6,8%) pacientes de localización lateral (Tabla II). Los pacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,05), a diferencia de los que continuaban en él que presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e infartos no Q (no transmural) (Tabla II). La mayoría de los pacientes que abandonaron el hábito tabáquico presentaban un fracción de eyección en torno al 40% (media 42,2% moderadamente deprimida), los que continuaron en el presentaban una fracción de eyección en torno al 50% (media de 52,4% ligera/normal). Se analizaron los factores personales de riesgo cardiovascular, en 37/64 (57,8%) pacientes presentaban el taba-

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Total

Cese tabaco

Continúan fumando

64

40

24

63 (98%) 1 (2%)

39 (62%) 1 (100%)

24 (38%) 0

57,5 años

53,58 años

59,43 años

4 (6,2%) 43 (67%) 17 (26,5%)

3 (75%) 29 (67,4%) 8 (47%)

1 (25%) 14 (32,6%) 9 (53%)

Nº Casos Género

Hombres Mujeres

Edad media Edad (rangos)

< 40 años 40-65 años > 65 años

TABLA I. Características de la población a estudio y su hábito.

Infarto transmural

Cese tabaco Fuman TOTAL

I. No Q

Anterior

Anterolateral

Inferior

Inferoposterior

Lateral

7 (17,5%) 4 (16,6%) 10

13 (32,5%) 2 (8,3%) 12

8 (20%) 2 (8,3%) 10

10(25%) 9 (37,5%) 23

2 (5%) 2 (8,3%) 4

0 5 (20,8%) 5

TABLA II. Localización de la lesión coronaria y su relación con el hábito tabáquico actual.

Tabaco

Cese tabaco Fuman GLOBAL

25 (62,5%) 12 (50%)

Tabaco asociado DL

HTA

DM

HTA+DL

HTA+DM

HTA+DL+DM

3 (7,5%) 6 (25%) 9 (33,3)

5 (12,5%) 2 (8,3%) 7 (26)

2 (5%) 0 2 (7,4%)

3 (7,5%) 3 (12,5%) 6 (22,2%)

1 (2,5%) 0 1 (3,7%)

1 (2,5%) 1 (4,2%) 2 (7,4%)

37 (57,8%)

27 (42,2%)

TABLA III. Factores de riesgo asociados y hábito actual.

quismo como único factor de riesgo, el resto 27/64 (42,2%) presentaban co-asociados uno o más factores de riesgo coronario al consumo de tabaco. De estos el más frecuente era la dislipemia en 9/27 casos (33,3%), seguido de la hipertensión arterial 7/27 casos (26%), y la asociación de los dos (HTA y dislipemia) en 6/27 casos (22,2%). Con respecto a la existencia o no de obesidad, se realizó el cálculo del IMC, detectándose 16/64 (25%) pacientes con valores normales, 30/64 (47%) pacientes con sobrepeso y 18/64 (28%) pacientes con obesidad. En el grupo de los 40 pacientes que abandonaron el consumo tabáquico, 25/40 (62,5%) presentaban el tabaco como único factor y en 15/40 (37,5%) casos coasociados al

consumo de tabaco otros factores, destacando en 5/40 (12,5%) HTA, 3/40 (7,5%) dislipemia, 2/40 (5%) diabetes mellitus. De los 24 pacientes que no abandonaron el consumo de tabaco, 12/24 (50%) casos presentaban como único factor el tabaco y en otros 12/24 (50%) casos co-asociados otros factores de los que destacamos dislipemias en 6/24 (25%) e hipertensión arterial 2/24 (8,3%), no existiendo diferencias estadísticamente significativas con respecto a los que dejaban el tabaco (Tabla III). No existieron diferencias significativas en la edad de inicio (17,85 años en los que lo abandonaron el consumo vs 16,93 los que continuaron), años del consumo (36,95 años en los que abandonaron vs 40,17 años en los que continua-

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Nº casos Edad inicio Años de consumo Nº cigarrillos < 10 10 - 20 21 - 30 > 30

Cese tabaco

Continúan fumando

Total

40 17,85 36,95 20,5 2 (5%) 28 (70%) 8 (20%) 2 (5%)

24 16,93 40,17 21,25 2 (8,3%) 13 (54,1%) 7 (29,2%) 2 (8,3%)

64 17,51 38,17 20,78 4 (6,2%) 41(64,06%) 15 (23,4%) 4 (6,2%)

TABLA IV. Características del hábito tabáquico.

Puntuación/Hábito tabáquico

Total

Cese

Continúan fumando

Test Fagerström <3 4-6 >7

25 (39%) 32 (48,3%) 7 (11,2%)

12 (30%) 24 (60%) 4 (10%)

13 (54,1%) 8 (33,3%) 3 (12,5%)

Test Richmond <6 7-9 > 10

14 (21,8%) 44 (68,7%) 6 (9,3%)

8 (20%) 28 (70%) 4 (10%)

6(27,3%) 16 (66,6%) 2 (8,3%)

TABLA V. Test de dependencia de Fagerström y de motivación de Richmond con respecto al hábito tabáquico.

Asintomáticos Puntuación/ Hábito tabáquico

Segundo evento isquémico

Total

Cese

Continúan fumando

Total

Cese

Continúan fumando

Test Fagerström <3 4-6 >7

14 (35%) 21 (52,5%) 5 (12,5%)

9 (27%) 19 (57,5%) 5 (15,1%)

5 (71,4%) 2 (28,5%) 0

11 (45,8%) 11 (45,8%) 2 (8,33%)

4 (57%) 3 (43%) 0

7 (41,1%) 8 (47%) 2 (11,7%)

Test Richmond <6 7-9 > 10

6 (15%) 29 (72,5%) 5 (12,5%)

6 (18,2%) 24 (72,7%) 3 (9%)

0 5 (71,4%) 2 (28,5%)

8 (33,3%) 15 (62,5%) 1 (4,2%)

2 (28,5%) 5 (71,5%) 0

6 (35,3%) 10 (58,8%) 1 (5,9%)

TABLA VI. Dependencia/Motivación en los pacientes que permanecieron asintomáticos.

ron), número de cigarrillos-día consumido(20,5 cigarrillos / día entre los que abandonaban el consumo de tabaco y 21,5 cigarrillos / día los que persistían en él (Tabla IV). Se realizó estudio de dependencia nicotínica (test de Fagerstrom) y de motivación (test de Richmond) de los 24 pacientes que continuaban en el hábito tabáquico y de los 40 que abandonaron. Ambos grupos presentaban un grado de motivación al abandono del tabaco moderada (70% 152

en los que cesaban vs 66,6% en los que persistían en el hábito), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos (Tabla V). Cuando se clasificaron los pacientes según las características clínicas y la persistencia o no del consumo de tabaco, resultó que de los 40 pacientes que abandonaron el hábito tabáquico, 33/40 (82,5%) permanecían asintomáticos tras los 5 años de seguimiento y tan sólo 7/40 (17,5%)

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Los estilos de vida saludables son la base de la prevención primaria y, por otra parte, los cambios que se consiguen introducir en la dieta, en el ejercicio físico y en el abandono del tabaco, constituyen la base de la terapia de los pacientes con enfermedad coronaria establecida. El consumo de tabaco es uno de los factores predictivos más importantes de enfermedad cardiovascular y, al mismo tiempo, agrava el efecto del resto de los factores de riesgo. La población adulta continúa fumando y lo que es más preocupante los jóvenes, especialmente del sexo femenino, se incorporan al consumo del tabaco en porcentajes alarmante y cada vez a edades más tempranas12. El 90% de los fumadores se inician antes de los 20 años, más específicamente entre los 13 y los 18 años, en nuestro estudio la edad media de inicio fue de 17,51 años y esta disparidad en las edades de inicio con respecto a otros autores puede ser debida al denominado efecto “memoria reciente” en el que

cuanto menor edad tienen los encuestados menor es la edad media de inicio. Entre las principales factores de inicio destacar el entorno fumador (familia, amigos, compañeros), la disponibilidad económica, la presión de las empresas tabacaleras mediante campañas publicitarias12,13, la propia susceptibilidad personal y la acción de la dependencia nicotínica14. Inicialmente las tasas de abandono espontáneas en este grupo de pacientes serían superiores a las detectadas en la población general pero con un elevado porcentaje de recaídas a los 3 meses del diagnóstico15. Kawachi16 analizó 117.006 enfermeras y observó el riesgo de cardiopatía isquémica mortal o no, calculando que el 29% de las muertes por enfermedad coronaria son debidas al tabaquismo y que los fumadores tienen un aumento del 70% de probabilidad de tener cardiopatía isquémica mortal y un aumento del 200% de tener cardiopatía isquémica no mortal. Asimismo Rosemberg17 realizó un estudio en 2.419 mujeres menores de 50 años (555 fumadoras y 1.864 controles), detectando que las fumadoras tenían un riesgo relativo de desarrollar IAM de 2,4 comparado con las no fumadoras y que las importantes (más de 35 cigarrillos-día) tenían 7 veces más probabilidades de desarrollarlo. Este riesgo se incrementaba si, además, tenían otros factores de riesgo asociados como hipercolesterolemia, HTA, hiperglucemia, angina de pecho. Además, según el Pooling Proyect Research Group18 la frecuencia de morbilidad de cardiopatía isquémica es proporcional al número de cigarrillos consumidos y para Rea19 los fumadores que tienen un infarto de miocardio tienen menos posibilidades de sobrevivir que los no fumadores, presentando un mayor riesgo de reinfarto y de muerte prematura en el caso de seguir fumando pero que se iguala al peligro de un no fumador a los 3 años del cese del consumo de tabaco. Con respecto a la edad media del global de pacientes de nuestro estudio fue de 57,5 años, en los que abandonaron el hábito tabáquico de 53,58 años y en los que persistían en el consumo de tabaco de 59,43 años, similar hallazgo al de Herlitz20 que detectó que los pacientes que continuaban fumando tenían significativamente mayor edad, mientras que en el estudio de Greenwood21 sucedía al revés, y en el estudio de Perkins22 no se encontró diferencias con respecto a la edad entre los pacientes infartados que dejaron de fumar y los que continuaron. Al analizar las características del hábito, en los pacientes con IAM y fumadores, resultó que la edad de inicio del hábito tabáquico fue de 17,51 años (17,85 años en los que lo abandonaron vs 16,93 que continuaron), los años de consumo medio fue de 38,17 años (36,95 años en los que abandonaron vs 40,17 años en los que continuaron) y el número de cigarrillos-día medio fue de 20,78 cigarrillos-día

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pacientes habían presentado episodio isquémico, con un tiempo medio tras el primer evento cardiovascular de 35 meses, rango de 12 a 48 meses. De los que continuaban fumando sólo 7/24 (29,1%) permanecía asintomáticos, el resto 17/24 (70,8%) había presentado episodio isquémico a lo largo de los último 5 años y de ellos 2/24 (8,3%) había fallecido por causa cardiovascular. Existía diferencia estadísticamente significativa entre el no abandono del consumo de tabaco y la aparición de un segundo evento coronario (p < 0,001). En el estudio de dependencia nicotínica (test de Fagerström) y de motivación (test de Richmond) entre los pacientes asintomáticos que cesaban o continuaban el hábito tabáquico si que existía curiosamente mayor dependencia en los pacientes que dejaron el hábito tabáquico con respecto a los que no lo hicieron, siendo estadísticamente significativo esta diferencia (p = 0,16) sin existir diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación a la motivación. En el estudio de dependencia nicotínica (test de Fagerstrom) y de motivación (test de Richmond) entre los pacientes que presentaban un segundo evento isquémico existía ligera mayor dependencia del hábito tabáquico en los que continuaban fumando que los que los abandonaron,(no fue estadísticamente significativa p = 0,92) y también un ligera menor motivación para el abandono de habito en los que continuaban con respecto a los que lo abandonaron sin ser estadísticamente significativa (p = 0,98) (Tabla VI).

DISCUSIÓN


(20,5 entre los que abandonaban y 21,5 cigarrillos/día los que persistían en él). La mortalidad por enfermedad coronaria en fumadores puede ser predicha en base a una serie de variables como el número de cigarrillos consumidos diariamente, la profundidad de cada calada, la edad de inicio y los años de consumo23. Treut24 en el famoso estudio de Framingham demostró que cada 10 cigarrillos fumados diariamente la mortalidad aumentaba un 18% en los hombres y un 31% en mujeres. Asimismo, el tabaquismo aumenta el efecto adverso de los otros factores de riesgo de forma sinérgica25, considerando que esta relación causal entre los factores de riesgo y la cardiopatía isquémica no es lineal entre el número de factores y la prevalencia, sino que la asociación de varios ejercen un efecto multiplicador sobre el segundo. En estudio WHO26 en el que el seguimiento fue de 6 meses se encontró que un 47% de los pacientes tenían al menos un factor de riesgo modificable (tabaco, inactividad física...), un 82% de los pacientes estaban libres de recurrencias de eventos isquémicos tras el abandono del tabaco. En nuestro estudio el 57,8% tenían como único factor de riesgo el tabaco, este estudio solo se siguieron 6 meses en nuestro medio a los 5 años un 62,5% permanecieron libres de eventos, de éstos 33 (82,5%) pacientes lo habian abandonado por completo y solo 7 (17,5%) de éstos persistían en el consumo. Los factores que más influían en el abandono del consumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto, los pacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, existiendo diferencias estadísticamente significativas a diferencia con respecto a los que continuaban en él que presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e infartos no Q (no transmural), relacionado también con una peor fracción de eyección, sin existir relación con el número de cigarrillos/día consumidos, años de consumo, edad de inicio o existencia de factores de riesgo asociados. Robinson27 demostró que los fumadores presentaban un significativo incremento de la superficie miocárdica infartada con respecto a los no fumadores y no encontró relación entre la localización del infarto con el hábito tabáquico o con la existencia previa o tras dos años de padecer angor. Destacar finalmente que Robinson27 no detectó ninguna relación entre el lugar del infarto y la morbimortalidad a los 2 y 15 años del infarto inicial. La mayoría de los pacientes de nuestro estudio, que abandonaron el hábito tabáquico, presentaban una fracción de eyección en torno al 40% y en los que continuaron del 50%, este acontecimiento, en parte inexplicable, puede ser debido a que las personas que dejan o mejor dicho tienen que dejar, en ocasiones son las que 154

están en peor situación clínico-funcional, y es por ello por lo que abandonan su hábito, aunque sea temporalmente28. Confirmándose en nuestro estudio mediante la valoración del grado funcional a los 5 años, clasificación de la NYHA, diferencia entre los pacientes que abandonaron el consumo de tabaco y los que no. El 85% de los pacientes que habían abandonado el consumo de tabaco se encontraba en un grado funcional I y entre los pacientes que seguían fumando, el 45,8% de los pacientes lo hacían en un grado funcional II, y el 16,6% en un grado funcional III. Aberg29 sugirió que los pacientes que dejaban de fumar habían padecido un infarto de miocardio de mayor tamaño mientras que Herlitz30 no encontró diferencias. El perfil de este grupo de pacientes que abandonaron en mayor número el consumo de tabaco era el de un paciente de edad media de 53,58 años, con IAM anterolateral extenso y fracción de eyección (FE) moderadamente deprimida. Mientras que el perfil de los pacientes que persistían en el consumo de tabaco es el de tener una edad media ligeramente mayor, presentar infarto de miocardio de localización inferior y subendocárdico (no Q), fracciones de eyección media de 50%. Esto puede ser en parte debido a que los fumadores que tienen un infarto y son relativamente más jóvenes, presentan una menor extensión de la enfermedad coronaria y la obstrucción puede ser más trombogénica y menos ateroesclerótica, que los que persisten en el consumo tras el primer evento. Así pues, entre los factores que más influían en el abandono del consumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto y la localización, es decir, los pacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales. Mientras que los que continuaban fumando presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e infartos no Q (no transmural), relacionado también con una peor fracción de eyección, sin existir relación con el número de cigarrillos / día consumidos, años de consumo, edad de inicio o existencia de factores de riesgo asociados. Si relacionábamos el grado de dependencia test de Fagerström y de motivación de Richmond no existía diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de pacientes. En la prevención secundaria de la enfermedad es necesario enfrentarse decididamente a la dificultad que supone para algunos el abandono del hábito tabáquico, cualquier esfuerzo en este sentido disminuirá la morbimortalidad de los pacientes coronarios. Para este proceso de deshabituación se debe comenzar suscitando la conversación sobre el tema, demostrando que es un problema que interesa enormemente al especialista por incidir directamente sobre la salud del paciente, aconsejar sobre los métodos de

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto… E. Moreno Esteban et al.


deshabituación, informar sobre la recurrencia de la enfermedad si se continúa fumando, ayudar al paciente sobre planes específicos sobre la deshabituación incluyéndose la recomendaciones sobre tratamientos médicos y organizar un seguimiento adecuado31.

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BIBLIOGRAFÍA


ORIGINAL

Anamnesis del tabaquismo y consejo antitabaco en 200 informes de alta sucesivos de los servicios médicos. Comparación de dos hospitales. Años 2003-2004 J. Salas Felis1, J. Santianes Patiño2, C. Pellicer3, B. Requejo4, E. Bustillo5, A. Parama3 Jefe Clínico Neumología II. 2Licenciado en Medicina. 3Neumólogo. 4Residente de Neumología. 5Ingeniero Estadístico. Hospital Central de Asturias. Hospital San Francisco de Borja. Gandia (Comunidad Valenciana) 1

RESUMEN Objetivo: El objetivo de este trabajo es conocer el interés de los médicos hospitalarios en general por el tabaquismo en los pacientes que ingresan, evaluando la anamnesis y el consejo médico del informe de alta. Pacientes y métodos: Hicimos un trabajo retrospectivo de 200 informes de alta de pacientes ingresados en 14 servicios médicos del HUCA (100) y en el Hospital Comarcal de Gandía (Comunidad Valenciana)(100), y se estudiaron parámetros epidemiológicos, de anamnesis y consejo antitabaco. Posteriormente, se hicieron comparaciones estadísticas utilizando la χ2, la odds ratio y los intervalos de confianza. Resultados: Los informes de alta de los 200 pacientes correspondían a 108 varones, de los cuales 47 pertenecían al HUCA y 61 al Hospital de Gandia; y 92 mujeres, 53 del HUCA y 39 del Hospital de Gandia y una edad media de 64,69 ± 17,69 años sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos hospitales. La anamnesis de tabaquismo se realizó en un 40% de los informes. (HUCA 49%, H de Gandia 31%) con d.e.s. (χ2 = 6,750; p < 0,007) En el HUCA, había 49 pacientes con anamnesis, de los cuales 18 eran no fumadores, 16 fumadores y 24 exfumadores. En el Hospital de Gandía había un total de 31 pacientes a los que se les había hecho anamnesis 2 eran no fumadores, 20 fumadores y 9 exfumadores. La diferencia era estadísticamente significativa (χ2 = 11,265) habiendo mayor proporción de fumadores en Gandía. De los 16 fumadores del HUCA 6 recibieron consejo, y en el Hospital de Gandía de 20 fumadores, 8 recibieron consejo, sin diferencias significativas. La mitad de los diagnósticos (49,5%) estaban relacionados etiologicamente con el tabaquismo sin diferencia entre ambos hospitales. Ninguno de los pacientes fumadores fue remitido a la consulta especializada de tabaquismo en ninguno de los 2 hospitales. Conclusiones: Dada la importancia etiológica del tabaquismo en estos pacientes, la anamnesis y el consejo antitabaco deberían de ser mejorados en ambos hospitales.

Palabras clave: Tabaquismo; Anamnesis tabáquica; Consejo antitabaco. ABSTRACT Objective: This study aims to know the interest of the hospital physicians in general about smoking in the patients admitted to hospital, evaluating the anamnesis and medical counseling of the discharge report. Patients and methods: We conducted a retrospective study of 200 discharge reports of patients admitted to 14 medical departments of the HUCA (100) and in the Regional Hospital of Gandia (Valencian Community) (100) and studied epidemiological, anamnesis and antismoking counseling parameters. Subsequently, statistical comparisons were made using the χ2, odds ratio and confidence intervals. Results: The discharge reports of 200 patients corresponded to 108 men, 47 of whom belonged to the HUCA and 61 to the Hospital of Gandia and 92 women, 53 from the HUCA and 39 from the Hospital of Gandia with mean age of 64.69 ±17.69 years without statistically significant differences between both hospitals. The smoking anamnesis was conducted in 40% of the reports (HUCA 49%, Hospital of Gandia 31%) con with S.D. (χ2 = 6.750; p< 0.007) There were 49 patients in the HUCA with anamnesis, 18 of whom did not smoke, 16 who smoked and 24 who were ex-smokers. In the Hospital of Gandia, there was a total of 31 patients in whom anamnesis was made: 2 were non-smokers, 20 smoked and 9 ex-smokers. The difference was statistically significant (χ2 = 11.265), there being a greater proportion of smokers in Gandia. Six of the 16 smokers in the HUCA received counseling and 8 of the 20 smokers in the Hospital of Gandia received counseling, without significant differences. Half of the diagnoses (49.5%) were etiologically related with smoking, without any difference between both hospitals. None of the patients who smoked were referred to the specialized tobacco consultation in either of the 2 hospitals.

Correspondencia: J. Salas Felis. Jefe Clínico Neumología II. Hospital Central de Asturias. C/ Celestino Villamil s/n. 33006 Oviedo

Conclusions: Given the etiological importance of smoking in these patients, the anamnesis and anti-smoking counseling should be improved in both hospitals.

Recibido: Marzo 2006. Aceptado: Septiembre 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 156-159]

Key Words: Smoking; Smoking anamnesis; Anti-smoking counseling.

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Anamnesis del tabaquismo y consejo antitabaco en 200 informes de alta sucesivos de los servicios médicos… J. Sala Felis et al.


INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad reconocida por la OMS con el nº 989.81 y ello, tanto por la dependencia que produce2,3 como por sus efectos tóxicos sobre el organismo4,5. El tabaquismo es la mayor causa evitable de enfermedad y muerte en los países desarrollados, según la OMS, y ello es aún más cierto en los pacientes neumológicos. El consejo médico es el arma más poderosa para controlar este problema, aumentando la motivación y el cambio de estadiaje del fumador y pudiendo lograr más de 5% de exfumadores al año6. Dado que los fumadores visitan los servicios de salud más que los no fumadores, las consultas y los ingresos de los pacientes7 son una buena ocasión para esta forma de prevención. Una medida de calidad en un Hospital sería valorar el interés de los médicos por la anamnesis del tabaco y el consejo en los pacientes fumadores8-11. Si, además, existe una consulta especializada de tabaquismo para los fumadores que precisen esta ayuda, ésta sería un paso más en la prevención. El objetivo de este trabajo es conocer el interés de los médicos hospitalarios en general por el tabaquismo en los pacientes que ingresan, evaluando la anamnesis y el consejo médico del informe de alta.

Anamnesis Fumadores Consejo

HUCA

Gandia

Total

49 (49%) 16 (32%) 6 (37,5%)

31 (31%) 20 (64,5%) 8 (40%)

40% 45% 38,3%

TABLA I.

CA, había 49 pacientes con anamnesis, de los cuales 18 eran no fumadores, 16 fumadores y 24 exfumadores. En el Hospital de Gandía había un total de 31 pacientes a los que se les había hecho anamnesis 2 eran no fumadores, 20 fumadores y 9 exfumadores. La diferencia era estadísticamente significativa (χ2 = 11,265) habiendo mayor proporción de fumadores en Gandía. De los 16 fumadores del HUCA 6 recibieron consejo, y en el Hospital de Gandía de 20 fumadores, 8 recibieron consejo, sin diferencias significativas. La mitad de los diagnósticos (49,5%) estaban relacionados etiológicamente con el tabaquismo sin diferencia entre ambos hospitales. Pertenecían a 14 servicios médicos distintos. Ninguno de los pacientes fumadores fue remitido a la consulta especializada de tabaquismo en ninguno de los 2 hospitales.

MATERIAL Y MÉTODOS Hicimos un trabajo retrospectivo de 200 informes de alta de pacientes ingresados en los distintos servicios médicos del HUCA (100) y en el Hospital Comarcal de Gandía (Comunidad Valenciana) (100), y se estudiaron parámetros epidemiológicos, de anamnesis y consejo antitabaco. Posteriormente, se hicieron comparaciones estadísticas utilizando la χ2, la odds ratio y los intervalos de confianza.

DISCUSIÓN

Los informes de alta de los 200 pacientes correspondían a 108 varones, de los cuales 47 pertenecían al HUCA y 61 al Hospital de Gandía; y 92 mujeres, 53 del HUCA y 39 del Hospital de Gandía y una edad media de 64,69 ± 17,69 años sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos hospitales. La tabla muestra la anamnesis de tabaquismo (realizada en un 40% de los informes). En el HUCA se realizaba en el 49% frente al 31% del Hospital de Gandía d.e.s. (χ2 = 6,750; p < 0,007). En la tabla se muestra el tabaquismo y el consejo antitabaco de los pacientes que tenían anamnesis. En el HU-

El Royal College of Physicians recomienda a los médicos dar ejemplo y aconsejar a los pacientes que dejen de fumar12. Según el informe del Surgeon General U.S.13, todo profesional médico debe dar consejo de abandono de tabaco a un paciente fumador, y se recomienda que sea: serio, sencillo, corto y personalizado, cualidades que están implícitas en el apartado Tratamiento del informe de alta14. A pesar de que en las encuestas a los médicos el consejo antitabaco oscila entre el 59-66% que lo dan siempre o casi siempre, 35-41% lo hacen ocasionalmente y 01% nunca, sólo el 44% de los fumadores de Michigan adultos habían sido aconsejados alguna vez por el médico, y sólo el 30% de los jóvenes15. En caso de ictus e infartos las cifras de consejo médico antitabaco suben hasta el 73%, frente al 43% de otros pacientes con el resto de enfermedades tabáquicas16. En este trabajo hemos constatado un 35% de consejo antitabaco. Estas cifras deberían ser mejoradas ya que se ha demostrado que el 85% de los EPOC se deben al tabaco y que el cese del tabaco revierte los cambios patológicos de las vías aéreas y disminuye el declinar del VEMS17. En el Hospital de San Pe-

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RESULTADOS


dro de Alcántara, en Cáceres, el Servicio de Neumología registró un 50,7% de anamnesis en los 575 informes de alta del año 2002, con un consejo de abandono de tabaco en el 10% de los varones y en el 30% de las mujeres fumadoras18. Los médicos de Atención Primaria publican en España, en el año 2003, una cifra de anamnesis tabáquica del 92,94% y el 54,43% de los que, diagnosticados de tabaquismo, reciben consejo y la mayoría repetidamente19, cifras muy superiores a las obtenidas en este estudio. En otro trabajo, los médicos internistas daban más frecuentemente el consejo que los cirujanos20. En un cuestionario a 839 médicos de Massachussets, 66% de los médicos generales, 93% de los médicos de familia y 97% de los internistas afirmaban hacer anamnesis de tabaquismo y lo hacían con más frecuencia que el del alcohol u otras drogas, dieta y ejercicio físico21. En EE.UU. la proporción de neumólogos que recogen anamnesis es del 99,1% si son no fumadores; 94,9% si son exfumadores y 84,6% si fuman cigarrillos, con diferencias estadísticamente significativas entre ellos. El consejo lo dan en 100, 94 y 92% respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas. Ninguno de los pacientes recogidos en nuestro estudio fue remitido al alta a la Consulta de Deshabituación Tabáquica que existen en los servicios de neumología. Cuando un paciente deja de fumar a consecuencia de una enfermedad, el consejo médico es importante y cobra importancia en la prevención de la recaída en el hábito. Hasta el 54% de los que no recaen, lo atribuyen a haber recibido consejo médico. Sólo el 2% de los pacientes que dejan de fumar han sido aconsejados por el médico22. En un estudio británico, 47 de los pacientes de una clínica neumológica dejaron de fumar al menos 3 meses tras un consejo rutinario de su especialista y en otro estudio 23% durante 6 meses23. La proporción de fumadores entre los pacientes ingresados es alta, como ya ha sido publicada en varios artículos24-26. La efectividad del consejo antitabaco es mayor en los pacientes neumológicos, cardiológico y en primíparas2729, y se duplican las posibilidades de éxito si el consejo es personalizado, tal como sucede en los informes de alta30. En nuestro trabajo, el consejo antitabaco es reducido lo que puede perjudicar el pronóstico de estos pacientes.

CONCLUSIONES Dada la importancia etiológica del tabaquismo en estos pacientes, la anamnesis y el consejo antitabaco deberían de ser mejorados en ambos hospitales. 158

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ARTÍCULO ESPECIAL

Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma. Experiencia de la Comunidad de Madrid *C. A. Jiménez Ruiz1, *H. Ortiz Marrón1, *F. Camarelles Guillem2, *J. Moreno Arnedillo3, *J.L. Sánchez Suárez4, *S. Solano Reina5, *L. Velásquez Buendía1, *A. Guirao García1 Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid. 2Centro de Salud General Moscardó. Servicio Madrileño de Salud. 3Centro de Prevención de alcoholismo y tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid. 4Servicio de Programas del Servicio Madrileño de Salud. 5Hospital Virgen de la Torre. Servicio Madrileño de Salud 1

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que es la primera causa evitable de muerte en nuestro país1. A finales del año 2005, se aprobó en las Cortes Españolas la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. En dicha ley se enfatiza la necesidad de disponer de recursos asistenciales adecuados que ayuden a los fumadores a dejar de serlo2. En el año 2005, la Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid puso en marcha el Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo3. Dicho plan está estructurado en tres grandes programas: programa de prevención al inicio del consumo, programa de atención al fumador y programa de protección de la salud de la población del aire contaminado por humo del tabaco. El programa de atención al fumador contempla diferentes tipos de medidas de apoyo a los fumadores para ayudarles en su proceso de abandono del tabaco. Una parte importante del mismo esta constituido por la creación y puesta en marcha de una red de consultas de tabaquismo, coordinadas por el Instituto de Salud Pública de la Dirección Ge*Grupo de Trabajo de la Comisión Técnica del Programa de atención al fumador del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz de Marcenado, 9. Piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es Recibido: Noviembre 2006. Aceptado: Noviembre 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 160-163]

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neral de Salud Pública y Alimentación y su Unidad Especializada en Tabaquismo3. El principal objetivo de este artículo es dar a conocer las recomendaciones que para la organización y funcionamiento de esta red han sido consensuadas por todas las instituciones y expertos participantes en la realización del Programa de Atención al Fumador. Creemos que el conocimiento de un documento como éste, puede ayudar a los expertos e instituciones de otras Comunidades Autónomas de nuestro país en lo que se ha convertido en una de las prioridades sanitarias: la organización de la asistencia a los fumadores.

CRITERIOS ORGANIZATIVOS DE LAS CONSULTAS DE TABAQUISMO Las consultas de tabaquismo adscritas al Programa de Atención al Fumador del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid se atendrán a las siguientes características: • Población diana a atender: para la año 2006 se priorizarán los tratamientos en población modélica (sanitarios, educadores y resto de empleados públicos) y población ingresada en hospitales con patología relacionada con el tabaquismo. • Funciones: atender las demandas de deshabituación tabáquica de las poblaciones diana consideradas de interés por el Plan Regional; estimular y favorecer sus intentos de abandono; informar y sensibilizar a los profesionales del centro en el que se ubiquen, para que realicen consejo antitabaco en sus consultas y finalmente realizar actividades de docencia e investigación si se

Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma. C.A. Jiménez Ruiz et al.


consideran oportunas y factibles con los recursos disponibles4. Ubicación: las consultas podrán estar ubicadas en un servicio hospitalario (neumología, medicina preventiva, salud laboral, etc.), en centros de salud, en centros municipales de salud, servicios sanitarios de universidades, centros de salud mental, etc. Médico o profesional responsable: existirá un profesional clínico con experiencia en deshabituación tabáquica que será el responsable de la consulta que establecerá las relaciones con la Dirección General de Salud Pública y Alimentación. En todas las consultas existirá al menos un médico responsable de la prescripción. En la medida que las consultas vayan consolidándose como unidades de segundo nivel, de apoyo a atención primaria, sería aconsejable la incorporación de profesionales con formación en psicología clínica. Dependencias físicas: se dispondrá de sala de espera, secretaría (con ordenador), consulta y línea telefónica de fácil acceso tanto interno como externo. Estos recursos pueden ser compartidos con otras actividades pero debe contemplarse la disponibilidad estimada4. Dotación de la consulta: cada consulta debe disponer de: tallímetro, báscula, esfingomanómetro, medidor de monóxido de carbono en aire espirado (cooxímetro), mobiliario para gestión de las historias clínicas y dependencia para la custodia y gestión segura de la medicación4. Sistema de captación: cada consulta, según la disponibilidad de recursos modulará la demanda realizando ofertas específicas y limitadas de forma progresiva a los diferentes colectivos diana. Sistema de cita previa: existirá un sistema accesible de cita previa vía telefónica lo más amplia posible y al menos siempre durante el horario de consulta. Horario de atención: en el horario de consulta se tendrá en cuenta las necesidades de la población diana. Los profesionales sanitarios y educadores son una de las principales poblaciones diana. Por ello se habilitara un horario lo más accesible a estas poblaciones. Durante la semana se intentará garantizar la atención durante el turno de mañana y tarde. Para los profesionales de los hospitales del turno de noche se les habilitará una consulta a primera hora de la mañana y para los del turno de tarde, a última hora de la mañana. Sistema de registro: existirá un sistema de registro que permita identificar a cada paciente incluido en el programa así como su historia clínica. Gestión de fármacos para el tratamiento del tabaquismo: la medicación se suministra a las consultas de ta-

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baquismo previa petición al Instituto de Salud Pública. Tras la solicitud, la medicación se entregará en el Servicio de Farmacia del centro sanitario o dependencia asignada, a la persona que se indique. A ser posible, la medicación se solicitará con una semana de adelanto para facilitar su distribución. • Sistema de información: se ha diseñando una aplicación informática que es utilizada en las consultas de tabaquismo. De esta forma se facilita la gestión de la consulta y la captación periódica de información por parte de la Dirección del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo. • Sistema de evaluación: para garantizar y proponer mejoras asistenciales, se considera la posibilidad de realizar auditorias periódicas de una muestra de historias clínicas de las consultas de tabaquismo. Dichas auditorias serán realizadas por los profesionales de cada unidad en coordinación con la Dirección del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo y de la Unidad Especializada en Tabaquismo.

CRITERIOS ASISTENCIALES DE LAS CONSULTAS DE TABAQUISMO A continuación exponemos cuál es el tipo de atención clínica que se recomienda: • Protocolos asistenciales: la consulta dispondrá de un protocolo clínico escrito de diagnóstico y tratamiento de tabaquismo ya sea de elaboración propia o una copia del protocolo de referencia que se siga. En cualquier caso se tendrán como referencia los siguientes documentos: – Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso5 – Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo de la SEPAR6 – Guía de Apoyo para el Abordaje del Tabaquismo7 – Guía Clínica para ayudar a los fumadores a dejar de fumar (disponible en www.socidrogalcohol/dejardefumar.pdf) – Guía PAPPS “Como ayudar a la gente a dejar de fumar”8 Todo paciente tendrá una consulta de valoración inicial en la que se analizarán los siguientes parámetros: cantidad de tabaco consumido, fase de abandono, motivación para el abandono, grado de dependencia física por la nicotina, intentos previos de abandono y motivos de recaídas y la medición de niveles de monóxido de carbono. Del mismo 161


modo se valorará el entorno social, familiar y laboral. Según la fase de abandono (precontemplación, contemplación y preparación) se realizará el plan terapéutico5-8. Para los pacientes que quieran dejar de fumar se articularán al menos 5 consultas de seguimiento. La primera consulta o consulta basal incluirá la historia clínica y de tabaquismo del paciente para llegar a su diagnóstico y tratamiento adecuado. Idealmente, el seguimiento del paciente se realizara en consultas sucesivas: primera semana, segunda semana, cuarta semana, entre la sexta semana y la octava semana, y duodécima semana después de dejar de fumar. Y después de seis meses sin fumar. A todo paciente que esté en fase de preparación y no tenga contraindicaciones, se le ofertará tratamiento farmacológico y psicológico (al menos breve) para dejar de fumar5-8. El tratamiento psicológico que reciba el paciente podrá ser individual o grupal dependiendo del criterio de los profesionales que realicen el tratamiento. En caso de que sea individual se establecerá a lo largo de la visita basal y de las de seguimiento. En caso de que sea grupal las sesiones se establecerán de acuerdo a las fases de preparación, abandono y mantenimiento y según criterio del facultativo responsable5-8. Para el seguimiento del tratamiento psicológico se tendrá como referencia la Guía Clínica para ayudar a los fumadores a dejar de fumar (disponible en www.socidrogalcohol/dejardefumar.pdf) Se utilizará tratamiento farmacológico de acuerdo a las recomendaciones de las distintas normativas5-8. En todos los casos, este tratamiento será financiado por la Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid. Únicamente se financiarán los medicamentos de primera elección como son la terapia sustitutiva de nicotina (TSN) (en las presentaciones de parches, chicles y comprimidos) y el bupropión. No se financiarán los tratamientos de segunda línea como la clonidina y la nortriptilina. • Oferta gratuita de tratamiento farmacológico: el tratamiento farmacológico se ofertará gratuitamente bajo las siguientes condiciones: – A fumadores que pertenezcan a la población diana y estén dispuestos a realizar un serio intento por dejar de fumar. – La TSN y/o bupropión sólo deben ser prescritos como parte del tratamiento cuando el fumador expresa su compromiso para dejar de fumar y fija una fecha para hacerlo en los próximos días. – Se recomienda el uso indistinto de cualquier tipo de TSN dado que son similares en eficacia. La elección dependerá de los efectos adversos, de la co-morbilidad asociada, de la experiencia del profesional, de las preferencias del paciente y del coste5-8 162

– Se recomienda iniciar el tratamiento con parches de nicotina el día en que se deje de fumar y continuar el tratamiento al menos durante 8 semanas. Se recomienda iniciar tratamiento con bupropión al menos una semana antes del día D y mantenerlo al menos durante 8 semanas5-8 – Para mejorar el seguimiento y el control de los posibles efectos adversos, el tratamiento farmacológico será entregado al fumador de forma paulatina según acuda a las consultas de seguimiento. En ningún caso se le entregará toda la medicación al inicio del tratamiento. – En caso de fracaso en el intento, no se volverá a ofertar tratamiento gratuito hasta pasados 6 meses desde la fecha de fracaso. – Para la prescripción de tratamiento farmacológico se seguirán los criterios expuestos en el documento de consenso, en las recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo de la SEPAR y en la guía de apoyo para el abordaje del tabaquismo5-7 • Criterios de abstinencia: de acuerdo a los criterios de la Society for Research on Nicotine and Tobacco, se consideran tres tipos de abstinencia: – Abstinencia completa: cuando el sujeto no ha fumado ningún cigarrillo/cigarro/pipa en todo el periodo de seguimiento. – Abstinencia prolongada: cuando el sujeto ha fumado diariamente en los 15 primeros días después del día de abandono. A partir de entonces se ha mantenido en abstinencia completa. – Abstinencia puntual: cuando el sujeto ha fumado de manera ocasional, no diaria, desde la última revisión. Cualquier tipo de abstinencia deberá ser validado mediante realización de cooximetria. Valores de 10 o menos ppm de CO en aire espirado serán considerados como confirmatorios de abstinencia10. • Criterios de fracaso: las siguientes situaciones son consideradas como fracaso y obligan a retirar tratamiento: – Fumador diario de 1 o más cigarrillos a pesar de llevar cuatro semanas o más de tratamiento. – Fumador ocasional de 3 o más veces a la semana a pesar de llevar cuatro semanas o más de tratamiento. – Criterio del médico responsable.

RESUMEN Y CONCLUSIONES En este artículo se expone la experiencia en la organización y funcionamiento de la red de consultas de tabaquismo de la Comunidad de Madrid. En el mismo se dan a conocer los diferentes criterios organizativos y asistenciales que deben regir el funcionamiento de este tipo de con-

Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma. C.A. Jiménez Ruiz et al.


sultas. El documento ha sido consensuado por diferentes instituciones y expertos de esa Comunidad y puede servir como punto de partida para la organización y funcionamiento de redes asistenciales en tabaquismo en otras Comunidades Autónomas de nuestro país.

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6.

BIBLIOGRAFÍA 7. 1. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4. 2. Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Boletín Oficial del Estado, 2005. 3. Plan Regional de prevención y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid. 2005-2007. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid, 2005. 4. Jiménez-Ruiz CA, Solano S, Barrueco M, De Granada JI, Lorza JJ, Alonso S, et al. Recomendaciones para la organización y

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

8.

9.

10.

funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001; 37: 382-38. Jiménez-Ruiz CA, Barrueco M, Solano S, Torrecilla M, Domínguez F, Díaz-Maroto JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de Consenso. Arch Bronconeumol 2003; 39: 35-41. Jiménez Ruiz CA, Granda JI, Solano S, Carrión F, Romero JR, Barrueco M. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39(9): 409-18. Dirección General de Salud Pública. Guía de Apoyo para el Abordaje del Tabaquismo. (Disponible http://www.publicacionesisp.org/productos/t049.pdf.9.) Cabezas C. Guía para ayudar a la gente a dejar de fumar. Guía de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, 2000. Hughes JR, Benowitz N, Hatsukami D, Mermelstein RJ, Shiffman S. Clarification of SRNT workgroup guidelines for measures in clinical trials of smoking cessation therapies. Nicotine Tob Res 2004; 6(5): 863-4. Jarvis M, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide: a simple breath of tobacco smoke intake. BMJ 1980; 281: 484-5.

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REVISIÓN

Nuevas perspectivas en el diagnóstico y evolución del consumo de tabaco: marcadores de exposición A. Pérez Trullén1, C.B. Bartolomé2, M. Barrueco3, I. Herrero4, C.A. Jiménez5 Jefe Sección de Neumología del Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Profesor Asociado de Medicina-UNIZAR. 2Médico Adjunto Interino de Medicina Familiar y Comunitaria del CS Iturrama de Pamplona. 3Médico Adjunto de Neumología del Hospital Universitario de Salamanca. Profesor Asociado de Medicina-USAL. 4Médico Adjunto de Neumología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 5Unidad Especializada de Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública. Madrid 1

RESUMEN El tabaquismo representa un grave problema de salud pública. Se ha impulsado la búsqueda de marcadores de exposición ambiental o individual al humo del tabaco que permitan evaluar tanto medidas preventivas y políticas de salud pública, como poder verificar la exposición o constatar que el tratamiento se cumple. Como no existe el marcador ideal, se ha propuesto esta revisión para describir los principales marcadores biológicos y ambientales descritos hasta la actualidad y basándose en la evidencia disponible establecer sus principales indicaciones y su posible aplicabilidad. Palabras clave: Tabaco; Biomarcadores; Marcadores ambientales. ABSTRACT Smoking is a serious public health problem. It has led to the search for environmental or individual exposition markers of tobacco smoke that make it possible to evaluate preventive and political public health measures. This could be being able to verify the exposition or stating which treatment is complied with. As there is no ideal marker, this review was proposed to describe the principal biological and environmental markers described up to now and, based on the available evidence, establish their principal indications and possible applicability. Key words: Tobacco; Biomarkers; Environmental markers.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo representa un problema de salud pública que en España afecta, según la Encuesta Nacional de SaCorrespondencia: Alfonso Pérez Trullén. HCU Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco 15. 50009 Zaragoza e-mail: apt@hcu-lblesa.es Recibido: Mayo 2006. Aceptado: Septiembre 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 164-173]

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lud (ENSE) del 20031 al 30,9% de la población mayor de 16 años (hombres 37,5% y mujeres 24,7%) y cuya incidencia es algo más baja en los países de nuestro entorno, aunque en los países en desarrollo la prevalencia es muy superior y sigue creciendo cada año. Se calcula que en el año 2000 murieron en el mundo por esta causa aproximadamente 4,83 millones de fumadores (lo que representa el 12% del total de muertes que tuvieron lugar en ese año), y que 2,69 millones de estas defunciones sucedieron en fumadores en edad laboral activa2. La Organización Mundial para la Salud ha alertado a las autoridades mundiales que de seguir con esta progresión se podrían llegar a alcanzar los 10 millones de muertos en el 20303. El consumo directo o indirecto de tabaco y, en especial el de cigarrillos, es una enfermedad en sí mismo y constituye un factor causal y/o agravante de numerosas patologías. Se relaciona con más de 25 enfermedades y es el principal factor causante del 30% de todos los cánceres: cáncer de pulmón (se estima que en un 85% de los casos es provocado por el tabaquismo), cáncer de la cavidad oral (labios, boca, lengua y garganta), y cáncer de laringe, faringe, esófago, vejiga y riñones4. El 25% de las muertes debidas al consumo de tabaco se producen en las edades medias de la vida, lo cual puede suponer para los fumadores vivir entre 10 y 25 años menos de media que los no fumadores5. La única manera conocida de reducir el riesgo de padecer neoplasia en los fumadores es el cese completo del hábito, pero muchos fumadores no pueden conseguirlo. La magnitud de estos efectos se ha infravalorado, por jóvenes y adolescentes, por el retraso entre el inicio del hábito y el desarrollo de sus efectos más nocivos, conocido como es que la exposición al tabaco necesita de un perío-

Nuevas perspectivas en el diagnóstico y evolución del consumo de tabaco: marcadores de exposición. A. Pérez Trullén et al.


Biomarcadores: • Monóxido de carbono • Nicotina • Cotinina • Nornicotina • Tiocianato • Anabasina y anabatina • Solanesol • Nitrosaminas • 4-aminobifenil • 1-hidroxipireno • 5-nitro-gamma-tocoferol • N-(2-hidroxietil)-valina Marcadores aéreos: • Cualitativos: estudios observacionales, encuestas o cuestionarios. • Cuantitativos: Monóxido de carbono Nicotina en aire ambiente Cotinina en aire ambiente Solanesol 4-aminobifenil 3-etinil- piridina Partículas en suspensión respirables Hidrocarburos aromáticos policíclicos TABLA I. Marcadores biológicos y aéreos posibles.

do de inducción de 5 a 10 años para producir sus efectos más visibles, y la dificultad para reconocer otros efectos menos peligrosos pero igualmente nocivos que suceden con anterioridad a ese período6. Como problema de salud pública, resulta prioritario conocer la verdadera prevalencia, existiendo, sin embargo, una importante dificultad, ya que el conocimiento de la prevalencia se basa en cuestionarios autoadministrados sobre los que existe cierta controversia en cuanto a su fiabilidad se refiere, al presuponer que en muchas ocasiones las respuestas pueden estar falseadas llegando a ocultar o exagerar datos sobre las características reales del hábito y consumo. Es, además, recomendable poder disponer de parámetros que ayuden a valorar la dependencia, susceptibilidad individual al consumo y las consecuencias (daños) del mismo7. Conocer la prevalencia real del consumo, estudiar el impacto de nuevos tratamientos, poder verificar la exposición o constatar que el tratamiento se cumple correctamente, son razones que han impulsado la búsqueda de marcadores biológicos y/o ambientales de la determinación de la exposición. Las características que hipotéticamente debería cumplir un marcador ideal son la de ser específico, es decir que el humo de tabaco sea su única fuente de producción; tener PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

Biomarcadores: • CO en aire espirado • Nicotina en pelo • Cotinina en saliva • Anabasina y anabatina Marcadores aéreos: • Cualitativos: estudios observacionales, encuestas o cuestionarios • Cuantitativos: nicotina en aire ambiente TABLA II. Marcadores biológicos y aéreos recomendados.

un aumento de concentración proporcional al consumo; debe también medirse fácilmente con las técnicas habituales y la técnica de cuantificación debe ser sencilla, económica y sensible; por otra parte, su concentración tiene que ser fácilmente relacionada con la de otros compuestos del humo del tabaco y las distintas marcas de tabaco deben emitir una cantidad similar de dicho marcador. A pesar de lo anteriormente señalado y al no haber encontrado en el momento actual el marcador ideal, se ha propuesto esta revisión para describir los principales marcadores biológicos y ambientales disponibles hasta el momento8 (Tablas I y II).

MARCADORES DE EXPOSICIÓN FÍSICA O BIOMARCADORES Por marcador biológico o biomarcador se entiende a cualquier parámetro que proporcione alguna medida en tejido humano (niveles de alguno de los componentes del tabaco, efecto de los mismos en la función celular o alteración del ADN) en aire exhalado, esputo, saliva, sangre, piel, orina, uñas, órganos internos o cualquier otra parte del cuerpo. Según Del Rey9 son aquellas alteraciones moleculares, bioquímicas o celulares, mensurables por métodos biológicos, de los distintos elementos orgánicos (tejidos, células o fluidos) y que se pueden utilizar en las investigaciones epidemiológicas como indicadores de posibles enfermedades o de una especial susceptibilidad a las mismas. El impacto nicotínico de un fumador, su grado de consumo que es cualitativa y cuantitativamente objetivable, depende de una serie de variables. Benowitz10 destaca el número de cigarrillos/día, número de años de consumo, niveles de monóxido de carbono en aire espirado (como medida indirecta de la profundidad de la inhalación de la calada), puntuación del test de Fagerström y las características idiosincráticas de cada fumador. Sin embargo, existe cierto nivel de controversia a este respecto. Para Velicer11 en 165


Procesos Monóxido carbono CO COHb

Unidad

Punto corte

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

ppm %

8 1,6

90 86

89 92

2,3 21,8 58,6 7,92 0,28

88 90 89

99 99 97

10 13 200 0,3

96 97 97

100 99 99

100 1,8 108

84 81 59

91 71 89

Nicotina Plasma Saliva Orina Pelo Uñas

ng/ml

Cotinina Plasma Saliva Orina Pelo

ng/ml

Tiocianato Plasma Saliva Orina

μmol/l

Anabasina y Anabatina Suero Orina

ng/ml 2,8 2,8

TABLA III. Biomarcador por exposición al humo de tabaco: puntos de corte, sensibilidad y especificidad.

general los fumadores son veraces en la afirmación de su status de fumador y en el número de cigarrillos que fuman por día. Esta misma conclusión ha sido recientemente alcanzada en un estudio realizado por Barrueco12. Con respecto a los parámetros que mejor miden o valoran dicho impacto nicotínico Hurt13 destaca la determinación en líquido biológico de monóxido de carbono, nicotina o cotinina y principalmente éste último. Es importante por las connotaciones económicas que ello puede implicar, la afirmación de Benowitz14, tras analizar los diferentes metaanálisis realizados al respecto, de que no siempre es imprescindible en los estudios de deshabituación tabáquica la validación con biomarcadores, conclusión que como ya hemos indicado han señalado también Velicer11 y Barrueco12. En el momento actual, podemos medir el monóxido de carbono en el aire espirado o parámetros de la combustión del tabaco (nicotina, cotinina, tiocianatos, anabasina, entre otros) en líquidos biológicos o en aire ambiente. Debemos tener presente que las concentraciones de estas sustancias pueden variar según el tipo de tabaco consumido, es decir, la absorción de estas sustancias dependerá de la cantidad presente en el tabaco consumido y de la vía y forma de consumo. Jacob15 estimó que, por lo general, el ta166

baco de un cigarrillo contiene un 96,2% de nicotina, 2,11% de nornicotina, 0,16% de anabasina y 1,49% de anatabina. Además, ante la cada vez más utilizada terapia sustitutiva con nicotina (chicle, parche transdérmico, spray nasal, inhalador bucal o comprimidos para chupar) la determinación de nicotina y cotinina, para confirmar la abstinencia y seguir la evolución de la deshabituación, puede ser de escasa utilidad y por ello es cuestionada, por lo que en estos pacientes en tratamiento con sustitutivos de nicotina (TSN) deben utilizarse otros biomarcadores, también metabolitos nicotínicos, no utilizados en los preparados farmacológicos, como la anabasina o la anatabina u otros en investigación14. Seguidamente exponemos los puntos de corte, sensibilidad y especificidad para cada uno de los marcadores biológicos, en los distintos medios en que se realice la determinación (Tabla III). Monóxido de carbono en aire espirado y carboxihemoglobina El monóxido de carbono (CO) es un gas tóxico, inodoro, incoloro, insípido y no irritante, producido tras la combustión incompleta de materias orgánicas, entre ellas el tabaco, inhalándose unas 400 partes por millón (ppm) con cada calada.

Nuevas perspectivas en el diagnóstico y evolución del consumo de tabaco: marcadores de exposición. A. Pérez Trullén et al.


res, así, durante la fase progestacional, la producción de CO casi se duplica y todavía más en el caso de la mujer gestante. • Aplicabilidad Se recomienda el uso de la determinación del CO en aire espirado tanto en las Consultas Externas Específicas (Atención Primaria) y Monográficas (Atención Especializada) como en las Unidades Especializadas de Deshabituación Tabáquica.

• Características La semivida o vida media de eliminación del CO es corta, entre 2 y 5 horas, normalizándose a partir de las 48-72 horas de abandonar el consumo13. • Indicaciones e inconvenientes de su determinación La medida del CO en aire espirado es un método de gran utilidad en el estudio de fumador y en su proceso de deshabituación. Es económico, sencillo, inocuo y de resultados inmediatos, que puede utilizarse como medida de la fase de abstinencia, como método fisiológico para verificar la afirmación verbal de la abstinencia y como mecanismo de refuerzo positivo15. Además, la evaluación en aire espirado es un marcador indirecto validado de los niveles de COHb, existiendo una relación lineal entre ambas14 y se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar determinadas enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco16. El inconveniente que presenta es que su vida media de eliminación es corta por lo que su sensibilidad está limitada en fumadores leves y/o esporádicos, dentro de los cuales incluiríamos a los adolescentes14. • Valoración Los fumadores presentan concentraciones de CO iguales o superiores a 8-10 ppm con una sensibilidad y especificidad del 90% (Tabla II). Los fumadores esporádicos, presentan niveles por debajo de 10 ppm pero siempre por encima de 6 ppm mientras que los no fumadores rara vez tienen niveles superiores a 6 ppm17,18. El punto de corte para considerar a un fumador mediante la determinación del COHb es de aproximadamente un 1,66% (percentil 95), de forma que tan sólo el 2-5% de la población no fumadora supera el 1% de COHb19. • Factores que modifican los valores del CO Las concentraciones de CO en el aire espirado se ven influidas por exposiciones ambientales19,20, la forma de fumar, y el tiempo transcurrido desde el consumo del último cigarrillo, aumentando la fiabilidad en las últimas horas del día. La vida media del CO se ve modificada por la actividad física y la capacidad ventilatoria16. Así, durante la realización de actividad física la vida media disminuye para ser de 1 a 2 horas, en reposo se mantiene de 2 a 3 horas y durante el sueño se incrementa hasta 4 a 8 horas14. Existe una fuente endógena de formación de CO, mediante el metabolismo de las porfirinas, como consecuencia de la degradación del grupo “hem” por la acción de la enzima hemoxigenasa-1, que en condiciones normales produce 0,4 ml de CO cada hora. También puede verse modificada su determinación, aumenta, en pacientes con intolerancia a la lactosa21. Destacar la afirmación de Longo22 sobre las variaciones en la producción interna de CO entre hombres y muje-

• Indicaciones e inconvenientes de su determinación La determinación en líquidos biológicos es poco empleada debido a que es muy costosa, y a que se metaboliza rápidamente, con una semivida corta (2 horas)10. La especificidad es muy alta, excepto en tratamiento con sustitutivos de nicotina14. Se puede medir en sangre, saliva, orina, pelo y uñas. La medida en pelo de la cabeza o uña del pie permite estudiar los cambios a largo tiempo y con menor variabilidad24. Se han encontrado concentraciones constantes para los fumadores y concentraciones decrecientes hacia la raíz del pelo para individuos que habían dejado de fumar los últimos meses25. Además, el pelo se obtiene sin necesidad de aviso previo y no es agresivo y las muestras se pueden almacenar de forma fácil y con un coste bajo26. También puede usarse para la valoración de la exposición intrauterina utilizando pelo del neonato36. Las uñas del pie tienen las mismas ventajas que el pelo, pero, además, crecen a velocidad más lenta, minimizando la variación en el consumo27,28. Además, permanecen relativamente libres de la contaminación externa de nicotina (no así el pelo), lo que lo convierte en el biomarcador con mayores ventajas de los existentes hasta el mo-

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Nicotina Es un alcaloide, amina terciaria, cuyo isómero activo, la L-nicotina se fija selectivamente a los receptores colinérgicos nicotínicos tras una rápida absorción, que suele oscilar entre 8 y 15 segundos, tras su inhalación con el humo del tabaco. • Características Es el principal ingrediente psicoactivo que contiene el tabaco, absorbiéndose en torno al 10% de la presente en un cigarrillo, aunque depende de los hábitos del fumador y del tipo de tabaco consumido23. Debido a su liposolubilidad, atraviesa la barrera hematoencefálica, barrera placentaria e incluso se detecta en la leche materna10. Los niveles plasmáticos de nicotina son los que mejor se correlacionan con los efectos del tabaco14.


mento. No hay diferencias apreciables según edad o índice de masa corporal. • Valoración El punto de corte para discriminar entre fumadores y no fumadores es de 2,3 ng/ml en sangre; 21,8 ng/ml en saliva y de 58,6 ng/ml en orina. Siendo la sensibilidad y especificidad para la nicotinemia de 88% y 99%, en saliva de 90% y 99%; y en orina de 89% y 97%29 (Tabla III). Respecto a los niveles en pelo o en uña, entre los no fumadores, hay diferencias significativas entre los niveles de las fumadoras pasivas (0,28 ng/mg) y mujeres no expuestas (0,08 ng/mg). Entre los fumadores activos, hay también una diferencia significativa según las categorías de cigarros fumados (la media para los fumadores de 1-14, 15-24, y 25 ó más cigarrillos/día era 0,94, 1,81 y 2,40 ng/mg, respectivamente)25. En el estudio de Kintz30, los no fumadores estarían en el rango 0,06-1,82 ng/mg; los fumadores pasivos, 0,54-1,82 ng/mg; y los fumadores, 0,91-33,89 ng/mg. Para Al-Delaimy31, los no expuestos, tendrían de media 0,62 ng/mg; los fumadores pasivos (50%), de 2,72 ng/mg y los fumadores pasivos (100%) de 6,69 ng/mg; y los fumadores de 7,92 ng/mg. • Factores que modifican los valores de la nicotina La concentración de nicotina en sangre muestra variaciones circadianas que reflejan el efecto de la acumulación en el organismo de la nicotina ingerida con los sucesivos cigarrillos consumidos a lo largo del día, alcanzando los valores máximos de concentración alrededor de las cuatro de la tarde10. Se ve modificada por el tiempo transcurrido desde el consumo del último cigarrillo y en el caso de determinación en orina, por el pH y por la propia cantidad de orina eliminada10. Su determinación no se considera útil en el embarazo32. En saliva cambian por la exposición local en la boca y por ello no se considera un buen marcador de los niveles sistémicos14. Respecto a la medida en pelo, el blanco tiene niveles más bajos33-35. Varios investigadores han sugerido que tintes y permanentes, dañan la estructura del pelo y afecta la cuantificación. Destacar que el lavado con champú normal, no parece afectar los niveles34. Aunque la cantidad es muy pequeña, existe nicotina en pequeñas cantidades en diferentes alimentos como tomate, berenjena, patata, coliflor, pimienta en grano, o té negro14. • Aplicabilidad La determinación en pelo puede tener aplicación en la valoración de la asociación exposición-enfermedad y en el estudio de intervenciones para reducir el consumo de tabaco o la exposición ambiental. Puede utilizarse en investigación clínica. Según Gourlain36, la determinación en fanegas (pelo y uñas) sería de los mejores métodos de medida 168

de la exposición antenatal en feto. Respecto a la medida del humo ambiental del tabaco (HAT), para Gourlain36, la mejor medida sería pelo y uñas, tanto para adulto como niños; por el contrario, para Thaqi37, en adolescentes, sería mejor la cotinina en orina. Cotinina Es el metabolito, no psicoactivo, principal producto de la degradación hepática de la nicotina (70%), tras un proceso de oxidación por las enzimas citocromo P-450 y aldehído oxidasa. • Características Aparece en la sangre a los pocos minutos de fumar y los niveles pico entre la primera y segunda horas (niveles sanguíneos 10 y 15 veces superiores a la nicotina). Posee una semivida intermedia, de 15 a 20 horas en adultos (rango 11 a 37 horas), 19 horas en saliva de adolescentes y de 37 a 160 horas en la de niños14. Se detecta en orina hacia las 2 horas, y a las 72 se ha eliminado más del 90%10. • Indicaciones e inconvenientes de su determinación Puede ser utilizado para detectar el grado de tabaquismo involuntario y de fumador activo. La sensibilidad y especificidad para la discriminación entre fumadores y no fumadores es alta (sensibilidad del 81% al 90% y especificidad del 90 al 100%)14,38. Es considerado como el indicador más exacto del consumo de tabaco durante los dos días previos, y, por tanto, se recomienda utilizar la determinación en saliva para la valoración de la población adolescente. Puede ser útil en orina para seguir a fumadores que intentan abandonar el hábito tabáquico con TSN y que lo requieren tras un evento clínico32 y sobretodo para el seguimiento de mujeres embarazadas39. Según Trosini40 sería el gold estándar o patrón de oro de estas últimas. • Valoración Es uno de los mejores marcadores y, aunque generalmente se mide en sangre, por ser los niveles más estables, también puede hacerse en orina, saliva e incluso pelo41. La relación de la cotinina en saliva respecto a la sangre es de 1,3 (rango 1,1-1,4). Las concentraciones en saliva son más bajas si se estimula con azúcar o chicle14. El punto de corte en población general para plasma o saliva es de 10 ng/ml tanto para adultos como adolescentes, en orina de 200 ng/ml, y en pelo ≥ 0,3 ng/ml en adultos. En general se considera que los niveles de cotinina aumentan a medida que aumenta el número de cigarrillos fumados por día; cifras por encima de 200 ng/ml son indicativas de un elevado consumo. Además, existe una buena correlación entre la exposición al tabaco ambiental y los niveles de cotinina en sangre, entre 2 y 10 ng/ml42. Así, las concentraciones medias de cotinina en sangre para los no

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de HTA y para confirmar el grado sistémico de exposición a largo plazo en el feto. Según Metz-Favre la medida en pelo y uñas refleja la exposición al tabaco los tres meses previos y podría volverse un marcador de referencia bueno en los estudio epidemiológicos y toxicológicos. Según MetzFavre48 tanto cotinina en sangre, como en orina, o saliva, permitirían la comparación con los marcadores aéreos para el estudio de HTA tanto en niños como en adultos.

fumadores serían de 0,8 ng/ml, para los fumadores de 1 a 19 cigarrillos/día sería de 137 ng/ml y para los fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día de 467 ng/ml; en orina las concentraciones medias serían, para los no fumadores de 17 ng/ml, para los fumadores de 1 a 19 cigarrillos/día de 3516 ng/ml y para los de ≥ 20 cigarrillos/día de 7.179 ng/ml; en semen para los no fumadores es de 0,8 ng/ml, para los fumadores de 1 a 19 cigarrillos/día de 220 ng/ml, y para los fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día, 602 ng/ml. Estos puntos de corte pueden verse modificados por diferentes factores, cambia en las mujeres embarazadas14 y también por factores raciales, posiblemente debido a diferencias del CYP2A682. Así, en el estudio de Pérez-Stable43, la vida media en la raza Caucásica sería de 15,8 ± 4,9, y en la Afro-americana de 17,7 ± 4,3. Para Benowitz44, en la raza Latina sería de 14,6 ± 5,2, en la Chino-americana de 18,3 ± 5,4 y en la Caucásica de 16,1 ± 5,2. Por el contrario la concentración en orina no es necesario ajustarla según el nivel de creatinina32. La cotinina persiste en el organismo unos 4 días desde que la persona deja de fumar, sirviendo mejor que la propia nicotina para medir exposición tanto activa como involuntaria al tabaco. Se aconseja realizar una determinación de cotinemia en el fumador antes de instaurar el tratamiento sustitutivo con nicotina y luego mientras se administra el tratamiento, siendo el objetivo conseguir que los valores de cotinemia postratamiento se aproximen al 85-95% de las concentraciones de cotinemia pretratamiento45,46. • Factores que modifican los valores de la cotinina La cotinemia depende del número de cigarrillos consumidos al día, del tiempo de tabaquismo, y puede estar influenciada por factores individuales10, y se correlaciona con los niveles de monóxido de carbono y del test de Fagerström. También del uso de tratamiento sustitutivo de nicotina para deshabituación, fármacos como la isoniacida y alimentos como berenjena, patata, tomate, coliflor, pimienta en grano, o té negro, o los que contienen anillos de piridina o altas dosis de niacina pueden interferir las determinaciones y dar falsos positivos14. Para Van den Borne47 la exposición, en el hogar y en el trabajo, durante 8 horas al humo de tabaco con concentración de nicotina en aire de 20 mg/m3, supone una absorción de 112 mg de nicotina por los pulmones, que equivale a una cotinemia de 0,93 mg/l. • Aplicabilidad Se recomienda limitar su uso a las consultas de deshabituación tabáquica especializadas, por la dificultad de su determinación y su elevado coste. Según Gourlain35 la determinación en pelo sería uno de los mejores métodos de medida

Tiocianato El tiocianato (TCN) es una sustancia resultante de la detoxicación por parte del hígado del cianuro de hidrógeno, gas tóxico producido por la combustión del tabaco. • Concepto y características Se considera que posee una semivida larga, aproximadamente de 10 a 14 días. • Indicaciones e inconvenientes de su determinación Es una prueba con alta especificidad en fumadores severos, pero baja en fumadores leves, por la existencia de factores ambientales, como la ingesta de determinados alimentos, que pueden dar lugar a modificaciones, lo que hace que no sea de las más utilizadas en los estudios de deshabituación14. En adolescentes que fuman esporádicamente, y que no se considerarían fumadores, da con frecuencia falsos positivos, por lo que no se recomienda su uso. • Valoración Se puede determinar en sangre, orina y saliva, aunque se utiliza con mayor frecuencia esta última por su inocuidad, es de destacar que presenta mejor especificidad y sensibilidad la determinación en sangre14. El punto de corte para distinguir entre no fumadores y fumadores es de 100 μmol/l y con su medición se identifican al 90% de los fumadores adultos habituales (Tabla II). Benowitz14 propone un punto de corte en sangre entre 78 y

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Nornicotina Sustancia procedente del metabolismo de la nicotina, en pequeña cuantía, pero también se le considera un alcaloide menor del tabaco. • Características Semivida de eliminación de aproximadamente 12 horas (6,4-26,6)10. • Valoración La determinación en suero y en orina de no fumadores es menor de 0,5 μg/l, menor de 3 μg/l en fumadores en tratamiento sustitutivo de nicotina y en los fumadores activos de 19 a 1.010 μg/l10. • Aplicabilidad Se recomienda limitar su uso a las consultas de deshabituación tabáquica especializadas por su elevado coste.


89 μmol/l (sensibilidad del 84% y especificidad del 91%). El punto de corte de 100 ng/l es adecuado para diferenciar a los fumadores diarios de los demás, y de 50 ng/l para los fumadores semanales. Por debajo de 30 ng/l sería adecuado clasificar a los sujetos como no fumadores o exfumadores, y entre este valor y los 50 ng/l como fumadores no habituales49. En saliva se considera fumador si los niveles son por lo menos de 1800 mmol/l. • Factores que modifican los valores del tiocianato Swan50 afirma que existe un gran número de productos alimenticios como el azúcar de caña o las almendras y otros como nueces, cerveza, coliflor, rábanos, nabos, brócoli y batata entre otros. Aunque otros autores como Galanti51 no encuentra modificaciones con la ingesta. • Aplicabilidad Sencillo de realizar y económico, pero determinados autores como Benowitz14 o Trosini-Desert40 afirman que no es recomendable su utilización dada su inadecuada sensibilidad y especificidad. El lugar donde debería emplearse sería en las Consultas Especializadas de Deshabituación Tabáquica. No es útil como marcador de exposición ambiental al humo del tabaco según la afirmación de Metz-Favre48. Anabasina y anatabina Son alcaloides que están presentes en los productos del tabaco, precursores de una nitrosamina carcinógena denominada N-nitrosoanabasina; se asemejan estructuralmente a la nicotina y poseen un similar peso molecular52. • Características La semivida es de alrededor de 16 horas (10,1-26,8) y de 10 horas (5,8-15,4) para la anatabina52. • Indicaciones e inconvenientes de su determinación Indica consumo activo de tabaco, no encontrándose en terapia sustitutiva con nicotina52. Un inconveniente para su empleo sistematizado es el elevado coste. • Valoración La determinación en suero y orina de no fumadores y en exfumadores en tratamiento con sustitutivos con nicotina es menor de 0,5-1 ng/ml, mientras que en fumadores activos es de 2,8 a 257 ng/ml52 (Tabla II). • Aplicabilidad Se recomienda su uso en consultas de deshabituación tabáquica especializadas por su dificultad y elevado coste. Según Benowitz14 y Gourlain36 es el método de determinación en líquido biológico más útil en fumadores en tratamiento con sustitutivos de nicotina. Solanesol Es un no alcaloide presente en el tabaco en concentraciones altas, de 10 a 500 μg/cigarrillo52. Los niveles en 170

saliva de fumadores son 50 veces más altos que en no fumadores. Otros biomarcadores Se han utilizado como biomarcadores las nitrosaminas, aunque en su mayoría no son específicas, existen algunas como la 4-metilnitrosamina-1-3-piridil-1-butanona (NNK), el 4-metilnitrosamina-1-3-piridil-1-butanol (NNAL) y la N-nitrosonornicotina que sí lo son y se han determinado tanto en niños53,54 como en adultos55. Aun así, sus concentraciones son demasiado bajas como para poder detectarlas en la mayoría de casos y las técnicas de análisis suponen un elevado coste económico. Otros estudiados son el 5-nitrogammatocoferol en plasma56, el 1-hidroxipireno en orina57 ó el N-(2-hidroxietil)-valina en plasma, estudiado recientemente en niños para conocer exposición al HAT58. El 4 aminobifenil (4-ABP) es un aducto del ADN que se puede determinar en la sangre o en muestras de tejido, su semivida es de aproximadamente 120 días y tiene la utilidad de reflejar exposiciones a un carcinógeno después de varias semanas. Sin embargo no es específico y su técnica analítica es costosa y de moderada sensibilidad59. Marcadores de exposición ambiental o marcadores aéreos Dado que el tabaquismo pasivo o involuntario es un problema de salud pública relevante en nuestro país, como se recoge en el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo60, 2003-2007, o recientemente ha demostrado Twose61 en un estudio, según el cual más de tres cuartas partes de la población de entre 15 y 45 años está expuesta a este carcinógeno. Se impone el establecer medidas encaminadas a reducir la prevalencia de fumadores activos y concienciación de los riesgos del tabaquismo pasivo y, por otro lado, habrá que impulsar medidas que desarrollen y refuercen la legislación en defensa del derecho a la salud de los no fumadores mediante la regulación de «espacios sin humos»62. Desde hace años distintos autores, entre los que destacan Cordobila63 o Mejía64, han señalado el incumplimiento continuo de la legislación antitabaco en los lugares públicos, por lo que resulta necesaria la determinación de HAT. La OMS65 afirma que no hay evidencia de que ningún nivel de exposición al humo ambiental de tabaco se pueda considerar seguro, por lo que se hace necesario e imprescindible disponer de técnicas de análisis. Los principales métodos de medición de esta exposición ambiental se pueden agrupar en directos e indirectos, útiles estos últimos para una valoración aproximada al nivel de exposición.

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Marcador Nicotina Monóxido carbono Solanesol 3-etinil-piridina Partículas suspensión respirables

Sensibilidad

Especificidad

Proporcionalidad

Detectabilidad

Sí Sí No Sí Sí

Sí No Sí Sí No

Sí Sí Sí No Sí

Sí Sí No Sí Sí

Modificada de: López MJ, Nebot M. La medición de la nicotina como marcador aéreo del humo ambiental de tabaco. Gac Sanit 2003; 17 (3): 15-22. TABLA IV. Características de los principales marcadores aéreos del humo de tabaco.

Los primeros estudios pusieron de manifiesto la asociación entre fumador pasivo o involuntario por HAT y aumento de riesgo de padecer determinadas enfermedades, mediante estudios de tipo observacional e interrogatorio66 o mediante encuestas y cuestionarios que determinan la exposición percibida por la población67,68, o también utilizando la variable continua de exposición “año-fumador”, entendido como el número de convivientes fumadores multiplicado por los años de convivencia con el no fumador69. Según López70 los cuestionarios reflejan únicamente la exposición percibida y tienden a subestimar la exposición real, aunque cabe señalar que durante los últimos años con el aumento de la concienciación social frente al tabaco la población expuesta es más capaz de percibir el nivel de exposición al que está sometida. En todo caso, estos métodos han demostrado su validez mediante su relación con marcadores aéreos o biológicos. Estudios como los de Suárez71 o de Rebagliato72 han medido la exposición personal con determinados marcadores como la nicotina o la cotinina, y sirven como indicadores objetivos del grado de exposición, pero para su uso habitual presentan el inconveniente de permanecer breve periodo de tiempo en el organismo a excepción de la 4-aminobifenil-Hb. Entre los múltiples marcadores aéreos propuestos y analizados destacan la nicotina, cotinina, monóxido de carbono (aunque de baja especificidad, se puede medir fácilmente en aire y correlacionarse con el número de cigarrillos consumidos), 3-etinil-piridina (3-EP), solanesol, las partículas en suspensión respirables (RSP), partículas estudiadas con métodos de fluorescencia (FPM) o analizando la absorbancia (UVPM) y los hidrocarburos aromáticos policíclicos70 (Tabla IV). Entre estos marcadores aéreos y según Jaakkola73 el más utilizado es la nicotina. Así, recientemente se han publicado los resultados de un ambicioso proyecto europeo74-76, para cuantificar la exposición al HAT en un determinado

número de lugares públicos. Las concentraciones de HAT más altas se detectaron en discotecas (154,4 máximo 487,1 μg/m3) y concentraciones intermedias en los restaurantes, sin diferencia significativa entre zonas de fumadores (21,3 ± 6,1 μg/m3) y de no fumadores (23,3 ± 15,9 μg/m3). Mientras, en los lugares públicos sin humo la concentración media de nicotina fue de 0,85 de μg/m3. Finalmente, es de destacar que las áreas de fumadores y no fumadores de restaurantes que no cuenten con un sistema de ventilación adecuado parecen no resolver el problema a exposición de HAT, que si se podría solucionar si se prohibiera por ley un consumo en estos centros o lugares públicos.

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SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA

Revisión anual de trabajos publicados en 2006 F.J. Álvarez Gutiérrez Unidad de Tabaquismo, CE Fleming. Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. HU Virgen del Rocío. Sevilla

1. TABAQUISMO Y RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO EN 52 PAÍSES EN EL INTERHEART ESTUDIO: UN ESTUDIO DE CASOS-CONTROL K.K. Teo, S. Ounpuu, S. Hawken, M.R.Pandey, Valentin V, Hunt D, Diaz R, Rashed W, Freeman R, Jiang L, Zang X, Yusuf S. The Lancet 2006; 368: 647-658. Antecedentes: El consumo de tabaco es una de las mayores causas evitables de enfermedades cardiovasculares. Tuvimos como objetivo calcular el riesgo asociado al uso de tabaco (en ambas formas, fumado y no fumado) y el humo de segunda mano (HSM), a nivel mundial. Métodos: Realizamos un estudio estándar de casos-control de Infarto agudo de Miocardio (IAM) en el que se incluyeron 27.098 participantes de 52 países (12.461 casos, 14.637 controles). Calculamos la relación entre el riesgo de IAM y el tabaquismo pasado o actual, tipo de tabaco, cantidad fumada, efecto de tabaco sin humo, y exposición a humo del tabaco ambiental. Controlamos factores de confusión, como las diferencias en estilos de vida entre fumadores y no fumadores. Resultados: El tabaquismo activo se asoció con el mayor riesgo de IAM no fatal (odds ratio (OR) 2.95, 95% IC). La OR asociada a exfumadores disminuyó a 1.87 (95% IC 1.55-2.24) dentro de los 3 años tras dejar el tabaco. Quedó un exceso de riesgo residual tras 20 ó más años de dejar de fumar (1.22, 1.09-1.37). La exclusión de los individuos exCorrespondencia: Dr. Francisco Javier Álvarez Gutiérrez. Unidad de Tabaquismo, CE Fleming. Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. HU Virgen del Rocío. Sevilla Recibido: Noviembre 2006. Aceptado: Noviembre 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 174-184]

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puestos al humo del tabaco ambiental en el grupo de referencia de nunca fumadores, pone de relieve el riesgo en exfumadores en alrededor del 10%. Fumadores que consumen sólo tabaco en forma de tabaco liado “bidis” (indígenas del Sur de Asia) se asoció con un riesgo aumentado (2.89, 2.11-3.96), similar al asociado al fumar cigarrillos. Mascar tabaco sólo se asoció con OR de 2.23(1.41- 3.52), y fumadores que también mascaban tabaco tenían el mayor aumento de riesgo (4.09, 2.98- 5.61). La exposición al humo de tabaco ambiental se asoció a un incremento gradual del riesgo en relación con la exposición; la OR fue de 1.24 (1,17-1,32) en individuos que presentaron la menor exposición (1 a 7 horas por semana), y 1,62 (1,45-1,81) en los que estuvieron más expuestos (> 21 horas por semana). El mayor riesgo atribuible de toda la población fue en hombres jóvenes fumadores activos (58,3%; 95% IC 55,0- 61,6) y el menor en mujeres mayores (6,2%, 4,1-9,2). El riesgo atribuible de la población por exposición a humo del tabaco ambiental durante más de una hora por semana en no fumadores fue del 15.4% (12,1-19,3). Conclusiones: El uso del tabaco es una de las más importantes causas de IAM, especialmente en hombres. Todas las formas de tabaco consumidas, incluidas los diferentes tipos de tabaco fumado, masticado y la inhalación de humo de tabaco ambiental, deberían desaprobarse para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Comentarios Se trata de un trabajo epidemiológico que estudia la relación del tabaquismo con el riesgo de Infarto Agudo de Miocardio no mortal. Es un estudio importante, por el número de individuos evaluados (más de 27.000 participantes) , por la extensión del estudio a lo largo del mundo (se incluyeron individuos de 262 centros en 52 países en los cinco continentes) y, por último, por evaluar las diferenRevisión anual de trabajos publicados en 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez


ma de consumo o exposición al tabaco (incluido el humo ambiental) en todos los continentes, con el riesgo de IAM no mortal. Además establece la mayor relación en sujetos jóvenes con más elevado consumo. Como dato importante y esperanzador este riesgo disminuye de forma destacada en los primeros años tras dejar el tabaco (sobre todo en fumadores de menos cigarrillos/día), aunque en grandes fumadores persiste un riesgo residual hasta 20 años después de la abstinencia. Todos estos datos indican la importancia de una deshabituación precoz para reducir el número de IAM. Por tanto, es importante transmitir a los fumadores (sobre todo de mediana edad) el riesgo que puede suponer esta adicción y los efectos positivos incluso a corto plazo de conseguir la deshabituación.

tes formas de consumo de tabaco y el efecto del humo del tabaco ambiental. Como es conocido la mitad de las muertes producidas por el tabaco se producen en individuos de mediana edad (35-69 años), sobre todo en hombres (aunque en el futuro se espera un sustancial incremento en mujeres, en la mayoría de países) y en número importante debido a enfermedades cardiovasculares. Dentro de los resultados de este estudio, como los propios autores concluyen, caben destacar los siguientes: En primer lugar el consumo de tabaco se asocia con el riesgo elevado de IAM de forma consistente en todas las zonas del mundo, siendo uno de las causas más importantes de esta enfermedad a nivel mundial. Globalmente los fumadores activos tienen 3 veces aumentada la OR de presentar IAM no fatal, comparado con los que nunca han fumado. Este riesgo es mayor en los jóvenes en relación a los mayores y en hombres en relación a mujeres. Sin embargo aunque el riesgo atribuible al tabaco para IAM es inferior en mujeres debido a su menor prevalencia, el exceso de riesgo asociado al tabaquismo es similar para ambos sexos. En segundo lugar la magnitud del riesgo está relacionada de forma estrecha y linear con el número de cigarrillos consumidos. Así, oscila desde una OR de 1,69 para quienes fumaron 1-9 cigarrillos al día , hasta 4,59 para los que fumaron 20 o más cigarrillos. Este efecto del número de cigarrillos es aún mayor para jóvenes fumadores, llegando a OR de 5,60 en jóvenes fumadores de más de 20 cigarrillos por dia. En tercer lugar los exfumadores tuvieron un riesgo elevado en relación a los no fumadores, aunque este riesgo disminuye progresivamente tras dejar el consumo. Así, la mayor parte del exceso de riesgo de IAM debido al consumo de tabaco desaparece tras 5 años de abstinencia, e incluso en los menos fumadores disminuye tras 3-5 años, mientras que en moderados y grandes fumadores puede mantenerse el riesgo aumentado, aunque en menor medida, tras 20 años de dejarlo. En cuarto lugar la exposición a humo de segunda mano, aumenta el riesgo de IAM en no fumadores y exfumadores. Este efecto es consistente en presencia y ausencia de otros factores de riesgo y es dependiente del número de horas de exposición al humo del tabaco ambiental. Por último otro resultado importante de este estudio es el incremento de riesgo para IAM encontrado con el uso de otras formas de tabaco diferentes al cigarrillo convencional (“bidis”, pipa, cigarros, etc.) ó no fumado (mascado). Incluso el mayor riesgo se objetiva en la población que además de fumar también consume tabaco mascado (OR de 4,09). En definitiva se trata de un importante estudio que establece de forma concluyente la relación de cualquier for-

Objetivo: Usamos los registros descargados de la región del Piamonte (norte de Italia) para evaluar si la ley nacional de prohibición del tabaquismo en lugares públicos ha dado como resultado a corto plazo una reducción en ingresos hospitalarios por Infarto Agudo de Miocardio. Métodos y Resultados: Fueron analizadas las tasas de ingresos por IAM antes de la prohibición (octubre-diciembre 2004) y durante la prohibición (febrero-junio 2005). Cada periodo fue comparado con el correspondiente periodo 12 meses anteriores. Entre las personas por debajo de 60 años, el número de ingresos por IM disminuró significativamente tras la introducción de la prohibición: de 922 casos en Febrero-Junio 2004 a 832 casos en febrero-junio 2005 (ajustados por sexo y edad razón 0,89; 95% IC; 0,81-0,98). No fueron observados descensos antes de la prohibición. No se encontró efecto en personas con al menos 60 años. Estimamos que la reducción observada en tabaquismo activo tras la introducción de la prohibición podría relacionarse con un 0,7% de disminución en ingresos por IAM durante el periodo de estudio, sugiriéndose que la mayor parte del efecto observado (11%) podría deberse a la reducción del tabaquismo pasivo. Conclusión: Nuestro estudio, basado en una población de aproximadamente 4 millones de habitantes, sugiere que

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2. EFECTOS A CORTO PLAZO DE LA REGULACIÓN ITALIANA DEL TABAQUISMO SOBRE LAS TASAS DE INGRESO HOSPITALARIO POR INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO F. Barone-Adesi, L. Vizzini, F. Merletti, L. Richardi European Heart Journal 2006; (27): 2468-2472


las políticas de espacios- libres de tabaco pueden resultar a corto plazo en una reducción en los ingresos por IAM. Comentarios El 10 de enero del año 2005 el gobierno italiano aplicó la ley que prohibía el consumo de tabaco en cafés, bares, restaurantes y discotecas. El presente estudio evalúa las consecuencias de la ley durante un periodo de cinco meses (febrero- junio del año 2005), comparando el número de ingresos hospitalarios por Infarto Agudo de Miocardio, en relación a un periodo similar en el año anterior de aplicación de la ley. Igualmente se compararó un periodo inmediatamente anterior de aplicación de la ley (octubrediciembre 2004) y el mismo periodo en el año anterior. Entre los resultados destaca la reducción en el número de ingresos por IAM tras la aplicación de la ley. Esta disminución puede explicarse sobre todo por efecto en la reducción de tabaquismo pasivo y en mucha menor medida por reducción en tabaquismo activo, estimándose que este efecto en fumadores activos será más consistente en los próximos años. Las consecuencias globales de la ley de prohibición sobre el consumo de cigarrillos en Italia ha sido positiva, según los primeros estudios efectuados. Así datos oficiales revelan un descenso en la venta de cigarrillos del 8,9% en el año 2005 y un 7,6% de reducción en el consumo debido, por un lado, al descenso en la prevalencia de tabaquismo y, por otro, a la reducción en el número medio de cigarrillos consumidos al día. Estos datos pueden explicar los resultados encontrados en este estudio. Por otro lado cabe destacar el escaso número de infracciones a la ley detectadas (sólo un 1,5% en casi 6000 intervenciones policiales), lo que indica el buen cumplimiento de la norma en este país. Otro dato a destacar e este artículo es el efecto positivo en la reducción del número de ingresos en poblaciones jóvenes (< 60 años), como reflejo por un lado de un mayor efecto de la prohibición en el hábito de esta población y en el hecho conocido de que el riesgo atribuible de IAM por tabaquismo es mayor en población más joven que en personas de mayor edad, existiendo en este último grupo otros factores (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, ect) que inciden también en su presentación. Así pues, el presente estudio subraya cómo las medidas prohibitivas en la lucha antitabaco son efectivas incluso a corto plazo para evitar un número importante de casos de enfermedades cardiovasculares. Estos efectos, con total seguridad, serán aún mayores a medio y largo plazo, si se mantiene el cumplimiento actual de la norma. En definitiva el estudio referido puede ser importante como reflejo de lo que posiblemente (deseemos que así 176

sea) ocurra en nuestro país tras la aplicación de la prohibición de fumar en establecimientos públicos. Sin embargo, conseguir o no este mismo efecto positivo va a depender obviamente del grado de cumplimiento de la ley y de que no sea “edulcorada”, transformada o incluso claramente limitada en las diferentes comunidades autónomas. Es necesario recordar que hasta el 40% de las enfermedades cardiovasculares que acontecen en países industrializados en edad joven-media (30-69 años) en el sexo masculino y hasta un 13% en el femenino pueden atribuirse al consumo de tabaco, siendo el factor más importante de riesgo de IAM en estas edades, por lo que todas las medidas que puedan frenar esta sangría de incapacidad y muerte parecen totalmente justificadas y necesarias, siendo los poderes públicos responsables del control de esta adicción.

3. IMPACTO DE LA LEGISLACIÓN SOBRE EXPOSICIÓN A ESPACIOS LIBRES DE HUMO EN EL LUGAR DE TRABAJO Y SALUD: POSIBILIDADES PARA LA PREVENCIÓN M.S. Jaakkola, K.K. Jaakkola Eur Respir J 2006; 28(2): 397-408 El objeto de este estudio fue revisar las experiencias de las legislaciones nacionales o de grandes estados sobre espacios libres de humo en el lugar de trabajo y los datos de exposición al humo de tabaco ambiental existentes en el trabajo, presentar las mejores estimaciones de los efectos sobre la salud relacionados con el humo del tabaco ambiental en el trabajo y calcular la fracción atribuible correspondiente a la población para enfermedades respiratorias y cardiovasculares en 14 países europeos y en Estados Unidos. Fue realizada una búsqueda sistemática en las bases de datos de Medline con corte en el mes de Noviembre de 2005. La fracción poblacional atribuible para el principal resultado fue calculada considerando el mejor efecto específico estimado y la prevalencia específica de exposición ambiental al humo en el trabajo. Un número significativo de trabajadores están expuestos al humo ambiental del tabaco en el trabajo, por ejemplo aproximadamente 7,5 millones de trabajadores en los 15 países de la Unión Europea y 24,6 millones en Estados Unidos. La exposición al humo de tabaco en el lugar de trabajo está vinculado de forma causal con el cáncer de pulmón y la enfermedad cardíaca coronaria, está relacionado con el riesgo aumentado de asma en adultos y reduce el peso al nacer. Relativamente estrechas evidencias vinculan la exposición del humo del tabaco ambiental con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la apoplejía. La fracción poblacional atriRevisión anual de trabajos publicados en 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez


buible en Europa y Estados Unidos, muestra que dada la prevalencia de trabajadores actuales expuestos al humo del tabaco ambiental en su lugar de trabajo el impacto sobre la salud pública es sustancial. Las experiencias nacionales y de los grandes estados sobre leyes de espacios libres de humo en el lugar de trabajo muestran que en los países que lideran estas leyes se produce una reducción significativa de la exposición ambiental al humo del tabaco en el trabajo para los empleados, lo que se traducen el la mejoría en la salud respiratoria y cardicaca. Comentarios Desde que en los años 70 los primeros estudios encontraron relación entre el tabaquismo pasivo y el aumento de riesgo de infecciones respiratorias en niños y posteriormente en los años 80 los primeros estudios en adultos encontraron relación con el cáncer de pulmón, numerosas evidencias han demostrado los efectos adversos que tiene sobre la salud la exposición al humo ambiental. Mientras que en los niños la exposición en el hogar es la más importante, en los adultos la exposición en el medio laboral tiene una importancia al menos similar a la exposición en el hogar. Este completo artículo revisa las experiencias más importantes de diversos países y estados en cuanto al control legislativo de la exposición al humo del tabaco ambiental en el medio laboral mediante el análisis de los estudios publicados desde 1966 hasta noviembre del año 2005. Además expone la relación de esta exposición con las patologías más importantes que puede provocar en términos de fracción de riesgo atribuible y por último analiza el posible impacto del cumplimiento de esta legislación sobre esta exposición laboral y su traducción en disminución de las enfermedades relacionadas. Así, en una primera parte expone las experiencias de países y estados, que en el caso de Europa son Finlandia e Irlanda, y estados de EE.UU. como California y Montana. Entre los resultados de la aplicación de estas leyes cabe destacar en primer lugar el alto grado de cumplimiento de la norma, el descenso notorio del porcentaje de trabajadores que indicaban estar expuestos al humo del tabaco después de su aplicación, y su traducción ya precoz en beneficios para la salud como son la disminución de síntomas respiratorios, la mejoría en valores del FEV1, o incluso en descenso de episodios de Infartos Agudos de Miocardio. En una segunda parte el artículo examina la proporción de trabajadores expuestos al humo del tabaco en el medio laboral en los 15 países de la Unión Europea, Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda. En este sentido cabe desPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

tacar que nuestro país encabezaba tristemente el “ranking” de países con una mayor proporción de población expuesta al humo del tabaco ambiental en el trabajo, con valores del 32-54%, seguido de Italia (30-42%) y Holanda (2938%). Se indica como hasta un total de 7,5 millones de trabajadores de la Unión Europea y más de 24,6 millones en Estados Unidos estarían expuestos. En una tercera parte del artículo se detalla con la evidencia científica disponible hasta el momento, la fracción de riesgo atribuible a esta exposición para presentar las patologías más importantes relacionadas, como son el cáncer de pulmón, enfermedad coronaria, asma bronquial, EPOC, bajo peso al nacer-nacimiento prematuro, apoplejía y neumonía grave. En definitiva este artículo es importante porque demuestra con la evidencia científica disponible la relación existente entre la exposición al humo del tabaco ambiental en el trabajo y el riesgo de presentar numerosas patologías. Por otro lado muestra el efecto positivo de la aplicación de leyes que restrinjan esta exposición. Así, tomando el ejemplo de países pioneros en su implantación, como es el caso de Finlandia, se demuestra, por un lado, el alto grado de cumplimiento de la ley, el descenso notable en el número de trabajadores expuestos y el beneficio para la salud que esta reducción reporta. Incluso un reciente metaanálisis que incluye a 26 estudios estima que la extensión de espacios libres de humo en el medio laboral puede reducir el número de fumadores activos hasta en un 3,8%, y que los que continúan fumando consumen una media de 3,1 menos cigarrillos al día. También se subraya la necesidad de proporcionar , paralelamente a las medidas legislativas de restricción, programas de promoción de la salud y de cesación del tabaquismo, para que esta reducción se mantenga a largo plazo. En el caso de nuestro país esperemos que el buen cumplimiento de la nueva ley traiga resultados en salud similares que en estos países que nos llevan años de ventaja en la lucha frente a esta adicción y que en un futuro no encabecemos ningún “ranking” europeo relacionado con la exposición al tabaco.

4. EFECTO DE EL INCREMENTO DEL RECHAZO SOCIAL AL TABAQUISMO EN LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE CIGARRILLOS B Alamar, AG Stanton Am J Public Health 2006; 96: 1359-1363 Los impuestos del tabaco han sido usados desde hace tiempo para ayudar a reducir el consumo de tabaco. Los 177


factores sociales también afectan al consumo de cigarrillos, pero su impacto no ha sido cuantificado. Calculamos un índice de rechazo social basado en respuestas individuales a cuestiones referidas a lugares donde fumar podría estar permitido. En el análisis de regresión se muestra cómo el índice de rechazo social y el precio tuvieron similar elasticidad y sus efectos fueron independientes uno del otro. Así, durante una campaña activa de control del tabaquismo, la media de opiniones individuales sobre el rechazo social a fumar cambió la opinión de los residentes de California, pudiendo ser causa de un descenso de un 15% en el consumo de tabaco, equivalente a un aumento de 1,17$ en los impuestos sobre el tabaco. Comentarios El presente artículo pone de manifiesto el efecto de la presión social al tabaquismo para reducir su consumo. Las actitudes individuales frente al tabaco y la presión social percibida junto con el precio del mismo pueden determinar en gran medida el nivel de consumo. Así, es un hecho conocido y expuesto en múltiples estudios previos el efecto directo que tiene el aumento de impuestos y , en definitiva, el precio del tabaco, sobre la reducción de su consumo. Este efecto es mayor en grupos con menor poder adquisitivo como son los adolescentes. En este artículo se evalúa a traves de un índice de noaceptación social el efecto de la presión social sobre el consumo y lo compara con este conocido efecto de aumento de impuestos y precios. Entre los resultados cabe indicar cómo los cambios en el consumo son bastante sensibles al incremento del rechazo social y a los cambios en el precio. Ambos efectos pueden ser similares en cuanto a reducción de consumo, aunque independientes el uno del otro, por lo que se deduce que ambas medidas pueden tener un efecto sumatorio positivo para reducir el tabaquismo. En el presente trabajo la media de incremento en el índice de rechazo social desde 1996 a 1999 fue del 10,3% de forma global, lo que significa que hasta el 3,7% de reducción de consumo durante esos cuatro años puede estar relacionado con este aumento. California fue el estado con un nivel mayor de no aceptación social en el año 1999. Este nivel de rechazo pudo traducirse hasta en un 15% de reducción en el consumo. Para lograr esa misma reducción debería haberse incrementado el precio1.17$ por paquete. En definitiva este artículo indica cómo la actitud de la sociedad frente al tabaquismo es un factor muy importante (similar al incremento de precios) para reducir su consumo. Todas las medidas que en este sentido puedan llevarse a cabo (campañas de concienciación en medios de 178

comunicación, educación para la salud en escuelas que impliquen a padres, profesores, alumnos, legislación restrictiva para el consumo de tabaco, etc.) tendrán un efecto muy positivo en el descenso del tabaquismo y deberán complementarse necesariamente con una correcta política de precios para conseguir un mayor efecto.

5. CONSUMO DE TABACO EN ADOLESCENTES. ESTUDIO POBLACIONAL SOBRE LAS INFLUENCIAS PARENTALES Y ESCOLARES A.M. Yánez, R. López, J. Serra-Batles, N. Roget, A. Arnau, P. Roura Arch Bronconeumol 2006; 42(1): 21-24 Objetivos: El consumo de tabaco es un problema de salud pública cuya iniciación ocurre en la adolescencia. El objetivo principal de este estudio fue analizar la asociación entre consumo de tabaco y factores parentales y escolares. Sujetos y Método: La muestra del estudio fueron los 20 centros que imparten educación secundaria obligatoria en la comarca de Osona (Barcelona). Se utilizó un cuestionario autoadministrado que contenía las siguientes variables: consumo de tabaco, edad de inicio, frecuencia de consumo, tipo de centro (público o concertado), sexo, edad, convivencia, población, utilización del comedor escolar y si habitualmente comían o cenaban solos en su domicilio. Resultados: Un total de 2.280 alumnos participaron en el estudio (91% de participación). La edad media fue de 15,5 años. Un 20% de los adolescentes se declararon fumadores, un 5% exfumadores, un 34% lo había probado alguna vez y un 41% no había fumado nunca. Los factores asociados significativamente al consumo de tabaco en el análisis multivariado fueron: edad, población rural, asistir a un centro público, estructura familiar monoparental, comer en solitario y no utilizar el comedor escolar. Conclusiones: El consumo de tabaco entre los adolescentes de nuestro medio es elevado y no existen diferencias por sexo. Nuestros resultados indican que la estructura y dinámica familiares pordían influir en el consumo de tabaco en la adolescencia. La utilización del comedor escolar se asocia a un menor consumo de tabaco. Comentarios Como es conocido la mayor parte de los fumadores comienzan su consumo en la adolescencia, situándose la edad de inicio en nuestro país en alrededor de los 13 años, con una tendencia hacia edades cada vez menores. La prevaRevisión anual de trabajos publicados en 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez


6. ACUPUNTURA E INTERVENCIONES RELACIONADAS PARA EL ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR A.R. White, H. Rampes, J.L. Campbell Biblioteca Cochrane Plus 2006, Número 3

lencia de fumadores en España según la Encuesta Nacional escolar sobre consumo de drogas 2002 es de alrededor del 29%. Es, por tanto, en la adolescencia donde se deberían centrar todos los esfuerzos de prevención para evitar el inicio de este consumo, y , por tanto, de la adicción a esta droga. Sin embargo para que estas medidas sean efectivas es necesario conocer de la forma más objetiva posible todos los factores que pueden intervenir en el inicio del consumo. Se ha indicado cómo este consumo podría estar influido por la susceptibilidad genética y ,en gran medida, por los condicionantes ambientales del entorno que incluyen sobre todo la presión del grupo y la relación que se establece con sus miembros. Así mismo, la estructura y relaciones familiares podrían ser factores implicados en su consumo. El presente artículo estudia una muestra que incluye hasta el 91% de los alumnos de la comarca de Osona (Barcelona), por lo que la muestra es muy representativa de la edad que evalua (de 14 a 16 años). Evalúa la relación entre diversos factores familiares y el consumo del tabaco, así como la propia prevalencia de fumadores entre los adolescentes de ese rango de edad. Un primer resultado que podría considerarse significativo es la proporción de fumadores (20%), que aunque ha de considerarse elevada, es inferior a los datos de prevalencia de estudios previos publicados con rangos de edades similares. Estos resultados a falta de una confirmación generalizada, pueden indicar un descenso real del consumo en adolescentes como está aconteciendo progresivamente en la población adulta. Dentro de los resultados del estudio cabe destacar la prevalencia superior de fumadores en el ámbito rural, una mayor prevalencia de fumadores en centros públicos, en relación a los concertados y la influencia de la dinámica y estructura familiares en el inicio al consumo de tabaco. En este sentido se aprecia una mayor prevalencia de fumadores entre los adolescentes que viven con un solo progenitor respecto a los que viven con ambos y en los que habitualmente realizan las comidas en solitario en sus domicilios, lo que puede relacionarse con la falta de comunicación, apoyo, cuidados y atenciones después de la escuela por parte de los padres hacia los hijos. Así pues de este artículo puede derivarse la importancia de la comunicación, apoyo y globalmente educación en el ámbito familiar para evitar el inicio de esta adicción entre nuestros adolescentes. Aunque todas las medidas y programas escolares son necesarios para evitar este consumo, como en otros muchos aspectos de la educación, tendrán escasa repercusión si no se apoyan y continúan en el ámbito familiar.

Antecedentes: La Acupuntura y las técnicas relacionadas con ella se promueven como un tratamiento para el abandono del hábito de fumar en la creencia de que pueden reducir los síntomas del síndrome de abstinencia de nicotina. Objetivos: Los objetivos de esta revisión son determinar la efectividad de la acupuntura y de las intervenciones relacionadas de acupresión, tratamiento con láser y electroestimulación, para el abandono del hábito de fumar, en comparación con ninguna intervención, tratamiento simulado y otras intervenciones. Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, BIOSIS Previews, PsycINFO, Science and Social Sciencies Citation Index, AMED y CISCOM. Fecha de última búsqueda enero de 2005. Criterios de selección: Ensayos aleatorios que compararon una forma de acupuntura, acupresión, tratamiento con láser o electroestimulación con ninguna intervención, tratamiento simulado y otra intervención para el abandono del hábito de fumar. Recopilación y análisis de datos: Se extrajeron los datos por duplicado sobre el tipo de fumadores reclutados, la naturaleza de los procedimientos de acupuntura y de control, las medidas de resultado, el método de asignación al azar y la compleción del seguimiento. Se evaluó la abstinencia del hábito de fumar en el punto temporal más temprano (antes de las seis semanas), y la última medición entre los seis meses y un año. Se utilizó la definición más rigurosa de abstinencia para cada ensayo y, si era posible, las tasas con validación bioquímica. Se consideró a los sujetos perdidos durante el seguimiento como si hubiesen continuado con el hábito de fumar. En los casos apropiados se realizó el metanálisis con el uso de un modelo de efectos fijos. Resultados principales: Se identificaron 24 informes de estudios. La única comparación en la que hubo estudios suficientes para combinar significativamente fue la acupuntura en comparación con la acunpuntura simulada. El odds-ratio (OR) de efectos fijos para el efecto a corto pla-

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zo fue 1,36 (intervalo de confianza del 95%: 1,07 a 1,72), pero los estudios son heterogéneos y el resultado está influido fuertemente por un estudio individual positivo. El efecto significativo a corto plazo se perdió cuando se utilizó el modelo de efectos aleatorios para el agrupamiento de los datos, o al extraer el estudio señalado que produjo la heterogeneidad. El resultado a largo plazo no muestra ningún efecto de la acupuntura comparada con la acupuntura simulada. No hubo pruebas consistentes de que la acupuntura sea superior a ningún tratamiento, y ninguna prueba de que el efecto de la acupuntura fuese diferente al de otras intervenciones contra el hábito de fumar, o que cualquier técnica particular de acupuntura sea superior a otras técnicas. Conclusiones de los autores: No existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el tratamiento con láser o la electroestimulación sean efectivos para el abandono del hábito de fumar, pero debido a los problemas metodológicos no se pueden establecer conclusiones firmes. Se justifica realizar investigaciones adicionales con el uso de estimulación frecuente o continua. Comentarios La acupuntura se ha usado en el tratamiento de la dependencia de la nicotina en Occidente a partir de una observación incidental en Hong Kong (Weng 1973). Así, a los fumadores de opio, a los que se les había administrado estimulación eléctrica con agujas de acupuntura (electroacupuntura) para el alivio del dolor, afirmaron que sus síntomas de abstinencia de los opiáceos fueron menos graves de lo esperado. Para el abandono del tabaquismo se han usado dos técnicas básicas: las agujas pueden insertarse durante una sesión de tratamiento (que se prolonga de 15 a 20 minutos), hasta el momento del abandono del hábito. El tratamiento puede repetirse los días siguientes. Alternativamente, o además de esta intervención, pueden insertarse agujas permanentes especialmente diseñadas, generalmente en puntos de la oreja y mantenerse en la posición con cinta quirúrgica durante varios días. A los pacientes se les indica que hagan presión sobre estas agujas cuando sientan los síntomas de abstinencia. Como alternativa a las agujas permanentes, pueden adherirse semillas o cuentas pequeñas a la oreja con cinta adhesiva y presionar intermitentemente (acupresión). También algunos acupunturistas estimulan las agujas eléctricamente con la intención de estimular de forma más precisa la liberación de los neurotransmisores que pueden participar en la supresión de los síntomas de abstinencia. Este procedimiento se denomina electroacupuntura. Algunos médicos utilizan sólo la presión (acupre180

sión) como una forma alternativa de estimulación de los puntos de acupuntura, mientras otros usan el láser de bajo nivel, que a veces se conoce como “acupuntura láser” aunque no incluye agujas. Algunos estudios no controlados habían indicado que la acunpuntura podía reducir los síntomas de abstinencia de la nicotina, con tasas elevadas de éxito inicial. Sin embargo, autores como Riet en 1990 realizaron revisiones sistemáticas basadas en los criterios de los ensayos controlados aleatorios, encontrando que cuanto mejor era la calidad del estudio, más probabilidad tenía de ser negativa esta efectividad. En esta revisión Cochrane se evalúa la efectividad de la acupuntura y las técnicas relacionadas (acupresión, tratamiento con láser y la estimulación eléctrica) para el abandono del tabaquismo, considerando todos los ensayos controlados aleatorios publicados hasta la fecha. Un primer problema que plantean estos estudios, en el caso de la acupuntura, es el conseguir un grupo control simulado apropiado, lo cual es esencial para el cegamiento del paciente en el estudio. Es posible que la inserción de una aguja en cualquier ubicación pueda tener alguna actividad fisiológica general, pero se adoptó la convención usual en la bibliografía de que los efectos de la acupuntura tiene puntos específicos. Así, el análisis principal incluyó sólo aquellos estudios con puntos de control que no se usan en otros estudios para el abandono del hábito tabáquico. Tras la evaluación de todos los estudios que cumplian estos criterios (24) se encontró un efecto positivo general en cuanto a resultados a corto plazo (OR 1.36) , mientras que los 6 estudios que comparaban los resultados a largo plazo la acupuntura “activa”en relación a la simulada del grupo control no mostró ningún efecto significativo . Así mismo, el leve efecto positivo a corto plazo dependío de un solo estudio que presentaba OR = 7, por lo que dada la heterogeneidad significativa de los resultados, cuando se eliminó este estudio se perdió totalmente el efecto positivo también a corto plazo. En conclusión no hay pruebas consistentes de que la efectividad de estas formas de tratamiento del tabaquismo sea diferente a el efecto placebo, aunque es cierto de que , por otro lado, no hay pruebas suficientes para rechazar todas las formas de acupuntura como inefectivas, dado el número, la calidad, la variedad de los estudios y los problemas metodológicos señalados. En este sentido, como se indicó, la intervención de control simulada que incluya la penetración de una aguja corre el riesgo de comparar dos tratamientos activos. Este efecto puede ser particularmente válido para la acupuntura auricular donde la distancia entre puntos supuestamente activos y supuestamente inactivos en la oreja es pequeña. Revisión anual de trabajos publicados en 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez


En definitiva aunque no existen hoy pruebas de la efectividad de estas técnicas, es necesario interpretar los resultados con cautela y continuar la investigación con diseños de dispositivos de tratamiento simulado apropiados.

7. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA PARA LA ABSTINENCIA TABÁQUICA A LARGO PLAZO: UN METAANÁLISIS J.F. Etter, J.A. Stapleton Tobacco Control 2006; 15: 280-285

pueden sobreestimar el beneficio en tiempo de vida y coste-efectividad de la TSN en alrededor del 30%. Debido a que el beneficio a largo plazo de la TSN es modesto, el tratamiento de la dependencia tabáquica debería ser mejor contemplado como una enfermedad crónica que requiere repetidos episodios de tratamiento.

Objetivo: Valorar si el efecto de un único tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) aumenta la cesación tabáquica durante muchos años. Procedencia de datos: Metaanálisis con todos los ensayos controlados, randomizados de TSN con un seguimiento final de más de un año después de el comienzo del tratamiento. Fueron identificados doce ensayos eligibles, todos controlados con grupo placebo que tenían seguimiento final que oscilaba entre 2 y 8 años. Todos tenían un seguimiento temprano a 12 meses. Se incluyeron un total de 2.408 participantes en el grupo activo de tratamiento y 2.384 en el grupo placebo. Síntesis de datos: La odds ratio (OR) favorable a la TSN al final del seguimiento fue de 1,99 (95% intervalo de confianza (CI 1,50 a 2,64). No hubo evidencia de que el efecto variara según la duración del final del seguimiento (β = 0,92, p= 0,28) o la duración inicial del tratamiento con TSN (β = 0.99, P > 0,5). La tasa global de recaída entre el 12 mes y el final del seguimiento fue del 30% (95% IC 23.5% a 37.5%). Esta tasa no fue diferente entre el grupo de TSN y el grupo control (OR 1.11, 95% IC 0.78 a 1.59), o la duración de la TSN. Tampoco se encontraron evidencias de que variara según la duración del final del segumiento. Debido a las recaídas, la eficacia global del tratamiento con TSN en cuanto a exfumadores adicionales descendió desde 10,7% por encima de placebo (6,6% a 14,8%) tras un año a 7,2% (3,8 a 11,3%) con una media de 4,3 años de seguimiento. Conclusiones: La eficacia relativa de un único tratamiento con TSN permanece constante a lo largo de muchos años. La mayoría de recaídas después de los 12 meses acontecen entre el primero y segundo año y no es detectable después de eso, sugiriendo que la TSN tiene un efecto pemanente en la abstinencia tabáquica. No obstante, la inicial recaída después de un año que tiene el efecto de disminuir el número de exfumadores puede finalmente atribuirse a la TSN. Los resultados después de sólo 6-12 meses de seguimiento, usado en las revisiones y guías de tratamientos,

Comentarios Como es conocido la Terapia con Nicotina Sustitutiva (TSN) es una de las más utilizadas para el tratamiento del tabaquismo, e históricamente fue la primera terapia farmacológica aprobada y empleada. Los resultados de metaanálisis previos han indicado que la Ods ratio favorable al tratamiento activo con TSN en relación al placebo oscila de 1,7 a 2,3, dependiendo del tipo de tratamiento empleado. Sin embargo estos estudios y metaanálisis evalúan sólo la abstinencia durante el primer año tras el tratamiento. Es un hecho demostrado que las recaídas continúan tras el año de seguimiento, lo que podría tener un impacto en cuanto a la efectividad de este tratamiento a largo plazo. Así, como se indica en el artículo las guías de tratamiento, que evalúan habitualmente los resultados a 6-12 meses de seguimiento, pueden sobreestimar los beneficios en términos de costoefectividad y tiempo de vida hasta en un 30%. Este estudio es importante al tratarse de la primera revisión sistemática que evalúa el efecto a largo plazo con TSN en la abstinencia tabáquica. Para conseguir este objetivo fueron incluidos un total de 12 ensayos clínicos controlados con un seguimiento que oscilaba de 2-8 años (media 4,3 años). Estos estudios incluían un total de 4.792 participantes en ambos grupos de tratamiento (TSN y control). Entre las conclusiones cabe destacar que la eficacia de un tratamiento con TSN permanece constante durante los años de estudio con una Ods ratio global de 1.99. La mayor parte de recaídas tras los 12 meses acontecen entre el primer y segundo año, existiendo un porcentaje del 30% de recaídas tras los 12 meses de seguimiento. Sin embargo el efecto global de la TSN a largo plazo, aunque significativo es modesto. Por este motivo la adicción a la nicotina y su tratamiento (como recientemente se ha planteado) es necesario contemplarla desde la perspectiva de una enfermedad crónica con recaídas. En este sentido sería planteable (como se indica en el artículo) un tratamiento mantenido a largo plazo al menos en un grupo importante de fumadores con mayor grado de adicción. Sin embargo, conservando la misma idea de enfermedad crónica con recaídas, también sería una elección un planteamiento de tratamiento más parecido al de las exacerbaciones infecciosas de enfermos respiratorios crónicos, con terapias farmacológicas efectivas y más “agresivas” en el

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momento de la recaída y un adecuado soporte, apoyo y seguimiento psicológico posterior con técnicas cognitivo-conductuales que han mostrado pueden ser efectivas en mejorar la efectividad de las terapias empleadas y, subsiguientemente, evitar recaídas.

8. COSTE-UTILIDAD DE BUPROPION EN LOS PROGRAMAS SANITARIOS DE CESACIÓN TABÁQUICA: RESULTADOS DE UN MODELO DE SIMULACIÓN DE SUECIA. Bolin K, Lindgren B, Willers Chest 2006; 129 (3): 651-60 Objetivos del estudio: Calcular la razón incremental de coste-utilidad (años de vida ajustado según la calidad [QALY] ganados) para bupropion (Zyban; GlaxoSmiKline; Gothenburg, Sweden), comparado con la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en programas de cesarión tabáquica para una periodo de seguimiento de 20 años. Diseño: El Global Health Outcomes modelo de simulación fue usado en una cohorte de hombres y mujeres como punto de partida, pero además fue ampliado con objeto de incluir lo siguiente: a) Los efectos indirectos de la cesación tabáquica en la producción y consumo en la economía; y b) específica morbilidad QALYs ganadas Escenario: Suecia en 2001. Pacientes o participantes: Modelo de cohortes consistente en 612.851 hombres y 780.970 mujeres fumadores, distribuidos por edad > ó = a 35 años de la población de Suecia en 2001. Intervenciones: Bupropion comparado con TSN (parches de nicotina y chicles de nicotina) en programas de cesación tabáquica con un periodo de seguimiento de 20 años. Medidas y Resultados: Cuando fueron tomados en cuenta conjuntamente los efectos indirectos en producción y consumo bupropion fue costo-económico en comparación con ambas formas de TSN. Cuando sólo se incluyeron los costes directos, bupropion fue aún costo-económico en comparación con chicle de nicotina. El incremento de costo por QALY ganada fue relativamente bajo para bupropion en comparación a los parches de nicotina, 6.600 coronas suecas (aproximadamente 725 euros) por QALY ganado para hombres y 4.900 coronas suecas (aproximadamente 535 euros ) para mujeres, todo calculado según los precios de Suecia en 2001. El análisis de sensibilidad de conjunto mostró resultados consistentes; los resultados, no obstante, fueron más sensible a las tases de abstinencia y los costes de intervención que a otras variables. Conclusiones: Bupropion es una terapia costo-efectiva en los programas de cesación tabáquica. Además recientes 182

estudios presentan aún más elevada efectividad en términos de tasas de abstinencia que los que fueron asumidas aquí, indicando que nuestra estimación de coste-utilidad podría ser aún más favorable a bupropion. Comentarios Se trata de un estudio farmacoeconómico que evalúa a través de un modelo en Suecia el coste-utilidad de bupropion y terapia sustitutiva con nicotina en sus formas de administración de parches y chicles. Es un hecho conocido que la intervención sobre el tabaquismo es una medida costo-efectiva según la mayoría de estudios de farmacoeconomía publicados hasta la fecha. Sin embargo es difícil la cuantificación de los costes globales que ocasionan las enfermedades provocadas por el tabaquismo y , por tanto, el posible impacto económico positivo que el incremento de la abstinencia tabáquica debido al empleo de fármacos puede ocasionar. Así, son pocos los estudios que incluyen además de los costes directos, aquéllos indirectos ocasionados por las incapacidades laborales, muertes prematuras o incluso los provocados en el resto de la familia y provocados por los años de incapacidad u hospitalización de los pacientes. Este estudio incluye en su modelo un índice (QALY) que combina la supervivencia con la calidad de vida. Así para calcular este índice se multiplica la duración del estado de salud (en años) por un factor que representa la calidad (“utilidad”) de este estado de salud. El valor de la calidad (o utilidad) para la evaluación económica deriva generalmente de un índice de salud, en cuya escala un valor 1 equivale a una salud perfecta y un valor 0 a la muerte. Los estudios, como el presentado en los que se calcula el coste de un QALY ganado mediante la aplicación de una intervención determinada son de coste-utilidad. Estos valores del coste por QALY ganado con diferentes intervenciones se pueden considerar para la distribución de recursos. Así, si se limita el acceso a intervenciones con un coste por QALY elevado, el dinero que se hubiera invertido en ellas puede usarse para otros fines más eficientes. En el presente trabajo se indica cómo la terapia con bupropion puede ser costo-efectiva en comparación con la terapia sustitutiva con nicotina. Estudios como el presente pueden ser importantes para la toma de decisiones, como la anunciada y aún no aprobada financiación (en la mayoría de comunidades) de los tratamientos que han mostrado efectividad en la abstinencia tabáquica. Revisión anual de trabajos publicados en 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez


9. ABSTINENCIA TABÁQUICA CON VARENICLINE, UN AGONISTA PARCIAL SELECTIVO DEL RECEPTOR α4ββ2 NICOTÍNICO. RESULTADOS DE 7 SEMANAS DE TRATAMIENTO RAMDOMIZADO CON PLACEBO Y ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO CON BUPROPION CON UN AÑO DE SEGUIMIENTO M. Nides, C.H. Oncken, D. Gonzales, S. Rennard, E. Watsky, R. Anciano, K. Reeves Arch Intern Med 2006; 166: 1561-1568 Antecedentes: Las terapias actuales disponibles para la cesación tabáquica tienen limitadas tasas de éxito. Tartrato de Varenicline es un nuevo, agonista parcial selectivo del receptor nicotínico desarrollado específicamente para la cesación tabáquica. Este estudio evalúa la eficacia, tolerabilidad y seguridad de 3 dosis de varenicline para la abstinencia tabáquica. Hidroclorato de Bupropion fue incluido como control activo. Métodos: Estudio en fase 2 multicéntrico, controlado randomizado doble ciego con placebo en fumadores sanos (rango edad 18-65 años). Los individuos fueron aleatorizados a tartrato de varenicline, 0,3 mg una vez al día (n= 128), 1,0 mg una vez al día (n= 128), o 1 mg dos veces al día (n = 127), durante 6 semanas además de placebo durante una semana; a 150 mg de hidrocloruro de bupropion de liberación sostenida dos veces al día (n = 128) durante 7 semanas, o placebo (n = 127) durante 7 semanas. Resultados: Durante la fase de tratamiento, las tasas de abstinencia continuada por al menos 4 semanas fue significativamente mayor para tartrato de varenicline, 1.0 mg dos veces al día(48,0%, p < 0,001) y 1,0 mg una vez al día (37,3%, p < 0,001), que para placebo (17,1%). La tasa para bupropion fue 33,3% (p = 0,002, en relación a placebo). El monóxido de carbono confirmó las tasas de abstinencia continuada desde la semana 4 a 52 que fue significativamente mayor en el grupo de tartrato de varenicline, 1,0 mg dos veces al día, comparado con el grupo placebo (14,4%, vs 4,9%, p= 0,02). La tasa de bupropion fue de 6,3% (p = 0,60 vs placebo). El abandono del tratamiento por efectos adversos fue del 15,9% para bupropion, 11,2% a 14,3% para varenicline, y el 9,8% para placebo. No hubo relación de la dosis de varenicline con el incremento de efectos adversos . Conclusiones: Tartrato de varenicline a dosis de 1 mg dos veces al día demostró eficacia tanto a corto como a largo plazo en relación a placebo. Varenicline fue bien tolerado y puede proporcionar una nueva terapia para ayudar a la cesación tabáquica.

Comentarios Varenicline es un fármaco de investigación recientemente aprobado por la FDA (11-mayo 2006) en forma de tabletas orales para el tratamiento del tabaquismo. Se trata de un agonista parcial de los receptores nicotínicos de las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Por ser agonista tiene la capacidad de estimular este receptor, siendo capaz de controlar el craving y el síndrome de abstinencia a la nicotina. Por su efecto antagonista puede ser capaz además de bloquear los efectos que la nicotina produce sobre el receptor, por lo que facilita que las recaídas no se acompañen de sensación placentera. Hasta ahora la efectividad de varenicline ha sido demostrada en seis ensayos clínicos que han incluido a un total de 3.659 fumadores. Las terapias farmacológicas habitualmente empleadas hasta ahora incluyen la terapia sustitutiva con nicotina, en sus diversas formas y el bupropion. Ambos tratamientos han mostrado su efectividad proporcionando globalmente unos resultados de efectividad que duplican los conseguidos con placebo. El presente estudio evalua en una muestra amplia de pacientes (638 individuos aleatorizados) la efectividad de diferentes dosis de varenicline, en relación con el tratamiento con placebo y con la dosis estándar de bupropión. Los resultados indican una mayor efectividad pára tratamiento con 1 mg dos veces al día durante las 7 semanas de tratamiento, pudiendo triplicar los resultados que se consiguen con placebo. Estos resultados señalan a varenicline como el fármaco más efectivo para el mantenimiento de la abstinencia continuada. Esto probablemente puede ser debido al doble efecto indicado con anterioridad. Incluso se ha indicado en otros estudios que el mantenimiento del tratamiento por más tiempo (hasta 24 semanas) pueden producir un aumento en los índices de abstinencia tanto a los 6 como a los doce meses de seguimiento, sin un incremento de los efectos adversos, aunque son necesarios más estudios que confirmen estos resultados. Por otro lado es un tratamiento bien tolerado, con tasas bajas de abandono por efectos adversos. Dentro de estos efectos la náusea fue el más frecuentemente descrito aunque fue de leve a moderada severidad y mayoritariamente de presentación transitoria. En definitiva varenicline es un efectivo tratamiento para la adicción tabáquica del que pronto dispondremos en nuestro arsenal terapéutico. Será una importante y apasionante tarea en el futuro establecer las indicaciones más eficaces de cada una de las terapias disponibles, incluyendo los “perfiles” de pacientes en los que podrían ser más efectivos cada uno de ellos

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y las múltiples combinaciones que pueden establecerse en tratamientos mixtos que incrementen de forma sustancial las tasas de abandono que hasta ahora conocemos.

Conclusión: Los resultados del estudio indican que la abstinencia a los 15 días es el predictor más consistente del resultado final.

10. RELACIÓN ENTRE LA ABSTINENCIA PUNTUAL A LOS QUINCE DÍAS Y EL ABANDONO DEL TABACO A LOS SEIS MESES. M. Barrueco, L. Palomo, C. Jiménez Ruiz, M. Torrecilla, P. Romero, J.A. Riesco Prev Tab 2006; 8 (2): 61-69.

Comentarios Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico realizado en nuestro país que incluye a un total de 904 fumadores que evalúa los factores predictores de éxito para la abstinencia tabáquica de diversas formas de tratamiento que incluyen terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropion, o terapia combinada . Entre los resultados destaca cómo de todos los factores analizados, que incluían variables sociodemográficas, comorbilidad, historial tabáquico, dependencia, nivel CO, ect, sólo la abstinencia a los 15 días de tratamiento podía predecir el éxito a medio plazo (6 meses). Dado que el trabajo se efectuó en condiciones normales del ejercicio clínico (no se trata de un ensayo clínico), los resultados podrían extrapolarse a la práctica habitual . Las consecuencias derivadas de estos resultados pueden mostrar la necesidad de un tratamiento inicial del tabaquismo más enérgico, dado que de los resultados y adherencia precoz al tratamiento van a depender los resultados finales. Como anteriormente se indicó la adicción a la nicotina hay que considerarla actualmente como una enfermedad crónica con episodios de recidiva, y cada uno de estos episodios pueden requerir de terapias “agresivas” que puedan aportar más altas cotas de efectividad. En este sentido son necesarios estudios que evalúen la efectividad de tratamientos combinados con fármacos utilizados en el momento actual (TSN, Bupropion), y nuevos fármacos que van a estar disponibles a corto plazo (ejemplo Varenicline), sobre todo para el tratamiento enérgico inicial de pacientes con más alto grado de adicción. En cualquier caso cualquier planteamiento de terapia farmacológica posteriormente deberá continuarse con un adecuado soporte psicológico que será , en gran medida, el que pueda prevenir las recaídas a más largo plazo.

Objetivo: Valorar la capacidad predictiva del resultado a los 15, 30, 60 y 90 días en el resultado obtenido a medio plazo (189 días), en una cohorte de fumadores tratados con terapia sustitutiva (TSN), bupropión (BPP) o terapia combinada (TC) , según la normativa SEPAR, en las condiciones clínicas habituales. Pacientes y métodos: Estudio multicéntrico, prospectivo, longitudinal, en pacientes mayores de 18 años. Se efectuaron controles a los 15, 30, 60, 90 y 180 días, determinándose la abstinencia mediante autorrespuesta y CO en aire espirado conjuntamente. Se ha calculado la probabilidad de haber estado abstinente a los 15, 30, 60 y 90 días, frente a la probabilidad de no haberlo estado a los seis meses (odds ratio y límites de confianza exactos del 95%). En todos los contrastes el nivel de significación estadística aceptado fue de p < 0,05. Resultados: Se incluyeron a 904 fumadores, 476 varones y 428 mujeres de edad media de 42,51 ± 10,09 años. No se observó que sexo, edad, comorbilidad, número de cigarrillos/día, historia de paquetes-año, intentos previos de abandono, nivel de dependencia o la concentración inicial de CO guardaran relación con el éxito o fracaso terapéutico. Para el total de los pacientes, solamente permanecer abstinente a los quince días se relacionó de forma independiente con mayor probabilidad de éxitos en el tratamiento en el análisis de regresión: la OR ajustada fue 3,11 (LC 95% de 2,80-3,46). El modelo predice el 65,14% de los eventos.

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Revisión anual de trabajos publicados en 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez


CARTAS AL DIRECTOR

Sr. Director: Hemos leído con interés el suplemento de su revista dedicado a la situación del control, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en España1. Como integrante del “Foro Autonómico de Tabaquismo” en representación de la Sociedad Vasco-Navarra de Patología Respiratoria (SVNPAR) quiero paliar nuestra ausencia en el citado número (por supuesto por causas ajenas a la puntual invitación de la dirección y comité de redacción de su revista) con la siguiente aportación: En Navarra existe el Plan Foral de Acción sobre el Tabaco, con un programa de ayuda a dejar de fumar basado en Atención Primaria y Salud Laboral2. Este programa se inició en 1995 y establecía dos niveles de intervención en la ayuda a dejar de fumar: nivel básico y nivel intensivo. Se ofrece en todos los centros de salud e incluye financiación del 60% del tratamiento farmacológico (parches de nicotina y bupropión). El nivel básico consiste en la pregunta sistemática sobre el consumo, el consejo de abandono y la oferta de folletos explicativos. El nivel intensivo ofrece un plan de abandono individual o grupal a cualquier persona que quiera dejar de fumar y necesite ayuda. En la comunidad autónoma vasca (CAPV) se puso en marcha el Plan de Prevención, Control y Reducción del Tabaquismo en 1994,y sus objetivos quedan encuadrados en el Plan de Salud 2002-20103. Se establecían los ob-

jetivos de alcanzar para el 2010 un 80% de no fumadores, disminuir hasta el 10% las personas expuestas al humo del tabaco ajeno y disminuir un 25% las diferencias socioeconómicas en el consumo de tabaco. Los datos de la Encuesta de Salud en la CAPV de 2002 (realizada a personas mayores de 16 años) reflejan un 26% de fumadores (31% hombres y 21% mujeres) con tendencia descendente en ambos sexos, un 21% de la población expuesta al humo del tabaco en el hogar y 23% en el ámbito laboral. Para conseguir estos objetivos, el Departamento de Sanidad puso en marcha en 1994 cursos de aprendizaje de deshabituación para profesionales de la salud. Hasta el año 2003 se formaron 1.207 profesionales, de los cuales 524 fueron médicos y 590 enfermeras. Este programa de formación está dirigido fundamentalmente a atención primaria y salud laboral y sigue activo en la actualidad. Disponemos en toda la red asistencial pública de diversos materiales impresos de apoyo convenientemente actualizados. El Departamento de Sanidad tiene establecido un programa de colaboración con las Asociaciones de Lucha Contra el Cáncer de Euskadi para la deshabituación tabáquica, tanto para programas de ámbito laboral como para fumadores que lo solicitan o que son derivados desde Atención Primaria. Casi todos los Servicios de Neumología, en las tres provincias, han implantado a nivel hospitalario una consulta de tabaquismo (a tiempo par-

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cial, 1-2 días por semana) que atiende a fumadores de su propio hospital (pacientes y personal laboral) o de su área de influencia. En realidad estas consultas atienden a los fumadores de mayor complejidad, tanto por la severidad de su adicción como por su patología asociada. No existen oficialmente en el sistema sanitario público en nuestra comunidad Unidades Especializadas de Tabaquismo, y las consultas de tabaquismo de los servicios de Neumología tan sólo cumplen parcialmente las funciones de las mismas. Como ya hemos indicado a nuestras autoridades sanitarias, la creación de Unidades Especializadas de Tabaquismo y su adecuada coordinación con los demás niveles asistenciales, completaría y mejoraría las actuaciones de Prevención, Control y Reducción del Tabaquismo en nuestra comunidad. Los neumólogos por experiencia y liderazgo estamos en buena disposición para dirigir este tipo de consultas. Bibliografía 1. Prev Tab 2005; 7 (Supl 2) 2. Plan Foral de Acción sobre el Tabaco. Documento electrónico disponible en: http://www.cfnavarra.es/sintabaco/textos/profesionales.htlm 3. Gobierno Vasco. Políticas de Salud para Euskadi. Plan de Salud 2002-2010.

E. Ruiz de Gordejuela Neumólogo. Hospital de Santa Marina, Bilbao. Sociedad VascoNavarra de Patología Respiratoria [Prev Tab 2006;8(4):185] 185


EL TABACO: DE USO MEDICINAL A PRIMERA CAUSA DE MORBIMORTALIDAD Sr. Director: Bien es sabido que el tabaco es la principal causa de morbilidad y mortalidad prematura prevenible en los países desarrollados. Es indiscutible su relación con enfermedades respiratorias crónicas, cardiovasculares y tumores de distintas localizaciones. Pero esto no fue siempre así, hubo un tiempo donde el tabaco fue utilizado como medicamento en numerosas enfermedades, logrando según sus defensores éxitos increíbles 1. Desde su descubrimiento en 1492 por los navegantes que acompañaron a Colón en su viaje a las Américas, el tabaco ha recorrido un largo camino, pero probablemente no exista otro producto que en tan solo tres siglos se haya extendido como lo hizo el tabaco. Los indígenas usaban el tabaco como un producto mágico o en prácticas religiosas. Sin embargo, ya los hechiceros lo usaban también con fines curativos y para calmar el hambre y la sed1. Pero fue Nicolás Monardes quien divulgó las propiedades curativas en su obra La Historia Medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales (15651574)2, editada en Sevilla en 1580. Monardes hace una minuciosa descripción botánica de la planta del tabaco, descubriendo sus virtudes medicinales en las hojas; éstas calentadas y mediante aplicaciones sirven para “dolores de cabeza, estómago, ijada, muelas, envaramientos de cervices y pasiones de junturas, hinchazones, heridas recientes de cuchilladas, golpes, llagas viejas”. Comenta textualmente: “Cuando por reumas, o por aire, u otra causa fría, se envaran las cervices, puestas las 186

hojas calientes en el dolor, o envaramiento de ellas, lo quita y resuelve y quedan libres del mal. Y esto mismo hacen en cualquier dolor que haya en el cuerpo, y en cualquier parte de él”. También habla de cómo cocinar las hojas para hacer un jarabe “para expeler las materias y pudriciones de pecho o inhalar el humo por la boca a través de un canutillo de caña o papel para echar las materias del pecho de los asmáticos”. Sirve también para emborracharse y aliviar el cansancio:”usan los indios de nuestras Indias Occidentales del Tabaco para quitar el cansancio, y para tomar alivio del trabajo… toman por las narices y boca el humo del tabaco, y quedan como muertos”. A Monardes siguieron numerosos autores que también atribuían propiedades curativas al tabaco. Destaca Francisco Hernández de Boncalo (1514-1587), perteneciente a la corte de Felipe II, que fue publicó en 1615 su obra titulada Quatro libros de naturaleza y virtudes de los árboles, plantas y animales de la Nueva España. En ella describe el tratamiento de diversas enfermedades, entre ellas el asma, resumiendo de este modo “causa sueño, quita la sensación de cansancio, aparta los dolores, especialmente los de cabeza, ayuda a expulsar la pituita, aligera los ataques asmáticos y fortalece el estómago”. Sin embargo advierte que su abuso puede ser perjudicial, ya que ataca el hígado y ocasiona caquexia y otras enfermedades incurables1. Sorprende hoy en día en base a nuestros conocimientos ver las virtudes que se atribuían al tabaco. Posteriormente continuaron apareciendo numerosas publicaciones sobre sus propiedades curativas, que no cabe enumerar detalladamente, pero no podemos dejar de nombrar a Jean Nicot, el embajador francés en Lisboa, quien en 1560 envió a su soberana

Catalina de Médicis unas hojas trituradas que se llamaron rapé, que aliviaba las migrañas y curaba heridas, abscesos, sarna, herpes y cáncer1. Tal fue la importancia como defensor de su consumo, que el nombre genérico del tabaco Nicotiana propuesto por Linneo en su clasificación de las plantas hace alusión precisamente a Nicot. Pero eso no es todo, sabemos de otros usos mucho más curiosos, como el método de tratamiento de la asfixia en la segunda mitad del siglo XVIII, mediante la llamada maquina fumigatoria. Consistía en un cilindro de latón abierto en los extremos; en uno de ellos se introducía una pipa con un fuelle que contenía tabaco picado que se encendía. En el otro extremo se acoplaba un tubo flexible con una cánula que se introducía en el ano del ahogado. Al bombear el humo, moviendo al mismo tiempo el tubo con suavidad, se producía un calentamiento que dilataba los intestinos y por vía refleja estimulaba la ventilación y la respiración espontánea3. El uso del tabaco por vía rectal continuo durante el siglo XIX, mediante enemas de disolución acuosa en algunas operaciones ortopédicas como relajante muscular4. No fue hasta ya entrado el siglo XX cuando las sociedades científicas comienzan a preocuparse al observar una menor expectativa de vida entre las personas fumadoras. Desde ese momento hasta nuestros días se han sucedido incontables trabajos acerca de las patologías producidas por el tabaco que todos conocemos. En 1964 se publica el conocido como informe Terry5 que demuestra de forma inequívoca que el consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable y que la nicotina contiene una alta capacidad adictiva. Datos como los publicados por Doll y Peto en 1989 hablan por Cartas al Director


si solos17: “no se conoce ninguna medida aislada que pueda tener más impacto sobre el número de muertes atribuibles al cáncer, como la reducción del consumo de tabaco”. Los avances científicos y la investigación han permitido convertir “la panacea” para curar enfermedades en la principal causa de muchas de ellas. Bibliografía 1. Folch y Andreu R. El Tabaco en la historia y en la actualidad. Real Academia Nacional de Medicina. Imprenta de J.

Cosano Madrid, 1950. p. 1-159. 2. Monardes N. La historia medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales (1565-1574). Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1989. 3. Método para socorrer los ahogados: Dispuesto para el uso de los cirujanos de la Real Armada (S.I.): (sn), 1786. p. 8. 4. Sauret Valet J. Sobre el uso y aplicaciones terapéuticas de la Nicotiana tabacum (vulgarmente tabaco) durante los siglos XVI-XVIII. Arch Bronconeumol 1996; 32: 29-31. 5. USDHHS. Smoking and Health: A report of the Advisory Committé to the

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Surgeon General of the Public Health Service. Washington 1964. PSH (Publicación nº 1103). 6. Doll R, Peto R. Las causas del cáncer. Ed Salvat. Barcelona 1989.

S. Flórez Martín Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid [Prev Tab 2006;8(4):186-187]

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